genel bilgiler - Dicle Üniversitesi

T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Dermatoloji Anabilim Dalı
PSORİASİSLİ HASTALARDA LİPİD PROFİLİ VE
İNSÜLİN DİRENCİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(UZMANLIK TEZİ)
TEZ YÖNETİCİSİ
Doç. Dr. Sedat AKDENİZ
Dr. Gökçen BALCI
DİYARBAKIR – 2008
İÇİNDEKİLER
ÖZET…………………………………………………………
1
SUMMARY………………………………………………….
2
GİRİŞ………………………………………………………... .
3
GENEL BİLGİLER…………………………………………..
4-45
BİREYLER VE YÖNTEM…………………………………..
46-47
BULGULAR…………………………………………………
48-55
TARTIŞMA………………………………………………….
56-62
SONUÇ………………………………………………………
63
KAYNAKLAR……………………………………………….
64-72
EKLER……………………………………………………….
73
ÖNSÖZ
Psoriasis toplumda sık görülen bir deri hastalığıdır. Bazı hastalıklarla birlikteliği
bugüne kadar merak uyandırmış ve çalışmalara konu olmuştur. Son zamanlarda psoriasis,
hiperlipidemi ve insülin direnci arasındaki ilişki üzerinde durulmaktadır ve birçok çalışmada
psoriasisin metabolik sendromun bir sebebi olduğuna dair veriler artmaktadır. Biz de bu
çalışmada çeşitli sekonder faktörleri dışlayarak psoriasisin hiperlipidemi ve insülin direnci ile
olan ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Dermatoloji eğitimim süresince ve tez çalışmamda değerli bilgi ve katkılarını
esirgemeyen saygıdeğer hocalarım, başta Doç. Dr. Sedat AKDENİZ olmak üzere, Prof. Dr.
Mustafa ARICA, Prof. Dr. Mehmet HARMAN ve Prof. Dr. Sema AYTEKİN’ e şükranlarımı
arz ederim.
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerinden
Yrd. Doç. Dr. Şenay ARIKAN ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Prof. Dr.
Melikşah ERTEM’ e tez çalışmamdaki katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığım ve tezim süresince benden hiçbir desteğini ve yardımını esirgemeyen
asistan arkadaşlarıma ve tüm klinik personeline teşekkür ederim.
Ayrıca her türlü desteklerinden dolayı eşim Emre Balcı, oğlum Kerem Balcı ve
kardeşim Ecem Ergin ile bugünlere gelmemi sağlayan annem Zehra Ergin ve babam Namık
Ergin’e teşekkürü bir borç bilirim.
ÖZET
PSORİASİSLİ HASTALARDA LİPİD PROFİLİ VE İNSÜLİN
DİRENCİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Psoriasis kronik multifaktöryel deri hastalığıdır ve obesite, anormal lipid profili ve
insülin duyarlılığı ile birlikte olabilir.
Bu çalışmada, yeni psoriasis tanısı almış veya en az 6 aydır sistemik, 3 aydır topikal
tedavi kullanmayan hastalarda, hiperlipidemi ve insülin direnci yapabilecek sekonder sebepler
dışlandıktan sonra lipid profili ve insülin direncinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışma kapsamına Aralık 2005–Mayıs 2008 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dermatoloji Polikliniğine başvuran 48 psoriasis tanısı alan /almış hasta dahil edildi.
Kontrol grubu olarak 50 sağlıklı birey rastgele olarak seçildi ve çalışmaya alındı. Her iki grup
cinsiyet, yaş ve vücut kitle indeksi açısından benzer özellikteki bireylerden oluşturuldu.
Psoriasisli hastalar ve kontrol grubu lipid profili ve HOMA-IR değerleri açısından
karşılaştırıldı.
Psoriasisli hastalar ve kontrol grubu arasında lipid profili ve HOMA-IR değerleri
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Sonuç olarak, çalışmamızda psoriasisli hastaların lipid profili ve insülin direnci
değerlendirilirken, sonuçları etkileyebilecek sekonder faktörlerin dışlanmasıyla kontrol
grubuna göre farklılık görülmemesi, psoriasis ile birlikte görülebilen hiperlipidemi ve insülin
direnci oluşumunda başka faktörlerin etkili olduğunu desteklemektedir.
Anahtar kelimeler: Psoriasis, lipid profili, insülin direnci, obesite
1
SUMMARY
EVALUATION OF LIPID PROFILE AND INSULIN
RESISTANCE IN PATIENTS WITH PSORIASIS
Psoriasis is a chronic, multi factorial inflammatory skin disease and has been
associated with abnormal lipid metabolism, obesity and insülin sensitivity.
In this study, in patients recently diagnosed with psoriasis, or who had not received
any systemic treatment for six months and topical treatment for 3 months, we aimed to
evaluate lipid profile and insulin resistance after excluding secondary causes that might result
in hyperlipidemia and insulin resistance.
A total of 48 patients who applied to Dermatology Polyclinic, Medical Faculty, Dicle
University between December 2005 and May 2008, and who were diagnosed with psoriasis
were included into the study. As control group, 50 healthy subjects were included into the
study. Both groups were formed from among individuals with similar characteristics; in terms
of sex, age and body mass index. Patients with psoriasis and controls were compared in terms
of lipid profile and HOMA – IR values.
There were not any significant difference in lipid profile and HOMA – IR values
between the two groups (p>0,05).
In conclusion, statistically, we could not determine any significant difference between
psoriasis and control group patients according to their lipid profile and HOMA-IR values.
This results supports the opinion that some other factors may be effective in the development
of hyperlipidemia and insulin resistance in psoriasis patients.
Key Words: Psoriasis, lipid profile, insülin resistance, obesity
2
GİRİŞ
Psoriasis toplumda sık görülen bir deri hastalığıdır. Bu nedenle, birçok başka hastalık
ve sistemik bozukluk psoriasise eşlik edebilir. Psoriatik artrit, inflamatuar barsak hastalıkları,
Reiter sendromu gibi hastalıkların psoriasis ile ortak patogenetik özelliklere sahip olduğu
kabul görmüştür (1).
Son zamanlarda psoriasisde hiperlipidemi ve insülin direnci varlığı üzeride
durulmaktadır. Hiperlipidemi ve insülin direncinin, psoriasisde primer mi yoksa hastalığın
süresi, kullanılan sistemik ve topikal tedaviler, hastaların alışkanlıkları, vücut biçimi ve hayat
şekli gibi çeşitli faktörlerin etkisi ile sekonder mi ortaya çıktığı tartışma konusudur.
Yapılan birçok çalışmada, psoriasisli hastalarda, hiperlipidemi ve insülin direnci
değerlendirilirken bu patolojik faktörlere etki edebilecek sekonder sebepler dışlanmamıştır (25).
Bu çalışmada, yeni psoriasis tanısı almış veya en az 6 aydır sistemik, en az 3 aydır
topikal tedavi kullanmayan, klinik ve histopatolojik olarak doğrulanmış 48 psoriasis hastası
ve 50 sağlıklı birey çalışmaya alındı. Hiperlipidemi ve insülin direnci yapabilecek sekonder
sebepler dışlandı. Sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
3
GENEL BİLGİLER
TANIM
Psoriasis farklı klinik bulgular içerebilen benign, kronik, tekrarlayıcı, inflamatuar bir
deri hastalığıdır. Eritematöz, üzeri grimsi beyaz skuamlarla kaplı papül ve değişik boyutlarda
plaklarla karakterizedir. Lezyonlar genellikle simetriktir ve saçlı deri, tırnak, ekstremitelerin
ekstansör yüzleri, diz, dirsek, göbek çevresi ve sakral alanlarda lokalizedir. Kaşıntı ve yanma
gibi subjektif semptomlar olabilir (6).
TARİHÇE
Hastalıkla ilgili ilk tanımlama (M.Ö. 416-377)’ li yıllarda “Coprus Hippocraticum:
Hipokrat Derlemi” adlı yapıtta yer almaktadır (7). Hipokrat; kuru skuamlı erüpsiyonları
“lopoi” başlığı altında toplamıştır. Bu gruptaki hastalıklar muhtemelen psoriasis ve leprayı
içermektedir. Skuamlı, deskuamasyonun görüldüğü kaşıntılı durumları tanımlamak üzere ilk
kez ‘Psora’ terimi Galen tarafından kullanılmıştır. Psoriasis ve lepranın ayrımındaki karışıklık
yüzyıllar boyunca devam etmiştir. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında Robert Willan psoriasisi
bir hastalık olarak tanımlamış, bundan 30 yıl sonra Hebra psoriasisin kliniğinin kesin
özelliklerini ve lepra ile farklı antiteler olduğunu ortaya koymuştur (8).
EPİDEMİYOLOJİ
İnsidans
Dünyanın her yerinde görülebilen psoriasisin görülme sıklığı ırksal, coğrafik ve
çevresel faktörlere bağlı olarak değişir (9). Psoriasis prevalansı çeşitli ülkeler ve ırklar
arasında %0–11,8 arasında saptanmıştır. Türkiye’de yapılan bir çalışmada psoriasis prevalansı
%1,3 olarak bildirilmiştir (10). Genellikle soğuk kuzey ülkelerinde tropikal bölgelere göre
daha sıktır. Avrupa, Kuzey Amerika ve Avusturalya’da yapılan çalışmalar beyaz ırkın diğer
ırklara göre daha çok etkilendiğini göstermiştir. Psoriasis zenciler ve sarı ırkta daha nadir
görülmektedir (11,12).
Başlama yaşı
Hastalık hayatın herhangi bir döneminde başlayabilir. Doğduğunda psoriasis
lezyonları bulunan ve 108 yaşında psoriasis lezyonları ortaya çıkan vakalar tanımlanmıştır
4
(11). Bununla birlikte hayatın iki döneminde pik yaptığı gözlenmiştir. Birinci pik ortalama
22,5 yaşında görülürken, ikinci pikin başlangıcı ortalama 55 yaş olarak saptanmıştır (13).
Kadın ve erkeklerdeki prevalansı eşittir. Birçok çalışmada kadınlarda daha erken başlangıç
yaşından bahsedilse de genel bir bilgi olarak kabul edilmemektedir (9,13). Çocuklardaki
başlangıç yaşı ortalaması 8,1’dir (11).
Erken başlangıçlı hastalarda pozitif aile hikayesi oldukça yüksektir. Başlangıç yaşı
erken ve tutulum alanı geniş olan hastalarda psoriasisin daha şiddetli seyretme olasılığı
yüksektir (14).
Kalıtım modeli
Psoriasisli hastaların yaklaşık 1/3’ünde aile anamnezi saptanmıştır (9). Son yapılan
çalışmalar bir ebeveynde psoriasis varsa çocuklarında %16,4 oranında hastalık ortaya
çıktığını göstermektedir. Hastalık her iki ebeveynde varsa bu oran %41’e yükselmektedir.
Monozigotik ikizlerin her ikisinde psoriasis görülme sıklığı çeşitli çalışmalarda %35–73
arasında saptanmıştır (9,15,16). Dizigotik ikizlerde bu oran %30’dir. Bütün bu bilgiler
kalıtımın birden fazla genle ilgili olduğunu ve çevresel faktörlerin tetikleyici rol oynadığını
desteklemektedir (11).
Psoriasisle ilgili 8 gen lokusu tanımlanmıştır (17). PSORS1 kromozom 6p21.3’de
haritalandırılmıştır. Psoriasisde suçlanan major gendir. Psoriasisle ilişkili diğer gen lokusları
olan PSORS2 kromozom 17q’da, PSORS3 kromozom 4q’da, PSORS4 kromozom 1q’da,
PSORS5 kromozom 3q’ da, PSORS6 kromozom 19q’ da, PSORS7 kromozom 1’p de
lokalizedir. Kromozom 16q’da lokalize olan PSORS8 lokusunun hem psoriasis hem de Crohn
hastalığı ile ilişkili olduğu saptanmıştır (8).
Son zamanlarda 17q kromozomu üzerindeki potansiyel bir psoriasis geninden
bahsedilmektedir. Birkaç kuşaktır psoriasisi olan geniş ailelerde yapılan çalışmalarda, 17q
kromozomundaki bir lokus varyasyonunun psoriasis gelişimi ile ilişkili olduğu üzerinde
durulmuştur. Bu grupta eklem semptomlarının ve deformitelerinin daha sık görüldüğü
gösterilmiştir. Ancak hastalık bu geni taşıyanların küçük bir kısmında gelişmektedir.
Muhtemelen psoriasise yatkınlık geni taşıyan kişilerde, tetikleyici faktörlerin etkisi ile
hastalık ortaya çıkmaktadır (18).
Psoriasisli hastalarda bazı sınıf I insan lökosit antijeni (HLA) tipleri ile başlangıç yaşı
ve klinik özellikler arasında ilişki olduğu da ileri sürülmüştür. Psorasisle en sık birlikteliği
5
olan antijenler; HLA–B13, –B17, –Bw57 ve Cw6’dır. HLA–Cw 6 fenotipi taşıyan kişilerde
psoriasis gelişme riski 9–15 kat daha fazladır (17).
Başlangıç yaşı ve HLA tipine göre psoriasisde iki alt tip tanımlanmıştır.
1. Erken başlangıç tipi: Kırk yaşından önce başlar, HLA–Cw 6, –B57 ve –DR7 genel
popülasyondan daha sık saptanır. Ailesel kalıtım vardır. Hastalıktan sorumlu olan genler
kromozom 4q6p, 16q, 17q ve 20q üzerinde yer alır.
2. Geç başlangıç tipi: Kırk yaşın üzerinde başlar, HLA birlikteliği zayıftır. Ailesel risk
artışı yoktur. Eklem ve tırnak tutulumu daha belirgindir. En sık birliktelik HLA–Cw2 iledir
(19,20).
Psoriyatik artrit HLA–B27 ile, eritrodermik psoriasis HLA–B13 ve –17 ile, guttat
psoriasis HLA–Cw6 ile, püstüler psoriasis HLAB–17 ve –27 ile daha sık birliktelik gösterir
(21).
ETYOLOJİ VE TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER
Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genetik yatkınlığın psoriasis
oluşumunda etkili olduğu düşünülmekte, ancak çevresel faktörler, infeksiyonlar, ilaçlar,
psikojenik faktörler ve travmanın hastalığın çıkışını tetiklediği ve alevlemesine neden
olduğuna inanılmaktadır (11).
Fiziksel Travma (Koebner Fenomeni)
1872 yılında Koebner, 5 yıl önce psoriasis tanısı almış bir hastada çeşitli travmaların
hastanın derisinde psoriasis lezyonları ile sonuçlandığını tanımlamıştır. Psoriasis özellikle
hastanın ata binerken sürtünen lezyonsuz bölgelerinde ortaya çıkmış ve kısa sürede jeneralize
olmuştur (11).
Çok değişik tipte hasarlar psoriasisde Koebner cevabına sebep olabilse de en iyi
tanımlananlar çizikler, ısırık, yanık, infeksiyon yerleri, güneş yanığı, tatuaj ve aşı yerleridir.
Koebner fenomeni (isomorfik cevap olarak da bilinir) hep ya da hiç fenomeni olarak da
değerlendirilebilir. Eğer psoriasis tek bir hasar alanında oluşuyorsa bu bütün vücutta travma
sonrası oluşabileceğini destekler. Genellikle travmadan 7–14 gün sonra lezyon ortaya çıkar ve
aktif hastalık veya alevlenme dönemlerine sebep olabilir (9).
6
Koebner fenomeninin kışın yaza göre daha çok oluştuğu belirtilmiştir. Bu durum
muhtemelen ultaviolenin belirgin olduğu yaz aylarında psoriasisin iyileşmesine bağlıdır.
Psoriyatik hastalarda Koebner fenomeninin insidansı aktif hastalık döneminde artmaktadır.
Koebner pozitif hastalarda psoriasis genellikle daha erken ortaya çıkmakta ve
hastalığın kontrolü daha zor olmaktadır (11,22). Hafif travma sonrası keratinositlerde oluşan
sinyalin sebebi bilinmemekle birlikte birçok muhtemel sebep dendritik antijen sunan
hücrelerin aktive olmasına neden olmakta ve T hücrelerine antijenik sinyaller ulaşarak
aktivasyon oluşmaktadır (23).
Bazı hastalarda ise travma sonrası lezyon tamamen gerileyebilmektedir. Buna ters
Koebner fenomeni adı verilir. Koebner ve ters Koebner aynı anda bulunmaz (24).
İnfeksiyonlar
Çeşitli mikroorganizmaların psoriasisin ortaya çıkmasında veya alevlenmesinde etkili
olduğu uzun süredir bilinmektedir. Bu mikroorganizmalar; bakteriler (Streptokokus pyogenes,
Stafilokokus aureus), mantarlar (Malassezia, Kandida albicans) ve virüsler (papilloma virüs,
retrovirüs, endojen retrovirüsler)’ dir (25).
İlk olarak 1916’da (26) streptokokal farenjit ile guttat psoriasis arasındaki ilişki
tanımlanmış ve bugüne kadar birçok yayında bu durum doğrulanmıştır (9,25,27). Sıklıkla akut
guttat psoriasisin akut streptokokal infeksiyonları izleyen 1–2 hafta içinde ortaya çıktığı
bilinmektedir (11). Guttat psoriasisin streptokokal boğaz infeksiyonları ile ilişkisi birçok
yayında doğrulanırken deri infeksiyonları ile ilişkili çok az sayıda vaka yayınları vardır (28).
Sonuçta; genel olarak deri infeksiyonları psoriasisi tetiklemez veya alevlendirmez denebilir
(9).
Streptokokal M proteini keratin 16 ve keratin 17 ile yapısal olarak aynıdır. Guttat
psoriasisde Streptokok spesifik T hücreleri tonsillerden deriye doğru göç eder ve
keratinositlerden türeyen çapraz reaktif antijenleri tanıyarak inflamatuar aktiviteyi
oluştururlar. Eğer etkin çapraz reaksiyon oluşmazsa hastalık kendini sınırlar. Ancak sekonder
lenfoid doku gibi davranan deride çapraz reaksiyon etkin bir hal alırsa otoreaktif T hücreler
üretilmeye devam eder ve kronik hastalığın oluşmasına sebep olurlar (29).
Lezyonal psoriyatik derinin Stafilokokus aureus ile kolonizasyonu yaklaşık olarak
%60 olarak bulunmuştur. Bu oran sağlıklı deride ise %5–30 arasındadır. Vakaların en az
yarısında bir veya daha fazla stafilokokal enterotoksin izole edilmiştir. Toksin pozitif
hastaların psoriasis alan şiddet indeksleri toksin negatif olan gruba göre yüksek bulunmuştur.
7
Tüm bu bulgular psoriyatik lezyonlardaki alevlenmenin toksinler yolu ile olduğunu
desteklemektedir (30).
Malassezia gövde, sırt ve saçlı deri gibi sebaseöz glandların zengin olduğu alanlarda
lokalize olur. Saçlı deri, psoriasisin en sık etkilediği alanlardan biridir ve birçok çalışmada
Malassezia ve deri lezyonlarının oluşumu arasında ilişki saptanmıştır (25). Psoriasisli
hastaların oral ketokonazol ile tedavisinin saçlı deri lezyonlarında belirgin azalmaya sebep
olduğu bildirilmiştir (31,32).
Ek olarak inaktif psoriasisi olan olgularda Malassezia ile yapılan patch testlerde klinik
ve histolojik olarak psoriasis lezyonlarına benzeyen lezyonların oluştuğu görülmüştür (33).
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda Malassezia’ nın keratinositlerden transforming growth
faktör β, ısı şok proteini ve integrin zincirleri gibi proliferasyonu arttırıcı maddelerin
salınımını arttırdığı da bildirilmiştir (34). Tüm bu bulgular Malassezia’ nın psoriasisin
alevlenmesinde etkili olduğunu desteklemektedir (25).
Kandida psoriasis ile ilişkisi olduğu düşünülen başka bir mantardır. Candida albicans
ile kutanöz infeksiyonlarda, psoriasisin deri lezyonlarında alevlenme olduğu bildirilmiştir.
Yapılan üç ayrı çalışmada psoriasisli hastaların feçeslerinde Candida albicans %68–78
oranında pozitif bulunmuştur. Bu oran kontrol grubunda %29–54 olarak saptanmıştır.
Psoriasis alan şiddet indeksi (PASI) ile arasında bir ilişki saptanmamakla birlikte hastalığın
erken başlangıcı ile mantar seviyesinde artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (35,36).
Kandida ile tetiklendiği düşünülen psoriasisli hastalara sistemik olarak nistatin verilmiş ve
%50 hastada belirgin düzelme saptanmıştır (37). Kandidanın superantijenik faktör olarak T
hücre aktivasyonunu arttırdığı ve hastalığı tetiklediği düşünülmektedir.
Human immunodeficiency virüs tip I (HIV-I) psoriasisde ciddi alevlenmelere sebep
olabilir. HIV pozitif kişilerde psoriasis insidansı artmıştır. Hastalarda iki klinik patern
görülmektedir. Biri lokalize psoriasis, diğeri ise palmoplantar keratoderma ile birlikte
psoriaziform dermatitdir. Psoriaziform dermatit; HIV infeksiyonunun ilk belirtisi olabilir.
Hızlı başlangıçlı akut erüptif psoriasislilerde ve stabil giderken alevlenen olgularda HIV
infeksiyonu düşünülmelidir. İmmün yetmezlik gelişirken alevlenen psoriasis terminal
dönemde gerileyebilir. Bu durumun regülatuar CD4+ T hücrelerin kaybına ve CD8+ T
hücrelerin aktivitesinin artmasına bağlı olduğu düşülmektedir. HIV ilişkili psoriasis standart
tedavilere daha dirençlidir. Antiretroviral tedaviler ile psoriasisin gerilemesi ilgi çekicidir
(25).
8
Stres
Akut stres psoriasisin ortaya çıkması veya alevlenmesi ile ilişkili bulunmuştur. Son
zamanlarda yapılan 38 hastalık bir çalışmada düşük stresli ve yüksek stresli iki grup
oluşturulmuş ve bu iki grup değerlendirilmiştir. Yüksek stresli grupta psoriasis alan şiddet
indeksi belirgin şekilde yüksek bulunmuştur (38-41).
Yapılan klinik çalışmalarda da olguların yaklaşık %30–40’ında stresin psoriasisi
kötüleştirdiği gösterilmiştir (11). Mallbris ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada psikososyal
stresin psoriasisin başlaması veya alevlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir (42). Stresin P
maddesini arttırarak hastalığın ortaya çıkışına sebep olduğu düşünülmektedir (9,43).
İlaçlar
Psoriasisin alevlenmesine en sık sebep olan ilaçlar; β– blokerler, nonsteroidal
inflamatuar ilaçlar, antimalaryal ajanlar ve anjiotensin konverting enzim inhibitörleridir. Daha
nadir olarak klonidin, potasyum iyodür, olanzapin, amiodaron, digoksin, doksisiklin,
gemfibrozil, simetidin, imiquimod, α– ve β– interferon, penisilin, amoksisilin ve ampisilin
gibi ilaçlarda psoriasisin tetiklenmesine sebep olabilir (25).
Sigara
Sigara içmenin psoriasisin ortaya çıkmasında ve alevlenmesinde etkili olduğuna dair
birçok çalışma vardır. Günde yirmiden fazla sigara içmenin hastalığa yakalanma riskini en az
2 kat arttırdığı gösterilmiştir (44,45). Sigara içmenin psoriasisin klinik ciddiyetini de arttırdığı
tespit edilmiştir (44). Palmoplantar psoriasisin sigarayı bırakmakla gerilediği gösterilse de,
kronik plak tip psoriasisde yapılmış benzer çalışmalar henüz yoktur (46).
Alkol
Alkol ile psoriasisin çıkışı veya alevlenmesi arasındaki ilişki net değildir. Poikolainen
ve ark; psoriasis ile alkol tüketimi arasında bir ilişki tespit etmişler ancak bu durumun
hastalığın başlangıcında değil, seyrinde etkili olduğu vurgulamışlardır (45,47). Alkol alımı ile
deri yüzey alan tutulumu arasında da pozitif bir ilişki saptanmıştır (47).
Alkolün psoriasis üzerine direkt negatif etkisi olmadığı, ancak tedaviye uyumu
azaltarak olumsuz bir etki oluşturduğuna inanılmaktadır (11).
