Dudak Yarığı Onarımında Dörtgen Flep Tekniği

Dudak Yarığı Onarımında Dörtgen Flep Tekniği

Yeni Tıp
Tp Dergisi 2009;26: 230-235
Orijinal makale
Dudak Yar÷ Onarmnda Dörtgen Flep Tekni÷i
Mehmet O÷uz YENøDÜNYA 1, Murat GÜREL 1, Seda LøMAN 1, Murat UÇAK 1, Ali Özgür KARAKAù
1
1
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik
Cerrahi Anabilim Dal, HATAY
ÖZET
Dudak yar÷ sk rastlanan anomalilerden biri olmakla
beraber, skl÷ de÷iúmedi÷i için yllar içinde plastik cerrah
baúna düúen dudak yar÷ vakas saysnda cerrah
saysnn artmasna bakarak bir azalma oldu÷u söylenebilir. Bu makalede son beú yl içinde Ankara ve Hatay’da
tedavi etti÷imiz 30 olguyu sunduk. Vakalarn hemen
hepsinde de genel anestezi altnda çalútk, sadece ergenlik ça÷nda bize gelen hastalarda lokal anestezi
altnda çalúma úansmz oldu. Burun aknts ve öksürü÷ü
olan hastalar anesteziyoloji klini÷i tarafndan önerilen bir
haftalk medikal tedaviyi takiben ameliyata aldk. Bütün
olgularda dörtgen flep tekni÷ini kullandk. Hastalara ait
erken ve ameliyattan 1 yl sonraya ait sonuçlar sunduk.
Vermiliyon, dudak ve skara ait özellikleri de÷erlendirdi÷imizde dörtgen flep tekni÷inin güzel sonuç almak için
kolay bir teknik oldu÷u söylenebilse de skara ait geliúmelerin sadece cerrahi tekni÷e ba÷l olmad÷ hatrdan
çkarlmamaldr.
Anahtar kelimeler : Dudak yar÷, dörtgen flep, sk
kullanlmayan teknikler
ABSTRACT
Quadrangular flap technique in cleft lip repair
Although cleft lip is a common congenital anomaly, since
its frequency has not changed by years and since the
number of specialists working on their treatment is
increasing, it can be said that the number of the cleft lip
patients for per surgeon tend to decrease We presented
30 patients operated on during the last 5 years in
Ankara and Hatay. We used general anesthesia on all
infants but we were able to operate on under local
anesthesia in patients in which their ages were more
than 15. We operated on one week later from medical
treatment the patients those in their preoperative
assesment anesthesiologist diagnosed upper respiratory
tract infection and advised the medical treatment. We
used quadrangular flap technique in all the patients. We
were able to present our early and 1 year postoperative
results. Taking into consideration of vermilion, lip and
scar formations, we would like to say that although it is
an easy technique to obtain good results, the scar
formation depends on something other than only
surgical technique used.
Key Words : Cleft lip, quadrangular flap technique,
uncommon techniques
GøRøù
Dudak yar÷ dedi÷imizde do÷umsal bir patolojiyi
alglarz. Hayatn sonraki yllarnda ortaya çkan ve
duda÷n tüm katlarn içeren bütünlük bozulmalarndan dudak yar÷ diye söz edilmez. Onlara
dudak kesisi adn veriyoruz.
Do÷malk bir kusur olarak dudak yarklar yaklaúk
olarak 700-1000 do÷umda bir izlenmektedir. Bazen
dudak yar÷ damak yar÷ ile birlikte de ortaya
çkmú olabilir ki bu birlikteli÷in skl÷ da, 1500
do÷umda bir olarak ifade edilebilir. Dudak yarklar
izole anomaliler olabilece÷i gibi, baz baúka anomalilere eúlik edebilirler, baz sendromlara da
katlabilirler1.
Dudak yar÷ skl÷ rklar arasnda de÷iúmektedir.
