Patellofemoral A¤r› Sendromunun Rehabilitasyonu

Patellofemoral A¤r› Sendromunun Rehabilitasyonu

Derleme /Review
18
Patellofemoral A¤r› Sendromunun Rehabilitasyonu
Rehabilitation of Patellofemoral Pain Syndrome
Duygu Çubukçu, Ayfle Sarsan1
Sa¤l›k Bakanl›¤› Dr.Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, FTR Klini¤i, ‹zmir,
1Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye
Özet
Patellofemoral a¤r› sendromu (PFAS) terimi, patellofemoral
eklemdeki de¤iflikliklerle ilgili olarak dizin ön bölümünde a¤r›ya
yol açan klinik durumlar için kullan›lmaktad›r. PFAS’lu hastalar›n
baflar›l› tedavisi için ilk ad›m öykü alma ve fizik muayene s›ras›nda
neden olan faktörlerin tan›mlanmas› olmal›d›r. Patellar dizilim
bozuklu¤u en s›k fluçlanan nedendir. Patellar dizilim bozuklu¤una
yol açan faktörler Q aç›s›n›n artmas›, patella alta, subtalar eklemde
afl›r› pronasyon, vastus medialis oblikus yetersizli¤i ve kas gerginli¤idir. Vastus medialis oblikus e¤itimi, germe egzersizleri, patellar
bandaj uygulan›m›, subtalar eklemde afl›r› pronasyonun
düzeltilmesi ve hasta e¤itimi patellofemoral a¤r› rehabilitasyonunun temel yöntemleridir.(Romatizma 2008; 23: 18-23)
Anahtar kelimeler: Patellofemoral a¤r› sendromu, rehabilitasyon,
egzersiz
Abstract
The term ‘patellofemoral pain syndrome (PFPS)’ is used for the clinical presentation with anterior knee pain related to changes in the
patellofemoral articulation. Most of the patients with PFPS can be
successfully treated once contributing factors are identified concerning the disease history and physical examination. Patellar
malalignment is the most common cause. Factors which cause
patellar malalignment include an increase in the Q angle, patella
alta, an excessive pronation of subtalar joint, vastus medialis insufficiency and muscle tightness. Vastus medialis obliqius education,
stretching exercises, the use of patellar taping, correction of abnormal pronation in subtalar joint and education of patients are the
basic methods of rehabilitation of PFPS. (Rheumatism 2008; 23: 18-23)
Key words: Patellofemoral pain syndrome, rehabilitation, exercise
Patellofemoral a¤r› sendromu (PFAS);özellikle genç
eriflkinlerde bireyin günlük yaflam aktivitelerini olumsuz
yönde etkileyerek fonksiyonel yetersizli¤e yol açan semptomlar bütünüdür. Di¤er patolojik durumlar›n yoklu¤unda, uzun süre oturma, merdiven inip ç›kma, çömelme gibi aktivitelerle artan ön diz (retropatellar-peripatellar)
a¤r›s› PFAS olarak tan›mlan›r (1-5).
Uzun y›llar; diz önü a¤r›s› olan tüm hastalar patellar
kondromalazi diye adland›r›lm›flt›r. Ancak kondromalazi
için patellar k›k›rdak dokusunun yumuflamas› ve fissürleflmenin gösterilmesi gerekmektedir. Günümüzde klinik bir
tan› olarak kondromalazi patella terimi, dizilim bozuklu¤u olmayan ve s›kl›kla travma öyküsü olan s›n›rl› bir hasta grubu için kullan›lmaktad›r. Ancak her patellofemoral
a¤r› kondromalazi demek de¤ilse de bu semptomlara sahip bireyler uzun dönemde kondromalazi geliflmeye
adayd›rlar (1).
Klinik tan›da PFAS d›fl›nda ön diz a¤r›s›na yol açan di¤er patolojik durumlar ay›rt edilmelidir. Kalça ve belden
yans›yan a¤r›, inflamatuvar-dejeneratif artritler, neuromalar, menisküs y›rt›klar›, patellofemoral eklem tümörleri, osteokondritis dissekans, medial sinovyal plika sendromu, Osgood-Schlatter sendromu, patellar tendinit, prepatellar bursitis, Sinding-Larsen-Johansson sendromu ay›r›
tan›da göz önünde bulundurulmal›d›r (1,4).
Patellofemoral a¤r› sendromunun bafllang›ç nedeni ve
patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte; akut travma, diz ligament yaralanmas› instabilite, afl›r› kullan›m,
immobilizasyon, afl›r› kilo, genetik yatk›nl›k, patellan›n
konjenital anomalileri, dizin ekstansör mekanizmas›nda
dizilim bozuklu¤u gibi birçok faktör sorumlu tutulmaktad›r (4-7). Ço¤u yazar patellar dizilim bozuklu¤u teorisi
üzerinde durmaktad›r (8-12). Anormal kas ve biomekanik
faktörler patellan›n femoral troklear çentik ile iliflkisini
de¤ifltirerek patellofemoral temas bas›nc›n› artt›r›r a¤r› ve
disfonksiyona sebep oldu¤u düflünülmektedir (4).
