9-4 - tesav

Transkript

9-4 - tesav

Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Makaleler
Konuk Editörler
Yrd. Doç. Dr. Gamze ATAY
Uz. Dr. Serdar Özer
Cilt 9 • Sayı 4 • Aralık 2013
Önceki Sayılar
Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU
Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1
Rinoplasti, Editör Bülent KARCI
Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2
Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ
Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3
Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU
Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4
Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL
Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL
Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ
Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK
Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY
Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN
Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN
Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4
Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL
İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN
İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN
Vertigo, Editör Umut AKYOL
Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL
Sinüzit’te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL
Kulak zarı, Editör Sefa KAYA
KBB’ de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN
Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT
Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZHaziran 2010, Cilt 6, Sayı 2
Temporal Kemik Cerrahisi Atlası, Editör Ali ÖZDEK
Tiroid ve Paratiroid Bez Hastalıklarında Güncel Makaleler,
Editör Güleser SAYLAM
Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN
Kulak Acilleri, Editör Yıldırım Ahmet BAYAZIT
KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Makaleler
Editörler Hakan KORKMAZ, Gamze ATAY
Tinnitus, Editör Mustafa Asım ŞAFAK
Dakriyosistorinostomi
Endoskopik Orbita Cerrahisi, Editör Hayyam KIRATLI
Laringotrakeal Stenoz, Editör Hüseyin KATILMIŞ
Septorinoplasti Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ
Sinüs Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ
Temporal Kemik Diseksiyon Kılavuzu Editör Ali Özdek Eylül 2013, Cilt 9, Sayı 3
Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ
Yayın İdare Merkezi: Güniz Sokak 38/5 Kavaklıdere - ANKARA Telefon: 466 37 57
Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir.
Basımcı: İklim Ambalaj ve Matbaacılık Telefon: 0.312 384 72 74
Basım Tarihi: 25 Aralık 2013, Ankara
©Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı’na ait olup,
kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya
kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun
Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşım
Current Management in
Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery
Yazım Kuralları
Guidelines for Authors
A. Genel
A.General
• Yazılar Microsoft Word dökümanı şeklinde ikili aralık(double space)
ile yazılmalıdır ve toplam 20 sayfayı geçmemelidir
• Manuscripts should be submitted as Microsoft Word document in
double space and should not exceed 20 pages.
• Giriş sayfasında yazarların adı soyadı, çalıştıkları kurum, şu andaki
pozisyonları, adres, e-mail, tel ve varsa fax numaraları yazılmalıdır.
• On the title page the information of all authors should be included
(The names, degrees, professional affiliations, adresses, e-mail, tel and
fax)
• Firma desteği ile yapılan çalışmalar belirtilmelidir.
• Yazının başına Türkçe ve İngilizce başlık, özet ve anahtar kelimeler
konulmalıdır.
• Yazılar yazarın sorumluluğundadır
B. Referanslar
• Acknoledgement of grant support where appropriate( supported by ...)
• Each article must have a Turkish and English title, abstract and key
words
• The responsibility for each article belongs to the author(s) of the article
Referanslar metin içinde kesinlikle parantez içinde belirtilmeli ve metin
içinde geçtikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır.
B. References
References should be numbered in numerical order in which they are cited
in the text, not in alphabetical order; and are enclosed in parentheses
Örnekler
Examples
Dergi Makaleleri
Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness. Laryngoscope 2006, 116:72-74.
Journal articles
Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness.
Laryngoscope 2006, 116:72-74.
Tam Kitap
Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2).
St Louis, Quality Medical publishing, 2002.
Complete Book
Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2).
St Louis, Quality Medical publishing, 2002.
Kitap Bölümleri
Papel ID , Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behrbohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1,
2.basım(ed 2). New York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) 65-74.
C. Tablo ve Resimler
Tablo ve resimler net ve anlaşılır olmalıdır. Bu özellikleri taşımayan
resimler editör tarafından çıkartılabilir, silinebilir veya değiştirilebilir.
Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulacağı belirtilmelidir.
1.Tablo
Tablolar (Tablo 1, Tablo 2) şeklinde numaralandırılır. Ayrı bir
sayfaya yazılır. Her tablonun başlığı ve metinden bağımsız olarak
anlaşılabilecek açıklaması olmalıdır. Tablonun başlığı ve içeriği tablo
üzerine, tablo ile ilgili kısaltmaların açıklaması tablonun altına yazılır.
2.Resim
Resim ve şekiller ile (Resim 1, Resim 2) şeklinde numaralandırılır.
Resim altları anlaşılır olmalıdır. Resimlerde birinci yazarın soyadı,
resim numarası, resim üst tarafı belirtilmelidir.
Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda
gray scale resimler 300DPI, çizgi şeklindeki resimler 1200 DPI
olmalıdır.
D. İzin Belgesi
Daha önce başka dergi ve kitaplarda basılan resimler için copyright
hakkı sahibinden izin almak gerekir. Resim altına “ ….izniyle basılmıştır”
yazılır ve alıntı yapılan kaynak parantez içine numara verilerek referans
bölümünde belirtilir. Hasta fotoğrafları için yazarlar hastalarından imzalı
onay formu almalıdırlar. Bu konudaki sorumluluk tümüyle yazara aittir. Chapter of Book
Papel ID , Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behrbohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1, 2.basım(ed 2). New
York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) 65-74.
C. Tables and Figures
All tables and figures should be clear and understandable. The editor has
the right to add, delete, or modify submitted illustrations. Proper location
of each figure and /or table should be indicated.
i.Tables
Each table should be typed on a separate sheet and cited in numerical
order in the text (Table1, Table 2). Each table should have a title and
A legend. The legend should be in sufficient detail to allow understanding without reference to the text. The title and the legend should
be at the top and explanations below the table
ii.Figures
Figures, drawings and illustrations must be cited in numerical order
in the text (Fig 1, Fig 2). A detailed legend should be provided for each
figure, drawing and illustration and should be located below them.
The name of the first author, figure number, and designation of the
top of the figure should be identified. Images in electronic submission
should be in TIFF or JPEG format. Gray scale images should be at
least 300DPI and line art at least 1200DPI
D.Letter of Permission
If any illustration has been previously published, a letter of permission
from the copyright holder must accompany the illustration. The source
of illustration should be included among the References to the paper. The
figure legend should conclude with “Reprinted with permission from...”
followed by reference number in parentheses. For the photographs of
patients, the authors should have a signed released form, the whole
responsibility belongs to the author.
Yazarlar • Contributors
Yrd. Doç. Dr. Gamze Atay
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Uz. Dr. Serdar Özer
Önsöz
eğerli Meslektaşlarım,
2013 yılının sonuna yaklaştığımız bugünlerde, derginin artık klasikleri arasına girmiş olan güncel kulak burun boğaz
makalelerinin yorumlandığı bir sayı ile daha karşınızdayız. Alanında en üst seviyede uluslararası dergilerde 2013
yılında yayınlanmış olan ve titiz bir çalışma ile aralarından en ilgi çekici olanların seçildiği yayınların yorumlarını
bu sayıda sizlere ulaştırmayı amaçladık. Yazıların seçiminde genç meslektaşlarımızın temel bilgilerini desteklemeyi ve
daha deneyimli hekimlerin ise rutin uygulamalarına katkı sağlamayı hedefledik. Çalışmaların konu hakkında literatür
ile birlikte tartışmalara yer verilerek zenginleştirilen yorumlarını sizlerin de ilgi ile okuyacağını umut ediyoruz.
Geçtiğimiz yıl içerisinde İngilizce literatürde dikkat çeken yazılardan oluşan bu sayının hazırlanmasında yoğun emeği
olan çok değerli arkadaşım Dr. Serdar Özer’e teşekkür ediyorum. Sizlerin yorum ve katkıları ile her seferinde giderek
geliştirilen bu konseptin yeni çalışma fikirlerine de zemin hazırlaması ve ışık tutması ümidi ile…
Saygılarımla…
Yrd. Doç. Dr. Gamze Atay
Aralık 2013, Ankara.
İçindekiler • Contents
Ani Sensörinöral İşitme Kaybının Kurtarma Tedavisinde Hiperbarik Oksijen ve İntratimpanik
Steroid Enjeksiyonunun Randomize Prospektif Çalışması................................................................... 1
Konjenital Aural Atrezili Olan Hastalarda Atrezi Cerrahisi ile Osteointegre Kemik İletim
Cihazının İşitme Sonuçlarının Karşılaştırılması:Sistematik Bir Gözden Geçirme........................... 3
Dix-Hallpike Testi Yapılırken Baş Sallama Hareketi Posterior Semisirküler Kanal BPPV ‘sinin
Teşhis Edilme Oranını Artırır mı?..................................................................................................................5
Akut Alçak Ton Sensörinöral İşitme Kaybı Olan Hastalarda
Manyetik Rezonans Görüntüleme ile Endolenfatik Hidrops Tanısı Konulması ................................7
İnkomplet Kemikçik Zincir Devamsızlığı Odyometrik ve
Klinik Bulgular ile Tahmin Edilebilir mi?.....................................................................................................9
İntraktabl Meniere Hastalığı Tedavisinde Endolenfatik Kese Cerrahisi ile İntratimpanik
Gentamisin Sonuçlarının Karşılaştırılması: Anket ile Retrospektif bir Gözden Geçirme............. 11
Kolesteatomlu Kronik Otitis Media Komplikasyonlarına Güncel Yaklaşımlar................................ 13
Miringoplasti Hava-Kemik Aralığını Kapatabilir mi?............................................................................. 16
Otosklerozda Vasküler Aktivitenin Lazer Doppler Akımmetre ile Değerlendirilmesi:
Bilgisayarlı Tomografi Dansitometre ile Karşılaştırılması..................................................................... 18
Kadavra Üzerinde Östaki Tüpünün Transtimpanik Balon Dilatasyonu............................................ 20
Hashimoto Tiroiditi, Mikrokalsifikasyon ve Normal Sınırlar İçinde
Artmış Tirotropin Seviyelerinin Tiroid Kanseri İle İlişkisi.................................................................... 22
Akut Otitis Media ve Efüzyonlu Otitis Media Modellerinde Kulak Zarı
Hareketliliğinin Karşılaştırılması................................................................................................................. 24
Seçilmemiş Bir Popülasyonda, Allerjik Sensitizasyon ve
Allerjik Rinit Semptomlarının Yaygınlığı................................................................................................... 26
Koanal Atrezi Onarımından Sonra Stentler Gerekli mi?....................................................................... 27
Friedman Dil Pozisyonu Ve Mallampati Sınıflandırmasının
Obstrüktif Uyku Apnesindeki Tanısal Değeri: Bir Meta-Analiz Çalışması...................................... 28
Rezeke edilebilir Baş ve Boyun Skuamoz Hücreli Karsinomlu
Hastalarda İndüksiyon Kemoterapisi : Meta Analiz............................................................................... 31
Endoskopik Kafa Tabanı Cerrahisi’nde Nazoseptal Flep ile yapılan
Rekonstrüksiyonun Uzun Dönem Etkinliği.......................................................................................33
Ciddi OSAS Hastalarında Relokalizasyon Faringoplastinin
Pozisyonel Bağımlılığı ve Cerrahi Başarısı.........................................................................................35
Revizyon Septoplasti : Prospektif, Hastalığa Özgü Sonuç Çalışması............................................ 37
Çocuklarda Sinüs Cerrahisinin Rolü....................................................................................................... 39
Septoplasti Sonrası, Konka Rezeksiyonu Yapmaksızın,
Nazal Yumuşak Doku Tıkanıklığının Düzelmesi................................................................................. 40
Erken Evre Baş-Boyun Kanserlerinde Gazsız Postauriküler Facelift İnsizyonu ile Yapılan
Robotik Selektif Boyun Diseksiyonu: Teknik Açıdan Uygulanabilirliği ve Güvenilirliği....... 42
Tıkayıcı Uyku Apnesi Nedeniyle Uvulopalatofaringoplasti Yapılan Hastalarda Genel
Anesteziye Bağlı Erken Dönemde Gelişen Komplikasyonlar.......................................................... 43
Septum Cerrahisinden Sonra İntranazal Splintler Kullanılmalı mı?........................................... 45
Endoskopik DSR’de Postoperatif Stentleme Gerekli mi ? ............................................................... 46
Tıkayıcı Tükrük Bezi Hastalıkları için Sialendoskopi Etkin bir Tedavi midir?.......................... 47
Mandibula Kırıklarının Fiksasyonu Acil mi?........................................................................................ 48
Tanısal Testler Nazal Valv Yetmezliği için Kullanışlı mı ?.............................................................. 49
Pediatrik Orbital Subperiosteal Apsede Medikal veya Cerrahi Tedavi........................................ 50
Kronik Rinosinüzit Tanısında Nazal Endoskopinin Rolü nedir ?.................................................. 51
Ani Sensörinöral İşitme Kaybının
Kurtarma Tedavisinde Hiperbarik Oksijen
ve İntratimpanik Steroid Enjeksiyonunun
Randomize Prospektif Çalışması
Randomized Prospective Trial of Hyperbaric Oxygen Therapy and
Intratympanic Steroid Injection as Salvage Treatment of Sudden Sensorineural
Hearing Loss
*†Ljiljana Cvorovic, *†Milan B. Jovanovic, *†Zoran Milutinovic, *‡Nenad Arsovic, and *‡Dragoslava Djeric
*Faculty of Medicine, University of Belgrade; Department of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery,
Clinical-Hospital Centre ‘‘Zemun’’; and Institute for Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery,
Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia
Otology & Neurotology 34:1021-1026 ;2013.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: İdiyopatik ani sensörinöral işitme kaybının (İASNİK) primer
tedavisinin başarısız olmasından sonra uygulanan hiperbarik oksijen (HBO) ve intratimpanik (IT) steroid enjeksiyonunun sonuçlarını
karşılaştırmaktır.
Objective: To compare the effects of hyperbaric oxygen (HBO) and
intratympanic (IT) steroid injection on hearing after the failure of
primary treatment in patients with idiopathic sudden sensorineural
hearing loss (ISSHL).
Çalışma Dizaynı: Prospektif randomize çalışma.
Study Design: A prospective randomized trial.
Ortam: Üçüncü derece referans merkezi.
Setting: Tertiary referral center.
Hastalar: İdiyopatik ani sensörinöral işitme kaybının primer tedavisinde başarısız olunan 50 hasta.
Patients: Fifty patients with failure of primary therapy for ISSHL.
Girişim(ler): Primer tedavi olarak uygulanan sistemik steroid tedavi
sonrası başarısız olunan yani 10 dB’den az işitme kazancı sağlanan 50
hasta çalışmaya dahil edildi ve hiperbarik oksijen ya da intratimpanik
steroid tedavisi aldı. Hastalar eşlenmedi ve aralarında benzerlik yoktu.
Intervention(s): After primary treatment with systemic steroids and
failure of therapy, defined as less than 10-dB hearing gain, 50 patients
were enrolled in the study and received either hyperbaric oxygen or
intratympanic steroid treatment. The patients were not matched and
not similar.
Temel Sonuç Ölçüt(leri): Tedavi sonrası 0.25, 0.5, 1, 2 ve 4 kHz’de elde
edilen işitme kazancı.
Main Outcome Measure(s): Hearing gain at 0.25, 0.5, 1, 2, and 4 kHz
after treatment.
Bulgular: Hiperbarik oksijen tedavisi öncesi ve sonrasında tüm frekanslardaki işitme eşiklerinde belirgin fark mevcuttu. Benzer şekilde,
IT grubunda tedavi öncesi ve sonrasında frekansların büyük kısmında
(2 kHz hariç) işitme eşiklerinde belirgin değişiklikler gözlendi. Saf ses
eşik ortalaması 81 dB ve daha düşük olan ve 60 yaşından genç olan
hastaların, daha ileri işitme kaybı ve daha yaşlı olanlara kıyasla HBO
tedavisine yanıtları daha iyiydi.
Results: There were significant differences between hearing thresholds
at all frequencies before and after the HBO treatment. Similarly,
there were significant differences between hearing thresholds at most
frequencies (except 2 kHz) before and after the treatment in the IT
group. The subgroups of patients with pure tone average less than
81 dB and were younger than 60 years had better response to HBO
treatment than those with profound deafness and in the elderly.
Sonuç: Ani işitme kaybı olan hastaların kurtarma tedavisinde HBO ve
IT başarı ile kullanılabilir. Bu tedavilerden birinin diğerine üstünlüğünü ortaya koymak üzere daha ileri çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Conclusion: HBO and IT steroid therapy could be successfully used
as salvage therapies in patients with sudden deafness. Further study is
needed to demonstrate superiority of one of the treatments.
Anahtar Sözcükler: Hiperbarik oksijen tedavisi – intratimpanik steroid – sekonder tedavi – ani işitme kaybı.
Keywords: Hyperbaric oxygen therapy - intratympanic steroid secondary treatment - sudden deafness.
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 1-2
2 Güncel Yaklaşım
Yorum
İdiyopatik ani sensörinöral işitme kaybı (İASNİK) tedavisi ile
ilgili farklı kaynaklarda farklı öneriler mevcut olmakla birlikte üzerinde uzlaşma mevcut değildir. Çalışmada ilk tedavi sonrasında başarısız olunan olgularda HBO ve IT steroid
tedavisinin etkileri karşılaştırılmıştır. Prospektif, randomize
olarak 155 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve kurtarma tedavisi
öncesi ve sonrasında 0.25, 0.5, 1, 2 ve 4 kHz’de saf ses eşikleri
elde edilmiştir. Başlangıç tedavisi olarak uygulanan sistemik
steroidi takiben randomize olarak iki gruba bölünen hastalardan bir gruba 20 seans, günde bir kez HBO tedavisi verilirken, diğer gruba 13 gün içinde 4 kez IT steroid uygulanmıştır
(0.3-0.5 ml deksametazon). Kurtarma tedavisi öncesinde saf
ses eşiklerine gore hastalar 3 alt gruba ayrılmıştır: saf ses ortalaması (SSO) >60, 61-80 ve ≥81 dB. Hasta gruplarının yaş
ortalamaları arasında istatistiksel fark yoktur. Hem HBO hem
de IT steroid grubunun tedavi sonrası işitme eşiklerinde tedavi öncesine kıyasla iyileşme gözlenmiştir; sadece 2 kHz’deki
eşikler IT steroid ile iyileşme göstermemiştir. Saf ses ortalamalarına gore kıyaslandığında ise, 81 dB ve daha fazla işitme
kaybı olan alt grupta IT steroid ile, HBO’ya kıyasla daha belirgin işitme kazancı olmuştur. HBO grubunun içinde ise 60
yaştan daha genç olan grupta, daha yaşlı olanlara kıyasla daha
iyi işitme sonuçları elde edilmiştir.
Yazarların da belirttiği gibi, çalışmanın en ciddi kısıtlılığı hastaların eşlenmemiş olması ve benzer özelliklere sahip
olmamasıdır. Ani işitme kaybı prognozunda öne sürülen çok
çeşitli etkenler olduğu göz önüne alınırsa, bu durum çalışmayı oldukça şüpheli hale getirmektedir. Dahası, IT steroidin
AİK’da kullanımı ile ilgili netleşmemiş pek çok unsur söz konusudur: doz, ilaç seçimi, uygulama sıklığı ya da toplam enjeksiyon sayısı halen oldukça tartışmalıdır.
Ayrıca, çalışmada da ifade edildiği gibi bu iki kurtarma tedavisinin birbirine üstünlüğünün belirsiz olmasının yanında,
HBO tedavisinin IT steroide kıyasla maliyeti belirgin olarak
daha yüksektir.
Çalışmada kurtarma tedavilerine 4 haftadan daha kısa süre
içerisinde başlanmış olduğu belirtilmektedir. Tüm AİK tedavilerinde mümkün olduğunca erken dönemde uygulanan tedavilerin başarı şansı daha yüksektir.
Vasküler etiyolojiye bağlı kayıplar gözönünde bulundurulduğunda, çalışmada gözlenen, 80 dB ve üzerinde kayıplı hastların HBO tedavisi ile işitme kazançlarının daha kötü olmasının
geçici vazospazmın ötesine geçen hastaları ifade ettiği düşünülebilir.İşitme kazancının, HBO ile 60 yaş altındaki hastalarda belirgin olarak daha iyi olması da beklenen bir sonuçtur.
Sonuç olarak, çalışma, HBO ve IT steroidi kurtarma tedavisi olarak değerlendiren az sayıda yazıdan biri olarak değerlidir ancak hasta gruplarının eşlenmemesi nedeniyle ihtiyatla
değerlendirilmelidir.
Curr Pract ORL 2013, 9(4)
Kolesteatomlu Kronik Otitis Media Komplikasyonlarına Güncel Yaklaşımlar 3
Konjenital Aural Atrezili Olan Hastalarda Atrezi
Cerrahisi ile Osteointegre Kemik İletim Cihazının
İşitme Sonuçlarının Karşılaştırılması:
Sistematik Bir Gözden Geçirme
Hearing Outcomes of Atresia Surgery Versus Osseointegrated Bone Conduction
Device in Patients With Congenital Aural Atresia: A Systematic Review
*Garani S. Nadaraja, †Richard K. Gurgel, ‡Jaewhan Kim, and *Kay W. Chang
*Department of OtolaryngologyYHead and Neck Surgery, Stanford School of Medicine, Stanford, California;
Division of Otolaryngology, Department of Surgery, and Division of Public Health, Study Design and
Biostatistics Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah, U.S.
ÖZET
ABSRTACT
Amaç: Konjenital aural atrezi (KAA) hastalarında atreziplasti ile
osteointegre kemik iletim cihazı (OKİC) cerrahilerinin işitme
sonuçlarını sistematik olarak gözden geçirmektir.
Objective: To perform a systematic review, comparing hearing
outcomes of atresiaplasty versus osseointegrated bone conduction
device (OBCD) in congenital aural atresia (CAA) patients.
Veri Kaynakları: PubMed araştırması ile, 1975 ve 2012 arasında
yayınlanış olan 107 çalışmada, KAA olan hastalarda atreziplasti ve/
veya OKİC sonrası işitme sonuçları değerlendirildi.
Data Sources: Approximately 107 studies, published from 1975 to
2012, evaluating hearing outcomes after atresiaplasty and/or OBCD in
CAA patients were identified through a PubMed search.
Çalışma Seçimi: Sadece dış kulak kanalı stenozunu değerlendiren,
konuşmayı anlama eşiğini (SRT), saf ses ortalamasını (SSO), işitme
kazancını ya da hava-kemik aralığını (HKA) değerlendirmeyen ya
da 5 hastadan daha az sayıda olgu içeren çalışmalar dahil edilmedi.
Birden çok raporu olan otör ya da merkezlerin, en geniş ya da en
yakın dönemdeki serisi dikkate alındı. Çalışmaya dahil edilme ve hariç
tutulma kriterlerini 41 makale karşıladı.
Study Selection: Articles that evaluated external auditory canal
stenosis alone, did not report speech reception threshold (SRT),
pure tone average (PTA), hearing gain, or air-bone gap (ABG) or had
less than 5 patients were excluded. For authors or institutions with
multiple reports, the largest or most recent study was included. Fortyone articles satisfied our inclusion and exclusion criteria.
Veri Elde Edilmesi: Cerrahi sonrası SRT, SSO ve HKA’sı 30 dB’nin
altında olan kulak sayısı ve yüzdesi ve/veya ortalama işitme
kazancı belirlendi. Toplam kulak sayısı ve postoperatif odyogramın
zamanlaması da not edildi.
Data Extraction: The number and percentage of ears with a
postoperative SRT, PTA, ABG less than 30 dB, and/or average hearing
gain were extracted. The total number of ears and the timing of the
postoperative audiogram were also noted.
Veri Sentezi: Atreziplasti yapılan kulaklarda, %73.8’inin SRT’si (%95
güvenlik aralığı – GA, %62.2-%85.4) 30 dB’nin altında (338 kulak),
%60.3’ünün SSO’su (%95 GA, %45.8-%74.8) 30 dB’nin altında (390
kulak) bulundu ve %68.9’unda (%95 GA, %59.4-%78.3) HKA 30 dB’nin
altında idi. Ortalama işitme kazancı, 516 kulak için, 24.1 dB (%95 GA,
21.62-26.51) idi. İşitme sonuçları zaman içinde kötüledi. Osteointegre
kemik iletim cihazı (OKİC) hastalarının ise %95.9’unda SSO (%95 GA,
%91.5-%100.0) 30 dB’nin altında (77 kulak), %98.2’inde HKA (%95 GA,
%94.5-%100.0) 30 dB’nin altında (47 kulak) bulundu ve 100 kulakta
ortalama kazanç 38.0 dB (%95 GA, 33.14-45.22) idi.
Data Synthesis: Of the atresiaplasty ears, 73.8% (95% CI, 62.2%-85.4%),
had a SRT less than 30 dB (338 ears), 60.3% (95% CI, 45.8%-74.8%) had
a PTA less than 30 dB (390 ears), and 68.9% (95% CI, 59.4%-78.3%) had
an ABG less than 30 dB (852 ears). The average hearing gain was 24.1
dB (95% CI, 21.62-26.51) for 516 ears. Hearing outcomes deteriorated
with time. Of OBCD patients, 95.9% (95% CI, 91.5%-100.0%) had a
PTA less than 30 dB (77 ears), and 98.2% (95% C I,94.5%-100.0%) had
an ABG less than 30 dB (47 ears); the average hearing gain was 38.0 dB
(95% CI, 33.14-45.22) in 100 ears.
Sonuç: Konjenital kulak atrezisi olan hastalarda atreziplastiye kıyasla
OKİC’nin işitme sonuçları daha iyidir.
Conclusion: The OBCD has better hearing outcomes compared with
atresiaplasty in patients with CAA.
Anahtar Sözcükler: Atreziplasti – atrezi cerrahisi – kemiğe implante
işitme cihazı – konjenital aural atrezi – osteointegre kemik iletim cihazı
Keywords: Atresiaplasty-atresia surgery-bone-anchored hearing aidcongenital aural atresia-osseointegrated bone conduction device.
Yorum
Konjenital aural atrezi, dış kulak kanalının gelişme bozukluğunun yanı sıra, dismorfik orta kulak ve kemikçik anatomisinin de eşlik ettiği bir durumdur. İşitme azlığını cerrahi
rekonstrüksiyon (atreziplasti) ya da BAHA gibi osteointegre
kemik iletim cihazları (OKİC) ile gidermek mümkündür. Bu
çocukların işitme rehabilitasyonuna erken dönemde yumuşak
baş bandı ile başlamak oldukça önemlidir.
Atreziplasti, en zor kulak cerrahisi işlemlerinden birisidir.
Anatomik güçlükler, yüksek komplikasyon riski ve değişken
işitme sonuçları bu cerrahinin temel zorluklarıdır. Bu nedenlerle, OKİC, atrezi cerrahisine iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Konjenital aural atrezinin optimal rehabilitasyonunda bu
iki yöntemin birbiri ile karşılaştırılması literatürde ilk kez bu
geniş kapsamlı gözden geçirme ile ortaya koyulmuştur.
Yazıya, kriterlere uygun 41 makale dahil edilmiş ve daha geniş
seriler daha fazla ağırlık ile istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmanın en kuvvetli taraflarından biri oldukça titiz
bir istatistiksel değerlendirme yapılmış olmasıdır.
Sözü geçen 41 makalenin tümü retrospektif olgu serileridir.
Yazıların 35’inde 1617 olguda atreziplasti , 6’sında ise 112
hastada OKİC ile elde edilen işitme sonuçları verilmiştir. 338
atreziplasti uygulanan kulakta, %73.8 hastada SRT 30 dB’nin
altındadır. Rekonstrüksiyon sonrası ilk 6 ayda bu oran %78.4
iken, cerrahiden 1 yıl ve daha sonra bu oran %61.5’e gerilemektedir. Aynı parametrenin değerlendirildiği OKİC çalışması olmadığı için iki grup bu açıdan kıyaslanamamıştır. Saf
ses ortalaması açısından, atreziplastide %60.3 hastda SSO
30 dB’nin altında bulunmuştur. Benzer şekilde ilk 6 ayda bu
oran%71.7 iken 1 yıl ve ötesinde %57.2’ye düşmüştür. Bu oran,
77 kulakta OKİC için %95.9’dur ve SSO açısından fark gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlıdır. İşitme kazancı ameliyat öncesi ve sonrasındaki SSO farkı olarak tanımlanmıştır.
Atreziplasti hastalarında ortalama işitme kazancı 24.1 dB
(516 hasta) iken, OKİC hastalarında 38.0 dB (100 hasta) dir
ve yine fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Bir diğer parametre açısından da gruplar arasında anlamlı fark mevcuttur: 852
atreziplastili kulakta, %69 oranında HKA 30 dB’nin altındadır.
Ancak yine zaman içinde bu oranın kötülediği görülmektedir: cerrahi sonrasında ilk 6 ayda HKA’nın kapatılması %71.2
gerçekleşirken, 1 yıl ve ötesinde %51.6’ya düşmektedir. Diğer
yandan, OKİC ile 47 hastanın %98.2’inde, HKA’nın 30 dB ve
altına indiği görülmektedir ki gruplar arasındaki bu fark da
anlamlıdır.
Çalışmalardaki sonuçlar değerlendirilirken, atreziplasti sonuçlarının bildirildiği serilerin bazılarında revizyon cerrahileri sonrasında elde edilen en iyi işitme değerlerinin belirtildiğini göz önünde bulundurmak önemlidir. Ayrıca işitme başarısı
açısından 30 dB gibi bir eşik tüm yazılarda sıklıkla kullanılmış
olan parametredir ancak düşük beklenti düzeyini yansıttığı da
açıktır. Atreziplasti cerrahisi sonrasında, sayısı belirtilmemiş
olmakla birlikte, hastaların bir kısmının işitme cihazı kullandığı görülmektedir. İşitme cihazı kullanabilecek anatomiye
sahip olmalarının “cerrahi başarı” olarak kabul edilip edilemeyeceği konusu tartışmalıdır.
