Sayı 1 - Hemşirelik Fakültesi

EGE ÜNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU
DERGİSİ
JOURNAL of EGE UNIVERSITY
SCHOOL of NURSING
Cilt/Volume: 27
Sayı/Number: 1
Yıl/Year: 2011
ISSN – 1300 – 3046
Cilt 27, Sayı 1
2011
Yayın Sahibi
Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU Hemşirelik Yüksek Okulu Adına
Sorumlu Müdür
Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN
Yayın Alt Komisyonu
Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU (Başkan)
Prof. Dr. Ayla BAYIK TEMEL
Doç. Dr. Meryem YAVUZ
Prof. Dr. Gülümser ARGON
Prof. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL
Dergi Yayın Kurulu
Prof. Dr. Olcay ÇAM (Editör)
Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN
Prof. Dr. Süheyla ÖZSOY
Doç. Dr. Meryem YAVUZ
Prof. Dr. Leyla KHORSHID (Editör Yrd)
Prof. Dr. Aynur ESEN
Prof. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL
Basım Yeri
Ege Üniversitesi Basımevi, Bornova - İzmir
Baskı Tarihi
Yönetim Yeri
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu (EÜHYO) tarafından
yılda üç sayı/bir cilt hakemli dergi olarak yayınlanır.
Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Indexed in Türkiye Citation Index.
Yazışma Adresi
Özen DURAKOĞLU: [email protected]
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Yayın İşleri 35100 Bornova/İZMİR
AÇIKLAMALAR
Bu dergi 22 Ekim 1984 gün ve 18553 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan "Üniversitelerde
Ders Aracı Olarak Kullanılan Kitaplar, Teksirler ve Yardımcı Ders Kitapları Dışındaki
Yayınlarla İlgili Yönetmelik" bağlamında yayınlanmaktadır.
Yayın Türleri
Adı geçen yönetmeliğin 2. ve 3. maddeleri uyarınca dergide eğitim ve araştırma
çalışmalarına paralel olarak orjinal araştırma raporları, bilimsel tarama yazıları, yeni bir
yöntem veya teknik tanımlayan kısa bildiri yazıları ve çok önemli bilimsel çeviriler
yayınlanabilir.
Yayın Hakları
Yayınlanacak yazıların bilim dil bakımından sorumluluğu yazarlara aittir. Yayın Kurulu
gerekli değişiklik veya kısaltmaları yazardan isteyebilir veya yazarın izni alınarak içeriği
bozmayacak değişiklikler yapabilir. Basılmayacak yazılar için bir ay içinde yazara bilgi
verilir.
HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU DERGİSİ
DERGİ HAKEM KURULU
PROFESÖRLER
AKBAYRAK Nalan
AKYOLCU Neriman
ARGON Gülümser
ARSLAN Hediye
AŞTI Nesrin
AŞTI Türkinaz
BAHAR Zuhal
BAŞBAKKAL Zümrüt
BAYIK TEMEL Ayla
BAYRAKTAR Nurhan
BEDÜK Tülin
BULDUKOĞLU Kadriye
BUZLU Sevim
ÇAM Olcay
ÇAVUŞOĞLU Hicran
ÇİMETE Güler
ECEVİT ALPAR Şule
EMİROĞLU Oya Nuran
ENÇ Nuray
ERCİ Behice
ERDEMİR Firdevs
ERDOĞAN Semra
EROĞLU Kafiye
ESEN Aynur
EŞER İsmet
ETİ ASLAN Fatma
FADILOĞLU Çiçek
GÖKDOĞAN Feray
GÖRGÜLÜ Selma
GÖZÜM Sebahat
HATİPOĞLU Sevgi
KANAN Nevin
KARADAKOVAN Ayfer
KARANİSOĞLU Hacer
KARATAŞ Nimet
KHORSHID Leyla
KOCAMAN Gülseren
KÖMÜRCÜ Nuran
NAHÇİVAN Nursen
OCAKÇI Ayşe
OKUMUŞ Hülya
OLGUN Nermin
ÖZ Fatma
ÖZBAŞARAN Ferda
ÖZHAN ELBAŞ Nalan
ÖZSOY Süheyla
PASİNLİOĞLU Türkan
PINAR Rukiye
SABUNCU Necmiye
SAVAŞER Sevim
SEVİĞ Ümit
SEVİL Ümran
ŞİRİN Ahsen
TAŞOCAK Gülsün
ÜSTÜN Besti
YILDIRIM Aytolon
YILDIZ Suzan
DOÇENTLER
ABAAN Süheyla
ACAROĞLU Rengin
AKYOL Asiye
ALTUN İnsaf
BAYKAL Ülkü
ÇEBER Esin
DEMİRKIRAN Fatma
DEMİR KORKMAZ Fatma
DİNÇ Leyla
ENGİN Esra
GÜNEŞ Ülkü
KAPTAN Gülten
KARAÇAM Zekiye
KARADAĞ Ayişe
KULAKAÇ Özen
KUKULU Kamile
ÖĞCE Filiz
ÖZEL EFE Emine
UÇAR Hülya
UYSAL Aynur
UZUN Özge
SAN TURGAY Ayşe
SOĞUKPINAR Neriman
SEREN Şeyda
ŞENOL ÇELİK Sevilay
ŞENUZUN Fisun
TERZİOĞLU Füsun
YAVUZ Meryem
ZAYBAK Ayten
İÇİNDEKİLER
Editörden
Araştırmalar
- Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği İntörn Öğrencilerinin Klinik Uygulamaya İlişkin
Değerlendirmeleri ve Akademik Başarı durumları
Surgical Diseases Nursing Intern Students’ Evaluation of Clinical Practice
Assessments and Academic a Cheievement
Türkan ÖZBAYIR, Meryem YAVUZ, Fatma DEMİR KORKMAZ,
Nurten TAŞDEMİR, Elif DİRİMEŞE, Aliye OKGÜN, Züleyha SEKİ………………..…. 1-9
-
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve
Düşmeyi Önlemeye Yönelik Yapılan Girişimlerin Değerlendirilmesi
Evaluation of Practices Related to Falling Prevention and Determination of
Falling Risk of Elderly Patients Who are Treated in Surgical Clinics
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR……………………………………………...….. 11-23
-
Yatağa Bağımlı Hastalarda Egzersizin Kan Değerleri ve Yaşam Bulguları Üzerine Etkisi
The Effect of Exercise on Blood Parameters and Vital Signs in Vital in
Bedridden Patients
Adalet KUTLU KOCA, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ,
Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU………………………………………….....…….. 25-36
-
Akciğer Kanseri Olan Hastaların Ölüm Anksiyetesine Yönelik
Girişimlerde Psikiyatri Hemşiresinin Etkililiğinin İncelenmesi
Study of the Efficiency of the Psychiatric Nurses in the Attempt with
Regard to the Death Anxiety of the Lung Cancer Patients
Olcay ÇAM, Nalan GÖRDELES BEŞER…………………………………….…… 37-46
Derleme Yazılar
- Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
Emerging and Reemerging Infections and Infection Control
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL,
Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK…………………………………………...……….. 47-60
- Yeni ve Yeniden tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü II
21.Yüzyılda Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
Emerging and Reemerging Infections and Infection Control II
Reemerging Infections in 21st Century
Firdevs ERDEMİR Gülzade UYSAL Arzu AKMAN Ahu ÇIRLAK………….…… 61-75
- Hasta Güvenliği Kültürü
Patient Safety Culture
Gülendam HAKVERDİOĞLU YÖNT…………………………………...…………77-82
Editörden Okura,
Değerli Okuyucularımız,
Dergimizin yayın kalitesini artırarak indexlere girmesini sağlamak istiyoruz.
2010 yılı itibariyle Türkiye Atıf Dizinine girmiş bulunmaktayız. Hedefimiz Tıp Dizini ve
Uluslar arası dizinlere kabul edilmektir. Ancak istenen kriterleri henüz
karşılayamamaktayız. Elimizden geldiğince kriterleri yerine getirip dizinlere kabul
edilmeye uğraşıyoruz. Ümit ediyorumki 2011 yılında daha hızlı yol alacağız. Elbette
kriterlerin önemli kısmı yazarlara ve okurlara düşmektedir. Bu nedenle dergimizde
yayınlanan makalelere özellikle SSCI indexlerinde yer alan yayınlarınızda olmak üzere,
tüm makalelerinizde atıf yapmanız, kaynak göstermeniz önemli olmaktadır.
Yayınlamak üzere gönderdiğiniz makalelerinizde de, dergimiz makalelerinden
dolayısıyla dergimizi kaynak göstermeye çaba göstermenizi bekliyoruz. Makale
kabulünde bu konuya daha fazla özen ve dikkat edeceğimizi bilmenizi isterim.
Dergimizin bu sayısında dört araştırma, üç derleme makale olmak üzere yedi
bilimsel makale yer almaktadır. Bu sayımızdaki araştırma makalelerinin üçü cerrahi
hemşireliği ile ilgili biri de psikiyatri hemşireliği ile ilgili olmuştur. Derleme
makalelerinin ise ikisi enfeksiyon kontrolü ile ilgili olup, birbirini takip eden yazılar
şeklindedir. Son makale ise hasta güvenliği kültürü konusundadır. Yayınlanan
makalelerin içeriğindeki bilimsel bilgilerin mesleğimizin bilimsel bilgi birikimini
arttıracağı inancındayım.
Emeği geçen yazarlarımıza, hakemlerimize ve siz okurlarımıza teşekkür eder,
sağlıklı ve verimli günler dileyerek sevgi ve saygılarımı sunarım
Prof. Dr. Olcay ÇAM
EDİTÖR
[email protected]
[email protected]
İletişim Mail Adresi:
Özen DURAKOĞLU
[email protected]
Posta Adresi: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Yayın İşleri 35100 Bornova/İZMİR
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 1-9, 2011
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ İNTÖRN ÖĞRENCİLERİNİN KLİNİK
UYGULAMAYI DEĞERLENDİRMELERİ VE AKADEMİK BAŞARI DURUMLARI
SURGICAL DISEASES NURSING INTERN STUDENTS’ EVALUATION OF CLINICAL PRACTICE
AND THE STATUS OF ACADEMIC ACHIEVEMENT
Yard.Doç.Dr.Türkan ÖZBAYIR
Ar.Gör. Elif DİRİMEŞE
Doç.Dr.Meryem YAVUZ
Ar.Gör. Nurten TAŞDEMİR
Ar.Gör. Züleyha SEKİ
Ar.Gör. Aliye OKGÜN
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
ÖZET
Amaç: Bu çalışma Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği intörn öğrencilerinin klinik uygulamayı
değerlendirmeleri ve başarı durumlarını incelemek amacıyla planlandı.
Gereç ve Yöntem: Araştırma tanımlayıcı tiptedir. Araştırmanın evrenini, Ege Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu’nda 2008- 2009 öğretim yılları arasında öğrenim gören 166 ve 20092010 öğretim yılları arasında öğrenim gören 155 öğrenci olmak üzere toplam 321 intörn
öğrenci oluşturdu. Araştırma örneklemini; Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği intörn uygulamasını
değerlendiren 288 öğrenci oluşturdu. 303 öğrencinin akademik başarı durumları hesaplandı.
İntörn uygulaması Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi, Genel Cerrahi, Kalp Damar
Cerrahisi, Nöroşirurji, Ortopedi ve Üroloji kliniklerinde yürütüldü. Veri toplama formunda;
uygulama süresine, fiziksel koşullara, iletişime, kullanılan formlara ve yapılan seminerlere ilişkin
görüşler yer aldı. Verilerin analizi SPSS for Windows 13.0 ile yapıldı. Verilerin
değerlendirilmesinde; sayı, yüzde ve ki-kare analizi kullanıldı.
Bulgular: Öğrencilerin %94.4’ü (n=272) uygulama süresini, % 94.1’i (n=271) ulaşım
koşullarını, % 86.5’i (n= 249) iletişim becerilerini geliştirmeye katkısını, % 84.7’si (n=244)
kullanılan formların uygunluğunu, %89.2’si (n=257) ise seminerlerin anlaşılırlığını yeterli olarak
değerlendirdi. Öğrenciler 1-10 puan çizelgesi üzerinden teorik bilgi ve laboratuar
uygulamalarının uygulama ile uyumlu olma durumunu ve uygulamanın iletişim becerilerinin
gelişimine katkısını değerlendirdi. Öğrenciler, teorik bilgi ve laboratuar uygulamalarının
uygulama ile uyumlu olma durumunu ortalama 7.64, iletişim becerilerinin gelişimine katkısını
ortalama 8.02 olarak belirttiler. Öğrencilerin akademik başarı not ortalamasının 2008-2009
öğretim yılında 86.35, 2009-2010 öğretim yılında ise 86.34 olduğu belirlendi.
Sonuç: Bu araştırma sonucunda öğrencilerin büyük çoğunluğunun klinik uygulamayı
yeterli olarak değerlendirdiği, akademik başarı durumlarının da bu durumla uyumlu olduğu
belirlendi.
Anahtar Sözcükler: İntörn hemşirelik öğrencisi, klinik uygulama değerlendirmesi, cerrahi
hastalıkları hemşireliği, entegre eğitim
ABSTRACT
Aim: This study was planed with the aim of investigating the surgical diseases intern nursing
students’ clinical practice evaluations and academic achievement.
Türkan ÖZBAYIR, Meryem YAVUZ, Nurten TAŞDEMİR, Elif DİRİMEŞE, Züleyha SEKİ, Aliye OKGÜN
Methods: The research is descriptive type. The study population consisted of 166 intern students
who studied at Ege University School of Nursing 2008 - 2009 academic years and 155 intern students in
the 2009-2010 academic years with a total of 321. The sample of the research consisted of 288
students who evaluated the surgical diseases nursing intern practices. The academic achievement
status of 303 students was calculated. The intern practice is carried out in Anesthesiology Intensive
Care Unit, General Surgery, Cardiovascular Surgery, Neurosurgery, Orthopedics and Urology clinics.
The data collection forms consisted of the views about forms related with the practice period,
physical conditions, communication and the seminars. The data were analyzed using SPSS 13.0
statistical program. Number, percentage and chi-square analysis was used.
Results: 94.4% of the students' (n = 272) were evaluated the practice period, 94.1% (n = 271)
were evaluated the transport conditions, 86.5% (n = 249) as adequate, contribution to improving
communication skills, 84.7% (n = 244) forms are used in compliance, 89.2% percent (n = 257)
regarded as sufficient understanding of the seminars. The students executed the point theoretical
knowledge and laboratory applications overlap condition and the contribution of practice to
communication skills with the 1 to 10 pointed scale. Students practice the theoretical knowledge
and laboratory practices coherent with the state average of 7.64, the average contribution to the
development of communication skills, is indicated as 8,02. The academic success of students in
2008-2009 academic years was 86.35, it is determined to be 86.34 in 2009-2010 education year.
Conclusion: As a result of this research it is determined that the majority of the students
evaluated the clinical practice as adequate and the status of success was also coherent with this
situation.
Key Words: Intern nursing student, evaluation of clinical practice, surgical nursing, integrated
education
GİRİŞ
Hemşirelik eğitimi teorik ve klinik uygulamalar ile bir bütünlük gösterir. Klinik
ortam ve klinik uygulamalar hemşirelik mesleği için temel becerileri geliştirir,
öğrencilerin öğrenmeleri için pek çok olanak sağlar. Klinik uygulamalar, hemşirelik
eğitiminin bütünleyici ve en önemli parçalarından birisidir. Klinik deneyim öğrencilerin
bilgilerini gerçek ortamda kullanmasını, psikomotor becerilerinin gelişmesini ve
mesleki sosyalizasyonunu sağlar (Tosun ve ark. 2008).
Klinik uygulamalar, öğrencinin uygulamalar sırasında ulaştığı ve ulaşamadığı
hedeflerin belirlendiği ve başarı düzeyinin ölçüldüğü alanlardır. Klinik performansın
değerlendirilmesi sırasında öğrencinin deneyimlerinden elde ettiği öğrenimler ile var
olan zorlukları aşabilme yeteneğini elde etmesi beklenir (Woolley ve ark. 1998).
Öğrenimin hedefleri doğrultusunda seçilen klinik ortamlar öğrencilerin gelişimine
olumlu katkıda bulunmaktadır. Klinik eğitimin öğrenim hedefleri doğrultusunda
yapılmadığı, öğretim kurallarının dikkate alınmadığı durumlarda öğrencilerin
deneme, yanılma yoluyla veya karşılaştıkları örnekleri taklit etme yolu ile öğrendikleri
belirtilmektedir (Atalay ve Tel 1999).
Son yıllarda klinik uygulamaların daha verimli olabilmesi için farklı eğitim
programlarının yaklaşımları uygulanması yaygınlaşmıştır. Bu eğitim programlarından
biri de entegre eğitim modelidir. Bu çalışmanın yürütüldüğü Ege Üniversitesi Hemşirelik
Yüksekokulu, 2004-2005 yılında entegre eğitim modeline geçmiştir. Entegre eğitim
modelinde temel olarak ilgili konu alanları temel bilgi tutum ve becerilerini içerecek
2
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği İntörn Öğrencilerinin Klinik Uygulamayı Değerlendirmeleri ve…
şekilde sağlıktan hastalığa doğru yapılandırılmıştır. İntörn programının genel hedefi
öğrenciye, ilk üç yılda edindikleri bilgi ve becerilerini, ilgili hastane ve kurumlarda
uygulayarak güçlendirmelerini sağlamak, karar verme becerilerini geliştirmek ve
mezuniyet öncesi mesleki deneyim kazanmalarına olanak sağlamaktır. Entegre
eğitim modelinde cerrahi hastalıkları hemşireliği intörnlüğü; ilk üç yıllık mesleki
dersleri başarı ile tamamlayan öğrencilere 7. ve 8. yarıyılda, cerrahi hemşireliğine
yönelik gereken beceri ve deneyimi kazandırmak amacıyla beşer haftalık rotasyonlar
halinde yapılan uygulamaları kapsamaktadır. Cerrahi hastalıkları hemşireliği intörnlük
dersi 184 saat uygulama, 15 saat teoriden oluşmaktadır.
Bu çalışma sonuçları entegre eğitim modelinin ilk iki yıllık intörn öğrencilerin cerrahi
hastalıkları hemşireliği klinik uygulamalarına yönelik düşüncelerinin belirlenmesi ve
bu doğrultuda eğitim programında yeni stratejilerin kullanımı konusunda kaynak
olacaktır.
Amaç: Bu çalışma Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği dersi intörn öğrencilerin
uygulamayı değerlendirmelerini ve akademik başarı puanlarını incelemek amacıyla
planlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu araştırma tanımlayıcı tiptedir.
Araştırmada şu sorulara yanıt arandı.
ƒ Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği intörn öğrencileri uygulamayı nasıl
değerlendirmektedirler?
ƒ Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği intörn öğrencilerinin başarı durumları nasıldır?
Araştırmanın evrenini; Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 2008- 2009
öğretim yılında öğrenim gören 166 ve 2009-2010 öğretim yılında öğrenim gören 155,
toplam 321 intörn öğrenci oluşturdu. Araştırma örneklemini; Cerrahi Hastalıkları
Hemşireliği intörn uygulamasını değerlendiren 288 öğrenci oluşturdu. 303
öğrencinin akademik başarı durumları hesaplandı. Avrupa Birliği öğrenci değişim
programları ya da farklı derslerden öğrencinin başarısızlığı nedeniyle evrenin tamamı
örnekleme alınmadı.
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği dersi intörn uygulaması Anestezi ve Reanimasyon
Yoğun bakım Ünitesi, Genel Cerrahi, Kalp Damar Cerrahisi, Nöroşirurji, Ortopedi ve
Üroloji kliniklerinde yürütüldü. İntörn öğrenci 5 hafta süresince belirlenen bu
kliniklerden her hangi birinde uygulamasını tamamladı. Uygulamanın hemen
ardından değerlendirmeler yapıldı.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Eğitim Komisyonu tarafından oluşturulan
ve intörn öğrenci uygulama dosyasında yer alan formlar veri toplama kullanıldı. Veri
toplama formunda; uygulama süresi, fiziksel koşullar, mesleki becerileri geliştirmeye
olan katkısı, kullanılan formların uygunluğu ve kullanışlığı, seminerlere ilişkin görüşler
yer aldı. Fiziksel koşullar bölümünde giyinip-soyunma, beslenme ve güvenlik; mesleki
becerilerini geliştirme bölümünde teorik bilgiyi kullanma, iletişim becerilerini ve
psikomotor becerileri kullanma ve geliştirme; formların değerlendirilmesi
3
Türkan ÖZBAYIR, Meryem YAVUZ, Nurten TAŞDEMİR, Elif DİRİMEŞE, Züleyha SEKİ, Aliye OKGÜN
bölümünde uygulama alanına uygunluğu, teorik ders içeriği ile uyumu, anlaşılırlığı ve
kullanışlılığı; seminerlere ilişkin bölümde konulara ayrılan süre, içerik ve anlaşılırlık
değerlendirildi. Bu bölümlere ait değerlendirme üçlü likert (yeterli, kısmen yeterli,
yetersiz) şeklinde yapıldı. Veri toplama formunda uygulamanın teorik bilgi ve
laboratuar uygulamaları ile örtüşmesini, iletişim becerilerine katkısını ve seminer
konularının gelişimlerine katkısı yönünden kendilerini gördükleri seviyeyi
işaretlemeleri için 0- 10 puan arasındaki çizelge kullanıldı (0: Hiç, 10: Çok).
Öğrencilerin akademik başarı durumları Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
İntörn yönergesine göre yapıldı. Buna göre öğrencinin akademik başarı notu
hesaplanırken klinik sorumlu hemşiresinin verdiği notun %50’si, öğretim elemanının
verdiği notun %50’si intörn uygulama ara sınav notunu belirler. Final sınavı, tüm
cerrahi hastalıkları hemşireliği uygulamalarını kapsayacak şekilde sözlü olarak yapılır.
Ara sınav notu ve final notu en az 60 olmak zorundadır. Final notu ve ara sınav
notunun ortalaması başarı notunu gösterir.
Verilerin analizi SPSS for Windows 13.0 ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde;
sayı, yüzde ve ki-kare analizi kullanıldı.
Araştırmanın yürütülebilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik
Kurul’undan izin alındı. Öğrencilere araştırmanın amacı açıklanarak sözel izin alındı.
BULGULAR
İntörn öğrencilerinin uygulama süresini, uygulama alanının fiziksel koşularını ve
mesleki becerileri geliştirmeye katkısını değerlendirmeleri Tablo 1’de yer almaktadır.
İntörn öğrencilerin %95.1’i (n=274) genel olarak uygulamaya ayrılan süreyi, %94.4’ü
(n=272) uygulamaya çıkılan alanlar için ayrılan süreyi yeterli olarak değerlendirdi.
Uygulama alanlarının fiziksel koşullarına yönelik olarak; öğrencilerin %94.1’i
(n=271) ulaşımı, %73.6’sı (n=212) giyinip-soyunma alanlarını, %40.6’sı (n=117)
beslenme koşullarını, %83.7’si (n=241) güvenlik durumunu yeterli olarak değerlendirdi.
İntörn öğrencilerin %85.4’ü (n=246) uygulamanın teorik bilgileri kullanma ve
geliştirmeye, %86.5’i (n=249) iletişim becerilerini geliştirmeye, %92.4’ü (n=266)
psikomotor becerileri geliştirmeye katkısını yeterli olarak değerlendirdi.
Öğrenciler 0-10 puan çizelgesi üzerinden teorik bilgi ve laboratuar uygulamalarının
uygulama ile örtüşme durumunu, uygulamanın iletişim becerilerinin gelişimine
katkısını ve psikomotor becerilerin gelişimine katkısını değerlendirdiler. Teorik bilgi
ve labarotuar uygulamalarının uygulama ile örtüşme durumunu ortalama 7.64±1.66,
iletişim becerilerinin gelişimine katkısını ortalama 8.02±1.65, seminer konularının
gelişime katkısını 7.76±1.69 olarak belirttiler.
Tablo 1: İntörn Öğrencilerin Uygulama Süresi, Uygulama Alanlarının Fiziksel Koşulları ve Mesleki
Becerilerini Geliştirmeye Olan Katkısına İlişkin Değerlendirmeleri
Uygulama Süresi
Genel olarak uygulamaya ayrılan süre
Uygulama alanları için ayrılan süre
4
Yeterli
Sayı
%
274
95.1
272
94.4
Kısmen Yeterli
Sayı
%
14
4.9
16
5.6
Yetersiz
Sayı
%
0
0
0
0
Toplam
Sayı
%
288
100
288
100
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği İntörn Öğrencilerinin Klinik Uygulamayı Değerlendirmeleri ve…
Fiziksel koşullar
Ulaşım
Giyinip- soyunma
Beslenme
Güvenlik
Mesleki becerileri geliştirmeye katkısı
Teorik bilgileri kullanma ve geliştirme
İletişim becerilerini geliştirme
Psikomotor becerileri geliştirme
271
212
117
241
94.1
73.6
40.6
83.7
14
47
84
35
4.9
16.3
29.2
12.2
3
29
87
12
1.0
10.1
30.2
4.2
288
288
288
288
100
100
100
100
246
249
266
85.4
86.5
92.4
40
32
20
13.9
11.1
6.9
2
7
2
0.7
2.4
0.7
288
288
288
100
100
100
İntörn uygulaması kapsamında uygulama alanlarında rehberlik ve kayıt amacıyla
geliştirilmiş olan formlar kullanılmaktadır. İntörn öğrencilerin kullanılan bu formlara
yönelik değerlendirmeleri Tablo 2’de yer almaktadır. Öğrenciler formları; uygulama
alanına uygunluğu %84.7 (n=244), teorik ders içeriği ile uyumu %86.5 (n=249),
anlaşılırlığı %87.8 (n=253), kullanışlılığı %78.8 (n=227) oranında yeterli olarak
değerlendirildiği belirlendi.
İntörn uygulaması kapsamında klinik uygulamanın yanı sıra seminer uygulaması
da yapılmaktadır. Seminer uygulaması haftada bir gün üç ders saati olarak
uygulanmaktadır. İntörn öğrencilerin seminer uygulamasına yönelik görüşleri Tablo
2’de görülmektedir. İntörn öğrencilerin %85.1’i (n=245) konulara ayrılan süreyi,
%88.9’u (n=256) konuların içeriğini, %89.2’si (n=257) konuların anlaşılırlığını yeterli
olarak değerlendirdi.
Tablo 2: İntörn Öğrencilerin Uygulama Alanlarında Kullanılan Formlara ve Seminerlere İlişkin Görüşleri
Uygulama alanı/kliniklerde
kullanılan formlar
Formların uygulama alanına
uygunluğu
Formların teorik ders içeriği ile
uyumu
Formların anlaşılırlığı
Formların kullanışlılığı
Seminerlere ilişkin görüşler
Konulara ayrılan süre
Konuların içeriği
Konuların anlaşılırlığı
Yeterli
Sayı
%
KısmenYeterli
Sayı
%
Yetersiz
Sayı
%
Toplam
Sayı
%
244
84.7
38
13.2
6
2.1
288
100
249
86.5
37
12.8
2
0.7
288
100
253
227
87.8
78.8
31
52
10.8
18.1
4
9
1.4
3.1
288
288
100
100
245
256
257
85.1
88.9
89.2
37
31
30
12.8
10.8
10.4
6
1
1
2.1
0.3
0.3
288
288
288
100
100
100
Bu araştırmada, toplam 303 öğrencinin akademik başarı notları değerlendirildi.
Öğrencilerin notları incelendiğinde; 2008-2009 öğretim yılında öğretim elemanı not
ortalamasının 85.97±6.7, hemşire not ortalamasının 90.23±7.3, final not
ortalamasının 84.35±8.5, başarı not ortalamasının 86.35±6.0 olduğu, 2009-2010
öğretim yılında ise öğretim elemanı not ortalamasının 86.58±6.0, hemşire not
ortalamasının 89.09±10.38, final not ortalamasının 84.95±9.0, başarı not
ortalamasının 86.34±6.8 olduğu belirlendi.
Öğrencilerin başarı not ortalamalarının hem 2008-2009 öğretim yılında hem de
2009-2010 öğretim yılında nöroşirurji kliniğinde en yüksek olduğu görüldü (Tablo 3).
5
Türkan ÖZBAYIR, Meryem YAVUZ, Nurten TAŞDEMİR, Elif DİRİMEŞE, Züleyha SEKİ, Aliye OKGÜN
Final Not
Ortalaması
Başarı
Ortalaması
Öğretim
Elemanı
Not Ortalaması
Hemşire Not
Ortalaması
Final Not
Ortalaması
Başarı
Ortalaması
Anestezi
Genel Cerrahi
Kalp Damar
Cerrahisi
Ortopedi
Nöroşirurji
Üroloji
Toplam
Hemşire Not
Ortalaması
Klinikler
Öğretim
Elemanı Not
Ortalaması
Tablo 3: Öğrencilerin Kliniklere ve Yıllara Göre Akademik Başarı Durumları
2008-2009 Öğretim Yılı
2009-2010 Öğretim Yılı
85,91
83,48
85,43
83,06
90,35
92,00
90,65
84,09
78,93
87,65
85,61
83,93
85,39
85,44
89,05
79,48
90,65
92,16
86,46
84,82
83,40
86,07
86,00
87,50
90,29
90,12
80,34
85,97
93,41
92,45
88,78
90,23
85,70
91,75
75,52
84,35
89,04
91,66
80,10
86,35
88,33
86,95
83,63
86,58
94,23
87,86
92,00
89,09
88,14
85,43
81,05
84,95
85,71
90,13
81,27
86,34
Öğrencilerin 2 yıllık akademik başarı not dağılım eğilimi grafik 1’de görülmektedir.
Buna göre her iki yılda da öğrencilerin büyük çoğunluğunun akademik başarı not
eğiliminin 80-89 arasında olduğu görüldü.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2008-2009
Öğrenci (%)
2009-2010
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-100
Puanlar
Grafik 1: Not Dağılım Aralığına Göre Öğrencilerin Akademik Başarı Durumları
TARTIŞMA
Hemşirelik eğitiminde klinik uygulamalar büyük önem taşımaktadır. Klinik
uygulamaların daha verimli olması amacıyla intörn eğitim programı
uygulanmaktadır. İntörn eğitim programında yer alan Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği
intörn uygulamasını değerlendirmek amacıyla planlanan bu çalışmada öğrencilerin
büyük çoğunluğu uygulamayı yeterli olarak değerlendirdi. Bu sonuç Gümral ve
Çoşar’ın (2006) yaptıkları, intörn öğrencilerin çoğunluğunun (%67.8) uygulama
alanlarını yeterli olarak değerlendirildiği çalışma bulgusuyla benzerlik
göstermektedir. Erenel ve arkadaşlarının (2008) yaptıkları çalışmada da intörnlük
uygulaması öncesi olumsuz görüş bildiren öğrencilerin görüşlerinin olumlu yönde
değiştiği ve öğrencilerin tamamının intörnlük uygulamasının gerekli ve çok yararlı
6
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği İntörn Öğrencilerinin Klinik Uygulamayı Değerlendirmeleri ve…
olduğu konusunda görüş bildirmişlerdir. İntörn uygulamasının yer aldığı farklı bir
çalışma sonucunda da öğrenciler kendilerini %90 ve üzerinde mesleki becerilerinin
bu uygulamayla arttığını bildirmişlerdir (Orak ve ark. 2008)
Öğrencilerin kuramsal bilgilerini geliştirmenin yanı sıra uygulamada karşılaştıkları
sorunları ve yetersizlikleri tartışma olanağı vermesi nedeniyle klinik uygulamada
seminer sunumları önemlidir. Hemşirelik eğitiminde teorik bilginin uygulamalarda
kullanılması ve geliştirilmesi önemli bir noktadır. Bu çalışmadaki intörn öğrencilerin
büyük çoğunluğu (%80) teorik bilgiyi uygulamada kullanabildiklerini bildirdi. Entegre
eğitim modelinin, öğrencilerin öğrenmelerine olumlu katkısı olduğunu düşündüren
sonucun benzerlik gösterdiği farklı çalışmalarda bulunmaktadır. Kyrkjebo ve Hage’nin
(2004) hemşirelik öğrencileri ile yaptığı odak grup çalışmasında, öğrenciler uygulama
ile teorik arasında boşlukların olduğunu ifade etmişlerdir. Uygulama ve teorik
arasındaki boşlukların ancak öğretim programının değiştirilmesiyle doldurulabileceği
belirtilmiştir. Sağlık bakımında ve profesyonel sağlık eğitiminde kültürel değişim
gereksinimlerini karşılayabilecek, yansıtma, açık fikirlilik, bireysel ve kurumsal
değerlerle örtüşen, öğrenmeyi artırıcı öğretim modellerinin geliştirilmesi gerekliliği
sonucuna varılmıştır. Tosun ve ark. (2008) yaptıkları çalışmada da intörn eğitim
programının öğrencilerin mesleki yeterliklerinin artmasını sağladığı, kendilerini daha
yeterli, güvenli ve mesleğe hazır hissetmelerine yardımcı olduğu belirlenmiştir.
Özhan Elbaş ve ark. (2010) yaptıkları çalışmada ise, cerrahi hemşireliği klinik
uygulamalarında yardımcı olmak üzere öğrencilere klinik becerileri kapsayan bir
rehber verilmiştir.
Bu rehber ile öğrenciler klinikte yapılan uygulamaların
öğrenmelerine katkısının olduğu (%28.4), eksik uygulamaları yapmalarına yardımcı
olduğu (%25.7) ve rehberi kullanırken zorluk yaşamadıklarını (%45.9) saptamışlardır.
Klinik rehberler öğrenciler için yol göstericidir. Bu çalışma sonuçlarına göre entegre
eğitim modelinde kullanılan formların öğrencilerin öğrenme sürecinde olumlu katkısı
olduğunu düşündürmüştür.
Bu çalışmadaki örneklem grubunun Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği uygulamasında
yer alan seminer sunumlarını yeterli olarak değerlendirmesi seminer sunumlarının
amacına ulaştığının göstergesi olarak düşünülebilir.
Mesleki sosyalizasyonun sağlanması ve iletişim becerilerinin geliştirilmesi, hemşirelik
mesleği açısından diğer önemli bir noktadır. Öğrencilerin büyük çoğunluğu (%86.5)
intörn uygulamasının, iletişim becerilerinin gelişimine katkı sağladığını belirtti (Tablo
1). Uygulamanın iletişim becerilerine katkı düzeyi 7.9 (0- 10) olarak belirlendi, bunun
aynı zamanda meslek sosyalizasyonun sağlanmasına da katkı sağlayacağı düşünüldü.
Hemşirelik insan ilişkileri üzerine temellenmiş bir meslektir. Bakımın temel
öğelerinden biri olan empati kurma ile hemşirelik bakım sürecinin etkinliği
hemşirenin diğer bireylerle etkin iletişim kurma yeteneğine bağlıdır. Profesyonel
hemşirelikte büyük önemi olan bu becerilerin geliştirilmesi öncelikle okul eğitimi
sırasında sağlanabilir. Farklı bir araştırmada entegre eğitim programında öğrenim
gören hemşirelik öğrencilerin empatik eğilim düzeyleri orta derecenin üzerinde
olduğu ve yıllara göre artış gösterdiği belirlenmiştir (Sabancıoğulları ve ark. 2007).
7
Türkan ÖZBAYIR, Meryem YAVUZ, Nurten TAŞDEMİR, Elif DİRİMEŞE, Züleyha SEKİ, Aliye OKGÜN
Klinik ortamlardaki uygulamalar sırasında hasta, öğrenci, eğitici ve kontrol
edilemeyen bir çevrenin varlığı değerlendirme sürecini güçleştirmektedir (Woolley ve
ark. 1998). Klinik uygulamaların etkili bir biçimde değerlendirilmesi hemşirelik
eğiticilerinin önemli bir sorunudur. Hemşireliğe uygun amaç ve fonksiyonların açık
bir biçimde tanımlanmaması objektif yöntemler ile değerlendirme yapma olanağını
azaltmaktadır (Gibbons ve ark. 2002). Etkili bir klinik değerlendirme için klinik uygulama
öncesinde yeterli bilgilendirme, farklı ve objektif değerlendirme yöntemlerinin
kullanılması, öğrenci anksiyetesini azaltan ve hemşire-öğrenci etkileşimini olumlu
yönde destekleyen kontrollü bir çevre gereklidir (Cimete 1998).
Klinik uygulamaya yönelik değerlendirmelerin doğrudan bir gözlemci ile klinik
uygulamalar sırasında yapılması önerilmektedir (Eskimez ve ark. 2005, Woolley ve ark.
1998). Bu gözlemci öğretim üye/elemanlarının yanı sıra uzman hemşirelerde olabilir.
Erenel ve arkadaşlarının (2008) yaptığı çalışmada hemşirelerin büyük bir bölümünün
kendilerini öğrenci eğitiminde sorumlu olarak gördüğü belirlenmiştir. Bayık ve
Altıntop (1999) hemşirelerin %73.82’sinin klinik eğitime katkıda bulunduklarını ifade
ettiklerini belirlemişlerdir. Bu çalışmayı oluşturan örneklem grubundaki öğrenciler
birlikte çalıştıkları öğretim üye/elemanı ve hemşireler tarafından değerlendirilmiştir.
Öğrencilerin klinik uygulamaları yeterli bulması onların akademik başarı durumlarının
yüksek olması ile örtüşmektedir.
Cimete’nin (1998) yapmış olduğu öğrenci öğretim elemanı etkileşimine yönelik
kantitatif çalışmasında öğrencilerin tümünün, uygulama alanlarında öğretim
elemanlarının öğrencilerle birlikte olmamasının, değerlendirmelerde yanılgıya yol
açtığını ifade ettikleri belirlenmiştir. Değerlendirmeler sırasında bakım planlarının ve
hasta başı vizitlerinin göz önüne alındığı ifade edilmiştir. Yine aynı çalışmada
öğrencilerin yarısı uygulama alanlarında öğretim elemanları ile çalışmanın,
kendilerinde gerginlik yarattığını, öğretim elemanı olmayan ortamlarda daha rahat
hasta bakımı verdiklerini ifade etmişlerdir. Aynı çalışmada öğrenciler, uygulamalı
derslerin sonunda sınıfta sözlü sınav ile yapılan değerlendirmelerin, objektiflikten
uzak ve uygulamanın anlamı ve amacı ile tutarlı bulmadıklarını belirtmişlerdir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Entegre eğitim modeli kapsamında ilk kez gerçekleşen intörn eğitim programında
yer alan Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği intörn uygulamasını değerlendirmek
amacıyla planlanmış olan bu araştırma sonucunda, öğrencilerin büyük
çoğunluğunun klinik uygulamaları yeterli olarak değerlendirdiği ve akademik başarı
not ortalamalarının yüksek olduğu belirlendi. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği İntörn
programının öğrencilerin mezuniyet öncesi mesleki deneyim kazanmalarına olanak
sağladığı görüldü. Bu sonuçlara göre hemşirelik eğitiminde öğrenciyi klinik ortamda
aktif olmasını sağlayacak entegre eğitim modeli gibi eğitim programlarının
yayınlaştırılması önerilebilir.
8
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği İntörn Öğrencilerinin Klinik Uygulamayı Değerlendirmeleri ve…
KAYNAKLAR
Atalay M, Tel H. (1999) Gelecek yüzyılda hemşirelikte lisans eğitiminin vizyonu. Cumhuriyet Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 3 (2): 47-54.
Bayar K, Çadır G, Bayar B. (2009) Hemşirelik öğrencilerinin klinik uygulamaya yönelik düşünce ve kaygı
düzeylerinin belirlenmesi. TAF Prev Med Bull, 8(1):37- 42.
Bayık A, Altıntop N. (1999) Hemşirelerin öğrencilerin klinik eğitimlerine yardım etme ve katılma istekleri ve
bunu etkileyen etmenlerin incelenmesi. VII. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildiri Özet Kitabı, Erzurum s.74.
Cimete G. (1998) Öğrenci öğretim elemanı etkileşimine yönelik kantitatif bir çalışma. C.Ü.Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, 2(1).
