Makale Özeti - Astım Bülteni - Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği

ASTIM
BÜLTENİ
Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği
ISSN 0000-0000
2014
2014 / Sayı 1
ARIA Rehberinin
10 Yıllık
Değerlendirmesi
Astımda Fenotip ve
Endotiplere Göre Tedavi
Yaklaşımı
Gebelikte Astım İlaçlarının
Reçetelenmesini
İnceleyen Bir Toplum
Analizi Araştırması
Obezite İlişkili
Şiddetli Astım Farklı
Bir Klinik Fenotipi Tarifler
Editör: Zeynep Ferhan Özşeker
www.solunum.org.tr
Derleme
ARIA Rehberinin 10 Yıllık
Değerlendirmesi
Doç. Dr. Z. Ferhan Özşeker
Alerjik rinit ve astım sıklıkla bir arada görülen, hasta ve hekim için sıkıntı veren hastalıklardır. Yaklaşık
15 yıl kadar önce alerjik rinit ve astım üzerine olan
etkilerini de kapsayan, alerjik rinit tedavi rehber
yayınlanmıştır (1,2). Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
1999’da düzenlediği uzman çalıştayından sonra
2001 yılında “Alerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkileri”
başlıklı raporunu yayınladı (3). Bu rapor rinit şiddet
sınıflaması, astım ve rinit birlikteliği, özellikle birinci
basamak hekimleri ile hasta arasında işbirliği içinde bir rehber hazırlamak, gelişmiş ve gelişmekte
olan ülkelerden uzman hekimlerin görüşlerini almak, kanıta dayalı çalışmaların dayanak alındığı ilk
rehber olma özelliğini de taşımaktadır (4,5). ARIA
rehberi 2008 ve 2010’da güncellenmiştir. Rinit şiddeti sınıflaması, astım rinit birlikteliği, tamamlayıcı
ve alternatif tedaviler, sporla ilgili yayınlar taranarak rapor da güncellenmiştir (6, 7) (Şekil 1).
Bu rehberin yayınlanmasından sonra kazanımlar
ve klinik açıdan hala karşılanmayan ihtiyaçların
değerlendirilmesi amacı ile 2012’de bu rapor yayınlanmıştır (8).
Bu rapora göre 250’den fazla çalışmada ARIA rehberinde kullanılan persistan ve intermittan rinit
sınıflaması kullanılmıştır. Daha önce rinit yıl boyu
(perennial), mevsimsel ve mesleksel olarak sınıf-
Astım Bülteni, 2014(1)
Editör
Zeynep Ferhan Özşeker
İmtiyaz Sahibi:
Mecit Süerdem
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:
Zeynep Ferhan Özşeker
Astım Çalışma Grubu Yayınıdır
2
Yayın İdare Merkezi: İstanbul Süreyyapaşa
Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın
Yayına Hazırlayan
Tomtom Mah.
Camcı Fevzi Sok.
No: 32 Beyoğlu,
İstanbul
Tel: (0212) 293 23 00
Faks: (0212) 293 23 01
www.probiz.com.tr
Derleme
Alerjik Rinit Sınıflandırması
Devam süresine ve şiddetine göre (yeni sınıflama):
•
•
•
•
Aralık
Devamlı
belirtiler
<4 gün / hafta, veya
<4 hafta
belirtiler
>4 gün / hafta, ve
>4 hafta
Hafif
Orta/Ağır
bir veya daha çok belirti
Normal uyku
Normal günlük aktiviteler, spor
Normal okul/iş hayatı
Sıkıntı verici semptom yok
• Anormal uyku
• Günlük aktivite, spor ve eğlencenin kesintiye uğraması
• Okul/iş hayatında sorunlar
• Sıkıntı verici semptomlar
Şekil 1 Alerjik rinitin şiddetine göre sınıflandırılması (7).
landırılmaktayken, bazı polenlerin yıl boyu devam
etmesi, ev tozu akarı maruziyetinin mevsimlerle de
değişiklik gösterebilmesi gibi nedenlerle bu sınıflamanın uygun olmadığı görüşüne varılmış ve yeni
sınıflama getirilmiştir (6). En önemli değişikliklerden biri bu fenotipik tanımlama olmuştur.
Astım ve rinit birlikteliği; iki yüzyıl önce tanımlanmış olmakla birlikte bu birliktelik daha önce tam
olarak kanıta dayalı şekilde sunulmamıştır. ARIA
2012 güncellemesi sırasında yapılan kaynak taramalarında bu birliktelik artık tam olarak ortaya
konulmuştur. Astımı olan hastaların pek çoğunda
alerjik ya da nonalerjik rinit varken, rinit olan hastaların yaklaşık %40’ında bu birliktelik söz konusudur. Her iki hastalığın kontrolü birbirini etkilemekte,
özellikle rinitin kontrol dışı olması astımı da kontrolsüz hale getirmektedir. Rinit varlığı astım gelişimi için risk faktörüdür. Çocuklarda eğer alerjik rinit
varsa astım gelişme riski yüksekken, erişkinlerde
astım gelişmesi rinitin alerjik olup olmaması ile ilişkili değildir (8) (Tablo 1).