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Duygu Çubukçu, Sa¤l›k Bakanl›¤› Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹zmir, Türkiye E-posta:[email protected]
Romatizma 2008; 23: 18-23
Rheumatism 2008; 23: 18-23
Genelde yayg›n kan› konservatif-rehabilitasyon uygulamalar›n›n patellofemoral a¤r› sendromlu hastalar›n
semptomlar›n› rahatlatt›¤›d›r (6-10). Bu derlemede
PFAS’lu hastalarda saptanan anormal kas ve biomekanik
faktörler do¤rultusunda uygulanan rehabilitasyon yöntemleri sunulacakt›r.
Dizilim Bozukluklar›
1- Q aç›s›n›n artt›¤› durumlar: Patella-tibial tüberkül
aks› ve kuadriseps güç vektörü aras›ndaki aç› olarak tan›mlanan Q aç›s›n›n derecesi; femoral anteversiyonda
art›fl, eksternal tibial torsiyon, tibial tüberkülün yer de¤ifltirmesi ile artar (9).
2- Subtalar eklemde afl›r› pronasyon: Kuadrisepsin
patella üzerindeki lateral çekiflini artt›r›r.
3- Kas gerginli¤i: Gergin hamstringler diz fleksiyon
art›fl›yla stans faz› s›ras›nda patellofemoral eklem reaksiyon kuvvetinin artmas›na ayr›ca ayak bile¤i dorsafleksiyonunu artt›rarak subtalar eklemde kompansatuar
pronasyona neden olurlar. Gastroknemius gerginli¤i talokrural eklemde dorsafleksiyonu k›s›tlar, subtalar eklemde kompansatuar pronasyonla sonuçlan›r. Gergin
iliotibial bant diz fleksiyonu s›ras›nda patellay› laterale
çeker (5,6,9).
4- Patella alta: Patellan›n subluksasyonu için predispozisyon yarat›r.
5- Vastus medialis oblikus yetersizli¤i: Vastus medialis bir septumla Vastus Medialis Oblikus (VMO) ve Vastus
Lateralis olmak üzere iki bölüme ayr›l›r. Vastus Lateralis’in fonksiyonu diz ekstansiyonu iken, VMO sadece patellan›n dinamik medial stabilizatörüdür ve yetersizli¤i
patellan›n laterale kaymas›na yol açar (13).
Patellofemoral A¤r› Sendromu
Rehabilitasyonunda Uygulanan Yöntemler
I-VMO E¤itimi: Patellofemoral a¤r› sendromunda temel sorunun kuadriseps kas yetersizli¤i oldu¤u vurgulanm›flt›r (8,9). PFAS rehabilitasyonunda hedef, eklemin
fonksiyonlar›n› düzeltmek ve a¤r›y› gidermektir. Rehabilitasyonun erken evresindeki ilk aflama kuadrisepsin ve
özellikle vastus medialisin kuvvetlendirilmesidir (14,15).
Patellan›n dinamik dengesini sa¤layarak patellar hareket seyrini düzeltmek amac›yla VMO’un özgün olarak
kuvvetlendirilmesinin PFAS’lu bireylerde etkin olabilece¤i düflünülmektedir (3,16).
PFAS’lu hastalarda egzersizlerin etkinli¤ini de¤erlendiren birçok çal›flma yap›lm›flt›r. Bu çal›flmalarda kas gücünün iyileflmesiyle orant›l› olarak a¤r›da anlaml› oranda azalma ve lokomotor fonksiyonlarda düzelme saptanm›flt›r. Kas güçlendirme program›n›n tedavide çok
faydal› oldu¤u belirtilmifltir (8,17,18).
PFAS’lu hastalarda rehabilitasyonun amac›, patellofemoral eklem reaksiyon gücü ve stresini azaltarak kuadriseps kas gücünü artt›rmakt›r. A¤r› kas fonksiyonu
Çubukçu ve ark.
PFAS Rehabilitasyon
19
üzerinde inhibitör etkiye neden oldu¤u için hasta e¤itim
s›ras›nda a¤r› duymamal›d›r. Kuvvetlendirme egzersizleri s›ras›nda patellofemoral eklem reaksiyon gücünün
artmamas›na dikkat edilmelidir Bir kuadriseps güçlendirme program›nda bafllang›çta a¤r›l› olan hareket arklar›ndaki egzersizlerden sak›n›lmal› ve kademeli olarak
artan hareket aç›kl›klar›nda dirençli aktiviteler verilmelidir.