Erenel A Ş, Dal Ü, Kutlutürkan S, Vural G (2008) Hemşirelik dördüncü sınıf öğrencilerinin ve hemşirelerin
intörnlük uygulamasına ilişkin görüşleri. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 16–25
Eskimez Z, Alparslan N, Öztunç G ve ark. (2005) Hemşirelerin Adana Sağlık Yüksekokulu öğrencileri ve
öğretim elemanlarının klinik uygulamalarına ilişkin görüşleri. Anadolu Hemşirelik Bilimleri Dergisi /
Journal Of Anatolıa Nursıng And Health Scıences, 8 (3).
Gibbons S W, Adamo G, Padden D, ve ark. (2002) Clinical evaluation in advanced practice nursing
education; Journal of Nursing Education. 41 (5).
Gümral N, Coşar F. (2006) Ebelik ve hemşirelik son sınıf öğrencilerinin okul-hastane işbirliği ile ilgili
görüşlerinin değerlendirilmesi. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 13: 21- 24.
Kyrkjebøa JM, Hage I. (2005) What we know and what they do: nursing students’ experiences of
improvement knowledge in clinical practice. Nurse Education Today 25, 167–175
Orak S, Orhan H, Ağırman Ö, Özgürce B (2008) Hemşirelik-ebelik eğitiminde Süleyman Demirel
Üniversitesi örneği: Isparta Sağlık Yüksekokulu intörn öğrencilerinin klinik sahada entegre uygulaması ile
ilgili bilgi ve tutumları. SDÜ Tıp Fak.Derg, 15 (3), 11-16
Özhan Elbaş N, Bulut H, Demir SG, ve ark. (2010) Nursing students’opinions regarding the clinical practice
guide. Procedia Social and Behavioral Sciences 2162–2165
Sabancıoğulları S, Kelleci M, Doğan S, ve ark. (2007). Entegre eğitim programında öğrenim gören
hemşirelik öğrencilerinin empatik eğilim düzeylerinin yıllara göre incelenmesi. C.Ü. Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, 11 (2)
Tosun N, Oflaz F, Akyüz A, ve ark. (2008) Hemşirelik Yüksekokulu öğrencilerinin intörn eğitim
programından beklentileri ile program sonunda kazanım ve önerilerinin değerlendirilmesi. Gülhane Tıp
Dergisi, 50: 164- 171.
Willes LL, Bishop JF. (2001) Clinical performance appraisal; Renewing graded clinical experience. Journal of
Nursing Education. 40 (1).
Woolley GR, Bryan MS, Davis JWA. (1998) Comprehensive aproach to clinical evaluation. Journal of
Nursing Education. 37(8)
9
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 11-23, 2011
CERRAHİ KLİNİKLERİNDE YATAN YAŞLI HASTALARDA DÜŞME RİSKİNİN
BELİRLENMESİ VE DÜŞMEYİ ÖNLEMEYE YÖNELİK YAPILAN GİRİŞİMLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
EVALUATION OF PRACTIES RELATED TO FALLING PREVENTİON AND DETERMİNATION OF
FALLİNG RİSK OF ELDERLY PATİENTS WHO ARE TREATED IN SURGICAL CLINICS
Arş.Gör.Dilek ÇEÇEN*
Yard. Doç.Dr. Türkan ÖZBAYIR**
*Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
**Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
Bu çalışma 4. Ulusal Yaşlı Sağlığı Kongresinde (1-4 Nisan 2010, Crown Plaza, İzmir) poster bildiri olarak
sunulmuştur.
ÖZET
Cerrahi girişim geçiren yaşlı hastalarda, hem yaşlılığa bağlı fiziksel değişikliklerin hem de
ameliyat öncesinde yapılan ilaçların, ameliyat anksiyetesine bağlı dikkat eksikliğinin, anestezi
nedeniyle duyu algı kapasitesinde yaşanılan problemlerin, düşmeye neden olan faktörlerden
olduğu bilinmektedir. Bu araştırma, cerrahi kliniklerde yatan yaşlı hastaların düşme risklerinin
belirlenmesi ve düşmeye yönelik alınan önlemlerin değerlendirmesi amacıyla, tanımlayıcı bir
çalışma olarak yapıldı.
Gereç-Yöntem: Araştırmaya, Şubat- Nisan 2010 tarihleri arasında, Manisa’daki iki kamu
hastanesinin tüm cerrahi kliniklerinde bulunan 65 yaş ve üzeri ve araştırmaya katılmayı kabul
eden 121 hasta dahil edildi.
Veriler, sosyodemogrofik ve düşmeyi etkileyen faktörlerin sorulduğu yaşlı düşme riski
değerlendirme formu ve düşme riskini değerlendirmek için Hendrich II Düşme Riski Tanılama
Ölçeği ile toplandı. Düşmeye yönelik alınan önlemler ise Hasta Güvenliği Derneğinin Düşmeyi
Engelleme Programı kapsamında önerdiği düşmelere yönelik önlemler dikkate alınarak,
araştırmacılar tarafından gözlem yoluyla değerlendirildi. Araştırma için Ege Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurul onayı, araştırmanın yapıldığı kurumların onayı ve
araştırmaya katılan yaşlı hastalara araştırmaya ilişkin bilgi verilerek yazılı onayları alındı.
Verilerin, sayı, yüzde, ki kare, t testi, nonparametrik testler (Kruskall Wallis, Mann whitney U)
analizleri yapıldı.
Bulgular: Araştırmaya katılan yaşlı hastaların % 52.1’ i kadın, % 55.4’ü 65-74 yaş aralığında,
% 42.1’i genel cerrahi kliniğinde yatan hastalardan oluştu.
Araştırmaya katılan yaşlıların Hendrich Düşme Riski Tanılama Ölçeği puan ortalaması 3.76+
2.44 olduğu ve yaşlıların % 38’inin yüksek düşme riski ( 5 puan ve üzeri) olarak saptandı.
Yaşlıların yaşları arttıkça düşme riski puanı artmakta olup istatistiksel olarak anlamlı fark
bulundu ( p< 0.05). Erkek hastaların düşme riski ( 4.24± 2.29), kadınlara göre ( 3.33± 2.51) daha
yüksek bulundu (p< 0.05).
Yaşlı hastalarda düşmeye yönelik en fazla alınan önlemler: yatak ve tekerlekli sandalyelerin
kilitlenmesi (% 100) ve ıslak zeminin silinmesi (% 87.6), sedye ve yatak korkuluklarının
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR
kullanılması (% 87.6) olarak bulundu. Düşme riski olan hastaların kimliklendirilmesi için renkli
kol bileklikleri kullanımı, hasta nakil talimatı oluşturulması, hasta banyosunda tırabzanların
bulunması konusunda ise hiç önlem alınmadığı belirlendi.
Sonuç: Araştırmada yaş arttıkça düşme riskinin arttığı ve kliniklerde yaşlı hastalarda
düşmeye yönelik alınan önlemlerin yetersiz olduğu belirlenmiştir.
Anahtar Sözcükler:Yaşlı hastalar, düşme riski, önlemler
ABSTRACT
Objective: Its known that, elderly patients undergoing surgical intervention, as well as physical
changes due to aging, the drugs before surgery, anesthesia because of the problems experienced in
the capacity of sensory perception, the capacity problems experienced in the operation that is
causing anxiety to fall due to the lack of attention to the possible factors . This research was carried
out as a descriptive study that was in surgical clinics, determing the risks of falling and
determination of measures designed to fall in elderly patients.
Matherial-methods: The Research included 121 elderly patients who were over 65 years old,
voluntary to this research and treated in surgical clinics between February and April 2010 in two
government hospitals in Manisa City.The data to assess the risk of falls in elderly, fall risk
assessment questionnaire and Hendrich II Fall Risk Diagnostic Questionnaire for collecting data. Inpatient safety measures taken for the drops to fall for the proposed measures to be evaluated by
taking into account the researchers. Ege University School of Nursing approval of the Ethics
Committee for Scientific Research, the research institutions which participated in the research
approval and written informed consent on elderly patients were included in the study.
Results: In the study elderly patients was composed of. 52.1% women, 55.4% the range of 6574 years, % 42.1 of patients in the general surgery department.Hendrich fall risk score was mean
3.76 + 2:44, and 38% of the elderly surveyed high risk of falling (5 points, and over) had. Age
increases the risk of falling score is increasing in a statistically significant difference (p<0.05). Male
patients at risk of falling (4.24 ±2.29) than women (3.33 ±2.51) were higher (p <0.05).
Most of the measures taken to fall in elderly patients: bed and wheelchair lock (100%), deletion
of the wet ground (87.6%), the use of stretchers and beds balustrades (87.6). No precautions were
taken abaout that the risk of falling for the identification of patients with the use of colored arm
cuff (ordered the creation of patient transport, patient bathrooms haven’t rails.
Conclusion: The study, the risk of falling increases with increasing age and elderly patients in
clinics for the fall of the measures taken were not adequate.
Key words: Elderly patients, risk of falling, measures.
GİRİŞ
Düşmeler, yaşlılar için önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Düşme, bireyin
herhangi bir zorlayıcı kuvvet, senkop ya da inme olmadan; dikkatsizlik sonucu
bulunduğu seviyeden daha aşağıdaki bir seviyede hareketsiz hale gelmesi olarak
tanımlanmaktadır. Her on düşmeden biri yaşlıda mortalite ve morbiditeyi artıran,
yaşam kalitesini bozan, kalça ve diğer bölge kırıkları, subdural hematom, kafa
travması veya ciddi yumuşak doku travmasına neden olan bir durumdur. Yaşlılarda
düşme sırası ve sonrası gelişen hasar oranları yüksektir. Bu durum kronik hastalıkların
prevalansındaki artışa ve yaşa bağlı gelişen fizyolojik fonksiyonel azalmaya bağlıdır.
12
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Düşmeyi Önlemeye…
Düşmeler acil servislere başvuruların yaklaşık %10’unu ve hastaneye acil yatış
oranlarının %6’sını oluşturmaktadır (Tinetti, Doucette et 1995, Tinetti 2003).
Yaşlı bireylerde düşmelere bağlı yaralanmaların önlenmesi dünyanın birçok
bölgesinde hükümetlerin sağlık politikalarında yer almaya başlamıştır (Nnodim JO,
Alexander NB 2005, JCAHO 2007). Ülkemizde de, hasta güvenliğini (özellikle de yaşlı
sağlığını) tehdit eden durumlardan biri olan düşmelerin önlenmesine yönelik işlemler
sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması ve
korunmasına yönelik usul ve esaslar hakkında tebliğ yayınlanmış ve hasta güvenliği
hedefleri kapsamında belirlenmiştir (27214 sayılı Resmi Gazete, 29 Nisan 2009)
Yaşlanma ile birlikte görmenin azalması, denge sağlama yeteneğinin bozulması,
hipotansiyon, baş dönmesi, duyu bozuklukları gibi tüm vücuttaki sistemlerde
fonksiyonellik azalmakta, geri dönüşümsüz değişiklikler olmakta ve düşmeye eğilim
artmaktadır. Hasta güvenliği kapsamında ele alınan düşmelerin, 1998 Amerikan
Ulusal Güvenlik Konseyi (National Safety Council) raporlarına göre, kasıtlı olmayan
ölümlerin 2. nedeni olduğu bildirilmektedir.
Düşmelere neden olan faktörler, bireysel ve çevresel faktörler olarak 2 ye
ayrılmıştır. Düşmeyi etkileyebilecek bireysel risk faktörleri: yürüme ve denge bozuklukları,
hipotansiyon, baş dönmesi, önceki düşme hikayesi, psiko-aktif ilaç kullanımı, korku,
beceri azalması, nörolojik ve kas yetersizlikleri, demans ve görme bozuklukları, çevresel
risk faktörleri ise; ıslak zemin, kapı eşiği, banyo, tuvalet ve yatak yanında tutunacak
destek yerlerin olmaması, yetersiz aydınlatma, yerde ve çevrede sabit olmayan
objelerin varlığı, uygun olmayan ayakkabı kullanımı olduğu belirtilmiştir (Işık ve ark
2006).
Düşmeye neden olan faktörlerden bir de ilaç kullanımıdır. Özellikle psikotropik
ilaçların kullanımında, hastalarda kalça kırığı riskinin arttığı gösterilmiştir. Düşmeye
neden olan diğer ilaçlar arasında sedatifler, vazodilatörler, antihipertansifler,
antiaritmikler ve antikolinerjikler sayılabilir (Cook 1997, Yıldırım, Karadakovan 2004).
Yapılan araştırmalarda kliniklere göre düşme oranları incelenmiş (her 1000
hastada) ve dahiliye kliniğinde 6.12, nöroloji kliniğinde 6.12, genel cerrahi kliniğinde
2.18, ortopedi kliniğinde 0.8 olarak bulunmuştur (Hitcho et al. 2004). Hastanelerde
düşmelerin en çok hasta odasında görüldüğü, transferler sırasında (%37), sandalyede
oturmada (%20), yürüme esnasında da (%15) düşmelerin olduğu saptanmıştır (Çapacı
2007).
Düşme riski değerlendirmesinin, hastanın kuruma kabulünde, klinikler arası
taşınması esnasında, hastanın genel durumunda bir değişiklik olması durumunda,
düşme gerçekleştiyse sonrasında yapılması önerilmektedir. Bireye özel düşme riskini
belirlemede kullanılan bazı risk değerlendirme araçları bulunmaktadır. Bu araçlar ile
yapılan değerlendirme doğrultusunda hastanın düşmesini önlemek için ne tür
önlemler alınacağına karar verilmektedir. Yurt dışında geliştirilmiş birçok risk
değerlendirme skalası bulunmaktadır. Türkiye’de Morse ve Hendrich II ölçeği
kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığının 29 Nisan 2009’da tüm kurumlara gönderilen
tebliğinde, risk değerlendirme ölçeği olarak Hendrich II ölçeği kullanılması
önerilmiştir. (hptt:// www. hastagüvenligimiz.com /dengellemeprogram .htlm).
13
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR
Amerika Sağlık Finansman Yönetimi ve Connecticut Uzun Süreli Bakım (The U.S.
Health Care Financing Administration and Connecticut Long-Term Care Registry 1998)
kayıtlarına göre, yaşlıların düşmesi sonrasında ortaya çıkan yaralanmalar nedeniyle,
hastane kalış süreleri, evde bakımı, acil bakım uygulamaları vb dikkate aldığında
düşmelerin, yüksek maliyete neden olduğu bildirilmektedir (Huang et el 2003).
Düşmelerin önlenmesi için alınacak tedbirlerin hem yaşlıların yaşam kalitesinde
artışa, hem de düşmelere bağlı ortaya çıkacak maliyetten kaçınmaya yol açtığını
bildiren çalışmalar vardır (Braun 1998, Clemson1996). Düşme açışından risk altında
olan yaşlı nüfusun saptanması ve önlemeye yönelik tedbirlerin alınması önemlidir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması ve
korunmasına yönelik usul ve esaslar hakkında yayınlanan tebliğde hasta güvenliği
hedefleri kapsamında düşmelerin önlenmesine yönelik işlemler belirlenmiştir. Düşme
riski bulunan hastaların Hemşirelik Hizmetleri Hasta Değerlendirme formunun
doldurulması esnasında değerlendirilmesi, risk alanlarının belirlenmesi, düşmelerin
takibinin ve belirli aralıklarla analizinin yapılması, personellerin hasta transferleri
konusunda eğitilmesi, gerekli iyileştirme çalışmalarının yapılması önerilmektedir.
(27214 sayılı Resmi Gazete, 29 Nisan 2009)
Hemşirelerin, düşme riskini belirleme ve düşmeyi önlemeye yönelik girişimleri
gerçekleştirme sorumluluğu hasta için güvenli çevre oluşturma fonksiyonu
kapsamındadır.
Çalışmadan elde edilecek verilerin, cerrahi kliniklerde yatan yaşlı hastaların
Bu nedenle araştırmamız, cerrahi kliniklerde yatan yaşlı hastaların düşme
risklerinin belirlenmesi ve düşmeye yönelik alınan önlemlerin değerlendirmesi
amacıyla, tanımlayıcı bir çalışma olarak yapılmıştır.
Materyal ve Yöntem: Araştırma evreni, Şubat- Nisan 2010 tarihleri arasında,
Manisa’ daki iki kamu hastanesinin, tüm cerrahi kliniklerinde (genel cerrahi, kalp
damar cerrahisi, üroloji, ortopedi, nöroşirurji, kulak burun boğaz, göz, plastik ve
rekonstrüktif cerrahi) planlı ameliyat olmak üzere yatırılan, 65 yaş ve üzeri, Türkçe
anlayan ve iletişim kurabilen, çalışmaya katılmaya gönüllü olan ve kendilerinden
yazılı bilgilendirilmiş onam formu alınan yaşlı hastalardan oluştu (N= 124). Ancak,
göz, kalp damar cerrahisi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi kliniklerinde araştırmanın
yapıldığı tarihlerde 65 yaş ve üzeri hasta olmadığından; genel cerrahi, üroloji,
ortopedi, nöroşirurji, KBB kliniklerindeki hastalar araştırmaya katıldı. Araştırmada
örneklem seçimine gidilmeyip, evrenin tümü araştırma kapsamına alındı. Ancak
araştırmaya katılmayı kabul edip görüşmenin tamamlanamadığı 3 hasta araştırma
dışı bırakıldı. Araştırmanın örneklemini 121 hasta oluşturdu ( katılım oranı: % 97.5).
Araştırmanın verileri konu ile ilgili literatür incelenerek hazırlanan yaşlı düşme riski
değerlendirme formu ile toplandı. Bu formda yaşlı hastanın kronik hastalığı olma
durumu, geçmiş düşme deneyimi, duyusal güçlükleri, düşmeye neden olan çevresel
faktörleri içeren maddeler bulunmaktaydı. Yaşlı hastaların düşme riskini
değerlendirmek için Hendrich II Düşme Riski Tanılama Ölçeği kullanıldı. Düşmeye
yönelik alınan önlemlerin değerlendirilmesinde ise hasta güvenliği derneğinin–
14
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Düşmeyi Önlemeye…
standart düşmeyi önleme yöntemleri listesi dikkate alınarak değerlendirildi.
(http://www.hastaguvenligi.org)
Araştırmanın sonucunda elde edilen veriler SPSS for Windows (The Statistical
Package for Social Sciences) 10.0 programı kullanılarak, sayı yüzde, ki kare, t testi,
nonparametrik testler ( Kruskall Wallis, Mann whitney U) analizleri yapıldı.
Hendrich II Düşme Riski Tanılama Ölçeği: Hendrich II Düşme Riski Tanılama Ölçeği:
özel bir alana özgü olmayıp, tüm alanlardaki hastaların düşme riskinin değerlendirilmesi
için kullanılan bir modeldir. Düşme için risk faktörleri hakkında oldukça kapsamlı bir
literatür üzerine temellenen model 1995 yılında Hendrich ve arkadaşları tarafından
geliştirilmiştir ve 2003 yılında yeniden gözden geçirilerek ikinci versiyonu
oluşturulmuştur. Atay ve ark. tarafından Ekim 2009’ da Türkçe’ye uyarlanmış ve geçerlilikgüvenilirlik çalışmaları yapılmıştır. Konfüzyon (4 puan), depresyon (2 puan), boşaltımda
değişim (1 puan), baş dönmesi (1 puan), erkek cinsiyet (1 puan), gibi risk faktörlerini,
antiepileptik (2 puan), ve benzodiazepin kullanma (1 puan) durumunu ve kalkıp yürüme
testini (8 puan) içeren modelde alınabilecek en yüksek puan 20 olup, 5 ve üzeri puan
yüksek risk varlığını göstermektedir (Hendrich ve ark. 1995, Hendrich, Bender ve Nyhuis
2003). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, 29 Nisan 2009’da tüm kurumlara gönderilen
tebliğinde, hastanede yatan hastalarda düşme riskini belirlemek için Hendrich II ölçeği
kullanılmasını önermektedir (27214 sayılı Resmi Gazete, 29 Nisan 2009).
Etik: Araştırmanın yapılabilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Bilimsel Etik Kurul’undan ve araştırmanın yürütüldüğü hastanelerden yazılı izin alındı.
Araştırma öncesi, hastalara bilgi verildi, araştırmaya katılmaya gönüllü olanlardan
yazılı izin alındı.
BULGULAR
Tablo 1: Yaşlı hastaların bazı sosyo demografik özelliklerinin dağılımı.
Bazı sosyo demografik özellikler
Yaş
65-74 yaş arası
75-79 yaş arası
80-84 yaş arası
85 yaş ve üzeri
Cinsiyet
kadın
erkek
Bulunduğu klinik
Genel cerrahi
Ortapedi
KBB
Üroloji
Beyin Cerrahisi
Kronik hastalık
Kronik hastalığı yok
DM
HT
DM+HT
KOAH
Sayı (n)
Yüzde (%)
67
20
16
18
55,4
16,5
13,2
14,9
63
58
52,1
47,9
51
54
1
8
7
42,1
44,6
0,8
6,6
5,8
37
10
36
18
9
30,6
8,3
29,8
14,9
7,4
15
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR
KAH
KBY
Daha önceki düşme deneyimi
Evet
Hayır
Görme zorluğu
Evet
Hayır
İşitme zorluğu
Evet
Hayır
Yürüme zorluğu
Evet
Hayır
Hendrich düşme riski ölçeği puanı
Düşük risk
Yüksek risk
TOPLAM
6
5
5,0
4,1
46
75
38,0
62,0
76
45
62,8
37,2
68
53
56,2
43,8
81
40
66,9
33,1
75
46
121
62,0
38,0
100
Tablo 1’de araştırmaya katılan hastaların bazı sosyo demografik özellikleri
incelendiğinde; büyük çoğunluğu (% 55.4’ü) 65-74 yaş grubunda ve % 52.1’inin kadın
olduğu saptandı. Hastaların % 44.6’sı ortopedi kliniğinde, % 42.1’i genel cerrahi
kliniğinde yatmaktaydı. % 30.6’sının kronik bir hastalığının olmadığı % 29.8’inin ise
hipertansiyonu olduğu belirlendi.
Yaşlı hastaların % 38’i daha önce düşme deneyimi yaşadığını ifade etti. % 62.8’i
görme, % 56.2’si işitme, % 66.9’u yürüme güçlüğü yaşadığını belirtti. Hastaların %
38’inin Hendrich Düşme Riski Ölçeğine göre yüksek riski olduğu saptandı.
Tablo 2: Yaşlı hastaların düşmeyi etkileyen bazı özellikleri ile Hendrich düşme riski puan ortalamalarının
karşılaştırılması.
Düşmeyi etkileyen bazı faktörler
Yaş
65-74 yaş arası
75-79 yaş arası
80-84 yaş arası
85 yaş ve üzeri
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Görme zorluğu
Var
Yok
İşitme zorluğu
Var
Yok
Yürüme zorluğu
Var
Yok
TOPLAM
16
Düşük risk
Sayı (n)
Yüzde(%)
Yüksek risk
Sayı (n)
Yüzde(%)
p
55
11
9
0
82,1
55,0
56,3
0
12
9
7
18
17,9
45,0
43,8
100,0
41
34
65,1
58,6
22
24
34,5
41,4
0,293
43
32
56,6
71,1
33
13
43,4
28,9
0,080
34
41
50,0
74,4
34
12
50,0
22,6
0,002*
39
26
75
48,1
90
62,0
42
4
46
51,9
10
38,0
0,000*
0,000*
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Düşmeyi Önlemeye…
Yaşlı hastalarda düşme durumunu etkileyen faktörlerden olan yaş, cinsiyet ve
görme, işitme, yürüme zorluklarının olma durumları ile Hendrich düşme riski
ölçeğinden aldıkları puanlar karşılaştırıldığında; ileri yaşta olan, işitme zorluğu ve
yürüme zorluğu olan hastalarda düşme riskinin arttığı belirlenmiş olup, aralarında
anlamlı bir ilişki saptanmıştır. (p <0,05)
Tablo 3. Yaşlı hastaların hastanede düşmesine neden olabilecek faktörlerin dağılımı (N= 121).
Yaşlının hastanede düşmesine neden olabilecek faktörler
Islak, kaygan zemin
Yetersiz aydınlatma
Yetersiz parmaklık desteği
Dağınık oda
Ayakkabının olmaması ya da uygunsuz olması
Arızalı ekipmanlar
Yatış süresinin uzunluğu
Yatakların yüksek pozisyonda olması
Alçak tuvalet ya da tuvalet yükselticisinin olmaması
Yatak ya da sandalye tekerleklerinin bozuk olması
Sayı * (n)
4
42
70
72
6
4
66
86
32
15
Yüzde (%)
3,3
34,7
57,9
59,5
5,0
3,3
54,5
71,1
26,4
12,4
*Birden fazla seçenek işaretlenmiştir.
Tablo 3 ‘de cerrahi kliniklerde bulunan yaşlı hastaların bulundukları ortamlarda
düşmelerine neden olabilecek faktörler incelendiğinde; % 71.1 yatakların yüksek
pozisyonda olduğu, % 59.5 odanın dağınık olduğu, % 57.9 parmaklık desteklerinin
yetersiz olduğu, % 34.7 aydınlatmanın yetersiz olduğu belirlendi.
Tablo 4: Kliniklerde yaşlı hastalarda düşmeyi önlemeye yönelik önlemlerin alınma durumunun
değerlendirilmesi (N=121).
Kliniklerde Yaşlı Hastada Düşmeye Yönelik Önlemlerin Alınma Durumu
Uzun süren yatak istirahati/ Sedasyon/Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa
kalkıyorsa hastalara mutlaka eşlik edilmeli.
Ameliyat ve işlem öncesi premedikasyon yapılan hastalar/ Anestezi ve sedasyon
uygulanan /Sedyedeki/ Çocuk ve Oryantasyon problemi olan tüm hastalarda
yatak kenarları kaldırılmalı
Hasta yakınlarına bilgi verilmeli, işbirliği yapılmalı
Hasta odasındaki kullanılmayan malzemeler alınmalı
Yemek masası, etejer sandalye, hastanın yatağına yakın yerleştirilmeli
Islak zemin var ise silinmesi sağlanmalı
Yatak ve tekerlekli sandalyeler kullanılmadığı zaman kilitlenmeli
Düşme önleme uyarıcıları kullanılmalı
Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda olmalı
Düşme riski olan hastalar kimliklendirmede kullanılan kol bilekliklerinde renk
kodlaması yapılarak belirlenmeli
Zemin, merdiven basamakları kaymayı önleyici malzemeyle kaplı olmalı
Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalı
Açma kapama düğmeleri kolay bulunabilmeli
Hastanın transferi gerektiğinde;
Hasta transfer talimatı oluşturulmalı
Personel hasta transferiyle ilgili eğitilmeli
Sedyede kilit sistem olmalı
Sayı (n)* Yüzde(%)
99
81,8
79
65,3
78
31
55
106
121
5
106
0
65,3
25,6
45,5
87,6
100
4,1
87,6
0,0
89
101
55
73,6
83,5
45,5
0
5
88
0,0
4,1
72,7
17
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR
IV solüsyonlar için askı olmalı
Kenarlıkları kaldırılmalı
Emniyet kemerleri bulunmalı
Ajite hastalarda;
Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınmalı
Saat başı ziyaret edilmeli
Yatak kenarlarına yastık konmalı
Hasta yalnız bırakılmamalı
Önlemler yetersizse hekim istemiyle hasta kısıtlanmalı
Banyo yatağın yakınında olmalı ve tutunmak için tırabzanlar bulunmalı
Odasının kapısı açık tutulmalı
44
76
5
36,4
62,8
4,1
17
7
22
17
6
0
11
14,0
5,8
18,2
14,0
5,0
0,0
9,1
*Birden fazla yanıt verilmiştir.
Hasta güvenliği derneğinin, düşmeyi önleme programı kapsamında hazırlanmış
olan standart düşmeyi önleme yöntemleri dikkate alınarak, cerrahi kliniklerde yaşlı
hastaların düşmesini önlemeye yönelik kurum ya da çalışanlar tarafından alınan
önlemler değerlendirildiğinde: düşmeyi önlemeye yönelik genel bazı önlemlerin
alındığı, ancak düşme önleme uyarıcıları kullanılması (% 4.1), personelin hasta
transferiyle ilgili eğitilmesi (% 4.1), transfer sırasında hasta yatağında emniyet
kemerinin bulunması (% 4.1), önlemlerin yetersizliğinde hekim istemiyle hasta
kısıtlanmasının yapılması (% 5.0), düşme riski olan hastanın saat başı ziyaret edilmesi
(% 5.8) konusundaki önlemlerin oldukça yetersiz olduğu saptandı.
Düşme riski olan hastaları kimliklendirmek için kol bilekliklerinde renk kodlaması
yapılarak belirlenmesi, hasta transferi sırasında uyulması gereken hasta transfer
talimatının oluşturulması, ajite hastalar için banyonun yatağın yakınında olması ve
tutunmak için tırabzanların bulunması konusundaki önlemlerin ise kurum ya da
hemşireler tarafından hiç dikkate alınmadığı (% 0) belirlendi.
TARTIŞMA
Düşme, yaşlı bireylerde morbitide ve immobiliteye neden olan ve sık görülen,
ciddi bir sağlık problemidir (Murpy ve ark 2002). Her yıl 65-74 yaş arasındaki yaşlıların
dörtte birinin düştüğü bunların üçte birinin 6 ay içinde tekrar düştüğü ve düşmenin
yaşlılarda önemli bir mortalite nedeni olduğu bildirilmektedir (Trambley ve Barber
2005).
Cerrahi hastalarında ameliyat öncesinde yapılan ilaçların, duyu algı kapasitesinde
yaşanılan problemlerin, ameliyat anksiyetesine bağlı olarak yaşanılan dikkat eksikliğinin
düşmeye neden olan olası faktörler olduğu bilinmektedir. Yine hasta yatağının,
sedyenin, ameliyat masasının yüksek olması veya aynı düzeyde olmaması transferler
sırasında düşmeye neden olmaktadır. (Beyea 2005)
Yaslılık düşmelerini önlemedeki ilk adım, risk altındaki bireylerin belirlenmesidir.
Düşme için risk altındaki yaşlıların erken belirlenmesi, bu konuda koruyucu/önleyici
girişimlerin yapılmasına imkan sağlamaktadır. Her yaşlının, fiziksel, fonksiyonel,
psikolojik ve sosyal sağlıkları çeşitli ölçekler kullanılarak kuruma kabul aşamasında
değerlendirilmeli, düşme riski yüksek bireyler belirlenmelidir. Daha sonra yaralanmaları
18
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Düşmeyi Önlemeye…
önlemek ya da azaltmak için etkili girişimler planlanmalı, uygulanmalı ve sonuçlar
değerlendirilmelidir (Rubenstein ve ark 1994; McElhinney ve ark 1998, Arıoğlu ve
Cankurtaran 2004).
Cerrahi kliniklerde yatan yaşlı hastaların düşme risklerinin belirlenmesi ve
düşmeye yönelik alınan önlemlerin değerlendirmesi amacıyla planlanan bu
çalışmada, yaşlı hastaların % 38’i daha önce düşme deneyimi yaşadığını ifade etti.
Hastaların % 38’inin Hendrich Düşme Riski Ölçeğine göre yüksek düşme riski, %
62’sinin ise düşük düşme riski olduğu saptandı.
Araştırmaya katılan yaşlı hastaların büyük çoğunluğunun (% 55.4’ü) 65-74 yaş
grubunda olduğu, % 52.1’inin kadın olduğu, % 30.6’sının kronik bir hastalığının
olmadığı ve % 29.8’inin ise hipertansiyonu olduğu belirlendi.
Kronik hastalıklar fizik aktivitede azalma, kas güçsüzlüğü ve denge bozukluğu gibi
hastalığın doğrudan ve dolaylı etkileri yolu ile düşme riskini arttırabilmektedir (Lawlor
ve ark 2003). Yeşilbalkan ve Karadakovan (2005), çalışmalarında yaşlı bireylerin en
fazla oranda kardiyovasküler sistem hastalığının olduğu belirlemişlerdir. Bizim
çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar ile geriatrik alanda yapılan epidemiyolojik
çalışmalara göre yaşlı populasyonda görülen hastalık oranlarına paralellik
göstermektedir (Fadıloğlu ve ark 2001, Bayık ve ark 2002).
Gemalmaz ve ark (2004), yaşlıların yürüme ve denge durumlarını araştırdıkları
çalışmalarında, yaşlılarda (%43.6 ile) hipertansiyonu en sık rastlanan kronik hastalık
olarak belirlemişlerdir. Hipertansiyon literatürde düşme riskinde artışa neden
olabilecek bir faktör olarak tanımlanmıştır (Hausdorff ve ark 2003).
Yaslılarda düşme insidansı yaşla birlikte artmaktadır (Todd ve Skelton 2004). Chu
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada düşme insidansının yaşla birlikte arttığı ve düşme
insidansının 75-79 yaş grubunda %36,3, 80-84 yaş grubunda %38,7, 85 yaş ve üstü
grupta %46,8 olarak bildirilmiştir (Chu ve ark 2005). Çalışmamızda yaş arttıkça düşme
riskinin arttığı ve 85 yaş ve üzeri yaş grubunda en yüksek düşme riski olduğu
belirlenmiştir (p=0,00). Elde ettiğimiz sonuçlar bu çalışma sonuçları ile benzerlik
göstermektedir.
Yaş faktörünün düşmeye etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da vardır.
Yeşilbalkan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 65-79 yas grubundaki bireylerin
%54,6’sının ve 80 yaş ve üstü grubunda yer alan bireylerin ise % 46,2’sinin düşmediği
ve yaşlı bireylerin yaşları ile düşme olayı arasında anlamlı bir ilişki olmadığını
bildirmiştir (Yeşilbalkan ve Karadakovan 2005). Benzer şekilde, Uz (2008)’un çalışmasında,
60-80 yaş grubu ve 80 yaş ve üstü grupların düşme olayını deneyimleme durumları
incelemiş, yaş ile düşme olayı arasında anlamlı bir ilişki olmadığını saptamıştır.
Literatürde cinsiyetin düşme için bir risk faktörü olduğu ve kadınların daha fazla
düştüğü belirtilmiştir (Tinetti ve ark 1997, Todd ve Skelton 2004). Chu ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada (2005), düşme insidansının kadınlarda erkeklerden
daha fazla olduğu bildirilmiştir. Karataş ve Maral (2001) ise çalışmalarında, 65 yaş ve
üstü grupta kadınlarda düşme riskinin erkeklere göre dört kat yüksek bulmuşlardır.
19
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR
Benzer şekilde Uz (2008)’ da düşme ile cinsiyet arasında istatistiksel yönden anlamlı
bir ilişki tespit edilmiş ve kadınlarda düşme oranı erkeklere göre anlamlı olarak daha
fazla bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise farklı olarak düşme ile cinsiyet faktörü
arasında anlamlı fark saptanmadı ( p>0,05).
Yaşlıların görme, dokunma, duyma ve koklama duygularında azalma, fiziksel
işlevlerinde azalma, esneme, kaldırma ve eğilme hareketlerinin güçleşmesi
sonucunda reaksiyon süresinin yavaşlamasına neden olacağından kazalara eğilim
artmaktadır (anonim 2010). Araştırmamızda yaşlı hastaların % 62.8’i görme, % 56.2’si
işitme, % 66.9’u yürüme güçlüğü yaşadığını belirtti. Ancak, sadece işitme ve yürüme
zorluğu olanlarda düşme riski daha yüksek saptandı ve aralarında anlamlı fark
bulundu (p<0,05). Benzer şekilde Uz (2008)’ da çalışmasında, düşme risk
faktörlerinden denge, yürüme bozukluğu ve düşme korkusu ile yaşam kalitesi ve
günlük yasam aktiviteleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamıştır.
Araştırmamızda görme zorluğu yaşama ile düşme durumu arasında anlamlı bir
fark saptanamadı (p>0,05).Görme, işitme ve yürüme zorluğu düşmeler için risk
faktörü yaratmaktadır. Görme, dengeye önemli derecede katkı sağlar. Görme
bozukluğu, yaşlılardaki kırıklar ve düşme için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür
(Laessoe ve ark 2007, Lord 2006). Uz (2008) çalışmasında, sağlık sorunlarının düşme
ile ilişkisini incelemiş, sadece görme problemi ve katarak sorunu olanlarda düşme
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Bizim çalışmamızda ise görme sorunu
yaşama ile düşme riski arasında fark saptanmamıştır (p >0.05). Görme sorunu yaşama
ile düşme riski arasında anlamlı ilişki olduğunu gösteren bu çalışmalar ile
çalışmamızdan elde edilen sonuçlar farklılık göstermektedir.
Huang ve arkadaşlarının (2005) makalesinde belirtildiği gibi Tinetti’ye göre yaşlı
bireylerdeki düşmelerin 2/3’si önlenebilmektedir. Bu nedenle önemli risk
faktörlerinin belirlenmesi düşmelerin önlenmesinde önemli bir adımdır.
Çalışmamızda cerrahi kliniklerde bulunan yaşlı hastaların bulundukları ortamlarda
düşmelerine neden olabilecek faktörler incelendiğinde; % 71.1 yatakların yüksek
pozisyonda olduğu, % 59.5 odanın dağınık olduğu, % 57.9 parmaklık desteklerinin
yetersiz olduğu, % 34.7 aydınlatmanın yetersiz olduğu belirlendi.
Sağlık Kuruluşlarının Akreditasyonu Birleşik Komisyonu (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) düşme riskini azaltmaya yönelik;
yatak alarmı kullanılması, yatak kenarlarının kaldırılması, hasta ve ailenin eğitimi, çağrı
sisteminin düzenlenmesi, alçak yatakların kullanılmasını önermektedir (Suzanne
2005).
Hasta güvenliği derneğinin, düşmeyi önleme programı kapsamında hazırlanmış
olan standart düşmeyi önleme yöntemleri dikkate alınarak, cerrahi kliniklerdeki yaşlı
hastaların düşmesini önlemeye yönelik kurum ya da çalışanlar tarafından genel
olarak önlem alındığı ancak; düşme riski olan hastaları kimliklendirmek için kol
bilekliklerinde renk kodlaması yapılarak belirlenmesi, hasta transferi sırasında
uyulması gereken hasta transfer talimatının oluşturulması, ajite hastalar için
banyonun yatağın yakınında olması ve tutunmak için tırabzanların bulunması
20
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Düşmeyi Önlemeye…
konusundaki önlemlerin ise kurum ya da hemşireler tarafından hiç dikkate alınmadığı
( % 0) belirlendi. Bu durum sağlık kurumu yada cerrahi klinik hemşirelerinin düşmeyi
önleme konusunda yetersiz önlem aldıklarını düşündürmektedir.
Çalışmamızda hekim direktifi ile de olsa fiziksel tespit edici uygulamaların
kullanıldığı saptandı (% 5,0). Eşer ve Hakverdioğlu (2006) çalışmalarında, fiziksel
tespit yönteminin hastanın bağımsızlığının engellendiği gerekçesiyle hasta haklarının
ihlal edildiğini ifade etmektedir. Hasta haklarına ters düşen bu yöntemlerin fazla
olmamakla birlikte hala kullanılması bir hemşirenin fazla sayıda hastanın bakım
sorumluluğunu üstlenmesi ile ilişkilendirildi. Shorr ve arkadaşları (2002)
çalışmalarında, hastanede yatan hastaların düşmesini önlemede fiziksel tespit
uygulamasının etkin bir yöntem olmadığını saptamışlar ve fiziksel tespit edicilerin
hastaya vereceği zarardan dolayı ancak haklı gerekçelerle kullanılması gerektiğini
ifade etmişlerdir. Bu durum çalışmadan elde edilen sonuçlarla benzerlik
göstermektedir.
Savcı ve ark. (2009) nöroloji ve nöroşirurji kliniklerinde yatan düşme riski olan
hastalar için alınan önlemleri değerlendirdikleri çalışmalarında, düşme riski yüksek
hastaların yataktan düşmelerini önlemek üzere, hemşirelik önlemleri arasında ilk
sırayı %74.5 oranı ile hastanın yanında sürekli refakatçi bırakmak, %60 oranında yatak
kenarlığının yükseltilmesi, %17.3 oranında direktifle sedatif ilaç uygulama ve %7.3
oranında fiziksel tespit edici kullanımının olduğunu saptamışlardır. Bizim
çalışmamızda alınan yöntemlerin bu çalışmalardakilerle benzerlik gösterdiği ancak
sedatif ilaç kullanımının olmadığı ve fiziksel tespit kullanım oranının daha düşük
olduğu (% 5) saptanmıştır. Çalışma ile bizim çalışmamız arasında bu sonuçlar
açısından farklılık vardır.
