122-129 t rk toraks derneÛi

Türk Toraks Derne¤i
Ba¤›fl›kl›¤› Bask›lanm›fl Hastalarda
Pnömoni Tan› ve Tedavisi Uzlafl› Raporu
Özlem Özdemir Kumbasar
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara
Türk Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonlar› Çal›şma Grubu taraf›ndan
1998 ve 2002 y›llar›nda Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberleri haz›rlanm›ş; 2007 y›l›nda rehberlerin yeniden gözden geçirilmesi gündeme gelmiştir. Günümüzde tan›tedavi rehberi kavram› netleşmiş ve yap›lan çal›şmalar›n tan›-tedavi rehberinden çok
bir uzlaş› raporu haz›rlamaya yönelik olduğuna karar verilmiştir.
Pnömoni ile ilgili uzlaş› raporlar›ndan biri de bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş olgularda
pnömoni tan› ve tedavisidir. Bu konu değişik alanlardan (göğüs hastal›klar›, infeksiyon hastal›klar›, mikrobiyoloji, hematoloji, nefroloji, radyoloji, göğüs cerrahisi) uzmanlar›n kat›l›m›yla ele al›nm›şt›r. Son yenileme çal›şmalar›na Kas›m 2007 tarihinde göğüs hastal›klar›, infeksiyon hastal›klar› ve mikrobiyoloji uzmanlar›nca başlanm›şt›r; çal›şmalar sürmektedir. Oluşturulan taslak konuyla ilgili derneklerin görüşlerine sunulmuştur; gelen eleştiriler doğrultusunda düzeltmeler yap›lacak, çal›şma grubu üyelerince tart›ş›lacak ve en son dernek merkez yönetim kuruluna sunulacakt›r.
Merkez yönetim kurulu onaylad›ktan sonra rapor bas›l›p dağ›t›labilecektir.
Uzlaş› raporu taslağ›nda girişte bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş hasta grubunda görülen
akciğer infeksiyonlar› ve infeksiyon d›ş› akciğer komplikasyonlar› anlat›lmakta, ard›ndan bu olgu grubuna klinik yaklaş›m konusunda öneriler sunulmaktad›r. Klinik
ve radyolojik özelliklere göre ay›r›c› tan› tablolar› verilmiştir. Etyolojiye yönelik
testler bir tabloda özetlenmiş; nötropenik ve nötropenik olmayan bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş hastalar için tan› ve empirik tedavi algoritmalar› oluşturulmuştur. Etkene göre tedavi bir tabloda özetlendikten sonra korunma önlemlerine yer verilmiştir. Burada henüz son şekli verilmemiş olan taslaktan bir özet sunulacakt›r.
Girifl
Akciğer komplikasyonlar›, bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş olgular için çok önemli morbidite ve mortalite nedenidir. S›k görülen ve yaşam› tehdit eden bu sorunlar›n erken
tan› ve tedavisi gerekir. Ancak bu hasta grubunda tan› güçlükleri yaşanmaktad›r.
Bu hasta grubunda mortalite oran›, altta yatan hastal›ğa, gelişen komplikasyonun
türüne ve infeksiyonlarda, infeksiyon etkenine göre değişmekle birlikte genellikle
çok yüksektir. Örneğin; kemik iliği nakli al›c›lar›nda mekanik ventilatör desteği gerektiren akciğer infiltrasyonu varl›ğ›nda mortalite oran› %90’lar› geçmektedir.
122
Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, 21-24 fiubat 2008
Altta yatan hastal›ğ›n ciddiyeti ve tan› koymadaki güçlükler nedeniyle bu hastalara erken empirik tedavi başlanmas› gerekmektedir. İnfeksiyöz etkenlerin ve infeksiyon d›ş› nedenlerin çeşitliliği bu olgularda empirik tedavi belirlenmesini güçleştirmekte ve multidisipliner yaklaş›m› gerekli k›lmaktad›r. Hastalarda akciğer problemi
ortaya ç›kt›ğ› zaman primer izleyen hekime ek olarak göğüs hastal›klar›, infeksiyon
hastal›klar›, radyoloji, mikrobiyoloji, patoloji, göğüs cerrahisi ve yoğun bak›m uzmanlar›ndan oluşan bir ekibin ortak çabas› gerekmektedir. Bu birlikteliğin, sorunun
ilk başlad›ğ› noktadan sonlanana kadar sürdürülmesine özen gösterilmelidir.
