NumuneSaglik(SAYI03)-10-11-12-13-CK:Layout 1.qxd

Transkript

Numune Sağlık
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır
ISSN 1309-9213
EYLÜL 2010
Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanı Taner YILDIZ
“Nükleer Tıpta Kullanılan
Radyoizotoplarını
Türkiye’de Üreteceğiz”
Çernobil Faciası
ve Sonrası
Hastanelerde Performans
Değerlendirme Araçları
Hayatımızdaki Radyasyon
Oruç ve Hastalıklar
KÜNYE www.numunesaglik.com
Numune Sağlık
MAYIS 2010
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır
Numune Sağlık Dergisi Yıl:01 Sayı:03
ISSN 1309-9213 Ağustos-Eylül 2010
Ankara Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Adına
Bilimsel Danışma Kurulu
Yayın Kurulu Başkanı
Doç. Dr. Nurullah ZENGİN
(Başhekim)
Genel Yayın Yönetmeni
Doç. Dr. Serdar GÜLER
Haber Koordinatörü
Uzm. Ecz. Aslıhan BEYAN
Yayın Kurulu
Doç. Dr. Hürrem BODUR
Doç. Dr. Celil GÖÇER
Doç. Dr. Erol GÖKA
Doç. Dr. Özlem Evren KEMER
Dr. Abdulkadir ÖZBEK
Dr. Adem ÖZKARA
Dr. Ali EDİZER
Dr. Ecz. A. Alper ŞAHİN
İmtiyaz Sahibi ve
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam
İnş. Tur. San. ve Tic. Ltd. Şti. adına
Aysun PALALI
Genel Yayın Koordinatörü
Cumali KÖKTAŞ
Hukuk Danışmanı
Av. Çiğdem ALTINIŞIK
Yönetim Merkezi
Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3
GOP - Çankaya - ANKARA
Tel: 0312 436 44 00
Fax: 0312 447 54 59
[email protected]
www.numunesaglik.com
Numune Sağlık Dergisi EYLÜL 2010
1.ABAYLI Ekrem
2.AK Fikri
3.ALLI Nuran
4.ALTIPARMAK Emin
5.ATAN Ali
6.AVŞAR Fatih
7.AYDOĞDU Sinan
8.BALABAN Neriman
9.BELEN Ahmet Deniz
10.BİÇİMOĞLU Ali
11.BODUR (ÇOLAKOĞLU) Hatice
12.CENGİZ Ömer
13.ÇAKIR Bekir
14.COŞKUN Faruk
15.ÇETİNKAYA Mesut
16.DEDE Doğan
17.DERE Hacı Hüseyin
18.DİKMEN Bayazit
19.DİLBAZ Nesrin
20.DOKUZOĞUZ (KUT) Başak
21.ERDOĞAN Bülent
22.ERYILMAZ Adil
23.ESKİOĞLU Erdal
24.GÖĞÜŞ Nermin
25.GÖKA Erol
26.GÜÇTEKİN Ali
27.GÜL Ülker
28.GÜLER Serdar
29.GÜNEL Uğur
30.GÜVENER Engin
31.HASIRİPİ Hikmet
32.HENGİRMEN Süleyman
33.KAMA Nuri Aydın
34.KARAASLAN Yaşar
35.KARADEMİR Mehmet Alp
36.KOCA Yüksel
37.KOÇ Mahmut
38.KOPARAL Salih Suha
39.KULAÇOĞLU Sezer
40.KURAL Gülcan
41.MEMİŞ Ali
42.ODABAŞ Ali Rıza
43.ÖZBAKIR Şenay
44.ÖZDEM Cafer
45.ÖZET Gülsüm Gülistan
46.ÖZKARA Adem
47.ÖZMEN Mehmet Mahir
48.PEKSOY İrfan
49.SAKINCI Ünal
50.SARAÇOĞLU Ömer Ferit
51.SEÇKİN (ERARSLAN) Selda
52.TABAK Abdullah Yalçın
53.TÜMÖZ Mehmet Ali
54.TÜMÖZ Mübeccel
55.UÇANER Ahmet
56.UĞURLU Mehmet
57.ULUSOY Feridun Vasfi
58.ÜNAL Adnan
59.YILDIRIMKAYA Mustafa Metin
60.YÜKSEL Enis
Ankara Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tel: 0312 508 40 00
www.anh.gov.tr
Numune Sağlık Dergisi Basın Meslek
ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir.
Yayınlanan yazıların sorumluluğu
yazarlarına, reklamların sorumluluğu ise
reklam verene aittir. Yayınlanan makale ve
haberler kaynak belirtilmek suretiyle alıntı
yapılabilir.
(İsimler soyadlara göre
alfabetik olarak sıralanmıştır.)
Tasarım
AVEC reklam organizasyon
www.avecreklam.com
Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Hizmetleri Uzayçağı Cd. 355
Sk. No:2 Ostim /ANKARA Tel: 03123545457 01.09.2010
02
DOÇ. DR. NURULLAH ZENGİN BAŞYAZI
Sağlığın Zor Alanları
Sağlık hizmetlerinin bir kısmı özel eğitimli
insan gücü, ilave teknik donanım ve özel
organizasyonlar gerektirir. Bu üç unsurdan
birinin eksik olması arzulanan hizmet kalitesine
ulaşmayı engellemekte ve konuyu bir “zor sağlık
alanı” olarak gündemimize taşımaktadır. Bu tür
sorunların çözümü çoğu kez anlık kararlarla
olmamakta, uzun vadeli doğru planlamalar
gerektirmektedir. Ülkemizdeki genel
uygulamaya baktığımızda başta yoğun bakım ve
yenidoğan hizmetleri, organ nakilleri, yanık ve
yara bakımı, kanser tedavileri ve rehabilitasyon
hizmetleri olmak üzere bazı alanlarda hizmet
ihtiyacının daha farklı boyutlarda olduğunu
söyleyebiliriz.
Hiç şüphesiz sağlıkta önemli planlamaların
başında insan gücü planlaması gelmektedir.
Konuya hekim sayısının yeterliliği açısından
bakacak olursak, son 30 yılın yılda 5000
civarında tıp fakültesi mezunu yeni hekim ilavesi
ile her an kapımızı çalacak doktor enflasyonu
beklentisi ve işsiz hekimler fobisi ile geçtiğini
söyleyebiliriz. Bu gün için bulunduğumuz nokta,
hizmet standartlarında kendimizi kıyasladığımız
Batı ülkelerine göre bazı alanlarda ikide bir bazı
alanlarda ise daha az oranda hekim sayımızın
olduğudur. Hemşire ve diğer yardımcı sağlık
personeli kıyaslamasında ise durum genelde
daha olumsuzdur. Bu gerçekler karşısında sağlık
hizmet sunumunda esas zorluğumuzun teknik
donanım ve organizasyondan çok nitelikli insan
gücü olduğunu söyleyebiliriz. Hekim fazlalığı
ezberinin artık bozulmuş olması ve tıp
fakülteleri kontenjanında artırımın gündeme
alınması önemli gelişmelerdir. Ayrıca başta
uzmanlık kontenjanları olmak üzere iş gücü
planlamalarının daha objektif kriterlere göre
yapıldığını söyleyebiliriz. Bu yaklaşımlar etkisini
orta ve uzun vadede hissettirecek olumlu
gelişmelerdir.
Dikkate alınması gereken bir diğer husus ise
ücretlendirme politikalarının ‘zor sağlık
alanları’ diye tanımladığımız alanlara
hizmet arzını teşvik edip etmediğidir.
03
Mevcut uygulamada yoğun bakım ve
yenidoğan ünitelerinin sınıflandırılarak
ücretlendirmede esas alınması,
transplantasyon ücretlerinin artırılması,
kanser tedavilerinin paket fiyat
uygulamasının dışında tutulması bu alanlara
hizmet arzının teşvik özelliği taşımaktadır.
Ancak açıkça ifade etmek gerekirse bütün
olarak ele alındığında mevcut uygulamalar
zor hastalık grupları için yeterince teşvik
edici olamamaktadır. Özel sektörün bu
alanlara ciddi yatırım yapmamasının
temelinde de bu gerçeğin yattığını
düşünüyoruz.
Bir dizi iyileştirici uygulamalara rağmen
sağlıkta ücretlendirme yapısı, işletme
perspektifinden bakıldığında zor hasta
grubundan değil, kolay hasta grubundan
kar ettiren özellik taşımaktadır. Ülkemizde
poliklinik başvurularının Batı ülkeleri
rakamlarına ulaştığı (yılda kişi başına 6.7
başvuru) ifade edilmektedir. Aslında sağlık
hizmeti sunumunda da önemli avantaj
oluşturan nüfusumuzun genç yapısı ve
sağlık personeli sayımızın kısıtlılığı dikkate
alındığında, poliklinik başvuru rakamlarında
ulaştığımız durumun makul olmanın ötesinde
abartılı olduğunu düşündürmektedir. Bu
yorum beraberinde hizmet arzının daha
kolay hasta grubuna kaydığını da beraberinde
getirmektedir.
Yeni yıl ile birlikte sağlık hizmeti
ücretlendirmelerinde kademeli olarak
uygulanmaya başlanacak ‘Tanı İlişkili
Gruplama’ yaklaşımının zor hasta grubuna
hizmet verme lehine bir gelişme olacağını
düşünüyorum.
İnsanımıza daha kaliteli sağlık hizmeti verme
konusunda başta insan gücü olmak üzere bir
dizi zorluğumuzun olduğu bir gerçek. Ancak
kaynaklarımızı esas ihtiyaç çektiğimiz
alanlara yönlendirebilme konusunda
yapabileceklerimiz de mevcuttur.
İÇİNDEKİLER
KÜNYE ........................................................ 02
BAŞYAZI ..................................................... 03
EDİTÖRDEN ................................................ 07
BU SAYININ EDİTÖRÜ ............................... 08
YAZI İŞLERİ’NDEN ..................................... 09
ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANI
TANER YILDIZ İLE RÖPORTAJ .................. 10
10
DR. MEHMET DEMİR İLE RÖPORTAJ ........ 14
ÇERNOBİL FACİASI VE SONRASI ............ 18
RADYASYON VE KANSER ......................... 22
RADYASYON GÜVENLİĞİ
18
22
KOMİTELERİ ............................................. 24
GÜNÜMÜZDE RADYOLOJİ ALANINDA
RADYASYON KULLANIMI ........................... 27
RADYASYONDAN KORUNMADA
TEMEL PRENSİPLER ................................ 28
RADYASYONUN TEDAVİDEKİ
30
32
100 YILLIK HİKAYESİ ................................ 32
NÜKLEER TIPTA
KLİNİK UYGULAMALAR ........................... 36
HAYATIMIZDAKİ RADYASYON .................. 38
GEBELİKTE
NÜKLEER TIP UYGULAMALARI .............. 42
36
46
04
NEDİR BU NÜKLEER TIP? ........................ 44
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİDE
YENİ UFUKLAR ......................................... 48
ANKARA NUMUNE’DE RADYOLOJİNİN
TARİHSEL GELİŞİMİ ................................. 50
RAMAZAN VE GASTROİNTESTİNAL
48
54
SİSTEM HASTALIKLARI ........................... 54
NÖROLOJİK HASTALIKLAR
VE ORUÇ ..................................................... 54
RAMAZAN VE
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ......... 56
RAMAZAN VE
54
DİYABETES MELLİTUS .............................. 58
56
RAMAZANDA ORUÇ TUTMANIN
BÖBREK FONKSİYONLARINA ETKİLERİ .. 60
MODERN DÜNYANIN HASTALIĞI;
OBEZİTE ..................................................... 62
SICAK VE GÜNEŞİN
60
88
ZARARLI ETKİLERİ ................................... 68
BASINÇ YARASI NEDİR,
ÖNLENEBİLİR Mİ? ..................................... 71
İNSANLARDA DEĞİŞİK LOKALİZASYONLARDA
ANKAFERD TOPİKAL ETKİNLİK GÖZLEMLERİ .... 72
ANEAH GÜVENLİK TEŞKİLATI ................. 77
KORTİKOSTEORİDLERİN YAN ETKİLERİ .. 72
72
77
05
DOÇ. DR. SERDAR GÜLER EDİTÖRDEN
Çok Sıcaaaaaaaak...
Yazın dünyada pek çok yer gibi ülkemizi de
Bu konuları endokrinoloji, nefroloji,
kavurduğu bugünlerde dergimizin üçüncü
kardiyoloji, gastroenteroloji ve nöroloji
sayısını çıkartıyoruz. Bu sayımızda iklimle
kliniklerince büyüteç altına aldık.
paralel sıcaklıkta bir konu olan radyasyon
güvenliğini ön plana taşımaya çalıştık.
Sağlık Bakanlığımız hastanelerde sağlık
Ülkemizde en yetkin kişilerden radyasyon
hizmet kalitesinin artırılmasına yönelik
güvenliğinin inceliklerini sunuyoruz.
mevcut uygulamalarına ilave olarak
alternatif yöntemleri de geliştirmeye devam
Enerji gerek nükleer reaktörler gerek ana
ediyor. Bu uygulamalardan birisi olan PATH
konumuzla paralelliği gerekse de düny
(Performance Assesment Tools for Quality
adengeleri üzerindeki etkisi nedeniyle her
Improvement in Hospitals) projesini
zaman gündemde kalmaktadır. Ana
Dr. Mehmet Demir açıklıyor.
konumuzla olan ilişkiler nedeniyle Enerji
ve Tabii Kaynaklar Bakanımız Sayın Taner
Ayrı kalamadığımız hemşirelerimiz bu
Yıldız ile röportajımız radyoaktif enerji
sayımızda basınç yarası, beyin ölümü
onusunda meraklarımızı giderdi.
gerçekleşen hastada yoğun bakım
yaklaşımları ve ürolojide laparoskopik
Böyle sıcak günlerde Ramazan ayının gelmesi
cerrahi konularını ele alıyor.
dergimiz gündemine bir başka konuyu taşıdı:
Sağlık ve Ramazan. Ramazan ayında tutulan
Bir hastanenenin olmazsa olmazı olan
orucun vücut başta uyku, hidrasyon ve
güvenlik sistemi konusunda Yusuf
eletkrolit dengesi olmak üzere vücut
Küçükbıçakçı’nın yazısı da okumaya değer.
metabolizmasında çeşitli değişikliklere yol
açtığı bilinmektedir.
Bu yeni sayımızda solukta saydıklarım
dışında birbirinden değerli yazıları da
Bir yandan oruç tutmakla sıkıntıya
bulacaksınız.
girmeyecek bazı hastalıklar varken diğer
taraftan oruç tutmak mümkün olmayan bazı
Saygılarımla...
hastaların dini hassasiyetleri nedeniyle
düşebilecekleri sıkıntılı durumlar mevcut.
07
BU SAYININ EDİTÖRÜ DR. İRFAN PEKSOY
Radyasyon Güvenliği
Numune Sağlık Dergisi ilk iki sayısında üst
düzey kalitede yayın hayatına girmiş bulunuyor.
Dergimizin editörü Endokrinoloji Klinik
Şefimiz Doç. Dr. Serdar Güler’in ricasıyla bu
sayıda Radyasyon Güvenliği ve Radyasyonun
Sağlık alanında kullanımı konuları ağırlıklı
olarak masaya yatırıldı. Böylece Nükleer Tıp,
Radyasyon Onkolojisi ve Radyoloji Anabilim
Dallarından kendi alanlarında belirli konularda
üst ihtisas niteliğinde derinleşen yazar kadrosu
kendi yoğun iş akışları içerisinde konuları ele
aldı. Bizleri kırmayıp zaman ayırıp değerli
bilgilerini bizimle paylaştıkları için hepsine
teşekkür ediyorum.
Radyasyon nedir? Radyasyonun doğalı yapayı
olur mu? Günlük kullandığımız gereçlerde var
mıdır? Hayatımızda nasıl bir yer
kaplamaktadır? Sağlık alanında radyasyonun
yeri nedir? Özellikle tıbbi uygulamalar
kapsamında radyasyon ne kadar tehlikelidir?
Gerek hastalar gerekse çalışanlar açısından
dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir?
Radyasyon Güvenliği Komitelerinin çalışma
alanları nelerdir? Özellikle gebelik döneminde
radyolojik tetkikler yapılabilir mi? Yapılırsa ne
olacak? Çernobil Faciası ne getirdi ne götürdü?
Çernobil benzeri bir Nükleer Santral gerekli
midir? Radyasyondan nasıl korunuruz? Bu ve
benzeri birçok sorunun cevaplarını detaylı ama
sıkıcı olmaktan uzak bir format içerisinde
arkadaşlarımız bizlere sunmaya çalıştılar.
Aslında temel kavram radyasyon olduğundan
ana başlıklar farklı olsa da birçok yönüyle
birbiri içine giren konular bulunduğundan
yazılar arasında tekrar niteliğindeki bilgiler
kaçınılmaz olarak karşımıza çıktı. Bu nedenle
yazarlarımızın yazdığı bazı bölümler ya
kısaltılmak veya metinden çıkartılmak zorunda
kalındı.
Bundan dolayı onların affına sığınıyoruz.
Bununla birlikte gerek farklı şekilde izah
edilmeleri ve gerekse konu akıcılığının
bozulmaması kaygısı ile bazı yazılardaki tekrar
niteliğinde sayılabilecek bölümler
yazarlarımızın uygun gördüğü şekli ile aynen
kalmıştır.
Türkiye Atom Enerjisi Kurumu tarafından son
yıllarda hassasiyetle durulan konu çalışan
personelin radyasyon güvenliğidir. Temel amaç
koruyucu hekimlik mantığı ile olası
komplikasyonların önüne en baştan geçilmeye
çalışılmasıdır. Hastanelerde Radyasyon
Güvenliği Komitelerine bu konuda ciddi
görevler düşmektedir. Değerli meslektaşımız
Doç. Dr. Fuat Dede’nin akıcı üslubu içerisinde
Radyasyon Güvenliği Komitelerinin oluşumu,
gelişimi ve faaliyetlerini anlatan yazısına
konuyu havale ederek kısa kesmek en güzeli
olacak. Ama aşağıdaki cümleleri serdetmeden
geçmemek gerek: Radyasyon güvenliği için
temel olay hayatın her aşamasında olduğu gibi
iyi bir eğitimden geçmektedir. Ülkemizde genel
olarak radyasyonla çalışan bazı personelde
“bize nasılsa bir şey olmaz” mantığı ile
radyasyondan yetersiz korunma durumları
olmakta veya “aman radyasyon var”
korkusunu abartarak aşırı takıntılara
girilmektedir. Doğrusu bunlar gibi aşırı uç
sayılabilecek davranışlar yerine bilinçli, doğru
ve akılcı yaklaşımlar sergileyerek gerekli
önlemleri gerektiği düzeyde almalı, işlemler
ona göre yapılmalıdır.
Radyasyon ve Radyasyon Güvenliği konularında
Numune Sağlık dergisinin bu sayının bizlere
fayda sağlayacağını umuyorum
Saygılarımla…
08
AYSUN PALALI YAZI İŞLERİ’NDEN
Neden Nükleer Enerji
Osmanlının çöküşünü sorgularken, en büyük
etkenlerden biri olarak ‘sanayi devrimini’
gerçekleştirememiş bir ekonomiye sahip
olmasını ileri süren görüşlere hak vermemek
mümkün değil. 20. Yüzyıl içerisinde yaşanan
dünya savaşları ve küresel ekonomik krizlerde
yine ayakta kalanların, sanayi devrimini
yaşayan ekonomiye sahip olan ülkeler olduğunu
gördük. Ve Türkiye olarak bu neden bir türlü
sanayi devrimini gerçekleştiremediğimizi
düşünürken, batılı diye adlandırdığımız ülkeler
‘bilgi devrimini’ gerçekleştirmeye başlamışlardı
bile…
Ülke ekonomilerine makro olarak baktığınızda
sanayinin ‘olmazsa olmazının’ enerji olduğu
görürüz. Ve bu enerji ki, dünya ölçeğinde etkin
savaşların ve işgallerin yaşanmasına neden
olmuştur ve olmaya da devam edecektir.
Günümüzde enerji denilince akla gelen ilk
çözümler fosil yakıtları (petrol, doğalgaz,
kömür v.b.) olmaktadır. Fakat bu yakıtların
dünya üzerinde oluşumları binlerce yıl almakta
olduğundan dünyadaki rezervlerin tükenmesi
sonrasında yenilerinin oluşumunu beklemeye
insanlığın ömrü yetmeyecektir.
Bu nedenle ülkeler ekonomilerini ve dolayısıyla
hayat standartlarını, güvenliklerini muhafaza
etmek ve geliştirmek için yeni ve mümkün ise
sürdürülebilir enerji kaynaklarına ihtiyaç
duymaktadırlar.
Bu alanda yenilikçi çözümler için ayırdıkları
AR-GE bütçeleri, gelişmemiş bazı küçük
ülkelerin bütçeleri kadar tutmaktadır.
09
Yılların birikimi ile alternatifli çözümler
üretilmiştir. Fakat makro bazlı çözüm
üretebilen alternatifler ise sınırlıdır. Bu
alternatiflerin başında nükleer enerji
gelmektedir. Sanayileşmesini tamamlamış tüm
gelişmiş devletler hatta bazı orta ölçekli ülkeler
dahi nükleer enerji üretiminde yıllardır
kendilerine yer edinmişlerdir. Artık Türkiye’nin
‘enerji ithal eden ülke’ konumundan sıyrılması
ve ‘enerji üreten ülke’ statüsüne geçmesi
gerekmektedir.
Nükleer enerjinin güvenlik ve çevre başta olmak
üzere ortaya çıkaracağı sorunları yok mudur,
tabii ki vardır. Fakat günümüzde mevcut
teknolojiler bu sorunları minimum seviyeye
indirgeyecek kadar gelişmiştir.
Türkiye olarak altına imza attığımız uluslar
arası antlaşmalardan doğan sorumluluklarımız
dahilinde ‘barışçıl gayelerle üretilecek’ nükleer
enerji, Türkiye’nin gelişiminde ve ülke olarak
ortaya koyduğumuz 2023 yılında ‘lider ülke
Türkiye’ hedefine ulaşmada önemli bir aşama
olacaktır. Şu anda bile bölgesinde söz sahibi
olan, etki alanı bakımından dünya devletleri
tarafından dikkatle takip edilen bir Türkiye’nin
en büyük açmazı olan enerji maliyetlerini
azaltacak, enerjide dışa bağımlılığını
minimuma indirgeyecek bu tür makro
çözümlerin sonuçlarının nasıl bir etki
oluşturacağını görmemek mümkün değildir.
Ülke olarak ‘yurtta sulh, cihanda sulh’ diyen bir
anlayışı bünyesinde barındıran Türkiye’nin her
alanda gelişmesi, güçlenmesi insanlık için,
yarınlar için en büyük güvencedir…
RÖPORTAJ
Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanı Taner YILDIZ:
“Nükleer tıpta kullanılan radyoizotoplarını
TÜRKİYE’DE ÜRETECEĞİZ”
Son yıllarda ülkemizin öncelikli
gündem maddeleri arasında yer
alan ‘nükleer santraller’
kurulması ve gelinen noktaları
konunun birinci derecede
sorumlularından olan Enerji ve
Tabii Kaynaklar Bakanımız
Taner Yıldız ile konuştuk.
Şu ana kadar neden Türkiye’de
nükleer santral kurulmadı?
Yıldız: 1955 yılında ABD tarafından
dünya ülkelerinin atom enerjisinden
barışçıl amaçlarla kullanımının
kolaylaştırılmasına yönelik “Atoms for
Peace” programı başlatıldı. 1956 yılında
Başbakanlığın talimatı ile bir nükleer
araştırma merkezi ve bir araştırma
reaktörü kurmak için çalışmalar yapmak
üzere İstanbul Üniversitesi ve İTÜ
tarafından ortak “Reaktör Komitesi”
kuruldu. Aynı yıl Atom Enerjisi Komisyonu
kuruldu ve 1957 yılında Birleşmiş
Milletler bünyesinde oluşturulan
Uluslararası Atom Enerjisi Ajansının
kurucu üyesi olduk. Reaktör Komitesi
görevlerini 1958 yılında AEK’ya devretti
ve 1960 yılında ilk araştırma
reaktörümüzü kurduk.
10
AEK tarafından davet edilen UAEA
uzmanları 1965 yılında yaptıkları
çalışmalar sonucunda Türkiye’nin bir
Nükleer Enerji Santraline sahip olmasının
uygun olacağı sonucuna ulaştılar.
Bundan sonra, ülkenin ilk nükleer
santralinin kurulmasına yönelik olarak
değişik tarihlerde her biri kendine has
koşullarda girişimler yapıldı. Maalesef bu
girişimlerin hiçbirisi sonuca ulaşamadı.
Her bir girişimin başarısızlığa uğrama
sebebi diğerlerinden farklı ve kendine has
koşulların ortaya çıkardığı sonuçtur.
Örneğin 1973 yılında kurulmasına karar
verilen 80 MWe gücündeki prototip
santral projesi daha sonra daha büyük bir
santralin kurulmasına karar verilince iptal
edildi. 1977 yılında çıkılan ihaleyi İsveç’in
ASEA-ATOM firması kazandı. Ancak,
1980 darbesi nedeniyle İsveç Hükümeti
kredi vermeyince bu proje sona erdirildi.
1982 yılında gerçekleştirilen ihale
hükümetin Yap-İşlet-Devret modelindeki
ısrarı ve üretilen elektriğin alımı için
hazine garantisi verilmemesi nedeniyle
başarısızlığa uğradı. 1997 yılında yapılan
ihale ise 2000 yılındaki büyük ekonomik
kriz nedeniyle iptal edildi.
Nükleer santral kurulması
neden önemlidir?
Yıldız: Bunun için pek çok gerekçe vardır.
Öncelikle enerji arz güvenliği açısından
kaynakların çeşitlendirilmesi gereklidir.
Nükleer enerji bugün için büyük bir kısmı
gelişmiş ülkeler olan 29 ülkenin kullandığı
pek çok ülkenin ise yakın gelecekte
kullanmak için çaba harcadığı önemli bir
enerji kaynağıdır. Dünya elektrik enerjisi
ihtiyacının %15’den fazlası nükleer
enerjiden karşılanmaktadır. Uzun süreli
kullanılacak yakıtın depolanabilmesi ve
yakıt maliyetinin elektrik maliyetine
oranının düşüklüğü nedeniyle sabit fiyatlı
güvenilir elektrik üretimine olanak
sağlamaktadır. Yılın neredeyse tamamında
elektrik üretebilmesi ve baz yükü
karşılayabilmesi önemli bir özelliğidir.
Kendine has özellikleri nedeniyle yüksek
kalite ve ileri teknoloji ihtiyacı
göstermektedir. Bu durum Japonya ve
Güney Kore örneklerinde görüldüğü üzere
teknoloji transferi ile ülke sanayinin
sıçrama yapmasına olanak sağlamaktadır.
Karbondioksit ve sera gazı salımı
yapmaması nedeniyle Kyoto Protokolü
gereği getirilen limitlerin kısa sürede
tutturulabilmesi açısından en önemli
çözüm yoludur.
Nükleer enerji, ülkelerin
ne yoğunlukta tercih ettiği
bir enerji kaynağıdır?
Yıldız: Ağustos 2010 itibariyle dünyada
29 ülkede toplam 373.673 MW(e) kurulu
güce sahip 440 nükleer reaktör işletme
halindedir ve dünya elektrik enerjisi
ihtiyacının yaklaşık %15ini
karşılamaktadır. Toplam 2776 MW(e)
kurulu güce sahip 5 nükleer reaktör
yeniden işletmeye girebilecek şekilde uzun
süreli kapatma durumundadır. 59.544
MW(e) güce sahip 61 nükleer reaktör ise
inşa halindedir.
2004 yılından bu yana:
G 20 yeni ünite işletmeye girmiş,
G uzun süredir kapalı bulunan 3 ünite
yeniden işletmeye alınmış,
G 46 yeni ünitenin inşasına başlanmış,
G inşası askıya alınan 5 ünitenin inşasına
yeniden başlanmış,
G 20 ünite kapatılmış,
G 1 ünitenin inşası ise askıya alınmıştır.
Nükleer enerji konusunda
yetkin yerli üretici var mı?
Yıldız: Şu an için ülkemizde nükleer enerji
santralleri bulunmadığı için bu konuda
üretim yapan firmamız da
bulunmamaktadır. Ancak, uygun teknoloji
transfer stratejileri ile üst kalitede üretim
yapan sanayi kollarının nükleer
santrallerin ihtiyaçlarına cevap verebilecek
kalitede ürünler ortaya koyabilecekleri
düşünülmektedir. Bunun gerçekleşebilmesi
öncelikle ülke içerisinde nükleer
santrallerin devreye girmesi ile mümkün
olacaktır.
Dünyada işletmeye giren son reaktörler ve
yapım sürelerine bakarsak Rusya’daki
Rostov-2 santralinin yapımı 9 yıl
sürmüştür Hindistan’daki Rajastan-5 ve 6
santrallerinin her ikisi de 7’şer yıl
sürmüştür, Çin’deki Lingao-3 santrali 5
yılda, Qinshan2-3 ise 4,5 yılda
tamamlanmıştır, Japonya’daki Tomari-3
santrali yine 4,5 yılda işletmeye girmiştir.
Proje maliyeti pek çok faktöre bağlıdır,
reaktörün tipi, gücü, yeri, kredi koşulları,
yasal ve kurumsal koşullar gibi pek çok
parametre maliyet üzerinde etkili
olmaktadır. Bunun da ötesinde nükleer
reaktörler ilk yatırım maliyetleri yüksek
ama işletme ve yakıt maliyetleri düşük
enerji tesisleridir.
Kurulması planlanan nükleer güç
santrallerinden nükleer tıp alanında
kullanılan radyoizotop üretiminin
söz konusu olmadığını, bunun için
ayrı bir tesis gerektiğini belirten
Bakan Yıldız, “Nükleer tıp alanında
kullanılan radyoizotopları ülkemizde
üretmek üzere bir tesisin inşaatına
2010 yılı başında başlamış olup
2011 yılı sonuna doğru işletmeye
alınması planlanmaktadır” dedi.
Santrallerin yatırım süresi
ve maliyeti ne olacak?
Yıldız: Dünyada nükleer
santrallerin yapım süresi ilk
betonun dökülmesini takiben
ortalama 6-7 yıl
civarındadır. Tüm proje
dönemi
düşünüldüğünde bu
süre 10-12 yıl
civarında olabilir.
11
Bakan Taner Yıldız, Türkiye olarak
barışçıl amaçlı kullanacağımız
nükleer santral yapımı ile ilgili
olarak Rusya Federasyonu ile
1906 MWe gücünde 2 adet, Finlandiya ve
Fransa’da 1600 MWe gücünde 1’er adet
nükleer güç santrali inşa halindedir. Ayrıca
Fransa ve İngiltere yeni nükleer güç
santralleri yapmayı planlamaktadır.
anlaşma yapıldığını belirtti.
Söz konusu santralin Akkuyu’da
yapılacağını belirten Bakan Yıldız,
“ülkemiz nükleer enerjinin barışçıl
amaçlarla kullanımı ve nükleer
silahların yayılmasının önlenmesi
kapsamında uluslararası anlaşmalara
taraf olup yükümlülüklerinin
bilincindedir” dedi.
Reaktörün doğrudan maliyetinden çok tüm
faktörler göz önüne alındığında ürettiği
elektrik maliyetinin diğer enerji türleri ile
karşılaştırılabilir ve rekabet edebilir olması
önem kazanmaktadır.
Son zamanlarda Avrupa’da
bazı reaktörlerin kapandığı
ya da çalışmadığını biliyoruz.
Sebebi nedir?
Yıldız: Ağustos 2010 itibariyle dünyada
29 ülkede toplam 373.673 MW(e) kurulu
güce sahip 440 nükleer reaktör işletme
halindedir ve dünya elektrik enerjisi
ihtiyacının yaklaşık %15’ini
karşılamaktadır. 59.544 MW(e) güce
sahip 61 nükleer reaktör ise inşa
halindedir. Dünyanın ve Avrupa’nın nükleer
santrallerden vazgeçtiğini söylemek
mümkün değildir. Nükleer santral
yapmama kararı alan ülkeler kararlarını
tekrar gözden geçirmektedir. Örneğin İsveç
son zamanlarda aldığı kararla hiç bir
şekilde yeni nükleer santral yapmama
kararını değiştirmiş ve kapatacağı
santrallerin yerine yenisinin yapılmasına
karar vermiştir. Halen Bulgaristan’da
Nükleer Santraller genellikle
enerji ihtiyacı için açılıyor. Ama
tıbbi alanda da dışa bağımlı bir
yapımız var. Özellikle Nükleer Tıp
alanında kullanılan radyoaktif
hammaddeler yurtdışından
geliyor. Proje tıbbi alandaki
ihtiyacı ne oranda giderecek?
Yıldız: Kurulması planlanan nükleer güç
santrallerinden nükleer tıp alanında
kullanıma yönelik radyoizotop üretimi söz
konusu değildir. Bunun için ayrı tesis
gerekir. Nükleer tıp alanında kullanılan
radyoizotopları ülkemizde üretmek üzere
bir tesisin inşaatına 2010 yılı başında
başlamış olup 2011 yılı sonuna doğru
işletmeye alınması planlanmaktadır.
TAEK’e bağlı Sarayköy Nükleer
Araştırma ve Eğitim Merkezi
(SANAEM)’de, inşa edilmekte olan
TAEK Proton Hızlandırıcısı Tesisi
(PHT) ile nükleer tıp alanında kullanılan
radyoizotoplar konusunda yurtdışına olan
bağımlılık büyük ölçüde azaltılacaktır.
şimdiye kadar hazır olamadık?
Yıldız: Ülkemiz uzun yıllardır nükleer
enerjinin ihtiyaç duyduğu personeli
yetiştirmek için çaba harcamaktadır.
Maalesef her proje öncesinde yetiştirilen
insan gücü o projenin başarısızlığa
uğramasından sonra kısmen de olsa
erozyona uğramıştır. Yine de halihazırda
yetişmiş pek çok personel bulunmaktadır.
Nükleer güç santrali kurulumu ile mevcut
insan kaynaklarımız bu doğrultuda
yönlendirilecek ve talebi karşılamak üzere
yeni insan gücü oluşturulacaktır. Ülkemizin
sahip olduğu teknoloji ve sanayi pek çok
alanda nükleer enerjinin ihtiyaç duyduğu
özelliklere kısa sürede uyum sağlayabilecek
durumdadır.
Şu an elimizde bir santrali
işletecek kalitede yeterli
personel var mı?
Nükleer bir santralin
ömrü ne kadardır?
Yıldız: Yeni nükleer santral tasarımlarının
ömürleri 60 yıl olarak öngörülmektedir.
Yıldız: Ülkemizde pek çok üniversite
ve teknik okul nükleer santrallerin
tasarımından, kurulmasına,
işletilmesinden işletmeden çıkarılıp
sökülmesine kadar her aşamasında
çalışabilecek kalitede mühendisler ve
teknisyenler yetiştirmektedir. Bütün
yapılması gereken bunların nükleer
santrallerin ihtiyaç duyduğu özelliklere
getirilmesi için gerekli kurslara ve
eğitimlere tabi tutulmasıdır.
Bu eğitimler nükleer santralin kurulması
sırasında kurucu firma tarafından
gerçekleştirilecektir. Dünyadaki genel
uygulamada bu yöndedir.
Nükleer santral için neden
Sinop’u seçtiniz?
Türkiye, nükleer santrali
tek başına kuracak teknolojiye,
insan kaynağına sahip mi,
değil mi? Değilse neden
Yıldız: Nükleer santral kurulması
planlanan her bir potansiyel saha,
12
ekonomik, mühendislik, çevre ve
sosyolojik gibi değişik kategorilerdeki
çok sayıdaki kriterlere göre
değerlendirilmektedir. Dolayısıyla
herhangi bir sahaya nükleer santral
kurulması kararı bu değerlendirmelere
dayandırılmaktadır. Ülkemizde kurulacak
nükleer santraller için yapılan yer
değerlendirmelerinde ülke genelinde olası
sahalar incelenmiştir. Şu anda nükleer
santral kurulabilmesi için gerekli yer
lisansına sahip tek yer Akkuyu sahasıdır.
Sinop sahasının nükleer santral
kurulması için uygun olup olmadığının
belirlenmesi konusunda 1980’li yıllarda
yapılan yer etütlerine ilaveten son
zamanlarda yapılan ayrıntılı yer ve çevre
etütlerinden bazıları yakın zamanda
tamamlanmıştır. Bununla birlikte,
Sinop sahasının nükleer santral
kurulmasına uygun olup olmadığına dair
ayrıntılı değerlendirme nükleer santral
kurucusunun yer raporu ile Türkiye
Atom Enerjisi Kurumu’na başvurusundan
sonra yapılacaktır.
Radyoaktif atıkların zararlarını
nasıl bertaraf edeceksiniz?
Yıldız: Nükleer tesislerden düşük, orta
ve yüksek olmak üzere üç değişik
seviyede radyoaktif atık
çıkmaktadır. Normal sanayi
atığı haline gelen atıklar
düşük ve orta seviyeli
atıklardır. Bu tür atıklar
aylar mertebesinde
bekletildikten sonra
radyoaktiviteleri sanayi atığı
olarak muamele görmeye
müsait düzeye iner. Yüksek
seviyeli atıkların büyük
bölümünü ise kullanılmış yakıtlar
içerisinde bulunan radyoaktif hale gelmiş
yakıt malzemeleri oluşturur. Kullanılmış
yakıt içerisindeki uranyumun sadece
yüzde 2-4’ü yanmaktadır. Geri kalan
yakıt malzemesi geri kazanılabilecek bir
malzemedir. Ülkelerin geri
kazanılabilecek söz konusu yakıt
malzemesini geri kazanma yoluna gidip
gitmemeleri takip ettikleri politikaya
göre belirlenmekte olup halen durum
ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir.
Gelecekte bu malzemenin geri
kazanılmaması politikasının
benimsenmesi durumunda kullanılmış
yakıtların tamamı yüksek seviyeli atık
muamelesi görecektir. Kullanılmış
yakıtlar hem radyasyon seviyesinin
yüksek olmasından hem de soğutmayı
gerektirecek ölçüde ısı üretmelerinden
dolayı santral sahası içindeki su
havuzlarında bir müddet (yaklaşık 10 yıl)
tutulduktan sonra 50-100 yıl
bekletilebilecekleri kuru depolama
alanlarına alınırlar. Daha sonra ise
belirlenecek olan bir nihai atık tesisinde
depolanabilir (atık olarak kabul edilme
durumu) veya yeniden işlemeye tabi
tutulabilirler. Ülkemizle ilgili nihai karar
önümüzdeki
50-100
yıl
13
içersindeki bilimsel, teknolojik, ekonomik
ve politik gelişmeler ışığında yeniden
değerlendirilecektir.
Çekmece nükleer reaktörü
neden kapandı?
Yıldız: Türkiye Atom Enerjisi Kurumuna
bağlı İstanbul Çekmece Nükleer
Araştırma ve Eğitim Merkezi’nde
bulunan TR-2 reaktörü “Nükleer
Tesislere Lisans Verilmesine İlişkin
Tüzük”te tanımlanan yakıt yükleme
aşamasında olup kapatılmış durumda
değildir. Reaktörün yakıt yüklemesine
ve diğer hususlara ilişkin güvenlik
değerlendirmeleri sürdürülmektedir.
Yakıt yüklemesi izni alındıktan sonra
TR-2 reaktörü çalışmaya devam
edecektir.
Kurulacak santralde
silahlanma kapsamı var mıdır?
Yıldız: Akkuyu’da nükleer santral
kurulmasıyla ilgili Rusya Federasyonu
ile yapılan anlaşma tümüyle nükleer
enerjiden barışçıl amaçlı kullanıma
yönelik olup silahlanma ile bir ilgisi
bulunmamaktadır. Rusya tarafından
Akkuyu’da inşa edilecek VVER-1200
AES 2006 tasarımı da dahil nükleer
güç santralleri silah üretmek için
tasarımlanmazlar. Ayrıca ülkemiz
nükleer enerjinin barışçıl amaçlarla
kullanımı ve nükleer silahların
yayılmasının önlenmesi kapsamında
uluslararası anlaşmalara taraf olup
yükümlülüklerinin bilincindedir.
RÖPORTAJ
Hastanelerde kalite geliştirme için performans değerlendirme aracı:
PATH
Sağlık Bakanlığı hastanelerde sağlık
hizmet kalitesinin artırılmasına
yönelik mevcut uygulamalarına ilave
olarak alternatif yöntemleri de
geliştirmeye devam ediyor.
Bu uygulamalardan biriside PATH
(Performance Assesment Tools for
Quality Improvement in Hospitals)
projesi. PATH, Dünya Sağlık Örgütü
Avrupa Bölge Ofisinin, 2003 yılında
hastane performanslarını
değerlendirmek için geliştirdiği bir
araç. Kısaca hastanelerde kalite
geliştirme için performans
değerlendirme aracı. Ülkemizde
PATH projesi, Sağlık Bakanlığı
Genel Müdürü Bakan Danışmanı Dr.
Mehmet Demir’in
koordinatörlüğünde, Bakanlık
Performans Yönetimi ve Kalite
Geliştirme Daire Başkanlığınca
yürütülüyor.
Dr. Mehmet Demir ile
PATH projesi
hakkında konuştuk.
PATH nedir? Kısa olarak
gelişiminden bahseder misiniz?
Demir: Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge
Ofisi, 2003 yılında hastane performansını
değerlendirmek ve bu değerlendirmeyi
gerçekleştirmek için esnek ve kapsamlı bir
araç geliştirmek amacıyla Hastanelerde
Kalite Geliştirme için Performans
Değerlendirme Araçları (PATH) projesini
başlatmıştır. 2004 yılı PATH pilot
çalışmasında (Belçika, Danimarka, Fransa,
Litvanya, Polonya, Slovakya, Kanada,
Güney Afrika) fizibilite ve projenin ne
kadar faydalı olduğu tartışmaları
yapılmıştır. 2005 yılında ise ülkeleri
desteklemek için uygulama rehberleri
yazılmış ve ulusal ve uluslararası ağların
oluşturulması için çalışmalar yapılmıştır.
