Prof. Dr. Şansın Tüzün İstan. Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fak. Fzk

OSTEOPOROZDA RİSK FAKTÖRLERİ
Prof. Dr. Şansın Tüzün
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD
• 1.6 milyon kalça kırığı, 1990
• 6.3 milyon kalça kırığı, 2050
• 24 bin kalça kırığı, 2012
25 %
50%
Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection
Osteoporosis Int 1992;2:285-9
Osteoporoz Prevalansı
T Skoru > -1
T Skoru > -2,5 ≥ 1-
T Skoru ≥ -2,5
49,6%
25,6%
24,8%
Baz: DXA Çekimine
Katılanlar
n= 1.971
4
Osteoporoz Prevalansı / Cinsiyet
KADINLAR
ERKEKLER
T Skoru > -1
-1 ≥ Skoru > -2,5
T Skoru ≤ -2,5
T Skoru > -1
-1 ≥ Skoru > -2,5
T Skoru ≤ -2,5
>
23,7%
27,2%
49,1%
n: 1.029
22,2%
27,6%
50,2%
n: 942
>: İstatistiki Anlamlı Fark Var
Osteoporoz Prevalansı / Yaş Aralığı
65 YAŞ VE ÜZERİ
50-64 YAŞ
T Skoru > -1
-1 ≥ Skoru > -2,5
T Skoru ≤ -2,5
T Skoru > -1
-1 ≥ Skoru > -2,5
T Skoru ≤ -2,5
<
17,1%
32,9%
17,1%
33,7%
49,1%
50,0%
n: 1.055
n: 916
<: İstatistiki Anlamlı Fark Var
Ülke
Sweden
Denmark
US
Canada
UK
Finland
France
Spain
Portugal
Kadın
28.5
16.5
15.8
14
13.7
12.7
12.7
12.0
10.1
Erkek
13.1
5.8
6
5.2
4.8
5.5
3.6
4.2
3.6
Turkey*
14.6
3.5
8.8
8.5
7.4
4.5
2.4
4.1
3.8
3.5
2.0
1.9
1
1.8
China (Hong Kong)
Mexico a
Hungary
Poland b
China
Turkey
Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society.Incidence of
hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos Int. 2012;23:949-55
Ten year probability of hip fracture in women
Probability (%)
10
Women aged 65 years, prior fracture, T-score -2.5 SD
8
Tunisia
Philippines
China
US Black
Lebanon
Colombia
Australia
Spain
Jordan
Japan
Poland
New Zealand
France
Turkey
Netherlands
Mexico
Romania
Canada
Finland
Germany
Hong Kong
Hungary
Switzerland
S'pore Indian
S Korea
Italy
UK
Argentina
US Caucasian
(http://www.shef.ac.uk.FRAX)
S'pore Chinese
Belgium
Malta
Austria
Taiwan
Sweden
Denmark
0
Turkey
6
4
2
Osteoporozda Değiştirilemeyen Risk Faktörleri
 Yaş
 Cinsiyet
 Irk
 Osteoporotik kırık öyküsü
 Ailede kalça kırığı öyküsü
 Hormonal nedenler (Erken menopoz)
 Hastalıklar (RA, çölyak vb)
Osteoporozda Değiştirilebilir Risk Faktörleri
 Yetersiz beslenme
 Sedanter yaşam
 Düşük beden kitle indeksi
 Sigara
 Alkol
 İlaç kullanımı
Osteoporozda klinik risk faktörlerini değerlendirmek
için hangi yöntemi tercih edersiniz?
- FRAX Aracını kullanırım
- Önemli gördüğüm birkaç risk faktörünü sorgularım
GÖRECE RİSK
MUTLAK RİSK
FRAX
FRAX hesaplanmasında kullanılan risk faktörleri











Yaş
Cinsiyet
Düşük BKİ
Geçirilmiş kırık
Ailede kalça kırığı öyküsü
Sigara kullanımı
Glukokortikoid kullanımı
Romatoid Artrit
Sekonder osteoporoz
Aşırı alkol kullanımı
Femur boynu T- skoru
Kanis JA et al, Bone, 2002;30:251-258 Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2005;16:581-589
Sekonder osteoporoz
 Tip 1 DM
 Osteogenezis imperfekta
 Hipertiroidizm
 Hipogonadizm
 Prematür menopoz(<45 yaş)
 Kronik malnutrisyon
 Malabsorbsiyon
 Kronik KC hastalıkları
BKİ
 BKİ cinsiyetten bağımsız, yaşla değişiyor
 Kaşektik yaşlılar!