Günümüzde izotonik egzersiz programlar› kapal› ve
aç›k kinetik zincir kavramlar› göz önüne al›narak düzenlenmektedir. Kinetik zincir kavram› ilk kez Steindler taraf›ndan kompleks bir motor ünite oluflturan eklemlerin
birbiri ard›na dizilmesiyle ortaya ç›kan kombinasyon olarak tan›mlanm›flt›r. Bu diziliflin distal ucundaki eklem,
egzersiz s›ras›nda bir dirence karfl› gelmeksizin hareket
ediyorsa aç›k kinetik zincir (AKZ), bir dirence karfl› hareket ediyorsa kapal› kinetik zincir (KKZ) egzersizleri olarak adland›r›l›r (19). AKZ ve KKZ egzersiz programlar›n›n
karfl›laflt›r›ld›¤› az say›da çal›flma vard›r.
Rehabilitasyona geleneksel düflük a¤›rl›kl› aç›k zincir
terminal diz ekstansiyonu ile bafllanmas›n›n KKZ egzersizlerinden daha güvenli oldu¤u düflünülmesine ra¤men
Steinkamp ve ark; AKZ ve KKZ egzersizleri s›ras›nda patellofemoral eklem reaksiyon gücünü de¤erlendirdikleri
çal›flmalar›nda; 45 dereceden tam ekstansiyona dek KKZ
diz ekstansiyonunun (leg pres) AKZ diz ekstansiyonundan daha az patellofemoral eklem reaksiyon gücü oluflturdu¤unu saptam›fllard›r. Buna karfl› daha büyük fleksiyon derecelerindeki patellofemoral eklem reaksiyon gücü, AKZ diz ekstansiyonunda daha az bulunmufltur (20).
Baz› hastalar leg pres egzersizini geleneksel AKZ diz ekstansiyon egzersizlerinden daha iyi tolere edebilir.
VMO’un terminal diz ekstansiyonundan sorumlu oldu¤u düflünüldü¤ü için, k›sa ark diz ekstansiyon egzersizleri özgün VMO kuvvetlendirilmesinde s›k kullan›lmaktad›r (3). Ancak Lieb ve Perry taraf›ndan yap›lan çal›flmada, terminal diz ekstansiyonunun sadece VMO taraf›ndan de¤il tüm vastuslarca gerçeklefltirildi¤i ortaya
konulmufltur (21). Bununla birlikte a¤r›y› alevlendirmeden kuadrisepsin kuvvetlendirilmesini sa¤lamak amac›yla k›sa ark diz ekstansiyon egzersizleri tercih edilebilir.
Düz bacak kald›rma ve di¤er VMO’u güçlendirmeyi
hedefleyen AKZ egzersizleri PFAS rehabilitasyonunda
genellikle uygulanmas›na ra¤men, hastalar›n KKZ egzersizlerini (örne¤in parsiyel skuat veya step-downs) daha iyi tolere etti¤i ileri sürülmüfltür (22). Doucette ve
ark. kuadriseps e¤itimi s›ras›nda AKZ egzersizlerinin diz
eklemine büyük bir makaslama gücü bindirerek hastalar›n semptomlar›n› art›rd›¤›n› bildirmifllerdir (23).
Witvrouw ve ark. (24) PFAS’lu hastalarda KKZ ve AKZ
egzersizlerinin etkisini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda
her iki grupta kuadriseps ve hamstring kas gücünde,
fonksiyonel aktivitelerde düzelme tespit etmifllerdir.
KKZ egzersizleri uygulamas› sonras› VAS ile de¤erlendirilen gece a¤r›s›, izokinetik test s›ras›nda a¤r›, diz ekle-
20
Çubukçu ve ark.
PFAS Rehabilitasyon
minde klik hissi, diz ekleminde kilitlenme s›kl›¤› parametrelerinde AKZ egzersizlerine göre daha belirgin düzelme saptam›fllard›r (24). Araflt›rmac›lar PFAS’lu hastalarda KKZ ve AKZ egzersizlerinin uzun dönem foksiyonel sonuçlar›n› karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda ise; 5 y›ll›k takip sonunda KKZ ve AKZ egzersiz programlar›n›n
birbirine üstünlükleri olmad›¤› sonucuna varm›fllard›r (25).
PFAS’lu hastalarda VMO zay›fl›¤› sonucu patellan›n
laterale kaymas› s›k görülür. Çünkü VMO patellan›n medial stabilizasyonunu sa¤layan bafll›ca kast›r. VMO sadece femurdan de¤il adduktor magnus ve adduktor longus kas›ndan da ç›kar. Hanten ve ark. (26) kalça adduksiyon egzersizlerinin VMO’da selektif güçlendirme sa¤lad›¤›n› elektriksel aktivite ölçümleri ile göstermifllerdir.
Bu nedenle PFAS’lu hastalar›n egzersiz program›na kalça adduktor güçlendirme egzersizleri de eklenmelidir.
