Giriş Giriş - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

27.09.2012
Sunu Planı
Vulvovajinit
ve
Pelvik İnflamatuar Hastalık
A.Ü. Tıp Fakültesi Acil Tıp A.B.D.
Dr. Murat BERBEROĞLU

Vulvovajinit
- Giriș
- Genel yaklașım
- Etkenlerin epidemiyolojileri, tanı ve tedavileri.

Pelvik İnflamatuar Hastalık
- Giriș
- Tanı
- Tedavi
- Komplikasyonlar
31.01.2012
Sunum Hedefleri
Vulvovajinit - Giriş

Vulvovajinit ve PİD ayrımını yapabilmek

Acil servise vajinal akıntı șikayetiyle bir çok hasta bașvurur.

Tanısal yönelim sağlayabilmek

PİD ? – Vulvovajinit ?

Tedavide özellikli durumların bilinmesi.

Yanma, iritasyon, kașıntı +/- vajinal akıntı

Hastalık ve tedavi komplikasyonlarının bilinmesi

İnfeksiyöz, atrofik, allerjik-irritan, yabancı cisim
Vulvovajinit - Giriş

Vulvovajinit - Giriş
Semptomatik kadınlarda infeksiyöz nedenler

- Bakteriyel vajinozis % 22 - 50
Seksüel aktiviteyle , koruyucu faktörlerin azalmasıyla risk
artıyor.
- Vajinal kandidiazis % 17 - 39
- Trikomonas % 4 – 35


Kandidiazis, kontakt – atrofik vajinit postmenopozal ve virjin
Erken membran rüptürü, preterm eylem, düșük doğum
ağırlıklı infant doğumuna neden olabiliyor.
hastalarda daha sık.

% 30 hasta ileri testlere rağmen tam teșhis alamıyor

Klinik tanı problemli, spesifik bulgu yok
1
27.09.2012
Vulvovajinit - Genel Yaklașım

Vulvovajinit - Genel Yaklașım
Ayrıntılı jinekolojik öykü ve pelvik muayene
pH
bulgular
tanı
4.0 – 4.5
normal
yorum
4.0 – 4.5
kandidiazis
Tek doz flukonazol ver +
Neisseria ve Klamidya için araștır.
araștır

Odor , irritasyon, kașıntı, yanma, kanama, dizüri, disparaneu

Seksüel alıșkanlıklar, kontrasepsiyon, hijyen alıșkanlıkları
> 4.5
Bakteriyel
vajinozis
2 gr metranidazol +/- tek doz
flukonazol + Neisseria ve Klamidya için
araștır.

Vulvar ödem-eritem, servikal inflamasyon, abdominal veya
> 4.5
trikomonas
2 gr metranidazol +/- tek doz
flukonazol + Neisseria ve Klamidya için
araștır.
serviks hareketiyle olușan duyarlılık
Vulvovajinit - Genel Yaklașım
Vulvovajinit - Genel Yaklașım
Mikroskopik materyal
bulgu
tanı
Normal salinle hazırlanmıș
Clue hücreleri
Bakteriyel vajinozis
Normal salinle hazırlanmıș
Hareketli trikomonaslar
Trikomonas
Normal salinle hazırlanmıș
Pseudohifalar ve/veya
tomurcuklar
Kandidiazis
Potasyum hidroksitle
hazırlanmıș
Pseudohifalar ve/veya
tomurcuklar
kandidiazis
Wiff testi ( potasyum
hidroksitle hazırlanmıș)
Balık kokusu
Bakteriyel vajinozis
Bakteriyel Vajinozis - Giriș
organisma
Bulgu ve semptomlar
+ LR
Kandida
Kalın, süt kesiği akıntı
Kașıntı
Sulu akıntı
Kötü koku
2.7 – 13.0
1.4 – 3.3
0.12
0.35
Gardnerella
G d
ll veya diğer
diğ
bakteriler
Kötü
Kö ü koku
k k
3.2
32
Orta-bol sarı akıntı
2.5 – 3.0
Sarı akıntı
4.1 – 14.0
Vajinal eritem veya ödem
6.4
Trikomonas
Bakteriyel Vajinozis - Tanı


Akut semptomatik kadınlarda % 50 etken, en sık

Birçok istenmeyen durumla ilișkili, HİV, HSV, EMR , PİD

Diğer hastalıkların bulașını kolaylaștırır, klamidya

Poligami, anal flora bulașı, sünnetsiz partner,
En sık klinik prezentasyon ince beyazımsı, kötü kokulu vajinal
akıntı.Volüm artar.