 Beslenme yetersizliği (protein ve D vitamini)
 Trokanter üzerindeki destek etkisinin azalması
BKİ’nin Kırıklara Etkisi
 BKİ kemik mineral yoğunluğunun kırık riski belirlemedeki etkisini
arttırmak için kullanılabilir
 Eşik değer 20 kg/m²
 KMY olmadığında kullanılabilir, kalça kırıkları için anlamlı
• 55 yaş üzeri 57555 obez ve obez olmayan kadın
Johansson H et al. A Meta‐Analysis of the Association of Fracture Risk and Body Mass Index in Women. J Bone Miner Res. (2014)
Geçirilmiş Kırık
 Etkisi cinsiyetten bağımsız ancak yaşla değişiyor
 60’lı yaşlara kadar en yüksek etki
 Her yıl % 3 azalıyor
 Özellikle vertebral kırıklarda etkisi belirgin
(çoklu vertebra kırıkları)
 Geçirilmiş kırığı olan ve KMY si yüksek kişiler, aynı yaşta ancak kırığı
olmayanlara göre tedavide önceliklidirler
Ailede Kırık Öyküsü
 Ailede kırık öyküsü orta derecede risk faktörü
 Yaşa ve cinsiyete göre değişimi anlamlı değil
 KMY’ den büyük ölçüde bağımsız
Alkol
 Alkolün kırık riskiyle KMY’den bağımsız ancak doza bağımlı
bir ilişkisi var;
 Osteoblastlar üzerine direk toksik etkilidir
 Kalsitoninin endojen sekresyonunu arttırır
 Beslenme bozukluğu (kalsiyum, D vitamini ve protein)
 Denge bozukluğu ve düşmelere neden olur
Alkol
 Eşik Değer 3 birim ve üzeri
 1 birim alkol 10 ml saf alkollü içecekteki aktif kimyasal
madde olan yaklaşık 8-10 gr etanole eşdeğerdir
 Standart bir bira bardağı (285 ml)
Orta büyüklükte bir kadeh şarap (120 ml)
Sigara
 Önemli bir risk faktörü (RR=1.25; %95 CI =1.15-1.36)
 KMY ile değerlendirildiğinde (RR=1.13)
 En yüksek etki kalça kırıkları üzerine (RR= 1.84 ;%95 CI= 1.52-
2.22)
 Erkeklerde daha etkin (kalça dışı tüm osteoporotik kırıklarda)
 Kalça dışı osteoporotik kırıklarda sigaranın etkisi yaşla artıyor
(>70 yaş)
 Düşük KMY sigara ile ilgili kırıkların % 23’ ünden sorumlu
Sigara
 Yaşam boyu vertebral kırık riskini kadınlarda %13,
erkeklerde %32 arttırır
 Yaşam boyu kalça kırığı riskini kadınlarda %31,
erkeklerde %40 arttırır
 Postmenopozal kadınlarda her 8 kalça kırığından biri
sigaraya atfedilebilir
Sigara-kırık riski
Kemik Hücrelerine Direkt Etkisi
 Nikotin osteoblastlarda TNF-α sekresyonunu
arttırarak osteoblastik kemik oluşumunu azaltıp
osteoklastik kemik rezorbsiyonu arttırır
 TNF-α, RANK/RANKL/OPG sistemi üzerinden
osteoklast formasyonunu arttırır
Abrahamsen B. Et al. A review of lifestyle, smoking and other modifiable risk factors for
osteoporotic fractures. Bonekey Rep. (2014)
Sigara-kırık riski
Kemik Hücrelerine İndirekt Etkisi
 Kortizol düzeyini arttırır
 Östrojen düzeyini azaltır
 Bağırsaktan Ca emilimini azaltır
 İçeriğindeki benzopiren ve tetraklorodibenzodioksin
gibi toksik bileşenler osteoklast formasyonunu arttırır
Sigarayı Bırakınca?
 Sigaranın iskelet sistemi üzerine etkileri kısmen geri
dönüşümlüdür
 Gözlemsel çalışmalar kalça kırığı riskinin erkeklerde
sigarayı bıraktıktan 5 yıl sonra azaldığını gösterirken
bu süre kadınlarda daha uzundur
 Sigara bırakıldığındaki KMY’nun hiç kullanmayanlarla
hala kullananlar arasında bir değerde olması sigarayı
bırakmanın yararlı etkisine işaret eder
Abrahamsen B. Et al. A review of lifestyle, smoking and other modifiable risk factors for osteoporotic fractures.
Bonekey Rep. (2014)
Glukokortikoidler
 Halen oral yolla glukokortikoid kullanıyorsa
veya
 Günde 5 mg veya daha yüksek dozda prednizolonu
(veya diğer glukokortikoidlerin eşdeğer dozlarını)
3 aydan daha uzun süreyle oral yolla kullanmışsa
 Etkisi doza bağımlı
Risk Faktörü
KMY (-)
KMY (+)
RR
%95CI
RR
BKİ (kg/m²) 20 vs 25
1.95
1.71–2.22
BKİ (kg/m²) 30 vs 25
0.83
0.69-0.99
1.00
0.82-1.21
Geçirilmiş kırık
1.85
1.58–2.17
1.62
1.30-2.01
Ailede kalça kırığı
2.27
1.47–3.49 2.28
1.48-3.51
Sigara
1.84
1.52–2.22 1.60
1.27–2.02
Glukokortikoid
2.31
1.67–3.20 2.25
1.60–3.15
Alkol
1.68
1.19–2.36 1.70
1.20–2.42
RA
1.95
1.11-3.42 1.73
0.94–3.20
1.42
%95 CI
1.23-1.65
Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol. 2009;71:392-7
Probability of osteoporotic fracture* at age 65
Men
Women
10-year probability (%)
None
Prior fracture
+Glucocorticoids
+Family history
70
60
50
40
30
20
10
0
0
-1
-2
*Hip, spine, humerus, forearm
US Caucasian, no CRF, BMI=24
-3
T-score
0
-1
-2
-3
FRAX®
 50 yaş ve üzeri postmenopozal kadınlarda ve erkeklerde kullanılabilir.
