Hemodinamik serebral otoregülasyon bozuklukları

27.09.2014
Kapiller yapı
Hemodinamik serebral
otoregülasyon
bozuklukları
Prof.Dr.Nail Bulakbaşı
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Monro-Kellie doktrini
Sabit kranium içinde
yer alan beyin
dokusu, kan ve BOS
miktarı göreceli
sabittir
KİBAS durumunda
CBF azalır
Damarlara bası
Efektif perfüzyon
basıncında azalma
Otoregülasyon
CBF = 50-65 mL/dk/100 gr beyin dokusu
Metabolik gereksinime göre
gri madde kanlanması ak
madde kanlamasından 4 kat
daha fazla.
Penceresiz kapiller
“Tight junctions”
KBB
Paraselüler taşınım >>
veziküler taşınım
Çevresinde astrositik
endfeet: 20 nm gap
Serebral vasküler inervasyon
Anatomik
yerleşim
Sinir sistemi
Mediatör
Etki alanı
Etki
Süperior
servikal
ganglion
Postganglionik
sempatik
nöronlar
•Nöropeptid Y
Anterior
dolaşım
VC
Sfenopalatin
ganglion
Kolinerjik
nöronlar
•Asetil kolin
•Vazoaktif intestinal
peptid (VIP)
•Peptid histidil metionin
(PHM-27)
Majör arter
duvarları
VD
Trigeminal
ganglion
Duyusal
(Sensory)
nöronlar
•Substans P
•Nörokinin A
•Kalsitonin gen-bağımlı
peptid (CGRP)
Distal arter
duvarları
VD
Otoregülasyon
Tüm beyin için 750-900 mL/dk
Arterial kan basıncı günlük aktivite boyunca geniş bir
yelpaze içerisinde dalgalanırken serebral kan akımı 60-140
mmHg sınırları içerisinde regüle edilir
Beyin dolaşımdaki kanın %15-20’sini alır
HT olgularda üst sınır 160-180 mmHg’ya kadar çıkabilir.
Normal şartlar altında beyindeki vasküler yapılar
belirli bir tonusa sahiptir
Beyin, hipotansiyona VD, hipertansiyona ise VC ile yanıt
vererek bu tonusu sabit tutmaya çalışır
Kan basıncındaki değişikliklere rağmen damar
tonusunu ve serebral kan akımını sabit tutarak beyni
kan akımındaki bu değişikliklerden koruyan bir
otoregülatuvar mekanizma vardır
Nörojenik tonus
Myojenik ve metabolik mekanizmalar arasındaki denge
CO2 derişimi, H+ derişimi, O2 derişimi
Endotel: nitrik asit (VD); tromboksan A2 ve endotelin (VC)
1
27.09.2014
Otoregülasyon
( normotansif )
Otoregülasyon
yetersizliği
Damar çapı
160
140
CBF (mL/100 g/dk)
Hipertansiyon
TA > 150 mmHg  HTE
TA < 60 mmHg  Serebral iskemi
120
Ancak TA değerleri kişisel farklılık gösterebilir
Hiperperfüzyon
100
Vazodilatasyon
Hızlı gelişen, değişken veya aralıklı HT
durumlarında HTE riski daha yüksektir
80
60
40
Hipotansiyon
20
Kronik HT olgularda HTE riski daha düşük
Vazokonstrüksiyon
Hipoperfüzyon
Serebral kan akım eğrisi sağa kayar
Hipertansiyon
Vasküler hipertrofi ve remodeling
190
200
180
170
160
150
140
130
110
120
90
100
80
70
60
50
40
30
10
20
0
Damarların yanıt duyarsızlığı
TA (mmHg)
Otoregülasyon
( hipertansif )
160
CBF (mL/100 g/dk)
Vazodilatasyon
80
60
Vazokonstrüksiyon
Hipoperfüzyon
Hipotansiyon
20
Kronik Hipertansiyon
Hiperperfüzyon
100
Vazodilatasyon
80
Vazojenik ödem
60
40
Sitotoksik ödem
Vazokonstrüksiyon
Hipoperfüzyon
Hipotansiyon
20
Hipertansiyon
TA (mmHg)
Beyin ödemi
Neden
Kapiller basıncın artması
Kapiller duvar geçirgenliğinin bozulması
Kısır döngü
Ödem damarlara bası yapar  Kan akımı İskemi  VD
 Kapiller basınç  Ödem 
Kan akımı  O2   Permiabilite   Ekstravazasyon  
Ödem 
Sağaltım
Mannitol: Osmotik basıncı   sıvıyı damara çeker
Kafa içi basıncı 
190
200
180
170
160
150
140
130
110
120
90
100
80
70
60
50
40
30
10
200
190
180
170
160
150
140
130
110
120
100
90
80
70
60
50
40
30
0
10
0
120
20
40
140
Hiperperfüzyon
100
Otoregülasyon
yetersizliği
Damar çapı
160
120
20
CBF (mL/100 g/dk)
Otoregülasyon
yetersizliği
Damar çapı
140
Akut hipertansiyon
( normotansif )
TA (mmHg)
Hipertansif ensefalopati
İlk kez 1928 Oppenheimer & Fishberg tarafından HT