9
İklim
Ultraviyole radyasyon orta ve ciddi psoriasisde kullanılan tedavi yöntemlerinden
biridir. Ekvatorda bulunan ülkelerde psoriasisin daha az belirgin olması doğal ultraviyolenin
psoriasis üzerindeki şaşırtıcı olmayan pozitif etkisini göstermektedir. Ancak hastaların az bir
kısmında şiddetli güneş ışığı tetikleyici etki gösterebilir. Bu hastalarda yaz aylarında
lezyonlarda alevlenmeler görülebilir (21). Nem artışı da psoriasisde pozitif etkiye sahiptir.
Farber ve arkadaşları yaptığı bir çalışmada hastaların %89’unda soğuk havada
lezyonlarda kötüleşme, %80’inde ise sıcak havada ve güneşe çıktıklarında lezyonlarda
düzelme olduğunu bildirmişlerdir (43).
Endokrin faktörler
Generalize püstüler psoriasisde hipokalseminin tetikleyici bir faktör olduğu
gösterilmiştir. Bu hastalarda prognoz daha kötü olmaktadır. Gebelik hastalık aktivitesini
değiştirebilir. Yapılan bir çalışmada 65 gebe kadın hasta değerlendirilmiş ve %40’ında
lezyonlarda iyileşme, %14’ünde ise kötüleşme saptanmıştır. Doğum sonrası 3 aylık dönemde
ise %11 hastada iyileşme, %54 hastada ise kötüleşme olduğu rapor edilmiştir (48). Genel
olarak psoriasis seyrinde gebelik dönemince düzelme, sonrasında ise kötüleşme oluyor
denebilir.
Bununla birlikte gebelikte püstüler psoriasis gelişebilir ve bu durum bazen
hipokalsemi ile ilişkili olabilir (8). Renal dializ de psoriasisi tetikleyebilir (19).
Vücut Şekli ve Yaşam Biçimi
Obez kişilerde psoriasisin daha şiddetli olduğu gösterilmiştir. İlginç olarak obezite
hastalığın tetikleyici faktörü gibi gözükmemektedir. Yapılan çalışmalarda hastalığın
başlangıcında psoriasisli grupla kontrol grubu arasında vücut kitle indeksi açısından
istatistiksel fark bulunamamıştır (4,49).
Son zamanlarda obezitenin kronik düşük seviyede inflamasyon ile seyrettiği kabul
edilmektedir. Obezitede; adipositler ve makrofajlar benzer biyolojik ve fonksiyonel özellikler
göstererek metabolik ve immün cevapta benzer cevaplar oluşturabilmektedirler (50).
Makrofajlar çok sayıda adiposit gen ürünü (yağ asidi bağlayıcı protein ve peroksizom
proliferasyonu aktive edici reseptör) sentezleyebilerken, adipositler de TNF-α ve IL-6 gibi
makrofaj proteinleri sentezleyebilmektedirler. İki hücrenin fonksiyonel kapasiteleri de
aynıdır. Adipositler lipid depolayabilir ve metabolik homeostazı regüle edebilirken,
10
makrofajlar inflamatuar cevabı regüle edebilirler. Ancak her iki hücrenin de bu iki fonksiyonu
yapabilme yeteneği vardır.
Obezitede; adipoz dokuda inflamasyon oluşmakta ve adipositler inflamatuar sitokinler
salgılamaya
başlamaktadır.
Obez
hastalarda
TNF-α’nın
artması
da
bu
durumu
desteklemektedir (50). Artmış TNF–α üretimi insülin direncini arttırmakta ve tip 2 diabetes
mellitus ve ateroskleroz gelişimine sebep olmaktadır (51). TNF-α’nın yanında hiperlipidemi
ve hipertrigliseridemiye bağlı gelişen intrasellüler stres de inflamasyon aktivasyonuna sebep
olmakta ve insülin sinyalizasyonunu inhibe etmektedir.
Kilo kaybı ve dietin kısıtlanması TNF–α ve IL–6 konsantrasyonunun düşmesine sonuç
olarak oksidatif stresin azalmasına sebep olmaktadır. İnsülin direnci azalmakta ve insülinin
antiinflamatuar etkisi belirginleşmektedir (50).
Obez hastalarda gastrik bypass cerrahisinden sonra psoriasisde tama yakın remisyon
sağlanan olgular da bildirilmiştir (52,53).
Tüm bu bilgilerin ışığında kilo kaybı psoriasisde bir tedavi biçimi olabilir. Psoriasisde
kilo kaybının etkilerini gösteren prospektif çalışmalar olmasa da düşük enerjili diyet alan
psoriasisli hastalarda 4 haftalık diyetten sonra belirgin düzelme olduğunu bildiren bir yayın
vardır (54).
Leptin, ghrelin ve alfa– melanosit stimülan hormon gibi birçok hormonun gıda alımı
ve enerji dengesi üzerine etkisi vardır. Bu hormonların seviyesi obezite ile değişir ve kilo
kaybından etkilenir. Santral sinir sistemi üzerine etkileri dışında bu hormonların immün
fonksiyon ve inflamasyon gibi birçok fizyolojik olayda da önemli rolleri vardır (55).
Leptin; vücuttaki toplam yağ dokusu miktarına orantılı olarak salgılanır, gıda alımını
azaltır ve enerji tüketimini arttırır. Alfa–MSH’ da gıda alınımını beyinden salgılanan
melanokortin aracılığı ile baskılar. Diğer taraftan ghrelin özellikle mide ve pankreastan
salgılanır ve gıda alımını stimüle eder, metabolizmayı ve yağ katabolizmasını yavaşlatır (56).
Obez kişilerde leptin ve α–MSH seviyesi zayıf kişilere göre yüksektir. Kilo kaybı
leptin seviyesinde belirgin azalmaya sebep olmakta ve insülin duyarlılığı düzelmektedir
(57,58).
İnflamasyondaki rolü göz önüne alındığında α–MSH, leptinin tersi etki gösterir.
Melanositlerdeki proinflamatuar sitokin olan TNF–α’ nın etkisini tersine çevirerek ve
prostoglandinlerin seviyesini azaltarak antiinflamatuar etki oluşturur (59). Bu hormonların
psoriasis patogenezindeki rolleri ile ilgili çalışmalar çok azdır. Ancak leptin ile uyarılan
inflamasyonun obez hastalarda psoriasis patogenezinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir
(55).
11
Sonuç olarak dirençli obez psoriasis hastalarında kilo kaybı mutlaka önerilmelidir.
Kilo kaybı TNF–α salınımının ve leptin seviyelerinin azalmasına, insülin duyarlılığının
artmasına ve proinflamatuar sitokinlerin baskılanmasına sebep olacaktır (55).
Enerji alımı ve vücut şekli dışında poliansatüre yağ asitleri, selenyum, gluten ve alkol
gibi dietle ilgili başka faktörlerin de çok sayıda hastada hastalığın seyrini değiştirdiği
gösterilmiştir. Diyette eikozapentaneoik asit gibi n–3 yağ asitlerinden zengin beslenme bu
maddenin araşidonik asitin yerini almasına sebep olmakta ve sonuç olarak prostoglandin E2
ve lökotrienler (LTB4) gibi proinflamatuar mediatörlerin salınımı azalmaktadır. Psoriasis
tedavisinde n–3 yağ asitinden zengin beslenmenin tedavideki etkinliği tam olarak kesinlik
kazanmamıştır (60).
Psoriasisli hastalarda gliadine karşı antikor görülme sıklığı yüksektir. Bir çalışmada
302 psoriasisli hasta değerlendirilmiş ve %16’ sında antigliadin antikorlar pozitif olarak
saptanmıştır. Bu hastalara glutenden fakir diyet verilmiş ve 3 aylık takip sonucunda PASI’ da
belirgin düzelme görülmüştür. Sonuç olarak antigliadin antikor pozitifliği olan hastalarda
glutensiz diet hastalığın gerilemesinde etkili oluyor denebilir (61,62).
Selenyum; esansiyel iz elementtir ve immünomodülatuar ve antiproliferatif etkileri
vardır. Selenyum düzeyleri, özellikle hastalığın uzun süredir devam ettiği erkek psoriasisli
hastalarda düşük bulunmuştur. Ayrıca selenyum düzeyi düşük hastalarda PASI skorunun da
yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu durum diyetteki az selenyum alımı ile ilgili olabilir.
Ancak psoriasisde keratinizasyonun ve oksidatif stresin artması ve uzun dönem psoriasisde
doğal antioksidanların azalması, aşırı alkol alımı, aktif ve pasif sigara içiciliği ve kullanılan
tedaviler gibi faktörler de selenyum miktarında azalmaya sebep oluyor olabilir (63,64).
Beta karoten, vitamin E ve selenyum gibi antioksidanlar psoriasis tedavisinde iki
amaçla kullanılanilir: (a) Serbest radikalleri inaktive ederek epidermal dokuda inflamasyonu
azaltmak, (b) Membran stabilizasyonun sağlayıp, hasarını önleyerek hücre membranına
pozitif etki sağlamak (65) .
PATOGENEZ
Psoriasisde temel fizyopatolojik olay epidermal hücre proliferasyonunun artışıdır.
Normal deride epidermal yenilenme süresi 28 gün iken, psoriasisde 3–4 gündür. Psoriyatik
deride hücre siklusunda G1 fazı oldukça kısalmakta ve normal deride istirahat halindeki G0
ve G2 fazlarındaki hücreler de mitoz olayına katılmaktadırlar. Tüm bunların sonucunda
12
epidermal proliferasyon artmaktadır. Epidermal hücre siklusu yaklaşık 8 kat kısalmıştır
(8,19). Proliferasyonu etkileyen çeşitli mekanizmalar tanımlanmıştır.
Siklik adenozin monofosfat (cAMP) ile siklik guanozin monofosfat (cGMP)
oranındaki anormallik epidermal döngünün artmasına ve farklılaşmanın azalmasına sebep
olmaktadır. Normal deride cAMP hücre çoğalmasını inhibe ederken, cGMP hücre
çoğalmasını arttırmaktadır.
Psoriyatik epidermisde ise cAMP’ nin azaldığı, cGMP’ nin arttığı gösterilmiştir.
Ayrıca psoriyatik deride adenozin trifosfatı cAMP’ ye dönüştüren adenilat siklaz enzim
aktivitesinin düşük olduğu saptanmıştır (19).
Psoriasisde; putresin, spermidin, spermin gibi poliaminlerin miktarı da artmıştır. Bu
poliaminler hücresel proliferasyonda önemli role sahiptir. Proteaz– antiproteaz sisteminde
görev alan plazminojen aktivatörü, α1 antitripsin ve kathepsin 1’de epidermal proliferasyon ve
farklılaşmada etkilidir ve proteaz aktivitesi psoriasisde artar (8).
Histolojik olarak hiperkeratoz belirgindir Ancak stratum korneumda nükleus içeren
anormal keratinositler bulunmaktadır. Farklılaşma ile ilgili keratin proteinleri (K5/ K14)
azalmış, proliferasyon ile ilgili keratin proteinleri (K6/16) ise artmıştır (19). Elektron
mikroskopik incelemede tonoflamentlerde azalma ve anormal desmozomlar fark edilebilir.
Psoriyatik lezyonlarda araşidonik asit ürünü olan lökotrien B4, 12–HETE seviyeleri
lezyonsuz deriye göre belirgin derecede artmıştır. Araşidonik asit ürünlerinin inflamatuar
hücreler için kemotaktik etkisi vardır ve mitotik aktivitenin artmasına sebep olurlar (19).
Son yıllarda psoriasis etyopatogenezinde mast hücreleri de suçlanmaktadır. Mast hücre
sayısındaki artış ve degranülasyonun psoriasis lezyonlarının gelişmesinde etkili olduğu öne
sürülmektedir. Mast hücrelerinin dakikalar içinde birçok mediatörün salınımını sağlayarak T
hücre aracılı immün cevap başlamadan önce ortama nötrofil ve lenfositlerin toplanmasına yol
açmaktadır (66).
Nitrik oksit (NO) ; fibroblast ve endotelyal hücreler gibi birçok hücreden salgılanan ve
psoriyatik inflamasyona katkıda bulunan aktif bir moleküldür. Nitrik oksitin dermal vasküler
dilatasyon ve kan akımını arttırdığı bilinmektedir. Serum NO seviyelerinin aktif hastalık
döneminde daha yüksek olduğu, PASI ve eritem ile pozitif kolerasyon gösterdiği
bildirilmiştir. Psoriyatik fibroblast kültürleri kullanılarak yapılan çalışmalarda; perilezyonel
psoriyatik fibroblastların daha yüksek seviyede NO ürettiği ve psoriyatik plağın
genişlemesine sebep olduğu gösterilmiştir (67).
13
Apopitoz; programlı hücre ölümüdür. Apopitozda en önemli mekanizmalardan biri
perforin/granzyme B sitolitik yoludur. Perforin; memran yıkıcı proteindir. Granzymelerin
hedef hücre içine girmesine ve sitoplazma ile nükleusda parçalanmaya sebep olur. Yapılan
çalışmalarda perforin salımının psoriyatik deride ve dolaşan lenfositlerde artması ile
hastalığın şiddeti arasında ilişki olduğu üzerinde durulmaktadır (68).
İMMÜNOPATOGENEZ
Önceden psoriasisin primer sebebinin anormal epidermal farklılaşma ile birlikte
keratinosit hiperproliferasyonu olduğu üzerinde durulmaktaydı. Bugün ise; hastalıklı deri
alanına göç eden CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin fokal deri alanlarında immün reaksiyona
sebep olduğu ve bu durumun epidermal hiperplaziyle sonuçlandığı bilinmektedir. Bu nedenle
artık psoriasis T hücre aracılı inflamatuar bir deri hastalığı olarak kabul edilmektedir (69).
Psoriasisde T Hücreleri
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda psoriasis plaklarında CD4+ ve CD8+ T
lenfositlerin, dermal Langerhans hücrelerinin ve dağınık halde dermal monositlerin
bulunduğu gösterilmiştir.
Ek olarak psoriyazisin, epidermal orijinli immünojenler aracılığı ile sürekli uyarılan T
hücre stimülasyonu sonucu oluşan inflamatuar bir durum olduğundan şüphelenilmektedir.
Psoriyatik epidermisde majör lenfosit CD8+ T hücrelerdir.
Yapılan çalışmalarda CD4+ ve CD8+ lenfositlerin IL2R ve HLA–DR molekülleri gibi
persistan aktivasyon markerları eksprese ettikleri gösterilmiştir. Her iki hücre tipinde de
farklılaşma güçlü şekilde tip I yoluna doğru olmaktadır.
Psoriasis lezyonlarındaki esas aktive hücreler tip I helper T hücreler (TH1) (CD4+) ve
tip I sitotoksik T hücreler (Tc1) (CD8+)’ dir. Bu hücrelerin IFN–γ ve TNF–α gibi inflamatuar
sitokinleri üretebilme yetenekleri vardır ve effektör hücrelerdir (özellikle tip 2 yolundaki
regülatuar hücrelerin tersine). Psoriasisde; TH1 hücreler dermisde, Tc1 CD8 hücreler
epidermisde yoğun olarak gösterilmiştir (66).
Psoriasisde kronik T hücre stimülasyonu deri lezyonlarında bulunan matür Langerhans
hücrelerinden derideki T hücrelerine sürekli uyarıların sonucu gibi görünmektedir. Psoriyatik
sürecin; lezyonal deride (periferal lenfoid doku gibi davranan) sürekli devam eden immün
cevap şeklinde olduğundan şüphelenilmektedir. T hücre aktivasyonu lenf nodu veya kronik
14
deri lezyonunda olsa da, antijen reaktif T hücre klonlarının çoğalmasını uyarmak için değişik
spesifik moleküler etkileşimlere ihtiyaç vardır (69).
T Hücre Aktivasyonu
T hücrelerinin matür antijen sunan hücreler (APC) ile birleşmesi ve aktivasyonu için T
hücre reseptörü (TCR) ve diğer hücrelerden salınan birçok aksesuar sinyallerin stimülasyonu
gereklidir. Aktivasyon; primer uyarı, kostimülasyon ve mitotik uyarı basamaklarından oluşur.
T hücre aktivasyonunu tetikleyen başlangıç etkileşimi APC yüzeyindeki MHC I ve MHC II
antijenik peptidlerin tanınmasıdır.
APC matürasyonu sırasında alınan ve işlemden geçen antijenik peptidler aktive hücre
yüzeyindeki ekstrasellüler MHC molekülleri ile ilişkilidir. Antijen tüm T hücreleri yüzeyinde
bulunan TCR kompleksi tarafından tanınır. Dendritik hücre yüzeyindeki “örnek” peptidler
oluşuncaya kadar T hücre ve APC arasında LFA–1 ve ICAM–1 kontrreseptörler adezyona
devam eder. Eğer peptid ve özel TCR varyantları eşleşebilirse kompleks biyokimyasal
sinyaller meydana gelir (sırasıyla protein fosforilasyonu, kalsiyum girişi, kalsinörin
aktivasyonu ve transkripsiyon faktör aktivasyonu), m–RNA sentezi artar, IL–2 ve IL–2R’ nin
α alt grubunun aktivasyonu için gerekli genlerin sentezi meydana gelir.
Aksesuar veya kostimülatuar sinyaller de optimal T hücre aktivasyonu için gereklidir.
CD28 T hücre yüzey reseptörüdür ve antijenle tetiklenen matürasyon süresince dendritik
hücre yüzeyinde artar. T hücre yüzeyindeki CD28, APC üzerindeki B7 moleküller (CD80 ve
CD86) ile bağlanır. TCR ve CD28 yollarının koordineli aktivasyonu birçok sitokinin (IL–2,
GM–CSF, IFN–γ ve TNF–α gibi) transkripsiyonunu dengeler. Tersine CD28’in yokluğu
sadece parsiyel TCR sinyaline sebep olur ve T hücre cevabı azalır (69).
Bununla birlikte T hücre aktivasyonu CD28 aracılığı ile oluşan primer stimülasyon ve
kostimülasyondan çok daha kompleksdir. T hücrelerinden verilen diğer bir uyarı B7 molekülü
ile T hücre yüzeyindeki kutanöz T lenfosit antijen 4 (CTLA4) arasında etkileşime sebep olur.
Her ne kadar B7–CD28 etkileşimi T hücrelerine pozitif uyarıcı sinyal sağlasa da, B7–
CTLA4 aktivasyonu baskılayıcı sinyallerin artmasına sebep olur. Ek olarak; dendritik
APC’ler ve T hücreler üzerindeki diğer protein etkileşimleri de çok sayıda başka aksesuar
sinyallerin oluşumunu sağlar. Diğer aksesuar veya kostimülatuar kontrreseptörler ICAM–
/LFA–I, LFA–3/CD–2 ve CD40/CD40L’dir. Bu üç grubun sinyalleri T hücresinden IL–2
(aktive T hücreden salınır) ve aktive Langerhans hücresinden IL–12 salınımını sağlar.
15
Bu sitokinlerin aktive T hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanması mitotik aktiviteyi
regüle eder ve T hücrelerinin tip I effektör şeklinde farklılaşmasını sağlar. APC
matürasyonunun erken dönemleri antijen yakalama ve GM–CSF, IL–4 ve TNF–α gibi
sitokinlerle kontrol edilirken, farklılaşmanın geç dönemlerinde regülasyon T hücreleri
aracılığı ile sağlanır. Mesela; CD40’ın T hücre yüzeyindeki CD40L ile etkileşimi dendritik
hücre yüzeyinden CD40 salınımını arttırır. CD40–CD40L etkileşimi ayrıca APC üzerindeki
B7 sentezini de uyarır. Bu durum T hücre yüzeyinde bulunan ve stimülasyonun devamını
sağlayan CD28 ve CTLA4 sentezinin artmasını sağlar. Ayrıca CD40 bağlandıktan sonra,
matür dendritik hücreler yüksek seviyede IL–12 salgılar ve IL–12’ de T hücre aktivasyonunu
ve farklılaşmasını arttırır. Dendritik hücrelerin yaşam ve aktivitesi TNF–α ilişkili aktivasyon
tetikleyici sitokin (TRANCE) ve TRANCE reseptörü arasındaki etkileşim ile sağlanır.
Tümör nekrozis faktör ailesinin bir üyesi olan TRANCE T hücreleri tarafından
sentezlenir ve dendritik APC üzerindeki reseptörüne bağlanır. Bağlanma sonucunda dendritik
hücre apopitozu inhibe olur (69).
T Hücre Proliferasyonu ve Farklılaşması
Aktivasyondan sonra T hücreleri klonal olarak çoğalır ve birçok farklı effektör hücre
şeklinde farklılaşabilir. TH1 veya Tc1 effektör CD4+ ve CD8+ T hücreler; IL–2, IFN–γ ve
TNF–α gibi tip I sitokinler üretirler, fakat IL–4 üretemezler.
Bu matürasyon yolu aktive dendritik hücreden salınan IL–12 ile uyarılır. Psoriasisin
tip I sitokin yanıtı ile ilişkili bir hastalık olduğu düşünülmektedir (TH1 veTc1) (69,70).
Epidermisde CD8+, dermisde ise CD4+ T hücreler vardır ve her iki hücre grubu da tip I
sitokinleri üretirler. TipI/tipII dengesini kontrol eden mekanizma bilinmemektedir.
Langerhans hücreleri hem TH1 hem TH2 hücreler için antijen sunabilseler de, T hücre
matürasyonunun hangi yolda ilerleyeceğinin belirlenmesine APC karar verir.
Bununla birlikte; tipI/tipII dengesinin belirlenmesinde ortamdaki sitokinler major rolü
oynamaktadır. Örneğin; IL–12’ nin yüksek konsantrasyonu tip I yolunda farklılaşmaya sebep
olurken, IL–4 tip II farklılaşma yolunu uyarır. Sitokinlerin bu şekilde dağılımı anatomik
lokalizasyonlara spesifik olabilir. Mukozal olmayan alanların lenf drenajını sağlayan lenfoid
organlardaki T hücreler IL–12 salgılarken, mukozal alanlardakiler IL–4 salgılamaktadır. Bu
nedenle; psoriyatik deri lezyonlarından IL–12 ve lezyonal T hücrelerinden IL–12R
salınımının artması psoriasisde dolaşan lenfositlerin ve deri lezyonlarındaki lenfositlerin tip I
hücre farklılaşmasına eğilimi olduğunu desteklemektedir. Matür Langerhans hücrelerinin
16
sürekli olması aşırı IL–12 salınımına sebep olmakta ve lezyonal psoriyatik deride TH1 ve Tc1
hücre gruplarının oluşmasını uyarmaktadır (69).
Dendritik hücreler ve makrofajlardan salınan IL–12; p40 ve p35 subünitelerinden
oluşur. T hücrelerinden ve NK hücrelerinden IFN–γ salınımı sağlar. IL–12’nin p40
subünitesinin p35’den daha önemli olduğu gözlenmiştir. Yeni tanımlanan IL–23’ün de p40
subünitesi vardır, fakat IL–23 özellikle CD4+ T hücrelerini stimülasyonunu sağlar ve IL–17
salınımını arttırır. IL–17 otoimmün inflamasyonda rol oynayan önemli bir sitokindir ve
endotelyal hücreler ve makrofajlardan proinflamatuar sitokinlerin salınımını sağlar. IL–17 ile
IFN–γ’nın sinerjistik etki gösterdiğine inanılmaktadır (66,71,72).
Effektör İmmün Cevap (Kutanöz lenfosit ilişkili antijen pozitif (CLA+) T
Hücrelerin İnflame Deri İçine Trafiği)
Matürasyon süresince, T hücreleri kan damarlarından çıkmak ve deriye toplanmak için
yeni hücre yüzey proteinleri salgılarlar. Hafıza T hücreleri üzerinde bulunan en önemli
glikoprotein CLA’dır. CLA deri için spesifik bir belirleyicidir. CLA T hücrelerinin
yavaşlaması, durması ve deri içine ekstravazasyonu için postkapiller endotelyuma
tutunmasına aracılık eden adezyon molekülüdür.
