Menenjitlere Yaklafl›m

136
Menenjitlere Yaklafl›m
Prof. Dr. Hakan Leblebicio¤lu
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, 55139, Samsun.
enenjit pia-araknoid alan›n ve subaraknoid bölgedeki beyin omurilik s›v›s› (BOS)’n›n mikroorganizmaya karfl› gösterdi¤i inflamatuvar reaksiyondur, fakat
yak›n komflulu¤u nedeniyle saf menenjit söz konusu de¤ildir. Ensefalin etkilenmesi ile meningoensefalit, medulla spinalis tutulumunun birlikte olmas› ile meningoensefalomyelit
tablosu oluflur. Fizik, kimyasal, mekanik, toksik veya allerjik
etkenlerin meninksleri irrite etmesi ile oluflan tabloya menenjizm denir. Meninksin septik veya aseptik inflamasyonu ile
seyreden tablolara meninks irritasyon sendromlar› denir.
Bakteriyel menenjitlerin Amerikada y›ll›k görülme s›kl›¤› 3/100.000’dir. Geliflmekte olan ülkelerde bu oran daha
yüksektir. Ülkemizde menenjit bildirimi zorunlu hastal›klardand›r.
M
Etyoloji ve Epidemiyoloji
Bakteriler, funguslar, viruslar, protozoalar menenjite neden olabilir (Tablo 1). Menenjit etkenlerinin s›kl›¤› yafla göre
de¤iflmektedir. Yenido¤an menenjitlerinin % 75 nedeni, Grup
B Streptokok, E. coli ve Listeria monocytogenes’dir. Normalde gastrointestinal sistem (GIS), farenks ve genital florada bulunan Grup B streptokoklar uzun süren do¤um, erken
membran rüptürü gibi obstetrik sorunlar› olan kad›nlarda,
do¤um s›ras›nda vajenden bebe¤e bulaflarak sepsis veya menenjite neden olabilir. E. coli anneden bebe¤e do¤um s›ras›nda geçer ve sufllar›n ço¤unlu¤u K1 polisakkaridi içerir. Listeria menenjitine yenido¤anlar d›fl›nda Hodgkin hastal›¤› gibi
malign hastal›klar seyrinde, AIDS, diabet ve tüberküloz gibi
hastal›klar s›ras›nda ve sitostatik tedavi, steroid tedavisi, radyoterapi yap›lanlarda ve alkoliklerde rastlanmaktad›r. Püstül, omfalit, mastit ve abse gibi önceden fokal infeksiyon saptanan yenido¤an menenjitlerinde S. aureus etkendir. Uzun
süreli instrumentasyon ve immatür konak defans› olanlarda
Gram-negatif basil menenjiti s›kt›r. 3 ay-3 yafl aras› çocuklarda H. influenzae tip b (Hib) en s›k etkendir. Eriflkinde ise olgular›n ço¤undan Streptococcus pneumoniae ve Neisseriae
meningitidis sorumludur. S. pneumoniae splenektomili olgu-
larda ve BOS kaça¤› ile birlikte olan kafa travmalar› sonras›
geliflen menenjitlerin en s›k nedenidir. N. meningitidis serogrup A ve C epidemilere neden olabilir. C5 - C8 ve C9 kompleman yetersizli¤i olanlarda s›k görülür. H. influenzae’n›n
s›kl›¤› 6 yafl üzerinde ki kiflilerde düflüktür (% 5). Eriflkin menenjitinde BOS’tan H. influenzae izole edilirse sinüzit, epiglottit, pnömoni, otitis media, kafa travmas› ile birlikte BOS
kaça¤›, diabetes mellitus, alkolizm splenektomi ve immunyetmezlik gibi predispoze faktörler akla gelmelidir. Staphylococus aureus s›kl›kla nörüflurijikal operasyonlar, endokardit
ve bakteriyemi sonras›nda görülür. Kafa travmas› ve nöroflurirjikal operasyonlardan sonra Gram-negatif basil menenjitleri de görülebilir. Kapal› travmalarda infeksiyon 2 hafta içinde ortaya ç›kar. fiant infeksiyonlar›na ise Staphylococcus epidermis, S. aureus ve Gram-negatif basiller neden olur. fiant
operasyonlar›ndan sonraki 2 ay içinde ortaya ç›kan infeksiyonlarda direkt inokulasyon düflünülmelidir.
Hastane infeksiyonu olarak görülen menenjitlerde etkenler E. coli, klebsiella, psödomonas, enterobakter, sitrobakter ve stafilokoklard›r. H. influenzae d›fl›nda Gram-negatif
basiller hastane kaynakl› menenjitlerin % 33 nedenidir. Anaerobik bakteriyel menenjit nadir görülür ve sinüzit, travma
ve operasyonlardan sonra ortaya ç›kar. Menenjitlerin % 1’i
polimikrobiyaldir. Endemik bölgelerde brusella menenjiti
görülebilir. Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi ve
leptospiralar da menenjite neden olabilir.