Akıntı yyokluğu,-azlığı,
ğ ,
ğ , ödem ,,fissür,, kızarıklık varlığı
ğ sıklıkla
beklenen durumlar değildir.
bozulması

Tanı öykü, jinekolojik muayene ve mikroskopi ile koyulur.

Örnekleme vajen orta kısım yan duralarından yapılmalı
vajinal flora
2
27.09.2012
Bakteriyel Vajinozis - Tanı

Bakteriyel Vajinozis - Tanı
Arnsel kriterleri:

En duyarlı vajinal pH % 89, en özgül amin kokusu veya pozitif
Wiff testi % 93
- İnce, homojen vajinal akıntı

- >% 20 Clue hücrelerinin görülmesi
Vajinal
j
ppH > 4.5 ve amin kokusu mevcutsa ggüvenilir șșekilde
tanı koyulabilir.
- Amin salınım veya Wiff testi ile pozitif sonuç
- Vajinal pH nın > 4.5 olması

Ticari olarak üretilmiș tanısal kartlar mevcut.

QuickVue, Pip Activity Test Card, FemExam vs
Bakteriyel Vajinozis - Tedavi
ilaç
doz
Önerilen tedaviler
metranidazol
500mg PO 2*1 7 gün
Klindamisin % 2 lik krem
Her gece bir kez 7 gün intravajinal tam
aplikatörle
lk ö l
Metranidazol jel % 0.75
2*1 5 gün intravajinal tam aplikatörle
Alternatif tedavi
Klindamisin
Bakteriyel Vajinozis - Tedavi
Yüksek riskli gebe hastalar için önerilen tedavi
Metranidazol
300 mg PO 2*1 7 gün
Kandida Vajiniti - Giriș

Net epidemiyolojik veri yok, cinsel yolla bulașan hastalıklar içinde
yer almaz.
250 mg PO 3*1 7 gün
Alternatif tedaviler
Metranidazol
2 gr PO tekdoz
Klindamisin
300 mg PO 2*1 7 gün

olarak ayrılabilir.
Düșük riskli semptomatik gebe hastalar için önerilen tedavi
Metranidazol
Komplike olmayan (c. Albicans) ve komplike olan ( non albicans )
250 mg PO 3*1 7 gün
Alternatif tedaviler
Metranidazol
2 gr PO tek doz
Metranidazol jel % 0.75
2*1 5 gün tam vajinal aplikatörle
Klindamisin
300 mg PO 2*1 7 gün

Kadınların %10 – 20 sinde komplike kandida vajiniti görülüyor.

Menopoz , OKS kullanımı, gebelik, DM, varlığında sıklığı artar.
3
27.09.2012
Kandida Vajiniti - Tanı

Vajinal kașıntı en sık ve özgül semptomdur. Lökore, eksternal
Kandida Vajiniti - Tanı


Kötü koku beklenen bir bulgu
g değildir
ğ

Semptomlar koitus ve mensten önceki hafta artar.

Jinekolojik muayenede vulvar eritem-ödem, vajinal eritem, süt
Tanı
normal vajinal pH varlığında maya tomurcukları ve
pseudohifaların görülmesiyle koyulur.
dizüri, dispareneu.

Normal salinle hazırlanan preparatın duyarlılığı %40–60

%10
KOH
la
hazırlanan
preparatın
duyarlılığı
%80, maya
görülmesinin özgüllüğü % 100

Bulgu saptanamayan semptomatik hastalara ampirik tedavi verilmeli.
kesiği akıntı görülebilir.
Kandida Vajiniti - Tedavi
formül
İlaç
doz
Komplike olmayan Vulvovajinal Kandidiazis
Butokonazol
% 2 lik krem
Koltrimazol
100 mg vajinal tb
5 gr / gün 3 gün
2*1 3 gün
Miconazol
200 mg vajinal supp
1*1 3 gün
Ni i
Nistatin
100000 ünite
ü i vajinal
ji l tb
b
1*1 14 gün
ü
Tiokonazol
% 6.5 merhem
5 gr intravajinal tek doz
Flukonazol
150 mg oral tb
1 tb tek doz
Konplike Vulvovajinal Kandidiazis
Kandida Vajiniti - Tedavi

Komplike vakalarda tedavi 5-7 gün hatta daha uzun olabiliyor.