Projenin alt yapısı Avrupa ülkelerinde
yapılan araştırmalar, literatür taraması,
uluslararası uzmanlarla yapılan
çalıştaylarla oluşturulmuştur. 2009
yılına kadar iki indikatör
seti ile proje
uygulanmıştır.
Bu proje
hastanelerin
performansını
değerlendirmek
için araç
sağlayarak, uzman
desteği ve katılımcı
hastaneler ile bir ağ
oluşturarak
performanslarını
değerlendirmek,
14
sonuçlarını sorgulamak, gelişme için bu
sonuçları eyleme dönüştürmek konusunda
ülkeleri ve hastaneleri desteklemeyi
amaçlamaktadır. Bugün için PATH projesi
kapsamında 13 ülke ve 150'den fazla
hastane yer almaktadır.
PATH projesinde amaç nedir?
Demir: Projenin amacı hastanelerin klinik
ve hizmet yönelik verilerinin toplanarak
kendi gruplarındaki hastanelerle
karşılaştırılmaları ve bu bağlamda kalite
geliştirilmesi çalışmalarını başlatmak için
bir destek projesi olarak tasarlanmıştır.
Gönüllü temellere dayanmaktadır.
Kıyaslama yöntemi ile kalite geliştirilmesi
amaçlanmaktadır.
Proje nasıl çalışır?
Demir: İlk olarak katılımcı hastaneler
seçilir. Hastanenin veri sağlayacağı
göstergeler belirlenir. Bu göstergelerle ilgili
rehberler hastanelere iletilir. Hastane bu
göstergeler üzerinden veri toplar. Veri
toplama programları proje web sayfasına
entegredir. Projenin sağlayacağı veri
toplama formları yılda iki kez hastane
tarafından doldurularak ülke
koordinatörlüğü vasıtasıyla DSÖ Polonya
Krakow İşbirliği Merkezi’ne gönderilir.
Neden PATH projesi?
Demir: Sağlıkta Dönüşüm Projesi
çerçevesinde 2003 yılından bu yana
dikkate değer çalışmalara imza atılmış,
özellikle hastanelerde çalışan personel
verimliliğine yönelik performansa dayalı
ödeme modeli geliştirilmişti. Buna ilave
olarak 2006-2007 yıllarında kurumsal
performansın hastanelerde ölçümüyle ilgili
bir takım çalışmalar başlatıldı. O zaman şu
sorunun cevabını aradık. Hastanelerde
performans nasıl ölçülür ve izlenir? O
yıllarda Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO)
PATH projesinden haberdar olduk ve
projeye dahil olmak istedik. Bizim teşvikler
yoluyla hem çalışanı hem de hastanelerde
kalitenin iyileştirilmesi için performans
modelimiz var. PATH projesi de
hastanelerin birbirleriyle kıyaslama
yapacakları bir zemin oluşturarak kaliteyi
geliştirmeyi amaçlıyor. PATH projesindeki
bir takım indikatörleri zaten Sağlıkta
Dönüşüm Programı çerçevesinde
kullanıyoruz. Bu açılardan
uygulamalarımız bu projeyle örtüşünce
2009 yılında ülke olarak PATH’e dâhil
olduk. Dünya Sağlık Örgütü bünyesinde
2003 yılından bu yana devam eden bu
proje Türkiye’deki kalite çalışmalarının
sürekliliği açısından da önem taşımaktadır.
Uluslararası çıtaların varlığı ülkelerin
sürekli ileriye gitmesini garantiler.
Türkiye’de sağlık sistemi projenin getirdiği
standartları büyük oranda sağlamakla
birlikte gerisinde değildir. _Projeye katılım
ile hastaneler, uluslar arası kıyaslama ve
deneyim paylaşımı fırsatını yakalayacaktır.
PATH projesine yönelik ülkemizde
bu zamana kadar neler
gerçekleştirildi?
Demir: Türkiye Koodinatörlüğü olarak
PATH projesi için Bakanlık Performans
Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire
Başkanlığı bünyesinde oluşturulan ekip
tarafından 2008 yılı başından bu yana
projeye katılım için çalışmalar yürütüldü.
Bu kapsamda öncelikle 2008 yılı Temmuz
ayında Viyana'da düzenlenen "PATH Halk
Sağlığı Konferansı"na ekip olarak katılım
sağlanıldı. Projede yer almak isteyen
gönüllü hastanelerden pilot çalışma için 14
tanesi belirlendi. 14 hastanemizin içinde
bir Üniversite hastanesi bir de özel hastane
yer almaktadır. Bu hastanelerde yaklaşık
iki yıldır proje hayata geçirilmiştir. Sonuç
olarak bu projeyi Türkiye koşullarına göre
modelleyeceğiz. Ülkemizde bulunan kamu,
özel ve üniversite hastaneleri bu ve buna
benzer projeler vasıtasıyla kalite iyileştirme
çalışmalarına devam edecekler.
PATH projesinde yer alan indikatörlerden
ülkemiz sağlık sistemine katkı sağlayacağı
düşünülen uluslar arası beş adet indikatör
kılavuzunun Türkçe tercümesi yapıldı. Bu
indikatörlerin dışında bir tane de finansal
ulusal bir indikatör belirlendi. Kılavuzların
anlaşılması ve uygulama birliğinin
sağlanması adına 22-23 Mart 2010
tarihinde İstanbul’da 14 hastanemizin
katılımı ile Ulusal Adaptasyon toplantısını
gerçekleştirdi. 21-23 Haziran 2010
tarihinde ise İstanbul’da 3. PATH Ülke
Koordinatörleri toplantısına ev sahipliği
yaptık. Toplantıya Danimarka, Umman,
Polonya, Slovenya, Çek Cumhuriyeti,
İsviçre, Macaristan, Arnavutluk, Estonya,
15
Malta, Hırvatistan, Almanya ve Türkiye
olmak üzere 13 ülke katıldı. PATH
indikatörleri hakkında ülke deneyimlerini
paylaştığımız toplantıda, ayrıca ülkelerin
veri toplamada yaşadıkları sıkıntılar da
değerlendirdik. Toplantı, katılımcı ülkelerin
PATH Projesi kapsamında elde ettikleri
verilerin karşılıklı olarak değerlendirilmesi
olanağı da sağladı.
Proje kapsamında kullanılan
indikatörler nelerdir? Bu
indikatörler ile neleri
ölçüyorsunuz?
Demir: Projede, bir tanesi ulusal, 5 tanesi
uluslar arası olmak üzere toplam 6
indikatör mevcuttur. Uluslar arası
indikatörler; Yüksek sezaryen oranının
neden olduğu artan maternal riskleri,
ilerideki gebelikler için olumsuz etkileri ve
sağlık hizmetleri açısından da ek
maliyetleri azaltmak için kullanılan
sezaryen oranı indikatörü, Kesici delici
alet yaralanmaları iğne ucu veya deriyi
kazara yaralayan diğer kesici aletlerle
oluşan yaralanmalardır. Kan ve diğer
vücut sıvılarına maruziyetle sonuçlanabilir
ve özellikle kan aracılığıyla bulaşan
virüslerin neden olduğu infeksiyon
hastalıklarına sebep olabilir. Bertarafı
düzgün yapılmazsa, iğne uçları çarşafta
veya çöpte görülmeyebilir ve bunlar hiç
beklenmedik bir anda diğer çalışanları
yaralayabilir. Bu tür yaralanmaların takibi
ve önlenmesi adına kullanılan kesici delici
alet yaralanmaları indikatörü, Sigaraya
karşı savaş çoğu AB ülkesinde ulusal bir
önceliktir ve sağlık tesislerinde sigara
kullanımını yasaklayan kurallar
uygulanmaktadır. Sağlık profesyonellerinin
bu konuda örnek olması ve tavırları
hastaların sigarayı bırakmasına yönelik
mesajlarının inanılırlığı bakımından büyük
önem taşımaktadır. Hastaneler sigaraya
bağlı hastalıkların tedavi edildiği yerler
olup, sigaranın bırakılması bu tür
hastalıkların kısa ve uzun vadeli
prognozlarını belirlemektedir; sigaranın
bırakılması ile ilgili konsültasyonlar
tedaviye önemli tamamlayıcı katkılar
sağlamaktadır. Bu amaçlar doğrultusunda
kullandığımız dumansız hava sahalı
hastane indikatörü, Günübirlik cerrahi
oranı indikatörünün birçok olumlu katkısı
vardır. Günübirlik cerrahiler daha az yoğun
bakıma ihtiyaç ve hastanede daha az yatak
kullanılmasını sağlar. Hasta gözüyle
bakıldığında günlük cerrahiler daha hızlı
iyileşme, işe geri dönüş ve daha az hastane
infeksiyon prevalansını gösterir. Kalış
süresi indikatörü, verimliliğin direkt bir
ölçümüdür ve uygunluğu yansıtır. Etkinliği
artırmak gibi bakımın entegrasyonunu ve
koordinasyonunu gerçekleştiren iç süreci ve
klinik etkinliği geliştirir, alternatif
hizmetlere ihtiyaç duyan hastaların en
iyisini almalarını sağlar (evde bakım, evde
hemşirelik hizmetleri gibi), hastaların
hastanenin olumsuz etkilerine maruz
kalmalarını azaltır. Ulusal indikatör ise;
Kurumların son üç aylık ortalama
tahakkuk tutarı ile ilgili dönem sonuna ait
toplam net borç tutarını karşılayabilme
durumunun ölçülmesi amacıyla
kurumlarda borçluluk oranı belirlenir.
Bu proje hastanelerimize neler
kazandıracak?
Demir: Performans ve kaliteyi arttırma
çalışmalarımızda ne kadar çok aracınız
olursa o kadar başarıyı yakalamanız
kolay olur. Hastanelerimizi geliştirmek
adına mevcut araştırma araçlarımız
dışında diğer ülkelerde de tecrübe edilmiş
araçları var. PATH projesi de bunlardan
biri olup, hastanelerin birbirini izleyerek
kıyaslanması, değerlendirme ve iyileştirme
çabasını ortaya koymaktadır.
Hastaneler aynı veriler çerçevesinde proje
koordinasyonu ile bir araya geldiğinde
birbirlerini kıyaslayarak motivasyon
kazanarak Uluslar arası tecrübeyi de
öğrenme fırsatı bulacaktır.
Bugün itibariyle Türkiye projenin
neresinde?
Demir: Ülke olarak projenin bize
sağlayacağı katkılar tam olarak anlaşılmış,
verilerin Bakanlığımıza iletilme formları
oluşturulmuş ve hastanelerimizden veri
toplanılmaya başlanılmıştır.
Projede yer alan hastane sayısının
arttırılması düşünülmekte midir?
Demir: Ülkemizde PATH projesinde yer
almak isteyen çok sayıda hastane
16
Ülke koordinatörlüğümüze başvuruda
bulunmaktadır. Bununla birlikte
projenin en önemli ayağını veri toplama
oluşturmaktadır. Bu kapsamda
hastanelerimizin bilgi otomasyon
sistemleri üst düzeyde olmalı ve hatalı
veri gönderişine müsaade etmemelidir.
Çok sayıda hastanede doğru sonuçlara
ulaşmadan projeyi yürütmektense,
projeninin kontrollü genişlemesi adına
sistemli davranmak bizler için çok daha
önemlidir.
Projeye katılan gönüllü hastaneler
bu proje kapsamında maddi bir
destek almakta mıdır?
Demir: Bakanlık olarak maddi bir destek
vermeye ihtiyaç olmadığı gibi, projenin de
hastaneye ek bir maliyeti olmamaktadır.
Türkiye 2003’den 2010’a kadar sağlık
alanında bir kabuk değiştirdi bundan
sonrası içinde bu değişikliğin alt yapısını
oluşturmak lazım. Bu altyapılardan biri
özellikle hastaneler açısından bu tarz
projelerdir. Kamu, özel ya da üniversite
hastanesi olsun hastanelerde performansı
çok önemli bir unsur haline getirip,
performansın izlenmesi ve ölçülmesi
hastanenin kurumsal kimliği ve çalışanı
açısından çok önemlidir. Amaç o hastanede
kalitenin performansının geliştirilmesidir.
Hastaneleri kıyaslamak adına bundan
sonra her yıl hastanelerin performansı
kriter olacaktır. Ülkelerin sağlık
sistemlerinin farklı olduğu düşünülürse,
projeye katılan ülkeler adına PATH’den
ortak bir yarar sağlanabilir mi?
Her ülkenin sağlıkta kaliteyi yakalamak
adına sarf ettiği emekten ve kazanmış
olduğu tecrübelerden faydalanmak diğer
ülkeler adına zamandan kazanım ve bilgi
ve birikimin daha ileri noktaya taşınmasını
olanaklı hale getirmektedir. Bu amaçla
başka ülkelerde olumlu sonuca ulaştıran
süreçleri örnek almak ve kendi ülkemiz
koşullarına göre bu bilgileri uyarlamak
ülkemiz sağlık sistemine birçok olumlu
katkı sağlayacaktır.
DOÇ. DR. M. FANİ BOZKURT
Hacettepe Üniv. Tıp Fakültesi Nükleer Tıp AD
ÇERNOBİL FACİASI ve SONRASI
Tarihe adını nükleer santral kazalarının
belki de en korkuncu olarak yazdıran
Çernobil Nükleer Santrali faciası 1986
yılında 26 Nisan’ın ilk saatlerinde
meydana gelmiştir. Ukrayna’nın
Çernobil şehrinde 1972 yılında kurulan
ve o dönemden beri hizmet veren
Çernobil Nükleer Santrali’nde tüm
dünyayı etkileyen ve halen etkilemeye
devam eden facianın her biri 1000
megawatt gücünde olan dört reaktörün
hatalı tasarımının yanısıra, deney
yapma amacı ile reaktörlerden birinde
güvenlik sisteminin devre dışı
bırakılması ile oluştuğu
düşünülmektedir.
Bu büyük felakete neden olmakla
suçlanan deneyin amacı, reaktörün
çalışması aniden
durdurulduğunda, buhar
türbinlerinin daha ne kadar
süreyle çalışmayı sürdüreceğini
ve böylece ne kadar süre acil
güvenlik sistemine güç
sağlayabileceğini öğrenmekti.
Deneyin yapılacağı 25 Nisan
1986 günü, önce reaktörün gücü
yarıya düşürülüp, ardından da acil
soğutma sistemi ile deney sırasında
reaktörün kapanmasını önlemek için
tehlike anında çalışmaya başlayan
güvenlik sistemi devre dışı
bırakılmıştır. 26
Nisan
günü saat 01:00’i biraz geçe
teknisyenler deneyin son hazırlıklarını
tamamlamak üzere ek su pompalarını
çalıştırmaları üzerine gücünün yüzde
7’siyle çalışmakta olan reaktörde buhar
basıncı düşmüş ve buhar ayırma
tamburlarındaki su düzeyi güvenlik
sınırının altına inmiştir. Normal
çalışma şartlarında bu durumda
reaktörün güvenlik sistemine ulaşması
gereken sinyaller de teknisyenler
tarafından deney yapıldığı için
engellenmiştir.
Geriye kalan öteki acil güvenlik sinyali
bağlantıları da deney amaçlı
kesilmiş ve daha sonra
türbinlere giden buhar
akışı durdurulmuştur.
Bunun sonucunda
dolaşım
pompaları ve
reaktörün
soğutma
sistemi
18
yavaşlamış, yakıt kanallarında ani bir
ısı yükselmesi görülmüş ve reaktör
tümüyle denetimden çıkmıştır.
Tehlikeyi farkeden teknisyenler
reaktörün durdurulmasını sağlamak
amacıyla bütün denetim çubuklarını
derhal sisteme sokmaya karar
vermişler ancak aşırı derecede ısınmış
bulunan reaktörlerde saat 01:24’te,
yani deneye başlanmasından bir dakika
sonra iki patlama gerçekleştiği için
bunu başaramamışlardır. Bu
patlamanın ayrıntıları tam olarak
bilinmemekle birlikte, denetim dışı bir
çekirdek tepkimesinin gerçekleşmiş
olduğu anlaşılmaktadır. Üç saniye
içinde reaktörün gücü %7’den %50’ye
fırlamış ve yakıt parçacıklarının
soğutma suyuyla karşılaşması, suyun
bir anda buhara dönüşmesine yol
açmıştır. Oluşan aşırı buhar basıncı bir
anda reaktörün ve
santral binasının
tepesini
uçurmuştur.
Reaktördeki
zirkonyum ve
grafitin yüksek
sıcaklıktaki
buharla
karşılaşması sonucu
oluşan hidrojen
yanarak
oluşturduğu bir organizasyon olan
bütün santralı alevler içinde
Çernobil Forumu 2005 yılında
bırakmıştır.
“Chernobyl’s Legacy: Health,
Bu nükleer reaktör kazası sonrasında
Environmental and Socio-Economic
en yüksek radyasyon dozlarına, kazanın
Impacts” (Çernobil’in Mirası: Sosyoilk günlerinde, sayıları bini bulan acil
ekonomik, Çevresel ve Sağlık
durum çalışanları ve Çernobil personeli
Bakımından Etkileri) başlıklı bir rapor
maruz kaldı. Çalışanların bazıları için
yayınlamıştır. Bu rapordan bazı
maruz kaldıkları dozlar öldürücü oldu.
kısımlar şu şekilde tercüme edilebilir:
Zaman içinde Çernobil’de çalışan
Kaza sonrası en yüksek radyasyon
kurtarma personelinin sayısı 600 bini
buldu. Bunların
bazıları,
Radyonüklid
Toplam maruziyet dozu (man.Sv)
çalışmaları
Cs-137
155 000
boyunca yüksek
Cs-134
43 000
düzeyli
I-131
13 000
radyasyona
Kısa ömürlüler
5 000
maruz kaldılar.
Toplam
216 000
Bu insanların
Tablo 1: Çernobil faciası sonrası
büyük çoğunluğu
yakın çevrede ölçülen toplam
radyasyon maruziyetine neden olan
ilk birkaç gün
başlıca radyonüklidler
içinde, diğerleri
ise birkaç hafta
içinde öldü.
anında ölmüştür. Zaman içerisinde acil
durum personeli ve kurtulan personel
dahil toplam 600 000 kişi kaza sonucu
yayılan radyasyona yakın derecede
maruz kalmıştır. Çalışanların çoğu
yüksek radyasyona maruz kalmış
olmakla birlikte, kontamine olarak
kabul edilen Beyaz Rusya, Rusya ve
Ukrayna topraklarında yaşayan 5
milyonun üzerinde insan doğal
radyoaktiviteden çok da yüksek
olmayan düşük tüm-vücut ışınlanmasına
maruz kalmıştır. Yetkili kurumlarca
alınan tedbirler gereği, en fazla
kontamine olan alanda yaşayan
insanlar yaşadıkları yerden
alınmış ve böylece maruz
kaldıkları radyasyon
dozları ve buna bağlı
oluşması beklenen sağlık
sorunları azaltılmaya
çalışılmıştır.
Her ne kadar Çernobil
Forumu Raporu,
Çernobil nükleer santrali kazası
bölgede ikamet eden
sonucu atmosfere yoğun
nüfusta radyasyona
şekilde fizyon ürünleri
bağlı sağlık
salınmıştır. Bu fizyon
sorunlarını engellemeye
ürünleri arasında en fazla
yönelik çalışmaların
Cs-137, Cs-134, I-131 ve
yapıldığını iddia etmiş olsa
kısa ömürlü radyonüklidler
da, facia sonrası çöken radyoaktif
bulunmaktadır (Tablo 1).
iyottan kaynaklanan çocukluk çağı
Kaza kamuoyuna Sovyet
tiroid kanseri, kazanın en önemli sağlık
yetkililerince ancak 30. Nisan
sorunlarından birisi olduğuna kesin
1986 tarihinde duyurulmuştur.
gözüyle bakılmaktadır. Kazadan sonraki
Araştırmalarda ilk yıl doz açısından en
ilk aylarda, radyoaktif iyot düzeyi
fazla radyoaktiviteye maruz
yüksek sütlerden içen
kalan Avrupa ülkesi Bulgaristan
çocuklar yüksek
Ülke
Toplam
doz
(man.Gy)
Nüfus
olarak belirlenmiştir. Faciada
radyasyon dozları
Rusya
30 103
705 103
atmosfere Nagazaki ve
aldılar. 2002 yılına
Ukrayna
245
103
1,277
103
Hiroşima’ya atılan atom
kadar bu grup içinde
Beyaz Rusya 561 103
466 103
bombalarının toplamının 200
4000’den fazla tiroid
Toplam
836 103
2,448 103
katı kadar radyoaktif madde
kanseri teşhis edildi.
Tablo 2: Çernobil’e en yakın 3 ülkede tiroidin maruz kaldığı toplam
salınmıştır.
Bu tiroid kanserlerinin
radyasyon dozları
büyük bölümünün
Birleşmiş Milletler'e bağlı kuruluşlar
radyoiyot alımından kaynaklanmış
dozlarına reaktör personeli ve kazanın
olan Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı,
olması çok muhtemeldir. Tablo 2’de
ilk günlerinde o bölgede bulunan acil
Uluslararası Sağlık Örgütü, Dünya
kaza sonrası en yakın 3 ülkede
yardım ekibi maruz kalmış olup, toplam
Bankası gibi kurumların ve Rusya,
saptanan toplam tiroid dozları
sayı yaklaşık 1000 kişidir ve çoğu
Beyaz Rusya ve Ukrayna yetkililerinin
belirtilmiştir.
reaktör işçisi olan bazı kişiler kaza
19
raporunda, Çernobil nükleer reaktör
etkileri üzerine kazanın üzerinden geçen
Çernobil kazası dünya kamuoyuna
kazası ile Karadeniz bölgesindeki Kanser
yıllarda ciddi bilimsel araştırmaların
duyurulur duyurulmaz, özellikle komşu
vakaları arasındaki ilişkinin araştırılması
yapılmamış ve radyasyon seviyesini
Avrupa ülkelerinde bazal radyoaktivite
sonuçları kamuoyuna sunulmuştur.
gösteren sayısal değerlerin açıklanmamış
düzeylerinde anlamlı yükselmeler
Raporda Çernobil'deki patlama
olması, patlamanın hemen sonrasında
görülmüş ve toplum sağlığını korumaya
sonrasında oluşan radyoaktif
yönelik bazı tedbirler
bulutların 3 Mayıs 1986
alınması gerekmiştir.
Bölge
Toplam maruziyet dozu (man.Sv)
Cumartesi günü Marmara'ya,
İngiltere'nin Galler
Avrupa
318 000
4-5 Mayıs günleri Batı
bölgesinde kazadan iki
Asya
48 000
Karadeniz'e, 6 Mayıs günü
hafta sonra saptanan
Dünyanın diğer kesimleri 18 000
Toplam
384 000
Çankırı üzerinden Sivas'a, 7-9
yüksek radyoaktivite
Mayıs tarihlerinde Trabzonnedeniyle yeşil alanlara
Tablo 3: Kaza bölgesi dışındaki alanlarda toplam radyasyon
maruziyet düzeyleri
Hopa'ya ulaştığı, 10 gün sonra
koyun ve sığırların girişi
da tüm Türkiye'ye radyoaktif
engellenmiştir. Türkiye’de
parçacıkların yayıldığı belirtilmekte;
Türkiye üzerindeki etkilerle ilgili yeterli
özellikle Karadeniz Bölgesi’nde toprak ve
çalışma sonucunda, Hopa’da kanser
veriye ulaşmayı imkânsızlaştırmıştır.
hava numuneleri ölçümlerinde diğer
görülme sıklığı ile kanser nedeniyle
Ancak Çernobil kazasının Avrupa
bölgelere göre daha yüksek radyasyon
ölümlerin, Türkiye’nin diğer coğrafi
üzerindeki etkilerini gösteren harita ve
düzeyleri saptanmıştır.
alanlarına göre daha fazla görülmesi
çizelgeler, radyoaktif serpintinin çok geniş
Bağımsız kaynaklar yüzlerce yıl boyunca
olasılığının, araştırılmaya değer bir
bir alanda yayıldığı ve Avrupa'daki pek
Pripyat ve komşu bölgelerde yerleşimin
durum olduğunun ortaya çıktığı ifade
çok ülkeyi doğrudan etkilediğini gösterdiği
güvenli olmadığını söylemektedirler.
edilmektedir. Rapor, elde edilebilen veriler
gibi; ülkedeki kanser vakalarının artışının
Ayrıca bölgeye giriş çıkışlar hala polis
ışığında, bölgede Çernobil nükleer kazası
nedeninin Çernobil kazası olduğuna ilişkin
kontrolünde olup bazı bölgelere giriş
ile gerek kanser olgu sayıları, gerekse
kuşkular hâlâ devam etmektedir. Kaza
yapılamamaktadır.
kanserden ölümlerle ilgili kanıta dayalı
sonrası uzak bölgelerdeki doz ölçümleri
nedensel bir bağlantı kurmanın olanaklı
tüm dünyanın kazadan etkilendiğini
Çernobil reaktör kazasının Türkiye
görünmekte olduğunu kabul ederek, bu
göstermektedir (Tablo 3).
üzerindeki etkileri
konuda kesin sonuca varmak için daha
Türk Tabipler Birliği'nin ilk baskısı Nisan
Çernobil nükleer reaktöründeki patlama
ayrıntılı araştırmalar yapılması
2006'da yapılan "Çernobil Nükleer Kazası
sonucunda çevre ülkelere yayılan
gerekliliğini vurgulamaktadır.
Sonrası Türkiye'de Kanser" başlıklı
radyoaktif parçacıkların büyüklüğü ve
20
UZM. DR. HALUK SAYAN
ANEAH Radyasyon Onkolojisi Kl.
FİZ. MÜH. BÜŞRA DEMİRBAŞ
RADYASYON VE KANSER
Güneş ışınları, ateş ve elektrik nasıl
tehlikeliyse radyasyonda tehlikelidir.
Radyasyonun tehlikesi vücudun maruz
kaldığı radyasyon miktarına bağlı olarak
değişmektedir. Nasıl ki güneş, ateş ve
elektrikle nasıl yaşanacağını
öğrenmişsek nükleer enerjinin insanlara
sunduğu nimetlerden faydalanabilmemiz
için radyasyonla nasıl yaşayacağımızı
öğrenmemiz gerekmektedir
Radyasyon içinden geçtiği ortamın
atomlarıyla etkileşime girerek
iyonizasyon meydana getirir. İyonizasyon
maddenin özelliklerini değiştirir(çelikte
sertleşme, bakırda gevreklik) Canlı
dokuda ise kimyasal değişikliğe sebep
olarak hücrenin kendini yenilemesini,
büyüme ve fonksiyonlarını yerine
getirmesini etkileyebilir. Doğal
radyasyon kaynaklarına maruz
kaldığımızda vücudumuzdaki hücrelerde
daima iyonizasyon meydana gelmektedir.
İnsanlar yaşadıkları ortama bağlı olarak
doğal radyasyon kaynaklarından yılda
ortalama 2mSv (milisievert) doza maruz
kalmaktadır.
Buna ilave olarak insan yapısı radyoaktif
kaynaklardan da radyasyona maruz
kalınmaktadır. İnsan yapısı radyasyon
kaynakları tıpta kullanılan teşhis tedavi
cihazları, nükleer güç santralleri,
nükleer silahlar ve endüstride (güvenlik
kontrol sistemleri, enerji, sanayi, tarım
ve gıda sektöründe, kalite kontrol ve
standartizasyonunda ) kullanılmaktadır.
Bu şekilde yaşamımız süresince bir çok
kaynaktan vücudumuza radyasyon etki
etmektedir. Şanslı olarak bütün canlılar
sadece radyasyon değil diğer etkenlerin
sebep olduğu hasarları onaran çok etkin
bir onarım sistemi ile donatılmıştır. Bu
onarım sistemi olmasaydı yaşam
mümkün olmazdı.
Bir hücrenin radyasyona maruz kalması
sonucu iki tür hasar oluşabilir. Hücre
ölebilir veya kurtulabilir. Işınlamadan
hemen sonra hücre ölümü meydana
gelirse buna erken etkiler (nonstokastik
etki) denir. Vücudun belli bir bölgesi ya
da tamamının kısa bir süre içerisinde ve
bir defada belli bir eşik değerinden
yüksek dozlara maruz kalması
sonucunda kısa bir zaman aralığı
içerisinde ortaya çıkabilecek etkilerdir.
Ayrıca akut ışınlanma etkileri olarak da
adlandırılırlar. Örneğin, katarakt, atrofi,
fibrozis, kan hücrelerinin azalması.
Hücre kurtulduğu takdirde ilerde kişinin
kendisinde kansere veya kişinin
nesillerinde zarar getirebilecek bir
mutasyona dönüşebilir. Bu tür etkilere
gecikmiş etkiler(stokastik etkiler) denir.
Radyasyon etkisiyle oluşan hasarın
meydana geliş şekli tam olarak
anlaşılmamıştır. Radyasyona maruz
kalan hücrenin fiziksel ve kimyasal
yapısı değişir ve bunun sonucunda hücre
normal işlemini yapamaz. Bu değişmeler
iki şekilde sonuçlanabilir. (1) vücutta
kanser oluşumuna sebep olabilir. (2)
22
Gelecek nesilde anormalliklere neden
olabilir.
Radyasyon nasıl kansere neden olur?
Bugün dünyada radyasyon
maruziyetinden sonra bir kuluçka
evresini takiben kanser oluşumunun
gözlenebildiği üç bilgi kaynağı
bulunmaktadır. Birincisi ikinci dünya
savaşında Japonya’ya atılan atom
bombasından kurtulanlar arasında
kanserden ölüm hızı bomba etkisinde
olmayan bölgelerdeki Japon
toplumundaki kanserden ölüm hızına
nazaran %10 daha büyük bulunmuştur.
İkinci bilgi kaynağı mesleki
ışınlamalardır. Bu grupta ilk sırayı
1920’li yıllarda Amerika da bir saat
fabrikasında fosforlu saatleri radyumlu
boya ile boyayan işçiler çalışma
sürelerine bağlı olarak kemik kanserine
yakalanmışlardır. Mesleki ışınlamalarda
ikinci sırayı tıpta radyografiyi ilk
uygulayan doktorlar almaktadır. Bu
doktorlar fazla radyasyona maruz
kalmaları sonucu hayatlarını
kaybetmişlerdir. Üçüncü sırayı
havalandırma sistemi iyi olmayan
uranyum maden ocaklarında çalışan
işçiler radon gazına maruziyet sonucu
sıklıkla akciğer kanserine
yakalanmışlardır. Mesleği gereği bu tür
yüksek miktarda radyasyon dozuna
maruz kalma durumu artık
bulunmamaktadır. Üçüncü bilgi kaynağı,
kanser dışı hastalıklar için radyasyon
tedavisi uygulanan hastalar üzerinde
yapılan çalışmalardır.
Bütün bu bilgi kaynaklarında maruz
kalınan doz oldukça yüksek olup
yüzlerce mSv’e tekabül etmektedir. Bu
miktarda radyasyona maruz kalmak
günümüzde ancak bir kaza neticesinde
mümkün olabilir. Ülkemizde halkımızın
çoğu doğal radyasyon kaynaklarından
veya tıbbi uygulamalardan dolayı yılda
birkaç mSv’lik radyasyona maruz
kalmaktadır. Bu kadar küçük dozların
doğal kanser oluşum riskinin üzerinde
bir artışa yol açmadığı bilinmektedir.
Şöyleki 1 msv lik radyasyon dozuna
maruz kalan bir kişinin (erkek veya
kadın) kanserden ölüm riski Uluslararası
Radyolojik Korunma Komisyonu’nun
(ICRP) son önerilerine göre 1/20000 dir.
Yani 1 mSv’lik radyasyon alan 20000
kişiden birinin kanserden ölme olasılığı
bulunmaktadır.
Çok gelişmiş ülkelerde halkın normal
olarak kanserden ölüm riski %25 olup
dünya için bu risk yaklaşık %22
kadardır. Türkiye’de kanserden ölenlerin
bildirimi Çernobil nükleer kazasından
sonra zorunlu hale getirildiğinden, halen
halkın kanser riski kesin olarak
bilinmemektedir. Nüfusumuzun
çoğunluğu genç olan ülkemizde
kanserden ölüm riski dünya ortalaması
gibi %22 olarak alabiliriz. Ankara’nın
nüfusunu 4 milyon kabul edersek
880.000 kişinin normal olarak
kanserden öleceğini ifade etmektedir.
Eğer Ankara’da yaşayan herkese ilave
olarak 1 mSv’lik bir radyasyon dozuna
maruz kalırsa 50 yıl içerisinde
kanserden ölecek kişi sayısı 200
artacaktır yani 880200 olacaktır.
Sonuç olarak kanser oluşumu rastgele
ortaya çıkacak bir olaydır. Bazı kişiler
radyasyona karşı daha duyarlı
olabilecekleri gibi bazı kişilerinde
genetik hassasiyetleri daha fazladır. Bu
yüzden kanser oluşması olasılığı kişinin
aldığı doz ile bağlantılı olmakla birlikte
hastalığın ortaya çıkışı ve şiddeti kişinin
yapısına ve bedenin kanser olma
eğilimine bağlıdır.
Radyasyonun kalıtımsal
kusur meydana getirmesi
Bir bebeğin oluşumu ve karakteri
babadan gelen sperm ve annenin
yumurta hücresindeki kromozomlarda
yer alan genlerde ve sıralanışında
şifrelenmiştir. Aralarında radyasyonunda
bulunduğu bir etkenle bu genlerden
birinin yapısı değişerek gen mutasyonu
veya yeni bir kromozom düzenlenmesi
meydana gelebilir. Bu değişiklik hücre
bölünmesi yoluyla yavru hücrelere
geçerek yeni kuşaklar da bu değişikliğin
bir kopyası olacaktır. Örnek; tavşan
dudak, zeka geriliği.
Gen mutasyonu dominant özellik taşıyan
gende meydana gelmişse sıklıkla diğer
kuşaklardada ortaya çıkmaktadır.
Resesif özellik taşıyan genlerde meydana
gelmişse biri anne diğeri babadan
gelmek üzere çift halinde birleşinceye
kadar gizli kalmaktadır. Mutasyonların
çoğu resesif özellik taşıyan genlerde
meydana geldiği için bunların ortaya
çıkma ihtimali çok azdır. ICRP’nin
önerilerine göre birim doza yani 1
mSv’lik radyasyon dozuna maruz kalan
23
kişilerden doğacak çocuklarda genetik
kusurun meydana gelme ihtimali
milyonda beştir. Yani 1 mSv’lik bir
radyasyon dozuna maruz kalan bir
milyon kişiden 50 yılda doğacak genetik
kusurlu çocuk sayısı ortalama 5
olaacaktır.
Türkiye’de doğum oranını %2,5 alırsak,
normal olarak bir milyon nüfuslu bir
toplumda 1 yılda doğacak çocuk sayısı
25000 olacaktır. Genel olarak dünyada
genetik özürlü çocuk doğma riski %10
mertebesindedir. Yani doğal olarak
doğan her 100 çocuktan 10 çocukta
genetik kusur meydana gelme ihtimali
vardır. Gelişmekte olan ülkelerde
özellikle akraba evlilikleri ve çok fazla
olan ülkemizde bu oran daha yüksektir.
Ülkemizde kusurlu çocuk veya ölü çocuk
doğumları hakkında sağlıklı bir istatistik
bulunmaktadır. Ülkemiz için dünya
ortalaması olan %10luk risk faktörü
kabul edilmesi halinde doğan 25000
çocuktan yaklaşık 2500 çocukta doğal
olarak genetik kusur bulunabilecektir.
Eğer bu bir milyon kişi ayrıca 1 mSv’lik
ilave bir dozun doğal genetik kusurlu
çocuk sayısına olan etkisi çok küçük
olmaktadır.
DOÇ. DR. FUAT DEDE
Marmara Üniversitesi Nükleer Tıp ABD
RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTELERİ
Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK)
2 Temmuz 2002 tarihinde; Radyoloji,
Nükleer Tıp, Radyasyon Onkolojisi ve
RIA vb. uygulamaların yürütüldüğü çok
disiplinli devlet, üniversite, özel ve askeri
hastanelerde; tıbbi personel, hasta ve
çevrenin radyasyondan korunma ve
güvenliğininin sağlaması amacıyla
“Radyasyon Güvenliği Komiteleri
(RGK)” kurulmasını ve “Radyasyon
Güvenliği El kitabı” oluşturulmasını
istemişti. TAEK, bu resmi isteği takiben,
uygulamaya ivme kazandırmak
amacıyla, 2003’te Dokuz Eylül
Üniversitesi işbirliğiyle geniş katılımlı
“Radyasyon Güvenliği Komiteleri
Toplantısı”nı düzenledi. Bu ilk
buluşmada RGK’nın kurumsallaşması
için yolun daha başında olduğu
anlatılırken, RGK’nın hastaneler içindeki
pozisyon ve rolü netleştiriliyordu.
Peki Türkiye için 2002’de resmen
gündeme getirilen bu konu, gerçekten de
yeni miydi? Avrupa’ya baktığımızda, o
tarihlerde Türkiye’den farklı, yaygın bir
RGK yapılanması izlenmiyordu. Bununla
birlikte, Türkiye’den de az sayıda
örneğin eşlik ettiği, RGK yapılanmaları
o zamanda sayılı merkezde hizmet
vermekteydi. Kuzey Amerika’da ise RGK
tarzı profesyonel örgütlenme çok daha
önce resmi bir kimlik kazanarak
hastanelerde kendisine önemli bir konum
edinmişti bile.
Marmara Üniversitesi (M.Ü.)
Hastanesinde, konunun henüz gündemde
olmadığı 2001 yılında, Radyoloji
A.D.’dan Prof. Dr. Canan ERZEN ve
Nükleer Tıp A.D.’dan Prof. Dr. Halil
Turgut TUROĞLU’nun önderliğinde
Türkiye’nin ilk RGK’larından biri
24
kuruldu. Komite üyelerinin yoğun gayreti
ve M.Ü. Hastane idaresinin de
desteğiyle, 2004’de artık acemilik
dönemi atlatılmıştı. RGK’mız
yükümlülüklerinden olan “M.Ü.
Hastanesi Radyasyon Güvenliği El
kitabı” yine 2004’te hazırlanarak
basılmış; TAEK, Kültür Bakanlığı
Kütüphaneler Genel Müdürlüğü ile M.Ü.
Tıp Fakültesindeki tüm bölümlerin
kütüphanelerindeki yerini almıştı. İşte
tam bu aşamada, TAEK Radyasyon
Sağlığı ve Güvenliği Dairesi Başkanı
Doç. Dr. İbrahim USLU’nun girişimleri
ile RGK’lar arası iletişimin kurulması ve
deneyimlerin paylaşılması amacıyla
TAEK ve M.Ü. işbirliği ile 10 Nisan
2004’de “Radyasyon Güvenliği
Komitelerinde Tecrübenin Paylaşılması”
konulu bir panel yapılmasına karar
verildi.
Toplantı, M.Ü. Haydarpaşa Kampüsünde
beklenenden de yoğun bir katılımla
gerçekleştirildi. 2004’e baktığımızda,
gerek panelistler gerekse komite
mensubu katılımcılar RGK işleyişi
önündeki engelleri ve olası çözüm
önerilerini hararetli bir şekilde tartışılır
hale gelmişti. Artık RGK’nın hastaneler
içindeki varlığı net olarak
izlenebiliyordu.
Bu motivasyona karşın, Radyasyon
Onkolojisi A.D.’dan meslektaşım Doç.
Dr. Beste ATASOY ile birlikte derleyerek
Panelde sunduğumuz ve belki de 2004
yılı Türkiye’sinin RGK’sını fotoğraflayan
anket sonuçları, o gün için RGK’ların
tam olarak kurumsallaşmadığı
yönündeydi. 2004 yılı anket sonuçlarına
gore mevcut RGK’ların %82’si üniversite
hastanelerinde kurulmuştu. Mevcut
RGK’ların %12’si 2002’den önce
kurulurken, %85’i 2002-2003
döneminde kurulmuşlardı. 3153 nolu
yasaya tabi bölümlerin RGK içindeki
temsiline bakıldığında, üniversite
hastanelerinde; Radyoloji %100,
Nükleer Tıp %92, Radyasyon Onkolojisi
%80 olarak temsil edilirken, diğer
hastanelerde bu dağılım; tahmin
edileceği gibi, Radyoloji %100, Nükleer
Tıp %33 şeklindeydi. Genel üye
dağılımına baktığımızda ise yukarıda
sayılan bölümlere ek olarak;
Başhekimlik, Kardiyoloji ve Hemşirelik
hizmetlerinin de %65 ve daha yüksek
oranlarda komitelerde yer aldığı
izleniyordu ki aslında bu istenilen bir
durumdu. Komitelerin yılda en az 1 kez
toplanarak %81 oranında rapor
hazırlamasına karşın hazırlanan
raporların TAEK, Sağlık Bakanlığı ve
YÖK’e de iletilmesinde belirgin eksiklik
dikkati çekiyordu. RGK faaliyetlerini
şekillendirecek olan radyasyon güvenliği
mevzuatının tümüne komitelerin çoğu
(%84) sahipken, sahip olanların ancak
3/4 ‘ü mevzuatı tam anlamıyla
incelemişti. Komitelerin ancak yarısı
radyasyon güvenliği ile ilgili bir ulusal
toplantıya üye göndermişken,
uluslararası nitelikte bir programa
sadece bir komite üye göndermişti.
