106-115 Metisiline - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 106-115
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily
Primed” PCR (AP-PCR) Yöntemleriyle
Epidemiyolojik Sürveyans›
Dr. Metin OTKUN*, Dr. Filiz AKATA*, Dr. Sesin
KOCAGÖZ**, Dr. Müflerref TATMAN-OTKUN*,
Dr. Yeflim ÇET‹NKAYA**, Dr. Bahri TEKER*
Dr. Volkan DÜNDAR*, Dr. Serhat ÜNAL**
* Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Edirne.
** Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›
Anabilim Dal› ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi, Ankara.
ÖZET
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlar› ciddi ve tedavisi güç infeksiyonlard›r. MRSA
salg›nlar›n›n epidemiyolojisini incelemek ve nozokomiyal yay›l›m yollar›n› tan›mlamak için bireysel MRSA kökenlerinin ay›rt edilebilmesi gerekir. Bu çal›flman›n amac› kantitatif antibiyogram yöntemini kullanarak MRSA
sürveyans›n› sa¤lamak ve sonuçlar›n› AP-PCR ile karfl›laflt›rarak yinelenebilirlik, ay›rt edici güç ve epidemiyolojik aç›dan de¤erini incelemektir. Ekim 1994 - May›s
1996 döneminde 26 hastadan 33 MRSA izole edilmifltir.
Kantitatif antibiyogram tipleme 33 izolat› alt› gruba ay›rm›flt›r. Bunlardan birincisinde 27 izolat yer al›rken, birinde iki ve dördünde birer izolat bulunmaktad›r. AP-PCR
ise MRSA izolatlar›n› dört gruba ay›rm›flt›r. Bu gruplardan birincisinde 31 izolat yer al›rken, üç izolat farkl› amplifikasyon bantlar› vermifltir. Epidemiyolojik veriler ile birlikte de¤erlendirildi¤inde her iki yöntemin de ay›rt edici
gücü s›n›rl› bulunmufl, sonuçlar›n birlikte de¤erlendirilmesi halinde daha yüksek ay›rt edici güç sa¤lanm›flt›r.
Sonuç olarak de¤iflik kökenlerin araya girmesine karfl›n
bir özel klonun Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi hastanemizde zaman içinde endemik hale geldi¤i saptanm›flt›r.
106
Anahtar Kelimeler: MRSA, Sürveyans, Tipleme, Kantitatif
Antibiyogram, AP-PCR
SUMMARY
Epidemiological Surveillance of Methicillin - Resistant Staphylococcus aureus by Quantitative Antibiogram and Arbitrarily
Primed PCR (AP-PCR) Typing Methods
The methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections are serious and difficult to treat. Epidemiologic investigation of MRSA infections and identification of modes
of nosocomial MRSA transmission require the ability to distinguish individual strains. The purpose of this study was to
follow the MRSA surveillance by using quantitative antibiogram and to analyze its reproducibility, discriminatory power
and epidemiological value by comparing the results with
AP-PCR. Thirty three MRSA isolates were obtained from 26
patients between October 1994 and May 1996. Quantitative antibiogram typing classified these isolates into six distinct groups. One of these groups included 27 MRSA isolates and one of the others included two MRSA isolates. The
remaining four MRSA isolates were found to be different
from each other and classified into four seperate groups. By
AP-PCR four groups were discriminated among these isolates. Thirty-one of the isolates were in one group and the
remaining two MRSA isolates were classified into distinct
groups. Discriminatory power of both methods were found
to be limited when the results were evaluated in accordance with epidemiological data. On the other hand, discriminatory power was more enhanced if the results of AP-PCR
and quantitative antibiogram typing were evaluated together. It was concluded that although several different MRSA
strains were involved, a special clone has become endemic
in Trakya University Hospital.
Key Words: MRSA, Surveillance, Typing, Quantitative
Antibiogram, AP-PCR
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
G‹R‹fi
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA) ilk olarak 35 y›l önce tan›mlanm›flt›r (1)
ve halen tüm dünyada hastaneden kazan›lm›fl
infeksiyonlar›n önemli ve gittikçe artan bir etkenidir (2). Türkiye’de S. aureus izolatlar›nda metisilin direnci %25-40 aras›nda de¤iflmektedir (3-7).
MRSA salg›nlar›n›n epidemiyolojisini incelemek ve nozokomiyal MRSA yay›l›m›n›n yollar›n›
tan›mlamak için bireysel MRSA kökenlerinin
ay›rt edilebilmesi gerekir (8). Hastane içinde S.
aureus’un klonal yay›lma e¤ilimi klinik izolatlarda
özgül tipleme yöntemlerinin gelifltirilmesine yol
açm›flt›r. Ancak MRSA kökenleri aras›nda yüksek
derecedeki genetik yak›nl›k (9) nedeniyle özellikle rutin bakteriyolojik yöntemleri kullanan
pek çok hastane laboratuvar› için bu ayr›m güç
olabilir.
K›sa bir süre önce Tenover ve arkadafllar› 12
de¤iflik tipleme yöntemini karfl›laflt›rm›fllar ve
epidemiyolojik çal›flmalar için DNA kaynakl› tiplemelerin daha uygun oldu¤unu, ama karfl›laflt›rd›klar› hiç bir yöntemin tek bafl›na, ba¤lant›s›z
kökenleri epidemiyolojik olarak ba¤lant›l› kökenlerden aç›k bir flekilde ay›rt etmeye yetmedi¤ini belirtmifllerdir (10).