Hastalığın şiddeti alerjik rinitin fenotipik özelliklerinden birisidir. Şiddetli kronik üst solunum yolu hastalığı GA2LEN (ARIA- Global Allergy and Asthma
3
Derleme
Alerjik Rinit Tanı ve Tedavi Algoritması (8)
Orta ağır şiddette riniti olan hastada astım
varlığını kontrol et
Alerjik rinit tanısı
Hafif
Orta- ağır
Herhangi biri tercih
edilebilir
Herhangi biri tercih
edilebilir
Oral H1-antihistaminik
ya da intranazal H1antihistaminik ve/
veya dekonjestan veya
**lökotrien antagonisti
(LTA)
Oral H1-antihistaminik
ya da intranazal
H1-antihistaminik
veya intranazal
kortikosteroid veya
**lökotrien antagonisti
(LTA) (veya kromonlar)
* Eğer astım varsa
alınan total
kortikosteroid
dozunu değerlendir
** Astım varsa tercih et
Eğer persistan rinit
varsa 2-4 hafta sonra
tekrar değerlendir
Semptomlar devam:
basamak yükselt
İyileşme: 1 ay daha
devam et
Hafif
Orta- ağır
Birini tercih et
İntranazal kortikosteroid ve H1antihistaminik veya **LTA 2-4 hafta sonra
hastayı değerlendir
İyileşme:
Basamak düş ve 1 ay daha aynı tedaviye
devam
Tedavi başarısız:
Tanıyı, hasta uyumunu, infeksiyon varlığını
ve diğer nedenleri kontrol et
1. İnranazal kortikosteroid dozunu artır
2. Hapşırık ve kaşıntı varsa H1
antihistaminik ekle
3. Rinore varsa ipratropium ekle
4. Tıkanıklık varsa oral dekonjestan ya da
oral steroid ekle (kısa süreli)
Başarısız:
Cerrahi tedavi
Alerjen ve irritanlardan kaçınma uygun olur
Eğer konjonktivit varsa oral H1-antihistaminik veya intraoküler H1-antihistaminik veya
intraoküler kromonlar (veya salin)
Spesifik immünoterapi düşün
4
Derleme
Tablo 1. Hastanızda astım varlığının değerlendirilmesi için size yardımcı olacak sorular (7)
Hasta astım olup olmadığını bilmiyorsa 4 basit soru
Hastada astım tanısı varsa astım teşhis ve astım kontrol
sorularak durum aydınlatılabilir
testi anketlerini kullanabilirsiniz (ARIA web sitesi
www.whiar.com)
1. Hiç hışıltılı solunum atağı geçirdiniz mi veya bu hışıltılı
solunum atakları tekrarladı mı?
2. Öksürüklerinizden dolayı sıkıntınız var mı ya da bu
öksürükler gece oluyor mu?
3. Egzersiz sonrası öksürük ya da hışıltılı solunum atağınız
oluyor mu?
4. Göğsünüzde sıkışma hissediyor musunuz?
Bu sorulardan herhangi birine evet cevabı verdiyse hastanız
astım olabilir.
HASTADA ASTIM DEĞERLENDİRMESİ YAP
European Network- World Allergy Organization uzman grubu tarafından tüm etkin ve doğru tedaviye
rağmen semptomların kontrol altına alınamaması
şeklinde tanımlanmıştır. Hastaya dayalı bu tanımlama bütün alerjik hastalıklar için de geçerli hale gelmiştir: Alt grup fenotiplemesi hastalığın şiddetini,
seyrini, tedaviye yanıtı ve gerekirse hedefe yönelik
tedaviyi belirlemede oldukça yararlı olabilir (9-11).
Bütün bunlar göz önüne alınarak 2012’de yayınlanan bu raporda 2010 yılında yapılan revizyonun değerlendirmesi, ARIA rehberinin sahada
uygulaması, ihtiyaçları ne ölçüde karşıladığı, klinik çalışmalar, alerjik rinitin yönetimi ile ilgili değerlendirmeler yapılmış son olarak da alerjik rinit
sınıflamasına göre tedavi akış şeması verilmiştir
(8) (Şekil 2).
Kaynaklar
boration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen).
Allergy 2008; 63(suppl):8-160.
7. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:
2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.
8. Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani
CE, Bachert C, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA):
achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol.
2012;130(5):1049-62.
9. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64.
10. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Casale TB, Cruz AA, Lockey RJ, et al.
Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J Allergy
Clin Immunol 2009;124:428-33.
11. Bousquet J, Anto J, Auffray C, Akdis M, Cambon-Thomsen A, Keil T, et al.
MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy): an integrated
approach from phenotypes to systems medicine. Allergy 2011;66:596604.
1. International Consensus Report on Diagnosis and Management of
Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy
1994;49(suppl):1-34.
2. Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica G,
Durham S, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116-34.
3. Bousquet J, Lund VJ, Van Cauwenberge P, Bremard-Oury C, Mounedji N,
Stevens MT, et al. Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. Allergy 2003;58:733-41.
4. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-6.
5. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of
respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:20-34.
6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in colla-
5
Derleme
Astımda Fenotip ve Endotiplere Göre
Tedavi Yaklaşımı
Prof. Dr. Sami Öztürk
Astım çeşitli çevresel ve genetik faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan nefes darlığı, öksürük, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissi ile seyreden
hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır.
Astım, dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülen en sık görülen kronik akciğer hastalığı olup ülkemizde çocuklarda %5-10, erişkinlerde
ise %5’ten fazla olduğu görülmektedir. Genel olarak güncel sınıflama ile tanısal yaklaşım yapılmakta
ancak astım fenotip ve endotip sınıflamasına göre
tedavi görüşleri ağırlık kazanmaktadır. Hastalığın
fizyopatolojisini giderek daha iyi anlamamıza ve
etkin antiastmatik ilaçların geliştirilmesine rağmen,
astımın mortalite ve morbiditesi tüm dünyada gi-
derek artmaktadır. Bunun sonucu olarak da fenotipe yönelik tedavi düşüncesi gittikçe güncellik
kazanmakta ancak fenotiplerin sınıflandırılmasına
yönelik fikir birliğinin olmaması sıkıntılar oluşturmaktadır (1,2)
Astımda fenotip, genetik ve çevrenin birbirleri ile
sıkı ilişkiler kurduğu artık bilinen bir gerçektir. Bu
nedenle astımda kişisel risk faktörleri ve çevresel
risk faktörlerinin yanı sıra fenotipsel ve endotipsel
özellikler ve tedavi yaklaşımları da dikkate alınmalıdır. Astımda fenotip sınıflamasına bakıldığında
birçok tiplerinin olduğu gözlenmektedir. Bunları
sınıflayacak olursak;
Klinik ve Fizyolojik Sınıflama
Şiddetine göre astım
Atak yatkınlığına göre astım

Kronik hava yolu obstrüksiyonuna göre astım

Tedaviye direncine göre astım

Başlangıç yaşına göre astım


6
Derleme
Tetikleyicilere Göre Sınıflama
Aspirine bağlı astım
Alerjik astım

Mesleksel astım

Premenstrüel astım

Egzersizle tetiklenen astım


İnflamasyona Göre Sınıflama
Eozinofilik astım

Nötrofilik astım

Her ne kadar sınıflamalar birbirinden bağımsız gibi
görünse de birbirleri ile sürekli etkileşim halindedirler. Tek bir sınıflama veya soyutlama hiçbir zaman düşünülemez. Her bir tip kendi içinde farklı
farklı anlamlar içerebilmektedir. Astım tedavi rehberleri çoğu zaman tanı ve tedavi için yeterlidir.
