BIYOKIMYA HORMO N ISTEK FORMU.. pdf

 İstem Tarihi :……./……../201….
Adı Soyadı:……………………………………………...
Bölüm Kodu:…………….…………..
Yaş-Cinsiyet :……………………………………………
Protokol No:……………..……………
Ön Tanı:………………………………………………….
Bilgisayar No:………………..………
Randevu Tarihi (Varsa )
TANIYI BELİRTİNİZ
…..../…...../201….
□ Acil Servis :……………………………………………
Dr.Adı,Soyadı :
Dr.Kaşe İmza :
□Tanı Öncesi İşlemler :………………………………..
□ Paket :…………………………………………………
□ Risk Faktörü:…………………………………………
□ Eşlik Edene Hasta.:………………………………….
□ Paket Dışana Ait Komplikasyon
BARKOT ETİKETİ
□ Pakete Ait Komplikasyon:………………………….
□ Yukarıda işlemlerin sadece bir tanesi işaretlenecektir.
KOD:10
TİROİD PANELİ
FERTİLİTE PANELİ
DİABET PANELİ
TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
125 TSH
147
β-HCG
139
İnsülin
132
Ca 15.3
123 Free T3
148
ß-HCG (Titreli)
165
C-Peptid
208
CYFRA-21
124 Free T4
144
Estradiol (E2)
209
IGF-1
213
Ca 72.4
121 Total T3
142
FSH
KARDİYAK PANEL
130
Ca 125
122 Total T4
143
LH
110 Troponin I
131
Ca 19.9
166 Antimikrozomal Ab
145
Progesteron
114 KÜTLE CK-MB
128
CEA
126 Antitroglobulin Ab
210
17-0H Progesteron
103 Myoglobin
129
AFP
127 Troglobulin
141
Prolaktin
280 BNP
133
PSA
300
Prolaktin (Titreli)
134
Free PSA
212
SHBG
162
PSA (Titreli)
146
T. Testosteron
163
PTH
211
Free Testosteron
161
Osteokalsin
164
DHEA.SO4
149
Estriol (E3)
ANEMİ PANELİ
OSTEOPOROZ
137 Ferritin
225 Ferritin (Titreli )
160 Eritropoetin
DİĞER TESTLER
140
Growth Hormon
158
Prokalsitonin
136 Folik Asit
167
ACTH
156 Eritrosit Folat
138
Kortizol
135 Vitamin B12
151 ÜÇLÜ TEST
(β-HCG+AFP+E3)