Antimikrobiyal duyarl›l›k testleri bu amaçla
s›k kullan›lan yöntemlerden biridir. Ancak
MRSA’lar›n büyük bir k›sm› benzer flekilde ço¤ul
antibiyotik dirençli olduklar›ndan bu yöntemin
araflt›rmalardaki yarar› s›n›rl›d›r (11). Antimikrobiyal duyarl›l›k testleri ile tiplemenin do¤al bir
zay›fl›¤› bu duyarl›l›¤›n s›kl›kla çevresel faktörler
veya plazmidlerle de¤iflebilmesidir (12). Sürveyans çal›flmalar›nda yöntemin de¤erini artt›rabilmek için Giacca ve arkadafllar› disk diffüzyon
testlerinde ölçülen inhibisyon zon çaplar›n› kullanarak yap›lan bir benzerlik analizi önermifllerdir (13). Blanc ve arkadafllar› kantitatif antibiyogram diye isimlendirilebilecek bu yöntemi MRSA
sürveyans›nda kullanm›fllar, karmafl›k ve pahal›
moleküler tipleme yöntemlerine ulafl›lamayan
durumlarda basit ve güvenilir bir yöntem oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (14).
Bu çal›flman›n amac› bir üniversite hastanesinde 20 ayl›k bir dönem içinde kantitatif antibiyogram yöntemini kullanarak MRSA sürveyans›n›
sa¤lamak ve sonuçlar›n› iyi tan›mlanm›fl moleküler bir tipleme yöntemi olan “Arbitrarily primed”
PCR (AP-PCR) ile karfl›laflt›rarak yinelenebilirlik,
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
ay›rt edici güç ve epidemiyolojik aç›dan de¤erini incelemektir.
MATERYAL ve METOD
Hastanenin özellikleri ve çal›flma dönemi:
Trakya Üniversitesi Hastanesi (TÜH) 400 yatakl›, üçüncü basamak bir e¤itim hastanesidir.
Hizmet etti¤i nüfus yaklafl›k 400.000’dir ve y›lda
yaklafl›k 10.000 hasta hastaneye yat›r›lmaktad›r.
TÜH’de dört yatakl› bir “merkezi yo¤un bak›m”
birimi bulunmakta olup S. aureus izolatlar›nda
metisilin direnci s›kl›¤› 1995 y›l› içinde %48 olarak bulunmufltur (15).
Bu çal›flmaya Ekim 1994 - May›s 1996 aras› klinik kültürlerinde MRSA üretilen tüm hastalar
al›nm›flt›r.
Epidemiyoloji
Çal›flmaya al›nan her hastadan TÜH ‹nfeksiyon Kontrol Ekibi taraf›ndan flu veriler toplanm›flt›r: demografik veriler, ikamet yeri, baflvuru
ve ç›k›fl tarihleri, yat›r›ld›¤› servis ve hastane
içinde varsa di¤er servislere nakli, daha önceki
yat›fllar, tan›, bakteriyoloji sonuçlar› ve infeksiyon kontrol önlemleri.
Olgular yatt›klar› serviste ayn› antibiyotip ile
infekte baflka bir hasta ile ayn› dönemde yatm›fllar ise epidemiyolojik olarak ba¤lant›l› kabul
edilmifl, epidemiyolojik ba¤lant› kurulamayan
olgular sporadik olarak nitelendirilmifllerdir. Ayn› serviste MRSA’l› baflka bir hasta yok iken yat›fl›n ilk 48 saati içinde izole edilen MRSA hastane
d›fl› kökenli olarak düflünülmüfltür.
Çal›flman›n ikincil bir amac› da tipleme yöntemlerinin özgüllük ve duyarl›l›klar›n› de¤erlendirmek oldu¤undan ayn› hastadan izole edilen
birden fazla MRSA çal›flmaya al›nm›flt›r.
Mikrobiyoloji
S. aureus izolatlar› Gram boyama, katalaz, koagülaz ve DNaz testleri ile tan›mlanm›flt›r (16).
Metisilin direnci 1 µg oksasilin diski, agar tarama
(screen) (17) ve modifiye agar yayma (spread)
(18) testleri ile araflt›r›lm›flt›r. Oksasilinin minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) de¤erleri
mikrodilüsyon yöntemiyle NCCLS önerileri
do¤rultusunda saptanm›flt›r (17).
Metisiline dirençli oldu¤u yukar›da belirtilen
metodlarla do¤rulanan izolatlarda Ünal ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanan yöntem kullan›larak PCR ile mecA geni araflt›r›lm›flt›r (19).
107
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
Kantitatif antibiyogram tipleme
Antimikrobiyal duyarl›l›k testleri Müller-Hinton agar ve standart antimikrobik diskler (Difco
Laboratories, ABD) kullanarak NCCLS önerilerine göre disk diffüzyon testi ile yap›lm›flt›r (20).
Çal›fl›lan antimikrobikler: eritromisin, klindamisin, kotrimoksazol, gentamisin ve rifampisindir.
Bu antimikrobiklerin seçilmelerinin nedenleri:
(i) MRSA izolatlar›nda de¤iflik ve ba¤›ms›z direnç
mekanizmalar›n›n olmas› ve/veya,
(ii) Direncin kromozomal olmas› ve/veya,
(iii) Hastanemizde nispeten az kullan›lmalar›d›r.
Kantitatif antibiyogram tipleme disk diffüzyon testlerinde elde edilen inhibisyon zon çaplar›n›n benzerlik analizi yöntemiyle yap›lm›flt›r
(14). Benzerlik katsay›s› olarak Euclid aral›¤› kullan›lm›flt›r; iki MRSA aras›ndaki fark her bir antimikrobik için karfl›laflt›r›lan iki izolat›n inhibisyon zon çaplar› aras›ndaki farklar›n kareleri toplam›n›n kareköküdür. ‹ki organizma aras›ndaki
fark büyüdükçe benzerlik azalmaktad›r. Bu formül her bir izolat›n di¤er bütün izolatlar ile yak›nl›k derecesini saptamak için hesaplanm›flt›r.
Ayn› kökenin farkl› zamanlarda antibiyogram›
tekrar yap›ld›¤›nda belli bir de¤iflkenlik görülebilece¤inden tüm izolatlarda farkl› zamanlarda
iki kez disk difüzyon duyarl›l›k testi yap›lm›flt›r.