Örne÷in siyah rkta daha azdr. Ancak bu damak
yarklar için do÷ru de÷ildir. Damak yarklar her
rkta ayn sklkta izlenmektedir. Oluúmalarnda
hem çevresel hem de genetik etmenler rol oynamaktadr. Böylece multifaktöryel bir etyoloji söz
konusudur. Gebelikte sigara içimi, fenitoin kullanm,
vit C eksikli÷i, maternal hipoksi, yüksek rakmda
yaúama gibi etmenler yark tablosu oluúumuna
sebep olabilir2,3. Kayseri’den yaplan bir çalúmann
230
sonuçlarna göre sendromlara katlmayan izole
dudak yarklar ülkemizde 1/1468 sklkta izlenmektedir. Bu klinik serideki sadece 2 olguda teratojenik ajan saptanmútr ve onlar da diazepam
kullanm ile toksoplazma enfeksiyonu olarak fark
edilmiútir. Dudak yarklarnn ortaya çkmasnda
anne baba yaú ile bir iliúki oldu÷unu söylemek
mümkün olmamútr4.
Dudak yarklarnn %10’undan daha az bilateraldir. Sol tarafta yerleúen dudak yarklar, sa÷
tarafta yerleúen dudak yarklar ve bilateral dudak
yarklar arasnda 6:3:1 oran vardr. Baúka bir
ifade ile sol tarafta yerleúik tek yanl dudak yar÷
olgularndan 6 tane gören bir cerrahn, sa÷ tarafta
yerleúik dudak yar÷ olgusundan 3 tane görürken
1 tane de bilateral dudak yar÷ olgusu görmesi
beklenir3,5.
Bilateral vakalar erkeklerde daha sktr. Yine bilateral yarklar daha sklkla damak yarklar ile
birlikte ortaya çkarlar. Anne ve babasnda dudak
damak yar÷ bulunan veya kardeúlerinde dudak
damak yar÷ bulunan yeni bebeklerde baz yüzde-
Yeni Tp Dergisi
M. O.2009;26:
Yenidünya230-235
ve ark.
lerle dudak damak yar÷ beklenir ancak bu tür
rakamlar farkl kaynaklarda farkl da olabilmektedir3,6.
Dudak yar÷nn onarlmasnda uygun zaman,
bebe÷in 3 aylk olmasdr ancak bu tarihten daha
sonra gelen vakalar sklkla olabildi÷i gibi, bazen
daha erken ameliyat yapldklarna da rastlanabilir.
Bebe÷in 3 aylk olmas nispeten ele avuca s÷ar bir
hale gelmesi anlamna gelece÷i için, acil bir
gerekçesi de olmayan bu ameliyatn 3 aylktan
sonra yaplmas do÷rudur6.
Dörtgen flep tekni÷i, kuadrangüler flep tekni÷i
olarak da bilinir. Burada, yark olmayan tarafta
yüksekte duran vermiliyokütan hat do÷rusal bir
kesi ile aúa÷ya düúürülürken, yark taraftan kaldrlan flep dörtgen úeklinde oldu÷u için yönteme bu
ad verilmektedir (Resim 1). Bu yöntem ayrca Wang
modifikasyonu olarak da anlmaktadr. Modifikasyon denmesinin nedeni, orijinal yöntemde az önce
sözünü etti÷imiz vermiliyokütan hattn aúa÷ya
düúürülmesi için yaplan kesi duda÷n tam orta
noktasnda yaplmakta iken bu yeni yaklaúmda
yar÷a komúu taraftaki filtrum çizgisini oluúturacak
úekilde lateralde kalmaktadr (Resim 2). Bu yöntem
ülkemizde sklkla kullanlan bir yöntem de÷ildir.
Sk kullanlan bir yöntem olmamas iyi bir yöntem
olmad÷ anlamna gelmemelidir. Cerrahi, usta çrak
iliúkisi ile ö÷renilen bir iútir ve ustalarn kullandklar yöntemler dúndaki yöntemleri denemeleri
çraklar için baz zorluklar arz edebilir.
haftalk tedaviyi takiben ameliyata alndlar. Ameliyatta dikiú materyali olarak 4-0, 5-0 ve 6-0 emilebilir cinste materyaller kullanld. Daha kaln olan
materyal ile mukozal taraf ve kas onarmlarn
yaparken, daha ince olan materyali cilt onarm
yaparken kullanld. Çizim sonras mutlaka lokal
anestezi de yapld ve bu amaçla insülin enjektörü
i÷nesinden yararlanld. Lokal anestezik ajan olarak
adrenalin katkl ksilokaini seçildi.