Son araflt›rmalarda, diz disfonksiyonu rehabilitasyonunda gluteus medius’un güçlendirilmesinin önemi vurgulanm›flt›r (27,28). Bu araflt›r›c›lar, gluteus medius zay›fl›¤›n›n femoral internal rotasyon ve diz valgus aç›s›nda art›fla sebep oldu¤una inanmaktad›rlar. Boling ve
ark. (29) PFAS’lu hastay›, 14 sa¤l›kl› kifli ile karfl›laflt›rarak
yapt›klar› çal›flmalar›nda, 6 haftal›k kuadriseps ve kalça
abduktor kaslara odaklanarak verdikleri yük bindiren
egzersiz program› sonras›nda vastus lateralis ve VMO’un
EMG zamanlar›nda, a¤r› ve fonksiyonel skorlar›ndaki
h›zl› iyileflmeyi göstermifllerdir. PFAS’lu hastalarda yük
verilerek yap›lan egzersizler, yük vermeden yap›lan egzersizlerden daha fonksiyonel bulunmufltur. Çünkü pek
çok eklem hareketini gerektirir. Fonksiyonel kas paternini kolaylaflt›r›r ve proprioseptörleri stimule eder (30). Bu
avantajlar›ndan dolay› klinisyenler s›kl›kla PFAS’lu hastalarda yük bindiren egzersizleri önerirler.
Alaca ve ark. (31) 6 haftal›k konsantrik izokinetik
kuvetlendirme egzersiz program›n›n PFAS’lu hastalarda
ekstansör mekanizmada oluflan güç kayb›n› önledi¤ini
ve fonksiyonel kapasiteyi artt›rd›¤›n› saptam›fllard›r.
PFAS’lu sporcular›n spora bafllama evresinde çok düflük
fleksiyon derecelerinde ve h›z düflük tutularak uygulanan izokinetik egzersizlerden yararlanabilece¤i unutulmamal›d›r.
Biofeedback (BF): E¤er hastada dengesiz kuadriseps
kontraksiyonu varsa biofeedback rehabilitasyon program›n›n bir parças› olmal›d›r. Kuadriseps kas›n› kuvvetlendirirken vastus lateralis ve VMO aras›ndaki dengeyi
sa¤lamak için elektromiyografik (EMG) biofeedback
faydal› olabilir.
EMG biofeedback, kas aktivasyonunun istemli kontrolünün sa¤lanmas› amac›yla kullan›lan bir araçt›r. Hastalar›n kaslar›ndan gelen myoelektrik sinyallerini büyüterek görsel ve iflitsel sinyaller oluflturur ve bunlar› anlafl›labilir bir yap›ya dönüfltürür. Çal›flmalar EMG biofeedback ile birlikte uygulanan egzersiz tedavisinin, sadece
standart egzersiz tedavisine karfl› üstünlü¤ünü ortaya
koymaktad›r (32,33). Kuadriseps izometrik egzersizleri
Romatizma 2008; 23: 18-23
Rheumatism 2008; 23: 18-23
s›ras›nda baz› hastalar diz ekstansörlerinin kontraksiyonu yerine, kalça kaslar›nda kontraksiyon oluflturmakta
ve egzersizi yeterince yapamamaktad›rlar. Egzersizlerin
yeterince yap›lamamas›nda a¤r› ve ödem gibi faktörlerin yan›s›ra tutulan eklemdeki proprioseptif feedback’in
geçici kayb› da etkili olabilir. BF’in kuadriseps femoris
kas egzersizleri s›ras›nda diz kaslar›ndaki reseptör feedback’inin bir art›r›c›s› oldu¤u savunulmaktad›r (34).
Gülbahar ve ark. (35) patellofemoral uyumsuzluk
saptanan hastalarda, EMG biofeedback ile VMO e¤itimini içeren patellofemoral egzersiz program› (BF grup) ile
sadece patellofemoral egzersiz program›n› (kontrol grubu) karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda; düz yolda yürüme
ve çömelme s›ras›nda oluflan a¤r› ve patellofemoral eklem skorundaki düzelmeleri, BF grupta kontrol grubuna
göre istatistiksel olarak daha anlaml› bulmufllard›r. Biyofeedback’in patellofemoral uyumsuzlu¤un semptomatolojik ve radyolojik düzelmesinde etkili bir tedavi yöntemi oldu¤u sonucuna varm›fllard›r. Dursun ve ark. (36)
ise PFAS’lu 60 hastada yapt›klar› çal›flmada 30 hastay›
VMO kuvvetlendirilmesi için konvansiyonel egzersiz
(kontrol grubu), 30 hastay› ise konvansiyonel egzersiz ve
EMG biofeedback e¤itimi program›na (BF grubu) alm›fllard›r. Vastus medialisdeki kuvvetlenmenin BF grubunda
kontrol grubuna göre daha belirgin oldu¤unu saptam›fllard›r. Ancak gruplar aras›nda fonksiyonel de¤erlendirme ve a¤r› bak›m›ndan fark bulamam›fllard›r. PFAS’lu
hastalarda EMG biofeedback tedavisinin konvansiyonel
egzersizlere üstünlük sa¤lamad›¤› sonucuna varm›fllard›r.