Ancak rehberlerin yeterli olmadığı karmaşık hasta
gruplarına da sık olmasa bile rastlanılmaktadır. Tetikleyiciler ve özellikle tedaviye dirençli olgularda
inflamasyonun tipine göre tedavi yaklaşımları tedavi şansını artıran önemli faktörler arasında yer
almaktadır. Tetikleyen faktörden kaçınma her zaman için uygulanması gereken bir kuraldır. Tedaviye direnç durumunda direnç gelişimini sağlayan
etkene yönelik yaklaşımlar (sigaranın bırakılması,
balgamın inflamatuar hücre özelliğine göre tedavi
şekli vs.) hastaları biraz daha rahatlatmaktadır.
Erken ve geç başlangıçlı astımda ise; erken (çocukluk çağı=12 yaşından önce başlayan) tipte atopi
oranının yüksek, tetikleyicilere daha duyarlı, ailede
astım öyküsü oranı fazla olması ve daha iyi solunum fonksiyon testi değerleri ile karşılaşılmaktadır.
Geç başlayan tipte ise; daha düşük solunum fonksiyon testi değerleri, kronik rinosinüzit, daha sık sigara içme oran yüksekliği ile karşılaşılmaktadır. Bu
özelliklere göre yaklaşım tedavi protokolümüzü de
etkilemektedir.
7
Derleme
Astım patogenezinde inflamatuar komponentin
keşfi astım tedavisinde ufuklar açmış ve inhale
steroidlerin kullanımına zemin hazırlamıştır. Tedavi görmemiş astımlılarda hava yolları mukozasında
bol sayıda tespit edilen eozinofil ve lenfositlerin inhale steroid tedavisi ile önemli ölçüde azaldığının
gösterilmesi inflamasyonun önemini göstermektedir. Farklı hasta gruplarında farklı inflamatuar hücre tespiti ise fenotipik özelliği düşündürmektedir
ancak inflamatuar fenotiplerin zaman içinde değişiklik göstermesi tedavide dikkat edilmesi gereken
diğer bir konudur (3-5).
Fenotipler astımlı hastaların gözlenen ortak özellikleri doğrultusunda oluşturdukları gruplar iken
endotip belirlenmesinde kullanılan parametreler
ise epidemiyoloji, akciğer fizyolojisi, genetik, histopatoloji, değişik biomarkır’lar, klinik özellikler
ve tedaviye cevap olarak yer almaktadır. Günlük
yaşamda endotipler ayırt edilirken; anamnez ile
hastalığın başlangıç yaşı, alerji ile uyumlu aile ve
bireysel atopi öyküsü, klinik belirtiler, eşlik eden
hastalıkların varlığı ve ilaç alerjileri ile sistemik
semptomların durumu tanı ve tedavi planına yardımcı olur. Fizik muayene ise sistemik olarak yapılmalı, olası endotipsel tüm faktörler göz önüne
alınmalıdır. Farklı literatürlerde gerek endotip gerekse fenotipik sınıflamada farklı farklı görüşler
yer alabilmektedir. Maalesef astımın patogenezinde hala birçok karanlık nokta bulunmaktadır.
Klinik ve immünolojik mekanizmalara dayanan
Kaynaklar
1. Yorgancıoğlu A. Astım patogenezi. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya
A, Editörler. Solunum sistemi ve hastalıkları, Cilt 1. Birinci Baskı. İstanbul;
İstanbul Medikal Yayıncılık; 2010, s. 617-24.
2. Lötvall J, Akdis CA, Bacharier LB, Bjermer L, Casale TB, Custovic A, Lemanske RF Jr, Wardlaw AJ, Wenzel SE, Greenberger PA. Asthma endotypes:
a new approach to classification of disease entities within the asthma
8
patogenez mekanizmalarını açıklayan kesin sonuçların elde edilmesi ancak rahatlatıcı olacaktır.
Astımda tam kontrol hala çok düşük düzeydedir.
Tam kontroldeki bu düşüklük tek başına patogenezdeki zorluklardan kaynaklanmamaktadır. Patogenez astımın sadece bir yüzüdür. Tam kontrolde asıl sıkıntı patogenezin yanı sıra hastanın,
doktorun, yardımcı sağlık personelinin ve ailenin
üzerine düşen görevlerin tam olarak yapılmamasından kaynaklanmaktadır (6-10).
Astım kompleks ve değişken özelliklere sahip kronik bir hastalıktır. Astım endotipleri arasında tam
bir fikir birliğinin bulunmaması tedavi yaklaşımında hekimleri sıkıntıya sokabilmektedir. İdeal olanı
gerek fenotiplerin gerekse de endotiplerin klinikte
kullanılabilir olmasıdır. Yapılan her çalışmanın patogenezdeki rollerini biraz daha aydınlığa çıkardığını da görmek bizleri sevindirmektedir. Sonuç olarak; astım rehberlerinin güncel kanıtlara
dayalı bilimsel verileri hastalığın tanınmasında, tedavisinde önemli ve halen büyük ölçüde de yeterli
görülmektedir. Bazen ülkelere göre hafif değişiklikler gösterse bile ortak nokta sıklıkla aynıdır. Astım
kontrol programları uygulanırken fenotipik ve endotipik özelliklerin de göz önünde bulundurulması
gerekmektedir. Astımda hastaların hangi grup içinde olduğu önemlidir. Bu sınıflama spesifik tedavinin verilmesini sağlayacağı için tam kontrol oranını
yükseltecektir.
syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(2):355-60.
3. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clin Exp Allergy. 2012;42(5):650-8.
4. Gonem S, Desai D, Siddiqui S, Brightling CC. Evidence for phenotype-driven treatment in asthmatic patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2011;11(4):381-5.
5. Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes
and endotypes. Allergy 2012;67(7):835-46.
8. Lin TY, Poon AH, Hamid Q. Asthma phenotypes and endotypes. Curr Opin
Pulm Med. 2013 Jan;19(1):18-23.
9. Bulut İ. Astım fenotip ve endotipleri. Türkiye Klinikleri Arch Lung 2012;2838.
10. Siroux V, Garcia-Aymerich J. The investigation of asthma phenotypes.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(5):393-39.
Derleme
6. Çelikel S, Karakaya G, Kalyoncu F. Asthma phenotypes in adults. Asthma
Allergy Immunology 2008;6(3):167-75.