Atreziplasti sonrasında, 1 yıl ve sonrasında, SRT, SSO ve
HKA’nın 30 dB’nin altında gerçekleştiği hastaların oranları
sırasıyla %62, %57 ve %52 olarak oldukça düşüktür. Malforme kemikçiklerin yeniden fiksasyonu, yeni kulak zarının lateralizasyonu ve kulak kanalının restenozu uzun dönemdeki
başarısızlığın temel nedenleridir. Ayrıca, yine oran bildirilmemiş olmakla birlikte hastaların büyük kısmında tekrarlayan
cerrahiler gerektiği belirtilmiştir. Saf ses ortalamasının 30 dB
ve altında olduğu OKİC hasta oranı %98 ve ortalama işitme
kazancı 38 dB’dir. Dolayısıyla bu yazıda, KAA tedavisinde,
OKİC’nin atreziplastiye, işitme sonuçları açısından, açık bir
üstünlüğü olduğu gösterilmektedir. Dahası, fasiyal sinir hasarı, iletim tipi kaybın sebat etmesi, olası sensörinöral işitme
kaybı riski, meatal stenoz, revizyon gerekliliği ve otore gibi
riskler nedeniyle OKİC’nin atreziplastiye iyi bir alternatif
olduğu söylenebilir. Maliyet açısından da OKİC’nin cerrahi
rekonstrüksiyon ve sonrasındaki takip sürecine kıyasla daha
ekonomik olduğu başka çalışmalarda ortaya koyulmuştur.
Osteointegre cihazların önemli dezavantajlarından biri olan
kozmetik problem yeni nesil transkütan implantlar ile aşılmaya başlanmıştır. Cihazların her iki kokleayı uyararak sesin lokalizasyonunda problem yaratması, pil değişimi ya da kaybedilmesi gibi olumsuzlukları olabileceği de akılda tutulmalıdır.
Bu gözden geçirme yazısında, İngilizce dışındaki literatür çeviri güçlüğü nedeniyle sınırlı olarak incelenmiş ve değerlendirme parametrelerindeki farklılıklar nedeniyle önemli sayıda yazı çalışmaya dahil edilmemiştir. Ancak, geniş serileri ve
sonuçlarını sistematik olarak, uygun istatistiksel yöntemlerle
değerlendirmiş değerli bir çalışmadır.
Dix-Hallpike Testi Yapılırken Baş Sallama Hareketi
Posterior Semisirküler Kanal BPPV ‘sinin
Teşhis Edilme Oranını Artırır mı?
Head Shaking During Dix-Hallpike Exam Increases the Diagnostic Yield of
Posterior Semicircular Canal BPPV
*Garani S. Nadaraja, †Richard K. Gurgel, ‡Jaewhan Kim, and *Kay W. Chang
*Department of OtolaryngologyYHead and Neck Surgery, Stanford School of Medicine, Stanford, California;
Division of Otolaryngology, Department of Surgery, and Division of Public Health, Study Design and
Biostatistics Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah, U.S.
ÖZET
ABSTRACT
Amaçlar: Dix-Hallpike (DH) testi negatif olan hastalarda, test
esnasında baş sallama hareketinin(HSDH) posterior semisirküler
kanal benign paroksismal poziyonel vertigo (pBPPPV) tanısını koyma
oranını arttırıp arttırmadığını araştırmaktır.
Objectives: To examine whether shaking the head during the DH
exam (HSDH) may improve diagnosis of posterior semicircular
canal benign paroxysmal positional vertigo (pBPPV) in patients with
a negative Dix-Hallpike (DH) examination.
Çalışma Dizaynı: İki deneyimli nörootolog tarafından görülen,
dengesizliği olan ardışık hastalardan oluşan bir prospektif kohort
klinik çalışmadır. Hastalar, DH ve “roll test”i de içeren pozisyon testleri
ile birlikte tam bir nörootolojik muayeneden geçirilmiştir. Negatif DH
testi olan hastalara HSDH uygulandı. Pozitif DH’si olan (Grup 1) ya
da sadece HSDH’si pozitif olan (Grup 2) gruplar Epley manevrasının
modifiye edilmiş hali olan partikül repozisyon manevrasına (PRM)
tabi tutuldu. Her bir gruptaki, cinsiyet, yaş, semptomların süresi ve
kür sağlanana kadar gereken muayene sayısı gibi değişkenler incelendi.
Ortam: Bir üçüncü derece denge kliniği ve 2 özel klinik.
Study Design: A prospective cohort clinical study on consecutive
patients with dizziness, who were seen by 2 experienced
neurotologists. Patients underwent a complete neurotology
examination, including positioning testing with roll test and DH.
Patients with a negative DH underwent a HSDH. Patients with a
positive DH (Group 1) or only with a positive HSDH (Group 2)
underwent a particle reposition maneuver (PRM), which was a
modification of the Epley maneuver. Variables including sex, age,
the duration of symptoms until diagnosis, and the number of visits
required until cure were examined in each group Setting: A tertiary
dizziness clinic and in 2 private clinics.
Olgular ve Yöntemler: Posterior BPPV tanısı alan tüm hastalar.
Subjects and Methods: All patients diagnosed with pBPPV. Main
Temel Sonuç Ölçütleri: Baş sallama sonrasında DH testi ve 2 çalışma
grubu arasında değişkenlerin karşılaştırılması.
Outcome Measures: DH test after head shaking and comparison of
variables between the 2 study groups.
Bulgular: Altmış dokuz hasta pBPPV tanısı aldı (Grup 1). Ek olarak 12
hastada negatif DH mevcuttu ancak tanı koyma oranını %14.8 arttıran
HSDH ile pozitif sonuç elde edildi (Grup 2). İncelenen değişkenler
açısından 2 grup arasında istatistiksel bir ilişki bulunmadı; ancak,
Grup 2’de tanıya kadar geçen süre daha uzun (44.3 güne karşılık 64
gün) idi ve kür sağlanana kadar daha az sayıda muayeneye ihtiyaç
duyuldu (1.5’a karşılık 1.7 muayene).
Results: Sixty nine patients were diagnosed with PBPPV (Group
1). Twelve additional patients were negative on DH but were found
positive on HSDH (Group 2), improving the diagnostic yield by
14.8%. There was no statistical relation between the 2 groups and the
variables examined; however, there was a trend for longer duration of
symptoms (44.3 versus 64 d) and less visits until cure (1.5 versus 1.7
visits) in Group 2.
Sonuç: Dix-hallpike testi negatif olan hastalara HSDH uygulanmalıdır.
Sadece HSDH testi pozitif olarak pBPPV tanısı alan hastalar, hastalığın
daha hafif bir formunu temsil ediyor olabilir.
Conclusion: Patients with a negative DH should undergo a HSDH.
Patients only diagnosed as pBPPV by a positive HSDH may represent
a subgroup with a milder form of disease.
Anahtar Sözcükler: benign paroksismal pozisyonel vertigo – epley
manevrası – baş sallama – vertigo.
Keywords: Benign paroxysmal positional vertigo-epley maneuverhead shaking-vertigo.
Yorum
Amerikan Otolaringoloji – Baş ve Boyun Cerrahisi Derneği,
DH testi negatif olan ancak BPPV şüphesi devam eden hastalarda “Roll testi” yapılarak horizontal kanal BPPV’sinin ekarte
edilmesini ve kontrol muayenelerinde DH testinin tekrar edilmesini önermiştir. Ancak bu önerilerle dahi DH testi negatif
olan ancak BPPV şüphesi devam eden hastalara tanı koymak
mümkün olmayabilir. Yazarlar, klinik uygulamaları esnasında
DH testi negatif olan hastalarda başın sallanması ile pozitif
bulgu elde edilebildiğini görmüşlerdir. Mevcut çalışma da bu
uygulamanın posterior kanal BPPV’nin tanısını koymada ne
kadar katkı sağladığını belirlemek amacıyla yürütülmüştür.
Hastalara horizontal kanal BPPV’yi ekarte etmek üzere “roll
test”, her iki tarafa DH testi ve DH negatif olanlara baş sallama ile DH uygulanmıştır. Dix – Hallpike testi pozitif olan
hastalar Grup 1, baş sallama DH ile pozitif sonuç alınanlar
ise Grup 2 olarak sınıflanmıştır. Hastalar modifiye Epley manevrası ile tedavi edilmiştir. İşlem sonrası öneriler, 3 gün yarı
oturur pozisyonda uyuma, boyunluk ve fiziksel egzersizden
kaçınma şeklindedir. Ancak son dönemde, kanalit repozisyon
manevraları sonrasında bu şekilde kısıtlamaların faydası olmadığı, hatta kimi zaman denge problemine yol açabileceği
bildirilmektedir. Bu nedenle, yazarların bu uygulamasının
rasyoneli tartışmalıdır.
Çalışmaya dahil edilen 81 hastanın, 69’unda DH pozitiftir
(Grup 1), kalan 12 hastada (Grup 2) ise baş sallama DH ile pozitif sonuç elde edilmiştir. dolayısıyla testin tanı koyma oranı
%14.8 artmıştır.
Benign paroksismal pozisyonel vertigo tanısında kullanılan
DH testinde yalancı negatif sonuç elde edilen durumlar olabileceği bilinmektedir. Özellikle kanalitlerin posterior semisirküler kanal içine yapışması buna neden olabilir. Daha önce
bu durumun üstesinden gelebilmek için kemik vibratör gibi
ek yöntemler kullanılmıştır. Kanalitlerin mobilizasyonunu
amaçlayan yöntemlerden biri de çalışmada olduğu gibi başın
sallanmasıdır. Ancak elde edilen sonucun DH’nin tekrarlanması ile de ortaya çıkması olasıdır. Dolayısıyla, tanıya katkı
sağlayan unsurun başın sallanması olduğu ispat edilmemiştir.
Dahası, her ne kadar baş sallama esnasında hastaların boynunun zorlanmadığı öne sürülmüş olsa da standart DH testinden daha fazla kuvvet uygulanmış olması olasıdır.
Yazıda, “subjektif BPPV” olarak adlandırılan hastaların, çalışmadaki Grup 2 hastalar olabileceği tartışılmış ve bu olgularda tanıya ulaşmak için baş sallama DH uygulanabileceği öne
sürülmüştür. Sözü edilen hastalarda BPPV’nin daha hafif bir
formunun söz konusu olabileceği ya da kısmi iyileşme durumu olabileceği düşünülmüştür.
Çalışma, baş sallamanın DH testi negatif olan hastalarda tanıya katkısı konusunda kesin olmayan ancak dikkate alınabilecek düzeyde sonuçlar ortaya koymaktadır.
Akut Alçak Ton Sensörinöral İşitme Kaybı Olan
Hastalarda Manyetik Rezonans Görüntüleme ile
Endolenfatik Hidrops Tanısı Konulması
Endolymphatic Hydrops Revealed by Magnetic Resonance Imaging in Patients
With Acute Low-Tone Sensorineural Hearing Loss
*Mariko Shimono, *Masaaki Teranishi, *Tadao Yoshida, *Masahiro Kato,
†Rui Sano, *Hironao Otake, *Ken Kato, *Michihiko Sone, ‡Naoki Ohmiya,
§Shinji Naganawa, and *Tsutomu Nakashima
*Department of Otorhinolaryngology, Nagoya University Graduate School of Medicine;Department of Otorhinolaryngology,
Chubu Rosai Rosai Hospital; and Department of Gastroenterology, and §Department of Radiology, Nagoya University Graduate
School of Medicine, Nagoya, Japan
Otol Neurotol 34:1241-1246, 2013.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Akut alçak-ton sensörinöral işitme kaybının (AATK)
endolenfatik hidrops (EH) ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ancak,
endolenfatik boşluğun boyutunun değerlendirilmesi henüz rapor
edilmemiştir. Akut alçak-ton kaybında, EH, manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) ile ortaya konulmaya çalışılmıştır.
Objective: Acute low-tone sensorineural hearing loss (ALHL) has
been reported to be associated with endolymphatic hydrops (EHs).
However, evaluation of the size of the endolymphatic space has not
been reported. We attempted to visualize EH in ALHL using magnetic
resonance imaging (MRI).
Çalışma Dizaynı: Prospektif diagnostik çalışma.
Ortam: Üniversite hastanesi.
Yöntemler: Unilateral AATK olan 25 hastanın 25 kulağı
değerlendirilmiştir. İntratimpanik gadolinyum (Gd) enjeksiyonunu
takiben 24 saat sonra (n=5) ya da intravenöz Gd enjeksiyonundan 4
saat sonra (n=20) MRG(3 tesla) çekilmiştir. Hastaların klinik bilgileri
ve hastalar konusunda bilgi sahibi olmayan bir radyolog tarafından
MRG’ler incelenmiş; vestibül ve kokleadaki EH derecesi yok, hafif ve
belirgin olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır.
Bulgular: Hasta taraflarda, 23 kulakta (%92) koklear EH
belirlenmiş; hastalar belirgin EH (n=15) ya da hafif EH (n=8) olarak
sınıflandırılmıştır; vestibüler EH 22 kulakta (%88) tespit edilmiş,
belirgin EH (n=16) veya hafif (n=6) şeklinde sınıflandırılmıştır.
Koklear EH, kontralateral kulağa kıyasla etkilenmiş tarafta daha sık
gözlenmiştir (%90’a karşılık %40, p<0.05).
Sonuç: Akut alçak ton sensörinöral işitme kaybında, EH sadece
kokleada değil, Meniere hastalığında olduğu gibi vestibülde de
gözlenmiştir.
Anahtar Sözcükler: Akut alçak ton sensörinöral işitme kaybı –
koklear meniere hastalığı – endolenfatik hidrops – manyetik rezonans
görüntüleme – parvovirüs.
Study Design: Prospective diagnostic study.
Setting: University hospital.
Methods: We evaluated 25 ears of 25 unilateral ALHL patients. Threetesla MRI was obtained 24 hours after intratympanic injection of
gadolinium (Gd) (n = 5) or 4 hours after intravenous injection of Gd (n
= 20). A radiologist blinded to the patients’
clinical data classified the degree of EH in the vestibule and cochlea
into 3 groups: none, mild, and significant.
Results: On the affected sides, cochlear EH was recognized in 23 ears
(92%) and was classified as significant EH (n = 15) or mild EH (n = 8);
vestibular EH was detected in 22 ears (88%), classified as significant
EH (n = 16) or mild EH (n = 6). Cochlear
EH was more frequently observed in the affected ear than in the
contralateral ear (90% versus 40%, p G 0.05).
Conclusion: In ALHL, EH was observed not only in the cochlea but
also in the vestibule as in Meniere’s disease.
Keywords: Acute low-tone sensorineural hearing loss-cochlear
meniere’s disease- endolymphatic hydrops-magnetic resonance
imaging-parvovirus.
Yorum
Alçak tonlara sınırlı sensörinöral işitme kaybı patofizyolojisi ile ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur. Ani işitme kaybının
hafif bir formu olarak değerlendirilebileceği gibi AATK’nin
Meniere hastalığının erken döneminde de ortaya çıkabileceği
düşünülmektedir. Otoimmünite ise altta yattığı düşünülen bir
başka etkendir. Yazarlar bu yazıda, EH’nin histolojik konfirmasyonuna alternatif olarak endolenfatik boşluğu MRG ile
görüntülemişlerdir.
Çalışmaya, 2009-2012 yılları arasında Japon Sağlık
Bakanlığı’nın kriterlerine göre AATK tanısı alan 25 hasta dahil edilmiştir. Akustik tümörü ya da AATK ile birlikte vertigosu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Beraberinde vertigo olmayan akut alçak ton sensörinöral işitme kaybı tanı kriterleri şu şekildedir:
Ana semptomlar:
1. Kulak dolgunluğu, tinnitus ve işitme kaybını içeren
koklear semptomların akut yani ani başlamış olması,
2. Vertigo olmaması,
3. Nedeninin bilinmemesi,
4. Alçak ton sensörinöral işitme kaybı olması. Alçak ton
işitme kaybı odyolojik kriterleri:
(1). Alçak frekanslar olan 0.125, 0.25 ve 0.5 kHz’de işitme eşiklerinin toplamının 70 dB ve üzerinde olması.
(2). Yüksek frekanslar olan 2, 4 ve 8 kHz’de işitme eşiklerinin
toplamının 60 dB ve altında olması.
Bu hastalarda koklear semptomlar tekrarlayıcı olabilir, daha
sonra Meniere hastalığına ilerleyebilir ve bilateral olabilir. Hafif sersemlik hissi eşlik edebilir.
Hastaların 5 tanesine 1:7 oranında serum ile dilüe edilmiş Gd
intratimpanik olarak verilip, MRG 24 saat sonra elde edilmiş;
kalan 20 hastaya ise standart dozda Gd intravenöz olarak verilip MRG 4 saat sonra çekilmiştir.
Hastalarda alçak frekanslardaki işitme ortalaması 45.4 dB
iken, yüksek frekanslardaki işitme ortalaması 16.1 dB’dir. Meniere hastalığı benzeri vertigo hiçbir hastada mevcut değildir;
ancak 9 hastanın hafif dengesizlik hissi mevcuttur. Başvuru
şikayeti 9 hastada kulak dolgunluğu, 7 olguda işitme kaybı,
12 olguda tinnitus ve 1 hastada hiperakuzidir. Koklear EH 23
kulakta (%92) ve vestibüler EH 22 kulakta (%88) saptanmıştır. Koklear EH etkilenmiş kulakta %90 oranında gözlenirken,
kontralateral kulakta oran %40 oranında gözlenmiştir; ve aradaki fark anlamlıdır. Dahası, etkilenmiş kulaktaki EH daha
şiddetli olarak belirlenmiştir. Her iki bulgu da AATK patofizyolojisinde EH’nin yeri olduğunu göstermektedir.
Akut alçak ton işitme kaybı hastalarında Meniere hastalığındakine benzeyen fonksiyonel kayıplar olduğu daha önceki
çalışmalarda gliserol testi ve ECoG ile gösterilmiştir. Ancak
bu çalışmadaki gibi görüntüleme ile hidropsun varlığının gösterilmesi yeni çalışılan bir konudur. Çalışmada vestibüler EH
oranı %88 olmasına rağmen hastaların ancak %36’sı dengesizlik hissi bildirmiştir. Bu durum EH’nin semptomatik hale
gelmeden önce görüntülenmiş olabileceğini düşündürmektedir. Zaten AATK hastalarının yaklaşık %30’unun 3 yıllık bir
sürede klasik Meniere hastalığı geliştirdiği de bilinmektedir.
“Koklear Meniere hastalığı” adı verilen, vertigo olmaksızın
fluktuan işitme kayıpları ile seyreden tablo, yazıda sözü edilen AATK’nin tekrarlayan formu olarak kabul edilebilir. Yazarlar çalışma grubu içindeki 12 hastanın “ani işitme kaybı,
9’ar olgunun ise “koklear Meniere” ve “olası Meniere” hastalığı
kriterlerine uyduğunu belirtmektedir. Bu durum, sözü geçen
tanıların birbiri ile oldukça yakın tablolar oluşturması nedeniyle ayrımının ne kadar güç olduğunu ortaya koymaktadır.
Dolayısıyla, EH’nin değişik sınıflanan farklı tanıların tümünde altta yatan patofizyolojik mekanizmalardan biri olduğunu
varsaymak mümkündür. Hastalığın bu doğası nedeniyle yazarların, çalışmaya dahil edilen hastalarda Meniere hastalığının ekarte edildiği iddiası güvenilir değildir.
Yazıda, “human parvovirus B19” enfeksiyonu sırasında AATK
gelişip, sonrasında işitmede tamamen düzelme gözlenen bir
olgudan ayrıca söz edilmiştir. Viral enfeksiyonlarda ortaya
çıkan immün kompleksin fokal kapiller akımı bloke ederek
endolenfatik kese disfonksiyonuna yol açabileceği görüşü bu
hasta üzerinden dile getirilmiştir.
Sonuç olarak, EH’nin AATK patofizyolojisinde rolü olduğunu histolojik çalışmalara alternatif olarak MRG ile göstermesi açısından değerli ancak daha iyi seçilmiş hasta grupları ile
tekrar edilmesi gereken bir çalışmadır.
İnkomplet Kemikçik Zincir Devamsızlığı
Odyometrik ve Klinik Bulgular ile Tahmin
Edilebilir mi?
Can an Incomplete Ossicular Discontinuity Be Predicted by Audiometric and
Clinical Findings?
Jae Hoon Sim, Alexander M. Huber, Marc Hafliger, Lorraine A. de Trey,
Albrecht Eiber, and Christof Röösli
Clinic of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland; and Institute of
Engineering and Computational Mechanics, University of Stuttgart, Stuttgart, Germany
Otol Neurotol 34:699-704 ; 2013.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Kemikçik zincir bütünlüğünün kısmi olarak bozulduğu
durumların neden olduğu iletim tipi işitme kaybı patolojisini
araştırmaktır. Bu durum 3 bulgu ile ortaya çıkabilir: 1) en belirgin
olarak yüksek frekanslarda ortaya çıkan iletim tipi işitme kaybı
(yfİTİK), [4 kHz’deki hava kemik aralığı] > [0.25-0.5 kHz’deki ortalama
hava kemik aralığı] + 10 dB ya da daha fazlası olarak tanımlanmıştır; 2)
fluktuan işitme kaybı; ve 3) Valsalva manevrası sonrasında kısa süreli
işitmede iyileşme.
Objective: To investigate a pathology of conductive hearing loss caused
by an incomplete ossicular discontinuity. It can manifest as a triad of
the following: 1) conductive hearing loss most prominent in the high
frequencies (hfCHL), defined as [ABG for 4 kHz] 9 [mean ABG for
0.25Y0.5 kHz] + 10 dB or more; 2) fluctuating hearing loss; and 3)
short-lasting improvement of hearing after Valsalva maneuver.
Çalışma Dizaynı: Retrospektif klinik çalışma.
Patients: Fourteen patients with an incomplete ossicular discontinuity
who underwent incus interposition were included.
Hastalar: İnkus interpozisyonu yapılan 14 inkomplet kemikçik zincir
devamsızlığı olan hasta dahil edilmiştir.
Girişim: İnkus interpozisyonu, matematiksel model.
Temel Sonuç Ölçütleri: İlk olarak, bulgu triadının prevalansı
ortaya konuldu. İkinci olarak, semptom triadından mekanik
kemikçik kompliansının sorumlu olduğu hipotezi değerlendirildi
ve matematiksel bir modelde uygulandı. Son olarak, 12 aylık takipte
elde edilen postoperatif işitme sonuçları analiz edildi ve literatür ile
karşılaştırıldı.
Bulgular: Semptom triadının inkomplet kemikçik zincir devamsızlığı
olan hastaların belirlenmesinde önemli bir gösterge olduğu bulundu.
Yüksek frekanslarda iletim tipi işitme kaybı hastaların %93’ünde
mevcutu (13/14 hasta). On dört hastanın 10’unda(%71) fluktuan
işitme kaybı ve Valsalva manevrası sonrasında işitmenin iyileşmesi
söz konusu idi. Matematiksel modelde yfİTİK yeteri kadar taklit
edilebildi. Cerrahi girişimin başarı oranı
( 0.5, 1, 2 ve 3 kHz’de
hava kemik aralığı <20 dB) %93 idi ve literatürde bildirilen sonuçlar ile
kıyaslanabilir düzeydeydi.
Sonuç: Yüksek frekans İTİK, fluktuan işitme kaybı ve Valsalva
manevrası sonrasında işitmede iyileşme olan hastalarda inkomplet
kemikçik zicir devamsızlığı olması olasıdır. İnkus interpozisyonu ile
postoperatif işitme sonuçlarının düzeleceği beklenebilir.
Anahtar Sözcükler: İletim tipi işitme kaybı – fluktuan işitme kaybı –
yüksek frekans iletim tipi işitme kaybı – inkudostapedial eklem – inkus
interpozisyonu – kemikçik devamsızlığı.
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 9-10
Study Design: Retrospective clinical trial.
Intervention: Incus interposition, mathematical model.
Main Outcome Measures: First, the prevalence of the triad was
documented. Second, the hypothesis that mechanical ossicular
compliance was responsible for the triad of symptoms was evaluated
and simulated in a mathematical model. Finally, the postoperative
hearing results with a follow-up of 12 months were analyzed and
compared with those reported in the literature.
Results: The presence of the triad of symptoms is a strong indicator
for detecting patients with an incomplete ossicular discontinuity. High
frequency conductive hearing loss was present in 93% (13/14 patients).
Ten (71%) of the 14 patients presented with fluctuating hearing loss
and improvement of hearing after Valsalva maneuver. The hfCHL
could be simulated adequately in the mathematical model. Success rate
for surgical intervention (ABG G 20 dB; 0.5, 1, 2, and 3 kHz) was 93%
and was comparable to the results reported in the literature.
Conclusion: Patients with hfCHL, fluctuating hearing loss, and
improvement of hearing after Valsalva maneuver are likely to have an
incomplete ossicular discontinuity. A favorable postoperative hearing
recovery by incus interposition can be expected.
Keywords: Conductive hearing loss-fluctuating hearing loss-highfrequency conductive hearing loss-incudostapedial joint-incus
interposition-ossicular discontinuity.
Yorum
Hava kemik aralığının 50 dB’nin altında olduğu hastalarda inkomplet kemikçik zincir devamsızlığı ya da kemik devamlılık
yerine fibrotik doku ya da skar dokusu ile bağlantı (inkus uzun
kolunun kırılması ve skar dokusu ile kısmi readaptasyon) olduğu tespit edilebilir. Bu hastalarda gözlenmesi beklenen
semptom triadı: a) 1 kHz ve üzerindeki yüksek frekanslarda
belirgin hale gelen iletim tipi işitme kaybı, b) fluktuan işitme
kaybı, ve c) Valsalva manevrası sonrasında işitmede kısa süreli düzelme. Bu çalışmanın amacı da stapes suprastrüktürü ve
malleusu sağlam olan, inkomplet kemikçik zincir devamsızlığı bulunan hastalardaki işitme kaybı patolojisini araştırmaktır. Bu durum Fisch ve May grup I ya da Austin-Kartush grup
A’ya tekabül eder. Bu semptom triadından inkus uzun kolu ile
stapes suprastrüktürü arasında oluşan skar dokusunun sorumlu olduğu hipotezi ortaya atılmıştır. Bu nedenle bu triadın kemikçik zincirin durumunu öngörmede kullanılmasının
mümkün olup olmadığı araştırılmıştır. Ayrıca bu durum matematiksel bir modelde tekrar edilmiş ve ossiküloplasti sonrası en az 12 aylık takip sonrasında işitme sonuçları verilmiştir.
Mart 2006 ve Haziran 2011 arasında inkus interpozisyonu
yapılan 14 hasta çalışmaya alınmıştır. Yüksek frekans İTİK
(yfİTİK) şöyle tanımlanmıştır: 4 kHz’deki preoperatif hava
kemik aralığı (HKA)na kıyasla, 0.25 ve 0.5 kHz’deki ortalama
HKA’nın 10 dB ve daha az olması. Postoperatif işitme sonuçlarında ise, 0.5, 1, 2 ve 3 kHz’deki ortalama HKA’nın 20 dB ve
altında olması başarı olarak tanımlanmıştır.
Kemikçik zincir bütünlüğünün kısmen bozulduğu bu hasta
gruplarında, yüksek frekanslarda ses enerjisinin kemikçik
zincirde daha fazla kayba uğraması nedeni ile HKA’nın bu
frekanslarda daha fazla olması beklenen bir sonuçtur. Valsalva ile ortaya çıkan geçici işitme düzelmesi, orta kulak basınç
değişikliğinin inkus ve stapes arasındaki skar dokusunu gererek ses enerjisinin daha iyi transfer edilmesini sağlamasından dolayıdır. Ancak çalışmanın retrospektif olması nedeniyle, fluktuan işitmenin odyogramlarla kanıtlanması mümkün
olmamış, subjektif verilere dayanılmıştır. Valsalva öncesi ve
Valsalva yaparken elde edilecek odyogramlar ile daha kesin
veriler elde edilebilir.
Etiyolojide 9 hastada (%64.5) rekürren akut enfeksiyon, 4
hastada (%28.5) inkus uzun kolunun kırık ve yumuşak doku
ile kaplanmış olması sorumlu bulunmuş, 1 hastada (%7) ise
herhangi bir neden bulunamamıştır. Hastaların 13’ünde
(%93) yfİTİK, 10’unda (%71) fluktuan işitme kaybı ve Valsalva
menvrası ile kısa süreli (saniyeler ile dakikalar süren) işitme
düzelmesi mevcuttur.
Hava kemik aralığının alçak frekanslarda daha fazla olmasının stapes fiksasyonu ile ilşkili olduğu bilinmektedir, ancak
yfİTİK ile inkomplet kemikçik zincir devamsızlığı arasındaki
ilişki daha önce yazılmamıştır. Çalışmada bu yönde kanıtlar
ortaya konulmuş olması ve bu hasta gruplarında ossiküloplasti ile tatmin edici postoperatif işitme sonuçları elde edilmesi
çalışmayı önemli kılmaktadır.
Ortalama HKA preoperatif olarak, 0.25, 0.5, 1, 2 ve 3 kHz’de
20 dB iken postoperatif 11 dB olarak bulunmuştur. Postoperatif hastaların hepsinde HKA 0.5, 1 ve 2 kHz’de 20 dB’nin
altındadır. Buna 3 kHz de dahil edildiğinde oran %93 olmaktadır. Postoperatif işitme düzelmesi, 2 kHz’de 13 dB, 3 kHz’de
13 dB ve 4 kHz’de 14 dB’dir ve bu iyileşme alçak frekanslara
kıyasla belirgin olarak yüksektir (0.25 kHz’de 4 dB, 0.5 kHz’de
4.5 dB ve 1 kHz’de 8 dB). Elbette bu sonuç, HKA’nın preoperatif olarak alçak frekanslarda daha az olması nedeni ile beklenen bir durumdur.
İnkudostapedial eklemdeki mekanik özelliklerin (sertliğin
azaltılması) değiştirilmesi ile kemikçik zincir devamsızlığı
taklit edilmiş ve yfİTİK matematiksel bir model olarak da tekrar edilmiştir. Bu model ile de yfİTİK nedeni olarak öngörülen
patoloji desteklenmiştir.
İntraktabl Meniere Hastalığı Tedavisinde
Endolenfatik Kese Cerrahisi ile İntratimpanik
Gentamisin Sonuçlarının Karşılaştırılması:
Anket ile Retrospektif bir Gözden Geçirme
Endolymphatic Sac Surgery Versus Intratympanic Gentamicin for the
Treatment of Intractable Meniere’s Disease: A Retrospective Review With Survey
Josee Paradis, Amanda Hu, and Lorne S. Parnes Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Western, London, Canada
Otology & Neurotology 34:1434-1437, 2013.
