Ufuk Abacıoğlu

Spinal Tümörlerde SRC/SBRT
Ufuk ABACIOĞLU
[email protected]
Neolife Tıp Merkezi
Spinal SRC/SBRT
• Spinal metastazlar (Kemik-yumuşak doku)
• İntradural extramedullar
– Meningioma
– Schwannoma
– Neurofibroma
• İntramedullar
–
–
–
–
Astrositom
Ependimom
AVM
Metastaz
Meningioma
Schwannoma
Neurofibroma
AVM
Spinal metastazlar
•
•
•
•
Ağrı
Yaşam Kalitesinde düşme
Fraktür riski
Nöral bası
Klimo, Oncologist 2004
Endikasyonlar/Kontrendikasyonlar
Spinal Metastazlarda SRS’in Rasyoneli
• Palyasyon
– Ağrı kontrolu
– Nörolojik fonksiyon
– Mekanik stabilite
– Onkolojik tedaviye entegrasyon
• Oligometastatik hastalıkta uzun süreli kontrol
Konvansiyonel RT sonuçları
• RTOG 9714
• 1x8 Gy vs 10x3 Gy
• 3. ay ağrı palyasyonu benzer (2/3 hasta)
– Tam yanıt %15 vs %18
– Kısmi yanıt %50 vs %48
• Yeniden tedavi %18 vs %9
Hartsell, JNCI 2005
Spinal SRS/SBRT sonuçları
Anatomi
Görüntüleme
•
•
•
•
•
Direkt grafi
CT/CT myelogram
Kemik Sintigrafisi
PET/CT
MR
İmmobilizasyon
Preliminary Clinical Experience with Linear Acceleratorbased Spinal Stereotactic Radiosurgery.
Hamilton, Allan; Lulu, Bruce; Fosmire, Helen; Stea,
Baldassarre; Cassady, J
Neurosurgery. 36(2):311-319, February 1995.
Figure 1 . Artist's drawing showing patient in spinal
stereotactic frame. Panel A illustrates spinous process
clamps that serve to immobilize the tumorous vertebral
body by fixing the segment above and below the target
area. Panel B shows the patient lying immobilized in the
spinal stereotactic frame. Panel B also depicts how
collimated beams of radiation could be targeted to avoid
the spinal canal and treat an adjacent neoplasm
radiographically.
İmmobilizasyon
• Vakum yatak – alpha craddle
• SBRT frame
• Baş-boyun maskesi (Servikal/Üst torakal)
• Hastanın rahatlığı çok önemli
Simülasyon
• CT
• 4-D CT
– Supine: Vertebra hareketi az
– Prone: Vertebra hareketi çok
• MR (T2, T1C)
Hedef Hacim ve OAR konturlama
GTV
• Tüm mevcut
görüntüleme
yöntemleri kullanılarak
gross tümör
konturlanmalı
• Tümörün epidural ve
paraspinal
komponentleri dahil
edilmeli
CTV
• Mikroskopik invazyon
düşündüren şüpheli kemik iliği
sinyali dahil edilmeli
• Subklinik yayılım riski olan kemik
CTV’ye dahil edilmeli
• GTV’yi içermeli
• Tüm vertebra tutulu olmadığı ya
da epidural saha diffüz tutulu
olmadığı sürece CTV spinal kordu
tam sarmamalı
RTOG 0631 Target Volumes
PTV
• CTV’nin etrafında uniform
ekspansiyon
• CTV-PTV marjin ≤ 3 mm
• Dural marjin ve komşu OAR’e
göre modifiye edilebilir, ancak
GTV’yi traşlamamalı
• Spinal kordla çakışmamalı
• Tüm GTV ve CTV’yi kapsamalı
Postop
• GTV= Preop tm
• CTV= Operasyon yatağı
OAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Spinal kord
Özofagus
Trakea
AC
Kalp
Böbrekler
KC
Mide, barsak
Cilt
PRV
Spinal Kanal ≠ Spinal Kord + Marjin (1-2mm)
• Spinal kord kanal
içinde farklı yerlerde
• Kompresyona bağlı
olarak thecal sac
itilebilir
OAR Doz Sınırları
Doz/Fraksiyonasyon
• 2x10 Gy
• 3x7-9 Gy
• 5x6-7 Gy
IGRT
Yan Etkiler
•
•
•
•
•
Myelopati
Ağrıda geçici şiddetlenme
Vertebral kompresyon fraktürü
Özofajit/fistül
Dermatit
Myelopati
•
•
•
•
•
•
•
•
Doz sınırlamalarına uyulduğu sürece çok
nadir
Demyelinizasyon, nekroz, KBB bozulması
SRS sonrası 9-15 ay
Yavaş progresif semptomlar
Brown-Sequard sendromu benzeri ( bir
tarafta parestezi ve kuvvet kaybı, diğer
tarafta ağrı/ısı azalması, sonrasında
transverse myelite ilerlemesi)
Motor ileti hızında azalma
CSF genellikle normal veya protein artışı
MR: Kordda şişme ve heterojen kontrast
tutulumu
VCF
Sıklık (%)
Medyan
zaman
MSKCC
39
25 ay
MDACC
Kanada
20
11
3 ay
2 ay
Hangi hastalarda VKF gelişiyor?
Nüks patterni
• Komşu vertebra nüksü çok nadir
• Epidural saha (marjinal) nüksü daha fazla
• Vertebranın ışınlanmayan kısmı
SIB
RTOG
Re-irradiasyon
• Ağrı, progresyon, nörolojik defisit
• Gerszten 2008
– 344 reirradiasyon
– Önceki dozlar 10x3 Gy, 14x2.5 Gy
• LK %75-85
• Ağrı kontrolu %65-75
İzlem
•
•
•
•
Ağrı palyasyon takibi
Yan etki takibi
Nörolojik değerlendirme
Görüntüleme
Meme ca, 1x16 Gy
PET/CT
3 ay sonra PET/CT