bağlı gelişen nörolojik değişiklikler için tanımlanmış
HTE : Artmış kan basıncına bağlı baş ağrısı, nöbet,
bilinç ve görme bozuklukları gibi fokal veya diffüz
nörolojik bulgular ile birlikte izlenen akut klinik
sendrom
Tipik olarak her iki parieto-oksipital bölgede nispeten
simetrik tersinir vazojenik ödeme neden olur
Patofizyolojisi tam olarak bilinmese de, serebral
hemodinamik otoregülasyon bozukluğu ve endotelyal
disfonksiyona bağlı serebral ödem suçlanmaktadır
2
27.09.2014
Klinik
Şiddetli baş ağrısı
Patogenez
Subakut semptomlar
(24-48 saat içinde)
Bulantı ve kusma
Bilinç bozukluğu:
Konfüzyon, hafıza ve
konsantrasyon
bozukluğu
Spontanite ve
konuşma bozukluğu
HTE kliniği
nonspesifik
İnme
Venöz tromboz
Ensefalit
Akut HT  şiddetli VC  CBF’de azalma  iskemi ve
arterial sınır alanlarda ödem
Farelerin pial damarlarında HT sırasında VC, sonrasında VD
gözlenmesi bu savı desteklemektedir
Güncel sav: HT’da otoregülasyonun ortadan kalkışının
zorladığı VD’na bağlı olarak damar dışına (interstisiyum içine)
sıvı kaçışı (vazojenik ödem) suçlanmaktadır.
Endotelyal vazoaktif faktörlerin salımı
Endotelyal fibrinolitik aktivitede kayıp
Nöbet
Koagülasyon aktivasyonu
Görme bozuklukları
Hasarlı endoteldeki degranülasyona bağlı inflamasyon,
tromboz ve VC gelişimi
Patoloji
Vasküler değişiklikler
Sıklıkla multiple ve
bilateral
Arterioler fibrinoid
nekroz
Posterior ve watershed
alanlarda gri/beyaz
madde bileşkesinde ve
derin ak madde içerisinde
Arteriol ve kapiller
tromboz
Parenkimal lezyonlar
Beyin sapı sıklıkla ve
yoğun şekilde tutulur
Mikroinfarktlar
Daha az sıklıkla bazal
ganglion, diensefalon ve
korteks de tutulur
Peteşial kanamalar
Serebral ödem
Kronik HT olgularda ek
olarak
Göz: Retinal kanama,
papilödemi
Medial atrofi,
hiperplazi,
hiyalinizasyon,
mikroanevrizma
Böbrek: Glomerüllerde
arterioler fibrinoid
nekroz
HTE
Gerçek
HT durumunda farklı komşu kortikal alanlarda
akımda artış ve azalış izlenebilir
Artış olan alanlarda otoregülasyonun kapasitesinin
aşılmasına bağlı olarak damarlarda pasif VD olduğu
Azalan alanlarda ise otoregülasyon kaybının Cabağımlı K+ kanalarınca başlatılan aktif bir süreç
olduğu, bu sürecin reaktif oksijen türevlerinin
oluşumunu tetiklediği ve sonuçta KBB’deki
geçirgenlik ve veziküler taşınımda artışa neden
olarak vazojenik ödem geliştiği düşünülmektedir
‘Tight junction’ etkilenmez
Simetrik ak madde tutulumu
Beynin posteriorunda simetrik ak madde
tutulumunun nedeni net değil
Sempatik inervasyondaki heterojenite
Anterior serebral dolaşım süperior servikal
gangliondan gelen sempatik sinirler ile zengin bir
sempatik inervasyona sahipken aksine
vertebrobaziler sistem böyle bir inervasyondan
yoksun
Akut HT sırasında sempatik uyarıyla oluşan
VC’nun anterior dolaşımı perfüzyon artışından
koruduğu düşünülmektedir
3
27.09.2014
HTE
Nöroradyolojik bulgular
(Tipik)
Beyin posteriorunda (parieto-oksipital) bilateral
göreceli olarak subkortikal ak maddede simetrik ödem
Kalkarin ve paramedial oksipital giruslar korunur
Bu da bilateral PCA infarktından ayrımını sağlar
Nöroradyolojik bulgular
(Tipik)
Serebellum ve beyin sapı
sıklıkla tutulur
İzole posterior fossa
tutulumu nadir
Nadiren hidrosefali
gelişebilir
Spinal kord tutulumu
bildirilmiştir
Korteks ve bazal ganglion
tutulumu olabilir
Hafif formlarda
korteksten kaynaklanan
ödem olabilir
Nöroradyolojik bulgular
(Atipik)
Belirgin anterior
tutulum
Kanamalı lezyonlar
KBB bozukluğuna
bağlı opaklaşma
Tek taraflı
asimetrik
lezyonlar
4
27.09.2014
Nöroradyolojik bulgular
Nöroradyolojik bulgular
(Atipik)
(Atipik)
Belirgin anterior
tutulum
Belirgin anterior
tutulum
Kanamalı lezyonlar
