Sunum Planı Kanser Oluşumunda

Sunum Planı
•  Gastrointestinal bölge kanserleri bizim için
neden önemli
•  Etyolojisinde neler var
•  Kanserli hastada neler değişir
•  Kanserli hastanın anestezi yönetimi
•  ERAS (Enhanced Recovery After SurgeryCerrahi Sonrası İyileşmenin
Hızlandırılması) protokolü
•  Postoperatif ağrı modaliteleri
Gastrointestinal Kanser
Cerrahisinde
Anestezik Yaklaşım ve
Monitorizasyon
Doç. Dr. Vildan Taşpınar
TARK, 2015
•  Dünya’da en çok tanı konulan kanserler;
Akciğer (%13), meme (%11.9) ve kolon (%9.7)
Kanserden ölümlerin ise en çok akciğer
(%19.4), karaciğer (%9.1) ve mideden (%8.8)
gerçekleştiği
Richards CH. J Gastrointest Surg 2010;14:1511–1520
• 
Ülkemizde 2015 yılında yayınlanan 2012
verilerine göre kolorektal bölge kanserleri
erkeklerde % 24.7, kadınlarda % 15.2 ile 3.
sırada olan kanser tipidir.
Kanser Oluşumunda;
•  Kalıtsal özellikler
•  Mutasyonlar
•  DNA hasarının izlenmesinde kritik rol oynayan, tümör supresyonu yapan
p53 geninin inaktivasyonu
•  MiR-329 inaktivasyonu
İnvazyon ve metastaz ile ilişkili TIAM1 aracılı etkiyi miR-329 azaltır.
MiR-329 tümör supresörü ve potansiyel terapötik etkili davranmaktadır.
•  İmmün sistemin baskılanması
İmmün sistem, özellikle de hücresel immün sistem (Natural Killer,
sitotoksik T hücreleri, monositler ve dendritik hücreler) kanser
gelişimini önlemeye çalışır. İnterferon ve interlökinler de Natural Killer
hücreler ve T-lenfositlerin aktivitesini arttırır.
•  Stres halinde artan beta-adrenerjik stimülasyon ise Natural Killer
hücre aktivitesini baskılayarak metastaz oluşumunu hızlandırır.
Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
Li Z et al. Oncotarget 2015;6:17559-17569
Kolon Kan Akımı ve Oksijenizasyon
Günümüzde anestezistlerin kanser tedavisi almış hastalarla
karşılaşma ihtimali, kanser insidansının artması ve tedavilerde
sağlanan başarılarla hasta sağkalım sürelerinin uzaması gibi
nedenlerle gittikçe artmaktadır.
Major organ ve sistemler olumsuz etkilenerek önemli fiziksel ve
fonksiyonel değişiklikler gözlenebilmektedir. Bu değişikliklere
bağlı olarak gelişen sistemik veya bölgesel farklılaşmalar
anestezi uygulamasını etkileyebilir ve anestezi planının
değiştirilmesine neden olabilir.
Başarılı bir anestezi; gastrointestinal sistemin kan akımı ve
stres yanıtı gibi özelliklerine, preoperatif değerlendirmeye,
sıvı ve ağrı yönetimine ihtiyaç duyar.
Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
•  Kolon kan akımı (KKA)
Kan gazı içeriğine
Volüm durumuna
İntraabdominal basınca
İntraluminal basınca
Verilen sıvılara ve miktarlarına
Anestezik ajan ve anestezi tekniğine
Hemoraji ve sepsis gibi kritik süreçlere bağlıdır.
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
İntraabdominal Basınç (İAB)
•  Normal İAB erişkin yoğun bakım hastalarında ortalama 5-7 mmHg
•  İntraabdominal hipertansiyon, İAB ≥12 mmHg ile devamlı veya
tekrarlayan patolojik yükselmesidir.
•  Abdominal perfüzyon basıncı (APB); ortalama arteriel basınç (OAB)
ile İAB arasındaki farktır. İAH’a bağlı hasarın en iyi göstergesidir.
İAH/AKS olan hastalarda APB >50-60 mmHg tutulması önerilir.
•  Abdominal kompartman sendromu (AKS); yeni organ disfonksiyonu
veya yetmezliğine eşlik eden (APB <60 mmHg olan/olmayan) devamlı
İAB >20 mmHg olmasıdır.
•  Gastrointestinal tümörlerde;
Abdominal duvar kompliyansının bozulması
Lümen içeriğinin artışı (ileus, gastrik distansiyon vb)
İntraabdominal içeriğin artması (tümör, kanama, laparoskopide aşırı
insüflasyon basıncı vb)
Hipotermi
Hipovolemi/hipervolemi ile İAB değişir.
•  İAH varlığında tüm intraabdominal ve retroperitoneal organların kan
akımı azalır. Mezenterik hipoperfüzyon intestinal ödem, iskemi ve
bakteriyel translokasyona yol açar. Bakteriyel translokasyon sonucu
sepsis ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir.
Zeyneloğlu P. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2015;13:5-15
•  Gastrik Tonometri
İntramukozal PCO2 düzeyini ölçen minimal invaziv bir teknik
Gastrik luminal PCO2 ve mukozal pH ile splanknik iskemiyi
gösterir, gastrik perfüzyon hakkında bilgi verir.
Sistemik hipovolemide CO2 artar, pH azalır.
Normal değeri pH≥7.32’dir.
•  Laktat
Doku hipoperfüzyonunun belirteci
L ve D olmak üzere 2 tip
L laktat; kısıtlı perfüzyon ve oksijen dağılımının azalması
durumunda glikolizin bir ürünü olarak ortaya çıkar. İskeminin geç
dönem göstergesidir, hipoperfüzyona bağlı transmural infarkt
ve metabolik asidoz başladıktan sonra ortaya çıkar.
D laktat barsakların normal bakteriyel metabolizmasının
göstergesidir. İskeminin hiperakut döneminde (<1 saat) efektif
bir gösterge değildir, geç dönemde (>3 saat) arttığı ve 48
saate kadar yüksek kaldığı rapor edilmiştir.
Sensitivitesi %100, Spesifitesi %42’dir.
Kanser Tedavisi
•  Cerrahi
•  Kemoterapi
Adjuvan
Neo-Adjuvan
Palyatif
•  Radyoterapi
•  İntestinal kan akımı ile oksijen sunumunu
optimize edebilmek için ideal bir sıvı ve/ veya
inotrop ya da ideal bir metot yoktur.
•  İntestinal hipoperfüzyon markerları;
İntestinal mukozal pH
İntestinal luminal PCO2
Hepatik venöz saturasyon ile
Laktat konsantrasyonu
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
•  Kolon kan akımı ve oksijenizasyon kolon dokusunda
hipoksi yaratan; sigara öyküsü, ateroskleroz, kalp
yetmezliği ve orak hücreli anemiden etkilenir.