7. Campo P, Rodriguez F, Sanchez-Garcia S, Barranco P, Quirce S, Perez-Frances C, Gomez-Torrijos E, Cardenas R, Olaguibel JM, Delgado J.
Phenotypes and endotypes of uncontrolled severe asthma: new treatments. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(2):76-88.
9
Makale
Özeti
Gebelikte Astım İlaçlarının Reçetelenmesini
İnceleyen Bir Toplum Analizi Araştırması
Dr. Özlem Göksel
A population analysis of prescriptions for asthma medications during pregnancy.
Zetstra-van der Woude PA, Vroegop JS, Bos HJ, de Jong-van den Berg LT.
J Allergy Clin Immunol. 2013 Mar;131(3):711-7
GİRİŞ VE AMAÇ
Kronik hastalıklarda gebelikte ilaçların devamının gerekliliği önemli bir sorundur. Gebelikte astım prevalansının artan oranları ile %3-12 arasında
değiştiği tahmin edilmektedir. Zayıf astım kontrolünün preeklampsi, erken doğum, düşük doğum
ağırlığı gibi maternal ve neonatal komplikasyonlar
ile ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (1-4). Ancak pek
çok astım ilacının gebelikte kullanımları açısından
güvenilirlikleri tam belirlenememiştir (5).
Hollanda’da gebelikte astım ilaçlarının kullanımı
ile ilgili resmi yayınlanmış bir kılavuz yoktur (6).
The Dutch College of Practioners (NHG) hamile kadınların kısa etkili bronkodilatörler (SABA),
budesonid ve beklamatazonu güvenle kullanabileceklerini bildirmektedir. Flutikazon konusunda
daha az veri vardır, ancak oda güvenli görünmektedir. Uzun etkili bronkodilatörler (LABA), antikolinerjikler ya da lökotrien reseptör antagonist-
10
lerinin (LTRA) güvenilirlikleri konusunda daha az
bilgi vardır, ancak ağır atak durumunda hipoksinin
sistemik steroid kullanımından çok daha fazla risk
yaratmaktadır (7). İki uluslararası önde gelen kılavuz Global Initiative of Asthma (GINA) ve National
Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), ilaç kullanması gereken gebelerde gerekli
astım ilaçlarının kesilmemesini, yetersiz kontrolün hem anne hem de fetüs için astım ilaçlarından
daha büyük risk oluşturduğunu bildirmektedirler.
Yine de, dünya çapında pek çok kadın ilaçların
risklerinden çekinerek, gebelikleri sırasında astım
ilaçlarını kullanmamaktadır (8-12).
Bu çalışmada araştırmacılar, astım kontrolünün
öneminin daha sıklıkla vurgulanmaya başlandığı
2004 yılından sonra reçetelerde değişiklik olup olmadığını görmek için ulusal veritabanını incelemeyi ve 2003’e kadar yazılan reçeteler ile 2004-2009
arasında yazılan reçeteler arasında astım ilaçlarına
dair değişiklikleri takip ederek, üzerinde bu kadar
Tüm kronik ilaç kullanıcıları içinden gebeliğin ilk
trimesterinde kullanılan ilaca aynı şekilde devam
edilmiş mi, başka bir ilaçla değiştirilmiş mi ya da
ilaç kesilmiş mi sorularına cevap aranmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Reçetelerdeki değişiklikler: Pearson testi (R version
Veritabanı: Hollanda’da “Population-Based Pharma-
cy Prescription Inter Action Database”in (IADB)
gebelik veritabanı bölümü kullanılmıştır. IADB Kuzey Hollanda’da 55 eczaneden 1994-2009 arasında
yaklaşık 500.000 olguya ait reçeteleri içermektedir. Bu veritabanı yatan hastalara reçetelenen ilaçlar, ayaktan reçetesiz satılan ilaçlar hariç tüm reçetelere ait bilgileri kapsamaktadır. Araştırmacılar
bu hastaların bağlı oldukları eczaneler ile sıkı bağlantıları nedeni ile reçetelerin tam tıbbi özgeçmişi
yansıttığını özellikle belirtmişlerdir. Bu veritabanından reçete takibi yapılarak her yenidoğan, annesi
ile eşleştirilmeye çalışılmıştır. IADB’de mevcut tüm
yenidoğanların %64.9’u eşleştirilmiştir (14). Gebelik süresi her bir çocuğun doğum tarihinden önceki
ortalama 273 gün (3 trimester, 91 gün) olarak kabul
edilmiştir. Reçeteler reçete tarihi, ilacın kimyasal sınıfı, kodu, miktarı, doz rejimi ve reçeteleyenin adını
içermektedir.
Çalışma grubu: Tüm gebeler içerisinden teorik gebe
kalma tarihlerinden 1 yıl öncesi ve 6 ay sonrasına
kadar en az 1 kez R03 (astım ilaçları) ve H02 (oral
kortikosteroid) “Anatomical Therapeutic Chemical
code” ile başlayan ilaçları reçete ettirenler seçilmiştir (13). RO3 kodlu ilaçlar 5 temel grup astım
ilacını içermektedir: SABA, LABA, inhale kortikosteroidler (IKS), kombinasyon preparatları ve diğerleri. SABA dışındakilerin tümü kontrol edici astım
ilaçları olarak kabul edilmiştir. Gebe, doğum öncesi
1 yılda aynı ilaç ya da aynı ilaç grubunu en az 3 kez
reçete ettirmişse bu, “ilacın kronik kullanımı” olarak
adlandırılmış ve gerçek astım esas kabul edilmiştir.
Makale Özeti
önemle durulan gebelikte astım kontrolü hakkında
toplumdaki tutum değişikliklerini saptamayı hedeflemişlerdir.
2.10.1 software by using Pearson χ2 analizi) kullanılarak araştırılmıştır.
SONUÇLAR
Çalışma kohortu toplam 25,709 gebe kadından
gebelik öncesi 1 yıl, gebelik ve gebelik sonrası altı
aylık dönemleri içeren iki yılı aşkın süre elde edilen
reçete bilgisi içermektedir. Bu gebelerden 2072’si
(%8.1) hamilelik boyunca en az 1 kez astım reçetesi yazdırmıştır. Gebelerin ortalama yaşları 30’dur
(15-48) ve 52 kadın (%2.5) 40 yaş üzeri doğum
yapmıştır. Tablo 1 çalışma süresince çalışma grubuna reçetelenen R03 kodlu tüm astım ilaçlarını
göstermektedir.