Haydarpaşa’daki panelistlerden TAEK
Başkan Danışmanı A. Gönül BUYAN,
Türkiye’de RGK’ların genel durumu ile
ilgili konuşmasında; RGK kurulmasıyla
hastanelerin “radyasyon güvenliği
programlarını” oluşturulması, bu
programların RGK tarafından
denetlenmesi, kısaca hastanelerin
“iç denetim sistemlerini” kurmalarının
amaçlandığını belirterek, RGK’nın
doktor üyelerine düşen sorumluluklar
şöyle özetlemişti;
G Tanı/tedavi amaçlı işlemleri
onaylama,
G Sağlık fizikçisi ile beraber tanı/tedavi
protokolleri oluşturma,
G Uygulama teknik ve protokollerini
denetleme,
G Hasta dozu ve kalite değerlendirmesi
yapma,
G Hamile, çocuk, adli tıp vakaları,
mesleki sağlık muayeneleri ve
araştırmalar için kriterler belirleme.
RGK önündeki bir problemin de TAEK
mevzuatının uygulanmasındaki
aşılamayan sorunlar olduğunu
vurgulayan BUYAN bunu; Sağlık
Bakanlığı’nın mevcut mevzuatı, yetki ve
25
sorumluluk karmaşası, uygun nitelikte ve
gerekli sayıda personel istihdam
edilememesi, kayıt sistemleri ile ilgili
karmaşa, eğitim programlarının
yetersizliği, radyoaktif kaynak
takibindeki güçlükler, kişisel ölçümlerin
takip edilememesi, işyerleri ölçüm
programlarının olmaması, kalite kontrol
problemleri, referans seviyelerinin
uygulanamaması, tehlike durumu
planlarının yetersizliği, kişilerin sağlık
takiplerinin yeterince yapılamaması ve
ALARA programlarının olmaması ile
ilişkilendirmişti.
Radyasyon güvenliği el kitabı
oluşturulmasına da değinen BUYAN, 4
Hastanenin bilinçli bir yaklaşımla kitabı
hazırlamaya çalıştığını, ancak halen pek
çok hususun eksik olduğunu belirtmişti.
Bunlardan 3’ü kapsamlı bir doküman
niteliğindeyken, sadece bir hastanenin
hazırladığı “el kitabı” başta “işyeri
ölçümleri” olmak üzere var olan
eksiklikleri ile birlikte bu işin felsefesine
uygun olarak hazırlanmıştı.
2004’ten bu yana komiteler sessiz
sedasız, bulundukları kurumun
özelliklerine göre farklılıklar gösteren
fonksiyonlarını görmeye devam ediyorlar.
Biz M.Ü. Hastanesi RGK olarak, bir
yandan yönetmelikten gelen rutin
sorumluluklarımızı yerine getirmeye
çalışırken diğer yandan da aşağıda
bazılarını sıralayabildiğim uygulamaları
da hayata geçirmeye çalıştık.
Komite üyeleri, gönüllülük prensibi
ile, “Radyasyon Güvenliği Komiteleri
Toplantısı (2003, İzmir)”, “Radyasyon
Güvenliği Komitelerinde Tecrübenin
Paylaşılması Paneli (2004, istanbul)”
“NBC Sempozyumu (2005, Çorlu)”,
“6th Training Course on Radioactivity,
Radionuclides and Radiation - A MultiMedia Training Course with Nuclides.net
(2005, Slovenya)”, “TIARA toplantısı
(2007, Fransa)”, “Ulusal Nükleer veya
Radyolojik Kaza ve Tehlike Durumu
Yönetimi Sempozyumu (2008, Ankara)”
toplantılarına katılarak, ortak projeler
geliştirme adına bire bir görüşmeler
yaptı. Toplantı sonrası gözlemleri bir
sonraki RGK toplantısında diğer üyeler
ile de paylaşıldı.
G “Radyasyon güvenliği ve
radyasyondan korunma” isimli yüksek
G
lisans programı açılması için ön
araştırma yapıldı.
G Tekniker ve yardımcı personele
yönelik “radyasyon güvenliği” eğitimi
verildi.
G “M.Ü. Tıp Fakültesi Uzmanlık
Öğrencisi Temel Eğitim Kursu I”
kapsamında, tıp fakültesindeki tüm branş
asistanlarına, “Tıbbi radyasyondan
korunma” dersi verildi.
G “Radyasyon Güvenliği El Kitabı”
hazırlanarak, tüm birimlerde personelin
kolayca ulaşacağı yerlere konulmak
üzere, Başhekimlikçe dağıtılması
sağlandı.
G SHMYO radyoloji programı
öğrencilerine staj sırasında kullanılmak
üzere dozimetresi temini için çalışıldı.
G Konferans salonunda, katılımın
serbest ve ücretsiz olduğu, radyasyon
güvenliği bilincini destekleyici, belgeselsinema gösterimi yapıldı.
G Radyasyonla çalışan cihaz envanteri
çıkarılarak, ruhsat durumları
değerlendirildi.
26
Personel dozimetrilerinin düzenli
takibi için her bölümden bir kişi
görevlendirilerek dozimetre ölçüm
sonuçları görüşüldü. Yıllık hematolojik
muayeneler yaptırılarak sonuçları
değerlendirildi.
G Tüm mesaisinde iyonizan radyasyonla
bilfiil çalışan hekim ve diğer sağlık
personelinin, radyasyon görevlisi olarak
tanımlanması ve özlük haklarından
faydalanabilmesi için kararlar alındı.
G Lisans yenileme işlemleri ve buna
yönelik eksiklerin tespit ve
tamamlanması Başhekimlik aracılığıyla
gerçekleştirildi.
G
2004 analizlerinin üzerinden 6 yıl geçti,
ancak RGK’lar arası bilgi paylaşımını
sağlayacak yeni bir organizasyon TAEK
önderliğinde bu süre zarfında
gerçekleştirilemedi. 2010’lu yıllara
geldiğimizde yeni bir aile fotoğrafı
çektirmenin zamanı gelmiş gibi
görünüyor...
UZM. DR. LEVENT ARAZ
ANEAH 1. Radyoloji Kliniği Şef Yardımcısı
GÜNÜMÜZDE RADYOLOJİ ALANINDA
RADYASYONUN KULLANIMI
Radyoloji bilimi dalının doğmasına, tıpta
yeni bir çağın başlamasına yol açan ve
çağdaş görüntüleme yöntemlerinin temelini
oluşturan X-ışınları Alman fizik profesörü
Wilhelm Conrad Röntgen tarafından 1895
yılında keşfedilmiştir.
Tanı amacıyla kullanılan görüntüleme
yöntemleri radyoloji ve nükleer tıp bilim
dalı olarak adlandırılmaktadır. Bu
yöntemler;
G
G
W.C. Röntgen laboratuarında başka
konular üzerinde çalışırken x-ışınlarını
tesadüfen keşfetmiş, üzerinde günlerce
çalışarak, 22. Aralık 1895 tarihinde karısı
Berta’nın elini fotoğraf plağı üzerine
koyarak x-ışını vermiş ve fotoğraf plağını
banyo ederek el kemiklerini ortaya çıkaran
görüntüyü elde etmiştir. Bu insanoğlunun
elde edilmiş ilk radyografisidir.
X-ışınları bulunuşundan yaklaşık bir yıl
sonra ülkemizde de üretilmiş ve gelişen
teknoloji ile birlikte günümüzde kendi
ayakları üzerinde durabilir, ileri ülkelerle
yarışabilir hale gelmiştir.
W.C. Röntgen’in x-ışınlarını buluşundan
sonra, görüntüleme yöntemleri hızla
geliştirilmiş ve yüz yıllık bir süre içerisinde
günümüz teknolojisinden faydalanarak,
yeni görüntüleme yöntemleri ve akıllara
durgunluk verecek teknikler geliştirilmiştir.
Yüzyıla sığan bu olağanüstü gelişme
ülkemiz açısından da çok renkli ve kimi
zaman serüven sayılabilecek bir tarihi
süreç yaratmıştır.
Günümüzde x-ışınları diğer adıyla
radyasyon hem tanı hem de tedavide
kullanılmaktadır.
G
G
G
G
G
G
G
Konvansiyonel röntgen,
Dijital röntgen,
Konvansiyonel mamografi,
Dijital mamografi,
Bilgisayarlı tomografi,
Manyetik rezonans görüntüleme,
Ultrasonografi
Renkli dopler ultrasonografi
Anjiografi (DSA)
Radyasyonun
kullanıldığı
konvansiyonel
görüntüleme
yöntemleri günümüzde
geliştirilerek dijital
röntgen, dijital
mamografi, PETCT, PET-MR gibi
ileri tanı
yöntemleri
ortaya
çıkmıştır.
Keza
ultrasonografi
geliştirilerek vücudumuzdaki
damarların kan akımını
görüntüleyen renkli dopler
ultrasonografi kullanılmaya
başlamıştır.
27
Bu yöntemlerden röntgen, mamografi,
anjiografi ve bilgisayarlı tomografide xışınları, radyonüklid görüntülemede
radyoaktif maddeler ve gama ışınları
kullanılmakta olup, insan vücuduna zararlı
iyonize radyasyon içermektedirler. Ancak
tanı amaçlı kullanıldıklarında vücudumuza
zararları minimal düzeydedir. Günümüzde
geliştirilen ve yaygınlaşmaya başlayan
dijital tekniğin eklenmesiyle zararları daha
da azalmış, iyice ihmal edilebilir düzeye
gelmiştir.
Ultrasonografide ultrases dalgaları,
Manyetik rezonansda ise
radyofrekans dalgaları
kullanılmakta olup, iyonize
radyasyon içermezler.
Günümüzde vücudumuza
herhangi bir zararı
saptanmamıştır.
Tedavi amacıyla
kullanılan ışınlarda
daha yüksek dozlar
kullanılmakta,
dolayısıyla tanı
amacıyla
kullanıma
göre
vücudumuza zararı daha
yüksek olmaktadır. Ancak doğru
ve kontrollü kullanıldığında
tedavide ki faydaları
tartışılmazdır.
ÖĞR. GÖR. UZM. DR. MURAT TUNCEL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp ABD
RADYASYONDAN KORUNMADA
TEMEL PRENSİPLER
Radyasyon bir tür enerji olup, gelişen
teknoloji ile birlikte hayatımızın
değişmez bir parçası olmuştur. Günlük
yaşantımızda doğal ve yapay yollarla
farklı oranlarda radyasyona maruz
kalmaktayız. Doğal radyasyon coğrafi
bölgelere bağlı değişmek üzere 2-3 mSv
arasında değişmektedir. Bu radyasyonun
kaynakları arasında uzaydan gelen
kozmik ışınlar, yerkürede bulunan
radyoizotopların yaydığı gama ışınları
(Toprakta: Toryum, potasyum, radyum,
radon, Gıdamızda: Potasyum 40)
vücudumuzdaki radyoaktif maddeler
(potasyum 40, radyum 226, karbon 14,
tirityum, polonyum) ve aldığımız doğal
radyasyonun büyük oranını oluşturan
radyumun bozunması
sonucu salınan radon
gazı sayılabilir.
Yapay radyasyon
ise günlük
kullandığımız
elektronik
(TV,
radyo, telefon, duman detektörü, vs),
tıbbi (Nükleer Tıp ve Radyoloji tetkikleri
veya tedavi amaçlı Radyoterapi),
endüstriyel ve ticari amaçlarla kullanılan
cihazlardan alınan radyasyondur. Tablo
1’de tıbbi amaçla kullanılan tetkiklerden
alınan radyasyon miktarlarına
karşılaştırmalı olarak örnek verilmiştir.
Doğal radyasyonu engellemek güçtür
ancak yapay radyasyonun azaltılması ve
miktarının belirli değerler altında
tutulması mümkündür. Bu radyasyonun
doz limitleri normal bireyler ve
radyasyon çalışanları için tanımlanmıştır
(Tablo 2). Bu kurallara uyulması genel
birey sağlığı için önemlidir. Bu kurallara
göre; 18 yaşından küçükler radyasyon
uygulaması işinde çalıştırılamazlar.
Eğitimleri radyasyon kaynaklarının
kullanılmasını gerektiren 16-18 yaş
arasındaki stajyerler ve öğrenciler için
etkin doz, herhangi bir yılda 6 mSv'i
geçemez. Hamile radyasyon görevlileri
için çalışma şartları yeniden
düzenlenmeli ve
doğacak çocuğun
alacağı dozun
mümkün olduğu kadar
düşük düzeyde
tutulması
sağlanmalıdır.
Hamileliğin kalan süresi
boyunca fetusun alacağı
doz 1 mSv'i aşmamalıdır.
Emzirme dönemindeki
28
kadın çalışanlar, radyoaktif
kontaminasyon riski taşıyan işlerde
çalıştırılmamalıdır. Bu tanımlanan
miktarların üzerinde radyasyon dozu
alınması zararlı etkileri arttıracaktır
Bu doz limitlerinin aşılıp aşılmadığının
kontrolü için radyasyon alanlarında özel
monitorizasyon ve radyasyon çalışanları
için de kişisel dozimetre kullanılır.
Radyasyon güvenliği yönetmeliğine göre
farklı radyasyon alanları tanımlanmıştır
1-Gözetimli alanlar:
Yılda 1-6 mSv arasında doz alınması
beklenen alanlardır. Bu alanlarda kişisel
doz ölçümü gerekmez ancak çevresel
radyasyonun izlenmesini gerekmektedir.
Nükleer tıp biriminde hasta bekleme
odası, koridor, tuvaletler gibi denetimli
alan dışında kalan tüm alanlar, RIA
laboratuvarları, personel odaları, P-32,
Y-90 ve Sr-89 gibi yalnız beta yayıcı
radyonüklidler uygulanan hastaların
yattığı odalar sayılabilir.
2-Denetimli alanlar:
Yıllık 6 mSv’dan fazla radyasyon dozuna
maruz kalabilecekleri alanlardır. Bu
alanlara giriş özel denetime ve kurallara
bağlıdır. Nükleer tıp birimlerinde
denetimli alanlar, radyofarmasötik
hazırlama odası, enjeksiyon odası,
radyoaktif madde verilmiş hastaların
bekleme oda odası, radyoaktif atıkların
bekletildiği yerler, görüntüleme odası ve
tedavi amacıyla radyoaktif madde
verilmiş hastaların yattıkları odalar,
radyoaktif hasta tuvaletleri ve radyoaktif
bulaşma olasığı yüksek olan benzeri
alanlardır. Denetimli alanların
girişlerinde ve bu alanlarda radyasyon
uyarı levhaları bulunması zorunludur.
Radyasyonun kullanılmasında ve
korunmasında temel konulara bakacak
olursak;
1-Gerekçelendirme:
Bireye tıbbi amaçla radyasyon dozu
verilecekse mutlaka fayda zarar dengesi
korunmalıdır. Bu radyasyon dozu
uluslararası kabul görmüş ‘ALARA’ (As
low as reasonably achievable-Mümkün
olan en düşük ) prensibi göz önünde
bulundurularak verilir. Esas amaç bireye
en düşük radyasyon dozu verilerek
maksimum faydanın sağlanmasıdır.
2- Uzaklık:
Alınan radyasyon dozu kaynak ile olan
mesafenin karesi ile ters orantılıdır.
Radyasyon kaynağından ne kadar uzak
durulursa alınan doz o kadar düşük
olmaktadır. Günlük hayatımızda
kullandığımız radyasyon yayan TV,
telefon gibi kaynaklardan mümkün
oldukça uzak durarak veya özellikle tıp
alanında çalışanlar için radyoaktif
kaynaklardan veya radyoaktif madde
verilmiş hastalardan uzak durarak bu
dozu azaltmak mümkündür. Radyoaktif
kaynaklarla çalışan personel için bu
kaynaklara direkt temas yerine
penset/uzun maşalar kullanılması
mesafeyi arttırarak bu radyasyonu
azaltmasına yardımcı olacaktır.
3- Zaman:
Radyasyonun dozu zaman ile doğru
orantılı olarak artış göstermektedir.
Normal bireyler için günlük hayatımızda
kullandığımız radyasyon yayan
cihazlarına maruziyetin süresinin
azaltılması kritik rol oynar. Sağlık
personeli, radyoaktif kaynaklardan uzak
durulmalı ve bu maddeleri almış hastanın
yanında bakım için gerekenden fazla süre
geçirilmemelidir. Bu amaçla koşullarda
süreyi kısaltacak şekilde düzenleme
yapılmalıdır.
4-Zırhlama:
Radyasyon tipine göre uygun zırhlama ile
bireylerin alacağı radyasyon dozu
azaltılabilir. Zırhlama öncesi
engellenmesi istenilen radyasyonun
tipinin bilinmesi önemlidir. Radyasyon
tiplerinin yüklerine ve birim mesafeye
bıraktıkları enerjiye bağlı olarak
29
zırhlama yapılır. Alfa ışınlarından
korunmak için bir kağıt parçası yeterli
olmakta iken tıp alanında sıklıkla
kullanılan gama ve X ışınları için kalın
kurşun veya beton gerekmektedir. Tıp
alanında bu radyasyon güvenliğinin
sağlanması için uygun zırhlama
yapılması gerekmektedir. Ülkemizde bu
zırhlamanın kontrolü Türkiye Atom
Enerjisi Kurumu (TAEK) tarafından
yapılmakta ve radyasyonun kullanıldığı
alanlar lisanslanmaktadır. Bu maksatla
radyasyon yayan madde veya cihazların
bulunduğu mekanların duvarları veya
radyoaktif maddenin bulunduğu kabın
etrafı kurşun ve/ veya beton gibi
maddeler kullanılarak zırhlandırılır.
Bu zırhlandırma sonrası gerekli ölçümler
yapılarak dozun zırh ötesinde kabul
edilebilir sınırlarda olması sağlanır.
Zırhlama radyasyonun kullanımına göre
değişir sabit bir kaynak kurşun tuğlalar
veya duvarlarla zırhlandırılabilirken
ameliyathanede floroskopide X-ışını
kullanan personel, kurşun önlük giyerek
kendini radyasyonun zararlı etkilerinden
korur.
6-Atıkların yok edilmesi
Radyofarmasötikler ve Co-60 gibi
radyoaktif kaynaklar diyagnostik veya
terapötik amaçlarla kullanıldığında
kaçınılmaz olarak atık ürünler çıkar. Bu
atık materyelin güvenli şekilde yok
edilmesi zorunludur. Atık maddenin
tipine ve kontamine eden radyoizotopun
yarı ömrüne bağlı olarak ayrılırlar.
5-Kontaminasyon:
Radyoaktif maddeler ve
cihazlarla çalışırken optimal
korunma kritiktir. Radyoaktif
madde kaza nedeniyle
zırhlama dışında çıkıp
maruziyete açık duruma gelebilir.
Böyle bir kazanın ciddiyeti
çalışılan radyoizotopun tip ve
miktarına bağımlıdır. Kaza
olduğunda sorumlu radyasyon
görevlisi tarafından olay
bölgesi boşaltılır. Kazanın
tipine göre görevli
kendisi veya ulusal
kuruluşa (TAEK) bilgi
vererek olaya
müdahale eder.
Müdahale sırasında
olay yerinin
dekontaminasyonu
için özel ekipmanlar
radyasyon çalışma
sahasında
bulunmalıdır. Eğer
bir şahıs veya giysileri
kontamine olmuşsa giysiler derhal
çıkarılmalı ve kontamine cilt tamamen
temizlenmelidir. Bu amaçla radyoaktif
madde ile çalışan birimlerde özel duş
bulunması gerekmektedir. Kontamine
maddeler doğrudan ellenmemeli, maşa ve
kurşun eldiven ile alınmalıdır. Tüm
kontamine maddeler radyoaktif atık için
yapılmış konteynerlerde toplanmalıdır.
Kontamine olan bölümde aktivite
istenilen seviyeye düştüğünde tekrar
kullanıma açılabilir.
Atıklar fiziksel durumlarına göre;
1. Solid atıklar
2. Sıvı likit atıklar
3. Organik likit atıklar
4. Gaz atıklar
Yarı ömürlerine göre:
1-Kısa: F-18, Tc-99m, I-123 vs
2-Uzun: In-111, Ga 67 vs olarak
ayrılırlar.
Radyoaktif atık depolanırken miktarı ve
tarihi yazılmalıdır. En az 10 yarı ömür
geçtikten sonra aktivite geri-plan aktivite
30
düzeyine gelir ve normal atık ile atılabilir.
Örneğin yarı ömrü 8 gün olan I-131 ile
kontamine olmuş şırıngalar vs yaklaşık
2.5 ay(10 yarı ömür) zırhlanmış bir
bölgede saklanabilir. Hastanelerde bu
atıkların saklanacağı özel zırhlı depolar
gerekir. Zırhlama sürekli depolama
alanında < 2 mSv/saat ve geçici
depolama alanında 1 metre uzaklıkta <
20 mSv/ saat olacak şekilde yapılmalıdır.
Sıvı atıklar: özellikle, tiroit kanseri
tedavisinde kullanılan I-131 idrar yoluyla
atıldığı için sorun yaratmaktadır.
Radyasyondan korunma için hastaların
idrarlarının özel tanklarda bekletilip daha
sonra belediye kanalizasyon sistemine
katılması gerekmektedir. Bu atıkların yok
edilmesi TAEK’in kontrolü altında
yasalar ve yönetmelikler çerçevesinde
yapılır. Örneğin 02.09.2004 / 25571
Radyoaktif Madde Kullanımından Oluşan
Atıklara İlişkin Yönetmeliğe göre bu
radyoaktif maddelerin normal tıbbi
atığa karışabilmesi için sınırlar
katı atık için <1 μSv / saat ve
Kanalizasyon I-131 sınırı< 10Bq
/ ml olarak belirlenmiştir.
Sonuç olarak radyasyon
kullanımı hem sağlık hem de
endüstri alanında fayda
sağlamakla birlikte bu
kullanımın belirli kurallar ve
yönetmelikler çerçevesinde
yapılması en etkin ve güvenilir
yöntemdir.
Radyasyon güvenliği ile ilgili
kuruluşlar ve ilgili bağlantılar:
1-Türkiye Atom Enerjisi Kurumu:
www.taek.org.tr
2-ICRP Uluslararası Radyolojik Korunma
Komitesi www.icrp.org
3-UNSCEAR - Birleşmiş Milletler
Atomik Radyasyonun Etkileri Bilimsel
Komitesi www.unscear.org
4-IAEA - Uluslararası Atom Enerjisi
Ajansı http://www.iaea.org
5-EURATOM: Avrupa Atom Enerjisi
Topluluğu
/europa.eu.int/comm/energy/nuclear/legisl
ation/euratom_en.htm
UZM. DR. NALAN ASLAN
ANEAH Radyasyon Onkolojisi Kliniği Şef Yrd.
RADYASYONUN TEDAVİDEKİ
100 YILLIK HİKAYESİ
Radyasyonun tedavideki yaklaşık yüzyıllık
serüvenini, son 20 yılına tanıklık etmiş bir
Radyasyon Onkoloğu bakış açısı ile yazıyorum.
Teşhis ve tedavi için önem oluşturan 1895
yılında Wilhelm Conrad Roentgen tarafından X
ışınının keşfi ile başlayan serüven daha sonra
kronolojik olarak;
1896- Uranyum tuzları ile çalışarak doğal
radyoaktivitenin keşfi (Antoine Henri Becquerel)
, 1897- Uranyumdan çıkan alfa ve beta ışınları
keşfi(Rutherford), 1898- Radyum ve
Polonyum’un keşfi (Marie ve Pierre Curie) ile
devam eder.
İlk brakiterapi denemeleri radyum ile
başlamıştır. Keşfinden kısa bir süre sonra tanı
amaçlı kullanılmaya başlanan X ışını tedavide
de Avrupada 1899 yılında cilt kanserli bir hasta
tedavisinde kullanılmıştır. Dünyada
kullanımından kısa bir süre sonrada ülkemizde
1900 yıların başında İstanbul da röntgen
laboratuarlarında X ışını ile ilk tedavi
uygulaması yapılmıştır. Radyoterapinin ilk
uygulanmasını izleyen yılları takiben, fizik bilim
dalında radyasyonun fiziksel özellikleri
araştırılırken, uygulamadaki biyolojik etkileri
Radyobiyoloji Bilim Dalı altında incelenmeye
başlanmıştır. 1922- Radyoterapi’nin medikal
disiplin olarak kabul edilmesi (Paris)
Radyasyon Onkolojisi bilim dalı, iyonizan
ışınları, kanser ve bazı benign hastalıkların
tedavisinde kullanan bilim dalıdır. Onkoloji de
kullanılan iyonizan radyasyonun fiziksel
özelliklerini araştıran Radyasyon fiziği ve bu
radyasyonun dokudaki etkileşim ve sonuçlarını
araştıran Radyobiyoloji bilim dallarını kapsar.
1900-1920 Kalitatif radyobiyoloji (Bergonie,
Tribondeau)
1920 sonrası- Kantitatif radyobiyoloji
çalışmaları sürdürülmüştür.
Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de ilk
radyoterapi üniteleri radyoloji bölümü altında
kurulmuştur.
1934 yılında ülkemizin ilk Radyasyon Onkoloğu
Dr. Tevfik Berkman tarafından radyoterapi
uygulamaları başlatılmıştır, İstanbul Çapa Tıp
fakültesi ‘’Radyoloji ve Biofizik Enstitüsü’’ de
bu dönemde kurulmuştur. 1955 yılında Dr. Reha
Uzel öncülüğünde ilk brakiterapi uygulamaları
başlatılır. Ülkemizde 1930 lu yıllarda ilk
kurulan teşhis ve tedavi amaçlı çalışmaların
yapıldığı röntgen laboratuar merkezlerinin
kurulduğu hastaneler arasında Ankara
Numune Hastanesi de bulunmaktadır.
Teknolojinin gelişmesi sonucunda Radyoloji
bölümü altında başlayan radyoterapi ünitesi
Radyasyon Onkolojisi bölümü adını alarak
ayrılmıştır. Cerrahi, Patoloji, Tıbbi Onkoloji,
Radyodiagnostik ve Nukleer tıp ile
multidisipliner çalışır.
Radyasyon, elektromanyetik veya partiküler
şekilde bir enerjidir. Radyoterapide kullanılan
fotonlar, elektromanyetik spekturumda yer alan
iyonizan X ve gama ışınlarıdır. Partiküler
radyasyon, alfa partikülleri, elektron, nötron,
proton, pi mezon ve ağır iyonlardır. Pratikte en
çok foton( X ve gama ışını) ve elektronlar
kullanılmaktadır.
İyonizan radyasyon ile ışınlanan doku enerjiyi
absoblar. Radyasyon Onkolojisinde
kullandığımız birimler
G Rad: Absorblanan doz olarak tanımlanır.
Işınlanan maddenin 1 gramında 100erg enerji
absorbsiyonu oluşturan radyasyon miktarıdır.
G Gray(Gy): 1 kg da 1 joule enerji
absorbsiyonuna eşdeğer.
G 1Gy = 100cGy = (100rad)
Radyasyonun hedef de oluşturduğu değişiklikler
farklı zaman aralıklarında olur.
-Fiziksel etki, radyasyonu absorblayan madde
molekülünde iyonlaşma ve uyarılma olur
Radyasyon Onkolojisi ekibinde Radyasyon
Onkoloğu, Medikal Fizikçi, Dozimetrist,
Teknisyen, Psikolog, Hemşire bulunmalıdır.
32
(10-18sn ile 10-14sn)
-Kimyasal etki, serbest radikallerin
reaksiyonları(10-14sn ile birkaç saat)
-Biyolojik etki, moleküler, metabolik değişiklik,
hücre çoğalmasında değişiklik, dejeneratif
değişiklik, hücre ölümü veya genetik
mutasyonlar (saat, ay, yıl)
İyonize Radyasyonlar, biyolojik hedef de DNA
da hasar yaparak etki eder,
G Direkt yol - DNA molekül hasarı
G İndirekt yol - önce su ile etkileşime girerek
serbest radikaller oluşturarak, serbest radikaller
ile DNA molekül hasarı
İyonizan radyasyonların normal doku
hücresinde ve tümör hücresinde oluşturduğu
hasarlar ise,
G Letal hasar: Tamir edilemez hasar
G Subletal hasar:Tamir edilebilir hasar
G Potansiyel letal hasar: Tamir edilebilir ve
edilemeyen hasar,
Fraksiyonlar arası sürede normal hücreler
repopulasyon ve repair ile radyasyon hasarından
korunurken, tümör hücreleri de redistribüsyon
ve reoksijenizasyon ile radyasyona duyarlı hale
gelmektedir. Normal ve tümör hücresinin
radyasyonun meydana getirdiği hasardan
kurtulmasında farklılıklar vardır. Tümör hücresi
ölürken, normal doku yenilenir.
Radyoterapi Küratif amaçlı (kür
sağlanabilecek hastalarda: Definitif
Radyoterapi, Preoperatif , İntraoperatif,
Postoperatif, Kemoradyoterapi) veya palyatif
amaçlı (kür sağlanamayacak hastalarda
semptomları gidermek ve hastanın yaşam
kalitesini artırmak amacı ile ) uygulanır.
Tedavinin endikasyonu ve amacı saptandıktan
sonra radyoterapi amacına göre fraksiyon
şeması belirlenir. Fraksiyonasyon değişik
şemalarda uygulanabilir.
Fraksiyonasyon şemaları:
Normal dokunun radyasyona verdiği cevap
dokunun tipi, ışınlanan volum, fraksiyon dozu,
toplam doz gibi faktörlerle değişir.
Normal doku tolere edilebilir dozlarda subletal
ve potansiyel letal hasar tamiri yapabilir.
Radyoterapide tümör dokusunun çevresindeki
normal doku ve organların radyasyona toleransı
çok önemlidir.
Minimal tolerans dozu TD 5/5 olarak
tanımlanır, konvansiyonel dozlarda yapılan
tedaviden sonraki 5 yıl içinde %5 altında ciddi
hasar oluşturma riski olan doz. Küratif
endikasyonlarda ideal tümör dozu TD 5/5 dir.
Normal geç doku etkileri grade I-IV arasında
derecelendirilir.
Normal doku toleransını artırmak ve tümör
dokusunda radyoterapinin etkisini artırmak için,
total doz bir defada verilmez, fraksiyone olarak
verilir. Fraksiyone radyoterapi yapılması ile
normal ve tümör hücrelerinin cevabını etkileyen
biyolojik faktörler, Radyoterapinin 5 R’si:
G Repair: Fraksiyonlar arasında subletel hasar
onarımı
G Redistribution (yeniden dağılım):
Fraksiyonlar arasında hücrelerin, hücre
siklusunun daha duyarlı bir bölgesine gelmesi
G Repopulation(yeniden çoğalma):
Fraksiyonlar arasında hücrelerin çoğalmasıdır
G Reoxygenation(yeniden oksijenlenme):
Hipoksik hücrelerin daha iyi oksijenlenmesi
G Radiosensitivity
Konvansiyonel:1.8-2 Gy/1f /gün, 5f/Hafta
(cumartesi Pazar hariç 5gün), tedavi süresinde
25-35 fraksiyon sayısı, total doz genellikle 4570Gy
G Hiperfraksiyone tedaviler: 1.10-1.15Gy / 2f
/gün, 10f/Hf, tedavi süresi aynı, tedavi dozu
daha yüksek. Amaç: Geç doku etkilerini
artırmadan daha yüksek doza çıkmak
G Akselere tedaviler:1.4-1.5 Gy/2f/gün, Akut
doku etkileri artar Amaç:Hızlı prolifere olan
tümörlerde tedavi süresini
kısaltmak
G Konkomitant boost:
tedavinin son haftalarında
küçük alana ek doz gün içinde
en az 6 saat sonra uygulanır.
G Hipofraksiyon: 5Gy/1f/ gün,
2f/ Hf
G
sensitizerler, Perflurokarbolar, Hipertermi,
Sitotoksik ajanlar
Radyoterapi ile birlikte bu modifiyerlerden en
çok kemoterapide kullanılan 5 flurourasil ve
cisplatin kullanılır, sublethal ve potansiyel
lethal hasar tamir inhibisyonu yaparak
sensitizer etki oluşturduğu düşünülmektedir.
Kemoradyoterapi kombinasyondaki amaç,
normal dokulara hasar vermeden, lokal tümör
kontrolünü artırıp, uzak metastazları azaltarak
sağkalımı uzatmaktır
Kemoterapi Radyoterapi
kombinasyonları
Ardışık (Sequential) KT ve RT
Eş Zamanlı (Concurrent) KT ve RT:
Kemoradyoterapi
G Dönüşümlü (Alternated) KT ve RT
G
G
Radyasyon Onkolojisinde tedavi eksternal
ve/veya brakiterapi yöntemi ile uygulanır.
G Eksternal radyoterapi (X-Ray kilovoltaj
tedavi cihazları, C060 teleterapi, Lineer
Hızlandırıcılar-LİNAC, Gammaknife,
Tomoterapi, CyberKnife cihazları… )
G İnternal radyoterapi - brakiterapi : (
Radyum226, Cesyum137, Iridyum192,
Altın198, Iyod 125,Paladyum103…)
G intrakaviter
G interstisyel
G intravasküler
Linear-Quadratic Model ile
eşdeğer fraksiyon şemaları
oluşturulabilir.
BED: Biologically Equivalent Dose
(Biyolojik Eşdeğer Doz)
G BED:n.d(1+d / (α/β ))
alfa/beta: letal hasar ile subletal
hasar komponentinin eşit olduğu doz
n: fraksiyon sayısı
d: fr. dozu
Radyasyon cevabı modifiyerler
ile etkilenebilir.
Radyasyon cevabı etkileyen
modifiyerler: Hiperbarik
oksijen, Hipoksik
33
Radyasyon Onkolojisi kliniklerinde son 20-30 yıl
öncesine kadar uygulanan Nonsealed
Radionuclide tedavi (Iyod 131 …)
uygulamaları Nukleer Tıp Bilim dalı tarafından
uygulanmaktadır.
Radyasyon Onkolojisin de kullanılan
cihazlar:
1940 yılına kadar -kilovoltaj ted. Cihazları
(X ray)
G 1940 - Co60 , Ces 137
G 1951- Co 60 (Kanada)
G 1953- Lineer Hızlandırıcı (Londra)
G 1950 sonrası Siklotron (ABD) Ağır parçacık
hızlandırıcıları., Mikrotron, Sinkrotron
G 2000 li yıllarda, Tomotherapy, CyberKnife
G
Kilovoltaj tedavi Cihazları(Röntgen
X- ray)
G
G
G
G
Kontakt Tedavi Cihazları ,40-50 kV
Yüzeysel tedavi cihazları, 60-150 kV
Ortavoltaj tedavi cihazları, 150-300 Kv
Supervoltaj tedavi cihazları, 400kv-2MV
Co60 teleterapi cihazı
Co 60 (Kobalt) kaynağı, reaktörde stabil
(nonradyoaktif) Co59 un neutronlar ile
etkileşimi sonucu oluşturulur.
G Kaynak genellikle 1-2 cm çaplı solid silindir,
disk veya palet şeklinde olup paslanmaz çelik bir
kapsül içerisine yerleştirilir. Bu kapsül diğer bir
paslanmaz çelik kapsül içerisine konulur.
Böylece radyoaktif materyalden sızıntının
önlenmesi için çift kapsülizasyon yapılır.
G Co 60; maksimum enerjisi 0,32 MeV
(Milyon elektron volt)
G
olan Beta partikülleri ve ortalama enerjisi 1,25
MeV olan iki adet Gamma ışını salınımı ile Ni
60 (Nikel) a dönüşür. Beta partikülleri Kobalt
metalinde ve paslanmaz çelik kapsülde
soğurulur. Co 60 dan çıkan Gamma partikülleri
radyoterapide kullanılır.
G Yarı ömrü yaklaşık 5,28 yıldır. Radyoaktif
Co60, radyoaktif olmayan Nikel’e dönüşmeye
devam eder. Radyoaktif olmayan maddeye
dönüşmesi nedeni ile kaynak değişimi gerekir.
G 4 MV X ışınına kalitatif olarak benzer ışın
verir.
G SSD 80-100 cm
G Maksimum ışın alanı 40x40 cm
G Dokuda 10 cm de doz % 55 e düşer
G Lineer Hızlandırıcılar (LİNAC): X ışını ve
elektron üretilir.
G Farklı yüksek enerjilerde X ışınları (4 MV25 MV) üretir.
G Toraks, batın, pelvis içindeki derin yerleşmiş
organ tümörleri tedavi edilir.
G X ışınlarının derindeki doz dağılımı
homojendir.
G Farklı enerjilerde elektron ışınları üretir
G 4 MeV-25 MeV mastektomi sonrası göğüs
duvarı ışınlaması, boyun lenfatiklerine ek doz,
cilt ve cilt altı dokuların malinitesinde kullanılır
G Yüksek enerjili elektron ışınları deri altı
birkaç santimetrelik dokuya yüksek doz
verdikten sonra hızla azalır.
Lineer Hızlandırıcılardaki son
gelişmeler
G
Bilgisayar desteğinin gelişimi
G X ışınlarında yüksek enerji (20 MV
ve üzeri)
G Çok yapraklı kollimatör (MLC)
G Motorize wedge filter
G Dijital portal görüntüleme ve
verifikasyon
G Konvansiyonel Linaklardaki en son
gelişme koni ışın kapasitesi olan ileri
görüntüleme özelliklerinin
eklenmesidir. IGRT Linaclar
G IMRT:yoğunluk ayarlı radyoterapi,
IGRT:Görüntü kılavuzluğunda
radyoterapi, SRT/SRC: Noktasal
radyoterapi yapabilen LİNAC lar
üretilmiştir.
Mikrotron partiküler hızlandırıcıdır.
Siklotron dünyada çok az merkezde
bulunan partiküler radyasyon
olarak proton ve notron
hızlandırıcılarıdır.
Sterotaktik radyoterapi-SRT
(fraksiyone uygulanım) ve radyocerrahi
SRC(tek fraksiyon uygulanım):
Gammaknife, modifiye edilmiş LİNAC
radyocerrahi sistemleri-Cyberknife gibi ve IGRT
radyoterapi sistemleri, Tomoterapi veya proton
ışın sistemleri ile yapılabilir
Gammaknife
Hedefe yüksek doz ışının genellikle bir defada
verilmesidir. Işın hedefe birçok farklı noktadan
girer
G Klasik gammaknife cihazı 201 adet Co 60
kaynağından oluşmaktadır. Kaynaklar
hemispherical düzenlenmiştir.
G Genellikle kranial hedeflerde kullanılır
G
Cyberknife
Tedavi de 6 MV LINAC kullanılmıştır,
görüntüleme de tavana X ray tüpleri
yerleştirilmiştir.
G Radyoterapi verilirken açılandırılabilir
G Gammaknife gibi sadece kranium
tedavilerinde sınırlı değildir.
G Hasta rahat pozisyonda, rijit fikzasyon
yapılmaksızın, termoplastik fikzasyonla
alınabilir
G IGRT, Fizyolojik hareketlerle ( solunum…)
yer değiştiren tümöre doğru radyasyon verir.
G İntrakranial ve ekstrakranial tümörler,
Vasküler malformasyonlar, Metastatik orbita
tümörü, Spinal tümörler, Metastatik karaciğer,
Akciğer ve Prostat tümörlerinde de çalışmalar
var.
G
Tomoterapi
IMRT-Yoğunluk ayarlı foton tedavisidir
Hasta gantry boşluğuna doğru hareket
ettirilirken lineer hızlandırıcının kaynağı (6MV
LİNAC) çok yapraklı kollimatör (MLC)
devamlı olarak hasta etrafında dönmektedir.
Verilmiş olan doz dağılımını gözlemleyen bir
megavoltaj portal dedektör sistemi mevcuttur
G Ayrıca CT kaynağı ve karşısındaki görüntü
dedektörleri ile görüntüler sağlanır, Software
kayıtları CT plan görüntüleri kayıtları ile günlük
hasta setup görüntülerini karşılaştırmayı sağlar.
IGRT , IMRT birlikte; görüntü kılavuzluğunda
yoğunluk ayarlı radyoterapi yapılabilmektedir.
G Genellikle baş boyun tümörlerinde, beyin ve
spinal tümörlerde kullanılır.
G
G
İntraoperatif Radyoterapi (IORTIOERT)
Genellikle mobil intraoperatif elektron
irradiasyon sistem (Mobetron) minyatür bir
34
lineer hızlandırıcı ile yapılır, operasyon
odasında tedavi olanağı sağlar.
İntraoperatif radyoterapi
G Çevre organların doz sınırlamaları bu
uygulamalarda sorun teşkil etmez, normal
doku hasarı olasılığı ve nekroz riski azalır
G Tek doz yapılır. Genellikle eksternal tedavi
(preoperatif veya postoperatif) + IORT
protokolleri uygulanır.
Brakiterapi
G Işın cihazı hedef hacimin çok yakınına veya
hedef hacimin içine yerleştirilir
G Yüksek konsantrasyon dozu ile lokal
kontrolu artırır
G Düşük doz hızlı (LDR) ve orta doz hızlı
(MDR) tedavilerin yerini yüksek doz hızlı
(HDR) tedaviler almıştır
G İntrakaviter brakiterapi jinekolojik
malinitelerde kullanılır.
Küratif tedavi edilecek hastalar mulidisipliner
değerlendirilerek, hastanın radyoterapi
endikasyonu ve zamanlaması belirlendikten
sonra radyoterapi planlaması yapılmalıdır.
Son teknolojik tedavi cihazları, radyoterapi
için uygun ilk seçilmesi gereken cihaz
olmayabilir. Hastanın evresi, tümörün yerleşim
derinliği, tümörün büyüklüğü göz önüne
alınarak, hastaya verilecek tedavi volumune
göre uygun tedavi cihazı seçilmelidir.