•  Rejyonel anestezi teknikleri, spinal ve epidural
anestezi, sempatolizisle kolon kan akımını arttırır.
Yüksek spinal anestezi KKA’ını %22 arttırır, vasküler
rezistansı %44 azaltır, oksijen tüketimi belirgin
azalır.
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
Cerrahi
•  Tümörün tanısının konması, tümör kitlesinin, metastazlarının
çıkarılması, palyasyon ya da rehabilitasyon amacıyla cerrahi
uygulanması gerekli olabilir.
•  Solid tümörlerin cerrahi olarak çıkarılması halen temel ve en
iyi prognozu sağlayan tedavi yöntemidir.
•  Ancak cerrahi işlemin pek çok mekanizma ile tümör yayılımı ve
rekürrens ihtimalini arttırabileceği, minimal rezidüel tümör
dokusu kalabileceği, tümörün manipülasyonu sırasında
hücrelerin dolaşıma girerek mikrometastazlar oluşturma
ihtimali olduğu unutulmamalıdır.
•  Cerrahiye ikincil gelişen immünsupresyon, nöroendokrin ve
anjiyogenetik değişiklikler tümör gelişimini arttırabilir. Natural
Killer hücre fonksiyonu baskılanır. Cerrahi stresin; betablokerler, opioidler veya siklooksijenaz (COX) inhibitörleri
yardımıyla baskılanmasıyla Natural Killer hücre
fonksiyonlarının daha hızlı geri döndüğü ve oluşan tümör
yayılımının azaldığı bildirilmiştir.
Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
Kemoterapötik İlaçlar, Etki Mekanizmaları,
Yan Etkileri
•  Gastrointestinal kanser cerrahisinde operatif
mortalite % 5-10 oranındadır.
•  Operatif mortaliteyi arttıranlar:
Özellikle yaşlı,obes ve komordiditesi olan hastalar
Cerrahinin tipi, süresi, kan kaybı, sıvı şiftleri,
elektrolit ve beslenme sorunları, belirgin
postoperatif ağrı
Hipovolemi
Acil veya elektif cerrahi olması
Özellikle üst abdominal cerrahide artmış solunum
yetmezliği riski
Hipotermi
Heard A et al. Anesthesia for the high risk patients.
Chapter 12, Gastrointestinal Surgery, 2002;165-178
Kalp ve Damar Sistemi
Kemoterapi
RİSK FAKTÖRLERİ
Kemoterapötik ajanlara bağlı istenmeyen etkiler her hastada görülmediği gibi
şiddeti de her hastada aynı olmaz. Hasarın duyarlılığını arttıran risk faktörleri
vardır. Bunlar;
•  Total doz
•  Kümülatif doz
•  İlacın veriliş yolu, veriliş hızı
•  Hastanın yaşı, cinsiyet (kadınlarda kardiyotoksisite)
•  Kemoterapi ile birlikte radyoterapinin uygulanması
•  Yüksek konsantrasyonda oksijen (O2) verilmesi (Özellikle pulmoner toksisitede)
•  Kombine tedavi protokolleri
•  Sigara kullanımı
•  Başka sistemik hastalık varlığı
•  Renal disfonksiyonun olması, kreatinin klirensinin bozuk olması toksisite riskini
arttırır.
Solunum Sistemi
Çoklu kemoterapi ilacı alan hastaların %5-10’unda pulmoner reaksiyon
görülebilir. Erken dönemde akut pulmoner ödem, bronkospazm, plevral efüzyon,
erken inflamatuar pnömonik reaksiyonlar, geç dönemde pulmoner fibrozis
gelişebilir. Bleomisin, busulfan, karmustin ve mitomisin pulmoner fibrozis
gelişmesinden sıklıkla sorumlu tutulan ajanlardır. Subklinik pulmoner hasarı CO
diffüzyon kapasitesindeki azalma gösterir. Radyasyon pnömonisi tüm ışın alan
hastaların %5-20’sinde gelişmektedir. Oksijen tedavisi almakta olan hastalarda,
yaşlılarda, altta yatan akciğer hastalığı olanlarda risk artar. Fibrozis sıklıkla daha
geç dönemde ortaya çıkar (2-6 ay). Kuru öksürük, progresif dispne ve akciğer
kompliyansında azalma olur.
• 
KT sonucu gelişen pulmoner toksisiteye katkıda bulunduğu düşünülen
faktörler;
Eş zamanlı oksijen alımı
Bleomisin tedavisi sonrası erken dönemde yüksek konsantrasyonda oksijen
tedavisi pulmoner toksisiteyi arttırır. Lidokain bleomisin toksisitesini ve DNA
hasarını arttırır.
Radyasyon tedavisi
Belirlenmiş bir kümülatif eşik değerin üstüne çıkılması
Varolan solunum problemleri
İlerlemiş yaş
Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
Kan basıncı değişiklikleri, trombozis, aritmi, miyokardit, perikardit,
miyokardiyal infarktüs, sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma,
iskemi, konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati (antrasiklin ve
radyoterapiye bağlı) gözlenebilir. Torakal radyoterapiye bağlı miyokard
iskemisi, periferik damar hastalıkları ve perikardiyal hastalıklar
görülebilir. Perikardit ve perikardiyal effüzyon sıklıkla 1-2 yıl sonra
gözlenir ve genelde asemptomatiktir. ST-T segment değişiklikleri ve
QTc intervalinde uzama (Post-antrasiklin kardiyotoksisite belirteci)
görülebilir. Antrasiklin grubu antibiyotikler bilinen en kardiyotoksik
ilaçlardır. Ayrıca busulfan, sisplatin, siklofosfamid, daunorubisin,
5-fluorourasil de kardiyotoksiktir. Anestezi öncesi Ekokardiyografi
çekilmelidir. Anestezi indüksiyon ve idamesinde yakın takip ve dikkat
önemlidir. Miyokardiyal yetmezlik belirginse invaziv arteriyel kan
basıncı takibi, pulmoner arter kateterizasyonu gerekebilir.
Antrasiklin ile tedavi edilirken beta adrenerjiklere dirençli akut
intraoperatif sol ventrikül yetmezliği oluşabilir, bu durum amrinon ve
sulmazol ile tedavi edilebilir. Bu hastalarda isofluran anestezisinin
hemodinamik stabiliteye katkıda bulunabildiği bilinmektedir. Toksik
reaksiyonlar yıllar sonra bile ortaya çıkabilir.
Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
Gehdoo RP. Indian Journal of Anaesthesia 2009;53:18-29
Hepatobilier Sistem
Aktinomisin D, metotreksat, androjenler, L-asparginaz, busulfan,
sisplatin, azatiyopürin hepatotoksiktir. Anestezide minimal metabolize
olan ajanların kullanılması önerilir.
