Nefrotik Sendrom

ÇOCUKLARDA
NEFROTİK SENDROM
DR.AYTÜL NOYAN
Can B.
4 yaşında erkek
çocuk 2 gündür göz
kapaklarında şişlik
yakınması var.
İdrarda protein 4+
İdrarda kan
2-3+
Hct 42 %
Na
K
134 mEq/l
4.2 mEq/l
BUN 12 mg/dl
Aile hekimi “allerjik
reaksiyon tanısı koymuş
Fizik muayene
KB 105/75mmHg Nabız 85/dk
Bacaklarda gode bırakan ödem
Karın muayenesi: N
AC ve Kalp: N
Genital muayene: N
Kreat. 0.5 mg/dl
Alb.
2.2 g/L
Koles. 270 mg/dl
Tanınız
nedir?
Nefrotik Sendrom



Ağır proteinüri (>40mg/m2/h)
Hipoalbuminemi (<2,5g/dl)
Ödem
Primer olarak veya sistemik bir
hastalığa sekonder olarak ortaya
çıkabilir.
İDİOPATİK NEFROTİK SENDROM




Minimal lezyon hastalığı(MLH)
Fokal ve segmental glomeruloskleroz (FSGS)
Diffüz mezengial proliferasyon (DMP) patolojik
tiplerini kapsayan bir nefrotik sendrom
kombinasyonudur.
Bu üç histolojik tip arasında birbirine geçişler
olabilir
Çocukluk çağı primer nefrotik
sendromların büyük kısmı,
ışık mikroskopunda minimal
histolojik değişikliklerin olduğu
(minimal lezyon hastalığı)
ve steroid tedavisine yanıt
veren (steroide cevaplı NS,
SSNS) özelliktedir.
İNSİDANS



100.000’de 15,7
100.000’de 2-7 yeni vaka (yılda)
ISKDC: Primer nefrotik sendromların
%78’i SSNS
%92’si MLH
YAŞ VE CİNS





MCNS ve FSGS için pik insidans okul
öncesi dönemdir.
Ortalama tanı yaşı:
MCNS: 2,5 yaş
FSGS: 6 yaş
Küçük çocukta E/K 3:2
Adolesan ve erişkinde oran eşit
%3,4 familial
Tüm NS’ların %90’ı SSNS,
%10 kadarı SRNS’dir
 Prognoz açısından,
başlangıç biyopsinin
histopatolojik özelliğine
göre steroide cevap daha
önemlidir.





IM tamamen
normal olabilir
EM’de podosit
foot proçes
füzyonu
yaygındır
GBM
normaldir/
endotelyal
hücrelerde
şişme olabilir
Mezengial
değişiklikler
olabilir
Glomeruler
Histoloji






MCNS
FSGS
MPGN
MN
FGGS
DMH
Hasta
%77
%8
%6
%1
%1
%1
Steroid yanıtı
%93
%30
%7
%0
%75
%55
Minimal Change(H&E)
FSGS H&E boyası
PAS boyası FSGS
Global tip FSGS’de Trichrome boyası
SSNS İLİŞKİLİ HASTALIKLAR




ATOPĠ: Polen allerjisi olan bir hastada
mevsimsel proteinüri saptanmış.
SSNS’li hastalarda %34-60 oranında
atopi
IgE düzeyleri %12 hastada yüksek
bulunmuş. Özellikle sık relaps olan
hastalarda
Allerjenin uzaklaştırılması ile remisyon
SSNS İLİŞKİLİ HASTALIKLAR


MALĠGNENSĠ:
Hodgkin hastalığı ve diğer T hücre
ile ilişkili tümörler, mezotelyoma,
timoma, miyastenia gravis ile
birliktelik bildirilmiş.
DĠĞER: Diabetes mellitüs ile
birliktelik
KLİNİK BULGULAR

Ödem: NS’un kardinal bulgusudur.
Ekstrasellüler sıvının aşırı artması ve
yerçekimi ile ilişkili olarak yumuşak
dokularda birikmesi sonucunda oluşur.
Başlangıçta özellikle sabahları göz
kapaklarında başlar. Ġleri dönemde
vücut boşluklarında (asit, plevral
efüzyon, skrotal şişme) sıvı toplanır.
Ödem oluşumunda “Underfill” teorisi
Damar içi sıvısı
Interstitial
sıvı
Ağır protein kaybı
Hipoalbuminemi
Hipovolemi
Ödem
Renin-ATII-aldosterone aksı ve ADH
Na ve H20’un
absorbsiyonunda artış
Ödemin artması
Hipovolemi
NS’da intravasküler sıvı
25%
30%
45%
Decreased
Normal
Increased
Donckerwolcke RA et al Kidney Int 1997

NS’un erken safhasında Na retansiyonu olmaktadır.