Alkolizm, kafa travmas›, orak hücreli anemi, multiple
myeloma, splenektomi pnömokok menenjiti için haz›rlay›c›
etmenlerdir. Genellikle bir fokal odaktan bakteriyemi sonucu
geliflir. Tekrarlayan bakteriyel menenjitlerin en s›k nedeni S.
pneumoniae’dir. ‹mmun yetmezli¤i olan kiflilerde listeria,
fungal ve toksoplazma menenjitleri s›k görülür.
Viral menenjite s›kl›kla Enterovirus (Coxsackievirus, Echoviruses), Lymphocytic choriomeningitis virus, Adenovirus, Arbovirus, Herpes simplex virus (HSV), Cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV), k›zam›k ve kabakulak
viruslar› neden olur. Viruslar memenjitlerin % 55-70’inde etkendir.
Tablo 1. Bakteriyel Menenjit Etkenleri
Özellik
Yafl
0–4 hafta
4–12 hafta
3 ay 18 yafl
18–50 yafl
>50 yafl
‹mmunyetmezlik
Basilar kafa k›r›¤›
Kafa travmas›,
nöroflirurji sonras›
Serebrospinal flant
Etkenler
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae
S. pneumoniae, N. meningitidis
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basil
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basil, Pseudomonas aeruginosa
S. pneumoniae, H. influenzae, group A β-hemolytic streptococcus
Staphylococcus aureus, S. epidermidis, aerobik gram-negatif basil, P. aeruginosa
S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-negatif basil, P. aeruginosa Propionibacterium acnes
137
26-30 Eylül 2001, Antalya
Kimyasal menenjit nedenleri ise; metronidazol, ibuprofen, kotrimoksazol’dur ve aseptik menenjite neden olurlar.
Sistiserkoz, paragonimiasis, angiostrongyloidosis, schistosomiasis ve toxocariasis ve echinococcosis ise paraziter menenjit etkenleridir. Paraziter menenjitlerde lenfositik veya
granülositik (eozinofili) BOS pleositozu saptan›r. Hipoglikorafli oluflabilir.
Menenjitte Klinik Belirti ve Bulgular
Viral menenjitli olgularda ani bafl a¤r›s›, düflük derecede
atefl, ense sertli¤i ve fotofobi görülür. Bu klinik tabloya halsizlik, bitkinlik, bulant›, kusma efllik eder. Hastalar genellikle
uyan›k ve oryentedir. Hafif letarji olabilir. Stupor, koma veya
belirgin konfüzyon olmas› halinde viral menenjit d›fl› nedenler akla gelmelidir. Viral ensefalitte parankim etkilendi¤i için
fokal nörolojik bulgular ve konvülsiyon görülebilir.
Bakteriyel menenjitte klasik olarak üflüme titreme ile
yükselen atefl, bafla¤r›s› menenjismus ile birlikte bilinç düzeyinde de¤ifliklik görülebilir (konfüzyon, deliryum, leterji, koma). Bu bulgular olgular›n % 85’inde görülür. Konvülsiyon
geliflebilir. Meninks ve spinal sinirlerin arka köklerinin inflamasyonuna ba¤l› olarak hastalarda kas hipertonusu geliflir.
Hasta tüfek teti¤i pozisyonunda (opistotonus) yatar. Bafl geriye do¤ru itilmifl, bacaklar kar›na do¤ru çekilmifl yay gibi gerilmifl durumda yan olarak yatar görünümdedir. Ense sertli¤i vard›r. Bir olguda atefl, ense sertli¤i ve bilinç düzeyinde de¤iflme bulgular›n›n hiç birisi yoksa menenjitten uzaklafl›lmal›d›r.
Brudzinski belirtisi (Hastan›n çenesi gö¤süne de¤dirilmeye çal›fl›l›nca dizlerde bükülme olmas›d›r) pozitiftir. S›rtüstü yatan hastan›n baca¤›n›n diz k›vr›lmadan fleksiyona
getirilmeye çal›fl›lmas› halinde hasta belinde a¤r› hisseder,
buna Kernig belirtisi denir. Kernig bak›lmas› s›ras›nda di¤er
dizde fleksiyon görülmesine kontrlateral refleks denir. Kernig ve Brudzinki belirtilerinin olmamas› menenjiti d›fllamaz.
