Göster/Aç - Pamukkale Üniversitesi Açık Erişim Arşivi

Transkript

T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
MEDİAN SİNİR VE ULNAR SİNİR TARAFINDAN UYARILAN
PROKSİMAL VE DİSTAL YERLEŞİMLİ KASLARDA SİNİR
İLETİM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR.NEDİM ONGUN
DANIŞMAN
PROF.DR.ATTİLA OĞUZHANOĞLU
DENİZLİ - 2014
T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
MEDİAN SİNİR VE ULNAR SİNİR TARAFINDAN UYARILAN
PROKSİMAL VE DİSTAL YERLEŞİMLİ KASLARDA SİNİR
İLETİM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR.NEDİM ONGUN
DANIŞMAN
PROF.DR.ATTİLA OĞUZHANOĞLU
Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinasyon Birimi’ nin 15.08.2013 tarih ve 5 / 2013TPF018 nolu
kararı ile desteklenmiştir.
DENİZLİ - 2014
Prof.Dr. Attila OĞUZHANOĞLU danışmanlığında Dr.Nedim ONGUN tarafından
yapılan “Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proximal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması" başlıklı tez çalışması
01/10/2014 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme
sonucu jürimiz tarafından Nöroloji Anabilim Dalı’nda TIPTA UZMANLIK TEZİ
olarak kabul edilmiştir.
BAŞKAN
Prof.Dr.Attila OĞUZHANOĞLU
ÜYE
Prof.Dr.Nefati KIYLIOĞLU
ÜYE
Doç.Dr.Göksemin ACAR
Yukarıdaki imzaların adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım.
…/…./...
Prof. Dr. Hasan HERKEN
Pamukkale Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanı
III
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamın her aşamasında fikir ve önerileri ile bana kılavuzluk eden, bilgi
ve deneyimlerinden faydalandığım, bana bilimsel çalışma felsefesini aşılamaya
çalışan değerli hocam sayın Prof.Dr.Attila Oğuzhanoğlu’ na; uzmanlık eğitim ve
öğretimi sürecinde bilime ve hayata dair bilgi ve deneyimlerini paylaşan değerli
hocalarım sayın Prof.Dr.Levent Sinan Bir’ e, sayın Doç.Dr.Göksemin Acar' a, sayın
Doç.Dr.H.Çağatay Öncel’ e, sayın Doç.Dr.Eylem Değirmenci’ ye ve sayın
Doç.Dr.Çağdaş Erdoğan’ a; birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum
doktor arkadaşlarıma ve nöroloji kliniği çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Yaşamım boyunca her durumda koşulsuz yanımda olan ve desteklerini
esirgemeyen aileme ve sevgili eşim Dr.Gülin Tuğba Ongun’ a sonsuz teşekkür
ederim.
IV
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
ONAY SAYFASI ....................................................................................... III
TEŞEKKÜR .............................................................................................. IV
İÇİNDEKİLER ......................................................................................... V
SİMGELER VE KISALTMALAR ......................................................... VI
ŞEKİLLER DİZİNİ .................................................................................. VII
TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................ VIII
ÖZET .......................................................................................................... IX
İNGİLİZCE ÖZET ................................................................................... X
GİRİŞ ......................................................................................................... 1
GENEL BİLGİLER .................................................................................. 2
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ ........................................................... 2
Anatomi .......................................................................................... 2
Fizyoloji .......................................................................................... 6
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER ............................. 8
SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI ..................................................... 10
Uyarım ........................................................................................... 11
Kastan Kayıtlama ......................................................................... 12
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri .................................... 13
GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................. 16
BULGULAR .............................................................................................. 22
TARTIŞMA ............................................................................................... 41
SONUÇLAR .............................................................................................. 55
KAYNAKLAR .......................................................................................... 56
V
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM
: Abduktor digiti minimi kası
APB
: Abduktor pollisis brevis kası
BKAP : Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG : Elektronöromiyografi
FKR
: Fleksor karpi radialis kası
FKU
: Fleksor karpi ulnaris kası
m/sn
: metre / saniye
msn
: milisaniye
mV
: milivolt
PT
: Pronator teres kası
VI
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No
Şekil 1
Median sinir ve ulnar sinir şematik gösterimi .............................. 5
Şekil 2
Motor sinir iletim parametreleri ................................................... 15
Şekil 3
Median sinir, ulnar sinir ve çalışmada kullanılan kaslar .............. 17
Şekil 4
Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları ..................................... 20
Şekil 5
Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları ................................. 20
Şekil 6
Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri karşılaştırması . 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplitüdleri karşılaştırması ................................. 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri karşılaştırması........... 25
Şekil 9 Ortalama BKAP süreleri karşılaştırması ......................................... 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması .................................................. 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri
karşılaştırması ............................................................................................... 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri
karşılaştırması ................................................................................................ 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplitüdleri karşılaştırması ...................... 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplitüdleri karşılaştırması ...................... 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP süreleri değerlendirmesi ............ 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP süreleri karşılaştırması ............... 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması ......................... 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması ......................... 36
Şekil 21 BKAP kaydı. (a) distal, (b) proksimal uyarım ile ......................... 48
Şekil 22 BKAP kaydı. (a/b) Senkron/Desenkron yanıt, (c) Cebirsel toplam. 50
VII
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri ............................. 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplitüdleri ............................................................ 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri .................................... 25
Tablo 4 Ortalama BKAP süreleri ................................................................... 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları ............................................................................. 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri .. 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri ... 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplitüdleri ............................................... 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplitüdleri ............................................... 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri ........ 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri ....... 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP süreleri ...................................... 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP süreleri ....................................... 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları ................................................ 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları ................................................ 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması ..... 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması... 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma .......................................................... 39
VIII
ÖZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
Dr.Nedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir içerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler. Dolayısıyla daha büyük kütleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha büyük ve hızlı lifler olduğu öngörülebilir. Bu çalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli görece daha büyük kütleli
bir önkol kasının ve küçük kütleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları, BKAP amplitüdleri ve sürelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı yöntem ve çalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır. Çalışmamıza,
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir nöropati saptanmayan, bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan, 18-70 yaş arası, 30 sağlıklı gönüllü erkek ve 30 sağlıklı
gönüllü kadın katılımcı dahil edildi. Dirsek üstü ve aksiller bölgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek, ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından; median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı.
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan çalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde, proksimal
yerleşimli kaslarda daha düşük BKAP amplitüd değeri, daha uzun BKAP yanıt süresi
ve daha yüksek iletim hızı değerleri saptadık. Çalışmamızda, kadın ve erkek
cinsiyetler arasında, proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında, sinir iletim hızları
ve BKAP amplitüd değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Aynı sinir içerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
çaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri öngörülebilir. Elde edilen veriler, aynı
sinir içerisinde farklı çaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile, sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır.
Anahtar Kelimeler : median sinir, ulnar sinir, sinir iletim çalışması, proksimal
innervasyon, distal innervasyon
IX
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
Dr.Nedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately. Hence, it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones. The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller. Additionally, we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve.
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years,
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study. Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles. Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately.
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves. However,