Tan›
Klinik yaklaş›m
Bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş hastada akciğer sorunlar›na h›zla tan› koymak ve tedaviye başlamak gereklidir. Ancak ay›r›c› tan› listesi çok geniştir ve kesin tan› için ileri
incelemeler gerekebilir. Öte yandan bu hastalar ileri incelemelere dayanamayacak
veya bunlar›n sonucunu bekleyemeyecek durumda olabilir. Bu nedenle çoğu zaman
empirik tedavi başlamak gerekmektedir. Empirik tedavi başlarken klinik ve radyolojik ipuçlar›ndan yararlan›lmal›d›r. Öncelikle bağ›ş›kl›k yetmezliğinin türü belirlenmelidir.
Bağ›ş›kl›k bask›lanmas›n›n türü: Bağ›ş›kl›k sisteminin üç bileşeninden (nötrofiller, hücresel bağ›ş›kl›k, salg›sal bağ›ş›kl›k) herhangi birinde sorun olduğunda infeksiyon olas›l›ğ› artar ve bağ›ş›kl›k bask›lanmas›n›n türüne göre olas› etkenler değişir (Tablo 1).
Klinik özellikler: İlk basamak çok ayr›nt›l› bir öykü al›nmas›d›r. Bağ›ş›kl›k bask›lanmas›n›n türü belirlenen hastan›n bağ›ş›kl›k bask›lanmas›n›n süresi, ağ›rl›ğ›, o
dönemde ve geçmişte ald›ğ› tüm tedaviler, radyoterapi öyküsü, kulland›ğ› profilaktik ajanlar, tablonun hastanede mi toplumda m› geliştiği öğrenilmelidir. Hasta öyküsünde hastane koşullar›na ilişkin özelliklere de dikkat edilmelidir. Örneğin; hastanede inşaat varl›ğ› nötropenik hastalarda ve transplant al›c›lar›nda Aspergillus infeksiyonlar›n›n s›kl›ğ›n› art›rmaktad›r.
Pnömoninin ortaya ç›k›ş zaman› özellikle transplant al›c›lar›nda ay›r›c› tan›da
önemlidir. Gerek hematopoietik kök hücre (HKHN) gerekse solid organ nakli (SOT)
sonras›nda belirli dönemlerde belirli etkenlerle infeksiyonlar görülmektedir.
Pnömoninin gelişme h›z› klinisyen için önemli bir bilgidir. Akut, gürültülü tablo
genellikle bakteriler ve virüslerle oluşur. Ancak akciğer ödemi, pulmoner tromboemboli, alveoler hemoraji gibi infeksiyon d›ş› süreçler de bakteriyel pnömonileri
taklit eden akut tablolar oluşturur. Subakut seyirli tablolar sitomegalovirüs (CMV),
Aspergillus’u; kronik süreçler ise nokardiyoz ve mikobakteriyel infeksiyonlar› akla
getirmelidir. Baz› etkenler bağ›ş›kl›ğ›n bask›lanma düzeyine göre farkl› tablolar
8. Febril Nötropeni Simpozyumu
123
Tablo 1. Farkl› ba¤›fl›kl›k yetmezliklerinde s›k görülen etken mikroorganizmalar
Ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i
Granülositopeni
Yetmezlik nedeni
Kazan›lm›fl
‹laçlar
Maligniteler
Otoimmün
Kal›tsal
Ailesel nötropeni
Siklik nötropeni
Etken mikroorganizma
Staphylococcus aureus
Koagülaz negatif stafilokoklar
Viridans streptokoklar
Stenotrophomonas maltophilia
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Granülosit fonksiyon bozuklu¤u
Adezyon bozuklu¤u
Kemotaksi bozuklu¤u
Opsonik yetersizlik
Hücre içi öldürmede eksiklik
Enterobacter spp.
Citrobacter spp.
Acinetobacter spp.
Hücresel ba¤›fl›kl›k bozuklu¤u
Sitotoksik tedavi
Radyasyon
‹laçlar (kortikosteroid, takrolimus,
siklosporin, azotioprin vb.)