Babinski ve efl de¤er refleksler (Oppenheim, Chedok, Scheffer, Gordon) pozitif saptanabilir. Babinski bak›lmas› s›ras›nda
yan›t olmamasi haline Babinski lakayt denir. Babinski refleksi piramidal traktusta hasar oldu¤unu gösterir. Fizik muayenede kranial sinir tutulumuna (3, 4, 6, 7, 8) ait bulgular fokal
nörolojik belirtiler (% 10-20) saptanabilir.
Menenjit düsünülen olgularda mutlaka gözdibine bak›lmal›d›r. Gözdibi incelemesinde papil ödemi saptanmas› kafa
içi bas›nc›n›n art›fl›n›n göstergesidir. Papil ödemi menenjitte
s›k görülmez (< % 1), bu nedenle papil ödemi varsa kafa içinde yer kaplayan lezyonlar araflt›r›lmal›d›r.
Herpes labialis bakteriyel menenjitlerde s›kt›r. Meningokoksik menenjitte vücutta eritematöz makuler döküntü olabilir ve daha sonra petefliye dönebilir. Peteflial, purpurik deri
döküntüleri özellikle meningokok, stafilokok endokarditi ve
ECHO-9 virus infeksiyonlar›nda ve nadiren S. pneumoniae
ve H. influenzae menenjitlerinde görülür.
Tüberküloz menenjitte klinik geliflme genellikle yavafl
seyirlidir, nadiren ani ve fliddetli bafllang›çta olabilir. Prodrom süresi 2-4 hafta sürebilir, bu dönemde atefl, halsizlik, bitkinlik ve kas a¤r›s› nonspesifik semptomlar mevcuttur. Tüberküloz menenjitte düflük dereceli atefl görülür. Konfüzyon,
letarji gibi bilinç de¤ifliklikleri geliflebilir. Hastalar bulgular›na göre 3 grupta incelenebilir. 1. grupta hastalar›n bilinci
aç›kt›r ve nörolojik bulgu yoktur. 2. grupta konfüzyon mevcuttur, fakat koma yoktur veya hemiparezi, tek kafa çifti sinir
tutulumu vard›r. 3. grupta ise olgularda koma, stupor, birden
fazla kafa çifti siniri tutulumu veya hemipleji, parapleji olabilir.
Laboratuvar Bulgular›
Lökosit say›s› bakteriyel menenjitlerde artar. Polimorfonükleer lökositoz vard›r (12.000-20.000/mm3). Viral menenjitlerde lökopeni olabilir ve lenfomonositer seride art›fl vard›r.
Hastalarda hipokrom anemi geliflebilir. Menenjizmde genellikle kan tablosu de¤iflmez. fiiddetli kusma sonucu hemokonsantrasyon olabilir. Sedimentasyon h›z› artar, tüberküloz menenjitte 100 mm/saat’in üzerine ç›kabilir. Bakteriyel menenjitte C-reaktif protein yüksektir ama menenjitin etyolojisinin
ayr›m›nda yeterli de¤ildir. ‹drar incelemesi genellikle normaldir. Febril albüminüri olabilir. Tüberküloz menenjitte uygunsuz ADH sal›n›m› sonucu hiponatremi geliflebilir.
BOS Bulgular›
Menenjit düflünülen her hastada e¤er kontrendikasyon
yoksa ilk tan›sal giriflim lomber ponksiyon (LP) olmal›d›r. Papil ödemi, trombositopeni (Koagulopati), skolyoz, LP yap›lacak bölgede lokalize infeksiyon mevcutsa LP kontrendikedir.
Kafa içinde yer kaplayan lezyonlar papil ödemine neden olabilir, LP yap›lmas› halinde herniasyon ve sonuçta ölümle sonuçlanabilir. Papil ödemi olan olgularda beyin tomografisi ile
kafa içinde yer kaplayan lezyonlar (tümör, abse vb) ekarte
edilmelidir. Bu durumda radyolojik incelemelerin sonuçlar›
beklenmeden hemen ampirik tedavi bafllanmal›d›r.
BOS incelemesi menenjitte alt›n standartt›r. BOS bas›nc›
menejitlerde genel olarak artm›flt›r. BOS bakteriyel menenjitlerde bulan›k pürülan görünümde tüberküloz menenjitte ise
opelesan görünümdedir (Tablo 2). Viral menenjitlerde ise
berrakt›r. BOS glukozunun normal de¤eri 50-80 mg/dl’dir.
BOS glukozu ile efl zamanl› olarak kan glukozu da ölçülmelidir. Normalde BOS glukoz de¤eri kan glukoz de¤erinin % 60
- 70’idir. BOS/Kan glukoz oran›n›n 0.5’den az olmas› bakteriyel menenjiti düflündürür, yeni do¤anlarda ise bu oran
0.6’d›r. Normalde BOS proteini 15-45 mg/dl’dir. BOS’a olan
kanamada da BOS proteini artar. Her 1000 eritrosit BOS proteininde 1 mg art›fla neden olur. Normalde BOS 1-5 lenfosit
ve 10’dan az eritrosit olabilir. LP sonras› BOS’da hücre say›m› bir saat içinde yap›lmal›d›r.