Yip ve ark. (37) yapt›klar› çift kör randomize kontrollü çal›flmada PFAS’lu 26 hastay› ev egzersiz program› ve
ev egzersiz program› + EMG biofeedback grubu olarak
ay›rm›fllar. 0., 4. ve 8. haftalarda yapt›klar› de¤erlendirmelerde, ilk haftalarda ev egzersiz program› + EMG biofeedback grubunda düzelmenin daha h›zl› olmas›na
ra¤men sonuçta, izokinetik de¤erlendirme ve a¤r› skorlar›nda iki grup aras›nda istatistiksel anlaml› bir farkl›l›k
gösterememifllerdir.
II-Germe Egzersizleri: PFAS’lu hastalarda s›kl›kla iliotibial bant, kuadriseps, hamstring, gastroknemius-soleus kompleksi ve lateral retinakulum yap›lar›nda gerginlik vard›r Hastan›n fizik muayesinde saptanan gergin yap›lar›na 30sn süreli statik germe egzersizleri verilmelidir.
Bandy ve ark. germe egzersizlerinin s›kl›¤› ve süresinin
diz EHA üzerine etkisini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda
hamstring germe egzersizlerinde diz EHA’›n› artt›ran en
etkili optimum sürenin 30 sn oldu¤unu ve 6 haftal›k germe egzersizi program›ndan sonra diz hareketlerinde anlaml› art›fl kaydedildi¤ini saptam›fllard›r (38). Worrell ve
ark. (39,40) ise hamstring fleksibilitesinin artmas›yla
hamstring performans›n›n artt›¤›n› göstermifllerdir.
Tyler ve ark. (41) iliotibial bant ve iliopsoas fleksibilitesinde art›fl ile kalça fleksiyon kas gücündeki düzelme
kombinasyonunun PFAS’lu hastalar›n rehabilitasyonunda mükemmel sonuç ile iliflkili oldu¤unu ortaya koymufllard›r.
Romatizma 2008; 23: 18-23
Rheumatism 2008; 23: 18-23
III-Patellar Bandaj-Breys Kullan›m›: McConnel taraf›ndan tan›mlanan patellar bandaj, PFAS’lu hastalar›n
a¤r›s›n› azaltarak kuadriseps kas rehabilitasyonunu kolaylaflt›r›r. Hasta bafllang›çta bandaj› 24 saat kullanabilir.
Akut dönemden sonra a¤r›y› agreve edebilecek aktiviteleri yaparken uygulamal›d›r.
Powers ve ark. (42) PFAS’lu bireyler için en a¤r›l› günlük yaflam aktiviteleri olan merdiven inme ve ç›kma s›ras›nda breys kullan›m›n›n patellofemoral eklem stresini
azalt›p azaltmad›¤›n› araflt›rm›fllard›r. Breysin, merdiven
iner ve ç›karken pik stresi azaltmad›¤› halde %56 a¤r›y›
azaltt›¤›n› rapor etmifllerdir. Araflt›rmac›lar breysin merdiven iner ve ç›karken patellofemoral eklem stresini
azaltmamas›na ra¤men a¤r›y› azaltt›¤›n›, kuadriseps kullan›m› ve eklem reaksiyon gücünün tolerans›n› artt›rarak
faydal› sonuçlar ortaya ç›kard›¤›n› vurgulam›fllard›r.
Cowan ve ark. (43) patellaya bandaj uygulanmas›n›n
elektromiyografik VMO ve Vastus Lateralis aktivitelelerinin bafllang›c› üzerine etkilerini incelemifllerdir. Olgular;
bandaj uygulanmayan, teröpatik veya plasebo bandaj
uygulanan olmak üzere 3 gruba ayr›lm›flt›r. Bir merdiven
basama¤› ad›m›n›n konsantrik ve eksantrik fazlar› s›ras›nda VMO ve vastus lateralis aktivitelelerinin bafllang›c›n› de¤erlendirmifllerdir. Teröpatik bandaj uygulanan
PFAS’lu vakalarda merdiven basama¤› ad›m› s›ras›nda
VMO ve vastus lateralis aktivitelelerinin bafllang›ç zamanlar›n›n de¤iflti¤ini saptam›fllard›r. Plasebo vakalar›nda bu etki izlenmemifltir. Sonuç olarak bu veriler PFAS’lu
insanlarda rehabilitasyona ek olarak patellar bandaj uygulanmas›n› destekler.