ÖZET
ABSTRACT
Amaçlar: 1) İntraktabl Meniere hastalığı (MH) için yapılan
endolenfatik kese cerrahisi (EKC) ve intratimpanik Gentamisin (İTG)
ile olan 10 yıllık deneyimi gözden geçirmek, ve 2) girişim öncesi ve
sonrası sonuçları karşılaştırmaktır.
Objectives: 1) To review a10-year experience of endolymphatic sac
surgery (ESS) and intratympanic gentamicin (ITG) for intractable
Meniere’s disease (MD), and 2) to compare preoperative and
postoperative outcomes.
Dizayn: Retrospektif dosya taraması ve anket.
Design: Retrospective chart review and survey.
Ortam: Üçüncü derece merkez.
Hastalar: Londra Sağlık bilimleri Merkezi’nde (“London Health
Sciences Centre”) 1997-2007 arasında EKC veya İTG ile tedavi edilen
hastalar dahil edildi.
Girişimler: EKC veya İTG.
Temel Sonuçlar: 1) “1995 Amerikan Otolaringoloji- Baş ve Boyun
Cerrahisi” işitme evresi, vertigo sınıfı ve fonksiyonel seviye; ve 2) 40
maddelik, hayat kalitesi anketi (MH sonuç anketi).
İstatistiksel Analizler: ki-kare ve t testleri.
Bulgular: Çalışmaya 67 hasta dahil edilmiştir(n=30 EKC, n=37 İTG).
İşlem öncesi İTG grubunun işitme evresi daha kötü olup(p=0.03),
girişim öncesi gruplar arasında fonksiyonel seviye ve hayat kalitesi
açısından fark bulunmamıştır. Ameliyat sonrası, EKC hastalarında
daha fazla tinnitus (p=0.003) ve kulak dolgunluğu (p=0.01) olduğu
bildirilmiştir. Tedavi sonrası vertigo sınıfı açısından fark görülmemiştir.
Ikinci tedavi EKC hastalarının %27’sinde gerekirken, İTG hastalarında
bu oran %3 olmuştur. Tedavi sonrasında işitme İTG grubunda
değişmezken, EKC grubunda düşmüştür(p=0.03). İntratimpanik
Gentamisin katılımcıları daha iyi postoperatif fonksiyonel seviye
(p=0.02) ve daha yüksek global (p=0.04), sosyal (p=0.001) ve toplam
hayat kalitesi skorları (p=0.03) bildirmişlerdir.
Sonuç: Endolenfatik kese cerrahisi ile karşılaştırıldığında; İTG, tedavi
sonrasında daha iyi fonksiyonel seviye ve daha yüksek global, sosyal
ve toplam hayat kalitesi skorları ortaya koymaktadır. Vertigo sınıfı
açısından istatistiksel fark olmamakla birlikte, klinik fark olduğu
gözlemlenmiştir.
Anahtar Sözcükler: Endolenfatik kese cerrahisi – intratimpanik
gentamisin – meniere hastalığı.
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 11-12
Setting: Tertiary care center. Patients: Patients treated with ESS or
ITG between 1997 and 2007 at London Health Sciences Centre were
eligible for recruitment. Interventions: ESS or ITG.
Main Outcomes: 1) 1995 American Academy of Otolaryngology Head
and Neck Surgery hearing stage, vertigo class, and functional level;
and 2) a 40-item validated quality-of-life questionnaire (MD Outcome
Questionnaire).
Statistical Analyses: Chi-squared and t tests.
Results: Sixty-seven patients were recruited (n = 30 ESS; n = 37 ITG).
Preoperatively, the ITG group had poorer hearing stage ( p = 0.03).
There were no differences between groups on preoperative functional
level and QOL measures. Postoperatively, ESS patients reported more
tinnitus ( p = 0.003) and aural fullness ( p = 0.01). There were no
differences in posttreatment vertigo class. Secondary treatment was
required for 27% of patients in the ESS compared with 3% in the ITG.
Posttreatment hearing remained unchanged for the ITG and was
overall decreased in the ESS group ( p = 0.03). Participants in the
ITG reported better postoperative functional levels ( p = 0.02) and
higher global ( p = 0.04), social ( p = 0.001), and overall QOL scores
( p = 0.03).
Conclusion: ITG, compared with ESS, reveals better posttreatment
functional levels, and superior global, social, and overall QOL scores.
Although no statistical difference in vertigo class, a clinical difference
is observed.
Keywords: Endolymphatic sac surgery-intratympanic gentamicinmeniere’s disease.
Yorum
Meniere hastalığında hayat tarzı ve medical tedavi seçenekleri ile kontrol sağlanamadığı durumlarda girişimsel tedavi
yöntemleri öne çıkmaktadır. Bu modaliteler arasında yer alan
endoskopik kese cerrahisi (EKC) ve intratimpanik gentamisinin (İTG) karşılaştırıldığı başka çalışma mevcut olmaması
nedeniyle bu yazı bir ilk teşkil etmektedir.
Çalışmada retrospektif dosya taraması ile prospektif anket çalışması birleştirilmiştir. Londra Sağlık Bilimleri Merkezi’nde
(“London Health Science Centre”), 1998 ve 2007 yılları arasında, EKC veya İTG ile tedavi edilen 67 hasta çalışmaya dahil
edilmiştir. Gentamisin, orta kulağı dolduracak şekilde, haftada bir kez, 3 ya da 4 doz olarak uygulanmıştır. Sonuçlar ise,
1995 Amerikan Otolaringoloji- Baş ve Boyun Cerrahisi işitme evresi, vertigo sınıfı ve fonksiyonel seviye kriterleri ve 40
maddelik hayat kalitesi anketi ile değerlendirilmiştir.
Toplam 67 hastanın 30’u EKC uygulanan, kalan 37’si ise İTG
yapılan hastalardır. Girişim öncesinde İTG grubunun yaş ortalaması daha yüksek ve işitme düzeyi daha kötüdür. Grupların ortalama takip süresi arasında fark yoktur: İTG’de ortalama 29.3 ay, EKC’de ortalama 27.8 aydır.
İşlem sonrasında EKC grubundaki hastalar, İTG’ye kıyasla
daha fazla kulak dolgunluğu ve tinnitus bildirmişlerdir. Postoperatif işitme evresi açından gruplar arasında fark yoktur.
Tedavi sonrası belirgin sensörinöral işitme kaybı İTG grubunda gözlenmezken, EKC grubunda bu oran %10 olarak
bulunmuştur.
Vertigo sınıfı, tedavi öncesi 6 aylık dönemdeki vertigo atak
sayısının, tedavi sonrası 18- 24 ayda gerçekleşen ataklara
bölünmesi ile elde edilmiştir. Gruplar arasında vertigo sınıfı açısından istatistiksel fark yoktur. Ancak, İTG’de hastaların %87’si sınıf A veya B bildirirken bu oran EKC’de %63’tür.
Postoperatif fonksiyonel seviye; sosyal, global ve total hayat
kalitesi skorları İTG grubunda EKC’ye kıyasla daha iyidir.
İkincil tedavi gerektiren hasta oranı EKC’de %27 iken İTG’de
yalnızca %3’tür.
Çalışmanın retrospektif olması ve kimi sonuçların anket kullanarak elde edilmesi en önemli eksikliktir. Ayrıca İTG grubunun daha ileri yaş ve/veya daha ileri hastalık evresindeki
hastalardan oluşması karşılaştırma açısından yanıltıcı olmaktadır. Dolayısıyla sonuçlar arasındaki farklılıkların, başlangıçtaki farklardan hangi düzeyde etkilendiğini net olarak ortaya
koymak güçtür. Dahası, Meniere hastalığının kendi seyrinin
de akıldan çıkarılmaması gereklidir. Daha önceki çalışmalardan, tedavi verilmediğinde, vertigonun tam kontrolünün %57
hastada 2 yıl sonunda, %71 hastada ise ortalama 8.3 yılda elde
edilebildiği bilinmektedir.
Klasik bilgilerimize göre EKC vestibüler fonksiyonu daha iyi
ya da fonksiyonel ve tek işiten kulaklarda veya bilateral kulak
tutulumu olan hastalarda tercih edilmelidir.
Ancak yapılan çalışmalarda EKC’nin başarı oranı istenilen düzeyde olmadığı için alternatif tedavi arayışları devam
etmektedir.
Literatürde, hastaların %18-26’sında İTG sonrası 10 dB’nin
üzerinde işitme kaybı ortaya çıktığı bildirilmiştir. Mevcut çalışmada, İTG grubunda işitme kaybı olmadığı gibi, işitmede
iyileşme tespit edilmiş olmasında başlangıçtaki kötü işitme
düzeylerinin yanıltıcı etkisi söz konusu olabilir. Hastaların
hayat kalitesi ve fonksiyonel seviyelerinde belirgin yükselme
olması ise önceki araştırmalar ile uyumlu bir bulgudur.
Çalışmanın kısıtlılıkları nedeniyle, Meniere hastalığı tedavisinde, İTG’nin EKC’ye üstün olduğu sonucuna ulaşmak doğru
olmamakla birlikte randomize kontrollü çalışmalar ile bu iki
tedavinin karşılaştırılması daha yol gösterici sonuçlar verebilir.
Kolesteatomlu Kronik Otitis Media
Komplikasyonlarına Güncel Yaklaşımlar
Current trends in the management of the complications of chronic otitis media
with cholesteatoma
Sampath C. Prasada, Seung-Ho Shinb, Alessandra Russoa, Giuseppe Di Trapania, and Mario Sana
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013, 21:446-454.
ÖZET
ABSTRACT
Derlemenin Amacı: Kolesteatom komplikasyonları diğer otitis media
komplikasyonlarından farklılık gösterir. Bu derleme kolesteatom
komplikasyonlarına yaklaşım ile ilgili güncel literatürü analiz etmeyi
amaçlamaktadır.
Purpose of review: Complications of cholesteatoma can be of a
different nature from those of other otitis media. This review aims to
undertake an analysis of current literature regarding management of
the complications of cholesteatoma.
Yakın dönemdeki bulgular: Gelişmiş ülkelerde kolesteatoma ikincil
komplikasyonların insidansında belirgin bir azalma olmakla birlikte,
gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir problem olmaya devam,
etmektedir. İntratemporal komplikasyonlardan fasiyal sinir paralizisi,
labirent fistülü; intrakraniyal komplikasyonlardan menenjit, beyin
apsesi ve lateral sinüs trombozu en sık görülen komplikasyonlardır.
Fasiyal sinir paralizisinde, temel prensip hastalığın tamamen
temizlenmesi ve fasiyal sinirin dekomprese edilmesidir. Ancak
dekompresyonun ne kadar geniş yapılması gerektiği ve epinöral
insizyonun yapılıp yapılmaması konuları halen tartışmalıdır. Labirent
fistülü tedavisi, sıklıkla, matriksin kaldırılması ve fistülün kapatılması
şeklinde tek basamaklı cerrahi şeklinde yapılmaktadır. Günümüzde, zor
vakalarda parsiyel labirentektomi cerrahlar arasında kabul görmeye
başlamıştır. Menenjit ve beyin apsesi tedavisinde, cerrahi antibiyotik
baskısı altında hasta nörolojik olarak stabil olduğunda yapılmalı, cerrahi
sonrasında antibiyotik ve steroidler verilmeye devam edilmelidir.
Lateral sinüs trombozunda, mastoidektomi ve enfekte dokunun
temizlenmesi primer tedavidir. Sinüs insizyonu ve trombektominin
rekanalizasyonu arttırmadığı görülmüştür. Antikoagülasyon sıklıkla
gerekli değildir. Meningoensefalik herniasyonların tedavisinde,
herniasyonun çapına göre karar verilmelidir.
Recent findings: Despite a significant decline in the incidence of
complications secondary to cholesteatoma in developed countries it
is still a considerable problem in the developing countries. Among
intratemporal complications, facial nerve paralysis and labrynthine
fistula and among intracranialomplications, meningitis, brain abscess
and lateral sinus thrombosis are most common. In cases of facial
nerve paralysis, decompression with complete disease eradication
is considered to be the mainstay of treatment and usefulness of an
epineural incision and the range of the decompression are still debatable.
Labyrinthine fistula is commonly managed by a single staged matrix
removal, followed by closure of the fistula. Partial labrynthectomy
in difficult cases is gaining favor among surgeons today. Meningitis
and brain abscesses are reated with antibiotics and steroid therapy
followed by surgery when the patient is neurologically stable. In lateral
sinus thrombosis, mastoidectomy and removal of infected tissue is the
primary treatment. Sinus incision and thrombectomy does not seem
to improve recanalization and anticoagulation is usually not necessary.
Treatment of meningoencephalic herniations is based mainly on the
diameter of the herniation.
Özet: Kolesteatomun hemen her komplikasyonunun tedavisi konusunda farklı görüşler mevcuttur. En iyi tedavi seçeneklerini belirlemek için,
çeşitli tedavi yöntemlerinin etkilerini karşılaştıran çok merkezli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Anahtar sözcükler: Beyin apsesi, kolesteatomlu kronik otitis media,
kronik otitis media, fasiyal sinir paralizisi, labirent fistülü, lateral sinüs
trombozu, menenjit, meningoensefalik herniasyon, otitis media
Summary: There is considerable debate in the management of almost
every complication of cholesteatoma. Multicentric studies to compare
the efficacies of various treatment modalities are the need of the hour
to come to definitive conclusions regarding the best treatment options.
Keywords: brain abscess, cholesteatomatous chronic otitis media,
chronic otitis media, facial nerve paralysis, labyrinthine fistula, lateral
sinus thrombosis, meningitis, meningoencephalitic herniation, otitis
media
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 13-15
Yorum
Kolesteatomlu kronik otitis media (KOM) yaklaşık %5 oranında
komplikasyona yol açmaktadır. Literatürde, komplikasyonlara
dair yayınların oldukça sınırlı sayıda olması ve komplikasyonların
tedavileri konusunda halen çok farklı görüşler olması nedeniyle
bu derleme kaleme alınmıştır. Ayrıca, KOM komplikasyonları
klasik olarak intrakraniyal ve intratemporal (ekstrakraniyal)
olarak sınıflanmakla birlikte, kolesteatomlu KOM hastalarında
diğer otitis medialarda rastlanmayan farklı komplikasyonlar da
söz konusudur.
Sınıflama
Kolesteatomlu KOM komplikasyonları yazarlar tarafından şu
şekilde sınıflandırılmıştır:
İntrakraniyal
• Menenjit,
• Beyin apsesi,
• Epidural apse,
• Subdural apse,
• Lateral sinüs trombozu/perisinüs apsesi,
• Otitik hidrosefali,
• Ensefalit,
• Meningoensefalosel.
İntratemporal (ekstrakraniyal)
• Temporal apse (mastoid, zigomatik, Luc’s Cetelli’s Bezold’s),
• Postauriküler fistül,
• Labirent fistülü,
• Fasiyal sinir paralizisi,
• Gradenigo sendromu
Kombine
Diğerleri
• Uzak apseler (parafaringeal, paravertebral, zigomatik vs),
• Temporal kemik osteomiyeliti,
• Juguler foramen sendromu,
• Malign transformasyon,
• Septisemi.
Fasiyal sinir paralizisi
Kolesteatomun neden olduğu fasiyal paralizi %1-3 arasında
bildirilmektedir. Ani başlangıç daha sıktır. Devaskülarizasyon,
fibrozis ya da sinir bütünlüğünün bozulması ile ortaya çıkabilir.
Cerrahide odaklanılması gereken iki önemli nokta vardır:
hastalığın tam eradikasyonu ve fasiyal sinirin dekompresyonu ya
da tamiri.
Sinir hasarı 4 farklı şekilde gözlemlenebilir:
a) Sıkışmış fakat normal bir segment,
b) Hiperemik ve ödemli segment,
c) Fibrotik segment
d) Sinir bütünlüğünde bozulma.
Fallopian kanalın ne kadar dekomprese edileceği, epinöral
insizyon, kanal duvarının korunması ve eş zamanlı kemikçik
zincir rekonstrüksiyonu tartışmalı konulardır. Cerrahların çoğu
“canal wall down” işlemini tercih etmekle birlikte, kolesteatomun
yerleşim yeri ve yaygınlığına bağlı olarak dekompresyon, “canal
wall up” ya da radikal mastoidektomi ile de yapılabilir. Kimi
yazarlar, enfeksiyonun yayılımına doğal bir bariyer oluşturan
epinöriyuma insizyon yapmaktan kaçınıılması ve kanalın
sadece sinirin hiperemik ve ödemli olduğu bölgede sınırlı
açılmasını önermektedirler. Öte yandan, genikulat gangliyondan
stilomastoid foramene kadar tüm sinirin dekomprese edilmesini
ve epinöryuma insizyon yapılmasını öneren cerrahlar da
mevcuttur. Sinirin fibrotik, incelmiş olması ya da bütünlüğünün
bozulması nadir görülür ancak rekonstrüksiyon gereken
durumlarda “canal wall down” yöntemi ile sinir grefti kullanılarak
ya da “rerouting” yapılarak uç uca anastomoz sağlanmalıdır.
Fasiyal sinir paralizisi kolesteatom cerrahisine bağlı olarak
da gelişebilir. Kolesteatomlu KOM’da fasiyal sinir dehisansı
kolestaeatomsuz KOM’a nazaran oldukça sıktır. Primer
cerrahide dehisans insidansı %30-33 iken, revizyonlarda %3042’ye kadar çıkmaktadır. Dehisans en sık timpanik segmenttedir
(%81-94); bunu %6-10 insidans ile mastoid segment takip eder.
Labirent Fistülü
Labirent fistülü de kolesteatomlu KOM’da kolesteatomsuz olana
göre daha sık görülür. İnsidansı %4-15 gibi geniş bir aralıkta
bildirilmiştir ve son dekadlarda da bu insidansta değişiklik
olmamıştır. Labirent fistüllerine yaklaşımda, eskiden mevcut
olan matriksin kaldırılması ile sensörinöral işitme kaybına
neden olunacağı inancı yıllar içinde değişikliğe uğramıştır.
İşitme korunması, matriksin kaldırılması ile %84, korunması ile
de %83 oranında bildirilmektedir. Küçük fistüllerde matriksin
tek seansta temizlenmesi önerilmektedir. Büyük fistüllerde,
ilk cerrahide matriks yerinde bırakılıp kapalı timpanoplasti
yapılmakta, 6 ay sonraki ikinci cerrahide ise temizlenmektedir.
Açık tekniğin uygulandığı tüm durumlarda ise matriksin yerinde
bırakılması tavsiye edilmektedir. Tek işiten kulak ve > 2mm
fistüllerde açık teknik endikedir. Fistülün membranöz labirente
yapışık ya da > 1 mm olduğu durumlarda, ilk cerrahide 1 mm’nin
altına inecek şekilde tıraşlanıp ikinci cerrahide temizlenmesi
de mümkündür. Yazarlar, ikinci cerrahide olguların %67’sinde
kolesteatomun tamamen ortadan kalkmış olduğunu, kalan %33
hastada ise rezidü kolesteatomun kolay temizlenebilen küçük
bir kistik yapı halinde olduğunu gözlediklerini bildirmişlerdir.
Hastaların %97’sinde postoperatif işitme korunmuştur.
İşitmenin korunması amacıyla Kobayashi ve arkadaşları derin
fistülün temizlenmesi için semisirküler kanalın turlanıp, her iki
ucunun oblitere edilmesini önermektedirler. Bu yazıda işitme
sonucunun fistülün boyutu ile yakından ilişkili olduğu; daha
büyük ve multiple fistüllerin işitme kaybı açısından daha fazla
risk yarattığı da belirtilmiştir.
Menenjit
Kronik otitis medianın en sık rastlanan intrakraniyal
komplikasyonlarından olan menenjit 3 yol ile gelişir: kemik
erozyonu ile direkt uzanım, mevcut anatomik kanallar ve
hematojen yayılım. Ayrıca hematopoetik kemik iliği ile orta
kulak arasındaki bağlantılar da enfeksiyonun yayılmasında rol
oynayabilir. Menenjitin, baş ağrısı, ense sertliği, ateş ve fotofobi
gibi klinik bulgularının yanı sıra, BOS’ta >300/cm3 beyaz
küre varlığı ve kültürde mikroorganizmaların üretilmesi tanıyı
kesinleştirir. En sık Proteus mirabilis ve anaeroblar etkendir.
Stafilokoklar, Enterokoklar ve Pseudomonas aeruginosa da
etkenler arasında sayılabilir. Tedavi esas olarak geniş spektrumlu
antibiyotikler ve mümkün olduğunca erken dönemde başlanan
intravenöz kortikosteroidler ile yapılır. Modern antibiyotiklerin
kullanımından önce mevcut olan ilk 24 saatte mastoidektomi
yapılması görüşü artık önerilmemektedir. Acil cerrahi, sadece,
koalesan mastoiditi olan, nörolojik bulguları ortaya çıkan ya
da drenaj ve yüksek doz antibiyotik tedavisine rağmen 48 saat
içinde nörolojik bulguları kötüleşen hastalarda endikedir.
Hasta nörolojik olarak stabil hale gelir gelmez radikal cerrahi
yapılmalıdır. Erişkinlerde, bakteriyel menenjitin yüksek
mortaliteye (%5-18.75) neden olduğu unutulmamalıdır. Özellikle
yaşlı hastalarda pnömokokkal menenjitin mortalitesi yüksektir.
İntrakraniyal apse
İntrakraniyal apse otojen enfeksiyona bağlı ortaya çıkan
ikinci en sık intrakraniyal komplikasyondur. Ayrıca temporal
lob ve serebellumdaki apselerin en sık nedeni kronik kulak
enfeksiyonudur. Apse formasyonunun ortaya çıkmadığı
başlangıç aşamasında tedavi sadece intravenöz antibiyotikler
ile yapılabilir. Apseler boyut açısından oldukça değişken,
düzensiz şekilli ve multiloküledir. Gram negatif, gram pozitif ve
anaerobları içerecek şekilde ampirik olarak geniş spektrumlu
antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır. Kültür-pozitifliğine
göre antibiyotik değiştirilebilir. Konservatif tedavi, 1 cm’den
küçük apselerde söz konusudur ancak mümkün olan en
erken dönemde cerrahi ile kolesteatomun eradike edilmesi
gerekir. Kolesteatom için yapılan mastoidektomiden apseye
ulaşılabiliyorsa, drenaj bu yolla da yapılabilir. Yeterli olmadığı
durumda kraniyotomi ile boşaltma, eksizyon, “burr hole” dan
aspirasyon ya da sterotaktik aspirasyon alternatif yöntemlerdir.
Her iki haftada bir elde edilen seri MRG’ler ile tedaviye en az
6 hafta devam edilmelidir. Mortalite %0-31 olarak bildirilmiştir.
Lateral sinüs trombozu
Kolesteatomun mastoid kemik erozyonu ile oluşturduğu
perisinüzal apse, sinüsün dış duvarına bası uygularak nekroza
ve enfekte mural trombusa neden olur. Enfekte pıhtı süperior
sagittal sinüse ulaşırsa otitik hidrosefali gelişebilir. İnternal
juguler vene doğru yayılması halinde septik pulmoner emboli
oluşabilir. Kan dolaşımına geçerse septisemiye yol açabilir ve
metastatik apseler ortaya çıkabilir. Klinik bulgular arasında
baş ağrısı, ateş, otalji, otore, ense sertliği, sersemlik hissi,
postauriküler ağrı, eritem ve fasiyal paralizi yer alır. Tedavisi
konusunda görüş birliği mevcuttur: antibiyotikler ve cerrahi
tedavi kombinasyonu. Modifiye radikal mastoidektomi ile hem
trombozun hem de kolesteatomun kesin tedavisi tek seansta
sağlanabilir. Erken cerrahinin iyi prognozu sağlamada önemli
olduğu bilinmektedir. Hastanın kliniğine bağlı olarak alternatif
tedavi yöntemleri: gözlem, basit mastoidektomi ile beraber
sinüs dekompresyonu, sinüs etrafındaki enfekte dokuların
temizlenmesi, iğne aspirasyonu, trombusun kısmi ya da tam
boşaltılması için venotomi, internal juguler ven ligasyonu
ve endovasküler transvenöz trombektomidir. Sinüsten kan
aspire edilebilirse ek girişime gerek yoktur. Pıhtı varlığında ise
sinüse insizyon yapılarak pıhtının boşaltılması önerilmektedir.
İnternal juguler venin ligasyonu tartışmalı bir konudur. Güncel
antibiyotiklerden önce sinüs trombozuna bağlı ortaya çıkan en
sık komplikasyon septik emboli olduğu için, internal juguler
ven ligasyonu yaygın bir uygulama idi. Ancak günümüzde,
juguler venin bağlanması aşağıda sayılan özel durumlarda
önerilmektedir: pıhtının mastoid bölgenin ötesine geçmesi,
persistan septisemi olması, cerrahi ve antibiyotiklerle yapılan
primer tedaviye rağmen pulmoner komplikasyonlar gelişmesi,
internal juguler ven enfeksiyonunun ya da trombozunun
oluşması.
Meningoensefalik herniasyon
“Fungus serebri” olarak da bilinen bu komplikasyon, potansiyel
olarak hayatı tehdit eder. Kolesteatom tarafından ya da
kolesteatom cerrahisi sırasında iatrojenik olarak tegmenin
erode olması ile oluşur. Tedavisi defektin boyutuna göre değişir.
Küçük herniasyonlarda (<1 cm²) transmastoid olarak doku kafa
içine itilerek, kıkırdak ve fasya ile tamir edilebilir. Orta boyutta
herniasyonlar (1-2 cm²) kombine yaklaşımla, trasmastoid
yaklaşıma ek olarak küçük bir kraniyotoyapılarak defekt yine
tabakalar halinde onarılabilir. Büyük defektlerde (>2 cm²) ise
orta kraniyal fossa yaklaşımıyla herniye doku koagülasyonla
eksize edilir ve yine iki ayrı fasya tabakası (biri beyin dokusu ile
dura arasına, diğeri ekstradural) ve kıkırdak ile tamir edilir.
Sonuç olarak, her bir komplikasyonun tedavisi ile ilgili farklı
yaklaşımlar ve farklı görüşler mevcuttur. Hastalığa göre uygun
yaklaşım seçilmelidir.
Miringoplasti Hava-Kemik Aralığını
Kapatabilir mi?
Can Myringoplasty Close the Air-Bone Gap?
Alain Pfammatter, Eva Novoa, and Thomas Linder
Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Kantonsspital Luzern, Switzerland
Otol Neurotol 34:705-710,2013.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, kemikçik zincirin salim olduğu
durumda,yalnızca timpanik membran perforasyonunun kapatılmasının hava-kemik aralığını kapatmayı sağlayıp sağlamadığının
araştırılmasıdır.
Çalışma Dizaynı: Kronik otitis media nedeniyle temporal fasya ile miringoplasti yapılan 154 hastanın verilerinin prospektif olarak toplanması ve incelenmesidir.
Hastalar: 2001 ve 2009 arasında, kemikçik zinciri salim olan ve sentral timpanik membran perforasyonu olan toplam 106 hasta daha ileri
incelemeye alınmıştır.
Girişimler: Tüm hastalara underlay teknikle temporal fasya ile miringoplasti uygulanmıştır.
Temel Sonuç Ölçütleri: Kronik otitis media nedeniyle miringoplasti yapılan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası işitme sonuçlarının
karşılaştırılmasıdır.
Bulgular: 0.5 ile 4 kHz aralığında, postoperatif hava-kemik aralığı
(HKA) ortalama 8.2 dB’di. Seksenüç hastada (%78), postoperatif HKA,
ortalama olarak 10 dB ve altında idi. HKA’daki değişiklik (iyileşme) her
bir frekans için (0.5, 1, 2, 3 ve 4 kHz) istatistiksel olarak anlamlı idi
(p<0.0001). 0.5 ile 4 kHz aralığında, preoperatif timpanik membran
perforasyon boyutu ve postoperatif HKA arasında doğrusal bir ilişki mevcuttu (p=0.0017). Orta kulak mukozasının durumu, temporal
kemik pnömatizasyonu, timpanometrik orta kulak/mastoid hacmi ve
postoperatif HKA arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki mevcut
değildi.
Sonuç: Miringoplasti ile HKA’nın tamamen kapatılması olguların
ancak %20’sinde sağlanabildi. Hastaların kalan %80’inde HKA rezidü
ortalaması 8 dB idi. Timpanik membran perforasyon boyutu ile postoperatif HKA arasında belirgin ilişki saptandı; ancak mastoid hacmi, temporal kemik pnömatizasyonu ve mukozanın durumu ile ilişki
bulunamadı.
Anahtar Sözcükler: Kronik otitis media – işitme kaybı – miringoplasti – postoperatif işitme – timpanik membran perforasyon boyutu
– timpanik membran perforasyonu - timpanoplasti.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to evaluate whether closure of a
tympanic membrane perforation with an intact ossicular chain results
in a closure of the air-bone gap.
Study Design: Prospectively collected data from 154 patients
undergoing temporalis fascia myringoplasty for chronic otitis media
simplex were identified.
Patients: Between 2001 and 2009, overall, 106 patients with a central
tympanic membrane perforation and, an intact ossicular chain were
further analyzed.
Interventions: All patients underwent myringoplasty using temporalis
fascia in an underlay technique.
Main Outcome Measures: Comparison of the preoperative and
postoperative hearing results in patients undergoing myringoplasty for
chronic otitis media simplex.
Results: The mean postoperative air-bone gap (ABG) was 8.2 dB for
the frequencies 0.5 to 4 kHz. Eighty-three patients (78%) showed
postoperatively a mean ABGof 10 dB or lower. The ABG difference
(improvement) was statistically significant for each single frequency
(0.5, 1, 2, 3, and 4 kHz) (p G 0.0001). There is a linear correlation
between the preoperative tympanic membrane perforation size and
the postoperative ABG (p = 0.0017) for the frequencies 0.5 to 4 kHz.
No statistical significant correlation was seen between the state of the
middle-ear mucosa, temporal bone pneumatization, tympanometric
middle-ear/mastoid volume, and the postoperative ABG.
Conclusion: Complete ABG closure by myringoplasty could be
achieved in only approximately 20% of the cases. 80% respectively
presented with a mean residual ABG of 8 dB. We found a significant
linear correlation between the preoperative size of the tympanic
membrane perforation and the postoperative ABG, whereas mastoid
volume, temporal bone pneumatization, and the condition of the
mucosa did not affect the outcome.
Keywords: Chronic otitis media-hearing loss-myringoplastypostoperative hearing-size of tympanic membrane perforationtympanic membrane perforation-tympanoplasty.