BULGULAR
Çalúmaya otuz hasta dahil edildi. Hastalarn en
büyü÷ü 18 yaúnda, en küçü÷ü 3 aylk idi. Hastalarmzn 16’s kz çocu÷u, 14 tanesi erkek çocu÷u
idi. Bilateral dudak yar÷ olgularn asimetrik
olmalar ve iki aúamal ameliyat etmeye karar
verildi÷inden “dörtgen flep tekni÷ini uyguland” ve
çalúmaya dahil edildi ancak; simetrik olup da
farkl tekniklerle ve tek seansta ameliyat ettiklerimiz çalúmaya alnmad. øki hastamz asimetrik
bilateral yarkl idi ve bu çalúmann kapsamna
girdi. Damak yar÷ eúlik eden hastalarmzn says
15 idi.
Vermilion ile ilgili olarak bütün olgularda tüberkül
oluúumuna özen gösterildi (Resim 3c-5c-7c-8b).
Resim 3 a, 3 b. Sol tarafta yerleúik bir komplet dudak
yar÷ olgusunun ameliyat öncesi, planlamas ve ameliyattan bir yl sonraki görünümü
Resim 1,2. Dörtgen flep tekni÷ine bu adn verilme nedeni
yark taraftan kaldrlan flebin dörtgen úeklinde olmasdr
MATERYAL VE METOT
Bu çalúmaya konu edilen olgular son beú yl
içerisinde tedavi etti÷imiz 30 hastadr. Hastalarn
hepsinde kuadrangüler flep tekni÷ini kullanld.
Ergenlik ça÷ ve daha yukar yaúlarda gelen olgularda lokal anestezi altnda çalúld ancak süt
çocu÷u ve sonraki dönemlerde gelen hastalarmzda mutlaka genel anestezi altnda çalúld. Ortalama ameliyat süresi 45 dakika oldu. Ameliyat öncesi
anesteziyoloji klini÷i konsültasyonlar ve gerekli
bulundu÷unda çocuk sa÷l÷ ve hastalklar konsültasyonlarn yaptrld. Genel olarak üst solunum
yolu enfeksiyonu geçirmekte olan hastalar bir
Resim 3 c.
Resim 4 a, 4 b. Hipertrofik skar oluúumunun vermiliyokütan hatta elevasyona yol açt÷ tek olgumuz
231
231
Yeni Tp Dergisi 2009;26: 230-235
M. O. Yenidünya ve ark.
Vermiliyokütan hattn oluúumu genel olarak çok
güzel olmasna karúlk (Resim 5 b, 7 c, 9 b), bir
olguda hipertrofik skar oluúumu ile beraber sütür
hattnda meydana gelen kontraktür vermiliyokütan
hattn bozulmasna yol açt ve eleve etti (Resim 4 b).
Hiçbir olgumuzda ameliyat sonras slk çalan a÷z
deformitesi olmad. Skar formasyonu genel olarak
iyi olmakla birlikte, iki bebekte dörtgen flebin
köúesine denk gelen yerde hipertrofik skar oluúumu dikkat çekti (Resim 4b).
Resim 5 a, 5 b. Vermiliyokütan hattn düzgün oluúmas
çok önemlidir
Resim 5 c.
Resim 6 a, 6 b. Cilt dikiúlerinin absorbe olan 6-0 kalnl÷ndaki ipliklerle konulmas dikiú alnmas skntsn
ortadan kaldrabilir
Resim 8 a, 8 b. Cilt dikiúlerinin absorbe olsa da 5-0
kalnl÷ndaki materyalle konulmas halinde alnmalar
zorunlu olabilir çünkü uzunca saylabilecek bir süre
absorbe olmazlar
Resim 9 a, 9 b. Sadece ergenlik ça÷nda ald÷mz olgularda lokal anestezi altnda çalúld
TARTIùMA
Resim 7 a, 7 b. ønkomplet ve solda yerleúik bir olguda
erken postoperatif ve geç postoperatif görünüm
Resim 7 c.
232
Yeni bir çocu÷a sahip olmak güzel bir duygu
olmakla beraber, bebe÷in dudak yar÷ ile do÷mas
bunu gölgeleyebilir. Anne veya baba birbirlerini
suçlayabilirler ve dudak yar÷ ile do÷an bebek aile
içi bir sknt sebebi olabilir. Ailenin içinde bulundu÷u sosyo-kültürel yap dikkate alnarak daha ilk
günden tedavisi üzerine araútrmalar yaplabilir
veya bunun Allah’tan gelen bir úey oldu÷u kabul
edilerek yllarca ameliyat bile ettirilmeyen olgularla karúlaúlabilir. Bazen sadece bir ilgisizlik ya
da önemsiz bulmann sonucu olarak ameliyata geç
gelenler de olabilir. Dudak yarkl bir çocu÷un hayat,
aslnda bu konu üzerinde ne kadar konuúulursa
konuúulsun, hakknda ne kadar bilimsel yazlar
yazlrsa yazlsn, úuras muhakkak ki sa÷lam yaútlarndan farkl olacaktr. Belki birkaç defa dudak
ameliyat olmas gerekecektir, belki ergenlik
Yeni Tp Dergisi
M. O.2009;26:
Yenidünya230-235
ve ark.
