Bel Omurgası – Ölçümler

01.03.2015
L1 19.5 mm
DEJENERATİF SPİNAL
STENOZ VE
İNSTABİLİTE
L2 15.5 mm
L3 13 mm
L4 12.5 mm
L5 14.5 mm
LOMBER SPİNAL KANAL DARLIĞI TANIMI
C.C. Arnoldi ve arkadaşlarının meşhur lomber
spinal stenoz tanımı:
 Spinal kanal, sinir kökü kanalları (tünelleri) ve nöral
foramenlerde herhangi bir tipte daralma
 Lokal, segmental ya da yaygın olabilir.
 Kemik ya da yumuşak doku kaynaklı olabilir.
 Sadece kemik kanalı, dural keseyi ya da her ikisini
ilgilendirebilir.
ARNOLDİ SINIFLAMASI


Doğumsal-Gelişimsel Stenoz
Edinsel Stenoz

ARNOLDİ TANIMI
Disk herniasyonu tek başına kabul edilmez.
Yer kaplayan lezyonlar – enflamatuar ya da
tümöral kapsam dışı.
Bel Omurgası – Ölçümler
Sagital Boyutlar
Normal: 16-18 mm
Dejeneratif Stenoz
 Santral kanal stenozu
 Lateral reses ve nöral foraminal stenoz
 Dejeneratif spondilolistezis
11-15 mm:
Göreceli darlık
≤ 10 mm

Çok seviyeli kanal darlığı kavramı

Mutlak darlık
2 veya daha fazla seviye
1
01.03.2015
Bel Omurgası – Ölçümler
İnterpediküler Boyutlar
Seviye
MinimumD
(mm)
L1-2-3-4
21
L5
23
C
A
B
Jones-Thompson
oranı
AxB / CxD
1 / 2 – 1 / 4.5
> 4.5 kanal darlığı
> 20 mm
DEJENERATİF KANAL DARLIĞI
SEBEPLERİ
Faset hipertrofisi
Flaval bağ hipertrofisi/büklümlenmesi
Ekstrüde disk
Dejeneratif spondilo/retrolistezis
Bulgular izole/çoğunlukla birlikte
Doğumsal
+
Dejeneratif
Stenoz
DURAL KESE ÖN-ARKA ÇAP
Miyelografi:
 kontrast madde bloku (kısmi ya da tam)
 < 10 mm mutlak stenoz
 10-12 mm göreceli stenoz
Bu bulgulara göre ameliyat kararı ameliyat
sonuçlarını etkilemektedir.
Posterior epidural aralığın rolü
2
01.03.2015
KESİTSEL DURAL KESE ALANI
Lomberde kauda ekina 50 mm 2 alan kaplar.
100 mm 2 yeterli BOS akımı için en az gerekli
alan.
Schönström ve ark kadavra çalışmasında
dural kese alanında kritik seviye belirlediler.
77 ± 13 mm 2 altında dural kese içi basıncı
artar.
L1-2
L2-3
Dural
Kese
Alan
Ölçümü
L3-4
L4-5
S chöns t röm N . S pine1988;13:3 85 –8.
DURAL KESE ALANI
< 100 mm 2 : göreceli kanal darlığı
< 75 mm 2 : mutlak kanal darlığı