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 16-17
Miringoplasti Hava-Kemik Aralığını Kapatabilir mi? 17
Yorum
Tip 1 timpanoplastinin primer amacı timpanik membran
perforasyonunu kalıcı olarak kapatarak rekürren orta kulak enfeksiyonlarını engellemek ve kemikçik zinciri optimal
ses enerjisi iletilmesini sağlayacak şekilde restore etmektir.
Timpanik membranın perfore olduğu durumlarda, zarın iki
tarafı arasındaki basınç farkının kaybolması nedeniyle zar
ve kemikçik hareketi azalır ve iletim tipi işitme kaybı ortaya
çıkar. Kemikçik zincirin salim ve mobil olduğu bir durumda,
miringoplasti ya da tip 1 timpanoplasti sonrasında HKA’nın
0-5 dB olması gerekeceğini varsaymak mümkündür. Bu nedenle, yazarlar miringoplasti sonrasında bu varsayımın gerçekleşip gerçekleşmediğini göstermek amacıyla bu çalışmayı
yapmışlardır.
2001 ve 2009 yılları arasında, orta kulak patolojisi olmayan,
kemikçik zinciri mobil olan 154 hasta çalışmaya alınmış; 22
hasta(%14) tekrar perforasyon gelişmesi nedeniyle çalışma
dışı bırakılmıştır. Bunun yanısıra, 26 hasta verilerindeki eksiklik nedeniyle çalışmaya dahil edilmemiş ve toplam 106 hasta
çalışmaya alınmıştır. Genel olarak literatürde re-perforasyon
oranı %6-34 aralığında bildirilmekle birlikte, bu çalışmada
cerrahiler 3 deneyimli otolog tarafından gerçekleştirildiği için
serideki oran beklenenden daya iyidir.
Ameliyat öncesinde, hastaların timpanik membran perforasyon boyutu “Cyclops Auris Software” ile değerlendirilerek,
perforasyonun tüm zar yüzeyine oranı ölçüt olarak kullanılmıştır. Ameliyat sonrasındaki HKA’ya gore hastalar 3 gruba
ayrılmıştır: HKA 10dB ve altında, HKA 10-20 dB ve HKA
20 dB ve üzerinde. Ameliyat öncesinde dış kulak kanalı, orta
kulak ve mastoid hacmi timpanometri ile ölçülmüştür. Temporal kemik BT’si ile pnömatizasyon kötü, orta ve iyi olarak
3 gruba ayrılmıştır. Ameliyat sırasında orta kulak mukozasının durumu ise iyi (normal) ya da kötü (inflame) olarak belirlenmiştir. Posterior perforasyonlarda endaural, diğer tüm
durumlarda ise retroauriküler insizyon ile cerrahi girişim gerçekleştirilmiştir. Ameliyat sonrası tekrar timpanik membran
perforasyonu ise ortalama %21 hastada ortaya çıkmıştır.
Hastaların yaş ortalaması 33.7’dir. Postoperatif HKA, 83 hastada (%78) 10 dB ve altına; 21 hastada (%20) ise 5 dB ve altına
inmiştir. Hastaların 19’unda (%18) HKA 11-20 dB arasında
iken 4 hastada (%4) ise 20 dB ve üzerinde bulunmuştur. Tüm
grupta, 0.5-4 kHz aralığında ameliyat öncesinde ortalama
HKA 17.8 dB iken, postoperatif bu aralık ortalama 8.2 dB
olmuştur. Bu iyileşme, her bir frekans için istatistiksel olarak
anlamlıdır. Hava kemik aralığı 2 kHz’de en düşük düzeyde
iken, 4 kHz’de en fazladır. Iki kHz, orta kulağın rezonans frekansını temsil ettiği için HKA’nın en fazla bu frekansta azalması beklenebilir. Ancak, stapedotomi sonrasında Carhart
çentiğinde, 2 kHz’te kemik eşiklerinde gözlenen yükselmeye
benzer şekilde bu hastalarda da 2 kHz’te kemik eşiklerinde
iyileşme olması dikkat çeken bir bulgudur. Hastaların birinci
yılda elde edilen odyogramları, daha uzun dönem takip odyogramları le karşılaştırıldığında(ortalama 26 ay) belirgin bir
değişiklik olmadığı, stabil kaldığı gözlenmiştir. Ancak, işitmenin uzun süreli stabilize olduğunu iddia etmek için, ortalama
26 ay olan bu süreden daha uzun dönem takibe ihtiyaç vardır.
Perforasyonun boyutu ve postoperatif HKA arasında kuvvetli
bir doğrusal ilişki bulunmuştur. Literatürde bu ilişkiyi ortaya
koyan başka çalışmalar da olmakla birlikte, farklı sonuçlar bildiren çalışmaların da olduğu akılda tutulmalıdır.
Orta kulak mukozasının durumunun, temporal kemiğin pnömatizasyonunun ve timpanometrik hacimlerin postoperatif
HKA ile ilişkisi gösterilememiştir. Bu etkenlerin tümünün
ameliyat sonrası işitme düzeyi açısından önemli olduğu bilinmektedir; daha geniş ve heterojen hasta serilerinde işitme
üzerinde etkileri olduğunu göstermek mümkün olabilir.
Yazarlar araştırmada iki önemli sorunun yanıtını vermeye
çalışmışlardır: (1) Miringoplasti ile HKA neden tam olarak
kapatılamamıştır? (2) En fazla HKA neden 4 kHz’de ortaya
çıkmıştır? Timpanik membranın fibröz tabakasındaki kollajen liflerinin radyal ve sirküler yerleşimi işitme açısından
önemlidir. Miringoplasti sonrasında bu orta tabakadaki kollajen liflerin organize olamayan bir yapılanma gösterdiği histolojik olarak ispat edilmiştir. Bu rastgele yapılanma tam olmayan HKA kapanmasını kısmen açıklayabilir. Ses dalgasının
timpanik membran üzerindeki yayılımı esnasında, 4 kHz ve
üzerindeki yüksek frekanslarda, radyal kollajen liflerinin daha
da önem kazandığı düşünülmektedir. Bu nedenle bu başarısızlık en belirgin olarak yüksek frekanslarda ortaya çıkmaktadır. Ancak HKA’nın tam kapanmama nedenlerini araştırırken,
ameliyat sonrasında orta kulakta meydana gelen yapışıklıklar
gibi değişiklikleri de akıldan çıkartmamak gerekir.
Sonuç olarak, çalışma, pek çok KBB hekiminin sıklıkla gerçekleştirdiği bir ameliyat olan miringoplasti ve sonrasındaki
işitme başarısını tekrar gözden geçirmek açısından dikkate
değer özelliktedir.
Otosklerozda Vasküler Aktivitenin Lazer Doppler
Akımmetre ile Değerlendirilmesi: Bilgisayarlı
Tomografi Dansitometre ile Karşılaştırılması
Evaluation of Vascular Activity in Otosclerosis by Laser Doppler Flowmetry:
Comparison With Computed Tomographic Densitometry
Michihiko Sone, Tadao Yoshida, Hironao Otake, Ken Kato,
Masaaki Teranishi, Shinji Naganawa, and Tsutomu Nakashima
Department of Otorhinolaryngology, and Department of Radiology, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya,
Japan
Otol Neurotol. 2013 Dec;34(9):1559-63. doi: 10.1097/MAO.0b013e3182a44476.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Otosklerozdaki vasküler aktivitenin, ameliyat sırasında lazer
Doppler akımmetre ile kan akımının ölçülmesi ve sonuçların bilgisayarlı tomografideki (BT) dansitometre ile karşılaştırılmasıdır.
Objective: To evaluate vascular activity in ears with otosclerosisby
intraoperative measurement of blood flow using laserDoppler
flowmetry and to compare the data with densitometryon computed
tomography (CT).
Dizayn: Retrospektif olgu serisi.
Ortam: Üniversite hastanesi.
Hastalar: Otoskleroz nedeniyle cerrahi uygulanan 33 hastanın 39 kulağı dahil edilmiştir.
Girişim: Bilgisayarlı tomografi (BT) bulgularına gore hastalar fenestral
(29 kulak) ve retrofenestral (10 kulak) olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Bilgisayarlı tomografi görüntüleri üzerinde, oval pencere anteriorundaki (AOP) ya da yuvarlak pencere nişi yakınındaki promontoryum
(PT) bölgesindeki kemik dansitesinin labirentin otik kapsüldeki kemik
dansitesine oranları hesaplandı. Bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilen iki alandaki kan akımı ölçümleri lazer Doppler akımmetre ile e lde
ölçülerek karşılaştırıldı.
Design: Retrospective case series.
Setting: University hospital.
Patients: Thirty-nine ears from 33 patients who underwent surgery
for otosclerosis.
Intervention: The subjects were divided into fenestral (29 ears)
and retrofenestral (10 ears) groups based on CT findings. Ratios of
bone density in the area anterior to the oval window (AOW) or the
promontory (PT) near the round window niche to that of the basis
labyrinthine otic capsule were calculated on CT images. Measurements
of blood flow were performed with a laser Doppler flowmeter at the
corresponding areas evaluated by CT.
Temel sonuç ölçütleri: Görüntüleme ve kan akım değerleri.
Main Outcome Measures: Imaging and blood flow values.
Bulgular: Her iki grupta, nispeten genç olgularda, AOP ya da PT ‘de
yüksek kan akım değerleri olanlarda kemik dansite oranları göreceli
olarak düşüktü. Aksine, yaşlı olgularda, kemik dansite oranları düşük
olan olgularda, aynı alanlarda düşük kan akım değerleri tespit edildi.
Retrofenestral grupta, PT’de yüksek kan akım değerleri olan olgularda,
AOP’de düşük kan akım değerleri mevcuttu, ancak kemik dansite oranları her iki bölgede de benzer şekilde düşüktü.
Results: In both groups, relatively young subjects with high blood
flow values in the AOW or PT had rather low ratios of bone density
in the corresponding areas. In contrast, old subjects with low ratios of
bone density showed low blood flow values in the same areas. In the
retrofenestral group, subjects with high blood flow values in the PT
showed low blood flow values in the AOW, but their ratios of bone
density were similarly low in both areas.
Sonuç: Kan akımı değişkenlik gösterdiği için BT dansitometresi ile
ilişkili bulunmamıştır. Kan akımının lazer Doppler akımmetre ile değerlendirilmesi vasküler aktivitenin ilerleyişi hakkında yararlı bilgiler
sağlayabilir.
Conclusion: Blood flow varied and did not correlate with CT
densitometry. Measurement of blood flow by laser Doppler flowmetry
could yield useful information to evaluate the progress of vascular
activity.
Anahtar sözcükler: Kan akımı – bilgisayarlı tomografi – dansitometre
– lazer doppler akımmetre – otoskleroz.
KeyWords: Blood flow-computed tomography-densitometry-laser
doppler flowmetry-otosclerosis.
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 18-19
Otosklerozda Vasküler Aktivitenin Lazer Doppler Akımmetre ile
Değerlendirilmesi: Bilgisayarlı Tomografi Dansitometre ile Karşılaştırılması
Yorum
Otosklerotik lezyonların yaygınlığı sıklıkla BT’de kemik dansitesinde azalmanın olduğu bölgelerin gösterilmesi ile belirlenmektedir. Bilgisayarlı tomografide belirlenen kemik dansitesinin işitme eşikleri ile ilişkili olduğu daha önce yapılmış
olan birkaç çalışmada gösterilmiştir. Otosklerozun belirgin
patolojik özelliklerinden biri de yeni damar oluşumudur ve bu
durum hastalığın aktif olduğu dönemde en yüksek düzeydedir. Ancak aktif otoskleroz ile ilişkili vaskülarite artışını BT’de
ayırt etmek mümkün değildir.
Çalışmada bu durum göz önünde bulundurularak, otosklerozlu kulaklarda, ameliyat sırasında lazer Doppler akımmetre
ile kan akımının direkt değerlendirilmesine çalışılmış ve bulgular ameliyat öncesi elde edilen BT’deki kemik dansitometre ile karşılaştırılmıştır. Araştırmaya 29-66 yaş arasındaki 33
hastanın 39 kulağı dahil edilmiştir.
Bilgisayarlı tomografi bulgularına dayanarak olgular 2 gruba
ayrılmıştır: (1) fenestral – oval pencere anteriorunda (AOP)
lezyonu olanlar ve (2) retrofenestral – lezyonun labirint kapsülüne doğru uzandığı olgular. Ancak, belirtmek gerekir ki,
retrofenestral gruba, AOP bölgesinde lezyonu olan ve olmayan olguların da dahil edilmiş olması bu grubu daha heterojen
hale getirmiş ve değerlendirmenin güvenilirliğini azaltmıştır.
“Region of interest” (ROI) adı verilen BT’deki değerlendirme
alanları, otoskleroz odağı olabileceği bilinen sabit kesitlerden
belirlenmiştir. Ancak her biri 1 mm² olan bu alanların her bir
olguda sadece birer tane olması yanlış sonuçlara yönlendirebilir. Zira daha önceki çalışmalarda da her bir olgunun farklı
ROI’lerde farklı dansite değerlerine sahip olabileceği bilinmektedir. Çalışmada, her bir ROI’den elde edilen değerlerin
direkt olarak kullanılması yerine lateral semisirküler kanaldan
elde edilen değere oranlanması standardizasyon açısından
olumludur.
Ameliyat esnasında kan akımı ölçümünde kullanılan lazer
Doppler akımmetre probunun dış çapı 0.8 mm’dir ve ölçümler, BT’de değerlendirilen 2 temel alan olan oval pencere
19
anterioru (AOP) ve oval pencerenin 1.5 mm inferiorundaki
promontoryumdan (PT) elde edilmiştir.
Bulgularda, fenestral grupta AOP ve PT’den elde edilen kemik
dansite oranları arasında ilişki bulunmazken, retrofenestral
grupta bu iki noktadaki kemik dansite değerleri istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak retrofenestral grupta,
daha öncede belirtildiği gibi, AOP’de de lezyonu olan olgular mevcut olduğu için bulguyu anlamlı olarak yorumlamak
doğru olmayabilir.
Oval pencere anteriorundaki kan akımı açısından gruplar
arasında fark yoktur. Promontoryumdaki kan akımı değerleri
retrofenestral grupta, fenestral gruba kıyasla belirgin olarak
daha yüksektir. Ancak, Schwartze bulgusu pozitif olan 4 olgu,
negatif olanlarla kıyaslandığında PT’deki kan akımları arasında fark olmaması bu bulguyu da sorgulanır hale getirmektedir. Yaş, kemik dansitesi ve kan akım değerlerinin birbirleri ile
olan ilişkisi incelendiğinde ise değişken sonuçlar elde edilmiş
ve anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Kırk beş yaş altındaki fenestral gruptaki olguların AOP’de
elde edilen yüksek kan akımı ve düşük kemik dansite oranları
aktif otospongiotik sürece işaret edebilir. Ancak düşük kemik
dansitesi olan bu olguların kan akım değerleri de değişkendir.
Retrofenestral grupta, PT’de ölçülen yüksek kan akım değerleri, bu grubun AOP’lerinde mevcut değildir ve PT’deki yüksek vasküler aktiviteye işaret edebilir.
Özetle, fenestral grupta AOP’de ve retrofenestral grupta
PT’de elde edilen yüksek kan akımı olan olgularda kemik
dansite oranları bu bölgelerde düşüktür ancak çalışmada düşük kemik dansite oranlarının yüksek kan akımı ile ilişkili olduğu gösterilememiştir.
Çalışmanın yazarlarının da belirttiği gibi, otoskleroz ve inflamasyon olmayan kontrol grubu olgularının mevcut olmaması çalışmanın eksik yanını oluşturmaktadır. Mevcut çalışma ortaya kesin sonuçlar koymamakla birlikte, otosklerozlu
hastalarda, lezyonun aktivite düzeyinin ve bunun yaş ve BT
bulguları ile olan bağlantılarının araştırılması ilginç bir çalışma ortaya çıkartmıştır.
Kadavra Üzerinde Östaki Tüpünün
Transtimpanik Balon Dilatasyonu
Transtympanic Balloon Dilatation Of Eustachian Tube:
a Human Cadaver Pilot Study
J KEPCHAR, J ACEVEDO, J SCHROEDER, P LITTLEFIELD
Department of Surgery, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland, USA
The Journal of Laryngology & Otology (2012), 126, 1102–1107.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Östaki tüpünün transtimpanik balon dilatasyonunun uygulanabilirliği ve güvenilirliğini belirlemektir.
Objective: To determine the feasibility and safety of transtympanic
balloon dilatation of the eustachian tube.
Yöntemler: Transtimpanik östaki tüpü dilatasyonu, balon kataterler
kullanılarak 6 kadavra kafasında uygulandı. Kataterler her bir östaki
tüpüne yerleştirildi ve kafa bilgisayarlı tomografi ile görüntülendi. Her
bir kafadaki balon randomize, kör olarak dilate edildi ve ikinci bir bilgisayarlı tomografi görüntüsü ile takip edildi. Önceki tedavi konusunda
körlenmiş olan bir nörootolog ve nöroradyolog tarafından görüntüler
değerlendirildi ve ölçülebilir dilatasyon ve insidental hasar kaydedildi.
Methods: Transtympanic eustachian tube dilatation was performed on
six cadaver heads using balloon catheters. Catheters were placed in
each eustachian tube and the head scanned by computed tomography.
Randomised, blinded dilatation of one balloon in each head was
performed, followed again by a second computed tomography scan.
The scans were reviewed by a neurotologist and neuroradiologist who
were blinded to previous treatment, and measurable dilatation and
incidental damage noted.
Bulgular: Toplam 10 östaki tüpünün 6’sında balon katater kemik istmusun ötesine yeterli olarak yerleştirildi. Kataterlerden birinin yetersiz,
üçünün ise uygunsuz (birinin petröz karotis kanalına; ikisinin vidian
kanala) yerleştirilmiş olduğu belirlendi. Dilate edilmiş tüplerden sadece birinde çapın ölçülebilir düzeyde arttığı tespit edildi.
Results: There was adequate placement of the balloon catheter
beyond the bony isthmus in 6 of 10 eustachiantubes. There was one
insufficient catheter placement and three adverse placements (one
into the petrous carotidcanal and two into the vidian canal). Only one
dilated tube showed a measurable increase in diameter.
Sonuç: Bu deney transtimpanik östaki tüpü dilatasyonu ile ilgili ciddi
güvenlik sorunlarını ortaya koymuş olup, bu yaklaşımın uygulanması
şu an için uygun görünmemektedir.
Conclusion: This experiment revealed serious safety issues with
transtympanic eustachian tube dilatation.Therefore, this approach
should not be considered feasible at this time.
Anahtar Sözcükler: Östaki tüpü; işitme kanalı; faringotimpanik tüp;
dilatasyon; balon
Keywords: Eustachian tube; auditory tube; pharyngotympanic tube;
dilatation, balloon
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 20-21
Yorum
Östaki tüpü disfonksiyonu etiyolojisinde anatomik bozukluklar, kronik sinüzit, alerjik rinit, adenoid hipertrofisi ve
gastroözefageal reflü gibi çok sayıda etken yer alır. Peritubal
ödem ve inflamasyonu ortadan kaldırmaya yönelik medikal
tedaviler kimi zaman yetersiz kalabilir. Tüpün petröz internal
karotise ve orta kraniyal fossa tabanına olan yakın komşuluğu
nedeniyle cerrahi tedavi seçenekleri de kısıtlıdır. Dolayısıyla,
günümüzde evrensel olarak kabul edilmiş tek cerrahi tedavi
timpanostomi tüpü yerleştirilmesidir.
Östaki tüpüne yönelik geleneksel cerrahi tedavilerde tüpün
en dar yeri olan kemik istmusun genişletilmesi amaçlanmış;
bu bölgenin turlanması ve stentlenmesi gibi uygulamalar denenmiş ancak gerek komplikasyonları, gerekse uzun dönem
sonuçlarının tatmin edici olmaması nedeniyle günümüzde
terk edilmiştir. Son dönemde, tüpün kıkırdak kısmındaki
bozuklukların “östaki tüpü disfonksiyonu”nda daha çok rolü
olduğu düşünülmektedir. İlk kez 1997’de Kujawski tarafından
tüpün nazofarinksteki orifisi etrafındaki yumuşak dokular lazer ile eksize edilip dilatasyon yapılmıştır ve bu en sık tarif
edilen teknik olagelmiştir. Yakın zamanda Poe ve arkadaşları
bu tekniği 10 hastada uygulamış ve 6 aylık takipte hastaların %70’inde efüzyonun tekrarlamadığını saptamışlardır. Bir
başka çalışmada ise lazer östaki tuboplastinin en çok reflü ya
da allerjisi olan hastalarda başarısız olduğu tespit edilmiştir.
Daha yakın dönemde, Metson ve arkadaşları tübün posteriorundaki hipertrofik mukozayı mikrodebrider ile alarak hastaların 13 aylık takibinde, subjektif semptomatik iyileşmeyi %70
oranında sağlamışlardır.
Sözü geçen tekniklere ek olarak, en yeni gündeme gelen, balon
östaki tuboplastidir. Yine Poe ve arkadaşlarının bir kadavra
çalışmasında kıkırdak östaki orifisi balon ile transnazal dilate
Kadavra Üzerinde Östaki Tüpünün Transtimpanik Balon Dilatasyonu
edilmiş ve tüm tüplerde istatistiksel olarak anlamlı dilatasyon
sağlanmıştır. Bu çalışmada sadece minör mukozal yırtıklar
komplikasyon olarak ortaya çıkmıştır. Ockermann ise hibrid
bir yöntemle balon dilatasyonunu östaki tüpünün hem kemik,
hem de kıkırdak kısımlarına uygulayarak bir kadavra ve arkasından insan çalışması yapmıştır. Komplikasyon olmaksızın
subjektif hasta memnuniyeti sağlanmış, ancak uzun dönem
takip olmadığı için rekürrens insidansı ve komplikasyonlar
bildirilmemiştir.
Mevcut çalışma ise nispeten yeni bir teknik olan balon katater
dilatasyonunu transtimpanik yolla test etmeyi amaçlamıştır.
Bu teknik ancak seçilmiş hastalarda, örneğin retraksiyon cepleri ya da kolesteatom gibi kronik östaki tüpü disfonksiyonu
komplikasyonu olanlarda transtimpanik ya da transmastoid
cerrahi uygulandığı sırada kullanılabilir.
Çalışmada 6 kadavra kafa üzerinde, anterior bazlı bir timpanomeatal flep oluşturulup anterior timpanotomi yapılarak
östaki tüpü orifisi görülmüştür. Dahil edilebilen 10 kulağın
6’sında dış kulak yolu posteriorunu turlayarak uygun açı sağlanmıştır. İki mm’lik “Lacricath” katater (lakrimal kese için
kullanılan) kullanılmıştır. Kadavraların her iki östaki tüpü
kataterize edilmiş ancak tek tarafta balon ile dilatasyon yapılmış, karşı taraf kontrol olarak bırakılmıştır. İnsersiyondaki
amaç kemik istmusun ötesine yani tüpün kıkırdak kısmına da
ulaşan derinliği sağlamaktır. Yüksek çözünürlüklü BT görüntüleri, dilatasyon öncesi ve sonrasında elde edilmiştir. kataterin maksimum basıncına kadar, su ile 13 atmosfer basınca
çıkılarak, 90 dakika dilatasyon yapılmıştır. Dilatasyondan 30
dk sonra BT elde edilmiştir.
Birinci kadavrada sağ tarafta yetersiz insersiyon olmuş, bu
tarafa dilatasyon yapılması planlanmış ancak bu nedenle
mümkün olmamıştır. İkinci kadavrada her iki tarafta yeterli insersiyon çevre dokulara zarar vermeden sağlanmıştır.
Üçüncü kadavranın sağda mikst tip temporal kırığı olduğu
BT ile tespit edilmiş ve bu tarafta katater petröz karotis kanalına girmiştir. Dördüncü ve beşinci kadavraların birer östaki
tüpünü kataterize etmek mümkün olmadığı için her ikisi birlikte tek kafa gibi değerlendirilmiş; bu tüpler çevre dokulara
zarar vermeden yeterli olarak kataterize edilebilmiştir. İkinci
kadavra haricinde dilatasyon öncesi ve sonrasındaki tüp çapı
arasında fark yoktur: ikinci kadavrada östaki tüpünün çapının
2 mm’den 2.8 mm’ye arttığı tespit edilmiştir.
21
Östaki tüpü, basınç eşitleme, orta kulak sekresyonlarının temizlenmesi ve orta kulağın nazofaringeal sekresyonlardan
korunması gibi fonksiyonlar üstlenir. Her ne kadar tüpün
en dar bölgesi olan kemik istmusun disfonksiyon açısından
önemli olduğu halen düşünülse de, günümüzde kıkırdak
kısmın bundan sorumlu olduğu görüşü daha ön plandadır.
Transnazal teknikle kıkırdak östakinin başarılı ve komplikasyonlar olmaksızın dilate edilebildiğini bildirmiş olan yayınlar mevcuttur. Bu çalışmada ise hem kemik hem de kıkırdak
parçaların transtimpanik olarak dilate edilip edilemeyeceği
araştırılmıştır. Ancak bu yaklaşım farkı önceki yayınlardan
farklı olarak başarılı sonuç ortaya koyamamıştır. Transnazal
olarak östaki tüpü orifisi her ne kadar görülebilse de, sert bir
katater ile entübe ve dilate edilebilmesi çok da kolay değildir.
Çalışmada değerlendirilen 10 kulağın 6’sında dış kulak yolu
arka duvarının turlanması gerekmiştir. Dolayısıyla kullanılan
teknik rutin olarak mastoidektomi yapılmasını gerektirebilir.
Aksi takdirde, kataterin medialde karotis kanalına yönlenmesi
gibi oldukça ciddi bir komplikasyon söz konusudur. Dahası,
insersiyonların yarısında direnç hissedildikten sonra işleme
devam edilmesi komplikasyonların bir diğer nedeni olabilir.
Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı, normal timpanik membran ve
mastoid kavitesi olan kadavraların kullanılmış olması; yani
kronik disfonksiyonu olmayan östaki tüplerine girişim uygulanmasıdır. Patolojik kriterlere uyan kadavra temin etmenin
çok güç olduğu açıktır ancak bu hipotezin doğru koşullar altında test edilmediği anlamına gelmektedir.
Bu çalışmada kullanılan “Lacricath” katater dar ve rijiddir.
Östaki tüpüne yerleştirilecek kataterin ucunun çapı 1 mm’nin
altında olmalıdır ancak sert bir kılavuz ile ilerletilmesi ince
kemik duvarın hasarlanmasına neden olabilir. Karotis ater ya
da vidian kanala yerleştirilen kataterler, temporal kemik kırıklarının olduğu kadavralardadır; bu da komplikasyonların bir
diğer olası nedenidir. Ayrıca, dilatasyon konusunda başarısız
olunmasının balonun çapının 2 mm olmasına bağlı olduğu
düşünülebilir, zira önceki çalışmalarda 3 mm ya da 6-7 mm’lik
balonlar ile etkin sonuç alınabilmiştir.
Sonuç olarak, transtimpanik balon östaki tuboplasti etkin ve
güvenli olmayan bir yöntem gibi düşünülebilir ancak doğru
ekipman ve seçilmiş hastalarda kullanılabilmesi için üzerinde
daha fazla çalışılması gereken bir yöntemdir.
Hashimoto Tiroiditi, Mikrokalsifikasyon ve
Normal Sınırlar İçinde Artmış Tirotropin
Seviyelerinin Tiroid Kanseri İle İlişkisi
Hashimoto’s Thyroiditis, microcalcification and raised thyrotropin levels within
normal range are associated with thyroid cancer
Zhi-qiang Ye1, Dian-na Gu2, Hong-ye Hu1, Yi-li Zhou1, Xiao-qu Hu1 and Xiao-hua Zhang
Ye et al.
World Journal of Surgical Oncology 2013, 11:56
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Tiroidektomi yapılan bireylerde klinik ve biyokimyasal değişkenlerin ya da Hashimoto tiroiditinin (HT) malignansi riskini tahmin
etmede kullanılıp kullanılamayacağı, HT’nin papiller tiroid kanserinin
(PTK) biyolojik davranışına olan etkisini belirlemektir.
Background: To confirm whether clinical and biochemical parameters
or Hashimoto’s thyroiditis (HT) could predict the risks of malignancy
among subjects who underwent thyroidectomy, as well as to determine
the influence of HT on the biological behavior of papillary thyroid
cancer (PTC).
Yöntemler: Haziran 2006 ve Ağustos 2008 arasında tiroidektomi yapılan toplam 2052 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Serum serbest T4,
serbest T3, tirotropin (TSH), tiroglobulin, tiroglobulin antikor, antimikrozomal antikor, tümöre ait durum ve tiroid hastalıkları bakılmıştır.
Bulgular: Tiroid kanserinde risk etkenlerini tanımlamak üzere ikili
“logistic regression” analizi uygulandı. Sonuçta çok değişkenli modele kalsifikasyon, HT, TSH ve yaş dahil oldu. Çok değişkenli “logistic
regression” analizi tiroid kanseri riskinin, normal sınırlar içinde TSH
konsantrasyonunun artışı ile paralel olduğunu açığa çıkardı; serum
TSH seviyesinin 0.35 mIU/L ve altında olmasına kıyasla, TSH’ın
1.97-4.94 mIU/L olmasının malignansi riskini belirgin olarak arttırdığı görüldü (OR=1.9511,%95 CI=1.201-3.171, P=0.007). Ayrıca HT
olan (OR=3.732, %95 CI=2.563-5.435) ve mikrokalsifikasyonu olan
(OR=14.486, %95 CI=11.374-18.449) hastalarda tiroid kanseri riskinin
arttığı belirlendi. Hashimoto tiroditinin PTK’nın agresifliği üzerinde
etkisi olmadığı şu parametreler ile belirlendi: ekstratiroidal invazyon
(P=0.347), kapsül infiltrasyonu (P=0.345), anjioinvazyon (P=0.512) ve
lenf nodu metastazı (P=0.634).
Methods: A total of 2,052 patients who underwent initial thyroidectomy
were enrolled between June 2006 and August 2008. Serum free T4,
free T3, thyrotropin (TSH), thyroglobulin, thyroglobulin antibody,
antimicrosomal antibody, tumor-associated status, and thyroid
disorders were documented.