Whittingham ve ark. (44) PFAS’lu hastay› patellar
bandaj ve egzersiz grup, plasebo bandaj ve egzersiz
grup, egzersiz grup .olarak randomize ay›rm›fllar. Dört
haftal›k program sonunda di¤er gruplarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda bandaj uygulanan grupta a¤r›da azalma ve fonksiyonel aç›dan daha belirgin düzelme tespit etmifllerdir.
Crossley ve ark. (45) çok merkezli-randomize-çiftkör
çal›flmalar›nda 73 PFAS hastay› fizik tedavi (patellar bandaj, VMO EMG biofeedback, gluteal kaslar› güçlendirme
ve yumuflak dokulatar› germe egzersizleri ve ev program›) ve plasebo grubu (plasebo bandaj, sham ultrason,
plasebo jel) olarak iki gruba ay›r›p 6 haftal›k programa
alm›fllard›r. Alt› haftan›n sonunda fizik tedavi grubundaki hastalar plasebo grubuna göre a¤r› ve fonksiyonel aç›dan daha fazla düzelme göstermifltir. Bu çal›flma 6 haftal›k fizik tedavi program›n›n etkinli¤ini kan›tlamakta fakat yöntemlerin etkinli¤i hakk›nda bilgi vermemektedir.
Bandaj ve breys kullan›m›, rehabilitasyonun yerine
geçemez fakat baz› hastalar›n önemli flekilde konforunu
artt›r›r ve rehabilitasyonun daha efektif olmas›n› sa¤lar.
IV-Subtalar Eklemde Afl›r› Pronasyonun Düzeltilmesi:
PFAS’lu tüm hastalara supinasyon egzersizleri öneren
klinisyenler vard›r. Bu çal›flmalarla iyi sonuçlar al›nd›¤›
gösterilmifltir (46). Afl›r› pronasyonu düzeltmek amac›yla
ayak ortezleri önerilmektedir. Ayak ortezleri, 1) alt ekstremite internal rotasyonunu azaltma, 2) Q aç›s›n› azaltma, 3)
Çubukçu ve ark.
PFAS Rehabilitasyon
21
‹liotibial bant, patellar tendon, quadriceps tendonundan oluflan yumuflak doku güçlerinin laterale yönelmesini azaltma, 4) patellofemoral temas bask›s›n› azaltma
mekanizmalar›yla hastalar›n a¤r› ve fonksiyonlar› üzerinde pozitif etki yaratabilir (47).
Johnston ve ark. (48) afl›r› ayak pronasyonu olan
PFAS’lu hastalarda ayak ortezinin yaflam kalitesine etkisini incelemifller ve üçüncü ayda patellofemoral a¤r›
semptomlar›nda düzelme tespit etmifllerdir. Saxena ve
ark. (49) semifleksibl ayak ortezinin etkinli¤ini retrospektif olarak inceledikleri çal›flmalar›nda, ortez kullan›m›yla hastalar›n %76.5’inde düzelme ve a¤r› seviyelerinde anlaml› azalma gözlemlemifllerdir.
Yap›sal dizilim bozuklu¤u olan hastalarda ayak ortezi kullan›m›; di¤er tedavi rejimlerine de¤erli bir ek olabilir. Günümüzde PFAS tedavisinde ayak ortezi kullan›m›
hakk›nda kesin kararlar çizen randomize kontrollü çal›flmalar yetersizdir. Yeni çal›flmalara gereksinim vard›r.
V-Hasta E¤itimi ve ‹zlenmesi: Akut fazda amaç; en
k›sa sürede a¤r›-inflamasyonu ve patellofemoral eklem
yükünü azaltmakt›r. Bu amaçla nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, buz, istirahat verilir. Ev program›na kuadriseps izometrik güçlendirme-düz bacak kald›rma, kalça
adduktörlerini izometrik güçlendirme egzersizleriyle
bafllan›r. Patellofemoral semptomlar yat›fl›nca ekstansör
mekanizmay› güçlendirme egzersizlerine odaklan›l›r ve
artan fleksiyon derecelerinde izometrik VMO kontraksiyonlar› yapmalar› ö¤retilir. Bu evrede germe egzersizleri de verilir. Yüzeysel skuat s›ras›nda a¤r› olmuyorsa önceki egzersizlere ek olarak progresif fonksiyonel aktiviteler eklenir. Bilateral derin skuat ve sonra unilateral derin skuat ve tek bacak üzerinde z›plama aktiviteleri verilebilir. Ev egzersiz program›n›n s›kl›¤› hastadan hastaya
de¤iflmesine ra¤men genel kural olarak günde 10 tekrarl› 3-4 set uygulanmas› tercih edilmelidir.
Rehabilitasyonun son bölümü ise daha çok fonksiyonel aktivitelerden oluflur. Kapal› ve aç›k zincir eksantrik
egzersiz programlar› fonksiyonel aktivitelere en yak›n
çal›flmalard›r. Patellofemoral a¤r›l› birçok sporcu serbest
yüzme, yüksek seleli kondisyon bisikleti aktivitelerini tolere edebilir fakat aletli step ve step aerobik uygulamalar›ndan sak›nmal›d›r. Hastalara di¤er dize de gereksiz
güç vermekten sak›nmas› için ö¤üt verilmelidir (örne¤in
bacak bacak üstüne atarak oturmak,uzun süre çömelme) (50).