CLA glikoproteini normalde kutanöz mikrodamarlarda E–selektin ve P–selektin ile
etkileşir ve düşük konsantrasyonda bulunur, fakat kutanöz inflamasyon süresince salınımı
belirgin şekilde artar. Her ne kadar CLA–selektin etkileşimi deriye ekstravazasyonun
başlaması için önemli ise de, kemokinler ve integrinler ile hücre adezyon molekülleri
arasındaki etkileşim de önemlidir. CLA–selektin etkileşimi sonrası bağlanan T hücreler
endotelyal yüzeyde yavaşça yuvarlanmaya başlar. Bu durum T hücrelerinin endotelyal
hücreler, keratinositler ve deride bulunan diğer hücre tiplerinden salınan kemokinler ile temas
etmesini sağlar.
Bu kemokinler T hücre yüzeyindeki LFA–I ve VLA–4 gibi integrinlerin
modifikasyonunu sağlar ve T hücreleri venül yüzeyindeki ICAM–1 ve vasküler hücre
adezyon molekülüne sırasıyla bağlanırlar. Sonuç olarak; CLA+ T hücreler durur, düzleşir ve
epidermise doğru göç için kemotaktik gradiente cevap olarak endotelyal tabaka boyunca
ekstravazasyona uygun hale gelirler. Bu yolda, T hücreleri tarafından CLA gibi özgün
reseptörlerin ekspresyonu deri hücrelerinden kemokinler için ligandların üretimini sağlar ve
bu süreçlerin hepsi T hücrelerinin deriye olan spesifitelerini arttırır (66,69).
17
Psoriasis vulgaris lezyonlarındaki T hücre trafiğinde bazı kemokinler artar. Farklı
lökosit tiplerinde kemotaktik etki gösteren 40’tan fazla kemokin olsa da; burada bahsedilecek
olan kemokinler 1- CLA+ T hücrelerden salınan kemokin veya reseptörler 2- Psoriyatik
lezyonlarda salınımı artan kemokinler 3- Psoriyatik lezyonlardaki T hücre yüzeyinden yüksek
oranda salınan kemokin reseptörleri olacaktır.
Genelde endotelyal hücreler, keratinositler, monositler ve Langerhans hücreleri gibi
çeşitli tip hücrelerden kemokin üretimi antijen reaktif T hücrelerden üretilen IFN–γ ve TNF–α
salınımı ile uyarılır (sıklıkla bu iki sitokin arasında kemokin sentezinin stimülasyonunu
sağlayan güçlü bir sinerjistik etki vardır). Bununla birlikte CTACK adlı kemokinin deriden
salındığı ve T hücrelerinin inflame olmayan dokuda da potansiyel reaktif antijenleri izlemeleri
için bulunmalarına izin verdiği saptanmıştır. Bu noktada dermal T hücreler kutanöz antijenler
ile aktive oluyor olabilir (69).
Dermisde T hücrelerinden IFN–γ ve TNF–α’ nın salınımı psoriyatik lezyonlarda
bulunan birçok kemokinin sentezini stimüle eder. Spesifik kemokin ve kemokin reseptörleri
deri lezyonlarında tip I hücrelerin birikmesine sebep olur. CCR–6 özellikle CLA+ T
hücrelerden salınan aktive edici ligantdır. Makrofaj inflamatuar protein (MIP–3α) özellikle
psoriyatik dokuda yüksek oranda salınır. Benzer şekilde RANTES (regulated upon
expression, normal T-cell expressed and secreted) psoriyatik dokudan çok miktarda salınır ve
CCR5’ in RANTES ile aktivasyonu tip I T hücrelerini aktive eder (69,71).
T hücrelerinde bulunan CCR4 ve CXCR3 reseptörleri ve bu reseptörlerin etkileştiği
keratinositlerden salınan MDC, TARC, MIG, IP–10 gibi kemokinler psoriyatik lezyonlarda
artar. Bir kez sitokinlerle aktive olduktan sonra; dermal mikrovasküler endotelyal hücreler
TARC, MIG ve IP–10 sentezleyebilir ve CXCR3+ ve CCR4+ T hücrelerin deri içine girişini
arttırır. Tc1’in epidermis içine girişi de benzer şekilde regüle edilir. CXCR3+ CD8+ T hücreler
psoriasisli hastaların kanları ile karşılaştırıldığında epidermislerinde 10 kat artmıştır.
Epidermal keratinositler tarafından sentezlenen CXCR3, MIG ve IP–10 ligandların
aktivasyonu IFN–γ salınımı ile sonuçlanır ve bu durum Tc1 hücrelerin epidermis boyunca
hareketini sağlar. Ayrıca yeni lenfositlerin üretimi için feed–back oluşturur (69,71).
Psoriasis vulgarisdeki tipik hücresel patolojinin oluşması için birçok hücrenin aktive
olması gerekir. Genetik yatkınlık; immün uyarıya epidermal keratinosit gibi hücrelerin aşırı
cevap vermesine sebep oluyor olabilir. İmmün aktivasyon psoriasisli hastaların anormal
biçimdeki genetik farklılıklarından etkileniyor olabilir. Bugün psoriyatik lezyonlarda normal
immün yanıtın artmış bir şekilde olduğu saptanmıştır.
18
Bu nedenle psoriasis vulgaris periferal dokularda normal TH1 veTc1 effektör immün
yanıtının olduğu kronik aktivasyonla devam eden bir hastalık modeli olarak değerlendirilebilir
(69).
Effektör İmmün Cevap ve Deri Lezyonlarında T Hücre Aracılı
İnflamasyon
Psoriasisde hastalığın klinik aktivasyonu lezyonlu epidermis ve dermisde T
hücrelerinin sürekli bulunmalarına bağlıdır. Patogenezin başlaması için TH1 veTc1 hücrelerin
kutanöz damarlar yolu ile dermis içine girmesi gerekir. TH1 veTc1 hücreler antijenle
aktivasyona bağlı olarak IFN–γ ve TNF–α salgılarlar. Bu sitokinler; ICAM–I, CD40 ve
epidermal keratinositlerdeki MHC–II proteinler için potent tetikleyicidir. Ayrıca IFN–γ
dermal makrofajlar veya monositlerden TNF–α salınımını sağlar. Deri içine IFN–γ
enjeksiyonu sonrası epidermal kalınlaşma ile birlikte psoriyatik plak görünümünde
lezyonların oluştuğu saptanmıştır (69). Çalışmalar IFN–γ’nın keratinosit apopitozunu inhibe
eden Bcl–x proteininin seviyesini de arttırdığını göstermektedir (73,74). Keratinositler
tarafından sentezlenen IL–15’inde keratinosit apopitozunu inhibe ettiği ve epidermal
kalınlaşmaya katkıda bulunduğu saptanmıştır (66).
Gerçekte; psoriyatik plaklardaki epidermal keratinositlerin yüzeyindeki HLA–DR
molekülleri incelendiğinde; psoriasisdeki patolojik keratinosit değişikliklerinde de T
hücrelerin rol oynadığından şüphelenilmektedir. Bir kez keratinosit ICAM–I sentezlerse
muhtemelen LFA–I+ T hücreler LFA–I/ICAM etkileşimi ile epidermis içine göç
etmektedirler. Bununla birlikte; bu yol kullanılabilir olmadan önce, T hücreleri epidermis
içine adheziv etkileşim (αeB7 integrin ve E kadherin arasındaki) sonucu da göç
edebilmektedir. Son dönemde yapılan çalışmalarda intraepidermal T hücrelerinin regeneratif
farklılaşma yolunda epidermal büyümeyi arttırdığı ve keratinosit hiperprolifarasyonunu
tetiklediği saptanmıştır. Bazı inflamatuar sitokinler (IL–1, IL–6) direkt keratinosit
çoğalmasını arttırmaktadır (69).
Psoriasisde görülen epidermal hiperplazide başka mekanizmalar da rol oynuyor
olabilir. Epidermise göç eden lenfosilerin komşu keratinositler arasındaki desmozomları
travma yolu ile hasarladığı gösterilmiştir.
Bu durumda migrasyondaki lenfositler tarafından hemidesmozom çiftleri koparılmakta
ve bu çiftler sadece bir keratinosit ile ilişkili olmaktadır. Hasarlanma veya kopma hücre
19
yapısında transient membran defektine sebep olmaktadır. Ek olarak T hücrelerininin
epidermal kompartmana girmesi epidermal bazal membranın mutlaka açılması demektir (75).
Epidermisde bazal membran defekti epidermis içine lökosit migrasyonu ile
sonuçlanmaktadır. Bu yolla hasara cevap programı (epidermisin regeneratif matürasyonu)
tetiklenebilmektedir (69).
Ek olarak; keratinosit yüzeyindeki çok sayıdaki mutajenik sitokin ve reseptörler yara
iyileşmesine cevap olarak aktifleşmektedir. Aktive T hücrelerinden inflamatuar sitokinlerin
salınımının devam etmesi ve T hücrelerinin epidermis içine migrasyonu psoriyatik
lezyonlardaki kronik epidermal hiperplaziyi tetikleyen sinyallerin sürekli gelmesine sebep
olabilir.
Kronik plak tip psoriasisde çok iyi tanımlanan epidermisde nötrofil birikimi ve
papiller dermisde uzamış ektazik damarlar vardır. İntraepidermal T hücreleri tarafından
sitokinlerin salınımı keratinositlerin daha fazla farklılaşmasına ve IL–8 salınımına sebep
olmaktadır. Bu sitokin muhtemelen nötrofillerin epidermis içine toplanması için ana
kemotaktik sinyaller göndermektedir. Benzer şekilde T hücrelerin tetiklediği vasküler
endotelyal büyüme faktörü ve muhtemelen diğer anjiogenik sitokinler de vasküler büyümeye
ve psoriasis lezyonlarındaki vasküler yapıya sebep olmaktadır (66,76).
Matür Langerhans hücreleri ile ilişkili olarak bazı doğal T hücreler (sekonder lenfoid
doku) deride hafıza hücrelerine dönüşürler. CD11c + APC’nin psoriasisde artmış olması da bu
düşünceyi desteklemektedir. Çünkü salınan bu integrin normalde sadece primer lenfoid
dokuda bulunmaktadır. CD11c+ dermal DH’lerdir. Bu hücreler matür hale geldiklerinde T
hücre aktivasyonu sağlayabilirler. CD11c+’ nin psoriyatik deride normal deriye göre daha
fazla olduğu gösterilmiştir. Bu hücreler DH matürasyon markerları (CD83) salgılayabilir ve
TNF–α seviyesini arttırabilirler (66,77).
Sonuç olarak; psoriasis T hücrelerince yönlendirilen inflamatuar bir hastalıktır.
Hastalığı başlatıcı stimülan antijen tam olarak bilinmemektedir. Sistemik lenfosit
aktivasyonunu T hücrelerinin deride birikimi takip eder. Çeşitli sitokinler aracılığı ile T
hücreler TH1 veTc1 şeklinde farklılaşır ve bu hücrelerin effektör etkileri ile keratinosit
proliferasyonu tetiklenmiş olur (69) .
20
HİSTOPATOLOJİ
Psoriasis histopatolojisi lezyonun dönemine ve tipine göre değişiklikler gösterir.
Görülen en erken değişiklik (ilk 24 saat içinde) papiller dermis damarlarında dilatasyon ve
konjesyondur. Beraberinde hafif bir ödem ve perivasküler lenfositik infiltrasyon, az sayıda
eritrosit ekstravazasyonu ve perikapiller mast hücre sayısında minimal artış vardır.
Papüler/ erken plak döneminde hafif psoriasiform epidermal hiperplazi, belirgin
nötrofil ekzositozu ve nötrofil içeren küçük parakeratoz kubbeleri görülür. Fokal spongioz
alanları vardır. Bu dönemde dermisdeki inflamatuar inflitrat genellikle lenfositler, histiositler
ve nötrofillerden oluşur. Papüler evrede bazal tabakada mitoz artmıştır, epidermisde
psoriaziform akantoz ve üst dermisdeki keratinositlerde kısmen sitoplazmik solukluk görülür.
Klinik olarak tam gelişmiş plak tip psoriasisde belirgin epidermal hiperplazi ile
birlikte epidermal rete köprülerinde düzenli uzama, rete köprülerinin uçlarında genişleme, alt
bölümlerinde kalınlaşma ve yer yer komşu retelerde birleşme görülür. Papillomatöz nedeni ile
suprapapiller epidermisde incelme belirgindir. İnterkorneal nötrofil koleksiyonları (Munro
mikroabseleri) sık, spinal tabakadaki benzer koleksiyonlar (Kogoj’ un spongiform püstülleri)
daha seyrek görülür (11,17,78).
Munro mikroabseleri; papillalardaki kapiller boyunca suprapapiller epidermise göç
eden nötrofil birikimleri ve piknotik nötrofil nükleuslarından oluşur. Kural olarak; Munro
mikroabseleri özellikle erken lezyonlarda bulunur lezyon eskidikçe sayıları azalır veya
tamamen kaybolabilirler (79). Belirgin hiperkeratoz, yer yer ortokeratoz ve horizontal olarak
yaygın fakat vertikal olarak aralıklı parakeratoz alanları vardır. Parakeratoz alanlarında
hipogranüloz belirgindir. Mukozal alanlar ve HIV enfekte hastalar hariç plazma hücreleri
nadir olarak görülür (11,17,78,79).
Kronik ve gerilemekte olan psoriasis lezyonlarında stratum korneumda nötrofillerde
ve parakeratozda azalma belirgindir. Granüler tabaka tekrar oluşmaya başlar ve ortokeratoz
alanları artar. Epidermal hiperplastik değişiklikler gerilemeye başlar. Hafif yüzeyel dermal
fibroz, papiller dermal kapillerde dilatasyon ve kıvrımlanma görülebilir (11,17,78).
21
KLİNİK ÖZELLİKLER
Deri
Psoriasis lezyonlarının dört belirgin özelliği vardır; 1– Lezyonlar çok net sınırlı ve
simetriktir. 2– Yüzeyinde yapışık olmayan sedefi skuamlar vardır 3– Skuam altında parlak ve
homojen eritem izlenir 4– Auspitz fenomeni pozitiftir. Lezyonların boyutu iğne ucu kadar
papüllerden çok geniş plaklara kadar varyasyonlar gösterebilir. Lezyonlar genellikle simetrik
yerleşmiştir (11,80,81).
Tırnaklar
Psoriasisde tırnak değişiklikleri sıktır. Farber ve Nall’un yaptığı 5600 hastalık anket
çalışmasında vakaların %50’sinde el, %35’inde ayak tırnağı tutulumu bildirilmiştir (13).
Tırnak plağındaki minör defektlerden ciddi tırnak distrofilerine ve tırnak kaybına kadar pek
çok değişik şekilde lezyonlar görülebilir. Psoriasisin tırnağı tutma yeri ve süresine göre farklı
görünümler ortaya çıkar. Tırnaktaki belli başlı morfolojik değişiklikler şunlardır:
1- Tırnak plağındaki çukurcuklar, proksimal tırnak kıvrımının dorsal yüzündeki
defektif keratinizasyona bağlıdır. El tırnaklarında ayak tırnaklarından daha sık
görülür.
2- Onikolizis; genellikle el parmaklarında ve ayak başparmağında görülür. Tırnağın
tırnak yatağından ayrılması sonucu oluşur. Beyazımsı opak alanlar şeklinde
görülür. Tek bir tırnağı tutabileceği gibi bütün tırnakları da etkileyebilir. Tırnak
altında küçük bir alanda olabileceği gibi tırnağın %90’ını kaplayabilir ve tırnak
kaybına sebep olabilir. Nadiren onikoliz alanlarında bakteriyel kolonizasyona
sekonder yeşil veya siyah renk oluşabilir.
3- Subungual hiperkeratoz; özellikle ayak başparmağında görülür. Tırnak yatağındaki
psoriasise sekonder aşırı keratin üretimi sonucu oluşur. Sıklıkla tırnakta deformite
oluşturur ve bu durum parmakların normal fonksiyonlarını etkileyebilir.
4- Yağ lekesi olarak adlandırılan sarımsı maküler, tırnak yatağındaki psoriyatik
sürece bağlıdır.
5- Onikodistrofi; tırnak matriksinin psoriyatik tutulumuna bağlıdır (11,80).
Püstüler psoriasisde tırnak değişiklikleri tırnak yatağında ve matriksindeki subungual
püstüller şeklindedir. Eğer tırnağın büyük bir kısmı bu durumdan etkilenirse tırnağın kaybına
ve matriksde hasar sonucu anonişiye sebep olabilir. Tırnak değişlikleri artritli hastalarda daha
sıklıkla görülür (11).
22
PSORİASİSİN KLİNİK TİPLERİ
Psoriasis Vulgaris
En sık görülen formdur. Eritemli skuamlı lezyonlar aylarca hatta yıllarca kalabilir.
Plaklarda skuam oluşumu devam eder, ancak şekil ve patern değişikliği minimaldir. En çok
dirsek, diz, saçlı deri, lumbar bölge ve umblikal bölge tutulur. Ayrı ayrı duran küçük
lezyonlar birleşerek harita benzeri bir görünüm oluşturabilir (psoriasis geographica). Lateral
ilerleyen ve komşu plaklarla birleşen lezyonlar sirsine görünüm alabilir (girat psoriasis).
Bazen lezyonun ortası iyileşir ve halka benzeri bir görünüm alabilir (anüler psoriasis) (11).
Psoriasis lezyonları deri kıvrımları olan aksilla, inguinal bölge ve boyuna yerleşebilir
(psoriasis inversa). İntertriginöz bölgelere yerleşen plaklarda skuamlar kaybolur, parlak
eritemli iyi sınırlı plaklar oluşur. Folliküler psoriasis; gövdede özellikle foliküler
lokalizasyonda punktat lezyonlar şeklinde görülür. Üzeri düz lezyonlar olduğunda liken
planus ile karışabilir (19).
Rupoid, elefantin, ostraseöz psoriasis terimleri aşırı hiperkeratotik plak lezyonlar için
kullanılmıştır. Rupoid psoriasis; deniz salyangozu benzeri koni şeklinde lezyonlar için
kullanılır. Elefantin psoriasis; boyunda, sırtta ve ekstremitelerde lokalize, çok direçli, kalın,
geniş skuamlı lezyonlar için, ostraseöz psoriasis ise istiridye kabuğu benzeri, konkav yüzeyli
halka şeklinde lezyonlar için kullanılan terimlerdir (17).
Erüptif (guttat) Psoriasis
Üst gövde ve proksimal ekstremitelerde küçük (0,5–1,5 cm çapında) papül ve plaklar
ile karakterizedir. Daha çok çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Streptokokal boğaz
infeksiyonları guttat psoriasisin başlamasına veya alevlenmesine sebep olabilir. Lezyonlar 2–
3 ay devam edip daha sonra gerileyebilir. Nadiren dirençli olabilir ve kronik plak tip
psoriasise dönüşebilir(11,80,81).
Psoriyatik Eritroderma
Bütün vücutun etkilendiği generalize psoriasis formudur. Psoriasise ait bütün
semptomlar görülmekle birlikte eritem en belirgin bulgudur ve skuam kronik psoriasise göre
daha az belirgindir.
23
Kronik plak tip psoriasisin zamanla generalize forma dönüşmesi ile ortaya çıkan bir
tablo olabileceği gibi, bazen doğrudan eritrodermik şekilde de başlayabilir. İrritan topikal
tedavilere yanıt olarak generalize Koebner cevabı şeklinde ortaya çıkabilir.
Generalize püstüler psoriasis eritrodermiye dönüştüğünde püstül formasyonu
kaybolur. Tırnak matriksindeki destrüksiyona bağlı tırnak kaybı görülebilir.
Eritrodermide
püstüler psoriasisin tüm belirtileri mevcuttur (ateş, halsizlik, sık relapslar ve hastalık periyodu
uzarsa mortalite artışı). Derideki aşırı vazodilatasyona bağlı kalp yükü artmıştır. Dispne ve
periferik ödem görülebilir. Epidermal bariyer kaybına bağlı sıvı elektrolit dengesinde
bozukluklar olabilir. Sürekli skuam dökülmesi protein kaybına sebep olabilir. Hasta bu
dönemi atlatırsa genellikle psoriasis vulgarise dönebilir, ancak nüksler sıktır (11,81).
Generalize Püstüler Psoriasis (von Zumbusch)
Psoriasisin akut varyantlarından biridir. Ateşle birlikte, 2–3 mm çapında steril
püstüller görülür. Püstüller tüm gövdeye, el ve ayaklara, hatta tırnaklara kadar yayılmıştır.
Eritemli zeminde minik püstüller şeklinde başlayan lezyonlar birleşerek püstül gölcüklerini
oluşturur. Psoriasisin diğer formlarında olduğu gibi yüz genellikle korunmuştur.
Püstüllerin
etrafındaki
eritem
yayılabilir
ve
eritrodermiyle
sonuçlanabilir.
Karakteristik olarak ateş ve püstüller periodik ataklar şeklinde ortaya çıkar (11,80,81).
Anüler Püstüler Psoriasis
Püstüler psoriasisin nadir bir formudur. Püstüler erüpsiyon epizodları süresince oluşur.
Lezyonlar püstüler psoriasisin başlangıcında olabilir. Halka şeklinde eritemin üzerinde
püstüller görülür. Histolojik olarak hafif akantoz ve mikroabse oluşumu ile nötrofil birikimi
vardır (11,80).
Lokalize Püstüler Psoriasis
Özellikle avuç içi, ayak tabanı ve topuk kenarlarında eritemli zeminde yerleşmiş steril
püstüller ile karakterizedir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat fazla görülür. Genellikle
palmoplantar lezyonların dışında klasik psoriasis vulgaris lezyonları saptanabilir. Sıklıkla
bilateral ve simetrik tutulum olmakla birlikte unilateral yerleşimde görülebilir. Sistemik
semptomların olmadığı bu grupta iki varyant izlenir (11,80).
1- Palmoplantar püstüler psoriasis
2- Akrodermatitis kontinua (Hallopeau)
24
Atipik formlar
Seboreik Psoriasis
Lezyonlar özellikle saçlı deri, nazolabial kıvrım, kaşlar, alın, intertriginöz alanlar ve
gövde ön yüze lokalizedir. Eğer başka lezyon yoksa seboreik dermatitten ayrımı zor olabilir.
Linear ve Zonal Lezyonlar
Nadir bir formdur. Ekstremitelerde psoriasis lezyonları lineer yerleşim gösterebilir
veya gövdede dermatoma sınırlı lezyon bulunabilir. Erişkinlerde etyoloji bilinmemekle
birlikte çocuklarda altındaki nevusun psoriasise yatkın kişilerde psoriyatik süreci tetiklediği
düşünülmektedir (80).
Genital Lezyonlar
Erkeklerde genital tutulum sık değildir. Penisde psoriasis %2–5 oranında
görülmektedir. Bazen sadece genital bölge tutulumunda tanı konulamayabilir. En sık glansın
proksimal kısmı tutulur. Tipik lezyonları 0,5–2 cm çapında iyi sınırlı eritemli plaklardır. Kalın
beyaz renkte skuamlar genellikle yoktur. Genellikle parlak eritemli patchler şeklinde
görülürler. Daha nadiren skrotumda da psoriyatik lezyonlara rastlanabilir. Kadın hastalarda
daha çok perivulvar alanda skuamın olmadığı iyi sınırlı eritemli lezyonlar görülür (80).
Müköz Membran Lezyonları
Psoriasisde müköz membran tutulumu çok nadirdir. Eritrodermik formda dudaklarda
skuam görülebilir. Generalize püstüler psoriasisde hastaların az bir kısmında oral tutulum
olabilir. Genellikle stomatitis areata migrans (coğrafik stomatit) şeklinde lezyonlar görülür.
Dilin dorsal yüzeyi dışında, bukkal mukoza, dilin ventral yüzeyi ve gingivada da lezyonlar
bulunabilir. Skrotal dil görülebilir (80).
Oküler Lezyonlar
Blefarit, keratit, konjuktivit görüldüğü bildirilmiştir. Primer mi yoksa gözkapağının
tutulumuna sekonder mi geliştiği bilinmemektedir (17,80).
LABORATUAR BULGULARI
Psoriasise özgü laboratuar bulgusu yoktur. Serum ürik asit seviyeleri hastaların
%50’sinde yüksek bulunmuştur ve hastalığın yaygınlığı ve şiddeti ile orantılıdır. Serum ürik
asit seviyeleri tedavi sonrası genellikle normale döner. Ciddi psoriasis vulgarisde, generalize
püstüler psoriasisde ve eritrodermide negatif nitrojen dengesi oluşabilir, serum albümin
seviyesinde düşüklük saptanabilir.