Sonuçlar: Normal sınırlar içinde daha yüksek TSH seviyesi , HT mevcut olan ve mikrokalsifikasyonu olan hastalarda malignansi riski artmaktadır. Hashimoto tiroiditinin varlığının PTK agresifliğini arttırdığını destekleyen kanıt yoktur.
Results: Binary logistic regression analysis was performed to define
the risk predictors for thyroid cancer. Finally, calcification, HT, TSH,
and age, were entered into the multivariate model. Multivariate logistic
regression analysis revealed the risk of thyroid cancer increases in
parallel with TSH concentration within normal range, and the risk for
malignancy significantly increased with serum TSH 1.97–4.94 mIU/L,
compared with TSH less than 0.35 mIU/L (OR = 1.951, 95% CI =
1.201–3.171, P = 0.007). Increased risks of thyroid cancer were also
detected among the patients with HT (OR = 3.732, 95% CI = 2.563–
5.435), and microcalcification (OR = 14.486, 95% CI = 11.374–18.449).
The effects of HT on the aggressiveness of PTC were not observed in
extrathyroidal invasion (P = 0.347), capsular infiltration (P = 0.345),
angioinvasion (P = 0.512), and lymph node metastases (P = 0.634).
Conclusions: The risk of malignancy increases in patients with higher
level TSH within normal range, as well as the presence of HT and
microcalcification. No evidence suggests that coexistent HT alleviates
the aggressiveness of PTC.
Anahtar Sözcükler: Tiroid kanseri, tirodit, papiller tiroid kanseri,
tirotropin
Keywords: Thyroid cancer, thyroiditis, papillary thyroid cancer,
thyrotropin
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 22-23
Hashimoto Tiroiditi, Mikrokalsifikasyon ve Normal Sınırlar İçinde Artmış
Tirotropin Seviyelerinin Tiroid Kanseri İle İlişkisi
Yorum
Tiroid nodüllerinde malignansi için belirlenmiş predispozan
etkenler şunlardır: genç yaş (<20 yaş), ileri yaş (>70 yaş), erkek
cinsiyet, büyük (>4 cm) ya da hızlı büyüyen nodüller, radyasyon maruziyeti, kalsifikasyon ve tiroglobulin. Yakın zamanda
Boelaert ve arkadaşları TSH seviyesinin tiroid nodülü olan
hastalarda malignansi için önemli bir ölçüt olduğunu bildirmiştir. Bir başka yazıda da yüksek TSH seviyesinin artmış
diferansiye tiroid kanseri riski ve ileri tümör evresi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Hashimoto tiroditi ile papiller tiroid
kanserinin %0.5-%38.0 oranında birliktelik gösterdiği bilinmektedir. Ancak bu iki hastalık arasındaki ilişki halen tartışmalıdır. Bu nedenle, çalışmada tiroid nodülü olan hastalarda
hangi klinik özellikler ya da biyokimyasal kriterlerin tiroid
malignansisi ihtimali ile ilişkili olduğunun belirlenmesi amaçlanmıştır. Diğer amaçlar: 1) tiroidektomi yapılan hastalarda
HT ve PTK insidansı, ve 2) HT’nin PTK’nın klinik davranışı
ve agresifliği üzerindeki olası etkisini incelemektir.
Tiroid nodülü olan ve ince iğne aspirasyonu ya da ultrasonografi ile malignansi şüphesi bulunan ya da hızlı büyüyen
nodülleri olan veya çevre dokulara fikse nodülleri olan ve Haziran 2006 – Ağustos 2008 arasında tiroidektomi yapılan 2052
hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tiroid kanseri olan 1024 hastanın %98’inde PTK, 2 hastada eş zamanlı PTK ve malign lenfoma, 4 hastada folliküler kanser, 12 hastada medüller kanser
ve 4 hastada anaplastik kanser tespit edilmiştir. kadın/erkek
oranı 4.66/1.00 şeklindedir. Hastaların büyük kısmı (%43.8)
30-44 yaş arasında; %36.1’i ise 45-60 yaş arasındaki hastalardan oluşmaktadır. Gruplar birbiri ile karşılaştırıldığında yaş
ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttur. Benzer şekilde, HT ve mikrokalsifikasyon varlığının da
tiroid kanseri ile anlamlı ilişkisi söz konusudur. Ancak tek ve
multiple nodülleri olan hasta gruplarında kanser prevelansı
benzerdir. Ayrıca serum TSH seviyesi 1.97-4.94 mIU/L aralığında olan hastalarda, 0.35 mIU/L altında olanlara kıyasla
23
kanser riskinde belirgin artış saptanmıştır. Bununla birlikte,
TSH’nın 4.94 mIU/L üzerinde olması kanser riskinin artmasına yol açmamıştır. Bu bulgu önceki çalışmaların sonuçları
ile uyum göstermemektedir. Çalışmada bu değerin üzerinde
TSH seviyesi olan hasta sayısının az olması bu istatistiksel
yanılgıya neden olmuş olabilir. Öte yandan, TSH seviyesinin
malign tiroid tümörlerinin gelişme ya da ilerlemesinde rolü
olmayabileceğine dair oldukça önemli argümanlar olduğunu
göz ardı etmemek lazımdır. Malign tiroid tümörlerinde TSH
reseptör mutasyonları olmaması, diğer büyüme faktörlerinin
tiroid kanseri gelişiminde daha etkili olması ve TSH’nın etkisini “insulin like growth factor 1” gibi büyüme faktörleri aracılığı ile göstermesi gibi bilinen kanıtlar bu çalışmadaki bulguyu
zayıflatmaktadır.
Çalışmada, önceki yayınların aksine, Tg seviyesi ve tiroid
malignansisi arasında bağlantı bulunmamıştır. Mikrokalsifikasyonun risk etkeni olarak tespit edilmesi ise tüm literatürle
uyumludur.
Hashimoto tiroiditi malignansi için bağımsız bir risk etkeni
olarak ortaya çıkmıştır. Ancak HT’si olan hastalarda PTK’nın
gelişimine neden olan onkojenik etkiler net olarak ortada değildir. Ayrıca henüz HT’nin PTK için premalign bir lezyon
olduğuna dair kanıt da mevcut değildir. Hashimoto tiroiditine ilişkin bu çalışmada farklı sonuçlar elde edilmesinin olası
nedenleri: retrospektif bir çalışma olduğu için sadece tiroidektomi yapılan hastaları içermekte, HT olup konservatif
olarak tedavi edilen hastalar gözden kaçırılmaktadır; farklı
çalışmalarda tiroidektomi endikasyonları açısından değişiklikler olabilir; PTK dışındaki histolojik tiplerin çalışmaya dahil edilmesi sonucu değiştirebilir. Tiroidit tanımları arasında
farklar olabilir.
Sonuç olarak, oldukça geniş hasta serisinde yapılan bu çalışmada özellikle HT ve PTK arasında ortaya çıkan ilişki dikkate
değer özelliktedir.
Akut Otitis Media ve Efüzyonlu Otitis Media
Modellerinde Kulak Zarı Hareketliliğinin
Karşılaştırılması
Comparison of Eardrum Mobility in Acute Otitis Media and Otitis Media With
Effusion Models
Xiying Guan, Wei Li, and Rong Z. Gan
University of Oklahoma, Norman; and ŞHough Ear Institute, Oklahoma City, Oklahoma, U.S.A.
Otol Neurotol 34:1316-1320 _ 2013.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Deneysel olarak, akut otitis media (AOM) ve efüzyonlu otitis
mediada (EOM) kulak zarının hareketliliğini karşılaştırmaktır.
Objective: To investigate the eardrum mobility difference between
acute otitis media (AOM) and experimental otitis media with effusion
(OME).
Hayvan Modelleri: Çalışmaya 33 Hartley “guinea pig” (ginepig) dahil
edildi. Kulak zarından orta kulağa Streptococcus pneumoniae ve lipopolisakkarid enjekte edilerek sırasıyla AOM ve EOM oluşturuldu.
Temel Sonuç Ölçütleri: İnokülasyondan 3 gün sonra, orta kulaktaki
morfolojik değişiklikler otoskopi ve histolojik kesitler ile değerlendirildi. Timpanik membranın (TM) saf ses eşiklerine yanıt olarak umbodaki titreşimi lazer Doppler vibrometre ile ölçüldü.
Bulgular: Akut otitis mediası olan kulaklarda, pürülan efüzyon, ossiküler adhezyon, ve orta kulak mukozası ve TM’de kalınlaşma gözlendi ve
EOM olan kulaklarda seröz efüzyon ve orta kulak mukozası ve TM’de
daha az kalınlaşma saptandı. Timpanik membranın yer değiştirmesi,
özellikle 0.2 – 4 kHz’de, AOM olan kulaklarda EOM olan kulaklara
kıyasla daha düşüktü.
Sonuç: Akut otitis media ve EOM olan kulaklarda, TM’nin hareketliliğindeki farklılık esas olarak AOM’deki bakteriyel enfeksiyon nedeniyle
oluşan orta kulaktaki kemikçik zincirin yapısal değişikliklerine bağlıdır.
Anahtar Sözcükler: Akut otitis media – kulak zarı hareketliliği – orta
kulak – efüzyonlu otitis media.
Animal Models: Thirty-three Hartley guinea pigs were included in
this study. The AOM and OME were created by transbullar injection
of Streptococcus pneumoniae and lipopolysaccharide into the middle
ear, respectively.
Main Outcome Measures: Three days after inoculation, the morphologic
changes of the middle ear were assessed with otoscopy and histologic
sections. Vibrations of the tympanic membrane (TM) at umbo in
response to pure tone sound were measured using laser Doppler
vibrometry.
Results: The purulent effusion, ossicular adhesion, and thickened TM
and middle ear mucosa were observed in the AOM ears, and the OME
ears had serous effusion and less thickened TM and mucosa in the
middle ear. The displacement of TM in AOM was lower than that in
OME ears, especially at 0.2 to 4 kHz.
Conclusion: The TM mobility difference between the AOM and OME
ears were mainly caused by the middle ear ossicular structure changes
during the bacterial infection in AOM.
Keywords: Acute otitis media-eardrum mobility-middle ear-otitis
media with effusion.
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 24-25
Hareketliliğinin Karşılaştırılması
Yorum
Akut otitis media (AOM) ve efüzyonlu otitis media (EOM)
sıklıkla öykü ve otoskopik muayene bulguları ile birbirinden
ayırt edilebilen hastalıklar olmakla birlikte, kimi zaman ayırıcı
tanıları güç olabilir. Timpanik membran hareketi orta kulağın
yapısına oldukça duyarlı olduğu için, sözü geçen iki durumda
zarın hareketliliğindeki farklılıklar tanının zorlaştığı durumlarda işe yarayabilir. Bu çalışmada da, ginepiglerde AOM ve
EOM oluşturularak, orta kulak morfolojisi ve TM hareketliliğindeki farklılıkların incelenmesi amaçlanmıştır. Böylece orta
kulaktaki yapısal değişikliklerin ve biyomekanik fonksiyonel
değişikliklerin ilişkisi ortaya konulmaya çalışılmıştır.
Otuz üç ginepig 3 gruba ayrılmıştır: 7 kontrol, 15 AOM (S.
pneumoniae tip 3 ile sol kulak inoküle edilmiştir) ve 11 OME
(lipopolisakkarid ile sol kulak inoküle edilmiştir). Üç gün
sonra, her gruptan iki ginepig histolojik çalışma için sakrifiye
edilmiştir. Kalanlarda otoskopik muayene, timpanometri, lazer vibrometre (saf ses ile 0.2 – 40 kHz) ile ölçümler yapılmış
ve sonrasında tüm orta kulak efüzyon hacmi ve kemikçiklerin
durumu açılarak incelenmiştir.
Otoskopik muayenede kontrol grupta TM translüsan, EOM’de
seröz efüzyon ile uyumlu bulgular ve AOM’de pürülan efüzyon bulguları ve zarda hiperemi gözlenmiştir. Orta kulakta ise,
EOM’de kemikçik zincir normal iken, AOM’de kemikçikler ve
orta kulak kemik duvarı arasında yapışıklıklar belirlenmiştir. Hasta kulaklarda TM kalınlığı artmış olarak bulunurken
AOM’de EOM’ye kıyasla kalınlaşma daha belirgindir. Bu iki
25
grup arasında orta kulak efüzyon miktarı ve orta kulak basınçları açısından ise fark yoktur.
Dış kulak yoluna 80 dB olarak verilen saf ses ile ortaya çıkan
TM hareketinde ise alçak frekanslarda (0.2-4 kHz), AOM’de
EOM’ye kıyasla belirgin hareket azalması gözlenmiştir. Çalışmadaki çarpıcı bulgu, her iki grup kıyaslandığında, orta
kulaktaki efüzyon miktarı ve yüksek frekanslardaki zar hareketliliği arasında fark olmamasına rağmen, alçak frekanslardaki bu farkın ortaya çıkmış olmasıdır. Bu nedenle, yazarlar
TM kütlesinin ya da orta kulaktaki efüzyon miktarının bu iki
gruptaki zar hareketliliğinin farkının esas nedeni olmadığını
düşünmektedirler.
Timpanik membranın 2 kHz’in altındaki frekanslardaki hareketliliği, orta kulaktaki “stiffness” (sertlik) ile adlandırılır. Orta
kulağın “stiffness”ını arttıran temel 3 etken; orta kulak basıncı, azalmış orta kulak hacmi ve kemikçik fiksasyonudur. Akut
otitis mediada orta kulaktaki bakteriyel enfeksiyon nedeniyle
oluşan pürülan efüzyon ve neden olduğu yapışıklıklar (özellikle manibrium ile koklear promontoryum arasında) orta kulak “stiffness” ını arttırmakta ve zar hareketini EOM’ye gore
belirgin olarak azaltmaktadır.
Çalışma ilginç olmakla beraber oluşturulan EOM modeli gerçek EOM’yi yansıtmamaktadır. Lipopolisakkarid inokülasyonu ile oluşturulan EOM’de üst solunum yolu enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkan Östaki tüpü obstrüksiyonu ve AOM
sonrası gelişen EOM’ları oluşturmak mümkün olmamıştır.
Bu nedenle çalışmanın sonuçları tartışmalıdır.
Seçilmemiş Bir Popülasyonda, Allerjik
Sensitizasyon ve Allerjik Rinit Semptomlarının
Yaygınlığı
Prevelance Of Allergic Sensitization Versus Allergic Rhinitis Symptoms In An
Unselected Population
Katrien Blomme, Peter Tomassen, Hilde Lapeere, Wouter Huvenne,
Michiel Bonny, Frederic Acke, Claus Bachert, Philippe Gevaert
Int Arch Allergy Immunol 2013;160:200–207
ÖZET
ABSTRACT
Arka Plan: Allerjik rinit (AR), en sık görülen allerjik hastalıktır. Yaygınlığı dünyada ciddi şekilde artmakta ve günümüzde genç erişkin
popülasyonunun %40’ını etkilemektedir. Bu çalışmada amaç; allerjik sensitizasyonun ve klinik olarak tanı konulmuş AR’nin Belçika popülasyonunda yaygınlığını ve yaş ile cinsiyetin AR ile ilişkisini
değerlendirmektir.
Background: Allergic rhinitis (AR) is the most common allergic
disorder and its prevalence has significantly increased worldwide,
nowadays affecting up to 40% of the population in young adults.
The objective of the present survey was to evaluate the prevalence of
allergic sensitization and the prevalence of clinically diagnosed AR in
a sample of the Belgian population, and to estimate the effect of age
and gender.
Metodlar: Ghent/Belçika’da yıllık halk festivali sırasında, kesitsel
toplum bazlı bir çalışma gerçekleştirildi. Araştırmaya katılanlara 3 allerjen için deri prik testi (DPT) yapıldı; ağaç allerjenleri karışımı (fındık, kızılağaç ve huş ağacı), çim poleni ve ev tozu akarı (ETA). Sensitizasyon ve allerjik rinit semptomları ile, DPT sonuçları uyumluluğu
değerlendirildi.
Methods: We performed a cross-sectional population based study at
an annual public fair in Ghent. Participants underwent a skin prick
test (SPT) to 3 aeroallergens: a mix of trees (hazel, alder, and birch),
grass pollen, and house dust mite (HDM). The clinical relevance of
sensitization was assessed by relating relevant symptoms of AR to the
corresponding SPT.
Sonuçlar: Toplamda 2320 katılımcı (1475’i bayan, ortalama yaş 44.7
yıl, 3-86 yıl) çalışmaya dahil edildi. Sensitizasyonun yaygınlığı, ağaç
polenleri için %13.2, çim polenleri için %25.9 ve ETA için %25.9 olarak bulundu. En az 1 allerjene hassasiyet olguların %40.3’ünde vardı.
Semptomatik sensitizasyon; ağaçlar için olguların %9.7’inde, çim için
%17.6 ve ETA için ise %17.1 rapor edildi. Allerjik rinitin genel yaygınlığı %30.9 olarak bulundu.
Results: A total of 2,320 participants (1,475 females, median age 44.7
years, range 3–86) were included in this study. The standardized
prevalence rates of sensitization were 13.2% for tree mix, 25.9% for
grass pollen, and 25.9% for HDM. Sensitization to at least one of
the allergens was present in 40.3% of the subjects. Symptomatic
sensitization related to trees was reported in 9.7% of cases, grassrelated AR was 17.6%, and HDM-related AR was 17.1%. The overall
prevalence of AR was 30.9%.
Sonuç: Bu çalışmada, olguların %40.3’ünde bir veya daha fazla allerjene DPT pozitifliği olduğunu gösterdik. Klinik olarak AR, olguların
%30.9’unda vardı ve en sık 3. ve 4. dekadlarda görüldü. Daha sonraki
dekadlarda, yani bu jenerasyon yaşlandığı zaman, genel AR prevelansının da artacağı beklenebilir.
Conclusion: In this study we demonstrated a 40.3% prevalence of
a positive SPT to one or more common aeroallergens. A clinical
diagnosis of AR was present in 30.9% of cases, peaking in the third
and fourth decades of life. It is to be expected that in the next decades,
when this generation grows older, the general AR prevalence will
further increase.
Anahtar Kelimeler: Allerji, allerjik rinit, semtpomlar, deri prik testi,
prevelans, epidemioloji, sensitizasyon
Keywords: Allergy, allergic rhinitis, symptoms, skin prick test,
prevalence, epidemiology, sensitization
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 26-27
Seçilmemiş Bir Popülasyonda, Allerjik Sensitizasyon ve Allerjik Rinit
Semptomlarının Yaygınlığı
Yorum
Allerjik rinitin yaygınlığının giderek arttığı birçok çalışmada
gösterilmiştir. AR yaygınlığı, genelde anket çalışmaları ya da
deri prick testleri ile tespit edilmeye çalışılmaktadır. Bu çalışma ise, festival alanına gelen ve AR ile ilgili açılan bir stand
alanına uğrayanlar arasında deri testi yaptırmak isteyenlere
uygulanmıştır. Yani genel toplumda yapılan klinik AR araştırması olması bakımından önemlidir.
Bu konu ile ilgili bilgisi olanların stand alanına gelmesi nedeniyle olduğundan daha sık olarak veya zaten AR tanısı olan
veya bu konuyu bilenler stand alanına hiç uğramamış olabileceğinden toplumda var olduğundan daha seyrek olarak
bulunmuş olabilir. Çalışma, sadece anket sonuçlarına yada
DPT’ye bağlı kalmadan yapılmıştır. Semptomların değerlendirilmesi, deri testi yapılması ve bu iki sonuçun karşılaştırılması, toplumdaki AR prevelansının saptanması açısından
oldukça değerlidir.
27
Test edilen allerjenler arasında en sık çimen polenine ve
ETA’ya karşı hassasiyet olduğu bulunmuştur. DPT’de reaksiyon görülen allerjen sayısı ve reaksiyon derecesi ile semptomlar arasında doğru orantılı bir ilişki gösterilmiştir. DPT’de
pozitiflik saptanan 5 hastanın 4’ünde AR semptomları saptanmıştır. Bu anlamda DPT’lerinin AR taramasında ki değeri
kaçınılmazdır. Allerjene hassasiyet ile semptomatik olma arasında cinsler arasında farklı sonuçlar gösterilmiştir. Bu çalışmada, önceki çalışmaların aksine, AR erkeklerde kadınlardan
daha sık olarak bulunmuştur. Ancak DPT’de reaksiyon görülenler değerlendirildiğinde, kadınların erkeklere göre daha
fazla semptomatik oldukları görülmüştür.
DPT sonuçları daha ayrıntılı incelendiğinde, tek bir allerjene
hassasiyet, birden çok allerjene hassasiyete göre daha nadir
görülmüştür. Bu da allerjen sensitizasyonunun, bağımsız bir
durum olmadığını göstermekte ve sıklıkla genel bir atopi durumunun parçası olduğu anlaşılmaktadır.
Koanal Atrezi Onarımından Sonra
Stentler Gerekli mi?
Are Stents Necessary After Choanal Atresia Repair?
Joshua R. Bedwell, MD; Sukgi S. Choi, MD
Laryngoscope. 2012 Nov;122(11):2365-6
ÖZET
ABSTRACT
Koanal atrezinin endoskopik transnazal cerrahisi oldukça güvenli ve
etkin bir tedavidir. Bu cerrahi sonrasında stent kullanımı konusunda
farklı görüşler vardır. Bu çalışma, stent kullanımından bağımsız oldukça başarılı sonuçlar alınabildiğini belirtmektedir. Stentsiz yapılan cerrahi işlemlerin en az stent ile yapılanlar kadar başarılı olduğu ve ayrıca
stent kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonlardan da sakınılmış
olacağı belirtilmektedir.
Endoscopic transnasal repair of choanal atresia is a safe and effective
surgery. This review demonstrates that outcomes are good regardless
of whether postoperative stents are used. Repair without stenting
reduces the intensity of postoperative management and avoids the
potential for stent-related complications.
Anahtar Kelimeler: Koanal atrezi, endoskopik cerrahi, stent
Keywords : Choanal atresia, endoscopic surgery, stent
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 28
Yorum
Koanal atrezi cerrahisinde, ilk tarif edildiği dönemlerden
günümüze kadar çok farklı yöntemler kullanılmıştır. Günümüzde kabul edilen endoskopik transnazal cerrahinin, artan
enstrümantasyon ve endoskopik teknikler ile çok başarılı
sonuçları vardır. Bu konuda tartışılan tek konu, postoperatif
stent kullanımının gerekli olup olmadığıdır.
Cerrahi sonrasında stent, koanada oluşturulan mukozal
fleplere destek amaçlı ve skar dokusu oluşana kadar nazal
hava pasajı sağlanmak için kullanılmaktadır. Koanal atrezi
cerrahisinde başarı oranları, stent varlığı, çeşidi ve kullanım
sürelerinden bağımsızdır.
Stent kullanımının olası faydaları dışında, kolumellada, alar
rimlerde veya septumda basıya bağlı nekrozlar gelişebilmekte,
granülasyon dokusu ve sineşi görülülebilmektedir.
Cerrahi sonrasında, nazal hava pasajının devamlılığını
sağlamak, kurutların gelişimini azaltmak ve skar dokusunu
sınırlandırmak için yoğun nazal irrigasyon, steroidli damlalar ve aspirasyonlar gerekmektedir. Stent kullanıldığında, bu
uygulamaların daha yoğun olarak yapılması gerekir. Yapılan
çalışmalar, stent kullanılsın yada kullanılmasın çok yüksek
başarı oranları bildirmektedir. Sonuç olarak koanal atrezi cerrahsisinden sonra olası komplikasyon riskleri nedeniyle stent
kullanımı önerilmemektedir.
29
Friedman Dil Pozisyonu Ve Mallampati
Sınıflandırmasının Obstrüktif Uyku Apnesindeki
Tanısal Değeri: Bir Meta-Analiz Çalışması
Diagnostic Value of the Friedman Tongue Position and Mallampati
Classification for Obstructive Sleep Apnea: A Meta-analysis
Friedman M, Hamilton C, Samuelson CG, Lundgren ME, Pott T.
Otolaryngology–Head and Neck Surgery 148(4) 540–547
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Mallampati sınıflandırması ve Friedman dil pozisyonunun
apne-hipopne indeksine göre belirlenmiş obstrüktif uyku apnesi şiddetiyle ilişkisini araştırmak ve hangi metodun obstrüktif uyku apnesi
şiddetiyle en yakın korelasyonu gösterdiğini belirlemek.
Objective: To assess the association between the Mallampati
classification and Friedman tongue position for obstructive sleep
apnea severity as determined by apnea-hypopnea index and to
determine which method is most closely correlated with prediction of
obstructive sleep apnea severity.
Veri Kaynakları: PubMed,MedLine ve Cochrane veritabanındaki İngiliz dilindeki aramalar. Ayırt edilen çalışmaların referans bölümleri ek
makaleler için incelendi.
Değerlendirme Metotları: Aralık 2011’e kadarki veritabanları araştırıldı ve ilişkili makale kaynak listeleriyle birleştirildi ve 4 değerlendirmeci tarafından incelendi. Sistematik değerlendirme ve dil pozisyonu ve
obstrüktif uyku apnesi şiddetini araştıran çalışmaların rastgele-etkileşimsel meta-analizi yapıldı. Sonuçlar, ilişkiler şeklinde belirtildi.
Sonuçlar: 10 çalışma kriterleri karşıladı ve veri havuzuna dahil edildi
(2513 hasta). Friedman dil pozisyonu ve Mallampati sınıflandırması
0.351 korelasyonla (0.094-0.564,P=.008) obstrüktif uyku apnesi şiddetiyle anlamlı ölçüde ilişkiliydi. Dil pozisyonunun ve Mallampati sınıflandırmasının obstrüktif uyku apnesi şiddetiyle ilişkilerinin analizi
sırayla 0.184 (0.052-0.310,P=.006) ve 0.388 (0.049-0.646,P=0.26) korelasyon değerleri göstermekteydi. Yayına yönelik taraf tutma anlamlı
bir Egger regresyon kesişimi göstermemekle birlikte atfedilen 4 adet
değer Duval ve Tweedie’nin kes-doldur metoduna göre 0.498 genel
korelasyon göstererek ortalamanın sağında bulunmuştur (güvenilirlik
aralığı=0.474-0.521).
Sonuç: Mallampati sınıflandırması ve Friedman dil pozisyonu değerlendirme teknikleri obstrüktif uyku apnesi şiddetini öngörmede
anlamlı ölçüde eşyönlü bir ilişki sergilemektedirler. Yayına bağlı taraf
tutmalar sonuçlarımızı anlamlı ölçüde etkilememektedir. Bu eşyönlü
ilişkinin gücü Friedman dil pozisyonu için daha yüksek olmakla beraber %95 güvenilirlik aralıkları kesişim göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Friedman dil pozisyonu, mallampati klasifikasyonu, mallampati, tıkayıcı uyku apnesi, modifiye mallampati
klasifikasyonu
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 29-30
Data Sources: English-language searches of PubMed, MedLine, and
the Cochrane database. Reference sections of identified studies were
examined for additional articles.
Review Methods: Databases through December 2011 were searched,
combined with review of relevant article bibliographies, and assessed
by 4 reviewers. Systematic review and random-effects meta-analysis of
studies evaluating tongue position and obstructive sleep apnea severity
were performed. Outcomes were reported as correlations.
Results: Ten studies met inclusion criteria and had data for pooling
(2513 patients). Friedman tongue position and Mallampati
classification were significantly associated with obstructive sleep
apnea severity, with a correlation of 0.351 (0.094-0.564, P = .008).
Analysis of the correlation of tongue position with obstructive sleep
apnea severity reveals correlations of 0.184 (0.052, 0.310, P = .006)
and 0.388 (0.049, 0.646, P = .026) for the Mallampati classification and
Friedman tongue position, respectively. Publication bias does not yield
a significant Egger regression intercept; however, 4 imputed values to
the right of the mean were found using Duval and Tweedie’s trim-andfill method, yielding an overall correlation of 0.498 (confidence interval
= 0.474-0.521).
Conclusion: The Mallampati classification and Friedman tongue
position assessment techniques are significantly correlated with
predicting obstructive sleep apnea severity. Publication bias does not
significantly affect our results. The strength of this correlation is higher
for Friedman tongue position, although 95% confidence intervals for
the respective correlation coefficients overlap.
Keywords: Friedman tongue position, mallampati classification,
mallampati, obstructive sleep apnea, modified mallampati classification
Yorum
Tıkayıcı uyku apne sendromu tanısı diğer hastalıklardan farklı
olarak, fizik muayene ile değil daha çok hikaye ve polisomnografi (PSG) testi ile koyulabilmektedir. OSAS hastalarının
fizik muayenesinde tespit edilebilen çok sayıda bulgu olmasına rağmen, hastalığın varlığı ve şiddeti ile korele ve tanıyı
koymamıza yardımcı olabilen çok az kriter vardır. Diğer hastalıklardan farklı olarak, OSA tanısında hikaye hastanın kendisinden daha çok eşinden alınabilmektedir. OSA tanısı koymak ve şiddetini öngörmek için kullanılan çok sayıda yöntem
vardır ve bu kadar fazla yöntemin varlığı, hekimler arasında
ortak bir görüş olmadığını göstermektedir. Mallampati klasifikasyonu (MK) ve Friedman dil pozisyonu (FTP) skorları
OSA değerlendirmelerinde kullanılan en sık fizik muayene
yöntemlerinden 2’sidir.
Mallampati klasifikasyonu 1983 yılında, potansiyel zor entübasyonlar için geliştirilmiştir. Dil kökü, tonsil plikaları, yumuşak damak ve uvulanın anatomik ilişkilerine bakılır ve potansiyel zor entübasyonlar öngörülmeye çalışılır. Mallampati
klasifikasyonunda dil dışarıdadır ve tonsil plikaları, yumuşak damak ve uvulanın görünebilirliğine göre 3 sınıfa ayrılır.
Friedman dil pozisyonu skorlamasında orofarinks, MK’dan
farklı olarak, dil nötral pozisyonda ağız içerisinde iken
yapılmaktadır ve tonsil plikaları, uvula ve yumuşak damağın
görünürlüğüne göre 5 gruba ayrılmaktadır.
Bu meta analizde, dil pozisyonu ile OSA şiddetinin korelasyonunu yapan 10 çalışma değerlendirmeye alınmıştır. 8 çalışmada Friedman dil pozisyonu, 2 çalışmada ise Mallampati dil
pozisyonu kullanılmış. Her iki dil pozisyonu klasifikasyonunun apne-hipopne indeksi (AHI) ile ve OSA şiddeti ile pozitif
korelasyon gösterdiği görülmüştür.