Her bir mikroorganizma için iki test aras›ndaki
Euclid aral›klar›na göre bir s›n›r de¤er seçilmifltir. Seçilen s›n›r de¤er ilk ve ikinci test sonuçlar›
aras›ndaki Euclid aral›klar›n›n en az %95’inden
büyük olan de¤erdir. Bu yüzden yöntemin yinelenebilirli¤i en az %95’tir. ‹ki ayr› izolat aras›ndaki Euclid aral›¤› s›n›r de¤erden düflükse kantitatif antibiyogram tipleme yönteminde izolatlar
ba¤lant›l› olarak nitelendirilmifltir. Daha sonra
a¤›rl›ks›z olarak çiftleri gruplama yoluyla küme
analizi yap›lm›fl ve buna göre bir dendrogram çizilmifltir. Hesaplamalarda ve dendrogram çiziminde SPSS for Windows (Release 6.1, SPSS Inc.,
1994) bilgisayar program› kullan›lm›flt›r.
Disk diffüzyon testlerinde kalite kontrol amac›yla standart sufl olarak Escherichia coli ATCC
25922 ve S. aureus ATCC 25923 kullan›lm›flt›r.
Arbitrarily Primed PCR (AP-PCR)
Bakteri DNA’s›n›n haz›rlanmas›nda Ünal ve
arkadafllar› taraf›ndan stafilokoklar için tan›mlanm›fl olan h›zl› lizis protokolü modifiye edilerek
108
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
kullan›lm›flt›r (19). ‹fllem öncesinde tüm MRSA
izolatlar›n›n Mueller-Hinton s›v› besiyerine ekimi yap›lm›flt›r. 35°C’da bir gecelik inkübasyonu
takiben 5000 rpm’de 20 dakikal›k santrifüjle bakterilerin çökmesi sa¤lanm›fl ve üst s›v› uzaklaflt›r›lm›flt›r. Bakteri çökelekleri steril koflullarda
ependorf tüplere aktar›lm›fl ve 14000 rpm’de 5
dakika daha santrifüj edilmifltir. Üst s›v› uzaklaflt›r›ld›ktan sonra kalan bakteri çökele¤inin üzerine 50 µL lizostafin (100 µg/mL, Sigma Chemical
Co., St.Louis, Mo.) eklenip 5 dakika 37°C’da su
banyosunda tutulmufltur. Daha sonra bu süspansiyonun üzerine 50 µL proteinaz K (100 µg/mL,
Sigma Chemical Co., St.Louis, Mo.) eklenmifl ve
5 dakika daha 37°C’de bekletilmifltir. Tüpler kaynar su içinde 15 dakika kaynat›ld›ktan sonra 1
dakika 14000 rpm’de santrifüj edilmifl ve üst s›v›
yeni bir ependorf tüpe aktar›larak -20°C’de saklanm›flt›r. Elde edilmifl olan bu bakteri DNA süspansiyonunun 1 µL’si 50 µL PCR kar›fl›m› içinde
amplifikasyona al›nm›flt›r.
Amplifikasyonlarda Mycobacterium tuberculosis’e
özgül primerler (5’ CCTGTGGGGTCCGGGCTTTC 3’, 5’ GATCTGCGGGTCGTCCCAGGT 3’)
kullan›lm›flt›r. Her tüpte 50 mM KCl, 10 mM TrisHCl (pH 8.3), %0.1 TritonX-100, 2.5 mM MgCl2,
her dNTP’den 0.2 mM, 1 ünite taq polimeraz enzimi Epicentre) ve 50 pmol primer olacak flekilde reaksiyon kar›fl›mlar› haz›rlanm›flt›r. DNA
amplifikasyonlar› (Stuart, EC) üretici firman›n
önerileri do¤rultusunda flu parametreler kullan›larak gerçeklefltirilmifltir:
• “Low-stringency” sikluslar (3 siklus):
Denatürasyon 94°C 1 dakika
Birleflme 30°C 1 dakika
Uzama 72°C 1 dakika
• “High-stringency” sikluslar (45 siklus)
Denatürasyon 94°C 1 dakika
Birleflme 55°C 1 dakika
Uzama 72°C 1 dakika
Elde edilen amplifikasyon ürünlerinin 10
µL’si, %2’lik agaroz jelde yürütülerek ultraviolet
transillüminatör üzerinde incelenerek foto¤raflar› çekilmifltir (21,22).
AP-PCR çal›fl›l›rken bir adet metisiline duyarl› S. aureus (MSSA) ve bir adet metisiline dirençli S. epidermidis (MRSE) kökeni kontrol amac›yla
di¤er izolatlarla birlikte çal›fl›lm›flt›r.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
SONUÇLAR
TÜH’de Ekim 1994 - May›s 1996 döneminde
26 hastadan 33 MRSA izole edilmifltir. Bu hastalar›n 8’i kad›n, 18’i erkek olup yafl ortalamalar›
44.4 ± 16.6 (13-46-70) (ortalama ± standart sapma
(minimum - median - maksimum)’d›r. Hastalar›n
7’si merkez yo¤un bak›m ünitesi 6’s› ortopedi,
4’ü iç hastal›klar›, 2’si beyin cerrahisi ve birer tanesi gö¤üs hastal›klar›, nöroloji, üroloji, gö¤üskalp-damar cerrahisi, koroner yo¤un bak›m ve
genel cerrahi servislerinde yatm›flt›r. Multipl miyelom tan›l› bir hasta ise acil servise baflvurdu¤unda istenen idrar kültüründe MRSA üremifltir.
