Doç. Dr. Halil Bekler

Distal Radio Ulnar Eklem Yaralanmaları
Doç. Dr Halil İbrahim Bekler
• DRUJ sorunları sık görülür. • Ön kol, bilek fonksiyonlarını bozar.
Yaralanma Mekanizması
• Hiperpronasyonda, ekstansiyonda bilek üzerine düşme
Bir çok DRUJ instabilitesinin nedeni distal radius kırıklarıdır. 25°den fazla dorsal angulasyon ya da 7mm kısalık TFCC yırtığına-­‐ulnar stiloid baz kırığına neden olabilir.
JHS 2000
• 16 taze kadavra
• DRUJ stabilitesinin incelenmesi
• Anatomik yapıların stabiliteye katkısı incelenmiş
•DRUJ dorsal instabilitesinin major engelleyici :
Palmar radioulnar ligament
•DRUJ palmar instabilitesinin major engelleyici :
Dorsal radioulnar ligament
•Ikincil destekler
– Palmar radioulnar ligament
– Interossöz Membran
JHS 1995
• 7 kadavra önkol
• Yapılar sağlamken ve kesildikten sonra sublüksasyon ölçülür:
– Dorsal ve palmar radioulnar ligament
– Pronator kuadratus
– Tüm interossöz membran
Sonuçlar
• İnterossöz membran kesildiğinde
– Pronasyonda:
• Dorsal radioulnar ligament daha önemlidir,
palmar radioulnar ligament’den
– Supinasyonda:
• Palmar radioulnar ligament daha önemlidir,
dorsal radioulnar ligament’den
• 4 yapıdan ikisi kesildiğinde
– DRUJ stabil kalır
• Tam Dislokasyon
– Ancak 4 yapıda kesildiğinde oluşur. (Dorsal ve palmar radioulnar bağ, Pronator kuadratus, interossöz membran)
• Sonuç: 4 yapıda DRUJ stabilitesine katkıda bulunur
• Distal radius kırıklarında yumuşak doku yaralanmaları akılda olmalıdır.
JHS 1997
• 118 akut distal radius kırığında, yumuşak doku yaralanması artroskobik teşhis edilmiş.
eklem içi eklem dışı
% 35
% 21.5
% 6.7
% 5.6
% 53
% 6.7
% 13.3
-­‐-­‐-­‐
•
•
•
•
TFCC yaralanmaları
SL ligament yaralanmaları
LT ligament yaralanmaları Kombine SL/ LT yaralanmaları.
•
Sonuç: Distal radius kırıklarında bağ yaralanmaları sıktır.
JHS 2000
• 51 distal radius kırıklı genç hasta artroskobik olarak incelenmiş ve 1 yıl takip edilmiş.
• Yumuşak doku yaralanmaları YAYGIN
–Hastaların % 43’ünde kısmi ya da tam TFCC yaralanması
• DRUJ Instabilitesi olan hastalarda Gartland ve Werley skorları daha kötüdür.
• Radiografinin yardımı yok
– Instabilite hiçbir radiolojik bulgu ile ilintili değildir. (Travma anında ya da takipte)
• Stiloid kırığı önemli değildir.
–Stiloid kırık ya da nonunionu stabil hastalarda biraz daha çok
A2 ya da A3 Erişkin Distal Radius Kırığı Başlangıçta Dorsal açılanma 20 derecenin üzerinde
9 ulnar stiloid kırığı (Bazis distali) 11’i kırıksız
Hastalara Radioulnar stres testi uygulanmış Kırık stabilize edilmeden dorsal deplasman zorlaması uygulanan elbileğinde ulna iz düşümü içine karpal kemiklerin devamlılığına bakılmış.
12 vakada test negatif 10 vakada test pozitif
• Hastalara artroskobi uygulanmış, TFCC ye bakılmış palmer sınıflaması ile sınıflanmış
• Ciddi deplasman olan vakaların tümünde ulnar taraf TFCC yırtığı saptanmış...
• Radius kısalması DRUJ eklemde basınç artışına ve sigmoid çentikte merkez kaymasına neden olur.
Travmatik DRUJ Yaralanmalarında Ulnar Girişimler
• Darrach W. Partial excision of lower shaft of ulna for deformity following Colles’ fracture. Ann Surg 1913;57:764–5. – Amacı travma ile bozulmuş DRUJ da ağrıyı azaltmak, hareketi arttırmak…çok yaygın kullanılmıştır….%80 başarı bildirilmiş
• Bir çok yazar ise Darrach için yetersizlik bildirmiştir.
– Radiokarpal basınçta artış – Ön kol yük aktarımında bozulma
– TFCC fonksiyon bozukluğu instabilite • Bowers – Hemirezeksiyon interpozisyon artroplastisidir.