Tek doz oral flukonazol lokal ajanlar kadar etkili ancak gebelerde
Flukonazole
150 mg oral tb
Klotrimazol
500 mg vajinal tb/supp
1 supp/ tb haftalık
Gebe hastalar
Sadece topikal azol
7 gün
Trikomonas Vajiniti - Giriș

Ketakonazolün karaciğer toksisitesi ve birçok ilaçla etkileștiği
Akut vajinitlerin % 15 – 20 sinden sorumludur, cinsel
yolla bulașır.
kontrendike, baș ağrısı, döküntü, GİS

1 tb 1-3 gün

Preterm eylem, PİD,serviks Ca, düșük ağırlık ile ilșkilidir.
unutulmamalı

Eğer sık rekürrens yok ise eș tedavisi yapılmamalı, sık tekrar varsa
eğilim yaratan nedenler araștırılmalı , 4-5 / yıl

Partner sayısı, ilișkiye bașlama yașı, düșük eğitim düzeyi,
sosyoekonomik düzey riski arttırıyor.
4
27.09.2012
Trikomonas Vajiniti - Tanı

Vajinal akıntı, kașıntı ve irritasyonla bașvururlar.

Akıntı klasik olarak köpüklü ve kötü kokuludur,
enfekte olan
kadınların % 50 si asemptomatiktir.

Klinik tanı hareketli trikomonasların mikroskopide görülmesiyle
koyulur.

Mikroskopi %60 – 70 , kültür % 95, hızlı antijen tarama testi % 78.5
duyarlı.
Trikomonas Vajiniti - Tedavi
ilaç
Trikomonas Vajiniti - Tedavi
doz
Önerilen tedaviler
Metranidazol
2 gr PO tek doz
Tinidazol
2 gr PO tek doz

Asemptomatik olana kadar cinsel perhiz önerilmeli

Hastalar tedavi bitimi sonrası 24 saate kadar alkol almamalı

Kadınların % 25 i erkeklerin % 90 ı asemptomatik tașıyıcı

Rekürrens sık görülen bir durumdur, eș tedavisi önerilir
Alternatif tedavi
Metranidazol
500 mg PO 2*1 7 gün
Kontakt Vulvovajinit - Giriș

Kontakt Vulvovajinit – Tanı/Tedavi

Enfeksiyonun dıșlanması ve nedenin ortaya koyulmasıyla tanı koyulur.

Ilık oturma banyosu ,dilüe borik asit veya Burrow solüsyonlu kompres

Hidrokortizon asetat (% 0.5-2.5), fluokinolon asetomide (%0.01-0.2),
Vulvar epitel ve vajinal mukozanın kimyasal irritan veya
allerjenden etkilenmesiyle olușur.

İrritatif nedenlerle daha sık olușur.

Sabun, tuvalet kağıdı, deodorant, tampon, ped, topikal
triamkinolon asetomid (%0.025) 2-3*1 gün

Gerçek allerjik reaksiyon varlığında oral antihistaminik
vajinal antibiotikler, dar sentetik çamașırlar.
5
27.09.2012
Atrofik Vajinit - Giriș

Menopoz sonrası ovaryan steroid üretiminin azalması ile sıklığı
artıyor.

Menopoz sonrası dördüncü yılındaki kadınların % 60 ında atrofik
vajinit gelișiyor.
gelișiyor

Vajinal pH 5.5-7.0 arasında olur, vajen uzunluğu kısalır, mukoza
kalınlığı azalır

Travma ve enfeksiyonlara karșı koruyuculuğu azalır.
Atrofik Vajinit - Tanı

Kuruluk ,ağrı, kașıntı, disparaneu, lekelenme șeklinde akıntı

Pürülan akıntı varlığında eșlik eden enfeksiyonlar akla gelmeli

Mikroskopide eritrositler, artmıș PNL, küçük-yuvarlak epitel
hücreleri, immatür skuamöz epitel hücreleri
Atrofik Vajinit - Tedavi

Topikal vajinal östrojen kullanımı primer tedavidir.

Vajinal kanama, meme, perine ağrısı, endometrial hiperstimülasyon
gözlenebilir.
l bl


Oksiyür – Tanı/Tedavi

Özellikle gece artan anal ve vajinal kașıntı ana semptomdur.

Tanı
seloteyp
yöntemiyle
toplanan
numunelerin
mikroskopisiyle koyulur
Üreme sistemine ait kanser öyküsü varlığında kullanılmamalı

Büyük ve çift duvarlı yumurtalar izlenir.