Karaciğerde radyasyon hasarı iki fazlıdır. Akut değişiklikler 6 hafta
kadar sürer. Hepatomegali, portal hipertansiyon ve asit gözlenebilir.
Kronik değişiklikler genellikle sirotik değişikliklerdir ve maruziyetten
6 ay-1 yıl sonra gözlenir.
•  İlaç metabolizmasında değişiklikler
Karaciğer sitokrom p450 sistemi kemoterapötik ilaçları aktive eder,
ayrıca metabolizasyonunda da yer alır. Sitokrom p450 barbitüratlar ve
deksametazon ile aktive olurken, amiodaron ve simetidin ile inhibe olur.
Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314
Üriner Sistem
Nefrotoksik özellikteki (sisplatin, paklitaksel, siklofosfamid, vinkristin,
karboplatin gibi) kemoterapötik ajanlara sekonder olarak renal hasar
gelişimi olabilir.
Prerenal; iştahsızlık, kusma, diyare, ateş gibi nedenlerle oluşan
dehidratasyon, kardiyak, septik ya da mekanik nedenli perfüzyon
bozukluğu
Renal; sepsis ve nefrotoksik ilaçlarla oluşan
Postrenal; özellikle pelvis ve abdomen yerleşimli tümöral hastalıklarda
obstrüktif nedenler de akılda tutulmalıdır. Renal yetmezlik gözlenebilir.
Abdominal radyoterapide böbrek fonksiyonlarında değişiklik
gözlenebilir. Klinikte hipertansiyon, proteinüri ve idrarı konsantre etme
yeteneğinde azalma olur. Tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim ve
anjiyotensin II antagonistleri kullanılır. Eş zamanlı ek nefrotoksik ajan
kullanımı ve dehidratasyon kliniği kötüleştirebilir.
Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
• 
• 
• 
• 
• 
Miyelosupresyon
Anemi, nötropeni, trombositopeni olur.
Tromboz sıklığı %2-10 arasında değişir. Özellikle adenokanserlerde, sigara kullanımı ve
majör cerrahi ile risk artar. Postoperatif dönemde en uygun ve erken zamanda
profilaksi ve mobilizasyon uygulanmalıdır.
Bulantı-Kusma Kombine kemoterapi alanların %75’inde Opioidler, anestetik ajanlar, metabolik anormallikler (üremi, hipoksi, ketoasidoz), acil cerrahi
sorunlar (ileus veya akut batın)
Hiperkalsemi
Tüm kanser hastalarının %10’unda
Özellikle akciğer skuamöz hücreli kanseri, kemik metastazı yapmış meme kanseri, multipl
miyelom ile ilişkili
Hiponatremi
Uygunsuz ADH salınımı sonucunda
Akciğerin küçük hücreli karsinomu, pankreas kanseri, mesane, prostat, meme ve kolon
kanseri ile ilişkili
Tümor lizis sendromu (TLS)
Tümörün tedavisi esnasında kullanılan sitotoksik ajanlara bağlı hiperürisemi, hiperfosfatemi,
hiperkalsemi ve üremi gibi metabolik bozukluklar ve akut böbrek yetmezliği ile kendini
gösterir.
TLS ile ilişkili tümörler akut veya kronik lenfoid veya miyeloid lösemi, akciğerin küçük hücreli
karsinomu, testiküler veya meme kanserleridir.
Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
Gehdoo RP. Indian Journal of Anaesthesia 2009;53:18-29
Preoperatif
Değerlendirmede Amaç
• 
• 
• 
• 
Tıbbi durumların tanımlanması
İleri tetkiklerin başlatılması
Tedavinin optimizasyonu
Anestezi planının belirlenmesi
Rejyonel,genel veya birlikte
Premedikasyon
Monitorizasyon
İntravenöz yollar
Havayolu
Postoperatif yönetim
•  Risklerin tartışılması ve bilgilendirilmiş onam
Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 7,
Schulenburg HE et al. Preoperative Assessment, 81-95
Sinir Sistemi
Metotreksat, sisplatin, interferon, hidroksiüre, prokarbazin,
vinkristin nörotoksiktir. Serebral disfonksiyon, ensefalopati,
nöbet aktivitesi, hemiparezi, letarji, koma vb. görülebilir.
Sekonder olarak santral, otonom veya periferik sinirler
tutulabilir. Sisplatin verilen hastalarda %85 oranında
periferik sinir sistemi tutulumu bildirilmiştir. Sorunsuz
gerçekleşen periferik sinir blokları sonrasında bile
komplikasyon olabileceği akılda tutulmalıdır.
Sinir sistemi radyoterapiye akciğer veya böbrek gibi
organlardan daha az duyarlıdır. Polinöropati gelişebilir,
sıklıkla motor ve duyusal tutulum beraberdir.
Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314
Gehdoo RP. Indian Journal of Anaesthesia 2009;53:18-29
Skorlama Sistemleri
Çeşitli skorlama sistemleri vardır. Bunlar komplikasyon ve
sonuçların tahmininde kullanılabilir.
•  The Physiological and Operative Severity Score for the
Enumeration of Mortality and Morbidity (Mortalite ve morbidite
dökümü için fizyolojik ve operatif ağırlık skoru, POSSUM) (1991)
•  Portsmouth-POSSUM ( P-POSSUM) (1996)
•  Amerika’da National Surgical Quality Improvement Programme
(NSQIP) ( 1997)
•  Specialty-specific CR POSSUM (CR-POSSUM) (2004); 6
fizyolojik-4 operatif ölçüm
•  ACPGBI (Association of Coloproctology of Great Britain and
Ireland)
•  Surgical Apgar (Kan kaybı, düşük kalp hızı veya aritmiler ve düşük
ortalama arteriyel kan basıncı) (2007)
Chandra A et al. J Gastrointest Surg 2009;13:1529–1538
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
Chan KE. Colorectal Dis. 2015 Sep 28. doi: 10.1111/codi.13139
Bu Hastaların;
•  Çoğunluğu ileri yaşta, özellikle kardiyak,
solunumsal, metabolik ve üriner yandaş hastalıkları
vardır.
•  Anemi, elektrolit imbalansı, hipoalbüminemi gibi
beslenme sorunları, kilo kaybı sıktır. Bu hastalarda
pulmoner enfeksiyonlara eğilim artar, yara yeri
iyileşmesi gecikir. Anemi en sık demir eksikliği
anemisi, kronik hastalık anemisi, kemik iliği supresyonu
ve cerrahi kan kaybı nedenlidir.
•  Sadece kanser cerrahisi nedeni ile değil, kanser dışı
nedenlerle de elektif ameliyata alınırlar. Kanser
nedenli perforasyon veya tıkanma sebebi ile de acil
operasyona alınmaları gerekebilir.