SONUÇ
Çalışmamızda cerrahi kliniklerde yatan yaşlı hastalarda düşme riski olduğu, kurum
ya da hemşireler tarafından yaşlı hastaların düşmesini önlemeye yönelik önlemlerin
kısmen alındığı saptandı. Cerrahi hemşirelerinin klinikte bulunan yaşlı hastalarda
düşmeye neden olan risk faktörlerini saptamaları ve düşmeyi önlemeye yönelik
önlemleri almaları gerekmektedir.
KAYNAKLAR
Anonim (2010), A Housing Safety Checklist for Older People, North Carolina
University,http://www.ces.ncsu. edu/depts /fcs/pdfs/FCS-461 .pdf, erişim tarihi: 02.02.2010.
State
Arıoğlu S, Cankurtaran M (2004), Yaslı Hastanın Değerlendirilmesi. YG Kutsal. Geriatri, Günes Kitapevi.
Ankara, 21-31.
Atay S, Türgay San A, Aycan Ö (2009), Hendrich II Düşme Riski Modelinin Geçerlik Ve Güvenilirlik
Çalışması, Uluslar Arası Katılımlı 12. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Kongre Özet Kitabı, Sivas, s: 218.
Bayık A, Özgür G, Özsoy SA (2002), Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Fiziksel Sağlık Sorunları Ve
Hastalıklarına Yönelik ilaç Kullanma Davranışları Türk Geriatri Dergisi, 5(2):68-74.
Beyea S (2005), Preventing patient falls in perioperative settings AORN Volume 81, Issue 2, February P: 393-395.
Braun BL (1998), Knowledge and perception of fall-related risk factors and fall-reduction techniques among
community-dwelling elderly individuals. Phys Ther 78(12):1262-1276.
21
Dilek ÇEÇEN, Türkan ÖZBAYIR
Chu LW, Chi I, Chiu AYY (2005), Incidence and Predictors of Falls in the Chinese Elderly. Ann Acad Med
Singapore ; 34:60-72.
Clemson L, Cumming RG, Roland M (1996), Case-control study of hazards in the home and risk of falls and
hip fractures. Age Ageing, 25(2):97-101.
Cook AS, Basdwin M, Polissar NL, Gruber W (1997), Predicting the probability for falls in communitydwelling older adults. Physical Therapy 8: 812-819.
Çapacı K, (2007). İnmede düşme ve kırıklar. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 53 (Özel Sayı 1): 7-10.
Eşer İ, Hakverdioğlu G. Fiziksel tespit uygulamaya karar verme, C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10(1)
Fadıloğlu Ç. Esen A. Karadakovan A. Akyol A. Usta Yeşilbalkan Ö (2001), Yaşlılarda ilaç Kullanımı ile ilgili
Sorunlar, I. Ulusal Yaşlılık Kongresi Kitabı, 119.
Gemalmaz A, Dişçigil G, Başak O ( 2004), Huzurevi Sakinlerinin Yürüme ve Denge Durumlarının
Değerlendirilmesi, Türk Geriatri Dergisi, 7:(1), 41-44.
Hausdorff JM, Herman T, Baltadjieva R, Gurevich T, Giladi N (2003), Balance and gait in older adults with
systemic hypertension. Am J Cardiol , 91(5):643-645.
Hendrich A, Nyhuuis A, Kippenbrock T, Soja M E. (1995). Hospital falls: Development of a predictive
model for clinical practice. Applied Nursing Research, 8 (3): 129-139.
Hendrich A, Bender PS, Nyhuis A. (2003). Validation of the Hendrich II Fall Risk Model: A large
concurrent case/control study of hospitalized patients. Applied Nursing Research, 16 (1): 9-21.
Hitcho EB, Krauss MJ, Birge S, et al.(2004), Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting: a
prospective analysis. J Gen International Med,19:732–9.
hptt://www.hastagüvenligimiz.com/dengellemeprogram.htlmerişimtarihi:02.05.2009
Huang HC, Gau ML, Lin WC, George K (2003), Assessing Risk of Falling in Older Adults. Public Health
Nursing, 20(5):399-411.
Işık AT, Cankurtaran M, Doruk H, Mas R (2006), Geriatrik Olgularda Düşmelerin Değerlendirilmesi.
Turkish Journal of Geriatrics, 9 (1): 45-50.
Joınt Commission on Accresititation of Health Organizations Sentinel Hotline – JCAHO 2007,
www.jointcommission.org/PatientSafety , erişim tarihi:18.12.2009.
Karataş GK, Maral I.(2001), Ankara-Gölbası İlçesinde Geriatric Popülasyonda 6 Aylık Dönemde Düsme
Sıklıgı Ve Düsme İçin Risk Faktörleri,Geriatri Dergisi, 4:152-158.
Laessoe U, Hoeck HC, Simonsen O, Sinkjaer T, Voigt M(2007), Fall risk in an active elderly population-can
it be assessed? J Negat Results Biomed, 6:2
Lawlor D A, Patel S, Ebrahim S.(2003),Association Between Falls In Elderly Women And Chronic Disease
And Drug Use: Cross Sectional Study. BMJ, 327(27):1-6.
Lord SR (2006) Visual risk factors for falls in older people. Age Aging, 35: 42-45.
McElhinney J, Koval K J, Zuckerman J D (1998), Falls and the Elderly.The American Academy of
Orthopedic Surgens, 2(1): 60-65.
Murpy S, Williams CS, Gill TM (2002), Characteristics associated with fear of falling and activity restriction
in community-living older persons. Journal Of American Geriatrics Society, 50:516-520.
National Safety Council Releases Report on Injuries in America, http://www.thefreelibrary.com/ erişim tarihi:
18.12.2009
Nnodim JO, Alexander NB(2005), Assessing Falls in Older Aduts: A Comprehensive Fall Evaluation to
Reduce Fall Risk in OlderAdults. Geriatrics, 60:24-8.
Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS (1994), Falls in nursing homes. Annals of Internal Medicine,
121(6):442-51.
Savcı C, , Kaya H, Acaroğlu R, Kaya N, Bilir A, Kahraman H, Gökerler N (2009), Nöroloji ve Nöroşirürji
Kliniklerinde Hastaların Düşme Riski ve Alınan Önlemlerin Belirlenmesi, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik
Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3,19-25.
Shorr R, Guillen MK, Rosenblatt LC, Walker K, Caudle CE, Kritchevsky SB. (2002), Restraint use, restraint
orders, and the risk of falls in hospitalized patients, Journal of the American Geriatrics Society, 50(3), 526529.
22
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Yaşlı Hastalarda Düşme Riskinin Belirlenmesi ve Düşmeyi Önlemeye…
Suzanne C. (2005). Preventing patients falls in perioperative settings. AORN Journal, 81, 393-395.
Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli RA (1995), Risk factors for serious injury during falls by older
persons in the community. J Am Geriatr Soc, 43:1214-21.
Tinetti ME, Williams CS (1997), Falls, injuries due to falls, and the risk of admission to a nursing home. N
Engl J Med, 337:1279-84.
Tinetti ME. (2003), Clinical practice. Preventing falls in elderly persons.N Engl J Med. 348: 42-49.
Todd C, Skelton D (2004), What are the main risk factors for falls among older people and what are the most
effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Trambley J, Barber CE. (2005) Preventing falls in the elderly. http://www.ext.colostate. edu/pubs/consumer/
10242html. Erişim 05. 01. 2010.
Uz S (2008), Geriyatrik Hastalarsa Düşme Risk Faktörlerinin Günlük Yaşam Aktiviteleri Ve Yaşam
Kalitesine Etkisi, İ.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Programı Yüksek lisans Tezi,
İstanbul.
Yeşilbakan ÖU, Karadakovan A (2005), Narlıdere dinlenme ve bakımevinde yasayan yaslı bireylerdeki
düsme sıklıgı ve düsmeyi etkileyen faktörleri. Geriatri, 8(2):72-77.
Yıldırım YK, Karadakovan A (2004), Yaşlı bireylerde düşme korkusu, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam
kalitesi arasındaki ilişki. Türk Geriatri Dergisi, 7 (2):78-83.
http://www.resmi-gazete.org/sayi/17816/27214-sayili-29-nisan-2009-carsamba-resmi-gazete.html
04.01.2010
erişim
tarihi:
23
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 25-36, 2011
YATAĞA BAĞIMLI HASTALARDA EGZERSİZİN KAN DEĞERLERİ VE YAŞAM
BULGULARI ÜZERİNE ETKİSİ
THE EFFECT OF EXERCISE ON BLOOD PARAMETERS AND VITAL SIGNS IN BEDRIDDEN
PATIENTS
Yard.Doç.Dr. Adalet KOCA KUTLU*
Prof.Dr. Alev DIRAMALI **
Doç.Dr. Cüneyt TEMİZ ***
Doç.Dr. Ece ONUR***
Yard.Doç.Dr. Mine MİSKİOĞLU***
*Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu
**Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
***Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Bu çalışma, 24-28 Mayıs 2006 tarihlerinde Antalya’da yapılan Ulusal Cerrahi Kongresi’nde, sözel bildiri
olarak sunulmuştur.
ÖZET
Amaç: Araştırma, yatağa bağımlı hastalarda ameliyat sonrası uygulanan egzersizin kan
değerleri ve yaşam bulgularına etkisini değerlendirmek amacıyla deneysel olarak planlanmıştır.
Gereç Yöntem: Araştırmanın örneklemini, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesi’ndeki yatağa bağımlı hastalardan sınırlamalara uygun alınan
25 Nöroşirurji hastası oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak, “Hasta Tanıtım Formu” ve
“Hasta İzlem Formu” kullanılmıştır. Hastaların bağımlılık düzeyleri, “Hasta Sınıflandırma
Kriterleri” doğrultusunda belirlenmiştir. Araştırma verileri, her hasta için haftanın 5 günü
toplanmıştır. Hastalardan ROM egzersizleri yaptırmadan önce venöz kan alınmıştır. Daha sonra
hastalara haftanın beş günü, günde iki defa ROM egzersizleri araştırmacı tarafından
yaptırılmıştır. İkinci egzersizden sonra kan alma işlemi tekrarlanmıştır. Ayrıca her egzersizden
önce ve sonra hastanın kan basıncı, nabız, solunum ve pulse oksimetre ile ölçülen oksijen
satürasyon değerleri kaydedilmiştir. Her hastaya toplam 10 kez egzersiz yaptırılmıştır. Verilerin
değerlendirilmesi için kullanılan tüm analizler, SPSS 11.00 programında yapılmıştır.
Bulgular: Araştırma kapsamına alınan hastaların her gün için egzersiz öncesi ve sonrası
ortalamaları arasında nabız, oksijen satürasyonu, MCV ve Glikoz değerlerinde azalma
gözlemlenirken, K ve Mg ortalamalarında artma olmuştur.Lenfosit (%), bazofil (%), monosit (%),
MCV, MCH, MCHC, PDW, MPV, glikoz, potasyum ve klor ortalamaları arasında da egzersiz öncesi
ve sonrası çeşitli düzeylerde istatistiki olarak anlamlı farklar saptanmıştır(p<0.05).
Sonuç: Yatağa bağımlı hastalarda egzersizin bazı kan değerlerini etkilediği belirlenmiştir.
Bu bulgular doğrultusunda gereksinimi olan hastalara ROM egzersizlerinin yaptırılması gereklidir.
Anahtar sözcükler: Egzersiz, ROM egzersizleri, kan değerleri, yatağa bağımlı hasta, hemşirelik.
ABSTRACT
Objective: This research was planned as experimental to determine the effect of exercise on the
blood parameters and vital signs in bedridden patients.
Adalet KOCA KUTLU, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ, Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU
Methods: The study sample was selected as the restrictions 25 bedridden patients who
hospitalized in Neurochirurgia Intensive Care Unit of Ege University Medical School Hospital. For
data to collect, “Patient Information Form” and “Patients Observation Form” were used. Levels
depend of patients were determined with “Patient Classification Criteria”. Data of the research were
collected consecutive five day of the week for per patient. Blood of the patients were taken in period
pre exercise. Subsequently, the passive exercise was made to patients five day of week and two
times in the day. For every day, blood letting was reiterated in post the exercise. Besides, in period
pre and post of every exercise blood pressure, heart rate, breathing and oxygen saturation of
patients were recorded. For per patient, the exercises were made ten times. Data was analyzed with
SPSS 11.00 for Windows program.
Results: Means heart rate, oxygen saturation, MCV and glucose of patients were decreased
after exercise. Means of K and Mg were observed rising in post exercise. There was significant
difference between lymphocyte (%), basophile (%), mononucleosis, MCV, MCH, MCHC, PDW, MPV,
Glucose, K, Cl, before and after exercise(p<0.05).
Conclusion: According to the results, we recommend ROM exercises for long time in bedridden
patients.
Key words: Exercise, range of motion, blood parameters, bedridden patient, nursing.
GİRİŞ
Bireylerin bedensel ve ruhsal sağlığı için hareket etmeye gereksinimleri vardır. Bu
gereksinim hem sağlıklı hem de hasta bireyler için geçerlidir, çünkü insan bedeni işler
durumda olduğu sürece sağlıklı kalabilmektedir (Arslan ve ark. 2003, Erdil ve Elbaş 2008).
Hareketsizlik, organizmada oluşan olumsuz değişikliklerin altında yatan önemli bir
mekanizmalardan biridir. Sürekli hareketsiz kalma bedenin pek çok yaşamsal
değerinde kayıplara, birçok hastalık ve belirtinin ortaya çıkmasına neden
olabilmektedir. Hastalık veya ameliyat gibi bazı durumlar kişileri kısa süreli ya da uzun
süreli yatağa bağımlı hale getirebilmektedir. Uzun süreli yatak istirahati/bağımlılık
önlem alınmazsa çeşitli organ ve sistemlerde deformitelere, fonksiyon kayıplarına yol
açmaktadır (Erdil ve Elbaş 2008, Ulusoy ve Görgülü 2001) .
Yatak istirahatine bağlı olarak, kalbin yükünde artma, valsalva manevrasının
kullanılması, ortostatik hipotansiyon, trombüs oluşumu, toraksın genişlemesinde
azalma, solunum yollarında sekresyon birikimi, hipostatik pnömoni, konstipasyon,
idrar yapmada zorluk, üriner staz, böbrek taşı oluşumu, uykusuzluk, davranış ve
oryantasyon bozuklukları, anksiyete, bası yaraları gibi istenmeyen durumlar ortaya
çıkmaktadır (Erdil ve Elbaş 2008, Ulusoy ve Görgülü 2001).
Yatağa bağımlı hastalarda hareketsizlik, kas iskelet sisteminde sırt ağrısı,
kontraktürler, osteoporoz, kaslarda güçsüzlük, atrofi gibi sık karşılaşılan sorunlara
neden olmakla birlikte eklem hareketlerinin kısıtlanması, eklem çevresindeki
dokularda kısalma ve fibrozis sonucu ayak düşmesi, kalçanın eksternal rotasyon
kontraktürü gibi sorunların gelişmesine neden olmaktadır. Hareketsizlik sonucu,
kemiklerdeki Kalsiyum (Ca)’un azalması ile osteoporoz gelişmektedir. Hareketsizliğe
bağlı gelişen Ca mobilizasyonunun nedeni, hareket ve kasılmalar yoluyla kemikler
üzerinde oluşan baskının kalkmasıdır (DeWit 1999, Gür 2005).
26
Yatağa Bağımlı Hastalarda Egzersizin Kan Değerleri ve Yaşam Bulguları Üzerine Etkisi
Uzun süreli yatak istirahatinin, tüm sistemleri etkilemesinin yanında kalp damar
sistemi ve kan değerlerini de olumsuz yönde etkilediği çalışmalarda belirtilmiştir. Bu
etkilenmeler sonucunda hastaların kan gazı değerlerinde; pO2’de düşme, pCO2’de ve
pH’de yükselmeler meydana gelmektedir (DeWit 1999, Smeltzer ve Bare 2000).
Hareketsizlik; vücuttaki dolaşım, lenfatik drenaj ve immun yanıtın yavaşlamasına,
yatağa bağımlı hastadaki daha uzun süreli hareketsizlik ise bu sorunların daha da
artmasına neden olmaktadır (DeWit 1999). Hareketsizliğin zararlı etkilerini
engellemek için; yatağa bağımlı hastaların yatak içinde hareket ettirilmesi, pozisyon
değiştirilmesi, masaj ve düzenli egzersiz yaptırılması önerilmektedir (Smeltzer ve Bare
2000).
Yatağa bağımlı hastaların bakımında temel amaç, hastanın eklemlerini işlevsel
pozisyonda tutmak ve hareketsizliğe bağlı gelişebilecek komplikasyonları önlemektir.
Gelişebilecek komplikasyonların önlenmesinde ration of motion (ROM) egzersizleri
önerilmektedir (DeWit 1999).
Bu egzersizlerle; kasların çalışması sonucunda metabolizma hızı, kalori tüketimi,
vücut sıcaklığında artma, oksijenin dokularda kullanımı, kalp hızı ve basıncında
düşme, pulmoner fonksiyonlarda artma, serum kolesterol düzeyi ve kan şekerinde
düşme, kemiklerde mineral kaybını önleme, laktik asit yapımında azalma, yüksek
dansiteli lipoproteinlerde (HDL), kan volümü, hemoglobin düzeylerinde ve lenfatik
drenajda artma meydana gelmektedir. Ayrıca fiziksel iyilik hali oluşturma, normal
vücut ağırlığının korunmasına bağlı benlik saygısı, beden imajında olumlu değişme,
stres ve anksiyete ile başa çıkabilme, kişinin yaşam kalitesinde ve iş yaşamında
performans artışı sağlanmaktadır (Roberts ve Wilson 1999, Eng ve ark. 2002, Salisbury
ve ark. 2003, Algood ve ark. 2004, Aalto ve ark. 2005).
Egzersizin komplikasyonları önlemesi kadar bazı kan değerleri üzerine etkileri
yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (Akar ve ark 1992, Coşkun ve ark. 2000, Arslan ve
ark 2003, Çolakoğlu ve ark 2005).
Yapılan bir çalışmada, düzenli egzersizin hematolojik ve demir parametreleri
üzerinde anlamlı değişiklikler oluşturmadığı fakat lökosit ve trigliserit seviyelerinde
düşme, HDL-C seviyelerinde ise yükselmeye neden olduğu bildirilmiştir (Büyükazı ve
ark 2002).
Kısa ve hızlı masajın canlandırıcı, yavaş masajın ise sakinleştirici etkisi olduğu, az
basınçla yapılan masajın vazodilatasyona neden olduğu ve dolaşımı arttırdığı
saptanmıştır. Derin masajın dokularda sıvı değişimini ve metabolizma hızını ve doku
yenilenmesini arttırdığı bilinmektedir (Tuna 1997, Hemmings 2001, Taşkın 2002).
Sağlam (1998), egzersiz yapmayan kişilerde kısa süreli egzersizin hemoglobin ve
lökosit, uzun süreli egzersizin ise hemoglobin-HGB, mean corpuscular volume-MCV
(Ortalama eritrosit hacmi), Lökosit-WBC, mean corpuscular hemoglobin (Ortalama
eritrosit hemoglobini) değerlerinde anlamlı artma olduğunu saptamıştır.
Yapılan başka bir çalışmada, aktif egzersizden bir dakika sonrasında nötrofil
sayısında anlamlı, lenfositlerde anlamsız artış, diğer grupta ise egzersiz öncesine göre
27
Adalet KOCA KUTLU, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ, Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU
egzersiz sonrası lökositoz (p<0.001), lenfositoz (p<0.001), nötrofil (p<0.01),
monositoz (p<0.01) anlamlı bulunmuştur (Ünal ve ark. 2001).
Sedef (2001) çalışmasında; egzersiz yaptırılan genç bayanlarda dinlenme kalp
atım sayısı, arteryel kan basıncı, lökosit, glikoz, kolesterol, trigliserit, LDL-C (Low
Density Lipid cholesterol), albumin ve kreatinin değerlerinde azalma, bazı
eritrositlerle ilgili parametrelerde (Hemoglobin-HGB, Hemotokrit-HCT), High Density
Lipid-HDL-C ve total proteinlerde artış tespit etmiştir.
Ercan ve arkadaşlarının (1996) bir çalışmasında, uzun süreli dayanıklılık koşusu
yapanların kan parametrelerinde değişiklik olduğu; kan değerlerindeki artışın
lökositlerde önemli olmadığı, eritrosit, trombosit, hemoglobin ve hemotokrit
değerlerindeki artışın önemli düzeylerde olduğu, MCV, MCH ve mean corpuscular
hemoglobin concentration-MCHC (Ortalama eritrosit hemoglobini konsantrasyonu)
değerlerinin değişmediği, red cell distribution width-RDW (Eritrosit dağılım genişliği)
değerinin önemli ölçüde arttığı bulunmuştur.
Ersöz ve ark. (1997) çalışmalarında, egzersiz sonrası trombosit değerlerinde
anlamlı artış olduğunu ve 60 dk’lık istirahat süresinden sonra eski düzeyine düşme
eğilimi olduğunu saptamışlardır.
Hareketsizlik sonucu görülen sorunların önlenmesi veya hareketsizliğin etkilerinin
azaltılması için yatağa bağımlı hastalara uygulanacak egzersizlerin önemi büyüktür.
Egzersizin kan değerlerine etkileri konusunda özellikle sağlıklı kişilerde birçok çalışma
bulunmasına rağmen yatağa bağımlı hastalarda ve pasif egzersizin kan değerlerine
etkileri konusunda yapılmış bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada yatağa
bağımlı hastalarda pasif (ROM) egzersizin kan değerlerine (hematolojik ve
biyokimyasal olarak) ve yaşam bulgularına etkileri olup olmadığı değerlendirilmiştir.
Çünkü hemşireler yatağa bağımlı hastalarda pasif egzersizleri yaptırarak yukarıda
bahsedilen çeşitli komplikasyonları önleyebilmektedirler. Bunun yanında yatağa
bağımlı bir hastada pasif egzersizin kan değerleri ve yaşam bulgularına etkinin
değerlendirilmesi ve elde edilen sonuçlara göre egzersiz planının düzenlenmesi
hemşireliğe bu konuda daha bilimsel bir bakış sağlayacaktır.
Bu araştırmada yatağa bağımlı hastalarda yaptırılan ROM egzersizlerinin kan
değerlerine ve yaşam bulgularına etkisi var mıdır? Varsa hangi yönde ve ne
düzeydedir? Sorularına yanıt aramak için planlanmıştır.
Sonuç olarak, çalışmada kullanılan ROM egzersizleri genel olarak yatağa bağımlı
hastalarda eklem kontraktürlerinin gelişmesini önlemek amacıyla yaptırılmaktadır.
Ancak bu çalışmada, ilgili egzersizlerin kan değerlerine ve yaşam bulgularına etkisinin
olup olmadığı varsa hangi değerlerde ve ne düzeyde değişiklik oluşturduğunu
belirlemek amacıyla yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma, yatağa bağımlı hastalarda ameliyat sonrası uygulanan egzersizin kan
değerleri ve yaşam bulgularına etkisini değerlendirmek amacıyla deneysel olarak
planlanmıştır. (Akgül 2003).
28
Yatağa Bağımlı Hastalarda Egzersizin Kan Değerleri ve Yaşam Bulguları Üzerine Etkisi
Araştırma, Eylül 2002-Haziran 2005 tarihlerinde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesi (E.Ü.N.R.Ş.Y.B.Ü)’nde yapılmıştır.
Araştırmanın evrenini, bir yıl içinde E.Ü.N.R.Ş.Y.B.Ü’nde yatan yatağa bağımlı hastalar
oluşturmuştur. Nöroşirurji yoğun bakım ünitesinde yatağa bağımlı ve özellikle de
hareket edemeyen hastaların olması nedeniyle bu birim tercih edilmiştir.
Araştırmanın örneklemi, E.Ü.N.R.Ş.Y.B.Ü’ndeki yatağa bağımlı hastalardan
sınırlamalara uygun belirlenen 31 hastadan oluşmuştur. Araştırmaya alınan 6 hasta,
sistemik infeksiyon gelişmesi, birim değiştirmesi gibi nedenlerden dolayı
değerlendirme dışında bırakılmıştır. Araştırma toplam 25 hasta üzerinden yapılmıştır.
Araştırmada veri toplama aracı olarak, “Hasta Tanıtım Formu” ve “Hasta İzlem
Formu” kullanılmıştır. Hastaların egzersiz öncesi ve sonrası yaşam bulguları (Kan
basıncı, nabız, solunum) ve oksijen satürasyonu (O2Sa) bu forma kaydedilmiştir.
Hasta Tanıtım Formu’nda hastaların tanıtıcı özelliklerini içeren 5, hastalık ve temel
gereksinimlerine yönelik uygulamalara ilişkin bilgileri içeren 7, toplam 12 soru yer
almıştır.
Hastaların bağımlılık düzeyleri, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroşirurji
Yoğun Bakım Ünitesi(E.Ü.N.R.Ş.Y.B.Ü)’nde kullanılan “Hasta Sınıflandırma Kriterleri”
doğrultusunda belirlenmiştir. Hastalardan alınan periferik kan örnekleri, K3 EDTA
içeren hemogram tüpleri ve biyokimyasal analiz için kırmızı başlıklı 9 ml’lik kuru
tüplere konulmuştur. Biyokimyasal analiz için bekletilen kanlar santrifüj edilmiş ve
ayrılan serum
-20 ºC’ de saklanmıştır. Hemogram alındığı gün biyokimyasal analizler ise veri
toplama aşaması bittikten sonra toplu olarak yapılmıştır. Hemogram ve biyokimyasal
analizler, Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi’nde bu konularda uzman kişiler
tarafından yapılmıştır.
Alınan kanların taşınması sırasında soğuk zincire uyulmuş; kanların taşınması
işlemi, sıcaklık değişimlerini yalıtan çanta ve içine buz kalıpları konularak sağlanmıştır.
Araştırmaya alınan hastalardan ROM egzersizlerini yaptırmadan önce el ve ön kol
venlerinden venöz kan alınmıştır. Daha sonra araştırmaya dahil edilen hastalara
haftanın beş günü, günde iki defa; 2 saatlik ara ile araştırmacı tarafından ROM
egzersizleri yaptırılmıştır. Dört ekstremitenin her bir eklemine ortalama 15 defa
egzersiz yaptırılmıştır. Egzersiz yaptırılan her gün için ikinci egzersizden sonra kan
alma işlemi tekrarlanmıştır. Ayrıca her egzersizden hemen önce ve sonra hastanın
kan basıncı, nabız, solunum ve oksijen satürasyonu-SaO2 değerleri kayıt edilmiştir.
Her hastaya 5 gün içinde toplam 10 kez ROM egzersizleri yaptırılmıştır. Hastaya
egzersiz yaptırılan hergün için saat 9.00’da kan alınmış, egzersiz yaptırılmış, 2 saat
sonra egzersiz tekrarlanmış ve sonrasında yeniden kan alınmıştır. Yaşam bulguları ve
SaO2 değerleri her egzersiz öncesi ve sonrasında kayıt edilmiştir. Yani 5 gün boyunca
toplam 10 ROM egzersizi, 10 kan alma ve 20 yaşam bulguları ve SaO2 yaptırılmıştır.
Veri toplama süreci aşağıdaki gibi özetlenebilir:
• Haftanın 5 günü ROM egzersizleri,
29
Adalet KOCA KUTLU, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ, Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU
• Her gün için 2 defa ROM egzersizleri,
• İlk egzersizi yaptırmadan önce ve 2. egzersizden sonra kan alma,
• Her egzersizden önce ve sonra yaşam bulguları ve SaO2’nun kayıt edilmesi işlemleri
gerçekleştirilmiştir.
ROM egzersizleri, hastanın yatağa bağımlı olduğu durumlarda yani, kendi kendine
aktif hareket edemediğinde bakım veren kişiler tarafından yaptırılan pasif
egzersizlerdir. Alt ve üst ekstremitelerin tüm eklemlerine ve her yöne uygulanan
hareketlerdir. Egzersizler her iki elin parmak eklemleri, el bilekleri, dirsek ve omuz
eklemleri, her iki ayağın parmak eklemleri, ayak bilekleri, diz ve kalça eklemlerine her
yöne olacak yaptırılmıştır.
Bilinci kapalı ve yarı açık, yatağa bağımlı, dört ekstremitesinde de motor kayıp
olan hastalar araştırma grubunu oluşturmuştur. Ayrıca araştırma sonuçlarını
etkileyebilecek tüm girişimlerden (tekrar ameliyata alma, kan transfüzyonu vs) sonra
hasta araştırma kapsamından çıkarılmıştır.
Bağımsız ve ektremitelerinin bazılarını hareket ettiren hastalar, sistemik hastalığı
olan (Diabetes Mellitus, Karaciğer ve Böbrek yetmezliği, Malign tümörlü, sistemik
enfeksiyonlu, bası yarası olan), dört ekstremitesinde de ileri derecede kontraktür
gelişmiş, tedavisinde diüretik ve osmolitik istemi olan, periferik venöz damar yapısı
kötü ve hastanın hekimi tarafından egzersiz yaptırılması uygun olmayan hastalar
araştırma kapsamına alınmamıştır. Bu çalışmada, egzersiz yaptırıldıktan hemen
sonrasındaki kan değerleri ele alınmış ve değerlendirilmiştir. ROM egzersizlerinin kan
değerleri üzerindeki uzun süreli etkilerine bakılmamıştır.
Araştırmamızın en önemli sınırlılığı, araştırma kapsamındaki hastalara
uygulanması zorunlu tedavi, bakım ve girişimlerin olmasıdır. Bu uygulamaların
etkisini en aza indirmek için; IV infüzyonları Isoloyt-S, rutin antibiyotik tedavisi alanlar
ve içeriği birbirine eşdeğer enteral beslenme mayileri verilen hastalar alınmıştır.
Araştırmada elde edilen verilerin analizinde; sayı-yüzde, ortalama, güven aralığı
yaklaşımı kullanılarak homojen dağılan verilerin analizi Paired Sample Test, homojen
dağılmayan veriler için ise Wilcoxon İşaretli Sıra Testi uygulanmıştır.”Eşleştirilmiş İki
Grup Arasındaki Farkın T-Testi”, “Kruskal Wallis Testi” ileri analizler için kullanılmıştır
(Akgül 2003). Verilerin değerlendirilmesi için kullanılan tüm analizler, Windows için
hazırlanmış SPSS-Statistical Package For Social Science 11.00 programında
yapılmıştır.
Araştırma için E.Ü.N.R.Ş.Y.B.Ü’inden yazılı izin alınmıştır. Nöroşirurji Yoğun Bakım
Ünite’lerine kabul edilen hastalar/hasta yakınlarına etik kurul onaylı onam belgesi
imzalatılmıştır. Ayrıca Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurul’undan da
yazılı onay alınmıştır. Araştırmanın biyokimyasal ve hematolojik analizleri için Celal
Bayar Üniversitesi Bilimsel Araştırma Birimi’nden proje desteği alınmıştır.
30
Yatağa Bağımlı Hastalarda Egzersizin Kan Değerleri ve Yaşam Bulguları Üzerine Etkisi
BULGULAR
Tablo 1: Hastaların Tanıtıcı Özellikleri
Hasta Bilgileri
Yaş Grupları
18-38 yaş
39-58 yaş
59 yaş ve üstü
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Öğrenim Durumu
Okur yazar değil
İlkokul
Orta-lise
Yüksekokul/fakülte
Meslek
Serbest meslek
Memur
Ev hanımı
Diğer
Sağlık Güvencesi
Emekli sandığı
SSK
Özel
Diğer
TOPLAM
Sayı(N)
Yüzde(%)
6
13
6
24.0
52.0
24.0
12
13
48.0
52.0
4
10
4
7
16.0
40.0
16.0
28.0
4
9
8
4
16.0
36.0
32.0
16.0
12
6
5
2
25
48.0
24.0
20.0
8.0
100.0
Araştırma kapsamına alınan hastaların yaş ortalamaları 48±14.96’dir. Hastaların
%52’si 39-58 yaş grubunda, %52’si erkek, %40’ı ilkokul mezunu, %36’sı memur,
%32’si ev hanımı, %48’inin sağlık güvencesi Emekli Sandığı olarak belirlenmiştir
(Tablo 1).
Hastaların % 36’sına “İntra Serebral Kanama (İSH)+ Subdural Hematom (SDH)+
İntra Ventriküler Hematom (İVH)” tanıları nedeniyle cerrahi girişim uygulanmıştır.
Araştırmaya alınan hastaların %52’si “15 gün ve altı”, ameliyat sonrası dönemde, %
60’ı “15 gün ve üstü” hastanede yatmaktadır. Hastaların %44’ünün sigara içtiği, sigara
içen hastaların(11) %32’sinin 10 yıl ve üstü süre ile sigara içtiği tespit edilmiştir.
Hastaların %72’sinin Glasgow Koma Skalası Puanı’nın 7 ve üstünde olduğu, %48’inin
spontan nefes aldığı saptanmıştır (Tablo 2).
Tablo 2: Hastaların Hastalıklarına ilişkin Özellikler
Hastalık Bilgileri
Tanı
İSH+SDH+İVH
Anevrizma
SAK
Diğer(travma,hipofiz adenom, hidrosefali)
Ameliyat sonrası günü
15 gün altı
15 gün ve üstü
Sayı(N)
Yüzde(%)
13
4
4
8
36.0
16.0
16.0
32.0
13
12
52.0
48.0
31
Adalet KOCA KUTLU, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ, Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU
Hastanede kalma süresi
15 gün altı
15 gün ve üstü
Sigara Kullanımı
Evet
Hayır
Sigara İçme süresi*
10 yıl altı
10 yıl üstü
Glasgow Koma Skalası puanı
7'nin altı
7 ve üstü
Solunum fonksiyonlarının durumu
Spontan solunum
Spontan solunum+oksijen
Trakeostomi
Toplam
10
15
40.0
60.0
11
14
44.0
56.0
3
8
12.0
32.0
7
18
28.0
72.0
12
3
10
25
48.0
12.0
40.0
100.0
*Sigara içen 11 hasta üzerinden değerlendirilmiştir.
Tablo 3’te hastaların egzersiz öncesi ve sonrası yaşam bulguları ve kan değerleri
ortalamaları yer almaktadır. Egzersiz öncesi ve sonrası lenfosit (%), MCV, MCH, MCHC,
Mean platelet volume-MPV (Ortalama platelet hacmi), Glikoz, K ve Cl ortalamaları
arasında istatistiki olarak anlamlı farklar saptanmıştır.
Tablo 3: Hastaların Yaşam Bulguları ve Kan Değerlerinin Egzersiz Öncesi ve Sonrası Ortalamalarının
Dağılımı (5 günlük -10 ölçüm)
Sistolik Kan Basıncı Ort.*
Diastolik Kan Basıncı Ort.*
Nabız Sayısı Ort.*
Solunum Sayısı Ort.*
O2 Satürasyonu Ort.*
Lökosit Ort.
Nötrofil % Ort.
Lenfosit % Ort.
Eritrosit Ort.
Hemoglobin Ort.
Hemotokrit Ort.
MCV Ort.
MCH Ort.
MCHC Ort.
PLT Ort.
MPV Ort.
Glikoz Ort.
Üre Ort.
Kreatinin Ort.
Sodyum Ort.
32
Önce
Sonra
X±SS
X±SS
128.72±11.85
80.24±8.77
89.84±15.55
22.73±5.52
96.25±1.56
10.13±2.53
77.27±6.71
15.67±5.74
3.73±0.49
10.80±1.30
32.27±4.01
85.55±4.37
30.37±1.71
32.63±1.71
343.06±109.46
8.31±0.35
121.58±22.58
30.94±11.36
0.44±0.17
135.39±4.04
128.98±11.88
80.12±9.31
89.31±15.10
22.82±5.92
95.88±2.04
10.13±2.43
77.20±6.40
12.35±4.41
3.84±0.70
10.76±1.35
31.97±4.35
84.73±4.34
28.68±1.96
33.73±1.85
349.40±113.20
8.23±0.36
117.66±20.72
30.80±11.38
0.44±0.19
134.90±3.93
t
p
-0.152**
0.142
0.864
-0.013**
-1.902**
-0.052
0.146
4.979
-1.347
-0.767**
1.325
4.440
11.494
-4.198**
-1.538
2.550
2.236
0.507
-1.073**
0.912
0.879
0.888
0.396
0.989
0.057
0.959
0.885
0.000
0.191
0.443
0.198
0.000
0.000
0.000
0.137
0.018
0.035
0.617
0.284
0.317
Yatağa Bağımlı Hastalarda Egzersizin Kan Değerleri ve Yaşam Bulguları Üzerine Etkisi
Potasyum Ort.
Kalsiyum Ort.
Klor Ort.
Magnezyum Ort.
4.06±0.52
8.40±0.56
78.79±6.02
1.65±0.15
4.18±0.51
8.37±0.66
98.54±4.50
1.74±0.32
-2.811
0.630
-24.283
-1.679
0.010
0.535
0.000
0.106
*20 ölçümden ortalama alınarak veriler değerlendirilmiştir. **Wilcoxon işaretli sıra testi
Tablo 4: Her Beş Gününün Egzersiz Öncesi ve Sonrası O2 Satürasyonu, Glikoz, Potasyum, Magnezyum
Ortalamaları
EGZERSİZ ÖNCESİ ORTALAMALAR
EGZERSİZ SONRASI ORTALAMALAR
I.GÜN II.GÜN III.GÜN IV.GÜN V.GÜN I.GÜN II.GÜN III.GÜN IV.GÜN V.GÜN
X±SS
X±SS
X±SS
X±SS
X±SS
X±SS X±SS
X±SS
X±SS X±SS
O2
96.10± 96.60± 95.28± 96.54± 96.74± 95.62± 96.06± 95.22± 95.92± 96.62±
Satürasyonu 2.44
0.92
7.71
1.74
1.29
2.86
2.21
7.65
2.75
2.37
Glikoz
124.32 ± 121.56± 119.88± 122.68± 119.72± 117.84± 121.32± 113.12± 117.80± 118.40±
32.44
30.43
20.43
30.82
22.37
30.95 22.11
24.77
23.48 24.14
Potasyum
3.98±
4.14±
4.05±
4.07±
4.04±
4.07± 4.24±
4.22±
4.13± 4.24±
0.71
0.67
0.54
0.57
0.54
0.71
0.58
0.52
0.57
0.52
Magnezyum 1.69 ± 1.69±
1.65±
1.59±
1.65±
1.70± 1.77±
1.68±
1.63± 1.92±
0.22
0.20
0.16
0.16
0.17
0.27
0.20
0.24
0.18
1.20
O2 satürasyonu, glikoz, K ve Mg değerlerinde 5 gün boyunca her gün aynı yönde
değişiklik gösterdiği belirlendiği için Tablo 4’te daha ayrıntılı incelenmiştir. Araştırma
kapsamına alınan hastaların günlük O2 satürasyonu ve glikoz değerlerinde egzersiz
sonrasında azalma gözlemlenirken, K ve Mg ortalamalarında artma olmuştur (Tablo 4).
Günlük O2 satürasyonu ve glikoz değerlerinde hergün için (5 günlük) egzersiz
öncesine göre egzersiz sonrasında azalma göze çarpmaktadır. Aynı şekilde 5 gün
boyunca egzersiz sonrasında K ve Mg değerlerinde de artma görülmüştür (Tablo 4).
TARTIŞMA
Yatağa bağımlı hastalarında pasif egzersizin kan değerleri ve yaşam bulguları
üzerine etkilerinin incelendiği bu araştırmada; yatağa bağımlı 25 hasta alınmış, her bir
hastaya 5 gün, günde iki kez olmak üzere toplam 10 defa egzersiz yaptırılmıştır.
Hastaların izlendiği günlerde egzersiz öncesi ve sonrası hemogram ve biyokimyasal
analiz için kan alınmıştır. Hastaların yaşam bulguları ve O2 satürasyonu değerleri de
her egzersiz öncesinde ve sonrasında kaydedilmiştir.
Bu çalışmada egzersiz öncesi sonrası yaşam bulgularının ortalamalarında anlamlı
fark bulunmamıştır. Hastalara pasif egzersiz yaptırılması nedeniyle egzersiz sonrası
akut bir fizyolojik yanıt elde edilememiştir; taşikardi, taşipne gibi.