Bir çalışmada burun tıkanıklığı olan hastalarda Mallampati
klasikasyonu ile OSA tanısı ve şiddeti arasında korelasyon
bulunurken, bir diğer çalışmada korelasyon olmadığı belirtilmiştir. Mallampati skorunun düşüklüğünün OSA tanısının
ekartasyonu için kullanılabileceğini belirten çalışmalar da
vardır. Friedman dil pozisyon skorunun ise çalışmaların bir
çoğunda OSA şiddeti ile korele bulunduğu belirtilmiştir. Bu
çalışmalarda, erkek cinsiyetin, hipertansiyon hikayesinin, vücut kitle indeksinin ve Müller manevrasının AHI değerlerini
öngörmekte yararlı olabileceği belirtilmiştir. Tüm çalışmaların aksine, dil pozisyonu ile herhangi bir korelasyonun görülemediğini gösteren çalışmalarda vardır. Tüm çalışmalar beraber değerlendirildiğinde, MK ve FTP skorları bağımsız olarak
AHI ile korele bulunurken, FTP skorlarının korelasyonunun
daha güçlü olduğu görülmektedir.
31
Rezeke edilebilir Baş ve Boyun
Skuamoz Hücreli Karsinomlu Hastalarda
İndüksiyon Kemoterapisi : Meta Analiz
Induction Chemotherapy in Patients With Resectable Head and Neck
Squamous Cell Carcinoma: a Meta-Analysis
Jie Ma, Ying Liu, Xi Yang, Chen-ping Zhang, Zhi-yuan Zhang and Lai-ping Zhong
World Journal of Surgical Oncology 2013, 11:67
ÖZET
ABSTRACT
Arka plan: İndüksiyon kemoterapisi, özellikle rezektabıl lokal ileri evre
baş boyun kanserli hastalarda, tümörün küçültülmesi, bu sayede indüksiyon kemoterapisinden sonra lezyonun tamamının rezeksiyonuna
olanak sağlaması amacı ile geliştirilmiştir. Bu çalışmanın amacı; rezektabıl baş boyun skuamoz hücreli kanserli hastalarda indüksiyon kemoterapisinin etkisini araştırmaktır.
Background: Induction chemotherapy has been investigated as a
possible strategy to shrink or downstage locally advanced head and
neck cancers, providing opportunity to remove the lesions completely
after induction chemotherapy, especially in the patients with resectable
advanced disease. The aim of this study was to investigate the definitive
effect of induction chemotherapy in patients with resectable head and
neck squamous cell carcinoma.
Metodlar: İndüksiyon kemoterapisinin bu hastalık grubunda yaşam
süresine, hastalık kontrolüne ve toksisiteye etkisini değerlendiren
randomize çalışmaların (1965-2011) meta analizi gerçekleştirilmiştir.
Kaplan-Meier eğrileri, Engauge-Digitizer ile okunmuş. Data toplama
RevMan kullanılarak yapılmıştır.
Methods: A meta-analysis of randomized trials (1965–2011) was
performed on the impact of induction chemotherapy on survival,
disease control, and toxicity in this population of patients. KaplanMeier curves were read by Engauge-Digitizer. Data combining was
performed using RevMan.
Sonuçlar: Ondört çalışma (2099 hasta) bu analize dahil edildi. İndüksiyon kemoterapisi alan ve almayan hastalar arasında yaşam süresi, hastalıksız yaşam ve lokorejyonel rekürensler açısından anlamlı farklılık
gözlenmedi (P>0.05). Ancak, indüksiyon kemoterapisi ile tedavi edilen
hastalarda indüksiyon kemoterapisiz tedavi edilenlere göre uzak metastaz % 8 oranında daha düşük görüldü (% 95 güven aralığı %1-%16,
P=0.02). Larinks kanserli hastalarda, radikal cerrahi ile karşılaştırıldığında, indüksiyon kemoterapisine cevap alınan grupta yaşam süresinde kısalma olmadan larinks korunabilmiştir (P>0.05). İndüksiyon
kemoterapisine bağlı ölüm oranı % 0-5 arasındadır.
Results: Fourteen trials (2099 patients) were involved in this analysis.
There was no significant difference on overall survival, disease free
survival, or locoregional recurrence between the patients treated
with and without induction chemotherapy (P >0.05). However, the
patients treated with induction chemotherapy had a lower rate of
distant metastasis by 8% (95% confidence interval 1%–16%, P = 0.02)
than those treated without induction chemotherapy. In patients with
laryngeal cancer, comparing to radical surgery, the larynx could be
preserved in responders to induction chemotherapy without survival
decease (P >0.05). Induction chemotherapy-associated death was
0%–5%.
Sonuç: Yukarıdaki sonuçlara bakarak, rezektabıl baş boyun skuamoz
hücreli kanserli hastalarda indüksiyon kemoterapisinin uzak metastazları azaltmada anlamlı katkısı vardır. Larinks kanserinde indüksüyon kemoterapisi, yanıt alınan hastalarda larinks korumasına olanak
sağlamaktadır.
Conclusions: Based on the results above, there is a significant benefit of
induction chemotherapy on decreasing distant metastasis in patients
with resectable head and neck squamous cell carcinoma. In patients
with laryngeal cancer, induction chemotherapy provides larynx
preservation in responders to induction chemotherapy.
Anahtar Kelimeler: İndüksiyon kemoterapisi, rezektabıl baş ve boyun
skuamoz hücreli karsinom, randomize kontrollü çalışma, meta-analiz
Keywords: Induction chemotherapy, resectable head and neck
squamous cell carcinoma, randomized controlled trial, meta-analysis
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 31-32
Yorum
Baş ve boyun skuamoz hücreli karsinomlar, tüm kanserler içerisinde altıncı en sık görülendir. Erken evre kanserler cerrahi
veya radyoterapi (RT) ile, ileri evre kanserler ise genelde cerrahi + RT ± kemoterapi ile tedavi edilmektedirler. Yeni geliştirilen tüm tedavi şemalarına rağmen 5 yıllık yaşam süreleri %
50-60’ları geçmemektedir.
Geliştirilmeye çalışılan yeni tedavi modaliteleri ile tümör boyutlarında küçülme, uzak metastazlarda azalma, organ koruma oranlarında ve lokorejyonel kontrollerde artış sağlanılmaya çalışılmaktadır. İndüksiyon kemoterapisi bu amaçlarla
geliştirilmiştir ve bu amaçlara ne ölçüde hizmet ettiği araştırılmaktadır. Kemoterapi ilaçlarının hedef dokuya ulaşması, cerrahi geçirmemiş yada RT almamış dokularda daha iyi
olduğundan, indüksiyon kemoterapisinin etkinliğinin daha
yüksek olması beklenmektedir. İndüksiyon kemoterapisinden
sonra, radikal cerrahi veya kemoradyoterapi protokolleri uygulanmaktadır. İndüksiyon kemoterapisinden sonra yapılacak
cerrahinin, orjinal tümör sınırları göz önüne alınarak planlanması önerilmektedir.
Bu meta analize, indüksiyon kemoterapisi verilen ve verilmeyen grupları karşılaştıran 14 kontrollü klinik çalışma dahil
edilmiştir. PF (Cisplatin, 5-Fluorouracil) ve TPF (Docetaxel,
cisplatin, 5-fluorouracil) gibi farklı indüksiyon kemoterapileri
kullanılan çalışmalara bakıldığında, bu protokollerin yaşam
süreleri, hastalıksız yaşam, lokorejyonel kontrol oranlarında
anlamlı fark yaratmadığı tespit edilmiştir. İndüksiyon kemoterapi en önemli etkisini, uzak metastaz görülme oranlarını
azaltarak göstermiştir.
Son zamanlarda Cetuximab (epidermal growth faktör reseptör inhibitörü) FDA tarafından lokal ileri olgularda RT’e ek
olarak, rekürren veya metastatik tümörlerde ise tek başına
kullanılmak üzere onay almıştır. Bu ajanın etkinliği konusunda yapılacak klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
İndüksiyon kemoterapiye alınan yanıta göre, tümör davranışı
öngörülebilmektedir. Yeterli yanıt verenlerde yaşam süreleri
iyi iken, yanıt vermeyenlerde yaşam sürelerinin kısa olduğu
görülmüştür. Geliştirilecek biyolojik belirteçler ile hangi hastaların indüksiyon kemoterapisinden fayda göreceği belirlenerek, tedavi yanıt alınabilecek hastalara verilecektir. Yanıt
alınması öngörülmeyen hastaların doğrudan radikal cerrahiye yönlendirilmesi mümkün olacaktır.
İndüksiyon kemoterapisine yanıt alınan larinks kanserli hastalarda, organ koruma sağlanabilmiştir. Benzer şekilde diğer bölge kanserlerinde de indüksiyon kemoterapisine yanıt
alındığında, tümör radikal cerrahi ile veya kemoradyoterapi
ile daha güvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Larinks
kanserleri dışındaki tümörlerde de indüksiyon kemoterapisinin organ korumaya katkısı olup olmadığı daha geniş ölçekli
çalışmalarla gösterilmesi gerektiği belirtilmektedir.
Rezeke edilebilir Baş ve Boyun Skuamoz Hücreli Karsinomlu Hastalarda 33
İndüksiyon Kemoterapisi : Meta Analiz
Endoskopik Kafa Tabanı Cerrahisi’nde
Nazoseptal Flep ile yapılan Rekonstrüksiyonun
Uzun Dönem Etkinliği
Long-Term Effectiveness of a Reconstructive Protocol Using the Nasoseptal Flap
After Endoscopic Skull Base Surgery
Edward D. McCoul, Vijay K. Anand, Ameet Singh, Gurston G. Nyquist, Madeleine R. Schaberg,
Theodore H. Schwartz
World Neurosurg. 2012 Sep 25.
ÖZET
Amaç: Vaskülarize nazoseptal flep (NSF) kullanımının rekonstrüksiyon protokolüne eklenmesinin, ön kafa kaidesi (ÖKK) cerrahisinden
sonra ortaya çıkan BOS fistülü ve komplikasyonlar üzerine etkisini
araştırmak
ABSTRACT
Objective: To describe the effect on postoperative cerebrospinal fluid
(CSF) leak after anterior skull base (ASB) surgery and complications
associated with the addition of the vascularized nasoseptal flap (NSF)
to an existing reconstruction protocol.
Metodlar: Endoskopik ön kafa kaidesi cerrahisi geçiren tüm hastaların
prospektif olarak dataları incelendi. Hastalar, NSF kullanımı ile ilgili
olarak 3 gruba ayrıldı. Grup A, yüksek volümlü BOS kaçağı olan ve
çok katlı rekonstrüksiyona ek olarak NSF ile onarım yapılan hastalardan oluşmakta idi. Grup B, cerrahi ile eş zamanlı NSF yapılan, yüksek
volümlü BOS kaçağı olmayan yada hiç BOS kaçağı görülmeyen hastalardan oluşmakta idi. Grup C, NSF kullanmaya başlamadan önce ve
her türlü BOS kaçağı olan hastalardan oluşmakta idi. İntraoperatif ve
postoperatif BOS kaçak oranları, istatistiksel olarak analiz edildi.
Methods: A prospective database of all patients undergoing
endoscopic ASB approaches was reviewed. Patients were divided
into three groups based on the date the use of the NSF was adopted.
Group A included patients with high-volume CSF leak closed using
the NSF in addition to a multilayer closure. Group B included patients
operated on during the same time period with no highvolume leak
and no NSF. Group C included patients operated on before the
adoption of the NSF with all types of CSF leak. Rates of intraoperative
and postoperative CSF leak were analyzed for statistical significance.
Sonuçlar: Endoskopik ön kafa kaidesi cerrahisi yapılan 415 hastanın
96’sı grup A’da, 114’ü grup B’de ve 205’i grup C’de yer aldı. Grup A (%
3.1) ve grup B (% 2.6)’deki BOS fistül oranları anlamlı olarak grup C (%
5.9)’den daha düşük bulundu (p<0.05). Lumbar dren ve ‘gascet seal’ ile
rekonstrüksiyon grup A’da (% 75, % 32), grup B’den (%21, %12) ve grup
C’den (% 28, %11) daha sık kullanıldı. NSF’e bağlı postoperatif mukosel
gelişim riski % 2 olarak bulundu.
Results: Of 415 consecutive patients undergoing endoscopic ASB
surgery, there were 96 in group A, 114 in group B, and 205 in
group C. CSF leak rates in group A (3.1%) and group B (2.6%) were
significantly lower than in group C (5.9%; P < 0.05). Lumbar drains
and the gasket seal closure were performed more frequently in group
A (75% and 32%) compared with group B (21% and 12%) and group C
(28% and 11%). NSF carried a 2% risk of postoperative mucocele.
Sonuç: Çok katlı kapama algoritmasına NSF eklenmesi, postoperatif
BOS fistül oranını düşürmektedir.
Conclusions: The addition of NSF to an algorithm for multilayer
closure can decrease the rate of postoperative CSF leak.
Anahtar Kelimeler: Kafa tabanı, endonazal, endoskopik kafa tabanı
cerrahisi, minimal yaklaşım, minimal invasiv, nazoseptal flep, kafa tabanı rekonstrüksiyonu
Keywords: Cranial base, endonasal, endoscopic skull base surgery,
minimal access, minimally invasive, nasoseptal flap, skull base
reconstruction
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 33-34
Yorum
Ön kafa kaidesi rekonstruksiyonlarında, NSF geniş flep alanı
ve hareket kabiliyeti sayesinde, sıklıkla kullanılmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ön kafa kaidesi BOS fistüllerinde
özellikle düşük basınçlı ve küçük defektlerde, çok katlı greft
teknikleri kullanılarak yapılan kapamalarda başarı oranları
oldukça yüksektir. Genelde problem oluşturan olgular, yüksek basınçlı BOS fistülleri ve geniş dural defekti olanlardır. Bu
gruptaki hastalar için NSF oldukça iyi bir seçenektir.
Bu çalışmada, NSF kullanılmadan önce ameliyat edilen olgular ile NSF kullanılan yüksek basınçlı ve düşük basınçlı olgularda BOS fistül oranları karşılaştırılmaktadır.
NSF kullanımaya başlandıktan sonra ister yüksek basınçlı,
ister düşük basınçlı olsun yada fistül olmasın tüm ön kafa
kaidesi cerrahisi yapılan olgularda NSF uygulanmış. NSF
kullanılmadan önceki dönemle karşılaştırıldığında, NSF kullanılan olgularda BOS fistül oranları anlamlı derecede düşük
bulunmuş.
NSF kullanımının problemli hastalarda (yüksek basınçlı BOS
fistülü, geniş dural defekt) kullanımı ve etkinliği tartışmasızdır. Bu çalışmada bizim dikkatimizi çeken en önemli konu,
NSF’nin BOS fistülü olsun veya olmasın tüm olgularda kullanılmış olmasıdır.
Düşük basınçlı veya fistülü olmayan olgularda NSF’nin
istatistiksel olarak daha etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak
ilk yapılan olgularda NSF’nin kullanılmamış olması, daha
tecrübeli olunan dönemlerde kullanılmış olması aradaki istatiksel farkın sebebi olabilir. Aradaki bu olası çelişkiyi elimine
etmek için, prospektif kontrollü düşük basınçlı grupta NSF’li
ve NSF’siz rekonstrüksiyon sonuçlarının karşılaştırıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu nedenle yüksek basınçlı BOS fistülü
olmayan grup B’de hastalara NSF uygulanmasının gereksiz
olduğunu düşünmekteyiz.
Çok katlı kapama ve NSF uygulanan hastalarda daha sık lumbar drenaj yapıldığı belirtilmektedir. Bu çalışmada ve literatürde genel olarak lumbar drenaj önerilmektedir. Lumbar drenajın BOS fistül kapama oranlarına ne ölçüde katkı sağladığı
belirsizdir. Ancak post operatif BOS fistülü gelişen olgularda,
sadece lumbar drenaj ile düzelen olguların varlığı, konservatif
izlemin bazı olgularda da etkin olabileceğini göstermektedir.
Malign tümörlerde, septum genelde invaze olduğu için NSF
kullanılamamaktadır. Kullanılan olgularda da cerrahi sınır çalışmasının yapılması en önemli husustur. En sık, menenjiom
gibi dura rezeksiyonu gereken ve kraniofarenjiom gibi sisterne girilmesi gereken olgularda yani yüksek volümlü BOS kaçağı olan olgularda NSF ihtiyacı doğmaktadır.
Bu çalışma ön kafa kaidesi BOS fistüllerinde ister yüksek ister
düşük basınçlı olsun tüm hasta gruplarında NSF’nin postoperatif kaçak oranlarını düşürdüğünü göstermesi bakımından
önemlidir.
35
Ciddi OSAS Hastalarında Relokalizasyon
Faringoplastinin Pozisyonel Bağımlılığı
ve Cerrahi Başarısı
Positional Dependency and Surgical Success of Relocation Pharyngoplasty
among Patients with Severe Obstructive Sleep Apnea
Hsueh-Yu Li, Wen-Nuan Cheng, Li-Pang Chuang, Tuan-Jen Fang, Li-Jen Hsin, Chung-Jan Kang, Li-Ang Lee
Otolaryngology Head and Neck Surgery 2013 149: 506
ÖZET
ABSTRACT
Hipotez: Modifiye uvulofaringoplasti (relokalizasyon faringoplasti) yapılan ağır OSAS hastalarında, pozisyon bağımlılığının cerrahi başarı
üzerine etkisini araştırmak
Objective: To examine the effect of positional dependency on surgical
success among patients with severe obstructive sleep apnea (OSA)
following modified uvulopalatopharyngoplasty, known as relocation
pharyngoplasty.
Çalışma Dizaynı: Planlanan veri toplama ile oluşturulan olgu serisi
Yer: Üçüncü basamak referans merkezi
Materyal ve Metodlar: Ciddi OSAS’lı, CPAP tedavisi kullanamayan
47 hastada (AHI, 59.5±18.2, Epworth Uykuluk Skala (ESS) skorları,
12.2±4.4), relokalizasyon faringoplasti öncesi ve sonrası farklı uyku
pozisyonlarındaki AHİ’ni karşılaştırmak için standart noktürnal polisomnografi kullanıldı. Pozisyonel OSAS, supin/non-supin oranı AHİ
>2 olması olarak tanımlandı ve olmaması durumunda non-pozisyonel
OSAS kabul edildi. Cerrahi başarı; AHİ’inde % 50’den daha fazla azalma ve postoperatif AHİ’nin 20’den düşük olması olarak tanımlandı. Polisomnografik parametreler, ESS ve postoperatif cerrahi başarı
kaydedildi.
Sonuçlar: 47 hastanın 27’sinde (%57) pozisyonel, 20’sinde (%43)
non-pozisyonel OSAS vardı. Non-pozisyonel OSAS’ı olan hastaların
AHİ ve ESS skorları pozisyonel OSAS hastalarına göre daha yüksekti (P=.002 ve .104). Relokalizasyon faringoplasti, postoperatif 6. ayda
hem pozisyonel hem de non-pozisyonel OSAS’lı hastalarda AHİ ve
ESS skorlarında anlamlı derecede düzelme sağladı(P<0.05). Genel cerrahi başarı oranı %49 olarak bulundu; ancak pozisyonel OSAS hastalarındaki cerrahi başarı non-pozisyonel OSAS hastalarınındaki cerrahi
başarıya göre anlamlı derecede yüksekti (%67, % 25, P=.008).
Sonuç: Relokalizasyon faringoplasti ameliyatı olacak şiddetli OSAS
hastalarında, pozisyonel apne olması başarı konusunda olumlu prognostik faktördür.
Anahtar Kelimeler: Tıkayıcı uyku apnesi, pozisyon bağımlı, uyku pozisyonu, relokalizasyon faringoplasti
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 35-36
Study Design: Case series with planned data collection.
Setting: Tertiary referred center.
Subjects and Methods: Standard nocturnal polysomnography was
used to compare the apnea-hypopnea index (AHI) in different sleep
positions before and after relocation pharyngoplasty in 47 consecutive
patients with severe OSA (AHI, 59.5 6 18.2 events/hour; Epworth
Sleepiness Scale [ESS] scores, 12.2 6 4.4) who failed continuous
positive airway pressure therapy. Positional (dependency) OSA was
defined when the supine:non-supine AHI ratio was .2, otherwise it
was defined as nonpositional OSA. Surgical success was defined as
a 50% reduction in AHI and a postoperative AHI of 20 events/hour.
Polysomnographic parameters, ESS, and surgical success following
surgery were recorded.
Results: Of the 47 patients, 27 (57%) had positional OSA and 20 (43%)
nonpositional OSA. The nonpositional OSA patients had higher AHI
and ESS scores than the positional OSA patients (P = .002 and .104,
respectively). Relocation pharyngoplasty significantly improved AHI
and ESS scores in both positional and nonpositional OSA groups 6
months postoperatively (P \.05). The overall surgical success rate
was 49%; however, positional OSA patients had a significantly higher
success rate than nonpositional OSA patients (67% vs 25%, P = .008).
Conclusion: The presence of positional dependency at baseline was
a favorable outcome predictor of surgical success among severe OSA
patients undergoing relocation pharyngoplasty.
Keywords: obstructive sleep apnea, positional dependency, sleep
position, relocation pharyngoplasty, outcome
Yorum
Tıkayıcı uyku apne sendromunda, uyku sırasında üst hava
yolunda tam veya kısmı kollaps görülmektedir. Bu çalışmada
modifiye UPP (relokalizasyon faringoplasti) cerrahisinin ağır
OSAS hastalarında ki sonuçları değerlendirilmektedir. Relokalizasyon faringoplastide tonsillektomi yapılmakta, yumuşak
damak ilerletilmekte ve gerginleştirilmekte, alt tonsil kutbu
düzeyinde ön plika üst faringeal konstriktör kasa, arka plika
da ön plikaya sütüre edilmektedir. Bu sayede klasik UPP’de
görülen dil kökü seviyesindeki ön-arka çapta ki daralma
olmamaktadır.
Yapılan çalışmalar, supin pozisyonunda lateral pozisyonlara
göre daha fazla apne/hipone atakları olduğunu göstermektedir. Supin pozisyonda AHİ’nin non-supin pozisyonun 2 katından fazla olması durumunda pozisyonel OSAS’dan bahsedilmektedir. Genel olarak pozisyonel OSAS daha hafif ve orta
düzeyde OSAS’ı olan hastalarda, non-pozisyonel OSAS ise,
daha ağır OSAS’lı hastalarda görülmektedir.
Bu çalışma relokalizasyon faringoplastinin pozisyonel
OSAS’lı hastalarda daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir.
Non-pozisyonel ve daha ağır OSAS’lı hastalarda ise cerrahi
başarı oranları yeteri kadar iyi olmasa da ameliyat sonrası
hastalar pozisyonel OSAS’lı hastalar haline gelmekte, pozisyon önerileri ve mandibula ilerletme apereyleri için uygun
hastalar olmaktadırlar.
Pozisyonel OSAS hastalarında başarının daha yüksek olması,
bu hasta grubunun AHİ’lerinin diğer gruba göre daha düşük
olmasına bağlıdır. OSAS’da cerrahi tedavi, daha düşük AHİ’li
hastalarda daha başarılıdır. Bu çalışmanın sonucu bu duruma
bağlı olarak bu şekilde çıkmış olabilir. Pozisyonel OSAS hastalarının lateral pozisyonda AHİ’lerine bakıldığında ortalama
değerin 13.3 olduğu görülmektedir. Bu hasta grubunda yatış
pozisyonları AHİ’lerini belirleyen en önemli kriterlerdendir.
Daha fazla supin pozisyonda yatan hastalar ağır OSAS grubunda değerlendirilirken, lateral pozisyonda daha fazla yatan
hasta, hafif OSAS olarak algılanabilmektedir.
OSAS hastalarının hava pasajı, pozisyonel olanlarda genelde elips şeklinde iken, non-pozisyonel olanlarda sirkülerdir. Bu çalışmada non-pozisyonel OSAS hastalarının bir kısmı
cerrahiden fayda görmeseler bile pozisyonel hale geldikleri
görülmüştür. Bu hasta grubu cerrahi sonrası, pozisyon önerilerinden veya mandibuler ilerletme aparatlarından fayda
sağlayabilirler.
Bu çalışma bize, ağır OSAS’da olsa, özellikle pozisyonel komponenti olan hastalarda, cerrahinin başarılı sonuçlar verebileceğini göstermektedir. Bir diğer sonuç ise literatürdeki
çalışmalarda olduğu gibi non-pozisyonel ve ağır OSAS hastalarının cerrahi başarı oranlarının % 25 gibi çok düşük seviyelerde olduğu yönündedir. Bu hasta grubunda ek cerrahiler
veya maksillomandibüler ilerletme gibi daha kapsamlı cerrahilerin yapılması gerekir.
Bu çalışma post operatif 6. ay sonuçlarını sunmaktadır. OSAS
cerrahisinin sonuçlarını değerlendirmek için 6 ay oldukça
kısa sayılabilir. Bu çalışma ile ilgili daha kesin sonuçlar için
uzun dönem takiplerin yapılması gerekir.
Endoskopik Kafa Tabanı Cerrahisi’nde Nazoseptal Flep ile yapılan 37
Rekonstrüksiyonun Uzun Dönem Etkinliği
Revizyon Septoplasti : Prospektif, Hastalığa Özgü
Sonuç Çalışması
Revision Septoplasty: A Prospective Disease-Specific Outcome Study
Grant S. Gillman, Ann Marie Egloff, Carlos M. Rivera-Serrano
Laryngoscope. 2013 Aug 14.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç/Hipotez: 1) Revizyon septoplasti sonuçlarını, hastalığa spesifik
soru formu ve hasta memnuniyet anketi ile değerlendirmek 2) Cerrahinin nazal konjesyonu gidermek için ilaç kullanımı üzerine etkisini
araştırmak 3) Revizyon cerrahide deviasyon bölgelerini belirlemek
Objectives/Hypothesis: 1) Study outcomes of revision septoplasty using
a validated disease-specific questionnaire and a patient satisfaction
survey; 2) assess the effect of surgery on the use of medication to treat
nasal congestion; and 3) report on sites of persistent septal deviation
identified at revision septoplasty.
Çalışma Dizaynı : Prospektif tek merkezli çalışma; Daha önce yapılan
septoplastiye rağmen, burun tıkanıklığı şikayeti devam eden ve muayenede septum deviasyonu olan hastaları kapsamaktadır.
Metod: Hastalara ‘Burun Tıkanıklığı Semptom Değerlendirme Ölçeği’
(NOSE), preoperatif olarak ve postoperatif 3. ve 6. aylarda uygulandı.
Hastalara aynı zamanda pre-op ve post-op nefes almada rahatlama,
ilaç kullanımı ve cerrahi sonuçla ilgili memnuniyetleri soruldu. Rezidüel septum deviasyonunun anatomik yerleri intraoperatif kaydedildi.
Sonuçlar: Çalışmayı 39 hasta tamamladı. Ortalama NOSE skorları
pre-op 75.9’dan post-op 3. ayda 14.9’a, nefes almada rahatlama skorları
ortalaması, 3/10’dan 8.5/10’e yükseldi. Her iki sonuç, post-op 6. ayda
da korunmuştur (p<0.0001). Hasta memnuniyeti oldukça yüksekti ve
bir çok hastada post-operatif dönemde burun tıkanıklığını gidermek
için kullanılan ilaç ihtiyacı azalmıştı. Rezidü septum deviasyonları en
sık kaudal veya dorsal septumda yer almaktaydı.
Sonuç: Septoplastiye rağmen septum deviasyonu ve buna bağlı şikayetleri devam eden hastalarda yapılan revizyon septoplasti, yaşam
kalitesini arttırmakta, hasta memnuniyeti yüksek olmakta ve bu cerrahi sonrası burun tıkanıklığını gidermek için gereken ilaç kullanımı
azalmaktadır. Kaudal veya dorsal septumda yer alan deviasyonlar,
düzeltilmesi zor olması sebebiyle daha sık revizyon cerrahiye ihtiyaç
göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Septoplasti, revizyon, sonuçlar
Study Design: Prospective, single-center outcome study of patients
with symptomatic nasal obstruction and persisting septal deviation
despite prior septal surgery.
Methods: The Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale
was administered preoperatively and at 3 and 6 months following
revision surgery. Patients were also questioned regarding ease of
breathing and medication use preoperatively and postoperatively,
as well as satisfaction with the surgical outcome. Anatomic site(s) of
residual septal deviation were recorded intraoperatively.
Results: Thirty-nine patients completed the study. Mean NOSE scores
decreased significantly from 75.9 preoperatively to 14.9 3 months after
revision surgery. Mean Ease-of-Breathing scores over this interval
improved from 3/10 preoperatively to 8.5/10. Both results were
sustained at 6 months (P <0.0001). Patient satisfaction was very high,
and many patients required less medication to treat symptoms of nasal
congestion postoperatively. Deviations persisting from prior surgery
most commonly involved the dorsal or caudal septum.
Conclusion: In patients who experience ongoing nasal obstruction with
a persistent septal deviation despite prior septoplasty, revision surgery
significantly improves disease-specific quality of life, results in high
patient satisfaction, and may diminish the need for nasal medications
postoperatively. Caudal or dorsal deflections may be more difficult to
correct, leading to the need for revision surgery.
Keywords: Septoplasty, revision, outcomes
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 37-38
Yorum
Burun tıkanıklığı, KBB hekimlerinin en sık karşılaştığı semptomlardan biridir. Septoplasti ise tüp tatbiki ve
tonsillektomi+adenoidektomiden sonra KBB pratiğinde
üçüncü en sık yapılan ameliyattır. Primer septoplasti sonuçları oldukça yüz güldürücüdür ve genel olarak %65-80 arasında
başarılıdır. Ancak revizyon septoplastinin sonuçları konusunda yeterli çalışma yoktur.
tıkanıklığı semptomu arasında her zaman korelasyon kurmak kolay olmamaktadır. Ciddi, nazal pasajda tam tıkanıklık yapan septal patolojilerde, burun tıkanıklığını öngörmek
kolaydır ancak daha hafif deviasyonların hastada ne ölçüde
rahatsızlık yarattığını kestirmek her zaman mümkün değildir. Bu nedenle septoplasti operasyonlarının başarısı, muayene bulguları ve daha da önemlisi, hastanın semptomları ile
değerlendirilmelidir.