Tedavinin bafllat›lmas›ndan k›sa süre sonra PFAS’lu
hastalar›n ço¤unda hafif düzelme olmas›na ra¤men çal›flmalar›n ço¤unda 6-12 hafta sonra terapinin sonuçlar›
incelenmektedir. Bu çal›flmalar›n birkaç› 1 y›ldan daha
uzun sürede tam düzelme oldu¤unu bildirmektedir. Bu
hastalar için kuadriseps gücünün idamesi önemlidir. Bu
nedenle hastalara en az 4-6 ay rehabilitasyon deste¤i almas›n›n önemi belirtilmelidir (50,51).
Sonuç olarak; patellofemoral a¤r› sendromlu her
hastan›n muayene bulgular›na göre özel rehabilitasyon
program› planlanarak uygulanmal› ve izlenmelidir.
22
Çubukçu ve ark.
PFAS Rehabilitasyon
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Gerbino PG. Adolescent anterior knee pain. Oper Tech
Sports Med 2006; 14: 203-211.
Fulkerson JP, Arent EA. Anterior knee pain in females. Clin
Orthop Relat Res 2000; 372: 69-73.
Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA. Conservative care for patellofemoral pain. Orthop Clin North Am 1992; 23: 545-54.
Riva SR, Fitzgerald K, Irrgang JJ. Reability of measures of
impairments associated with patellofemoral pain syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7: 33.
Cutbill JW, Ladly KO, Bray RC, et al. Anterior knee pain: a
review. Clin J Sports Med. 1997; 7: 40-5.
Kannus P, Natri A, Paakla T, Jarvinen M. An outcome study
of chronic patellofemoral pain syndrome. Seven year follow up of patients in a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg 1999; 81: 355-63.
Thomee R, Augustsson J, Karksson J. Pateellofemoral pain
syndrom : A review of current issues. Sports Med 1999; 28:
245-62.
Natri A, Kannus P, Jarvien M. Which factors predict the
long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 1572-77.
Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with
patellofemoral pain. Am Orthop Sports Med 2002; 30: 447-56.
Crossley K, Bennell K, Gren S, McConnell J. A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain
syndrome. Clin J Sports Med 2001; 11: 103-10.
Grelsamer RP. Currrent concepts review: patellar malalignmet. J Bone Joint Surg 2000; 82A: 1639-50.
Milgrom C, Finestone A, Eldad A, Shlamkovitch N.
Patellofemoral pain caused by overactivity: a prospective
study of risk factors in infantry recruits. J Bone Joint Surg
1991; 73:1041-43.
Basmanjian J. Re-education of vastus medialis: A misconception. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 245-7.
Cesarelli M, Bifulca P, Bracella M. Quadriceps muscles activation in anterior knee pain during izokinetic exercise. Medical Engineering & Physics 1999; 21: 469-78.
Callaghan MJ, Oldham JA. The role of quadriceps exercise
in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Sports
Med 1996; 21: 384-91.
Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al: Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an
athletic population: a two-year prospective study. Am J
Sports Med 2000; 28: 480-89
Kannus P, Niittymaki S. Which factors predict outcome in
the nonoperative treatment of patellofemoral pain
syndrome? Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 289-96.
Cambell DE, Glenn W. Rehabilitation of knee flexor and
kneeextansor muscle strenght in patients with menisectomies, ligamentious repairs and chondromalacia. Phys Ther
982; 62: 10-5.
Palmitier RA, Scott SG, Chao EY, Kinetic chain exercises in
knee rehabilitation. Sports Med. 1991; 11: 402.
Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, et al. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993; 21: 438-44
Lieb FJ, Perry J. Quadriceps function: An anatomical and
mechanical study using amputated limbs. J Bone Joint Surg
1968; 50A: 1535-48.
Bizzini M, Childs JD, Piva SR, et al. Systematic review of the
quality of randomized controlled trials for patellofemoral
pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 4-20
Romatizma 2008; 23: 18-23
Rheumatism 2008; 23: 18-23
23. Doucette SA, Child DD. The effect of open and closed chain exercise and knee joint position on patellar traching in
lateral patellar compression syndrome. J Orthop Sports
Phys Ther 1996; 23: 104-10.
24. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Pers K, Vanderstraeten
G. Open versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med; 2000, 28: 687-94.
25. Witvrouw E, Danneels L, Van Tiggelen D. et al. Open versus closed kinetic chain exercises in patellofemoral pain: a
5-year prospective randomized study. Am J Sports Med
2004; 32: 122-30
26. Hanten PW, Schulthies S. Exercise effect on electromyographic activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles. Phys Ther 1990; 70: 561-65.