O2 Satürasyonunun günlük (her gün için) ortalama değerleri, egzersiz sonrasında
öncesine göre düşme eğilimindedir. 5 günlük (20 ölçüm) egzersiz öncesi ve sonrası
ortalama değerlerinde de aynı yönde değişiklik göze çarpmaktadır (Tablo 3). 5
günlük egzersiz öncesi ve sonrası ortalama değerleri (Tablo 4) arasında istatistiksel
anlamlılığa vaka sayısının arttırılmasıyla ulaşılabilir (p>0.05). O2 satürasyonunun
33
Adalet KOCA KUTLU, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ, Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU
egzersiz sonrasında düşük bulunması, egzersiz sırasında oksijen kullanımının
artmasıyla bağlantılı bir sonuç olarak açıklanabilir (Tablo 3).
Hastaların egzersiz öncesi ve sonrası günlük glikoz ortalamaları incelendiğinde;
günlük değerlendirmede her gün için egzersiz sonrası glikoz değerlerinin öncesine
göre azaldığı belirlenmiştir (Tablo 4). Ayrıca 5 günlük genel glikoz ortalamaları
arasında da egzersiz sonrasında azalma yönünde anlamlılık saptanmıştır (Tablo
3)(p<0.05). Çalışmamızda, günlük değerlendirmede de egzersiz sonrası glikoz
değerlerinde azalma görülmüştür.
Düzenli egzersizin insülin duyarlılığını arttırdığı ve kanda yükselmiş olan glikozun
kaslarda kullanımını sağladığı bilinmektedir (Cicioğlu ve Onay 2002, Özmerdivenli ve
ark. 2003, Perez ve ark. 2001). Bu sonuca göre yatağa bağımlı, diabetli ve
hipoglisemili hastalarda planlı egzersiz programı uygulanırken kan şekeri
düzeylerinin kontrol edilmesi gerekmektedir. Bu durum iki açıdan önemlidir: Biri
hipoglisemi tablosunun önlenmesi, ikincisi de egzersizin kan şekeri düzeyinin kontrol
altına alınmasında kullanılmasıdır.
Kısa ve hızlı masajın canlandırıcı, yavaş yapılanların ise sakinleştirici etkisi olduğu,
az basınçla yapılan masajın vazodilatasyona neden olduğu ve dolaşımı arttırdığı
saptanmıştır. Derin masajın dokularda sıvı değişimini ve metabolizma hızını arttırdığı
ve doku yenilenmesini arttırdığı bilinmektedir (Tuna 1997). Bu konuyla bağlantılı
olarak pasif egzersizin de dokulardaki sıvı geçişini değiştirebileceği düşünülebilir ve
çalışmamızdaki egzersiz sonrasındaki K ve Mg artışlarının nedeni bu şekilde
açıklanabilir. Nöroşirurji hastalarında sıvı elektrolit değişimleri çok önemli
olduğundan egzersiz öncesi ve sonrasında hastaların kandaki elektrolit düzeylerinin
izlenmesi gerekmektedir (Smeltzer ve Bare 2000).
Günlük egzersiz öncesi ve sonrası lökosit (WBC) değerleri incelendiğinde; günlük
değerler egzersiz öncesinde daha yüksek (Tablo 3) bulunmakla birlikte 5 günlük egzersiz
öncesi ve sonrasında bir değişiklik görülmemektedir (p>0,05). Diğer hematolojik
değerlerde de (nötrofil, eozinofil, lenfosit, bazofil, monosit) 5 günlük egzersiz
programı çerçevesinde sürekli aynı yönde ve anlamlı bir değişiklik belirlenmemiştir.
Ersöz ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, egzersizin immün sistem üzerine
destekleyici etkisi olduğunu bildirmektedirler (Ersöz 1995). Benzer şekilde, hastaların
egzersiz öncesi ve sonrası eritrosit, hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, MCHC, RDW,
PDW-Trombosit dağılım genişliği ve MPV-ortalama platelet hacmi ortalamalarında da
egzersizle bağlantısını açıklayacak bir bulgu elde edilememiştir.
Sağlam (1998), egzersiz yapmayan kişilerde kısa süreli egzersizin hemoglobin ve
lökosit, uzun süreli egzersizin ise HGB, MCV, WBC, MHC değerlerinde anlamlı artış
MPV düzeylerinde ise azalma olduğunu saptamıştır.
MCV (80-99fL), MCH (27-31pg) ve MCHC (33-37 g/dL), kişilerin eritrosit şekil ve
dağılımlarına yönelik değerlerdir ve ileri düzeydeki eritrosit hastalıklarında normal
değerlerden sapma gösterirler. Araştırmamızda bu değerler, egzersiz öncesi ve
sonrası 5 günlük ortalamalar incelendiğinde, normal referans aralıklarında yer
almaktadırlar.
34
Yatağa Bağımlı Hastalarda Egzersizin Kan Değerleri ve Yaşam Bulguları Üzerine Etkisi
Genç erkeklerde yapılan 8 haftalık farklı volümlerdeki egzersizin eritrosit ve
retikülosit parametrelerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada; RBC, HCT,
MCV’de artma, MCH, MCHC ve retikülositlerde egzersiz sonrasında azalma şeklinde
anlamlı farklılık elde edilmiştir. Bazı değerler için çalışmamızla uyumlu değişiklikler
vardır. Araştırmamızda pasif egzersizden hemen sonraki etkisini anlamak için MCV
retikülosit değerine de bakılması önerilmektedir (Çolakoğlu 2005).
Bir çalışmada, egzersiz sonrası trombosit değerlerinde anlamlı artış olmakla
beraber 60 dk’lık istirahat süresinden sonra eski düzeyine düşme eğilimi olduğu
saptanmıştır (Ersöz ve ark. 1997).
Yalın, spor yapmayan bireylerde akut ve kısa dönem kronik egzersizin lipid profili
ve hematolojik parametreler üzerine anlamlı bir etkisi olmadığını saptamıştır (Yalın
2001).
SONUÇ VE ÖNERİLER
Araştırma süreci içinde elde edilen deneyimler ve bulgular doğrultusunda; ROM
egzersizlerinin tüm yatağa bağımlı hasta gruplarına ilgili birimin hemşireleri
tarafından yaptırılması, 24 saatlik egzersiz programı uygulanmasının kan değerlerine
etkisinin değerlendirilmesi için başka araştırmaların planlanması, egzersizin kan
değerlerine etkisi ile ilgili çalışmaların daha az kan parametresi kullanılarak yapılması,
kontrol grubu oluşturularak deney grubunun sınanması, pasif egzersizin kan şekeri,
K, Mg düzeylerinin ayarlanması sırasında dikkate alınması ve solunum yollarında ciddi
sorunu olan ve O2 satürasyonu düşük olan hastalara egzersiz yaptırılırken yakın bir
şekilde izlenmesini önermekteyiz.
TEŞEKKÜR
Araştırma için destekte bulunan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesi Hemşireleri ve Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi
Biyokimya ve Hematoloji laboratuvarları çalışanlarına teşekkürlerimizi sunarız.
KAYNAKLAR
Aalto TJ, Airaksinen O, Harkönen TM ve ark.(2005) Effect of passive stretch on reproducibility of hip range
of motion measurements, Arch Phys Med Rehabil, 86:549-57.
Akar S, Beydağı H, Temoçin S ve ark. (1992) Egzersizin bazı kan parametreleri üzerine etkisi, Spor Hekimliği
Dergisi, 27:93-99.
Akgül A. (2003) Tıbbi Araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri. Ankara, Emek Ofset Ltd. Şti., İkinci
Baskı, 98-320.
Algood SD, Cooper RA, Fitzgerald SG ve ark. (2004) Impact of a pushrim-activated power-assisted
wheelchair on the metabolic demands, stroke frequency, and range of motion among subjects with
tetraplegia, Arch Phys Med Rehabil, 85:1865-1871.
Arslan C, Koz M, Gür E ve ark. (2003) Üniversite öğretim üyelerinin fiziksel aktivite düzeyleri ve sağlık
sorunları arasındaki ilişkinin araştırılması, F.Ü.Sağlık Bil. Dergisi, 17(4):249-259.
Büyükyazı G, Karadeniz G, Kutlu N ve ark. (2002) Kronik aerobik egzersizin orta yaşlılarda hematolojik
parametreler ve lipid profili üzerine etkisi. 7. Uluslar Arası Spor Bilimleri Kongresi.
35
Adalet KOCA KUTLU, Alev DIRAMALI, Cüneyt TEMİZ, Ece ONUR, Mine MİSKİOĞLU
Cicioğlu İ, Onay M (2002). Yüksek yoğunluktaki egzersizin güreşçilerde kan gazları ve glikoz kullanımı ile
ilgili kan parametreleri üzerine etkisi, Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi, 4(3):26-29.
Coşkun Ö, Öter Ş, Korkmaz A ve ark. (2000) Yoğun egzersiz ile iskelet kasında oluşan glikojen azalması,
laktik asid birikmesi ve morfolojik değişikliklere, karnitinin etkisi. T Klin Tıp Bilimleri, 20:325-333.
Çolakoğlu M, Büyükazı G, Çabuk M ve ark. (2005) Tek sete karşın çok setle yapılan sekiz haftalık direnç
antremanlarının genç erkeklerin eritrosit ve retikülosit parametreleri üzerine etkisi, Performans Dergisi, sayı
1:1.
DeWit SC (1999) Essentials of Medical-Surgical Nursing, Fourth Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 255-274.
Eng JJ, Kim CM, Macintyre DL (2002) Reliability of lower extremity strength measures in persons with
chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil, 83:322-328.
Ercan M, Bayıroğlu F, Kale R (1996) “Uzun süreli dayanıklılık koşusu” kategorisinde gerçekleştirilen bir
egzersizin bazı kan parametrelerine etkisi, Spor Hekimliği Dergisi,31(2):73- 80.
Erdil F, Elbaş NÖ (2008) Cerrahi hastalıkları hemşireliği, Aydoğdu Ofset Matbaacılık, Genişletilmiş V.
Baskı, Ankara, 137-227.
Ersöz E, Köksoy A, Zengeroğlu MA ve ark. (1995) Akut-kronik egzersiz ve immunglobulinler, Spor Bilimleri
Dergisi, (6)4:18-26.
Ersöz G, Zergeroğlu AM, Yavuzer S (1997) Platelet function during physical exercise and recovery in men,
Journal of Ankara Medical School, 19(2): 61-64.
Gür H (2000,Ocak) . Egzersiz fizyolojisi, http://www20.uludag.edu.tr/~sportmed/hakan_ders.htm.
Hemmings JB (2001) Physiological, psychological and performance effects of massage therapy in sport: a
review of the literature, Physical Therapy in Sport 2,165-170.
Özmerdivenli R, Karacabey K, İlhan N (2003) Farklı egzersiz uygulamalarının glikoz ve lipid metabolizması
üzerine etkileri, Sendrom IV Spor ve Tıp Dergisi, sayı 5.
Perez MA, Raynaud E, Mercier J (2001) Insulin resistance and associated metabolic abnormalities in muscle:
effects of exercise, Obesity Reviews 2, 47-59.
Roberts JM, Wilson K (1999) Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower
extremity, Br J Sports Med,33(4):259-263.
Sağlam G (1998) Kısa ve uzun süreli egzersizlerin kan parametreleri üzerine etkileri, Yüksek Lisans Tezi, Van,
Yüzüncü Yıl Üniversitesi.
Salisbury SK, Choy NL, Nitz J (2003) Shoulder pain, range of motion, and functional motor skills after acute
tetraplegia, Arch Phys Med Rehabil,84:1480-1485.
Sedef M (2001) Aerobik egzersizlerin üniversiteli sedanter bayanlardaki yağ oranı, dolaşım sistemi ve bazı kan
parametreleri üzerine etkisi, Yüksek Lisans Tezi, Kütahya, Dumlupınar Üniversitesi.
Smeltzer SC, Bare BG (2000) Brunner&Suddarth’s text book of medical-sugical nursing, Lippincott, 9th
Edition, Baltimore, 1700-1718.
Taşkın H (2002) Aktif ve pasif (masaj) ısınmanın anaerobik güce etkisi, Yüksek Lisans Tezi, Konya, Selçuk
Üniversitesi.
Tuna N (1997) Klasik masajın etkileri ve etki mekanizmaları, Spor ve Tıp, 1-2:20-22.
Ulusoy MF, Görgülü RS (2001) Hemşirelik Esasları.72 TDFO Ltd.Şti, 5. Baskı, Ankara.
Ünal M, Erdem S, Kayserilioğlu A, Deniz G (2001) Aerobik ve anaerobik akut egzersizlerin immun
parametreler üzerindeki etkileri, İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası 64:3, 174-181.
Yalın S (2001) Sedanter Bireylerde Akut ve Kısa Dönem Kronik Egzersizin Lipid Profili ve Hematolojik
Parametreler Üzerindeki Etkileri.,Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.B.D.Uzmanlık Tezi,
Konya.
36
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 37-46, 2011
AKCİĞER KANSERİ OLAN HASTALARIN ÖLÜM ANKSİYETESİNE YÖNELİK
PSİKİYATRİ HEMŞİRESİNİN GİRİŞİMLERİNİN ETKİLİLİĞİNİN İNCELENMESİ
STUDY OF THE EFFICACY OF PSYCHIATRIC NURSES IN THEIR INTERVENTIONS WITH
REGARD TO THE DEATH ANXIETY OF LUNG CANCER PATIENTS
Prof.Dr. Olcay ÇAM*
Yard.Doç.Dr. Nalan GÖRDELES BEŞER**
*Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Ana Bilim Dalı Başkanı
**Niğde Üniversitesi Zübeyde Hanım Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü
42. Ulusal Psikiyatri Kongresi. 1-5 Kasım, 2006. İstanbul. (Sözel Bildiri).
ÖZET
Amaç: Bu araştırma, akciğer kanseri olan hastaların ölüm anksiyetesine yönelik, psikiyatri
hemşiresinin girişimlerinin etkinliğini ortaya koymak amacıyla deneysel olarak yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma 15 Mayıs 2005-30 Haziran 2006 tarihleri arasında Ödemiş
Devlet Hastanesi Göğüs Servisine tedavi almak üzere hastaneye yatan, Akciğer kanseri tanısı
almış, terminal dönemde olmayan, herhangi bir psikiyatri tanısı almamış ve araştırmaya
katılmayı kabul eden yetişkin 30 deney, 30 kontrol grubunda olmak üzere 60 hasta ile
yapılmıştır.
Araştırmanın verileri, Hasta Bilgi Formu, Sonuç Kriterleri Formu, Beck Anksiyete Envanteri,
Beck Depresyon Envanteri ve Beck Umutsuzluk Ölçeği ile toplanmıştır.
Girişimler öncesi hem kontrol hem de deney grubundaki hastalara tüm form ve ölçekler
uygulanmıştır. Hasta Bilgi Formu ile belirlenen problemler doğrultusunda, Hemşirelik Girişimi
Formundaki girişimlerden yararlanılarak deney grubundaki hastalarla belirli aralıklarla, haftada
yaklaşık 3-4 kez olmak üzere görüşmeler yapılmıştır. Deney grubundaki hastalarla görüşmeler
tamamlandıktan sonra Sonuç Kriterleri Formu, Beck Anksiyete Envanteri, Beck Depresyon
Envanteri ve Beck Umutsuzluk Ölçeği tekrar uygulanmıştır. Kontrol grubundaki hastalara ise,
aynı anket uygulamaları benzer şekildeki zaman aralıkları ile başlangıçta ve sonrasında olmak
üzere iki kez uygulanmıştır.
Deney grubundaki hastaların görüşme öncesi ve sonrası, kontrol grubundaki hastaların ilk
ve son uygulamadaki Form ve ölçeklere verdikleri cevapların puanları toplanmıştır. Puanlar her
bir grupta ilk ve son uygulamalar kendi arasında, daha sonra ise, iki grubunun ilk ve son
puanları birbirleriyle karşılaştırılmıştır.
Bulgular ve Sonuç: Araştırmaya katılan hem kontrol hem de deney grubundaki hastaların
%33.’ü 42-55 yaş grubunda olduğu, yine %33.’ü 65 ve üzerinde, %90’ı erkek ve evli, %100’ünün
dini inancının İslam, %90’ı kemoterapi ile tedavi gördüğü, %53.3’ünün 1 yıldan fazla süredir bu
hastalıkla yaşadığı, %53’ünün hastalığın 1. evresinde olduğu bulunmuştur.
Deney grubundaki hastaların görüşmeler ve girişimler sonucunda öncesine göre; Ölüm
anksiyetesinde azalma, depresyon semptomlarında ve umutsuzluk düzeylerinde azalma
olduğu, kontrol grubundaki hastalarda ise anlamlı bir değişim olmadığı saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Akciğer Kanseri, Ölüm Anksiyetesi, Psikiyatri hemşireliği.
Olcay ÇAM, Nalan GÖRDELES BEŞER
ABSTRACT
Aim: This study was carried out as an experimental design before empirical study for the
purpose of setting forth the efficacy of psychiatric nurses in their interventions with regard to the
death anxiety of lung cancer patients.
Method: The survey was carried out on 60 adult patients, 30 of whom belonged to the
experimental group and the remaining 30 belonging to the control group, all of whom agreed to
participate in the survey. All of them had been hospitalized for treatment in the Chest Diseases
Department of Ödemiş State Hospital with the diagnosis of lung cancer; none of them were in the
terminal stage and again none of them had received a psychiatric diagnosis. Homogeneity among
the patients was obtained by considering features such as their age, sex and the type of lung
cancer, its stage and treatment.
The data for the study was gathered by a Patient Information Form prepared tospecify the
identification and the requirements of the patient, The outcome Criteria Form that was prepared to
assess the interventions of the nurses in relation to Death Anxiety, Beck Anxiety Inventory, Beck
Depression Inventory and Beck Hopelessness Inventory.
Before the interventions, all forms and measures were applied to the patients in both the
control and experimental groups. In parallel with the problems detected through the Patient
Information Form, using the interventions in The Nursing Interventions Form, three or four meetings
were held with the experimental group of patients at regular intervals. After these meetings were
complete, the Outcome Criteria Form, Beck Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory and Beck
Hopelessness Scale were re-applied. The same scales and forms were applied to the control group
patients for the second time (as with the experiment group) approximately one week after the first
application.
The points in the answers provided by the experimental group of patients before and after the
meetings, and the answers provided by the control group patients at the first and last application of
the forms and scales were added. The points were compared within their own groups, and then the
first and last points of each group were also compared.
Findings and Results: The survey demonstrated that 33 percent of the surveyed patients in
both control and experimental groups were aged 42-55, 33 percent were aged over 65, 90 percent
were male and married, 100 percent were Muslim, 90 percent were receiving chemotherapy
treatment, 53.3 percent had been struggling with the disease for over one year and 53 percent were
in the first phase of the disease. When asked to describe death in accordance with their religious
belief, 60 percent of the experimental group of patients and 33.3 percent of the control group
patients responded that it was an act of God. When asked to express what death meant to them,
63.4 percent of the experimental group of patients and 33.3 percent of the control group patients
upheld that death was a natural thing and everybody would die eventually.
The survey also revealed that the experimental group of patients collected more points of
outcome criteria when the points before and after the meetings and interventions were compared.
Conversely, they collected fewer points in The Beck Anxiety Inventory, Beck Hopelessness Scale, Beck
Depression Inventory. These outcomes suggest that there was a decrease in death anxiety (or
increase in outcome criteria points), and also a decrease in depression symptoms and hopelessness
levels.
On the other hand, the survey further showed that the patients aged over 65 from the same
experimental group of patients displayed higher death anxiety than the patients aged 42-55, the
patients that had lived with the disease for over one year higher than those who were recently
diagnosed, and the patients in the fourth phase higher than those who were in the first and second
38
Akciğer Kanseri Olan Hastaların Ölüm Anksiyetesine Yönelik Psikiyatri Hemşiresinin …
phase. It was detected that the former felt symptoms of anxiety and depression and hopelessness
more strongly than the rest. No meaningful change was detected in the control group.
Key words: Lung cancer, death anxiety, psychiatric nursing
GİRİŞ
Kanser günümüzde; her ülkede, her insanın yakalanabileceği, coğrafi sınır
tanımayan evrensel bir sorundur. Günümüzde çağdaş tıbbın ve insanlığın, güncel
sorunlarından olan kanser hastalığı; tanı, teşhis ve tedavi sürecinin uzun olmasından
dolayı kronik hastalık sınıflamasında yer almaktadır. Akciğer kanseri gibi bazı kanser
türlerinde ise, mortalite oranı yüksek, tedavi süreci uzun, kanserin yayılma hızı
yüksek, bu kanserlere sahip hasta ve yakınlarının yaşadığı sıkıntılarda daha fazladır.
Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre, dünyada bir yıl içerisinde belirlenen yeni
kanser vaka sayısı 6 milyon dolayındadır (Akdemir ve Birol 2003). T.C. Sağlık Bakanlığı
Kanser Araştırma Daire Başkanlığının 1996 verilerine göre ise; birinci derecede ölüm
nedeni %44.5 ile kardiyovasküler hastalıklar olarak belirlenirken, ikinci derecedeki
ölüm nedeni %31.1 ile kanserlerin olduğu belirlenmiştir. Yine T.C. Sağlık Bakanlığı
Kanser Araştırma Daire Başkanlığının 1998 verilerinde, görülme sıklığına göre ilk beş
sıradaki kanser türleri: %21.88 ile solunum sistemi kanserleri, %9 ile meme kanserleri,
%6.8 ile sindirim sistemi kanserleri, %5.5 ile deri, % 4.6 ile üregenital sistemi kanserleri
yer aldığı belirtilmektedir (Kutluk ve Kars 1998). Solunum sistemi kanserleri arasında
sıklığı en fazla olan kanser türü ise akciğer kanseridir. Akciğer kanseri olan hastaların
%13’ü 5 yıl yaşam şansına sahipken, % 80’i bir yıl içerisinde hayatını kaybetmektedir
(Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Bşk. Yn.2000). Bu verilerde görüldüğü gibi
akciğer kanserinin görülme sıklığı ve mortalite oranı diğer kanserlere göre daha
yüksektir (Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Da.Baş., 1996). Tedavi yöntemleri olan
kemoterapi ve radyoterapi akciğer kanseri olan hastaların yaşam süresini uzatmakla
beraber yan etkileri nedeni ile sıkıntı vermektedir. Bu nedenle kanser olmanın verdiği
korku, tedavinin verdiği sıkıntı ve özellikle yaşamı tehdit etmesi yönü ile kanser,
bireyin ve ailesinin emosyonel dengesinin bozulmasına neden olmaktadır. Özellikle
akciğer kanserin solunum sistemi ile ilgili olması nedeni ile semptomlarının ölüm
belirtilerine benzemesi, mortalite oranının yüksek olması yaşanan korku ve
endişelerin daha ağır seyretmesine yol açmaktadır. Yapılan araştırmalarda da tedavi
gören kanser hastalarda klinik bakımda önemli kabul edilecek düzeyde psikiyatrik
bozuklukların olduğu belirtilmiştir (Grant ve Rivera1990, Işıl 1998). Maguire (1999) ise
aynı bulgulara 126 kanser hastası ile yaptığı çalışmada ulaşmış olup, psikiyatrik
bozukluğun yaygınlığını %29 olarak belirlemiştir (Maguire 1999). Diğer yapılan
araştırmalar, bireyin ve ailenin emosyonel boyutu kadar soysal boyutunu da
etkilediğini ve bu etkilerin kanserin son aşaması olan terminal dönemde daha da
arttığını belirtmişlerdir (Blanchard ve Albrecht 1997, Carpento 1999, Papadimitriou,
Argyrou ve Paleogianni 1998, Öz 1998 ).
Kanser olma, özellikle mortalite olasılığı yüksek olan akciğer kanseri olma hasta ve
ailesi için kuşkusuz zor bir durumdur. Ölümüm her an yaklaştığını bilmek, hastalık ve
tedavinin olumsuz semptomlarını yaşamak ölüm anksiyetesinin daha fazla
39
Olcay ÇAM, Nalan GÖRDELES BEŞER
yaşanmasına neden olmaktadır. Irvin Yalom kanserin bir çeşit ölümle yüzleşme
anlamına geldiğini belirtmiştir (Yalom 2001). Ölüm anksiyetesi Irvın Yalom tarafından
ölüm korkusu, çok büyük bir dehşet, yok olma korkusu gibi terimlerle aynı anlamda
kullanılmaktadır. Varoluşçu filozoflardan, Jasper tarafından ölüm anksiyetesini;
“varoluşun kırılganlığı”, Kiergaard “olmama korkusu”, Heidegger “daha öte bir
olasılığın olanaksızlığı” terimleri ile eş anlamlı olarak kullanmıştır (Yalom 2001). Ölüm
anksiyetesi, ölümle ilgili olarak meydana gelen, endişe, korku ve merak olarak
tanımlanmaktadır (Lampic ve ark.1996, Yalom 2001). Korku, endişe ve anksiyete
hastanın kanser ile birlikte bozulan yaşam kalitesini daha da bozulmasına neden
olmaktadır. Bu nedenlerle ölüm anksiyetesini hazırlayan ve ortaya çıkaran faktörlerin
profesyonelce belirlenmesi ve ele alınması, anksiyetenin ortadan kaldırılması
hastanın hastalığa uyumunu kolaylaştıracak, yaşam kalitesini artıracaktır. Ayrıca
ailenin de anksiyetesinin ele alınması, yaşadıkları kayıp ile baş etmelerini
kolaylaştıracak ve hastaya destek olmalarını sağlayacaktır. Ayrıca ölüm anksiyetesinin
hastada neden olduğu izolasyonun, rol kayıplarının önlenmesi, hastanın psikososyal
destek faktörlerini, olumlu baş etme yöntemlerini kullanabilmesine yardımcı olacaktır.
Bütün bu uygulamalar psikiyatri hemşiresinin rol ve görev tanımlarında yer
almaktadır. Psikiyatri hemşiresi bu roller kapsamında, hasta ve aileyi bütüncül
değerlendirerek, bireylerin fiziksel, sosyal, entelektüel ve spiritül alanları ile ilgili
gereksinimlerini belirlemektedir. Bu gereksinimler doğrultusunda hastanın fiziksel
bakımını sağlamakta yada hasta ve ailenin sınırları dahilinde bakımı üstlenmesine
yardımcı olmaktadır. Hasta ve ailenin sosyal ve emosyonel destek sistemlerini
belirlemelilerine ve bu destek sistemlerinden yararlanmalarını sağlamakta, baş etme
örüntülerini geliştirmelerine yardım etmektedir. Psikiyatri hemşiresi, hasta ve ailenin
inançları ve entelektüel düzeyleri doğrultusunda ölüme verdikleri anlamı açıklığa
kavuşturmalarına ve birbirleri ile duygularını paylaşmalarını sağlamaktadır. Ayrıca
psikiyatri hemşiresi, hastanın psikososyal değerlendirilmesi sırasında belirlediği
benlik kavramı, benlik saygısı ile ilgili sorunlara, anksiyete ve depresyon düzeylerine
müdahale etmektedir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma, akciğer kanseri olan hastaların ölüm anksiyetesine yönelik girişimlerde
psikiyatri hemşiresinin rolünün etkinliğini ortaya çıkarmak amacıyla deneysel tipte bir
araştırma olarak İzmir İline bağlı Ödemiş İlçesi Devlet Hastanesi Göğüs Servisinde, 15
Mayıs 2005-30 Haziran 2006 tarihleri arasında yapılmıştır.
Araştırmanın evrenini Ödemiş Devlet Hastanesi Göğüs Servisinde tedavi
programına alınan ve Akciğer Kanseri tanısı almış tüm hastalar oluşturmaktadır.
Araştırma örneklemine
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Araştırmaya katılmayı kabul eden
Akciğer Kanseri tanısı almış,
Terminal dönemde olmayan,
Herhangi bir psikiyatri tanısı almamış,
40
Akciğer Kanseri Olan Hastaların Ölüm Anksiyetesine Yönelik Psikiyatri Hemşiresinin …
ƒ Hastanede yatan
ƒ Yetişkin 60 hasta alınmıştır.
Araştırmaya alınan hastalar:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Yaş,
Cinsiyet,
Akciğer kanserinin tipi,
Kanserin evresi,
Tedavi şekli gibi özellikler açısından iki eşit (homogen) gruba ayrılarak deney ve
kontrol grubu oluşturulmuştur.
Araştırmanın verileri, Hasta Bilgi Formu, Sonuç Kriterleri Formu, Beck Anksiyete
Envanteri, Beck Depresyon Envanteri ve Beck Umutsuzluk Ölçeği ile toplanmıştır.
Hasta Bilgi Formu: Araştırmacılar tarafından ilgili literatür taranarak
oluşturulmuştur. Bu form hastaların kişisel bilgilerini içeren ve kanser tanısı alan ve
kanser tedavisi gören bir bireyin ölüm anksiyetesi, ölüm korkusu yaşamasına, sıkıntı
çekmesine neden olabilecek duygu, düşünce, davranış ve fiziksel semptomları
belirlemek için insanın beş boyutuna yönelik (fiziksel, emosyonel, entelektüel, sosyal,
spiritüel) hazırlanan bir formdur.
Sonuç Kriterleri Formu: Hastaların ölüm anksiyetesi ve ölüm anksiyetesine
neden olan duygu, düşünce, davranış ve fiziksel semptomlara ilişkin görüşme ve
girişimler sonrasında ortadan kalktığına işaret eden hedef cümleleri şeklinde
hazırlanmıştır. Yani müdahale sonrasında hastanın beş boyutuna ilişkin ulaşılması
beklenen hedeflerdir. 3’lü likert tipi bir formdur. Likert tipi olan bu formda seçenekler;
Hiç
:0
Kısmen
:1
Tamamen : 3 olarak puanlanmıştır.
Hemşirelik Girişimleri Formu: Görüşmeler esnasında hastaların sorunlarına
müdahale etmede araştırmacılara yardımcı olmak için araştırmacılar tarafından
literatür taranarak hazırlanmıştır. Bu formda hastaların ölüm anksiyetesi, akciğer
kanserinin ve tedavisinin neden olduğu emosyonel sorunların görüşmeler esnasında
ele alınmasında araştırmacılara rehber olabilecek şekilde hazırlanmış bir formdur
(Hemşireler için kanser el kitabı 1996, Johnson, Maas and Moorhead 2000).
Beck Anksiyete Envanteri: Mustafa Ulusoy, Nesrin Şahin ve Hüsnü Erkmen
tarafından 1996 yılında Türkçeye uyarlanan ve bireylerin yaşadığı anksiyete
belirtilerinin sıklığını belirlenmesine yardımcı olan bir ölçektir. 21 maddeden
oluşmaktadır. 0-3 arası puanlanan Likert tipi bir ölçektir. Puan ranjı 0-63’tür. Ölçekten
alına toplam puanın yüksekliği, bireyin yaşadığı anksiyetenin şiddetini gösterir
(Savaşır ve Şahin1997).
Beck Depresyon Envanteri: Nesrin Hisli Şahin tarafından 1989 yılında Türkçeye
uyarlanan ve depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlenmesine
yardımcı olan bir ölçektir. 21 maddeden oluşmaktadır, 0-3 arasında puanlanmakta ve
41
Olcay ÇAM, Nalan GÖRDELES BEŞER
puan ranjı: 0-63’tür. Puan yükseldikçe depresyon belirtilerinin şiddeti artmaktadır
(Savaşır ve Şahin1997).
Beck Umutsuzluk Ölçeği: 1991 yılında Gülten Seber, 1993 yılında Ayşegül Durak
tarafından Türkçe’ye uyarlanan ve bireyin geleceğe yönelik olumsuz beklentilerini
ölçen bir ölçektir. 20 maddeden oluşmuş olup, 0-1 puan arası puanlanan bir ölçektir.
Maddelerin 11 tanesi (2,4,7,911,12,14,16,17,18. ve 20.) evet, 9 tanesi (1,3,5,6,8,10,13,
15. ve 19.) sorularda “hayır” cevabı ise “1” olarak puanlanmıştır. Puan ranjı 0-20’dir.
Alınan puanlar yükseldikçe bireydeki umutsuzluğun yüksek olduğu varsayılmaktadır
(Savaşır ve Şahin1997).
Terapötik yaklaşım öncesinde hem kontrol hem de deney grubuna;
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hasta Bilgi Formu,
Sonuç Kriterleri Formu,
Beck Ansiyete Envanteri,
Beck Depresyon Envanteri ve
Beck Umutsuzluk Ölçeği uygulanmıştır.
Ancak deney grubuna alınan hastaların, kontrol grubundaki hastalardan farklı
olarak, Hasta Bilgi Formu ve ölçekler yardımı ile sorunları ve gereksinimleri
belirlenmiştir. Belirlenen sorun ve gereksinimler doğrultusunda hasta ile birlikte
görüşme planı yapılmıştır. Bu planlama aşamasında her bir görüşmenin günü, saati
ve görüşmelerde ele alınacak sorunlar belirlenmiştir.
Her bir hasta ile yaklaşık 4 kez görüşme yapılmıştır. Her bir görüşme 45 dakika
sürmüştür. Görüşmeler hastanın isteğine göre her gün veya 1 gün ara ile yapılmıştır.
Görüşmelerin tamamı 5-7 gün içerisinde hastanın hastanede yatış sürecinde
tamamlanmıştır. Görüşmenin içerikleri şu şekildedir:
1.Görüşme: Kanser ve tedavisinin neden olduğu, uykusuzluk, iştahsızlık, bulantıkusma gibi semptomlarla başetme.
2.Görüşme: sık aralıklarla hastaneye gelme ve kalma, sıkıntılı bir tedavinin neden
olduğu stres, anksiyete ile baş etme, günlük yaşam stresörleri ile başetme.
3.Görüşme: Geçmiş yaşantı ile ilgili pişmanlıkların, geçmişe ait özlemin ifade
edilmesi ve bu duygularla başetme. Gelecekle ilgili planların ifade dilmesi. Yaşamla
ilgili kısa ve uzun dönem hedeflerin belirlenmesi.
4. Görüşme: Ölüm, ölüm korkusu ile baş etme. Ölümün anlamı, ölüm anı ve ölüm
sonrası isteklerin ifade edilmesi. Refakatçi ile ölümle ilgili duygu ve düşüncelerin
paylaşımı. Hastalıkla beraber değişen aile içi ilişkiler ve etkileşim problemleri ile
başetme.
Deney grubundaki hastalarla görüşmeler tamamlandıktan sonra, Sonuç Kriterleri
Formu, Beck Ansiyete Envanteri, Beck Depresyon Envanteri ve Beck Umutsuzluk
Ölçeği tekrar uygulanmıştır. Kontrol grubundaki hastalara ise ilk uygulamadan
yaklaşık bir hafta sonra aynı ölçek ve formlar 2. kez uygulanmıştır.
Deney grubundaki hastaların görüşme öncesi ve sonrası, kontrol grubundaki
hastaların ilk ve son uygulamadaki sonuç kriterleri Formu’na verdiği cevapların
42
Akciğer Kanseri Olan Hastaların Ölüm Anksiyetesine Yönelik Psikiyatri Hemşiresinin …
puanları toplanmıştır. Puanlar her bir grupta ilk ve son testlerden aldıkları puanlar ile,
hastaların yaş, cinsiyet, eğitim, ve ölümün ifade ettiği anlam vb.. bağımsız değişkenler
sonuç kriterleri ve ölçeklerden aldıkları puanlar ile karşılaştırılmıştır.
BULGULAR ve TARTIŞMA
Araştırmaya katılan hem kontrol hem de deney grubundaki hastaların %33.’ü 4255 yaş grubunda iken, yine %33.’ü 65 ve üzerinde, %90’ı erkek ve evli, %100’ünün
dini inancının İslam, %90’ı kemoterapi ile tedavi gördüğü, %53.3’ünün 1 yıldan fazla
süredir bu hastalıkla yaşadığı, %53’ünün hastalığın 1. evresinde olduğu bulunmuştur.
Dini inançlara göre ölümünün tanımı yapılması istendiğinde deney grubundaki
hastaların %60’ı, kontrol grubundaki hastaların ise %33’ü ölümün Allahın bir emri
olduğunu, ölümün kendileri için ne anlam ifade etikleri sorulduğunda ise; deney
grubundaki hastaların %63.4’ü, kontrol grubundakilerin de %33.3’ü ölümün doğal bir
şey olduğunu, herkesin öleceğini ifade etmişlerdir.
Tablo 1: Hemşirelik Girişimi Öncesi ve Sonrası Hastaların Ulaşılması Beklenen Sonuç Kriterleri Boyutları (Fiziksel,
Emosyonel, Entelektüel, Sosyal, Spiritüel Boyutlar) İle Anksiyete, Depresyon Ve Umutsuzluk Düzeyi
Ortalamalarının Dağılımı
Fiziksel alan
Emosyonel alan
Entelektüel alan
Sosyal alan
Spiritüel alan
Sonuç Kriterleri
(toplam)
Anksiyete
Umutsuzluk
Depresyon
Hem.
Girişimleri
öncesi
x±ss
18.87±3.13
31.33±5.84
23.70±8.22
9.30±1.60
8.47±1.31
91.66±12.12
4.90±4.70
8.63±3.12
9.87±4.91
DENEY GRUBU
Hem.
Girişimleri
sonrası
x±ss
26.87±3.84
39.73±2.60
31.77±7.15
11.00±1.31
10.00±000
KONTROL GRUBU
t
p
İlk test
X±ss
Son test
x±ss
-22.49
-9.18
-20.87
-6.80
-6.43
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
18.8±3.08
31.37±5.86
23.57±8.21
9.30±1.60
8.53±2.22
18.10±4.06
30.87±6.92
23.00±7.69
9.30±1.66
8.63±1.22
119.26±11.26 -36.97
0.00
91.56±12.1 89.90±12.31 4.403
0.00
0.00
0.00
4.97±4.69
8.93±2.99
10.00±4.88
2.43±2.258
4.10±1.84
4.80±2.23
5.58
15.00
8.27
5.43±5.05
9.30±3.03
10.10±5.12
t
p
2.14 0.040
1.79 0.083
2.207 0.035
0.00 1.00
-1.79 0.83
0.00
-2.24 0.032
-1.65 0.010
-0.47 0.63
Deney grubundaki hastaların beş alana göre girişim ve görüşmeler öncesi ve
sonrası ulaşılması hedeflenen sonuç kriterlerinden alınan puan ortalamaları
incelendiğinde; deney grubundaki hastaların hemşirelik girişimi ve görüşmeler
sonrasında, öncesine oranla bütün alanlardan daha fazla puan aldıkları saptanmış
olup, bu puan farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).
Kontrol grubundaki hastaların beş alana göre ilk ve son test ulaşılması hedeflenen
sonuç kriterlerinden alınan puan ortalamaları incelendiğinde; hastaların son testten
fiziksel alandan ilk teste göre daha fazla, entelektüel alandan daha düşük puan
aldıkları saptanmış olup, bu puan farkları ise; istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p<0.05). Sosyal alanda ilk ve son test puan ortalamaları arasında fark bulunmamıştır
43
Olcay ÇAM, Nalan GÖRDELES BEŞER
(p>0.05). Spiritüel alanda, hastaların son testten daha fazla puan aldıkları
saptanmıştır. Ancak bu puan farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).
Deney ve kontrol grubundaki hastaların Beck Anksiyete Envanteri’nden Beck
Umutsuzluk Ölçeği’nden, Beck Depresyon Envanteri’nden aldıkları puan ortalamaları
incelendiğinde; deney grubundaki hastaların hemşirelik girişimleri ve görüşmeler
sonrasında, öncesine oranla daha düşük puan aldıkları, kontrol grubundaki hastaların
ise son testten ilk teste oranla daha fazla puan aldıkları saptanmış olup, bu puan
farkları (depresyon hariç) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Kısacası;
deney grubundaki hastalarda psikiyatri hemşireliğine ilişkin girişimler sonucunda
girişim sonrası hedeflenen sonuç kriterlerinde yükselme olduğu, anksiyete,
depresyon semptomlarında ve umutsuzluk düzeylerinde azalma olduğu
saptanmıştır.