Nazal septum deviasyonu, burun tıkanıklığının en önemli
sebeplerinden biridir. Ancak burun tıkanıklığına, farklı patolojiler de sebep olabilmektedir. Muayene bulguları ile burun
Bu çalışma, primer septoplasti cerrahisinin başarısızlık sebeplerini ortaya koyması bakımından da önemlidir. Bu çalışmada tespit edildiği gibi rezidüel septum deviasyonları en
sık, kaudal ve dorsal septumda görülmektedir. Bu bölgelerin
özelliği internal ve eksternal nazal valv bölgerinde darlık oluşturmalarıdır. Primer cerrahi sırasında nazal valv bölgesinde
yer alan küçük deviasyonlar burun tıkanıklığı sebebi olabilir
ve revizyon ihtiyacı doğurabilir. Kaudal ve dorsal septum, nazal destek mekanizmalarının parçalarıdır. Birçok cerrah, bu
mekanizmayı bozmamak ve cerrahi süreyi uzatmamak için,
bu bölgelere müdahale etmekten kaçınmaktadır. Ancak nazal
valv bölgesindeki küçük sorunların, burun tıkanıklığına sebep
olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu bölgelerdeki deviasyonların düzeltilmesi ve rekonstrüksiyonu konusunda titiz
davranılmalıdır.
Çocuklarda Sinüs Cerrahisinin Rolü
The Role of Sinus Surgery in Children
Chadi A. Makary, Hassan H. Ramadan.
Laryngoscope, 123:1348–1352, 2013
ÖZET
ABSTRACT
Hipotez: Kronik rinosinüzit (KRS)’li çocuklarda endoskopik sinüs
cerrahisi (ESC)’nin sonuçlarını tartışan güncel literatür, eleştirsel
inceleme
Objectives/Hypothesis: To critically review the current literature
discussing the outcome of endoscopic sinus surgery (ESS) in children
with chronic rhinosinusitis (CRS).
Çalışma Dizaynı: Literatür incelemesi.
Study Design: Literature review.
Metodlar: PubMed veritabanı ve Cochrane kütüphanesi tarandı.
PubMed taraması, Ocak 1990 ile Temmuz 2012 yılları arasındaki
kronik sinüzitli çocuklardaki ESC’nin rolünü tartışan tüm İngilizce
yayınlar üzerinde yapıldı. Kistik fibrozis, primer immün yetmezlik
veya silier dismotilite bozuklukları olan hastaları içeren çalışmalar
taramaya dahil edilmedi.
Methods: PubMed database and the Cochrane Library were searched.
The PubMed search included all English-language literature published
between January 1990 and July 2012 discussing the role of ESS in
children with CRS. Studies that included patients with cystic fibrosis,
primary immunodeficiency disorders, or ciliary dysmotility disorders
were excluded.
Sonuçlar: İlk tarama stratejisinde değerlendirilen 507 makale arasından,
11’i daha fazla tartışılmak üzere seçildi. Randomize kontrollü çalışma
yoktu. Pediatrik ESC başarı oranları, seçilmiş hastalarda % 82 ile %
100 arasında idi. KRS için ESC olan çocukların, medikal tedavi alan
veya adenoidektomi geçirenlere göre daha ciddi hastalıkları vardı.
Komplikasyon oranı % 1.4 idi ve BOS kaçağı, hematom veya körlük
gibi ciddi orbital yaralanma bildirilmemişti.
Results: Of the 507 articles retrieved from the primary research
strategy, 11 studies were included for further discussion. There were
no randomized controlled studies. The rate of success of pediatric ESS
ranged from 82% to 100% in selected patients. Children undergoing
ESS for CRS usually have more severe disease compared to those
who get medical treatment or adenoidectomy. The extracted rate of
complication was 1.4%, with no cases of cerebrospinal fluid leak or
major orbital injury such as hematoma or blindness reported.
Sonuç: ESC, çocuklarda KRS tedavisinde çok güvenli alternatif bir
seçenek sunmaktadır. Çocuklardaki ESC endikasyonlarını gösterecek,
daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Conclusions: ESS offers a surgical alternative in the treatment of CRS
in children with an excellent safety profile. There remains a need for
higher level studies addressing the indications of ESS in children.
Anahtar Kelimeler: Sinüzit, endoskopik sinüs cerrahisi
Keywords: Sinusitis; children; endoscopic sinus surgery.
Kanıt Düzeyi: 2a
Level of Evidence: 2a
Yorum
Bu makale, çocuklardaki kronik rinosinüzit tedavi sonuçlarını
yayınlayan çalışmaları inceleyerek, sinüs cerrahisinin rolünü
bulmaya çalışmaktadır. Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak,
kronik rinosinüzite ait klinik tablo, adenoid hipertrofisi veya
kronik adenoiditin semptomlarından ayrı değildir. Çocuklardaki kronik rinosinüzitte, erişkinlerde olduğu gibi öncelikle
uzun dönem medikal tedavi uygulanmalıdır. Medikal tedaviye
yanıtsızlık durumunda, boyutlarından bağımsız olarak adenoidektomi ilk yapılması gereken cerrahi müdahaledir ve burun
tıkanıklığı yapmasa da, enfeksiyon odağı oluşturabileceğinden,
odağın ortadan kaldırılması gerekir.
Çocukluk çağında yapılan ESC konusunda, en önemli çekince, sinüs cerrahisinin yüz gelişimine olası olumsuz etkisinden
dolayıdır. Mair ve arkadaşları yaptıkları hayvan çalışmasında,
kemik gelişimi tamamlanmamış sinüslerde yapılan cerrahinin
maksiller sinüs ve etmoid sinüs gelişimi üzerine olumsuz etkileri olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak diğer çalışmalar, ESC’nin
çocuklarda uzun dönemde yüz gelişimi üzerine herhangi bir etkisi olmadığını göstermiştir.
ESC’nin etkinliği konusunda, diğer tedavi seçenekleri ile randomize kontrollü karşılaştırmaların yapıldığı çalışma yoktur. Genel yaklaşım, medikal tedavi vermek, medikal tedaviye dirençli
olgularda adenoidektomi yapmak, halen bulguların devam ettiği olgularda ise endoskopik sinüs cerrahisi yapmaktır.
Çocuklarda kronik rinosinüzit şiddetinin tayini için genellikle
subjektif ölçümler kullanılmıştır. Semptomlar, anket veya dosya taraması ile sorgulanmış ve çalışmaların bir kısmında da BT
skorlaması yapılmıştır. Tedavi etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışmaların çoğunda daha ciddi hastalık olanlarda tek başına veya
adenoidektomi ile beraber ESC uygulanmış, daha hafif hastalıklarda ise tek başına adenoidektomi yapılmış. Daha ciddi klinik
tablodaki hastalarda uygulansa da, özellikle adenoidektomi ile
kombine uygulanan ESC’nin sonuçlarının sadece adenoidektomi yapılan veya sadece ESC yapılan gruba göre daha iyi olduğu
görülmüştür. Basamaklı tedavi planlaması yapılan bir merkezin
yayınladığı sonuçlara göre ise hastalara öncelikle medikal tedavi
önerilmiş ve bu hastaların % 67’si fayda görmüş, fayda görmeyen grubun % 75’i ise adenoidektomi sonrası düzelmiş, adenoidektomiden fayda görmeyenlerin tamamı ise ESC’den fayda
görmüştür.
Çocuklarda yapılan ESC’nin sonuçlarını inceleyen çalışmaların hiçbirinde ciddi denebilecek komplikasyon bildirilmemiştir. Çok nadiren minör komplikasyonlar görülmekle birlikte,
çocuklarda ESC korkulduğu kadar tehlikeli bir ameliyat değildir. Yapılan çalışmalar, ESC’nin çocuklardaki KRS tedavisinde
etkin bir tedavi alternatifi olduğu göstermektedir. Ancak etkin
bir tedavi olması, ilk tercih edilecek yöntem olduğunu anlamını
taşımamaktadır. Önemli olan, cerrahinin ne zaman yapılması
gerektiğidir. Klinik bulgular ile korele edilen kontrollü çalışmalar ile hangi hastaların medikal tedaviden fayda görmeyeceği ve
ne zaman cerrahi tedavi uygulanması gerektiği araştırılmalıdır.
Septoplasti Sonrası, Konka Rezeksiyonu
Yapmaksızın, Nazal Yumuşak Doku
Tıkanıklığının Düzelmesi
Nasal Soft Tissue Obstruction Improvement After Septoplasty
Without Turbinectomy
Yasser Haroon • Hala Aly Saleh • Ahmed H. Abou-Issa
Eur Arch Otorhinolaryngol (2013) 270:2649–2655
ÖZET
ABSTRACT
Bu çalışmanın amacı, burun tıkanıklığı ve septum deviasyonu olanlarda alt konka rezeksiyonu yapmadan yalnızca septoplasti yapılan
hastaların sonuçlarının değerlendirilmesidir. Allerjik rinitli hastalar
çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya septoplasti için hazırlanan ancak
konka rezeksiyonu yapılmayacak, 30 septum deviasyonlu ve konka
hipertrofili hasta dahil edildi. Hikaye alındıktan ve tam bir KBB muayenesi yapıldıktan sonra, tüm hastalar ‘Burun Tıkanıklığı Semptom
Değerlendirme Skalası’ kullanılarak tıkanıklığın derecesine göre derecelendirildi. Deviasyonun şekli ve tarafını belirlemek, konkav ve
konveks taraflardaki medial ve lateral mukoza kalınlığı ve alt konka
kemiğini değerlendirmek için BT çekildi.
The objective of the study was to evaluate the outcome of septoplasty
without inferior turbinectomy in patients with septum deviation
and nasal obstruction. After exclusion of allergic rhinitis, this study
included 30 patients with deviated nasal septum and hypertrophied
inferior nasal turbinate who were prepared for septoplasty without
turbinectomy. After full history taking and complete otorhinological
examination, all patients graded their extent of obstruction using
the Nasal Obstruction Symptoms Evaluation scale and underwent
CT scans to evaluate the side and shape of deviation, thickness of
the medial and lateral mucosa and inferior conchal bone on both the
concave and convex sides. Postoperative (PO) follow-up consisted
of evaluation of surgical outcome, nasal obstruction grading and
patient’s satisfaction. CT imaging was repeated for evaluation of the
previous items and to compare with preoperative data. All surgeries
were conducted smoothly without intraoperative complications and
all were managed as day surgery. The mean duration of follow-up
was 20.1 ± 4.4 months. All patients showed progressive significant
decline of nasal obstruction symptoms and only eight patients still
had mild symptoms. Patients’ satisfaction scores showed significant
progressive increase reaching a peak at the 12th month. Preoperative
CT confirmed the presence of hypertrophied mucosa on the concave
septal side with significantly thicker medial and non-significantly
thicker lateral mucosa on the concave side compared to the convex
side. At the 12th month PO, mean medial mucosal thickness
significantly decreased on the concave side with significant increase
on the convex side, but the effect was significantly pronounced on
the concave side. Mean lateral mucosal thickness was significantly
decreased on the concave and non-significantly increased on the
convex side. Conchal bone thickness showed non-significant change
despite the diminution on both sides In the absence of allergic
rhinitis, septoplasty without turbinectomy significantly improves
nasal obstruction-related manifestations and approaches high patient
satisfaction with associated reduction of hypertrophied mucosa and
spares turbinectomy-related complications.
Postoperatif takip cerrahi sonucun değerlendirilmesi, burun tıkanıklığının derecelendirilmesi ve hasta memnuniyeti anketi ile yapıldı.
BT görüntülemesi, daha önce belirtilen maddeleri değerlendirmek
ve preoperatif data ile karşılaştırmak için postoperatif tekrar çekildi. Tüm cerrahiler sorunsuz bir şekilde ve intraoperatif herhangi bir
komplikasyon olmadan ve günübirlik cerrahi olarak gerçekleştirildi.
Ortalama takip süresi 20.1±4.4 ay idi. Tüm hastaların burun tıkanıklığı semptomlarında progresif anlamlı düşüş görüldü ve hastaların
sadece 8’inde hafif semptomlar yine de vardı. Hastaların memnuniyet
skorları, anlamlı düzelme gösterdi ve en iyi düzeyine 12. ayda geldi.
Preoperatif BT incelemesinde, konkav septum tarafında konveks taraf
ile karşılaştırıldığında, medial mukoza anlamlı derecede, lateral mukoza ise anlamlı olmasa da diğer tarafa göre daha kalın olduğu görüldü. Onikinci ayda, konkav tarafta ortalama medial mukozal kalınlıkta
anlamlı azalma ve konveks taraf lateral mukozal kalınlıkta da anlamlı
artma vardı ama konkav taraftaki etkinin daha anlamlı olduğu görüldü. Ortalama lateral mukozal kalınlık konkav tarafta anlamlı derecede
azaldı ve konveks tarafta anlamlı olmayacak şekilde arttı. Konkal kemik
kalınlığında her iki tarafta azalma olsa da, anlamlı bir değişiklik görülmedi. Allerjik rinit olmayan hastalarda, alt konka rezeksiyonu yapılmadan yapılan septoplasti sonrası, burun tıkanıklığı anlamlı bir şekilde
azalmakta, hasta memnuniyeti artmakta ve konkav taraftaki mukoza
hipertrofisinde azalma ortaya çıkmakta; konka rezeksiyonu ameliyatı
yapılmadığı için bu ameliyat nedeniyle ortaya çıkacak komplikasyonlardan kaçınılmaktadır.
Anahtar kelimeler: Septoplasti, türbinektomi, BT, mukozal kalınlık
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 40-41
Keywords : Septoplasty, turbinectomy, CT, mucosal thickness
Septoplasti Sonrası, Konka Rezeksiyonu Yapmaksızın, Nazal Yumuşak Doku
Yorum
Nefes almanın en kolay ve en fizyolojik yolu burun solunumudur. Burun tıkanıklığı KBB pratiğinde en sık karşılaşılan
semptomlardandır. Genellikle muayenede deviye bir nazal
septum ve deviasyonun karşı tarafında konka hipertrofisi görülür. Lateral nazal duvarda yerleşen konkalar, vasküler erektil dokuları nedeniyle, nazal fizyoloji açısından çok önemli
fonksiyonlara sahiptirler. Burun tıkanıklığı cerrahisinde septoplasti ile beraber genelde rutin olarak farklı teknikler ile de
olsa alt konka rezeksiyonları yapılmaktadır. Alt konka rezeksiyonları konusunda kesin endikasyonlar halen tartışmalıdır.
Yapılan bu çalışmada, allerjik riniti olmayan, septum deviasyonu ve konka hipertrofisi olan hastalarda konkaya müdahale etmeden yapılan septoplastinin, cerrahi sonuçları, hasta
memnuniyeti ve pre ve post op çekilen paranazal BT değişiklikleri incelenmiştir. BT’de alt konka medial ve lateral mukoza kalınlıkları ölçülmüş ve konkav tarafta anlamlı bir şekilde
azalma, konveks tarafta ise artma tespit edilmiştir. Tüm bu
değişiklikler septoplasti sonrası nazal pasajlardaki hava akım
değişikliklerine bağlı ortaya çıkmıştır. Preoperatif dönemde
görülen mukozal membranların, gereğinden fazla patent hava
pasajı tarafında kuruma ve kabuklanma gelişmemesi için gösterdiği kompansatuar hipertrofi, cerrahi sonrası yeni oluşan
hava pasajına uyum sağlayarak küçülmektedir.
Septoplasti sonrası düzelen nazal hava pasajı, nazal kavite içerisindeki patolojiler dışında, solunum fonksiyon testlerinde
41
düzelme sağlamakta, aynı zamanda OSAS hastalarının yaşam
kaliteleri üzerine de olumlu katkıları olmaktadır. Septoplasti sonrası cerrahi başarı, anterior rinoskopi ve endoskopik
muayene ve radyoloji bulguları ile kısmen anlaşılabilse de en
önemli kriterler hasta memnuniyeti ve hastanın hayat kalitesinin artmasıdır.
Septoplasti sonrası alt konka mukozal yüzeydeki düzelmeler,
daha önce yapılan çalışmalarda da gösterilmiştir. Cerrahi sonrası zaman içerisinde görülebilen kompansatuar hipertrofideki düzelmeyi, genel olarak intraoperatif olarak konka rezeksiyonu yaparak sağlamak yönünde bir eğilim vardır. Burun
tıkanıklığına yönelik yapılan cerrahilerde görülen postoperatif
sorunların birçoğu konka rezeksiyonuna bağlı gelişmektedir.
Yapılan çalışmalar da göstermiştir ki, alt konka hipertrofisi
septumun düzelmesi ile gerilemekte ve burun tıkanıklığı sebebi olmamaktadır. Tüm bunlar beraber değerlendirildiğinde,
burun tıkanıklığına katkısı konusunda bu kadar şüphe olan ve
cerrahisi birçok sorun yaratabilen alt konka rezeksiyonu endikasyonları, yapılacak çalışmalar ile belirlenmelidir.
Her ne kadar bu makalede septoplastinin konka hipertrofisini
düzelttiği gibi bir sonuca ulaşılmış ise de tam tersini gösteren
çalışmalar da mevcuttur. Konka hipertrofisinin kompansatuar olduğu durumlarda bu hipertrofiyi düzeltmek açısından
cerrahların kullanabileceği birçok instrüman mevcuttur. Kişisel deneyimlerimiz konka hipertrofilerinin düzeltilmediği kişilerde şikayetlerin tam düzelmediği yönündedir. Bu nedenle
makaleyi ihtiyatla değerlendirmek gerekir
Erken Evre Baş-Boyun Kanserlerinde Gazsız
Postauriküler Facelift İnsizyonu ile Yapılan
Robotik Selektif Boyun Diseksiyonu:
Teknik Açıdan Uygulanabilirliği ve Güvenilirliği
Robotic Selective Neck Dissection Using a Gasless Postauricular Facelift
Approach for Early Head and Neck Cancer: Technical Feasibility and Safety
Kyung Tae, MD, Yong Bae Ji, MD, Chang Myeon Song, MD, Hyun Jung Min, MD, Kyung Rae Kim, MD, and Chul Won Park, MD
Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques Volume 23, Number 3, 2013
ÖZET
ABSTRACT
Arka Plan: Baş-boyun cerrahisinde skar izi bırakmayan minimal invaziv cerrahiler gün geçtikçe daha popüler hala gelmektedir. Baş-boyun
skuamöz hücreli kanserlerinde boyunun lateralinde uzun ve görünen
bir insizyon skarından kaçınmak üzere yeni bir robotik selektif boyun
diseksiyonu prosedürü geliştirdik.
Background: Scarless and minimally invasive surgery is becoming
popular in the head and neck area. We have developed a new robotic
selective neck dissection procedure for head and neck squamous cell
carcinoma (HNSCC) to avoid a long visible lateral neck scar. Here we
report on the technical feasibility and safety of our procedure.
Materyal-Metod: Transoral robotik cerrahi (TORS) ve eş zamanlı da
Vinci cerrahi sistem (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) kullanılarak gazsız postauriküler facelift yaklaşımı ile robotik selektif boyun
diseksiyonu gerçekleştirilen erken evre baş-boyun skuamöz hücreli
kanser (HNSCC) tanılı 4 hasta prospektif olarak incelenmiştir.
Subjects and Methods: We prospectively analyzed 4 patients with
early HNSCC who underwent transoral robotic surgery (TORS)
and concomitant robotic selective neck dissection via a gasless
postauricular facelift approach using the da Vinci_ Surgical System
(Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA).
Sonuçlar: Hastaların 3’ü erkek, 1’i kadındı. Ortalama yaş 59.0 ± 8.8
idi. Tüm hastalar klinik olarak negatif boyuna sahip dil kanserleriydi.
Hastaların 3’ü T1 bir tanesi T2 evresindeydi. Tüm hastalara TORS ile
parsiyel glossektomi ve Level 1-2-3’ü içeren robotik selektif boyun
diseksiyonu uygulandı. Robotik selektif boyun disekiyonu yöntemi
tüm hastalarda başarı ile uygulandı. Ortalama operasyon süresi 276±
48 dakika idi. Ortalama eksize edilen lenf nodu sayısı 19.3 ± 7.3. idi. Birer hastada postoperatif hematom ve geçici marjinal mandibuler sinir
parezisi görüldü. Tüm hastalarda kozmetik memnuniyet mükemmeldi.
Sonuç: Gaz kullanılmadan postaurikuler facelift yöntemi ile yapılan
robotik selektif boyun diseksiyonu yaklaşımı ile ilgili ilk sonuçlar bu
yöntemin uygulanabilir ve emniyetli bir yöntem olduğunu ve mükemmel postoperatif kozmetik sonuçlara olanak tanıdığını göstermektedir.
Onkolojik açıdan güvenilirliğini ve cerrahi olarak yeterliliğini kanıtlamak için konvansiyonel boyun diseksiyonu ile karşılaştırmalı başka
çalışmalar gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: endoskopik boyun cerrahisi, facelift yaklaşımı,
başboyun skuamöz hücreli karsinom, skarsız cerrahi
Results: Of these patients, 3 were male, and 1 was female. The mean age
was 59.0 – 8.8 years. All patients had tongue cancer, with a clinically
negative neck. Three patients were T1, and 1 patient was T2. All
patients underwent partial glossectomy by TORS and elective robotic
selective neck dissection including levels I, II, and III. The robotic
selective neck dissection procedure was completed successfully in
all patients. The mean operative time was 276 – 48 minutes. The
mean number of lymph nodes removed was 19.3 – 7.3. Postoperative
hematoma and transient marginal nerve palsy occurred in 1 patient
each. Cosmetic satisfaction was excellent in all patients.
Conclusions: Preliminary results indicate that robotic selective neck
dissection via a gasless postauricular facelift approach is feasible and
safe and allows for excellent postoperative cosmesis. Further studies are
necessary to determine the oncologic safety and surgical completeness
of this procedure compared with conventional neck dissection.
Keywords: endoscopic neck surgery, facelift approach, head and neck
squamous cell carcinoma, robotic neck dissection, scarless surgery
Yorum
Robotik cerrahi, artan tecrübe ile farklı alanlarda kullanıma
girmeye devam etmektedir. Oral kavite, larinks ve tiroid cerrahisi sonrasında boyun diseksiyonlarında da robotik cerrahi
kullanılmaya ve bu konuda çalışmalar yayınlanmaya başlanmıştır. Kadavra çalışmalarından sonra yapılan bu çalışma, klinikte kullanılabilirliğini göstermesi açısından önemlidir.
Yüz germe cerrahilerinde sıklıkla kullanılan bu insizyon ile
yapılan robotik boyun diseksiyonu, özellikle estetik kaygısı ön
planda olan, genç bayan hastalarda skarsız bir operasyon için
iyi bir alternatif sunmaktadır. Erken evre, N0 boyunda yapılan
cerrahilerdeki bu veriler, artan tecrübe ile daha radikal cerrahilerde de kullanılabileceğini göstermektedir.
Robotik cerrahinin, oldukça pahalı olması, öğrenme süreci gerektirmesi ve cerrahi süreyi uzatması nedeniyle rutin
olarak kullanılması beklenmemektedir. Kullanılması ile ilgili
en önemli husus, özellikle kanser cerrahisi veya burada olduğu gibi koruyucu amaçlı yapılan boyun diseksiyonlarında,
onkolojik prensiplerin uygulanmasında eksikliğe yol açıp açmadığının ortaya konulmasıdır. Burada sunulan dört hastalık
çalışma, bu anlamda kendilerinin de belirttiği gibi yeterli değildir ve klasik açık boyun diseksiyonları ile karşılaştırılmalı
çalışmalara ihtiyaç vardır.
Robotik cerrahi ile onkolojik prensiplere uygun yeterli diseksiyonların yapılabildiği gösterildikten sonra daha çok
kullanılabilecektir.
Tıkayıcı Uyku Apnesi Nedeniyle
Uvulopalatofaringoplasti Yapılan Hastalarda
Genel Anesteziye Bağlı Erken Dönemde
Gelişen Komplikasyonlar
Immediate Complications Related to Anesthesia in Patients Undergoing
Uvulopalatopharyngoplasty for Obstructive Sleep Apnea
Benjamin Talei, Anne L. Cossu, Ralph Slepian, Ashutosh Kacker
Laryngoscope,123: 2892-2895,2013
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Tıkayıcı uyku apnesi(OSA) olan hastalarda genel anestezi altında yapılan cerrahi işlemlerde perioperatif risk ve komplikasyonların
değerlendirilmesi.
Objectives/Hypothesis: To analyze and assess the perioperative risks
and complications in patients receiving general anesthesia undergoing
surgery for obstructive sleep apnea (OSA).
Çalışma Tipi: Ocak 2009 ile Ocak 2010 tarihleri arasında septoplasti ile birlikte veya tek başına uvulopalatofaringoplasti(UPPP) yapılan
hastalar retrospektif olarak taranmıştır. Anestezi, operasyon, klinik, ve
postoperatif uyanma dönemi kayıtları toplanmış ve daha önceden belirlenen komplikasyon ve risk faktörleri açısından araştırılmıştır.
Study Design: Retrospective chart review of patients with documented
OSA who underwent uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) with or
without septoplasty for OSA between January 2009 and January
2010 at a specific institution. Anesthesia, operative, clinical, and
postoperative/recovery nursing records were collected and reviewed
for predetermined complications and risk factors.
Method: Elektronik medikal kayıtlar kullanılarak grafik analiz yapılmıştır. UPPP yapılmış 32 hasta, güncel işlem terminoloji kodları ile
perioperatif olarak izlenmiştir. Perioperatif klinik ve anestezi kayıtlarında; cerrahi işlemde gecikme ya da uyanma sırasında hasta sağlığını
tehlikeye sokacak olumsuz herhangi bir olay gibi komplikasyonlar ve
riskler gözden geçirilmiştir. Zor entübasyon, reentübasyon, postoperatif pulmoner ödem, postoperatif desatürasyon ve/veya CPAP destek
ihtiyacı olması gibi rutin genel anestezi işlemlerinden farklı müdahaleler değerlendirme kapsamına alınmıştır. Veriler, entübasyon teknikleri, hava yolu açıklığını sağlamak için kullanılan ek malzemeler, reentübasyon, indüksiyon ve idame için kullanılan ilaçlar, nöromusküler
blokajlar, ağrı kesiciler, vücut kitle indeksi ve anestezi riskleri olarak
sıralanmıştır.
Sonuçlar: Değerlendirilen, 32 hastada reentübasyon, uzamış entübasyon veya postoperatif pulmoner ödem gibi ciddi komplikasyonların
hiçbiri görülmedi. Zor entübe edilen veya nazal/oral airway ihtiyacı
duyan hastaların hiçbirinde ciddi komplikasyon olmadı.
Sonuç: OSAS nedeniyle cerrahi yapılan hastalar, komplikasyon gelişimi açısından riskli kabul edilmektedir. Bu çalışmada değerlendirilen
32 hastada hayatı tehdit edecek herhangi bir risk veya komplikasyon
görülmemiştir.
Methods: Chart review was performed via electronic medical records,
reviewing the perioperative course of 32 patients undergoing UPPP as
identified by Current Procedural Terminology coding. Perioperative,
clinical, and anesthetic records were reviewed for any complications
and risks, defined as any adverse event delaying surgical progress
or recovery along with any additional risk to patient safety. Criteria
included interventions beyond those involved in undergoing routine
general anesthesia. This included difficult intubation, reintubation,
postoperative pulmonary edema, postoperative desaturations, and/or
need for continuous positive airway pressure. The data obtained were
stratified into results for intubation and special equipment needed
along with airway visibility and intubation technique, reintubation,
induction and supplemental drugs, neuromuscular blockade,
neuromuscular blockade reversal, pain medications, body mass index,
and overall anesthesia risk.
Results: Thirty-two patients were reviewed with no severe adverse
events such as reintubation, prolonged intubation, or postoperative
pulmonary edema. Patients who were difficult to intubate or required
nasal/oral airways failed to show any adverse outcomes.
Conclusions: Patients undergoing surgery for OSA are considered to
be at increased risk of complications. Review of 32 patients failed to
show any life-threatening risks or complications.
Anahtar Sözcükler: tıkayıcı uyku apnesi, uyku apnesi, anestezi, uvulopalatofaringoplasti, tıkayıcı uyku apne sendromu
Keywords: Obstructive sleep apnea, sleep apnea, anesthesia,
uvulopalatopharyngoplasty, obstructive sleep apnea syndrome.
Kanıt Düzeyi: 4
Level of Evidence: 4
Curr Pract ORL 2013, 9(4): 43-44
Yorum
Tıkayıcı uyku apne sendromunu olan hastalar, bilinen riskler
dolayısıyla, peroperatif yakın ilgi ve dikkat gerektirmektedir.
OSAS için veya başka bir sebeple anestezi almaları gerektiğinde, üst havayolu darlığı ve eşlik eden hastalıkları sebebiyle
entübasyon sırasında ve/veya sonrasında problemler gelişebilir. Vaka-kontrol çalışmalarında, OSAS olan hastalarda olmayanlara göre daha sık problem ve komplikasyon geliştiği
bildirilmiştir.
OSAS’lı hastalarda anesteziye bağlı sorunlarla karşılaşılmasının nedenilerinden birisi kullanılan anestezik ve sedatif
ilaçlardır. Bu ilaçlar normal hastaların bile üst hava yolu kas
aktivitesini bozdukları için zaten sorunlu kas aktivitesi olan
OSAS’lı hasta grubunda kas aktivitesini daha da bozarlar.
Yapılan çalışmalar, entübasyon problemlerinin genelde daha
obez hastalarda ortaya çıktığını göstermektedir. Oysa ekstübasyon sonrası problemler intraoperatif daha fazla narkotik
analjezik kullanılan hastalarda daha sık ortaya çıkmaktadır.
Bu çalışma ortalama apne-hipopne indeks (AHİ)’i 42 olan
OSAS’lı hastalarda genel anestezi altında yapılan cerrahi işlemlerin peroperatif dönemini retrospektif olarak incelemiştir. Çalışmaya dahil edilen 32 hastanın hiçbirinde anesteziye
bağlı ciddi peroperatif komplikasyon görülmemiştir.
Küçük hasta popülasyonu, farklı anestezi protokolleri nedeniyle kesin kanılara ulaşmayan bu çalışma, OSAS’lı hastalarda
öyle korkulduğu kadar anesteziye bağlı ciddi komplikasyonlar
görülmediğini belirtmektedir.