Allojeneik kemik ili¤i nakli
Graft Versus Host hastal›¤›
Monoklonal antikor kullan›m›
Lenfoma (özellikle Hodgkin)
HIV infeksiyonu
Mycobacterium tuberculosis
Sitomegalovirüs
Pneumocystis jiroveci
Legionella spp.
Nocardia spp.
Aspergillus spp.
Tüberküloz d›fl› mikobakteriler
Solunum virüsleri
Herpesvirüsler
Cryptococcus spp.
Penicillium marneffei
Toxoplasma gondii
Hümoral ba¤›fl›kl›k bozuklu¤u
Kronik lenfositik lösemi
Multipl miyeloma
Waldenström makroglobulinemisi
Fonksiyonel (ilik nakli)
Anatomik
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Kapsüllü bakteriler
Aspleni
oluşturabilmektedir; örneğin; Pneumocystis carinii pnömonisi (PCP) AIDS olgular›nda sinsi, kronik seyirliyken, diğer bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş hastalarda akut, h›zl› seyirli tabloya neden olur.
En s›k belirtiler öksürük, nefes darl›ğ› ve ateştir. Ancak bazen klinik tablo çok silik olabilir. Deri lezyonlar› bakteriyel ve fungal infeksiyonlar› akla getirmelidir.
Yayg›n Nocardia, Aspergillus infeksiyonlar›nda deride nodüller bulunabilir. Aspergillus, Fusarium, Mucorales infeksiyonlar›na invaziv sinüzit eşlik edebilir. Yayg›n
CMV infeksiyonunda koryoretinit; Nocardia, Aspergillus, Pseudomonas, Toxoplasma infeksiyonlar›nda beyin apseleri görülebilir.
124
Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, 21-24 fiubat 2008
Basit laboratuvar incelemelerini bu hasta grubunda fazla yarar› yoktur. PCP, viral ve bakteriyel pnömonilerde hipoksemi olabilir.
Radyolojik Özellikler: Radyolojik patern ay›r›c› tan› konusunda bilgi sağlar;
klinik tablo ile birleştirilerek ay›r›c› tan› listesi daha da daralt›labilir (Tablo 2, 3).
Tablo 2. Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastada klinik seyir ve radyolojik görünüme göre olas› etkenler
Radyolojik görünüm
Klinik
Akut
Bakteriyel
Aspergillus
Legionella
Subakut veya sinsi
Aspergillus
Nocardia
Mycobacterium tuberculosis, MAC
Nodüler veya kaviteli
Bakteriyel akci¤er apsesi
Legionella
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia
Aspergillus
Cryptococcus
Difüz (interstisyel)
CMV
Pneumocystis carinii
CMV
Pneumocystis carinii
Respiratuar sinsityal virüs
Miliyer tüberküloz
Fokal (konsolidasyon)
CMV: Sitomegalovirüs, MAC: Mycobacterium avium complex.
Tablo 3. Radyolojik görünüme göre olas› infeksiyon d›fl› nedenler
Difüz
Akci¤er ödemi (kardiyak ya da non-kardiyak)
BOOP
N‹P
LIP
‹laca ba¤l› pnömonitis
Lenfanjitis karsinomatoza
Alveoler hemoraji
Lösemik tutulum
Üremik akci¤er
Radyasyon pnömonitisi
Nodüler ya da kaviteli
Malignite
Septik emboli
Kaposi
Postransplant lenfoproliferatif hastal›k
Fokal
BOOP
NIP
Radyasyon pnömonitisi
Pulmoner emboli ve infarktüs
Fantom tümör
Primer/metastatik tümör
Atelektazi
Kaposi
BOOP: Bronfliyolitis obliterans organize pnömoni, N‹P: Nonspesifik interstisyel pnömoni, L‹P: Lenfositik interstisyel pnömoni.
Etyolojiye yönelik tan›sal testler
Bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş hastada pnömoni tan›s›nda anamnez, fizik bak› bulgular› ve radyolojik incelemelerin yan› s›ra, invaziv ya da noninvaziv yöntemlerle elde
edilen solunum yollar› örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik aç›dan incelenmesi
8. Febril Nötropeni Simpozyumu
125
önem taş›maktad›r. Klinik radyolojik özelliklerin düşündürdüğü etkenlere göre bu
örneklerden uygun incelemeler istenmelidir.