Bu sonuçlara göre, deney grubundaki hastalarla problemlerine yönelik planlı
görüşmeler yapıldığı ve problemleri ele alındığı, onlara destek olunduğu için
hastaların fiziksel problemlerle baş edebildikleri, hastalığa rağmen, hastalıkla beraber
yaşamayı öğrenebildikleri için sosyal, entelektüel ve emosyonel alanda iyileşme
gösterdikleri düşünülebilir. Kontrol grubundaki hastalarla problemlerine yönelik
hiçbir görüşme ve hemşirelik girişimi yapılmadığı için anlamlı bir gelişme olmadığı,
hatta sonuç kriterleri toplam puan ortalamalarında son testte düşüş, depresyon,
anksiyete ve depresyon puan ortalamalarında artış olduğu noktasına dikkat
çekildiğinde, hastalığın semptomlarda ilerleme olabileceği ve bu durumda hastanın
bütün yaşamını daha da fazla etkileyeceği düşünülebilir.
Literatür incelendiğinde de benzer sonuçlara rastlamak mümkündür. Literatürde;
kanser ya da kronik bir hastalıkla yaşamak, hastanın uyku bozuklukları, iştahta azalma,
ağrı, yorgunluk, halsizlik gibi fiziksel problemler yaşamasına, hastalık semptomlarının
ve tedavisinin uzun sürmesi ve hasta ve ailesinin zamanının birçoğunu alması nedeni
ile hastanın sosyal hayatının etkilenmesine, hastalığa odaklanma ve
iyileşemeyeceğini düşünme de bazı entelektüel becerileri yerine getirememe gibi
sorunlar yaşamasına neden olduğu belirtilmektedir. Ancak yine litartürde bütün bu
problemlerin profesyonelce ele alınması, ona destek olunması ve hastanın bütün bu
problemlerle baş etmesine yardımcı olunması hastalığa rağmen yaşam kalitesini
yükselttiğine dair sonuçlara da rastlamak mümkündür. (Chatchik, Knethe and ark.
1992, Üstün 1998, Mitchel 2006, McCloskey and Bulechek 2000, Reid-Ponte 1992,
Frost, Brueggen and Mangan 1997).
Araştırmaya katılan deney-kontrol grubundaki hastalar yaş, hastalık evresi, tanı
alma süreleri gibi değişkenlere göre girişim öncesi ve sonrası incelenmiştir. Sonuçlara
göre 42-55 yaş grubundaki hastaların diğer hastalara göre, sonuç kriterlerinden daha
fazla, anksiyete, depresyon ve umutsuzluk ölçeklerinden daha az puan alması daha
yaşlı olan hastaların yaşlanmanın getirdiği sorunlarla beraber hastalık semptomları ile
daha zor baş edebildiği ve dolayısıyla emosyonel olarak anksiyete, depresyon
semptomlarını ve umutsuzluğu daha fazla yaşadığı, sosyal yaşamının, entelektüel
becerilerinin olumsuz olarak daha fazla etkilendiği düşünülebilir. Diğer yandan deney
grubundaki tüm yaş gruplarında hastalarda görüşmeler sonrasında iyileşme görülse
44
Akciğer Kanseri Olan Hastaların Ölüm Anksiyetesine Yönelik Psikiyatri Hemşiresinin …
de yaşlı grubun yine bu alanlarda orta yaş gruba göre daha az iyileşme göstermesi
hatta kontrol grubunda son testte ilk teste göre yaşlı grubun anlamlı şekilde sonuç
kriterlerinden daha düşük puan alması, anksiyete, depresyon ve umutsuzluk
düzeyinin artış göstermesi, kanser ve kanserin neden olduğu olumsuz etkenlerden
yaş arttıkça daha fazla etkilenildiği sonucunu vurgulamaktadır. Bu sonuçlara benzer
şekilde, Kızılcı’nın (1999) Kanser Hastalarının Yaşam Kalitesi, ve Beşer’in (2005)
Lenfomalı Hastaların Yaşam Kalitesi konulu çalışmalarında yaşın kanserin belirti ve
bulgularını yaşamalarında, hastalığın getirdiği sorunlarla baş etmelerinde etkili
olduğu vurgulanmıştır (Kızılcı 1999, Beşer ve Öz 2005).
Hastaların, hastalık evresi ile sonuç kriterlerinden aldıkları ortalama puan, anksiyete,
depresyon ve umutsuzluk düzeyi ortalama puanları karşılaştırıldığında sonuç
kriterlerinden görüşme ve girişimler öncesi ve sonrasında sonuç kriterlerinden en
düşük, anksiyete, depresyon ve umutsuzluk düzeyinden en fazla puanı 4. evrede olan
hastalar alırken, sonuç kriterlerinden en fazla, anksiyete, depresyon ve umutsuzluk
düzeyinden en düşük puanı 2. evrede olan hastaların almış olduğu bulunmuştur. Yine
hastaların, tanı alma süreleri uzadıkça, ulaşılması hedeflenen sonuç kriterlerinden aldıkları
puan ortalamalarının düşmesi, anksiyete, depresyon ve umutsuzluk düzeylerinin
artması sonucu bize; hastalık ilerlediği için hastalık semptomlarının artmasına neden
olmakta ve kanser tanısı alma ve uzun süre kanser ile yaşama da kanserin verdiği
sıkıntılara gün geçtikçe baş etmekte zorluklar yaşanmasına neden olduğunu
düşündürmektedir. Bu durum da bireyin yaşamının her alanını olumsuz etkilenmesine
ve emosyonel sıkıntının artmasına yol açmaktadır. Bu alandaki yayınlar, akciğer
kanserinin ilerlemesi, semptomların artmasına ve hastanın daha fazla bu
semptomlarla yüzleşmek zorunda kalmasına neden olduğunu vurgulamaktadır
(Lampic, Peterson, Larsson, Sjöden ve Essen 1996, Mahon ve Casperson 1997,
Mitchell and ark.2006, Petti 1998, Blanchard and Albrecht 1997, Carpento 1999) . Yine
benzer yayınlar, hastalık sürecinin ve tedavi sürecinin uzaması da hastanın
umutsuzluk, anksiyete, yaşamasına ve depresyona girmesine neden olduğuna,
sıklıkla hastaneye yatma ve sıkıntı veren tedaviye maruz kalma bireyin yaşamının tüm
alanlarında olumsuz etki yarattığına, kullandıkları baş etme mekanizmalarının gün
geçtikçe etkisiz kaldığına işaret etmektedir (Zabora 1996, Reele 1994, Petti 1998,
Courtens and Stevens 1996).
SONUÇ
Bu araştırma sonuçlarına göre deney grubundaki hastaların görüşmeler ve
girişimler sonucunda öncesine göre; sonuç kriterlerinden daha fazla, Beck Anksiyete
Envanteri, Beck Umutsuzluk Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri’nden daha az puan
aldıkları diğer bir deyişle Ölüm anksiyetesinde azalma (sonuç kriterleri puanında
yükselme), anksiyete, depresyon semptomlarında ve umutsuzluk düzeylerinde
azalma olduğu bulunmuştur. Bu araştırmanın sonuçları, psikiyatri hemşiresinin
profesyonel tarzdaki, terapötik girişimlerinin, bu konuda büyük katkısı olduğunu
göstermesi bakımından özel bir öneme sahiptir.
45
Olcay ÇAM, Nalan GÖRDELES BEŞER
KAYNAKLAR
Akdemir N, Birol L(2003). İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. Vehbi Koç Vakfı.1 Basım İstanbul. s:245304.
Beşer N, ÖZ F. (2002). Quality Of Life In Lyphoma Patients. Clinical Excellence for Nurse Practioners.
vol:9. no:3.p: 153-161
Blanchard C Albrecht T. (1997).The Crisis of Cancer: Psychological İmpact On Family Caregivers.
Oncology. Vol: 11.no: 2.
Carpento J.L. (1999) Hemşirelik Tanıları El Kitabı. (çeviri: Firdevs Erdemir). Nobel Tıp Kitabevi. 7. Baskı.
İstanbul s: 1,11,19-36,229,308-312.
Chatchik S, Knethe J, Papoport Y, Algor R. (1992). What Do Cancer Patient Spouses Know About the
Patient. Cancer Nursing. 15(5).
Courtens A.M, Stevens, J, Crebolder M, Philipsen H.(1996). Longutudinal Study on Quality of Life and
Social Suppert in Cancer Patient Cancer Nursing. 19(3).
Frost M.H, Brueggen C, Mangan M. (1997). Interventing with the Psychosocial Needs of Patient and
Families: Perceived İmportance and Skill Level. Cancer Nursing. 20(3).
Grant M, Rivera M.(1990) L.Evolution Quality of Life in Oncology and Onkology Nursing. Quality Of Life
in Onkology and Onkology Nursing. Chapter1.
Hemşireler İçin Kanser El Kitabı (1996). ( çeviri editörü: Nurgün Platin). T.C Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş
Daire Başkanlığı. 1. baskı. Ankara. s: 205-217.
Işıl Ö.(1998). Kanserli Hastalarda Görülen Psikolojik Tepkiler. Onkoloji . 1(5).
Johnson, M. Maas M Moorhead S.(2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). second Edition
Mosby.s:123, 370,391.
Kızılcı S. (1999) Kanser Hastalarında Yaşam Kalitesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
Doktara Tezi.
Kutluk T, Kars, A. (1998).Kanser Konusunda Genel Bilgiler. T:C: Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire
Başkanlığı Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu Yayınları. 5.Basım, Akşam Sanat Okulu Matbaası,
Ankara,
Lampic C, Peterson V. W, Larsson G, Sjöden O, Essen, L. (1996). Anxiety and Depression in Hospitalized
Patient with Cancer:Agreement in Patient-Staff Dyads. Cancer Nursing. 19(6).
Maguire P. (1999).The psychological Impact of Cancer. British Journal Of Hospital medicine. Vol:8.no:1.
Mahon M.S, Casperson D.M.(1997). Explorimg The Psychosocial Meaning of Recurrant Cancer: A
Descriptive Study. Cancer Nursing. 20(3).
McCloskey J, Bulechek GM (2000). Nursing Interventions Classification (NIC). Third Edition. S:
182,569,574,,581,583. Mosby.
Mitchell A, Sakraida T, Dysart-Gale D, Gadnner N (2006). Journal Of Hospıce And Pallıatıve Nursıng Vol.
8, No. 4.
Öz F.(1998). Ailede Kanser Olgusu, Hemşirelik Formu. Cilt 1.
Papadimitriou M, Argyrou E, Paleogianni V.(1998) Emotionel Support of Cancer Patients: The Nursing
Approach. Cancer Nursing. 21(4).
Petti H.G. (1998). Relationship Between Quality Of Life And Depression İn Patients With Head And Neck
Cancer. Laryngoscope 108.
Reele L.B. (1994). Effect of Counseling on Quality of Life for Individuals With Cancer and Their Families.
Cancer Nursing. 17(2).
Reid-ponte P. (1992). Distress in Cancer Patients and primary Nurses’ Empathy Skills Cancer Nursing. 15(4).
Savaşır I, Şahin N.(1997). Bilişsel Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler. Türk
Psikologlar Derneği Yayını. Özyurt Matbaacılık
T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı (2000). Kanser Bildirimlerinin Değerlendirilmesi.
1996,yayın no.618, Ankara,
Üstün B.(1998) Kanser Hastasına Nasıl Yardım Edilir. Hemşirelik Forum. 1(5).
Yalom, I. (2001).Varoluşçu Psikoterapi. (çeviri: Zeliha İyidoğan Babayiğit). Kabalcı yayınevi. 3. baskı, s: 50337. İstanbul.
Zabora J, Brintzenhofeszoc K M, Smith E. D. (1996). Prevalance of Psychological Distress by Cancer. Clinical
Osncology. Vol.15.
46
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 47-60, 2011
YENİ-YENİDEN TANIMLANAN ENFEKSİYONLAR VE ENFEKSİYON KONTROLÜ
EMERGING AND REEMERGING INFECTIONS AND INFECTION CONTROL
Doç.Dr. Firdevs ERDEMİR
Ar.Gör. Arzu AKMAN
Ar.Gör. Gülzade UYSAL
Esra POLATER
Ahu ÇIRLAK
Başkent Üniversitesi Bağlıca Kampusu Eskişehir yolu 20. Km Bağlıca/ANKARA
ÖZET
Günümüzde yaşanan enfeksiyon hastalıkları, antibiyotiklerin ve diğer antimikrobiyal
ajanların altın çağı ile birlikte enfeksiyon hastalıklarının artık önüne geçilebileceği, kontrol
edilebileceği düşüncesinin son derece iyimser bir bakış açısı olduğunu kanıtlamaktadır.
Mikroplar ve konakçıları arasındaki ilişki, bu ilişkinin meydana geldiği ortam tarafından
etkilenmekte, ilişkinin dengesi değişmekte ve devamlı evrim geçirmektedir. Bu dinamik
etkileşim hem enfeksiyon hastalıklarının yarattığı tehditlerin doğasını etkilemekte, hem de
tehlikenin gelişmesine katkıda bulunmaktadır.
Yeni tanımlanan ya da yeniden görülmeye başlayan hastalıklar, ilk kez tanımlanan veya
görülme sıklıkları hızlı biçimde artmakta olan ve görülüş özellikleri hızlı bir şekilde değişen
enfeksiyonlardır. Bu makalede çağımızda yeni ortaya çıkan ya da önceden bilindiği halde
görülüş özelliklerinde değişimler olduğu tanımlanan, özellikle 21. yüzyılda görülen ve önemli
epidemiler yapan enfeksiyonlar ele alınmaktadır. İki bölüm halinde düzenlenen makalenin bu
birinci bölümünde çoklu ilaca dirençli organizmaların (ÇİDO) neden olduğu enfeksiyonlar
(Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus-MRSA, Vankomisine dirençli enterokok-VRE,
Penisiline Dirençli Streptococcus Pneumoniae-PRSP, Serratia Marcescens), bu enfeksiyonların
görülüş özellikleri, korunma ve kontrolde hemşirenin rolü ele alınmaktadır.
Anahtar kelimeler: Enfeksiyon, çoklu ilaca dirençli organizma, yeni tanımlanan enfeksiyon,
enfeksiyon kontrolü, hemşirelik
ABSTRACT
Experiencing infection diseases in present prove that infection diseases can be prevented and
controlled with the golden age of antibiotics and other antimicrobial agents is a most optimistic
view point. Relationships between microbes/germs and their hosts are influenced by environment
in which this relationship consists, change the harmony of the relationship and the relations are
constantly evolving. This dynamic interaction both affects the nature of the threat of infectious
diseases and contributes to the development of the danger.
Emerging and re-emerging diseases are newly identified diseases caused by a previously known
or unknown microorganism, that have markedly increased in incidence or their characteristics such
as identified reservoirs and host or have rapidly changed or found in new geographic areas. In this
article, newly emerging or re-emerging infections especially seen as major epidemics in 21 century
although previously known changes in the properties are discussed. This fist part of the article was
composed infections caused by microorganisms found to be resistant to antimicrobial agents. The
infections caused by Multidrug-resistant organisms (MDRO) namely Methicillin Resistant
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
Staphylococcus Aureus-MRSA, Vancomycin-resistant enterococci-VRE, penicillin-resistant
Streptococcus pneumoniae-PRSP, Serratia Marcescens and their properties of these infections and
the roles of nurses in the prevention and control were discussed..
Key words: Infection, Multidrug-resistant organism, emerging infections, infection control,
nursing
GİRİŞ
YENİ TANIMLANAN VE YENİDEN TANIMLANAN ENFEKSİYONLAR I.
Antibiyotiğe Dirençli ve Patojen Enfeksiyonlar
Antibiyotiklerin kullanımının artması ve hastane enfeksiyonlarının kontrolünde
sağlanan gelişmeler sonucunda enfeksiyona bağlı mortalite ve morbidite
düzeylerinde önemli azalmalar olmakla birlikte, enfeksiyon hastalıkları nedeniyle
ölüm ve komplikasyonlar ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir (Yoshikawa
2002). Hem nazokomiyal hem de toplumsal enfeksiyonlara yol açan patojenler
arasında antibakteriyel dirençli ajanların insidansı giderek artmakta ve bu direnç artışı
küresel bir problem olarak kabul edilmektedir (Schito 2002).
Çoklu İlaca Dirençli Organizmaların (ÇİDO) Neden Olduğu Enfeksiyonlar
Sağlık bakım uygulamalarında antienfektifler kullanılmaya başladığından beri
Antimikrobial dirençli organizmalar klinik sorunlara neden olmaktadır. Ancak, son 10
yılda çoklu ilaca dirençli organizmaların (ÇİDO- multidrug-resistant organisms-MDRO)
sayısı ve yol açtıkları enfeksiyonların insidansı tüm klinik alanları etkileyecek şekilde
artış göstermiştir (Strausbaugh ve ark. 2006).
Birçok major bakteriyel patojen en az bir ilaca karşı direnç kazanmıştır.
Staphylococcus aureus, Streptecocus Pneumoniae, Pseudomonas, Enterokoklar ve
enterobakteriler antibiyotiklere direnç gösteren gram pozitif ve gram negatif
mikroorganizmalar arasında yer almaktadır (Schito 2002). Antibiyotiklerin kontrolsüz
kullanılması sonucunda Methisillin resistant stafilococus aureus (MRSA), Penicilin
resistant stafilococus pnömoni (PRSP) ve Vancomycin resistant enterekok (VRE) gibi
yüksek oranda dirençli patojenler ortaya çıkmıştır.
Çoklu ilaca dirençli organizmalar, bir ya da daha fazla sınıf antimikrobial ilaça karşı
direnç geliştiren MRSA, VRE, PRSP ve geniş spektrumlu beta-laktamazlar (sefalosporinler
ve mono baktamlar) gibi bakteri ve diğer mikroorganizmalardır. Bu patojenler sadece
bir antimikrobiyal ajana karşı direnç gösteriyormuş gibi isimlendirilmelerine rağmen
(MRSA, VRE gibi), genellikle aynı zamanda birçok antimikrobiyal ajana karşı
dirençlidirler (Siegel ve ark. 2006). Bu mikroorganizmalar sadece hastanelerde değil
bakım evleri, poliklinikler ve özel muayenehaneler, evde bakım ve hemodiyaliz
merkezleri, özellikle pediatrik ortamlar gibi diğer sağlık bakım ortamlarında da izole
edilebilmektedir. MRSA ve VRE hastane dışındaki ortamlarda enfeksiyona neden olan
en yaygın çoklu ilaca dirençli mikroorganizmalardır (CDC 2010).
Çoklu İlaca Dirençli Organizmaların yol açtığı enfeksiyonlar ve bu enfeksiyonların
kontrolü konusunda bilgiler artmış olmakla birlikte çeşitli sağlık bakım ortamlarında
bu enfeksiyonların kontrolü hala önemli bir sorundur. Bu patojenler nedeniyle ortaya
48
Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
çıkan enfeksiyonlar hastaların mevcut hastalıklarının tedavisini etkilemekte,
hastanede yatma süresinin uzamasına ve ölümlere yol açabilmektedir.
1. Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus (MRSA)
Stafilokok ailesinden olan Staphylocococus aureus, normal insan florasının bir
bölümünü oluşturan gram pozitif bir bakteridir (Mayor 2007). 1960 yılında
Staphylocococus aureus enfeksiyonu tedavisinde metisilin kullanılarak büyük başarı
kazanılmıştır. Ancak bu başarının üzerinden henüz bir yıl geçmişken, stafilokoklarda
metisilin direnci tanımlanmış ve 1970’li yılların sonu ile 1980’li yılların başlarından
itibaren de MRSA suşlarında çoklu antibiyotik direnci ortaya çıkmaya başlamıştır.
Günümüzde antibiyotiklere direnç sorununun giderek yaygınlaşması ile birlikte
MRSA tüm dünyada pnömoni, yara yeri enfeksiyonu, bakteriyemi, idrar yolu
enfeksiyonu, umblikal enfeksiyonlar vb. hastane enfeksiyonlarına yol açan ciddi bir
sorun haline gelmiştir (Erbay ve ark. 2002, Ulusoy ve ark. 2004, ONS 2005, Tunney ve
ark. 2006).
MRSA’nın sıklığı ülkelere ve kurumlara göre değişiklik göstermekle birlikte Avrupa’da
MRSA kaynaklı ölüm sıklığının 1993-2002 yılları arasında 15 kat arttığı saptanmıştır
(ONS 2005). Ülkemizde ise MRSA prevalansının %40 olduğu bildirilmektedir (Şardan
2000). Haziran 1999- Aralık 2002 tarihleri arasında yapılan çok uluslu bir çalışmada 495
hastaneden 50.759 kan örneğinden izole edilen S. aureus suşunda metisilin direnci
saptanmış ve çalışmaya katılan 26 ülke arasında önemli farklılıklar bulunmuştur. Kuzey
Avrupa’da metisilin direnci %1’in altındayken, güney ve batı Avrupa’da bu oranın
%40’ın üzerinde olduğu saptanmıştır (Tiemersma ve ark. 2004, Tunney ve ark. 2006).
1.1. MRSA Bulaşma Yolları:
Staphylococcus aureus en sık burun deliklerinin ön kısmında kolonize olmaktadır.
Genel populasyonun %30-40’ının burnunda S.aureus bulunduğu belirtilmektedir.
Stafilokokların burun dışında en sık kolonize oldukları vücut bölgeleri ise; nazofarinks,
koltuk altları, kasıklar ve gastrointestinal sistemdir. Bu nedenle, oto-enfeksiyon sık
görülmektedir. Pürülan drenajı olan hastaların en önemli epidemik bulaşma kaynağı
olduğu, solunum ve araç / maddeler yoluyla bulaşmanın nadir olarak görüldüğü
belirtilmektedir (Mayor 2007). Çapraz bulaşların çoğunluğunun el yıkama ve eldiven
giyme gibi genel hijyen kurallarına uymayan sağlık personelinden kaynaklandığı
vurgulanmaktadır. (Tiemersma ve ark. 2004)
1.2. MRSA Enfeksiyonunun Tedavisi:
Günümüzde MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde etkili olan sınırlı sayıda antibiyotik
bulunmakta olup, tedavide glikopeptid grubunda yer alan vankomisin ve teikoplanin
kullanılmaktadır. Vankomisin uygun dozda kullanılsa bile hastada mevcut olan MRSA
kolonizasyonunu tamamen ortadan kaldıramamaktadır (Erbay ve ark. 2002, Ulusoy ve
ark. 2004).
MRSA’nın tedavisi uzun sürmekte ve ölümle sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle,
bu enfeksiyonlarla karşılaşıldığında tıbbi tedavi ile birlikte, çapraz bulaşın önlenmesi
49
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
için izolasyon önlemlerinin sıkı bir şekilde uygulanması son derece önemlidir (Burd ve
ark. 2003).
1.3. MRSA Enfeksiyonunun Kontrolü:
MRSA enfeksiyonun kontrolünde taşıyıcıların belirlenmesinin ve tedavi edilmesinin
(dekolonizasyon) önemli bir yeri vardır. MRSA taşıyıcılığının eredike edilmesi için
nasal kolonizasyonu olan bireylerin tanımlanması, bu bireylerin tek başına ya da oral
olarak alınan antibiyotiklerle (örn; rifampin, sulfamethoxazole, ciprofloxacin) kombine
şekilde buruna topikal olarak mupirocin kullanması ve antimikrobiyal sabunla
yıkaması ile dekolonizasyonun sağlanabileceği bildirilmektedir. Burunun 3 gün
povidone-iodine ile yıkanması ve topikal mupirocin kullanımının da nasal MRSA’nın
eradikasyonunu sağlayabileceği belirtilmektedir (Burd ve ark. 2003, Siegel ve ark.
2006 Tunney ve ark. 2006).
2. Vankomisine Dirençli Enterokok (VRE)
Enterokoklar normal barsak florasının üyesi olup ağız boşluğu, vajen, hepatobiliyer
sistem ve yumuşak dokularda kolonize olan gram (+) bakterilerdir. VRE bakteriyemi,
cerrahi yara infeksiyonu, üriner infeksiyon, endokardit, intraabdominal abse ve
menenjit gibi enfeksiyonlara neden olmaktadır. Hastane enfeksiyonlarından
çoğunlukla sorumlu olmakla birlikte, çeşitli ortamlarda üreyebilme özelliklerinden
dolayı hastane dışı ortamlarda da bulunabilmektedirler. Avrupa’da yapılan çalışmalarda
enterekok suşlarına hastane dışında sık rastlandığı bildirilmiş olup, hayvan yemlerine
eklenen avoparsin isimli maddenin enterekok üremesine zemin hazırladığı tespit
edilmiştir. Bu nedenle Avrupa birliği üyesi ülkelerinde ve Türkiye’de hayvan
yemlerine avoparsin eklenmesi yasaklanmıştır (Başustaoğlu 2004). Enterekok
türlerinden E.faecalis sıklıkla, E.faecium E.durans, E.gallinarum ve E.casseliflaus türleri de
nadir olarak nazokomiyal enfeksiyona neden olmaktadır. Vankomisine dirençli ilk
enterokok suşları 1980’li yılların sonlarına doğru İngiltere ve Fransa’da bildirilmiştir
(Murray 2009). Türkiye’de ilk VRE salgını 1998 yılında Akdeniz Üniversitesi’nde
bildirilmiştir (Vural ve ark. 1999). Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Nazokomiyal
Enfeksiyon Surveyansı (National Nosocomial Infections Surveillance /NNIS)
raporunda, 1989 yılında %0.3 olan enterekoklarda vankomisin direnci sıklığının 1993
yılında %7.9’a ulaştığı belirtilmiştir (CDC 1993).
2.1. VRE bulaşma yolları:
VRE için en önemli rezervuar hospitalize hastalardaki gastro-intestinal sistem (GIS)
kolonizasyonudur. Ancak, gaita veya perirektal kültürlerin negatif olduğu bazı
hastalarda da farklı klinik örneklerden VRE izole edilebilmekte olup, bu durum VRE’nin
eksojen yollarla da alınabileceğinin göstergesidir. VRE ile kolonize veya enfekte olan
hastaların odalarındaki tıbbi cihazlar genellikle kontaminedir ve hastane içinde
önemli bir rezervuar oluşturur. Bugüne kadar yapılan çok sayıda çalışmada hasta
önlükleri, yatak ve yatak kenarları, tansiyon aletleri, elektronik termometreler, EKG
monitörleri, EKG elektrotları ve kabloları, intravenöz sıvı pompaları, masalar ve sağlık
personelinin elleri, dezenfekte edilmemiş araçların diğer hastalara transferi, hastadan
hastaya direk temas ve sağlık personellerinin kıyafetleri gibi birçok alandan VRE izole
edilmiştir (Vural ve ark. 1999, Arda ve ark. 2002, Yetkin ve ark. 2004, Murray 2009).
50
Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
2.2. VRE Enfeksiyonunun Tedavisi:
VRE tedavisi zor olan bir enfeksiyon etkenidir. VRE enfeksiyonu tedavisinde farklı
antibiyotik kombinasyonları denenmekte ve çok değişken sonuçlar elde
edilmektedir. Tedavide genellikle Kloramfenikol, Ampisilin ya da Ampisilin sulbaktam
gibi antibiyotikler kombine şekilde kullanılmaktadır (Arda ve ark. 2002, Yetkin ve ark.
2004).
2.3. VRE Enfeksiyonunun Kontrolü:
Enterokoklarda vankomisine direncin artması nedeniyle yayılımın önlenmesi ve
kontrolü büyük önem taşımaktadır. 1995 yılında nozokomiyal VRE yayılımını kontrol
altına almak amacıyla bazı öneriler yayınlanmıştır (CDC 1995). Bu önerilerde özellikle
dört nokta vurgulanmıştır. Bunlar; vankomisinin uygun şekilde kullanımı, hastane
personelinin eğitimi, mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı, kontrol
önlemlerine uyulmasıdır. VRE ile enfekte veya kolonize olan hastalar, tek kişilik
odalara ya da diğer VRE pozitif hastalarla aynı odalara yerleştirilmeli, el hijyenine
dikkat edilmeli, eldiven, önlük ve maske uygun olarak kullanılmalıdır (Yetkin ve ark.
2004).
3. Penisiline Dirençli Streptococcus Pneumoniae (PRSP)
Streptokok Pneumoniae nedenli pnömokok infeksiyonlarının tedavisinde penisilin
yıllarca başarı ile kullanılmış ve halen tercih edilen bir antibiyotiktir. 1940’lı yıllarda
Penisilinin kullanılmaya başlanması ile birlikte Streptokok Pneumoniae
enfeksiyonlarının yol açtığı mortalite sıklığında önemli azalma olmasına karşın 1967
yılında ilk kez pnömokoklara dirençli suşların ortaya çıktığı bildirilmiştir. Penisilin
direnci farklı coğrafi bölgelerde farklı düzeylerde ortaya çıkmakta olup İsveç’te %3,
Hollanda’da %0.5, İngiltere’de%1.4-2.5 düşük oranlarda iken, Güney Afrika’da %40,
Macaristan’da %44-69.2, İspanya’da %54 sıklığında olduğu belirtilmiştir. Türkiye ise
penisilin direncinin yüksek olduğu ülkelerden biri olarak bilinmektedir (Çiftçi ve
Doğru 2000).
PRSP’nin neden olduğu pnömoniler (streptekok pnömonisi) tüm dünyada yaygın
olarak görülmektedir. Streptococcus pneumoniae, endokardit, artrit, peritonit,
bakteriyemi, menenjit ve pnömoni, sinüzit, otit gibi alt ve üst solunum yolu
enfeksiyonlarına neden olabilmektedir (Tomasz 1997, Akhan 2001, Dilek ve ark.
2007).
3.1. PRSP Bulaşma Yolları:
Pnömokokların doğal konağı insan olup, sağlıklı popülasyonun %5-50’sinin
orofarenkslerinde pnömokoklar kolonize olmaktadır. Bulaş yolları çoğunlukla
damlacık yoluyla (öksürme, hapşırma vb.), ve doğrudan temastır (yıkanmamış ellerle
dokunma, öpüşme vb.) ile bulaşmaktadır (Serter ve ark. 2000, Ulusoy 2004).
3.2. PRSP Enfeksiyonunun Tedavisi:
Penisiline orta düzey dirençli kökenlerle oluşan otitis media, sinüzit veya pnömoni
gibi enfeksiyonların tedavisinde penisilinin yüksek doz kullanılması veya seftriakson/
sefotaksim kullanılması ile bu direncin üstesinden gelinebildiği gösterilmiştir.
51
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
Penisiline dirençli ancak sefalosporin duyarlı kökenlerle oluşan menenjitlerin
tedavisinde de 3. kuşak sefalosporinlerin kullanılması önerilmektedir. Penisiline ve
sefalosporinlere dirençli olduğu kanıtlanmış S.pneumoniae kökenleri ile oluşan
menenjitlerin tedavisinde ise seftriakson ve vankomisin ya da vankomisin ve
rifampisin kombine tedavisi önerilmektedir (Serter ve ark. 2000, Ulusoy ve ark. 2004).
4. Serratia Marcescens
Serratia marcescens enterobakteri sınıfında yer alan, hareketli, sporsuz gram
negatif bir basildir. İnsanlar için patojen olmadığı düşünülürken, 1951’ de S.
marcescens’ın neden olduğu ilk nazokomiyal enfeksiyon tanımlanmıştır (Hejazi ve
Falkiner 1997).
İnsan mesanesinde, üst solunum yollarında ve deride kolonize olan Serratia
marcescens, menenjit, bakteriyemi, üriner enfeksiyonlar, endokardit, konjonktivit ve
yara enfeksiyonlarına neden olmaktadır (Tıra ve ark. 2002). ABD’de kan
enfeksiyonlarının %2.2’sini, cerrahi alan enfeksiyonlarının %2.8’sini, pnömonilerin
%3.6’sını oluşturmaktadır. Özellikle yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde salgınlara
neden olmaktadır. Bu ünitelerde hastane infeksiyonlarının %15’inden; kan
enfeksiyonlarının %5’inden sorumlu olduğu gösterilmiştir (Friedman ve ark. 2008).
Avustralya, Finlandiya ve İtalya’da hastanelerde yapılan çalışmalarda çeşitli
sıklıklarda Serratia marcescens enfeksiyonu görüldüğü bildirilmiştir (Sarvikivi 2004,
Casolaria 2005, Friedman ve ark., 2008). Ülkemizde ise, bir hastanenin yenidoğan
servis ve yoğun bakım ünitesinde 2000 Aralık- 2001 Ocak ayları arasında 10 hastadan
alınan kan örneklerinde S. Marcesnes ürediği ve bu hastaların (n=8) %50’sinin öldüğü
belirtilmiştir (Tıra ve ark. 2002).
4.1. Serratia Marcescens Bulaşma Yolları:
Çeşitli ünitelerde yapılan çalışmalarda mekanik respiratuarlar, intravenöz
kataterler, kan transfüzyon torbaları, el losyonları, tıraş malzemeleri, intravenöz
basınç ölçüm transdüserleri, bronkoskoplar, dezenfektan sabunlar, süt sağma
pompaları, anne sütü, yapışkan bantlar, kolonize ya da enfekte olmuş hastaların
kaldığı odada bulunan toz partiküllerinin Serratia marcescens enfeksiyon etkenini
barındırdığı belirlenmiştir (Van der Sar-van der Brugge ve ark.1999, Jones ve ark.
2000, Friedman ve ark. 2008). İnvaziv işlemler Serratia marcescens enfeksiyonu ile
ilişkili bulunmuştur ancak, esas enfeksiyon bulaşma kaynağı olarak tıbbi çalışan ya da
hemşirelerin kolonize olmuş ellerinden geçiş şeklinde olduğu görülmüştür (Brugg ve
ark. 1999). S. Marcescens enfeksiyonu asemptomatik olarak da seyredebildiğinden S.
Marcescens ile enfekte olan hastalar önemli bir rezervuar oluşturmaktadır (Friedman
ve ark. 2008).
4.2. Serratia Marcescens Enfeksiyonunun Tedavisi:
Serrase suşlarının pek çoğunun antibiyotiklere dirençli olması ve etkilenen
hastaların altta yatan hastalıklarının ciddi olması mortalite ve morbiditenin en önemli
nedenidir. S. Marcesces enfeksiyonun tedavisinde kullanılacak antibiyotikler ve
antibiyotik direnci hastaneler ve kliniklerde farklılık gösterdiği için öncelikle
antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılması gerekmektedir. Örneğin gentamisin bazı
52
Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
çalışmalarda duyarlı bazılarında ise dirençli antibiyotikler arasında yer almıştır
(Friedman ve ark. 2008).
4.3. Serratia Marcescens Enfeksiyonunun Kontrolü:
Rezervuar kaynakları tam olarak bilinmediği ve geçiş yolu belirlenemediği için S.
marcescens salgınlarını eradike etmenin oldukça zor olduğu belirtilmiştir (Friedman
ve ark. 2008). Ancak, enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması, el hijyeni ve eldiven
kullanımı Serratia salgınlarını önlemede oldukça önemlidir.
Çoklu İlaca Dirençli Organizmaların Yol Açtığı Enfeksiyonlarının Kontrolü
Çoklu ilaca dirençli organizmaların neden olduğu enfeksiyonlar; morbidite,
mortalite ve hastanede kalma süresinin uzamasına neden olarak hastaları, yakınlarını
ve sağlık bakım hizmetlerini etkilemektedir (Strausbaugh ve ark. 2006). Bununla
birlikte aynı mikroorganizmaların antibiyotiğe duyarlı türleri ile karşılaştırıldığında
antibiyotiğe dirençli patojenlerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde daha
pahalı antimikrobial ilaçların kullanılması sağlık hizmetlerinin maliyetini daha da
artırmaktadır (Muto ve ark. 2003).
Sağlık bakım ortamlarında ÇİDO’ların neden olduğu enfeksiyonların bulaşmasının
önlenebilmesi amacıyla 2003 yılında Amerika’da Amerika Sağlık Bakım
Epidemiyolojisi Topluluğu (Society for Healthcare Epidemiology of America -SHEA)
tarafından bir rehber yayınlanmıştır (Muto ve ark. 2003, Strausbaugh ve ark. 2006).
2006 yılında ise Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (CDC) tarafından Sağlık Bakım
Ortamlarında Çoklu İlaca Dirençli Mikroorganizmaların Yönetimi (Management of
Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings 2006) adlı kapsamlı bir rehber
yayınlanmıştır (Siegel ve ark. 2006).
ÇİDO’ ların kontrolü ve eredikasyonuna yönelik girişimler 7 grupta toplanabilir.
Bunlar;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
İdari ve yönetsel destek sağlanması
Antibiyotiklerin bilinçli kullanımı
Rutin ve güçlendirilmiş surveyans
Standart önlemler ve temas önlemleri
Çevresel önlemler
Eğitim
Dekolonizasyon
1. İdari ve yönetsel destek
ÇİDO’ ların kontrolünde yönetsel/ idari desteğin ve katılımın önemi
vurgulanmaktadır. Her şeyden önce ÇİDO kontrol girişimleri maddi ve insan
kaynaklarının sağlanmasını gerektirir. Yönetsel destek gerektiren girişimlerden birisi
de ÇİDO ile enfekte olduğu/ kolonizasyonu olduğu bilinen hastaları tanımlayan uyarı
sistemlerinin, etkili iletişim ve raporlama sistemlerinin oluşturulmasıdır. Ayrıca,
gerekli bakım yoğunluğuna uygun personel bulundurmaktan el yıkama için gerekli
olanaklarının sağlanmasına kadar birçok girişimde yönetsel destek ve katılıma
gereksinim vardır (Siegel ve ark. 2006, Strausbaugh ve ark. 2006).
53
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
2. Eğitim
Birçok çalışmada kurum kapsamında, ünite odaklı, informal eğitsel girişimlerin
önemi vurgulanmaktadır. Eğitsel girişimlerin odağı ÇİDO problemine ilişkin anlayışın
geliştirilmesi ve bir davranış değişikliğinin teşvik edilmesidir (Muto ve ark. 2003,
Siegel ve ark. 2006).
3. Antimikrobiyal ajanların akıllıca kullanımı
Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi’nin (CDC) 2002 yılında başlattığı
Antimikrobiyal direncin önlenmesi kampanyasında antimikrobiyal ajanların tedbirli
kullanımına yönelik kanıta dayalı ilkeler ve uygulama rehberleri sağlanmıştır. Bu
çalışmalar tüm sağlık bakım kurumlarını hedeflemektedir ve enfeksiyonların etkili
antibiyotiklerle tedavisine, dar spektrumlu ilaçların kullanımına, bulaşı olanların değil,
enfeksiyonların tedavisine, yoğun ve uzun tedavi süresinden kaçınılmasına, patojeni
bilinmeyen ciddi enfeksiyonların tedavisinde geniş spektrumlu ve daha güçlü
ilaçların kullanımının sınırlanmasına odaklanmaktadır (Siegel ve ark. 2006).
4. ÇİDO surveyansı
Surveyans yeni ortaya çıkan patojenlerin tanınmasına, epidemiyolojik eğilimlerin
izlenmesine, girişimlerin etkinliğinin ölçülmesine olanak sağladığı için tüm ÇİDO
kontrol programlarının kritik önem taşıyan öğesidir. Rutin klinik bakımın bir parçası
olarak bakılan klinik mikrobiyoloji labarotuar suşlarının sürveyansından, semptom
vermeyen kolonizasyonların tanımlanmasına kadar çoklu surveyans stratejileri
uygulanabilmektedir (Siegel ve ark. 2006).
5. Enfeksiyon kontrol önlemleri
Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi’nin (CDC) 1996 yılından beri ÇİDO’ların
kontrolü için Standart ve Temas Önlemlerinin kullanımını önermektedir. Bu öneri
genel bir konsensüse dayalıdır ve kanıta dayalı olması gerekmemektedir. Standart
önlemlerin etkisi ile standart ve temas kontrol önlemlerinin etkisini karşılaştıran bir
çalışma bulunmamaktadır.
a. Standart Önlemler
ÇİDO olduğu tanımlanmış hastalara yönelik temas önlemlerini kullanan
hastanelerde bile ÇİDO bulaşını önlemede standart önlemler önemli bir rol oynar.
Duyarlılığın kaybı, laboratuar yetersizlikleri ya da antimikrobiyal tedavi nedeniyle
aralıklı kolonizasyon nedeniyle ÇİDO ile kolonizasyonu olan kişiler surveyans
kültürleri ile bile genellikle tanımlanamaz. Bu nedenle potansiyel olarak kolonize
hastalardan bulaşı önlemek için standart önlemler kullanılmak zorundadır
(Strausbaugh ve ark. 2006, Sağlık Bakanlığı 2010).