25
C–reaktif protein, α–2 mikroglobülin ve sedimentasyon oranları hastalığın aktivitesi
ve vücut tutulum alanı ile orantılı olarak yüksek bulunabilir.
Serum IgA seviyesi ve IgA immün kompleks artışı görülebilir. Geçirilmiş
streptokoksik infeksiyonlar sonrası guttat psoriasisde ASO yüksekliği saptanabilir (11).
TANI
Tipik psoriasis lezyonlarında klinik bulgular tanı konulması için yeterlidir. Ancak
atipik şekiller ve özel lokalizasyonlar tanıda karışıklık yaratabilir.
Mum Lekesi Fenomeni: Psoriasise özgü bir fenomendir. Psoriasise ait olduğu
düşünülen lezyon bir bistüri ile kazınacak olursa skuamlar kuru, beyaz lameller halinde
dökülürler.
Bu dökülme düz bir yüzey üzerine damlayıp kurumuş bir mum damlasının kazınması
sırasındaki beyazlaşma ve tabaka tabaka kalkmasına benzetilerek mum lekesi fenomeni adını
alır. Parakeratotik hiperkeratozun bir bulgusudur.
Son Zar Fenomeni: Psoriasis plağında skuamların kaldırılmasından sonra kazıma
işlemine devam edilecek olursa lezyondan yapışık nemli bir tabaka kaldırılabilir. Bu
epidermisin dermal papillalar üzerindeki son tabakası olup psoriasis için patognomonik bir
bulgudur.
Auspitz Fenomeni (Noktavi Kanama Belirtisi) : Psoriasisdeki skuamlı
plaklar kazınmaya devam edilirse skuamların altından önce eritemli bir zemin ortaya çıkar
daha sonra küçük kırmızı noktacıklar halinde kanama odakları görülür.
Bu kanama odakları uzamış dermal papillaların uçlarına uymaktadır. Psoriasis için
spesifik bir özelliktir ve diagnositik değere sahiptir. Ancak invers ve püstüler psoriasis
formlarında negatiftir.
Woronoff Halkası: İyileşen psoriasis plaklarının çevresinde milimetreler ile
ölçülebilen eritemsiz hipopigmente bir zon belirir. İlk kez 1926 yılında Woronoff tanımlanan
bu belirti Woronoff halkası olarak bilinmektedir (8,11,17,19,81).
DİĞER HASTALIKLAR İLE BİRLİKTELİKLERİ
Psoriasisli hastalarda Crohn hastalığı sıklığının arttığı gösterilmiştir. Bu durum
genellikle ailesel psoriasis olgularında daha sık görülmektedir (17). Psoriasisli hastalarda
özellikle nonmelanoma deri kanserleri ve lenfoproliferatif hastalık sıklığında da belirgin bir
26
artış saptanmıştır. Bu risk özellikle ciddi prognozlu ve sistemik tedaviler ve fototerapi gören
hastalarda belirgindir (82).
Otoimmün büllöz hastalıkların da psoriasisle birlikte görülme sıklığı yüksektir (83).
En sık görülen büllöz pemfigoiddir. Küçük vaka serilerine dayanılarak psoriasis tedavilerinin
(özellikle fototerapi) büllöz hastalıkları tetiklediği düşünülmektedir.
Kronik tekrarlayıcı multifokal osteomyelit; sebebi belli olmayan, ağrı ve tutulan
eklemde şişlikle seyreden bir durumdur. Püstüler ve nonpüstüler psoriasis ile birlikte görülen
vakalar bildirilmiştir. SAPHO (sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis, osteitis) sendromu ile
birlikte bildirilmiş vakalar da vardır (17).
Psoriasis ile vitiligo arasındaki ilişki tam anlaşılamasa da çok sayıda birliktelik
bildiren olgu rapor edilmiştir (17).
Psoriasisin lipid metabolizma bozuklukları, insülin sekresyonu ve diabetes mellitus ile
olası ilişkisi üzerinde de çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmalardan birinde psoriasisli
hastalarda HDL–kolesterol düzeylerinde azalma saptanırken, insülin sekresyonu ve duyarlılığı
normal olarak bulunmuştur (84).
Henseler ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada ise psoriasisli hastalarda
obesite, diabet, hipertansiyon ve kardiovasküler hastalıkların daha sık olduğunu göstermişler,
ancak bu durumun diet alışkanlıklarından mı, yoksa psoriasis ile ilişkili mi olduğu tam olarak
ortaya konamamıştır (85).
Rocha ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; total kolesterol, trigliserid, LDL, VLDL,
lipoprotein a, apolipoprotein A1, apolipoprotein B düzeyleri kontrol grubuna göre yüksek,
HDL düzeyi ise düşük bulunmuş ve psoriasisli hastaların kardiovasküler hastalıklar için risk
grubunda oldukları ve düzenli aralıklar ile kontrol edilmeleri gerektiği, vitamin A ve E gibi
antioksidan vitaminlerden zengin beslenmeleri gerektiği bildirilmiştir (5).
Yapılan bir başka çalışmada; serum lipid, lipoprotein ve apolipoprotein düzeyleri
değerlendirilmiştir. Serum lipoprotein a ve trigliserid düzeyleri yüksek olarak saptanmış ve bu
durumun kardiovasküler hastalıklar açısından psoriasisde risk oluşturabileceği belirtilmiştir
(86).
PROGNOZ
Psoriasisin seyri oldukça değişkendir. Yaş, lokalizasyon ve hastanın tedavi uyumu gibi
çeşitli faktörlere bağlıdır. Bazı bireylerde lezyonlar uzun süre stabil kalırken, bazılarında eski
lezyonlar gerilemekte ancak yeni lezyon çıkışı olmaktadır (19). Sınırlı süreler ile lezyonsuz
27
dönemler görülebilir, nadiren tam iyileşme olabilir. Psoriasis vulgarisde pek fazla
komplikasyon görülmez. En belirgin komplikasyon atipik psoriasis şekillerine dönüştür.
İnvers tipteki lezyronlara sekonder bakteriyel ve kandidal infeksiyonlar eklenebilir (81).
KLİNİK SKORLAMA
Sistemik hastalıklarda tedavi rejimlerinin etkinliğini değerlendirmek için standardize
edilmiş yöntemler kullanılmaktadır. Psoriasisde sıklıkla kullanılan skorlama yöntemi
Psoriasis Area Severity Indeks (PASI)’dır (Bkz. EK-1). Hastalığın seyrini ve tedavinin
etkinliğini değerlendirmede kompleks ve ayrıntılı bir teknik olarak kabul edilmektedir.
Mevcut lezyonlardaki eritem, indurasyon ve deskuamasyon dört anatomik alana göre (baş,
kollar, gövde ve bacaklar) skorlanır. Maksimum skor 72 olup, ciddi komplet eritrodermik
hastalarda görülür (19).
28
TEDAVİ
TOPİKAL TEDAVİLER
Kortikosteroidler
İlk kullanıma sunuldukları 1950’lerin başından bu yana topikal kortikosteroidler
psoriasis tedavisinin ana dayanağı olmuştur (8). Vazokonstrüktif, antiinflamatuar, antimitotik
ve antiproliferatif etkileri vardır (87).
Kortikosteroidler sıklıkla hafif, orta dereceli psoriasisde ve diğer topikal tedavilerin
irritasyona sebep olduğu fleksural alanlarda kullanılır. Yıllar içerisinde lipofilik özellikleri
arttırılarak antiinflamatuar etkileri daha da belirgin hale gelmiştir. Krem, merhem, losyon, jel
ve köpük formları vardır (8). Vazokonstrüksiyon geliştirme güçlerine göre 4 gruba ayrılırlar.
Psoriasisde
genellikle
potent
ve
süperpotent
olanlar
tercih
edilir.
Süperpotent
kortikosteroidlerin fazla miktarlarda kullanımının generalize püstüler psoriasisi tetiklediği
bildirilmiştir (87).
Merhem formu etkinliği en yüksek olan şeklidir. Plastik veya hidrokolloid altında
oklüzyon şeklinde uygulanırsa etkinliği daha da belirginleşir. Günde bir kez veya günde iki
kez kullanım şekillerinin etkinlikleri benzer bulunmuştur (88). Günaşırı kullanımla uzun süre
remisyon sağlanabilir. Yüksek potent kortikosteroidlerle en az %80 hastada kür
sağlanmaktadır. En iyi etki 2. hafta sonunda görülmektedir. İdame tedavide betametazon
dipropionat sadece hafta sonu kullanımı ile %74 hastada remisyonun devam etmesini
sağlamıştır. Plasebo grubunda bu oran %21 olarak saptanmıştır. Sık kullanımlarda taşiflaksi
gelişebilir. Bu durumun önlenmesi için intermittan tedavi protokolü uygulanması
önerilmektedir (haftada birkaç gün veya hafta sonu) (8).
Topikal antralin, tazaroten ve vitamin D3 analogları ile kombinasyonları oldukça etkili
olmuş ve kullanılan kortikosteroid miktarının ve buna bağlı yan etkilerin azalmasını
sağlamıştır (88). Kortikosteroidlerin PUVA ile kombinasyonu iyileşme süresini kısaltır, ama
remisyon süresinde de azalmaya sebep olur. UVB ile kombinasyonlarında etkinlikte
değişiklik olmamış, ancak remisyon süresini kısaltmıştır.
Genel olarak UV tedavileri ile kombine edilmemelidir, ancak dirençli vakalarda izole
lezyonlarda denenebilir. Asitretin ile kombinasyonları ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (89).
Kontrendikasyonları; bakteriyel, viral veya mikotik infeksiyonlar, deride atrofi varlığı,
kortikosteroidlerin sebep olduğu alerjik kontakt dermatit varlığı, gebelik veya laktasyondur.
29
Kullanım sıklığı, süresi, yeri, oklüzyon şeklinde uygulanması, ilacın gücü ve miktarına
bağlı olarak lokal ve sistemik yan etkiler görülebilir.
Lokal yan etkiler; epidermal atrofi, dermal atrofi (özellikle fleksural alanlarda strialar),
telenjiektaziler, akneiform erüpsiyonlar, perioral dermatittir. Sistemik yan etkileri; iatrojenik
Cushing sendromu, glukoz intoleransı, hipertansiyon, psişik bozukluklar, peptik ülser
oluşumu, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyon gelişiminin kolaylaşması, büyümenin
baskılanması ve osteoporozdur (8,87,89).
Antralin
Antralin (1,8–dihidroksiantron; signolin, dithranol) Galewsky ve Unna tarafından ilk
kez 1916 yılında kullanılmıştır. Halen farklı bazlar ve uygulama şekilleri ile kullanılmaya
devam etmektedir. Antralinin en büyük avantajı uzun süreli yan etkilerinin olmamasıdır (11).
Keratinositler üzerine antiproliferatif etkiye sahiptir. Son yıllarda inflamatuar infiltrat
hücreleri üzerinden de güçlü antiinflamatuar etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Nötrofil ve
monosit inhibisyonu yapmaktadır. Interlökin–6, IL–8 ve TNF–α gibi proinflamatuar
sitokinlerin salınımını azaltır (11,88).
Sıklıkla kronik plak tip psoriasisde kullanılmaktadır. Guttat psoriasis tedavisinde de
etkili bulunmuştur. Günde bir kez düşük konsantrasyonlarda
(%0.05–0,1) kullanılmaya
başlanmalıdır. Otooksidasyondan korunmak için salisilik asit (%1–2) mutlaka eklenmelidir.
Kişinin toleransına göre konsantrasyon yavaş yavaş yükseltilir. Kısa temas süreli tedavi
şeklinde de kullanılabilir. Yüksek konsantrasyonlarda antralin (%1–5) kısa süreli periodlarla
(10–20 dk) uygulanır ardından silinir. Lezyon geçene kadar uygulama süresi haftalık olarak
arttırılır. Tedavi alanlarında lökoderma benzeri görünüm oluşturabilir (11).
İrritasyon sebebi ile yüz, genital bölge ve kıvrım yerlerinde kullanılmamalıdır. İngram
metodunda UVB, katran ve antralin birlikte kullanılır. UVB ve katran banyosu ile %0,1’den
başlayan düşük konsantrasyonlu antralinin 24 saat uygulamasının kombine edildiği İngram
metodu çok başarılı bir rejim olmasına rağmen kullanımının zorluğu sebebi ile günümüzde
tercih edilmemektedir. Benzer sebeplerden dolayı PUVA ile kombinasyonu da tercih
edilmemektedir. Siklosporin ve kısa temas süreli antralin kombinasyonu ise dirençli vakalarda
faydalı olabilir (89).
Yan etkiler; uygulandığı alanda lokal irritan reaksiyonuna ve kahverengi renk
değişikliğine sebep olabilir. Oksidasyon ürünleri sonucu oluşan renk değişikliği stratum
korneumun üst kısmında lokalize olduğundan antralin uygulanmasının kesilmesinden kısa bir
süre sonra renk normale döner (11).
30
Mikanol antralinin mikrokristalin formülüdür. Lokal irritasyon ve renk değişikliği
gibi yan etkiler daha azdır (17).
Vitamin D Analogları
Vitamin D3’ ün doğal aktif metaboliti 1α,25–dihidroksivitamin D3 (calcitriol) ve
sentetik metabolitleri; kalsipotriol, 1α,24–dihidroksivitamin D3 (takalsitol) ve 1α,25–
dihidroksivitamin D3 (maxakalsitol) topikal olarak psoriasisde etkili şekilde kullanılabilirler.
Vitamin D reseptörü aracılığı ile epidermal keratinositlerin proliferasyonu ve farklılaşması ile
plak lezyonlardaki Th1 sitokin profilini Th2 sitokin profiline çevirmesi etki mekanizmasını
oluşturur. Topikal vitamin D3 analogları 1990’lı yılların başından bu yana kullanılmaktadır.
Kalsipotriol ve diğer vitamin D3 analoglarının topikal formülasyonu plak tip psoriasiste
oldukça yaygın bir şekilde reçete edilmektedir (17).
Son zamanlarda en çok kullanılan ajan olan topikal kalsipotriol merhem, %0,1’lik
betametazon valerat merhem ile aynı, kısa süreli antralin tedavisinden ise daha etkili
bulunmuştur. Kalsipotriol merhem çocuklarda da efektif ve güvenli bir tedavi biçimidir (17).
Hastaların %20’sinde özellikle yüzde lokal irritasyon oluşturabilmektedir. Vitamin D
ve analoglarının sistemik kalsiyum homeostazı üzerine etkisi vardır. Hiperkalsemi ve
hiperkalsüriye sebep olabilir. Kalsipotriol merhem 100mg/ hafta kullanıldığında serum
kalsiyum seviyelerinde bir değişiklik saptanmamış ancak 24 saatlik üriner kalsiyum
seviyelerini yükselttiği gösterilmiştir. Kalsipotriol merhemin haftalık 300 mg kullanıldığı bir
çalışmada ise serum ve üriner kalsiyum seviyelerinde belirgin yükselme saptanmıştır. Sonuç
olarak kalsipotriol merhem haftada en fazla 100mg veya 50g/m2 şeklinde kullanılmalıdır.
Kalsipotriol merhemin sabah, halobetazol merhem gibi potent bir kortikosteroidin
akşam kullanımı ile oluşturulan tedavi kombinasyonu iki haftalık sürede bu iki ilacın ayrı ayrı
günde iki kez kullanımından daha etkili bulunmuştur. Bu fikirden yola çıkarak oluşturulan
kalsipotriol, betametazon dipropionat kombinasyonlu preparatlar bugün psoriasis tedavisinde
kullanılmaktadır (17).
Kalsipotriol kolay inaktive olabilen bir ajandır. Salisilik asit, amonyum laktat ve
hidrokortizon valerat ile kombine edildiğinde inaktive olduğu tespit edilmiştir. Salisilik asitli
keratolitikler ile aynı anda kombine edilmemelidir (87).
Takalsitol merhemin günde bir kez kullanımı kronik plak tip psoriasisde etkili
bulunmuştur. Ancak etkinliği kalsipotriolden azdır. Yapılan bir çalışmada takalsitol 197
hastada 18 ay boyunca günde bir kez kullanılmış ve etkili bulunmuştur. Ayrıca kalsiyum
homeostazı üzerine herhangi bir etkisi olmamış sadece %5,9 hastada lokal irritasyon sebebi
31
ile tedavi kesilmiştir. Maxakalsitol merhem günde bir kez olacak şekilde 8 hafta süre ile
kullanılabilir ve kronik plak tip psoriasisde kalsipotriolden daha etkilidir (17).
Kalsipotriol merhem, PUVA ve UVB tedavileri ile kombine olarak kullanılabilir.
Ancak UVA kalsipotriolün inaktive olmasına sebep olduğu ve kalsipotriol UVB’ nin
absorbsiyonunu azalttığı için fototerapi seansları süresince kullanımları önerilmemektedir.
Metotreksat, siklosporin, asitretin ile kombine kullanıldığında daha kısa sürede daha az
kümülatif dozla iyileşme sağlamıştır (17,87).
Katran
Katran antipsoriyatik tedavide uzun süredir kullanılmaktadır (y). Antimitotik etkisi
olduğu düşünülmektedir ancak ispatlanmamıştır. Antiproliferatif ve antipruritik etkileri de
vardır (17,81).
En sık olarak kullanılan maden kömürü katranı ile ardıç ağacı katranıdır (11,81).
İçinde binlerce madde olduğundan preparatlar arasında standardizasyon imkansızdır.
Genellikle %2–10 konsantrasyonlarda krem, pomad, losyon, pat şeklinde kullanılır (81).
Goeckerman yöntenimde UVB tedavisinden önce lezyonlara uygulanır. Likid solüsyonlara
%2–5’lik kömür katranı karıştırılarak banyo şeklinde kullanılmaktadır. Üç–altı haftalık
tedavide %80 hastada iyileşme sağladığı gösterilmiştir (17).
Katran UVA ile fotoduyarlanmaya sebep olduğundan kombine kullanılmaz.
Şampuanların içinde %5–20’lik konsantrasyonlarda saçlı deri psoriasisinde kullanılmaktadır.
Kömür katranı kanserojen özelliği olan polisiklik hidrokarbonlar içermektedir. Katran
kullanan hastalarda kanser gelişimi ile ilgili literatürler olsa da bu hastaların bir kısmı farklı
kanserojenlere maruz kalmıştır. Epidemiyolojik kanser çalışmalarında bu tür bir ilişkiyi
gösterecek veriler mevcut değildir. Ancak yine de gebelerde ve emziren annelerde
kullanılmamalıdır (17,90). Kötü kokuludur. Folikülit en sık görülen yan etkisidir.
Eritrodermik ve generalize püstüler psoriasisde kullanılmamalıdır (17).
Tazaroten
Tazaroten sentetik retinoittir. Transglutaminaz ve keratin 16 ekspresyonunu azaltarak
epidermal proliferasyonu azaltır (8). Kronik plak tip psoriasisde %0,05 ve %1’lik krem ve gel
formu etkili bulunmuştur (17). Esas dezavantajı uygulandığı alanda oluşturduğu lokal
irritasyondur. Mometazon furoat veya klobetazol propionat gibi potent steroidlerle kombine
kullanılarak bu etkisi azaltılabilir (17).
32
Tazaroten krem ile yapılan 1303 hastalık bir çalışmada ciddi plak tip psoriasisde
belirgin düzelme sağladığı gösterilmiştir. Kontrollü çalışmalarda plasebo ve fluosinonidden
daha etkili olduğu gösterilmiştir (91). Fototerapi ile kombine edilerek kullanılabilir. Özellikle
kalın ve dirençli plak tip psoriasisde tercih edilmelidir (17). Stabil olmayan plak tip
psoriasisde, gebeler ve emziren annelerde kullanılmamalıdır (8).
FOTOTERAPİ
Fototerapi
ultraviole
radyasyonun
(UVR)
deri
hastalıklarının
tedavisi
için
kullanılmasıdır. UVR deriye ulaştığında bir bölümü yansırken bir bölümü emilir. Deride,
elektromanyetik dalgayı emerek ilk fotobiyolojik olayları başlatan moleküllere kromofor adı
verilir. Derideki kromoforlar; keratin, ürokanik asit, kollajen, hemoglobin, porfirinler,
karoten, melanin, lipoproteinler, peptit bağları, tripsin, triptofan ve histidindir. UVR’ nun
derideki kromoforlar tarafından absorbe edilmesiyle, derinin yapısını, fonksiyonunu ve
immün sistemi değiştiren bir takım fotokimyasal olaylar tetiklenir (11).
UVB’ nin enerjisi yüksek, dalga boyu kısadır. Bu nedenle derinin yüzeyel tabakalarına
özellikle keratinosit ve langerhans hücrelerine etkilidir. UVA ise uzun dalga boyu sebebi ile
dermal yerleşimli hücrelere (dermal fibroblastlar, dendritik hücreler, T hücreleri, mast
hücreleri, granülositler) etkilidir. Fototerapinin hücre döngüsüne olduğu gibi immün sistem
üzerine de etkileri vardır.
Bu fotoimmünolojik etkiler üç yolla olur (11).
1- Solübl mediatörler
2- Hücre yüzeyleri ile ilişkili moleküllerin ekspresyonu
3- Apopitozis indüksiyonu
UVB
İlk olarak Goeckerman, ultraviole B ile topikal katran kombinasyonunu kullanmıştır.
Dalga boyu 290–320 nm arasındaki ultraviole ışınları geniş band UVB olarak adlandırılır.
UVB tedavisi haftada 3 kez olarak önerilmektedir. Karsinojenik potansiyeli vardır.
Yapılan bazı çalışmalarda deri kanseri riskinde artış saptanmadıysa da bir çalışmada
yüksek düzeyde geniş band ultraviyole ile maruziyet sonrası erkeklerde genital tümörlerin
yaklaşık 4 kat arttığı bildirilmiştir. Fototerapi sırasında genital bölgenin mutlaka korunması
gerekmektedir. En sık görülen yan etki eritemdir (17,92).
33
Yapılan çalışmalarda psoriasis tedavisindeki en etkili ultraviyole spektrumun dar
alanda 311nm civarında olduğu belirtilmiştir. İlk olarak, 1984 yılında Van Weelden ve
arkadaşları tarafından 311 nm dalga boyunda ışık yayan Philips TL–01 floresan lambaları
geliştirilmiştir. Dar band UVB, geniş band UVB’ ye göre daha etkilidir. Remisyon süresi daha
uzun, yanma ihtimali ve karsinojenik etkisi daha azdır. Dar band UVB’ nin etkinliği PUVA
ile benzerdir, ancak uygulanması daha kolay ve karsinojenik potansiyeli daha azdır (17).
Randomize kontrollü bir çalışmada psoriasisli 100 hasta dar band UVB ve PUVA ile tedavi
edilmiş ve psoriasisdeki iyileşme oranları PUVA’ da belirgin olarak yüksek bulunmuştur
(sırasıyla %84, %63) (93). Bununla birlikte başka bir çalışmada haftada 3 kez yapılan dar
band UVB tedavisinin etkinliği PUVA ile benzer bulunmuştur (94). Dithranol ile
kombinasyonu ile de iyi sonuçlar alınmıştır (95). Dar band UVB etretinat ile kombine
edilebilir tedavi sayısının ve UV ile temasın azalmasını sağlar fakat dar band UVB
monoterapisine göre nüksler daha sıktır.
Genellikle UVB tedavisi guttat ve seboreik psoriasislerde kullanılmaktadır. Genellikle
psoriyatik eritroderma ve püstüler psoriasisde etkili değildir ve hastalığın alevlenmesine sebep
olabilir (17).
Fotokemoterapi
Ultraviyole A (UVA) 320–400 nm dalga boyuna sahiptir. UVA’nın psoriasisde tek
başına etkisi sınırlıyken psoralenler ile kombine edilerek kullanımı ile psoriasisde etkili bir
tedavi seçeneği haline gelmiştir. Dermatolojik tedavi protokolleri içinde 1970’li yıllardan beri
kullanılmaktadır. Psoralenler doğal olarak bulunan ve birçok bitkiden elde edilen trisiklik
furokumarin türevleridir ve fotoduyarlandırıcı etkileri vardır. Sekiz metoksipsoralen, (8–
MOP), 4,5,8–trimetil psoralen (TMP), 5–metoksipsoralen gibi çeşitleri vardır (19).