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
• 
• 
Goldman Kardiyak Risk İndeksi (1977)
3. kalp sesi veya juguler venöz distansiyon
11 puan
Son 6 ayda geçirilmiş myokardiyal enfarktüsü 10 puan
Nonsinüs ritmi
7 puan
Yaş >70 yaş
5 puan
Acil operasyon
4 puan
Belirgin aortik stenoz
3 puan
Abdominal, torasik veya aortik operasyon
3 puan
Kötü genel durum
3 puan
Toplam skor 5 veya altı ise kardiyak mortalite % 0.2; skor 6–25 ise % 2;
skor >25 ise % 56
Desky Skorlama Sistemi
Yüksek riskli hastayı belirlemek için Goldman kardiyak risk indeksi 1986
yılında revize edildi.
Yüksek riskli cerrahi prosedür; intraperitoneal, intratorasik, suprainguinal
vasküler
İskemik kalp hastalığı öyküsü
Konjestif kalp yetmezliği öyküsü
Serebrovasküler hastalık öyküsü
İnsülin tedavisi
Serum kreatinin yüksekliği
Puan 3 ve üstü olunca risk % 11’ e kadar yükselir.
Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia.
Chapter 7, Schulenburg HE et al. Preoperative Assessment, 81-95
•  Revize Kardiyak Risk İndeksi (Lee, 1999)
Major nonkardiyak cerrahide risk belirleyici
Perioperatif yüksek riskli miyokardiyal komplikasyonları içerir.
Miyokard infarktüsü, miyokard enfarktüsü sonrası rezidüel iskemi,
yakın zamanda yapılmış olan bypass greftleme veya perkutan
transluminal koroner angioplasti (PTCA), angina class III–IV, klinik
iskemi ile kalp yetmezliği ve klinik iskemi ve malign aritmi
Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia.
Chapter 7, Schulenburg HE et al. Preoperative Assessment, 81-95
•  Kardiyopulmoner Ekzersiz Testi (KPET)
Fonksiyonel rezervin objektif göstergesidir. Komplikasyonlar ve
sonuçların tahmininde kullanılabilir. Postoperatif dönemde komplikasyon
gelişme riski yüksek olan hastalarda, özellikle geriatrik yaş
grubunda, prediktif değeri anlamlıdır.
Anaerobik eşik(AE)≤10.9ml/kg/dk ve
Karbondioksitin ventilatuar ekivalanı;
VE/VCO2>34 ise 90 günlük mortalite yüksektir.
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
Preoperatif Hazırlık
•  Kanserli hastalarda, ciddi depresyon %70 oranındadır.
•  Depresyon ve anksiyete ile hipotalamo-pituiter-adrenal
(HPA) aks ve sempatik sinir sistemi üzerinden
glukokortikoid, endojen opioid ve katekolamin üretimi
artar, tümör yayılımı, metastaz gelişimi ile rekürrens
sıklığı artar, yaşam süresi kısalır.
•  Preoperatif değerlendirmedeki amaç; hastanın anksiyete
ve stresinin giderilmesi ve varsa ağrısının palyasyonudur.
•  Hastanın bilgilendirilmesinin yanında opioidler,
benzodiyazepinler, antihistaminikler, antiemetikler
kullanılabilir.
•  Ağrılı hastalarda opioid analjezikler premedikasyona
eklenebilir.
•  Yapılacak cerrahi ve kanama riski değerlendirilerek eritrosit
ve diğer kan ürünlerine yönelik hazırlık yapılmalıdır.
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
•  Kolorektal kanser için ameliyat edilen hastalarda
idrar sondası takılması, hem cerrahi müdahale
sırasında ve sonrasında hemodinamik takip, hem
de pelvik diseksiyon uygulananlarda idrar
retansiyonu riskini azaltmak için gereklidir. 48
saatten daha uzun süre idrar sondasının hastada
bırakılması, idrar yolu enfeksiyonu olasılığını iki
katına çıkarır, hastanede kalış süresini uzatır ve
mortalite riskini arttırır. Hastanın genel durumu
ve yapılan ameliyatın özelliklerine göre, intrapelvik
cerrahi dışında, idrar sondasının ameliyat
bitiminde veya ertesi gün çekilmesi uygun bir
yaklaşımdır.
Wald HL et al. Arch Surg 2008;143:551-557
•  Mekanik barsak temizliği ve rutin nazogastrik tüp
kullanımı önerilmiyor.
•  Mekanik barsak temizliği abdominal infeksiyon
komplikasyonlarını önleyemediği gibi, artmış kardiyak
komplikasyonlarla beraberdir. Özellikle yaşlı
hastalarda ciddi sıvı elektrolit değişikliklerine yol
açar. Özellikli hasta grupları ile kullanımı
kısıtlanmalıdır.
•  Rutin nazogastrik tüp kullanımı barsak
fonksiyonlarının geri dönüşünde gecikme ve artmış
pulmoner komplikasyon riski ile birlikte olabilir.
Lewis SJ et al. J Gastrointest Surg 2009;13:569-575
Verma R et al. Cochrane Library 2010;3:1-34
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
•  Aerob ve anaerobları içeren antimikrobiyal proflaksi
cerrahi yara yeri infeksiyonunu %75 azaltmaktadır.
•  Beslenme sorunları, özellikle hipoalbüminemi, enfeksiyon gibi
artmış postoperatif komplikasyon riski ve uzamış hastanede
kalış süresi ile birliktedir. Kolorektal kanserlerde birçok faktör
malnütrisyona predispozisyon yaratır. Kanserin katabolik
etkisinden, bulantı, kusma, anoreksi, diare, bazı hastalarda
disfaji ve malabsorbsiyona kadar hepsi etkendir. Malnütrisyon
morbidite ve mortalitede artış ile hastanede kalış süresinde
uzamaya neden olur. Erken beslenme kusma riskini arttırmakla
birlikte, cerrahi alan enfeksiyonu, derin ven trombozu,
postoperatif komplikasyonlar, anastomoz kaçağı ve hastanede
kalış süresi gibi parametrelerden hiçbirinde olumsuzluk
olmamıştır.
Garth AK et al. J Hum Nutr Diet 2010;23:393–401
•  Preoperatif oral karbonhidrat yüklemesi preoperatif hasta
rahatsızlığını, postoperatif insülin direncini, kas kitlesi kaybını,
postoperatif bulantı ve kusmayı azaltır.
•  Sakız çiğnemek; nöral ve hormonal mekanizmalarla
gastrointestinal sıvıların salınımını arttırır, postoperatif paralitik
ileus azalır.
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
Gillis C et al. Nutr Clin Pract 2015;30:414-419
•  Baş, boyun ve mediasten tümörleri veya
metastazı olan hastalarda havayolu sorun
olabilir, uyanık fiberoptik
entübasyon koşulları düşünülmelidir. Bunun
gerçekleştirilemediği durumlarda elektif
trakeostomi planlanabilir. Havayolu açıklığı
güvencede olana kadar postoperatif dönemde
ekstübasyon planlanmamalıdır.