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles. There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles. There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve. It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers. Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation. This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles.
Keywords : median nerve, ulnar nerve, nerve conduction study, proximal
innervation, distal innervation
X
GİRİŞ
Elektronöromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir.
Periferik motor sinir çapı spinal korddan çıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır. Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi çapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
gösterir. Bu durum sinir lifi çapı azaldıkça iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir içerisindeki farklı çaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı söylenebilir (1).
Motor ünite büyüklüğü ve sinir lifi çapı innerve ettikleri kasın büyüklüğü ile
korelasyon gösterir (2, 3). Dolayısıyla daha büyük kütleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha büyük ve hızlı lifler olduğu öngörülebilir (4).
Bir periferik sinir tarafından birden çok kas uyarılmaktadır. Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir içerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve çapları da farklı olmaktadır. Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere göre daha kalın çaplıdır (3). Bu
nedenle aynı periferik sinirin içerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir. Sonuç olarak eğer bir sinir aynı bölgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa, aynı seyirde
ve aynı periferik sinir içerisinde bulunan ancak farklı çaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5).
Bu çalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
görece daha büyük kütleli bir önkol kasının ve küçük kütleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları, birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdleri ve
sürelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı yöntem ve çalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır. Bu sayede daha önce farklı sinir
grupları üzerinde yapılan çalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir üzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir.
1
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları, periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar. Periferik sinirler, sinir
lifleri, ganglionlar ve duyusal reseptörler ya da motor son plaklardan oluşurlar.
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken, efferent
lifler merkezi sinir sisteminden çıkarak kaslara veya organlara giderler (6). Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler, spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak üzere üç
ana bölüme ayrılır. Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma üzere iki çeşittir.
Çoğunluğu oluşturan miyelinli lifler, spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariç olmak
üzere kraniyal sinirlerde görülür. Miyelinsiz lifler ise, özellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6).
Spinal sinirler medulla spinalise ön ve arka kökler aracılığı ile bağlanırlar. Ön
ve arka kökler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geçerek vertebral kanalı terkederler. Spinal sinirlerin
ön dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6).
Bu çalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten köken
alırlar. Pleksus brakialis özellikle üst ekstremiteye dağılan, 5.-8. servikal ve 1.
torakal spinal sinirlerin ön dallarının tümü ile 4. servikal ile 2. torakal sinirlerin ön
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6). Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla, spinal sinirlerin ön dalları, trunkuslar, fasikuluslar ve bunların
terminal dalları çıkar. Trunkus superior servikal 5. ve 6. kök liflerini, trunkus medius
servikal 7. kök liflerini, trunkus inferior servikal 8. ve torakal 1. kök liflerini taşır (7).
Her bir trunkus çatallanarak ön ve arka olmak üzere iki dala ayrılır. Üst ve orta
trunkusların ön dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir. Trunkus
2
inferiorun ön dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar. Her üç trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7).
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en büyük sinirlerinden birisidir. Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (6,9). Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5.-6. motor liflerini taşır. Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler. Orta trunkusa servikal 7. kök liflerinin de
katkısı vardır. Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen bölümü
servikal 8. - torakal 1. liflerini taşır (8). Median sinir aksillanın lateral duvarında,
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır. Başlangıçta axiller arterin
ön tarafında bulunan sinir, aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır. Kolun
ortalarında brakial arteri önden çaprazlayarak iç tarafına geçer (6). Dirsek ekleminin
ön tarafında brakialis kasının yüzeyinde, bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur. Önkolun üst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geçer. Daha sonra ulnar arteri ön tarafından çaprazlayarak
lateraline geçer. Önkolun orta hattında derin ve yüzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır. Önkolun alt kısmında yüzeyel olarak bulunan median sinir, palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur. Median sinir
kanalis karpiden geçerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından örtülmüştür. Derininde fleksor kas kirişleri bulunur. El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6, 9).
Median sinir dirsek eklemine kadar olan bölümde dal vermez. Önkolda ilk
dallarını kaslara verir. Bunlar pronator teres, fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8).
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın ön yüzünde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır. Burada verdiği uç dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
3
dağılır. Önkolun ön yüzündeki derin kaslardan ulnar kısmı hariç fleksor digitorum
profundus kasını, fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6).
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geçerek tenar kaslara gider. Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası, opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yüzeyel başını
innerve ederler. Fleksor retinakulumun derininde karpal tünelden geçen çoğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6, 9). Median sinir şematik olarak Şekil 1’ de
gösterilmiştir.
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
büyük dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder. Başlıca servikal 7. ve
torakal 1. sinir köklerinden, bazen de servikal 7. sinir kökünden lif alır (9). Aksiller
çukurda axiller arterin iç tarafında bulunan ulnar sinir, kolda brakial arter ve median
sinirin iç tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yüzeyel olarak ilerler.
Kolun ortalarında içe ve arkaya doğru yön değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır. Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geçer. Burada triceps braki kasının medial başının iç kenarını takip
ederek, humerusun iç epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir. Bu olukta sadece
deri ve fasya ile örtülü olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8).
Ulnar sinir önkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geçerek girer.
Önkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında,
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yüzeyel olarak
uzanır. Ulnar sinir önkolun üst yarısında yalnız seyretmesine rağmen, alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6).
4
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan bölümünde dal vermez. Önkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar bölümü ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6).
Ulnar sinirin dorsal dalları önkolun distal 1/3' ünde ayrılırlar. Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geçerek derin fasyayı deler ve
yüzeyelleşirler. Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar. Bu dallar küçük parmağın dorsal yüzünün ulnar tarafında,
dördüncü ve beşinci parmakların birbirine bakan yüzlerinde ve üçüncü ve dördüncü
parmakların birbirine bakan yüzlerinde ve dorsal yüzlerinde dağılırlar (6).
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geçerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
üst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar. Opponens digiti minimi kasını
delerek geçen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur.
Ulnar sinir palmar bölgede başlangıç kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi, fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder. Daha sonra üçüncü ve dördüncü lumbrikal ve tüm interosseal
kaslara üzerinden geçtikçe somatomotor dallar verir. Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6). Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1’ de gösterilmiştir.
Şekil 1: Median sinir ve ulnar sinir şematik gösterimi
5
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanöz ve median siniri oluşturacak uç dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar gösterebilirler. Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde çıkabilir. Böyle durumlarda muskulokutanöz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geçinceye kadar birlikte
seyreder. Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanöz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir. Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yüzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır. Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geçen median sinir
nadiren buradan geçmeyebilir. Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geçer (6).
Median sinirin en sık görülen anomalisi Martin Gruber anastomozudur. Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin önkolda ulnar sinire katılmasıdır. Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza çıkabilir (8).
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanöz sinir ile bağlantı
kurabilir. Triseps braki kasının medial başına, fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6). %2
oranında tenar kaslar da dahil olmak üzere tüm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tüm ulnar el sendromu ) (8).
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir. Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson çapına
bağlıdır. Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır. Miyelin, Schwann hücre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur. Myelin
kılıfı, Ranvier boğumları ve nöromuskuler bileşke dışında devamlılık gösterir. Akson
boyunca süreklilik gösteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
gösterir ki buna sıçrayıcı iletim denir. Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
6
Ranvier boğumu bölgesinde en yoğundur. Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10).
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar. Aksiyon potansiyeli nöromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur. Hücre içi kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuçlanır.
Asetilkolin sinaptik aralığa diffüze olur ve kas membranındaki reseptörlerine
bağlanır. Bu reseptörler ise sodyum kanallarının açılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11).