• El hijyeni standart önlemlerin önemli bir öğesidir.
• Özellikle salgın durumlarında izolasyon uygulamaları ÇİDO kontrolünde önemli bir
yer tutar.
b. Temas önlemleri
Temas önlemleri enfeksiyon ajanlarının hastayla ve hastanın bulunduğu ortamla
doğrudan ya da dolaylı olarak temas yoluyla bulaşmasını önlemeye yöneliktir. Temas
54
Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
önlemleri gereken hastalar için tek kişilik hasta odaları tercih edilir. Eğer tek kişilik oda
sağlanamıyorsa diğer hastalar için riskleri ve seçenekleri değerlendirmek için
enfeksiyon kontrol komitesine danışılmalıdır. Temas önlemleri uygulanan hataya
bakım veren sağlık personeli hasta ile ya da hastanın bulunduğu ortamdaki
kontaminasyon potansiyeli olan tüm alanlarla tüm etkileşimlerinde gömlek ve
eldiven giymelidir (Siegel ve ark. 2006, Sağlık Bakanlığı 2010).
Kohortlama ve diğer ÇİDO enfeksiyonu kontrol stratejileri
Bulaşmayı önlemek için hastaların kohortlanması (aynı etkenle etkilenmiş
hastaların aynı odaya yerleştirilmesi), personelin kohortlanması, ayrılmış yatakların ya
da ünitelerin kullanılması gerekebilmektedir. Ancak, tüm bu önlemler bulaşmayı
önleyecek diğer birçok eylemle birlikte uygulandığında başarılı olabilir. Tek kişilik oda
kullanımı ve/ veya kohortlamanın ÇİDO’ların bulaşmasını önlemede katkısını açık
olarak tanımlayan çalışmaların ise sınırlı olduğu bildirilmektedir (Siegel ve ark. 2006,
Sağlık Bakanlığı 2010).
Temas önlemlerinin süresi
ÇİDO enfeksiyonu ile tedavi edilen, bir ya da birden fazla vücut bölgesinde
kolonizasyonu devam eden hastalarda temas önlemlerinin ne kadar süre
uygulanması gerkektiği konusu belirsizliğini korumaktadır (Siegel ve 2006, Sağlık
Bakanlığı 2010). Bazı hastalarda ÇİDO kolonizasyonu çok uzun süre pozitif olarak
devam etmekte ya da surveyans kültürleri bazı kolonozisyonları tanımlamakta
yetersiz kalabilmektedir. Temas önlemlerinin ne zaman sonlandırılacağı konusunda
çeşitli belirsizlikler olmakla birlikte, genel olarak birkaç hafta süre ile antibiyotik
tedavisi almamakta olan, özellikle drene bir yarası ya da respiratuar sekresyonları
olmayan bir hastada, bir ya da iki hafta süresince üst üste olmak üzere üç ya da daha
fazla
surveyans kültürünün
negatif gelmesi durumunda temas önlemlerinin
sonlandırılması uygun bulunmaktadır (Siegel ve ark. 2006, Strausbaugh ve ark. 2006).
Temas önlemlerinin hastanın bakımı ve gönenci üzerine etkisi
Temas önlemlerinin hastalar üzerine etkilerine ilişkin çok az çalışma bulunmaktadır.
Hastane personelinin temas önlemleri uygulanan hastaların odasına daha az sıklıkta
girdiği, doktorların daha az muayene yaptığına ilişkin çalışmalar olduğu; özel
odalarda bulunan ve temas önlemleri uygulanan hastaların anksiyete ve depresyon
puanlarının yükseldiği bildirilmektedir. İzolasyon uygulanan hastaların tedavi ile ilgili
daha fazla doyumsuzluk ifade ettikleri, bakımlarının da daha az dokümante edildiğine
ilişkin çalışmalar bulunmaktadır (Rees ve ark.2000, Siegel ve ark. 2006).
6. Çevresel önlemler
Çeşitli yüzeyler, tıbbi araç ve gereçler gibi çevresel rezervuarların VRE ve diğer
ÇİDO’ ların bulaşmasında rolü olduğu kabul edilmektedir. Etkilenen hastaya çok fazla
araç-gereç kullanımı gerektirmeyen girişimlerin tercih edilmesi, odaya giren temizlik
personeli sayısının azaltılması, sık dokunulan alanların (yatak kenarlıkları, dosyalar,
kapı kolları vb) dezenfeksiyonu ve daha fazla temizlenmesi önerilmektedir. Çevresel
temizlik uygulamalarına ilişkin önerilen talimatların tam olarak izlenmesi ÇİDO ve
55
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
diğer patojenlerin bulaşını önlemekte başarının temel belirleyicisidir (Siegel ve ark.
2006, Strausbaugh ve ark. 2006, Sağlık Bakanlığı 2010).
7. Dekolonizasyon
Dekolonizasyon, belirli bir organizmanın, bir ÇİDO-genellikle MRSA’nın- taşıyıcılığını
eredike etmek için kolonizasyonu olan hastaların tedavisini içerir.
Dekolonizasyon uygulanacak olanların saptanması için sürveyans kültürlerinin
gerekmesi, dekolonizasyon tedavisi alanların kültürlerle izlenmesinin gerekmesi, aynı
suşla tekrar kolonize olma durumu, ilk kolonizasyonun mupirosine dirençli suşlar
olabilmesi ve tedavi süresince mupirosine direnç görülebilmesi gibi faktörler bu
kontrol önleminin yaygın kullanımını sınırlandırmaktadır. Dekolonizasyon
uygulamalarının rutin kullanım için yeterince etkili olmaması nedeniyle birçok sağlık
kurumu dekolonizasyon kullanımını MRSA salgınları veya özellikle yüksek prevalansın
görüldüğü birimler ile sınırlandırmıştır.
Endemik durumlarda ve salgınlarda, ÇİDO vakalarının görülmesi durumlarında
genellikle bu girişimlerin kombine şekilde uygulanması gerekmektedir. ÇİDO kontrol
önlemlerinin seçiminde kurum içinde problemin görülüş şekli ve tipi, sağlık kurumunun
ve kurumdaki hastaların özellikleri gibi faktörler göz önünde bulundurulmak
durumundadır. Optimal kontrol stratejilerini belirlemek için ÇİDO’ların kontrolü
konusunda ilgili bilimsel kuruluşlar ve resmi kurumlar tarafından yayınlanmış
rehberler, geliştirilen politika ve prosedürler en önemli yol göstericilerdir
(Strausbaugh ve ark. 2006).
SONUÇ VE ÖNERİLER
Sonuç olarak, hastane enfeksiyonları sağlık hizmeti kalitesinin yükseltilmesi, hasta
güvenliği gibi konularla ilgili olarak gelecekte de önemini sürdürecektir. Hastane
enfeksiyonlarından korunma ve enfeksiyonları önlemede hemşireye kolay, ancak bir
o kadar da önemli görevler düşmektedir. Özellikle VRE, MRSA, PRDP, Serrasea gibi
hastane enfeksiyonlarının yayılımı hemşirenin el yıkaması, izolasyon önlemlerine
uyması ile engellenebilmekte ve böylece çapraz bulaş büyük ölçüde azaltılmış
olmaktadır. Ayrıca, Hemşirelik Girişimleri Sınıflaması (NIC) sisteminde yer alan
Enfeksiyon Kontrolü (Infection control), Enfeksiyondan Koruma (Infection protection)
ve Gözetim (Surveillance) adlı hemşirelik girişimleri (EK 1.) bu enfeksiyonların
önlenmesinde ve kontrolünde hemşirelik bakımına yönlendirme, belgeleme ve
bildirimde kapsamlı bir çerçeve sağlamaktadır (Dochterman ve Bulechek 2004).
EK 1: Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolüne İlişkin Hemşirelik Girişimleri
Enfeksiyon Kontrolü (Infection Control)
Tanım: Enfeksiyon ajanlarının alınması ve bulaşmasının en aza indirilmesi
Aktiviteler:
1. Her hasta kullandıktan sonra çevreyi uygun biçimde temizleyiniz.
2. Hasta bakım araçlarını kurum protokolüne göre değiştiriniz.
3. Bulaşıcı hastalığı olan bireyleri izole ediniz.
56
6540
Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
4. Belirlenmiş olan izolasyon önlemlerini uygun şekilde yerine getiriniz.
5. İzolasyon tekniklerini uygun şekilde sürdürünüz.
6. Ziyaretçilerin sayısını uygun şekilde sınırlayınız.
7. Sağlık personeline, geliştirilmiş el yıkamayı öğretiniz.
8. Hastaya, uygun el yıkama tekniklerini öğretiniz.
9. Odaya giren ve çıkan ziyaretçilere el yıkamayı öğretiniz.
10. El yıkama için, antimikrobiyal sabunu uygun şekilde kullanınız.
11. Her hasta bakım aktivitesinden önce ve sonra ellerinizi yıkayınız.
12. Evrensel önlemleri uygulayınız.
13. Evrensel önlemlere uygun olarak eldiven giyiniz.
14. Enfekte materyale temas ettiğinizde eldiven ya da özel giysi (scrub clothes) giyiniz.
15. Steril eldiven giyiniz.
16. Hastanın cildini antimikrobiyal ajanlarla uygun şekilde siliniz.
17. İnvaziv işlemler ve/veya ameliyat hazırlığında, eğer endike ise bölgeyi traş ediniz ve hazırlayınız.
18. Yatak başında santral kateterlerin yerleştirilmesi sırasında optimal aseptik ortamı sürdürünüz.
19. TPN tüpü ve şişelerini değiştirirken aseptik bir ortam sürdürünüz.
20. Invaziv hemodinamik izlem sırasında kapalı bir sistem sürdürünüz.
21. Tüm IV setlere dokunurken aseptik koşulların sağlandığından emin olunuz.
22. Uygun yara bakımı tekniklerinin sağlandığından emin olunuz.
23. Mesane enfeksiyonu sıklığını azaltmak için aralıklı kateterizasyon uygulayınız.
24. Semptomların geri döndüğünü gösteren ilk belirtide, orta idrar örneği almayı hastaya uygun şekilde
öğretiniz.
25. Derin solunum ve öksürmeyi teşvik ediniz.
26. Uygun besin alımını sağlayınız.
27. Sıvı alımına teşvik ediniz.
28. Dinlenmeye teşvik ediniz.
29. Antibiyotik tedavisini uygun şekilde uygulayınız.
30. Bağışıklığı sağlayan bir ajanı uygun şekilde uygulayınız.
31. Antibiyotikleri tanımlandığı şekilde alması için hastaya öğretim yapınız.
32. Hastaya ve aileye enfeksiyonun belirti ve bulgularını, bu bulguları sağlık çalışanlarına bildirmelerini
öğretiniz.
33. Hasta ve aile üyelerine enfeksiyondan nasıl sakınacaklarını öğretiniz.
34. Besinlerin güvenli bir şekilde hazırlanması ve saklanmasını sağlayınız.
Enfeksiyondan Koruma (Infection Protection)
Tanım: Riskli bir hastada enfeksiyonun önlenmesi ve erken belirlenmesi
Aktiviteler:
1. Enfeksiyonun lokalize ve sistemik belirti ve bulgularını izleyiniz.
2. Enfeksiyona yatkınlığı izleyiniz.
3. Tam granülosit sayımı, beyaz küre sayımı ve sonuçlardaki farklılığı izleyiniz.
4. Nötropenik önlemleri uygun şekilde alınız.
5. Ziyaretçilerin sayısını uygun şekilde sınırlayınız.
6. Tüm ziyaretçileri, bulaşıcı hastalık yönünden değerlendiriniz.
7. Riskli hastada asepsiyi sürdürünüz.
8. İzolasyon tekniklerini uygun şekilde sürdürünüz.
9. Ödemli alanlara uygun deri bakımı sağlayınız.
10. Deri ve muköz membranları kızarıklık, aşırı sıcaklık ya da drenaj yönünden gözleyiniz.
11. Cerrahi insizyonu/yaranın durumunu gözleyiniz.
12. Gerektiğinde kültür alınız.
13. Yeterli besin alımını sağlayınız.
6550
57
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Sıvı alımına uygun şekilde teşvik ediniz.
Dinlenmeye teşvik ediniz.
Enerji düzeyindeki değişim/halsizlik yönünden izleyiniz.
Mobilite ve egzersizi artırmayı uygun şekilde teşvik ediniz.
Derin solunum yapmaya ve öksürmeye uygun şekilde teşvik ediniz.
Bağışıklığı sağlayan bir ajanı uygun şekilde uygulayınız.
Antibiyotikleri tanımlandığı şekilde alması için hastaya öğretim yapınız.
Hastaya ve aileye enfeksiyonun belirti ve bulgularını, ne zaman sağlık personeline
bildirmeleri gerektiğini öğretiniz.
22. Hasta ve aile üyelerine enfeksiyondan nasıl sakınacaklarını öğretiniz.
23. Nötropenili hastaların diyetinde taze meyve, sebze ve biber bulundurmayınız.
24. Taze çiçekleri ve bitkileri uygun şekilde hastanın bulunduğu alanlardan uzaklaştırınız.
25. Gerektiğinde özel oda sağlayınız.
26. Hiperklorinasyon uygulayarak ve kaynatarak güvenli içme suyu sağlayınız.
27. Enfeksiyon kontrol komitesi üyelerine şüpheli enfeksiyonları bildiriniz.
28. Enfeksiyon komitesi üyelerine pozitif kültürleri bildiriniz.
Gözetim (Surveillance)
6650
Tanım: Klinik karar vermede hasta verilerinin amaçlı ve sürekli elde edilmesi, yorumlanması ve sentezi
Aktiviteler:
1. Hastanın sağlık risk(ler)ini uygun şekilde belirleyiniz.
2. Normal davranışlara ve rutinlere ilişkin bilgi toplayınız.
3. Hastanın durumunu temel alarak, sürekli izlem için uygun hasta göstergelerini seçiniz.
4. Hastanın durumunu göz önünde bulundurarak, veri toplama ve yorumlama sıklığını belirleyiniz.
5. Tanı testlerini uygun şekilde kolaylaştırınız.
6. Tanı testlerinin sonuçlarını uygun şekilde yorumlayınız.
7. Laboratuvar verilerine ulaşınız, yorumlayınız ve doktorla bağlantı kurunuz.
8. Tanı amaçlı yapılan test sonuçlarını hastaya ve aileye açıklayınız.
9. Hastanın özbakım aktivitelerini gerçekleştirme yetisini izleyiniz.
10. Nörolojik durumu izleyiniz.
11. Davranış örüntülerini izleyiniz.
12. Yaşam bulgularını uygun şekilde izleyiniz.
13. İnvaziv hemodinamik izlemi uygulamak için doktor ile işbirliği yapınız.
14. Kafa içi basınç izlemini uygulamak için uygun şekilde doktor ile işbirliği yapınız.
15. Rahatlık düzeyini izleyiniz ve uygun girişimlerde bulununuz.
16. Hasta ve ailenin kullandığı başetme becerilerini izleyiniz.
17. Uyku örüntüsündeki değişiklikleri izleyiniz.
18. Oksijenasyonu izleyiniz ve yaşamsal organlara yeterli oksijeni sağlamak için girişimleri başlatınız.
19. Yüksek riskli hastalarda rutin deri gözlemini başlatınız.
20. Sıvı-elektrolit dengesizliği belirti ve bulgularını izleyiniz.
21. Doku perfüzyonunu izleyiniz.
22. Enfeksiyonu izleyiniz.
23. Beslenme durumunu izleyiniz.
24. Gastrointestinal işlevleri uygun şekilde izleyiniz.
25. Boşaltım örüntülerini uygun şekilde izleyiniz.
26. Yüksek riskli hastalarda kanama eğilimini izleyiniz.
27. Tüplerden ve açıklıklardan gelen drenajın tipini ve miktarını kaydediniz ve önemli değişiklikleri doktora
bildiriniz.
28. Güvenilir hasta verilerinin elde edilmesini artırmak için ekipman ve sistemlerin aksayan yönlerini
belirleyiniz.
29. Hastanın durumundaki gelişmeleri ve bozulmaları belirlemek için önceki durumu ile şimdiki durumunu
karşılaştırınız.
58
Yeni-Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar ve Enfeksiyon Kontrolü
30. Hastanın parametrelerini sürdürmek için, belirlenmiş protokolleri kullanarak ve doktor istemi sınırları
içinde tıbbi tedaviyi başlatınız ve/veya değiştiriniz.
31. Disiplinlerarası hizmetlerin (örn; odyoloji) alımını kolaylaştırınız
32. Hasta verileri tıbbi tedavide değişiklik yapılması gerektiğini gösteriyorsa doktor ile konsültasyon
yapınız.
33. Varolan protokolleri kullanarak uygun tedaviyi uygulayınız.
34. Hastanın durumuna göre girişimlerin önceliklerini belirleyiniz.
35. Hastanın durumunu göz önünde bulundurarak, güvenliğini sağlamak için doktor istemlerini analiz
ediniz.
36. Yeni bir tedaviyi başlatmak ya da var olan tedaviyi değiştirmek için uygun bir sağlık personelinden
konsültasyon isteyiniz.
KAYNAKLAR
Akhan S (2001). Streptococcus pneumonia infeksiyonlarında penisilinin dünü, bugünü ve geleceği. Klimik
Dergisi, 14:3l, 144-146.
Arda B, Yamazhan T, Aydemir Ş ve ark. (2002). Vankomisine dirençli enterekok epidemisi ege üniversitesi
tıp fakültesi deneyimi. Hastane İnfesiyonları Dergisi, 6:4, 202-206.
Başustaoğlu A (2004). Hayvan Yemlerinde Büyütme faktörü olarak kullanılan antibiyotiklerin direnç
gelişimindeki rolü. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 8:4, 286-291.
Burd M, Humphreys H, Glynn G (2003). Control and the prevention of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in hospitals in Ireland: North/South Study of MRSA in Ireland 1999. Journal Hospital Infection 53,
297-303.
Van der Sar-van der Brugge S, Arend SM, Bernards AT ve ark. (1999). Risk factors for acquisition of
Serratia marcescens in a surgical ıntensive careunit. Journal of Hospital Infection 41, 291–299
Casolaria C, Pecoraria M, Fabioa G ve ark. (2005). A simultaneous outbreak of Serratia marcescens and
Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 61, 312–320
CDC(1993). Nosocomial enterococci resistant to vancomycin-United States, 1989-1993. Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR), 42, 597-599.
CDC(2010). Multidrug-Resistant Organisms in Non-Hospital Healthcare Settings, internet adresi:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_multidrugFAQ.html, Son güncelleme tarihi: 12 Mart, 2010
Çiftçi E, Doğru Ü (2000). Streptococcus pneumonıafda penisilin direnci: Türkiye'deki durum. Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 53:1, 57-64
Dilek AR, Korkmaz E, Yılmaz M (2007). Klinik örneklerden izole edilen Streptococcus Pneumoniae
Suşlarında Penisilin Direnci. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 21:3, 125-128
Dochterman JM, Bulechek GM (2004) Nursing Interventions Classification (NIC), Fourth edition, Mosby,
United States of America
Erbay A, Ergönül Ö, Esener H ve ark.(2002). Hastane kökenli Metisilin dirençli staphylococcus aureus,
Acinetobacter spp. ve pseudomonas aeruginosa suşlarının çeşitli dezenfektanlara karşı dirençleri. Hastane
İnfeksiyonları dergisi, 6:4, 191-194.
Friedman ND, Kotsanas D, Brett J ve ark. (2008). Investigation of an outbreak of Serratia marcescens in a
neonatal unit via a casecontrol study and molecular typing, American Journal Infection Control, 36:22-28
Hejazi A, Falkiner FR (1997). Serratia marcescens. Journal Medical Microbiology, 46, 903-912.
Jones BL, Gorman LJ, Simpson J ve ark. (2000), An outbreak of Serratia marcescens in two neonatal
intensive care units. J Hosp Infect, 46, 314-319.
Mayor L, Ortellado J, Menacho C ve ark. (2007) Molecular Characterization of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Isolates Collected in Asunción, Paraguay Journal of Clinical Microbiology, July
45:7, 2298-2300.
Murray EB, (2009) Vancomycin-resistant enterococcal ınfections, The New England Journal Of Medicine,
342:10, 710- 721.
59
Firdevs ERDEMİR, Arzu AKMAN, Gülzade UYSAL, Esra POLATER, Ahu ÇIRLAK
Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE ve ark. (2003) SHEA Guideline for Preventing Nosocomial
Transmission of Multidrug- Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control
Hosp Epidemiol, 24, 362-386
ONS (2005). Deaths involving MRSA. Health Statistics Quarterly, Spring (25). London: Office for National
Statistics
Rees J, Davies H, Birchall C ve ark. (2000). Psychological effects of source isolation nursing (2): patient
satisfaction. Nursing Standard. 14, 29, 32-36.
Sağlık Bakanlığı. (2010). Sağlık Personeline Yönelik El Yıkama ve El Dezenfeksiyonu Rehberi, internet
adresi: http://www.beslenme.saglik.gov.tr/content/files/yeterlibeslenme/hijyen, Son güncelleme tarihi: 15
Temmuz, 2010
Sarvikivi E, Lyytikäinen O, Salmenlinna S ve ark. (2004). Clusterıng Of Serratıa Marcescens Infectıons In A
Neonatal Intensıve Care Unıt, Infectıon Control And Hospıtal Epıdemıology 25:9, 723-729.
Schito GC (2002). Is antimicrobial resistance also subject to globalization?, Clinical Microbiology and
Infection, 8 (Suppl. 3), 1-8.
Serter D, Ekin E, Gökengin D (2000). Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları. Nobel
Tıp Kitabevi.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M ve ark. (2006). Management of Multidrug-Resistant Organisms In
Healthcare Settings, Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee
Strausbaugh LJ, Siegel JD, Weinstein RA (2006). Preventing Transmission of Multidrug-Resistant Bacteria in
Health Care Settings: A Tale of Two Guidelines. Clinical Infectious Diseases, 42, 828–835
Şardan YÇ (2000). Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü.
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 4, 205-217.
Tıra Ü, Erdeve Ö, Çamurdan O ve ark.(2002). Serratia Marcescens: A Serious Death Causing Agent for
Neonates, T Klin Tıp Bilimleri, 22, 571-573.
Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikäinen O ve ark.(2004). European antimicrobial resistance surveillance
system participants. methicilin-resistant Staphylocococus aureus in Europe, 1999-2002. Emerging Infection
Disesase, 10, 1627-1634.
Tomasz A (1997). Antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae, Clinical Infection Disease, 24, 85-86
Tunney MM, Hughes CM, Magee J (2006) Infection control policies and procedures for meticillin-resistant
Staphylococcus aureus in care homes for older people in Northern Ireland: a questionnaire study, British
Journal of Infection Control 7:6, 20-24
Ulusoy S, Usluer G, Ünal S (2004). Gram Pozitif Bakteri Enfeksiyonları içinde; “Metisiline dirençli
staphylococcus aureus’a bağlı hastane enfeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü”. Bilimsel Tıp Yayınevi,
55-70.
Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D(1999). Vankomisin dirençli enterococcus faecium suşu. Aknem Dergisi,
13, 1-4.
Yetkin MA, Arıca NA, Tülek N ve ark. (2004). Vankomisine Dirençli Enterekok Bakteremisi: olgu sunumu.
Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 8:4, 310-314.
Yoshikawa TT (2002). Antimicrobial resistence and aging: beginning of the end of the antibiotic area.
Journal of American Geriatrics Society, 50:7, 226-229.
60
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 61-75, 2011
YENİ VE YENİDEN TANIMLANAN ENFEKSİYONLAR VE ENFEKSİYON KONTROLÜ II
21. YÜZYILDA YENİDEN TANIMLANAN ENFEKSİYONLAR VE ENFEKSİYON
KONTROLÜ
EMERGING AND REEMERGING INFECTIONS AND INFECTION CONTROL II
REEMERGING INFECTIONS IN 21ST CENTURY
?????Doç.Dr. Firdevs ERDEMİR
Ar.Gör. Gülzade UYSAL
Ahu ÇIRLAK
Ar.Gör. Arzu AKMAN
Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri Bölümü
ÖZET
Yeni ya da yeniden görülmeye başlayan hastalıklar, ilk kez tanımlanan veya görülme
sıklıkları, aralıkları ve özellikleri hızlı biçimde artmakta olan enfeksiyonlardır. Mikroplar ve
konakçıları arasındaki ilişki, bu ilişkinin meydana geldiği çevre tarafından etkilenmekte, ilişkinin
dengesi değişmekte ve devamlı evrim geçirmektedir. Bu dinamik etkileşim hem enfeksiyon
hastalıklarının yarattığı tehditlerin doğasını etkilemekte, yeni enfeksiyonların gelişmesine
katkıda bulunmaktadır.
Makalenin bu ikinci bölümünde 21. yüzyılda yeni ortaya çıkan ya da önceden bilindiği
halde görülüş özelliklerinde değişimler olduğu tanımlanan enfeksiyon hastalıklarından KırımKongo Kanamalı Ateş (KKKA), Kuş gribi (Avian influenza), Domuz gribi (Swine influenza),
Şiddetli Akut Solunum Yolu Sendromu (Severe Acute Respiratory Syndrome-SARS)
hasalıklarının tarihi gelişimi, etken virüsün özellikleri, hastalığın epidemiyolojisi, bulaş yolları,
inkübasyon süresi, tanı kriterleri, belirti ve bulguları, tedavisi, enfeksiyon kontrolü ve bu
enfeksiyonların kontrolünde hemşirenin rolü ele alınmaktadır.
Anahtar kelimeler: Enfeksiyon, yeni tanımlanan enfeksiyon, enfeksiyon kontrolü, domuz
gribi, H1N1 gribi, kuş gribi, SARS, Kırım Kongo Kanamalı Ateş, KKKA, enfeksiyon kontrolü,
hemşirelik
ABSTRACT
Emerging and reemerging diseases are infections that have defined the first time or their
incidence has rapidly increased and their view properties/characteristics have rapidly changed.
Relationship between microbes/germs and their hosts are influenced by environment in which this
relationship consists, change the balance of the relationship and are constantly evolving. This
dynamic interaction both affects the nature of the threat of infectious diseases and contributes to
the development of the newly recognized infections.
In this second part of the article was composed in two parts was handled some characteristic
and reasons of the infections especially emerging or although previously known but changes in the
properties were described and called as reemerging in 21 century are discussed. A short information
about the historical and epidemiologic characteristics, sign and symptoms, treatments infections
control measures of Crimean Congo Hemorrhagic Fever, Avian influenza, Swine flu (Influenza A-
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
H1N1 flu), Severe Acute Respiratory Syndrome are briefed. The roles of nurses in the protection and
control of these infections are discussed.
Key words: Infection, emerging infection, reemerging infection, infection control, swine flu,
H1N1 flue, Crimean Congo Hemorrhagic Fever, Avian influenza, Severe Acute Respiratory Syndrome
GİRİŞ
21. Yüzyılda Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar
Enfeksiyon etkenleri farklı dönemlerde epidemi ve pandemilerle dünya için tehdit
oluşturmuş, 12. yüzyılda çiçek, 13. yüzyılda lepra, 14. yüzyılda veba, 15. Yüzyılda sifiliz,
16. yüzyılda dizanteri, 17. Yüzyılda tüberküloz, 18. yüzyılda tifo, 19. yüzyılda kolera
büyük morbidite ve mortalitelere neden olmuştur (Kanra ve Kara 2003). 20. yüzyılda,
yeni bazı enfeksiyon ajanları ve hastalıkları belirmeye başlamış, 1970’li yıllardan itibaren
yeni tanımlanan, epidemi ve pandemi yapan bulaşıcı hastalıkların sayısında büyük bir
artış olmuştur. 1980’lerin başlarında, HIV/ AIDS’in ortaya çıkışı ile birlikte yeni ortaya
çıkan/ yeni belirlenen ya da yeniden belirlenen enfeksiyon hastalıklarına ilgi artmıştır.
Günümüzde bir önceki kuşağın hiç tanımadığı, AIDS gibi yaklaşık 40 yeni enfeksiyon
bulunmaktadır. Ebola virüsü, Kuş gribi (Avian influenza), Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
(KKKA), Deli dana hastalığı (Bovine spongiform ensefalopati-BSE), Domuz gribi (Swine
flue) ve Şiddetli Akut Solunum yolu Sendromu (Severe Acute Respiratory SyndromeSARS), Batı Nil (West Nile) virüsü gibi daha önce tanımlanmamış ya da sadece
hayvanlarda enfeksiyona neden olabilen ya da sadece belirli coğrafik bölgelerde
görülen virüsler genetik değişikliklerle insanlarda da enfeksiyona neden olarak
küresel anlamda tehdit oluşturabilen mikroorganizma ve hastalıklar haline gelmiştir.
Dünya Sağlık Örgütünün 2007 raporuna göre, günümüz dünyasında, yaşama
biçimlerindeki önemli değişikliklerle birlikte bulaşıcı hastalıkların seyrinde belirgin
farklılıklar izlenmektedir. Nüfus bütün dünyada artmakta, şehirleşme hızı artmakta, daha
önce insan eli değmemiş bölgelere girilmektedir. Yoğun tarımsal uygulamalar, çevresel
aşınma ve antibiyotiklerin sorumsuzca ve yaygın biçimde kullanımı mikroorganizma
dünyasının dengesini bozmaktadır. Günümüzde, her yıl yeni bir bulaşıcı hastalık
tanımlanmakta, geçmişte görülmemiş bir hızla yeni enfeksiyon hastalıkları ortaya
çıkmaktadır (WHO 2007).
Yeni görülmeye başlayan ya da yeniden görülmeye başlayan enfeksiyon hastalıkları
tanımlamalarına bakıldığında,
tanımın sunulduğu zamana ve yere göre değişen
kapsamlı ya da sınırlı çeşitli tanımlar görülmektedir (Louria 2000, Goldrick 2004, Fauci
2005, Lashley 2006). Bu tanımlarda yer alan özelliklerden bazıları aşağıda
verilmektedir;
ƒ Yeni tanımlanan enfeksiyon hastalığı, önceden hiç bilinmeyen, tanınmayan bir
mikroorganizmanın yol açtığı yeni bir enfeksiyon hastalığıdır. Örneğin; Edinilmiş
Immün Yetmezlik Sendromu (AIDS) etkeni sonradan tanımlanan bir virüs olan
human immunodeficiency virus (HIV).
62
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
ƒ Yeni tanımlanan enfeksiyon hastalığı, mikroorganizma ve hastalığın daha önce
bulunmadığı bir coğrafik alanda görülmesidir. Örneğin; Batı yarım kürede
ensefalite yol açan Batı Nil (West Nile) virüsünün bulunması
ƒ Daha önce insanda görülmeyen, konakçısı hayvan olan mikroorganizmalar için
artık insanın da konakçı olduğunun belirlenmesi Örnek; Kuş gribi (avian influenza).
ƒ Mikrobial evrim sonucu mikroorganizmanın virülansında ya da diğer özelliklerinde
değişim olmasıdır. Örneğin; Escherichia coli zincirlerinin çoğu insanda göreceli
olarak benign iken, 0157:H7 zincirinin şiddetli hemorajik hastalığa ve hemolitik
üremik sendroma yol açması.
ƒ Biyolojik silah olarak, zarar vermek amacı ile organizmaların kullanılması sonucu
gelişen hastalıklardır. Örneğin; 2001 yılında ABD’de kontamine mektuplarla Bacillus
anthracis yayılması.
Yeni ve yeniden tanımlanan enfeksiyon hastalıklarının görülüşünü etkileyen
faktörler
Yeni enfeksiyon hastalıklarının ortaya çıkmasına ve önceden bilinen enfeksiyon
ajanlarının hastalık yapma örüntülerinde değişim olmasına yol açan etiyolojik
faktörler şöyle sıralanabilir (Donald ve Louria 2000, Goldrick 2004, Ka-Wai 2006,
Lashley 2006, Eisenberg ve ark. 2007).
ƒ Mikrobial adaptasyon ve değişim (örn. E.coli’nin daha virülant olan O157: H7
zinciri)
ƒ İnsanların enfeksiyona yatkınlığında değişim
ƒ İklim ve hava koşullarındaki değişim (örn. fazla yağış sivrisinekler için çoğalmaya
uygun ortam hazırlamakta, sivrisinekler aracılığı ile geçen hastalıklar artmakta)
ƒ Ekosistemde değişim (örn. baraj yapımları vektör ekolojisinde değişimlere yol
açmaktadır).
ƒ İnsan demografisindeki ve davranışlarındaki değişim (örn., toplumda immün
sistemi etkileyen süreğen hastalıklı bireylerin giderek daha çok artması, cinsel
davranış değişiklikleri, piercing ve hepatit C potansiyeli)
ƒ Ekonomik gelişim ve toprak arazinin kullanımında değişim (örn., Venezuela’da
ormanların yok edilmesi Guanarito virus rezervuarı olan kamış faresi
popülasyonunda artmaya, Venezuela hemorajik ateşi olarak bilinen salgına yol
açmıştır).
ƒ Uluslar arası seyahat ve ticaret (örn. Guatemala’dan ithal edilen ağaç çileği ABD’de
cyclosporasis salgınına yol açmıştır).
ƒ Teknoloji ve endüstri alanındaki değişim (örn. tavuklarda E. coli enfeksiyonlarının
tedavisinde yoğun şekilde fluoroquinolones kullanımının, insanda diğer
organizmalara karşı antimikrobial dirence yol açması)
ƒ Yoksulluk ve sosyal eşitsizlik (örn. yoksulluk hastalanan hayvanı yemeye, şarbon,
kuş gribi gibi hastalıklara yol açabilir).
ƒ Savaş, afet, kıtlık ve halk sağlığı önlemlerinin bozulması / çökmesi (örn. terör, sivil
kargaşa, doğal afetler, vektör, parazit kontrolünün sağlanamaması) Her kitlesel
yıkım ve şiddet halk sağlığı hizmetlerini, özellikle bağışıklama ve vektör kontrolü
gibi koruyucu hizmetleri olumsuz etkiler.
63
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
ƒ Politik irade eksikliği (örn. Küresel enfeksiyonların bildiriminde eksiklik, salgınların
politik ve ekonomik nedenlerle bildirilmemesi).
ƒ Kasıtlı zarar verme niyeti (örn. 2001 yılında ABD’de Şarbon etkeni Bacillus anthracis
in kasıtlı olarak bulaştırılması).
Yeni enfeksiyon hastalıklarının ya da önceden bilinen enfeksiyon hastalıklarının
yeniden ortaya çıkmasına yol açtığı bildirilen bu etiyolojik faktörler çevresel, sosyal,
davranışsal kapsamdadır ve çoğu birbiri ile ilişkilidir. Örneğin; savaş içme sularında
bulaşıya, sanitasyon olanaklarının bozulmasına, temel sağlık hizmetlerinin yıkımına,
şiddete, halkın kararlara katılımının zayıflamasına, HIV gibi cinsel yolla bulaşan
hastalıkların yayılmasına yol açabilir.
Aşağıda, ülkemizde de görülen bazı yeni tanımlanan enfeksiyon hastalıklarından
Kuş gribi (Avian İnfluenzası), Şiddetli Akut Solunum yolu Sendromu (Severe Acute
Respiratory Syndrome-SARS), Kırım-Kongo Kanamalı Ateş (KKKA) hasalığı ve Domuz
gribi hastalıklarının gelişimi, etken virüsün özellikleri, hastalığın epidemiyolojisi, bulaş
yolları, inkübasyon süresi, tanı kriterleri, belirti ve bulguları ile tanı ve tedavisi, risk
grupları ve koruyucu önlemler ele alınmaktadır.
1. Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)- Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF)
Kırım-Kongo hemorajik ateş (KKHA) hastalığının etkeni olan Crimean-Congo
hemorrhagic fever virus (CCHFV), Bunyaviridae ailesinin Nairovirus gurubuna mensup
bir RNA virusudur (Elaldı 2004).
Hastalık ilk defa 1944 yılında Kırım’da görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak
tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo’da görülen hastalığın, 1969 yılında
Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalık bu tarihten
itibaren bu günkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır (Crowcroft ve ark. 2002,
Bozkurt ve ark. 2005, WHO 2006).
Son beş yıl içinde KKKA bildirimlerinde ciddi bir artış gözlenmektedir. Hastalık,
komşu ülkelerde yıllar önce bildirilmiştir. Türkiye'de ilk kez 2002 yılında Tokat
yöresinde görülmüş olup 2002 ve 2005 yıllları arasında 500 olgu bildirilmiştir (Sağlık
Bakanlığı 2005a).
Hastalık genellikle mevsimsel özellik göstermektedir. Doğru Avrupa ve Asya
bölgelerini içine alan enfeksiyonlar genel olarak Haziran-Eylül ayları arasında
görülmektedir. Özellikle İç Anadolu Bölgesi’nde Kızılırmak havzası başta olmak üzere,
Tokat, Sivas ve Yozgat illerinde KKKA epidemileri bildirilmiştir. Ülkemizde hastalık
sadece İç Anadolu Bölgesi ile sınırlı olmayıp Doğu Karadeniz bölgesinde de
görülmektedir (Sağlık Bakanlığı 2005a, Kara 2006).
1.1. KKKA Bulaş Yolları:
İnsanlar sıklıkla evcil hayvanlar ile uğraştıkları sırada keneler (özellikle Hyalomma
cinsi) tarafından ısırılmalarıyla enfekte olurlar. Enfekte hayvan ve insanlara ait kan,
vücut sıvıları veya sekresyonlar ile temas ile de enfeksiyon bulaşabilir. Başka bir
bulaşma yolu ise nazokomiyal yoldur (WHO, 2001). KKKA ile bulaş olduğunda
inkübasyon dönemi; kene tarafından ısırılma durumunda; 1-3 gün (en fazla 9 gün),
64
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
enfekte kan, doku veya vücut sıvısına temas durumunda ise 5-6 gün (en fazla 13 gün)
olarak belirlenmiştir (Sağlık Bakanlığı 2005a).
1.2. KKKA’nin Belirti ve Bulguları:
KKKA tanısı ile izlenen hastalarda sıklıkla ateş, ani baş ağrısı, halsizlik, belirgin
iştahsızlık, bulantı /kusma, karın ağrısı, diyare, kas ağrıları, yaygın ekimoz, öksürük,
pnömoni, mukozal, gastrointestinal, genitoüriner kanama, ensefalopati, hepatit gibi
klinik belirtiler görülmektedir. Laboratuar Bulguları incelendiğinde de trombositopeni,
lökopeni, AST, ALT yüksekliği, PT, aPTT uzaması, INR yüksekliği fibrinojen yüksekliği
göze çarpmaktadır (Drosten ve ark. 2002, WHO 2006).
1.3. KKKA’ nin Tedavisi:
Hastalığın spesifik bir tedavisi olmayıp tedavide esas destek tedavisidir. Gerektiğinde
tam kan veya kan ürünleri, donmuş plazma, trombosit, eritrosit süspansiyonları
verilir. Etki mekanizması tam olarak belli olmamakla birlikte Ribavirin kullanılabilir.
1.4. KKKA’ nin Kontrolü:
Kenelerin yaşama alanlarından uzak durulmalıdır. Bu alanlarda belli aralıklarla
vücut kene varlığı yönünden kontrol edilmelidir. Kapalı giysiler giyilmeli; sahada çizme
kullanılmalıdır. Belirli aralıklarla hayvanlar ilaçlanmalıdır. Sağlık personelinin
korunmasında ise; Personel eğitimi, Viral hemorajik ateşlere özgü bariyer önlemleri,
Hasta izolasyonu, Personel koruyucu ekipman, Temizlik, çevre ve alet dezenfeksiyonu,
Yatak takımları ve çamaşırlar, Atık ve çıkartılar, Laboratuar örnekleri, Ölüm ve gömme
işlemleri.
Yaralanma durumunda yapılması gerekenler:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
% 70’lik alkol solüsyonu 20-30 saniye uygulanmalı
Su ve sabunla yıkanmalı
20-30 saniye hızla akan suyun altında tutulmalı
Salgın sorumlusuna haber verilmeli
Ateşi günde iki kez izlenmeli, 38.3 oC ve üzerine çıkması durumunda takibe
alınmalıdır (Sağlık Bakanlığı 2010a).