27. Fredericson M, Cookingham C, Chaudhari A, Dowdell B,
Oestreicher N, Sahrmann S. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sports
Med 2000;10:169-75.
28. Powers C, Ward S, Fredericson M, Guillet M, Skellock F. Patello femoral kinematics during weight-bearing and nonweight bearing knee extension in persons with lateral subluxation of the patella: a preliminary study. J Orthop
Sports Phys Ther 2003; 33: 677-85.
29. Boling MC, Bolgia A, Mattacola CG, Uhl TL, Hosey RG. Outcomes of aweight-bearing rehabilitation program for patients diagnosed with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys
Med Rehabil 2006; 87: 1428-35.
30. Selseth A, Dayton M, Ingersoll CD, Merrick M. Quadriceps
concentric EMG activity is greater than eccentric EMG activity
during the lateral step-up exercise. J. Sport Rehabil 2000; 9:
124-34.
31. Alaca R,Y›lmaz B, Göktepe AS, Mohur H, Kalyon TA. The
efficacy of isokinetic exercise program on functional capacity and pain in patellofemoral pain syndrome. Am J Phys
Med Rehabil 2002; 81: 807-13.
32. Beyazova M. Elektromiyografik Biyofeedback Tuna N (ed):
Elektroterapi, Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul, 2001; 187-94.
33. Krebs DE. Biofeedback in theurapeutic exercise in: Basmajian
JV, Wolf Sl (eds): Theurapeutic exercise. Fifth edition. Williams and Wilkins. Baltimore, 1990.
34. Lucca JA, Rechiuti SJ. Effect of electromyographic biofeedback
on an isometric strengthing program. Phys Ther 1983; 63:
200-3.
35. Gülbahar S, Akal›n E, Özaksoy D ve ark. Patellofemoral
uyumsuzluk rehabilitasyonunda emg-biofeedback'in klinik
ve radyolojik etkinli¤inin araflt›r›lmas›. Romatol T›b Rehab;
2000; 11: 32-9.
36. Dursun N, Dursun E, Kilic Z. Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2001;
82: 1692-5.
37. Yip SL, Ng GY. Biofeedback supplementation to physiotherapy exercise programme for rehabilitation of patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study.
Clin Rehabil 2006; 20: 1050-7.
38. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of static stretch
and dynamic range of motion training on the flexibilitiy of
the hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 27:
295-300.
39. Worrell TW, Smith TL, Winegardner J. Effect of hamstring
stretching on hamstring muscle performence. J Orthop
Sports Phys Ther 1994; 20: 154-9.
40. Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RM,
Verhaar JA, Koes BW. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome (Cochrane Review), in The Cochrane Library (issue 2). Chichester, UK, Wiley, 2004.
Romatizma 2008; 23: 18-23
Rheumatism 2008; 23: 18-23
41. Tyler TF, Nicholas SJ, Mullanay MJ, McHugh MP. The role of
hip muscle function in the treatment of patellofemoral pain syndrome Am J Sport Med 34: 630-636: 2006
42. Powers CM, Ward SR, Chen YJ, Chan LD. Effect of bracing
on patellofemoral joint stress while ascending and descending stairs. Clin J Sport Med 2004; 14: 206-14.
43. Cowan SM, Bennell KL Hodges PW. Therapeutic patellar
taping changes the timing of vasti muscle activation in people with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med.
2002; 12: 339-47.
44. Whittingham M, Palmer S, Macmillan F. Effects of taping
on pain andfunction in patellofemoral pain syndr ome: a
randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther.
2004; 34: 504–10.
45. Croosley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J.
Physical therapy for patellofemoral pain: A randomized
double blinded placebo controlled tial. Am J Sport Med
2002; 30: 837.
Çubukçu ve ark.
PFAS Rehabilitasyon
23
46. Zappala FG, Taffel CB, Scuderi GR. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. Orthop Clin North Am 1992; 23: 555-66.
47. Gross MT, Foxworth JL. The role of foot orthoses as an
intervention for patellofemoral pain Orthop Sports Phys
Ther 2003; 33: 661-70.
48. Johnston LB Gross MT Effects of foot orthoses on quality of
life for individuals with patellofemoral pain syndrome.
J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34: 440-8.
49. Saxena A, Haddad J, The effect of foot orthoses on patellofemoral pain syndrome Am J Podiatr Med Assoc 2003; 93:
264-71.
50. Arroll B, Ellis-Pegler E, Edwards A, Sutcliffe G. Patellofemoral pain syndrome: a critical review of the clinical trials on
nonoperative therapy. Am J Sports Med 1997; 25: 207-12.
51. Natri A, Kannus P, Jarvinen M. Which factors predict the
long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr prospective follow-up study. Med Sci Sports
Exerc 1998; 30: 1572-7.