Çalışma süresince astım ilacı reçetelenen 2072
gebeden, 703’üne (%33.9) sadece LABA, 401’ine
(%19.4) en az 1 IKS içeren reçete ve 119 (%5.7) gebelikte en az 1 kez astım atağına işaret eden OKS
reçete edilmişti. LABA’lar 164 (%7.9) gebeye reçete
edilirken bunların 22’sine (%13) ek IKS reçete edilmemişti. Gebelik sırasında astım ilacı kullanımının
sınıflandırılması Şekil 1’de incelenebilir.
Gebelerde astım ilaçlarının reçetelenme oranlarına
bakıldığında 2004-2009 yılları arasında 2003 yılı
sonuna kadar reçetelenenden anlamlı fazla astım
ilacı reçete edildiği gözlenmiştir. 2004-2009 arasındaki oranların kendi içindeki durumlara bakıldığında astım ilaçlarının 2004 sonrası ilk trimesterde
gebelikten hemen önceki 3 aya göre belirgin anlamı düşük reçetelendiği gözlenmiş, 2003 yılında ise
11
Makel Özeti
Tablo 1. Her bir dönemde en az bir kez, en az bir astım ilacı reçete ettiren gebe astımlı sayısı
Gebelik Dönemi
Aylar*
Gebelik Öncesi
Aylar
12-10
9-7
6-4
3-0
0-3
3-6
6-9
0-3
3-6
Kısa etkili bronkodilatörler
Salbutamol
Terbutalin
İpratropium
Efedrin
Salbutamol, oral
Terbutalin, oral
Salbutamol + ipratropium
497
434
41
31
1
0
1
1
477
415
50
18
0
0
3
0
485
424
44
25
0
0
3
0
468
419
40
16
0
0
0
2
463
418
35
24
0
1
1
1
470
422
31
32
0
0
0
1
459
420
27
28
0
1
0
0
402
365
26
17
0
0
0
0
428
392
30
11
0
0
0
0
İnhale kortikosteroidler
Beklometazon
Budesonid
Flutikazon
Siklesonid
345
160
107
80
0
355
157
115
86
0
328
145
108
78
1
343
146
104
95
0
350
229
81
55
0
369
248
73
53
0
341
248
65
32
0
302
169
79
57
0
330
159
97
77
1
Uzun etkili bronkodilatörler
Salmeterol
Formoterol
Tiotropium
Fenoterol
Fenoterol + ipratropium
62
29
27
4
2
1
59
27
27
6
1
0
72
31
35
5
3
1
56
27
24
3
2
0
41
17
21
1
3
1
26
8
15
1
3
1
29
10
14
1
4
1
32
12
15
2
3
1
53
25
23
3
4
0
Kombine preparatlar
Flutikozan + salmeterol
Beklometazon/budesonid +
formoterol
80
58
22
85
59
26
95
64
32
106
77
30
54
35
19
42
25
17
44
29
15
79
53
26
102
68
34
Diğer ilaçlar
Kromoglisik asit
Montelukast
Tefillin
31
18
12
1
26
15
9
2
28
17
9
2
23
11
10
2
16
11
4
1
17
13
2
2
18
13
2
3
17
11
6
1
15
9
5
1
Değerler IADB'deki 25.709 gebelik verilerine dayanmaktadır.
*Gebeliğin 1-3. aylar ilk trimester, 4-6. aylar ikinci trimester, 7-9. aylar üçüncü trimesteridir.
†Her bir grupta bir ilaç için birden fazla reçete olabileceğinden, sayılar her zaman doğru toplamayı vermeyebilir.
12
Gebelik Sonrası
Aylar
Makale Özeti
25.709
gebelik
2072 (%8.1) çalışma
süresince astım ilacı
kullanan gebeler
703 (%33.9)
sadece
kısa etkili
bronkodilatör
164 (%7.9)
çalışma
süresince
uzun etkili
bronkodilatör
22 (%13)
çalışma
süresince
hiç IKS
kullanmayanlar
401 (%19.4)
çalışma
süresince IKS
1158 (%4.5) gebelik
süresince astım ilacı
kullanan gebeler
647 (%31)
gebelik
öncesi kronik
ilaç kullanımı
359 (%17)
gebelik
öncesi kronik
kontrol edici
ilaç kullanımı
119 (%5.7)
gebelikte
OKS
400 (%62) ilk
trimesterde
astım ilacı
kullanımı
254 (%71) ilk
trimesterde
astım ilacı
kullanımı
105 (%29) ilk
trimesterde
astım ilacı
kullanmayanlar
247 (%38) ilk
trimesterde
astım ilacı
kullanmayanlar
26 (%10)
gebelikte
OKS kullanımı
8 (%7.6)
gebelikte OKS
kullanımı
Şekil 1 Gebelik sırasında “astım ilaçlarının kullanımlarının” sınıflandırılması
ilk trimestere girerken bir düşüş eğriden görülse
de bu fark anlamlı bulunmamıştır.
Postpartum astım şiddetinin genellikle 3 ay içinde gebelik öncesi döneme dönmesi beklenir (18),
bundan dolayı bu dönemde reçetelerde emzirmeden kaynaklanan olası bir gecikme ile beraber bir
artış beklenebilir. Araştırmacılar da astım ilaçlarının
doğumdan yaklaşık 6 ay sonra normal reçetelenme düzeylerine döndüğünü gözlemlemişlerdir. Çalışma periyodu boyunca 2003 yılı boyunca her bir
periyodda en az bir reçete yazdıran gebelere ait
reçeteler ile 2004-2009 yıllarına ait reçete oranlarının karşılaştırılması Şekil 2’de, farklı grup ilaçların
13
Makale Özeti
4.25
p<0.017
Reçete oranı
3.75
2004-2009
*
3.25
p<0.001
2.75
2003 sonuna dek
2.25
1.75
9-12
6-9
3-6
0-3
Gebelik öncesi aylar
trim 1
trim 2 trim 3
Trimesterler
0-6
3-6
Gebelik sonrası aylar
Şekil 2 Çalışma periyodu boyunca reçete oranlarının karşılaştırılması.
reçetelenmelerindeki değişikliklerin karşılaştırılması Şekil 3’te incelenebilir.