Periferik
sinirler
distale
gidildikçe
kaslara
giden
dallarını
vererek
incelmektedirler. Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir içerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte, ayrı demetler oluşturmaktadırlar. Özellikle siyatik sinir
içindeki tibial ve fibular dallar arasında gözlenen oluk bu durumun bir örneğidir (12).
Organizmada farklı kaslarda, farklı çaptaki lifler, farklı sayılarda bulunmaktadır.
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı görevler için
tasarımıdır. Örneğin gücün ve hızlı kasılmanın önem kazandığı, ekonominin ön
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler ön planda iken soleus gibi
daha çok sürekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği küçük kırmızı kaslarda bu
durumun tersi söz konusudur. Ayrıca gastroknemius örneğindeki gibi gücün ön
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir çok kas lifini innerve ederek daha büyük
bir motor ünit meydana getirirken daha küçük ince hareket ya da sürekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu,
dolayısı ile daha küçük motor ünitler oluşturduğu bilinmektedir (13). Lif çapı arttıkça
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir. Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik çalışmalar bu gerçeği desteklemektedir. Motor ünit
sayısının yanında büyüklüğünün de iletim hızı ve dolayısıyla akson çapı ile olan
ilişkisi gösterilmiştir (2). Bu bulgular eşliğinde küçük liflerin küçük ünitleri innerve
ettiği, ünit büyüdükçe lif çapı, dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi çapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı söylenebilir (2,13).
7
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli üzerinde sinir lifi çapı
dışında çeşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de rolü vardır. Bunların bir bölümü
rutin araştırmalarda önemli bir sapma yaratmazlar. Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuçlar
üzerinde
etkili
olabileceklerinden
göz
önünde
bulundurulmaları
gerekmektedir (14).
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış çalışmalarda en etkili etmen yaştır. Yaşın etkisi
bebeklik ve çocukluk döneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin çağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplitüdlerde
düşme şeklinde genellenebilir. Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır. Bebeklik ve çocukluk
çağında motor iletim hızı giderek artar. 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler içine
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15). Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexed’in
histolojik bulgularına uymaktadır (14). Çocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır. Daha
geniş açıdan bakılırsa çocukluk ve adölesan döneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları üst ekstremitede hafifçe artış gösterir. Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı için yaş artışı ile iletim hızı artışı çok daha yavaş olmaktadır. Erişkin
dönemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 0.8-1.8 m/sn azalır.
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
gösterdiğini görürüz. Bu yavaşlama genç erişkinlere göre yaklaşık %6-10
civarındadır. Çocukluk çağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
çapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir.
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir gövdesi içinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir. Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının göz önünde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
önemlidir (14).
8
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yüksek amplitüdlü olduğu belirtilmektedir (16). Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 m/sn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır. Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplitüdlerinin daha yüksek olması, parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
açıklanabilir (14).
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır. Boy
uzunluğu ile duyusal amplitüdler arasında negatif ilişki varken, distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17). Boyda 100 mm’ lik artış sinir iletim
hızında 2-3 m/sn’ lik bir azalmaya neden olmaktadır. Boyun sinir iletim hızları
üzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar, boy artışı ile üst ve alt ekstremitelerde
tuzak nöropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları üzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14).
Beden Isısı
Sinir iletim hızı üzerine en etkili etmenlerin başında beden ve çevre ısısındaki
değişimler gelir. Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir çevresindeki
ısının düşürülmesi sonucu sinir liflerinde membran yüzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının
geçirgenliğinin
değiştiği
ve
sonuç
olarak
sinir
iletimi
ve
senkronizasyonunun bozulduğu gösterilmiştir. Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14).
Isı değişmesinden en fazla etkilenen, sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfigürasyonudur. Isının azalması ile sodyum kanallarının açılıp kapanması
9
yavaşlar.
Depolarizasyonun
yavaşlaması
sinir
iletim
hızını
yavaşlatır.
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal açılma süresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli süresinde uzamaya neden olur. Kanal açıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun hücre içine girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
açarak yanıtın amplitüdünü arttırır. Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar, süresi ve amplitüdü azalır (14). Doku ısısındaki 29-38 °C arası
değişmelerde 1 °C' lik sıcaklık düşmesi iletim hızında yaklaşık 2.4 m/sn azalmaya
yol açar. Sıcaklığın 1 °C düşmesi amplitüdde %1.7 oranında artmaya neden olsa da
18 °C' nin de altına düşmesi amplitüd düşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen, çoğu da sinir iletim çalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır. Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış ölçülmesi gelir. Mesafe ölçümü
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir. En
fazla sorun ulnar sinir çalışmaları sırasında ortaya çıkar (14). Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik açıdan değişmelere uğrar. Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur. Bu durumda uygun olan, mesafe ölçümünü de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90° fleksiyon pozisyonda iken çalışmayı
yapmaktır (8,14).
SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa, sinirin innerve ettiği kaslardan yüzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir. Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP). BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon
potansiyellerinin
sumasyonunun
kaydıdır.
Sumasyon,
postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen, nöronlar
arası sinyal iletim yöntemidir. İki tipi vardır. Zamansal (temporal) sumasyon, belirli
10
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır. Bir
potansiyel, başladığı noktada, biten önceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
büyük bir potansiyel oluşturur. Mekansal (spatial) sumasyon, aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır. Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar.
BKAP’ ın amplitüdünün en üst düzeye ulaşması için sinir uyarımının
supramaksimal düzeyde olması gerekir. Elektriksel uyarı önce ossiloskopta
süpürücüyü tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı gözlenir. Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya çıkar.
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz süre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır. Bu süre
milisaniye olarak kaydedilir. Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek için
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir. Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir. Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında, uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır. Bu yanıtın amplitüdü hafifçe düşebilir ve süresi uzayabilir.
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm), iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) bölünür ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur. Birimi metre/saniye (m/sn)’ dir (19).
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek için iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yüzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar. Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir. Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17). Katod negatif, anod pozitif uçtur. Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine çekerler. Stimülatörden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uç
arasında bir elektrik akımı meydana gelir. Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19).
11
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya çıkarttıkları M yanıtının büyüklüğüne
göre sınıflandırılabilirler. Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı çıkartabilen, bazen de
çıkartamayan bir uyarımdır. Uyarı süresi arttırılırsa eşik üstü uyarım düzeyine çıkılır.
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı, ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği düzeye submaksimal uyarım denir. Maksimal uyarımda ise sinire ait tüm
aksonlar uyarıldığı için uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplitüdü değişir. Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplitüdün değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir. Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile açıklanabilir. Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geçerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir. Ayrıca çok yüksek akım şiddeti ve çok uzun süreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir. Komşu
sinir normal, incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir. Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19).
Stimülatörden çıkan ve tek atışlar halinde elektroda geçirilen akımlar dik açılı
elektrik şoklarıdır. Akımın süresi 0.05-2.0 msn arasında değişebilir. Genellikle
yüzeyel uyarım ile 0.1 msn süreli, 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (17,19).
Kastan Kayıtlama
Kastan
kayıtlamada
bileşik
kas
aksiyon
potansiyellerinin
tümünün
aktivasyonunu kaydedebildiği için genellikle yüzeyel elektrodlar kullanılır. Yüzeyel
elektrod olarak paslanmaz çelik ya da gümüş klorürlü disk elektrodlar kullanılabilir.
Yüzeyel disk elektrotlar ile kayıtta, anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte, araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir. Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm), kullanılırken içlerine ıslak keçe yerleştirilen, yuvarlak veya dikdörtgen
elektrodlar da vardır. Yüzeyel bar elektrod, disk elektroda kıyasla daha geniş yüzey
12
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır. Eğer sabit oturuşlu
yüzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur. Ancak diğer tip yapıştırmalı yüzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19). Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine, referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu üzerine yapıştırılır. Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli, ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir. Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
öncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17). Yüzeyel kayıtlama ile kasa
giden bütün motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır. Bu
durum M yanıtının amplitüd, süre ve şekil özellikleri üzerine daha fazla eğilmemize
yol açar. Kasta tüm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin süre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19).
M yanıtının izoelektrik çizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir. Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını ölçmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir.
Buna göre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının süresi,
amplitüdü ve şekli ortaya çıkar. Başlangıç latansı, en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında, amplitüd ise bir sinir gövdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tümü hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19).
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yüzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya çıkan motor iletim hızının ölçümünde bazı parametrelere dikkat edilmelidir.
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2’ de gösterilmiştir.
13
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır. Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik çizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar ölçülür ve milisaniye olarak ifade edilir (19). Distal latans,
distal uyarı yerinden nöromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim süresi,
nöromuskuler bileşkeden geçiş süresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde üç farklı süreci içerir (17,20). Proksimal latans ise bu üç sürece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da içerir ve bekleneceği üzere daha uzundur (20).
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir. Daha çok M yanıtlarının ilk başlangıç noktalarından ölçülür (19).
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
bölünmesi ile ortaya çıkar. Metre/Saniye (m/sn) olarak ifade edilir. En hızlı ileten
alfa motor nöronlardaki iletim hızını verir (19). Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda nöromuskuler bileşke özelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında ölçülmelidir (20).
Amplitüd
M yanıtının amplitüdü iki farklı şekilde ölçülebilir. Bunlardan biri en yüksek
ve en alçakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplitüdün ölçümüdür (peak to
peak). Diğer ölçüm yöntemi ise izoelektrik çizgiden en yüksek negatif noktaya olan
ölçümdür (Onset to negative peak). Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19). BKAP amplitüdü, uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır.
Yine BKAP süresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
14
gösterir. Bu durumda amplitüd azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir göstergesidir (20,21).
Süre
M yanıtının süresi birkaç yöntemle ölçülebilir. M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geçişin izoelektrik çizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
ölçülebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıçtan M yanıtının bitişi, yani son
kez izoelektrik çizgiye dönmesine kadar olan mesafe kullanılır (22). Süre milisaniye
olarak ifade edilir. Süre esas olarak eş zamanlılığın bir ölçüsüdür. Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder. Bu yüzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda süre uzar (20).
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik çizgi arasındaki toplam alan ölçülür. BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir. Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka ölçümdür (19,21).
Şekil 2: Motor sinir iletim parametreleri
15
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma için Pamukkale Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu' nun 30.04.2013-06 sayılı toplantı ve 60116787/83 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır.
DENEK SEÇİMİ
Çalışmamıza, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Nöroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen, rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
nöropati saptanmayan, bilinen bir sistemik hastalığı olmayan, 18-70 yaş arası, 30
sağlıklı gönüllü erkek ve 30 sağlıklı gönüllü kadın katılımcı dahil edildi. Tüm
katılımcılardan gönüllü olur formu alındı.
YÖNTEM
Tüm katılımcılarda sağ üst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim çalışması yapıldı. Katılımcı sırt üstü yatar konumda iken, sağ kol gövdeye
yaklaşık 90 derece ve önkol, kola yine 90 derece açık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı. Dirsek üstü ve aksiller bölgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek, ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından; median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı. Median sinir, ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen, çalışmada kullanılan kaslar Şekil 3’ de
gösterilmiştir. Çalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı. Oda
sıcaklığı 25-28 °C arasında tutuldu. Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı.
Çalışma sırasında uyarı süresi 100 µsn, ekran süpürücü zamanı 40 msn,
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı. 3 Hz alçak frekans ve 10 kHz yüksek frekans
filtreleri çalıştırıldı.
16
Şekil 3: Median sinir, ulnar sinir ve çalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yüzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı. Uyarı yoğunluğu BKAP amplitüdünün daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşça arttırıldı. Maksimal uyarım değerinden yapılan %25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3).
17
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde, humerusun iç epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak; aksiller bölgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seçildi (8) (Şekil 4).
Median Sinir Uyarımı
Dirsek ön yüzünde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak; aksiller bölgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seçildi
(8) (Şekil 5).
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda, 20x8 mm'-lik kayıt yüzey
alanına sahip, anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yüzeyel bar elektrod kullanıldı.
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde, referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi.
Fleksor Karpi Ulnaris Kası : Aktif elektrod, önkolun proksimal ve orta 1/3'-lük
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde; referans elektrod, aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (23,24).
Abduktor Digiti Minimi Kası : Aktif elektrod, distal bilek çizgisi ile 5.
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada; referans elektrod, aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (24,25).
Pronator Teres Kası : Aktif elektrod, humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde; referans elektrod, aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24).
18
Fleksor Karpi Radialis Kası : Aktif elektrod, humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde; referans
elektrod, aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24).
Abductor Pollisis Brevis
Kası : Aktif elektrod, palmar
yüzde 1.
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada; referans
elektrod, aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (24,26).
DENEY ŞEMASI
Denek sırt üstü yatar konumda iken, sağ kol gövdeye yaklaşık 90 derece ve
önkol kola yine 90 derece açık konuma getirildi. Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas için ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4). Pronator teres, fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas için ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5). Her kayıt için sinir
iletim hızı, BKAP amplitüdü ve yanıt süresi hesaplandı. Amplitüd, en yüksek ve en
alçakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak); latans,
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak; süre, ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi, yani son kez izoelektrik çizgiye
dönmesine kadar olan mesafe olarak ölçüldü. Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı.
19
Şekil 4: Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5: Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
20
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde; proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplitüdleri, ortalama BKAP amplitüdleri, proksimal ve distal
uyarımla BKAP süreleri, ortalama BKAP süreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tüm grupta ve iki grubun kendi içindeki karşılaştırmalarında; ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında, 'Eş gruplarda t-testi' ; kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise 'Bağımsız
gruplarda t-testi'
kullanılmıştır. Grupların varyanslarının eşit dağılım gösterip
göstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir.
21
BULGULAR
Çalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
35,97± 8,23 ve 35,53± 9,02 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (p>0,05).
Çalışmamızda, tüm grupta BKAP amplitüdleri, değerlendirilen her kas için
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı. Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların, proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplitüdleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda, aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara göre daha
yüksek amplitüd değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 ).
Tablo 2 : Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (mV)
n
FKU-P
2,16 (1,10)
60
mV : Milivolt
FKU-D
2,89 (1,31)
60
P : Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
ADM-P
5,14 (3,18)
60
D: Distal uyarı ile elde edilen yanıt
ADM-D
6,48 (3,25)
60
PT-P
2,55 (1,07)
60
PT-D
3,25 (1,39)
60
FKR-P
3,32 (1,71)
60
FKR-D
3,85 (1,76)
60
APB-P
5,90 (2,72)
60
APB-D
7,87 (3,05)
60
FKU : Fleksör karpi ulnaris kası
ADM : Abduktor digiti minimi kası
PT : Pronator teres kası
FKR : Fleksor karpi radialis kası
APB : Abductor pollisis brevis kası
22
Şekil 6 : Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen
amplitüdlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında, aynı şekilde, aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara göre daha yüksek
amplitüd değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 ).
Tablo 2 : Ortalama BKAP amplitüdleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (mV)
n
FKU
2,52 (1,16)
60
mV : Milivolt
ADM
5,81 (3,13)
60
PT
2,90 (1,20)
60
APB
6,88 (2,77)
60
FKR
3,59 (1,66)
60
23
Şekil 7 : Ortalama BKAP amplitüdleri karşılaştırması
Çalışmaya alınan tüm grupta BKAP süreleri, değerlendirilen her kas için
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı. Proksimal ve distal yerleşimli kasların, proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt süreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında, aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda, aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara göre daha uzun yanıt süresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 ).
24
Tablo 3 : Proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri
Ortalama (±SD) (ms)
n
Açıklamalar
FKU-P
16,27 (2,54)
60
ms : Milisaniye
FKU-D
15,03 (2,41)
60
ADM-P
14,05 (1,95)
60
ADM-D
13,06 (1,73)
60
PT-P
17,05 (2,51)
60
PT-D
15,71 (2,36)
60
FKR-P
16,71 (2,42)
60
FKR-D
15,38 (2,39)
60
APB-P
13,90 (1,70)
60
APB-D
12,90 (1,97)