ça÷nda burun ameliyat olmas gerekecektir. Anne
ve babay bu tür geliúmelere hazrlamak ve ilk
ameliyat yaúnn 3 aylk civarnda olaca÷ bilgisini
vermek önemlidir. Bu temel bilgiye ra÷men, bu
yazdaki ilk isim çalúmac meslek hayat boyunca
bir haftalk iken bile ameliyat edilmiú olgulara
rastlamútr. Bunun elbette bir açklamas vardr,
ancak biz yine de bugün için bilmeliyiz ki dudak
yar÷, acil olarak onarm gerekli bir sa÷lk sorunu
de÷ildir ve bebe÷in 3 aylk olmas ile ameliyat
planlanmaldr.
ølk basks 1889 ylnda yaplan ve hala daha yeni
basklar yaplarak doktorlarn baúvuru kitab
olmaya devam eden The Merck Manual adl kitapta, sayfa 2219’da izole dudak yar÷nn kozmetik
bir sorun oldu÷u yazlmaktadr7. Do÷rusu buna
katlmak mümkün de÷ildir ve bu kadar çok baúvurulan bir kitapta bu konunun böyle yazlmú
olmas talihsizlik olmuútur. Dudak dedi÷imiz yap
içindeki kaslarla birlikte önemli bir sfinkterin kendisidir ve sa÷lkl çalúan bir dudak; yemek, içmek,
konuúmak, öpmek, üflemek, nefesi içinde tutabilmek, gargara yapabilmek gibi birçok gündelik
aktivitemizde önemli bir yer sahibidir. Belki mikroform dudak yarklar sadece kozmetik bir sorun
gibi ele alnabilirler ancak, komplet bir dudak
yar÷n kozmetik bir sorun olarak de÷erlendirmek
kabul edilemez bir hatal ifade olur. E÷er dudak
yar÷ ile do÷an bir bebek ameliyat olmasa da
yaúayabilir ve bu nedenle bu sorun kozmetik bir
sorundur, diye düúünülerek bu ifade kullanlmúsa,
bir insann ellerinin baúparma÷ olmadan da
do÷mas halinde yaúayabilece÷ini öngörerek sahip
oldu÷u sorunun kozmetik bir sorun oldu÷unu söyleyebiliriz. Oysa baúparmaksz olmak bir insann eli
ile yapaca÷ iúlerin %40’n yapamayacak olmas
anlamna gelir. Bu kozmetik bir sorun diye adlandrlabilir mi?
Peacock isimli çalúmac dudak yarklarn kontrakte olarak iyileúmiú embriyolojik yara olarak tarif
etmiútir. Dudak yarklarna tavúan dudak denmesinden vazgeçilip de úimdiki adn verilmeye baúlanmas Fransa’da 1556 ylnda Franko isimli çalúmacnn önderli÷inde olmuútur6,8. Dudak yarklarnn tedavisinde yazl kaynaklarda ad geçen bir de
Türk doktor vardr. Amasyal ùerafeddin Sabuncuo÷lu, Fatih Sultan Mehmet zamannda yaúamútr
ve bu konuya cerrahi kitabnda yer vermiútir. Batl
kaynaklarda ad Charafeddin olarak geçer. ùerafeddin
Sabuncuo÷lu’nun yönteminde yark kenarlarnda
3. derece yank oluúturduktan sonra dudaklarn
birbirlerine birleútirilmektedir9. Bu konudan Türkçe
baúvuru kitaplarnn tarihçe ksmnda bile bahsedilmedi÷i olmaktadr11.