RADYASYON ONKOLOJİSİNDE
TEDAVİ PLANLAMA
Doz – fraksiyona karar verme
G Sabitleme / simülasyon / CT çekimi
G Hedef ve normal doku volümlerinin
belirlenmesi
G Hedef ve normal doku dozlarının tespiti
G RT ışınlarının düzenlenmesi ve planların
değerlendirilmesi
G Tedavi makinasına planların gönderilmesi ve
verifikasyon
G
İnternational Commission on Radiation Units
tarafından tanımlanan tedavi volumleri
ICRU 50 VE 62 HEDEF VOLÜM
TANIMLARI
Görüntüleme yöntemlerinde izlenebilen
Gros Tümör Volümü (GTV) klinik
makroskobik hastalık volumu
G Klinik Hedef Volüm (CTV) Subklinik
hastalığın yayılımını göz
önünde bulunduracak şekilde GTV’nin
genişletilmiş hali
G
G Planlanan Hedef Volüm (PTV) CTV’nin
hedef volümün fizyolojik ve teknik nedenler ve
setup değişkenliğini dikkate alacak şekilde
İnternal hedef volüm (ITV) CTV’nin
yalnızca tm hareketini içerecek şekilde
G Organ at risk-riskli organlar(OAR)
Planlanan tedavi alanı içinde kalacak
korunması gereken tedavi planı ve doz
değişikliğine neden olacak organlar (medulla
spinalis, akciğer, kalp, böbrek,göz..)
G
Tedavi planlamada Simülatör ve Bilgisayarlı
Tedavi Planlama sitemleri kullanılır.
2000 li yıllarda bilgisayar teknolojisinin
gelişimi ile tedavi planlama sistemleride
oldukca geliştirilmiştir.
G Simülatör: Tedavinin doğru bir şekilde
gerçekleştirilmesi için tedavi öncesinde
ışınlanacak alanların belirlenmesini sağlayan X
ışını cihazlardır. RT cihazına uygun mekanik ve
geometrik özellikleri taşır. Konvansiyonel ve
CT simülatör vardır.
CT simülatör ile;
G Tedavi pozisyonunda volümetrik imaj alınır
G Işın perspektifinden hasta anatomisi
görüntülenir
G İleri görüntü segmentasyonu ve korelasyon
yazılımı ile ilgili geliştirme çalışmaları
sonucunda konvansiyonel simülatörlerin yerini
almıştır.
G İmajların dijital olarak alınması ve
saklanması sağlanır.
Yeni gelişmeler ile radyoterapi planlamasında
35
kullanılabilecek, hastane radyolojik
görüntüleme sisteminden görüntü alınabilme
sistemleri de geliştirilmiştir. ( CT, PET)
Bilgisayarlı Tedavi Planlama Sisitemi
G Konvansiyonel 2D Planlama
G 3 Boyutlu (3D) Konformal Palnlama:
Radyolojik elde edilen anatomik veriler
kullanılarak üç boyutlu planlama ile
radyoterapi yapılmasını sağlar.
G Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART)
Tekniği - ( Intensity- Modulated Radiation
Therapy (IMRT)): Uniform olmayan ışın
demetleri kullanılarak radyoterapi yapılması
imkanını sağlar
Görüntü Kılavuzluğunda Radyoterapi - ImageGuided Radiation Therapy (IGRT):
Anatomik görüntüleme tekniklerinin entegre
edilmesi ile; hedef volum içindeki tümörün
solunum gibi nedenlere bağlı hareketliliğini
takip ederek tedavi edilmesini sağlar.
Radyasyon Onkolojisinin en önemli tedavi
amaçları arasında; küratif hastaya
komplikasyonsuz veya minimum komplikasyon
ile kür sağlanması olmalıdır.
Radyasyon onkolojiside tedavi planlama ve
tedavi cihazlındaki son teknolojik gelişmeler ile
adaptive radyoterapi yapılabilmektedir. Organ
hareketleri (solunum ile..), tümör
morfolojisindeki değişiklikler göz önüne
alınarak görüntü klavuzluğunda yoğunluk
ayarlı radyoterapi yapılabilmektedir.
Hedeflenen volumde tümörün alması istenilen
doz sağlanırken normal dokunun düşük doz
alması sağlanarak radyasyondan etkilenimi
azaltılmaktadır.
UZM. DR. PELİN ARICAN
ANEAH Nükleer Tıp Kliniği
NÜKLEER TIPTA
KLİNİK UYGULAMALAR
Radyasyonun tanı ve tedavi amacıyla
kullanıldığı yerlerden biri de Nükleer
Tıpdır. Nükleer Tıp radyofarmasötikler
kullanılarak in vivo ve in vitro yöntemlerle
hastalıkların tanı ve tedavisinin yapıldığı
bir tıp dalıdır. Bu yöntemde amaç doku ve
organların anatomisi ve fizyolojisi
hakkında bilgi edinmektir. Bu amaçla
vücuda doku ve organ özelliklerinde göre
radyofarmasötikler verilir. Aslında
Nükleer tıp ile radyoloji birbirleriyle hep
karıştırılmaktadır. Nükleer tıp
incelemelerinin radyolojik incelemelerden
farkı radyasyonun hasta üzerinde olması
ve kullanılan cihazların radyasyon yayıcı
özelliğinin bulunmamasıdır. Sintigrafik
çalışmalar doku ve organların öncelikle
fizyolojisi hakkında bilgi verirken,
radyolojik yöntemler anatomik
değişiklikleri gösterir.
Türkiye’de birçok üniversite hastanesinde,
Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde ve
özel nükleer tıp laboratuvarlarında
nükleer tıp incelemeleri yapılmaktadır.
Nükleer tıpda tetkik ve tedavi edilecek
organa göre seçilen radyofarmasötikler
genellikle damar yolundan, bazen ağızdan
verilir. Radyofarmasötikler radyoaktif
bölüm ile farmasötik bölüm olmak üzere
iki bileşenden oluşur. Tanısal amaçlı
olarak en sık kullanılan radyoaktif madde
teknesyum 99m (Tc-99m) dir. Talyum201 (Tl-201), Iyot 131 (I-131), Iyot 123
(I-123), Indium 111 (In-111) vb. gibi
radyoaktif maddelerde tanısal amaçlı
kullanılabilir. Tetkik edilecek organa göre
seçilen ve hazır kit halinde bulunan
farmasötikler, bu radyoaktif maddeler ile
işaretlenir. Tanı amacıyla hastaya verilen
radyofarmasötik ilgili organda tutulur.
Kaynak haline gelen organdan radyoaktif
bozulma sırasında ortaya çıkan fotonların
( gamma ışınlarının) vücut dışında
algılanmasını ve görüntü haline getirilerek
film üzerine aktarılmasına uygun cihazlar
vardır. İşte nükleer tıpda kullanılan bu
cihazlara genel anlamıyla Gama
Kameralar denilmektedir. İlk başlarda
kullanılan gama kameralar sadece planar
görüntü alabilmekteydi. Günümüzde bu
gama kamaeraların yerini üç boyutlu
tomografik görüntüler alabilen SPECT(
Single Foton Emisyon Computerize
36
Tomografi) sistemleri almıştır. Son on yıl
içerisinde SPECT ile bilgisayarlı
tomografiyi (BT) birleştiren SPECT/BT
gibi hibrid görüntüleme sistemleri
geliştirilmiştir. Bu sistemler aynı anda
hem fonksiyonel, hem de anatomik
görüntüleri almakta, bu görüntülerin üst
üste getirilmesi ile patolojik aktivite
tutulumunun yeri doğru bir şekilde
lokalize edilebilmektedir.
SPECT gama kameralar ile neredeyse
hemen her organı inceleme şansına
sahibiz. Myokard perfüzyon sintigrafisi ile
kalbin kanlanmasını, böbrek sintigrafisi
ile böbreklerin fonksiyonunu ve
parankimini, kemik sintigrafisi ile
kemiklerdeki metastazları ve
enfeksiyonları, akciğer perfüzyon
ventilasyon sintigrafisi ile pulmoner
emboli başta olmak üzere akciğer
hastalıklarını , I-123 MIBG, In-111
somotostatin, I-131 tüm vücut tarama ile
pek çok onkolojik hastalıkların tanı ve
izlemini, tiroid sintigrafisi ile tiroid
fonksiyonlarını, hepatobiliyer sintigrafi ile
karaciğerin fonksiyonlarını
değerlendirebiliyoruz.
Pozitron yayan radyoaktif maddeler olan
oksijen-15, karbon-11, nitrojen-13 ve flor18’in kullanılması ile PET (Pozitron
Emisyon Tomografi) sistemleri
geliştirilmiştir. SPECT’de olduğu gibi
bilgisayarlı tomagrafi ve magnetik
rezonans (MR) ile birleştirilerek elde
edilen PET/BT, PET/MR cihazları ile
anatomik korelasyon yapılabilmektedir.
Artık PET sistemleri nükleer tıpın
ayrılmaz bir parçası olmuş, ülkemizde de
giderek yaygınlaşmıştır. Fizyolojik
maddeler kullanıldığından elde edilen
görüntüler ilgili organın fonksiyonunu
gerçeğe yakın yansıtmaktadır. Günümüzde
fiziksel özelliklerinden dolayı en sık
Flor18 florodeoksiglukoz (F18-FDG)
kullanılmaktadır. Onkoloji alanında yaygın
kullanım alanı bulmuştur. Lenfomalar,
akciğer kanserleri, kolorektal kanserler
başta olmak üzere hemen hemen tüm
kanser türlerinde PET yapılabilmektedir.
Kanserlerin tanı, evreleme, tedavi planı,
tedavi sonrası takibinde, nükslerin
saptanmasında ve radyoterapi
planlanmasında önemli role sahiptir.
Daha az olarak epilepsi, alzheimer gibi
nörolojik, myokardın canlılığını
değerlendirmek için kardiyojik
uygulamalar yapılmaktadır.
azalmaktadır. Nükleer tıpdaki tedavi
uygulamaları polistema vera için Fosfor–
32 (P-32), hipertirodi ve tiroid kanseri
için I-131 ile başlamıştır. Bunların
yanında farklı hastalıkların tedavisinde
artık nükleer tıp haklı yerini almaya
başlamıştır. I-131 MIBG ile malign
feokromositoma, nöroblastoma, medüller
tiroid kanseri gibi nöroendokrin
tümörlerin tedavisi yapılmaktadır.
Renyum–186, Samaryum–153,
Stronsiyum–89 ile kemik
metastazlarında ağrıyı azaltmak için
kullanılmaktadır. Yitrium-90 nın eklem
içerisine enjeksiyonu ile osteodegeneratif
kemik hastalıklarında tedavi
yapılabilmektedir. Nöreoendokrin
tümörlerde Indium-111 somatostatin
analogları ile tedavi mevcuttur.
Monoklonal antikorların radyoaktivite ile
işaretlenmesi ile özellikle lenfomalarda
radyoimmunoterapi günümüzde önem
kazanmıştır. Son dönemlerde primer ve
metastatik karaciğer tümörlerinde
Yitrium–90 ile işaretli mikroküre ile
yapılan radyoembolizyon tedavisi
uygulanmaya
başlamıştır.
Radyoimmunoassay (RIA) radyoaktif
madde ile işaretli özel antikorlar
kullanılarak antikor ve antijenlerin
aranması için kullanılan bir teknik olup,
özellikle hormon düzeylerinin
saptanmasında kullanılmaktadır. RIA
laboratuarları nükleer tıp bünyesinde
çalışmaktadır. Ancak günümüzde gelişen
farklı teknikler RIA uygulamaların yerini
almıştır.
Nükleer tıpda tanı amacıyla kullanılan
radyoaktivitenin dozu hastaya ve
çevresine zarar vermeyecek kadar
düşüktür. Tedavi amacıyla verilen
radyasyon dozu daha yüksek olmasına
rağmen gerekli tedbirler alındığında ve
uyarılar yapıldığında hastaya sağlayacağı
yararın yanında gözardı edilebilir. Yeterki
biz radyasyonu gerekli olduğu yerde
kullanalım, hastaya, kendimize ve
çevremize zarar vermemek için gerekli
tedbirleri alalım.
Nükleer tıp geliştirilen yeni cihazlar ile
artık ameliyathanelere de girmiştir.
Özellikle meme kanserlerinde, malign
melanomalarda sentinel lenf nodunun
saptanmasında intraoperatif gamma
problar ve portabl küçük gama
kameralar geliştirilmiştir.
Nükleer tıbbın tedavideki
uygulamaları günümüzde
giderek yaygınlaşmakta
ve önemi
artmaktadır.
Uygulanan tedavi
hedefe yönelik
olduğu için verilen
radyasyon istenilen hedefte
maksimum etki yaparken,
sağlam organlarda yan etki
37
DOÇ. DR. OKTAY SARI
Selçuk Ünv. Meram Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Konya
HAYATIMIZDAKİ RADYASYON
İsmi anıldığında çeşitli hastalıkları ve
birtakım olumsuzlukları akla getiren
“radyasyon”, günümüzde insan hayatının
vazgeçilmezlerinden biridir. Toprağın
yapısında olmasının yanı sıra kozmik
ışınlar vasıtasıyla da dünyamızı etkilediği
için insanlık tarihinde hep var
olmuştur. Hayatı
kolaylaştırmak için insanın
icat ettiği teknolojik
ürünlerin yaydığı radyasyon
ise günümüz insanına ek bir
yük getirmekte, ancak doğru
kullanıldığı zaman ciddi
sorunlara yol açmamaktadır.
Bu sihirli ve aynı zamanda kitle
iletişim araçlarının etkisiyle bir
o kadar da ürkütücü çağrışımlar
yapan kelime neyi ifade ediyor?
Hangi türleri var?
Radyasyon, maddenin yapısında
olan bazı bozunumlar sonucu
ortaya çıkan ışımaların ortak
adıdır. İyonlaştırıcı radyasyon ve
iyonlaştırıcı olmayan radyasyon
olarak iki türü vardır:
1. İyonlaştırıcı radyasyon: X, alfa,
beta, gama ışınları, nötron
radyasyonu ve kozmik ışınlar bu
gruba girer.
2. İyonlaştırıcı olmayan radyasyon:
Ultraviyole, kızılötesi, radyo dalgaları,
mikrodalgalar bu gruba dahildir.
Radyasyon, doğal ve yapay olmak üzere
de iki kısma ayrılabilir. Şimdi kısaca
bunlardan bahsedelim:
Doğal radyasyon
Kozmik radyasyon:
Kozmik ışınlar uzayda kaynağı bilinmeyen
ve yüksek enerjiye sahip protonlardır. Bir
kısmının kaynağının güneş olduğu
bilinmektedir. Protonlar yüklü parçacıklar
olduğu
için
atmosfere giren miktar dünyanın
manyetik alanından etkilenir. Kutuplarda
ekvatora göre daha yüksek miktarda
bulunur. Bu ışınların önemli bir kısmı
dünya atmosferinden geçmeye çalışırken
tutulur. Bu nedenle, deniz seviyesine
yaklaştıkça kozmik ışınların yoğunluğu da
azalır. Yüksekte kozmik ışın yoğunluğu
yer seviyesine oranla daha fazla
olduğundan, uçakla yapılan seyahatlerde
yer seviyelerine göre daha fazla kozmik
ışına maruz kalınır.
Gama radyasyonu:
Yerküre üzerindeki ve yerkürenin
derinliklerindeki maddelerden de
radyasyon saçılımı olur. Dünya üzerindeki
radyoaktif maddeler gama ışını saçar.
Bina yapımında kullanılan malzemelerin
de bir kısmı yerden çıkarıldığı için
radyoaktivite içerirler ve insanları
radyasyona maruz bırakırlar.
Radon inhalasyonu:
Radon gazı doğal radyasyonun
önemli bir kısmın teşkil eder. Radon
kaya, toprak ve sudaki doğal
uranyumun radyoaktif bozunması
sonucunda oluşur. Bu bozunma
zincirinin ana atomları bütün
doğal malzemelerde bulunabilir.
Bu yüzden radon, tüm yüzey
kaya ve toprak parçalarından
ve yapı malzemelerinden
ortama salınır. Solunum
38
yoluyla alınarak yaydığı alfa partikülleri
vasıtasıyla akciğeri ışınlar ve akciğer
kanseri riskini artırır. Radon gazı
atmosfere yeryüzünden yayılır, havada
dağılım gösterir, bundan dolayı havada
konsantrasyonu azdır. Binalara girdiğinde
ise kapalı mekân olduğundan dolayı
konsantrasyonu artar. Binalar iyi
havalandırılırsa radon birikimi pek fazla
olmaz. Ama havalandırma yeterli
olmazsa, özellikle soğuk iklimlerde, radon
birikimi gözlenir.
Vücuttaki radyoaktivite:
Vücudumuzda bulunan radyoaktif
elementlerden (özellikle potasyum-40)
dolayı da belli bir radyasyon dozuna
maruz kalırız. Yiyecek, içecek ve teneffüs
ettiğimiz havadan aldığımız radyoaktivite
nedeni ile vücudumuz doğal olarak
radyasyona maruz kalmaktadır.
Yapay radyasyon
Radyasyonun tıpta kullanımı:
Tıpta radyasyonun en yaygın kullanıldığı
alanlar konvansiyonel radyoloji (direkt
film ve kontrastlı tetkikler), bilgisayarlı
tomografi, anjiografi, nükleer tıp
tetkikleri, pozitron emisyon tomografi ve
radyoterapidir. Bu cihazlar ve tetkiklerin
tıpta çok yaygın kullanım alanları
bulunmaktadır. Akılcı ve doğru
kullanıldığı taktirde radyasyona sekonder
olarak oluşan zararlı etkilerden korunmak
mümkün olabilirken, endikasyon dışı ve
sık kullanımlar sonucu başta kanser
olmak üzere radyasyon hasarlarının
oluşması mümkündür.
Radyasyondan korunmada 3
prensip vardır:
Zaman, mesafe ve zırhlama. Bunları
kısaca izah edelim:
1. Zaman: Radyasyona ne kadar kısa süre
maruz kalınırsa radyasyonun vereceği
hasarlardan da o derece korunmuş olunur.
2. Mesafe: Radyasyonun etkisi, mesafenin
karesi ile ters orantılıdır. Örneğin 1
metrelik mesafede alınacak radyasyon
dozu 1 birim olarak kabul edilirse,
mesafenin 3 metreye çıkması ile oran 9’da
bire düşer.
3. Zırhlama: Radyasyon kaynağı ile
organizma arasına kurşun, beton vb. zırh
materyalleri konması ile alınacak
radyasyon dozu azaltılmış olur.
Radyasyonun endüstride
kullanımı:
X ve gama ışınlarından yararlanılarak
endüstriyel ürünlerin filmleri çekilerek
herhangi bir hata içerip içermediği tespit
edilebilmektedir. Radyografi dışından
radyasyondan yararlanılarak yine birçok
sanayi ürününün (demir, çelik, lastik,
kâğıt, plastik, çimento, şeker, vs) üretim
aşamasındaki seviye, kalınlık, nem ve
yoğunluk ölçümleri yapılmaktadır.
Işınlama tesislerinde gıda ışınlaması, tek
kullanımlık tıbbi malzemelerin
sterilizasyonu yapılmaktadır.
Radyasyonun tarımda kullanımı:
Radyasyon tarım araştırmalarında ve
uygulamalarında da kullanılmaktadır.
Radyasyonun bazı kullanım alanları ve
faydaları şunlardır:
1. Radyoizotoplar daha besleyici,
hastalıklara karşı daha dayanıklı ve daha
yüksek verimli ürünlerin elde edilmesine
yönelik çalışmalarda kullanılmaktadır.
2. Radyoizotop izleyiciler bitkilerin
gübreyi nasıl soğurduğu ile ilgili bilgiyi
vermekte olup gübrenin verilme sıklığını
belirlemek amacıyla da kullanılmaktadır.
3. Ürünlerde böceklenmenin
engellenmesinde ya da böcek
popülasyonunun kontrol altına
alınmasında radyasyondan
yararlanılmaktadır.
4. Başarılı ürün elde etmek için bazı
özel cihazlarla topraktaki nem
miktarının ölçümü ve böylece sınırlı
su kaynaklarının verimli kullanımı
sağlanabilir.
39
Evimizdeki cihazlar ve radyasyon:
Sadece cep telefonu değil, mikrodalga
fırın, saç kurutma makinesi, televizyon,
bilgisayar gibi hayatımızın vazgeçilmesi
olan pek çok cihazdan elektromanyetik
radyasyon yayılmaktadır. Buradan saçılan
radyasyon ciddi hasarlara neden
olmayacak düzeyde olmasına rağmen,
maruz kaldığımız diğer radyasyon
kaynakları ile birlikte düşünüldüğünde bir
artıya sebep olduğu da aşikârdır. Tıbbi
amaçlı radyasyon kullanımında olduğu
gibi burada da akılcı kullanım esastır.
Zaman, mesafe ve zırhlama prensiplerine
uymak bu cihazların kullanımında da esas
olmalıdır.
Nükleer Enerji ve Reaktörler:
Atom çekirdeklerinin parçalanması
sonucunda büyük bir enerji açığa çıkar.
Ağır atom çekirdekleri nötronlarla
bombardımana tabi tutularak bu
çekirdeklerin parçalanması sağlanır. Bu
olaya fisyon denir. Bunun yanında, hafif
atom çekirdeklerinin birleşme
reaksiyonları da büyük bir enerjinin açığa
çıkmasına neden olur. Bu olaya ise füzyon
denir. Bu reaksiyonun gerçekleşmesi
için atom çekirdeğinde bulunan
pozitif yüklerin birbirini
itmesinden kaynaklanan
kuvvetin yenilmesi
gerekir. Bu
nedenle çok
yüksek
sıcaklığa
çıkılan
sistemler kullanılmaktadır. Fisyon ve
füzyon tepkimeleri ile elde edilen
enerjiye “nükleer enerji”, nükleer
enerjin elde edildiği tesislere ise
“nükleer enerji santrali” adı verilir.
Nükleer enerji santrallerinin güvenli
olup olmadığı sorusu ülkemizde yıllardır
tartışılan bir mesele olmuş, bu soruyla
yıllar kaybedilmiştir. İşin gerçeği şudur:
Bir nükleer enerji santralinin güvenli
olabilmesi için “Batı Anlamında Nükleer
Güvenlik Doktrini”ne uygun inşa edilmiş
olması gereklidir, ama bu yeterli bir şart
değildir. Söz konusu doktrine uygun inşa
edilen nükleer santraller “çevre
dostu”dur. Bunlar kömür, petrol ve
doğalgaz santralleri gibi havaya kül,
karbondioksit, azot oksit ya da sülfür
oksit salgılamazlar; yani sera olayına ya
da asit yağmurlarına neden olmazlar.
Nükleer santrallerde
üretilen
elektriğin maliyeti diğer santrallerde
üretilen elektriğe göre daha düşüktür.
Nükleer enerji, aşağıdaki
gerekçelerden dolayı çevre dostudur:
Çernobil kazasında sonra “Batı
Anlamında Nükleer Güvenlik
Doktrini”ne uygun nükleer santral
tasarımında insan hatasını en aza
indirecek gelişmeler olmuştur. Nükleer
kazaların çevreye zararlarını
değerlendirmek amacıyla oluşturulan
“Uluslar arası Nükleer Olaylar Ölçeği”
7 tehlike kademesi içermektedir.
1986’daki Çernobil nükleer santral
kazası 7., 1957’deki Windscale nükleer
santral kazası ile 1979’daki Three Miles
Island nükleer santral kazası 5.
kademeden kazalardır. 1986’dan sonraki
tek kaza olan ve 2006’da gerçekleşen
İsveç Forksmark kazasında, santralin iki
jeneratörünün devreye girmemesi
sonucu, santralin içinde dışarıya
sızmayan radyasyon yayılması şeklinde
gelişen ve 2. derece olarak
değerlendirilen bir olay
olmuştur.
1. Nükleer santrallerin güvenlik
değerlendirmesi bağımsız lisanslama
kuruluşları tarafından son derece tutucu
varsayımlara göre yapılmaktadır. Ayrıca bu
santraller işletmede oldukları sürede sürekli
denetime tabi tutulmaktadır. Bu nedenle
nükleer santrallarin çevre ve insana zarar
verebilecek şekilde kaza yapma riski,
günümüzde kullandığımız diğer teknolojik
ürünlere göre son derece azdır.
2. CO2 emisyonuna neden olmaz. Dünyada
kurulu bulunan nükleer santraller yılda 2300
milyon ton CO2 emisyonuna engel
olmaktadır.
3. Kükürtdioksit (SO2) emisyonuna neden
olmaz. Dünyada kurulu bulunan nükleer
santraller yılda 42 milyon ton SO2
emisyonuna engel olmaktadır.
4. Atık kül üretimine neden olmaz. Dünyada
kurulu bulunan nükleer santraller yılda 210
milyon ton kül emisyonuna engel olmaktadır.
Sonuç olarak, gerek doğal gerekse yapay
kaynaklardan sürekli olarak radyasyona
maruz kalmaktayız. Zaman, mesafe ve
zırhlama prensiplerine
uyduğumuz ve gereksiz
kullanımlardan
kaçındığımız sürece
radyasyonu akılcı
kullanmış, zararlı
etkilerinden kullanmış
oluruz. Nükleer enerji
santralleri konusundaki
polemiklerin çoğu gerçeği
yansıtmamakta olup, çevre
dostu nükleer enerji
santrallerine kavuşmakta çok
geç kaldığımız da bir
gerçektir.
* Bu yazının
hazırlanmasında Enerji ve
Tabii Kaynaklar Bakanlığı,
Türkiye Atom Enerjisi
Kurumu ve IAEA ağ
sayfasındaki bilgilerden
yararlanılmıştır.
40
DR. MÜŞERREF ERKAN
Düzce Üniversitesi,Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Düzce
UZM.DR. MELİH ENGİN ERKAN, DOÇ.DR. MUSTAFA YILDIRIM
Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi Nükleer Tıp ABD, Düzce
GEBELİKTE NÜKLEER TIP UYGULAMALARI
Nükleer tıp uygulamaları genellikle
Teknesyum 99m (Tc-99m) ile işaretli
radyofarmasötiklerin kullanıldığı
sintigrafik inceleme yöntemleri ve yaygın
hale gelen, özellikle tümör görüntülemede
Flor 18-FDG (fluoro–2-deoxy-Dglucose)’nin kullanıldığı Pozitron Emisyon
Tomografisi (PET) yöntemlerinden
oluşmaktadır.
Radyoaktif maddelerle yapılan tedavi
uygulamaları (radyoaktif iyot 131 ile
tiroid hastalıklarının tedavisi gibi) da
nükleer tıp uygulamaları içerisinde yer
almaktadır.
Gebelikte Nükleer Tıp tetkikleri sıklıkla
annenin gebe olduğunun farkında olmadığı
veya acil durumlarda yapılmaktadır.
Tc-99m gama ışını yayan radyonüklid olup
yarı ömrü altı saattir. Bugünkü
bilgilerimizle Teknesyumun plasentaya
geçtiği gerek deney hayvanları
çalışmalarında gerekse de insan
çalışmalarında gösterilmiştir. Gebelik
sırasında uygulanan sintigrafik tetkik
sonucu embriyo veya fetüse ulaşan
radyasyon dozu kullanılan izotopa
bağımlıdır. Bu durum uygulanan
sintigrafik yöntemdeki radyofarmasötiğin
biodistribüsyonu ve eliminasyonuna
bağımlıdır.
Literatür incelemesinde gebelik döneminde
sintigrafi yapılmış hasta verileri ile ilgili
çok fazla sayıda çalışma
bulunmamaktadır. Bu az sayıdaki
çalışmalardan birinde tanısal
radyofarmasötik uygulaması sonucunda
fetüsün maruz kaldığı radyasyon dozları
ile ilgili bulgular şu şekildedir (Tablo1,2).
Fetüse zararlı olabilecek kümülatif
iyonize radyasyon dozu için sınırın
5 rad (50mgy) olduğu
bildirilmiştir. Bu tablodan da
kolayca anlaşılacağı üzere
sintigrafik incelemeler sonucunda fetüsün
maruz kalacağı radyasyon 0.5 rad’ dan
düşük olduğundan diagnostik uygulamanın
getireceği fayda-zarar dengesi göz önünde
bulundurulmalıdır. Örneğin pulmoner
emboli şüphesi yüksek olan gebelikte
akciğer perfüzyon sintigrafisi hastanın da
rızası alınarak yapılabilir.
Son zamanlarda avrupa ülkelerinde
(Danimarka, İngiltere gibi ) Ulusal
Radyolojik Koruma Kurulu (NRPB)
tarafından ‘10 gün kuralı’ ve ‘28 gün
kuralı’ diye adlandırılan bir yaklaşım ile
gebelere yapılacak nükleer tıp
uygulamalarına karar verilebilmektedir.
Bu kurallara göre Menstrüel siklusun ilk
10 günü içerisinde) olan radyasyona
maruziyetin gebelik ürünü için hiçbir risk
oluşturmadığı öngörülmektedir. Tetkik
yapılacak hastalara menstrüel siklusun 10.
gününü takip eden dönemde gebelik
şüphesi olup olmadığı sorulmalı, eğer
cevap hayır ise tetkik yapılabilir. Bu
durumda hastanın yazılı beyanı
alınmalıdır. Hastanın cevabı şüpheli veya
evet ise bu durumda sintigrafik inceleme
yapılmamalıdır. Sonraki risk dönemi ise
geri kalan ilk 4 haftalık dönemdir. Bu
dönemde de riskin düşük olduğu
öngörülmektedir. Bu durum da ‘28 gün
kuralı’ olarak bilinir. Bu dönemler
preimplantasyon ve erken nöronogenesis
dönemi olduğundan hücrelerde farklılaşma
yerine aynı hücre grubunda sürekli ve hızlı
artış olması nedeniyle radyasyona maruz
kalan hücreler doza bağlı olarak ya ölürler
ya da hiç anomali olmadan yollarına
42
uygulamasının gebelik sonu bir döneme
ertelenmesi gerektiği görüşüdür. Bunla
birlikte gebe olduğunun farkına
varılmadığı veya sonradan gebe olduğu
Yapılan çalışmalar göstermiştir ki
fark edilen ancak PET-CT uygulaması
diagnostik amaçla maruz kalınan fetal
yapılan
hastalarda fetüs
Tetkik
Radyonüklid Radyofarmasötik Dose coefficient Uygulanan doz Energy dose
dozu mutlaka
(μGy/MBq)
(MBq)
(embriyo/fetüs) mGY
hesaplanmalıdır.
Tiroid
Tc-99m
Perteknetate
11
75
0.8
Çünkü 150mGy
Akciğer Tc-99m
Mikrosheres
2.8
200
0.6
üzerindeki
Kemik Tc-99m
MDP, HDP
6.1
750
4.6
dozlarda
Böbrek Tc-99m
MAG3
18
200
3.6
Böbrek Tc-99m
DTPA
12
150
1.8
malformasyon
riski
Tablo1: Sintigrafik uygulamalar Dose coefficient: uygulanan aktivite dozu embriyo doz ilişkisi
sonucunda embriyonun maruz
Gy: Gray; vücut tarafından absorbe edilen iyonize radyasyon dozu (1Gy=100 rad=1J/kg)
artmaktadır.
devam ederek olgun hücrelere dönüşürler
(hep yada hiç kuralı).
kaldığı radyasyon dozları
(Schaefer c, et all; fetal outcome after
technetium scintigraphy in early
pregnancy. Repr tox 28 (2009)
aldığı, CT uygulaması sonucunda ise
8.3mGy dozunda radyasyon aldığı tespit
edilmiştir. Toplamda fetüsün aldığı doz ise
18.9 mGy olup, bu doz ise güvenli doz
aralığı içinde yer almaktadır. Bu hastanın
MBq: Mega becquerel; 1Bq= 1decay/s (bozunma sayısı)
Uygulanan Doz: çekimde hastaya verilen doz miktarı
radyasyon dozu 100mGy geçmedikçe
deterministik etkiler ortaya
çıkmamaktadır. Tanısal Nükleer tıp
incelemeleri sonucu fetüsün radyasyon
maruziyeti 100mGy’ geçmemektedir.
Fetüsün yanlışlıkla 10mGy üzerinde
radyasyona maruz kalması sonucu oluşan
riskin gebeliğin sonlandırılma riskinden
fazla olacağı (çocukluk çağında kanser
riski 1/200 den daha az)
doğrulanmamıştır.
Genel Tanısal uygulamalarda fetal doz
miligray düzeyinde olduğu bilinmektedir.
Bu durum da bile çocukluk dönemi kanser
riski 1/10.000’ in altında olmaktadır. Bu
risk doğal riskin 1/500 olduğu durumda
kabul edilebilir bir risk olduğunu
düşündürmektedir.
PET-CT uygulanmış
gebelere ait veriler
sınırlıdır. Erken
dönem gebelikte F18 FDG PET-CT
uygulaması yapılan
bir gebede 300
MBq F-18 FDG
uygulaması ile
fetüsün 10.6 mGy
dozunda radyasyon
bebeğini sağlıklı olarak
doğurduğu da belirtilmektedir.
Hibrid cihazlarının (PET-CT) fetüse
verdiği radyasyon dozu PET cihazlarına
göre daha yüksektir. Radyasyon güvenliği
acısından genel yaklaşım PET-CT
Tetkik Radyonüklid Radyofarmasötik Uygulanan doz
(MBq)
Tiroid Tc-99m
Perteknetate
Tablo2: Tiroid sintigrafisi
sonucu embriyonun maruz
kaldığı radyasyon dozları
(Schaefer c, et all; fetal outcome after
technetium scintigraphy in early
pregnancy. Repr tox 28 (2009)
43
75
Nükleer tıp
uygulamalarından olup,
daha az sıklıkla
uygulanan radyoaktif
tedavi yöntemleri de
gebelik sonrasına
ertelenmelidir. Örneğin
radyoaktif iyot
tedavisinin (hipertiroidi
veya kanser tedavisi)
gebeye uygulanması
durumunda verilen
radyoaktif iyot erken
dönem gebelikte
plesentaya kolayca
geçeceğinden fetüsün radyasyona maruz
kalmasına sebep olmaktadır. Bu durumda
radyasyonun istenmeyen etkileri ortaya
çıkacaktır. Bu nedenle radyonüklidlerle
yapılacak olan tedaviler gebelik sonrasına
ertelenmeli veya bu tedaviler sonrası
gebelik belli süre ertelenmelidir.
Fetal tiroid dozu
(mGy)
95 gün
130 gün
0.7
1.7
250 gün
0.6
Dose coefficient: uygulanan aktivite dozu embriyo doz ilişkisi
Gy: Gray; vücut tarafından absorbe edilen iyonize radyasyon dozu, (1Gy=100 rad=1J/kg)
MBq: Mega becquerel; 1Bq= 1decay/s (bozunma sayısı)
Uygulanan Doz: çekimde hastaya verilen doz miktarı
DOÇ. DR. İRFAN PEKSOY
ANEAH Nükleer Tıp Klinik Şefi.
NEDİR BU NÜKLEER TIP?
Nükleer Tıp nedir? Nükleer Tıp adından da
anlaşılacağı üzere iki kelimeden
oluşmaktadır: Nükleer ve Tıp. Bir diğer
yaklaşımla Radyasyon ve sağlığın zıt
dünyalarında, zarar verici bir etkenle zaten
hasta olan bireylerin bir araya gelmesi
ironisi. Özetle, hastalıkların teşhis ve
tedavisinde radyasyonun kullanıldığı bir
anabilim dalı. Temelde görüntüleme
ağırlıklı. Ancak yaygın olmadığından ve
gerçektende her hastanenin olmazsa olmaz
tarzında bir bölümü olması
gerekmediğinden doktorlar tarafından bile
tam olarak anlaşılmış değil. Hatta Nükleer
Tıp alanı ile çoğu zaman ilişkili olan branş
uzmanları bile zaman zaman nasıl
kullanacaklarını tam bilemiyorlar. Öyleyse
nedir bu bölüm ve tam olarak ne işe yarar?
Sene 1995 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesini
bitirdim. Elde diploma -değil mezuniyet
belgesi- ile memleketime gittim. Babam
beni bir arkadaşı ile tanıştırdı. “Bizim oğlan
doktor oldu, fakülteyi yeni bitirdi”. Adam
döndü bana “Bunlar bir şey bilmezler”
“Ben hastanede şu kadar yattım, ölümden
döndüm, kemoterapi aldım” “Bunlar her
şeye bakan ama hiçbir şeyden anlamayan
doktorlar” deyip kestirip attı. Babama
saygısızlık olmasın diye alttan almaya
çalışsam bile tepem atmıştı. Daha sonra…
Olayın devamını anlatmanın aslında
okuyucuya bir katkısı olmayacak. Ama bir
ihtisas yapmanın ne kadar gerekli olduğunu
bu vatandaş ariz amik ifadeleriyle
anlatmıştı. Ayrıca mütehassıslık bittiğinde
ne doktorusun diye sorulduğunda bir
cevabım olacaktı. O gayretle TUS sınavına
çalışmaya başladım. Önümdeki tam dokuz
haftalık uzuun zaman diliminde herhalde
rahatlıkla halledebilirdim.
Eylül 1995 TUS sınavında Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp
Anabilim Dalını kazandım. Ama hiçbir şey
beklediğim gibi olmadı. İhtisasa
başladığımı duyanlar -özellikle tanıdıklarbranşımı sorduklarında Nükleer Tıp
cevabını aldılar. Bunlardan bir kısmı önce
bir durgunluk ve tabi şaşkınlık dönemi
geçirip kendi zihinlerinden ne olduğunu
anlamaya çalışıp sonuca varamayınca
“Haa iyiymiş!” diyorlardı. Bazıları şaşırıp
hayal kırıklığına uğrasalar bile cesaret
bularak ne gibi işler yaptığımı soruyorlardı.
Bir diğer grup ise yolları bir şekilde RIA
laboratuarına düşen şahıslardı ve Nükleer
Tıp bölümünü duymayanlara kızıp
kardeşim nasıl bilmezsiniz türünden bana
destek çıkmaya çalışıyorlardı, sağ olsunlar.
Şimdilerde hormon ve benzeri kan
tetkiklerinin tamamı biyokimya tarafından
44
yapıldığı için artık yeni nesil Nükleer
Tıpçılar maalesef o desteği bile
bulamayacaklar.
Böylece başta da dediğim gibi
meslektaşlarımın bile “tam olarak!”
çözemedikleri bu mesleğimi akraba-i
taallukata ve/veya herhangi bir ortamda
yeni tanıştığım insanlara anlatmaya
başladım. Bunu yaparken ilerleyen
zamanlarda hitabetimin geliştiğini ve
zamanla daha güzel cümleler kullanmaya
başladığımı fark ettim. Ama yine de
derdimi tam olarak anlatamadığımı
hissettiğim anlar çok oldu.
Ta ki TRT ekibinin “Beyaz Önlük”
programının bir bölümünün çekimleri için
hastanemize gelmesine kadar. Gelen ekip
röportaj sonrasında bana şunları söyledi:
“Biz aslında ne ile karşılaşacağımızı
bilmeden geldik. Daha önce, çok bilinen ve
hastalıkları sıklıkla toplumun büyük
kesimini etkileyen alanların uzmanları ile
yaptığımız röportajlarda bize anlatılan
konuların büyük bir kısmını
anlayamamıştık. Ancak adını bile yeni
duyduğumuz bu branş ile ilgili olarak
yaptığımız röportajda anlattığınız her şeyi
anladık. Bu nasıl oldu?” Bu cevap beni
sevindirdiği kadar aynı zamanda şaşırtmıştı
da. “Ben bunu on beş yıldır anlatıyorum,
hem de defalarca, hem de her meslek
grubuna”
Nükleer Tıp özetle bazı hastalıklarda
incelenen organların fonksiyonlarını
görüntülemek amacıyla radyoaktif
maddelerin kullanıldığı bir alan. Onkoloji,
Endokrinoloji, Kardiyoloji, Genel Cerrahi,
Üroloji ve Nefroloji başta olmak üzere bir
çok dahili ve cerrahi branşın ilgili
hastalıklarında organlara ait fonksiyonların
durumu değerlendirilir. Mesela hastada
Akciğer Kanseri var acaba hangi evrede,
kemiklere yayılma olmuş mu?
Hipertiroidi vakalarında aktif
nodül mü var yoksa Graves
mi? Meme CA da sentinal
lenf nodu nerde? Göğüs
ağrısı olan hastanın ağrısı
kardiak kökenli mi,
Koroner arter hastalığı
var mı? Renal
transplant yaptık
rejeksiyon var mı?
Obstruktif üropati var,
ama ne derecede veya
opere ettik tedaviye
yanıt nedir? Kanserli
hasta ışın tedavisi aldı,
acaba yanıt verdi mi?
Hastada EEG düz çiziyor
beyin ölümü var mı?
Çocuğumuz öksürük krizlerine
giriyor, astımdan mı yoksa reflüsü mü
var? Bu ve benzeri soruların cevabını
vermek her zaman kolay değil o nedenle
Nükleer Tıbbın desteği gerekir.
Nükleer Tıbbın kurulmasına neden olan
çalışma 1943 yılında George de Hevesy
tarafından ortaya atılan “tracer
metodolojisi” olmuştur. Bu -bulan kişiye
Nobel Ödülü kazandıran- yöntemde
biyolojik ortama radyoaktif madde verilir,
sonrasında da izlediği yol görüntülenir.
Mesela böbreğe giden bir ajan kullanılarak
renal sintigrafiler, kalbe giden bir madde
kullanılarak miyokard perfüzyon
sintigrafisi yapılmaktadır.
Bir “radyoizotop” bir başka molekülle
(farmasötik) kimyasal olarak bağlanır.
Oluşan bu bileşiğe “radyofarmasötik”
denilir. Örneğin Tc-99m radyoizotopu
DTPA (dietilen triamin penta asetik asit) ile
işaretlenirse doğruca böbrekten glomerul
flitrasyonu ile atılır. Gama kamera böbrek
üzerinden seri görüntüler alarak radyoaktif
maddenin atılması takip edilir. Yine Tc99m radyoizotopuna MIBI (metksi izobutil
izonitril) bağlanılırsa miyokard perfüzyon
sintigrafisi, paratiroid sintigrafisi
yapılabilir. Örnekleri çoğalmak
mümkündür.