Ancak bu hastan›n di¤er bilgilerine ulafl›lamam›flt›r. Servis hastalar›n›n yat›r›lma nedenleri
8’inde travmaya ba¤l› kemik k›r›klar›, 3’ünde serebrovasküler hastal›k, 3’ünde kronik böbrek
yetmezli¤i, üçünde malignite, birer hastada ise
ateflli silah yaralanmas›, Guillain-Barré sendromu, gazl› gangren, korozif madde içilmesi, tüberküloz ampiyem, kalp yetmezli¤i, akut arteriyel
tromboz ve postoperatif pnömotorakst›r. Hastalar›n 12’sinde operasyon öyküsü al›nm›fl ve
23’ü MRSA’n›n saptanmas›ndan önce antibiyotik
kullanm›flt›r. En s›k kullan›lan antibiyotikler 14
hastada 2. veya 3. kuflak sefalosporin, 10 hastada
imipenem ve 8 hastada aminoglikozitlerdir.
MRSA kolonizasyonu ve infeksiyonunu kolaylaflt›racak risk faktörü olarak 10 hastada nazogastrik
sonda, 16 hastada idrar sondas›, 6 hastada kemik-eklem protezi veya ortopedik çivi, 5 hastada
damar içi kateter bulunmufltur. Bu hastalar›n yat›fl, ç›k›fl ve MRSA üremesinin saptand›¤› tarihler
fiekil 1’de gösterilmifltir.
MRSA izolatlar›n›n 20’si (%61) eritromisine,
30’u (%91) klindamisine, 2’si (%6) kotrimoksazole, 30’u (%91) gentamisine ve 29’u (%88) rifampisine dirençlidir. Bu izolatlar›n izole edildikleri
infeksiyon yerleri, tarihleri ve servisleri, çal›fl›lan
antimikrobik diskleri çevresindeki inhibisyon
zon çaplar›, oksasilin minimal inhibisyon konsantrasyon (M‹K) de¤erleri ve mecA geni sonuçlar› Tablo 1’de gösterilmifltir. ‹zolat 5, 7 ve 9, izolat
20 ve 21, izolat 17, 19, 22 ve 26, izolat 29 ve 30 ayn› hastalardan izole edilmifl gruplard›r.
Tüm izolatlar›n iki kez tekrarlanan antimikrobiyal duyarl›l›klar› sonuçlar›na göre elde edilen
en büyük Euclid aral›¤› 11.5’tir ve 33 izolat›n
32’sinde bu de¤er 8.0’den küçük bulunmufltur.
Bu nedenle s›n›r de¤er 8.0 olarak seçilmifltir.
Yöntemimizin yinelenebilirli¤i %97.0 (32/33)’dir.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
Sonuçta izolatlar aras›ndaki fark 8.0’den küçükse
ba¤lant›l› kabul edilmifltir. Kantitatif antibiyogram tiplemeye dayanan dendrogram 33 izolat›
alt› gruba ay›rm›flt›r. Bunlardan birincisinde 27
izolat yer al›rken, birinde iki ve dördünde birer
izolat bulunmaktad›r (fiekil 2).
AP-PCR yöntemi ise MRSA izolatlar›n› dört
gruba ay›rm›flt›r. Bu gruplardan birincisinde 31
izolat yer al›rken izolat 10, 14 ve 16 farkl› bant
paterni vermifltir (fiekil 3). Bunlardan izolat 10 ve
16 kantitatif antibiyogram ile de farkl› bulunurken izolat 14 kantitatif antibiyogram ile ay›rt edilememifltir. Buna karfl›n kantitatif antibiyogram,
AP-PCR taraf›ndan büyük grupta olarak nitelendirilen izolat 1, 4, 2 ve 15’i ayr› tipler halinde
ay›rt etmifl ve izolat 2 ile 15’i bir gruba sokmufltur. Ayn› hastadan izole edilen izolatlar her iki
yöntemle de ba¤lant›l› bulunmufltur. Kontrol
amac›yla çal›fl›lan MSSA ve MRSE kökenleri APPCR taraf›ndan di¤er izolatlardan ay›rt edilebilmifltir. Her iki yöntemin s›n›fland›rma sonuçlar›
yine Tablo 1’de sunulmufltur.
Hem kantitatif antibiyogram, hem de AP-PCR
ile di¤erlerinden ayr›lan 16 no’lu izolat 256
µg/mL’nin üstünde bulunan oksasilin M‹K de¤erine karfl›n mecA geni negatif olarak saptanm›flt›r.
TARTIfiMA
MRSA infeksiyonlar› ciddi ve tedavisi güç infeksiyonlard›r. Bu infeksiyonlar›n tedavisi için
çok az antimikrobik seçene¤i vard›r ve bunlar›n
hiçbiri de ideal özellikleri tafl›maz. Bu infeksiyonlar›n korunmas›nda bakterinin kaynaklar›n›
saptamak ve yok etmek veya hastaya bulafl yollar›n› kesmek, böylece MRSA infeksiyonlar›n›n
say›s›n› azaltmak önemli bir amaçt›r. Hangi kökenin, hangi kaynaktan ve hangi yollarla di¤er
hastalara yay›ld›¤›n› saptayabilmek için kökenleri tiplendirerek tek tek ay›rt edebilmek gerekir
(22).