Kanamalı lezyonlar
KBB bozukluğuna
bağlı opaklaşma
KBB bozukluğuna
bağlı opaklaşma
Tek taraflı
asimetrik
lezyonlar
Tek taraflı
asimetrik
lezyonlar
Nöroradyolojik bulgular
(Atipik)
Belirgin anterior
tutulum
Kanamalı lezyonlar
Nöroradyolojik bulgular
T2 / FLAIR
Birleşme eğilimi gösteren hiperintens alanlar
Derin ve subkortikal ak madde tutulumu
KBB bozukluğuna
bağlı opaklaşma
Tek taraflı
asimetrik
lezyonlar
Nöroradyolojik bulgular
T2*/SWI
Peteşial kanama
Geniş parenkimal kanama
Nöroradyolojik bulgular
DAG/ADC
Hiperintens /
Hiperintens:
Vazojenik ödem 
daha iyi prognoz
Watershed dağılım
Hiperintens /
Hipointens:
Sitotoksik ödem 
İnfarkt /daha kötü
prognoz
5
27.09.2014
Nöroradyolojik bulgular
Nöroradyolojik bulgular
PG
MRA
Korunmuş veya
artmış
perfüzyon
Diffüz / fokal
VC (eklampsi)
Tersinir VC
Bozulmuş
otoregülasyon
Nöroradyolojik bulgular
Takip MRG’de
lezyonlar azalır /
kaybolur (geçici)
Belirgin klinik
bulgular yoksa en iyi
tanısal bulgu
Tekrarlayan
epizodlar çok nadir
PRES
(Posteior reversible encephalopathy syndrome)
Erişikin 15 olguda başağrısı, bilinç bozukluğu,
nöbet, görme kaybı ile giden posterior ak madde
değişiklikleri
(Hinchey et al, NEJM 1996:334:494-500)
İmmünosupresif sağaltım (8)
Eklampsi (3)
HTE (4)
PRES’de ortak özellik HTE’dekinden daha az HT
varlığı
Etyoloji
Patofizyoloji
Myeloproliferatif hastalıklar, HIV, TTP, HUS,
HT’dan çok endotelyal disfonksiyon
Vaskülit (SLE, PAN)
Immünsüpresif ilaçlar çeşitli yollarla KBB bozabilirler
Endokrin bozukluklar (Feokromasitoma, primer aldosteronizm)
Porfiri
Termal hasar
Akrep sokması
Immünglobulin, eritropoetin, interlökin sağaltımı
Vinkristin, siklosporin, takrolimus, gemsitanib, tiazofurin
Antianjiojenik sağaltım
Kan transfüzyonu
Kontrast madde kullanımı
Kokain ve amfetamin bağımlılığı
Vasküler endotele direkt toksik etki
VEGF inhibisyonuna bağlı endotelyal disfonksiyon
Endotelin salımına bağlı VC
Tromboksan ve prostasiklin artşına bağlı mikrotrombüsler
Nöbet
TA artabilir
Bölgesel hiperperfüzyona bağlı KBB bozukluğu ve vazojenik
ödem
Fenilpropanolamin, efedrin, pseudoefedrin, kafein aşırı kullanımı
İnfeksiyon, şok, ağır metabolik bozukluklar (hiponatremi,
hipomagnezemi, hiperkalsemi, renal ve hepatik disfonksiyon)
Bilateral krotid endarterektomi sonrası (Karotid baroreseptör yetmezlik sendromu)
HT tek başına tek neden veya arttırıcı faktör olabilir
6
27.09.2014
Eklampsi
HT derecesi ile her zaman korele değil
Plasentasyona karşı gelişen anormal vasküler yanıt
Artmış vasküler direnç (sempatik vazokonstrüktif aktivite)
Vasküler endotelyal hasar ve endotel hücre disfonksiyonu
Kanlanması bozulan fetoplasental ünitten sitotoksik trofoblastik
faktör salımı
Normal dolaşan pressör ajanlara duyarlılık artışı ve vazoaktif
bileşenlerin bozulmuş sentezi vazospazm ve end-organ perfüzyon
bozukluğuna yol açar
Artmış platelet agregasyonu mikrovasküler oklüzyona neden
olabilir
Koagülasyon aktivasyonu
Damar içi kompartmandan sıvının kaçışı
7
27.09.2014
21 K BA
Sağaltım
End organ hasarını azaltmaya yönelik TA düşürülür ancak hiçbir
zaman hemen normal değerlere indirilmez
İlk saat içinde TA %20’den daha fazla düşürülmemeli
Hedef diyastolik TA 100-110 mmHg olmalı
Yoğun bakımda İV antihipertansif verilerek TA kontrol edilmeli
Nikardipin, urapidil, labetalol, sodyum nitroprusid, fenoldopam
Özellikle kronik HT olgularda TA’da hızlı azalma renal, serebral
ve koroner iskemilere neden olabilir
Nöbet geçiren olgularda antikonvülzanlar kullanılmalı
Immünsüpresan ajanlar kesilmeli
Eklampsi olgularında mümkünse doğum en kesin çözüm, nöbet
varsa İV magnezyum sülfat verilebilir
8