Anlaşılacağı
üzere Nükleer Tıpta
kullanılan radyasyonun kaynağı hastanın
bizzat kendisidir. Bu araştırmaların
yapıldığı gama kamera dediğimiz
görüntüleme sisteminin hastaya verdiği
radyasyon bulunmamaktadır.
Görüntülemede temel olay radyofarmasötik
45
dediğimiz işaretli maddenin gama ışını
yaymasıdır. Hastadan saçılan ışın
elektronik sistemler ve bilgisayarlar
kullanılarak görüntüye dönüştürülmektedir.
Hasta çekimden sonra da etrafına
radyasyon saçmaya devam eder. Bu
nedenle gerekli uyarılarda bulunularak
gönderilir.
Temel uygulamalarımız görüntüleme
üzerine olsa da yaptığımız tedaviler tıp
alanında vazgeçilemez uygulamalar
arasındadır. Radyoaktif maddenin özellikle
tedavi edilmesi istenen hastalıklı organ
veya doku tarafından yoğun olarak
tutulması ve vücudun diğer kesimlerine en
az miktarda radyasyonu verecek hatta
hiç vermeyecek şekilde
uygulanması gerekmektedir. α
ve β ışını yayan
radyoizotoplar tedavi için
uygun maddelerdir. Bu
tedavi şekli için
verilebilecek en iyi
örnek halk arasında
“atom tedavisi”
olarak da bilinen
radyoaktif iyot
tedavisidir.
Tiroit kanseri tanısı alan ve
hipertiroidisi olan hastalarda bu
tedavi metoduna sıklıkla
başvurulmaktadır. I-131
radyoizotopu radyoaktif olmayan
iyot gibi vücuda verildikten sonra
hızla tiroid bezi tarafından tutulur.
Diğer organla tarafından da tutulum
düzeyi oldukça düşüktür. Bu nedenle ışını
yayan I-131 kanserli hastalarda operasyon
sonrası kalan tümör dokusunu harabiyete
uğratır. Bu tedavi yöntemi ile iyi
diferansiye tiroid kanserlerinde tedavi şansı
% 90’lar civarındadır. Ülkemizde maalesef
bu tedavinin verildiği üniteler kısıtlı olup,
endikasyon konulan hastalar en yakın 4-6
ay sonrasına randevu alabilmektedir.
Bölümümüz adına hastanemizdeki
eksikliklerden başta geleni “Yataklı
Radyoaktif Tedavi Ünitesi” dir.
Bunun yanı sıra, bazı radyonüklidlerle
işaretlenmiş antikorlar veya peptidler, diğer
kanser türlerinin tedavisinde kullanılarak
bazı vakalarda başarı sağlanabilmektedir.
Radyonüklid tedavi ağrılı kemik
metastazlarının ve bazı eklem
hastalıklarına bağlı ağrıların tedavisinde
(radyonüklid sinoviektomi) de
kullanılmaktadır.
Anlattığımız konular terminolojisi farklı ve
yer yer can sıkıcı olan Nükleer Tıp alanının
az kullanılması, bazı tetkiklere alternatif
olması, diğer tetkiklerde sonuç alınmazsa
yapılması, destekleyici veya tamamlayıcı
pozisyonda olması nedeniyle fazla
bilinmiyor. Hatta kendi branşlarında çok
ileri düzeyde olan mahir doktorlarımız bile
görüntülere bakarken “Arkadaş şu sizin
gönderdiğiniz tiroit sintigrafisinde beyaz
alan mı tiroid dokusu yoksa siyah alan
mı?” gibilerinden sorular soruyorlar. Hatta
birçok doktor “Ağabeycim şu Nükleer
Tıpçılar fal bakıp rapor yazıyorlar”. “Biz
buna mı güvenelim yoksa şu güzelim
bilgisayarlı tomografiye mi?” diyorlar.
Adını vermeyeceğim ama Hacettepe
Hastanesinde çok önemli bir hocamız, I131 MIBG sintigrafisi surrenalde pozitiflik
veriyorsa % 97 feokromasitomadır,
şeklinde bilimsel olarak ispatlanmış
patognomonik tanı düzeyinde bir durum
varken “Böyle bir bilimsel sonuç yok.
Nükleer Tıpta böyle olması mümkün
olamaz” diye feryat ediyordu. Böylesi ön
yargıları aşmak bizim açımızdan zordu.
Çünkü hastaları bize yönlendiren bu
klinisyenlerdi.
Ama kader adaletini gösterdi ve F-18 diye
bir izotop çıktı. Yetmedi bu izotopu
Glukozla işaretleme cüretini gösterdiler.
Oda yetmedi ve bu radyofarmasötiği (F-18
FDG) PET (Pozitron Emisyon Tomografisi)
görüntüleme sistemi ile kullandılar.
Onkoloji alanında tanı, evreleme ve
tedaviye cevabı takipte yeni bir dönem
ortaya çıktı. Çıkmasıyla birlikte yaygın
olarak kullanılmaya başladı. Bu da yetmedi
PET sistemi bilgisayarlı Tomografi ile
entegre kullanılmaya başlandı. PET/CT
deki başarıyı gören firmalar bunu
SPECT/CT de denemek için kolları
sıvadılar. Mesela hastanemizde şu an
SPECT/CT kurulmuş durumda.
PET sisteminin CT ile aynı anda
kullanılması ile bomba patladı. Cengâver
radyologlarımız azınlıkta kalan Nükleer
Tıpçıların elinden PET/CT sistemi adeta
kapmaya çalıştılar. Ne de olsa içinde CT
vardı. Seksenli yılların sonlarında
başlangıçta Nükleer Tıbbın alanında olan
ve adı “Nükleik Manyetik Rezonans” olan
görüntüleme sistemini kendi alanlarına
çekip adını da “Manyetik Rezonans
Görüntüleme” olarak değiştirip elimizden
aldıklarından tarihin tekerrür edeceğini
düşündüler. Ancak geçen süreçte bir sonuç
alamadılar. Daha sonra ne olacağını
bilemiyorum. Zaten bu konuda devlet
büyüklerimiz uygun bir yol
bulacaktır. Üstelik
şimdilerde deneme
aşamasında olan
PET/MR sistemleri
ilerde kullanılmaya
başlayınca ortalık
daha da
karışacak.
46
Artık sizin bölüm ne iş yapar dediklerinde
“Hani PET/CT tetkiki var ya, onu biz
yapıyoruz” diyerek gururla dolaşır
olmuştuk. Gördük ki bu dünyada çığır
açan ve hatta “Onkolojide Yeni Standart”
olan görüntüleme tekniği tanınmamızda
yeterli olmamış. Aslında tetkikin
uygulanmasında birçok limitasyon
bulunuyor. Ama şöyle böyle artık
doktorlar arasında tanınmamız ve
saygınlığımız açısından iyi bir seviyeye
geldik. Kamuoyunda hala çok
gerilerdeyiz.
İşte tam bu noktada geçtiğimiz Mayıs
ayında düzenlenen ulusal kongrede
Nükleer Tıp dernek başkanının yaptığı
ankette “Nükleer Tıbbı nasıl olur da
halka tanıtabiliriz?” sorusuna enteresan
bir çözüm geldi. “Aşk-ı Namemnu
dizisizdeki Bahter Tiroit kanseri olsa ve
tedavi alsa Türkiye’de Nükleer Tıbbı
bilmeyen kalmaz” şeklinde ateş pare-i
zekâ bir öneriydi bu. Dernek başkanımız
dizi yapımcısını aradığını, önerinin kabul
edildiğini söyledi. Ama zaman gösterdi ki
ya bizim dernek başkanı şaka yollu bir
palavra atmış, ya da dizi yapımcısı
hocamızı kıramamış ama istediğini
yapmamış. Bizler acaba dizide bizim
konu nasıl işlenecek diye beklerken hayal
kırıklığına uğradık. Ama dizinin
reytingini muhteşem sayıdaki(!) Nükleer
Tıpçıların artırdığı bir gerçek!
Netice bir sistem ve ekol olarak Nükleer
Tıp küçük ama emin adımlara kendi
yolunda ilerliyor. İleride yeni
radyofarmasötiklerin kullanım alanı
kazanmasıyla yeni açılımlar ve ufuklar
kazanacak. Neticede geleceğin Nükleer
Tıpçıları bizim yaşadığımız sorunları
yaşamayacaklar.
Saygı ile…
DR. DOĞAN DEDE
ANEAH 4. Radyoloji Klinik Şefi
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİDE
YENİ UFUKLAR
“Girişimsel Radyoloji” kavramı, son
yıllarda dünyada ve eş zamanlı olarak
ülkemizde de uygulama alanı bulan, özel
olarak eğitilmiş Radyoloji Uzmanları
tarafından yapılan, tanı koydurucu ve
tedavi edici bir dizi işlemler grubudur.
Girişimsel Radyoloji, radyolojik cihazlar
ile kesin tanısı konulan bir grup hastada,
yine bu cihazlar eşliğinde yapılabilecek
bir dizi tedavi işlemi içermektedir. Bu
işlemler damarlar ile ilgili olabileceği
gibi damar dışı yapılarda da
olabilmektedir.
Girişimsel Radyoloji işlemleri, radyolog
doktor, radyoloji teknisyeni ve
hemşireden oluşan bir ekip tarafından
gerçekleştirilir. Bu sayede birçok alanda
hastalar, genel anestezi ve cerrahi
riskine girmeksizin tanı ve tedavi olanağı
bulmuştur. Girişimsel radyoloji
bölümünce gerçekleştirilen işlemler, tanı
ve tedaviye yöneliktir.
Tüm radyolojik girişimsel işlemler
ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi,
floroskopi gibi görüntüleme yöntemleri
eşliğinde gerçekleştirilir.
oluşumlardan ultrason veya tomografi
cihazları yardımıyla kesin tanıya
ulaşabilmek için parça alınması
işlemidir.
Daha önce cerrahi ile yapılan birçok
ameliyat, Girişimsel Radyoloji
Ünitesi’nde genel anestezi gerektirmeden
gerçekleştiriliyor ve hastaların büyük
çoğunluğu, günlerce hastanede yatmak
yerine bir günde taburcu ediliyor.
SIVI ve KİST DRENAJLARI:
örüntüleme eşliğinde özel iğneler ile cilt
geçilerek, kist, apse gibi sıvı
birikimlerinin boşaltılması ve buralara
kateter yerleştirilerek sürekli
boşalmalarının sağlanması işlemidir.
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Radyoloji Kliniğinde 1994
yılından bu yana aşağıda bahsedilen
Tanısal ve Girişimsel Radyolojik tedavi
işlemleri uygulanıyor.
Bu yöntemle böbrek kistleri, kist hidatik
gibi bir zamalar ancak cerrahi
yöntemlerle tedavi edilebilen hastalıklar,
kolaylıkla tedavi edilebilir.
KİST HİDATİK (köpek kistleri)
TEDAVİSİ: Karaciğer, akciğer ve diğer
parankimal organlardaki kist
hidatiklerin tedavisi; Ülkemizde hala çok
önemli bir hastalıktır.1990 lara kadar
cerrahi yolla tedavi edilen KİST
HİDATİK’lerin günümüzdeki tedavisi
perkütan radyolojik tedavidir.
KLİNİĞİMİZDE YAPILAN
GİRİŞİMSEL İŞLEMLER:
BİYOPSİLER: Karaciğer, pankreas,
akciğer, böbrek, tiroid gibi organlardan
veya bunların dışındaki tümoral
48
Hasta büyük bir ameliyattan kurtulduğu
gibi, aynı zamanda canlı skolekslerin
ameliyat sırasında yayılma riski de
ortadan kalkmış oluyor.
PERKÜTAN NEFROSTOMİLER:
Böbrek ve idrar yollarının taş, kitle ve
benzeri nedenlerle tıkanması
durumlarında böbrek fonksiyonlarını
korumak amacıyla ciltten böbreğe
kateter terleştirilerek idrar akımının
böbrekten dışarıdaki bir idrar torbasına
aktarılmasının sağlanmasıdır.
PERKÜTAN double-j STENT
YERLEŞTİRİLMESİ: Benzer şekilde
idrar yollarında tıkanıklığı olan
hastalarda böbrek ile mesane arasına
stent yerleştirilmesi (double-j stent)
işlemidir.
BİLİYER DRENAJ: Kötü huylu
tümörlere ya da taşa bağlı safra
yollarının tıkanması ile ortaya çıkan
sarılık belirtilerini ortadan kaldırmak
amaçlı safra yollarına kateter ve/veya
stent yerleştirilmesi işlemidir. Floroskopi
eşliğinde ciltten karaciğerden geçilerek,
iğne yardımıyla safra yollarına girilir.
Amaç karaciğer, safra yolu, pankreas ve
onikiparmak barsağı kökenli tümörler
nedeni ile tıkanmış ve genişlemiş olan
safra yollarının safra akımının devamını
sağlamak amacı ile açılması veya bypass
edilmesidir. Bu nedenle safra yollarının
açılması amacı ile tıkanma bölgesindeki
safra yoluna metal boru şeklindeki stent
denilen araç konularak safra kanalının
açılması ve safra akımının devamlılığı
sağlanır. Eğer bu işlem başarılamazsa
safra akımının devamlılığı vücut
dışındaki bir torbaya safra kanalına
kateter yerleştirilerek gerçekleştirilir.
Böylece hastanın genişlemiş safra
yollarından kaynaklanan ağrısı, sarılığı
ve kaşıntısı azalmış olur ve tedavi için
zaman kazanılır.
ABLASYON İŞLEMLERİ: İstenmeyen
dokuları ortadan kaldırmak amacıyla
uygulanan işlemlerdir. Kötü huylu
tümörlerin veya metastazların
(tümörlerin uzak yayılımı) görüntüleme
eşliğinde radyofrekans dalgaları ile
yakılması (RF ablasyon) işlemidir.
Görüntüleme eşliğinde kist veya tümör
içine ilaç verilmesi veya radyofrekans
dalgaları uygulanması sonucu zaman
içinde bu bölgedeki hücreler ölecek ve
normal vücut dokusu ile yer
değiştireceklerdir. Karaciğer, prostat ve
troid tümörlerinin tedavisinde sıklıkla
kullanılmaktadır.
KEMOEMBOLİZASYONRADYOEMBOLİZASYON İŞLEMLERİ:
Karaciğere yayılımı olan tümörlü
hastalarda, karaciğer damarlarına
girilerek kemoterapi ve radyoterapi
uygulanabilen ajanların verilmesidir.
Kötü huylu tümörlere bağlı yoğun karın
ağrısı olan hastalarda ağrıya yönelik
tedavi uygulanması (çölyak ganglion
blokajı) yapılır.
KALICI KATETER ve PORT
YERLEŞTİRİLMESİ: Beslenme, ilaç
49
tedavisi veya diyaliz amacıyla hastalara
kısa süreli veya uzun süreli kalabilen
kateterlerin veya cilt altı portların
yerleştirilmesi işlemidir.
Beyindeki baloncukların (ANEVRİZMA)
ve damar yumaklarının (AVM) tanısı ve
özel kateterlerle girilerek tıkayıcı
tedavisi dirişimsel radyologlar
tarafından yapılmaktadır.
Vücutta kalpteki koroner arterler dışı
tüm damarlardaki (aort, üst ve alt
ekstremite damarları, böbrek damarları,
karın içerisindeki büyük damarlar, v.b.)
darlıkların balon veya stent ile
genişletilerek açılması, vücuttaki ana
atar damarın (aort) ve dallarındaki
anevrizmaların stent ile tedavisi, çok
kanlanan tümörlerin ameliyatta
kanamasını önlemek amacıyla ameliyat
öncesi kasıktan girilerek tümörü
besleyen damarların tıkanması
Girişimsel Radyologların güncel
çalışmaları içindedir.
Bütün bu GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK
işlemler Ankara Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Radyoloji
Kliniğinde başarıyla uygulanmaktadır.
DR. MEHMET ALP KARADEMİR, DR. EŞREF PAŞAOĞLU
ANEAH II. Radyoloji Klinik Şefi, Klinik Şef Yardımcısı
Ankara Numune’de
Radyolojinin Tarihsel Gelişimi
Röntgen servis ve polikliniği
22.07.1924 tarihinde Dr.Fevzi
Işıkman tarafından kurulmuş ve
13.07.1935 tarihine kadar bu görevi
tek başına yürütmüştür. 1935 yılşında
Röntgen poliklinik ve tedavi şefliğine
Dr.Şemsettin Üstel atanmış. 1942
yılında Dr.Şemsettin Üstelin istifasıyla
1943 yılında şefliğe Dr.Fevzi Aybers
atanmıştır. 1957 yılında Dr.Fevzi
Işıkmanın emekli olmasıyla Dr.Fevzi
Aybers servis şefliğine, 1958 de
Dr.Mahmut Ersin poliklinik şefliğine
atanmıştır. 1967 yılında Radyoloji
şefliğine Dr. İbrahim İslece, 1972
yılında Röntgen şefliğine Dr.Hayrettin
Lüleci atanmıştır. Dr.Fevzi Aybers ve
Dr.Mahmut Ersin emekliliği nedeniyle,
Poliklinik şefliğine 1976 yılında Dr.
Halil Dalkılıç atanmıştır. Dr. Halil
Dalkılıç İstanbula atanmasıyla boşalan
klinik şefliğine Dr. Zeki Akengin
getirilmiştir. 1987 yılında Dr. Enis
Yüksel 2. Radyoloji klinik şefliğine
atanmış ve 1989 yılında Dr. Zeki
Akengin emekli olmasıyla 1. Radyoloji
şefi olmuştur ve günümüze kadar bu
görevi sürdürmektedir. 1991 yılında
Dr. Mehmet Alp Karademir 3.
Radyoloji klşnik şefi olmuştur. 1993
yılında Dr. Alaettin Canat 2.radyoloji
klinik şefliğine atanmış ve 1997
yılında ayrılmıştır ve yerine 1998de
Dr. Suha koparal radyoloji şefi
olmuştur. 2000 yılında Dr. Doğan
Dede 4. Radyoloji şefi olmuştur.
yetiştirilmektedir.
1924 yılında kurulmuş olan bölümde
zamanın teknolojisine uygun
konvasiyonel cihazlarla direkt Röntgen
film çekimiyle başlayan, günümüze
kadar teknolojik gelişimeleri takip
ederek cihaz yönünden günümüzün en
modern cihaz ve ekipmanla hizmet
vermekle birlikte asistanlık eğitimiyle
ülkemize yeni uzman kadrolar
Bu gelişmeler sırasında her türlü
tanısal incelemelerle birlikte
dünyadaki gelişime paralel girişimsel
tanı ve tedavi yöntemleri de
uygulanmaktadır. Bölümümüz hizmet
ve eğitim açısından dünya
standartlarına uygun ve sürekli
kendini yenileyen önemli bir klinik
haline gelmiştir.
50
Halen bölümümüzde Dijital Röntgen,
dijital skopi, Dijital mamografi, en son
teknolojik Ultrason ve doppler
cihazları ile Bilgisayarlı Tomografiler,
Manyetik Rezonas ve Dijital Anjiografi
gibi cihazlarla bir Radyoloji Kliniğinde
olması gereken tüm cihazlar mevcuttr.
Yıllar içinde teknolojik gelişmeyle
birlikte bilimsel gelişmelerde takip
edilerek uygun kadrolar
yetiştirilmiştir.
PALALILAR
inşaat&otomotiv
Kızılay’a sadece 6 km uzaklıkta
General Zeki Doğan Mahallesi’nde
OTURMAYA HAZIR
VEYA İNŞA ATTAN
2+1 3+1 4+1 5+1
LÜX DAİRELER
Kalite ve estetiğin birleşimden oluşan
yatırıma uygun yaşam alanları...
Konutlarımız belirli sayıdadır.
Arayın fiyat avantajlarını konuşalım...
ww w. t a s p a in s a a t.c o m
w w w.p alalilar.com
S a t ı ş O f i s i : Süleyman Ayten Cad. No: 65 / B
Tel: (0312)
Mamak - ANKARA
365 52 90
www.avecreklam.com
S AT I L I K
DOÇ. DR. ERSAN ÖZASLAN
ANEAH Gastroenteroloji Kliniği
Ramazan ve
Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Ramazan döneminde hastaların
gastrointestinal sistemle ilgili temel
soruları şunlardır:
Oruç tutabilir miyim?
Oruç tutmak gastrointestinal (ülser
vb) hastalıklara yol açar mı?
G Oruç tutmak var olan gastrointestinal
hastalığı nasıl etkiler?
Oruç tutmanın gastrit, ülser, reflü gibi
üst gastrointestinal sistem hastalıklarını
alevlendirdiğine ait oldukça yaygın bir
inanış mevcuttur. Fakat ramazanın
gastrointestinal sistem üzerindeki
etkilerine ait bilimsel çalışmalar oldukça
az sayıda ve genellikle çalışma dizaynı
uygun olmayan, hakemli dergilerde
yayınlanmamış, tartışmaya açık verileri
içermektedir.
G
G
Dolayısıyla ramazanın olumlu veya
olumsuz etkileri konusundaki
bilgilerimiz oldukça az ve çelişkilidir. Bu
yazıda literatür bilgileri ve klinik
deneyim eşliğinde ramazan ve
gastrointestinal sistem hastalıkları
hakkındaki bilgiler özetlenmiştir.
ÖZEFAGUS VE MİDE
HASTALIKLARI
Ramazanda günboyu süren açlık ve
susuzluğu takiben, iftar ve sahurda bol
miktarda gıda alımı, ilave sigara, çay,
kahve ve kola gibi içeceklerle birlikte
özefagus ile ilişkili reflü semptomlarına,
mide-barsak ile ilişkili dispeptik
yakınmalara (şişkinlik, gaz, ağrı,
52
gerginlik, bulantı vb) sık olarak yol
açmaktadır. Bu durum özellikle reflüsü
olanlarda semptomların belirgin olarak
artmasına, hele hele ağır yemekler
sonrası hemen yattığında regürgitasyon
hatta aspirasyonlara yol açabilmektedir.
Dolayısıyle reflü hastalığı zaten
biliniyorsa, asit azaltıcı ilaçlar düzenli
olarak kullanılmalı, diyet ve yaşam tarzı
önerilerine daha sıkı riayet edilmelidir.
Açlığın veya orucun direkt kendisi
reflüye yol açmaz, tam tersine hasta
sahurda abartılı yememişse gün boyu
daha rahattır. Dolayısıyla reflü hastası
olmayanlarda, aşağıda beliritilen diyet
önerileri ramazanda oluşabilecek
retrosternal yanma gibi durumları
önlemek için genelikle yeterli olur.
Reflü hastası olanlar ise diyet önerilerine
ilave olarak proton pompa inhibitörü
ilaçlarını 1 veya 2 kez alarak oruç
tutabilirler. Reflüye benzer şekilde midebarsak sistemi ile ilişkili dispeptik
yakınmalarda genellikle aşırı beslenme
ile ilgili olup geçicidir (dismotilite
ve/veya hiperasidite semptomları).
Uygun beslenme önerilerine dikkat
edilmesi veya yeterince dikkat
edilemiyorsa antiasit, proton pompa
inhibitörü, gaz giderici gibi ilaçların
kullanılması ile düzelir. Orucun kendisi
gastrite veya ülsere neden olmaz. Zaten
bilinen ülseri olan hastalarda uzun süreli
açlığın şikayetleri artırabildiği
bilinmektedir. Fakat eski yıllarda öne
sürülen ülser kanaması, perforasyonu
gibi komplikasyonların ramazan
süresince veya sonrasında arttığına dair
iddiaların objektif kanıtları çok
yetersizdir. Dolayısıyla ülserle ilgili şöyle
bir yaklaşım mantıklı olacaktır:
yenilmemesi en temel öneridir. Yemekler
yavaş yavaş ve iyice çiğnenerek
tüketilmelidir.
G İftar sofralarında baharatlı, kırmızı
et ağırlıklı ve yağlı gıdalar yerine daha
hafif ve sindirilmesi kolay gıdaların (lifli
gıdalar, zeytinyağlı gıdalar, sebze
yemekleri, sulu yemekler, meyve) tercih
edilmelidir.
G Özellikle reflü hastalarının yemek
yedikten sonra hemen yatmamalıdır (en
az 45 dakika- 1 saat). Aksi takdirde
hastalarda retrosternal yanma, ağza acı
su gelmesi ciddi boyutlarda olabilir.
G İftarla sahur arasında bol miktarda
su içilmelidir.
G Sigara, kahve, çay, gazlı veya asitli
içecekler, domates, salça ve baharatlı
besinlerin tüketiminde özellikle reflü
hastalarınca tüketiminde kontrollü
olunmalıdır.
BARSAK HASTALIKLARI
Mide veya duodenum ülseri olanlar
tercihen ramazandan önce uygun
tedavilerini yaptırmalıdır, günümüzde
modern ilaç tedavileri ile (asit azatıcı
ilaçlar, gerekirse helikobakter pilori
eradikasyonu ve analajeziklerden
kaçınmak) ülser tamamen düzelen bir
hastalıktır.
G Ülseri olan kişi arzu ediyorsa,
ilaçlarını iftar ve sahurda düzenli
kullanmak ve beslenme önerilerine riayet
etmek suretiyle oruç tutabilir. Ağrısı
veya ciddi şikayetleri olursa oruç
tutmamalıdır.
G Komplike ülseri olanların ise
(obstrüksiyon, kanama vb) oruç
tutmaları doğru değildir, uygun
tedavileri yapılmalıdır.
G
Reflü ve dispeptik yakınmaları önlemek
veya azaltmak için genel beslenme
önerileri şöyle özetlenebilir:
İftarda ve sahurda fazla miktarda
mideyi doldururcasına yemek
G
İftarda ve sahurda düzenli, dengeli
beslenerek oruç tutanlarda gaz-şişkinlikağrı gibi irritabıl barsak sendromu
şikayetleri azalmaktadır. Dolayısıyla bu
kişiler oruç tutabilir. Fakat iftarda
ve/veya sahurda ağır beslenirlerse
semptomları daha da artabilir, diyete
çok dikkat etmeleri, ilaç kullananların
ise ilaç saatlerini düzenleyerek, tedaviyi
kesmemeleri gerekir.
İltihabi barsak hastalıkları (Ülseratif
kolit ve Crohn) olanlar hastalıkları hafiforta aktiviteli ve remisyonda ise
ilaçlarını kesmemek şartıyla oruç
tutabilir. Bu konuda orucun olumsuz
etkisi olmadığı birkaç çalışmada
gösterilmiştir. Fakat hastalık aktif ise
veya oruç ile aktifleşme gözlenirse oruç
ertelenmelidir.
KARACİĞER VE SAFRA
KESESİ HASTALIKLARI
53
Oruç tutmanın ALT, AST, ALP, GGT gibi
karaciğer testleri üzerine olumsuz bir
etkisi yoktur. Sadece bilirübinlerden,
özellikle indirekt bilirübin düzeyinde
hafif, geçici artışlar görülebilir. Lipid
profilinde geçici olumlu-olumsuz etkiler
bildirilmiştir. Orucun karaciğerin
metabolik fonksiyonları üzerine etkileri
konusunda yeterli çalışmalar
yapılmamıştır. Teorik olarak, doğru diyet
ve yeme alışkanlığını ramazanda da
uygulayabilen kişilerde, karaciğer
açısından olumlu etkiler görülmesi
beklenir. Fakat iftar ve sahurda aşırı
beslenme, kilo alınması karaciğer
yağlanmasına ve lipid profilinde
bozulmalara yol açabilir.
İkterik veya anikterik akut hepatit
geçiren hastaların, etyolojisi ne olursa
olsun siroz evresindeki hastaların veya
hepatoma gibi malignite tanılı hastaların
oruç tutması sakıncalıdır. Bu tür
hastalarda ilaç alımında düzensizlik,
dehidratasyon, hipoglisemi gibi
faktörlerin etkisiyle hem de açlığa karşı
toleransın çok zor olması nedeniyle ciddi
aciller ortaya çıkabilir. İnaktif taşıyıcılar
ve yağlı karaciğer hastaları oruç
tutabilir. Gilbert sendromu olanlarda
açlığa bağlı konjugasyon enziminin
aktivitesinde azalma hafifçe bilirübin
artışına yol açabilir, bu durum geçicidir.
Kronik hepatit hastaları (etyolojisi ne
olursa olsun) oruç tutabilir, fakat
antiviral ilaçlarını iftarda veya sahurda
düzenli olarak almaları gerekir.
İnterferon türü enjektabl ilaç
kullananlarda yan etkiler nedeniyle,
orucun ertelenmesi uygun olacaktır.
Oruç tutmanın kolelitiyazis
komplikasyonlarını artırmadığı
bildirilmiştir. Bu nedenle akut aciller
dışında (kolesitit, kolanjit gibi) safra
taşları oruç tutmaya engel değildir.
Oruç tutmakla semptomatik hale gelirse
(biliyer kolik gibi) ertelenmesi önerilir.
DR. BERNA ARLI, DR. FİKRİ AK
ANEAH 1. Radyoloji Kliniği Şef Yardımcısı
NÖROLOJİK HASTALIKLAR ve ORUÇ
Nöroloji', genel olarak beyin, beyin sapı,
omurilik ve çevresel sinir sistemiyle kasların
hastalıklarını inceleyen, teşhis ve cerrahi
dışındaki tedavi uygulamalarını içeren tıp bilimi
dalıdır. Nöroloji zamanla içine kapalı ve sınırlı
bir dal olmaktan çıkmış, epilepsi, hareket
bozuklukları, beyin damar hastalıkları,
bunamalar, uyku bozuklukları gibi ayrıca
özelleşmişlik gerektiren alt disiplinlere
bölünmüştür.
Nörolojik hastalıkları bulunan hastaların ilk
aşamada teşhis amaçlı muhtelif tıbbi tetkik ve
tahliller ile sonrasında tedaviye yönelik ilaç
kullanımının yanı sıra yaşamlarını sürdürürken
önem vermeleri gereken bazı hususlar da söz
konusu olmaktadır. Bu nedenle bu tür
hastalıkları bulunan hastaların içinde
bulunduğumuz ramazan ayında oruç tutmaları
halinde gerek ilaç kullanımı, gerek günün belli
bir süresinde yiyecek ve içecek tüketememeleri
nedeniyle hastalıklarının bundan olumsuz
etkilenip etkilenmeyeceği ile ilgili soruları
olmaktadır.
Öncelikle belirtmemiz gereken husus, oruç
tutmanın sağlıklı bireyler açısından olumsuz bir
yanının olmadığı, tam aksine her yıl belirli bir
süreyle gerçekleştirilen oruç tutma eyleminin –
oruç tutanın inancı nedeniyle psikolojik ve
ruhsal yapısındaki olumlu etkileri hariç –
fizyolojik açıdan oruç tutan kişi üzerinde olumlu
etkilerinin olduğudur. Oruç tutulduğu sürede
günlük alınan kalori miktarındaki azalışın da
sağlığı olumlu yönde etkilediğine ilişkin deneysel
çalışmalar mevcuttur.
Bazı nörolojik hastalıklar ile bu
hastalıkları bulunan hastaların
oruç tutmalarına ilişkin
hususlara kısaca değinecek
olursak;
Migren: ''Türkiye'de
Başağrısı ve Migren
Epidemiyoloji
Çalışması''na göre,
migren ataklarını
tetikleyen
depresyon ve sosyal içe çekilme gibi davranışsal
bozukluklar da bulunmaktadır.
faktörler arasında açlığın yüzde 54'lük oranla
ikinci sırada yer aldığı kaydedilmiştir. Birçok
migren hastasının aç kalmasının mümkün
olmadığı, özellikle ramazan ayında bu
hastaların uzun süre aç kalmaya bağlı migren
ataklarının sıklaştığı bilinmektedir. Bu nedenle
oruç tutma kararı hastadan hastaya
değişebilmektedir.
Migren atakları açlığa bağlı olarak
tetiklenmeyen ve günde 1-2 kez ilaç alan, oruca
göre ilaç saatlerini hekimi ile birlikte
ayarlayabilen hastaların oruç tutabileceği
düşünülebilir. Hastalığı ile ilgili ilaç alma sıklığı
fazla olan hastalarda oruca uyumlu ilaç alım
saati ayarlanamadığı için birtakım sorunların
ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Epilepsi (Sara): Epilepsi her yaş gurubunda ve
her iki cinsiyette de görülen sık bir nörolojik
hastalıktır. Sıcak havalara maruz kalınan
dönemlerde ve açlık ile tıpkı migren atakları
gibi epilepsi nöbetleri de tetiklenebilmektedir.
Yine gece bozulan uyku düzeni, sıvı kaybına
bağlı olarak bozulan ilaç kan düzeyi
dengesizlikleri de hastalığı olumsuz yönde
etkileyebilmektedir. Bu nedenle serinletici
önlemlerin alınması, bol sıvı tüketilmesi ve diğer
nöbet tetik faktörleri olan açlık, uzun saatler
bilgisayar kullanımı gibi durumlardan, özellikle
de sıcak dönemlerde uzak kalmak çok
önemlidir.
Multipl Skleroz: Multipl Skleroz’lu hastalar
özellikle sıcak havalarda sıvı kaybı, yeterli besin
ve sıvı alamama ve düzensiz uyku nedeniyle
oruç tutmaktan olumsuz etkilenebilir. Genel
olarak hastalara oruç tutmaları önerilmez.
Parkinson Hastalığı:
Parkinson hastalığı, katılık,
yavaşlık ve
titreme gibi
belirtilerle
kendini
göstermektedir.,
Rahatsızlığın
belirtileri
arasında
54
Tedavide belirtileri ortadan kaldıran, dopamin
eksikliğini gideren 'levodopa' isimli etken
maddeyi içeren ilacı alan hastalar oruç
tutmamalıdır. Semptomatik etkisi 3-4 saat
sürdüğü için ihtiyaç olan günlük doz 4 farklı
zaman diliminde alınmalıdır. Gerekli dozun tek
seferde ya da 4 kezden daha az sıklıkla alınması
halinde, hastalığın daha hızlı ilerlemesi ve yan
etkilerinin daha sık ortaya çıkması söz
konusudur. Bu ilacı kullanmayan Parkinson
hastaları ise oruç tutmak istemeleri halinde
hekimlerine danışarak hareket etmeleri uygun
olacaktır.
İnme (Felç): Ramazanda oruç tutmak felç
riskini artırmaktadır. Ramazan ayında felç
riskinin yüksek olmasına neden olarak da az su
tüketilmesi gösterilmiştir. Özellikle ileri
yaşlardaki hastalarda dehidratasyon serebral
dolaşım ve perfüzyonu bozarak inme gelişimine
neden olabilir.
Literatürde oruç tutmanın (kalp krizi, inme gibi
nedenlerle) mortalite riskini artırdığı ile ilgili
hiçbir veri bulunmamaktadır. Ancak bu
çalışmalar genellikle tek merkezli olup, geriye
dönük hasta dosyalarının taranması şeklinde
yapıldığından bilimsel değerleri kısıtlıdır.
Tatminkar bir sonuç için ancak ileriye dönük
yapılacak, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç
vardır. Oruç bir anlamda vücudumuz için tam
bir revize etme, hücrelerimiz için kendini
yenileme, kendini tekrar canlandırma,
tazelendirme fırsatı da oluyor. Ancak sıcak
havalarla birleştiğinde sıvı alımının azalması ve
aşırı terlemeye bağlı olarak, vücuttan su ve tuz
kaybına yol açarak birçok sağlık problemine
neden olabilir. Bunun yanı sıra süreğen nörolojik
hastalıkların ortaya çıkışını tetikleyebilir ya da
bu tabloları ağırlaştırabilir. Nörolojik
hastalıkları bulunanlar ile diğer tüm kronik
hastalığı olanların ramazan ayı öncesinde
hekimlerine başvurarak nasıl bir yemek düzeni,
ilaç kullanımı ve günlük aktivite
uygulayacaklarını öğrenmelerinin sağlıkları
açısından uygun olacağı düşünülmektedir.
DOÇ. DR. SİNAN AYDOĞDU
ANEAH 1. Kardiyoloji Klinik Şefi
DR. ÖZLEM ÖZCAN ÇELEBİ
Tokat Devlet Hastanesi
Ramazan ve Kardiyovasküler Hastalıklar
Kardiyovasküler sistem (KVS) hastalıkları
tüm dünyada olduğu gibi toplumumuzda
da yaygın olarak görülmektedir. Yaşam
tarzı önerilerinin ve ilaç tedavisinin hayati
önem taşıdığı kardiyak hastalar, ramazan
ayının yaklaşmasıyla beraber “oruç
tutabilir miyim?”, “oruç tutarken
ilaçlarımı nasıl kullanacağım” gibi
sorularla hekimlere sıkça
başvurmaktadırlar.
Kardiyak hastalar için oruç tutabilir ya da
tutamaz şeklinde kaba bir genelleme
yapmak doğru olmaz. Çünkü kardiyak
hastalıklar basit ritim bozukluklarından
ileri evre kalp yetersizliğine kadar geniş
bir yelpazede kliniğe yansımaktadır.
Dolayısıyla kardiyak hastaları bireysel
olarak değerlendirerek karar vermek
doğru yaklaşım olacaktır.
Orucun Kardiyovasküler Sistem
Üzerine Etkileri
Orucun KVS üzerine olumlu etkileri uzun
zamandır bilinmektedir. Sağlıklı bireylerde
yapılan bir çalışmada ramazan öncesinde,
ramazan süresince ve sonraki birkaç
haftalık peryodda serum kolesterol
düzeylerine bakılmıştır. Çalışma sonuçları
göstermiştir ki serum HDL kolesterol
düzeyleri ramazan öncesine kıyasla
ramazan süresince ve sonrasındaki
dönemde artmakta; LDL düzeyleri ise
azalmaktadır. Bu sonuçlar başka kontrollü
klinik çalışmalarla desteklenmiştir. Ayrıca
bu çalışmalarda oruç tutan hastalarda
metabolik sendromun bir komponenti olan
bel çevresi ölçümünün azaldığı
bildirilmiştir. Kardiyovasküler
hastalıklarla inflamasyonun ilişkisi
bilinmektedir. 2007 yılında Annals of
Nutrition & Metabolism dergisinde
yayınlanan bir araştırmada oruç tutan
bireylerde oruç tutmayanlara kıyasla CRP
ve IL-6 düzeylerinin anlamlı olarak
azaldığı bildirilmiştir. Ramazan ayı
süresince kardiyak nedenlere bağlı
hastaneye yatış oranında artış
olmamaktadır. Suwaidi ve ark.
çalışmasında 10 yıl süresince koroner
yoğun bakım veya kardiyoloji ünitelerine
başvuran 20856 hasta değerlendirilmiştir.
Çalışma sonucunda ramazan ayı süresince
akut koroner sendrom veya akut miyokard
infarktüsü insidansının yılın diğer
aylarından farklı olmadığı
gözlemlenmiştir. Ankara Numune Eğitim
ve Araştırma Hastanesi acil servisinde 6
yıllık sürede akut koroner sendrom
tanısıyla hospitalize edilen 1655 hastanın
incelendiği bir çalışmada da benzer şekilde
ramazan ayı süresince akut koroner
sendrom ve kardiyak nedenli ölüm
insidansının diğer aylardan farklı olmadığı
gösterilmiştir.
Orucun kardiyak hastalar için olumlu bir
diğer yönü psikolojik yönüdür. Depresyon,
kardiyak hastalarda nadir olmayan bir
durumdur. Depresyonun kötü klinik
sonuçlarla birlikte olduğuna ilişkin
yayınlar da artmaktadır. Orucun sadece aç
kalmaktan ibaret bir ibadet olmadığı,
kişinin manevi dünyası açısından
rahatlama sağladığı göz önünde
bulundurulduğunda kardiyak hastalarda
depresif semptomların gerilemesine
yardımcı olacaktır.
56
Hangi Kardiyak Hastaların Oruç
Tutması Sakıncalıdır?
Daha önce de belirttiğimiz gibi hastalar
bireysel olarak değerlendirilmelidir. Genel
olarak bakıldığında oruç tutan kardiyak
hastalarda tutmayan hastalara kıyasla
ramazan ayı süresince hastalığın farklı
seyretmediği, anlamlı kötüleşme olmadığı
bilinmektedir. Ancak hastalar mutlaka
kardiyoloji uzmanı tarafından
değerlendirilmelidirler. Tedaviyle
semptomları kontrol altında olan kardiyak
hastaların oruç tutmasında, ilaç
tedavisinin tekrar düzenlenmesi şartıyla,
bir sakınca yokken, revaskülerize
edilmemiş koroner arter hastalarının, daha
önce revaskülerize edilmiş olsa da angina
şikayeti devam eden hastaların, stabil
olmayan aritmisi olan hastaların ve
semptomları (istirahatte dispne, ortopne
veya PND) olan kalp yetersizlikli
hastaların oruç tutması sakıncalıdır.
Oruç Tutacak Kalp Hastalarının
İlaç Tedavileri Nasıl
Düzenlenmelidir?
Oruç tutarken ilaçların düzenli alınmaması
veya ilaç tedavisinin bırakılması hastalığın
kötüleşmesine neden olacağı için ramazan
ayı öncesinde hastaların medikal
tedavilerinde gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır. Oruç tutarken kardiyak
ilaçların nasıl kullanılması gerektiğine dair
klinik çalışmalar ve dolayısıyla kılavuz
önerileri henüz yoktur. Ancak genel
anlamda ilaç kullanımın nasıl olması
gerektiği konusundaki makaleler kardiyak
ilaçlar konusunda da fikir vericidir. Günde
tek doz ilaç kullanan hastaların
(hipertansiyon ve aritmi hastaları gibi)
tedavisi ilaç dozunun sahur veya iftara
kaydırılması ile düzenlenebilir.