60
Şekil 8 : Proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt sürelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında, aynı şekilde, aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara göre daha
uzun yanıt süresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 ).
25
Tablo 4 : Ortalama BKAP süreleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (ms)
n
FKU
15,65 (2,43)
60
ms : Milisaniye
ADM
13,55 (1,78)
60
PT
16,38 (2,39)
60
APB
13,40 (1,79)
60
FKR
16,04 (2,34)
60
Şekil 9 : Ortalama BKAP süreleri karşılaştırması
Çalışmaya alınan tüm grupta, ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı.
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara göre, aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 ).
26
Tablo 5 : Sinir iletim hızları
Ortalama (±SD) (m/s)
n
Açıklamalar
FKU
78,27 (6,55)
60
m : metre s : saniye
ADM
67,83 (6,76)
60
PT
74,57 (5,66)
60
APB
66,38 (6,85)
60
FKR
74,23 (5,88)
60
Şekil 10 : Sinir iletim hızları karşılaştırması
Çalışmaya alınan her iki grup kendi içinde de değerlendirildi. BKAP
amplitüdleri, değerlendirilen her kas için proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı. Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda, aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara göre daha yüksek amplitüd değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11, Tablo 7 ve Şekil
12, Tablo 8 ve Şekil 13, Tablo 9 ve Şekil 14).
27
Tablo 6 : Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (mV)
n
FKU-P
2,11 (1,08)
30
mV : Milivolt
FKU-D
2,81 (1,28)
30
ADM-P
4,89 (3,47)
30
ADM-D
6,25 (3,39)
30
PT-P
2,31 (1,10)
30
PT-D
2,99 (1,47)
30
FKR-P
2,94 (1,44)
30
FKR-D
3,64 (1,59)
30
APB-P
5,71 (2,86)
30
APB-D
7,91 (3,17)
30
Şekil 11 : Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri karşılaştırması
28
Tablo 7 : Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (mV)
n
FKU-P
2,22 (1,14)
30
mV : Milivolt
FKU-D
2,96 (1,36)
30
ADM-P
5,40 (2,89)
30
ADM-D
6,71 (3,14)
30
PT-P
2,79 (1,00)
30
PT-D
3,50 (1,29)
30
FKR-P
3,71 (1,89)
30
FKR-D
4,06 (1,93)
30
APB-P
6,09 (2,61)
30
APB-D
7,83 (2,99)
30
Şekil 12 : Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplitüdleri karşılaştırması
29
Tablo 8 : Kadın cinsiyette BKAP amplitüdleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (mV)
n
FKU
2,46 (1,14)
30
mV : Milivolt
ADM
5,57 (3,32)
30
PT
2,65 (1,26)
30
APB
6,81 (2,87)
30
FKR
3,29 (1,46)
30
Şekil 13 : Kadın cinsiyette BKAP amplitüdleri karşılaştırması
Tablo 9 : Erkek cinsiyette BKAP amplitüdleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (mV)
n
FKU
2,59 (1,20)
30
mV : Milivolt
ADM
6,05 (2,95)
30
PT
3,15 (1,10)
30
APB
6,96 (2,71)
30
FKR
3,89 (1,81)
30
30
Şekil 14 : Erkek cinsiyette BKAP amplitüdleri karşılaştırması
Çalışmaya alınan iki grupta kendi içinde BKAP süreleri, değerlendirilen her
kas için proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı. Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda, aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara göre daha uzun yanıt süresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15, Tablo 11 ve Şekil 16, Tablo 12 ve Şekil 17,
Tablo 13 ve Şekil 18).
Tablo 10 : Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri
Açıklamalar
Ortalama (±SD)
(ms)
n
FKU-P
17,15 (2,36)
30
ms : Milisaniye
FKU-D
15,95 (2,28)
30
ADM-P
14,33 (2,17)
30
ADM-D
13,26 (1,87)
30
PT-P
17,81 (1,83)
30
PT-D
16,22 (1,79)
30
FKR-P
17,52 (2,14)
30
FKR-D
15,99 (2,03)
30
APB-P
14,22 (1,53)
30
APB-D
13,05 (1,94)
30
31
Şekil 15 : Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri karşılaştırması
Tablo 11 : Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri
Açıklamalar
Ortalama (±SD)
(ms)
n
FKU-P
15,38 (2,44)
30
ms : Milisaniye
FKU-D
14,11 (2,20)
30
ADM-P
13,76 (1,69)
30
ADM-D
12,85 (1,59)
30
PT-P
16,28 (2,88)
30
PT-D
15,19 (2,76)
30
FKR-P
15,91 (2,46)
30
FKR-D
14,76 (2,60)
30
APB-P
13,59 (1,82)
30
APB-D
15,38 (2,44)
30
32
Şekil 16 : Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP süreleri karşılaştırması
Tablo 12 : Kadın cinsiyette ortalama BKAP süreleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (ms)
n
FKU
16,55 (2,27)
30
ms : Milisaniye
ADM
13,80 (1,95)
30
PT
17,02 (1,72)
30
APB
13,64 (1,68)
30
FKR
16,75 (2,00)
30
33
Şekil 17 : Kadın cinsiyette ortalama BKAP süreleri değerlendirmesi
Tablo 13 : Erkek cinsiyette ortalama BKAP süreleri
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (ms)
n
FKU
14,75 (2,28)
30
ms : Milisaniye
ADM
13,31 (1,59)
30
PT
15,74 (2,79)
30
APB
13,16 (1,89)
30
FKR
15,33 (2,46)
30
Şekil 18 : Erkek cinsiyette ortalama BKAP süreleri karşılaştırması
34
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup için aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri, aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yüksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19, Tablo 15 ve Şekil 20).
Tablo 14 : Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (m/s)
n
FKU
78,73 (5,72)
30
ADM
69,00 (6,67)
30
PT
75,67 (6,49)
30
APB
68,00 (7,44)
30
FKR
75,10 (7,03)
30
Şekil 19 : Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
35
Tablo 15 : Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Açıklamalar
Ortalama
(±SD) (m/s)
n
FKU
77,80 (7,36)
30
ADM
66,67 (6,77)
30
PT
73,47 (4,52)
30
APB
64,77 (5,90)
30
FKR
73,37 (4,40)
30
Şekil 20 : Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Çalışmaya alınan tüm grupta, aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplitüd ve yanıt süresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı.
İncelenen tüm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplitüd değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere göre anlamlı olarak daha düşük ; proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt süresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı (Tablo 16).
36
Tablo 16 : Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Amplitüd
Karşılaştırma
Süre
Açıklamalar
t
p
t
p
FKUP - FKUD
-8,22
0,000
10,35
0,000
ADMP - ADMD
-7,01
0,000
8,20
0,000
PTP - PTD
-8,52
0,000
10,76
0,000
P : Proksimal uyarım
D: Distal uyarım
FKU : Fleksör karpi ulnaris
ADM : Abduktor digiti minimi
PT : Pronator teres
FKRP - FKRD
-3,98
0,000
8,81
0,000
APBP - APBD
-9,23
0,000
9,02
0,000
FKR : Fleksör karpi radialis
APB : Abduktör pollisis brevis
Çalışmaya alınan tüm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı.
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksör karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda, median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksör karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere göre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yüksek, BKAP amplitüd değeri anlamlı olarak daha düşük
saptandı. Bununla birlikte, BKAP yanıt süresi, ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta, median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara göre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı. Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla, median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında, sinir
iletim hızı, BKAP amplitüdü ve BKAP süresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17).
37
Tablo 17: Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Karşılaştırma
Ortalama (±SD)
FKUHZ
78,27 (6,55)
PTHZ
74,57 (5,66)
FKUHZ
78,27 (6,55)
FKRHZ
74,23 (5,88)
ADMHZ
67,83 (6,76)
APBHZ
66,38 (6,85)
FKUA
2,52 (1,16)
PTA
2,90 (1,20)
FKUA
2,52 (1,16)
FKRA
3,59 (1,66)
ADMA
5,81 (3,13)
APBA
6,88 (2,77)
FKUS
15,65 (2,43)
PTS
16,38 (2,39)
FKUS
15,65 (2,43)
FKRS
16,04 (2,34)
ADMS
13,55 (1,78)
APBS
13,40 (1,79)
t
p
4,138
0,000
4,651
0,000
1,419
0,161
-2,277
0,026
-4,306
0,000
-1,349
0,122
-1,340
0,223
-1,237
0,221
0,641
0,524
Çalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları, ortalama BKAP amplitüd
değerleri, ortalama BKAP süreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı.
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda, aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara göre BKAP süreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yüksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18).
38
Tablo 18 : Cinsiyetler arası karşılaştırma
Açıklamalar
t Testi
t
p
Yaş
-0,19
0,847
A: Amplitüd
Hız
FKU-A
-0,41
0,678
FKU-S
3,06
0,003
FKU-HZ
0,54
0,586
ADM : Abduktor digiti minimi
kası
ADM-A
-0,59
0,556
ADM-S
1,06
0,291
ADM-HZ
1,34
0,184
PT-A
-1,62
0,110
PT-S
2,13
0,037
PT-HZ
1,52
0,133
FKR-A
-1,40
0,167
FKR-S
2,44
0,018
FKR-HZ
1,14
0,257
APB-A
-0,20
0,840
APB-S
1,02
0,311
APB-HZ
1,86
0,067
S: Süre
Hz:
FKR : Fleksör karpi radialis kası
39
APB : Abduktör pollisis brevis
kası
Çalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi özetlenebilir :
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan çalışmalarda :
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplitüd değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) göre daha yüksektir.
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt süresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) göre daha uzundur.
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) göre daha yüksektir.
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan çalışmalarda :
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplitüd değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres, Fleksor karpi radialis) göre daha
yüksektir.
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres, Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt süresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) göre daha uzundur.
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres, Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) göre daha yüksektir.
C- Cinsiyete göre yapılan değerlendirmelerde :
1- Kadınlarda, ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris, Pronator teres, Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt süreleri erkeklere göre anlamlı olarak daha uzundur.
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında, ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen çalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris, Abduktor digiti minimi,
Pronator teres, Fleksor karpi radialis, Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplitüd değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
40
TARTIŞMA
Tartışma
akışı,
izlemeyi
kolaylaştırmak
amacıyla
aşağıdaki
şekilde
tasarlanmıştır :
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan çalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi,
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan çalışmalarda elde
edilen bulguların, ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
çalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi,
C- Çalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik süreçlerde değerlendirilmesi,
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi.
A- Sinir iletim çalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak önem
taşımaktadır.
Özellikle
derin
yerleşimli
kaslar,
inceleme
sırasında
sorun
yaratabilmektedir. Çalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksör karpi ulnaris kası
yüzeyel yerleşimi ile ; abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yüzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi. Fleksör karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen, çalışmamızda incelenen
tüm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya çalışıldı.
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan çalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha düşük BKAP