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
İntravenöz Anestezikler ve Kanser
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
İntravenöz anestezikler B-lenfosit fonksiyonunu bozar, apopitozu indükler,
hipoksi ile indüklenebilen faktör (HIF-1 alfa) düzeyini artırarak
anjiyogenezisi uyarır ve prognozu kötüleştirebilirler.
Benzodiazepinler, cerrahi stresi azaltır, santral immünmodülatuar etkiyle
sitokin salınımını azaltırlar. Midazolam kemoterapi nedenli hıçkırığın tedavisinde
kullanılabilir.
Propofol, siklooksijenaz enzim inhibisyonu ile tümör gelişimini baskılar.
Monositlerden PGE2 salınımını azaltır, NK hücre fonksiyonlarının stabil kalmasını
sağlar. Kanser hücrelerinde adhezyonu, migrasyonu ve apopitozisi azaltarak
metastaz gelişimini önler. Antiemetiktir.
Deksmedetomidin, antioksidandır. İnflamatuar hücre yanıtını azaltır, proinflamatuar sitokinlerin ve serbest oksijen radikallerinin salınımını inhibe
eder.
Ketamin immünsüpresiftir, proinflamatuar sitokinlerin üretimini azaltır.
Makrofaj, lenfosit, mast hücre ve NK hücre fonksiyonlarını baskılayıcı özellikleri
nedeniyle kötü prognostik etkileri vardır.
Tiyopental sodyum, NK hücrelerin kemotaksis özelliğini ve dolaşımdaki sayılarını
azaltır.
Etomidat, bazal kortizol salınımını azaltır.
0.5 mg dozda neostigmin bile şiddetli barsak kasılmaları ile intraluminal basıncı
70 mmHg arttırır.
Snyder GL et al. British Journal of Anaesthesia 2010;105:106–115
Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
Han C et al. Experimental and Therapeutic Medicine 2015;9:2293-2298
•  NK hücreleri malign hücreleri yok etmede ve bununla ilişkili
metastazların önlenmesinde önemli role sahiptir. Düşük
perioperatif NK hücre seviyeleri kanser mortalite ve
morbiditesindeki artışla ilişkili bulunmuştur.
•  İntravenöz opioidler ve inhaler anestezikler natural killer (NK)
hücrelerin aktivitesini azaltarak metastazlara katkıda
bulunabilmektedir.
•  Perioperatif opioidler hücresel ve humoral immunsupresyon yapar.
Fagositik, NK, B ve T hücrelerinde supresiftir. İntrasellüler cAMP artışı
cAMP-bağımlı PKA’yı aktive eder ve sonuçta Lck (lökosit-spesifik
protein tirosin kinaz) önlenir.Morfin diğer opioidlerden daha etkindir.
Tramadol adrenerjik, serotonerjik ve opioid reseptör stimulanıdır.
Ancak immün supresyon yapmaz. Diğer sentetik opioidler, hidromorfon,
oksikodon ve buprenorfin, düşük immünsuprese aktivitelidirler. Opioid
antagonisti metilnaltrekson anjiogenezis ve immün cevabı inhibe eder. 5fluorourasil ve bevasizumab ile kullanıldığında sinerjistik etki ile
VEGF(vasküler epidermal büyüme faktörü)-aracılı anjiogenezi inhibe
eder.
•  Morfin, uygun klinik dozlarda endoteliyal proliferasyon ve anjiogenezi
artırır, kanser hücresinin yaşayabilirliğini ve tümör progresyonunu
uyarır. Bu konudaki çalışmalar, anjiogenezisin önemi sebebiyle kanser
hastalarında morfin kullanımının potansiyel olarak zararlı olabileceğini
gösterir. Epidural analjezi opiodlerin kısıtlı kullanımına sebep olabilir.
Brittenden J et al. Cancer 1996;77:226-243
Singleton PA et al. Microvasc Res 2006;72:3-11
Gottschalk A et al. Surgery Anesthesiology 2010;113:27-34
İnhalasyon Anestezikleri ve
Kanser
•  İnhalasyon anestezikleri B-lenfosit
fonksiyonunu bozarak apopitozu indüklerler.
Hipoksi ile indüklenebilen faktör (HIF-1
alfa) düzeyini artırarak anjiyogenezisi
uyarırlar ve prognozu kötüleştirebilirler.
•  Azot protoksit, pürin ve timidilat sentezini
değiştirerek DNA ile etkileşir, NK hücre
fonksiyonunu baskılar, nötrofil kemotaksisini
ve monosit üretimini bozar. Her iki ajanın da
folat metabolizmasını etkilemesinden dolayı,
metotreksatın sitotoksik etkisi artar.
Tavare AN et al. Int J Cancer 2011;130:1237-1250
Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
•  Lokal anestezikler, sistemik olarak kullanıldıklarında
antineoplastiktir. Tümör hücrelerine antiproliferatif
ve sitotoksik etki gösterirler. Bu hücrelerden
salgılanması artan endotelyal büyüme faktörünü ve
hücrelerin invazyon yeteneklerini azaltırlar. Aynı
zamanda mezenkimal hücre proliferasyonunu azaltır ve
tümör baskılayıcı faktörleri aktive ederler.
•  Lokal anestezikler bleomisin ve doksorubisin ile
eşzamanlı verildiklerinde bu ajanların sitotoksik ve
DNA hasarı oluşturma potansiyellerini arttırırlar.
Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
Monitorizasyon
•  Standard monitorizasyon; vital belirtiler, arteriyel
kan basıncı, elektrokardiyografi
•  Kardiyak debi ve fonksiyonlar için; santral venöz basınç
(CVP), pulmoner arter kateteri, doku kapnometrisi ve
termodilüsyon tekniği
•  Minimal invaziv kardiyak fonksiyon izlemi; Doppler
ultrasonografi, impedans kardiyografi, transözofagial
ekokardiyografi ve pulse contour analizi ile
•  Solunum fonksiyonları için; arteriyel kan gazı, pulse
oksimetri, kapnometri ve havayolu basıncı takibi ile
solunum mekanikleri, doku oksijenizasyonu
değerlendirilmiş olur.