IKS reçetelemenin 2004-2009 yılları arasında genel
artışının yanı sıra, gebelik dönemindeki reçetelenme
oranlarının da artma eğiliminde olduğu görülmüş
ancak anlamlı yükselme izlenmemiştir. Buna karşılık
uzun etkili beta agonist ve kombinasyon preparatları gebeliğin ilk trimesterinde ve gebeliğin sonlanmasını takip eden emzirme döneminin ilk 3 ayında
kendi bir önceki dönemlerine göre anlamlı daha düşük olarak reçetelenmiştir (Şekil 3).
IKS kullanan 231 kişilik grubun içinde flutikazon
kullanan 62 gebenin 16’sı (%25.8) beklametazona
dönmüş, buna karşılık ilacını budesonide döndüren
bir gebeye rastlanmamıştır. Gebe kaldıkları zaman
LABA ya da kombine tedavilerini kesen kadınların
%10’unun daha önceden reçeteletmedikleri halde
gebelikleri boyunca en az bir kez LABA reçetelettikleri gözlenmiştir, ki bu da kontrolsüz giden astıma işaret etmektedir.
14
Astım tedavisinde uzun etkili bronkodilatörler
IKS’ler ile kontrol elde edemediğimiz durumlarda
tedaviye eklenir. Ancak araştırmacılar gebelikten 1
yıl önce ve 6 ay sonraki çalışma süresince %14.4
gebenin hiç IKS reçete ettirmeden en az 1 reçete LABA reçete ettirdiklerini görmüşler ve bunun
doğru bir tedavi stratejisi olmadığına özellikle dikkat çekmişlerdir.
TARTIŞMA
Bu çalışma 2004-2009 yılları arasında gebe kadınlar arasında 2004 yılı öncesine göre astım ilaçlarının reçetelenmesinde belirgin artış olduğunu
göstermektedir (Şekil 3). Reçetelemedeki artış
astımın prevalansındaki artışla ve farkındalık artışı
ile ilişkili gibi görünmektedir (1,2). LABA ve kombinasyon tedavileri 2000’li yıllardan beri IKS’lere
eklenen tedaviler olarak artan oranda reçetelenme gösteren rölatif olarak yeni ilaçlardır.
Makale Özeti
Şekil 3 A) İlaç gruplarının 2003 yılına kadar reçetelenme oranları. B) İlaç gruplarının 2004-2009 arasında
reçetelenme oranları
Tam astım kontrolündeki önemlerinin anlaşılmış olmasına rağmen, pek çok kadın hamile kaldığı zaman kontrol edici ilaçlarının kullanımını bırakmaktadır. 2004’ten 2009’a gelene kadar gebeliğin ilk
trimesterinde reçetelerde belirgin düşüş, özellikle
ister tek başına ister IKS’li kombinasyonlarda olsun
LABA’ları içeren reçetelerde belirgin düşüş izlenmiştir. Bu grup relatif olarak yeni ajanları içerir ve
15
Makale Özeti
gebelik sırasında kullanımlarının güvenliği belirlenmemiştir. NHG gebelikte bu ilaçların kullanılmasına
karşı dikkatli olunması yönünde tavsiyelerde bulunurken (7), GINA ve NAEPP astım semptomlarının
kontrolünün, ilaçların güvenliği doğrulanmasa bile
hem maternal hem de fetüse ait komplikasyonların önlenmesi açısından önemini vurgulamaktadır
(4,9). Bir uzun etkili bronkodilatör genellikle orta
doz IKS ile yeterli kontrol sağlanamadığında tedaviye eklenir, genellikle daha ağır astım hastalarına
reçete edilirler ve bundan dolayı kesilmeleri daha
şiddetli semptomlara yol açabilir.
Hollanda’da ilaç reçeteleme paternlerini inceleyen
bir diğer çalışmada pek çok kronik hastalık ilacının
gebelikte bu çalışmada gösterildiği gibi daha düşük oranda reçetelendiği tespit edilmiştir (15). Gebeliği hemen takiben ilaç reçetelenme oranları artmış, ancak muhtemelen emzirme periyodu nedeni
ile hamilelik öncesi dönem seviyelerine ulaşmamıştır. Norveç ve Finlandiya’dan bildirilmiş araştırma
sonuçları da gebelik ve emzirme döneminde azalan reçete oranlarına dikkati çekmektedir (16-17).
Bu çalışmada gebe kaldıkları zaman LABA ya da
kombine tedavilerini kesen kadınların %10’unun
daha önceden reçeteletmedikleri halde gebelikleri boyunca en az bir kez LABA reçete ettirdikleri
gözlenmiştir, ki bu da kontrolsüz giden astıma işaret etmektedir. Kontrol edici tedaviyi kesen kadınlar ataklara yatkın hale gelmiştir.
Postpartum astım şiddeti genellikle 3 ay içinde gebelik öncesi döneme döner (18) bundan dolayı bu
dönemde reçetelerde emzirmeden kaynaklanan
olası bir gecikme ile beraber bir artış beklenebilir.
16
Bu araştırmada astım ilaçlarının reçetelenmelerinin
doğumdan yaklaşık 6 ay sonra normal düzeylerine
döndüğü gözlemlenmiştir (Figür 2).
Kılavuzlar daha çok bilimsel araştırma sonucu olması nedeni ile IKS olarak budesonidi önerse de
Hollanda’da gebe kadınlar için en çok tercih edilen
IKS beklametazondur (19). Bu çalışmada da kontrol edici tedavilerin daha çok beklametazona çevrildiği, çok azının budesonide döndüğü gözlenmiştir (Tablo 2).
Bu çalışmanın başlıca kısıtlılıkları, reçete tabanlı bir araştırma olması, araştırmacıların hastaların
reçete edilen ilaçları kullanıp kullanmadıklarından
emin olamamalarıdır. Ayrıca bu veritabanı sadece
ayaktan yazılan reçeteleri kapsamaktadır. Hastalar
çalışma süresince hastaneye yatmış ve ek astım
ilaçları kullanmış olabilirler. Çalışmada gestasyon
süresi 273 gün olarak alınmış, gebe kalınan gün
ve doğumdan sonraki aylar bu uzunluğa göre hesaplanmış, dolayısı ile trimesterler de biraz kaymış
olabilir. Son olarak yapılan reçete değişikliklerini
doktorun mu yoksa anne adayının mı yaptığı bu
veritabanından anlaşılamamaktadır, hatta ilaç değişikliğini eczacılar bile yapmış olabilir.
