Normokalsemik Hiperparatiroidiye Yaklaşım (13 Şubat 2015)

Normokalsemik Hiperpara.roidiye Yaklaşım Dr. Özlem Soyluk Selçukbiricik PRİMER HİPERPARATİROİDİ Prevalansı % 0.1-­‐0.5 > 45 yaş Kadın / Erkek = 3/1 Ca ↑, P ↓, İdrar Ca N/↑, PTH ↑/N Prezentasyon değişken Primer HPT (Sporadik veya Ailevi HPT ) %80-­‐90 tek adenom %10-­‐15 (%5 double Hiperplazi adenom) %0.5-­‐1 Karsinom Primer HPT FHH Aile öyküsü -­‐ Aile öyküsü + İdrar Kalsiyumu ↑ İdrar Kalsiyumu ↓ Normokalsemi öyküsü + Normokalsemi öyküsü -­‐ Ca Kl / Cr Kl > 0.02 Ca Kl / Cr Kl < 0.01 Ca Kl / Cr Kl = ( İdrar Ca x serum Cr) / ( İdrar Cr x Serum Ca) Primer HPT’de Kemik Bulguları Osteias Fibrosa Sisaka KMY’de azalma • Kalvariumda tuz-­‐biber manzarası • Kemik kistleri • Brown tümörü • Korakal kemikte daha belirgin • Radius > Kalça > Vertebra Renal bulgular Nefroliayazis Kronik böbrek yetersizliği Renal tubuler disfonksiyon Hiperkalsiüri Nefrokalsinozis KLİNİK Nörokogniaf ve Psikiyatrik •  Apaa, Konsantrasyon bozukluğu, Depresyon, Psikoz, İrritabilite, Emosyonel labilite, Halsizlik, Uyku bozuklukları, Halza zayıflığı Gastrointesanal •  Bulann, Kusma, Karın ağrısı, Pankreaat, Pepak ülser, Konsapasyon Kardiyovasküler •  Sol ventrikül hipertrofisi, Hipertansiyon, Aritmi, Endotel disfonksiyonu, Aorak kalsifikasyon, Karoas kalınlık arnşı Bandeira et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2013 PRİMER HİPERPARATİROİDİ Klasik Primer HPT Asemptoma.k PHPT Normokalsemik PHPT • Belirgin Ca • Ağır kemik Bulguları • Böbrek Bulguları • Hafif Ca • KMY de azalma • Ağır klinik Bulgu ⦰ • Ca N • Semp + / -­‐ Cusano NE et al. J Clin Densitom, 2013. Normokalsemik Hiperpara.roidi Yeni bir klinik prezentasyon Serum total /iyonize Ca N, PTH (Ca (mg/dl) + (0.8 x (4-­‐ser alb)) PTH yükseltecek sekonder sebep yok Bandeira et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2013 AYIRICI TANI -­‐D vitamini eksikliği (<20 ng/ml) -­‐ Malabsorpsiyon -­‐ Böbrek yetersizliği (GFR < 60 ml/dk) PTH ↑ Kalsiyum N -­‐ İlaç (Li, Tiyazid, BP, DSMB) -­‐ Hiperkalsiüri -­‐ Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi Cusano et al. J Clin Densitom , 2013 BİFAZİK HASTALIK ? Faz 1 Normokalsemi Faz 2 Hiperkalsemi Normokalsemik PHPT ?? D vit Eksikliği PHPT seyrinin 1. fazı Ca N, PTH PHPT seyrinde Ca dalgalanması Düzelalmiş Ca veya İyonize Ca Bandeira et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2013 Cusano NE et al. J Clin Densitom, 2013. NORMOKALSEMİK HPT Ruan İnceleme Sırasında Kemik Kaybı İçin Tetkik Edilirken Boyun USG de saptanan paraaroid insidentalomaları Patofizyoloji PTH’ya Periferik Direnç Oral Ca ile PTH supresyonu ➡ Kemik döngü belirteçleri , idrar P anlımı, Akaf D vit sentezi ➡ Östrojen PTH etkisini maskeliyor Postmenopozal PHPT de Ö ile serum ve idrar Ca➡ KPHPT en sık postmenopozal ilk dekata Maruani G, et al. 2003 JCEM NPHPT PREVALANSI Çalışma Popülasyon Prevalans Yorum Lundgren et al. 55-­‐75 yaş, postmen. Kadın, % 16 İsveç Sekonder sebepler dışlanmamış Misra et al. NHANES, ABD GFR<60 ml/dk ve D vit < 30 ng/ml dışlanmış Berger et al. 19-­‐95 yaş, Kanada (CaMos) % 16.7 % 1 Sadece D vit eks dışlanmış Garcia-­‐Maran et al. Postmen. Kadın, İspanya % 6 BY, D vit eks ve malnütrsiyon dışlanmış. Cusano et al. (MrOS) > 65 yaş, erkek, ABD % 0.4 D vit eks, BY, ilaç kullanımı dışlanmış Cusano et al. (DHS) 18-­‐65 yaş, kadın-­‐erkek, ABD % 3.1 D vit eks, BY, ilaç kullanımı dışlanmış NPHPT-­‐KLİNİK 37 NPHPT (29 postmenopozal kadın, 6 premenopozal kadın, 2 erkek) Ortalama yaş; 58 +/-­‐ 2yıl GFR N, D vit > 20 ng/ml (%65 > 30 ng/ml), İlaç ⦰, Hiperkalsiüri ⦰ % 57 Osteoporoz % 11 Frajilite kırığı % 14 Nefroliayazis Lowe H et al. JCEM, 2007 NPHPT-­‐KLİNİK Çalışma Sayı Yaş Kadın % Osteoporoz % NL % Lowe et al. 37 58 +/-­‐12 95 57 14 Tordjman et al. 32 61+/-­‐11 84 36 9 Amaral et al. 33 64+/-­‐14 79 15 18 Çakır et al. 18 50+/-­‐10 88 47 11 Wade et al. 8 60 63 25 25 6 56+/-­‐3 100 0 0 Semptomaak Asemptomaak Garcia-­‐Maran et al. NPHPT’ de Seyir Çalışma Yıl Hasta Sayısı Takip Süresi (ort-­‐yıl) Tanı sırasında klinik Silverberg 2003 22 1 10 (%45.5) OP 3 (%14) Hiperkalsemi 1 (%4.5) Frajilite kırığı Diğer parametreler ⦰ 3 (%14) Nefroliayazis Tordjam 2004 32 4 12 (%46) L-­‐ OP 9 (%36) F-­‐OP 3(%9) Nefroliayazis 12 cerrahi (sebep ?) 20 hastada hiperkalsemi ⦰ Diğer parametreler ⦰ Lowe 2007 37 3 27 (%73) KMY ↓ 21 (%57) OP 4 (%11) Frajilite kırığı 5 (%14) Nefroliayazis 7 (%19) Hiperkalsemi 1 (%3) Nefroliayazis 1 (%3) Frajilite kırığı 4 (%11) yeni OP 2 (%5) Hiperkalsiüri 6 (%16) KMY de %10 ↓ 6 1 0 0 Garcia-­‐Maran 2012 Takip sırasında klinik PHPT Çalıştaylarına Göre NPHPT Kılavuzlar 1990 -­‐1 2002-­‐2 2008 -­‐ 3 NPHPT -­‐-­‐-­‐ -­‐-­‐-­‐ 2013 -­‐ 4 -­‐NPHPT ile ilgili yeterli veri -­‐Halen yeterli yok. veri yok. -­‐Araşnrılmaya ihayaç var. -­‐Özel bir algoritm sunulmuş Bilezikian et al. JCEM, 2013-­‐2014 4. Interna.onal Workshop İlk değerlendirme önerileri Kemik; DXA (3 bölge) Vertebra görüntülemesi; X-­‐ray, CT, TBS Böbrek; Kreaanin Klirensi Renal görüntüleme; USG, X-­‐ray, CT KVS; -­‐-­‐-­‐ Nörokogniaf Fx; -­‐-­‐-­‐ Bilezikian et al. JCEM, 2014 Kemik değerlendirmesi DEXA •  gr/cm2 •  Vertebra için yetersiz •  Radius için yeterli Q-­‐CT •  mg/cm3 •  HRpQ-­‐CT •  DEXA’ya göre çok daha hassas •  Yaygın değil TBS •  DXA dan elde edilir •  Kırığı predikte etmede daha güvenilir Bilezikian et al. JCEM, 2014 Asemptoma.k PHPT’de Cerrahi Endikasyonları Bilezikian et al. JCEM, 2014 PHPT de TAKİP Bilezikian et al. JCEM, 2014 4. Çalıştaya Göre Takip Sırasında Cerrahi Endikasyonları 1 2 3 •  Kalsiyum düzeyinin üst sınırı 1 mg/dl’den daha fazla aşması •  Vertebra, Kalça total, femur boynu ve Radiusta T ≤ -­‐2.5 •  KMY de anlamlı azalma •  Vertebrada kırık ( X Ray-­‐BT-­‐MR) •  Kreaanin klirensi < 60 ml/dk •  Klinik olarak veya görüntüleme ile taş gelişmesi (X-­‐Ray, USG,BT) Bilezikian et al. JCEM, 2014 4. Çalıştaya göre NPHPT’de TAKİP Bilezikian et al. JCEM, 2014 Lokalizasyon USG (%72-­‐89) Tc-­‐99m Sestamibi + SPECT (%68-­‐95) MİBİ + USG BT-­‐ MR -­‐ PTH washout Cerrahi Tedavi Tek Adenom ? Minimal invaziv girişim İntroperaaf PTH ölçümü Mulaglandüler Hastalık ? Bilateral yaklaşım 3.5 paraaroi-­‐ dektomi MEDİKAL TEDAVİ •  Başarısız Cerrahi Hedef •  Cerrahiyi red edenler Kitle •  Cerrahi riski yüksek olanlar •  KMY arnrmak Amaç •  Serum Ca düzeyini düşürmek Tedavi •  Hidrasyon , Ortalama kalsiyum alımı (1000 mg/gün) •  D vitamini (800-­‐1000 IU/gün) •  Oral bifosfonat, Raloksifen, Sinakalset Cesareo et al. Osteoporos Int, 2014 Sabrınız için Teşekkürler…..