Tablo 2. Ay›r›c› Tan›da BOS Bulgular›
Bas›nç (mm Su)
Görünüm
Hücre(/mm3)
Hücre Tipi
Protein (mg/dl)
Glukoz(mg/dl)
Gram boyama (%)
Kültür (%)
Normal
Bakteriyel
Virus
Tüberküloz
Fungal
Kanama
70-200
Berrak
0-5
Lenfosit
20-455
50-80
-
Artm›fl
Pürülan
500-20.000
PMNL % 80
0-1.000+
0-45
60-90
70-85
Normal - ↑
Berrak
0-2.000+
Lenfosit % 80
Normal - ↑
Normal
50
Artm›fl
Opelasan
50-500
Lenfosit % 80
45-500+
0-45
37-87 (EZN)
52-83
Artm›fl
Berrak
20-500
Lenfosit
Artm›fl
0-45
25-50
Hafif ≠
Hemoraji
Artm›fl
Eritrosit
Artm›fl
Normal
-
138
Tablo 4. Antibiyotiklerin BOS’a Geçifli
Sa¤l›kl› kifli
‹yi
Sulfadiazin
Kloramfenikol
‹yi
Menenjitli Hastalarda ve Menenjitte
Az
Penisilin-G
Ampisilin
Oksasiklin
Floksasiklin
Metisilin
Karbanesilin
Nafsilin
Amoksisilin
Rifampisin
‹zoniazid
Etambutol
3. J. sefalosporin
4. J. sefalosporin
Viral, bakteriyel menenjit ayr›m› en iyi LP ile yap›labilir.
Viral menenjitte genellikle hücre say›s› 50-500/mm3 dür ve
ço¤unlu¤u lenfosittir. Bafllang›ç döneminde polimorfonükleer lökosit (PMNL) hakimiyeti olabilirse de 12-24 saat sonra
lenfositler hakim olur. Herpes simplex, kabakulak, lenfositik
koriyomenenjit d›fl›nda BOS glukozu 40 mg/dl’nin üzerindedir. Protein genellikle artm›flt›r, fakat 200 mg/dl’nin üstüne
ç›kmaz.
BOS laktat düzeyi bakteriyel, tüberküloz ve fungal menenjitte yükselirken, viral menenjitte normaldir.
Tüberküloz menenjitte genellikle BOS proteini 100-500
mg/dl, BOS glukozu karakteristik olarak düflüktür. Hücre tipi genellikle lenfosittir, bafllang›çta polimorfonükleer lökositler predominant olabilir.
Menenjizmde genellikle BOS’da bas›nç art›s› d›fl›nda di¤er parametreler normaldir.
Travmatik LP ile elde edilen BOS bulgular› subaraknoid
kanama ile kar›flabilir. Bununla birlikte ayr›m› kolayd›r. Üç
tüp al›nan BOS’un görünümünün aç›ld›¤› saptanabilir. Ayr›ca ilk tüpte say›lan hücre say›s›, son tüpte say›lana göre daha
fazlad›r. BOS’un santrifüj edilmesinden sonra üstte kalan s›v›n›n ksantokromik görünümü subaraknoid kanamay› düflündürür. Tüpte p›ht›laflman›n olmas› travmatik LP lehine
bir bulgudur. Kan say›m bulgular› normal olan bir kiflide
travmatik LP ile elde edilen BOS’da da 1 lökosite karfl›l›k 700
eritrosit bulunur. Bir üst vertebral aral›ktan LP tekrarlan›r ve
daha berrak BOS al›n›rsa ilk LP’nin travmatik oldu¤unu düflündürür.
Mikrobiyolojik ve serolojik yöntemler
BOS santrifüje edilerek Gram, Giemsa ve gerekirse EZN
ile boyan›r. Kriptokok menejitinden flüphelenilen olgularda
çini mürekkebi ile de boyama yap›l›r.
BOS kültürü hemen, mümkünse hasta bafl›nda yap›lmal›d›r. BOS rutin olarak Kanl› agar, EMB, Çukulatams› Agar
besiyerlerine ekilmelidir. Ayr›ca s›v› besiyeri olarak BrainHearth besiyerine de ekilebilir. Fungus izolasyonu amac›yla
Sabouroud Dekstroz Agara ekim yap›labilir. Virus külturleri
için doku kültürü veya embryonlu tavuk yumurtas›na ekim
yap›l›r. BOS’dan izole edilen mikroorganizmalar›n antibiyotik duyarl›l›klar› araflt›r›lmal›d›r.