Psoralen molekülleri DNA kolları arasına girer ve UVA ile temas ettiğinde çift heliks
yapıda çapraz bağlanmalara sebep olur. Bu bağlanma epidermal DNA sentezi ve hücre
bölünmesinde supresyona yol açar (11).
Psoralen sistemik, topikal veya banyo tedavisi şeklinde kullanılabilir (11,17). Sistemik
PUVA; 8–MOP, UVA ile temas öncesi oral yol ile alınır. Genellikle 0,6–0,8 mg/kg dozda
kullanılır. UVA ile temastan 2 saat önce alınmalıdır. Sistemik tedavi sonrası hasta, ışığa
duyarlı hale geldiğinden dolayı, ilk 24 saat içinde güneş ışığı ile temastan kesinlikle
kaçınması, güneşten koruyucu kullanması ve katarakt riskini önlemek amacı ile UVA
koruyucu özel güneş gözlüklerini kullanması gerekmektedir. Karaciğer fonksiyon testleri
34
mutlaka takip edilmelidir. Birçok hastada gastrointestinal rahatsızlık hissi ve kaşıntı gibi yan
etkiler görülebilir. Son olarak hastalarda nadiren akral büllere sebep olabilir. Mekanizması
tam anlaşılmamakla birlikte bu durumun fototoksik reaksiyon olduğu düşünülmektedir (19).
Uzun dönemde skuamöz hücreli karsinom riskini arttırabilir. Ayrıca deri yaşlanmasını
hızlandırır. Malign melanoma oluşma riskini de arttırır. Avrupa serilerinde Amerikan
serilerine göre daha az karsinogenez görülmüştür. Bu durum Avrupa’da yüksek doz kısa
süreli, Amerika’da ise düşük doz uzun süreli uygulanan tedavi protokollerine bağlı olabilir.
Öncesinde arsenik ve X–ışınları ile temas veya metotreksat, siklosporin veya başka
immünsupresif ajanların kullanımı varsa deri kanseri görülme riski artmaktadır (19).
İsviçre’ de 4799 PUVA tedavisi alan hasta yaklaşık 15 yıl takip edilmiş ve skuamöz
hücreli karsinom insidansında artış saptanmıştır (96).
PUVA banyo tedavisinde psoralen topikal olarak uygulanır. Kullanılan psoralen
konsantrasyonu 0,5–1 mg/l’dir. Hasta belirli konsantrasyonda psoralen içeren 37o C, 150 litre
banyo suyu içinde 20 dakika bekler ve ardından UVA tedavisi uygulanır. Fotoduyarlandırıcı
etkisi yaklaşık 20 dakika içinde kaybolur. El ve ayak tabanı gibi lokalize alanlarda uygulanımı
kolay bir yöntemdir. Toksik reaksiyon çok nadir olarak görülür (19). Yapılan çalışmalarda
sistemik tedavi kadar etkili bulunmuştur. Bununla birlikte yan etkileri sistemik tedaviye göre
daha azdır. Ayrıca çocuklarda da güvenle kullanılabilir (97).
Yapılan üç çalışmada sistemik ve banyo PUVA haftada 2, 3 ve 4 kez kullanılmış ve
tedavi sonuçları değerlendirilmiş. Tedavi etkinliği açısından üç çalışmada da benzer sonuçlar
alınmıştır (92).
Ciddi palmoplantar psoriasisli hasta grubunda banyo PUVA ve sistemik PUVA’ nın
etkinliği değerlendirilmiştir. Dört haftalık tedavi sonunda iki tedavi arasında fark
saptanmamış bununla birlikte oral tedavide çeşitli yan etkiler saptanmıştır (98). Bir başka
çalışmada krem PUVA, sistemik PUVA ile karşılaştırılmıştır. Krem PUVA haftada 3 kez,
sistemik PUVA haftada 4 kez uygulanmış ve krem PUVA’ nın etkinliği sistemik tedaviye
göre düşük bulunmuştur. UVB, psoralen ile kombine edilerek sistemik PUVA ile etkinliği iki
çalışmada değerlendirilmiş. Tedavi sonuçları 6–12. haftalarda PUVA’ da %84–86, psoralen
UVB’de ise %63–76 olarak saptanmış ve oral psoralen ve UVA’ nın daha etkili olduğu
sonucuna varılmıştır (92).
Fotosensitivitenin arttığı genetik defektlerde veya deri kanser riskinin arttığı
kseroderma pigmentosum, Bloom sendromu ve Cockayne sendromlarında, sistemik lupus
eritematozusda,
gebelerde,
emziren
annelerde,
fotosensitif
dermatitte
kullanımı
kontrendikedir (92).
35
SİSTEMİK TEDAVİLER
Metotreksat
Aminopterinin psoriasis üzerine faydalı etkisi ilk kez 1951 yılında gösterilmiştir. Kısa
süre sonra aminopterinin yerini Metotreksat (MTX) almıştır. MTX oral, subkutan,
intramusküler ve intravenöz kullanılabilir (17).
İlacın büyük bir kısmı böbrekler yolu ile atılır, fakat enterohepatik sirkülasyonda
yoğun olarak bulunur. İlaç %50–70 plazma albüminine bağlanır. Metotreksat dihidrofolat
redüktazı inhibe ederek DNA sentezini inhibe eder. Folik asit antogonistidir (8,17,19).
Epidermisde antimitotik aktiviteye sahiptir. Psoriasisde ayrıca polimorfonükleer lökosit
kemotaksisini ve epidermal hücrelerin proliferasyonunu inhibe eder (17,19).
Oral tedavi rejiminde haftada bir kez kullanılır. Erken toksisiteden kaçınmak için test
dozu verilmesi (5–10 mg) önerilir. Devam eden haftalarda doz
2,5–5 mg/hafta
arttırılır. Genellikle 7,5–30 mg/hafta arasında kullanılmaktadır. Haftalık tek doz şeklinde veya
12 saat ara ile üçe bölünerek verilebilir. Klinik cevap 7–14 günde ortaya çıkmaya başlar,
maksimum cevap ise 4–8 hafta arasında alınır. Tedaviye başlamadan önce renal, hepatik ve
kemik iliği fonksiyonlarının normal olduğu doğrulanmalıdır. Anemi, trombositopeni ve
lökopeni varlığında kullanımı kontrendikedir. İnfeksiyon varlığında, peptik ülser, ülseratif
kolit, alkolizm, immün yetersizlik, gebelik, laktasyon dönemlerinde kullanılmamalıdır (17).
Erkeklerde oligospremiye sebep olarak fertiliteyi etkileyebilir. İlaç kullanılırken ve
kullanımının kesilmesinden sonra 3 ay kontrasepsiyon önerilmektedir (99).
Metotreksat; psoriyatik artrit, psoriyatik eritrodermi ve püstüler psoriasis gibi ciddi
psoriasis tiplerinin uzun dönem tedavisinde, topikal tedavilere ve diğer tedavilere cevap
vermeyen durumlarda endikedir. Stomatit, oral ülserler, bulantı, kemik iliği supresyonu gibi
yan etkiler doza bağımlıdır, folat eksikliği ile ilişkili olabilir. Folat desteği ile doz bağımlı yan
etkiler geriler (17,99). Pulmoner hastalık, letarji, bitkinlik, renal yetersizlik gibi yan etkilere
de sebep olabilir ve ilacın kesilmesi gerekebilir. Kümülatif MTX dozu 1,5 gr’ı aşarsa
karaciğer biopsisi yapmak gerekir (19).
Retinoidler
A vitamininin’ nın epidermal farklılaşma üzerine etkisi uzun süredir bilinmektedir.
Kutanöz hiperkeratoz ve muköz membranlarda skuamöz metaplazinin kaybına sebep olur.
Retinoidler ise A vitamini ve onun türevlerini içeren bir grup bileşiktir. Monoaromatik
36
retinoidler; etretinat ve onun serbest metaboliti olan asitretindir. Etretinat ve asitretin psoriasis
tedavisinde oldukça etkilidir (17)
Retinoidlerin psoriyatik deride epidermal proliferasyon inhibisyonu, keratin 16 ve
transglutaminaz inhibisyonu, polimorfonüklear lökositlerin aktivasyon ve migrasyonunun
inhibisyonu gibi çeşitli hücresel etkileri vardır (8).
Gastrointestinal yol ile emilir ve yemeklerle birlikte alındığında emilimleri artar.
Asitretinin yarılanma ömrü 2 gün iken, etretinatın yarılanma ömrü 120 gündür. Etretinat
subkutisde tedavi kesildikten 18 ay sonra tespit edilmiştir. Asitretin ile tedavi gören
doğurganlık dönemindeki kadınların teratojenite sebebi ile en az iki yıl süre ile
kontrasepsiyon uygulamaları gerekmektedir.
Ciddi karaciğer ve böbrek disfonksiyonunda, gebelik ve laktasyon dönemlerinde,
hiperlipidemide (özellikle hipertrigliseridemi), kontrol edilemeyen diabetes mellitus
hastalarında, alkol alışkanlığı olan kişilerde, hasta ile iletişim eksikliği varsa ve metotreksat
gibi hepatotoksik ilaçlarlar birlikte kullanımı kontendikedir.
Keilit, gözlerde, nazal ve oral mukozada kuruluk, epistaksis, kserozis, kırılgan
tırnaklar, saç kaybı, deride yanma ve hassasiyet, pseudotümör serebri yan etkilerini oluşturur.
Serum trigliserid seviyelerini arttırabilir, karaciğer fonksiyon testlerinde anormalliklere sebep
olabilir. Siroza kadar ilerleyen hepatotoksik reaksiyonlar bildirilmiştir. Sistemik retinoid
kullanımı ile birlikte fetal anomaliler görülebilir. Diffüz idiopatik hiperostosis (DISH)
sistemik retinoidlerin bir başka yan etkisidir. Degeneratif spondilozis, vertebral eklemlerde
artirit ve sindesmozis gibi bulguları vardır. DISH oluşumu ile tedavi süresi arasında bir ilişki
saptanmamıştır (8).
Kronik plak tip psoriasisli hastalarda başlangıç dozu 0,5 mg/kg/gün’ dür. Yan etkilere
ve tedaviye yanıta göre doz arttırılabilir. Eritrodermik psoriasisde başlangıç dozu 0,25
mg/kg/gün, püstüler psoriasisde ise 1 mg/kg/gündür. Kronik plak tip psoriasisdeki etkinliği
yaklaşık %70’dir. Fotokemoterapi ve/veya vitamin D3 analogları ile kombine tedavilerde
etkinliği artar.
Maksimum tedavi etkinliği 2–3 ay içersinde görülür. Asitretin monoterapisi özellikle
eritrodermik ve püstüler psoriasisde etkilidir (8).
Siklosporin
Siklosporin Tolypocladium inflatum mantarından izole edilen siklik undekapeptiddir.
Geniş kontrollü çalışmalarda ciddi psoriasisde etkili bir tedavi biçimi olduğu sonucuna
varılmıştır (8,17). Nefrotoksik etkilerinden dolayı aylar ile sınırlı dönemlerde kullanılmalıdır.
37
Siklosporin, siklofiline bağlanmakta ve kalsinörin inhibisyonuna sebep olmaktadır. Kalsinörin
inhibisyonu T lenfosit aktivasyonun inhibisyonuna ve IL–2 salınımının azalmasına sebep
olmakta ve sonuç olarak epidermisde aktive T hücrelerinin sayısı azalmaktadır.
Yarılanma ömrü 8–24 saattir ve en yüksek plazma konsantrasyonuna 2–4 saatte ulaşır.
Karaciğerde metabolize edilir ve büyük bir kısmı safra yolu ile atılır.
En belirgin yan etki nefrotoksisitedir. Siklosporin tedavisinde kreatin klirensi mutlaka
takip edilmelidir. Psoriasisdeki dozu 2–5 mg/kg/gün’ dür. Doz, etkinlik ve toleransa göre
ayarlanabilir.
Serum kreatinin artışı %30’dan fazla olursa doz 0,5–1 mg/kg/gün’e düşülür.
Takiplerde klirensdeki artış %10’un üzerinde devam ederse ilaç kesilmelidir.
Siklosporin ile tedavi edilen psoriyatik hastalarda skuamöz hücreli karsinom sıklığı
artmıştır. Her ne kadar potent immünsupresif etkisi olsa da siklosporin ile tedavi edilen
hastalarda ciddi infeksiyon bildirilmemiştir. Gastrointestinal rahatsızlıklar, hipertrikozis,
parestezi, gingival hiperplazi, başağrısı, vertigo, kas krampları ve tremor, hiperkalemi,
hipomagnezemi, hiperürisemi ve trigliserid kolesterol yüksekliği gibi yan etkileri vardır. Tüm
psoriasis tiplerinde etkilidir. Genellikle PASI 75’e 4 haftada ulaşılmaktadır. Uzun süreli
tedavide taşiflaksi riski yoktur.
Böbrek yetmezliğinde, kontrol edilemeyen hipertansiyonda, malignensi varlığı veya
hikayesinde, beraberinde immünsupresif tedavi kullanılıyorsa, aktif infeksiyon varlığında,
gebelik ve laktasyon dönemlerinde, immün yetersizliklerde, alkol kullanımı varsa ve
malabsorbsiyon varsa kullanımı kontrendikedir (8).
6- Thioguanin
Thioguanin yaklaşık 20 yıldır ciddi psoriasisde kullanılan pürin analoğudur. Diğer
tedavilerin kullanılamadığı veya etkisiz olduğu durumlarda tedavi seçeneği olabilir. Tedavi
genellikle 15 ay sürer ve haftada iki kez 20–120 mg arasında dozlarda kullanılır. Kemik iliği
toksisitesine sebep olabilir. Tedavi sırasında karaciğer enzimlerinde yükselme ve karaciğerde
veno–oklüziv hastalığa sebep olabilir. Derideki T hücre sayısını azaltarak etki gösterir (8).
Fumarik asit esterleri
Yaklaşık 20 yılı aşkın süredir özellikle orta–ciddi psoriasis tedavisinde yeri vardır.
Fumarik asit sitrik asit siklusunun doğal metabolitidir. Asit formunun antipsoriatik etkinliği
yoktur, etkinlik kazanabilmesi için esterleşmesi gerekir. Fumoratların uygun preparasyonu
38
dimetilfumorat ve monoetil fumorik asitin kalsiyum, magnezyum ve çinko tuzlarının karışımı
ile oluşturulur ve Almanyada ciddi psoriasis vakalarında kullanılmaktadır (19).
Klinik çalışmalar da fumarik asitin etkinliğini doğrulamaktadır. Tedavi genellikle 30
mg/gün başlanır, haftalar içinde maksimum doz günde üç kez 240 mg’ a kadar çıkılabilir.
Eğer tedavi tolere edilebilirse yaklaşık %70 hastada psoriasis şiddetinde azalma
sağlanmaktadır.
Hastaların 2/3’ ünde dispepsi ve diare gibi gastrointestinal yan etkiler, 1/3 hastada ise
flushing oluşumuna sebep olmaktadır. Çoğu hastada bu yan etkiler zaman içinde
azalmaktadır. Lenfosit sayısı tedavi edilen hastaların tama yakınında azalmaktadır.
Renal ve hepatik fonksiyonlar takip edilmelidir. Fumaratlar, IL–10 gibi Th2 sitokin
sekresyonunu arttırarak etki gösterirler (17).
Mikofenolat mofetil
Uzun yıllardan beri organ transplant reddinin önlenmesinde kullanılmaktadır. Oral
olarak alındıktan sonra hidrolize olur ve aktif metaboliti olan mikofenolik asite döner.
Mikofenolik asit; inozin 5–monofosfat dehidrogenaz inhibisyonu yaparak de novo pürin
sentezini inhibe eder ve T ve B hücre proliferasyonunu bloke eder.
Doz 1–2 mg/gün ile başlanır, maksimum 4 mg/gün’ e kadar çıkılabilir. Orta şiddetli
psoriasisde
tek
başına,
ciddi
psoriasisde
siklosporin
ile
kombine
kullanılabilir.
Gastrointestinal semptomlar ve kemik iliği supresyonu, tinnitus, uykusuzluk ve başağrısı gibi
psiko–nörolojik semptomlar yan etkilerini oluşturur (8).
Hidroksiüre
Hidroksiüre DNA sentezini inhibe eder ve öncelikle hematolojik malignensilerde
kullanılır. Teratojenik ve mutajeniktir. Myelosupresyon ve karaciğer toksisitesi major yan
etkileridir. Kutanöz vaskülite sebep olduğu bildirilmiştir. Hastaların çoğunda megaloblastik
anemiye sebep olur. Psoriasis hastalarında 1–1,5 gr/ gün dozda etkili olmuştur. Siklosporin,
metotreksat ve asitretin ile kombine edilebilir (8).
Takrolimus (Fk– 506) ve Pimekrolimus (Askomisin)
Takrolimus
ve
pimekrolimus
gibi
makrolaktamlar
intrasellüler
T
lenfosit
sinyalizasyonu üzerine etki gösterirler. Takrolimus ciddi psoriasisde kullanım çalışmaları
yapılan immünosupresif bir ajandır. Oral takrolimus dozu 0,005–0,15 mg/kg/gündür ve kısa
dönem (10 hafta) tedavide psoriasisde etkili olduğu gösterilmiştir. Parestezi, başağrısı, serum
39
kreatininde ve kan basıncında hafif yükselme yan etkileridir. Takrolimus psoriasisde çok
nadir kullanılmaktadır, ancak iyi bir tedavi seçeneğidir (17).
Oral pimekrolimusun (askomisin, SDZ ASM 981) psoriasis tedavisinde kullanımı ile
ilgili klinik çalışmalar yapılmaktadır. Günde iki kez 1 ay süre ile 20 mg pimekrolimus
kullanılmış ve hastaların %90’ında tama yakın iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Yan etkileri
minimaldir, kan basıncı veya serum kreatinin üzerine etkisi yoktur (17).
Sülfasalazin
Sülfasalazin antiinflamatuar etkili sıklıkla inflamatuar barsak hastalıklarında kullanılan
bir ajandır. Yapılan bir çalışmada psoriasisli hastalarda 8 hafta süre ile 3–4 mg/gün
sülfasalazin kullanılmış ve hastaların 1/3’ ünde belirgin düzelme saptanmıştır.
Hastaların yaklaşık %25’ inde başağrısı, bulantı ve kusma gibi yan etkiler görülebilir.
Oligospermi, pruritus ve hemolitik anemi oluşabilir (17).
BİYOLOJİK TEDAVİLER
Alefacept
Lenfosit fonksiyon ilişkili antijen (LFA–3), dendritik hücreler gibi antijen sunan
hücrelerin yüzeyinde bulunur ve antijen sunumu süresince T hücre yüzeyindeki CD2 ile
ilişkilidir. Alefacept rekombinant füzyon proteinidir. LFA–3’ e bağlanarak T hücresi ile
antijen sunan hücre arasındaki etkileşimi inhibe eder. Bu durum kostimülatuar sinyallerin
oluşmasına engel olur ve T hücre aktivasyonu inhibe edilmiş olur. Alefacept 2003 yılından bu
yana orta ve şiddetli psoriasisde kullanılmaktadır. İntramusküler enjeksiyon şeklinde 12 hafta
boyunca 15 mg/ hafta şeklinde uygulanır. Klinik iyileşme 8–10. haftalarda görülür. Diğer
biyolojik tedavilere göre daha yavaş cevap verir. Bununla birlikte en uzun remisyon (yaklaşık
7 ay) sağlayan ajandır. Randomize plasebo kontrollü bir çalışmada metotreksat ile kombine
kullanılmış ve psoriyatik artiritte etkili bulunmuştur (100). Bir diğer yapılan çalışmada
alefacept tedavisi sonunda hastaların %21’ inde PASI 75’ e, %70’inde PASI 50’ ye
ulaşılmıştır (101). Uzun süre kullanımında iyi tolere edilebilir.
Başağrısı, injeksiyon yerinde reaksiyon ve hafif infeksiyon gibi yan etkileri vardır. T
lenfosit sayısında belirgin azalmaya sebep olabilir. Tedavi süresi boyunca CD4+ T lenfosit
takibi yapılmalıdır (100).
40
Efaluzimab
LFA–1, β2 integrin ailesindendir, CD11a/CD18 alt birimlerinden oluşur ve T
hücrelerinden salınır. Keratinosit, endotelyal hücre ve dendritik hücre yüzeyindeki
intrasellüler adezyon molekül–1 (ICAM–1)’ e bağlanır. Efaluzimab; LAF–1’ in CD11a alt
birimine bağlanarak T hücrelerinin diğer hücreler ile etkileşimini inhibe eder. İnsan
monoklonal antikorudur. Subkutanöz olarak uygulanır. Başlangıç dozu 0,7 mg/kg olup takip
eden haftalarda 1 mg/kg dozda kullanılır. Tedaviye cevap genellikle ilk 3 ay içerisinde
görülür (100).
Yapılan bir çalışmada efaluzimab ile tedavi edilen hastalarda ilk 3 ayda PASI 75’ e
ulaşan hasta yüzdesi %41, 15 ayda ise %50 olarak saptanmıştır (102). Geçici grip benzeri
semptomlar en sık görülen yan etkisi olmakla birlikte trombositopeni, psoriyatik artiritte
alevlenme, deri lezyonlarında kötüleşme ve geçici papüler erüpsiyon gibi yan etkiler de
bildirilmiştir. Geçici papüler erüpsiyon topikal steroidlere cevap verir.
Efaluzimab 36 aylık takiplerde malignensi ve ciddi infeksiyon riskini arttırmamıştır.
Psoriasisin tersine psoriyatik artiritte etkili değildir (100).
Etanercept
Etanercept TNFα’ ya bağlanan füzyon proteinidir, sitokinin hücre yüzey reseptörleri
ile etkileşimini inhibe eder ve böylece TNF bağımlı inflamasyonu baskılamış olur. Etanercept
psoriyatik lezyonlardaki sitokin ve kemokinlerin seviyesini azaltarak epidermisde T hücre ve
dendritik hücre sayısını azaltır.
Orta– şiddetli psoriasis ve psoriyatik artiritte subkutan ilk 12 hafta 25mg haftada iki
kez devam eden tedavide ise haftada bir kez 25 mg şeklinde önerilmektedir (100). Psoriyatik
artiritte metotreksat ile kombine edilebilir. Yapılan faz III bir çalışmada haftada 2 kez 50 mg
etanercept verilen hastaların yaklaşık %50’ sinde 3 ay sonunda PASI–75’ e ulaşılmıştır. Deri
lezyonlarının iyileşmesine ek olarak yorgunluk ve depresyonda da düzelme saptanmıştır
(103).
Bir başka çok merkezli çalışmada 672 psoriyazisli hastaya plasebo veya düşük doz (25
mg/hafta), orta doz (25 mg haftada 2 kez), yüksek doz (50 mg haftada 2 kez) etanercept
subkutan uygulanmış. PASI–75 12 hafta sonunda düşük doz grubunda %14, orta doz
grubunda %34 ve yüksek doz grubunda %49, plasebo grubunda ise %4 olarak bulunmuş.
Tedavinin devamı ile klinik düzelme de devam etmiş ve 24. hafta sonunda düşük doz
grubunda %25, orta doz grubunda %44 ve yüksek doz grubunda %59 oranında PASI–75’e
41
ulaşılmış ve her üç gruptaki PASI düzelme değerleri plaseboya göre anlamlı olarak
değerlendirilmiştir (104).
Psoriasisli hastalarda iyi tolere edilir. Enjeksiyon yerinde hassasiyet, başağrısı, üst
solunum yolu infeksiyonu, grip benzeri semptomlar gibi yan etkilere sebep olabilir. Az sayıda
olguda tüberküloz, demyelinizan hastalık, pansitopeni, konjestif kalp yetersizliği oluşumu
bildirilmiştir. Lenfoma oluşum riskini arttırabilir (100).
İnfliksimab
İnfliksimab şimerik monoklonal antikordur. TNFα’ ya bağlanır ve aktivitesini
nötralize eder. Sitokinin hücre yüzeyine bağlanmasını engeller ve böylece inflamasyonun
azalmasını sağlar. Keratin 16 salınımını, keratinosit apopitozunu arttırır, endotelyal hücre
adezyon moleküllerinin salınımını azaltır.