amplitüd değeri, daha uzun BKAP yanıt süresi ve daha yüksek iletim hızı değerleri
saptadık. İnsanda, çeşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli üzerinde etkileri olduğu bilinmektedir. Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası çevresel faktör
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir.
41
Sinir iletim parametreleri üzerine etkili etmenlerin başında beden ve çevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir. Sinir iletim hızı, BKAP amplitüdü ve süresi, beden ve
çevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17). Rutkove ve ark. (18) yaptıkları
çalışmada ısı artışı ile BKAP amplitüd ve yanıt süresi değerlerinde azalmayı; sinir
iletim hızında ise artışı göstermişlerdir. Çalışmamızda çevre ısısı ve tüm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur. Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri üzerine etkisi bilinse de Trojaborg W. (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları çalışmalarda kol ve önkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 0.6 °C ve 1.1 °C olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri üzerine etkisinin olmadığı düşünülmüştür. Bir başka çalışmada
Todnem ve ark. (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplitüd değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını göstermişlerdir. Bu durumda, çalışmamızda, aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları, olası ısı farklılığı dışında açıklayacak
başka faktörler olmalıdır.
Literatürde, aynı periferik sinir içerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin özelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu çalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş çalışmalar bulunmaktadır. Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark. (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları çalışmada, proksimal
yerleşimli ve daha büyük kütleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin, distal yerleşimli ve daha küçük kütleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını göstermişlerdir. Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir çalışmada Gassel ve Trojaborg (31), alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda, distal yerleşimli kaslara göre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada, bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır.
Çalışmamızın ilgili bölümü ile aynı şekilde, Oğuzhanoğlu ve ark. (3) yaptıkları
çalışmada, ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha büyük
42
kütleli kasların, ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha küçük
kütleli kaslara göre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır. Bu
durumun, proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir. Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin, hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biçimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan çalışmada gösterilmiştir. Oğuzhanoğlu ve ark. (3),
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan, elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade, aynı sinir içerisinde seyreden farklı çaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine göre aynı sinir içerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu öngörmüşlerdir. Çalışmamızda, bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak, aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda, aynı sinir içerisinde birlikte seyreden farklı çaptaki liflerin
sinir iletim özelliklerini incelemeyi amaçladık. Uyguladığımız bu yöntemin
geçerliliği, Oğuzhanoğlu ve ark. (3,30) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan çalışmaların sonuçları ile kanıtlanmıştır. Sonuç olarak çalışmamızda, ulnar
sinir içerisinde farklı kas gruplarına giden farklı çaptaki liflerin varlığı yönünde elde
ettiğimiz bulgular, yapılan önceki çalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur.
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan çalışmalarda elde
edilen bulgular ile, ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan çalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde, proksimal yerleşimli kaslarda daha düşük
BKAP amplitüd değerleri, daha uzun BKAP yanıt süresi ve daha yüksek iletim hızı
değerleri saptadık. Yaptığımız çalışma, bilgilerimize göre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk çalışmadır. Daha önce, alt ekstremitede, siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan, aksonal ve demiyelinizan nöropatilerin ayrımında fibüler sinirde
ve ayrıca üst ekstremitede ulnar sinirde gösterilen, aynı sinir içerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı çaptaki lifler, çalışmamızda median sinirde de
gösterilmiştir. Bu durum, elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi açısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması açısından önemlidir.
43
Çalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksör karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda, median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksör karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere göre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yüksek, BKAP amplitüd değeri anlamlı olarak daha düşük saptandı. Bu
durum fleksör karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire göre daha kalın olabileceğini düşündürmüştür. Bu verilerle fleksör
karpi ulnaris kasının kütle olarak pronator teres ve fleksör karpi radialis kaslarına
göre daha büyük olduğu sonucuna varılmıştır. Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı, BKAP amplitüd
ve yanıt süresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kütle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın çaplarda
olabileceğini düşündürmüştür.
C- Aynı sinir içerisinde seyreden farklı çaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki özellikler yukarıda belirtildi. Bu bölümde bu durumun fizyolojik
açıklaması yapılmaya çalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik süreçlerde yol
gösterici özelliği tartışılacaktır.
Omurilik ön boynuzunda bulunan bir alfa motor nöronun kendisi, aksonal
uzantısı ve çizgili kas içinde dallara ayrılarak birden çok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor ünit kavramı oluşur. Bir alfa motor nörondan çıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın içindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar. Motor ünitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur. Birinci motor nöronun ateşlemesinden sonra önce küçük motor ünitler,
sonra daha büyük hacimli motor ünitler uyarılır. Buna motor ünit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2). Buchtal ve Schmalbruch (4), sinir iletim hızının, motor nöron,
kas kütlesi ve motor ünite büyüklüğü ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir. Daha
büyük kütleli proksimal yerleşimli kasların daha büyük motor nöronlara sahip
olduklarını düşünmüşlerdir. Bu durumda, ani ve yüksek güç sağlayabilen proksimal
yerleşimli büyük kütleli kasların, uyarılma eşiklerinin daha yüksek olmasına rağmen
44
daha hızlı uyarılabilir oldukları söylenebilir. Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka çalışmada, McHanwell ve Biscoe (33), motor nöron gövdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara göre daha büyük olduğunu
göstermişlerdir. Motor nöron gövdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal, distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir.
Fernand ve Young (32), tavşanlarda yaptıkları çalışmada, üst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir. Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım gösterdiğini, aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır. Bimodal
dağılım gösteren sinir liflerinin çaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu; unimodal dağılım gösteren sinir liflerinin çaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı çapta olduğunu göstermişlerdir. Oğuzhanoğu ve ark. (3,30)
yaptıkları çalışmalarda, insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin, proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım gösterdiğini, distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım gösterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya çıkan farkların temelini oluşturduğunu öne sürmüşlerdir.
Bizim çalışmamızda benzer biçimde, insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin, proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım gösterdiğini, distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım gösterdiğini düşünmekteyiz.
Çalışmamızda elde edilen, aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda, distal yerleşimli kaslara göre daha düşük BKAP amplitüd ve
daha uzun yanıt süresi değerleri, aynı sinir içerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun büyüklüğü nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır. Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak, elde edilen aksiyon potansiyelinin amplitüd değeri
düşmekte, alanı azalmakta ve yanıt süresi uzamaktadır (34). Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (34,35). Temporal dispersiyon, bileşik kas aksiyon
45
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin, iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir. Temporal dispersiyon, aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında, BKAP' ın amplitüd, süre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36).
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir içerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark, kısa mesafeli iletime göre daha belirgin
hale gelir. Bir başka deyişle, iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere göre o kadar daha fazla geride kalır. Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama bölgesi arasındaki mesafe arttıkça, her bölgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplitüdü düşer ve süresi uzar.
Çalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplitüd ve yanıt süresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplitüd değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
göre anlamlı olarak daha düşük ; proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt süresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere göre anlamlı olarak daha yüksek
saptandı.
Olney ve Miller (37) yaptıkları çalışmada yanıt büyüklüğü ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu göstermişlerdir. Mattler ve
ark. (38) yaptıkları çalışmada, üst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir.
Oğuzhanoğlu ve ark. (3) yaptıkları çalışmada hipotenar bölgeden kayıtla elde edilen
amplitüdlerde, kol segmenti amplitüd değerlerinin, önkol segmenti amplitüd
değerlerinden daha küçük olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
açıklamışlardır. Aynı çalışmada, yanıt süreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır.
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplitüd
değeri azalması için önerilen mekanizma, zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39). Faz
iptali,
motor
ünit
aksiyon
potansiyelini
oluşturan
tek
kas
lifi
aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur. Ancak motor ünit aksiyon
46
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım bölgesinden bağımsızdır. Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu söylenebilir (40). Yüzeyel kayıtla elde edilen