•  Renal fonksiyonlar için; idrar takibi, kan ve idrarın
biyokimyasal incelemesi
• 
Kanser rekürrensi ve metastaz ile anestezi tekniği, perioperatif faktörler ve ilaçların
etkisi HPA, hipotalamus pituiter aks; PG, prostaglandin; Cox-inhibitors,
Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 6,
Reddy A. Reducing Morbidity After Colorectal Surgery: Surgical Perspectives, 59-79
siklooksijenaz inhibitörleri; VEGF, vasküler epidermal büyüme faktörü; MMP,
matriks metalloproteinaz
Kardiyak Output Ölçümü
Pulmoner arter kateteri
ALTIN STANDART
Lityum dilüsyon (LiDCO)
Uyanık/Uyuyan
Sürekli
Doğru ölçümler
Uyanık/Uyuyan
Pulse contour analiz (PulseCo) Sürekli
Uyanık/Uyuyan
İnvaziv
Nadir, ama ciddi komplikasyonlar
İnvaziv
Günde 20 ölçüm
Sistemik vasküler rezistansta
önemli değişiklikler olmuşsa
kalibrasyon gerektirir
Özofagial Doppler
Noninvaziv
Uyanık hastada kullanımı zor
Odaklama sonrası Ölçüm öncesi odaklamak gerekir
sürekli sinyal
Pulse contour analiz (PiCCO) Sürekli
İnvaziv
Uyanık/Uyuyan
Femoral arter kanülasyonu
abdominal cerrahide kısıtlı
Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 8, Farooq K et al.
Perioperative Fluid Management and Optimization: 97-110
Waldron Nh et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28:1635–1641
Hemodinami
•  Amaca yönelik (Hedeflenen); gastrointestinal sistemde erken
derlenme ve hastanede yatış süresinde kısalma
Stroke volüm
Santral venöz oksijen (ScvO2)
Nabız basıncı değişiklikleri
Sistolik basınç değişiklikleri
•  İntraoperatif veya postoperatif santral venöz oksijen
saturasyonundaki (ScvO2) değişiklikler komplikasyonların
tahmininde kullanılabilir. İntraoperatif ScvO2 > % 73 değeri
komplikasyonları önler.
•  Perioperatif düşük doz dopeksamin (0.5 mcg/ kg/dakika) hedefe
yönelik sıvı tedavisi ile uygulandığında; global oksijen sunumu,
mikrovasküler akım ve doku oksijenizasyonu iyileşir.
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
•  Kemoterapi ajanlarının, kan ürünlerinin, beslenme
desteğinin sağlanması ve tekrarlayan kan testlerinin
yapılması için uygun vasküler girişe ihtiyaç
bulunmaktadır. Santral kateter takılması kanserli
hastalarda koagülopati, aynı damarlardan tekrarlayan
girişimler veya solunum sıkıntısı olan hastalarda
hastanın düz yatamaması nedeniyle zorlaşabilir.
İntraoperatif sıvı tedavisini bireysel olarak
belirleyebilmek için “Özofageal Doppler
Ultrasonografi” kullanımı önerilmektedir.
Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal
surgery, part 1: pathophysiological considerations
M. J. Scott, G. Baldini, K. C. H. Fearon, A. Feldheiser, L. S. Feldman, T. J. Gan,
O. Ljungqvist, D. N. Lobo, T. A. Rockall, T. Schricker and F. Carli
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231
•  16 randomize kontrollü çalışma, 3410 katılımcı
•  Hedefe yönelik hemodinamik terapi major
cerrahi işlemlerden sonra görülen
gastrointestinal komplikasyon oranını azaltır.
•  Perioperatif hipoperfüzyon önlenir, sistemik
oksijen yeterli olur ve komplikasyonlar azalır.
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
(Cerrahi Sonrası İyileşmenin Hızlandırılması)
•  Kolloidler allerjik reaksiyon riski taşır.
Kristalloidler 3 L veya 12 ml/kg/saat dozda infüze edilirse
gastrointestinal derlenme zamanı uzar. İnfüzyon miktarı 6 L
olursa anastomotik kaçak riski, sepsis, pnömoni ve yara
infeksiyonu artar. 7 L olunca bunu fatal pulmoner ödem izler.
•  Li ve arkadaşları da, Ringer laktat verilen grupta gastrointestinal
derlenme zamanı ve hastanede yatış süresinin uzadığını gördü.
BMC Anesthesiology 2015 May 6;15:72
Cerrahi stress cevabı ve morbiditeyi azaltmaya yönelik
multidisipliner, kanıta dayalı bir programdır. Preoperatif
süreçle birlikte hastayı bilgilendirmeyi, beklentilerin
paylaşılmasını ve bu süreçte hastanın rolünün belirlenmesini
kapsar.
•  ERAS protokolü uygulanan hastalarda;
Hastanede kalma süresi ve morbidite azalır
•  En olası mekanizma:
Metabolik ve immünolojik disfonksiyon ve
Postoperatif insülin direncinde azalmadır.
•  Bunda;
İnterlökin-6 (IL-6),
Tümör nekroz faktör (TNF)-alfa ve
Hücre aracılı immünitenin (T-helper hücre miktarı, CD4/CD8
oranı) etkisinin olduğu düşünülmektedir.
Delaney CP et al. Dis Colon Rectum 2003;46:851-859
Wind J et al. Br J Surg 2006;93:800-809
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
(Cerrahi Sonrası İyileşmenin Hızlandırılması)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
2015;59:1212–1231
• 
• 
• 
Ameliyat öncesinde hasta ve hasta yakınlarını bilgilendirme
Barsak hazırlığı yapmama
Premedikasyon uygulamama
Antitrombotik proflaksi
Ameliyat öncesinde antibiyotiklerin verilmesi ve sınırlı bir açlık süresi
Torasik epidural kateter ve kısa etkili ilaçların kullanıldığı hastaya
özelleştirilmiş anestezi, opioid dışı analjezi kullanılması
Perioperatif yüksek oksijen konsantrasyonlarının sağlanması,
hipoterminin önlenmesi
Sıvı kısıtlanması ve yüksek hacimli sıvı replasmanından kaçınılması
Kısa ve hastaya özel minimal invaziv bir insizyon
Rutin dren uygulanmaması
Nazogastrik sondanın ameliyat bitiminde çekilmesi, idrar sondasının
erken çıkarılması
Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi, postoperatif nütrisyon
Laksatif ve prokinetik kullanılması
Erken mobilizasyon yapılması, taburculuk ve taburculuk sonrası takip
Wind J et al. Br J Surg 2006;93:800-809
Post-operatif Ağrı
CNS, Central Nervous System; HPA axis, Hypothalamic–Pituitary–Adrenal axis;
CV, Cardiovascular; HR, Heart Rate; SVR, Systemic Vascular Resistance; MRO2, Metabolic
Rate of Oxygen; FRC, Functional Residual Capacity; VC, Vital Capacity; MV, Minute
Ventilation; GI, Gastrointestinal; ADH, Antidiuretic Hormone; PG, Prostaglandins; UO,
Urinary Output; UR, Urinary Retention; VTE, Venous Thromboembolism; IR, Insulin
Resistance.
Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015:59:1212–1231
•  Bölgesel anestezi uygulamalarında daha çok çeşitli bölgelerden yapılan
bloklarla antineoplastik özellik taşıyan lokal anestezik ilaçların
kullanılması ve tümör gelişimini kolaylaştırıcı özelliği
bulunan genel anesteziklerin kullanılmasının azaltılması amaçlanır.