Bu çalışma, her ne kadar OSAS’lı hastaların peroperatif döneminin çok problemli olmadığını söylese de, bu hasta grubu
yakın takip gerektirmektedir.
Septum Cerrahisinden Sonra İntranazal
Splintler Kullanılmalı mı?
Should Intranasal Splints Be Used After Nasal Septal Surgery?
Shan Tang, Ashutosh Kacker
Laryngoscope. 2012 Aug;122(8):1647-8
ÖZET
ABSTRACT
Yapılan randomize kontrollü bir çok çalışmada, kullanılan nazal splintin beklenildiği gibi burun içi yapışıklıkları ve diğer komplikasyonları
azalttığı yönünde yeterli kanıt bulunamamış ayrıca ameliyat sonrası
ağrıyı ciddi şekilde arttırdığı gösterilmiştir. Yeni yapılmış daha küçük
boyuttaki bir çalışmada, daha ince bir splintin, mukozal iyileşmeye
faydası olduğu ve klasik splinte göre daha az rahatsızlık hissi verdiği
gösterilmiştir.
Conventional septal splints have been shown in multiple large RCTs
to cause significantly increased postoperative pain without sufficient
evidence of decreasing rates of intranasal adhesions or other clinically
significant complications. However, one recent smaller RCT shows
that a new thinner splint may result in both improved mucosal status
and decreased postoperative discomfort.
Anahtar Kelimeler: Septoplasti, intranazal splint
Keywords: Septoplasty, intranasal splint
Yorum
Bu makale septoplasti sonrası burun içine yerleştirilen intranazal splintlerin kullanımı ile ilgili yapılmış çalışmaları
değerlendirerek gerekliliği konusunda bir sonuca varmaya
çalışmaktadır. İntranazal splintler, burun içi yapışıklıkları engellemek ve septumu desteklemek için kullanılmaktadır. Genelde nazal tamponlarla birlikte cerrahinin sonunda yerleştirilmekte ve yaklaşık 1 hafta sonra çekilmektedir.
Splint kullanılan ve kullanılmayan hastaları inceleyen, randomize kontrollü çalışmalarda, splint kullanılan hastalarda erken dönemde intranazal yapışıklıklar daha az görülürken, geç
dönemde her iki grup arasında yapışıklık açısından anlamlı
farklılık saptanmamıştır. Bunun dışında splint kullanımı ile
ilgili belirtilen en önemli sorun, intranazal splintlere bağlı
oluşan ağrı şikayetleri olup splint kullanımının postoperatif
ağrıda artışa sebep olduğu belirtilmiştir.
Tek taraflı daha küçük boyutlu splint kullanılarak yapılan bir
çalışmada, küçük boyutlu splint kullanılan taraftaki mukozanın daha sağlıklı olduğu belirtilmektedir.
Sonuç olarak, splint hastalarda genellikle rahatsızlık hissi yaratsa ve postoperatif komplikasyonları azaltmada beklenilen
katkıyı sağlamasa da, mukozal iyileşme üzerine olumlu etkileri söz konusudur.
Endoskopik DSR’de Postoperatif
Stentleme Gerekli mi ?
Is Postoperative Stenting Necessary in
Endoscopic Dacryocystorhinostomy?
Jonathan Liang, Andrew Lane.
Laryngoscope. 2013 Nov;123(11):2589-90
ÖZET
ABSTRACT
Endoskopik dakriosistorinostomi (DSR), nazolakrimal kanal tıkanıklığına bağlı gelişen epiforanın tedavisini için yapılmaktadır. Endoskopik
DSR sonrasında slikon stentler alışkanlıktan ve oftalmologların rutin
uygulamaları ve bazı çalışmalardan esinlenilerek sıklıkla kullanılmaktadır. Bu konu ile ilgili literatür gözden geçirildiğinde stent kulanımının
sonuçları değiştirmediği görülmektedir. Stent kullanımı postoperatif
bakım ihtiyacını arttırmakta ve stent kullanımına bağlı komplikasyon
gelişme ihtimali doğmaktadır.
Endoscopic dacryocystorhinostomy is a safe and effective surgery
for treatment of epiphora due to nasolacrimal duct obstruction.
Based on the external DCR literature and the established practice
of ophthalmologic surgeons, silicone stents have been favored with
endoscopic DCR and remain widely utilized today. However, review
of the current literature demonstrates comparable outcomes in
endoscopic DCR whether stents are used or not. Endoscopic DCR
without stenting reduces the intensity of postoperative management
and avoids the potential for stent-related complications.
Anahtar Kelimeler: endoskopik dakriosistorinostomi, stent, dakriosistorinostomi, epifora
Keywords: Endoscopic dacriocystorhinostomy, stent,
dacriocystorhinostomy, epiphora
Yorum
Dakriosistorinostomi (DSR), nazolakrimal kanal tıkanıklığı
tedavisi için kullanılan etkin bir yöntemdir. Endoskopik sinüs
cerrahisinin gelişimine paralel olarak, transnazal endoskopik
yaklaşım giderek popülarite kazanmış ve günümüzde nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında esas tedavi yöntemi haline
gelmiştir.
DSR ameliyatı gerek eksternal gerekse endoskopik olarak yapılsın, başarı oranları yüksek olan bir cerrahidir. DSR ameliyatlarında stent kullanımı, 1980’lerde eksternal DSR ameliyatlarında stent kullanılması ile çok başarılı sonuçlar alındığını
söyleyen çalışmalara dayanmaktadır. Bu makalede, son dönemlerde yapılan randomize kontrollü çalışmalar ve meta
analizler incelenmiştir.
Stent kullanımı ile ilgili olarak; granülasyon dokusu oluşturması, kanalikül hasarı yapması, yerinden çıkması, rahatsızlık
yaratması, cerrahi süreyi uzatması ve ameliyat masraflarını
arttırması gibi sorunlar belirtilmektedir. İncelenen çalışmalarda, stent kullanımının cerrahi başarı üzerine herhangi bir
etkisi olmadığı; hatta, revizyon ihtiyacı olan olguların, anlamlı
istatistiksel farklılık göstermese de, genelde stentli olgular olduğu belirtilmektedir.
Stent kullanımı ile ilgili tartışmalı bir diğer konu da, stentin
ne kadar süre kalacağı ile ilgilidir. Bu konuda yeterli çalışma
yoktur. Stentin uzun süre kalmasının burun içindeki rinostomide granülasyona neden olacağı ve başarı şansını azaltacağı; punktumlardan geçen silikon tüpün yabancı cisim etkisi
yaparak enfeksiyon riskini arttıracağı öne sürülmektedir. Bu
nedenle silikon tüpün 2 aydan fazla tutulmaması gerektiği
belirtilmektedir.
Silikon tüp intübasyonunun yapılması gereken özel durumlar
vardır. Bunlar arasında presakkal stenoz, burun apeksinin dar
olması ve nüks cerrahiler sayılabilir
Sonuç olarak, DSR ameliyatlarında stent kullanımının başarılı
olduğunu gösteren objektif bulgular yoktur. Stent kullanımı
ile cerrahi başarı oranları değişmemektedir. Stent kullanılmadan yapılan cerrahilerde, post operatif bakım ihtiyacı daha az
olmakta ve stente bağlı komplikasyon görülme ihtimali ortadan kalkmaktadır. Endoskopik intranazal DSR cerrahisinde
silikon entübasyon özel durumlarda kullanılmalıdır.
Tıkayıcı Tükrük Bezi Hastalıkları için
Sialendoskopi Etkin bir Tedavi midir?
Is Sialendoscopy an Effective Treatment for
Obstructive Salivary Gland Disease?
Rahmatullah Rahmati, M. Boyd Gillespie, David W. Eisele
Laryngoscope. 2013 Aug;123(8):1828-9
ÖZET
ABSTRACT
Diagnostik sialendoskopi tıkayıcı tükrük bezi hastalıklarının tanı ve
tedavisinde kullanılabilen bir yöntemdir. Endoskopik olarak tespit
edilen, 5 mm’den küçük, yuvarlak veya oval şekilli ve hareket edebilen
taşlar, güvenle çıkartılabilmekte ve bu sayede açık cerrahi ihtiyacı
kalmamaktadır.
Diagnostic sialendoscopy is highly effective in identifying sialolithiasis
in obstructive salivary gland disease. Endoscopic findings of round
or oval mobile stones <4 to 5 mm generally permit utilization of
interventional sialendoscopy in a safe and efficacious, minimally
invasive, gland-sparing manner. Large palpable submandibular duct
stones or intraglandular stones may be approached with traditional
transoral excisional techniques or sialoadenectomy, whereas large
intraparotid stones may be managed with a sialendoscopy assisted
approaches or usual conservative means.
Anahtar Kelimeler: Sialoendoskopi, sialolitiazis, sialoadenektomi
Keywords: Sialendoscopy, sialolithiasis, sialoadenectomy
Yorum
Taş, stenoz veya kronik sialadenite bağlı tükrük bezi hastalıklarının klasik tedavisi, bezin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu
cerrahide kanama, siyalosel oluşumu, sinir hasarları ve kozmetik deformiteler görülebilmektedir.
Sialendoskopi, tükrük bezi kanallarını değerlendirebilen küçük boyutlu semirijit endoskoplar ile yapılmaktadır. Terapötik
girişimler için forseps, tur, balon veya lazer gibi ek malzemeler gerekmektedir. Farklı kullanım şekilleri ile sialendoskopi
hem tanısal hem terapötik faydalar sağlayabilmektedir.
Bu makale, tanısal ve terapötik sialendoskopi sonuçlarınının
verildiği çalışmaları değerlendirerek, sialendoskopinin tıkayıcı tükrük bezi hastalıklarında etkin bir tedavi olup olmadığını
sorgulamaktadır.
Sialolitiazise bağlı tıkayıcı tükrük bezi hastalıklarında, diğer tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi günümüzde daha az
invaziv yöntemler araştırılmakta ve tercih edilmektedir. Son
zamanlarda endoskopik müdahale imkanlarının artması ile,
tanısal ve terapötik amaçlarla yapılan sialendoskopik işlemler,
inflamatuar tükrük bezi hastalıklarının tedavisinde radikal
değişimler sağlamıştır.
Konservatif yaklaşımlar veya transoral müdahaleler ile tedavi
edilemeyen tüm hastalarda, ister submandibüler bez olsun,
isterse parotis bezi olsun, yapılacak işlem cerrahi olarak tükrük bezi rezeksiyonudur. Sialendoskopi sayesinde, tüm klinik
durumun gelişmesine neden olan taş çıkarılmakta ve semptomlar giderilmektedir. Aynı zamanda açık cerrahinin olası
komplikasyonlarından da kaçınılmış olunmaktadır.
Yapılan çalışmalarda, tanısal sialendoskopi, parotis bezi taşlarının yaklaşık %80’inde, submandibüler bez taşlarının ise
% 90’ından fazlasında tanı koydurucudur. Terapötik sialendoskopi yapılan, submandibüler ve parotis bezi sialolitiazis
hastalarının tamamına yakınında semptomlar düzelmekte ve
cerrahi ihtiyacı ortadan kalkmaktadır.
Şu anki teknik imkanlar nedeniyle, sadece belli özellik ve
boyuttaki taşlarda, terapötik sialendoskopi etkin olarak kullanılabilmektedir. Sialendoskopinin başarılı olmadığı ve açık
cerrahi gerekenler, bu hasta popülasyonunun en çok % 10’unu
oluşturmaktadır. Ciddi komplikasyonlar çok nadiren görülmektedir. Diğer endoskopik işlemlerde olduğu gibi, sialendoskopide de öğrenme eğrisine paralel, tecrübenin artması
ile komplikasyon oranları azalmaktadır.
Sialolitiazise bağlı tükrük bezi hastalıklarının tedavisinde, sialendoskopinin gelişimi minimal invaziv yaklaşımlar ile tedavi
imkanı sağlayacaktır
Mandibula Kırıklarının Fiksasyonu Acil mi?
Is Fixation of Mandible Fractures Urgent?
Daniel A. Barker, Stephen S. Park
Laryngoscope. 2011 May;121(5):906-7
ÖZET
ABSTRACT
Mandibula kırıklarında onarımın daha geç yapılması, teknik zorluklara
ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Cerrahinin geç yapılması
cerrahi sırasında daha dikkatli debridman yapılmasını, gerektirecek,
redüksiyon ve fiksasyon aşamaları daha zor olacaktır. Yapılan çalışmalar 5 güne kadar yapılan müdahalelerin, kemik kaynaması ve çene oklüzyonu üzerine olumsuz bir etkisi olmadığını göstermektedir. Ancak
madde bağımlısı hastalarda, enfeksiyon riskinin arttığı görülmüştür.
Delay in repair can be associated with technical challenges and
complications. A more vigilant debridement, reduction, and fixation
are all warranted. Delay up to 5 days after injury has not been shown
to compromise outcomes in terms of bony union and occlusion.
Substance abuse appears to be associated with a greater rate of
infection.
Anahtar Kelimeler: Mandibula kırıkları, fiksasyon
Keywords : Mandibular fractures, fixation
Yorum
Mandibula kırıklarının, erken dönemde onarılması gerektiği
yönünde genel bir kanı olmasına rağmen, tedavinin aciliyeti
konusunda halen görüş ayrılıkları vardır. Bu kanı erken dönemde yapılan cerrahilerin başarılı olduğunu bildiren çalışmalara dayandırılmaktadır. Bu makale, mandibula kırıklarının gerçekten de erken dönemde onarılmaları gerekiyor mu
sorusunu araştırmaktadır.
Mandibula kırıklarının onarımında önemli olan noktalar; enfeksiyon oranı, komplikasyon gelişimi, kemik kaynaması ve
oklüzyondur. Mandibula kırıklarının erken dönemde fiksasyonunu öneren çalışmalar, bu durumu enfeksiyon oranlarının
daha düşük olması ile ilişkilendirmektedir. Ancak yapılan
birçok çalışmada enfeksiyon gelişimi, erken ve geç dönem
onarım yapılan gruplar arasında farklılık göstermemektedir.
Erken veya geç dönem sonuçlarını karşılaştıran çalışmalar,
zamanlamanın enfeksiyon oranları dışında, kemik kaynaması
ve oklüzyon üzerine de etkisi olmadığını göstermiştir.
Çalışmaların bazılarında, geç cerrahi yapılan grupta marjinal
mandibüler sinir arazı, plak problemleri, nöropatik ağrı ve
maloklüzyon gibi cerrahi teknik ile ilgili komplikasyonların
daha sık olduğu belirtilmektedir. Enfeksiyon riskini arttıran
ana faktörün madde bağımlılığı olduğu düşünülmektedir.
Madde bağımlısı olmayan hastalarda geç dönemde yapılan
cerrahilerin, sonuçlar üzerine etkisi olmadığı belirtilmektedir.
Erken veya geç dönemde yapılan cerrahilerin sonuçları arasında anlamlı farklılıklar olmasa da, cerrahinin ameliyatı geciktirmeyi gerektirecek herhangi bir sebep yoksa, optimal
şartlarda hatta ameliyatı zorlaştıracak ödem gelişmeden yapılmasının uygun olduğu söylenebilir.
Tanısal Testler Nazal Valv Yetmezliği için
Kullanışlı mı ?
Are Diagnostic Tests Useful for Nasal Valve Compromise?
Lisa E. Ishii, MD, MHS; John S. Rhee, MD, MPH
Laryngoscope. 2013 Jan;123(1):7-8.
ÖZET
ABSTRACT
Nazal valv yetmezliği, burun tıkanıklığının sık görülen sebeplerinden
birisidir. Tedavisi için tariflenmiş etkili metodlar vardır. Günümüzde,
nazal valv yetmezliği tanısında kullanılan rutin bir test yoktur. Nazal
valv yetmezliğinin ayırıcı tanısında hikaye ve fizik muayene kullanılmaktadır. Nazal endoskopi burun tıkanıklığına yol açacak daha posteriordaki problemleri değerlendirmek için kullanılmaktadır. Nazal
valv bölgesini ölçen ve yetmezliğin olası sebebini objektif olarak ayırtetmeyi sağlayacak tanısal testleri tanımlayan çalışmalara ihtiyaç vardır. Yapılan çalışmalardan elde ettiğimiz verilere bakarak, şu an için
nazal valv yetmezliği tanısında kullanılacak herhangi bir tanısal test
önerilmemektedir.
Nasal valve compromise is a common source of nasal airway obstruction, with multiple effective methods for correction. Currently, in the
absence of a gold standard test to diagnose the specific source of nasal
valve compromise, history and physical exam are key measures for distinguishing among septal, turbinate, and sidewall causes. Nasal endoscopy may be useful as an adjunct test to rule out other pathology that
could also contribute to nasal airway obstruction with photography
being useful for documentation. Future research is needed to define a
diagnostic test to measure the nasal valve area and objectively distinguish among the possible sources of compromise. A diagnostic test is
not recommended to diagnose the cause of nasal valve compromise
based on the existing data to support any diagnostic tests.
Anahtar Kelimeler: burun tıkanıklığı, nazal valv, nazal valv kollapsı
Keywords: Nasal obstruction, nasal valv, nasal valv collapse
Yorum
Nazal valv bölgesi septum, alt konka ve yan nazal duvar arasında yer alır. Septum ve alt konka nispeten daha rijid dokular
olmasına rağmen, artan burun içi negatif basınç alar bölgede
kollapsa yol açabilir. Nazal valv bölgesinde hangi yapının, burun tıkanıklığına sebep olduğunu bulmak oldukça güçtür. Bu
makalede, nazal valv patolojisini tanımaya yönelik yazılarda,
yazarların kişisel tercihlerini ve literatür bilgilerini paylaştıkları yayınlar değerlendirilmiştir.
Burun tıkanıklığı olan bir hastanın ilk değerlendirilmesinde,
öncelikle inspeksiyon ile eksternal nazal valv ve kolumelladaki patolojilere bakılır. Anterior rinoskopi nazal valv patolojisi olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılan en değerli
muayene yöntemlerinden biridir. Anterior rinoskopi, dekonjesyon öncesinde ve sonrasında yapılmalıdır. Bu aşama burun
içi inflamatuar patolojilerin ayırıcı tanısı için kullanılır. Ancak endoskopik muayene spekulum kullanmadan alar bölgeyi
dinamik olarak değerlendirme imkanı verdiği için oldukça
yararlıdır.
Nazal valv bölgesinin küret gibi ince bir alet yardımı ile lateralize edilmesi veya eksternal spreader kullanımı ile açılması,
şikayetleri azaltıyor ise, valv cerrahisinden fayda görebileceği öngörülebilir. Amerikan Akademisinin valv patolojilerine
yaklaşım konusundaki görüşü, valv patolojilerinin tanısında
en önemli bilginin hastanın hikayesi ve fizik muayenesinden
alınabileceği ve günümüzde kullanılabilen valv patolojisini
gösterebilen altın standart bir test olmadığı yönündedir.
Nazal valv bölgesi patolojilerinin tedavisinde tariflenmiş, etkin birçok yöntem olmasına rağmen, işlemlerin bir kısmının
sonuçları önceden kestirilememekte, bir kısmında ise açık
cerrahi girişimlere ihtiyaç olmaktadır. Valv bölgesine yapılacak cerrahi müdahaleleri planlarken, eşlik eden septum ve/
veya konka patolojileri de değerlendirilmelidir.
Valv yetmezliğinin, alar yetmezlik sonucu olabileceği gibi, burun içi tıkanıklık yapan patolojilere sekonder artmış negatif
basınç sonucu da gelişebileceği akılda tutulmalı ve bu sorunlar da varsa düzeltilmeye çalışılmalıdır.
Pediatrik Orbital Subperiosteal Apsede
Medikal veya Cerrahi Tedavi
Medical Versus Surgical Management of Pediatric Orbital
Subperiosteal Abscesses
Joshua R. Bedwell, Sukgi S. Choi
Laryngoscope. 2013 Oct;123(10):2337-8
ÖZET
ABSTRACT
Orbital subperiosteal apse (SPA) varlığı acil cerrahi girişim için mutlak bir endikasyon değildir. Görme keskinliğinde azalma, artmış intraoküler basınç, oftalmopleji ve ≥5mm proptosis gibi komplike hale
gelmiş göz bulguları ile başvuran hastalarda en uygun tedavi yönteminin cerrahi olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Klinik tablosu
daha hafif olan olgular, intravenöz antibiyotikler, nazal lavaj ve topikal
dekonjestanlar ile cerrahiye ihtiyaç kalmadan konservatif yaklaşım ile
düzelebilirler. İleri yaşlarda medikal tedaviye yanıt olasılığının azaldığı belirtilmekle birlikte, yaş konservatif tedavi uygulamasında kontrendikasyon oluşturmamalıdır. Tüm hastalar sık göz muayeneleri ile
izlenmeli, kötüleşme gösterenler vakit kaybetmeden cerrahi drenaja
alınmalıdır. Medikal tedaviye 48 saat sonunda yanıtsızlık, muhtemel
tedavi başarısızlığına işaret edeceğinden, bu hastalarda cerrahi tedavi
düşünülmelidir.
Orbital SPA in children is not an absolute indication for immediate
surgical intervention. Patients presenting with advanced
ophthalmologic findings (impaired visual acuity, elevated IOP,
ophthalmoplegia, proptosis _5 mm) or with large abscesses (width >10
mm) are best treated surgically. Patients with a less serious presentation
may improve with conservative management (intravenous antibiotics,
nasal saline lavage, topical decongestants).
There is evidence that older patients are less likely to be adequately
treated with medications alone; however, age should not be a
contraindication to a trial of conservative management. All patients
must be monitored closely with serial ophthalmologic examinations,
and any deterioration should lead to timely drainage. Failure to
improve after 48 hours likely reflects treatment failure and should
prompt consideration for surgical intervention.
Anahtar Kelimeler: orbital abse, orbital komplikasyon, orbital subperiosteal abse
Keywords : Orbital abscess, orbital complication, orbital subperiosteal
abscess
Yorum
Orbital subperiosteal apse (SPA), kemik ile periorbita arasında püy koleksiyonu gelişmesidir. SPA en sık akut sinüzite bağlı gelişen orbital komplikasyonların bir parçası olarak
görülebilmektedir. SPA tedavisi, medikal izlem veya cerrahi
drenaj ile yapılmaktadır. SPA’nın cerrahi tedavisi eksternal
yaklaşımla veya endoskopik olarak yapılabilmektedir. Son
dönemlerde endoskopik yaklaşım ağırlık kazanmıştır. Fakat
hangi SPA’ların drenaj gerektirdiği, hangisinin sistemik antibiyotik ile tedavi edilmesi gerektiği tartışmalıdır.
Orbital SPA tedavisi için, tanı konulduğu anda derhal cerrahi
yapılması yönünde genel bir yaklaşım varken, son dönemde
medikal tedavi ile de tedavi edilebilen olgular gösterilmiştir.
Günümüzde tüm hastaların mutlak cerrahi olması gerektiği yönünde genel bir kabul kalmamıştır. Şu anki en önemli
tartışma, hangi hastaların medikal tedavi ile tedavi edileceği, hangi hastalara cerrahi yapılacağı ile ilgilidir. Genel olarak
oftalmolojik muayenesi giderek bozulan, intrakranial yayılım
gösteren veya sistemik toksisite gelişen hastalarda cerrahi tedavi önerilmektedir.
Bu makalede, orbital SPA’da cerrahi ve medikal tedavi yaklaşımlarını karşılaştıran yayınlar değerlendirilmiştir. Bazı çalışmalarda cerrahiye giden hastalarda proptozis derecesi en
önemli klinik bulgu olarak gösterilirken, bir başka çalışmada
proptozis derecesinden ziyade, intraoküler basıncın cerrahi
için en önemli kriter olduğundan bahsedilmekte ve bu konuda kesin çizgiler olmadığı belirtilmektedir.
Orbital SPA tedavisine yaklaşımda, hastaların ilk muayene
bulguları kadar takiplerde ki değerlendirmeler de önemlidir.
İlk değerlendirmede; daha büyük çocuklar, ateşin eşlik ediyor olması ve büyük apse varlığı, kliniğin daha ağır olduğunu
ve cerrahi tedavi gerekeceğini gösteren en önemli kriterler
olarak görülmektedir. Büyük çocuklardaki durumun, küçük
çocuklara göre daha farklı bakteri profiline bağlı olabileceği
belirtilmektedir. Orbital SPA’da ilk başvuruda veya takiplerde komplikasyon varlığı veya, medikal tedaviye yanıtsızlık
cerrahi için kesin endikasyon oluşturmaktadır. Klinik olarak
daha hafif formda başvuran hastalar genelde medikal tedavi
ile tedavi edilebiliyor iken, daha ciddi klinik tablosu olanlarda
cerrahi tedavi gerekmektedir.
Septoplasti Sonrası, Konka Rezeksiyonu Yapmaksızın, Nazal Yumuşak Doku
51
Kronik Rinosinüzit Tanısında
Nazal Endoskopinin Rolü Nedir ?
What is the Role of Nasal Endoscopy in the Diagnosis of Chronic
Rhinosinusitis?
Josef Shargorodsky, Neil Bhattacharyya
Laryngoscope 123: January 2013;123(1):4-6.
ÖZET
ABSTRACT
Nazal endoskopi, anterior rinoskopi ile görülmesi mümkün olmayan
anatomik oluşumların daha iyi değerlendirilmesine yardımcı olur.
Değerlendirilmek istenen bölgenin daha yakından muayenesi yanında
kültür veya biopsi alma imkanları sağlar. BT sonuçları ile karşılaştırıldığında, nazal endoskopinin kronik rinosinüzit (KRS) tanısı için tek
başına yeteri kadar yüksek sensitivitesi yoktur. Ancak KRS tanısında
endoskopik muayenenin (bulguları farklılıklar gösterse de) spesifitesi
yüksektir. Nazal endoskopi, KRS uyumlu semptomları olanlarda daha
değerlidir. KRS semptomları olan hastalarda, endoskopik muayene
bulguları da varsa, radyolojik değerlendirmeye gerek kalmadan hastalara KRS tanısı konularak medikal tedavi verilebilir. Böylece özellikle medikal tedaviye yanıt veren hastalarda, BT’nin maliyetinden ve
radyasyondan kaçınmak mümkün olabilir. KRS tanısını koymak için,
semptomları ve endoskopik bulguları beraber değerlendiren çalışmalara ihtiyaç vardır.
Nasal endoscopy enhances the sinonasal evaluation by allowing
visualization of anatomy that is not possible with anterior rhinoscopy.
It produces a closer inspection of the involved areas, as well as the
opportunity for directed culture or biopsy. When compared with
CT results, nasal endoscopy alone does not have a high enough
sensitivity to rule out CRS. However, even though the definition of
CRS on endoscopy has varied in different studies, the modality has
demonstrated a high specificity in identifying CRS. Endoscopy is
especially valuable in individuals with symptoms consistent with
CRS, and the combination of symptom criteria and positive findings
on nasal endoscopy has a high diagnostic accuracy. Although the
evidence is somewhat limited, in select individuals with positive
symptom criteria combined with an endoscopic confirmation of CRS,
a confident diagnosis of CRS may be made without additional imaging.
This may then allow for initiation of medical management of CRS for
example, thereby sparing patients the cost and radiation exposure
of CT, particularly for those who respond therapeutically,. Future
studies are needed to further investigate the accuracy of endoscopy in
combination with symptom-based criteria in diagnosing CRS.
Anahtar Kelimeler: Kronik rinosinüzit, endoskopi
Keywords: Chronic rhinosinusitis, endoscopy
Yorum
Nazal endoskopik muayene, KRS tanısında önemli bir yöntem
olmasına rağmen tek başına KRS değerlendirilmesinde yeterli
olup olmadığı tartışmalıdır.
KRS tanısı hikaye, endoskopik muayene ve radyolojik inceleme sonuçları değerlendirilerek konulur. Hikayede mukopürülan akıntı, burun tıkanıklığı, yüz ağrısı, yüzde baskı veya
basınç hissi veya koku almada azalma sorgulanmalıdır. Endoskopik olarak orta meada veya etmoid bölgede nazal polip
veya pürülan mukus görülebilir.
Paranazal sinüslerin bilgisayarlı tomografisi en güvenilir tanı
yöntemidir. BT’nin kolay ulaşılabilir olması ve çok yüksek olmayan maliyeti KRS tanısında sıklıkla kullanılmasına ve kronik sinüzit tanısında ana yöntem olmasına yol açmıştır.
Kronik sinüzit tanısında hikaye veya endoskopik muayene,
tek başlarına kullanıldığında sensitivitesi ve spesifisiteleri düşüktür. Ancak beraber kullanıldıklarında, KRS tanısında anlamlı olduğu yönünde çalışmalar vardır. Hikaye ve endoskopik muayene ile kronik sinüzit tanısı konabilir ve BT ihtiyacı
ortadan kalkabilir.
Yapılan çalışmalarda, endoskopik muayene bulguları KRS ile
uyumlu olanların % 90’ında, burun tıkanıklığı şikayeti ve endoskopik muayene bulguları beraber olanların ise tamamında
BT’de KRS tespit edilmiştir.
Endoskopik muayene bulgularının spesifitesi yüksek olmasına rağmen, sensitivitesi o kadar yüksek değildir. Yapılan çalışmalarda, BT görüntülemede KRS tespit edilen olguların en
çok yarısında endoskopik incelemede bulgulara rastlandığı
belirtilmiştir. Endoskopik olarak tespit edilen bulgulardan,
mükopürülan akıntı dışındaki hiçbir bulgu, KRS’nin BT bulgularına spesifik değildir.
KRS tanısı ve tedavisi halen tartışmalı konulardan biridir. BT
bulguları ile cerrahiye yönlendirilmeden önce medikal tedavi
verilmelidir. KRS semptomları olan hastalarda yapılan endoskopik muayenede pozitif bulguların saptanması, BT’de de
pozitif bulgular olabileceğini göstermekte ve tanısal anlamda
fayda sağlamaktadır. Ancak endoskopik muayenenin negatif
olduğu durumlarda, kaçınılmaz olarak radyolojik görüntüleme gerekmektedir.

9-4 - tesav

Transkript

Benzer belgeler

Kulak çınlaması - Prof. Dr. İrfan Yorulmaz

Muhtemel geri kalmalar…

Kulak çınlaması

MENİERE HASTALIĞI Tanı nasıl konulur? Bir doktor ataklarınızın

Kulak Çınlaması

Üniversite öğrencisi Alia Hussain`den

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