Hipertansiflerde yapılan bir çalışmada
ramazan ayı öncesinde ve ramazan ayı
süresince ambulatuar kan basıncı
monitorizasyonuyla hastalar izlenmiş ve
kan basınçları arasında herhangi bir fark
saptanmamıştır. Bu çalışmada
antihipertansif tedavi sahur veya iftarda
uygulanmıştır. Antikoagülanların
kullanılmasıyla ilgili veriler
ramazan ayı süresince
antikoagülanın iftarda alınmasının
kardiyovasküler istenmeyen olayları
engellediğini göstermiştir.
Günlük ilaç dozunun birden fazla olduğu
hastalarda mümkünse ilacın yavaş
salınımlı (SR- slow-relasing) formlarına
geçilmelidir. Eğer bu mümkün olmuyorsa
ilaç yarı ömrüne gözönüne alınarak iftar
ve sahur için doz ayarlamaları
yapılmalıdır. Açlık ve tokluğun ilaç
emilimlerini etkilediği unutulmamalıdır.
Dolayısıyla ilaçların önerileceği zaman
aralığı belirlenirken bu durum göz önünde
bulundurulmalıdır. Bir diğer önemli nokta
ise etkileşimi olan ilaçların tek öğünde
kullanılmasının sakıncalı olabildiğidir.
İleri evre kalp yetersizliği olan hastaların
tedavilerinin iftar ve sahur arasında
sınırlanması ne yazık ki mümkün
olamamaktadır. Bu hastaların stabil
seyredebilmesi ilaçların düzenli
kullanılması ve sıvı elektrolit dengesinin
sağlanmasıyla mümkün olacaktır. Bu
hastaların kullanması gereken ilaç
sayısının da fazla olması ve çoğunlukla
eşlik eden renal yetersizlik veya diyabet
mevcudiyeti sebebiyle ilaç
düzenlemelerinin iftar veya sahurla
sınırlandırılması mümkün değildir. Bu
nedenle ileri evre kalp yetersizliği olan
hastaların oruç tutması sakıncalıdır.
Kardiyak Hastalara Diyet Önerileri
Ramazan ayının yaz dönemine rastlaması
dolayısıyla hem sıcaklık hem de oruç
tutulan sürenin uzun olması kardiyak
hastalarda beslenme önerilerinin önemini
artırmaktadır. Ramazan öncesi dönemde
günlük yaşamında diyet ve yaşam tarzı
önerilerine uyan hastalar için ramazana
adaptasyon zor olmayacaktır. Kardiyak
hastaların iki öğün yerine üç öğün yemek
yemeleri önerilmektedir. Bu üç öğün iftar,
iftardan 2-3 saat sonra ve sahur şeklinde
olmalıdır. İftar ve sonrasında öğün
önerilmesinin nedeni iftarda yağlı ve rafine
karbonhidrat içeren öğünden uzak
durulması ve iki öğüne bölünecek gıda
tüketimi sayesinde hastaya ek bir yükün
57
engellenmesidir. Ramazanda acil servise
başvurular iftar sonrası ilk birkaç saatte
artmaktadır. Bunun iftarda tüketilen
gıdalara bağlı olduğu düşünülmektedir.
Özellikle koroner arter hastalarında
iftarda fazla miktarda yağlı ve rafine
karbonhidrat içeren gıda tüketimi
gastrointestinal sistemde kan göllenmesine
neden olacak ve sonuçta koroner iskemiyi
tetikleyebilecektir. Öğünlerde sindirimi
uzun süren gıdalarda seçilmesi
önerilmektedir. Lifli, ağırlıklı sebze ve
meyveden oluşan öğünler uzun süreli
(yaklaşık 8 saat) sindirime uğrarken
tokluk hissinin de uzun süreli olmasını
sağlayacak, aksine rafine karbonhidrat
içeren şekerli gıdalar ise kısa sürede
sindirime uğrayacağından (yaklaşık 3
saat) kısa sürede açlık hissedilmesine
neden olacaktır.
Sıcak hava nedeniyle sıvı kaybının fazla
olacağı göz önünde bulundurularak iftar
ile sahur arasında yeterli sıvı alımı
sağlanmalıdır. İftar ile sahur arasında
günlük ihtiyacı karşılayacak kadar sıvı
alımı mümkündür. Ancak kalp yetersizliği
olan hastalarda sıvı alımı dikkatli takip
edilmeli ve sıvı yüklenmesinden
kaçınılmalıdır. Bu, hastaların ramazan
süresince düzenli olarak kontrolüyle bu
mümkün olacaktır.
Sonuç olarak oruç tutmanın KVS üzerine
olumlu etkileri gösterilmiştir ve genel
olarak KVS hastalıkların seyrinde
kötüleşmeye neden olmamaktadır. Birçok
stabil kardiyak hasta, ilaç tedavisinin
düzenlenmesi ve hekim kontrolü altında
olmaları şartıyla sorunsuz olarak oruç
tutabilmektedirler.
Kardiyak hastaların mutlaka ramazan
öncesi kardiyolog tarafından
değerlendirilerek bireysel olarak oruç
tutup tutamayacağına karar verilmeli bu
karar verilirken hastanın genel durumu,
ilaç tedavisi göz önünde bulundurulmalıdır.
Kardiyak hastalıkların diyabet ve/veya
renal hastalıklarla beraber olabileceği de
göz önünde bulundurulmalı ve böyle
hastalarda karar endokrinoloji ve nefroji
uzmanıyla beraber verilmelidir.
DR. KERİM KÜÇÜKLER
ANEAH Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kl.
Ramazan ve Diyabetes Mellitus
Ramazan ayı toplumsal olarak hayatımızda
önemli bir yer teşkil etmekle birlikte bu
ayda özellikle diyabetik hastalar oruç
tutma konsusunda endişeler
yaşamaktadırlar. Aynı şekilde
hekimlerimizin de bu konuda hastalarına
yol gösterirken pek çok faktörü göz önünde
bulundurmaları gerekmektedir.
Ramazan ayı süresince beslenme
alışkanlıklarımızdaki önemli değişiklikler
düzenli giden şeker ve tansiyon
değerlerinde bozulmalara yol açabilir.
İstenmeyen bu gibi olaylar ile
karşılaşmamak için sağlıklı kişiler bile
ramazan ayında iftar ile sahur arasına bir
öğün ekleyerek düzenli olarak üç öğün
almaları gereklidir. Oruç çorba gibi sıvı
gıdalar ile açılıp hafif kahvaltılıklar
yendikten sonra ana öğüne geçilmeli,
öğünlerde aşırı kalori alımından
kaçınılmalıdır. Sahur öğününün atlanması
veya öğünlerde aşırı kalorili beslenme
birtakım sağlık sorunların yaşanmasına
neden olabilir. Özellikle yaz aylarında
yeterli sıvı alımı mutlaka sağlanmalıdır.
Orta ve ağır egzersizlerden özellikle gün
sonu saatlerde ve yaz aylarında kaçınmak
gereklidir. Ramazan ayında insanlar genel
olarak aç kaldıkları için zayıflayacaklarını
düşünseler de genelde kilo alımı ile
bayrama merhaba derler.
Diyabetik hastalar üç ara üç ana öğün
yemek zorunda olduklarından uzun süreli
açlıkta hipoglisemi ve hiperglisemi yaşama
riskleri artar. Riskli hastalarda hipoglisemi,
diyabetik ketoasidoz, hiperglisemik koma,
trombotik olaylar, kardiyovasküler olaylar
ve dehidratasyon gelişme riski artar.
Diyabet hastaları için özel bir durum
oluşturan Ramazan ayı için literatürde
yapılmış çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.
Birkaç çalışmada Ramazan ayı boyunca
tip 1 ve tip 2 DM hastalarında günlük
kalori ve karbonhidrat alımının düştüğü
saptanmış. Tip 2 DM hastalarında düşen
karbonhidrat alımına karşılık yağ alımında
artış saptandığı fakat günlük total kalori
alımının değişmediği bildirilmesine rağmen
sağlıklı kişilerde iftar sırasında günlük
58
kalorinin %65’inin alındığı
düşünülmektedir. Vücut kitle indeksi ve
kilonun değişmediği hatta azaldığı
bildirilmiştir. Diyabetli hastalarda günlük
kalori alımının iftar ve sahur arasındaki
döneme yayılarak alınması tavsiye edilir.
Ramazan ayında diürnal açlığın
kompansatuvar olarak gece
dengelenmesinin normal vücut ağırlığını
koruduğu düşünülür. Bazı çalışmalarda
Ramazan ayındaki ek açlığın tip 2 DM’ta
ideal hipokalorik diyet olduğu yönünde
sonuçlar çıkarılmıştır.
Her ne kadar çalışmalarda kilo ile ilgili
olumlu sonuçlar olsa da ülkemizde
Ramazan ayı boyunca özellikle
kızartmalar, şekerli içecek ve yiyeceklerin
tüketiminde önemli artış olmaktadır. Bu
tarz beslenmede ise kilo artışının olacağı
aşikardır.
Diyet planı beslenme ve yaşam tarzı
düzenlemelerini içerecek şekilde
kişiselleştirilmelidir. Genel olarak günlük
kalorinin %55-60’ ı karbonhidratlardan,
%30’u yağlardan, %10-20’si proteinlerden
karşılanmalıdır. Diyette doymuş yağ oranı
%7’den az olmalı, tekli ve çoklu doymamış
yağ asidlerinden zengin olmalıdır.
Ramazan ayı boyunca hem tip 1 DM hem
TİP 2 DM’ta hipoglisemi sıklığının arttığı
bildirilmiştir. Normal kilolu tip 2 DM’ta ve
sağlıklı kişilerde kan şekerinde saat 15:00
sularında düşme, saat 21:00 – 08:00
arasında ise artış olduğu gösterilmiştir.
Birçok çalışmada HbA1C’de değişiklik
saptanmamakla birlikte bazı çalışmalarda
düşme olduğu bildirilmiştir. Açlık plazma
insulin ve C-peptid düzeylerinde de
değişiklik izlenmemiştir, bir çalışmada
ise kadınlarda değişiklik olmamasında
rağmen erkeklerde düşme olduğu
saptanmıştır. İnsulin direncinde
kadınlarda daha belirgin olmak üzere
her iki cinste de düzelme olduğu
görülmüştür. Ürik asid düzeyinde de
düşme olmuştur. Bazı çalışmalar lipid
düzeylerinde herhangi bir değişikliğin
olmadığını savunurken bazıları da
trigliserid düzeylerinde azalma, total
kolesterol, HDL ve LDL kolesterol
düzeylerinde artma olduğunu
bildirmişlerdir. Bu değişiklikler sağlıklı
bireylerde de izlenmiş olup sadece LDL
kolesterol düzeylerinde düşme
görülmüştür. Yapılan çalışmalarda
ramazan ayı süresince trombosit
agregasyonunda azalma olduğu
gösterilmiştir. Ancak Tip 2 DM’de
anjiopatik komplikasyonları değerlendiren
çalışma yoktur.
Çalışmalarda genellikle OAİ’lar iftar ve
sahur saatlerinde iki doz şeklinde
verilmiştir. Özellikle yaşlı hastalarda sabah
dozunun azaltılarak verilmesi hipoglisemik
olayları azaltmıştır. Repaglinid ve
glibenklamidin günde iki kez alınarak
karşılaştırıldığı bir çalışmada repaglinidin
daha iyi glisemik kontrol sağladığı ve daha
az hipoglisemik olaya neden olduğu
gösterilmiştir. Ayrıca yine repaglinid,
glimepirid ve gliklazide göre daha az
hipoglisemiye
neden
olmaktadır.
Aynı çalışma tip 1 DM hastalarında
yapıldığında da benzer sonuçlar alınmıştır.
Günde tek doz insulin tedavisininde etkili
olduğunu iddia eden yayınlar da vardır.
1995 Casablanca Konsensusunda oruç
tutabilecek ve tutmaması gereken hastalar
şu şekilde özetlenmiştir.
Oruç tutmasına izin
verilebilecek hastalar:
İnsulin bağımlı olmayan
diyabeti olanlardan;
G Obez ve normal kilolu olanlar,
G Diyete uyum gösterenler,
biguanid, tedavisi alanlar,
G Kan şekeri regule olanlar,
G Akut başka bir hastalığı ve
dejeneratif komplikasyonları
olmayanlar.
G
ek Menü
Ramazan Ayı için Örn
Sahur
ya da pide
• 1-2 dilim ekmek
rta
ya da 1 adet yumu
• 1-2 dilim peynir
• 5-6 adet zeytin
k veya
• Domates, salatalı
• 1 kâse çorba
• 1 kâse yoğurt
ği
bze ya da et yeme
• 1 porsiyon etli se
• 1dilim ekmek
k
• Domates, salatalı
Oruç tutmasına izin
verilemeyecek hastalar:
G
peynir
ya da hurma veya
• 1-2 adet zeytin
• 1 kâse çorba
bze yemeği
meği ya da etli se
• 1 porsiyon et ye
)
• Salata (az yağlı
karna
ya da pilav veya ma
k
me
ek
im
dil
3
• 2veya 1 dilim börek
Ara Öğün
da yoğurt veya
1 su bardağı süt ya
• 2 adet meyve +
yatarken süt
mpostosu + gece
• 1 kâse meyve ko
İnsulin Tedavisinin
Değerlendirilmesi
Tip 2 DM hastalarında lispro insulin ve
reguler insulinin iftar ve sahur saatlerinde
iki kez verilerek yapıldığı çalışmada lispro
insulinin postprandial kan şekeri
59
İnsulin kullanan hastalar,
İnsulin kullanmayan fakat
kan şekeri regule olmayan
hastalar,
G Sulfonilüre (özellikle
uzun etkili) kullananlar,
G Dejeneratif diyabet
komplikasyonları olanlar,
G Gestasyonel diyabet,
emzirme dönemindekiler,
G Yaşlı hastalar.
G
İf tar
Oral Antidiyabetik
İlaçların(OAİ)
Değerlendirilmesi
Bazı çalışmalar oral antidiyabetik alan ve
diyet yapan hastalarda oruç tutmanın
glisemik kontrolu bozmadığını ve
hipoglisemik olayların yaşanmadığını
bildirmesine karşın klinik gözlemimizde bu
durumlarla sık karşılaşıyoruz.
kontrolunu daha iyi sağladığı ve daha az
hipoglisemik olaya neden olduğu
gösterilmiştir.
Oruç tutamayacak
hastalarımızın bir kısmının
bizim uyarılarımıza rağmen
oruç tuttuklarını bilmekteyiz. Bu
hastalara gerekli yaklaşımda bulunabilmek
için genellemeler yapmak yerine yapılan
çalışmalar ve klinik deneyimlerimizin ışığı
altında her hastanın tedavisini
bireyselleştirerek gereğinde tedavi
değişikliği yapmak ve bir diyetisyen desteği
almak en doğru yaklaşım olacaktır.
UZM. DR. EYÜP KOÇ
ANEAH Nefroloji Kliniği
Ramazan’da Oruç Tutmanın
Böbrek Fonksiyonlarına Etkileri
gelişebileceği veya var olan böbrek
hasarının ilerleyebileceği düşünülebilir.
Ayrıca açlık esnasında, plazma insülin
benzeri büyüme faktörü (IGF-1) azalır
ve tekrarlayan açlıklar ile artabilir. Bu
durumun da patofizyolojik mekanizmada
rolü olabilir. Maalesef, tıp literatüründe
bu konuyla ilgili az sayıda bilimsel
araştırma bulunmaktadır.
Dinlerin
çoğunda oruç
tutma önerilmektedir. İslam dininde, ay
takvimine göre 9.ay olan Ramazan’da,
bir ay boyunca tutulan oruç deneyimi
Müslümanlara öz-disiplinini ve kendini
kontrol edebilmeyi öğretir. Oruç
çocuklar, menstrüasyon dönemindeki
kadınlar, hasta ve yolcular için zorunlu
değildir. Gebe ve emzirme dönemindeki
kadınlar da oruç tutma dönemini
erteleyebilirler.
Ramazan esnasında Müslümanlar
günbatımından hemen sonra ve şafaktan
biraz önce olmak üzere iki öğün yerler.
Bu iki vakit arasında ise bir şey yiyip
içmezler. 29 veya 30 gün süren Ramazan
ayında,
açlık süresi
mevsime göre
değişmekle birlikte kuzey
ve tropikal ülkelerde 11-18 saat kadar
sürmektedir.
Ramazan orucunun metabolizma ve
organ fonksiyonlarına etkileri, beslenme
alışkanlıklarına, açlık süreninin
uzunluğuna, mevsimlere ve ülkelere göre
ufak farklılıklar gösterebilir. Ramazanda
kişilerin diyet alışkanlıkları, yemek
zamanları ve gıda içeriklerinin
değişmesine ilaveten sıvı alımı azalır.
Sıvı alımının azalması, teorik olarak
volüm kontraksiyonuna ve renal
hipoperfüzyona yol açabilir. Böylece
böbrek fonksiyon bozukluğunun
60
Sağlıklı bireylerde yapılan çalışmalarda;
Ramazan orucu tutanlarda, idrar
volümü, osmolalitesi, pH, solüt ve
elektrolit ekskresyonunun normal
aralıkta kaldığı, serum üre ve kreatinin
değerlerinin ise ufak ve istatistiksel
bakımdan anlamsız oranda değiştiği
gösterilmiştir. Uzamış açlıkta,
glomerüler filtrasyon hızı ve ürik asit
klirensi azaldığı için, serum ürik asit
düzeylerinde hafif artış görülebilir.
Sağlıklı kişilerde, Ramazan boyunca
olan negatif su dengesinin sağlığı bozucu
etkisi bulunmamıştır. Ayrıca serum
sodyum ve potasyum seviyelerinde
anlamlı değişiklik saptanmamıştır.
Diyaliz öncesi evrede olan 15 kronik
böbrek hastalıklı kişi ve 6 sağlıklı
gönüllünün alındığı bir çalışmada, DTPA
sintigrafisi ile belirlenen glomerüler
filtrasyon hızındaki değişimler açısından
anlamlı fark olmadığı bulunmuştur. Aynı
çalışmada, tübüler hücre
hasarlanmasının bir belirteci olarak
idrarda N-acetyl-D-glucosaminidase
(NAG) düzeylerindeki değişime bakılmış.
Buna göre, kronik böbrek hastalığı olan
grupta tübüler hasarlanmaya yatkınlık
olduğu ve bunun hemodinamik
değişikliklerle ilişkili olabileceği rapor
edilmiştir. Hemodiyaliz hastalarında,
serum potasyumunda yükselme,
interdiyalitik sıvı yükünde artış meydana
gelebilir. Serum potasyum düzeyindeki
artışlar, kahve, hurma, kaysı ve şeftali
suyu gibi potasyumdan zengin gıdaların
alınmasıyla ilişkisi olabilir.
Böbrek nakli yapılmış olan,
immünosüpressif tedavi gören ve böbrek
fonksiyonları normal seyreden
hastalarda yapılan kontrollü
çalışmalarda, orucun zararlı etkileri
gösterilmemiştir. Glomerüler filtrasyon
hızı, ortalama kan basıncı, idrar protein
atılım oranı ve böbrek konsantrasyon
yeteneği açısından anlamlı fark
saptanmamıştır. Böbrek
fonksiyonlarında hafif-orta derecede
bozukluk olan böbrek nakilli hastaların
incelendiği bir çalışmada, oruç tutmanın
böbrek fonksiyonlarına olumsuz etkisinin
olmadığı rapor edilmiştir.
İdrar yolu taşlarının oluşma sıklığının
incelendiği bir araştırmada, Ramazan
boyunca taşlarda anlamlı artış olmadığı
bildirilmiştir. Bununla birlikte, idrar yolu
taşı açısından eğilimli kişilerin yeterli
sıvı alımına dikkat etmeleri gereklidir.
Hipertansiyonlu
hastalarve oruç
Oruç tutan hipertansiyon hastalarının
tedavilerine dikkat etmemeleri
durumunda önemli sorunlarla
karşılaşabilirler. Doktoru tarafından
oruç tutmalarına izin verilen
hipertansiyon hastalarının iftarda aşırı
yemek yememeye dikkat etmeleri şarttır.
Ramazan ayının ilk günlerinde yüksek
tansiyona bağlı sağlık sorunları daha
sıktır. Hipertansiyon hastalarının
ilaçlarını aksatmadan kullanmaları
gerekir. İlaçların iftarda mı, sahurda mı
alınması gerektiği mutlaka doktora
sorulmalıdır.
Öneriler
Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların
oruç tutması önerilmez. Oruç tutmakta
ısrar ederlerse, böbrek fonksiyonları ve
elektrolit düzeyleri yakından
izlenmelidir. Hiperkalemi riski açısından
uyarılmalıdır. Eğer herhangi bir
bozukluk gelişirse oruca ara verilmelidir.
Yakın gözlem altında tutmak kaydıyla,
bir yıldan daha uzun süredir böbrek
nakilli olan ve böbrek fonksiyonları
stabil olan hastaların oruç tutmasına
izin verilebilir. Orta ve ciddi derecede
böbrek fonksiyon bozukluğu olan böbrek
nakilli hastaların oruç tutmaları
önerilmez.
Yaşlı hastalarda ve/veya böbrek hastalığı
olanlarda non-steroid antiinflammatuvar ilaç kullanılmasından
kaçınılmalıdır. Negatif sıvı dengesinin
olduğu ortamda bu ilaçların böbrek
üzerine toksik etkisi artabilir. Eğer
mutlaka kullanılması gerekiyorsa böbrek
fonksiyonları yakından takip edilmelidir.
Oruçlu iken gün içinde sıvı
alınamadığından, oluşacak olan negatif
sıvı dengesini telafi etmek amacıyla,
iftar ile sahur arasındaki dönemde
yeterli sıvı tüketilmesine özen
gösterilmelidir. Doktor tarafından farklı
ifade edilmediyse ve hasta özelinde
değişebilmekle birlikte, günde yaklaşık
2-3 litre sıvı tüketilmelidir.
Kişilerin dini inançlar doğrultusunda
yaşam tarzının düzenlenmesi ile ilgili
istekleri saygı ile karşılanmalıdır.
Bununla birlikte, insan sağlığının
korunması da önemli bir vecibedir. Dini
otoritelerin, bu spesifik hasta grupları
için açıklamalar yaparken, bilimsel
gerçekleri dikkate almaları
gerekmektedir.
Ramazanda ilaç kullanımı konusu
problem teşkil edebilir. Oruçlu iken
ağızdan ilaç alması gerekenlerin orucu
bozulur. Bazı alimler, oruçlu iken,
gerekli durumda parenteral (intravenöz
veya intramusküler) ilaç verilmesine
veya suppozituar ya da inhaler ilaç
kullanımına izin vermişlerdir. Günde bir
veya iki kere (sahurda ve/veya iftarda)
alınabilecek şekilde, uzun etkili ve yavaş
salınımlı ilaç formlarının tercih edilmesi
önerilmektedir.
61
DOÇ. DR. M. MAHİR ÖZMEN, OP. DR. MÜNEVVER MORAN
ANEAH 7. Cerrahi Kliniği
Modern Dünyanın Hastalığı; Obezite
Antik zamanlarda gücün, kudretin,
doğurganlık ve bereketin sembolü olmuş
kilolu insan imajı modern toplumlarda şekil
değiştirmiş ve giderek hızlanan aktif yaşam
koşulları içinde obez kişiler bu sistemin hızına
ayak uyduramama, depresyon ve yandaş
hastalıklar nedeni ile toplum içinde değer
kaybına uğramıştır.
Yetişkinlerde sinirsel, hormonal, kimyasal ve
fiziksel mekanizmalarla vücut ağırlığı
dengede tutulmaktadır. Bu mekanizmaların
bir veya
birkaçındaki
bozukluk
ağırlığın
değişmesiyle sonuçlanır. Obezite, genel olarak
bedenin yağ kütlesinin yağsız kütleye oranının
aşırı artması sonucu, boy uzunluğuna göre
vücut ağırlığının arzu edilen düzeyin üstüne
çıkmasıdır.
obezite sıklığı %22,3 olarak bulunmuştur ve
Doğu Anadolu’da en düşük ve İç Anadolu’da
en yüksek düzeydedir. Kadınlarda görülme
sıklığı erkeklerden yüksektir ve obezite
sıklığının yaşlanmayla arttığı gözlenmiştir.
Dünyada obezite görülme sıklığını (prevalans)
etkileyen unsurlar; kalıtım, yaş, cinsiyet, besin
tüketimi ve beslenme alışkanlıkları, yaşam
tarzı ve/veya alışkanlıklarıdır. Sosyoekonomik gelişime paralel olarak yeme
değişiklikleri toplumda obezite sıklığının
artmasına neden olmaktadır. Günümüzde
obezite; genetik yapı ve çevresel faktör
etkileşimi sonucu karmaşık, birden fazla
faktörlü ve yandaş hastalıklarla beraber
seyreden kronik bir hastalık olarak kabul
edilmektedir.
Obezitenin Nedenleri
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre
obezitenin yaygın artışı sözkonusudur ve 1,6
milyar erişkin kilolu, 400 milyon erişkin obez
ve 30 milyon erişkin hastalık düzeyinde obez
(morbid obez) sınıfında yer almaktadır
ayrıca çocuk ve ergenlerdeki kilolu
oranı 1970’lere göre iki katına
çıkmıştır ve bu çocukların
%70’inin erişkin dönemde
kilolu ya da obez olması
beklenmektedir. Obezite
sıklığının en düşük
olduğu ülkeler Çin,
Singapur, Pakistan
olup; en yüksek olduğu
ülkeler de Naru ve
Samoa’dır. Güney
Avrupa ülkelerinde obezite
sıklığı Kuzey Avrupa ülkelerinden daha
yüksektir. Amerika’da ise 20 yaş üstü
bireylerde hafif şişman ve obez oranı
%55’e kadar çıkmaktadır. Ülkemizde
62
Obezite genellikle yanlış ve aşırı beslenme
sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Genel
olarak obeziteye neden olan etkenler
aşağıdaki gibi sıralanmaktadır:
a) Yaş (ilerleyen yaşlarda obezite artar)
b) Cinsiyet (Kadınlarda fazla)
c) Sosyo-kültürel etmenler
d) Eğitim düzeyi ve gelir durumu (Gelişmiş
ülkelerde sık)
e) Medeni durum (Evlilik sonrası dönemde
daha fazla)
f) Hormonal ve metabolik etkenler
g) Genetik eğilim
h) Hareket yetersizliği
i) Aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları
j) Sık aralıklarla çok düşük enerjili diyetler
uygulama
k) Sigara kullanımı
l) Alkol tüketimi
m) Kullanılan bazı ilaçlar
Yüksek yağ ve karbonhidrat içerikli diyet,
fazla alınan enerjinin vücutta yağa
dönüştürülüp depolanması ile vücut
ağırlığının artışına neden olur. Öğün
atlamak, öğün aralarında yağlıkarbonhidratlı besinlerin tüketimi, hızlı
yemek, aşırı alkol tüketimi ve kızartma
türü yağlı besinlerin aşırı tüketimi,
obezitenin oluşumuna ciddi zemin
hazırlamaktadır.
Obezitede en önemli nedenlerden biri de
fiziksel aktivite yetersizliğidir. Aktif
meslek gruplarında obezite daha
seyrekken, emekli ve ev hanımlarında
sıklık artmıştır. Eğitim düzeyi düşük
gruplar ve dar gelirli gruplarda obezite
prevelansının yüksek olduğu bulunmuştur.
Genetik olarak şişman anne babanın
çocuklarının da şişman olma olasılığı %80
iken, anne babanın şişman olmaması
durumunda bu oran %10’dan daha azdır.
Obezitenin hormonlar ve genlerle ilişkisi ile
ilgili çalışmalarda leptin adı verilen
hormonun, vücut ağırlığının uzun süreli
kontrolünü düzenlediği ve vücut yağ
dokusunun artmasına bağlı olarak kandaki
düzeyinin yükselmesi sonucu besin alımını
azaltarak kilo kontrolünü sağladığı
saptanmıştır. Leptin düzeyindeki düşüklük
durumunda besin tüketimi
engellenememekte, enerji harcaması
azaltılmakta ve böylece obezite
oluşmaktadır. Hormonlardan orexin besin
tüketimine yol açar, ghrelinse vücuttaki
yağ yıkımını azaltır ve besin alımını,
sonuçta da vücuttaki yağlanmayı arttırır.
Şişmanlığın saptanmasında kullanılan
yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar kısaca;
1. Vücut ağırlığı ve boy uzunluğu
2. BKİ (Beden kitle indeksi)(kg/m2)
3. Bel/Kalça oranı
4. Bel çevresi
5. Deri kıvrım kalınlığıdır.
Obezitenin Sınıflaması:
Çok çeşitli sınıflandırma yöntemleri
olmasına karşılık genellikle üç şekilde
sınıflandırılmaktadır:
1. Vücut yağ dağılımına göre sınıflandırma
2. Yağ hücresine göre sınıflandırma
3. Beden kitle indeksine göre sınıflandırma
Klinik uygulamalarda en pratik ve basit
yöntem olan Beden Kitle İndeksi (BKİ)en
yaygın kullanılan yöntemdir. BKİ değeri,
vücut ağırlığı (kg), boy uzunluğunun (m2)
karesine bölünerek hesaplanır. Buna göre
obezite sınıflaması şu şekildedir:
Obezitenin Yol Açtığı
Sorunlar
Obezite pek çok hastalık için
artmış riskleri beraberinde
getirir. Özellikle insüline bağımlı
olmayan şeker hastalığı, koroner
kalp hastalığı, yüksek tansiyon,
bazı kanser türleri, mide - bağırsak
hastalıkları, obstrüktif uyku apnesi
(uykuda solunumun kısa süreli ve
tekrarlamalı olarak durduğu bir hastalık)
ve bazı romatizma türleri gibi hastalıklarla
sıkı ilişkisi vardır. Obezite ilişkili problemler
tabloda gösterilmiştir. Obezitenin uygun
yöntemlerle tedavi edilmesi bu problemlerde
belirgin düzelmeye yol açar.
Kalp-Damar Sistemi
Yüksek tansiyon
Ani kardiyak ölüm
Koroner kalp hastalığı
Kalp yetmezliği
Serebrovasküler hastalık
Varikoz venler
Derin ven trombozu
Solunum Sistemi
Böbrekler Üreme ve idrar Sistemi
Solunum güçlüğü
Astım
Uykuya bağlı hipoventilasyon
Uyku apnesi
Obezite hipoventilasyonsendromu
Proteinüri
Rahim kanseri
Düşük yapma olasılığında artış
Bebeklerde anormallikler
Prostat kanseri
İdrar kaçırma(stres inkontinans)
İdrar yolu enfeksiyonları
Sindirim Sistemi
Karın ve mide fıtıkları
Safra taşları
Yağlı karaciğer ve siroz
Kalın barsak kanseri
Metabolik
Dislipidemi
insülin direnci
Tip 2 Diabetes Mellitus
Hiperürisemi
Hormon Sistemi
Artmış adrenokortikal aktivite
Değişmiş dolaşan seks steroidleri
Meme kanseri
Polikistik over sendromu
Hareket Sistemi
İdeal Vücut Ağırlığı: BKİ = 21-24
Kilolu:
BKİ ≥ 25(%65)
Obezite:
BKİ ≥ 30(%35)
Morbid Obezite:
BKİ ≥ 40(%5)
Gut
Osteoartrit
Sinir sıkışması
Dejeneratif eklem hastalığı
63
Sinir Sistemi
İnme
Psödotümör serebri
Migren
Başağrıları
Depresyon
Anksiyete
Deri
Akontozis nigrikans
Lenfödem
Ter döküntüleri
Artmış kanser riski
Endometriyal,
Yumurtalık (over)
Meme
Prostat
Böbrek
Karaciğer
OBEZİTE TEDAVİSİ
Kapsamlı bir kilo programının üç ana hedefi
vardır:
a) Daha fazla kilo alımının önlenmesi
b) Vücut ağırlığının azaltılması yanında
kişinin bütün gereksinimlerini yeterli ve
dengeli bir şekilde karşılamak
c) Uzun dönem yitirilen kilonun
devamlılığının sağlanması.
Obezite diyet, egzersiz, davranışsal
değişiklikler, ilaçlar ve cerrahi yöntemlerle ve
genellikle de birden fazla yöntemin birlikte
kullanılması ile tedavi edilir. Obezite nadiren
geçici olup kronik bir hastalık gibi ele
alınmalıdır ve bu nedenle de tedavisi uzun
dönemlidir. Ciddi kalori kısıtlamasıyla önemli
derecede ağırlık kaybı sağlanabilse de,
kazanılan davranış değişikliklerini koruma
çabaları olmazsa, kaybedilen yağlar geri
kazanılır. Yoğun fiziksel aktivite zayıflama
sonrası ağırlık artışını önleyebilir. Davranış
değişiklikleri çok önemli yer tutsa da kişilerin
bunu başarması için genellikle destekleyici
uygulamalara ihtiyaç vardır.
Obezitede Tıbbi Beslenme
(Diyet)Tedavisi
Enerji alımının kısıtlanması zayıflamak için
en etkili ve verimli yoldur. Deneyimli bir
diyetisyen, hastanın yeme alışkanlıklarının
değerlendirilmesinde ve eğitiminde yardımcı
olabilir. Gıdanın enerji içeriğinin (özellikle
yağ oranının) azaltılması, bireyin daha az
kalori alarak tok kalmasını sağlayabilir,
ayrıca su ve liften zengin gıdaların tüketimini
artırmak tok kalmayı sağlayabilir. Yeteri
kadar tokluk vermeyen kalorili içeceklerden
uzak durulmalıdır. Tüm diyetlerde kilo
kaybının ilk fazı hızlıdır. Glikojen ve protein
katabolizması ile ilgili olarak belirgin sıvı
kaybı olur. 24-48 saat içinde glikojen depoları
azalır. Özel bir gıdanın yenmesi veya
yenmemesi toplam enerji alımı azalmadıkça
hiçbir avantaj sağlamaz. Kısa sürelerde
zayıflatan diyetlerle genellikle devamlılık
sağlanamaz ve diyetin bırakılması durumunda
kilo alımı olur.
1. Enerji:. Örneğin günde 500 kcal’lik bir
kısıtlama, haftada yaklaşık 1/2 kg yağ
kaybına neden olur. Burada önemli olan
verilen enerjinin bazal metabolizma hızının
altında olmaması gerekliliğidir.
2. Protein: Günlük enerjinin yaklaşık olarak
%12-15’i proteinlerden gelmeli, bitkisel
kaynaklı olmalı veya yağsız hayvan etlerinden
sağlanmalıdır.
3. Yağ: Günlük enerjinin yaklaşık %25-30’u
yağlardan sağlanmalıdır. Yağda eriyen
vitaminlerin (A, D, E, K vitaminleri vücutta
kullanımını sağlamak için diyetin yağ miktarı
çok azaltılmamalıdır.
4. Karbonhidrat: Günlük enerjinin %55-60’ı
karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Şeker gibi
basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı,
kurubaklagiller gibi kompleks
karbonhidratların tüketimi artırılmalıdır.
5. Vitamin ve mineraller: Zayıflama
diyetlerinde çok düşük kalorili diyetler
uygulanmadıkça vitamin-mineral
yetersizliklerine rastlanmaz. Ancak çok düşük
enerjili diyetlerde özellikle B grubu
vitaminler, demir ve kalsiyum yönünden
yetersizlikler oluşabilir. Bu nedenle vitaminmineral eklenmesi gerekebilir.
6. Posa: Günlük 25-30 g posa alımı yeterlidir.
Sebze ve meyveler, kurubaklagiller, kepekli un
ve kepekli ürünler önerilen doğal posa
kaynaklarıdır.
7. Alkol: Kişi alkol tüketimini bırakmalıdır,
vazgeçemiyorsa az miktarda tüketimine izin
verilebilir. Ancak alınan alkollü içkinin
enerjisi hesaplanarak günlük tüketilen
enerjiden çıkarılması gereklidir.
8. Sıvı: Günlük en az 2-3 litre sıvı
tüketilmelidir. Özellikle her öğünde yemeğe
başlamadan önce alınması önerilmektedir.
9. Tuz: Kalp yetmezliği veya başka nedenlerle
ödem ve hipertansiyonu bulunan kişilerde tuz
kısıtlanmalıdır.
10. Öğün zamanı ve düzeni: Günlük beslenme
programı 4-6 öğün olarak planlanmalıdır. Sık
aralıklarla beslenme, gereğinden fazla yemeyi
önler, acıkmayı geciktirir ve bir sonraki
öğünde besin alımını azaltır. Diyet yaparken
salata ve meyvaları artırmalı, sebze
yemeklerine ağırlık vermelidir. Kişiye özel
olarak planlanmayan beslenme programları,
kısa sürede hızlı ağırlık kaybını sağlayan şok
enerjili diyetler, tek tip besine dayalı diyetler,
karbonhidrat ve proteinlerini ayırma diyetleri,
akupunktur ile birlikte yapılan açlık diyetleri,
diüretik etki yapan ilaçlar, otlar, çaylar ve
saunalarla, zayıflattığı öne sürülen ve pek çok
yan etkileri olan, hekim tarafından alınması
64
onaylanmamış ilaçlar kişinin sağlığını riske
sokmaktadır
Egzersiz Tedavisi
Diyetle birlikte yapılan egzersiz, vücut kas
kitlesinin korunması ve yağ dokusunda
kayıpları artırması ve bazal metabolik hızını
arttırması nedeniyle önemlidir. Yapılan her
türlü fiziksel aktivite, oksijen tüketimini ve
enerji harcamasını arttırır. Şişman bireyler,
normal ağırlıklı bireylere oranla herhangi bir
işi aynı hızda yapamadıklarından, daha fazla
uyuduklarından harcadıkları enerji daha azdır
ayrıca obezitenin fiziksel inaktiviteye neden
olduğu bilinmektedir. Fiziksel aktivite
yapılmaması, pozitif enerji dengesi
oluşturarak morbid obezitenin gelişimi ve
ilerlemesinde etkin olmaktadır. Buna karşın
örneğin, 50 kg ağırlığındaki bir kişi koşarken
dakikada 8.32 kkal harcarken, 98 kg olan bir
kişinin aynı (hız ve süre sabit) aktivite için
harcadığı enerji dakikada 16 kkal’dır.
Fiziksel aktivitenin artırılmasının obezite
tedavisindeki olumlu etkileri şu şekilde
özetlenebilir:
1. Enerji harcamasını artırarak negatif enerji
dengesini sağlar.
2. Vücut bileşimini etkiler, yağsız vücut
ağırlığını artırır.
3. Kardiyak kondisyonu geliştirir.
4. Metabolik etkisi vardır, bazal
metabolizma hızında artışa neden olur.
5. Psiko-sosyal olarak bireyin
kendini daha iyi hissetmesini
sağlar.
Yağ dokusunda kayıp sağlamak için egzersiz
programının en az 2 ay süreyle kesintisiz
uygulanması gereklidir. Egzersiz sıklığının
“günde en az 20 dakika süreyle, haftada 3-5
defa” yapılması önerilmektedir. Ağırlık
kaybının kalıcılığını sağlamak için egzersiz
yaşam boyu sürdürülmelidir.
Davranış Değişiklikleri
Davranış değişikliği programı kendini izleme,
uyaranların kontrolü, kendini ödüllendirme
tekniği olmak üzere üç bileşeni içermektedir.
Yeme isteğini ortadan kaldırma davranışı,
yemeği geciktirme ve yenenlerin miktarını
azaltma davranışı, yediklerini azaltma ve
öğün geçiştirmede uzlaşma ve yaşam biçimine
ilişkin davranış değişikliği kazandırma
amaçlarını kapsar. Bu terapinin amacı,
hastaların obez
olmalarına yol açan yeme, hareket ve düşünce
tarzlarını değiştirmelerine yardımcı olmaktır.
Bu amaçla küçük ama tutarlı değişikliler
yapılması tercih edilmelidir.
İLAÇLA TEDAVi
Obez hastalarda ilaçla tedavi için BKİ’nin
27kg/m2 nin üzerinde olması, ağırlık kaybıyla
düzelebilecek bir veya daha fazla yandaş
problem varlığı ve diyet ve egzersiz
tedavilerinin başarısız olması gereklidir.
Ayrıca hastanın ilaçla tedaviye başlamadan 24 hafta önce yeme alışkanlıkları ve fiziksel
aktivitesinde değişiklik yapacağını, ilaç
alırken diyet, egzersiz ve davranış değişikliği
tedavilerine devam edeceğini ve periyodik
takiplere uyacağını kabul etmesi şartıyla
tedaviye başlanabilir. İlaçlar mutlaka
hekimler tarafından hasta ayrıntılı
değerlendirildikten sonra belirlenmelidir.
Günümüzdeki ilaçlar ya iştahı azaltarak ya da
bağırsaktaki lipaz enzimini baskılayarak yağ
emilimini azaltarak etki ederler. Obez
hastalar ilacı kestiklerinde tekrar kilo
alma eğiliminde olduklarından ilaçla
birlikte diyet, egzersiz ve davranış
tedavileri uygulanmalı, hem de uzun
süreli kullanılabilecek ilaçlar tercih
edilmelidir. Sibutramine kullanan
hastalar daha az açlık hissetmez; ama
daha erken doyarlar. Bu ilacı
kullanırken ilk bir iki ayda
ağırlık kaybı olmazsa ilaç
sonlandırılmalıdır.
Pankreastan salınan
lipazın
engellenmesiyle
etkili olan orlistat,
uygun dozlarda
alındığında
diyetteki yağın
%30’unun
emilmesini önler.
Ancak karın ağrısı,
şişkinlik, dışkılama
dürtüsü, yağlı
dışkılama ve yağlı
lekelenme gibi yan
etkileri vardır. Tedaviye
devam ettikçe yan
etkiler azalır. Başlangıç
ağırlığının %10’undan
fazlasının kaybedilmesi ve
65
en azından yeni ağırlığın korunabilmesi
durumunda tedavinin başarısından söz edilir.