2. Kuş Gribi (Avian İnfluenza)
Avian influenza veya kuş gribi normalde sadece kuşları (tavuk, hindi, yaban
ördekleri gibi kanatlılar da dahil) daha az sıklıkta domuzları enfekte eden viruslerin
neden olduğu bulaşıcı bir hastalık olmasına rağmen; virüslerdeki mutasyonlar
sonucunda hayvanlardan insanlara da bulaşabilmekte ve epidemilere neden
olmaktadır (Badur 2007).
16. yy’dan beri 10-50 yıl aralıklarla influenza salgınlarının olduğu, dönem dönem
ölümcül pandemilere yol açan yeni influenza A suşlarının ortaya çıktığı, yeni bir virüs
tanımlandığında bu virüsün aynı yüzyılda 3-4 kez salgınlara neden olduğu ve
insanlara kolayca bulaşabildiği bilinmektedir. Bugün en çok bilinen ve farklı ülkelerde
epidemilere neden olan H5N1 tipi avian influenza salgını ilk olarak 1997’de Hong
Kong’da ortaya çıkmıştır. Hong Kong’da çeşitli önlemler alınarak büyümesi önlenen
65
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
bu salgından sonra, 2001, 2002 ve 2003 yıllarında da kümes hayvanlarında avian
influenza salgınları bildirilmiştir (Hoa ve Parker 2006).
Ülkemizde ise; ilk olarak avian influenza virüsünün (AİV) Ekim 2005 yılında
Manyas’taki kuşlarda salgınlara neden olduğu belirlenmiştir (Akan 2007). Daha sonra
Ocak 2006 yılında Ağrı’ da ilk insan olguları bildirilmiştir. Ulusal İnfluenza Merkezi’ ne
(Ankara) göre tanımlanan 21 olgu’nun 12’si DSÖ laboratuarlarında doğrulanmış ve bu
güne kadar Türkiye’de avian influenza nedeniyle 4 kişi hayatını kaybetmiştir (Badur
2007, WHO 2010).
WHO’ nun bildirdiğine göre, 2003- 8 Haziran 2010 tarihleri arasında 15 ülkede
H5N1 suşuna ait Avian influenza salgınları görülmüş, 499 kuş gribi vakasından 295’ i
hayatını kaybetmiştir (WHO 2010).
Avien influenza virüsü, Orthomyxoviridiae ailesinden, hem hayvanlarda hem de
insanlarda hastalık oluşturabilen A Tipi bir virüsdür (Yılmaz ve ark. 2007). İnfluenza A
virüsleri önemli antijenik kısımları olan yüzey glikoproteinleri; hemaglutinin (HA) ve
nöraminidaz (NA)’lara göre farklı alttiplere ayrılmaktadırlar. HA; hücre yüzeyindeki
sialik asit reseptörlerine bağlanarak virüsün hücre içine girmesini, NA ise; enfekte
hücreden virüsün salınmasını, serbest kalmasını sağlar. HA ve NA proteinlerinin pek
çok farklı kombinasyonu bulunmaktadır. Her bir kombinasyon farklı alt tipleri ifade
etmektedir. Avian influenza için 16 HA (H1-H16) ve 9 NA (N1-N9) alt tipi belirlenmiştir
(Alexander 2008). İnfluenza virüsleri türlere spesifik olmasına rağmen, son yıllarda
oldukça sık salgınlara neden olan yüksek patojeniteli suş ‘H5N1’ tür engelini
atlamakta ve insanlarda ciddi hastalık oluşturmaktadır (Yılmaz ve ark. 2007).
Avien influenza virüsü, çevresel koşullarda özellikle soğuk ve nemli ortamlarda
uzun süre (yaklaşık 105 gün) canlı kalabilir. Ayrıca, formalin, iyot bileşikleri, okside edici
ajanlar, asitler, eter, sodyum deoksikolat, iyot ve çamaşır suyu gibi dezenfektanlara
dayanıksız olup kuluçka süresi 2-8 gündür (Akan 2007, Yılmaz ve ark. 2007).
2.1. Kuş Gribinin Bulaşma Yolları:
Avien İnfluenza virüsü, sıklıkla yaban kuşları ve uzak mesafelere göç eden kazların
solunum sistemlerinde ve barsaklarında kolonize olmaktadır (Melville ve Shortridge
2006). Bu nedenle insanlarda enfeksiyona neden olan başlıca geçiş yolu enfekte
kümes hayvanlarına veya virüs ile enfekte olmuş yüzeylere direkt temastır.
Günümüze kadar görülen çoğu insan vakaları kırsal bölgelerde, hayvanların serbestçe
dolaştığı, bazen evlerin ve çocukların oyun alanlarının hayvanlarla paylaşıldığı
yerlerde görülmüştür (Sağlık Bakanlığı 2005b). Avien İnfluenza virüsü’ nün insandan
insana bulaşı nadir olarak bildirilmekle birlikte virüsün genetik yapısını değiştirerek
insandan insana bulaşma özelliği kazanmasından ve pandemilere neden olmasından
endişelenilmektedir (CDC 2008)
2.2. Kuş Gribinin Belirti ve Bulguları:
Genellikle başlangıç belirtisi yüksek ateş (38 0C’den fazla) ve grip benzeri
belirtilerdir. Solunum/sindirim sisteminde lokalize boğaz ağrısı, göğüs ağrısı, burun
kanaması, öksürük, kanlı balgam, kas ağrısı, karın ağrısı, kusma, diyare (kanlı olabilir)
gibi belirtilerle birlikte sistemik enfeksiyonlar, ciddi pnömoniler, akut solunum
66
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
yetmezliği sendromu (ARDS), multifokal hemoraji ve trombozisler, daha ileriki
aşamalarda çoklu organ yetmezliği ve santral sinir sistemi tutulumu meydana
gelmektedir (Acar ve Beşirbellioğlu 2005, Yılmaz ve ark. 2007).
2.3. Kuş Gribi’ nin Tedavisi:
Tedavi ve korunmada M2 inhibitörleri (amantadin, rimantadin) ve nöraminidase
inhibitörleri (oseltamivir ve zanamivir) olmak üzere iki grup ilaç birçok ülkede etken
suş ne olursa olsun insanlardaki grip vakalarında korunma ve tedavi amacı ile
kullanılmaktadır. İnsanlarda H5N1’e karşı etkili bir aşı yoktur. Bugünkü grip aşıları
insanlarda H5N1 suşlarının neden olduğu hastalığa karşı koruyucu değildir (Sağlık
Bakanlığı 2005b).
2.4. Kuş Gribi’ nin Kontrolü:
Tavuk besleyenler, tavukçuluk ve yumurta üretim sektöründe çalışanlar ya da
veterinerler, AİV ile bulaş yönünden risk altındadırlar. Bu popülasyonun AİV
enfeksiyonundan korunmasına yönelik aşağıda belirtilen uygulamalara dikkat
etmeleri önemlidir (CDC 2008, Sağlık Bakanlığı 2010b).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eldiven, maske ve gözlük takmalı ve önlük giymelidirler.
Eller sık sık sabun ve bol suyla iyice yıkanmalı; dezenfekte edilmelidir.
Hayvanlara ait dışkı, salya ve burun akıntılarına temas edilmemelidir.
Ölen tavuklar yakılarak veya derince açılan çukurlara üzerlerine sönmemiş kireç
dökülüp gömülmelidir.
Mevsimsel grip aşılarını yaptırmalı ve salgın sırasında profilaktik olarak antiviral
ilaçları kullanmalıdırlar.
Özellikle avcılar ve kanatlı hayvan yetiştiriciliği ile uğraşanlar korunma önlemlerinin
alınmasında çok titiz olmalıdır.
Kanatlı etleri ve yumurtaları iyice pişirildikten sonra yenmeli, bütün aşamalarında
veteriner hekim kontrolünün olduğu markalı ürünlerin tüketilmesi tercih edilmelidir.
Hastalığın görüldüğü ülkelere seyahat söz konusu olduğunda, kanatlı hayvan
çiftliklerinden ve pazarlarından uzak durulmalıdır.
Enfekte hayvanlar, bu hayvanların sekresyonları veya enfekte yüzeyler ile temasta
olduğundan şüphelenilen bireyler 7 gün boyunca AIV enfeksiyonunun
semptomları yönünden izlenmelidirler.
3. Domuz Gribi (Influenza A (H1N1) Enfeksiyonu/ Swine Flu)
Domuz gribi, influenza A virüslerinden birinin neden olduğu, geçmişte
domuzlarda endemik olarak ya da mevsimsel salgınlar halinde görülen, insanlarda ise
sadece enfekte hayvanlar ile yakın temasın sonucu olarak meydana geldiği belirtilen
bir hastalıktır (Spika ve Butler-Jones 2009, Del Rio ve Guarner 2010, Ma ve Richt 2011).
2009 yılında meydana gelen pandemideki etken virüs ise daha önce gerek insanlarda,
gerekse domuzlarda hiç tanımlanmamış, influenza A’nın bir alt tipi olan ve (H1N1)
olarak adlandırılan yeni bir influenza virüsüdür. Bu yeni zincirin en önemli özelliği ise
insandan insana bulaşabilme yeteneğinin olması, insandan insana bulaşarak
yayılmasıdır (Badur 2010a, 2010b; Del Rio ve Guarner 2010) Doğal olarak insanların
67
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
çoğunun, özellikle domuzlar ile düzenli şekilde temasta olmayan insanların domuz
gribi virüslerine karşı herhangi bir bağışıklığı bulunmamaktadır. Bu nedenle,
insandan insana geçiş vakalarının saptanması ile birlikte bir epidemi olasılığı
yüksektir. Nitekim, 2009 yılı Nisan ayında Meksika’da ilk İnfluenza A H1N1 vakasının
saptanmasından sonraki birkaç gün içinde domuz gribi hızla yayılmış, ABD ve
Kanada’da vakalar saptanmış, insandan insana bulaş olduğunun gösterilmesi üzerine
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 29.04.2009 tarihinde Influenza Pandemi Alarm düzeyini
“Evre 5” olarak ilan etmiş, iki ay sonra epidemik düzeydeki enfeksiyon kıtalar arası bir
salgına dönüşmüş ve 11 Haziran 2009’da DSÖ alarm düzeyini 6’ya yükseltmiş,
böylece, 21. yüzyılın ilk influenza pandemisi resmi olarak ilan edilmiştir. 2009 yılı
sonlarında dünya çapında Türkiye de dahil olmak üzere, 200 den fazla ülkede
laboratuar olarak kesin tanısı konulmuş pandemik influenza H1N1 vakası olduğu,
12.000 den fazla ölüm meydana geldiği bildirilmiştir. DSÖ Ağustos 2010 itibarı ile
pandemik H1N1 enfeksiyonunu için post-pandemik döneme geçildiğini ilan etmiştir
(CDC 2009a, Ciblak ve ark. 2009, WHO 2009c,d, Badur 2010a,b, Bettinger ve Sauve
2010, Girard ve ark. 2010).
3.1. Domuz Gribinde Bulaş Yolları:
İnfluenza A- H1N1 virüsü insandan insana damlacık yoluyla yayılmaktadır. Virüs,
cansız yüzeylerde 2 saate yakın canlı kalabilmektedir. Bu nedenle bulaşı, hapşırma ve
öksürme sırasında tükürük damlacıkları ve balgam teması ile olabileceği gibi, bu
sekresyon veya damlacıklar ile kirlenmiş eller, objeler ve yüzeyler ile temas (masa,
kapı kolu, bilgisayar klavyesi, telefon ahizesi gibi virüsle kirlenmiş yüzeylere
dokunmakla veya hapşıran kişiyle tokalaşma) sonrası ellerin yıkanmadan ağız, burun,
göze sürülmesiyle de meydana gelmektedir. Domuz gribinde hastalık belirtileri
başlamadan önceki 1 gün ve hastalık süresince, yaklaşık 7 gün daha bulaşıcılılığın
devam ettiği düşünülmektedir. Çocuklarda hastalık bazen uzun sürebileceğinden
bulaştırıcılık süresinin 10 güne kadar uzayabileceği belirtilmektedir (Neuman ve ark.
2009, CDC 2009b, Badur 2010b, Embree 2010, Girard ve ark. 2010).
3.2. Domuz Gribinin Belirti ve Bulguları:
Domuz gribi enfeksiyonu olan kişilerde mevsimsel gripte görülen belirtilere
benzer şekilde akut solunum hastalığı belirti ve bulguları görülür. Ateş (koltuk altı 38°C’yi geçen) öyküsü ile birlikte yaygın vücut ağrısı, boğaz ağrısı, nazal konjesyon,
burun akıntısı, öksürük belirtilerden en az biri ya da ikisi vardır. Ayrıca, baş ağrısı,
titreme, halsizlik, diyare ve kusma gibi influenzanın diğer tipik diğer belirtileri de
olabilir (Cengiz 2010, Embree 2010, Del Rio ve Guarner, 2010, Girard ve ark. 2010).
Eğer domuz gribi şüphesi varsa, solunum yolu sekresyonlarından, olanaklı ise
nazofarengeal ya da nazal aspirasyon yoluyla, eğer bu örnekler toplanamıyorsa,
orofarengeal ve nazal örnek alınarak analiz edilmelidir. Bazı uzmanlar virüsün
aerosolizasyonunu (havada kalması) önlemek için Dacron nazal sürüntünün
kullanımını önermektedir. Sürüntü sentetik, plastik ya da alüminyum kültür çubuğu
kullanılarak alınmalı, tahta ya da pamuk kullanılmalıdır. Alınan örnek 4°C soğutucaya
68
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
konulmalı (dondurulmamalı) ya da buz paketleri arasına konularak hemen
laboratuara ulaşması sağlanmalıdır (CDC 2009a).
Vakaların çoğu hafif ya da asemptomatik olabilir. Geçmişte, vakalar genellikle
periyodik influenza surveyenslarında tesadüfen tanımlanmıştır. Son salgında da
ABD’de görülen vakalar genellikle hafif iken Meksika’da hastaların çoğunda, özellikle
genç yetişkinlerde pnömoni, solunum yetmezliği ve akut solunum sıkıntısı (ARD)
gelişmiş, hastalık oldukça ağır seyretmiştir. Meksika’da, çeşitli ülkelerde ve ülkemizde
domuz gribi nedeniyle ölümler meydana gelmiştir. Hastalığın şiddetindeki
farklılıkların nedeni ise açık değildir (Ciblak ve ark. 2010, Embree 2010, Del Rio ve
Guarner 2010).
3.3. Domuz Gribinin Tedavisi:
CDC’ye göre, domuz gribi etkeni influenza A (H1N1) neuraminidase inhibitorlerine,
antiviral ilaçlara (zanamivir and oseltamivir) duyarlıdır. Domuz gribinde tedavi
önerileri şöyledir (CDC 2009d, Chandarkant ve ark. 2009, Del Rio ve Guarner 2010,
Sağlık Bakanlığı 2009, WHO 2009a).
ƒ Şüpheli vakalar: Belirtiler görüldükten sonraki en kısa sürede yalnızca zanamivir ile
ya da diğer antiviral ilaç kombinasyonu ile (oseltamivir ve amantadineya da
rimantadine) tedavinin başlanması ve 5 gün devam edilmesi gerekmektedir.
ƒ Kesin Vakalar: 5 gün süre ile zanamivir ya da oseltamivir verilmelidir.
ƒ Gebe kadınlar: Embriyo /fetüs üzerine olası yarar ve zararın/ potansiyel riskin
değerlendirilerek uygun antiviral tedavi uygulanması önerilmektedir.
ƒ 1 yaşından küçük çocuklar: Bebeklerde influenzaya morbiditesi ve mortalitesi
yüksek olduğu için influenza A (H1N1) enfeksiyonu olan bebeklerde oseltamivir ile
tedavi önerilmektedir.
Ulusal ve uluslar arası sağlık kurumlar, ülkemizde sağlık bakanlığı domuz gribinin
antiviral tedavisi konusunda ayrıntılı rehberler sağlamaktadır.
Belirli gruplarda antiviral kemoproflaksi
Influenza A (H1N1) virusü ile enfeksiyonu ve domuz gribi tanısı kesin olan kişiler
ile bilinen temaslılara 7 gün kemoproflaksi önerilmektedir. Temaslılarda tedavi programı
ve dozları resmi kuruluşlarca güncellenerek rehberler sağlanmaktadır (CDC
2009b,c,d, Sağlık Bakanlığı 2009, WHO 2009a). Amerikan Hastalık Önleme ve Kontrol
Merkezi (CDC) ve Sağlık Bakanlığı önerilerine göre şu gruplarda kemoproflaksi
gereklidir;
ƒ Şüpheli ya da kesinleşmiş bir vaka ile ev halkı temaslılarından influenza
komplikasyon riski yüksek olan kişiler (belirli bir kronik hastalığı olanlar, yaşlılar)
ƒ Şüpheli ya da kesinleşmiş bir vaka ile yakın (yüz yüze) teması olan, influenza
komplikasyonu riski yüksek (belirli bir kronik hastalığı olan) okul çağındaki çocuklar
ƒ İnfluenza komplikasyonu riski yüksek (belirli bir kronik hastalığı olan kişiler, yaşlılar)
olup, Meksika gibi domuz gribi insidansı yüksek olan bölgelere seyahat edenler
ƒ İnfluenza komplikasyonu riski yüksek (belirli bir kronik hastalığı olan kişiler, yaşlılar)
olup, sınırlarda / havaalanlarında çalışanlar
69
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
ƒ Domuz gribi tanısı / influenza A (H1N1) virus enfeksiyonu kesinleşmiş bir kişinin
enfeksiyon dönemi boyunca korunmasız temasta olan halk sağlığı çalışanları ve
diğer sağlık personeli
3.4. Domuz Gribinin Kontrolü:
Domuz gribinde enfeksiyonun bulaşıcı olduğu sürece (hastalık başlangıcından bir
gün önce ve 7 gün sonrası) damlacık ve temas enfeksiyonu önlemlerinin alınması
gerekmektedir.
Sağlık kurumunda/ hastanede alınması gereken önlemler
Domuz gribi tanısı şüpheli olan ya da kesinleşmiş ve hospitalizasyon gerektiren
hastalar tek kişilik bir odada yatırılmalı ve odanın kapısı kapalı tutulmalıdır. Hastanın
odadan dışarı çıkması durumunda maske takmalıdır. Sağlık personeli tarafından
standart damlacık enfeksiyonu ve temas önlemleri uygulanmalı ve bu önlemler
hastalığın başlangıcından 7 gün sonrasına ya da semptomlar tamamen geçene kadar
devam ettirilmelidir (CDC 2009b,c, Sağlık Bakanlığı 2009, WHO 2009a).
Virüs, yüzeylerde 2 saate yakın canlı kalabildiğinden masa, kapı kolu, bilgisayar
klavyesi, telefon ahizesi gibi, virüsle kirlenmiş yüzeyler ve eller ile temas sonrasında
bulaşma olabildiğinden el yıkama ve dezenfeksiyon önemlidir. Yüzeylerin
dezenfeksiyonunda çamaşır suyu (%10’luk) veya alkol (%70’lik) etkilidir. Eller için %70’lik
alkol tercih edilmelidir.
Yüksek ateşi olan ve öksüren insanlardan uzak durmak, hijyen kurallarına mutlak
uyum, selamlaşılan kişilerle öpüşmemek hapşırırken ya da öksürürken ağzı bir mendil
yardımıyla kapatmak, gün içerisinde elleri sık sık sabunla yıkamak, kapı kolu gibi ellerin
sık temas ettiği sert yüzeylerin dezenfektanlar ile temizlenmesi alınması gereken
önlemlerdir.
ƒ Domuz gribi influenza A (H1N1) virus enfeksiyonu tanısı kesinleşmiş bireylerin
bulunduğu bölgelerde yaşayanlar, bu bölgelere seyahat edenler, bu bölgelerde
ateşli solunum yolu hastalığı olan ya da influenza A (H1N1) virus enfeksiyonu tanısı
kesinleşmiş kişiler ile hastalıktan bir gün öncesi ve 7 gün sonrasını kapsayan sürede
temasta bulunan kişiler şüpheli vaka olarak kabul edilmektedir.
ƒ Ayrıca, domuz gribi olduğu saptanan bir hayvan ile temas öyküsü olan ve akut
solunum yolu enfeksiyonu bulunan kişiler de risk grubunda ele alınmaktadır.
4. Şiddetli Akut Solunum yolu Sendromu (Severe Acute Respiratory
Syndrome-SARS)
Şiddetli Akut Solunum yolu Sendromu (SARS), yüzyılın hemen başında dünyada
salgınlara neden olmuş bir enfeksiyon hastalığıdır (Kanra ve Kara 2003). İlk SARS
vakası 16 Kasım 2002 tarihinde Çin'in Guangdong eyaletinin Foshan kentinde ortaya
çıkmış, Çin dışında ilk kez 28 Şubat 2003 tarihinde Vietnam'ın Hanoi kentinde teşhis
edilmiştir SARS hastalığı daha fazla Çin, Hong-Kong, Tayvan, Kanada, Singapur,
Amerika, Vietnam ve Tayland’da salgınlara ve ölümlere neden olmuştur (Özdemir ve
Şencan 2002, Kanra ve Kara 2003).
70
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
SARS hastalığının etkeni ultraviyole ışınlara ve dezenfektanlara duyarlı yeni bir
coronavirustur (SARS-CoV) (Özdemir ve Şencan 2002). Coronavirüsler, hayvanlarda ve
insanlarda üst solunum yolu (nezle ve soğuk algınlığına yol açar) enfeksiyonlarına ve
enterokolitlere yol açarlar. Hayvanlarda ağır hastalığa neden olurlarsa da, insan
kökenleri daha önce hafif ve orta düzeydeki hastalıklardan sorumlu olmuşlardır.
Antijenik ve genomik yapısı farklı olan SARS - CoV ağır semptomlara yol açan ilk insan
coronavirüsdür (Kanra ve Kara, 2003). SARS - CoV plastik yüzeylerde ve dışkıda 48 saat
(pH yüksek ise 4 gün), kuru havada ve diğer yüzeylerde 3 saat, oda sıcaklığında 24
saatten fazla canlı kalabilmektedir. Bu nedenle, virüs kristalize olarak, soluduğumuz
havada toz partikülleri şeklinde asılı olarak kalabilmektedir (Özdemir ve Şencan
2002).
4.1. SARS Hastalığının Bulaşma Yolları:
Coronavirüsler, damlacık (Droplet) infeksiyonu, hava yolu, vücut sıvıları olmak
üzere üç yolla bireyden bireye bulaşabilmektedir (Türk Toraks Derneği 2010).
İnkübasyon süresi 2-7 gün olmakla birlikte 10 güne kadar uzayabilir. Virüs vücuda ilk
alındığında bulaştırıcılık yoktur. (CDC 2004, Türk Toraks Derneği 2010).
4.2. SARS Hastalığının Belirti ve Bulguları:
Çoğunlukla 38ºC’nin üzerinde ve devamlı olarak yüksek seyreden ateş SARS
hastalığının ilk semptomudur. Ateş titreme ve eklemlerde katılıkla birlikte olabilir. Baş
ağrısı, baş dönmesi, burun akıntısı, boğaz ağrısı, göğüs ağrısı, bulantı-kusma halsizlik,
kas ağrısı ve yorgunluk tabloya eklenir (Türk Toraks Derneği 2010). Birkaç olguda diyare
bildirilmiştir. Semptomların başlangıcından 3-7 gün sonra alt solunum yolu tutulumu
ile ilişkili olarak kuru, nonprodüktif öksürük, dispne ve hipoksi ortaya çıkar. Olguların
%10-20‘sinde meydana entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir (CDC 2004).
SARS
hastalarında
laboratuar
bulguları
lökopeni-lökositoz,
lenfopeni,
trombositopeni- trombositoz, LDH ve kreatin fosfokinaz yüksekliği, elektrolit
bozuklukları (hipokalsemi vb), karaciğer enzim yükseklikleri tespit edilebilir (Özdemir
ve Şencan, 2002).
Tüm olgularda mortalite oranı %4 dür. İleri yaş ve özellikle diyabet ve kalp hastalığı
başta olmak üzere eşlik eden hastalıklar ölüm oranını ve yoğun bakımda izlenme
olasılığını arttıran faktörlerdir. Bazı çalışmalarda artmış serum LDH ve nötrofil düzeylerinin
de kötü prognoz göstergesi olduğu bulunmuştur. Hastalık çocuklarda, özellikle de 12
yaş altında iyi prognoz göstermektedir (Türk Toraks Derneği 2010).
4.3. SARS Hastalığının Tedavisi:
Uluslararası otoriteler SARS için “Toplum Kökenli Atipik Pnömoni Tedavisi”
yapılmasını önermektedirler. Tedavi geniş spektrumlu antibiyotiklere ek olarak
metilprednizolon ve ribavirin verilmesi şeklindedir (Özdemir ve Şencan 2002).
4.4. SARS Hastalığının Kontrolü:
Şüpheli ve olası vakalar hastaneye yatırılarak izole edilmeli ve sağlık otoritelerine
de haber verilmelidir. Daha sonra hastalık kontrol önlemleri alınmalıdır. Bunlar şu
şekilde sıralanabilir:
71
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
ƒ Hastaya maske takılmalı ve hasta negatif basınçlı odaya alınmalıdır.
ƒ Hastanın odasına girerken sırasıyla: Maske, gözlük ve bone takılmalı, elbise
giyilmeli, elleri yıkayıp antiseptikle ovuşturduktan sonra kurutmalı (eldiven giymek
tek başına yeterli değildir) ve eldiven giyilip içeri girilmelidir.
ƒ Tüm hastane personeli enfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat etmeli; maske,
eldiven, gözlük, kep, önlük, galoş kullanmalı, el hijyenine dikkat ederek şüpheli
materyallere dokunmadan önce ve dokunduktan sonra ellerini yıkamalıdır.
ƒ Personele ait eşyalar hastaneye sokulmamalı ve hastaneden çıkartılmamalıdır.
Personel iş bitimi hastaneden çıkmadan duş almalıdır. Hastanede yiyip içmemelidir.
Personel hastanede ellerini yıkamadan ve dezenfekte etmeden elerini ağzına,
burnuna ve gözlerine sürmemelidir.
ƒ Hastalara bir kullanımlık ekipmanlar kullanılmalı eğer bu mümkün değilse her
kullanımdan önce sterilize edilmelidir.
ƒ Metalik aletler %70 alkol ile nonmetalik aletler 1/49’luk çamaşır suyu ile
temizlenmelidir. Tüm yüzeyler %1’lik çamaşır suyu ile temizlenmeli, vücut sıvıları ile
kontamine olmuş yüzeyler ise %2’lik çamaşır suyu ile temizlenmelidir.
ƒ Hastalar izolasyon odalarından çıkartılmamalı eğer çıkartılacaklarsa gerekli önlemler
alınarak çıkartılmalıdırlar. Mümkünse hastaların yanına ziyaretçi alınmamalı eğer
alınacaksa gerekli önlemlerden sonra alınmalıdır.
ƒ Disposıbl eşyalar tıbbi atıklar gibi paketlenerek uzaklaştırılmalıdır.
ƒ Yüksek riskli prosedürler (bronkoskopi, aspirasyon, entübasyon, hastadan taze
preparat hazırlanması, otopsi gibi) gerekli ise yapılmalı, yapılacaksa dar kapsamda
yapılmalı ve sıkı önlemler (negatif basınçlı oda, su geçirmez kıyafetler) alınarak
yerine getirilmelidir.
ƒ Hastayla beraber aynı evi paylaşan kişiler de maske takmalı ve hijyen kurallarına
azami dikkat etmelidirler. El yıkamada sıvı sabun kullanılmalıdır. Hastayla aynı
kaptan yiyip içmemelidir (Özdemir ve Şencan, 2002; CDC 2004).
Yeni ve yeniden tanımlanan enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde hemşirenin
rolü
Sağlık sisteminde bir hastanın genellikle ilk karşılaştığı kişi olan hemşireler, bir
enfeksiyon hastalığının varlığını tanımlamak, vakaları bulmak ve izlemek, ilgili karar
verme mekanizmalarına bildirmek, hastalık kontrol önlemlerini uygulamak durumunda
kalabilirler. Yeni bir hastalığın varlığına karşı her zaman dikkatli olan bir hemşire
bireysel olarak bir “mini-surveyans sistemi” olarak işlev görebilir. Belirti ve bulguları
olan bir bireyi tanılayan hemşire ya da doktor biyolojik bir ajanın, yeni bir hastalığın
topluma yayılmasını önlemekte anahtar rol oynar.
Hemşirenin bireysel rolü görev yaptığı alana, yere, bakım verdiği nüfusun sağlık
bakım gereksinimlerine göre tanımlanır. Ancak, her hemşire temel epidemiyolojik
kavramları, erken tanı ve surveyansın önemini, bu sistemlerin başarısında hemşirenin
rolünü tanımalı ve kabul etmelidir. Halk sağlığı ile doğrudan ilişkili alanlarda çalışmayan
hemşirelerin bile hastalık kontrolü ve surveyans verilerinin toplanmasındaki özgün
rolü, katkısı tanınmalıdır. Hemşirenin kaydettiği her veri surveyans amacı ile
kullanılabilir (Goldrick 2004, Lashley 2006).
72
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
Erken tanımanın önemi
Enfeksiyon hastalıkları salgınlarının erken tanınması ve surveyansı yeni ve yeniden
beliren enfeksiyonların kontrolünde çok önemlidir. Hastalık surveyans sistemleri bu
hastalıkların alışılagelenden farklı görülüş şekillerini tanıma ve bulma kapasitesinde
olmalıdır. Yerel, ulusal ve uluslar arası düzeylerdeki kurumlar nadir görülen ya da
açıklanamayan hastalıkların bildirimine etkili şekilde cevap verebilecek bilgi ve
kaynaklara sahip olmalıdır. Zamanlama bu hastalıkların erken tanınması ve
kontrolünde önemli ve kritik bir öğedir (Goldrick 2004, Hoa & Parker 2006).
Gelecek
Bugün enfeksiyon ajanlarının yayılımında sınırların kalktığı dünyamızda,
toplumların sağlığı küresel iyiliğe bağlıdır. Enfeksiyonlar hakkında bilgilerimiz arttıkça,
insanların enfeksiyon riski de azaltılır önermesi sorgulanır olmuştur. Şu bilinmelidir ki;
insan ve mikrop dünyası arasındaki ilişki dinamiktir ve düz bir çizgi izlememektedir.
Yeni ve yeniden tanımlanan enfeksiyon hastalıklarının görülüşünde birbiri ile ilişkili
birçok faktör etkilidir. Uluslar arası seyahatler ve ticaret yolu ile küresel olarak ülkeler
arasındaki bağlantılar, ekonomik, politik ve kültürel etkileşimler, insanlar arası
ilişkiler ve insan-hayvan arasındaki ilişkiler giderek daha çok artmaktadır. Bu
etkileşimlerde bilerek ya da bilmeden mikrobiyal ajanlar ve antimikrobiyal direnç de
paylaşılmaktadır. Bu durum yeni ve daha önce tanımlanmamış mikrobiyal hastalık
etkenlerininortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bunun sonucudur ki, 21. Yüzyılın
başlarında yeni etkenler tanımlanmış, yeni salgınlar meydana gelmiştir. Yeni ve
yeniden tanımlanan enfeksiyon hastalıklarının yayılmasının sınırlanmasına yönelik
çözümler dünyadaki tüm ülkelerin ve bir çok disiplinin işbirlikçi çabalarını
gerektirmektedir.
Bir pandemiye yönelik etkili önlemleri ve stratejileri belirleme konusunda çeşitli
çalışmalar yapılmakla birlikte küresel olarak yeterli bir hazır oluş düzeyinden söz
edilememektedir. Başarının anahtarları arasında yeterli finansal kaynakların bulunması,
bilgi paylaşımı, hızlı iletişim, sağlık personeli /sağlık meslek üyeleri ile psikologlar,
sosyologlar, politikacılar, ekonomistler ve diğer disiplinler arasında işbirliği yer
almaktadır (Lashley, 2006). Hemşirelerin bu süreçte etkili olması için gerekenler ise,
alışılagelenden farklı hastalık belirtileri / belirti kümelerinin farkında olma, uygun
eğitimin sağlanması, enfeksiyon kontrol önlemlerinin sağlanması ve sürdürülmesi
için yeterli araç ve gereci edinme, bunları uygulamak için yetki sahibi olma,
enfeksiyon hastalığı durumunda aileye ve bireye olası en iyi bakımını sağlanacağı
güvencesinin verilmesidir (Goldrick 2004, Hoa & Parker 2006, Lashley 2006).
KAYNAKLAR
Acar A, Beşirbellioğlu B (2005). Kuş Gribi (Avian Influenza). TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 4 (6): 345-353.
Akan M (2007). Kümes Hayvanlarında Kuş Gribi, Flora, 12(1):14-21.
Alexander DJ (2008). Avian Influenza – Diagnosis, Zoonoses and Public Health 55 : 16–23.
Badur S (2007). İnsanlarda Kuş Gribi Tanısı. Flora, 12(1): 22-25.
Badur S (2010a). Pandemik influenza A (H1N1) 2009 epidemiyolojisi. Türk Pediatri Arşivi. 45: 80. Yıl: 25-30.
Badur S (2010b). H1N1 Epidemiyolojisi ve Virüs. ANKEM Dergisi 24(Ek 2):190-195.
73
Firdevs ERDEMİR, Gülzade UYSAL, Arzu AKMAN, Ahu ÇIRLAK
Bettinger JA, Sauve LJ, Scheifele DW ve ark. (2010). Pandemic influenza in Canadian children: A summary
of hospitalized pediatric cases. Vaccine, 28(18): 3180-3184.
Bozkurt GY, Memikoğlu O, Azap A ve ark. (2005). Kırım Kongo Kanamalı Ateşi: Olgu Sunumu, Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 58 (4): 193-196.
Cengiz AB (2010). Pandemik H1N1 influenza: Çocuklarda klinik bulgular, tanı ve tedavi. Hacettepe Tıp
Dergisi 41:28-37.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(2004). In the Absence of SARS-CoV Transmission
Worldwide: Guidance for Surveillance, Clinical and Laboratory Evaluation, and Reporting Version
Accessed date: 21.01.2004. Available from http://www.cdc.gov/ncidod/sars/pdf/absenceofsars.pdf
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(2008). Avian Influenza A Virus Infections of Humans;
Accessed date: 20.06.2010. Available from http://www.cdc.gov/flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)( 2009a). Updated Interim Recommendations for the Use
of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 season. Atlanta,
GA: Centers for Disease Control and Prevention; Accessed date: 10.03.2010. Available from:
http://www.cdc.gov/h1n1flu/ recommendations.html
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(2009b). Interim Guidance on Infection Control
Measures for 2009 H1N1 Influenza in Healthcare Settings, Including Protection of Healthcare Personnel.
Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; Accessed date: 10.02.2010. Available from:
http://www.cdc.gov/ h1n1flu/guidelines_infection_control.htm
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(2009c). Interim guidance for infection control for care of
patients with confirmed or suspected novel influenza A (H1N1) virus infection in a health-care setting.
Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; Accessed date: 10.02.2010. Available from
http://www.cdc.gov/h1n1flu/ guidelines_infection_ control. html.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(2009d). Interim Guidance on Specimen Collection,
Processing, and Testing for Patients with Suspected Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection. Atlanta,
GA: Centers for Disease Control and Prevention; Accessed date: 10.02.2010. Available from http://
www.cdc.gov/swineflu/specimencollection.htm
Chandrakant SR, Gharge DS, Salve PL ve ark. (2009) Swine influenza (H1N1 FLU / Journal of Pharmacy
Research 2009, 2(11),1678-1684
Ciblak MA, Albayrak N, Odabafl ve ark. (2009). Cases of influenza A (H1N1) reported in Turkey, May-July
2009. http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V14N32/art19304.pdf
Crowcroft N, Morgan D, Brown DW (2002).Viral haemorrhagic fevers in Europe- Effective control requires a
co-ordinated response. Europe Surveillance 7(3): 343.
Del Rıo C ve Guarner J (2010). The 2009 influenza A (H1N1) Pandemic: What have we learned in the past
6 months. Transactıons Of The Amerıcan Clinical And Climatological Association, 121: 128-137.
Drosten C, Gottig S, Schilling S ve ark. (2002). Rapid detection and quantification of RNA of Ebola and
Marburg viruses, Lassa virus, Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Rift Valley fever virus, dengue virus,
and yellow fever virus by real-time reverse transcription-PCR. Jounaş Clinical Microbiology, 40: 23232330.
Eisenberg JNS, Desai MA, Levy K ve ark.(2007). Enviromental determinants of infectious disease: A
framework for tracking causal links and guiding public health research, Environ Health Perspect,
115(8):1216-23.
Elaldı N (2004). Kırım-Kongo Hemorajik Ateş Epidemiyolojisi, Cumhuriyet. Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, 26(4):185-190
Embree J (2010). Pandemic 2009 (A)H1N1 influenza (swine flu)-the Manitoba experience Biochem. Cell
Biology, 88: 589–593.
Fauci AS (2005). Emerging and remerging infectious diseases: The perpetual challenge, Academic Medicine;
80(12):1079-05.
Girard MP, Tam JS, Kieny MP (2010). The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review, Vaccine 28:
4895–4902.
Goldrick BA (2004). 21st-Century Emerging and Reemerging Infections. American Journal of Nursing,
January. 104 (1): 67-70.
Hoa G ve Parker J (2006). Avian influenza: risk, preparedness and the roles of public health nurses in Hong
Kong, Nursing Inquiry, 13(1): 2–6
Kanra G ve Kara A (2003). SARS: şiddetli akut solunum yetmezliği sendromu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Dergisi, 46: 155-161.
74
Yeni ve Yeniden Tanımlanan Enfeksiyonlar Ve Enfeksiyon Kontrolü Iı 21. Yüzyılda Yeniden…
Kara A (2006). Kırım Kongo hemorajik ateşi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 49(3):175-184.
Ka-Wai HE (2006). Reasons for the increase in emerging and re-emerging viral infectious diseases. Microbes
and Infection, 8:905-916.
Lashley FR (2006). Emerging infectious diseases at the beginning of the 21st century, Online Journal of Issues
Nursing, 11(1):2.
Louria DB (2000). Emerging and re-emerging infections: The societal determinants, Futures 32: 581–594
Ma W ve Richt JA (2011). Swine influenza vaccines: current status and future perspectives. Animal Health
Research Reviews 11(1):81–96.
Melville DS ve Shortridge KF (2006). Spread of H5N1 avian influenza virus: an ecological conundrum, The
Society for Applied Microbiology, 42: 435–437.
Neumann G, Noda T, Kawaoka Y (2009). Emergence and pandemic potential of swine-origin H1N1
influenza virus. Nature, 459(7249): 931–939.
Özdemir D ve Şencan İ (2002).Güncel Bilgilerle SARS. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi, 4 (2): 34-38.
Spika JS ve Butler-Jones D (2009). Pandemic influenza (H1N1): our Canadian response. Canadian Journal of
Public Health, 100(5): 337–339.
T.C.Sağlık Bakanlığı (2005a). Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi
Kitabı Ankara.
T.C. Sağlık Bakanlığı (2005b) Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı ve Temel
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Aylık Epidemiyoloji Raporu Avian İnfluenza (Kuş Gribi) Nedir? 4 (6):
162-164
T.C. Sağlık Bakanlığı (2009) Pandemik (H1N1) 2009 Gribi Klinik Vaka Yönetimi (25 Kasım 2009). Erişim
tarihi: 18.01. 2011. http://www.grip.saglik.gov.tr
T.C. Sağlık Bakanlığı. (2010a). Kırık Kongo Kanamaları Ateşi (KKKA)’nde alınacak kontrol önlemleri.
Erişim tarihi: 02.06.2010 http://www.saglik.gov.tr/KKKA/belge/1-6588/kirim-kongo-kanamali-atesindenkorunmada-ve-hastaligin-.html
T.C. Sağlık Bakanlığı (2010b). Avian İnfluenza: Pandemi Değerlendirmesi ve Sağlık Bakanlığının Bu
Konuda Yaptığı Çalışmalar. Erişim Tarihi: 20.07.2010 http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/temel/
pandemi_degerlendirme.pdf.
Türk Toraks Derneği (2010) SARS. Erişim Tarihi: 10.06.2010 http://www.toraks.org.tr/news.php?id=81
World Health Organization (WHO)(2006) Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF). Accessed date:
06.06.2010.http://www.who.int/csr/disease/crimean_congoHF
World Health Organization (WHO) (2007). World Health Report 2007 - A Safer Future: Global Public
Health Security in the 21st Century.