Mikrobiyolojik tan›mlamada solunum yolu örneklerinin mikroskopik direkt boyas›z preparatlar› Aspergillus ve diğer mantar elemanlar›n›n; boyal› preparatlar ise
çok çeşitli mikroorganizmalar›n tan›nmas›nda yararl› yöntemlerdir. Bu örneklerin
bakteriyel, mikobakteriyel, viral ve fungal kültürleri önemlidir. Ayr›ca özellikle kantitatif bakteriyel kültürlerinin özgül ve duyarl› yöntemler olduğu bilinmektedir. Pnömoniler s›kl›kla bakteremi ya da fungemi ile birlikte olduğu için, bu olgulardan kan
kültürü gönderilmesi de gereklidir.
Bağ›ş›kl›ğ› bask›lanm›ş hastalarda antikor saptanmas›na dayanan testler pek yararl› değildir.
Mikroskopik bak› ve kültür yöntemleri d›ş›nda mikroorganizmaya özgü antijenlerin (direkt floresan antikor, lateks aglütinasyon, radyoimmün assay, enzim immünassay vb.) ve nükleik asitlerin saptanmas› da (hibridizasyon, polimeraz zincir reaksiyonu vb.) özellikle h›zl› tan›da önemlidir. Örneğin; Legionella infeksiyonlar› tan›s›nda idrarda Legionella antijeninin, CMV hastal›ğ›nda CMV antijenemisinin ve
kanda kantitatif CMV DNA ve RNA’n›n gösterilmesi tan› koydurucudur. Aspergillus için galaktomannan (Aspergillus antijeni), beta-D glukan değerlidir. Beta-glukan
PCP için de yararl› bulunmuştur (Tablo 4).
Tablo 4. Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastada görülen pnömoni etkenlerin tan›s›nda önerilen antijen ve nükleik asit testleri
Legionella pneumophilia
CMV
Örnek
‹drar
Kan
Toplumdan kazan›lm›fl
viral solunumsal etkenler
BAL
Aspergillus
Kan
Pneumocystis jiroveci (PCP)
BAL
Serum
Cryptococcus neoformans
Kan
Tan› testi
Legionella antijeni DFA
• CMV antijeni (pp65) IFA
• Kantitatif CMV DNA ve m RNA
• TKVSE antijenleri DFA
• NAT (multipleks PCR)
• Aspergillus antijeni
*(galaktomannan)
• Beta-glukan testi
(≥ 20 pg/mL),
• PCP antijeni DFA
• Beta-glukan testi
(≥ 20 pg/mL),
Kriptokok antijeni
Özellikler
Özgüllük ve duyarl›l›k > %90
Özgüllük ve duyarl›l›k > %95
Özgüllük ve duyarl›l›k > %95
Özgüllük: %95
Duyarl›l›k: %57-93
Özgüllük: %95
Duyarl›l›k: %25-95
Özgüllük: %86-99
Duyarl›l›k: %67-100
Özgüllük: %52-100
Duyarl›l›k: %55-100
Özgüllük: %94.7
Duyarl›l›k: 90.8
Çal›flmalar sürüyor**
Özgüllük ve duyarl›l›k = %90
CMV: Sitomegalovirüs, BAL: Bronkoalveoler lavaj.
*Aspergillus için BAL’da antijen arama ve kantitatif nükleik asit testleri konusunda araflt›rmalar vard›r.
** Kontrol ve di¤er akci¤er hastal›klar› grubu ile PCP grubu de¤erleri aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanm›flt›r (> 500 pg/mL anlaml› bulunmufl).
126
Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, 21-24 fiubat 2008
Tedavi
Akciğer infiltrasyonu olan nötropenik ve nötropenik olmayan hastalar için tan›
ve tedavi yaklaş›m› algoritmalarla özetlenmiştir (Şekil 1,2).
Pnömoni?