Venöz
Engorjman
Rakam kadar genel izlenim de önemli.
B OYUN OM URGASI – ÖLÇÜMLER
SAGİTAL BOYUTLAR
Seviye
Minimum
(mm)
C1
16
14
13
12
C2
C3
C4-5-6-7
 Kanalın sagital çapı /
omurga gövdesine oranı
(Pavlov oranı) radyografik
magnifikasyonu or tadan
kaldırır.
Kanal çapı :
13 mm
≥ 14 mm
 < 0.82 kanal darlığı
3
01.03.2015
D E RECELENDİRME
0
1
2
3
=
=
=
=
darlık yok.
hafif darlık, kök basısı yok.
kök basısı oluşturan darlık
kök basısı + kök çevresinde BOS yok.
LATERAL RESES
NÖRAL FORAMİNAL DARLIK
1. derece
2. derece
3. derece
0 = normal
1 = hafif darlık, yağ dokusu kökü çepeçevre
sarıyor.
2 = belirgin darlık, yağ dokusu kısmen
korunmuş.
3 = ileri darlık, yağ dokusu oblitere
L3 kökü
4
01.03.2015
Ağır (3. derece)
nöral foraminal darlık
Unkovertebral + faset artrozu
Nöral foraminal stenoz
DEJENERATİF SPİNAL STENOZUN
DİNAMİK YÖNÜ
Yapısal lezyonlar yanında radikülopati ve
spinal kanal darlığının dinamik bileşeni de
vardır.
Ayakta-yatar vaziyet ve hareketin yakınmalar
üzerine etkisi vardır.
Yürüme, ayakta durma ve ekstansiyon
yakınmaları ortaya çıkarır.
Öne eğilme, çömelme ve kalçalar
fleksiyonda sırtüstü yatma yakınmaları
azaltır-yok eder.
VÜCUT HALİNİN DURAL KESEYE ETKİSİ
Ayakta ve ekstansiyonda dural kese alanı
azalır.
Flaval bağ kilit rolde.
Diskin rolü daha az.
L3
L3
L4
L4
L5
YATARAK
L5
AYAKTA
5
01.03.2015
AKSİYAL YÜKLEME CİHAZI
Yakınmaların meydana geldiği bir vaziyette
tetkik yapmak önemli.
BT ve MRG incelemeyi aksiyal yükleme
(ekstansiyon halinde aksiyal baskı) ile
gerçekleştirilmesini sağlayan bir cihaz
üretilmiştir.
DYNAWELL
 MR uyumlu
 Koşum
 Ayakla çalışan baskı cihazı
 Birleştirici kayışlar
AKSİYAL YÜKLEME
yüklemesiz
Lomber spinal kanal darlığı olan disk
seviyelerinde aksiyal yükleme sonrası dural
kese alanında azalma
En az 15-mm 2 fark gerçek fark kabul edilir.
MRG ya da BT öncesi kişinin ağırlığının en az
%50’si kadar yük, en az 5 dk süre ile
uygulanır.
L3-4
DÜZEYİ
yüklemeli
YÜKLEMESİZ
FASET EKLEME
DİKKAT!
YÜKLEMELİ
L1-2
L2-3
L3-4
L4-5
L4-5 DÜZEYİ
6
01.03.2015
yüklemesiz
Sinovyal kist
4
yüklemeli
5
yüklemeli
DEJENERATİF İNSTABİLİTE
Aksiyal ve radiküler ağrı nedeni.
İNSTABİLİTE
Translasyonal instabilite
 ≥ 4 mm horizontal hareket
Akut ya da kronik ağrı nedeni.
Açısal instabilite
Cerrahi tedavi seçeneği.
 ≥ 10 derece açısal hareket
Lateral instabilite
İNSTABİLİTE GÖRÜNTÜLEMESİ
Dinamik radyografiler
Ayakta MRG
Aksiyal yüklemeli MRG/BT
Dinamik Servikal MRG
7
01.03.2015
ekstansiyon
fleksiyon
160
Lateral olistezis
L3-4 horizontal + açısal instabilite
3
3
3
4
4
4
5
5
fleksiyon
6
6
7
7
5
6
7
Aksiyal yükleme öncesi
Aksiyal yükleme sonrası
ekstansiyon
nötral
C3-4 hafif
C4-5 belirgin instabilite
İNSTABİLİTE İPUÇLARI
Modic Tip I
Faset kemik iliği ödemi
Faset eklem effüzyonu
Traksiyon spur
Belirgin vakum fenomeni
Sinovyal kistler
Antero-retrolistezis
MODIC SİNYAL DEĞİŞİKLİKLERİ
Tip 1
 Akut evre - kemik iliği ödemi - enflamasyon fibrovasküler reaktif doku
 T1A hipo - T2A hiper
Tip 2
 Yağ replasmanı - iskemi
 T1A ve T2A hiper - y.b. T2A hipo
Tip 3
 Skleroz
 T1A ve T2A hipo
8
01.03.2015
ekstansiyon
4
5
6
4
5
6
STIR
fleksiyon
C4-5 retrolistezis ve instabilite Modic I
STIR
C5-6 retrolistezis
4
Modic II
5
6
Modic Tip I – instabilite?
DEJENERATİF SPONDİLO /
RETROLİSTEZİS
Spondilolistezis
 Progresif olabilir.
 Faset eklem sorunu.
 En sık L4-5
Retrolistezis
 Diskopati sonucu
 En sık L3-4
Modic III
TRAKSİYON SPUR
Vertebra
kenarından 2-3 mm
uzakta
Horizontal
ALL ve Sharpey
gerilmesi sonucu
Faset effüzyonu
Kemik iliği ödemi
9
01.03.2015
RESTABİLİZASYON
Osteofitler
 Pençe/tırnak osteofit
 Tampon osteofit
Kapsüler fibrozis
Disk kollapsı
Modic Tip III
Faset sklerozu, akkiz füzyonu
Spinöz proçes psödo(neo)artrozu
Tırnak/pençe
osteofit
POSTOPERATİF
OMURGA
GÖRÜNTÜLEMESİ
Tampon osteofitler
DR. MUSTAFA ŞİRVANCI
Tampon osteofitler
Akkiz füzyon
GÖRÜNTÜLEME NEDENLERİ
1. Şikayetsiz olgularda rutin postop
görüntüleme