Daha genç erişkinlerde ve çocuklarda kullanılamaz
 Altın standart olmamakla birlikte, bireysel mutlak riski belirleyebilmesi
nedeniyle tedavi kararında etkili olabilecek faydalı bir araçtır
 Anahtar nokta yüksek kırık riski olan olguları düşük kırık riski
olanlardan ayırt etmektir
FRAX
Düşük kemik yoğunluğu olan hastalar?
Gereksiz tedaviler?
52 yaşında kadın
2 yıldır menopoz
Kalça Neck T Skor: -2
Kırık Riski ?
FRAX Türkiye Verileri
10 year probability (%) of a major osteoporotic fracture
Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Johansson H, McCloskey E, Kanis JA;
Turkish Osteoporosis Society.The impact of a FRAX-based intervention threshold in
38
Turkey: the FRAX-TURK study.Arch Osteoporos. 2012;7:229-35
Beslenme
 Süt içmek ile osteoporotik kırıklar arasında bir ilişki
gösterilememiş!
 80 yaş üzerindeki bireylerde hafif bir anlamlılık bulunmuş!
 Olgu bulma stratejilerinde kullanılacak güçlü bir risk
faktörü olarak saptanmamış!
Kanis JA et al. A meta-analysis of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos Int. 2005
 Diyetle kalsiyum alımı <700 mg/gün olan kadınlarda kalça
kırığı riski artıyor!
 Diyetle alınan kalsiyumun arttırılması kalça kırıklarını
önlemiyor!
BMJ 2011; 342:d1473 doi: 10.1136/bmj.d1473
D vitamini
 D vitaminini <20 ng/ml olması kırık riskini arttırır!
 D vitamini ve Ca takviyesinin osteoporotik kırık
riskini azalttığı gösterilememiştir, fakat 10 mg D
vitamini ve 400–800mg Ca kombinasyonu (<%20)
kırık riskini azaltabilir
 Ca takviyesi günlük olarak verilirken D vitamini yağda
çözündüğü için daha uzun aralıklarla verilebilir
Ross AC. Et al. IOM Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. The National Academies Press: Washington DC
(2011)
Fiziksel aktivite
 Fiziksel aktivite kas kuvveti ve dengeyi arttırararak
düşme ve fraktür riskini azaltabilir
 Fiziksel aktivitenin kalça kırığı riskini kadınlarda
%38, erkeklerde %45 azalttığı bildirilmiş
Moayyeri A (2008) The association between physical activity and osteoporotic fractures: a review of the
evidence and implications for future research. Ann Epidemiol 18(11):827–835
Egzersiz
 Yürüyüş, Tai Chi dinamik, yük bindirici, düşük
yoğunluklu egzersizler vertebra KMY üzerine etkili
 Koşu, sıçrama gibi dinamik, yük bindirici, yüksek
yoğunluklu egzersizler kalça KMY üzerine etkili
Howe TE et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane
Database Syst Rev (2011)
Kadınlara Özgü Risk Faktörleri
 Menarş yaşı ile osteoporoz arasında anlamlı bir ilişki yok!
 30 yıldan daha kısa süre fertilitesi olanlarda ve 45 yaşından önce
menopoza girenlerde KMY 
 Menarş yaşından bağımsız olarak 40-45 yaşında menopoza
girenlerde KMY 
Sioka C et al. Age at menarche, age at menopause and duration of fertility as risk factors for
osteoporosis. Climacteric. 2010 ;13:63-71
Nulliparite ve kırık riski
Hillier TA et al.Nulliparity and fracture risk in older women: the study of osteoporotic fractures
J Bone Miner Res. 2003;18:893-9
Nulliparite ve kırık riski
 En az bir doğum yapmış kadınlarda doğum yapmamış
kadınlarla karşılaştırıldığında osteoporotik kırık riski
%11, kalça kırığı riski %26 azalmıştır!
 Her canlı doğum kalça kırığı riskini %12 azaltır!
Wang Q. et al. Parity and osteoporotic fracture risk in postmenopausal
women:a dose response meta analysis of prospective studies.
Osteoporos Int.(2015)
BoneKEy Reports 3, Article number: 574 (2014) |
doi:10.1038/bonekey.2014.69 & 2014 International
Bone & Mineral Society
Değiştirilebilir
Risk
Faktörleri
Fiziksel
aktivite
yetersizliği
Alkol
Orta/aşırı
kullanım
i
Sigara
Kötü
Beslenme
Düşük
ağırlık
-BMI<21
Kırık
Riski
Düşük D
vitamini
düzeyi
İlaç
Kullanımı
.