Dudak yarklarnn de÷iúik snflandrmalar yaplmaktadr12. Buna göre dudak yarklar sendrom-
larla beraber olan yarklar, izole anomaliler, olarak
ele alnabilecekleri gibi; tek yanl yark, iki yanl
yark, komplet yark, inkomplet yark, gibi snflandrmalara da rastlanabilir. Foramen insisivum
denen damaktaki deli÷in kriter alnmas ile, bu
noktann anteriorunda kalan sert damak, dudak ve
burun tabanna primer damak adn veriyoruz.
Foramen insisivumun arkasnda kalan sert damak,
yumuúak damak ve uvulaya da sekonder damak
diyoruz. Böylece primer damak yar÷, sekonder
damak yar÷ gibi adlandrmalar daha kapsaycdr.
Buna bir de komplet veya inkomplet oluú eklenebilir. Yine de günlük pratikte en kolay yaklaúm;
tek yanl komplet dudak yar÷, tek yanl inkomplet
dudak yar÷, bilateral asimetrik dudak yar÷, bilateral komplet dudak yar÷ gibi adlandrmalar
gözükmektedir.
Mikroform dudak yarklar da olabilir. Burada,
dudakta vermiliyokutan hatta hafif bir girinti vardr
ve sradan insanlar belki uzmanlk alan plastik
cerrahi olmayan hekimler bile bunun aslnda bir
dudak yar÷ oldu÷unu düúünmezler. Fakat burada
da mutlaka burun deformitesi vardr ve kimi zaman
dudak yar÷nn hafifli÷ine bakarak burun deformitesi inanlamaz derecede a÷r olabilir. Dudakta
genel olarak sorun, vermilionda çentikleúme, vertikal dudak yüksekli÷inde ksalktr.
Aslnda dudak yar÷ ameliyat kanamal bir ameliyat de÷ildir ama yine de hemoglobin de÷eri 10
gramn altnda olan bebeklerde ameliyat, hemoglobin de÷eri düzelene kadar ertelenmelidir. Bu
kuraldan 10’lar kural olarak söz ediyoruz. 1966
ylnda Willhelmsen ve Musgrave tarafndan uygulamaya sokulan bu kurala göre dudak yarkl bir
çocu÷un hemoglobini 10 gram/dL, yaú 10 haftalk,
vücut a÷rl÷ 10 paund (1 paund 450 gram) ve
lökosit de÷eri 10.000/mikroL’den az olmaldr10,11.
Ancak süt çocuklu÷u döneminde kan beyaz küre
says 5.000 ile 15.000 arasnda enfeksiyonlar için
düúük risk saylmaktadr7. Di÷er bir deyiúle, 3 aylk
olmuú ve vücut a÷rl÷ da 5 kilograma ulaúmú bir
bebe÷i srf kan beyaz küre says 11.000 diye
ameliyata almamak do÷ru olmayacaktr. Belki de
beyaz kan hücre saysndaki 10’lar kuralna yakútrlan bu rakam çoktan geçerlili÷ini yitirmiútir.
Ameliyatta tüpün orta hatta tespiti gerçekten çok
önemlidir. Bunun her defasnda anesteziyoloji
klini÷i çalúanlarna hatrlatlmas yararl olacaktr.
Duda÷n bir köúesine yerleútirilen ve burada tespiti
yaplan tüp duda÷ bir tarafa do÷ru çektirece÷i için
yanlú planlamalara ve estetik olmayan sonuçlar
elde etmemize yol açabilir. Bu nedenle farknda
olunmadan tüpün sa÷ veya sol a÷z köúesine tespitin yapld÷ durumlarda üúenmeden, anesteziyoloji uzmanlarndan tüpün yerini de÷iútirmeleri
rica edilmelidir.
233
233
M. O. Yenidünya ve ark.
Tüpün tespitini takiben boyama ve örtme yapldktan sonra sra vazokonstriktör katkl lokal
anestezik ilaç yapmaya gelir. Biz bu amaçla adrenalin katkl ksilokasin kullanyoruz. Lokal anetezik
yaplmadan önce planlama yaplmú olmaldr
çünkü lokal anestezik yaplnca dudaklar bir miktar
úiúebilir ve hatal planlamalara sebebiyet verebilir.
Dudak onarmnn güç olabilece÷i baz durumlar
olabilece÷i varsaylarak adezyon teknikleri olarak
adlandrlan baz yaklaúmlar önerilmiúse de biz
çok geniú yark olgularnda bile adezyon yöntemine baúvurmayarak ve do÷rudan esas ameliyat
tekni÷i ile hastalara yardmc olundu (Resim 5-6).