Enstrumantasyonu görüntülemek

Spinal füzyonun gidişini değerlendirmek için
2. Semptomatik olgularda (komplikasyon,
FBSS)
•Ağrınının geçmemesi
•Tekrar başlaması
•Başka bir şikayetin başlaması
• Hangi görüntüleme modalitesi?
• Cerrahi tipi, klinik bilgi, enstrumantasyon
60
10
01.03.2015
SPİNAL CERRAHİ YÖNTEMLERİ
DİSKEKTOMİ
•Diskektomi
•Çok sık yapılır.
•Dekompresyon
•Çok küçük laminotomileri fark etmesi zor
olabilir.
•Füzyon
•Cerrah için denge:
•Çok çıkarırsa nüksü önler.
•Ama disk mesafesi daralır ve dejeneratif bel ağrısı riski artar.
61
62
CERRAHİ TERMİNOLOJİ
DİSKEK TOMİ
Laminotomi
•Diskektomi sonrası füzyon ya da
enstrumantasyon yok ise
Laminektomi
TEK TARAFLI
TOTAL – BİLATERAL
•Postop dönemde şikayet de yok ise:
•Görüntüleme gerekmez.
Laminektomi ve fasetektomi
63
3 gün önce lomber omurga ameliyatlısı
L4-5 sol laminotomi ve fasetektomi
TOTAL LAMİNEKTOMİ
İKİ SEVİYE SOL LAMİNEKTOMİ VE FASETEKTOMİ
11
01.03.2015
DEKOMPRESYON
SPİNAL ENSTRUMANTASYON
• En dikasyonlar:
•Spinal stenoz için.
•Her iki lamina çıkarılır.
•Beraberinde diskektomi yapılır ya da yapılmaz.
•Lateral reses darlığı için faset eklem tam ya da kısmi
çıkarılır.
•Faset eklemin > 50% in den fazlası çıkarılırsa füzyon
gerekir.
•İnstabilite
•Deformite
•Malignensi
•Enfeksiyon
•Travma
•Dejeneratif omurga ve stenoz
• A m aç:
•Solid füzyon olana kadar dönemde stabilizasyonu
sağlamak.
67
SPİNAL ENSTRUMANTASYON SONRASI
RUTİN GÖRÜNTÜLEME
68
KULLANILAN CERRAHİ ALETLER
•Düzenli aralıklar ile yapılır.
•Füzyonun derecesini ve stabilitesini değerlendirilir.
•Vidalar:
•Teller:
•Plaklar:
•Rodlar:
•Greft:
•Füzyon kafesi:
•Amaç:
1.Korse kullanmayı ne zaman bırakacağına ve fizik
tedaviye başlamaya karar vermek.
2.Olası psödoar trozu saptamak
69
70
FÜZYON KAFESİ
(INTERBODY SPACER)
1. Biyolojik füzyonu indükler.
2. Disk yüksekliğini korur (spacer).
• Diskektomi
•Titanyum
•Karbon
•Biyopolimer (polietereterketone)
• Korpektomiler
•Genişleyebilir kafes
•Titanyum meş kafes
12
01.03.2015
KAFES
KAFES
PEDİKÜL VİDALARI
•Plak, çengel ya da rodlar ile kullanılır.
3
C2, C7 ve T1 vertebralara
pedikül vidaları
•En iyi füzyon yöntemi.
•Ön kor teksi geçmemeli (sakral vidalar hariç).
C3-C5 arası
Yan kütle vidaları
•End platolara paralel olmalı.
C5 ve C6 vertebrektomi
76
PEDİKÜL VİDALARI
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
•Direk radyografi
•BT
•MRG
77
78
13
01.03.2015
DİREK RADYOGRAFİ
•Rutin
•Statik ve dinamik grafiler
•Dinamik: 2-4. ay arası
•Enstrumantasyonun konumu
•Pedikül vidaları çevresi halo füzyonun
gelişmediğine işaret eder.
•Füzyon alanında lüsensi diğer bulgu.
Hareket yok.
79
BT
•BT enstrumanstasyon, kafesleri ve füzyonu
göstermede en iyi yöntem.
•Pedikül vidaları çevresi halo füzyonunun
gelişmediğine delalet eder.
•Füzyon alanında lüsensi diğer bulgu.
•Cerrahi ile eksplorasyon altın standar t.
POSTOP 3. AY
81
MRG
•Enstrumantasyon dışı komplikasyonlarının
teşhisinde en etkili yöntem.