Ayrıca bölgesel anestezi ile hastaların ağrı skorları azalır,
immünsupresyon daha az görülür ve erken enteral beslenme sağlanır.
Ağrı yönetiminde; epidural analjezi, hasta kontrollü analjezi,
intratekal analjezi, sistemik lidokain infüzyonu, yara yeri infüzyonu
veya infiltrasyonu, transvers abdominis alan bloğu kullanılabilir.
•  Opioidlerin bulantı, kusma, barsak motilitesinin inhibisyonu ve
konstipasyon gibi doğrudan gastrointestinal sisteme ait yan etkileri
vardır. Bağırsak fonksiyonlarının geri dönüşü gecikir, sonuçta oral gıda
alımı gecikecektir. Avlimopan gibi periferik etkili opioid antagonisti ile
kolon cerrahisi sonrası paralitik ileus süresi kısalır.
Fustran N et al. Colorectal Disease 2015
The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 17, 342–350
Epidural Anestezi ve Analjezi
•  Kolorektal ameliyatlarda epidural kateterler yoluyla anestezi ve
analjezi sağlanması insülin direncini azaltmakta, gastrointestinal
kanalın sempatik inhibisyonunu engelleyerek motiliteyi arttırmakta
ve narkotik analjeziklerin kullanımını azaltmaktadır.
•  Hastaların fiziksel özelliklerindeki tedavilere bağlı anatomik değişiklikler,
lenfadenopatiler, uzak metastazlar, ağrı hissinin artmış olması, var olan
kateter, dren ya da diğer yabancı cisimler gibi nedenlerle işlemleri
gerçekleştirmek zorlaşabilir. Kanama diyatezi ve enfeksiyona yatkınlık
nedeniyle işlemlerin deneyimli kişililer tarafından yapılması, uygun
koşulların hazırlanması ve olası komplikasyonlar için önlem alınması önemli
konulardır.
•  Epidural analjezi ve anestezi cerrahiye stres cevabı azaltır ve
immünitenin baskılanmasını önler. Böylece cerrahi ve genel anestezi ile
oluşacak immünsupresyonu engelleyerek postoperatif enfeksiyon
gelişiminden ve tümör metastazlarından hastayı korur. Rejyonel anestezi
ile meme, prostat, over, melanom ve lokalize kolon kanseri rekürrens hızı
azalır. Ayrıca inhale anestetikler ve opioidlere ihtiyacı da azaltır.
Gottschalk A et al. Anesthesiology 2010; 113:27–34
Tavare AN et al. Int J Cancer 2011;130:1237-1250
Gupta A et al. British Journal of Anaesthesia 2011;107:164-170
Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
•  Laparoskopik kolorektal cerrahide epidural analjezinin,
özellikle hemodinamik instabilite ile birlikte derlenmeyi
hasta kontrollü analjeziye göre geciktirdiği için, ERAS’ın
bir parçası olarak önerilmesi tartışmalı bulunmuştur.
Ann Surg 2015;261:648–653
Kolon kanserinde epidural analjezi uygulanmış 7 çalışmayı inceledikleri
makalelerinde; sağkalım üzerindeki etkinin belirlenmesi için randomize,
prospektif klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.
Vogelaar FJ et al. Gastroenterology Report, 2015;1–5
•  Kolon kanseri cerrahisinde epidural analjezi daha iyi bir genel
sağkalımla, özellikle yaşlı hastalarda ve tümör tipi ile bağlantılı
olarak, ilişkilidir.
Vogelaar FJ et al. Int J Colorectal Dis. 2015 Aug;30(8):1103-1107
•  Postoperatif analjezi amaçlı torakal epidural analjezi
(opiodsiz lokal anestezik) uygulanmasının ek analjezik
ihtiyacını azaltırken, üriner retansiyon riskini
arttırdığı vurgulanmıştır.
Siklooksijenaz (COX)
İnhibitörleri
•  Siklooksijenaz enzimi, araşidonik asitten prostaglandin (PG)
üretilmesinde kilit enzimdir. İnflamasyon durumunda PG üretimi
artar ve sitotoksik T hücreleri, dendritik hücreler ve
antineoplastik sitotoksinlerde azalma görülür. Artan PG kanser
hücrelerinin adezyon, migrasyon ve invazyon yeteneklerini
arttırırken NK hücrelerinin sitotoksik özelliklerini de inhibe
ederler.
•  Özellikle epitelyal kanserlerde aşırı COX ekspresyonu oluşur,
bu da prokarsinojenlerin karsinojen yapıya dönüşmesini sağlar.
•  Selektif COX II inhibitörleri vaskülogenezi baskılar,
antitümör özellik gösterir. Prostaglandin sentezinin
engellenmesi ile immün hücreler tümör hücrelerini tanır. Uzun
dönem nonselektif COX inhibitörü kullananlarda meme, kolon,
akciğer ve prostat kanseri görülme riskinin azaldığı
bildirilmiştir.
Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
•  Retrospektif olarak 6 yıllık bir süreçte bariatrik veya kolorektal
cerrahi uygulanan 47 hastanedeki 13082 hasta
•  Anastomozla ilgili komplikasyonlar( tekrar operasyon, stoma
tamiri, anastomoz revizyonu, absenin perkutan drenajı gibi)
araştırılmış
•  Nonelektif ameliyata alınan hastalar eğer postoperatif analjezi
için nonsteroid antiinflamatuar ajan kullanıyorsa anastomoz ile
ilgili komplikasyonların arttığı
•  Spesifik formülasyonlar, doz, mekanizma, ağrı kontrolü ve
kardiyak komplikasyonların araştırılması gerektiği
• 
• 
• 
• 
Ama bu makaleye yayınlandığında çok çeşitli
eleştiriler gelmiş:
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların selektifnonselektif olarak ayrılmadığı, ayrılsalar bile COX1
ve COX2 etkililerin, sadece COX1 etkililerle aynı
kategoride değerlendirildiği
Bariyatrik, elektif veya nonelektif kolorektal
cerrahi gibi herbiri ayrı özellikte hastaların olduğu
Genç hastaların çoğunlukta olduğu
Anastomoz sorunu yaşayanlarda hipoalbüminemi
gibi başka faktörlere ait bilgi olmadığı gibi
Hipotermi
•  Doğrudan hücresel ve hümoral immüniteyi bozar ve
sitokin salınımını azaltır.
•  Kanama ve transfüzyon ihtiyacını arttırır.
•  Sempatik sistemi aktive eder, glukokortikoid
salınımını indükler.
•  Yara yeri enfeksiyonu artar.
•  Kardiyak olay gelişme ihtimali artar.
•  Tümör hücrelerinin gelişmesinin lehine özelliklerdir.