Hastalardan bo¤az kültürü, kan kültürü ve infeksiyon
oda¤›ndan flüphelenilen bölgelerden kültür yap›lmal›d›r.
Countercurrent Immunelektroforez ile BOS’da bakterinin polisakkarit kapsül antijeni aran›r. Baflar› oran› % 8090’d›r. S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, H. influen-
Tetrasiklin
1.-2. J. sefalosporin
Aminoglikozidler
Aminosilin
Eritromisin
Oleandomisin
Linkomisin
Amfoterisin-B
Vankomisin
Karbapenemler
Hiç
Polimiksin-B
Polimiksin-E
zae, N. meningitidis A, B, C ve W135, grup B Streptokok, Escherichia coli K1, Klebsiella ve psödomonas bu flekilde gösterilebilir. Lateks aglutinasyonu ile S. pneumoniae, H. influenzae ve grup B streptokok antijenleri araflt›r›labilir. 30-60 dakika içerisinde sonuç verir. Limulus lysate testi endotoksine sahip Gram negatif bakterilerin aranmas›nda yard›mc›d›r. Bu
yöntemle bakteri tip tayini yap›lamaz. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) H. influenzae, N. meningitidis, streptokok, listeria ve tüberküloz menenjitlerinin tan›s›nda yard›mc› olabilir. PCR ile HSV, CMV, EBV ve enteroviruslar gösterilebilir.
Bir çok viral infeksiyonda intratekal immunglobulin
sentezi olur bu nedenle BOS/serum antikor indeksinin ≥1.5
olmas› SSS infeksiyonunun göstergesidir.
Di¤er tetkikler
Kafa grafileri, EEG, elektromyografi ve bilgisayarl› beyin tomografisi (BBT)’dir. BBT genellikle gerekli de¤ildir. Papil staz› saptanan olgularda, subdural ampiyem, serebral abse düsünülen olgularda yap›l›r. Tüberküloz menenjitte tomografide bir veya daha fazla halka fleklinde tüberkülomlar
saptanabilir. Herpes simplex virus ensefalitinde tomografi
yard›mc›d›r. Temporal ve frontal bölgede hipodens alanlar
görülebilir.
Komplikasyonlar
Menenjitte akut sürrenal yetmezli¤i, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC), endokardit, septik artrit geliflebilir.
Tedavi ile fokal nörolojik bulgular h›zla düzelir, düzelmezse
beyin hidropsu, subdural effüzyon, hidrosefali, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit ve sagittal sinüs trombozu düflünülmelidir. Menenjit sonras› epilepsi, hidrosefali, zeka gerili¤i, paraliziler ve beyin absesi geliflebilir.
Tedavi
Bakteriyel menenjit acil bir hastal›kt›r ve menenjit düsünülen hastada tedavi hemen bafllanmal›d›r. Antibiyotik tedavisine bafllamak için mikrobiyolojik ve serolojik testlerin sonuçlanmas› beklenmemeli ve kullan›lacak antbiyiotiklerin ilk
dozu 30 dakika içinde verilmelidir (fiekil 1).
Hasta hastaneye yat›r›larak, d›fl etken ve uyar›lardan
uzak tutulur. Damar yolu aç›larak kaybedilen s›v› yerine konulmal›d›r. A¤›zdan beslenemeyen hastalarda damar yolu ile
beslenme sa¤lanmal›d›r. ‹drar retansiyonu olan hastalarda
idrar sondas› konulmal›d›r. A¤›z hijyeni önemlidir. Hastalara gerekli s›v› ve elektrolit replasman› yap›lmal›d›r. Kafa içi
139
26-30 Eylül 2001, Antalya
Tablo 5. Menenjitte Ampirik Tedavi
Predispoze faktör*
Antimikrobiyal Tedavi
Yafl
0–4 hafta
4–12 hafta
3 ay – 18 yafl
18–50 yafl
>50 yafl
‹mmunyetmezlik
Basilar kafa k›r›¤›
Kafa travmas›, nöroflirurji sonras›
Serebrospinal flant
Ampisilin + sefotaksim, ampisilin + aminoglikozid
Ampisilin + (seftriakson, sefotaksim)
Seftriakson, sefotaksim, ampisilin + kloramfenikol
Seftriakson, sefotaksim
Ampisilin + (seftriakson, sefotaksim)
Vankomisin + ampisilin + seftazidim
Seftriakson, sefotaksim
Vankomisin + seftazidim
Vankomisin + seftazidim
* Olas› etkenler Tablo 1’de verilmifltir.
bas›nc› artm›fl olan olgularda mannitol kullan›labilir. DIC olgular›nda heparin 4-6 saatte bir 50-75 mg.(5.000-7500 Ü) IV
verilebilir. Ayr›ca koagulasyon faktörlerini içeren taze kan
transfüzyonu yap›labilir. Ajitasyon ve delirium halinde diazepam 10-20 mg.uygulanabilir. Analjeziklerle kontrol edilemeyen bafl a¤r›s›n›n olmas› halinde boflalt›c› LP yap›labilir.