motor ünit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif). İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye süreye sahiptir. Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP' ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye süreye sahiptir. Bu benzer süreler
nedeni ile distal uyarım ile de küçük bir faz iptali beklenebilir (40).
Motor ve duyusal periferik sinirler, farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar. Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 m/sn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41). En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 m/sn civarında olduğu düşünüldüğünde bu farklılık önemlidir. Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon, distal uyarımla elde edilen motor ünit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır. Proksimal uyarımda, yani daha uzun iletim yolunda,
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma göre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya çıkmaktadır. Bu durum, distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt süresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt
süresinin daha
uzun olmasını
açıklamaktadır. Motor ünit
aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP' ın negatif fazının terminal
bölümünde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır. En hızlı iletilen motor
ünit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil üzerinde şematik olarak örneklenmiştir. Faz iptali, cebirsel
toplam sırasında motor ünit aksiyon potansiyelinin, daha çok ikinci (pozitif) faza
geçiş noktasından çizilen dikey çizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6).
47
Şekil 21: BKAP kaydı. (a) distal, (b) proksimal uyarım ile. (Olney ve ark. (40) yaptıkları çalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark. (36) yaptıkları çalışmada, fizyolojik temporal dispersiyonun,
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını göstermişlerdir.
Kısa süreli difazik duyusal dalgalarda, hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler. Ancak daha uzun süreli motor ünit aksiyon potansiyellerinde, pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri üzerine eklenir ve daha
küçük bir faz iptaline neden olur.
Kimura ve ark. (35), yaptıkları bir başka çalışmada, elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali üzerine etkisini araştırmışlardır.
Pozitif ve negatif tepelerin üstüste gelmesinin, proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları
arasında
mesafenin
derecesine
göre değiştiğini
belirtmişlerdir.
Elektrodlar arası mesafe arttıkça yanıt süreleri uzamıştır. Bu durum, daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa süreli yanıtlarla karşılaştırıldığında, bir
iptal etkisine neden olmaktadır. Bu çalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt süresini belirlediğini göstermiştir.
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt süresinin distal BKAP
yanıt süresine göre daha uzun olup, proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
göre daha düşük olması Lee ve ark. (42) çalışmasında gösterilmiştir. Ancak, motor
ünit aksiyon potansiyeli süresinin temporal dispersiyon süresine göre daha uzun
48
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden, proksimal BKAP alanı üzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40). Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları çalışmada, anlamlı amplitüd azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı ölçümünün klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir.
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir düşme ile sonuçlanmaktadır. Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması ünit deşarjı süresine uzatmakta ve yüksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır. Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa, ciddi dağılım nedeni ile sürenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale dönmektedir. Kritik
düzeyin geçilmesi sonrası üst üste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha düşük alana
sahip normal dalga formlarında görülürler. Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 üzerinde gösterilmiştir. Tüm bu bulgular, zamansal dağılım gösteren
dalga formunun alan kaybının, BKAP içinde süre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini göstermektedir. Bu bilgiler ışığında, sinir iletim çalışmalarında aksiyon
potansiyeli büyüklüğünde meydana gelen düşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35).
49
Şekil 22: BKAP kaydı. (a) Senkron yanıt, (b) Desenkron yanıt, (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon, periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplitüd ve süresi üzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal nöropatisi olan olgularda gösterilmiştir (39,44). Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir. Bu durum amplitüd azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır. Daha yaygın segmental bir polinöropatide de lifler arasında
seçicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir.
Bu nedenle BKAP süresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir. Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
süre artışı, dispersiyon ve amplitüd düşmesi belirgin olarak görülebilir (45).
50
Demiyelinizasyonda iletim bloku, motor yanıt amplitüdünde belirgin azalma
ile karakterizedir. Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplitüd
küçülmesi görülür. Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir. Çalışmamızda
da gösterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplitüd değerleri
distal uyarımla elde edilen amplitüd değerlerinden daha küçüktür. Bu noktada faz
iptali kavramı göz önünde bulundurulmalıdır. Buna göre farklı motor ünitelerin
negatif ve pozitif fazları üst üste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin görünümlerini ortadan kaldırırlar. Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir. Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum %50 dolayında olmaktadır. Buna göre
iletim bloğundan söz edebilmek için en az %50 motor yanıt amplitüd düşmesi olması
gerekir. İletim bloğu, sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum çoğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir. Ancak eğer segmental iletim bloğu çok ileri düzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46).
Bu noktada, yaptığımız çalışmada da gösterdiğimiz, aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların, aksonal ve demiyelinizan nöropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği öne sürülmüştür (47). Aksonal nöropatilerde, segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan, uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım görülmektedir. Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha çok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir.
Aksonal nöropatilerde sinir iletim çalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplitüdlerindeki düşmedir. Aksine, ileti hızları ve distal
latanslar normaldir. Amplitüdlerdeki düşmenin %50' den fazla olması ile birlikte çok
sayıda hızlı ileten aksonun seçici kaybı ile ileti hızı normalin altına düşebilir.
Demiyelinizan nöropatilerde distal uyarımla BKAP amplitüdü, anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede düşüktür ve
demiyelinizasyon yüzünden distal latans gecikmiştir. Daha proksimal uyarımla
BKAP amplitüdü, temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yüzünden daha
düşük bulunur. Proksimal ileti hızı, sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
51
segmentlerden geçme olasılığı artmış olduğundan, belirgin derecede azalmıştır
(47,48). Raynor ve ark. (47) yaptıkları çalışmada, bizim çalışmamızdakine benzer bir
çalışma deseni ile, polinöropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal
ve
distal
yerleşimli
kaslarda
sinir
iletim
parametrelerini
karşılaştırmışlardır. Aksonal nöropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında, distal
yerleşimli kaslarda, proksimal yerleşimli kaslara göre daha fazla düşme
saptamışlardır. Bu, yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinöropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini göstermektedir. Demiyelinizan nöropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı düşüşünde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır. Aynı çalışmada, BKAP amplitüd değerlerinde her iki
nöropatide de benzer anormallikler saptanmıştır. BKAP amplitüdlerinde, hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda düşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki düşüşün daha ağır bastığı belirtilmiştir. Bu bağlamda, yaptığımız bu
çalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz, aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim çalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler, nöropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol göstermesi açısından da önemlidir.
D- Çalışmamızda, kadın ve erkek cinsiyetler arasında, proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında, sinir iletim hızları ve BKAP amplitüd değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu konu ile ilgili farklı çalışmalarda farklı sonuçlar
elde edilmiştir. Alemdar M. (49) yaptığı çalışmada, median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplitüdünü erkeklerdekine göre anlamlı olarak daha yüksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır. Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplitüd değerlerini kadınlarda daha
yüksek bulmuşlardır. Hennessey ve ark. (51) yaptıkları çalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları, distal latanslar ve amplitüd değerlerini karşılaştırmışlardır.
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplitüd değerlerinin kadınlarda daha
yüksek olduğunu bildirmişlerdir.
52
Sinir iletim çalışmaları üzerine cinsiyet etkisinin açıklamasının erkeklerin daha
manüel işlerde çalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması yönünde görüş
bildiren birkaç toplumsal çalışma olsa da bu durumu genellemek zor gözükmektedir.
Bu konuda bir diğer açıklama da ekstremite uzunluğu olabilir. Hennessey ve ark.
(51) yaptıkları çalışmada, kol uzunluğunun sinir iletim çalışmaları üzerine etkisinin
olmadığını, bu durumun uzunluk ya da üst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile açıklanamayacağını belirtmişlerdir. Stetson ve ark. (52) yaptıkları
çalışmada median ve ulnar sinir motor; median, ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim çalışmaları yapmışlardır. Her üç sinirde de kişinin boyu ile, duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplitüdü arasında anlamlı negatif bir ilişki; median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır. Stetson ve ark. (52) aynı çalışmada cinsiyet ile boy arasında yüksek
korelasyon bulunduğunu, bununla birlikte diğer antropometrik faktörler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir. Benzer şekilde Soudmand ve ark. (53) yaptıkları
çalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı gösterilmiştir. Rivner ve ark. (54) yaptıkları çalışmada, ulnar
motor sinir iletim hızı üzerine yaş ve boy etkisini göstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır. Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
çalışmada, her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında düşüş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Robinson ve ark. (16) yaptıkları
çalışmada, median, ulnar, sural, peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yüksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir. Duyusal aksiyon potansiyeli amplitüdlerinin kadınlarda, kas aksiyon