– TFCC nin sağlam olması gerekiri yoksa Darrach’a avantajı yoktur.
• Sauve-­‐Kapandji Distal Radioulnar artrodezi – Pronsüpinasyon artrodez proksimalindeki psödoartroz bölgesinden sağlanır
• Ulna başı protezi
Ulnar taraf ağrılarında
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
DRUJ artrit ya da instabilite
Stilokarpal impaksiyon
Karpal instabilite (DISI, VISI)
Karpal kemiklerin, radius ulna kırıkları, Karpal bağ TFCC yırtıkları
Ulnar Impaksiyon Sendromu
• Ulnar impaksiyon nötral negativ ulnar variansta da oluşabilir.
– Ön kol pronasyonu ve yakalama sırasında ulnar variansta artma olur.
• (Tomaino JHS Br 1998)
Ulnar Impaksiyon Sendromu
• Ulnar tarafta ağrı
– Özellikle pronasyon ve ulnar deviasyonda
Muayene
• Azalmış kavrama gücü
• Bilekte sirkumdiksiyon ağrılı klik yaratır.
• Ulna-­‐karpal stres testi (Nakamura et al. JHS Br 1997)
– Passiv pronasyon ve ulnar deviasyon yapılarken aksiyel kompresyon uygulanır bu sırada fleksiyon ekstansiyon ağrı yaratır
Radiografi
• Nötral rotasyonda grafi(Palmer et al. JHS 1982)
– ulnar variansın ölçümü
MRI
– TFCC yırtığı görülebilir.
– Karpal bağlar sağlamdır
– lunat ve ulna başında değişiklikler olmayabilir.(osteoma
lasi)
• Artroskobi daha duyarlı olabilir.
Konservatif tedavi
•
•
•
•
Splint
Aktivite değişimi
Enjeksiyonlar NSAIDs
Cerrahi tedavi
• Genel Endikasyonlar
– Ulnokarpal ağrının hayatı etkilemesi
– Konservatif tedavilerin başarısızlığı
– Klinik ve radiolojik pozitif bulgular
Tedavi algoritması
• Ulnar kısaltma konservatif tedaviler başarısızsa kati olarak endikedir:
– Ulnar varians 4 mm’den fazla
– Distal radius ya da ulnada açısal deformiteye bağlı DRUJ uyumsuzluğu
• Açısal düzeltme birlikte yapılmalıdır.
• Artroskopik Wafer sayet
– Ulnar varians 4 mm den az ise – TFCC perforasyonu mevcutsa • Normal anatomiyi bozmamak gerekir. – TFCC ya da Karpal ligament debridmanı gerekli ise
• Artroskobik olarak TFCC sağlam bulunursa, açık Open Wafer uygulanır.
Ulnar kısaltma osteotomisi
klinik sonuçlar
• JHS Am 1993
– 27 hasta, 30 ulnar impaksiyonlu el bileği
– 51 ay takip
– 28/30 iyi mükemmel sonuç
– Enfeksiyon ya da kaynamama yok
Ulnar Kısaltma Osteotomisi Wafer, Distal Ulna Eksizyonu
• 1991 de Clin Orthop’de açık prosedür olarak tanımlanmış
Teknik – Feldon
• Dorsal yaklaşım
– Ekstensor retinakulum 5. ve 6. kompartmanlar arasından açılır. – Longi. Kapsülotomi ile ulna başına ulaşılır.
• Nötral variansa ulaşılana dek kıkırdak ve kemik çıkarılır. • Ulnar stiloid ve TFCC bağlantıları korunur.
• TFCC yırtık ya da fibrilasyon görülürse debride edilir.
• JHS 2000
– 22 hasta ve 11 hastalık iki grup
• İyi Mükemmel sonuç
– 9 ulnar kısaltma
– 8 wafer rezeksiyon
Artroskopik Wafer
• Tomaino, Wiser JHS Am 2001
– 12 hasta: 7 post-­‐travmatik, 5 dejenerativ yırtık
– 14 ay ortalama takip
– 8/12 ağrı tam yok
– 4/12 minimal semptom
– Ulnokarpal stres testi ile hiçbir hastada ağrı yok
– Kavrama kuvvetinde % 36 artış
L
TFCC L
S
TFCC
Iatrojenik yırtık
L
Volar TFCC Yırtığı
U
T
L
Dejeneratif yırtıklar,TFCC
T
T
L
CenKova sapı tarzında yırtık
TFCC
Ulnar santral defekt
L
S
TFCC
R
Radial TFCC yırtığı
TFCC santral yırtık
• 50 yaşında • 4 aydır sol el bileği ulnarında artan ağrı
Tanı:
TFCC yırtığı, ulnokarpal sinovit
Arthroscopy Video
Arthroscopy Video
Koski scope wafer
Teşekkür Ederim