Antimikrobial tedavi
Bakteriyel menenjitte antibiyotik etken veya olas› mikroorganizmaya etkili olmal›, bakterisid, toksik ve yan etkisi en
az, BOS’a geçebilen ve ucuz olmal›d›r. Yüksek moleküler
a¤›rl›kl› antibiyotikler (Polimiksin B, vankomisin, teikoplanin), yüksek iyonizasyon gösteren, proteine yüksek oranda
ba¤lanan antibiyotiklerin BOS’a geçisi zay›ft›r. Lipidde çözünürlü¤ü yüksek olan antibiyotikler (kloramfenikol, rifampisin, kinolonlar, sülfonamidler) BOS’a iyi geçer (Tablo 4).
Kanda ve BOS’da yüksek konsantrasyon elde edebilmek
için antibiyotikler tüm tedavi süresince intravenöz verilmelidir. Seftriakson, sefotaksim ve seftazidim menenjit tedavisinde kullan›labilecek 3. jenerasyon sefalosporinlerdir, sefuroksim gibi 2. jenerasyon sefalosporinler menenjit tedavisinde
kullan›lmamal›d›r. Bafllang›çta eriflkinlerde ampirik olarak
seftriakson uygulanabilir. Çocuklarda ise seftriakson ± ampisilin seçilebilir. Hib menenjitinde ilk seçenek seftriaksondur.
Yafl gruplar›na ve predispoze faktörlere göre ampirik tedavi
seçenekleri tablo 5’de verilmifltir. Ampirik tedavi bafllanan olgularda üreyen mikroorganizman›n tipi ve antibiyotik du-
yarl›l›¤›na göre tedavi tekrar de¤erlendirilmelidir. Etken
pnömokok ise mutlaka antibiyotik duyarl›l›¤›na bak›lmal›d›r.
Penisilin duyarl› ise penisilin veya seftriakson tedavisine devam edilebilir. Penisilin direnci saptan›rsa bafllang›çtaki sefalosporin (seftriakson, sefotaksim) tedavisine vankomisin eklenmelidir. Vankomisin pnömokok menenjitinde tek bafl›na
kullan›lmamal›d›r. 3. jenerasyon sefalosporinler L. monocytogenes’e etkili de¤ildir, listeria düflünülen olgularda tedaviye ampisilin eklenmelidir. Stafilokoksik menenjitler nafsillin
veya vankomisin ile tedavi edilebilir. Etkenlere göre antibiyotik tedavisi tablo 6’de özetlenmifltir. Sistemik tedaviye yan›t
al›namayan gram negatif basil menenjitlerinde intratekal
aminoglikozid kullan›labilir. Eriflkinlerde ço¤ul dirençli
gram negatif basil menenjitlerinde siprofloksasin, pefloksasin, ofloksasin gibi kinolonlar kullan›labilir.
Menenjitte antibiyotiklerin BOS’a tedavi edici konsantrasyonlarda ulaflabilmesi için uygun dozlarda kullan›lmalar›
gerekir (Tablo 7).
Kombine antibiyotik tedavisi; tüberküloz menenjit, brusella menenjiti, etken saptanamayan olgularda ve yenido¤an
ve infant menenjitlerinde uygulan›r.
Bakteriyel menenjitte antimikrobial tedavi ile atefl 3-5
günde düfler. E¤er düflmezse 1-Menenjit bakteriyel de¤ildir,
2-Bakteri uygulanan ilaca duyarl› de¤ildir, 3-Antibiyotik yeterli dozda ve uygun yoldan verilmemektedir, 4-Lokalize ve
drene olmam›fl infeksiyon vard›r veya 5-‹laca ba¤l› atefl olabi-
Tablo 6. Etkenlere Göre Tedavi
Etken
Tedavi
Alternatif
Süre
Haemophilus influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
Penisilin MIK ≤ 0.1 µg/ml
Penisilin MIK 0.1-1.0 µg/ml
Penisilin MIK ≥ 2.0 µg/ml
S. aureus
Metisilin duyarl›
Metisilin dirençli
S. epidermidis
Streptokok (A-B)
Enterokok
Enterik Basil
P. aeruginosa
L. monocytogenes
Seftriakson
Penisilin G/Ampisilin
Kloramfenikol
Seftriakson, kloramfenikol
10-14 gün
7-10 gün
10-14 gün
Penisilin G, Ampisilin
Seftriakson, Kloramfenikol, Vankomisin
Seftriakson
Vankomisin, karbapenem
Seftriakson+ vankomisin±rifampisinKarbapenem
Nafsilin
Vankomisin
Vankomisin
Penisilin G
Ampisilin + gentamisin
Seftriakson
Seftazidim, sefepim
Ampisilin, Penisilin G
Vankomisin
4 - 6 hafta
14-21 gün
Vankomisin, kloramfenikol
Vankomisin + gentamisin
Aztreonam, kinolon, TMP-SMZ
Aztreonam, kinolon, karbapenem
TMP-SMZ
14-21 gün
10-14 gün
21 gün
21 gün
21 gün
140
lir.