Tüm aileye antiparazitik tedavi verilir.
Hastalar kendi jinekologları tarafından smear alınarak takip edilmeli
6
27.09.2012
Oksiyür – Tanı/Tedavi
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș
İlaç ve doz
yorum
Mebendazol 100mg PO tek doz ,
1 hafta sonra doz yinelenmeli
Gebelikte dikkatli kullanılmalı
Albendazol 400mg PO tek doz ,
2 hafta sonra doz yinelenmeli
Gebelikte kontraendike
Pyrental pamoat 11mg/kg PO
(max tek doz 1 gr)
2 kez 2 hafta sonra yinelenecek
Reçetesiz alınabilir.
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș

Diși üreme sistemi organlarının üst kısmının infeksiyonu anlamına gelir.

Salpinjit, endometrit, myometrit, parametrit, oofarit ve tubaovaryan
abseleri içerir.

Sık görülen ve ciddi sorunlar olușturabilen, assendan yolla bulaș sonucu
gelișen bir hastalıktır. Gonore - Klamidya

16 – 25 yaș arası kadınlarda en sık görülen ciddi infeksiyon nedenidir.
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș

Sıklıkla
birçok
mikroorganizmanın
birlikte
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș
olușturduğu
bir
enfeksiyondur.

Birçok vakada cinsel yolla bulașan hastalıkların asendan yayılımı ile
gelișir.
gelișir

Spermlerle
uterus
ve
tubalara
tașınır, infeksiyon
ilerlerse
parametrial dokulara yayılır.

Lenfatik yayılımla akut perihepatite neden olabilir.
7
27.09.2012
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș

Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș

Yatırılan hastaların % 30 unda tubaovaryan abse mevcut

Fatal ektopik gebelik oranı % 12-15 artar

PİD öyküsü olanlarda tubal infertilite % 12 – 50 artar

PİD geçirmemiș, tubal infertiliteli hastaların % 50 sinde
Nonoksinol 9 içeren spermisid ve kondomlar önerilmiyor,
vajinal lezyon.

Tüp ligasyonu PİD den korumuyor, șiddeti azalıyor

OKS ile ilișkili net veri yok. Risk? Semptom?

Gebelik PİD riskini azaltıyor
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș
tubada Gonore ve klamidyaya karșı antikor saptanmıș
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Giriș


Muayenede abdominal, uterin, adneksiyal veya servikal
hareket duyarlılığı görülebilir.
Sıklıkla vajinal akıntı ile birlikte (%75), disparaneu ve
bilateral künt pelvik ağrı (>%90) dan yakınılır.

y duyarlılık
y
y
y
g
((%
Adneksiyal
en duyarlı
muayene
bulgusudur
95),mukopürülan akıntı çok sıktır.

Bulantı kusma, ateș, miksiyon yakınmaları eșlik edebilir.

Mens sonunda veya erken dönemde șikayetlerde artıș
sedim yüksekliğinin eșlik ettiği hastalarda laparaskopiyle % 65
görülür.
PİD saptanmıș

Pelvik İnflamatuar Hastalık - Tanı
Daha olası tanı düșünülmeyen, adneksiyal duyarlılık, ateș,
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Tedavi
8
27.09.2012
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Tedavi
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Tedavi

Taburcu edilen hastalar 72 saat içerisinde jinekolog tarafından
değerlendirilmeli

Hastalıkları ,olası riskleri, bariyer kontrasepsiyon yöntemleri
ve partner tedavisi gerekliliği anlatılmalı

Tüm partnerler semptom bașlangıcından 60 gün önceye
kadar temas varsa Gonore ve Klamidya tedavisi almalı
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Tedavi
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Tedavi

Parenteral tedavinin hastahanede yapılmasının uzun dönem
olumlu etkileri üzerine net veri yok.

ğ ciddiyeti,
y , anaerobik enfeksiyon
y
),
Hastalığın
riski ((abse vs.),
tedaviye uyum, immünsupresyon, gebelik, yaș, tanı kesinliği,
eșlik eden hastalıkların varlığı yatıșı belirler

Gebelik ve/veya tubaovaryan abse saptanan hastalar jinekolog
ile konsülte edilmeli.
Pelvik İnflamatuar Hastalık - Komplikasyon

Fitz –Hugh-Curtis sendromu, akut perihepatit tablosu

Sağ üst kadran ağrısı + sarılık + PİD, standart tedaviye yanıt verir.

Tubaovaryan abse; tek taraflı adneksiyal duyarlılık, kitle

% 60- 80 oranında antibiyoterapiye yanıt verir.

Yanıtsız veya komplike vakalarda, laparoskopi ve laparatomi
yapılabilir.
teșekkürler!...
9