Adezyon tekni÷i hariç tutularak, esas onarm yöntemleri, tek yanl dudak yarklarnn onarmnda 4
grupta ele alnabilir:
1. Üçgen flep yöntemleri
(Tennison-Randal, Skoog)
2. Kuadrilateral flep yöntemleri (Wang modifikasyonlu LeMesurier)
3. Rotasyon-ilerletme flep yöntemleri (Millard).
4. Primer onarma ilave edilmiú Z plastiler.
Kuadrilateral flep tekni÷i ifadesi, dörtgen bir flebin
lateral taraftan kaldrlaca÷na iúaret etti÷i için
hatrda tutmas kolaydr. Bizim dörtgen flep tekni÷i
dedi÷imiz, bazen kuadrangüler teknik olarak da
söylenen bu yaklaúmda, trianguler tekni÷inden
farkl olarak daha fazla doku atld÷ söylenebilir.
Ancak bunun bir üstünlük veya kusur olmasndan
ziyade bunun bir gereklilik olabilece÷i asla akldan
çkarlmamaldr. Her ne kadar dudak yarklarnn
cerrahi tedavisinde “Yüzde yüz gerekli olmad÷na
emin olmadktan sonra asla doku atmamaya
çalúmak zorunda oldu÷umuzu” unutmadan çalúmaktaysak da kimi zaman kusurlu onarlmú olgularda kusurun fazla doku kaynakl olabilece÷ine de
úahit olabiliyoruz.
Ameliyat srasnda çizim, planlama ve fleplerin
kaldrlmasn takiben her iki yanda deri ve mukozalar kas dokusundan, bir küçük makas yardm ile
ayrdk. Bu ayrútrma iúlemi yaklaúk 1 cm kadar
derinlik sahibi olacak úekilde yaptk. Daha fazla
ayrútrmak bir yarar sa÷lamamaktadr. Ardndan
önce kas dokusunu 4-0 emilebilir dikiú materyalleri ile onardk. Genellikle kas dokusuna 3 adet
sütür koymak yeterli oldu. Takiben mukoza 4-0 ve
5-0 sütür materyali ile deri tarafn da ço÷u 6-0
olmak üzere aralara da 5-0 sütür materyali ile
serpiútirerek koyuldu. Ameliyat sonras pansuman
için oftalmik merhemleri yara alanna sürdükten
sonra byk úeklinde bir gazl bez ve yara bant
yapútrld. Hastalarn taburcu edilmeleri genel
olarak ertesi günü sabah veya ayn gün akúam
yapld. Sabah ilk vaka olarak ald÷mz olgular
234
Yeni Tp Dergisi 2009;26: 230-235
akúam taburcu etmek hususunda bir çekincemiz
olmadysa da ayn gün 3 vaka yapt÷mz olgular
arasndan ameliyattan çkú ö÷leden sonraya
kalanlarn taburcu edilmeleri hususunda acele
edilmedi ve ertesi sabah beklendi.
Ameliyattan sonra dikiú hatt boyunca antibiyotik
içeren merhemlerin sürülmesi yararl olabilir. Biz
genel olarak ameliyat sonras birinci gün a÷zdan
beslenmeye izin veriyoruz. Kaúkla beslenenlerde
zaten endiúe edilecek bir durum olmamakla beraber,
emme hareketini gerektirecek beslenme úekillerinde orbikularis oris kasnn erkenden çalúmaya
baúlamas dikiú hattnda bir zorlanmaya yol açabilir úeklinde bir ön yargmz olabilir. Ancak unutulmamaldr ki orbikularis oris kasnn emme
hareketine yardmc olabilecek kaslmas a÷zn
küçülmesi úeklinde olup büyümesi úeklinde de÷ildir.
Bu noktadan hareketle büyük yaúta onarlmú
çocuklarda a÷zlarn çok açmalar, kahkaha ile
gülmeleri, esnemeleri srasnda dikkatli olmalar
gerekti÷ini vurguluyoruz. Dikiúler e÷er katgüt ile
koyulursa alnmaya gerek yoktur ancak katgüt
dúndaki emilebilir dikiúlerin alnmalar gerekli
olabilir.