CERRAHİ TEDAVİ (BARİATRİK
CERRAHİ)
Obezitenin cerrahi tedavisi kompleks bir grup
ameliyat ve kompleks bir hasta grubunun
evliliği gibi tanımlanabileceğinden hasta
seçimi en önemli konuların başında
gelmektedir. Hastaya uygulanacak tedavi
yönteminin detaylı anlatılması, hastanın
ameliyattan sonra buna uyum sağlayabilecek
durumda olması ve olası ameliyat risklerinin
hasta tarafından kabul edilmesi durumunda
ameliyat gerçekleştirilebilir. Cerrahi
yöntemlere başvurmadan önce hasta detaylı
analizlerden geçirilmeli ve obezitenin
herhangi bir genetik, hormonal, nörolojik
nedenleden veya ilaç kullanımından
kaynaklanmadığı ortaya konmalıdır. Aksi
halde nedene yönelik tedavi tercih edilmelidir.
Bariatrik cerrahi, klinik olarak ciddi obezitesi
bulunan (BKİ ≥ 40 kg/m2 veya ≥ 35 kg/m2
iken yandaş diğer hastalıkları bulunan)
dikkatlice seçilmiş hastalarda uygulanması
gereken bir yöntemdir.
Cerrahi İçin Uygun Aday
BKİ ³ 40kg/m2
BKİ ³ 35kg/m2 ve yandaş hastalık
birlikteliği
G Cerrahi dışı tüm yöntemlerin başarısız
olduğu hastalar
G Endokrin nedene bağlı olmayan obezite
olguları
G 5 yıldan fazla süredir var olan obezite
G Operasyona ait kabul edilebilir risk/yarar
oranı
G Sigara dahil madde bağımlılığı
bulunmayan hastalar
G Psikolojik stabil hasta
G Yaşam biçimi değişikliklerine gerçekçi
bakışa sahip olanlar
G
G
Yaş açısından değerlendirildiğinde 18-60 yaş
hastalar cerrahi için uygun kabul edilmesine
rağmen daha genç yaş gruplarında cerrahi
sonuçlarının çok başarılı olduğu bildirilmiştir.
Yaşlılarda ise operasyon risklerinin fazla
oluşu, yaşam biçimi değiştirememe olasılığı ve
yaşam beklentisinin belirsizliği birer problem
olsa da çalışmalarda ameliyata bağlı sorunlar,
kilo kaybı ve uzun dönem başarı gençlerle
aynı olarak saptanmıştır. Burada hastanın
kronolojik yaşından çok fizyolojik yaşı ve
potansiyel gücü değerlendirilmelidir. Yaşlı
hastada obezitenin süresi ve şiddeti bu
durumu belirlemede en önemli kriterlerdir.
Şişmanlık ameliyatları için uygun olmayan
adaylar ise; madde bağımlılığı bulunanlar,
takıntı düzeyinde yeme bozukluğu veya tedavi
edilmemiş/edilemeyen psikiyatrik bozukluğu
bulunanlar, cerrahinin çok riskli olduğu
hastalar ve gebe kalmayı planlayan kadınlar
olarak sıralanabilir.
Obez hastanın ameliyat öncesi
değerlendirmesi iki amaçla yapılır. Birincisi
hastaların şişmanlığa özel durumlarının
değerlendirilmesi ikincisi ise büyük bir
ameliyat için değerlendirilmesi ve operasyon
öncesi hazırlık. Hastaların ameliyat öncesi ve
sonrasında multidisipliner bir ekip tarafından
değerlendirilmesi gerekir. Bütün hastalar
detaylı psikolojik değerlendirmeye alınır.
Hastaların operasyon sonrasında stres ve
diyet kontrolü yapabilmeleri, destek olacak
yakınlarının ve stabil yaşam koşullarının
varlığı gözden geçirilir ve bireysel danışma
seansları-destek gruplarına katılımları
(yaşam tarzı-diyet ve vücut imaj değişikliği
nedeniyle) için
gerekli
programlamalar yapılır. Hastaların ayrıntılı
öyküleri alındıktan sonra sistemik fizik
muayeneleri yapılır. Laboratuvar incelemeleri
olarak tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon
testleri, serum lipid ölçümleri, açlık kan
şekeri, temel vitamin ve elektrolit düzeyleri,
tiroid fonksiyon testleri, karın
ultrasonografisi, akciğer grafisi,
elektrokardiyografi, uyku testleri (gereğinde)
yapılmalıdır.
Dahiliye uzmanı her hastayı diyabet,
hipertansiyon, koroner arter hastalığı,
hiperkolesterolemi ve uyku apnesi açısından
değerlendirmelidir. Hastalar beslenme
uzmanıyla görüşülüp diyetlerini ayarlarlar,
gerekli görüldüğünde Kardiyoloji, Göğüs
Hastalıkları ve Endokrinoloji konsültasyonları
yapılır.
Ameliyat öncesinde ideal olarak hastanın
diyet ve egzersizle (%5-10) zayıflaması
istenir. Sigara ameliyattan en az iki hafta
önce kesilmelidir. Hastaların özel durumları
değerlendirildiğinde daha dikkatli bir anestezi
uygulaması gereklidir.
İdeal cerrahi yöntem; kilo kaybında en etkili,
sindirim sistemine en az müdahale edilen, geri
dönüşümlü olabilecek, ameliyat sonrası
problem ve ölüm oranı sıfıra yakın ve vücut
metabolizma ve fonksiyonlarını en az bozan
yöntemdir fakat hiçbir operasyon tam anlamı
ile ideal değildir. Bariatrik cerrahi yöntemleri
restriktif (kısıtlayıcı-daraltıcı) yöntemler ve
malabsorbtif (emilim engelleyici) yöntemler
ve iki yöntemin karışımı yöntemler olarak
sınıflandırılır.
G
Implantable Gastrik
Stimulasyon (Mide uyarıcı
yerleştirilmesi)
G Ayarlanabilir Silikon
Mide Bandı
G Vertikal
Gastroplasti
G
66
İntragastrik Balon (Mide içine Balon
Yerleştirilmesi)
G Gastrik Bypass
G Biliopankreatik Diversiyon
Hangi hastaya hangi yöntemin uygulanacağı
konusu ise halen tartışmalıdır.Hasta
karekteristiklerine uygun özel bir yöntem
yoktur (yağ dağılımı, yeme davranışı, yandaş
hastalıkları, psikososyal faktörler). En sık
uygulanan seçim yöntemi cerrahın önerdiğihastanın kabul ettiği yöntemdir. Çeşitli
operasyon türlerine rağmen çalışmalar
göstermektedir ki uygun hastaya deneyimli
cerrah ne yaparsa yapsın sonuçlar başarılı
olmaktadır. Şişmanlık ameliyatları açık veya
laparoskopik yöntemle yapılabilir. Ancak
dünyada giderek artan eğilim operasyonların
laparoskopik yapılması yönündedir.
Ayarlanabilir Silikon Mide Bandı
İlk olarak 1980 yılında tarif edilen bu
yöntemde midenin üst kısmına yerleştirilen
şişirilebilir bir bantın cilt altına yerleştirilen
bir rezervuardan ayarlanması ile midenin üst
kısmında küçük bir kese oluşturulması ve
mideye geçişin azaltılması esasına dayanır.
Temel amaç oral alımın kısıtlanmasıdır. Bu
amaçla en sık silikon bantlar
kullanılmaktadır. Vertikal band
gastroplastiden farkı açıklığın ayarlanabilir
olmasıdır. Mide bütünlüğünün korunması,
geri dönebilir bir yöntem olması bu yöntemin
en önemli avantajlarıdır. Hastanın sık ve
midedeki alan küçük olduğundan az miktarda
beslenmesi gereklidir. Ameliyattan sonra cilt
altı rezervuar enjektörle sıvı verilerek bir
miktar şişirilir ve bu miktar hastanın kilo
verme durumuna göre aralıklı kontrollerle
ayarlanır. İleri derecede reflüsü bulunan,
yemek borusunda fonksiyon bozukluğu
bulunan, daha önceden mide ameliyatı
geçiren ve kontrollere gelemeyecek hastalara
bu tedavi uygulanmaz. En sık rastlanan
sorun bulantı-kusmadır. Ancak bantın
inmesi(sistemdeki kaçaklara bağlı), enfekte
olması, midede erozyona ya da delinmeye yol
açması, bantın kayması veya kötü
yerleştirilmesine bağlı olarak bantın
yukarısında kalan alanda genişleme ve çok
hızlı kilo kaybı gibi istenmeyen yan etkileri
mevcuttur. Bu istenmeyen komplikasyonların
oluşması sonucunda bandın çıkarılarak
Mide içine
Silikon Balon
Yerleştirilmesi
mini gastrik bypass gibi diğer bir yöntemin
uygulanması tercih edilmelidir.
Vertikal Gastroplasti
Bu yöntem, gastrik bypass (midenin devreden
çıkarılması) yöntemine oranla üst karında
daha az kesim gerektirmekte ve gastrik
bypass ameliyatından daha kısa sürmektedir.
Yaklaşık olarak ortalama kilo kaybı 2 yılda
%60 olup, bu girişim laparoskopik teknikle de
oldukça başarılı şekilde uygulanmaktadır.
Buna rağmen yetersiz kilo kaybı, oluşturduğu
komplikasyonlar ve ayarlanabilir gastrik
bandın giderek daha fazla yapılması nedeniyle
büyük oranda popülaritesini kaybetmiştir.
Mide içine Silikon Balon
Yerleştirilmesi
Bu balon, endoskopik olarak yerleştirilen,
serum fizyolojik ile doldurulan, ayarlanabilir
silikon bir balondur. Keskin kenarları
olmadığından mide içinde serbestçe
dolaşabilir ve direk röntgen filmlerinde
görüntülenebilir. 18-60 yaş arasında, obezite
ameliyatı için gerekli koşulları sağlayan veya
obezite cerrahisi için yüksek risk taşıyan BKİ
50kg/m2 üzerindeki uç düzeyde obez
hastalarda, obezite cerrahisi öncesi hastanın
bir miktar zayıflaması için uygulanabilir.
Yakın dönem sonuçlarında
komplikasyonlarının az ve çoğunun önemsiz
olduğu dikkati çekmektedir. Balonun yer
değiştirmesi sonucu mide çıkışında ve
bağırsakta tıkanıklık gelişebilir.
Gastrik Bypass
Bu yöntem özellikle uç derecedeki obezlerde,
tatlı ağırlıklı gıdalarla beslenenlerde ve
belirgin gastroözefagial reflüsü (mide ve
yemek borusunda gıda tutamama, yediğini
kusma) olan hastalarda tercih edilmektedir.
Bu cerrahi işlemle 5 yılda ki kilo kaybı %6377 arasında değişmektedir. Bugün için mini
gastrik bypass(MGB) ve Roux-en- Y Bypass
olarak iki tipi vardır. Mide küçültülüp büyük
bir barsak segmentinin bypass edilmesi
prensibine dayanır. Karaciğer yetmezliği,
böbrek yetmezliği ve artropati(eklem
hastalıkları) gibi ciddi komplikasyonları
nedeniyle jejunum ve ileumun (ince bağırsağın
üst ve alt bölümleri) birbirine bypass yapıldığı
yöntemler artık kullanılmamaktadır.
Biliyopankreatik Çevirme
Bu ameliyatla sindirim sisteminin normal yolu
değiştirilerek hem sindirimi hem de emilimi
önleyen kısa bir ortak kanal yaratılmaktadır.
Geri dönüşsüz bir ameliyat olan
biliopankreatik diversiyon ameliyatı,
hastalarda daha fazla kilo kaybına neden
olmakta ve ishali önlemektedir. Fakat kilo
kaybıyla beraber protein kalori eksikliğine ve
vitamin eksikliklerine neden olmakta ve bu da
ameliyat sorası sıkıntıları artırmaktadır. Her
ne kadar bu yöntemle 5 yılda mevcut kilonun
%83’ünün kaybedildiği rapor edilse de yaygın
kullanımı yoktur.
Obez hastalar anestezi ve ameliyat açısından
doğal bir riske sahiptir ve ameliyat öncesinde
bu riskler mutlaka göz önüne tutulmalıdır.
Obezite nedeniyle ameliyat edilen hastaların
en önemli sorunları solunum problemleridir.
Ayrıca pıhtılaşma artışı ve kardiyak
komplikasyonlar açısından dikkatli
olunmalıdır. Gastrik bant ameliyatları %0,7
ölüm oranıyla obezite ameliyatları içinde en
güvenilir yöntemdir Yapılan işlemin
büyüklüğü arttıkça sorun olasılığı doğal
olarak artmaktadır. Bypass ameliyatları
sonrasında ölüm oranı %1 düzeyinde iken
biliopankreatik döndürme operasyonlarında
%1,1 olarak saptanmıştır. Buna rağmen
deneyimli ekiplerce uygulanan komplike
operasyonlar son derece başarılı sonuçlara
sahiptir.
Ameliyat olan hastaların ideal ağırlıklarına
ulaşması beklenmemeli ancak, fazla olan
vücut ağırlığının %50-60’ını kaybı
durumunda (yani 100kg fazlası olan bir
hastanın 50-60kg yitirmesi) başarılı bir
cerrahi tedaviden söz edilebileceği de
unutulmamalıdır. Ağırlık kaybının büyük bir
bölümü ilk bir iki yılda gerçekleşir iyi
uygulanan programlarla bu kaybı daha uzun
sürelere yaymak olasıdır. Hangi yöntem
uygulanırsa uygulansın ameliyat sonrasında
hastaların belirgin olarak zayıfladıkları ve
yandaş problemlerinde (diyabet, lipit
yüksekliği vs) bazı gruplarda %90’ın üzerinde
iyileşme görüldüğü bildirilmiştir.
Sonuç olarak erişkin yaş grubunda
ayarlanabilir gastrik bant düzenli takip
gerektiren bir yöntem ve aşırı kilo kaybı
67
gerekmeyenler için ideal olarak
tanımlanırken, BKİ > 50 olan hastalar için
bypass, biliopankreatik diversiyon daha uygun
tedavi yöntemleridir. Yaşlılarda ise
ayarlanabilir gastrik bant uygun bir tedavi
rejimi olarak uygulanabilir.
Sleeve Gastrektomi
Midenin laparoskopik olarak tüp haline
getirilerek küçültülmesi ve fazla midenin
çıkarılması esasına dayanır. Geri dönüşümsüz
ve restriktif (kısıtlayıcı) uygulamalardan
biridir. Bu yöntem özellikle cerrahi açısından
riskli olan, yüksek beden kitle indeksine sahip
hastalarda tercih edilmektedir. Bunun dışında
ileri düzeyde obez olan hastalarda daha sonra
yapılacak duodenal switch operasyonu öncesi
ilk basamak ameliyat olarak kullanılabilir.
Ameliyat öncesinde endoskopik değerlendirme
ile midede bulunabilecek lezyonlar gözden
geçirilip ameliyat hazırlıkları tamamlanır.
Ameliyatta endoskopik kesici-dikici cihazlar
yardımı ile mide yaklaşık 3-4 cm genişliğinde
bir tüp haline getirilerek midenin fazla kısmı
çıkarılır. Komplikasyon oranı %5-8 (en sık
kanama, dikiş hattından kaçak) olarak
bildirilmiştir. Hastalar ameliyat sonrası 2-3.
günde dikiş hattının tam olarak kapalı olduğu
değerlendirildikten sonra taburcu edilirler.
Dikiş hattında oluşabilecek ödem nedeni ile
bir süre özellikle katı besin alımında zorluk
gelişebilir. Hastanın diyeti diyetisyen
gözetiminde düzenlenir ve normal takip
programına alınır. Sleeve gastrektominin kısa
dönem sonuçları çok iyidir. Vucudun
ölçülerine bağlı olarak 3 yıl içinde fazla
kiloların %50-60'ı kaybedilir. Hastalarda
nadiren alım yetersizliğine bağlı besin
eksiklikleri görülür ve bunlar vitamin ve
element takviyeleri ile giderilebilir. Emilim
problemleri yaratmadığı ve hastalar
tarafından çok daha kolay tolere edilebildiği
için giderek daha sık uygulanan bir yöntem
haline gelmiştir.
DOÇ. DR. ÜLKER GÜL
ANEAH 2. Dermatoloji Klinik Şefi
SICAK VE GÜNEŞİN ZARARLI ETKİLERİ
Bu yaz aşırı sıcak hava ülkemizi de etkisi
altına aldı. Bu nedenle hem aşırı
sıcaklardan ve hem de güneşin zararlı
etkilerinden korunmamız önemli hale
gelmiştir.
AŞIRI SICAK HAVANIN
ZARARLI ETKİLERİ
Normal koşullarda organizmamız vücut
ısısını 36-38 oC arasında tutmaya çalışır.
Çevre sıcaklığının artmasına bağlı olarak
terleme gibi fonksiyonlar ile bu denge
korunmaya çalışılır. Ancak çevre ısısı
arttıkça, vücudumuzdaki sıcaklığın etkisini
azaltıcı mekanizmalarda bozulma ve
takiben de bazı organlarımızda
bozukluklar ortaya çıkar.
Çevre sıcaklığının arttığı durumlarda hafif
bulgulardan ölüme kadar varabilen organ
hasarları ortaya çıkabilir: Sıcak
havalarda vücudun kapalı ve giysi ile
sürtünmenin olduğu alanlarında isilik
oluşumu artar. Bazı kişilerde el ve
ayaklarda sıcağa bağlı ödem gözlenir. Aşırı
terleme ile kaybedilen sıvı ve elektrolitlere
bağlı olarak kramplar, senkop, sıcak
yorgunluğu ve en ciddi bulgulardan biri
olan sıcak çarpması bulguları ortaya
çıkabilir.
Aşırı sıcaklardan çocuklar, yaşlılar ve
hamileler çok etkilenir. Ayrıca yüksek
sıcaklık ve aşırı terleme nedenleri ile kalp,
yüksek tansiyon, şeker ve böbrek
hastalarının özellikle dikkatli olmaları
gerekir. Çevre sıcaklığının yüksek olduğu
günlerde, vücut ısımızı arttıran fiziksel
aktivitede bulunma ve bazı ilaç
kullanımlarından da sakınılmalıdır. Bu
nedenle çevre ısısı yükseldiğinde sportif
veya mesleki aşırı fiziksel aktivitelerden
kaçınılmalıdır.
sıcaklığının artması bazı deri
hastalıklarının ortaya çıkmasını da
kolaylaştırır:
Çevre sıcaklığının arttığı bu günlerde riskli
grupların özellikle dikkat etmeleri gerekir.
Aşırı sıcak ortamda bulunmamaları, ince
ve nem alan giysiler giymeleri, sıvı ve
kaybedilen elektrolitleri almaları gerekir.
Aşırı ekzersizlerden uzak durulmalıdır.
1. İntertrigo: Kıvrım bölgelerinde
sürtünmeye bağlı eritem, erozyon ve
inflamasyon gelişimine verilen isimdir.
Sıklıkla meme altı, inguinal bölge ve
aksilla etkilenir. En sık olarak bayanlarda
ve meme altında gözlenir. Lezyonlar
genellikle simetrik yerleşimlidir. İntertrigo
gelişiminde obezite, diyabetes mellitus,
terleme; dar, ter almayan ve sürtünme
yaratan giyim tarzı, kötü hijyen risk
oluşturur. Çevre ısısının yüksek olduğu
zaman dilimlerinde daha çok gözlenir.
Zaten nemli olan bu bölgede yüksek ısı
nedeni ile nem daha da artar ve sonucunda
da maserasyon gelişir. Bakteriyel ya da
fungal sekonder enfeksiyonlar sıklıkla
tabloya eşlik eder. Tedavide risk
faktörlerinin ortadan kaldırılması, giyim
alışkanlıklarının değiştirilmesi, bölgenin
havalandırılması önem taşır. Obez
olguların kilo vermesi, nem alan pamuklu
giysilerin tercih edilmesi gibi risk
faktörlerine yönelik önlemler alınmazsa
tekrarlama kaçınılmazdır. Klinik tabloya
göre topik tedavi seçilir: Islak
pansumanlar, çinko oksitli kremler,
sekonder enfeksiyon varsa ona yönelik
tedavi gibi.
Sıcak çarpması
Çevre sıcaklığının arttığı durumlarda
gözlenen en ağır bulgu sıcak çarpmasıdır.
Sıcak çarpması, vücut ısısının 40 oC
üzerine çıkması, merkezi sinir sistemi
bulguları ve bazı olgularda terlemenin
olmaması ile birlikte olan bir tablodur. Bir
çok organda hasarlanma yapabilir, hatta
ölüme neden olabilir.
Muayene bulguları:
G Vücut ısısı 40oC üzerindedir,
G Aşırı çevre ısısına rağmen hastalar
terleyememektedirler,
G Taşikardi vardır,
G Bilinç bulanıklığı, irritabilite,
halusinasyon, koma gelişebilir.
Hastalar mutlaka bu bulgulara neden
olabilecek başka hastalıklar yönünden
araştırılmalıdır. Bazen sıcak çarpması ile
beyin kanaması, sinir sistemini tutan bazı
hastalıklar, hipoglisemi, tiroid
hastalıkları, zehirlenmeler gibi hastalıklar
birbiri ile karışabilir. Sıcak çarpması
gelişen olgular hastane ortamında organ
fonksiyonlarını yerine getirme amacı ile
dikkatli takip edilmelidirler. Çevre
68
2. Miliyarya (İsilik): Erkin ter bezi
kanalının tıkanmasına bağlı oluşan bir
hastalıktır. Sıcak ve nemli ortamlarda
oluşmaya meyillidir. Bu nedenle yaz
aylarında ve en sık olarak da tropikal
iklimlerde gözlenir. Ayrıca ateşli
hastalıklar, terlemeyi indükleyen ilaç alımı
gibi durumlarda da gözlenir. Normal
görünümlü deri üzerinde subkorneal
vezikülden, deri renginde veya eritemli
papüllere kadar değişik görünümde
olabilir. Bazen püstüller eşlik edebilir.
Lezyonlar genellikle semptomsuzdur, bazı
olgularda kaşıntı gözlenebilir. Kaşıntılı
lezyonların varlığında sekonder bakteriyel
enfeksiyonlar eşlik edebilir. Miliyarya
gelişen lokalizasyonlarda anhidroz olabilir.
Miliyaryalı bölge genişse, diğer lezyonsuz
bölgelerde kompansatuvar hiperhidroz da
gözlenebilir.
3. Tinea pedis: Mantar hastalığına neden
olan dermatofitler, nemli ortamı çok
severler. Bu nedenle de özellikle ayakta
nemin yüksek olduğu ayak parmak
aralarında daha çok hastalık oluştururlar.
Böylece çevre sıcaklığının yükseldiği yaz
aylarında terleme nedeni ile ayak parmak
aralarında nemlilik ve buna bağlı olarak
da mantar hastalığı gelişim riski artar.
Bu nedenle yazın ayağın kuru tutulması
ayrı bir önem taşır. Altı hakiki kösele,
üzeri deri açık ayakkabılar tercih edilmeli
ve saf pamuklu çoraplar giyilmelidir. Eğer
aşırı terleme var ise gün içinde
nemlilik/ıslanma oldukça çoraplar
değiştirilmelidir. Plantar hiperhidrozlu
kişilerin üst üste aynı ayakkabıyı
giymemeleri gerekir, kullanılan ayakkabını
kuruması beklenmelidir. Mantar hastalığı
bulunan kişilerin çok hızlı olarak
hastalıklarını tedavi ettirmeleri ve tekrar
hastalanmamak için de ayak sağlıklarına
dikkat etmeleri gerekir. Tinea pedis
kaşıntılı bir durumdur, kaşıma sonucunda
oluşan ragatlardan mikroorganizmalar
girerek, sekonder bakteriyel enfeksiyon
gelişebilir.
GÜNEŞ IŞINLARININ
DERİYE ETKİLERİ
Güneş yaşamımız için vazgeçilemez bir
unsurdur. Vitamin D sentezi, immünolojik
fonksiyonlar, psikolojik durumumuz gibi
birçok yaşamsal fonksiyon üzerinde etkilidir.
Ancak birçok zararlı etkisi de vardır: Bu
nedenle yazın dikkat etmemiz gereken
faktörlerden biri de güneşin yan etkilerinden
korunmaktır. Bilindiği üzere ozon
tabakasının incelmesi ve yer yer yok olması
nedenleri ile güneşin zararlı ışınları da
yeryüzüne ulaşmaktadır. Buna bağlı olarak
derimizde yaşlanmadan (fotoyaşlanma) deri
kanseri gelişimine kadar birçok zararlı etki
ortaya çıkmaktadır. Son yıllarda insanlar
derilerinin daha genç görünebilmesi için çok
fazla para harcamaktadır. Deri
yaşlanmasını geciktirici en ucuz yöntem,
derimizi güneşten korumaktır. Kontrolsüz
güneş temasının en korkutucu yanı ise deri
kanseri oluşumudur. Kronik güneş teması
nonmelanoma deri kanseri oluşumunu
arttırır. Ayrıca çocukluk döneminde güneş
yanığı geçiren kişilerde malign melanoma
gelişim riski yüksektir. Bu nedenle özellikle
çocukların güneşten korunmaları çok
önemlidir.
Güneş yanığı: 290-320 nm uzunluğundaki
UVB ışınının neden olduğu toksik bir
reaksiyondur. Teması takibeden 4-6. saatte
eritem ve ödem gelişir; hastada sıcaklık
hissi ve halsizlik ortaya çıkar. Temasdan
sonraki 12-24. saatte reaksiyon en şiddetli
halini alır ve 72. saatte geriler. Reaksiyonun
şiddeti deri tipine, güneş ile temas
zamanına ve süresine göre değişir. Açık
tenliler ile yoğun UVB ışıması bulunan
zaman dilimlerinde gün ışığına temas
süresinin arttığı durumlarda daha şiddetli
reaksiyon oluşur. Sadece yaz aylarında
değil, kış aylarında yüksek rakımlı yerlerde
de güneş yanığı gelişim riski vardır. Kar,
toprak ya da sudan güneş ışığının
yansımasına maruz kalanlarda da güneş
yanığı gelişebilir. Şiddetli reaksiyon
varlığında temas yerinde büller, ağrı ve
temas alanının genişliğine bağlı olarak ateş,
bulantı, kusma, başağrısı ve dolaşım
bozuklukları gibi çeşitli semptomlar
bulunabilir. Eğer çevre ısısının yüksek
olduğu bir ortamda güneş yanığı gelişmiş
ise, bulgulara sıcak çarpması semptomları
da eşlik edebilir.
Güneş yanığı tedavisinde lokal soğuk
uygulaması yararlı olabilir. Dermatolojik
lezyon tipine uygun olarak
nemlendiricilerden antibiotikli kremlere
kadar değişen spektrumda topik tedavi
uygulanır. Kortikosteroidli topik tedavinin
etkinliği sınırlıdır. Antihistaminik tedavinin
bir yararı yoktur. Sistemik olarak asprin
69
veya nonsteroidal antiinflamatuvar
ilaçların kısa sürede başlanması hastaya
yarar sağlar.
Güneş teması ile bazı hastalıklar ortaya
çıkabileceği gibi, bazı hastalıklarda da
alevlenmeler görülebilir:
A- Fotokontakt dermatit: Sürülen ya da
sistemik olarak alınan herhengi bir maddeye
karşı gelişen, oluşumunda güneş ışınlarının
rol oynadığı irritan (fototoksik) ve allerjik
(fotoallerjik) reaksiyonlara verilen isimdir.
Kullanılan kozmetiklerin kokulu ve renkli
olmamasına dikkat edilmelidir. İlginç olrak
güneşten koruma amaçlı kullanılan ürünler
de bu reaksiyona neden olabilirler.
Fotokontakt dermatitli olgular yaşam
süreçleri içinde temas ettikleri maddeler ve
sistemik olarak aldıkları ilaçlar açısından
dikkatlice sorgulanmalıdır. Tedavide altın
standart etken olan madde ile temasın ya da
sistemik kullanılan ilacın kesilmesidir.
B- İdyopatik fotodermatozlar: Bazı
hastalalıkların ortaya çıkışında primer
olarak güneş temasının rolü vardır. Bu
hastalıklar aşağıda listelenmiştir:
1. Polimorf ışık erüpsiyonu (Yaz ışık
erüpsiyonu
2. Aktinik prurigo
3. Solar ürtiker:
4. Hidroa estivalis ve vaksiniforme
5. Kronik aktinik dermatit (Persistan ışık
reaksiyonu, aktinik retiküloid)
C- Güneş teması ile alevlenen hastalıklar:
Lupus eritematosus, psoriasis, atopik
dermatit, akne, rozasea, seboreik dermatit,
dermatomiyozit gibi hastalıklar güneş
teması ile şiddetlenebilir.
Bu nedenlerden dolayı kişilerin tatil, iş vb
nedenler ile güneş altında bulunmaları
gerekiyorsa, gitmeden önce mevcut
hastalıkları ya da kullandıkları ilaçlar
yönünden dikkat etmeleri gereken bir
durum olup olmadığını doktorlarına
danışarak bilgi almalarında yarar olacaktır.
Ayrıca güneş teması ile deride değişiklik
ortaya çıkan ya da mevcut deri hastalığında
alevlenme olan kişilerin de en kısa sürede
dermatoloğa başvurmaları gerekir.
GÜNEŞTEN KORUNMA
Güneşin zararlı etkilerinden korunmak için
altın standart güneş ışınlarının çok yoğun
olduğu zaman diliminde dışarıda
olunmamalıdır. Yani saat 10.00 ile 16.00
arasında güneş altında bulunmamak
gereklidir. Gölgede bulunmak yeterli
koruma sağlamaz. Deniz, kum, kar, beton,
cam, asfalt gibi yüzeylerde yansıma
oldukça fazladır. Bulutlu havalarda da
dikkatli olmamız gerekir. Güneşin etkisi
bulutlu havalarda ancak %30-50 oranında
azalmaktadır. Her 1000 metre yükselme ile
yeryüzüne ulaşan ultraviyole miktarı %1012 oranında artar. Bu nedenle deniz
seviyesinden yüksek coğrafi alanlarda
yaşayanlar, çalışanlar ya da kayak gibi kış
sporları ile ilgilenen kişilerin de güneşten
korunmaları önemlidir.
Korumada ikinci önemli unsur ise giysiler
ile korunmaktır. Giyinmek halen en ucuz ve
yan etkisiz güneşten
korunma yoludur.
Bunun için
derimizi mümkün olduğu kadar kapalı
tutan kıyafetler giyinmeliyiz. Sıkı
dokunmuş koyu renkli kumaşlardan üretilen
giysilerin koruyuculuğu yüksektir. Ayrıca
yıkanmış kıyafetlerin koruyuculuğunun da
arttığı unutulmamalıdır. Islak giysiler daha
az koruyucudur, bu nedenle ıslak giysiler ile
dolaşılmamalıdır. Korunmada güneş ışığını
geçirmeyen, en az 10 cm speri olan
şapkalar ve geniş çerçeveli güneş gözlüğü
kullanmak da çok önemlidir.
Güneşten korunmada üçüncü aşama
güneşten koruyucu kremler kullanmakdır.
Toplum içinde yanlış bilinen en önemli
husus, güneşten koruyuculu kremler ile
ilgilidir. Hiçbir güneşten koruyucu ürün tek
başına mükemmel koruma yapamaz.
Mutlaka yukarıdaki kurallara uyulması
gerekir. Güneşten koruyucu satın alırken ve
kullanırken dikkat edilmesi gereken
hususlar şunlardır:
G Güneşten koruyucu ürünlerin hem UVA
ve hem de UVB’ye karşı koruyucu olmasına
dikkat edilmelidir. Koruyucu
kremlerin üzerinde SPF
(güneşten koruma faktörü) değeri rakam
ile belirtilir. Bu rakam sadece UVB’ye
karşı koruyuculuğu temsil eder. Ürünlerin
üzerinde UVA’ya karşı koruyucu olduğu
ibaresi de bulunmalıdır. Ürünler kokusuz ve
renksiz olmalıdır. Kolayca güneş yanığı
oluşan açık tenli kişiler, çocuklar ve yaşlılar
SPF 30 ve üzerindeki faktörlü ürünleri
kullanmalıdırlar.
G Güneşten koruyucular, fiziksel veya
kimyasal koruyucular içerirler. Fiziksel
koruyucular daha iyi koruma sağlarlar,
ancak görünür oldukları için genellikle
kişilerce kullanılmak istenilmezler. Son
yıllarda sürüldüğü yerde belli olmayan
fiziksel koruyuculu ürünler de üretilmeye
başlanmıştır.
G
Ürünle güneşe çıkmadan 15-30
dakika önce sürülmelidir.
G Kullanımda yapılan yalnışlardan biri de
kullanım miktarı ve sürülme sıklığıdır.
Hiçbir ürün birkez sürüldükten sonra gün
boyu koruyucu değildir. Koruyucu ürünler
deride boş alan bırakılmaksızın bol
miktarda sürülmelidir ve her 3 saatte bir
tekrar sürülmelidir. Elleri yıkama, aşırı
teleme ya da duş alma gibi durumlarda
mutlaka 3 saati beklemeden tekrar
sürülmelidir.
G Ürünler suya, terlemeye, ısıya ve
sürtünmeye dayanıklı olmalıdır. Ancak bu
durum gün boyu koruduğu anlamına
gelmez. Yine 3 saatte bir tekrar
sürülmelidir.
G Dudaklarımıza da koruyucu faktörlü
ürünler ile kremlemek gereklidir.
G Güneşten koruyucu ürünlere karşı da
allerji gözlenebilir. Deride yanma, batma,
kızarıklık gibi bulgular gözlenirse kullanım
kesilmeli ve en kısa sürede doktora
başvurulmalıdır.
İnfantlarda çok gerekmediği takdirde
güneşten koruyucu kullanımı
önerilmemektedir. Altı aylıktan küçük
çocuklarda en iyi korunma yöntemi;
güneşten sakınma ve giysilerle korunmadır.
Çocuklarda titanyum dioksit, çinko oksit
gibi fiziksel güneşten
koruyucular
güvenilirdir.
70
HEMŞ. FATMA ZORVER, HEMŞ.YELDA ÇEMREK
ANEAH C-3Yoğun Bakım Kliniği
Basınç yarası nedir, önlenebilinir mi?
Basınç yarası yoğun bakımlarda ciddi önlem
gerektiren ve hemşirelik uygulamaları
açısından önemli bir konudur.
Yoğun bakımda uzun süre yatan hastalarda
sıklıkla yatak içi yara diye de tanımlanan,
vücudun özellikle kemik çıkıntılarının
bulunduğu bölgelerinde uzun süreli ya da
tekrarlayan basınçlara bağlı olarak deri ve
deri altı kapillerin kapanması ve o bölgede
dolaşımın durması sonucu ülserasyonlara ve
nekroza kadar giden oluşumlardır.
Basınç yaralarının oluşumunda en büyük
etken basınçtır. Bunun yanında dokunun
toleransı basıncın yoğunluğu da etkin
faktörlerdir. Basınç ortadan kalktığında
etkilenen bölgede tekrar dolaşım başlar ve
bölge kızarmaya başlar. Dokunun dolaşımına
kavuşmaması oksijenlenmenin ve
beslenmesinin bozulmasına yol açar. Lokal
basınç nedeniyle kapiller akım bozulduğunda
dokuda iskemi ve hipoksi gelişir. Doku
asidozu meydana gelir, kapiller geçirgenlik
artar. Ödem ve sonuçta hücre ölümü meydana
gelir. Ayrıca sürtünme epidermisin aşınması
da yara oluşumunda etkilidir.
Terleme dışkı ve idrar inkontinansı derinin
nemlenmesine neden olur. Islak deri kuru
deriye oranla daha fazla aşınmaya uğrar ve
deri bütünlüğünü bozar. Yaşlılık, Yetersiz
beslenme, Obezite – Kaşeksi, Sigara
kullanımı, HT, DM, MS. Kırıklar Sepsis Uzun
süren koma. Parapleji-Hemipleji. Uzun süre
yoğun bakımda kalma ve yatağa bağımlı
bırakan diğer hastalıkların hepsi veya tek
başına bir tanesi basınç yaralarına sebeptir.
Yoğun bakım hastalarında bası yarası
oluşumunu etkileyen birçok faktörün yanında
hemşirelik bakım planlarının da etkin rolü
vardır. Hemşirelik bakım planında öncelik
potansiyel basınç yarası oluşum bölgelerinin
dolaşımını sağlamak ve basıncı en aza
indirmek olmalıdır.
Hasta kliniğe kabul edildikten sonra; hastanın
durumu değerlendirilmelidir. En kısa
zamanda önleyici tedbirler uygulanmaya
başlanmalıdır.
Yoğun bakım hastası sınırlı harekete sahiptir.
Çoğu da tamamıyla hareketsizdir. Bu
durumda hastanın tüm yatak içi
hareketliliğini sağlayacak olan sağlık
personeli hemşiredir. Hastanın ihtiyacı olan
bakım tanısını koyar ve uygular. Bu süreçte
hemşire hekim işbirliği ile artık hastaya
tedavileriyle paralel bakım süreçleri de
uygulanmaya başlanmalıdır. Yoğun
bakımlarda hasta kaliteli yüksek hemşirelik
bakımına ihtiyaç duyar.
Kliniğimiz de yaptığımız çalışmalar da çok
olumlu sonuçlar kaydettiğimiz
uygulamalarımızı aşamalı olarak aktarmak
gerekirse; önceliğimiz, hastalara bedensel
71
hijyen sürekliliğini ve basınç engelleyici
önlemler alıp beslenmesini kontrol etmek ve
bunu sağlamak olmuştur.
Haftada 3 kez hastalara yatak içi banyo
yapılmalıdır. Yatak içi banyo disposbl sabunlu
banyo lifleriyle yapılmalıdır. Islandığında
sabun aktifleşir, kolay hijyen sağlar ve ciltte
kuruluk pullanma bırakmaz. Banyo sonrası
sürtünmeye bağlı tahriş olmuş bölgelere sıvı
vazelinle masaj yapmak gerekmektedir.
Bunun için sıvı vazelin ile cilt
nemlendirilmelidir.
Günde 2-4 saatte Pozisyonları
değiştirilmelidir. Her pozisyon değişimden de
bası bölgelerine masaj yapılmalıdır. Pozisyon
vermek için yastık, topuk gibi yerlerde ped
kullanılmalıdır. Yatak pozisyonları verilirken
hastanın yukarı çekilmesi gereken durumlar
da sürtünmeyi engelleyecek şekilde hasta
çekilmelidir. Basınç yarasının bölgesel bakım
zorlukları göz önünde tutulmalı ve
pozisyonlar değiştirildikçe masajlarla dolaşım
sağlanmalıdır. Hastalara ayrıca günlük 3 kez
fizyoterapi uygulanmalıdır. Basınç yarası
oluşumuna uygun zeminlerde bariyer
oluşturmak amacıyla bakteriyal kremler
kullanılmalıdır. Yara oluşmuş bölgeleri serum
fizyolojik ile steril şartlarda yıkamalı.
Antibakteriyal meshler ile kapatılmalıdır.
Hastanın uygun besin ve protein alması takip
edilmelidir. 24 saatte bir bu pansumanlar
değiştirilmelidir. Basınç yarası takip
formalarında derecelendirilerek
değerlendirilmelidir. Hastanın genel
durumuna göre belirli aralıklarla hasta
sandalyede oturtulmalıdır. Yoğun bakımda
yatan her hasta potansiyel yatak içi yarasına
mahkum mu olmalıdır yoksa bu durum
engellenebilinir mi? Kliniğimizde yaptığımız
çalışmalar göstermiştir ki; erken oluşturulan
ve uygulamada titizlik gösterilen
bakımlarımız sonucunda sevindirici sonuçlar
elde ettik. Klinik olarak bunun haklı
mutluluğunu yaşıyoruz.
PROF. DR. İBRAHIM C. HAZNEDAROĞLU
Hacettepe Ünv. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Hematoloji Ünitesi
ANKAFERD - II
İNSANLARDA DEĞİŞİK
LOKALİZASYONLARDA ANKAFERD
TOPİKAL ETKİNLİK GÖZLEMLERİ
ABS tampon formu ile normal steril spançın
cilt-cilt altı kesilerinde meydana gelen
kanamada uygulanması:
Al ve arkadaşlarının çalışmasında (2008)
ABS ile normal steril spançın cilt-cilt altı
kesilerinde meydana gelen kanamanın
kontrolü üzerine etkileri arasında fark olup
olmadığı araştırılmıştır. Sağ veya sol
hemitoraksa port takmak için tam
sterilizasyon sağlandıktan sonra 2.5 cm
genişliğinde, 0.5 cm ile 1 cm derinliğinde ciltcilt altı eksizyon yapılmıştır. Meydana gelen
kanamayı durdurmak için ABS ile normal
steril spanç kullanılmıştır. Bu işlem
için ABS’nin 2.5 cm x 7 cm
büyüklüğünde ve 3 mL
ABS içeren steril
tampon formu
ikiye
bölünerek kullanılmıştır. Karşılaştırma için
aynı ebatlarda normal steril spanç
kullanılmıştır. Tamponlar kanamanın üzerine
konularak normal bir bası uygulanmış ve her
20 saniyede bir tamponlar hafif kaldırılıp
kanama kontrol edilmiştir. Kanamaların
kontrol altına alınıp alınamadığı, durma
süreleri, tekrarlayıp tekrarlamadığı ve gelişen
komplikasyonlar kaydedilmiştir. Hastalar bir
ay süre ile takip edilmiş ve sonuçlar iki grup
arasında karşılaştırılmıştır. Tüm işlemler aynı
kişi tarafından yapılmıştır. İşlem öncesi tüm
hastaların tam kan, biyokimya, PT (İNR)
değerleri kaydedilmiştir. Çalışmaya toplam
69 hasta (36, %52.2 kadın olmak
üzere) dahil edilmiştir.