Özetle, astımlı kadınların yaklaşık %30’u gebe kaldıkları zaman belki de hala ihtiyaçları olduğu halde
astım ilaçlarını bırakmaktadırlar. Bu yaklaşım zayıf
astım kontrolüne ve ataklara, dolayısı ile hem bebek hem annede ciddi maternal ve neonatal komplikasyonlara yol açabilir. Hekimler gebelikte reçete
edebilecekleri astım ilaçları konusunda güncel verileri takip ederek bilgi sahibi olmalı ve bilgilerini
hastaları ile paylaşmalıdırlar.
1. Murphy VE, Gibson GG. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med
2011;32:93-110.
2. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant
and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003;13:317-24.
3. Schatz M, Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:234-8.
4. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: managing asthma during pregnancy: recommendations
for pharmacologic treatment —2004 update. J Allergy Clin Immunol
2005;115:34-46.
5. Webster WS, Freeman JAD. Presciption drugs and pregnancy. Expert Opin
Pharmacother 2003;4:949-61.
6. Vroegop JS, Aalbers R, van Loon AJ. Treatment of asthma during pregnancy [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B361.
7. Geijer RM, Chavannes NH, Muris JW, Sachs AP, Schermer T. NHG-standaard Astma bij volwassenen. Huisarts Wet 2007;11:537-51.
8. Global Initiative for Asthma. Available at: www.ginasthma.com. Accessed
May 19, 2011.
9. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management
and prevention 2010. Available at: www.ginasthma.com. Accessed May
19, 2011.
10. Chambers K. Asthma education and outcomes for women of childbearing age.Case Manager 2003;14:58-61.
11. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital
malformations among women with asthma. Thorax 2007;62:320-8.
12.Enriquez R,Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E, et
al. Cessation of medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2006;195:149-53.
13. WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. ATC/DDD
Index 2011. Available at: www.whocc.no/atc_ddd_index/. Accessed March 10, 2011.
14. Schirm E, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW. Identifying parents in pharmacy data: a tool for the continuous monitoring of drug exposure to unborn children.J Clin Epidemiol 2004;57:737-41.
15. Bakker MK, Jentink J, Vroom F, van den Berg PB, de Walle HEK. de Jong-van
den Berg LTW. Drug prescription patters before, during and after pregnancy for chronic,occasional and pregnancy-related drugs in the Netherlands. BJOG 2006;113:559-68.
16. Engeland A, Bramness JG. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study
of 106000 pregnancies in Norway 2004-2006. Br J Clin Pharmacol
2008;65:653-60.
17. Malm H, Martikainen J. Prescription drugs during pregnancy and lactation—a Finnish register-based study. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:12733.
18.Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W,
et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with
successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol
1988;81:509-17.
19. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2011.
Available at: ww.fk.cvz.nl. Accessed June 28, 2011.
Makale Özeti
Kaynaklar
17
Makale
Özeti
Obezite İlişkili Şiddetli Astım Farklı Bir
Klinik Fenotipi Tarifler
Dr. Gülbanu Horzum Ekinci
Obesity-Associated Severe Asthma Represents a Distinct Clinical Phenotype.
Gibeon D, Batuwita B, Osmond M, et al.
Chest 2013; 143(2):406-414
Obezite astım gelişiminde majör risk faktörü olarak
tanımlanmıştır. Vücut Kitle İndeksi (VKİ) arttıkça, astım gelişiminin rölatif riski de artmaktadır. Buna ek
olarak artan VKİ, azalmış astıma bağlı yaşam kalitesi,
sık alevlenmeler ve daha büyük şiddet ve sıklıkta solunum semptomlarıyla ilişkilidir. Obezite ile ilişkili astım ayrı bir klinik fenotipi temsil edebilir. Bu fenotip
daha geç başlangıç, kadınlarda sık görülmesi, klasik
atopik astımdan daha çok semptomların olması ve
nispeten düşük dereceli eozinofilik inflamasyonla
karakterizedir. Aşırı kilolu veya obez astımlı hastalarda steroid direncinin varlığını destekleyen kanıt vardır. Bu kanıt, artmış VKİ ile birlikte inhale kortikosteroidlere azalmış yanıt ile ve in vitro bir çalışmada
aşırı kilolu ve obez astımlı hastalarda periferik kanda
mononükleer hücrelerde glukokortikoidlere azalmış
olan yanıtla ilişkili olan klinik çalışma verilerinin post
hoc analizlerinden kaynaklanmaktadır.
VKİ, vücut ağırlığının boy uzunluğunun karesine
bölünmesiyle (kg/m2) hesaplanan basit bir indeks-
18
tir. VKİ≥25 ise aşırı kilolu, VKİ≥30 obez olarak sınıflandırılır. VKİ, standardize edildiği için kullanımı kolaydır. Yetişkinlerde her iki cinsiyet ve her yaş için
aynı şekilde hesaplanır.
Astımın patofizyolojisinde obezitenin kesin rolü ve
zor astımla ilişkisi belirsizdir. Bu çalışmanın amacı
VKİ’ye göre tanımlanmış obezite ve zor astım arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.
YÖNTEM
Şiddetli astımın değerlendirilmesi için standardize
edilmiş bir yöntem olmamasına rağmen tüm hastalara tam bir tıbbi öykü ve muayene de dahil olmak
üzere solunum fonksiyon testi (SFT), alerji değerlendirmesi (deri prik testi ve/veya radioallegosorbent testleri), kan testleri (serum eozinofil sayısı ve
IgE içeren) ve kemik dansitometresi yapıldı. BTS’nin
zor astım kayıtları kullanılarak VKİ’ye göre 3 katego-
oranı obez grupta daha yüksekti. Ortalama karbonmonoksit taşıma katsayısı obez grupta, normal
gruba göre daha yüksekti.
SONUÇLAR
Periferik kanda ve balgamda eozinofil sayısında ve
FENO düzeylerinde gruplar arasında farklılık gözlenmedi. Kemik dansitometre skorları obez grupta
daha yüksek saptandı.
Çalışmaya 666 şiddetli astımlı hasta alındı. %65 kadın
ve %91 beyaz hastaydı. Ortalama VKİ 29.8 idi. Hastaların %48.3’ü obez, %29.3’ü aşırı kilolu ve %22.4’ü
normal kiloluydu. Obez ve şiddetli astımlı hastalarda
tam gün çalışma oranı aşırı kilolu ve normal kilolu
hastalarla kıyaslandığı zaman daha düşüktü (%34.9,
%39.3 ve %44.2). Obez grupta temel eğitim düzeyi aşırı ve normal kilolu grupla kıyaslandığı zaman
daha yüksekti (%31.1, %20.7, %17). İstatistiksel önemi
olmamasına rağmen, obez ve zor astımlı hastalarda,
aşırı kilolu ve normal kilolu grupla kıyaslandığı zaman sigara içme oranı (%10.5, %6.3, %9) ve ex-smoker (%31.3, %30.5, %27.1) oranı daha yüksekti.