Belirgin hipoalbuminemi olmadan renin-ATII-aldosterone
ve/veya ADH aksında reaktif bir stimulasyon olmamaktadır.
Schrier RW et al Kidney Int 1998
Ödem oluşumunda “Overfill” teorisi
İntravasküler sıvı
İnterstisyel sıvı
*
Primer Na retansiyonu
Intravaskular
Sıvı artışı
Ödem
Sıvının transkapiller hareketi
*NS’lu hastaların toplayıcı kanalları ANP’ye
dirençli??????
Schrier RW et al Kidney Int 1998
NS’lu hastaların çoğunda;
Erken dönemde 'underfill' mekanizması çalışır
Hipoalbuminemi
Hipovolemi

Ödem
Daha sonraki dönemde normal veya artmış kan volumu ile
yeni denge oluşturulur ('overfill’ mekanizması).
Primer renal Na ve su retansiyonu
İntravaskuler sıvı
artışı
Ödem
Sıvının transkapiller hareketi
Donckerwolcke RA et al Kidney Int 1997
KLİNİK BULGULAR


Hipoalbuminemi nedeniyle kapiller onkotik
basıncın düşmesi sonucu ekstrasellüler
sıvının intravasküler ve interstisyel alanlar
arasındaki dağılımı değişir.
Albumin<2,5g/dl olduğunda ödem
oluşmaya başlar.
Ġntravasküler kompartmanda sıvının
azalması hipovolemi olarak algılanır.
Böbrekte RAS aktive olur. Distal tubulde
Na reabsorbsiyonu olur.
KLİNİK BULGULAR



Hipovolemi: Ciddi, fatal
komplikasyonlardan sorumludur. Doku
perfüzyonu bozulur. TA genellikle
düşüktür.
Plazma volümü azalır,
hemokonsantrasyon olur. Kan viskozitesi
artar. Trombotik komplikasyonlara eğilim
artar.
Plazma renin aktivitesi ve aldosteron
düzeyi artar.
KLİNİK BULGULAR






Enfeksiyonlar: Ciddi
bakteriyel sepsis olabilir.
Primer peritonit: Etken
pnömokoklar, hemofilus
influenza, gram (-) mo.
Sellulitis.
Viral enfeksiyonlarda da
artış vardır.
Viral enfeksiyonlar relapsı
presipite edebilir.
Kızamık uzun süreli
remisyonu indükleyebilir.




Humoral defans
bozulur. IgG
düzeyleri
düşüktür. (kayıp
nedeniyle)
Kompleman faktör
B düzeyi düşer.
Alternate komp.
aktivasyonu
bozulur.
Lenfosit
fonksiyonları
bozulur.
Steroid ve
immunsupresif
ilaçların kullanımı
KLİNİK BULGULAR





Tromboz: Derin ven trombozu pulmoner
emboliye neden olabilir. Yüzeyel ven tr.
Gangrene neden olabilir. Renal ven
trombozu da görülebilir.
Trombozun nedeni multifaktoriyeldir.
Fibrinojen artar
Antitrombin III azalır.
Faktör V Leiden mutasyonu
Viskozite artışı
KLİNİK BULGULAR





Akut böbrek yetmezliği:
Hipovolemi......akut tubuler nekroz
Protein casts.....tubuler
obstrüksiyon
Renal ven trombozu
Ġnterstisyel nefrit (diüretik tedavisi)
LABORATUVAR BULGULARI
KAN: Htc
Hiponatremi (hipovolemiye bağlı ADH
salınımı)
Kreatinin (%33)
Albumin <2,5g/dl
IgG
IgA
IgM
IgE

LABORATUVAR BULGULARI



Fibrinojen,  lipoprotein gibi büyük
proteinler artar.
Küçük proteinler (TBG,
transferrin,alternative kompleman yolu
faktör B, antitrombin III, Vit-D3 bağlayan
protein) azalır.
Hiperlipidemi, hiperkolesterolemi (post
heparin LPL aktivitesinde azalma)
LABORATUVAR BULGULARI




ĠDRAR: Rutin idrar analizinde
silendirler, lipid damlaları
Mikroskopik hematüri %22
Makroskopik hematüri
beklenmez
UNa çok azalır, osmolalitesi artar.
LABORATUVAR BULGULARI




Proteinüri: Relaps döneminde stix
ile 3+4+
Zamanlı idrarda 40mg/m2/h,
1,7g/24h (erişkin)
Up/Ucre>2(mg/mg)
KOMPLİKASYONLAR

Enfeksiyonlar: Pnömokoklar,
suçiçeği, kızamık, gram (-)ler
Aşılar: Normal aşılarını almalı. Canlı
aşılar günlük steroid (2mg/kg)
almaktayken yapılmamalı. Günaşırı,
düşük doz tedavi alırken yapılabilir.
Ġnaktive aşılar herhangi bir zamanda
yapılabilir.
KOMPLİKASYONLAR
Tromboz:
 Arterial ve venöz trombozlara eğilim vardır.
 Hipovoleminin düzeltilmesi.
 Antitombotik tedavi
Hiperlipidemi:
 SSNS’de kısa süreli diyet önerileri yeterlidir.
 Uzun süre steroide dirençli olanlarda ilaçların
kullanımı tartışmalı.
RENAL BİYOPSİ
Tedavi öncesi
 Başlangıç yaşı<6 ay
 Makroskopik hematüri
 Mikroskopik hematüri+hipertansiyon
 Düşük plazma C3
 Hipovolemiye bağlı olmayan böbrek
yetmezliği
Başlangıç yaşı 6-12 ay
Persistan HT veya mik. Hematüri
Başlangıç yaşı>12 yaş
RENAL BİYOPSİ


Tedavi sonrası
Steroid resistansı (erken veya geç)
Sık relaps, siklofosfamid kullanımı
öncesi