•  Erken dönem perioperatif komplikasyonlarda ve erken
mortalitede artış
•  Hastaya önerilen epidural hasta kontrollü analjezi yöntemini
cerrahi ekibin hemodinamik instabilite endişesi ile istememesi
üzerine önce intravenöz hidromorfon ile hasta kontrollü analjezi
başlanmış, postoperatif 1. gün artan ağrı şikayeti nedeni ile
arttırılan hidromorfon dozu bu sefer solunum depresyonu yapmış.
Önerilen torakal epidural analjeziyi hala reddeden cerrahi ekip
nedeni ile bilateral sürekli kuadratus lumborum bloğu uygulanmasına
karar verilmiş. Ağrı yönetiminde başarılı olmuşlar, ama olası
komplikasyonları da belirtmeden yapamamışlar.
Kan Transfüzyonu
•  İntraoperatif kan kaybı, kronik hastalık anemisi ve adjuvan kemoterapi
ajanlarının etkisi ile perioperatif dönemde kan transfüzyonu ihtiyacı
olabilir. 65 yaş üstü, obes (vücut kitle indeksi > 27), preoperatif
hemoglobin düzeyi 12.5 g / dL veya altı ve operasyon süresi (> 6
saat) uzun olacaksa perioperatif kan transfüzyon ihtiyacı olacağı
öngörülür.
•  Perioperatif dönemde, özellikle Chron hastalığı ve ülseratif kolit
zemininde, demir ve eritropoetin kullanımı önerilir.
•  Major kolorektal cerrahide akut normovolemik hemodilüsyon allojenik
kan transfüzyonu ihtiyacını azaltır.
•  Kan transfüzyonunun tümör rekürrensini arttırabileceği
unutulmamalıdır.
•  Kan ya da kan ürünü transfüzyonu ile helper ve sitotoksik T hücre oranı
azalır (Transfüzyon ilişkili immünmodülasyon, transfusion related
immune modulation, TRIM). Bu da kanser rekürrensini, perioperatif
enfeksiyonu ve mortaliteyi arttırır.
•  Risk faktörleri olmayanlarda hemoglobin değerinin 6-8 g dL-1, risk
faktörü bulunanlarda 9-11 g dL-1 olması hedeflenmelidir.
Moslemi-Kebria M et al. Obstet Gynecol 2012;119:590–596
Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
Tavare AN et al. Int J Cancer 2011;130:1237-1250
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12
Kolorektal Cerrahi Sonrası
Komplikasyon Gelişiminde
Major İntraoperatif Risk Faktörleri
Kolorektal Cerrahi Sonrası
Komplikasyon Gelişiminde
Major Preoperatif Risk Faktörleri
Laparoskopik veya açık cerrahide
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Yaş (> 75)
ASA sınıflaması (> 2)
Önceden varolan ko-morbiditeler (özellikle kardiyorespiratuar)
Kardiyopulmoner ekzersiz testi (CPET) ile ölçülen düşük fonksiyonel
kapasite
Preoperatif azalmış nutrisyon (anemi, hipoproteinemi, kilo kaybı)
Sigara
Obesite
Cerrahinin tipi, tümörün yerleşim yeri
Endikasyonu (elektif veya acil, kanser veya kanser dışı, sağ veya sol
taraf)
Şok (acil cerrahide)
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
Lu J et al. Surg Endosc DOI 10.1007/s00464-015-4291-x
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kan kaybı ve kan transfüzyonu
Açık veya laparoskopik prosedür
Laparoskopik yöntemin açığa geçme durumu
Mannheim peritonitis indeksi
Perforasyon için Hinchey gradelemesi
Şok varlığı
Hipotermi
Aşırı sıvı ve sodyum uygulanması
Cerrahi Apgar skoru (kan kaybı, düşük kalp hızı veya aritmiler
ve düşük ortalama arteriyel kan basıncı)
Chandra A et al. J Gastrointest Surg 2009;13:1529–1538
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
Kolorektal Cerrahi Sonrası
Komplikasyon Gelişiminde
Major Postoperatif Risk Faktörleri
• 
• 
• 
• 
• 
Yetersiz ağrı tedavisi
Aşırı sıvı ve sodyum uygulanımı
Düşük ScvO2
Sepsis
Gecikmiş enteral beslenme
Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313
Postoperatif Gastrointestinal
Disfonksiyon
• 
• 
• 
• 
• 
Bulantı, kusma
Abdominal distansiyon
Oral diyete karşı intolerans
Gaz-gaita çıkışının yokluğu
Postoperatif ileus
Sonuçta hastanede yatış süresinde
uzama
Post-operatif İleusu Önleme Stratejileri
Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231
Postoperatif ileus patogenezi
MLC, myosin light chain; STAT, signal transducer and activator of
transcription; TNF, tumour necrosis factor; VIP, vasoactive
intestinal polypeptide
Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231
Acil Kolorektal Cerrahide
Anestezi Yönetimi
•  Anestezik ajan ve teknikte spesifik bir seçenek
yok
•  İntraoperatif süreçte ileri hemodinamik
monitorizasyon uygulanmalı
•  Sıvı resüsitasyonu ve vazopressör/inotrop
desteği önemli
•  İntravenöz ve inhalasyon anesteziklerinin kullanımı
konusunda deneysel birkaç çalışma var
•  Epidural anestezi ve analjezinin uygulanması ise
ciddi peritonitis tablosu nedeni ile oluşan
koagülopati, kardiyovasküler instabilite ve
artmış infeksiyon riski nedeni ile kısıtlanmakta
Postoperatif Bakım
•  Restriktif sıvı rejimi postoperatif dönem için doğru
seçenektir.
•  Erken enteral nütrisyon ile intestinal anastomoslar,
bağırsak bariyer fonksiyonu, pozitif nitrojen dengesi, kalori
alımı, azalmış enfeksiyon oranı, azalmış hiperglisemi ve
insülin direnci görülür. Enteral nütrisyon parenteral
nütrisyona kıyasla güvenli, ekonomik bir seçenektir.
•  Acil cerrahi girişimlerde, perforasyon, apse varlığı gibi
kompleks durumlarda, multiorgan rezeksiyonlarında dren
konulur. Anastomoz kaçağı olmadığından emin olunmasına
veya kaçak görülmesinin en olası olduğu ameliyattan sonraki
5. güne kadar alınmaması uygun bir yaklaşım olabilir. Ama
karın içerisinde enfeksiyon riskini arttırma olasılığı nedeni
ile, dren konulmuşsa bile ameliyattan sonra en kısa zamanda
çekilmesini önerenler de vardır.
Karliczek A et al. Colorectal Dis. 2006;8:259-265
Gastrointestinal kanser cerrahisi;
anesteziyolog, cerrah, hemşire,
nütrisyonel destek ve akut ağrı timi
ile farmakolog ve fizyoterapistin bir
arada olduğu multi disipliner bir
yaklaşımla ele alındığında; hastanede
yatış süresinde kısalma, morbiditede
ve mortalitede azalma sözkonusu
olacaktır.
TEŞEKKÜRLER