Hastaların yaş
ortalaması 50.6±13.2
yıl, ortalama vücut
ağırlıkları ise
69.5±11.1 kg idi.
Hastaların 22’sinde
(%31.9) kolon kanseri,
11’inde (%15.9)
lösemi olmak
üzere,
72
hepsinde değişik sistem kanseri tanısı
mevcuttu. Otuz yedi hastada ABS tampon, 32
hastada normal steril spanç kullanılmıştır.
Normal steril spanç kullanılan hastalarda
kanama durana kadar geçen süre ABS
kullanılanlara göre yaklaşık 4 katı daha
uzundu. Her iki gruptan da birer hastada
kanama tamponlarla 200 sn içinde
durdurulamamıştır. ABS kullanılan hastaların
dokuzunda (%24.3), normal spanç kullanılan
hastaların 16’sında (%50.0) kanama
durduktan sonra tekrarlamıştır. Çalışma
sırasında sadece beş hastanın trombosit
değerleri 20-70x103/μL arasında idi; bunun
dışında tüm hastaların tüm laboratuvar
değerleri normal sınırlar içerisinde idi.
Sonuçta ABS kullanılan hastalarda kanama
daha kısa sürede durdurulmuş ve daha az
oranda tekrarlamıştır. Bu sonuçlar
istatistiksel olarak anlamı çıkmıştır
(kanamanın durma süresi için p=0.027,
kanamanın
tekrarlama sıklığı
için p=0.020).
KALITSAL KANAMA
DIYATEZINDE TOPIKAL
ABS KULLANIMI
Hemofili A’da ABS uygulaması
Öner ve arkadaşları (2008a) tarafından
sunulan, hemofili A tanısıyla takip edilen 16
yaşındaki erkek hasta sünnet sonrası devam
eden sızıntı şeklinde kanama şikayeti ile
hastaneye getirilmiş. Sünnet operasyonu 2
gün önce başka bir merkezde hemofili A olan
kardeşi ile birlikte yapılmış ve kardeşinde
kanama problemi olmamış. Operasyon sonrası
50 U/kg 12 saatte bir faktör VIII verilmiş,
kanama durmayınca olgu hastaneye sevk
edilmiş. Fizik muayenesinde kan basıncı
120/70 mmHg, vücut ağırlığı 40 kg, vital
bulgular stabildi. Sünnet yerinden sızıntı
şeklinde kanaması mevcuttu. Diğer fizik
muayene bulguları normaldi. Hemoglobin
13.3 g/dL, hematokrit %26, beyaz küre sayısı
6500/mm3 ve trombosit sayısı 446.000/mm3
idi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
normaldi. İnhibitör düzeyi 6.4 BU olarak
tespit edildi. Hastaya faktör VIII tedavisi 50
U/kg/8 saat olacak şekilde başlandı. Kanama
durmayınca faktör VIII tedavisi dozu 100
U/kg/8 saat’e yükseltildi. Yatışının üçüncü
gününde NovoSeven© (rVIIa) 270 μg/kg/doz
verilmiştir. Hastaya verilen toplam faktör
VIII miktarı 95.000 U/15 gün, toplam rVIIa
miktarı 14.4 mg, toplam Faktör VIII
inhibitör bypass aktivitesi (FEIBA©) miktarı
3000 ünitedir. Ayrıca diğer tedavi seçenekleri
olarak siklofosfamid, prednizolon verilmiştir.
Bütün bu önlemlere rağmen kanama
durdurulamamıştır. ABS’nin kanayan yere
yüzeyel sürülmeye başlangıcından sonra
birkaç dakika içinde kanama tamamen
durmuştur. Takipte kanaması olmayan hasta
kontrollere gelmek üzere taburcu edilmiştir.
Olgu ABS kullanılan ilk klinik deneyimdir.
Canatan ve arkadaşları (2008) tarafından
bildirilen diğer vaka 13 yaşında 9 aylıktan
itibaren ağır hemofili A (FVIII düzeyi %0.4)
tanısı ile izlenmekte olan bir erkek hastaydı.
Defalarca geniş hematomlar nedeniyle
hospitalize edilip, FVIII replasman tedavisi
almıştı. Hemofili A tanısına ek olarak, 6
yaşında inhibitör gelişmiş ve değişik
ölçümlerde inhibitör düzeyi 15-20 BU
arasında ölçülmüştü. Operasyon öncesinde 90
μg/kg Faktör VIIa verildi. Genel anestezi
altında cerrahi sünnet yapıldı. Operasyon
esnasında kanamalar 5/0 monocryl ile
bağlandı. Daha sonra 2.5X7 cm boyutlarında
3 mL ABS solüsyon emdirilmiş steril tampon
sünnet insizyonuna çepeçevre sarılarak
yaklaşık olarak 1-2 dakika beklendi.
Bactigras (15X20) ve ekstrafor ile sarılarak
köpük pansuman (Cavi-care) ile kapatıldı.
Operasyondan sonra 2 saat ara ile 2 doz
rFVIIa verildi. Hastanın kanaması başarı ile
kontrol altına alındıktan sonra taburcu edildi.
von Willebrand hastalığında
ABS uygulaması
Turgut ve arkadaşlarının (2008) raporunda
standart antihemorajik yöntemlerle kontrol
altına alınamamış kritik kanamaların ABS ile
topikal kontrolüne ilişkin hasta örnekleri
arasında yer alan tip II von Willebrand
hastalığı olan 42 yaşında bir bayan hastada
vWF eksikliğine bağlı trombosit adezyon
bozukluğu ile birlikte düşük faktör VIII
düzeyleriyle ilişkili kombine (primer +
sekonder) hemostaz bozukluğunda gelişen
kanamanın kontrolü topikal ABS
uygulamasıyla sağlanmıştır.
Alanoğlu ve arkadaşlarının (2008) diş
hekimliğinde ABS uygulamasını bildirdikleri
dört olgudan biri olan 28 yaşında kadında
kolay morarma ve daha önceki diş
çekimlerinde ve tonsillektomi sonrası
kanamanın uzun sürmesi öyküsü var. Adetleri
10 gün pıhtılı. vWF %50.0 (56-150), faktör
73
VIII %43.1, aPTT 35.58 sn, trombosit
325.000/mm3. vWF eksikliği tanısı konuldu.
Hastanın mandibuler 1. molar dişi çekildi.
Kaviteye ve daha sonra tampona ABS ampul
formu uygulandı. 10. ve 20. dakikada yapılan
erken kontrollerde ve daha sonra ek bir
kanama gözlenmedi. Hasta kontrol edildiği
saatler içinde kanama görülmedi.
Afibrinojenemide
ABS uygulaması
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008a)
bildirisinde tanımlanan olguda sol elinde kesi
nedeniyle hastaneye başvuran ve kesisine
cerrahi dikiş yapılan 6 yaşındaki
afibrinojemili hastada ertesi gün aktif
kanama görülmüştür. Kanayan yaraya ABS
püskürtülmüş ve ıslak ABS tampon ile yara
kapatılmıştır. Bu şekilde kanama başarıyla
durdurulmuştur.
Kalıtsal trombositopenide
ABS uygulaması
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008b)
bildirisinde tanımlanan TAR sendromlu
olguda diş çekimi sonrası kanaması ABS ile
kontrol altına alınmıştır. Bildiride diş
çekiminden bir gün önce traneksamik asit
başlanan TAR sendromu tanısı olan 15
yaşındaki erkek hastanın iki adet molar diş
çekimi sonrasında gözlenen aktif kanamasının
ABS ile kontrol altına alınması özetlenmiştir.
Aktif kanama sırasında kanama bölgesine
ABS sprey püskürtülen ve takiben ABS içeren
ıslak tampon yerleştirilen hastada sekiz saat
sonra tampon çekildiğinde kanaması hafif
olarak devam ettiği için aynı işlemler
tekrarlanmış, ertesi gün tampon
çıkarıldığında ise kanamanın tamamen
durduğu görülmüştür. Hastanın trombosit
süspansiyonu ihtiyacı olmadan kanaması ABS
sprey + ABS tampon ile kontrol altına
alınmıştır.
Glanzmann trombastenisinde
ABS uygulaması
Çalışkan ve arkadaşlarının (2008c)
bildirisinde tanımlanan Glanzmann
trombastenili olguda diş çekimi ve sünnet
sonrası kanamalar ABS ile kontrol altına
alınmıştır. Bir gün arayla diş çekimi ve sünnet
yapılması planlanan 4 yaşındaki Glanzmann
trombastenili hastada işlemden bir gün önce
traneksamik asit başlanmış, ayrıca diş çekimi
sırasında ADH infüzyonu yapılmıştır.
Çekimden sonra devam eden kanama
nedeniyle önce ABS sprey püskürtülmüş, ama
yarım saat sonra sızıntı şeklinde devam eden
kanama nedeniyle ABS + adrenalin +
traneksamik asitli tampon hazırlanıp kanama
bölgesine yerleştirilmiş ve hastada kanama
sorunsuz şekilde kontrol altına alınmıştır.
Ertesi gün yapılan sünneti sırasında kanayan
bölgelere ABS sprey püskürtülmüştür. Hasta
24 saatlik gözlem süresini takiben taburcu
edilmiştir. Tüm işlemler sırasında hastaya
trombosit süspansiyonu verilmesi
gerekmemiştir.
Edinsel kanama diyatezinde
topikal ABS kullanımı
Çeşitli sistemik hastalıklara bağlı edinsel
kanama diyatezlerinde ABS kullanımı
sunulmuştur. Böbrek yetmezliğine eşlik eden
hemostaz bozukluğuna bağlı kateter giriş yeri
kanaması olan 69 yaşında bir erkek hastada
sağ juguler kateter giriş yerine cilt ve cilt altı
dokuya, sağ koldaki çok odaklı kanama
alanlarına ABS 1 mL uygulanmıştır.
Uygulama sonrası sağ juguler kateter giriş
yerindeki kanamanın tamamen durduğu, sağ
koldaki açık nekrotik yara üzerindeki
kanamanın azaldığı görülmüştür. Yaklaşık 24
saat sonra kanamanın tamamen durduğu
gözlenmiştir. Böylece ABS ile yaklaşık 18 gün
boyunca sızıntı tarzında olan kanamaları
kontrol altına alınmıştır. Hepatik yetmezlik ve
hipersplenizm sonucunda koagülasyon faktör
eksikliğine bağlı sekonder hemostaz
bozukluğu (yüksek INR) ve trombositopeniye
bağlı primer hemostaz bozukluğu olan 54
yaşında bir kadın hastada infekte dişe yapılan
dental cerrahi girişimi sonrası gelişen
kanamanın kontrolü topikal ABS
uygulamasıyla sağlanmıştır. Aktaş ve
arkadaşlarının (2008) sunduğu bir hastada
ise derin ven yetmezliği, protein C direnci ve
trombosit fonksiyon bozukluğu gibi hemorajik
ve trombotik yönde hemostaz bozuklukları
mevcuttu. Hastanın çekilen dişine topikal
ABS uygulaması sonrası kanama problemi
veya trombotik komplikasyon gelişmemiştir.
Yara iyileşmesi üst düzeyde sağlanmıştır. Bu
hastalardaki retrospektif gözlem verileri
ABS’nin edinsel kanama diyatezlerindeki
kritik kanamalarda kullanımı açısından
kontrollü klinik çalışmaların yapılmasını
gerekli kılmaktadır.
Dissemine intravasküler
koagülasyonda ABS kullanımı
Öner ve arkadaşlarının sunumunda (2008b)
öncesinde sağlıklı olan 12 yaşında erkek hasta
bisikletten düşme şikayeti ile getirilmiştir.
Fizik muayenesinde genel durum iyi, bilinci
açık, vital bulgular stabil idi. Batın sol alt
kadranda hassasiyeti mevcuttu, rebound
yoktu. Laboratuvar incelemelerinde
hemoglobin 9.7 gr/dL, hematokrit %30,
beyaz küre 25.630/mm3, trombosit sayısı
407.000/mm3 idi. PT 19 saniye, aPTT 28
saniye idi. Batın ultrasonografisinde
karaciğer kontüzyonu, bilgisayarlı
tomografide karaciğerde laserasyon
görünümü ve çevresel hematom izlenmiştir.
Olgu karaciğer laserasyonu ön tanısıyla acil
operasyona alınmıştır. Lasere karaciğer
odaklarına primer sütur atılmıştır.
Takiplerinde anormal bir bulguya
rastlanmayan olgu yatışının dokuzuncu
gününde izinli gönderilmiştir. Üç gün sonra
karın ağrısı, bulantı, kusma nedeniyle
getirilmiştir. Genel durum kötü, bilinç konfüze
idi. Batın hafif distandü, hassastı. Yatışının
28. gününde daha önce kan alınan yüzeyel
yerlerden kanamasının olması üzerine bakılan
74
hemoglobin 8.5 gr/dL, hematokrit %24,
beyaz küre 11.300/mm3, trombosit sayısı
44.000/mm3, PT 21 saniye, aPTT 33 saniye,
fibrinojen 277 mg/dL, D-dimer 33.4 μg/mL
olması üzerine olgu dissemine intravasküler
koagülasyon olarak kabul edilmiştir. Olguya
taze donmuş plazma ve trombosit
süspansiyonu verilmiştir. Buna rağmen
kanamaları durmayan hastada yüzeyel
kanamaları için lokal olarak ABS
kullanılmıştır. ABS kullanılan yerlerdeki
kanamaların hemen durduğu gözlenmiştir.
Takiplerde lokal kanama gözlenmemiştir.
İlaç kullanımına bağlı
edinsel kanama diyatezlerinde
ABS kullanımı
sunulmuştur. Dolaşım yetmezliği ve ritm
bozukluğu nedeniyle varfarinle kronik
antikoagüle edilen 65 yaşında bir erkek
hastada pace-maker implantasyonu yapılmış
olan alanda vasküler doku hasarına sekonder
gelişen kanamanın lokal ABS uygulamasıyla
kontrol edildiği gözlenmiştir. Koroner arter
hastalığı nedeniyle koroner anjiografi yapılan
52 yaşında bir erkek hastada ciddi koroner
arter darlığı nedeniyle intrakoroner tPA
uygulanması sonrasında sistemik
hiperfibrinoliz gelişmesi sonrası heparinize
edilerek sekonder hemostaz bozukluğu
gelişmiş ve kasıktaki girişim alanında gelişen
arteriyel kanama lokal ABS uygulamasıyla
kontrol edilebilmiştir. Bu hastalardaki
gözlemler ABS’nin antikoagüle edilmiş
hastalarda kullanımı açısından umut vericidir.
KULAK-BURUN-BOĞAZ
KANAMALARINDA ABS
KULLANIMI
Alt konka rezeksiyonlarından
sonra ABS’li tampon uygulaması
Karabulut ve arkadaşlarının çalışmasında
(2008) ABS’nin nazal cerrahi sırasında ve
sonrasında kanama kontrolü üzerine
etkinliği araştırılmıştır. Randomize
kontrollü olarak yapılan çalışmaya bilateral
parsiyel alt konka rezeksiyonu uygulanan
20 hasta alınmıştır. Sağ/sol rastgele bir
nazal pasaja ABS emdirilmiş ‘Polyvinyl
acetal’ (merocel) tampon uygulanırken
diğer tarafa sadece merocel tampon
uygulanmıştır. ABS emdirilmiş Merocel
tamponlar per-op ve post-op kanama
üzerine Merocel tampondan daha etkili
bulunmuştur. Tamponlar alındıktan sonraki
kanama miktarı ve sıklığı ABS emdirilmiş
tamponların kullanıldığı hastalarda merocel
tampona kıyasla istatistiksel olarak anlamlı
oranda (p<0.001) daha düşüktür. ABS
kullanılan hastalarda 7. günde yara
iyileşmesinin daha iyi olduğu gözlenmiştir.
Göker ve arkadaşlarının bildirisinde
(2008d) allojeneik kök hücre
transplantasyonuna (AlloKİT) eşlik eden
kanamalarda ABS kullanımına ilişkin bir
örnek vaka sunulmuştur. Dört yıldır
yılından beri ciddi aplastik anemi tanısıyla
izlenen ve ATG/siklosporin-A tedavisine
yanıt vermediği için AlloKİT açısından
yönlendirilen 20 yaşında bir bayan hastaya
tam uyumlu kardeşinden AlloKİT
yapılmıştır. İşlem öncesi bile ciddi aplastik
anemi nedeniyle düşük olan kan değerleri,
hazırlık rejimi sonrası trombosit sayısının
10.000/mm3 dolayına inmesiyle +3. günde
hastada epistaksis gelişmiştir. Hb değerinde
ek düşmeye yol açan epistaksis, 12 ünite
trombosit süspansiyonu transfüzyonu,
tamponat ve standart girişimlerle kontrol
altına alınamamış, 24 saatten fazla sürmüş
ve hastada paniğe yol açmıştır.
Konvansiyonel yöntemlerle epistaksis
kontrol altına alınamadığından hastaya
lokal 2 mL ABS uygulanmıştır. ABS
uygulamasını takiben bir dakikadan daha
kısa sürede kanama durmuştur. Herhangi
bir yan etki gözlenmemiştir. Hastanın
trombositopenisi posttransplant dönemde
devam etmesine karşın epistaksis nüks
etmemiştir. Bu transplant hastasındaki
deneyim ABS uygulamasının antihemorajik,
hemostatik etkinliğinin epistaksis
kontrolünde emniyetle kullanılabileceğini
göstermektedir. AlloKİT seyrinde görülen
diğer kanamalarda da ABS etkinliği
araştırılmalıdır.
Tekrarlayan burun kanamasında
nazal yolla ABS kullanımı
Kurt ve arkadaşlarının olgusunda (2008b)
Klatskin tümörü olan 69 yaşında bir erkek
hastanın yoğun gastrointestinal kanaması
oral ve rektal yolla uygulanan ABS ile
kontrol altına alınırken, hastanın izleminde
burun kanamaları da ortaya çıktı. İlk iki
burun kanaması atağı nazal tampon ve
topikal adrenalin uygulanarak durduruldu.
Ancak, son burun kanaması atağının
durdurulması için nazal tampon ile birlikte
topikal olarak 8 mL ABS solüsyonu
uygulanması gerekti. Bu kombine
yaklaşımdan sonra burun kanaması
tekrarlamadı.
Retropubik radikal
prostatektomide hemostazın
sağlanması amacıyla
ABS kullanılması
Huri ve arkadaşlarının sunduğu bildiride
(2008e) alt üriner sistem yakınmaları ile
başvuran 66 yaşında erkek hasta
incelenmiştir. Öykü, fizik muayene, kan ve
idrar analizleri, prostat spesifik antijen
(PSA), parmakla rektal muayene,
üroflovmetri, semptom skoru (IPSS)
değerlendirilmiştir. Total PSA 15.9 ng/dL
75
idi. Oniki kadranlı transrektal ultrason
eşliğinde biyopsi sonucu ‘sağ lobda prostat
adenokarsinom ve high grade PIN, Gleason
(3 + 4:7) olarak belirlenmiştir. Pelvik
tomografi normaldi. Retropubik radikal
prostatektomi planlandı. Yapılacak
cerrahinin onam formu ve ABS
uygulanması için hazırlanmış özel izin
belgesi hasta tarafından okundu ve
imzalandı.
Cerrahi sırasında hemostaz sağlama
amacıyla rutin olarak elektrokoter,
plazmakinetik open forseps, metal klipler
kullanıldı. Standart yolla hemostaz
sağlanamadığı durumlarda ABS kullanıldı.
Üç mL ABS içeren 2.5x7 cm’lik tampon
kullanıldı. ABS dorsal venöz kompleks,
nörovasküler alan ve üretra üzerine
uygulanmadı. Özellikle posterior
Denonviller fasya üzerinde olan
kanamalarda kompres şeklinde iki dakika
baskılı uygulama ile kanama kontrol altına
alındı.
Yazarların gözlemlerine göre prostat
çıkarıldıktan sonraki kanamalara ABS
uygulanmasını takiben ABS agregatının
kırmızı bir yatak şeklinde görüldüğü ve
takiben kanamanın durduğu tespit
edilmiştir.
Sonuç olarak ABS radikal prostatektomide
bazı durumlarda kanamanın kontrol altına
alınması amacıyla etkinlik sağlamıştır.
Bununla ilgili yapılacak klinik çalışmalar
bu hemostatik ajanın radikal
prostatektomide etkin kullanımının
gösterilmesi açısından önemli bir değere
sahiptir.
ABS tamponu ile alt
ekstremitenin arteriyovenöz
malformasyon kanamasının
etkili kontrolü
Coşkun ve arkadaşlarının sunumlarında
(2008a ve 2008b) 25 yaşında bir erkek
hasta, sol kalçasındaki arteriyovenöz
malformasyona (AVM) bağlı ağır kanama
nedeniyle hastaneye başvurdu. Hastada
yarım saatten uzun süreden beri kanama
mevcuttu ve başvurudan üç gün önce
AVM’ye yönelik embolizasyon
uygulanmıştı. Hastanın kendisi,
kompresyon uygulayarak kanamayı evde
durdurmaya çalışmıştı. Fizik muayenesinde
hasta güçsüz ve sağlıksız görünüyordu;
vital bulguları stabildi. Sol kalçası,
ambulanstaki hekim tarafından, yoğun
kanamayı durdurmak amacıyla
bandajlanmıştı. Bunun dışında fizik
muayene bulgusu yoktu. Tam kan
sayımında lökosit sayısı 9.8X103/μL,
eritrosit sayısı 3.79×106/μL ve
hemoglobin düzeyi 10 g/dL idi. INR,
aPTT) ve kanama zamanından oluşan
hemostatik testlerin hepsinin sonuçları
normal sınırlar içindeydi. Hastanın sol
kalçasındaki masif dış kanamanın tedavisi
için ABS ile ıslatılmış tampon, başvuru
sırasında, etkilenmiş bölgeye uygulandı.
ABS ile beş dakika süreyle uygulanan
kompresyonun ardından kanama
tamamıyla durdu.
Kırım Kongo Kanamalı
Ateşi hastalarında topikal
ABS deneyimi
Bodur’un çalışmasında (2008) virüs veya
virüs tarafından uyarılan makrofajlar ve
lenfositlerce salınan mediatörlerin, başta
endotel, karaciğer ve kemik iliği olmak
üzere hedef organlarda yaptığı
değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan,
ateş ve kanamaların klinik tabloya hakim
olduğu, destek tedavisi dışında etkene
yönelik kesin tedavisi olmayan, %10
civarında mortalitesi olan bir viral hastalık
olan Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)
hastalığında lokal kanamalarda ABS’ın
hemostaz üzerine etkinliği ve yan etkileri
araştırılmıştır.
Çalışma etik kurul onayı alınarak, Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniğinde yapılmıştır. 2008
yılı Mart - Temmuz ayları arasında, KKKA
tanısı konulan 45 hasta çalışmaya aday
olarak seçildi. Hastaların 32’si erkek, 13’ü
kadın idi. Hastaların sekizinde kanama
bölgelerine (epistaksis, diş eti kanaması,
hemoroid kanaması, intra venöz enjeksiyon
bölgesinde cilt kanamaları) lokal ABS
uygulanmıştır. ABS, burun ve hemoroid
kanamalarında tampon, cilt ve dişeti
kanamalarında sprey ve/veya tampon
formunda uygulanmıştır. Kanamaya yanıt,
lokal veya sistemik yan etkiler ve
hastaların ABS’yi tolere edip edemedikleri
değerlendirilmiştir.
ABS uygulanan hastaların ortalama en
düşük trombosit sayısı 14.500/mm3,
ortalama en yüksek aPTT 56.7 sn,
ortalama en yüksek PT 20 sn, ortalama en
yüksek INR ise 1.5 idi. Lokal ABS
uygulanan sekiz hastanın kanaması
saniyeler içinde durmuştur. Daha sonra
tekrarlayan kanamalarda da
uygulandığında lokal olarak kanamanın
hızla durduğu tespit edilmiştir. Hastaların
hiçbirinde ABS uygulanan yerlerde lokal
yan etkiler (irritasyon, kızarıklık, şişlik,
kaşıntı, döküntü, ağrı acı hissi vb)
gözlenmemiştir. Sistemik yan etki veya
ilacı tolere edememe gibi bir durumla
karşılaşılmamıştır. Sonuçta KKKA
hastalarında dişeti kanaması, burun
kanaması, enjeksiyon yerlerinde kanama,
hemoroid kanaması gibi lokal kanamaları
kontrol altına almada yan etki olmaksızın
ABS’nin etkili olabileceği gözlemlenmiştir.
Ankaferd’in hemostatik etkileri dışındaki
anti-infektif, doku iyileştirici, antineoplastik etkinliklerinin araştırılmasına
ilişkin çalışmalar bu yazı kapsamının
dışında tutulmuştur. Bu konulardaki
çalışmalar halen devam etmektedir.
76
YUSUF KÜÇÜKBIÇAKÇI
ANEAH Güvenlik Müdürü
ANEAH Güvenlik Teşkilatı
Geçmişten günümüze giderek artan
güvenlik ihtiyacı üzerine; 1789 yılı
Fransız ihtilali itibariyle insanlar daha
bilinçli olarak güvenlik haklarını talep
ettiler. Gelişmiş toplumlarda, bir başka
deyişle, günümüz toplumlarında
şehirleşme ile birlikte insanların
aralarındaki ilişki potansiyeli hiç
olmadığı bir seviyeye yükselmiştir.
Artan ilişkilerin sonuçları arasında suç
oranının yükselmesi de bulunmaktadır;
fakat bu olguya bakarken her şeyi
görebilmek gerekir.
Dünyamızdaki gelişmelere paralel
ülkemizde de birçok alanda değişimler
olmuştur. “Kişilerin kendilerini koruma
hakkına” sahip çıkılması düşüncesinden
kaynaklanan 5188 sayılı kanun
bunlardan biridir. Bu kanun ile
birlikte; Son
yıllarda artan
suç
oranından ve polisin her yere
yetişemediğinden yola çıkılarak kamu
güvenliğini tamamlayıcı“özel güvenlik
güçleri” devreye sokulmuştur.
Bu kavramlardan yola çıkan Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 2005 yılı itibari ile Özel
güvenlik hizmeti satın almış ve
Bakışlar Özel güvenlik şirketi o
tarihten günümüze kadar başarılı bir
şekilde bu görevi üstlenmiştir.
Hastane güvenliği olarak misyonumuz
sağlık hizmeti sunumunda hasta ve
sağlık çalışanlarının zarar görmesine
yol açabilecek tüm olumsuzlukları
engellemek, oluşabilecek her türlü riske
karşı tedbir almaktır. Bu doğrultuda
Hataların
77
hastaya ulaşmadan önce belirlenmesi,
bildirilmesi ve düzeltilmesini
sağlayacak önlemlerin alınması
konusunda hasta-çalışan ilişkileri
yapılan toplantılarla güçlendirilmeye
çalışılmaktadır.
Geniş bir hasta yelpazesine sahip olan
hakem hastane olarak kabul edilen
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesinde çalışmak, biz güvenlik
görevlileri için her ne kadar zor olsa da
bir onur kaynağı olduğu gibi hasta ve
yakınlarından aldığımız olumlu tepkiler
performansın artmasında etkili rol
oynamaktadır.
Kısacası Özel güvenlik sektörü hizmet
verilen kuruma göre farklılık
göstermekle beraber dünya da ve
ülkemizde hızla büyüyen bir
meslek dalı haline
gelmiştir. Bizde
bu tablonun bir
parçası
olmaktan son
derece
mutluyuz.
Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010
DR. GÜLHAN AKÇIL AKBABA, DR. DİLEK BERKER
ANEAH Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kl.
Kortikosteroidlerin
Yan Etkileri
Kortikosteroidler allerjik hastalıkların
tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardır.
Tıpta yalnız allerjik hastalıklarda değil
diğer bir çok hastalığın tedavisinde
kullanılan bu ilaçlar, çok etkili
olmalarının yanında yan etkilerinin de
fazla olmasından dolayı dikkatle
kullanılması gereken ilaçlardır. Sistemik
kortikosteroidlerin yan etkilerinden
kaçınmak ve hedef organda yoğunlaşmak
amacıyla topikal kortikosteroidler
gündeme gelmiştir.
Topikal kortikosteroid preparatları
uygulandıkları bölgede sistemik
kullanımdakinden daha iyi bir etkinlik
gösterirken dar yan etki profilleri ile de
büyük avantaj sağlamaktadırlar. Allerjik
rinit tedavisinde kullanılan topikal nasal
kortikosteroidlerin en sık görülen yan
etkileri burunda kabuklanma, kuruluk,
burun kanaması, baş ağrısı, boğazda
yanma olarak sıralanabilir. Nazal
septum ülserasyonu bazen nazal septum
perforasyonuna kadar ilerleyebilir.
Hastalara nazal spreyi septumdan uzak
tutarak püskürtmeleri önerilir.
Topikal olarak kullanılan
kortikosteroilderin sistemik absorbsiyonu
nadiren görülür. Kortikosteroid içeren
inhaler ilaçlar astım tedavisinde önemli
bir yer tutmaktadır. Oral uygulanan
kortikosteroidlere göre daha az ve hafif
yan etkileri vardır. İnhale
kortikosteroidlerin orofarenks ve
larenkste lokal depozisyonuna bağlı yan
etkiler görülebilir. Bu yan etkilerin
görülmesi uygulama sıklığına ve doza
bağımlıdır. Ses kısıklığı, orofarengeal
kandidiazis, öksürük, boğazda irritasyon
oluşabilir. Çocuklarda ve yaşlılarda
özellikle uzun süreli tedavilerde inhale
kortikosteroidlerin sistemik emilimi söz
konusu olabilir ancak inhalasyon
cihazını doğru kullanan, kullanımdan
sonra önerildiği şekilde ağzını
çalkalayan yetişkenlerde sistemik emilim
yok varsayılabilir.
78
Allerjik hastalıklarda kortikosteroidlerin
sistemik kullanımı ancak diğer tedavilere
yanıt vermeyen vakalarda kısa süreli
olarak söz konusu olabilir.
Kortikosteroidlerin yan etkileri
uygulanan doz ve süre ile ilişkilidir. Bu
nedenle hastalığı kontrol altına alan en
düşük doz ve sürede uygulanmalıdırlar.
Kortikosteroidler hemen hemen bütün
vücut sistemleri üzerinde yan etkiye
sahiptir.
Cilt ve yumuşak doku: En yaygın
kortikosteroid yan etkisi ciltte incelme ve
purpuradır. Uzun süreli kortikosteroid
kullanımı sonucunda subkutan doku
atrofiye uğrar, bağ dokusundaki
damarlar azalır. Yüz, boyun,
ekstremitelerin ekstensör yüzleri ve el
sırtındaki cilt incelir. Strialar da dermal
atrofi nedeniyle oluşur, büyük mor renkli
strialar görülebilir. Glukokortikoidlerle
ilişkili purpura ise sıklıkla el sırtı ve ön
kol gibi güneş gören yerlerde görülür.
Skuamoz hücreli ve bazal cell karsinom
gibi cilt kanserleri de oral glukokortikoid
kullanan hastalarda artmıştır. Diğer
dermatolojik yan etkiler ise akne, alopesi
ve hipertrikozdur. Kollojen sentezinin
supresyonu ve fibroblast aktivitesinin
baskılanması yara iyileşmesinin
uzamasına neden olur.
bilateraldir. Steroide bağlı lens
değişiklikleri çocuklarda erişkinlere göre
daha sık ve daha erken gelişir. Doz ve
süre bağımlı bir komplikasyon olup 10
mg/gün dozda en az bir yıl süreyle
prednizon kullananlarda görülür. Görsel
etkilenme fazla değildir, en sık görülen
şikayet bulanık görmedir.
Cushingoid görünüm: Uzun süreli
glukokortikoid alımından sonra gelişir.
Glukokortikoidler adipoz dokuya glukoz
girişini azaltıp lipolitik hormonların
yaptığı lipolizi hızlandırırlar. İnsülinin
antilipolitik etkisini antagonize ederler,
yüksek doz glukokortikoid kullanımı
sonucu insülin sekresyonu ve iştah artar
ve lipojenik etki oluşur. Bu iki zıt etki
sonucunda vücutta yağ dağılımı değişir
ve aydede yüzü, bufalo hörgücü, turunkal
obezite meydana gelir. Ekstremite
kaslarında atrofi gelişimi sonucu kol ve
bacaklar zayıf görünür.
Göz içi basınç artışı diğer bir
komplikasyondur. Gözde trabeküler ağ
sistemindeki morfolojik ve fonksiyonel
değişiklikler sonucunda hümör aköz
yapımında artış ve dışa akıma direnç
gelişir. Tüm bunların sonucunda göz içi
basınç artar. Genelde steroid alımı
kesildikten sonra göz içi basıncın
normale dönmesi beklenir. Glokom
riskini azaltmak için steroid dozunun
minimalize edilmesi başlıca önlemdir.
Adrenal hipotalamohipofizer aksın
baskılanması: Glukokortikoid ilaçlar ön
hipofizdeki kortikotrop hücreleri inhibe
ederek ACTH salgılanmasını azaltırlar.
Bunun sonucunda adrenal korteksin zona
fasikülata ve retikülaris tabakaları
atrofiye uğrar. Uzun süreli tedavi
alanlarda aksın normale dönmesi aylar
alabilir. Uzun süreli steroid kullanımı
sonrası aksın baskılanması nedeni ile
ilaç basamaklar halinde kesilmelidir.
Her basamakta 3-7 gün kalınmalıdır.
Prednizolon ile yapılan tedavide
fizyolojik doz düzeyine inen kadar
haftada %25’lik ve sonra haftada 1
mg’lık doz azaltma ile ilaç kesilebilir.
Eğer ilaç hızlı keslir ise akut adrenal
korteks yetmezliği gelişebilir. Atrofi
fazla değil ise belirtiler akut stres
(enfeksiyon, travma, cerrahi girişim)
durumunda ortaya çıkabilir.
Oftalmolojik komplikasyonlar: Uzun
süreli glukokortikoid kullanımında
katarakt yaygın görülür. Posterior
subkapsüler yerleşimli, çoğunlukla
Egzoftalmus, göz kapağının ve oküler
kasların şişmesi glukokortikoidlerin
nadir oftalmolojik komplikasyonudur.
Kardiyovasküler komplikasyonlar:
Glukokortikoidlerin kullanımı ciddi
kardiyak yan etkilere neden olabilir.
Suprafizyolojik dozlarda glukokortikoid
kullanımı miyokardiyal enfarktüs, strok,
kalp yetmezliği ve atriyal aritmi riskini
arttırır. Pulse steroid uygulaması ile ani
kardiyak ölüm görülebilir. Sistemik
vasküler rezistansta artış ve
intravasküler volüm artışı sonucunda
hipertansiyon görülür. Uzun süre düşük
dozda steroid kullanımı ile bu yan
etki görülmez, steroidin
kesilmesiyle kan basıncı
normale döner.
Glukokortikoidler periferal
insülin rezistansı,
hiperinsülinemi ve
hepatik VLDL sentezini
arttırırlar. Lipid
düzeylerindeki
yükselme
aterosklerotik kalp
hastalığı riskini
arttırır.
79
Steroide Bağlı Diyabet: Glukokortikoid
tedavisi karbonhidrat metabolizmasını
bozarak hepatik glukoneogenezi arttırır
ve periferik dokulara glukoz
utilizasyonunu azaltır. Böylece
hiperglisemi olur ve pankreas adacık
hücrelerinden insülin salınımı artar.
Ancak periferal dokularda insülinin
etkisini hem reseptör hem postreseptör
düzeyinde antagonize eder. Steroide
bağlı diyebet uzun süreli glukokortikoid
alan hastalarda gelişir ve ilacın
kesilmesiyle normale döner. Ailede
diyabet öyküsü olan, yaşlı, obez ve
yüksek doz streoid kullanan hastalarda
steroide bağlı diyabet riski artar. Tipik
olarak potprandiyal kan glukozu açlık
kan glukozundan daha fazla yükselir.
Büyüme Geriliği: Kortikosteroidler
büyüme hormonunun salınımını
azaltırlar ve somatomedinin etkisini
antagonize ederler. Çocukluk çağında
uzun süreli glukokortikoid tedavisi
epifizyal kıkırdağın metabolizmasını
bozarak uzun kemiklerin büyümesini
geriletir. Bu etki doz bağımlıdır ve en az
5 mg/m2/gün prednizolon alımı ile
somatik büyüme inhibe olmaktadır.
Eğer gün aşırı 15 mg ve altındaki
dozlarda prednizolon tedavisi
uygulanırsa büyümenin baskılanması en
aza indirilebilir.
Osteoporoz: Glukokortikoid tedavi
süresine ve kümülatif steroid dozuna
bağımlıdır. İlk üç-oniki ayda kemik kaybı
hızla artmakta ve daha sonra
azalmaktadır. Osteoblast formasyonu ve
fonksiyonu üzerine inhibitör etki
gösterirler, osteoblastların kemik
matriks proteinlerine bağlanmalarını ve
kemik mineralizasyonunu baskılarlar.
Osteoklastları aktive ederek kemik
rezorbsiyonunu arttırılar. Dolaylı olarak
ise barsaktan kalsiyum emilimini ve
böbrekten kalsiyum geri emilimini
azaltarak kemikten kalsiyum
rezorbsiyonuna neden olurlar. Uzun
süreli glukokortikoid kullanımı
durumunda 6 ayda bir kemik dansitesi
ölçülmelidir. Glukokortikoid tedavisi
alan hastalarda osteoporozu önlemek
için steroid dozunun minimuma
indirilmesi, fiziksel aktivitenin
arttırılması, diyette kalsiyumun
arttırılması, D vitamini ve kalsiyum
replasmanı yapılmalıdır.
Osteonekroz: Osteonekroz (avasküler ya
da iskemik kemik nekrozu) yüksek dozda
uzun süreli glukokortikoid kullanan
hastalarda önemli bir problemdir. Lipid
metabolizmasındaki değişikliler
sonucunda oluşan hiperlipidemi ve yağlı
karaciğerden kaynaklanan sistemik yağ
embolileri subkondral end arteriolda
infarkta neden olarak avasküler kemik
nekrozuna yol açar. Pulse steroid
tedavisi, intraartiküler steroid
enjeksiyonu gibi kısa süreli steroid
tedavisi alanlarda nadir görülen bir
komplikasyondur .
Miyopati: Miyopati nadir görülen bir
komplikasyondur. Steroid kullanımına
bağlı gelişen iki tip miyopati vardır. İlki
yüksek doz parenteral steroid kulanımı
ile gellişen akut ciddi miyopatidir.
İkincisi ise daha sık görülen kronik
glukokortikoid kullanımına bağlı gelişen
sinsi güçsüzlük şeklindedir. Sırasıyla
proksimal pelvik kaslar, proksimal omuz
kasları ve distal ekstemite kasları
tutulur. İyileşme süreci ise tam ters
yönde ilerler. Tutulum simetriktir.
Steroid miyopatisi ilacın kesilmesiyle
birkaç haftada düzelir. Miyalji hızla
düzelirken güçsüzlük daha geç iyileşir.
Psikiyatrik komplikasyonlar: Mani,
hipomani, depresyon, intihar girişimi,
uykusuzluk, ajitasyon, psikoz,
halüsinasyon ve deliryum görülebilir.
Psikiyatrik semptomlarla steroidin dozu
arasında anlamlı bir ilişki vardır.
Semptomlar sıklıkla tedavinin ilk iki
haftasında ortaya çıkar, tedavinin
kesilmesinden birkaç hafta sonra
semptomlar düzelir. Psikiyatrik
semptomların tedavisinde temel kural
steroid dozunun azaltılmasıdır.
Gastrointestinal sistem
komplikasyonları: Dispepsi, bulantı,
kusma yaklaşık %15 hastada
gözlenebilir. Glukokortikoidlerin peptik
hastalık oluşumuna bağımsız etkisi azdır,
ancak non-steroid antiinflamatuar
ilaçlarla birlikte kulanıldıklarında
gastrointestinal yan etki sıklığı artar.
Çok çeşitli gastrointestinal komplikasyon
gelişebilir. Akut pankreatit nadir
görülen, ölümcül seyredebilecek bir
komplikasyondur. İntestinal perforasyon
ve hepatik steatoz diğer gastrointestinal
sistem yan etkileridir.
Genitoüriner ve reprodüktif sistem
komplikasyonları: Yüksek doz
glukokortikoid kullanımı kadınlarda
menstrual düzensizlik ayrıca hem kadın
hem erkekte fertilitede azalma yapabilir.
Mekanizması net olmamakla birlikte
seks hormon üretimini inhibe etmesi rol
alıyor olabilir.
Enfeksiyon riskinde artış: Glukokortikoid
tedavisi alan hastalarda hücresel
immünitede bozukluk, granülosit ve
monositlerin inflamasyon alanına
göçündeki ve mononükleer hücrelerin
bakterisidal, fungisidal
fonksiyonlarındaki azalma ve
nötrofillerin lizozomal membran
stabilizasyonu sonucunda enfeksiyonlara
yatkınlık artar. Glukokortikoid tedavi ile
latent enfeksiyonlar aktive ve dissemine
olabilir.
Gebelik: Gebelikte glukokortikoid
kullanımı yeni doğanda yarık damak
riskini artırabilir. Ancak gebelikte
kullanılan glukokortikoidlere bağlı fetal
adrenal yetmezlik gelişimi ile ilgili
yeterli kanıt yoktur.
80

NumuneSaglik(SAYI03)-10-11-12-13-CK:Layout 1.qxd

Transkript

Benzer belgeler

Nukleer Kazalar ve Radyasyon

Radyonüklidik Tedavi

PSİKO-Z

Ailelere KBRN Eğitimi-NRHM

Nükleer Tıp Korunma Planı - Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

13 Mayıs 2016

Anne-babaların Bilgisayarlı Tomografi (BT) tetkiki

insani-zirve-istanbulda-toplanirken-ican-turkiye-tum