Tipik viral menenjitte hastalar genellikle 48-72 saat sonras›nda düzelme gösterirler. Tedavisi semptomatiktir. Herpes simplex meningoensefaliti ise a¤›r seyirlidir, mortalitesi
% 70 civar›ndad›r bu nedenle erken tan› ve tedavisi flartt›r.
Tedavisinde asiklovir 8 saatte bir 10 mg/kg 14-21 gün kullan›lmal›d›r.
Tüberküloz menenjitte BOS’ a iyi penentre olan izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve etionamid kullan›labilir. Antitüberküloz tedavinin 9-12 ay sürdürülmesi gerekir.
Steroid kullan›m›
Deksametazon (0.15 mg/kg/doz) IV 6 saat ara ile 2-4
gün süreyle çocuklarda H. influenzae tip B menenjitinde verilebilir. Di¤er bakteriyel menenjitlerde veya eriflkinlerde ru-
tin steroid kullan›m› önerilmez. Pnömokok menenjitlerinde
deksametazon kullan›m›n›n mortaliteyi ve iflitme kayb›n›
azaltt›¤› bildirilmifltir. Mental durumu bozuk, serebral ödem
ve belirgin kafa içi bas›nc› art›fl› ile seyreden menenjitlerde
steroid kullan›labilir. Deksametazonun ilk dozu antibiyotikle
birlikte veya antibiyotik tedavisinden önce verilmelidir.
Tüberküloz menenjitte kafa çifti sinir paralizileri veya
nörolojik bulgu var (grup 2 veya 3) ise prednizolone 60-80
mg/gün bafllanabilir. Dozu 1-2 hafta sonra azalt›larak, tedavi
4-6 hafta sürdürülür.
Prognoz
Mortalite etyolojiye ve yafla göre de¤iflmektedir. Mortalite H. influenzae infeksiyonlar›nda % 5-8, meningokok infeksiyonunda % 10-15, pnömokok menenjitinde % 25 ve psödomonas menenjitinde % 60’d›r. Erken tan› ve tedavi ile morta-
fiekil 1. Akut menenjitte yaklafl›m
141
26-30 Eylül 2001, Antalya
Tablo 7. Menenjitte Antibiyotik Dozlar›*
Çocuk
Eriflkin
Antibiyotik
Doz
Aral›k
Doz
Aral›k
Amikasin
Ampisilin
Doksisiklin
Gentamisin
Kloramfenikol
Meropenem
Nafsillin
Penisilin G
Rifampisin
Sefotaksim
Seftazidim
Seftriakson
Siprofloksasin
TMP-SMZ
Vankomisin
20-30 mg/kg
200-300 mg/kg
7.5 mg/kg
75-100 mg/kg
120 mg/kg
200 mg/kg
0.25 mU/kg
10-20 mg/kg
200 mg/kg
125-150 mg/kg
80-100 mg/kg
-800 mg
10-20 mg/kg
50-60 mg/kg
8
6
15 mg/kg
12 g
200–400 mg
3–5 mg/kg
4–6 g
6g
9–12 g4
24 milyon U
600 mg
8–12 g
6g
4g
8
4
12
8
6
8
10–20 mg/kg
2–3 g
6–12
8–12
8
6
8
6
4-6
12-24
6-8
8
12-24
12
6-12
6
4
24
6-8
8
12
* Dozlar günlük doz, Doz aral›klar› ise saat olarak verilmifltir.
lite azalt›labilir.