PA akci¤er grafisia/BT
Fokal
Difüz interstiyel
‹PA olas›l›¤›b
Yüksek
Empirik antibiyotikd,e,f
Düflük
Yan›t Yokh
Empirik antibiyotikc,e,f
Empirik antifungalg
GM, beta-glukan, BT
Empirik antibiyotikc,e,f
GM, beta-glukan, BT
Yan›t Yokh
Tan› yok
Yan›t Yokh
BAL, proBAL,
PSB, TBB, TT‹AB
Tan› yok
AAB/VATS
fiekil 1: Nötropenik hastada pnömoni tan› ve tedavi yaklafl›m›.
a: PA akci¤er grafisi normal saptanan hastalarda bilgisayarl› tomografi çekilmelidir.
b: ‹nvaziv pulmoner aspergillozis (‹PA): nötrofil say›s› < 100/mm3 olmas›, nötropeni süresinin 10 günden uzun olmas› veya hastan›n hemoptizi, plöretik a¤r›
semptomlar›n›n olmas› durumunda ‹PA olas›l›¤› yüksektir.
c: Balgam, varsa plevral s›v› ve kan kültürleri al›nd›ktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam antibiyotik bafllanmal›.
d: Balgam, varsa plevral s›v› ve kan kültürleri al›nd›ktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam + trimetoprim-sülfametoksazol bafllanmal›.
e: Hasta hipotansif veya flokta ise, MRSA ile kolonize ise, takip edildi¤i ünitede dirençli gram-pozitif bakterilerle infeksiyon s›kl›¤› yüksek ise, gram-pozitif
bakterilere ba¤l› klinik olarak dokümante edilmifl infeksiyon var ise (kateter ç›k›fl yerinden pürülan ak›nt› vb.) glikopeptid veya linezolid eklenmesi düflünülebilir. Uzun süre kortikosteroid tedavisi alan hastalarda Legionella infeksiyonu akla gelmelidir.
f: Antipsödomonal beta-laktam ile tek ajanl› tedavi aminoglikozidli kombinasyonlar kadar etkilidir. Hastada a¤›r sepsis veya septik flok varsa veya dirençli
gram-negatif bakteri infeksiyonu düflünülüyorsa tedaviye aminoglikozid eklenebilir.
g: Empirik ve etkene yönelik tan›mlans›n. Empirik ve etkene yönelik antifungal tedavi için.
h: Yan›t yok: Tedavi alt›nda klinik ve radyolojik kötüleflme olmas› veya klini¤i stabil hastada ateflin befl-yedi günlük tedaviye ra¤men devam etmesi. Hasta
nötropeniden ç›kma aflamas›nda ise klinik durumda kötüleflme olmaks›z›n radyolojik bulgular›n paradoksal olarak kötüleflebilece¤i unutulmamal›d›r.
8. Febril Nötropeni Simpozyumu
127
Pnömoni?
PA akci¤er grafisia/BT
Fokal
Difüz interstiyel
Empirik antibiyotikb
Empirik antibiyotikc
Yan›t yokd
BT-YÇBTe
BAL, proBAL,
PSB, TBB, TT‹AB
Tan› yok
AAB/VATS
fiekil 2: Nötropenik olmayan BBH’de tan› ve tedavi yaklafl›m›.
a: PA akci¤er grafisi normal saptanan hastalarda bilgisayarl› tomografi çekilmelidir.
b: Bu olgular altta yatan hastal›¤› olan toplum kökenli pnömonili hastalar gibi de¤erlendirilmeli ve empirik tedavi beta-laktam + makrolid fleklinde düzenlenmelidir. Pnömoni hastanede geliflmifl ise hastane kökenli pnömoniler için geçerli önerilere uyulmal›d›r. Empirik antibiyotik tedavisinden önce balgam, plevral s›v› (varsa) ve kan kültürleri al›nmal›d›r.
c: Balgam, plevral s›v› (varsa) ve kan kültürleri al›nd›ktan sonra kinolon/makrolid + trimetoprim-sülfametoksazol kombinasyonu önerilir. Hastan›n PCP profilaksisi al›p almamas›, sitomegalovirüs veya Legionella infeksiyonu için riskli grupta olup olmamas›, antimikrobiyal tedavi al›p almad›¤› ve organ al›c›s› ise
infeksiyonun zaman›, rejeksiyon veya GvHD varl›¤›, böbrek ve karaci¤er fonksiyonlar› göz önünde bulundurulmal›d›r.
d: Yan›t yok: Tedavi alt›nda klinik ve radyolojik kötüleflme olmas› veya klini¤i stabil hastada ateflin befl-yedi günlük tedaviye ra¤men devam etmesi.
e: ‹nvaziv pulmoner aspergilloz bulgular› (hemoptizi, plöretik a¤r›) veya yak›n zamanda uzam›fl/derin nötropeni öyküsü varsa invaziv giriflimden önce empirik antifungal tedavi eklenmesi önerilir.