Ayrıca tedavi boyunca psoriyatik deriden salgılanan vasküler endotelyal büyüme
faktörü miktarını azaltır ve vaskülariteyi düşürür. Antiinflamatuar, apopitotik ve
antianjiojenik etkilerinin farklı hücreler üzerinde etkili olması infliksimabın tedaviye hızlı
cevabını açıklar (100).
İnfliksimab 2006 yılından bu yana psoriasisde kullanılmaktadır. Psoriyatik artiritte;
metotreksat, düşük doz kortikosteroid, azatiopürin veya 6–merkaptopürin ile kombine
edilebilir, ancak psoriasisde monoterapi önerilmektedir. İnfliksimab psoriasis hastalarında 3–5
mg/kg yavaş infüzyon şeklinde 0, 2, 6. haftalarda ardından düzenli 8 haftalık intervaller
şeklinde önerilmektedir (100).
Faz III çalışmalarda indüksiyon tedavisinden (5 mg/kg 0,2,6. haftalarda) 10 hafta
sonra plasebo ile karşılaştırıldığında (%3–6) hastaların %80–88’inde PASI 75’ e ulaşıldığı
bildirilmiştir (105). Avrupa ve Kuzey Amerika’ da yapılan faz III çalışmalarda 1 yıllık devam
eden tedavide hastaların %61’inde PASI 75, %45’ inde PASI 90’a ulaşılmıştır (106) . Zaman
içinde etkinlikte oluşan azalma infliksimaba karşı oluşan antikorlara bağlanmıştır (100,106).
İnfüzyon reaksiyonu, bulantı, artralji ve halsizlik hissi yan etkilerini oluşturur. Tedavi
boyunca antinükleer antikor pozitifleşebilir ve sistemik lupus eritematozus benzeri
semptomlar ortaya çıkabilir ancak bu bulgular tedavinin kesilmesi ile geriler. Poulalhon ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada 28 ciddi psoriasisli hastaya infliksimab kullanılmış, klinik
şiddet ve otoimmünitedeki değişiklikler değerlendirilmiştir. Hastaların %68’inde 5.
enjeksiyondan sonra PASI 75’e ulaşılmış, hastaların %75’ inde ANA, %68’inde ise anti
dsDNA pozitifleşmiştir (107).
42
Tedaviye başlamadan önce tüberkülin deri testi mutlaka yapılmalı ve akciğer grafisi
değerlendirilmelidir. Klinik çalışmalarda ciddi infeksiyon ve malignite riskini arttırdığı
bildirilmiştir (100).
Adalimumab
Adalimumab;
insan
monoklonal
antikorudur.
Tedavi
boyunca
epidermal
farklılaşmanın normale döndüğü, T hücreleri ile birlikte TNF–α pozitif dermal dendritik
hücrelerin ve makrofajların psoriyatik deride azaldığı tespit edilmiştir. Adalimumab 2005
yılından bu yana psoriyatik artiritte kullanılmaktadır. Psoriasisde kullanımı ile ilgili faz III
çalışmalar devam etmektedir. Psoriyatik artiritte metotreksat ve düşük doz kortikosteroidler
ile kombine edilebilir. Psoriasisde; 2 haftada bir 40 mg subkutan enjeksiyon şeklinde
kullanımı önerilmektedir.
En sık görülen yan etkileri enjeksiyon yerinde ağrı, sinüs konjesyonu, üst solumun
yolu infeksiyonu ve artraljidir. Latent tüberküloz reaktivasyonuna sebep olabileceği için
tedavi öncesi tüberkülin deri testi ve akciğer grafisi mutlaka değerlendirilmelidir. Tamamen
insan monoklonal antikoru olduğundan ilaca karşı antikor oluşumu infliksimab ile
karşılaştırıldığında daha azdır. Lenfoma oluşma riskini normal popülasyona göre arttırır
(100).
Sitokinler (IL–12/IL–23)
IL–12 ve IL–23 antijen sunumu süresince dendritik hücrelerden salınırlar ve Th1
farklılaşmasında önemli rol oynarlar.
Anti–IL–12/IL–23 antikorlar
Anti–IL–12/IL–23 antikorlar kronik plak tip psoriasisli hastalarda faz I ve faz II
çalışmalarda kullanılmaktadır. Son zamanlarda yapılan faz II çalışmada; anti–IL–12/IL–23
antikorlar subkutanöz olarak 4 haftalık 90 mg’ lık dozda uygulanmış ve hastaların %81’ inde
12. haftada PASI 75’e ulaşılmıştır. Bu cevaplar 24. haftaya kadar devam etmiş ancak daha
sonra azalmıştır. Ciddi infeksiyonlar gibi yan etkileri daha nadirdir. Bununla birlikte
mikobakteri ve salmonella infeksiyonları açısından potansiyel risk vardır (100).
43
AYIRICI TANI (8,11,17,19,80,81)
Psoriasis hastalığın kliniğine ve lezyonların yerleşim yerine göre başta liken planus,
numuler dermatit, pitriazis rubra pilaris, guttat parapsoriasis seboreik dermatit gibi birçok
hastalık ile karışabilir. Tablo 1’de psoriasisin klinik tiplerine göre ayırıcı tanıya giren
hastalıklar ayrıntılı olarak verilmiştir. Bazı lezyonların ayrımında kesin tanı için histopatolojik
inceleme gerekebilir.
44
Tablo 1. Psoriasisin klinik tiplerine göre ayırıcı tanıya giren hastalıklar
PSÖRİYAZİS TİPİ
KRONİK PLAK TİP
ERÜPTİF, GUTTAT, PUNKTAT
PALMOPLANTAR
INVERS / FLEKSURAL
SAÇLI DERİ
MUKOZA TUTULUMU
YÜZE LOKALİZE
GENİTAL BÖLGEYE LOKALİZE
ERİTRODERMİK
LOKALİZE PALMOPLANTAR
PÜSTÜLLER
AKRODERMATİTİS KONTİNUA,
GENERALİZE PÜSTÜLER
KLİNİK AYIRICI TANIYA GİREN ANTİTELER
Liken simpleks kronikus
Pitriazis rubra pilaris
Hipertrofik liken planus
Nummuler ekzama
Pitriazis rozasea
Guttat parapsoriasis
Numuler dermatit
Seboreik dermatit
Pitriazis likenoides kronika
Dijitat dermatoz
Sifiliz II.Devir papülleri
Dissemine diskoid lupus eritematozus (DLE)
Pemfigus foliaseus
Subakut kutan lupus eritematozus
Mikozis fungoides
Sifiliz II.Devir papülleri
Edinsel keratodermalar
Reiter hastalığı
Kümülatif irritasyon dermatiti
Pitriazis rubra pilaris
Liken simpleks kronikus
Seboreik dermatit
Moniliazis
Bakteriyel intertrigo
Seboreik dermatit
Tinea kapitis süperfisiyalis
Pitriazis rubra pilaris
Pemfigus foliaseus
DLE
Moniliazis
Reiter hastalığı
Lökoeritroplaki
Plak müköz
Seboreik dermatit
DLE
Pemfigus foliaseus
Pemfigus eritermatozus
Reiter hastalığı
Liken planus
Seboreik dermatit
Napkin dermatiti
İntertrigo
Tinea inguinalis
İlaca bağlı eritrodermiler
Pitriazis rozea
Mikozis fungoides / Sezary
Pitriazis rubra pilaris
Norveç uyuzu
Püstüler bakterid
İd reaksiyonu
Dizhidrotik dermatit
Tinea pedis
Kontakt dermatit
El ayak ağız sağlığı
Bakteriyel, viral, monilial
Sifilitik paronişi
Reiter hastalığı
Akut generalize ekzantematöz püstüloz (AGEP)
Püstüler ilaç erupsiyonu
Subkorneal püstüler dermatit
Pemfigus foliaseus
45
BİREYLER VE YÖNTEM
Aralık 2005 – Mayıs 2008 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Polikliniğine başvuran 48 psoriasis tanısı alan / almış hasta çalışmaya alındı.
Kontrol grubu olarak 50 sağlıklı birey rastgele olarak seçildi ve çalışmaya alındı.
Çalışma kapsamındaki hasta ve kontrol grubuna yapılan işlemler hakkında bilgi verildi ve
sözlü olarak onayları alındı.
Her iki grup cinsiyet, yaş ve vücut kitle indeksi açısından benzer özellikteki
bireylerden oluşturuldu. Psoriasis vulgaris, klinik ve histopatolojik olarak bütün hastalarda
doğrulandı. Eritrodermik ve generalize püstüler psoriasisli hastalar çalışmaya alınmadı. Yeni
tanı almış veya son 6 aydır sistemik, son 3 aydır topikal tedavi kullanmayan hastalar
çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grubu hiperlipidemi yapabilecek nedenler;
hipotiroidizm, nefrotik sendrom, kronik böbrek yetmezliği, obstrüktif karaciğer hastalığı,
konnektif doku hastalığı, β blokerler, tiyazid grubu diüretikler, oral kortikosteroidler,
retinoidler, siklosporin ve lipid düşürücü ajan kullanımı açısından sorgulandı ve risk faktörü
olanlar çalışmaya alınmadı. Ailesinde veya kendisinde hipertansiyon, aterosklerotik kalp
hastalığı, tip 1 ve tip 2 diabet hikayesi olan bireyler çalışmaya dahil edilmedi.
Psoriasisin ciddiyeti, psoriasis alan şiddet indeksi (PASI) standart formülü
kullanılarak hesaplandı (Bkz. EK-1). PASI skoru ≤10 olan vakalar hafif, >10 olan vakalar orta
ve şiddetli psorasis olarak değerlendirildi (108,109).
Vücut kitle indeksi (BMI); (kilo) kg/(boy) cm2 formülü kullanılarak hesaplandı (110).
Hastalardan ve kontrol grubundan 12 saat açlıktan sonra sabah venöz kan alındı.
Serum total kolesterol, trigliserid, high density lipopotein (HDL), very low density lipoprotein
(VLDL) ve low density lipoprotein (LDL) uygun ticari kitler kullanılarak Abbott C16000
enzimatik yöntem ile, apolipoprotein A1 ve B düzeyleri Beckman Coulter immage
nefelometrik sistem kullanılarak değerlendirildi. LDL hesaplaması için Friedewald formülü
(LDL kolesterol = total kolesterol– HDL–c– trigliserid/5), VLDL hesaplanması için ise
trigliserid/5 formülü kullanıldı (111). Oral glukoz tolerans testi (OGTT) hasta ve kontrol
grubuna uygulandı. Oral glukoz tolerans testi (OGTT) uygulanırken; hasta ve kontrol
grubundan 12 saat açlıktan sonra (sıfır) 0. dakika glukoz ve insülin değerleri için venöz kan
alındı. Ardından 75 gr. glukoz su içinde eritilerek 3 dakika içinde hasta ve kontrol grubuna
içirildi ve 30., 60., 90., 120. dakika glukoz ve insülin değerleri için tekrar venöz kan alındı
46
(112). İnsülin düzeyleri uygun ticari kitler kullanılarak Roche Hitachi E170 “ECLIA”
(electrochemiluminescence immunoassay) yöntemi ile değerlendirildi.
Tüm veriler SPSS 15.0 programına yüklendi. Her iki gruptaki değerler independent
student––t test kullanılarak istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
İnsülin direnci homeostasis model assesment of insülin resistance (HOMA)
(0.dk
glukoz mg/dlx 0.dk insülinU/ml)/405 formülü kullanılarak hesaplandı. HOMA-IR > 3,2 olan
vakalara insülin direnci tanısı kondu (113).
47
BULGULAR
Çalışmaya alınan klinik ve histopatolojik olarak tanısı doğrulanmış 48 psoriasis
hastasının 14’ü kadın (%29) (ortalama yaş 33,85±14,71), 34’ ü (70,8) erkek (ortalama yaş
35,38± 15,91) idi. Hastaların yaşları 16–83 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 34,93 ±
15,43 idi. Kontrol grubu ise 13’ ü kadın (%26) (ortalama yaş 34,61± 14,98), 37’ si erkek
(ortalama yaş 34,97± ,23) olmak üzere toplam 50 kişi idi (Şekil 1–2).
18
16
14
12
Sayıları
10
8
6
4
2
0
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Kontrol Grubu Yaş Dağı lı mları
0
5
18
13
5
6
1
1
1
Hasta Yaş Dağı lı mları
0
9
10
14
7
4
3
0
1
Yaş Dağılımları
Şekil 1: Hasta ve kontrol grubunun yaş dağılımları
40
30
Sayıları 20
10
0
K
E
Hasta Cinsiyet Dağılımı
14
34
Kontrol Grubu Cinsiyet Dağılımı
13
37
Cinsiyet Dağılım ı
Şekil 2: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı
Hastaların vücut kitle indeksleri (BMI) ortalama 24,71±5,31, kontrol grubunun ise
23,79± 4,37 idi (Tablo2). Hasta ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet ve BMI değerleri
açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (p> 0,05).
48
Bütün hastalar plak tip psoriasis vulgaris olarak değerlendirildi.
Hastaların 18’i (%37,5) hafif, 30’u (%62,5) orta ve şiddetli psoriasis vulgaris hastası
idi. Çalışmaya alınan psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olanların BMI’i 22,5±4,71, PASI
skoru >10 olan vakaların BMI’i 26±5,31 idi (p = 0,029). Hastalığın şiddeti ile BMI arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05) (Tablo3).
Çalışmaya alınan hastaların 25’ i yeni tanı almış, 23 hastanın hastalık süreleri ise 1–10
yıl arasında değişmekteydi.
Yeni tanı almış hastalar ile daha önceden tanı konmuş hastalar BMI değeri açısından
karşılaştırıldı. Yeni tanı almış hastaların BMI’i 24,50±5,36, daha önceden tanı konmuş
hastaların BMI değeri 24,95±5,37 idi (p=0,77) (Tablo- 4). İki grup arasında BMI değeri
açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).
Tablo 2: Psoriasisli hasta ve kontrol grubunda BMI değerleri
BMI
Grup
n
Ortalama
p
Vaka
48
24,71 ± 5,31
0,35
Kontrol
48
23,79 ± 4,37
0,35
Tablo 3: Psoriasisli hastalarda PASI skoruna göre BMI değerleri
PASI
n
Ortalama
Hafif
18
22,58 ± 4,71
Orta -Şiddetli
30
BMI
p
0,029
26 ± 5,31
Tablo 4: Psoriasisli hastalarda hastalık süresine göre BMI değerleri
Hastalık Süresi
n
Ortalama
Yeni Tanı Almış
25
25,50 ± 5,36
Önce Tanı Almış
23
24,95 ± 5,37
BMI
p
0,77
Psoriasisli hastaların total kolesterol değeri 175,37±38,55 mg/dl, kontrol grubunun
ortalama total kolesterol değeri 165,69±42,20 mg/dl bulundu (p=0,204). Psoriasisli hastalar
ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p> 0,05).
49
Psoriasisli hastaların trigliserid değeri 105,76±50,67 mg/dl, kontrol grubunun
trigliserid değeri 94,08±38,61 mg/dl olarak bulundu ( p=0,241). İki grup arasında trigliserid
değerleri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p> 0,05).
Psoriasisli hastaların HDL değeri 45,21±10,41 mg/dl, kontrol grubunun HDL değeri
ise 50,12±33,02 mg/dl idi (p=0,338). İki grup arasında HDL değerleri açısından anlamlı fark
saptanmadı (p> 0,05).
Psoriasisli hasta grubunun LDL değeri 99,44±33,83 mg/dl, kontrol grubunun LDL
değeri ise 99,09±33,89 mg/dl idi (p=0,960). Bu değerler arasında istatistiksel olarak fark
bulunmadı (p> 0,05).
Vaka grubunun VLDL değeri 22,14±10,50 mg/dl, kontrol grubunun VLDL değeri ise
18,69±7,74 mg/dl olarak bulundu (p=0,68). Hasta ve kontrol grubunun VLDL değerleri
arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p> 0,05).
Psoriasisli hasta grubunda apolipoprotein A1 değeri 135,46±29,93 mg/dl, kontrol
grubunda ise 133,86±45,83 mg/dl olarak saptandı (p=0,846). Her iki grup arasında
apolipoprotein A1 açısından anlamlı fark saptanmadı (p> 0,05).
Psoriasisli hasta grubunun apolipoprotein B100 değeri 90,23±33,03 mg/dl, kontrol
grubunun apolipoprotein B100 değeri 84,46±25,42 mg/dl idi (p=0,370). Psoriasisli hasta
grubu ile kontrol grubu arasında apolipoprotein B100 değeri açısından anlamlı fark
saptanmadı (p>0,05)(Tablo5).
Tablo 5: Psoriasisli hasta ve kontrol grubunda lipid profili değerleri
Total Kolestrol
Trigliserid
VLDL
HDL
LDL
Apolipoprotein B100
Apolipoprotein A
Vaka
Kontrol
Vaka
Kontrol
Vaka
Kontrol
Vaka
Kontrol
Vaka
Kontrol
Vaka
Kontrol
Vaka
Kontrol
n
Ortalama
48
49
48
49
48
49
46
49
46
49
47
40
47
40
175,37 ± 38,55
165,69 ± 42,2
105,76 ± 50,67
94,08 ± 38,61
22,14 ± 10,5
18,69 ± 7,746
45,21 ± 10,41
50,12 ± 33,02
99,44 ± 33,83
99,09 ± 33,89
90,23 ± 33,03
84,46 ± 25,42
135,46 ± 29,93
133,86 ± 45,83
p
0,24
0,2
0,06
0,33
0,96
0,37
0,84
50
Hasta ve kontrol grubuna oral glukoz tolerans testi uygulandı ve HOMA-IR
hesaplandı. Psoriasisli hastalarda ve kontrol grubunda HOMA-IR değerleri insülin direncini
değerlendirmek amacı ile karşılaştırıldı.
Psoriasisli hasta grubunda HOMA-IR 1,61±1,98, kontrol grubunda 1,14±0,81 olarak
hesaplandı (p=0,13)(Tablo 6). İki grup arasında HOMA-IR değerleri açısından istatistiksel
fark saptanmadı (p>0,05).
Tablo 6: Psoriasisli hastalarda ve kontrol grubunda HOMA–IR değerleri
Vaka
n
Ortalama
48
1,61 ± 1,98
p
1,3
HOMA-IR
Kontrol
50
1,14 ± 0,81
Çalışmaya alınan psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olan vakaların lipid profili ve
HOMA–IR değeri ile PASI skoru >10 olan vakaların lipid profili ve HOMA–IR değeri
karşılaştırıldı.
Psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olan vakaların total kolesterol değeri
170,88±4.71 PASI skoru >10 olan hastaların total kolesterol değeri ise 178,06±5,31 idi
(p=0,538). İki grup arasında total kolesterol değerleri açısından istatistiksel fark saptanmadı
(p>0,05).
Psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olan vakaların trigliserid değeri 93,70±41,61,
PASI skoru >10 olan hastaların trigliserid değeri 113±54,79 idi (p =0,205). İki grup arasında
trigliserid değeri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).
Psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olan vakaların VLDL değeri 21,17±10,34,
PASI skoru >10 olan hastaların VLDL değeri 22,73±10,73 olarak saptandı (p=0,62). İki grup
arasında VLDL değeri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).
Psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olan vakaların HDL değeri 43,58±8,5, PASI
skoru >10 olan hastaların HDL değeri 46,17±11,42 olarak saptandı (p=0,42). İki grup
arasında HDL değeri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).
Psoriasisli, PASI skoru ≤10 olan hastaların LDL değeri 99,80±37,81, PASI skoru >10
olan hastaların LDL değeri ise 99,23 idi (p=0,957). İki grup arasında LDL değeri açısından da
anlamlı fark yoktu (p>0,05).
51
Psoriasisli, PASI skoru ≤10 olan hastaların Apolipoprotein B100 değeri 95,45±42,46,
PASI skoru >10 olan hastaların Apolipoprotein B100 değeri 86,99±25,88 idi (p=0,40).
Psoriasisli, PASI skoru ≤10 olan hastaların Apolipoprotein B100 değeri ile PASI skoru >10
olan hastaların Apolipoprotein B100 değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p>0,05).
Psoriasisli, PASI skoru ≤10 olan hastaların apolipoprotein A değeri 137,06±24,99,
PASI skoru >10 olan hastaların apolipoprotein A değeri 134,46±33,02 idi (p=0,776).
Psoriasisli, PASI skoru ≤10 olan hastaların Apolipoprotein A değeri ile PASI skoru >10 olan
hastaların apolipoprotein A değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p>0,05)(Tablo7).
Tablo 7: Psoriasisli hastalarda PASI skoruna göre lipid profili değerleri
Total Kolestrol
Trigliserid
VLDL
HDL
LDL
Apolipoprotein B100
Apolipoprotein A
PASI
n
Ortalama
Hafif
18
170,88 ± 44,04
Orta - Şiddetli
30
178,06 ± 35,38
Hafif
18
93,7 ± 41,61
Orta - Şiddetli
30
113 ± 54,79
Hafif
18
21,17 ± 10,34
Orta - Şiddetli
30
22,73 ± 10,73
Hafif
17
43,58 ± 8,5
Orta - Şiddetli
29
46,17 ± 11,42
Hafif
17
99,8 ± 37,81
Orta - Şiddetli
29
99,23 ± 31,98
Hafif
18
95,45 ± 42,46
Orta - Şiddetli
29
86,99 ± 25,88
Hafif
18
137,06 ± 24,99
Orta - Şiddetli
29
134,46 ± 33,01
p
0,53
0,2
0,62
0,42
0,95
0,39
0,77
Psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10 olan vakaların HOMA–IR değeri 1,39±0,88,
PASI skoru >10 olan hastaların HOMA–IR değeri 1,74±2,42 idi (p=0,56). Psoriasisli, PASI
52
skoru ≤10 olan hastaların HOMA–IR değeri ile PASI skoru >10 olan hastaların HOMA–IR
değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 8).
Tablo 8: Psoriasisli hastalarda PASI skoruna göre HOMA–IR değerleri
HOMA-IR
PASI
n
Ortalama
Hafif
18
1,39 ± 0,88
p
0,56
Orta -Şiddetli
30
1,74 ± 2,43
Psoriasisli yeni tanı almış hastalar ile daha önce tanı konmuş hastalar, lipid profili ve
insülin direnci açısından karşılaştırıldı.
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların total kolesterol değeri 171,04±41,39, daha önce
tanı konmuş psoriasisli hastaların total kolesterol değeri 180,08±35,52 idi (p=0,42). Psoriasisli
yeni tanı almış hastaların total kolesterol değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli
hastaların total kolesterol değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05)
.
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların trigliserid değeri 106,50±53,78, daha önce tanı
konmuş psoriasisli hastaların trigliserid değeri 104,95±48,25 idi (p=0,97). Psoriasisli yeni tanı
almış hastaların trigliserid değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli hastaların trigliserid
değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) .
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların VLDL değeri 23,19±11,40, daha önce tanı
konmuş psoriasisli hastaların VLDL değeri 21±9,55 idi (p=0,47). Psoriasisli yeni tanı almış
hastaların VLDL değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli hastaların VLDL değeri
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) .
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların HDL değeri 45,21±12,19, daha önce tanı konmuş
psoriasisli hastaların HDL değeri 45,21±8,56 idi (p=1,00). Psoriasisli yeni tanı almış
hastaların HDL değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli hastaların HDL değeri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların LDL değeri 98,19±29,47, daha önce tanı konmuş
psoriasisli hastaların LDL değeri 100,69±38,34 idi (p=0,805). Psoriasisli yeni tanı almış
53
hastaların LDL değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli hastaların LDL değeri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) .
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların apolipoprotein B100 değeri 85,47±31,57, daha
önce tanı konmuş psoriasisli hastaların apolipoprotein B100 değeri 95,20±34,48 idi
(p=0,318). Psoriasisli yeni tanı almış hastaların apolipoprotein B100 değeri ile daha önce tanı
konmuş psoriasisli hastaların apolipoprotein B100 değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmadı (p>0,05) .
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların apolipoprotein A değeri 137,14±29,33, daha önce tanı
konmuş psoriasisli hastaların apolipoprotein A değeri 133,70±31,10 idi (p=0,698). Psoriasisli
yeni tanı almış hastaların apolipoprotein A değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli
hastaların apolipoprotein A değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p>0,05) (Tablo 9).