Profilaksi
N. meningitidis’in neden oldu¤u menenjitlerde bulaflman›n önlenmesi için 24 saat respiratuvar izolasyon gerekir.
Kemoprofilaksi
Meningokok menenjitte yak›n temas› olan arkadafllar›na, ayn› evde yaflayanlara, kalabal›k s›n›flarda ki çocuklara
çocuk bak›mevi çal›flanlar›na ve a¤›zdan a¤›za solunum yapt›ran sa¤l›k personeline uygulan›r. Hastanede normal temas›
olan kiflilere, okul arkadafllar›na ve evde veya ifl yerinde normal temas› olan kiflilere profilaksi gerekmez. Profilakside ilk
seçenek rifampisindir. Günde 12 saat ara ile 600 mg rifampisin 2 gün kullan›l›r. Çocuklarda 20 mg/kg/gün 2 gün süreyle verilir. Ayr›ca sulfadiazin, tetrasiklinde verilebilir. H. influenzae menenjitli ile yak›n temasta bulunan tüm olgulara rifampisin 4 gün süreyle verilebilir. Hib menenjitinde 4 yafl›n
alt›nda risk mevcuttur.
Afl›lama
H. influenzae, pnömokok ve meningokoklara karfl› afl›
vard›r, % 95 koruyucudur. Orak hücreli anemi, fonksiyonel
veya anatomik asplenisi (splenektomi) olanlar, nefrotik sendrom veya kronik renal yetmezlik, immunyetmezlik veya immunsupresif tedavi, HIV infeksiyonu ve BOS kaça¤› var ise
pnömokok afl›s› endikasyonu vard›r. Meningokoklar›n A, C,
Y ve W-135 serogruplar›n› içeren afl›s› mevcuttur. Fonksiyonel veya anatomik asplenisi olan olgular, termina kompleman veya properdin ekiskli¤i olanlar ve hastal›¤›n endemik
oldu¤u bölgelere seyahat edecek olanlara önerilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
Adam B, Leblebicio¤lu H, Kalayc› AG, Günayd›n M, Özdener H,
Çetinkaya F. Akut bakteriyel ve tüberküloz menenjitin erken ay›r›c› tan›s›nda beyin omurilik s›v›s›, glukoz ve enzim düzeyleri ile
bunlar›n BOS/Serum oranlar›n›n klinik önemi. Yeni T›p Dergisi
1993;10(6):7-11.
Akan H, Leblebicio¤lu H, Selçuk BM, Günayd›n M, Pirinçciler M.
Herpes simplex ensefaliti tan›s›nda bilgisayarl› tomografi. Bilgisayarl› Tomografi Bülteni 1993;2(3):55-57.
3.
Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999 Jul 14;282:175-81.
4. Chowdhury MH, Tunkel AR. Antibacterial agents in infections
of the central nervous system. Infectious Disease Clinics of North
America 2000;14:391-408.
5. David H. Spach DH, Jackson LA. Bacterial meningitis. Neurologic Clinics 1999;17:711-735.
6. Garcia-Monco JC. Central nervous system tuberculosis. Neurologic Clinics 1999;17:737-759.
7. Kanra GY, Ozen H, Secmeer G, et al: Beneficial effects of dexamethasone in children with pneumococcal meningitis. Pediatr
Infect Dis J 1995;14:490-494.
8. Leblebicio¤lu H, Esen fi, Bedir A, Günayd›n M, Saniç A. The validity of Spanos’ and Hoen’s models for differential diagnosis of
meningitis. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 1996;15:252-254.
9. Leblebicio¤lu H, Saniç A, Günayd›n M, Emirler N, Özdemir fi.
Bir Cryptococcus neoformans menenjiti olgusu. Mikrobiyoloji
Bülteni 1995;29:203-207.
10. Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Esen fi, ‹ncesu L, Günayd›n M. A Case of Cryptococcal meningitis with Acquired Immunodeficiency
Syndrome. Turkish Journal of Infection 1996;10:415-417.
11. Peter, Georges P. Update on meningococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2001;20:311-312.
12. Scheld WM. Bacterial meningitis, brain abcess and other suppurative intracranial infections. In. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher JK. (eds): Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed.
New York, McGraw-Hill, 1998:2419-2439
13. Sünbül M, Duyar E, Ero¤lu C, Esen fi, Leblebicio¤lu H. Serebrospinal rinoreli eriflkin bir hastada Haemophilus influenzae menenjiti. Mikrobiyoloji Bülteni 2001;35: 147-150.
14. Sünbül M, Ero¤lu C, Akçam Z. Leblebicio¤lu H. Acinetobacter
baumannii’ye ba¤l› bir menenjit olgusu. Ondokuz May›s T›p
Dergisi 1997;14:284-286.
15. Sünbül M, Esen fi, Ero¤lu C, Barut fi, Pekbay A, Leblebicio¤lu H.
Meninjitli 130 olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon
Dergisi 1999; 13: 303-308.
16. Tunkel AR, Scheld WM: Acute meningitis. In. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious
Diseases. 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;959997.