Obez ve şiddetli astımlı hastalarda egzama öyküsü
aşırı kilolu ve normal kilolularla kıyaslandığı zaman
(%31.9, %23.9, %22) ve gastroözefageal reflü (GÖR)
(%53.9, %48.1, %39.7) öyküsü daha yüksekti. Nazal
polipozis (%10, %17.4, %18.4) ve önceden geçirilen
nazal cerrahi öyküsü yüksek VKİ daha az sıklıktaydı. Artan VKİ düşük aspergillus duyarlılığı ile ilişkiliydi. Serum IgE düzeyleri aşırı kilolu ve obez hastalar normal VKİ grupla kıyaslandığı zaman daha
düşüktü. Oral steroid kullanımı obez grupta %48.9,
aşırı kilolu ve normal grupta ise sırasıyla %40.4 ve
%34.5 idi. Nebülizatör kullanımı, günlük kullanılan
kısa etkili β2 adrenerjik ilaç ve proton pompa inhibitörleri kullanımı artan VKİ ile birlikte artmıştı.
Obez grupta prebronkodilatör FVC diğer gruplarla karşılaştırıldığı zaman azalmıştı. Oysa FEV1/FVC
Makale Özeti
riye ayrılan (normal kilo: 18.5-24.99; aşırı kilolu: 2529.99; obez: ≥30) şiddetli astımlı erişkin hastalarda
demografik özellikler, tıbbi öykü ve alerji testleri,
kullandığı ilaçlar ve hastaneye başvuruları, SFT ve
radyoloji özellikleri karşılaştırılarak değerlendirildi.
Santral bronşektazi istatistiksel anlamlı olmamasına rağmen obez grupta daha az sıklıktaydı.
YORUM
Şiddetli astımlı hastaların analiz edildiği bu kohortta sayıca fazla olan kadınlardı ve ortalama
VKİ (%29.8) sadece obez gruptaki ortalama VKİ
(%34.2) değerlerinin altındaydı. Bu durum zor astımlı hastaların diğer kohortlarıyla karşılaştırıldığında TENOR’la (VKİ: 30.4) aynıyken ENFUMOSA
(VKİ: 26.5) kohortundan yüksekti.
Bu çalışmada halen sigara içimi (%9), İngiltere’de
tüm şiddetli astımlı hastalardaki orandan (<%25)
daha düşüktür. Kohortta %30.1 oluşturan ex smokerlar, genel popülasyondan (%21) ve büyük bir kohortta tüm şiddetli astımlı hastalardan daha yüksektir (%18). Bu fark hastalarda, hastalık şiddetinin
bir etkisini yansıtıyor olabilir. VKİ grupları arasındaki farklılıkları açıklamak zordur. Ama sigaranın
bırakılması sonrası hızla kilo alımıyla ilgili kaygıları,
eğilimleri ve inançlarıyla ilişkili olabilir.
Hastalığın şiddetinin artmasına sekonder olarak
gelişen hareketsizlik ve hareketliliğin azalması
obez hastalardaki tam gün istihdam edilmelerindeki düşük seviyeyi açıklayabilir.
Şiddetli astımda artan VKİ’nin daha büyük korti-
19
Makale Özeti
kosteroid duyarsızlığıyla ilişkili olduğu görüşü bu
kohorttaki bulgularla desteklenmektedir. Kortikosteroid yükü obez grupta büyüktü. Hastaların
%48.9’u oral steroid kullanmaktaydı. Ancak oral
steroid dozunda gruplar arasında farklılık yoktu.
Steroid kullanımına ek olarak günlük kısa etkili
bronkodilatör ve nebülizatör kullanımının aşırı kilolu ve obez grupta fazla olması artan VKİ ile astım
semptomlarındaki artışı düşündürmektedir.
çümü yapar ve klinik pratikte ölçülmemesine rağmen, vücut bileşimi, yağ dağılımı ve ırksal farklılıkları dikkate almaz.
Obez grupta proton pompa inhibitörleri ve GÖR
daha sık bildirilmiştir. Ancak obezite ve GÖR arasındaki ilişki henüz açık değildir. Şiddetli astımda
GÖR sık görülür ve sistemik steroid kullanımıyla artmaktadır. Obezite hava yollarında yetersiz
eozinofilik ve nötrofilik inflamasyonla ilişkilidir.
Obezite diafragma ve göğüs duvarında artmış
karın içi basıncıyla ilişkilidir. Bu durum düşük tidal volüm, düşük fonksiyonel rezidüel kapasite
ve düşük ekspiratuar rezerv volümün başlıca nedenidir.
VKİ yağlanmanın bir ölçüsü olarak rahat ve yaygın kullanılmasına rağmen, akciğerde yağlanmanın
etkilerini en iyi ölçen yöntem olmayabilir. Merkez
vücut yağ dağılımı obezitenin akciğer fonksiyonları
üzerindeki etkileriyle daha iyi ilişkili faktör olabilir.
Kayıtlar, egzersiz alışkanlıkları veya fiziksel aktivite
seviyeleri ile ilgili bilgileri içermediği için şiddetli
astımda VKİ’nin rolü üzerine bir çıkarım yapmayı
da önler. Buna ek olarak bu çalışmada obezite gelişimiyle ilgili zaman bilgisi yoktur.
Bu çalışmada birkaç eksiklik vardır. Sonuçlar yorumlanırken düşünülmelidir. VKİ kaba bir nüfus öl-
20
Artan VKİ bozulmuş ventilatuar fonksiyonlar, uyku
bozuklukları, azalmış egzersiz toleransı ve GÖR
gibi solunumsal semptomları etkileyebilen eşlik
eden hastalıklarla ilişkilidir. Bu durum şiddetli astım
tanısında önyargıya neden olabilir.
Sonuç olarak, şiddetli astımlı hastalar VKİ’ye göre
belirli özellikler gösterir ve obezite ile ilişkili şiddetli astım farklı bir klinik fenotipi temsil edebilir.
ASTIM BÜLTENİ
www.solunum.org.tr