MRSA tiplendirilmesinde fenotipik ya da genotipik özellikleri temel alan pek çok çal›flma yap›lm›flt›r, ama amaca tam anlam› ile uyan ideal
bir tipleme yöntemi bu güne kadar tan›mlanamam›flt›r (23). MRSA tiplendirilmesinde kullan›lan çeflitli yöntemleri karfl›laflt›ran en genifl çal›flmada hiç bir yöntemin di¤erlerine tam anlam›yla üstünlük sa¤layamad›¤›, yöntemleri kombine
etmenin daha iyi sonuç verece¤i ve bu nedenle
her laboratuvar›n iki tipleme yöntemini rutin
olarak kullanmas› gerekti¤i sonucuna ulafl›lm›flt›r
109
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
MYBÜ (18)
MYBÜ (32)
Cerrahi (33)
GKDC (31)
MYBÜ (27)
Ortopedi (28)
MYBÜ (29,30)
‹ç hastal›klar› (20,21)
Ortopedi (23)
MYBÜ (24)
Acil (14)*
Beyin cerrahi (17,19,22,26)
MYBÜ (13)
MYBÜ (12)
Ekim 1994
‹ç hastal›klar› (8)
Ortopedi (6)
Ortopedi (3)
Antibiyotip 1
Koroner (2)
Antibiyotip 2
Antibiyotip 3
Antibiyotip 4
‹ç hastal›klar› (1)
Beyin cerrahisi (4)
Antibiyotip 5
Antibiyotip 6
Ortopedi (11)
Ortopedi (5,7,9)
Üroloji (10)*
‹ç hastal›klar› (16)*
Gö¤üs hastal›klar› (15)
Nöroloji (25)
May›s 1996
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
fiekil 1. MRSA izole edilen hastalar›n yat›fl tarihleri ve servisleri. (Gri renkli çubuklar yat›fl dönemlerini, dikine siyah çizgiler
MRSA izolasyon tarihlerini göstermektedir. Parantez içindeki numaralar izolat no’sudur. MYBÜ: merkez yo¤un bak›m ünitesi;
GDKC: gö¤üs-kalp-damar cerrahisi; *: AP-PCR taraf›ndan ay›rt edilen izolatlar).
110
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
Tablo 1. MRSA ‹zolatlar›n›n Mikrobiyolojik ve Epidemiyolojik Özellikleri.
‹zolat
Tarih
‹nfeksiyon yeri
Servis
CC
SXT
E
GM
RA
OXA MecA Antibiyotip AP-PCR
No
tip
1
04.10.94
Yumuflak doku
‹ç hastal›klar›
23
28
24
21
30
256
+
3
A
2
07.10.94
Kan
Koroner
6
28
6
8
6
>256
+
2
A
3
12.10.94
Cerrahi yara
Ortopedi
26
26
17
8
6
>256
+
1
A
4
03.11.94
Cerrahi yara
Beyin cerrahisi
6
6
6
26
35
>256
+
5
A
5
05.12.94
Cerrahi yara
Ortopedi
28
26
12
9
6
>256
+
1
A
6
08.12.94
Cerrahi yara
Ortopedi
30
28
13
7
6
>256
+
1
A
7
06.03.95
Cerrahi yara
Ortopedi
29
26
11
8
7
>256
+
1
A
8
13.04.95
Kateter yeri
‹ç hastal›klar›
29
25
12
7
6
256
+
1
A
9
19.04.95
Cerrahi yara
Ortopedi
25
27
13
7
6
Ç
Ç
1
-
10
05.06.95
‹drar
Üroloji
31
6
9
6
38
>256
+
6
C
11
07.08.95
Cerrahi yara
Ortopedi
31
28
14
8
6
>256
+
1
A
12
11.08.95
Trakeal aspirat
MYBÜ
29
26
12
8
6
256
+
1
A
13
09.09.95
Kan
MYBÜ
30
25
14
8
6
>256
+
1
A
14
24.09.95
‹drar
Acil servis
26
26
16
7
6
>256
+
1
B
15
10.10.95
Balgam
Gö¤üs hast.
6
28
6
6
6
>256
+
2
A
16
11.10.95
Kateter yeri
‹ç hastal›klar›
18
31
6
30
35
>256
-
4
D
17
27.10.95
Trakeal aspirat
Beyin cerrahisi
29
25
11
8
6
Ç
Ç
1
-
18
05.11.95
Trakeal aspirat
MYBÜ
28
25
16
7
6
Ç
Ç
1
-
19
09.11.95
BOS
Beyin cerrahisi
30
26
12
7
6
Ç
Ç
1
-
20
13.11.95
Kan
‹ç hastal›klar›
30
25
15
7
9
Ç
Ç
1
-
21
14.11.95
Kateter yeri
‹ç hastal›klar›
28
25
15
7
6
Ç
Ç
1
-
22
14.11.95
Nöral doku
Beyin cerrahisi
28
24
12
7
6
Ç
Ç
1
-
23
26.01.96
Cerrahi yara
Ortopedi
30
26
14
8
6
>256
+
1
A
24
20.02.96
Kan
MYBÜ
30
25
15
8
6
>256
+
1
A
25
28.02.96
Trakeal aspirat
Nöroloji
30
26
13
7
6
>256
+
1
A
26
14.03.96
Cerrahi yara
Beyin cerrahisi
28
25
12
7
6
256
+
1
A
27
01.04.96
Trakeal aspirat
MYBÜ
29
25
16
8
6
>256
+
1
A
28
20.04.96
Cerrahi yara
Ortopedi
30
25
11
7
6
256
+
1
A
29
06.05.96
Kateter yeri
MYBÜ
30
27
15
8
6
>256
+
1
A
30
06.05.96
Trakeal aspirat
MYBÜ
28
24
13
8
6
>256
+
1
A
31
08.05.96
Cerrahi yara
GKDC
26
24
12
9
6
>256
+
1
A
32
10.05.96
Trakeal aspirat
MYBÜ
30
27
14
8
6
256
+
1
A
33
16.05.96
Cerrahi yara
Genel cerrahi
31
26
13
8
6
>256
+
1
A
CC: klindamisin, SXT: kotrimoksazol, E: eritromisin, GM: gentamisin, RA: rifampin, OXA: oksasilin, Ç: çal›fl›lmad›,
MYBÜ: merkez yo¤un bak›m ünitesi, GKDC: gö¤üs-kalp-damar cerrahisi.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
111
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
Servis
MYBÜ
MYBÜ
Ortopedi
MYBÜ
MYBÜ
Beyin Cer.
Nöroloji
Genel Cer.
Ortopedi
Ortopedi
Beyin Cer.
Beyin Cer.
‹ç Hast.
MYBÜ
Ortopedi
MYBÜ
Beyin Cer.
Ortopedi
Ortopedi
‹ç Hast.