Dudak yar÷ ameliyat, bir cerrah, bir asistan, bir
hemúire yardm yapld÷nda en fazla 1 saat sürmelidir. Bizim ortalama ameliyat sürelerimiz 35
dakika ile 55 dakika arasnda de÷iútiyse de hastann uyutulmas, uyandrlmas da dahil dikkate
alnd÷nda bir buçuk saatten biraz fazla bir süre
ameliyathane salonunun iúgal edilebilece÷i öngörülmelidir.
Tek yanl dudak yarklarnn onarmnn konu edildi÷i ülkemizde bu konu üzerine baslmú en önemli
kitapta bizim burada ele ald÷mz dörtgen flep
tekni÷ine yer verilmemiútir13. Sadece Le Mesurier
yöntemi ad olarak geçmiútir. Buradan anlayabilece÷imiz úey ülkemizde sklkla seçilen dudak yar÷
yönteminin Millard’n tarif etti÷i rotasyon ilerletme
flepleri tekni÷i oldu÷udur. Biz önceki yllarda sürekli
Millard tekni÷i ile ameliyat yapmú olmamza
ra÷men çok da güzel sonuçlar alamaynca son 5
ylda dörtgen flep tekni÷ini denemeye karar verdik
ve bunda dudak damak yarklar atlasndaki úu
ifade çok etkili oldu: “The quadrilateral flap can
produce satisfactory results fort the average
surgeon”15. Gerçekten de Wang modifikasyonlu
dörtgen flep tekni÷i kurallar kolaydr, planlamas
kolaydr ve ortalamann üzerinde güzel bir sonuç
almak da kolay gözükmektedir. Bu tekni÷in çok
kullanlmyor olmas nesilden nesile tavsiye edilen
bir teknik olmamas ile açklanabilir. Çünkü büyük
oranda ülkemizde e÷itim kurumlarnda dudak
yarklarnn onarmnda baúlangçta ö÷retilen teknik
Millard tekni÷i olmaktadr. M. Veli Aslan’n çok güzel
ifade etti÷i gibi11 sonraki yllarda plastik cerrahinin
Yeni Tp Dergisi
M. O.2009;26:
Yenidünya230-235
ve ark.
çok de÷iúik çalúma alanlarndan hangisinde yo÷unlaúrsa yo÷unlaúsn, e÷itimi srasnda her plastik
cerrahi asistannn e÷itiminin temel konularndan
biri dudak damak yarklarnn onarmdr ve bu
konuda etrafl bilgiye sahip olmak, farkl yöntemlerin farknda olmak çok önemsenmelidir.
Ameliyat srasnda aralkl olarak anestezi ekibi
dúnda cerrahi ekibin de dudaklara farkl bir gözle
bakmalar siyanotik de÷iúimler halinde hemen
örtüleri açp anestezi ekibine rahatlk sa÷lamalar
gereklidir. Unutulmamaldr ki dudak yar÷nda olsun
baúka rekonstrüktif iúlemlerde olsun, iyi bir sonuç
elde etmenin ilk koúulu yaúayan bir hastadr6,8.
Dudak yar÷ ameliyatlarndan sonra baz komplikasyonlar geliúebilece÷i öngörülmelidir.
Bunlar úöyle özetlenebilir:
1. Onarlan hat boyunca dikiúlerin çeúitli sebeplerle açlmas,
2. Öngörülemeyen miktarda yara izi kalmas,
3. Duda÷n vertikal uzunlu÷unda noksanlk,
4. Islk çalan a÷z deformitesi olarak kendini
ortaya koyan dudak orta ksmndaki doku noksanl÷.
Komplikasyonlara yönelik olarak yaplabilecekleri
sras ile úöyle özetleyebiliriz: Dikiú hattnda açlmalar özellikle düúme ve çarpmalara ba÷l olarak
meydana gelmektedir ve ilk frsatta dikilmelidir.
Flepler daha önce kaldrlmú ve yerlerine taúnmú
olduklar için genel olarak ilk ameliyat kadar sürmeyecek bir iúlemi gerektirir. Yara izi konusunda
unutulmamas gereken kural úudur: ilk yara izi en
iyi yara izidir. Bu nedenle sadece yara izine yönelik
giriúim yaplmamaldr, ancak ayn zamanda e÷er
dudakta tarif edilebilir bir deformite de varsa
müdahale düúünülmelidir. Bizim foto÷raf 4 b’de
sundu÷umuz olgu foto÷rafndaki erken döneme ait
bir hipertrofik skar olmakla beraber burun deli÷ini
kapatacak kadar büyük boyutta keloid formasyonu
bile bir komplikasyon olarak bildirilmiútir14. Dudak
vertikal uzunlu÷unda ksalk genellikle yark olmayan yandaki yetersiz rotasyondan kaynaklanr.