Tablo 9: Yeni tanı almış psoriasisli hastalar ile daha önce tanı almış psoriasisli hastaların
lipid profili değerleri
Hastalık Süresi
n
Ortalama
Yeni Tanı Almış
25
171,04 ± 41,39
Önce Tanı Almış
23
180,08 ± 35,52
Yeni Tanı Almış
25
106,5 ± 53,78
p
0,42
Total Kolestrol
0,91
Trigliserid
Önce Tanı Almış
23
104,95 ± 48,25
Yeni Tanı Almış
25
23,19 ± 11,4
Önce Tanı Almış
23
21 ± 9,55
Yeni Tanı Almış
23
45,21 ± 12,19
Önce Tanı Almış
23
45,21 ± 8,56
Yeni Tanı Almış
23
98,19 ± 29,47
Önce Tanı Almış
23
100,69 ± 38,34
Yeni Tanı Almış
24
85,47 ± 31,57
Önce Tanı Almış
23
95,2 ± 34,48
Yeni Tanı Almış
24
137,14 ± 29,33
Önce Tanı Almış
23
133,7 ± 31,1
0,47
VLDL
1
HDL
0,8
LDL
0,31
Apolipoprotein B100
0,69
Apolipoprotein A
54
Psoriasisli yeni tanı almış hastaların HOMA–IR değeri 1,79±2,5, daha önce tanı
konmuş psoriasisli hastaların HOMA–IR değeri 1,41±1,23 idi (p değeri 0,37). Psoriasisli yeni
tanı almış hastaların HOMA–IR değeri ile daha önce tanı konmuş psoriasisli hastaların
HOMA–IR değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 10).
Tablo 10: Yeni tanı almış psoriasisli hastalar ile daha önce tanı almış psoriasisli hastaların
HOMA–IR değerleri
Hastalık Süresi
n
Ortalama
Yeni Tanı Almış
25
1,79 ± 2,5
p
0,51
HOMA–IR
Önce Tanı Almış
23
1,41 ± 1,23
55
TARTIŞMA
Psoriasis toplumda sık görülen, sebebi tam olarak bilinmeyen multifaktöriyel bir
hastalıktır (84,85). Bu nedenle, birçok hastalık ve sistemik bozukluk psoriasise eşlik edebilir.
Son zamanlarda psoriasisin obesite, lipid profili ve insülin direnci ile ilişkisi dikkat çekmiştir.
Obesite tüm dünyada artan bir sağlık problemidir. Genetik yatkınlık, azalan fiziksel aktivite,
artan sedanter yaşam ve alınan yüksek enerjili diyet obesite etyolojisinde önemli yer
tutmaktadır (110).
Henseler ve arkadaşları 1995 yılında ilk kez obesite ile psoriasis arasında pozitif ilişki
olduğunu bildirmişler ve 2941 psoriasisli hastada obesitenin kontrol grubuna göre iki kat fazla
görüldüğünü saptamışlardır (85). Obesite psoriasisin tetikleyici faktörlerinden biri olarak
kabul edilmektedir. Vaka kontrol çalışmasında Naldi ve arkadaşları yeni psoriasis tanısı alan
560 hasta değerlendirmişler ve psoriasis ile vücut kitle indeksi arasında pozitif ilişki
saptamışlardır (38).
Bununla birlikte; Herron ve arkadaşları ise psoriasisli hastalarda obesitenin daha sık
olduğunu bildirmişler, ancak bu durumun hastalığın başlangıcında değil seyri sırasında ortaya
çıktığını vurgulamışlardır. Yeni tanı almış psoriasisli hastalarda (n=500) BMI normal
sınırlarda saptanırken, takip sırasında %71 hastada BMI’ in arttığı ve obesite geliştiği rapor
edilmiştir. Obesitenin, hastalığın başlangıcını tetiklemediği tam tersine psoriasisin, hastanın
fiziksel, sosyal ve mental durumunu etkileyerek obesitenin oluşması için predispozisyon
yarattığı sonucuna varmışlardır. Psoriasisin obesiteye sebep olacak alışkanlıklar (aşırı yemek
yeme, inaktivite, sigara ve alkol kullanımı) kazanmada önemli bir faktör olduğu üzerinde
durmuşlardır (49).
Diğer taraftan; McGowan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise psoriasisli hasta
grubu ile kontrol grubu arasında BMI açısından fark olmadığı bildirilmiştir (4).
Bizim çalışmamızda ise hastaların BMI ortalama 24,71±5,31, kontrol grubunun ise
23,79± 4,37 idi. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet ve BMI değerleri açısından
istatistiksel olarak fark saptanmadı (p> 0,05). Bu durum çalışmanın yeni tanı alan ve uzun
süredir tedavi almayan hastalar üzerinde yapılmasından kaynaklanıyor olabilir.
Vücut kitle indeksi ile psoriasisin şiddeti arasında da pozitif kolerasyon olduğu
bildirilmiştir. Obesite ile kronik inflamasyon arasındaki ilişki bilinmektedir. Yapılan
çalışmalarda BMI ile IL–6, TNF–α ve C–reaktif protein arasında pozitif korelasyon olduğu
56
gösterilmiştir. Obesitede adipoz dokunun makrofajlar ile infiltrasyonu proinflamatuar
sitokinlerin salınımına sebep olmaktadır.
Bu
proinflamatuar
süreç
psoriasisin
ciddiyeti
ile
BMI
arasındaki
ilişkiyi
açıklayabilmektedir (110-114). Neimann ve arkadaşları BMI ile psoriasisin şiddetini
karşılaştırmışlar ve BMI’ i yüksek olan hastalarda hastalığın daha ciddi seyrettiği sonucuna
varmışlardır (2).
Bizim çalışmamızda da çalışmaya alınan psoriasisli hastalardan PASI skoru ≤10
olanların BMI’i 22,5±4,71, PASI skoru >10 olan vakaların BMI’i 26±5,31 olarak saptandı.
Hastalığın şiddeti ile BMI arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05).
Düşük enerjili diyet ve kilo kaybının hastalığın şiddetinin azalmasında etkili olduğu
gösteren yayınlar da vücut kitle indeksi ile psoriasis arasındaki pozitif ilişkiyi
desteklemektedir (54,60). Birçok mekanizmadan şüphenilmekle birlikte düşük enerjili diyetin
araşidonik asit alınımının azalmasına sebep olacağı, bu durumun lökotrien B4 üretimini
azaltacağı ve inflamatuar sürecin baskılanması ile sonuçlanabileceği üzerinde durulmaktadır.
Diyet süresince CD4+ T hücre aktivasyonu azalmakta ve IL–4 gibi antiinflamatuar sitokinlerin
salınımı
artmaktadır.
Ayrıca
diyetin
kısıtlanması
oksidatif
stresin
de
azalmasını
sağlamaktadır. Psoriasis ve oksidatif stres arasındaki ilişki yapılan çalışmalarda gösterilmiştir
(60,65).
Psoriasisde kilo kaybının etkilerini gösteren prospektif çalışmalar olmasa da düşük
enerjili diyet alan psoriasisli hastalarda 4 haftalık diyetten sonra belirgin düzelme olduğunu
bildiren bir yayın vardır (54).
Diğer yandan TNF-α gibi proinflamatuar sitokinlerin salgılanmasını tetikleyen ghrelin
ve leptin gibi metabolik hormonların seviyesinin değişmesi patogenezde etkili oluyor olabilir
(55). Leptin, ghrelin ve alfa– melanosit stimülan hormon gibi birçok hormonun gıda alımı ve
enerji dengesi üzerine etkisi vardır. Bu hormonların seviyesi obezite ile değişir ve kilo
kaybından etkilenir. Santral sinir sistemi üzerine etkileri dışında bu hormonların immün
fonksiyon ve inflamasyon gibi birçok fizyolojik olayda da önemli rolleri vardır (55).
Rodentler üzerinde yapılan bir çalışmada leptin ve leptin reseptörlerindeki genetik
defektlerin makrofaj fagositozunu etkilediği ve proinflamatuar sitokin salınımına sebep
olduğu gösterilmiştir (115). Wang ve arkadaşları 144 psoriasis hastasında leptin seviyelerini
kontrol grubuna göre belirgin şekilde yüksek saptamışlardır. Leptinin tip I sitokin sentezini
arttırıp, tip 2 sitokin sentezini baskılayarak psoriasis patogenezinde önemli rol oynayabileceği
sonucuna varılmıştır (116).
57
Trigliserid ve kolesterol plazma lipid düzeylerinin değerlendirmesinde önemli
parametrelerdir. Bu lipidlerin taşınabilmesi için çeşitli proteinlerle birleşerek lipoproteinleri
oluşturmaları gerekmektedir. Şilomikronlar, HDL, LDL, VLDL olmak üzere 4 (dört) tip
lipoprotein bulunmaktadır. Apolipoprotein A HDL’ de bulunan major protein, apolipoprotein
B ise diğer lipoproteinlerde bulunan major proteindir. Apolipoprotein A’ nın plazma
konsantrasyonu ile koroner kalp hastalığı arasında ters orantı vardır. Apolipoprotein B ise
aterosklerozla ilişkisi en belirgin olan lipoproteindir (117).
Plasma lipid konsantrasyonları ile psoriasis arasındaki ilişki bugüne kadar birçok
çalışmada
değerlendirilmiş
ve
farklı
sonuçlar
elde
edilmiştir.
Plazma
lipid
metabolizasyonundaki bozukluklar ve artmış oksidatif stresin kardiovasküler hastalıklar
açısından risk oluşturduğu birçok yayında ortaya konmuştur. Lipid profilindeki değişikliklerin
primer bir sebep mi olduğu ya da sigara, alkol alışkanlığı, hastalık süresi, obesite veya
ilaçların etkisiyle sekonder olarak mı ortaya çıktığı kesinlik kazanmamıştır (3).
Kardiovasküler risk profilinin psoriasis hastalarında oluşmasında önemli üç etken
vardır. Bunlardan en önemlisi psoriasisde oluşan sistemik inflamasyondur. Psoriasis şiddeti
arttıkça kardiovasküler mortalite riskinin de artması bu durumu desteklemektedir (47).
İkizlerde yapılan çalışmalar psoriasisin genetik temelini ortaya koymuştur. HLA–Cw
0602 allelinin pozitif olması hastalığın erken başlangıcının ve daha ciddi seyredeceğinin bir
göstergesidir. Bu şekilde yaygın inflamasyonun olması ise kardivasküler riski de
arttırmaktadır. Psoriasisli hastalarda lezyonal deride ve serumda artmış TNF-α düzeyi olan
hastalarda myokardda da inflamasyon olabileceği ve bu durumun kalp yetmezliği ile
sonuçlanabileceği fareler üzerinde yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (114).
İkinci etken; antiinflamatuar etkileri veya aterojenik yan etkileri olan sistemik
tedavilerin kullanımıdır. MTX sıklıkla reçete edilen bir ajandır. MTX plazmada ve
eritrositlerde folik asit düzeyini düşürmektedir. Bu durum ise homosistein seviyesinin sıklıkla
artması ve ateroskleroz ve koagülan sisteminde bozukluklar ile sonuçlanmaktadır. Sıklıkla
kullanılan bir diğer ajan olan siklosporin, hipertrigliseridemi ve hiperkolesterolemiye sebep
olabilmektedir. Asitretin; retinoik asit reseptörlerine bağlanan oral retinoiddir. En sık görülen
yan etkisi keilit olmakla birlikte hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi ve HDL seviyelerinde
azalmaya sebep olabilmektedir.
Üçüncü etken ise sigara içme veya obesite gibi yaşam biçimi ile ilgili
faktörlerdir(114).
58
Yaş, cinsiyet ve BMI de serum lipid profilini etkileyebilir (118). Çalışmamızda yaş,
cinsiyet ve BMI hasta ve kontrol grubunda kıyaslanarak alınmış ve mevcut parametreler
açısından iki grup açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
Rocha– Pereira ve arkadaşlarının yaptığı 48 psoriasisli hastayı içeren vaka kontrol
çalışmasında total kolesterol, VLDL, LDL, Apolipoprotein A ve B değerlerinde kontrol
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yükselme, HDL değerlerinde ise azalma saptanmıştır.
Hastalığın şiddeti ile lipid profili arasında da pozitif ilişki saptanmıştır (5).
Reynoso ve arkadaşları obez olmayan 22 psoriasisli ve 22 sağlıklı bireyde serum total
kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, VLDL karşılaştırmışlardır. Her iki grup arasında HDL–c
dışında lipid profili benzer olarak değerlendirilmiştir. Psoriasisin genetik bir hastalık olduğu
ve HDL–c genlerindeki değişikliğin psoriasis ile ilişkili olabileceği üzerinde durulmuştur.
Psoriasisli hastalarda düşük HDL–c değerlerinin oklüziv vasküler hastalık açısından risk
oluşturabileceği sonucuna varmışlardır (84).
Mallbris ve arkadaşları yaptıkları çalışmada yeni tanı almış 200 psoriyatik hastada
total kolesterol, VLDL ve HDL seviyelerinin normal gruba göre yüksek olduğunu, ancak
istatistiksel olarak sadece HDL–c’ de farklılık olduğunu bildirmişlerdir (119).
Pişkin ve arkadaşları 100 psoriasisli hastada serum total kolesterol ve LDL kolesterol
seviyelerini kontrol grubuna göre yüksek bulmuşlardır (3).
Takeda ve arkadaşları serum kolesterol esterleri ve monosit kolesterol ester
seviyelerini kontrol grubuna göre psoriasisli hastalarda yüksek olarak saptamışlardır (118).
Seishima ve arkadaşları 38 psoriasisli hasta üzerinde yaptıkları çalışmada serum total
kolesterol, trigliserid düzeyleri açısından hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark
saptamamışlardır (120).
Farshchian ve arkadaşları 30 psoriasisli hasta değerlendirmişler ve lipid profili
açısından hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark saptamamışlardır. Ayrıca lipid profili
PASI skoru ile de pozitif kolerasyon göstermemiştir (121).
Birçok çalışmada lipid profili ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmiştir. Psoriasisli
hastalarda serum kolesterol düzeylerinin yüksek3,5, düşük118 ve normal118 olarak
değerlendirildiği farklı yayınlar vardır. Bizim çalışmamızda psoriasisli hastaların total
kolesterol değeri 175,37±38,55 mg/dl, kontrol grubunun ortalama total kolesterol değeri
165,69±42,20 mg/dl bulundu. Psoriasisli hastalar ile kontrol grubu karşılaştırıldığında serum
total kolesterol seviyeleride farklılık vardı ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi
(p>0,05).
59
Serum trigliserid düzeyleri ile ilgili de yüksek5, düşük118 ve normal3 olduğunu
gösteren yayınlar vardır. Bizim çalışmamızda ise psoriasisli hastaların trigliserid değeri
105,76±50,67 mg/dl, kontrol grubunun trigliserid değeri 94,08±38,61 mg/dl olarak bulundu.
Hasta ve kontrol grubu arasında trigliserid düzeyleri açısından da fark olmakla birlikte
istatistiksel olarak fark saptanmadı (p>0,05).
Çalışmalarda bulunan farklı sonuçlar, çalışmaya alınan hasta grubunun yaş, cinsiyet ve
BMI indekslerinin kontrol grubu ile eşdeğer alınmaması, lipid profilini etkileyecek diğer
faktörlerin dışlanmaması ve vakaların hastalık ve tedavi sürelerinin dikkate alınmayarak
seçilmesinden kaynaklanıyor olabilir. Biz çalışmamızda sonuçların etkilenmemesi açısından
hasta ve kontrol grupları arasında yaş, cinsiyet ve BMI açısından fark olmamasına, lipid
profilini etkileyecek faktörlerin dışlanmasına, vakaların hastalık ve tedavi sürelerinin belli
kriterlere göre alınmasına dikkat ettik. Mevcut faktörler dışlandıktan sonra yapılan
çalışmamızın sonuçlarının daha anlamlı olduğu kanısındayız.
Ayrıca çalışmamızda psoriasisin şiddeti ve başlangıç süresi ile lipid profili arasında
pozitif kolerasyon olup olmadığı da karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmamıştır.
İnsülin direnci (IR) tip 2 diabet ve obesiteyi de içine alan farklı hastalıklarla birlikte
olabilen yaygın bir metabolik bozukluktur. IR, diabet olmayan popülasyonda %20–25
oranında görülmektedir ve birçok kardiyovasküler ve metabolik hastalığın ortaya çıkmasında
etkilidir (hipertansiyon, dislipidemi, aterosklerotik kardiovasküler hastalık, bozulmuş glukoz
intoleransı gibi).
İnsülin direncinin kronik inflamasyonda önemli rol oynadığı ve birçok hücreden farklı
proinflamatuar sitokinlerin (TNF–α, IL–1, IL–6 gibi) salınımına sebep olduğu gösterilmiştir.
Obezitede; adipoz dokuda inflamasyon oluşmakta ve adipositler inflamatuar sitokinler
salgılamaya başlamaktadır. Obez hastalarda TNF- α’ nın artması da bu durumu
desteklemektedir (50). Artmış TNF–α üretimi insülin direncini arttırmakta ve tip 2 diabetes
mellitus ve ateroskleroz gelişimine sebep olmaktadır (51). TNF- α’ nın yanında hiperlipidemi
ve hipertrigliseridemiye bağlı gelişen intrasellüler stres de inflamasyon aktivasyonuna sebep
olmakta ve insülin sinyalizasyonunu inhibe etmektedir.
Kilo kaybı ve diyetin kısıtlanmasıyla TNF–α ve IL–6 konsantrasyonu düşer, oksidatif
stres ve insülin direnci azalır. Sonuç olarak insülinin antiinflamatuar etkisi belirginleşir (50).
Bu noktadan yola çıkarak psoriasis ve insülin direnci üzerinde durulmuş ve psoriasisli
hastalarda insülin direnci veya diabet birlikteliği ile ilgili bugüne kadar birçok yayın yapılmış
ve farklı sonuçlar elde edilmiştir (112,122).
60
Boehncke ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, 39 psoriasisli hasta üzerinde insülin
direncini değerlendirmişlerdir. Çalışmaya aldıkları hastaların 27’sinin BMI’i >25 olarak
saptanmıştır. Hastalara OGTT uygulayarak HOMA–IR değerleri hesaplanmış ve vakaların
PASI skorları ile HOMA–IR değerleri karşılaştırılmıştır. İki grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmıştır (123). Vakalarda psoriasisin başlangıç süresi belirtilmemiştir.
Hastalık süresi ve BMI’in yüksek olması bu sonucun çıkmasında etkili olmuş olabilir.
Uçak ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada obez olmayan 110 kişide (70 psoriasis
hastası, 40 kontrol) insülin direnci değerlendirilmiştir. Psoriasisli hasta grubunda sağlıklı
kontrol grubuna göre insülin direnci yüksek olarak saptanmıştır. Ayrıca hastaları erken ve geç
başlangıçlı olarak iki gruba ayırmışlar ve geç başlangıçlı grubun IR gelişimine daha yatkın
olduğu sonucuna varmışlardır (112). İnsülin direncinin yaşla birlikte arttığı bilinmektedir.
Çalışmaya alınan hastaların ileri yaşta olması IR gelişimini etkilemiş olabilir. Bununla birlikte
bu çalışmada PASI skoru ile IR arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır.
Psoriasisde diabet gelişimi iki önemli faktöre bağlıdır:1. Hastalığın süresi 2.
İnflamasyonun ciddiyeti. Özellikle uzun süreli ve şiddetli psoriasisli hastaların sürekli
kullandıkları, sistemik olarak da emilebilen topikal kortikosteroidler diabet gelişiminde
predipozisyon yaratabilmektedir (124).
Diğer taraftan psoriasisde azalmış hayat kalitesi, depresyon oranlarının artması bu
durumlara bağlı sigara ve alkol alışkanlığının, obesitenin artması ve fiziksel aktivitenin
azalması da IR ve diabet gelişimini etkilemektedir.
Cohen ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 16851 hastada diabet sıklığını
değerlendirmişlerdir. Psoriasisli grupta diabet %13,8 kontrol grubunda ise %5,4 olarak
saptanmıştır (124). Ancak yapılan bu çalışmada IR ve diabeti etkileyecek yukarıda belirtilen
faktörlerin hiçbiri dışlanmamıştır.
Reynosa ve arkadaşlarının yaptıları çalışmada ise 22 psoriasis hastası 22 kontrol grubu
ile karşılaştırılmış ve HOMA–IR değerleri arasında istatistiksel fark saptanmamıştır. Ancak
hastalığın süresi ile insülin direnci arasında pozitif ilişki olduğu belirtilmiştir (84).
Bizim çalışmamızda da 48 psoriasisli hasta 50 kontrol grubu ile HOMA–IR değerleri
açısından karşılaştırıldı. Psoriasisli hasta grubunda HOMA-IR 1,61±1,98, kontrol grubunda
1,14±0,81 olarak hesaplandı. İki grup arasında HOMA-IR değerleri açısından istatistiksel fark
saptanmadı (p>0,05).
Ayrıca HOMA–IR değeri hastalığın süresi ve şiddeti ile de karşılaştırıldı ve anlamlı
fark saptanmadı. Hastalarımızın yeni tanı almış olması, uzun süredir sistemik ve topikal
tedavi kullanmıyor olmaları bu sonucun ortaya çıkmasında etkili olmuş olabilir.
61
Sonuç olarak biz çalışmamızda psoriasisin hiperlipidemi ve insülin direncinin bir
sebebi değil, hastalığa sekonder çeşitli faktörler ile ortaya çıkan bir sonucu olduğunu
düşünmekteyiz. Hasta grubunun yaş, cinsiyet ve BMI indekslerinin kontrol grubu ile eşdeğer
alındığı, lipid profili ve insülin direncini etkileyecek diğer faktörlerin dışlandığı ve vakaların
hastalık ve tedavi sürelerinin dikkate alınarak seçildiği yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu
kanısındayız.
62
SONUÇ
Psoriasis; etyolojisi belli olmayan genetik zeminde birçok tetikleyici faktörün etkisi ile
ortaya çıkabilen kronik bir hastalıktır. Psoriasisle birçok hastalığın birlikteliği bugüne kadar
bildirilmiştir. Çalışmamızda, psoriasis ile lipid profili ve insülin direnci arasındaki ilişki
değerlendirilmiştir.
Çalışmamızın sonuçları literatürdeki bazı çalışmaların sonuçları ile paralellik
gösterirken, bazıları ile göstermemektedir. Yayınların sonuçları arasındaki çelişki bazı
çalışmalarda lipid metabolizması ve insülin direncini etkileyen faktörlerin dışlanmaması,
oluşturulan hasta gruplarında hastalığın şiddetinin farklı olması, hastaların yaşlarının,
cinsiyetlerinin, alışkanlıklarının, beslenme ve kilolarının farklı olması ile açıklanabilir.
Ayrıca, bizim düşüncemize göre; hastalarımızın yeni tanı almış olması veya daha önce
tanı alan hastaların uzun süredir sistemik ve topikal tedavi kullanmıyor olması da serum lipid
profilinin normal çıkmasında etkili olmuştur.
63
KAYNAKLAR
1.
Bahadır S. Coexıstence Of Systemic Disturbances With Psoriasis. Türkiye Klinikleri J
Int Med Sci 2005;1(13):56-61.
2.
Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, et all. Prevalence Of Cardiovascular
Risk Factors In Patients With Psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829–35.
3.
Piskin S, Gurkok F, Ekuklu G, Senol M. Serum Lipid Levels In Psoriasis. Yonsei Med J
2003;44:24–6.
4.
Mcgowan JW, Pearce DJ, Chen J, Richmond D, et all. The Skinny on Psoriasis and
Obesitiy. Arch Dermatol. 2005;141(12):1601–2.
5.
Rocha Pereira P, Santos Silva A, Rebelo I, Figueiredo A, et all. Dislipidemia And
Oxidative Stress In Mild And In Severe Psoriasis As A Risk For Cardiovascular Disease. Clin
Chim Acta 2001;303(1 – 2):33–9.
6.
Odom RB, James WD, Berger TG. Psoriasis. Andrew’s Disease Of The Skin. 9th Ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000;218–234.
7.
Güneş T. History And Epidemiyology Of Psoriasis. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci
2005;1(13):1–4.
8.