Ortopedi
Acil Servis
MYBÜ
‹ç Hast.
MYBÜ
Ortopedi
GTDC
Koroner
Gö¤üs Hast.
‹ç Hast.
‹ç Hast.
Beyin Cer.
Üroloji
No +
29
32
23
13
24
19
25
33
6
11
22
26
8
30
5
12
17
28
7
20
3
14
18
21
27
9
31
2
15
1
16
4
10
8
: 10
: +
20
+
30
+
40
+
50
+
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
S›n›r de¤er
fiekil 2. Befl adet antibiyotik diskinin çevresindeki inhibisyon zonlar›n›n Euclid aral›klar›na göre çizilen dendrogram›.
(10). Seçilecek yöntemlerden biri epidemiyolojik bir çal›flmada ileri incelemeye al›nacak tüm
olas› kökenleri saptayacak duyarl›l›kta ve di¤eri
de daha sonra ayr›nt›l› köken farkl›l›¤›n› saptayacak özgüllükte olmal›d›r. Yöntemlerin seçilmesi
laboratuvar›n kaynaklar›na ve personelinin teknik ustal›¤›na ba¤l›d›r. Maslow ve arkadafllar› tipleme sistemlerinin befl özelli¤ini tan›mlam›fllard›r (24). Bunlar tipleyebilme, yinelenebilme,
ay›rt edici güç, yorum kolayl›¤› ve kullan›m kolayl›¤›d›r. Kökenleraras› farkl›l›¤› saptayabilmek
için teknik ustal›k gereksinimi artt›kça genellikle
bu ustal›¤› olmayan klinik mikrobiyologlarca
yöntemi uygulama iste¤i düflmektedir (14).
112
Antimikrobiyal duyarl›l›k testleri haz›rlamas›
ve yorumlamas› en kolay, en ucuz ve en h›zl› tipleme yöntemidir ve özellikle küçük laboratuvarlarda köken yak›nl›¤›n› incelemenin ilk yolu olarak nitelendirilir. Bu yöntem hastane ortam›na
yeni ve farkl› bir MRSA kökeninin giriflini saptamada baflar›l› bir flekilde kullan›lm›flt›r (25). Ancak pek çok MRSA klonu benzer flekilde ço¤ul
antibiyotik dirençli olduklar›, direncin plazmid
kaynakl› olabilmesi ve hastane içinde kullan›lan
antibiyotiklerin seçici bask›s› yüzünden ayn› anda farkl› kökenlerde direncin geliflmesi nedeni
ile zay›f ay›rt edici güçte bulunur. Duyarl›, ara
duyarl› ve dirençli fleklinde s›n›flama yorumlar›
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
rumlanmal›d›r (12). Bu çal›flmada da ayn› (ayn›
hastadan, ayn› günde ve ayn› yerden) veya yak›n
ba¤lant›l› (ayn› hastadan farkl› gün veya yerden)
olmas› gereken izolatlar birlikte çal›fl›larak yöntemlerin duyarl›l›k ve özgüllükleri incelenmifltir.
Kulland›¤›m›z her iki yöntem de bu kökenleri ayn› tip olarak göstermesine karfl›n çal›fl›lan 33 izolat› kantitatif antibiyogram tipleme alt›, AP-PCR
dört gruba ay›rm›flt›r.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
fiekil 3. AP-PCR yöntemi ile farkl› izolatlardan elde edilen
ço¤altma ürünleri. Bu ürünlerin elektroforezi sonucu elde
edilen bant paternleri. (Kolon1: Molekül a¤›rl›k standard›
Kolon 2-7,10 ve 11: Ayn› bant paterni gösteren izolatlar;
Kolon 8 ve 9: Farkl› bant paterni gösteren izolatlar).
bu amaç için yetersiz olup inhibisyon zon çaplar›n›n de¤erlendirilmesi gerekir (14). Bu çal›flmada kullan›lan kantitatif antibiyogram tipleme inhibisyon zon çaplar›n› de¤erlendirerek yap›lmakta ve antibiyogram tiplemenin tüm avantajlar›n› içermektedir.
MRSA kökenlerinin moleküler tiplemesi temel ve epidemiyolojik MRSA çal›flmalar›nda büyük ümitler vaad etmektedir. Halen alt›n standart olarak kabul edilen faj tipleme yerine PFGE
(Pulsed Field Gel Electrophoresis) tekni¤i önerilmektedir (26). Buna karfl›n zahmetli ve zaman
al›c›, bu nedenle de rutin kullan›ma uygulanamayacak bu yöntemin yerine kromozomal
DNA’daki de¤ifliklikleri saptamaya yarayan di¤er
tipleme yöntemlerine e¤ilim çok daha güçlüdür.
Bu yöntemlerden biri olan AP-PCR’›n en önemli
avantajlar› çok yönlülü¤ü ve teknik aç›dan basitli¤idir. Deney koflullar› standardize edildikten
sonra 48 saat gibi çok k›sa bir sürede bir çok köken birden çal›fl›labilerek bir bölgedeki veya
hastanedeki epideminin kayna¤› saptanabilir
(27).
Epidemiyolojik verileri önemsemeden yaln›zca tipleme yöntemine güvenilmemelidir.
Yöntemlerin karfl›laflt›rmal› çal›flmalar›nda “alt›n
standart” toplanan epidemiyolojik veriler olmal›, laboratuvar verileri bu verilerle birlikte yoHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Kantitatif antibiyogramda büyük gruba dahil
edilen, ancak AP-PCR taraf›ndan farkl› bulunan
izolat 14, acil servise baflvuran bir hastaya aittir
ve hastane içi kökenlerle epidemiyolojik ba¤lant›s› oldu¤una dair bir bulgu saptanamam›flt›r.