Dörtgen flep tekni÷inde buna yol açacak en muhtemel sebep dörtgen flebi planlarken, burun tabanndan baúlayp dudak boyunca uzanan kesinin
giderek sefalik tarafa kaymayp dudak kenarna
paralel bir seyirde devam etmesidir. Bunu önlemek için daha planlama yaplrken en kaudale
geldikçe bu kesinin bir miktar sefalik tarafa do÷ru
yönelim arzetmesi hedeflenerek çizim yaplmaldr
(Resim 2, 3 b). Tek yanl dudak yar÷ onarmlarn
takiben, ortaya çkacak dudak yüksekli÷i adna
büyüme potansiyelleri onarlmú ve sa÷lam yanda
ayndr. Bu nedenle dudak yükseklik fark oluúursa
bu skara ba÷l büyüme hz yavaúl÷ndan ziyade
ilk onarm tekni÷inin baúars ile alakaldr. Islk
çalan a÷z deformitesi e÷er bilateral dudak yarklarnn bir komplikasyonu ise alt dudaktan çapraz
dudak filebi yani Abbe filebi yapmak kaçnlmaz
olabilir. E÷er tek yanl dudak yar÷ ameliyatnn
bir sonucu ise frenulum labii superiora kadar
duda÷n krmz taraf tam eksplore edilip Z plasti
ile sorun giderilebilir.
REFERANSLAR
1. Mustarde JC, Jackson IT. Plastic Surgery In Infancy and
Childhood, 3rd edition, New York, Churchill Livingstone 1988.
2. Pedersen GW. Oral Surgery, Philadelphia, WB Saunders Company 1988.
3. Tunçbilek G. Dudak damak yarklarnda kaltm ve epidemiyoloji.
Erk Y, Özgür F (Editörler). Dudak ve Damak Yarklar. Ankara, øúkur
Matbaaclk 1999; 7-16.
4. Günay GK, Bekerecio÷lu M, Alemdar E, Tercan M, Özyazgan ø.
Klini÷imizde görülen dudak damak yarkl hastalarn de÷erlendirilmesi. SSYB
Bursa Devlet Hastanesi Dergisi 1992;8: 12-30.
5. Serafin D, Georgiade N. Pediatric Plastic Surgery, USA, The CV
Mosby Company 1984.
6. Yenidünya MO. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahiye Giriú, Ankara,
Bilimsel Tp yaynevi 1996.
7. Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy,
1999, seventeenth edition, Clays Ltd, England.
8. Stark RB. Plastic Surgery of The Head and Neck, New York,
Churchill Livingstone 1987.
9. Uzel ø. Cerrahiyyetül Haniyye-I, Atatürk Kültür Dil ve Tarih Yüksek
Kurumu Yaynlar, Ankara 1992.
10. Sevin K, Kut H, Aslan S ve ark. Yark dudak olgularnda cerrahi
tedavi, Tp Fakültesi Mecmuas, østanbul 1982;45: 754-62.
11. Aslan VA. Yark dudak ve yark damak tarihçesi. Erk Y, Özgür F
(Editörler). Dudak ve Damak Yarklar. Ankara, øúkur Matbaaclk 1999; 47-50.
12. Aydn MA. Dudak damak yar÷ klasifikasyonu. Erk Y, Özgür F
(Editörler). Dudak ve Damak Yarklar. Ankara, øúkur Matbaaclk 1999; 41-6.
13. Keçik A, Güçer T. Tek tarafl dudak yar÷, Erk Y, Özgür F (Editörler).
Dudak ve Damak Yarklar, Ankara. øúkur Matbaaclk 1999; 91-6.
14. Nichter LS, Abrams RS. Keloid formation after cleft lip repair Plast
Reconstr Surg 1988;82: 923-4.
15. Smith HW. The atlas of cleft lip and cleft palate surgery. GruneStrattion, New-York 1983; 194.
Yazúma adresi:
Dr. Mehmet O÷uz YENøDÜNYA
Mustafa Kemal Üniversitesi Tp Fakültesi, Hatay
e-mail: [email protected]
Yaznn geldi÷i tarih
: 06.05.2009
Yayna kabul tarihi
: 21.07.2009
235
235