World Health Organization (WHO) (2009 a). WHO Current WHO phase of pandemic alert for Pandemic
(H1N1) 2009 Accessed date: 10.02.2010. Available from http://www.who.int/csr/disease/swineflu/ phase/
en/index.html
World Health Organization (WHO) (2009b). Pandemic (H1N1) 2009 Accessed date: 10.02.2010.
Available from http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html
World Health Organization (WHO) (2009c). Global surveillance during an influenza pandemic. WHO.
Accessed
date:
10.02.2010.
Available
from
http://www.who.int/csr/resources/publications
/swineflu/surveillance/ en/index.html
World Health Organization (WHO)(2009d). WHO guidelines for pharmacological management of pandemic
(H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Geneva, Switz: World Health Organization; 2009.
Accessed date: 16.01.2010. Available from: http://www.who.int/csr/resources/publications/ swineflu/h1n1use-antivirals-20090820/en/index. html
World Health Organization (WHO)(2010). Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian
Influenza A/(H5N1) Reported to WHO; Accessed date: 20.07.2010. Available from
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2010_06_08/en/index.html.
Yılmaz GR, Çevik MA, Ünal S (2007). Avian İnfluenza: Epidemiyoloji, Patogenez, Klinik Özellikler ve
Tedavi. Flora, 12(1): 26-45.
75
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 27 (1) : 77-82, 2011
HASTA GÜVENLİĞİ KÜLTÜRÜ
PATIENT SAFETY CULTURE
Arş.Gör.Dr. Gülendam HAKVERDİOĞLU YÖNT
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı
I. Temel Hemşirelik Bakımı Kongresin’de (21-23 Ekim 2010) panel konusu olarak sunulmuştur.
ÖZET
Sağlık hizmetlerinde kalitenin sağlanmasında önemli konulardan biri hasta güvenliğidir.
Hasta güvenliği, sağlık bakım hizmetlerinin kişilere vereceği zararı önlemek amacıyla sağlık
kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin tamamıdır. Güvenlik
kültürü, hasta güvenliğindeki yaygın eksiklikleri iyileştirmek için önemli bir stratejidir. Güvenlik
kültürü, bir kurumun sağlık ve güvenlik yönetimindeki tarzını, yetkinliğini ve verdiği sözleri
belirleyen, bireylere ya da gruba ait değerler, algılar, tutumlar, beceriler ve davranış
biçimlerinin ürünüdür. Hasta güvenliği girişimleri ve stratejileri yoluyla sağlık bakımında
kaliteyi geliştirmede hemşireler anahtar rol oynamaktadır. Hemşirelik hizmetlerinin stratejik
hedefleri; hasta güvenliği odaklı kültür oluşturulması, hasta güvenliğinin sağlanmasında liderlik
yapılması, hasta güvenliği bilgilerinin paylaşılması ve farkındalık yaratılması, raporlama sistemi
ile ilgili çalışanların desteklenmesi, diğer disiplinlerle iletişim ve işbirliği kurulmasını içermelidir.
Anahtar Kelimeler: Güvenlik, kültür, hasta güvenliği
ABSTRACT
One of the important issues in providing quality of health services is patient safety. Patient
safety is all of precautions taken by employee in health institutions and these institutions for the
aim of preventing harms to people of health care services. Safety culture is an important strategy
for improve deficiencies which are common in patient safety. Safety culture is product of values,
perceptions attitudes, competencies, and patterns of behavior, individual or group, and that
determine the style, the commitment, and proficiency in health and safety management of an
organization. Nurses play an important role in improvement the quality of health care through
patient safety interventions and strategies. Strategic goals of nursing services should include
constituting the culture focused on patient safety, taking the lead in providing of patient safety,
creating an awareness and sharing information of patient safety, supporting of employee related to
report system, communicating and collaborating with other discipline.
Key Words: Safety, culture, patient safety
GİRİŞ
Son yıllarda sağlık bakımında insan hataları çerçevesinde hasta güvenliği konularına
verilen önem giderek artmaktadır. Sağlık hizmetlerinde kalite programlarının önemli
konularından birisi de tıbbi hatalar ve hasta güvenliğidir (Çırpı ve ark. 2009). Tıp
Gülendam HAKVERDİOĞLU YÖNT
Enstitüsü (Institute of Medicine- IOM) tarafından 1999 yılında yayınlanan raporda,
Amerika Birleşik Devletlerin’de (ABD) her yıl 44.000 ile 98.000 kişinin tıbbi hatalar
nedeniyle yaşamını kaybettiği ve bu hataların büyük bir kısmının da sistemdeki
hatalardan kaynaklandığı belirtilmiştir (Institute of Medicine 2001). ABD’de yapılan
araştırmalar tıbbi hataların beşinci ölüm nedeni olabileceğini ortaya koymaktadır. Bu
sayı trafik kazası, göğüs kanseri veya AIDS den ölenlerin sayısından fazladır (World
Health Organization 2004 a, Çırpı ve ark. 2009; Sammer ve ark. 2010). ABD’de
hastanelerde her gün en az 100 hasta tıbbi hatalar nedeniyle ölmektedir (Donald ve
Berwick 2003). Amerika Birleşik Devletlerinde, hastaneye yatışların %3.7’sinde tıbbi hata
görülmüştür. Tıbbi hataların %13.6’sı ölümle, %2.6’sı da kalıcı bir sakatlık ile
sonuçlanmaktadır (Brennan ve ark. 2004). Sağlık sigortası kapsamında bulunan
hastalarda 2000 ile 2002 yılları arasında 37 milyon hastaneye yatışın 1.14 milyonunda
hasta güvenliği ihlalinin olduğu saptanmıştır (Patient Safety in American Hospitals
2004). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre her 10 hastadan biri tıbbi hatalar nedeniyle ciddi
şekilde zarar görmektedir (WHO 2010).
Sağlık bakımında meydana gelen güvenlik ihlali ile ilgili problemler yeni değildir.
Çalışmalarda 1950-1960 yıllarında bu olaylar rapor edilmiş, fakat bu konu büyük
oranda ihmal edilmiştir. Harvard Tıp Uygulamaları (1991) çalışma sonuçlarını yayınlaması
ile 1990 yılının başlarında bu durum ilk olarak kanıtlarla ortaya çıkmaya başlamıştır.
Çalışmalarda hastaların %4’ünün hastanede bazı zararlardan dolayı acı çektiğini,
%70’inin ters etkiler sonucunda kısa süren yetersizlikler yaşadığı ve olayların %14’ünün
ölümle sonuçlandığı belirtilmiştir. Birleşik Krallık Sağlık Departmanı 2000 yılı raporunda,
her yıl hastaneye kabullerin %10’ununda hastaya zarar veren olayların meydana
geldiğini rapor etmiştir (World Health Organization 2004). Yapılan bir araştırmanın
sonucuna göre, ABD’de doktorların %95’i ve hemşirelerin %89’unun ciddi tıbbi
hatalara şahit olduklarını belirtmişlerdir (World Health Proffessions Alliance 2002).
Hasta güvenliği ve hedefleri
Hasta güvenliği, sağlık bakım hizmetlerinin kişilere vereceği zararı önlemek amacıyla
sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin tamamıdır.
Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı (National Patient Safety Foundation -NPSF) hasta
güvenliğini, sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve sağlık hizmetine bağlı
hataların neden olduğu hasta zararlarının eliminasyonu veya azaltılması olarak
tanımlamıştır (NPSF 2003). Hasta güvenliği, IOM tarafından “hastalarda zararın
önlenmesi” olarak tanımlanmıştır (Mitchell 2008). Hasta güvenliğinde amaç, hasta
veya hasta yakınlarını, hastane çalışanlarını fiziki ve psikolojik olarak olumlu
etkileyecek bir ortam yaratarak güvenliği sağlamaktır. Temel hedef hizmet sunumu
sırasında hata oluşmasını engelleyerek, hatalar nedeniyle hastayı olası zararlardan
koruyacak, hata olasılığını ortadan kaldıracak bir sistemin kurulmasıdır (Güven 2007).
Hasta güvenliğini sağlamak için, bir güvenlik kültürü yapılandırmak, ekip üyelerini
desteklemek ve rehberlik etmek, risk yönetim aktivitelerini entegre etmek, kayıt
işlemini gerçekleştirmek, toplumla ve hastalarla iletişim kurmak, güvenlik ile ilgili
konuları paylaşmak ve öğrenmek ve zararı önlemede çözümler sağlamak
gerekmektedir (NPSA 2004).
78
Hasta Güvenliği Kültürü
Sağlık Organizasyonları Akreditasyonu Birleşik Komisyonu (The Joint CommissionTJC) tarafından oluşturulan hasta güvenliği hedefleri şunlardır (TJC 2009):
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hasta kimlik tanılamada doğrulamayı geliştirmek
Sağlık bakımı verenler arasında iletişimin etkinliğini artırmak
Tıbbi tedavi uygulamalarında güvenliği geliştirmek
Sağlık bakımına ilişkin enfeksiyon riskini azaltmak
Hastanın bakımı sırasında tedavisini doğru ve tam olarak uygulamak
Hastanın düşmeler sonucu zarar görme riskini azaltmak
Cerrahi yanık riskini azaltmak
Yanlış taraf, yanlış hasta, yanlış uygulama cerrahisini ortadan kaldırmak
Klinik alarm sistemlerinin etkinliğini geliştirmek
Yaşlı gruplarda grip ve pnömokoksal hastalık riskini azaltmak
Hasta güvenliği stratejilerinden biri olarak hastanın kendi bakımına katılımını
cesaretlendirmek
ƒ Bası ülserlerine ilişkin riskleri önlemek
ƒ Organizasyondaki hastalarla ilgili güvenlik risklerini tanımlamaktır.
Hedefler incelendiğinde, çoğunluğunun ortak noktası mevcut risklerin azaltılmasına
yöneliktir. Risklerin azaltılabilmesi için bu risklerin belirlenebileceği raporlamaların
yapılması gerekmektedir (Seren 2009).
Güvenlik kültürü
Bakım sistemindeki hataların önlenmesinde, hatalardan öğrenmede, sağlık bakım
profesyonellerini, organizasyonları ve hastaları içeren bir güvenlik kültürü oluşturulması
üzerinde durulmuştur (Mitchell 2008). Sağlık bakım organizasyonlarında güvenlik
kültürü değerlendirmesi, güvenlik kültürü geliştirme üzerine odaklanmanın
artmasına paralel olarak büyümüştür. Tıbbi hataların azaltılmasında “hasta güvenliği”
ve diğer çalışma alanlarına yayılmasını sağlamada da “güvenlik kültürü” gibi önemli
konulara dikkat edilmesi gerekmektedir. Güvenlik kültürü; dürüstlük, hata
bildiriminde şeffaflık ve tıbbi hataların önlenmesine sistematik bir yaklaşım olarak
tanımlanmaktadır (Dalton ve ark. 2008). Başka bir tanıma göre güvenlik kültürü, bir
kurumun sağlık ve güvenlik yönetimindeki tarzını, yetkinliğini ve verdiği sözleri
belirleyen, bireylere ya da gruba ait değerler, algılar, tutumlar, beceriler ve davranış
biçimlerinin ürünüdür (Aksayan 2009, Cooper 2000, Pizzi ve ark. 2001). Sağlık ve
Güvenlik Araştırma Yönetimi tarafından organizasyonun güvenlik kültürü, birey ve
grupların değerlerinin, davranışlarının, yetkinliklerinin ve davranış örüntülerinin
ürünü olarak tanımlanmıştır. Ayrıca güvenlik kültürünün, organizasyonun sağlık ve
güvenlik yönetimi, yeterlik ve tarzına bağlı olarak belirlenebildiği belirtilmiştir (The
Institution of Engineering and Technology 2010). Güvenlik kültürü, hasta
güvenliğindeki yaygın eksiklikleri iyileştirmek için önemli bir strateji olarak
görülmektedir (Eroğlu ve ark. 2009). Ayrıca tıbbi kültürün bu çeşidi hasta güvenliğinde
gelişmelerin devam ettirilmesi için temel görev yapmaktadır (Dalton ve ark. 2008).
Olumlu güvenlik kültürüne sahip organizasyonlarda, çift taraflı güven üstüne kurulu
iletişim kurulmakta, güvenliğin önemindeki algılar paylaşılmakta ve güvenliği artırıcı
79
Gülendam HAKVERDİOĞLU YÖNT
önlemler alınmaktadır (Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations
1993, Fleming 2005, The Institution of Engineering and Technology 2010).
Hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesinde tepe yönetimden başlayarak her
düzeyde ki liderliğin önemi büyüktür. Güvenlik kültürünün geliştirilmesinde işveren
tarafından, üretim süreçlerinde “önce verimlilik” yerine “önce insan” yaklaşımının
benimsenmesi gerekmektedir (Calp 2007). Kurumlarda güvenlik kültürünün
oluşturulması için yapılması gerekenler şunlardır (Akalın 2004 a, Akalın 2005 b,
Gökdoğan 2010);
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Cezalandırıcı olmayan raporlama sisteminin oluşturulması
Risk azaltma stratejilerinin geliştirilmesi
Süreçlerin ve ekipmanların standardize edilmesi
Etkili iletişimin sağlanması
Yeterli ve etkili personel alımının yapıldığından emin olunması
Tüm çalışanlara ekip çalışması eğitiminin verilmesi
Hastanın katılımının teşvik edilmesi ve desteklemesi
Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi
Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden bildirilebildiği ve cezalandırılmadığı bir
ortamın yaratılmış olması
ƒ Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretilebiliyor olması
ƒ Hasta güvenliği konusunda kurumun kaynak ayırması gerekmektedir.
Kurumdaki hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesinde, hasta ve hasta yakınlarına
hasta güvenliği konusunda eğitim verilmesi ve işbirliği sağlanması önemli katkı
sağlayacak bir uygulamadır (Aksayan 2009).
Hasta güvenliği ile ilgili yapılan bir araştırma sonucu; hasta güvenliği önemli mi
sorusuna hemşirelerin %95.2’si çok önemli, %3.7’si önemli ve %1.1’i önemsiz yanıtını
vermişlerdir (VanGeest ve Cummins 2003). Çırpı ve ark. (2009) tarafından hasta
güvenliğine yönelik hemşirelik uygulamalarının ve hemşirelerin bu konudaki
görüşlerinin belirlenmesine yönelik yapılan bir araştırmada; hemşirelerin %74.6’sı
hasta güvenliğini sağlık hizmetlerinin kişilere vereceği zararı önlemek amacıyla alınan
önlemlerin tamamı olarak nitelendirmiş ve %96.9’u güvenlik uygulamalarının gerekli
olduğunu ifade etmişlerdir (Çırpı ve ark. 2009). Provonost ve arkadaşları tarafından
İngiltere’de yapılan bir çalışmada, hemşirelerin güvenlik algısının doktorlardan daha
yüksek puanda olduğu saptanmıştır. Ayrıca yöneticilerin stratejik planlamalarının
yetersiz olduğu ve yönetimin güvenlik çalışmalarının daha da geliştirilmesi
gerektiğini belirttikleri ortaya çıkmıştır (Provonost ve ark. 2003). Gökdoğan ve ark.
(2010) tarafından sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği ve hemşireler ile ilgili yaptıkları
çalışmada, hemşireler hastalara yönelik hataların rapor edilmesi gerektiğini (%85.6),
tıbbi hataları rapor etme konusunda hemşirelerin kurum tarafından
desteklendiklerini (%81.7), hasta güvenliğine ilişkin rapor etmede kendilerini rahat
hissettiklerini (%83.7), rapor etme konusunda yeterince hizmet içi eğitim verildiğini
(%66.3) ve deneyimleri paylaşmanın hataları önlediğini (%100) bildirmişlerdir
(Gökdoğan ve ark. 2010). Çakır ve Tütüncü tarafından İzmir ili hastanelerinde hasta
80
Hasta Güvenliği Kültürü
güvenliği algısı ile ilgili kamuya bağlı altı hastanede çalışan 803 kişi ile yapılan
çalışmada, katılımcıların %46.3’ü çalıştıkları hastanede hasta güvenliğinin iyi
olduğunu, %31.1’i ne iyi ne kötü olduğunu ve %22.4’ü ise kötü olduğunu
belirtmişlerdir (Çakır ve Tütüncü 2010).
Hasta güvenliği girişimleri ve stratejileri yoluyla sağlık bakımında kaliteyi geliştirmede
hemşireler anahtar rol oynamaktadır (Mitchell 2008). Uluslar arası Hemşireler Birliği
(International Council of Nursing-ICN), hasta güvenliğinin arttırılması için profesyonel
sağlık bakım personelinin işe alınması, eğitimi ve meslekte tutulması, performanslarının
iyileştirilmesi, enfeksiyonla mücadele, ilaçların güvenli kullanımı, cihaz emniyeti,
sağlıklı klinik uygulamalar, sağlıklı bakım ortamı da dahil olmak üzere çevre güvenliği
ve risk yönetimi alanlarında geniş kapsamlı önlemler alınması, hasta güvenliği üzerinde
odaklanmış bilimsel bilgi ile bunun gelişmesine destek sağlayacak altyapının ayrılmaz
bir bütün halinde birleştirilmesi gerektiğine inanmaktadır (ICN 2010). Hemşirelik
hizmetleri yönetimi, hasta güvenliği kültürünün oluşturulması, geliştirilmesi ve hemşirelik
hizmetlerinin sunumuna yansıtılması için stratejiler geliştirmelidir. Hemşirelik
hizmetlerinin stratejik hedefleri; hasta güvenliği odaklı kültür oluşturulması, süreç
tasarımları yapılması ve güvenirliğinin geliştirilmesi, hasta güvenliğinin
sağlanmasında liderlik yapılması, hasta güvenliği bilgilerinin paylaşılması ve
çalışanlarda farkındalığın yaratılabilmesi için eğitim programlarının düzenlenmesi,
raporlama sistemi ile ilgili çalışanların desteklenmesi, tüm diğer bölümlerle ve
disiplinlerle iletişim ve işbirliği kurulması ve bölüm içi hemşirelik bakım süreçlerinin
rutin izlenmesini içermelidir (Üstündağ 2010). Bunların gerçekleştirilebilmesi için
öncelikle liderlerin hasta güvenliğinin öneminin farkında olmaları ve hasta
güvenliğini artırmak, kurumda hasta güvenlik kültürünü oluşturabilmek için
yapılabilecekleri personeli ile karşılıklı tartışarak açık ve etkili bir iletişimin kurulması
gerektiği düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations (ACSNI). (1993). Human factors study group
third report: organising for safety. London: HMSO.
Akalın HE. (2004 a). Hasta güvenliği kültürü: Nasıl geliştirebiliriz? ANKEM Dergisi. 18 (Ek 2): 12-13.
Akalın HE. (2005 b). Yoğun bakım ünitelerinde hasta güvenliği. Yoğun Bakım Dergisi. 5 (3): 141-146.
Aksayan S. (2009). Hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesi. 12. Ulusal Uluslar arası Katılımlı Hemşirelik
kongresi. Cumhuriyet Üniversitesi. Bildiri Kitabı. Syf: 100, Sivas
Brennan TA, Leape LL, Laird NM ve ark. (2004). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. Qual Saf Health Care. 13:145–152.
Bulun M. (2010). Hasta güvenliği kavramı. Hasta bakımı ve hasta güvenliği kongresi. Zonguldak Karaelmas
Üniversitesi. 3-5 Haziran, Zonguldak
Calp Y. (2007). İş sağlığı ve güvenliğinin başarısı için…. Erişim Tarihi: 25 Ekim 2010. http://yavuzcalp.
blogspot.com/2007/09/i-gvenlii-kltr.html
Cooper MD. (2000). Towards a model of safety culture. Safety science, 36.
Çakır A, Tütüncü Ö. (2010). İzmir ili hastanelerinde hasta güvenliği algısı. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve
Kalite Kongresi Bildiri Kitabı. Cilt 2, Syf: 189-204. T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite
Geliştirme Daire Başkanlığı. Antalya, Editör: Harun Kırılmaz. Turunç Matbaacılık, Ankara.
Çırpı F, Merih YD, Kocabey MY. (2009). Hasta güvenliğine yönelik hemşirelik uygulamalarının ve
hemşirelerin bu konudaki görüşlerinin belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi,
2 (3): 26-34.
81
Gülendam HAKVERDİOĞLU YÖNT
Dalton George D, Samaropoulos Xanthia F, Dalton Augustine C. (2008). Improvements in the safety of
patient care can help end the medical malpractice crisis in the United States, Health Policy, 86:153–162.
Donald M, Berwick MD. (2003). Errors today and errors tomorrow. New Engl J Med, 348; 2570-2572.
Eroğlu KE, Berk Y, Öksüz AS ve ark. (2009). Sağlık çalışanlarının hata bildirimi alanında eğitilmesi ve
tıbbi hataların değerlendirilmesi. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiri Kitabı. Cilt 2,
Syf: 76-84. T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. Antalya,
Editör: Harun Kırılmaz. Turunç Matbaacılık, Ankara.
Fleming M. (2005). Patient safety culture measurement and improvement: A “how to” guide. Healthcare
Quarterly, 8: 14-19.
Gökdoğan F, Yorgun S, Yapıcı M ve ark. (2010). Sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği ve hemşireler. Uluslar arası
Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiri Kitabı. Cilt 2, Syf: 95-104. T.C. Sağlık Bakanlığı Performans
Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. Antalya, Editör: Harun Kırılmaz. Turunç Matbaacılık,
Ankara.
Gökdoğan F. (2010). Hasta güvenliği kültürü. Hasta Bakımı ve Hasta Güvenliği kongresi. Zonguldak
Karaelmas Üniversitesi. 3-6 Haziran, Zonguldak.
Güven R. (2007). Dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarında hasta güvenliği kavramı. 5. Ulusal
Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi. 4-5 Nisan Antalya. Syf: 411-422.
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21 st century.
Washington DC: National Academies Pres.
International Council of Nursing. (2011). Patient Safety. Erişim Tarihi: 14 Şubat 2011 http://www.icn.ch/
images/stories/documents/publications/fact_sheets/20b_FS-Patient_Safety.pdf
Mitchell PM. (2008). Section 1: Patient safety and quality (An Evidence Based Handbook for Nurses)
Chapter 1. Defining patient safety and quality care. Edt: Hughes, R.G. Rockville (MD): Agency for Health
care Research and Quality (US).
National Patient Safety Agency. (2004). The seven steps to patient safety: a guide for NHS staff. London:
National Patient Safety Agency.
National Patient Safety Foundation. (2003). Improve the Safety of Patients. Erişim Tarihi: 25 Ekim 2010.
www.npsf.org
Patient Safety in American Hospitals. (2004). Health Grades Quality Study. Erişim Tarihi: 3 Kasım 2010.
http://www.healthgrades.com/media/english/pdf/hg_patient_safety_study_final.pdf
Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. (2001). Promoting a culture of safety. Making health care safer. AHRQ
Publication O1-E058.
Pronovost PJ, Weast B, Holzmueller CG ve ark. (2003). Evaluation of the culture of safety: survey of
clinicians and managers in an academic medical center. Qual Saf Health Care. Dec;12(6):405–410.
Sammer CE, Lykens K, Singh KP ve ark. (2010). What is patient safety culture? A review of the literature.
Journal of Nursing Scholarship. 42 (2): 156-165.
Seren Ş. (2009). Bakım kalitesi ve hasta güvenliğinin geliştirilmesi. Hemşirelikte hasta güvenliği uygulamaları.
12. Ulusal Uluslar arası Katılımlı Hemşirelik kongresi. Cumhuriyet Üniversitesi. Bildiri Kitabı. Syf: 97-99, Sivas.
The Institution of Engineering and Technology. (2010). Safety culture. Health & Safety Briefing No:07.
TJC. (2009). National Patient Safety Goals. Erişim Tarihi: 2 Kasım 2010. http://www.ehow.com/about_
5456402_jcaho-safety-goals.html
Üstündağ M. (2010). Hasta güvenliği ve hemşirelik. Hasta bakımı ve hasta güvenliği kongresi. Zonguldak
Karaelmas Üniversitesi. 3-6 Haziran, Zonguldak.
VanGeest JB, Cummins DS. (2003). An educational needs assessment for improving patient safety: results
of a national study of physicians and nurses. National Patient Safety Foundation. White Paper Report 3.
World Health Organization. (2004). World Alliance for Patient Safety: Forward Programme. Erişim Tarihi:
3 Kasım 2010 http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
World Health Organization. (2010). Patient Safety. Erişim Tarihi: 3 Kasım 2010. http://www.euro.who.
int/en/what-we-do/health-topics/Health-systems/patient-safety
World Health Proffessions Alliance. (2002). Patietn Safety World Health Proffessions Alliance Fact Sheet
Erişim Tarihi: 20 Ekim 2010 http://www.whpa.org/factptsafety.htm
82
EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU DERGİSİ
SON KONTROL LİSTESİ
1. Makalenin Türü
Araştırma
Derleme
Olgu sunumu
Başlık Sayfası
2. Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı büyük harf ile yazıldı
3. Yazarlar ve kurumları belirtildi
4. Tüm yazarların yazışma adresleri, iş tel, gsm, e-posta belirtildi
5. Makale bir kongrede sunulmuş ise, sunulduğu toplantı ve yılı belirtildi
Özet Sayfası
6. Türkçe ve İngilizce yapılandırılmış özet yazıldı (250-300 sözcük)
7. Türkçe ve İngilizce özet birbiriyle uyumlu
8. Türkçe ve İngilizce anahtar sözcükler yazıldı
9. Özetler sayfası metnin 1. sayfası olacak şekilde numaralandırıldı
Ana Metin
10. Açık, güncel ve rahat anlaşılır Türkçe kullanıldı
11. Gramer ve yazım kurallarına uyuldu
12. Yeni, alışılmadık ve yabancı terimler kullanılmışsa yanlarına Türkçe
eşanlamlılarına yer verildi
13. Kısaltmalar kullanılmışsa ilk kullanımda terimin yanında parantez içinde
kısaltması belirtildi
14. Araştırma makalelerinde alt bölüm başlıkları istenen şekilde yazıldı
15. Derleme makaleler giriş anlatımını izleyen alt başlıklarda toplanarak uygun
bir sonuç anlatımıyla bağlantılı bir şekilde sunuldu.
16. Bilimsel etik ilkelere uyulduğu belirtildi. Etik kurul izin yazısı eklendi.
Kaynaklar
17. Kaynak gösterimi metin içinde belirtilen kurallara (yazar soyadı ve yayın
tarihi) uygun olarak yapıldı
18. Kaynaklar alfabetik sıra ile dizildi ve kaynak gösterimi kurallara uygun olarak
yapıldı
19. Doğrudan yararlanılmayan herhangi bir kaynak kullanılmadı (Elimde
kaynakların tümü mevcut ve gerektiğinde dergi yayın kuruluna bunu ispat
edebilirim.)
Tablo ve Resimler
20. Belirtilen kurallara uygun olarak hazırlandı
21. Başka kaynaklarda alınan şekil, resim, tablolarda kaynak gösterildi
Tüm Makale
22. Makalenin sayfa kenar boşlukları kontrol edildi
23. Makalenin satır aralıkları uygun
24. Makalenin ilgili bölümlerinde uygun yazı karakteri kullanıldı
25. Makalenin ilgili bölümleri uygun puntoda yazıldı
26. Makale sayfa sınırlarını aşmayacak şekilde yazıldı
27. Makalede uygun şekilde sayfa numarası verildi
EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK
YÜKSEKOKULU DERGİSİ
Yazarlık/Yayın Hakkı Onay Formu
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Başlıklı makalenin yazar / yazarları olarak yayın hakkını Ege Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi’ ne vermeyi kabul ediyorum/ ediyoruz.
Yayınlanmasını istediğimiz bu makalenin Türkçe ve yabancı dilde herhangi bir
dergiye yayınlanmak üzere gönderilmediğini ve daha önce hiçbir dergide
yayınlanmadığını bildirip, yazının içeriği ile ilgili etik ve bilimsel sorumluluğu
üstlendiğimi/ üstlendiğimizi kabul ederim/ederiz.
Yazar/ Yazarlar
İmza
Tarih
DERGİ YAZIM KURALLARI
Yayının Kabulü: Basılması istenen yazılar, aşağıda belirtildiği şekilde, 3 kopya
halinde hazırlanıp dergi editörlüğüne gönderilecektir. Adres: Ege Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Editörlüğü, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu,
35100 Bornova-İZMİR. Makaleler üç bağımsız hakem tarafından incelenip, onayları
alındıktan sonra yayınlanabilir. Hakemler, gerekli gördükleri yazılara değişiklik
önerebilirler. Makalenin yayınlanmasında son karar, editör görüşü ile Dergi Yayın
Kuruluna aittir. Dergiye gönderilen yazılar geri gönderilmez. Dergide yayınlanan
yazılar için, herhangi bir ücret yada karşılık ödenmez. Gönderilen yazıların kabul
edilip edilemeyeceği yazarlara bildirilir. Makalenin kabulü halinde, başlıkların altına
yazar ad(lar)ı eklenip diskete/CD’ye kaydedilerek gönderilmelidir.
Makalenin Hazırlanışı: Makale, Microsoft Word programında A4 kağıt
boyutunda yazılmalıdır. Başlık 10 punto Bookman, Özet 9 punto Bookman, ana metin
10 punto, tablo ve kaynaklar 8 punto olacak şekilde yazılmalıdır. Araştırma raporları
16 sayfa, derleme ve olgu sunumları 10 sayfayı (kaynaklar dahil) geçmemelidir.
Makalenin Yazılışı şu sırayı izlemelidir.
BAŞLIK SAYFASI
• Türkçe Başlık (büyük harf ile),
• İngilizce Başlık (büyük harf ile),
• Yazarların adları ve soyadları (soyadı büyük harf ile)
• Yazarların Yazışma adresleri,
• Makale bir kongrede bildiri olarak sunulmuş ise, sunulduğu toplantı ve yılı
belirtilmelidir.
ÖZET SAYFASI
Özetler Türkçe ve İngilizce Olmak üzere iki dilde olmalı, yazının Türkçe ve
İngilizce başlıklarını taşımalı, araştırmanın temel anlamını metne bakmayı
gerektirmeyecek şekilde 250-300 sözcük ile yansıtmalıdır.
Araştırma makalelerinin özetleri; “Amaç”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular ve
Sonuç” bölümleri ile anahtar sözcükleri içermelidir.
Araştırma makalelerinin İngilizce özetleri; “Objective”, “Methods”, “Results”,
“Conclusion” ve “Key Words” bölümlerini içermelidir. Anahtar kelimelerin “Türkiye
Bilim
Terimleri”den
seçilmesi
gerekmektedir.
Bilgi
için;
http://www.bilimterimleri.com
Derleme Makalelerinin özetleri; Giriş, amaç, gelişme ve sonuç anlamı taşıyacak
şekilde içeriği tam olarak yansıtmalıdır. Anahtar Sözcükler yer almalıdır. Derleme
makalelerinin İngilizce özetleri; aynı şekilde olmalıdır.
Olgu Sunumu özetleri olguyu kısaca tanımlamalı ve hemşirelik süreçlerini
içermelidir. İngilizce özetleri de aynı şekilde olmalıdır.
Özetler sayfası metnin birinci sayfası olacak şekilde numaralandırılmalıdır.
DERGİNİN METİN DİLİ:
Derginin yayın dili Türkçe’dir. Ancak yurt dışından gelen çok önemli İngilizce
makalelere de yer verilebilir.
METİN:
Dil ve biçim (üslup) açısından aşağıdaki özellikleri taşımalıdır.
• Açık, güncel ve rahat anlaşılır olmalıdır.
• Gramer ve yazım kurallarına uyulmalıdır.
• Yeni, alışılmadık ve yabancı terimler kullanılmışsa yanlarında Türkçe eşanlamlarına
yer verilmelidir
• Kısaltmalar kullanılmışsa ilk kullanımda terimin yanında parantez içinde kısaltması
belirtilmiş olmalıdır.
• Bilimsel etik ilkelere uyulduğu belirtilmiş olmalı ve etik kurul izin yazısı
eklenmelidir.
• Makale bir kongrede bildiri olarak sunulmuş ise, sunulduğu toplantı ve yılı
belirtilmelidir.
Araştırma Raporları: Giriş, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Tartışma, Sonuç
ve Öneriler, Kaynaklar başlıklarını taşıyan bölümlerden oluşmalıdır. Araştırmaya
katılmamış, ancak destek sağlamış olan kişi ve kuruluşlara teşekkür başlığı altında
teşekkür edilebilir. Verilerin toplanmasında, örneklem gruplarının haklarının
korunması açısından etik kurallara uyulduğu açıkça belirtilmeli, kritik gruplarla
yürütülen çalışmalarda etik kurul veya kurum izin belgelerinin fotokopileri
eklenmelidir.
Tablo ve Şekiller: Grafik, fotoğraf ve çizimlere sıra numarası verilmelidir. Her
tablonun üstünde ve şekillerin altında sıra numarası ve şekilleri kısaca açıklayan bir
anlatım bulunmalıdır. Araştırma raporları derleme ve olgu sunumları için en çok 4 şekil
kabul edilmektedir. Tablo, şekil ve grafikler, bilgisayarda çizilip metin içinde olması
gereken yere yerleştirilmelidir. Başka bir kaynaktan alınan tablo ve şekillerin altına,
alındığı kaynak şu şekilde belirtilmelidir.
Güvenç B (1970) Kültür kuramında bütüncülük sorunu üzerine bir deneme. Ankara,
s.51’den alındı.
Fotoğrafların eni 11 cm. boyu 15 cm.’i aşmamalı, metin içinde fotoğrafın
yerleştirileceği yer boş bırakılıp fotoğraf altına gerekli açıklama yapılmalıdır.
Derlemeler: Konuyu yeterince irdeleyen kapsamlı literatür taramasına
dayandırılmış olmalı; giriş anlatımını izleyen alt başlıklarda toplanarak gelişme ve sonuç
anlatımıyla sunulmuş olmalıdır. Kaynakça kullanım kurallarına uyulmalıdır.
Olgu Sunumları; Giriş, Olgu Sunumu, Tartışma ve Kaynaklar verilerek
yazılmalıdır. Olgu sunumu fotoğraf ve akış şemaları ile desteklenebilir. Fotoğraf ve
akış şemaları için gerekli izinler alınmalıdır.
Son Kontrol Listesi; Son kontrol listesi gözden geçirilip, imzalandıktan sonra
gönderilen yayına eklenerek gönderilmelidir (ayrı bir sayfa olarak).
Yazarlık / Yayın Hakkı Onay Formu; Tüm yazarlar tarafından imzalanmış olarak
gönderilmelidir.
KAYNAK KULLANIMI
Metin içinde: Yazarın soyadı ve yazının yayın tarihi ile birlikte belirtilmeli, yazar ve
tarih arasına virgül konmamalıdır. İki yazarlı kaynaklarda, yazarların her ikisinin
soyadı, ikiden fazla yazarlılarda ise, birinci yazarın soyadı ve “ve ark.” Şeklinde
belirtilmelidir.
Örnekler
Graydon (1988), depresyonun…
Sarna ve Mc Corkle (1996), araştırmalarında……
Lasry ve ark. (1987), yaptıkları çalışmada……
………Saptanmıştır (Graydon 1998).
….ortaya çıkarılmışlardır (Bard ve Sutherland 1955).
Aynı yazarın, aynı yıldaki değişik yayınları (Bayık 1996 a, Bayık 1996 b) şeklinde
belirtilmelidir.
Birden çok yazar aynı anda gösterileceği zaman, aynı parantez içinde virgülle
ayrılarak gösterilmelidir. Kaynaklar tarih sırasına göre sıralanmalıdır.
Örnek:
(Argon 1992, Karadakovan 1992).
Kaynakçada: Kaynaklar, alfabetik sıra ile dizilmelidir. Yazar ad (lar) ının baş
Harfleri arasına noktalama işaretleri konulmamalıdır. Üç Yazara kadar çoğul yazarlı
kaynaklarda, yazar soyadı ve adının baş harfini izleyerek aralarına virgül konulmalıdır.
Üçten fazla yazarlı kaynaklar, ilk üç isimden sonra “ve ark.” Şeklinde belirtilmelidir.
Dergi isimleri, Index Medicus’a uygun olarak kısaltılmalıdır. Dergi makalesi,
kitap isimleri yazılırken, ilk kelimenin baş harfi büyük, diğerleri küçük harfle
yazılmalıdır.
Kaynakların Yazılışı İle İlgili Örnekler
Dergi Makalesi
Lorig K, Gonzales VM, Ritter P ve ark. (1997). Coparison of three methods of data
collecetion in an urban Spanish-speaking population. Rurs res, 46:4, 230-234
Dergi Eki (Supplement)
Weiss ME (1991) Tymapanic infrared thermometry for fullterm and preterm neonates.
Clin. Pedatr, 30 (Suppl. 4) , 42-45.
Kitap:
Karasar N (1995) Araştırmalarda rapor hazırlama. 8.basım, Ankara: 3A Araştırma
Eğitim danışmanlık Ltd., 101-112.
Kitap Bölümü:
Kaufman CA, Wyatt RJ, (1987). Neuroleptic Malignant Syndrome. (içinde) Melszer HY
(ed). Psychopharmacology. New York: raven Pres, 1421-31.
Kitap Çevirisi:
Wise MG, Rundell JR (1994) Konsültasyon Psikiyatrisi (Çev. TT Tüzer, V Tüzer). Compos
Mentis yayınları, Ankara, 1997.
Metin içinde “Wise ve Rundell (1994)” şeklinde gösterilir.
Yazar Adı Olmayan Yayınlar
(Sık kullanılan Çeviri Kaynaklara Örnekler):
American Psikiyatri birliği (1994) Mental Bozukluklarının Tanısal ve Sayımsal El
Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) ( Çev.ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara,
1995.
Metin içinde “American Psikiyatri Birliği (1994)” şeklinde gösterilir.
Dünya Sağlık Örgütü (1992) IDC-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar
Sınıflandırılması. (Çev. Ed.;MO Öztürk, B Uluğ, Çev.: F.Çuhadaroğlu, İ.Kaplan, G. Özgen,
MO Öztürk, M rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara,
1993.
Metin içinde “Dünya Sağlık Örgütü (1992)” şeklinde gösterilir.
Kongre Bildirileri:
Kayır A (1986). Tek ve kardeşli ergenlerde şahsiyet yapısı. XXI. Ulusal Psikiyatri ve
Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabı, İstanbul: Mimeray Ofset, 546-52.
Kongre bildirileri kitap haline getirilmemişse, sunulduğu kongrenin adı, yeri, yılı ve
sözel yada poster bildiri olduğu belirtilmelidir.
Yayınlanmamış Tez
Yavaş O (1993). Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin iş doyumu ve örgütsel
gereksinimlerine ilişkin bir inceleme. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege
Üniversitesi sağlık bilimleri Enstitüsü, 53-55.
Yazarı Editör Olan Yayınlar
Uyer G (Ed) (1986). Yeni bir birimin planlanması ve organizasyonu. (içinde) Hemşirelik
hizmetleri yönetimi el kitabı. 1. Baskı, İstanbul: Birlik Ofset Ltd. şti., 52-61.
Basılmamış Yayınlar
Gordes G, Cole JO, Haskell D ve ark. The naturel history of tardive dyskinesia. J.Clin
Psychophormacol, (Baskıda).
Gazete Makalesi
Akbal O (1992). Bilimin özgürlük savaşı. Milliyet Gazetesi, 7 Temmuz 12.
İnternet üzerinden alınan belgeler kaynak Olarak Kullanılıyorsa;
Yararlanılan yazının yazarı, yazarı yoksa kurum adı UNICEF gibi kurum adı yoksa
kaynak gösterilmemelidir. Yayının başlığı, internet adresi ve son erişim tarihi
belirtilerek gösterilebilir.
Frederickson BL (2000, Mart 7). Cultivating positive emotions to optimize health
and well being. Prevention& Treatment 3, Makale0001a. 20 Kasım 2000’de
http://Journals.apa.org/ prevention/volume3/ pre0030001a. html adresinden
indirildi.
Kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Doğrudan yararlanılmayan ya da
başka kaynaklardan aktarılmış kaynaklar belirtilmemeli, basılmamış eserler, kişisel
haberleşmeler, Medline taramalarından ulaşılan makalelerin özetleri kaynak
gösterilmemelidir.