Bu durum kantitatif antibiyogram›n az da olsa
rastlanan bir zay›fl›¤› olarak düflünülmüfltür. Koroner yo¤un bak›mdan izole edilen izolat 2 ve
gö¤üs hastal›klar› servisinde saptanan izolat 15
kantitatif antibiyogramda büyük gruptan ayr›
olacak flekilde bir gruba sokulmufl, ancak APPCR taraf›ndan büyük gruptan ay›rt edilememifltir. Bu iki izolat için de hastanedeki di¤er kökenlerle epidemiyolojik ba¤lant› kurulamam›fl ve
sporadik olarak nitelendirilmifllerdir. Bu durumda AP-PCR yönteminin ay›rt edici gücü zay›f kalm›fl, kantitatif antibiyogram ise bu iki izolat› büyük gruptan ay›rd›¤› halde birbirinden ay›ramam›flt›r.
‹zolat 1 ve 4 de kantitatif antibiyogram ile
ay›rt edilmifl, ancak AP-PCR ile büyük gruptan
ayr›lamam›flt›r. ‹zolat 1 iç hastal›klar› servisinde
saptanan en eski MRSA’d›r ve sonradan kronik
böbrek yetmezli¤i nedeniyle diyalize al›nan iç
hastal›klar› servisinin di¤er üç hastas›ndan izole
edilen MRSA’larla zaman fark› oldukça fazlad›r.
‹zolat 4 ise beyin cerrahisi servisindeki en eski
izolatt›r. Dolay›s›yla bu iki izolat bu servislerde
daha sonra görülen bask›n klonla epidemiyolojik olarak ba¤lant›s›z görülmektedir. Olas›l›kla
bu iki servis hastane içindeki bask›n kökeni daha sonradan ortopedi veya merkez yo¤un bak›m
ünitesi (MYBÜ)’nden alm›fllard›r. O halde, APPCR bu bahsedilen izolatlar için zay›f ay›rt edici
güçte kalm›fl olabilir. MRSA için kullan›lan tipleme yöntemlerinin uyuflmayan sonuçlar›n› yorumlamak için herhangi bir ilke saptanmam›flt›r.
Bu durumda bir yöntemin fazla ay›rt edici oldu¤u ileri sürülebilir (28). Ancak çok say›daki MRSA
klonu endemik bir MRSA zeminine toplumdan
veya di¤er hastanelerden yeni kökenlerin araya
giriflini de yans›tabilir. Bu durumda toplum ve
113
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
di¤er hastaneler farkl› MRSA kökenleri için sürekli bir kaynak oluflturmaktad›rlar (29). mecA geni bulunamayan, ancak oksasilin M‹K de¤eri 256
µg/mL’den yüksek bulunan izolat 16 her iki yöntemle de ay›rt edilebilmifltir.
Bu çal›flmada hem kantitatif antibiyogram,
hem de AP-PCR tipleme yöntemleri de¤iflik kökenlerin araya girmesine karfl›n bir özel kökenin
zaman içinde TÜH’de endemik hale geldi¤ini
göstermektedir. Bu kökenin ilk örne¤i izolat 3
olup Ekim 1994’te ortopedi klini¤inde saptanm›flt›r. Bu klonun TÜH’e girifli çal›flma dönemimiz öncesinde de olabilir. MYBÜ ise 1995 y›l›
içinde aç›lm›flt›r ve bu birimde ilk izolasyon
11.8.1995’te trafik kazas› nedeniyle yat›r›lan bir
hastaya aittir. Bu nedenle MYBÜ’de sonradan
endemik hale geçen klonun ilk kayna¤›n›n ortopedi oldu¤u düflünülmüfltür. Yerleflmeyi kolaylaflt›racak di¤er faktörler ise olas›l›kla yüksek
hasta say›s›, yetersiz personel, bu iki faktörün etkiledi¤i infeksiyon kontrol önlemlerinde, baflta
el y›kama olmak üzere aksamalar ve son olarak
MRSA yerleflimini kolaylaflt›racak afl›r› antibiyotik kullan›m›d›r. Üçüncü kuflak sefalosporinler,
imipenem ve aminoglikozitlerin yo¤un kullan›m›
MRSA kökenlerinde di¤er S. aureus kökenleri
içinde seçici bask› sa¤layarak yay›lmay› kolaylaflt›rmaktad›r (30). Bu say›lan faktörler özellikle
hastanemiz yo¤un bak›m biriminde belirgindir.
Daha sonra MYBÜ tüm hastaneye klonun yay›lmas› için merkez görevini görmüfltür. Hastane
içinde de¤iflik servislere yay›l›m›n yolu servisler
aras› nakledilen hastalar yan› s›ra konsültan hekimler hatta t›p ö¤rencileri olabilir.
Sonuç olarak S. aureus izolatlar› içinde 1995 y›l›nda %48’e ulaflan metisilin direnci nedeniyle
TÜH flu anda MRSA’n›n endemik oldu¤u bir hastanedir. Direnç özellikle bir klonun yay›lmas›na
ba¤l›d›r. Hastanemiz infeksiyon kontrol ekibi taraf›ndan mücadele sürdürülmekte ise de halen
bu klonun eradike edilmesi güç görünmektedir.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Barber M. Methicillin resistant stapylococci. J Clin
Pathol 1961;14:385.
Brumfitt W, Hamilton-Miller J. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Eng J Med 1989;
320:1188-96.
Ar›kan S, Taflova Y, Gür D, Özkuyumcu C, Ünal S,
Akal›n HE. Klinik örneklerden izole edilen stafilokoklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›. 5. Ulusal ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 46 Eylül 1995, ‹stanbul, Kongre Kitab› 1995;42.
114
16.
17.
Gürler N, Öngen B, Atilla A, Öksüz L, Töreci K.
Gram pozitif koklarda seçimsiz duyarl›l›k deneylerinde saptanan direnç oranlar›. ANKEM Derg
1995;9:109.
Öztürk R, Midilli K, Ergin S, Aygün G. Cerrahpafla
T›p Fakültesi kliniklerinde yatan hastalar›n klinik
materyallerinden izole edilen stafilokoklar›n antimikrobik maddelere duyarl›l›¤›. ANKEM Derg
1995;9:105.