Kaynaklar
1.
Aronchick JM. Pulmonary infections in cancer and bone marrow transplant patients. Semin Roentgenol 2000; 35:140-51.
2.
Baughman RP. The lung in the immunocompromised patient. Respiration 1999; 66:95-109.
3.
Camps M, Pumarola T, Moreno A, et al. Virological diagnosis in community-acquired pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir J 2007 Oct 24 [Epub ahead of print].
4.
Chamilos G, Kontoyiannis DP. Defining the diagnosis of invasive aspergillosis. Med Mycol 2006;
44:163-72.
128
Sheraton Otel & Convention Center / Ankara, 21-24 fiubat 2008
5.
Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin North Am 2001; 15:591-612.
6.
Franquet T, Gimenez A, Hidalgo A. Imaging of opportunistic fungal infections in immunocompromised patients. Eur J Radiol 2004; 51:130-8.
7.
Franquet T. Imaging of pulmonary infections: Trends and algorithms. Eur Respir Mon 2004; 30:51-75.
8.
Giamarellou H, Antoniadou A. Infectious complications of febrile leukopenia. Infect Dis Clin
North Am 2001; 15:457-82.
9.
Hohental U, Itala M, Salonen J, et al. Bronchoalveolar lavage in immunocompromised patients with
haematological malignancy-value of new microbiological methods. Eur J Haematol 2005; 74:203-11.
10. Huang L, Morris A, Limper AH, Beck JM. An official ATS workshop summary: Recent advances
and future directions in Pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc 2006; 3:655-64.
11. Joos L, Chhajed PN, Wallner J, et al. Pulmonary infections diagnosed by BAL: A 12-year experience in 1066 immunocompromised patients. Respiratory Medicine 2007; 101:93-7.
12. Joos L, Tamm M. Breakdown of pulmonary host defense in the immunocompromised host. Proc
Am Thorac Soc 2005; 2:445-8.
13. Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:22-48
14. Leung AN, Muller NL. Pulmonary disease in the immunocompromised host (Non-AIDS). In: Pulmonary and Cardiac Imaging. Lung Biology in Health and Disease 1997: 103:19-40.
15. Marty FM, Koo S, Bryar J, Baden LR. (1->3) Beta-D-glucan assay positivity in patients with Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia. Ann Intern Med 2007; 147:70-2.
16. Pecham D, Elliot MW. Pulmonary infiltrates in the immunocompromised: Diagnosis and management. Thorax 2002; 57(Suppl 2):3-7.
17. Procop GW, Haddad S, Quinn J, et al. Detection of Pneumocystis jiroveci in respiratory specimens
by four staining methods. J Clin Microbiol 2004; 42:3333-5.
18. Quadri TL, Brown AE. Infectious complications in the critically Ill patient with cancer. Semin Oncology 2000; 27:335-46.
19. Rano A, Agusti C, Sibila O, Torres A. Pulmonary infections in non-HIV immunocompromised
patients. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:213-7.
20. Segal BH, Walsh TJ. Current approach to diagnosis and treatmnet of invazive aspergillosis. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 173:707-17.
21. Shorr AF, Susla GM, O’Grady NP. Pulmonary infiltrates in the non-HIV infected immunocompromised patient: Etiologies, diagnostic strategies, and outcomes. Chest 2004; 125:260-71.
22. Soubani A, Chandraseker PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121:1988-99.
23. Syrmis MW, Whiley DM, Thomas M, et al. A sensitive, specific, and costeffective multiplex reverse transcriptase-PCR assay for the detection of seven common respiratory viruses in respiratory samples. J Mol Diagn 2004; 6:125-31.
24. Tasaka S, Hasegawa N, Kobayashi S, et al. Serum indicators for the diagnosis of Pneumocystis
pneumonia. Chest 2007; 131:1173-80.
25. The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines in management of respiratory infections. Pneumonia in immunosupressed patients. Respirology 2004; 9:25-9.
26. Yen KT, Lee AS, Krowka MJ, Burger CD. Pulmonary complications in bone marrow transplantation: A practical approach to diagnosis and treatment. Clin Chest Med 2004; 25:189-201.
8. Febril Nötropeni Simpozyumu
129