potansiyeli amplitüdlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha büyük olduğunu
göstermişlerdir. Boy, yaş ve ısı faktörleri düzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplitüdler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir.
Yaptığımız çalışmada, aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında, BKAP amplitüd ve sinir iletim
53
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı. Literatürdeki bazı çalışmalarda elde
edilen, kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdlerinin daha yüksek
olması, parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile açıklanabilir. Ancak daha önce
yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde görüldüğü üzere, sinir iletim çalışmaları
parametrelerinde
cinsiyetler
bulunmamaktadır.
Bu
durum
arasındaki
cinsiyetler
farklılıklarda
arasında
kararlı
henüz
bir
sonuç
ölçülemeyen
ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktörlerin de söz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir.
Bununla birlikte bilgilerimize göre ilk kez bizim çalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere göre, aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara göre BKAP süreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı. Bizim çalışmamızda her ne kadar çevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları göz ardı
edildiği için bu konuda yorum yapmak güç gözükmektedir. Tüm bu veriler ve
çalışmalar ışığında sinir iletim çalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş, cinsiyet, boy ve kilo ortalamalarına göre uyarlanmış değerler belirlemesinin
önemli olduğu söylenebilir.
54
SONUÇLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin, distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine göre; median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin, distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine göre, daha düşük
BKAP amplitüdü, daha yüksek BKAP süresi ve daha yüksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur.
Aynı sinir içerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler. Elde
edilen veriler, aynı sinir içerisinde farklı çaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile,
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır.
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında,
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt sürelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplitüd değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı gösterilmiştir.
Daha önce farklı sinir grupları üzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
çalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde, yaptığımız çalışmanın, elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi açısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını söyleyebiliriz.
55
KAYNAKLAR
1- Cullheim S. Relations between cell body size, axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase.
Neurosci Lett 1978; 8:17–20.
2- Henneman E, Olson CB. Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles. J Neurophysiol 1965; 28:581–598.
3- Oğuzhanoğlu A, Güler S, Cam M, Değirmenci E. Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles: a clinical trial. BMC Neurol.
2010 vol 13;10:81.
4- Buchtal F. Schmalbruch H. Motor unit of mammalian muscle. Physiol Rev 1980;
60:90–142.
5- Erdogan Ç, Cenikli U, Değirmenci E, Oğuzhanoğlu A. Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerve’s fibers to different muscles: A rat model. J
Neurosci Rural Pract 2013;4:9–12.
6- Arıncı K, Elhan A. Periferik sinir sistemi, Anatomi. 2. Cilt. 3. Baskı, Ankara:
Güneş Kitabevi, 2001:129–171.
7- Ertekin C. Pleksopatiler, Sentral ve periferik EMG. 1.Baskı, İzmir: Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, 2006:350–358.
8- Ertekin C. Pleksus brakiyalisten çıkan sinirler, Sentral ve periferik EMG. 1.Baskı,
İzmir: Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2006:403–442.
9- Yıldırım M. Spinal Sinirler, Temel Nöroanatomi. 1.Baskı, İstanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri, 2000:180–187.
56
10- Guyton AC, Hall JE. Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri, Tıbbi
fizyoloji. Çavuşoğlu H, Çev.Ed, 10.Edisyon, 1.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri, 2001:52–65.
11- Özaras N. Sinir ve kasın elektriksel özellikleri, Akyüz G. ed. 1.Baskı,
Elektrodiagnoz. Ankara: Güneş Kitabevi, 2003:9–13.
12- Netter FH. The Netter collection of medical illustrations. Cilt 1. Sinir Sistemi
Emre M, Çev.Ed, 1.Baskı, İstanbul: Güneş Kitabevi, 2007.
13- Wuerker RB, McPhedran AM, Henneman E. Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (m.gastrocnemius) of the cat. J Neurophysiol 1965
Jan;28:85–99
14- Ertekin C. Periferik sinir fizyolojisi ve nöropatiler, Sentral ve periferik EMG.
1.Baskı, İzmir: Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2006:132–140.
15- Hakamada S, Kumagai T, Watanabe K, Koike Y, Hara K, Miyazaki S. The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982;45(9):851–853.
16- Robinson LR, Rubner DE, Wahl PW, Fujimoto WY, Stolov WC.
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies. Arch Phys Med
Rehabil. 1993 Nov;74(11):1134–1138.
17- Kimura J. Principles and variations of nerve conduction studies. In:
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principles and practice. Edition 3.
New York: Oxford University Press 2001:91–113.
18- Rutkove SB. Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology. Muscle
& Nerve. 2001;24:867–882.
57
19- Ertekin C. Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim çalışmaları, Sentral
ve periferik EMG. 1.Baskı, İzmir: Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2006:109–
118.
20- Preston DE, Shapiro BE. Basic nerve conduction studies. In: Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations. USA:
Butterworth-Heinemann 1998:25–27.
21- Daube JR. Compound muscle action potentials. In: Clinical Neurophysiology,
Contemporary Neurology Series. F.A. Davis Company, Philadelphia: Mayo
Foundation 1996:199–207.
22- Oh SJ. Nerve conduction techniques. In: Clinical Electromyography: Nerve
Conduction Studies. Second edition. Baltimore, USA: Williams & Wilkins 1993:41–
44.
23- Felsenthal G, Brockman PS, Mondell DL, Hilton EB. Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67(7):440–444.
24- Delagi EF, Perotto A. Anatomic guide for the electromyographer. Second
Edition, Springfield, IL, USA: Charles C. Thomas 1980:4,6,46,48,60.
25- Azma K, Bahmanteimoury K, Tavana B, Moghaddam FR. Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow: A comparative
study. Neurol India. 2007:55(2):145–147.
26- Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance
Committee. Muscle Nerve. 1993;16(12):1392–1414.
58
27- Trojaborg W. Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1964;17:314–321.
28- Spiegel MH, Johnson EW. Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings. Arch Phys Med
Rehabil 1962;43:57–61.
29- Todnem K, Knudsen G, Riise T, Nyland H, Aarli JA. The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1989;52(4):497–501.
30- Oğuzhanoğlu A, Erdoğan Ç, Tabak E, Cenikli U. Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats. Int J Neurosci.
2010;120:76–79.
31- Gassel MM, Trojaborg W. Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1964;27:351–357.
32- Fernand VS, Young JZ. The sizes of the nerve fibers of muscle nerves. Proc R
Soc Lond B Biol Sci. 1951;139:38–58.
33- McHanwell S, Biscoe TJ. The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1981;213:201–216.
34- Johnsen B, Fuglsang-Frederiksen A, de Carvalho M, Labarre-Vila A, Nix W et
al. Amplitude, area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve. Clin Neurophysiol 2006;117:2085–
2092.
59
35- Kimura J, Sakimura Y, Machida M, Fuchigami Y, Ishida T et al. Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials. Muscle
Nerve 1988;11:694–702.
36- Kimura J, Machida M, Ishida T, Yamada T, Rodnitzky RL, Kudo Y, Suzuki S.
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment. Neurology. 1986;36:647–652.
37- Olney RK, Miller RG. Conduction block in compression neuropathy: recognition
and quantification. Muscle Nerve. 1984;7(8):662–667.
38- Mattler WJS, Müller T, Georgiadis D, Kornhuber ME, Zierz S. Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves.
Muscle Nerve. 2001;24:527–533.
39- Kimura J. Principles and pitfalls of nerve conduction studies. Ann Neurol.
1984;16:415–429.
40- Olney RK, Budingen HJ, Miller RG. The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve. Muscle Nerve.
1987;10:728–733.
41- Dorfman LJ. The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves: a review. Muscle Nerve. 1984;7:2–11.
42- Lee RG, Ashby P, White DG, Aguayo AJ. Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1975;39(3):225–237.
60
43- Olney RK, Miller RG. Conduction block in compression neuropathy: recognition
and quantification. Muscle Nerve. 1984;7:662–667.
44- Gilliatt RW, Sears TA. Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1958;21:109–118.
45- Ertekin C. Patolojik sinirlerde iletim özellikleri, Sentral ve periferik EMG.
1.Baskı, İzmir: Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006:140–152.
46- Ertekin C. Polinöropati, Sentral ve periferik EMG. 1.Baskı, İzmir: Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, 2006:196–204.
47- Raynor EM, Ross MH, Shefner JM, Preston DC. Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies: Identical segments recorded from proximal and
distal muscles. Muscle Nerve. 1995;18:402–408.
48- Preston DE, Shapiro BE. Polyneuropathy. In: Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations. USA:
Butterworth-Heinemann 1998:357–370.
49- Alemdar M. Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger. J Electromyogr Kinesiol. 2014;24(1):52–57.
61
50- Bolton CF, Carter KM. Human sensory nerve compound action potential
amplitude: variation with sex and circumference. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1980;43(10):925–928.
51- Hennessey WJ, Falco FJ, Goldberg G, Braddom RL. Gender and arm length:
influence on nerve conduction parameters in the upper limb. Arch Phys Med Rehab.
1994;75(3):265–269.
52- Stetson DS, Albers JW, Silverstein BA, Wolfe RA. Effects of age, sex,
and anthropometric factors on nerve conduction
measures.
Muscle
Nerve.
1992;15(10):1095–1104.
53- Soudmand R, Ward LC, Swift TR. Effect of height on nerve conduction velocity.
Neurology. 1982;32:407–410.
54- Rivner MH, Swift TR, Malik K. Influence of age and height on nerve
conduction. Muscle Nerve. 2001;24:1134–1141.
55- Kommalage M, Gunawardena S. Influence of age, gender and sidedness on ulnar
nerve conduction. J Clin Neurophysiol 2013;30:98–101.
62

Göster/Aç - Pamukkale Üniversitesi Açık Erişim Arşivi

Transkript

Benzer belgeler

Poster - Mühendislik Fakültesi

İndir

Fasiyal Sinir Lateralinden Geçen Retromandibular Ven

ARİF YILMAZ - Açık Erişim Sistemi

Prof.Dr. Burhan KACAR

tıbbi terminoloji - Öğrenci Bilgi Sistemi

PDF - Türk Nöroşirürji Dergisi

3. el cerrahi ve rekonstrüksiyonu kongresi

İndir - Hasan Hüseyin BALIK

çocuk ve ergende nörolojik hastalıklara yaklaşım rehber kitabı 2015

CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İç Hastalıkları

Kongre kitabını indirmek için tıklayınız

önemli enerji iletim hattı atlamaları

Türkiye`de Yetişen Dorycnium Miller. (Fabaceae) Türlerinin