Çetinkaya Y, Ünal S: Metisilin Derinçli Staphylococcus aureus infeksiyonlar›: Epidemiyoloji ve kontrol.
Flora 1996;1(3 ek):3-16.
Akgül A, Dündar V, Metin T, Selçuk S: Haydarpafla
Numune Hastanesi’nde burun tafl›y›c›lar›ndan
izole edilen Staphylococcus aureus sufllar›nda oksasilin direnci. ANKEM Derg 1992;6:14-9.
Fang FC, McClelland M, Guiney D, et al. Value of
molecular analysis in a nozocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak. JAMA
1993;270:1323-8.
Kreiswirth B, Kornblum J, Arbeit RD, et al. Evidence for a clonal origin of methicillin resistance in
Staphylococcus aureus. Science 1993;259:227-30.
Tenover FC, Arbeit R, Archer G, et al. Comparison
and molecular methods of typing isolates of
Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1994;32:407-15.
Mulligan ME. Epidemiologic and clinical utility of
typing systems for differentiating among strains
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect
Cont Hosp Epidemiol 1991;12:20-8.
Blanc DS, Christiane P, Moreillon P, Wenger A, Bille J, Francioli P. Quantitative antibiogram as a typing method for the prospective epidemiological
surveillance and control of MRSA: Comparison
with molecular typing. Infect Cont Hosp Epidemiol 1996;17:654-9.
Giacca M, Menzo S, Trojan S, Monti-Bragadin C.
Cluster analysis of antibiotic susceptibility patterns of clinical isolates as a tool in nozocomial infection surveillance. Eur J Epidemiol 1987;3:155-63.
Blanc DS, Lugeon C, Wenger A, Siegrist HH, Francioli P. Quantitative antibiogram typing using inhibition zone diameters compared with ribotyping for epidemiological typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol
1994;32:2505-9.
Otkun M, Akata F, Teker B ve arkadafllar› Nozocomial infections in a third level education hospital
in Türkiye: Trakya University Hospital - 1995. First
European Congress of Chemotherapy. 14-17 May
1996 Glaskow, Scotland. Abstract Book, Abstract
No:185.
Kloos WE, Lambe WD Jr. Staphylococcus. In: Balows A, Hausler WJ Jr, Herrman KL, Isenberg HD,
Shadomy HJ (ed). Manual of Clinical Microbiology. Fifth edition. Washington DC. American Society for Microbiology 1991:222-7.
National Committee for Clinical Laboratory Stardards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically,
Third edition; Approved standard. NCCLS Document M7-A3, Villanova, PA: NCCLS, 1993.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus’un
Kantitatif Antibiyogram ve “Arbitrarily Primed” PCR
(AP-PCR) Yöntemleriyle Epidemiyolojik Sürveyans›
18. Richard P, Meyran M, Carpentier E, Thabaut A,
Drugeon HB. Comparison of phenotypic methods
and DNA hybridization for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol
1994;32:613-7.
19. Unal S, Hoskins J, Flokowitsch JE, Ernie Wu CY,
Preston DA, Skatrud PL. Detection of methicillinresistant staphylococci by using the polymerase
chain reaction. J Clin Microbiol 1992;30:1685-91.
20. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial
disk susceptibility tests, Fourth edition. Approved standard, NCCLS Document M2-A4, vol.10.
Villanova, PA: NCCLS, 1990.
21. Bellum A, Kluytumans J, Leeuwen et al. Multicenter evaluation of Arbitrarily primed PCR for typing
of Staphylococcus aureus strains. J. Clin Microbiol;
1995;33:1537-1547.
22. Liu PY, Shi Z, Lau Y et al. Use of restriction endonuclease analysis of plasmids and pulsed fiels gel
electrophoresis to investigate outbreaks of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection.
Clin Infect Dis 1996;22:86-90.
23. Mulligan ME, Arbeit RD: Epidemiologic and clinical utility of typing systems for differentiating
among strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Cont Hosp Epidemiol 1991;12:208.
24. Maslow JN, Mulligan ME, Arbeit RD: Molecular
epidemiology: The application of contemporary
techniques to typing bacteria. Clin Infect Dis
1993;17:153-62.
25. Archer GL, Mayhall CG. Comparison of epidemiological markers used in the investigation of an
outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. J Clin Microbiol 1983:18;395-9.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Otkun M, Akata F, Kocagöz S, Tatman-Otkun M,
Çetinkaya Y, Teker B, Dündar V, Ünal S.
26. Saulnier P, Bourneix C, Prévost G, Andremont A.
Random amplified polymorphic DNA assay is less
discriminant than pulsed-field gel electrophoresis for typing strains of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1993;31:982-5.
27. Struelens MJ, Bax R, Deplano A, Quint WGV, Van
Belkum A. Concordant clonal delineation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by macrorestriction analysis and polimerase chain reaction
genome fingerprinting. J Clin Microbiol
1993;31:1964-70.
28. Jorgensen M, Givney R, Pegler M, Vickery A, Funnell G. Typing multidrug resistant Staphylococcus
aureus: Conflicting epidemiological data produced
by genotypic and phenotypic methods clarified
by phylogenetic analysis. J Clin Microbiol
1996;34:398-403.
29. Couto I, Melo-Christino J, Fernandes ML, et al.
Unusually large number of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus clones in a Portuguese hospital. J Clin Microbiol 1995;33:2032-5.
30. Jacob J, Meers PD. Partial characterization of an
endemic strain of a methicillin- and aminoglycoside-resistant Staphylococcus aureus (MARSA) homogeneously resistant to beta-lactam antibiotics. J
Hosp Infect 1992;21:121-9.
YAZIfiMA ADRES‹:
Prof. Dr. Serhat ÜNAL
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi
06100 Hacettepe-ANKARA
115