Van De Kerkhof PCM. Papulosquamous And Eczematous Dermatoses: Psoriasis. In:
Dermatology. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. 2th Ed. Edinburg: Mosby 2003;1:125–149.
9.
Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis: Epidemiology. Clin Dermatol 2007;25(6):535–46.
10.
Kundakci N, Türsen U, Babiker MO, Gürgey E. The Evaluation Of The
Sociodemographic And Clinical Features Of Turkish Psoriasis Patients. Int J Dermatol
2002;41(4):220–4.
11.
Christophers E, Mrowietz U. Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. 6th ed. Newyork: Mc
Graw Hill, 2003;1:407-427.
12. Raychaudhuri SP, Farber EM. The Prevalence Of Psoriasis In The World. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2001;15(1):16–7.
13.
Henseler T, Christophers E. Psoriasis Of Early And Late Onset: Characterization Of
Two Types Of Psoriasis Vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985; 13(3):450–6.
14. Melski JW, Stern RS. The Separation Of Susceptibility To Psoriasis From Age At
Onset. J Invest Dermatol 1981;77(6):474–7.
64
15.
Brandrup F, Holm N, Grunnet N, Henningsen K, Hansen HE. Psoriasis In Monozygotic
Twins: Variations In Expression In Individuals With Identical Genetic Constitution. Acta
Derm Venereol 1982;62(3):229–36.
16.
Duffy DL, Spelman LS, Martin NG. Psoriasis In Australian Twins. J Am Acad
Dermatol 1993;29(3):428–34.
17.
Griffiths C, Camp R, Barker J. Psoriasis. In: Rook’s Textbook of Dermatology: Burns
T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. 7th ed. Oxfort: Black Scientific Publications, 2004; 2:
35.1-69.
18. Kadunce DP, Krueger GG. Pathogenesis Of Psoriasis. Dermatol Clin 1995;13(4):723–
37.
19.
Braun Falco O, Plewing G, Wolff H, Burgdorf WHC. Psoriasis. İn Dermatology: 2nd ed.
Springer Verlag Berlin Heidelberg Newyork. 2000;585-608.
20.
Kim TG, Lee HJ, Youn JI, Kim TY, Han H. The Association Of Psoriasis With Human
Leukocyte Antigens In Korean Population And The Influence Of Age Of Onset And Sex. J
Invest Dermatol 2000;114(2):309–13.
21.
Elder JT, Nair RP, Henseler T, Jenisch S, et all. The Genetics Of Psoriasis 2001: The
Odyssey Continues. Arch Dermatol 2001;137(11):1447–54.
22.
Weiss G, Shemer A, Trau H. The Koebner Phenomenon: Review Of The Literature. J
Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16(3):241–8.
23.
Nickoloff BJ. Recent Insights Into The Immunopathogenesis Of Psoriasis Provide New
Therapeutic Opportunities. J Clin Invest 2004;113(12):1664–75.
24. Eyre RW, Krueger GG. Response To Injury Of Skin Involved And Uninvolved With
Psoriasis, And It’s Relation To Disease Activity: Koebner And 'Reverse' Koebner Reactions.
Br J Dermatol 1982;106(2):153–9.
25.
Fry L, Baker BS. Triggering Psoriasis: The Role Of Infections And Medications. Clin
Dermatol 2007;25(6):606–15.
26.
Winfield JM. Psoriasis As A Sequel To Acute Inflammation Of The Tonsils: A Clinical
Note. J Cutan Dis 1916;334:441–3.
27.
Telfer NR, Chalmers RJ, Whale K, Colman G. The Role Of Streptococcal Infection In
The Initiation Of Guttate Psoriasis. Arch Dermatol 1992;128(1):39–42.
28. Herbst RA, Hoch O, Kapp A, Weiss J. Guttate Psoriasis Triggered By Perianal
Streptococcal Dermatitis In A Four Year Old Boy. J Am Acad Dermatol 2000;42:885–7.
29.
Johnston A, Gudjonsson JE, Sigmundsdottir H, Love TJ, Valdimarsson H. Peripheral
Blood T Cell Responses To Keratin Peptides That Share Sequences With Streptococcal M
65
Proteins Are Largely Restricted To Skin Homing CD8+ T Cells. Clin Exp Immunol
2004;138(1):83–93.
30. Tomi NS, Kranke B, Aberer E. Staphylococcal Toxins In Patients With Psoriasis,
Atopic Dermatitis, And Erythroderma, And In Healthy Control Subjects. J Am Acad
Dermatol 2005;53(1):67–72.
31. Farr PM, Krause LB, Marks JM, Shuster S. Response Of Scalp Psoriasis To Oral
Ketoconazole. Lancet 1985;2(8461):921–2.
32. Rosenberg EW, Belew PW. Improvement Of Psoriasis Of The Scalp With
Ketoconazole. Arch Dermatol 1982;118(6):370–1.
33.
Lober CW, Belew PW, Rosenberg EW, Bale G. Patch Tests With Killed Sonicated
Microflora In Patients With Psoriasis. Arch Dermatol 1982;118(5):322–5.
34.
Baroni A, Paoletti I, Ruocco E, Agozzino M, Tufano MA. Possible Role Of Malassezia
Furfur In Psoriasis: Modulation Of TGF Beta1, Integrin, And HSP70 Expression In Human
Keratinocytes And In The Skin Of Psoriasis Affected Patients. J Cutan Pathol 2004;31(1):35–
42.
35.
Waldman A, Gilhar A, Duek L. Incidence Of Candida In Psoriasis A Study On The
Fungal Flora Of Psoriatic Patients. Mycoses 2001;44(3–4):77–81.
36.
Buslau M, Menzel I, Holzmann H. Fungal Flora Of Human Faeces In Psoriasis And
Atopic Dermatitis. Mycoses 1990;33(2):90–4.
37.
Buslau M, Hanel H, Holzmann H. The Significance Of Yeasts In Seborrheic Eczema.
Hautarzt 1989;40(10):611–3.
38.
Naldi L, Chatenoud L, Linder D, Belloni Fortina A, et all. Cigarette Smoking, Body
Mass Index, And Stressful Life Events As Risk Factors For Psoriasis: Results From An Italian
Case Control Study. J Invest Dermatol 2005;125(1):61–7.
39. Seville RH. Psoriasis And Stress. Br J Dermatol 1977;97(3):297–302.
40.
Harvima RJ, Viinamaki H, Harvima IT, Naukkarinen A, et all. Association Of Psychic
Stress With Clinical Severity And Symptoms Of Psoriatic Patients. Acta Derm Venereol
1996;76(6):467–71.
41.
Fortune DG, Richards HL, Griffiths CE. Psychologic Factors In Psoriasis:
Consequences, Mechanisms, And Interventions. Dermatol Clin 2005;23(4):681–94.
42.
Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S, Vingard E, et all. Psoriasis Phenotype At Disease
Onset: Clinical Characterization Of 400 Adult Cases. J Invest Dermatol 2005;124(3):499–
504.
66
43.
Farber EM, Nickoloff BJ, Recht B, Fraki JE. Stress, Symmetry, And Psoriasis: Possible
Role Of Neuropeptides. J Am Acad Dermatol 1986;14:305–11.
44.
Fortes C, Mastroeni S, Leffondre K, Sampogna F, et all. Relationship Between Smoking
And The Clinical Severity Of Psoriasis. Arch Dermatol 2005;141(12):1580-4.
45. Huerta C, Rivero E, Rodriguez LA. Incidence And Risk Factors For Psoriasis In The
General Population. Arch Dermatol 2007;143(12):155-65.
46. Michaelsson G, Gustafsson K, Hagforsen E. The Psoriasis Variant Palmoplantar
Pustulosis Can Be Improved After Cessation Of Smoking. J Am Acad Dermatol
2006;54(4):737–8.
47.
Poikolainen K, Karvonen J, Pukkala E. Excess Mortality Related To Alcohol And
Smoking
Among
Hospital
Treated
Patients
With
Psoriasis.
Arch
Dermatol
1999;135(12):1490–3.
48. Dunna SF, Finlay AY. Psoriasis: Improvement During And Worsening After Pregnancy.
Br J Dermatol 1989;120(4):584.
49.
Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, Papenfuss J, Hansen CB, Callis KP, Krueger
GG. İmpact Of Obesity And Smoking On Psoriasis Presentation And Management. Arch
Dermatol 2005;141(12):1527–34.
50.
Wellen KE, Hotamisligil GS. Inflammation, Stress, And Diabetes. J Clin Invest.
2005;115(5):1111–9.
51. Sopasakis VR, Nagaev I, Smith U. Cytokine Release From Adipose Tissue Of
Nonobese Individuals. Int J Obes 2005;29(9):1144–7.
52.
De Menezes Ettinger JE, Azaro E, De Souza CA, Dos Santos Filho PV, et all.
Remission Of Psoriasis After Open Gastric Bypass. Obes Surg. 2006;16(1):94–7.
53.
Higa Sansone G, Szomstein S, Soto F, Brasecsco O, et all. Psoriasis Remission After
Laparoscopic Roux En Y Gastric Bypass For Morbid Obesity. Obes Surg 2004;14(8):1132–4.
54.
Rucevic I, Perl A, Barisic Drusko V, Adam Perl M. The Role Of The Low Energy Diet
In Psoriasis Vulgaris Treatment. Coll Antropol 2003;27:41–8.
55.
Hamminga EA, Lely AJ, Neumann HA, Thio HB. Chronic inflammation in psoriasis
and obesity: implications for therapy. Med Hypotheses. 2006;67(4):768-73.
56. Nogueiras R, Tovar S, Mitchell SE, Rayner DV, et all. Regulation Of Growth Hormone
Secretagogue Receptor Gene Expression In The Arcuate Nuclei Of The Rat By Leptin And
Ghrelin. Diabetes 2004;53(10):2552–8.
67
57.
Reinehr T, Roth CL, Alexy U, Kersting M, et all. Ghrelin Levels Before And After
Reduction Of Overweight Due To a Low Fat High Carbohydrate Diet In Obese Children And
Adolescents. Int J Obes 2005;29(4):362–8.
58. Ballantyne GH, Gumbs A, Modlin IM. Changes In Insulin Resistance Following
Bariatric Surgery And The Adipoinsular Axis: Role Of The Adipocytokines, Leptin,
Adiponectin And Resistin. Obes Surg 2005;15(5):692–9.
59.
Nicolaou A, Estdale SE, Tsatmali M, Herrero DP, et all. Prostaglandin Production By
Melanocytic Cells And The Effect Of Alpha Melanocyte Stimulating Hormone. FEBS Lett
2004;570:223–6.
60.
Wolters M. Diet And Psoriasis: Experimental Data And Clinical Evidence. Br J
Dermatol 2005;153(4):706–14.
61.
Michaelsson G, Gerden B, Hagforsen E, Nilsson B, et all. Psoriasis Patients With
Antibodies To Gliadin Can Be Improved By A Gluten Free Diet. Br J Dermatol
2000;142(1):44–51.
62. Kalayciyan A, Kotogyan A. Psoriasis, Enteropathy And Antigliadin Antibodies. Br J
Dermatol 2006;154(4):778–9.
63.
Serwin AB, Wasowicz W, Gromadzinska J, Chodynicka B. Selenium Status In Psoriasis
And It’s Relations To The Duration And Severity Of The Disease. Nutrition 2003;19(4):301–
4.
64. Serwin AB, Chodynicka B, Wasowicz W, Gromadzinska J. Selenium Nutritional Status
And The Course Of Psoriasis. Pol Merkur Lekarski. 1999;6(35):263–5.
65.
Kökçam I, Naziroğlu M. Antioxidants And Lipid Peroxidation Status İn The Blood Of
Patients With Psoriasis. Clin Chim Acta 1999;289(1–2):23–31.
66. Ghoreschi K, Weigert C, Röcken M. Immunopathogenesis And Role Of T Cells In
Psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25(6):574–80.
67.
Zalewska A, Wyczolkowska J, Narbutt J, Sysa Jedrzejowska A. Nitric Oxide Levels In
Plasma And Fibroblast Cultures Of Psoriasis Vulgaris Patients. J Dermatol Sci.
2007;48(3):237–40.
68.
Prpic Massari L, Kastelan M, Laskarin G, Zamolo G, et all. Analysis Of Perforin
Expression In Peripheral Blood And Lesions In Severe And Mild Psoriasis. J Dermatol Sci
2007;47(1):29–36.
69.
Krueger JG. The Immunologic Basis For The Treatment Of Psoriasis With New
Biologic Agents. J Am Acad Dermatol 2002;46(1):1–23.
68
70.
Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis And Clinical Features Of Psoriasis. Lancet
2007;370:26–71.
71.
Torti DC, Feldman SR. Interleukin 12, İnterleukin 23, And Psoriasis:
Current
Prospects. J Am Acad Dermatol 2007;57(6):1059–68.
72. Bachelez H. Immunopathogenesis Of Psoriasis: Recent Insights On The Role Of
Adaptive And Innate Immunity. J Autoimmun 2005;25:69–73.
73. Yildiz L, Bariş S, Senturk N, Kandemir B. Overexpression Of Bcl–2 In Lymphocytes
Of Psoriatic Skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17(5):538–40.
74. Nickoloff BJ. The İmmunologic And Genetic Basis Of Psoriasis. Arch Dermatol
1999;135:1104–10.
75. Albanesi C, De Pita O, Girolomoni G. Resident Skin Cells In Psoriasis: A Special Look
At The Pathogenetic Functions Of Keratinocytes. Clin Dermatol 2007;25(6):581–8.
76.
Krueger G, Ellis CN. Psoriasis Recent Advances In Understanding It’s Pathogenesis
And Treatment. J Am Acad Dermatol 2005;53:94–100.
77. Jariwala SP. The Role Of Dendritic Cells In The Immunopathogenesis Of Psoriasis.
Arch Dermatol Res 2007;299(8):359–66.
78.
Murphy M, Kerr P, Grant Kels JM. The Histopathologic Spectrum Of Psoriasis. Clin
Dermatol 2007;25(6):524–8.
79.
Kirkham N. Psoriasis. In: Lever’s Histopathology of the Skin. Elder D, Elenistas R,
Jaworsky C, Johnson Jr B, 8th ed. Newyork: Lippincott-Raven, 1997:156-163.
80.
Fry L. An Atlas of Psoriasis. 2nd Ed. London: Taylor and Francis, 2000;1-89.
81.
Aydemir EH. Psoriasis ve benzeri dermatozlar. Dermatoloji’ de. Tüzün Y, Kotoğyan A,
Aydemir EH, Baransu O, ed. 2. Baskı. İstanbul Nobel Tıp Kitapevleri, 1994;315-332.
82.
Margolis D, Bilker W, Hennessy S, Vittorio C, Santanna J. The Risk Of Malignancy
Associated With Psoriasis. Arch Dermatol 2001;137(6):778–83.
83.
Aytekin S, Inalöz HS, Harman M, Akdeniz S, Deveci E, Inalöz SS. Coexistence of
psoriasis vulgaris and bullous disorders. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999 Mar;12(2):1857.
84.
Reynoso Von Drateln C, Martinez Abundis E, Balcazar Munoz BR, Bustos Saldana R,
Gonzalez Ortiz M. Lipid Profile, Insulin Secretion, And Insulin Sensitivity In Psoriasis. J Am
Acad Dermatol 2003;48(6):882–5.
85. Henseler T, Christophers E. Disease Concomitance In Psoriasis. J Am Acad Dermatol
1995;32(6):982–6.
69
86.
Uyanik BS, Ari Z, Onur E, Gündüz K, Tanülkü S, Durkan K. Serum Lipids And
Apolipoproteins In Patients With Psoriasis. Clin Chem Lab Med. 2002;40(1):65–8.
87.
Lebwohl M, Ali S. Treatment Of Psoriasis. Part 1. Topical Therapy And Phototherapy. J
Am Acad Dermatol 2001;45(4):487–98.
88.
Van De Kerkhof PC, Vissers WH. The Topical Treatment Of Psoriasis. Skin Pharmacol
Appl Skin Physiol 2003;16(2):69–83.
89. Lebwohl M, Menter A, Koo J, Feldman SR. Combination Therapy To Treat Moderate
To Severe Psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50(3):416–30.
90.
Kaya T. Topical Treatment Of Psoriasis. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1(13):
68 – 73.
91.
Weinstein GD, Koo JY, Krueger GG, Lebwohl MG, et all. Tazarotene Cream In The
Treatment Of Psoriasis: Two Multicenter, Double Blind, Randomized, Vehicle Controlled
Studies Of The Safety And Efficacy Of Tazarotene Creams 0.05% And 0.1% Applied Once
Daily For 12 Weeks. J Am Acad Dermatol 2003;48(5):760–7.
92.
Nast A, Kopp IB, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, et all. Guidelines For The
Treatment Of Psoriasis Vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges 2007;3:1–119.
93.
Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN, Farr PM. A Randomized Comparison Of Narrow
Band TL 01 Phototherapy And PUVA Photochemotherapy For Psoriasis. J Am Acad
Dermatol 1999;41:728–32.
94.
Tanew A, Radakovic Fijan S, Schemper M. Narrowband UVB Phototherapy Vs
Photochemotherapy In The Treatment Of Chronic Plaque Type Psoriasis:
A Paired
Comparison Study. Arch Dermatol 1999;135(5):519–24.
95. Storbeck K, Hölzle E, Schürer N, Lehmann P, Plewig G. Narrow Band UVB (311nm)
Versus Conventional Broad Band UVB With And Without Dithranol In Phototherapy For
Psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:227–31.
96.
Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Tegner E, Larkö O, Johannesson A, Berne B, et all. PUVA
And Cancer Risk: The Swedish Follow Up Study. Br J Dermatol 1999;141:108–12.
97. Pozo Roman T, Gonzalez Lopez A, VelascoVaquero ME, Nunez Cabezon M. Psoralen
Cream Plus Ultraviolet A Photochemotherapy (PUVA Cream): Our Experience. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2006;20:136–42.
98.
Hofer A, Fink Puches R, Kerl H, Quehenberger F, et all. Paired Comparison Of
Bathwater Versus Oral Delivery Of 8 Methoxypsoralen In Psoralen Plus Ultraviolet: A
Therapy For Chronic Palmoplantar Psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed
2006;22:1–5.
70
99.
Lebwohl M, Ali S. Treatment Of Psoriasis. Part 2. Systemic Therapies. J Am Acad
Dermatol 2001;45:649–61.
100. Baker B, Fry L. Immunotargeting: A Biological Approach To The Treatment Of
Psoriasis. Drug Discovery Today Therapeutic Strategies 2007;11:1–7.
101. Lebwohl M, Christophers E, Langley R, Ortonne JP, Roberts J, Griffiths CE. An
İnternational, Randomized, Double Blind, Placebo Controlled Phase 3 Trial Of Intramuscular
Alefacept In Patients With Chronic Plaque Psoriasis. Arch Dermatol 2003;139(6):719–27.
102. Gottlieb A.B. Extended Efalizumab Therapy Sustains Efficacy Without Increasing
Toxicity In Patients With Moderate To Severe Chronic Plaque Psoriasis. J Drugs Dermatol
2004;3:614–624.
103. Tyring S. Etanercept And Clinical Outcomes, Fatigue And Depression In Psoriasis:
Double Blind Placebo Controlled Randomised Phase III Trial. Lancet 2006:367;29–35.
104. Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, Goffe BS, et all. Etanercept As Monotherapy In
Patients With Psoriasis. N Engl J Med 2003;20:2014–22.
105. Gottlieb AB, Evans R, Li S, Dooley LT, et all. Infliximab Induction Therapy For
Patients With Severe Plaque Type Psoriasis: A Randomized, Double Blind, Placebo
Controlled Trial. J Am Acad Dermatol 2004;51:534–42.
106. Menter A, Griffiths CE. Current And Future Management Of Psoriasis. Lancet
2007:370;272–84.
107. Poulalhon N, Begon E, Lebbe C, Liote F, et all. A Follow Up Study In 28 Patients
Treated With İnfliximab For Severe Recalcitrant Psoriasis: Evidence For Efficacy And High
İncidence Of Biological Autoimmunity. Br J Dermatol 2007;156:329–36.
108. Jacobson CC, Kimball AB. Rethinking The Psoriasis Area And Severity Index: The
Impact Of Area Should Be Increased. Br J Dermatol 2004;151(2):381–7.
109. Kirby B, Fortune DG, Bhushan M, Chalmers RJG. The Salford Psoriasis Index: An
Holisitc Measure Of Psoriasis. Br J Dermatol 2000;142:728–732.
110. Sterry W, Strober BE, Menter A. Obesity In Psoriasis: The Metabolic, Clinical And
Therapeutic Implications. Report Of An Interdisciplinary Conference And Review. Br J
Dermatol 2007;157:649–55.
111. Nakanishi N, Matsuo Y, Yoneda H, Nakamura K, et all. Validity Of The Conventional
Indirect Methods Including Friedewald Method For Determining Serum Low Density
Lipoprotein Cholesterol Level: Comparison With The Direct Homogeneous Enzymatic
Analysis. J Occup Health 2000;42:130–137.
71
112. Ucak S, Ekmekci TR, Basat O, Koslu A. Comparison Of Various Insulin Sensitivity
Indices In Psoriatic Patients And Their Relationship With Type Of Psoriasis. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2006;20:517–22.
113. Kondo N, Nomura M, Nakaya Y, Ito S, et all. Association Of İnflammatory Marker And
Highly Sensitive C Reactive Protein With Aerobic Exercise Capacity, Maximum Oxygen
Uptake And Insulin Resistance In Healthy Middle Aged Volunteers. Circ J 2005;69:452–7.
114. Wakkee M, Thio HB, Prens EP. Unfavorable Cardiovascular Risk Profiles In Untreated
And Treated Psoriasis Patients. Atherosclerosis 2007;190(1):1–9.
115. Loffreda S, Yang SQ, Lin HZ, Karp CL, Brengman ML, Wang DJ, et all. Leptin
Regulates Proinflammatory Immune Responses. FASEB J 1998;12(1):57–65.
116. Wang Y, Chen J, Zhao Y, Geng L, et all. Psoriasis İs Associated With İncreased Levels
Of Serum Leptin. Br J Dermatol 2008;158:1134– 65.
117. Kayaalp SO. Tıbbi Farmakoloji Feryal Matbaası 4.baskı 1989.
118. Zari Javidi, Naser Tayyebi Meibodi, Yalda Nahidi. Serum Lipids Abnormalities And
Psoriasis. İndian J Dermatol 2007;52(2):89-92.
119. Mallbris L, Granath F, Hamsten A. Psoriasis Is Associated With Lipid Abnormalities At
The Onset Of Skin Disease. J Am Acad Dermatol 2006;54:614–21.
120. Seishima M, Mori S, Noma A. Serum Lipid And Apolipoprotein Levels In Patients
With Psoriasis. Br J Dermatol 1994;130:738–42.
121. Farshchian M, Zamanian A, Farshchian M, Monsef AR. Serum Lipid Level In Iranian
Patients With Psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:802–5.
122. Tilg H, Moschen AR. Inflammatory Mechanisms In The Regulation Of Insulin
Resistance. Mol Med 2008;14:222–31.
123. Boehncke S, Thaci D, Beschmann H, Ludwig RJ, Ackermann H,
Badenhoop K,
Boehncke WH. Psoriasis Patients Show Signs Of Insulin Resistance. Br J Dermatol
2007;157:1249–51.
124. Cohen AD, Dreiher J, Shapiro Y, Vidavsky L, Vardy DA, Davidovici B, Meyerovitch J.
Psoriasis And Diabetes: A Population Based Cross Sectional Study. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2008;22:585–9.
72
EKLER
EK-1
PASI SKORUNUN HESAPLANMASI
PASI Skorunda kullanılan parametreler :
Skor
Eritem (E)
İnfiltrasyon (I)
Deskuamasyon (D)
Psoriasis Vücut
Tutulum Alanı (%A)
0
1
2
3
4
Yok
Hafif
Orta
Belirgin
Oldukça
belirgin
0
%0%10
%10%30
%30%50
%50%70
5
6
%70%90
%90%100
PASI Skorunun Hesaplanası:
PASI Skoru
Saçlı Deri
Üst Ekstremite
Gövde
Alt Ekstremite
Toplam
A x (E+I+D) x 0.1
A x (E+I+D) x 0.2
A x (E+I+D) x 0.3
A x (E+I+D) x 0.4
73