•Kalıntı ya da nüks disk herniasyonu
•Epidural fibrozis
•Postop sıvı birikimleri
•Hematom
•Psödomeningosel
•Abse/Enfeksiyon
84
14
01.03.2015
POSTOPERATİF KOM PLİKASYONLAR
POSTOPERATİF KOM PLİKASYONLAR
•Erken komplikasyonlar
•Geç komplikasyonlar
•Kötü pozisyonlu enstrumantasyon
•Nüks disk herniasyonu
•Hematom / Seroma
•Epidural skar dokusu
•Psödomeningosel / dural yırtık
•Komşu segment hastalığı
•Enfeksiyon
•Psödoartroz
•Kalıntı disk herniasyonu
85
86
NONUNİON V E PSÖD OARTROZ
•1 yıl geçtikten sonra hala solid kemik ar trodez
gelişmemiş olması : psödoartroz
•: 3-25%
•Hastanın ağrısının nedeni olabilir.
•İmplantın gevşemesi ve kırılması ile sonuçlanabilir.
90
15
01.03.2015
2.5 ay sonra
GE V ŞEME
•Kemik rezorpsiyon
•Kısır döngü
•implant çevresinde lüsen halo 2 mm ya da ar tış
•Enfeksiyon ayırıcı tanı
3 ay sonra kontrol
•“S ilecek bulgusu”
93
16
01.03.2015
L3 yetersizlik
fx
ROD
KIRIĞI
POSTOP SIVI BİRİKİMLERİ
POSTOP HEMATOM
•Erken postop dönemde şikayetlerin geçmemesi
•Seroma
•Hematom
•Kısa bir iyilik sonrası tekrarlaması
•Psödomeningosel
•Semptomatik: yani sinir kökü basısı, kanal darlığı
ya da kauda ekina basısı ve acil dekompresyon 1%
den az.
•Abse
•Bikonveks kitle
•Hb degradasyon ürünleri
99
100
ENFEKTE - NON-ENFEK TE AYIRIMI
•Erken postop dönemde ayırım zor.
•6. haftadan sonra ayırım daha kolay çünkü
cerrahiye bağlı normal yumuşak doku ödemi geriler.
•US ya da BT rehberliğinde çok kolaylıkla
örneklenebilir.
101
17
01.03.2015
PSÖDOMENİNGOSEL
•Dural kese ile ilişkili BOS içeren kist
•Dural kese ile ilişkisi her zaman gösterilemez.
•Sinyal özellikleri BOS gibi.
POST
OP
1. AY
104
POSTOP ENFEKSİYON
•Erken postop dönemde
 direk kontaminasyon
•Geç komplikasyon olarak
 özellikle enstrumantasyonlu olgularda
 hematojen yayılma
107
18
01.03.2015
POSTOP
3. AY
POSTOP MESAFE ENFEKSİYONU
STAF. EPİDERMİDİS
NÜKS DİSK HERNİASYONU
•Primer diskektomi sonrası en sık görülen
komplikasyon.
•7% revizyon diskektomi gerektirir.
•Ağrısız bir dönem sonrası şikayetleri tekrar başlar.
•Kontrast sonrası çekim için fazla gecikmemek
önemli.
POSTOP 10. GÜN TEKRAR
BAŞLAYAN BEL AĞRISI
POSTOP 20.
GÜN
112
POSTOP
HNP
Preop
Postop 2. gün, sağ radikülopati sebat ediyor.
19
01.03.2015
EPİDURAL FİBROZİS
•Erken postop dönemde kitle etkisi olan yumuşak
doku 80% hastada görülür.
•Bu operasyon öncesi disk hernisi ile benzer
görünümdedir.
•Zamanla daha az belirgin hale gelir.
1 yıl sonra
•Epidural fibrozise evrilir ya da evrilmez.
•6. aydan sonra patolojik kabul edilir.
115
KOMŞU SEGMENT SORUNU
•Füzyon biyomekaniği değiştirir.
•Komşu segmentte dejeneratif değişiklikler,
instabilite ve kırıklar
•Klinik sorun görüntülemeden daha az.
117
Komşu Segment Stenozu
HAREKET KORUYUCU CERRAHİ
L1-5
Posterior
Enstrumant.
T12 stres kırık
•Dinamik nonfüzyon sistemler
•Anormal hareketi engellemek
•Normale yakın biyomekaniği korumak
L4-5 anormal
hareket?
20
01.03.2015
HAREKET KORUYUCU CERRAHİ
1. Total disk replasmanı (disk protezi)

2. Posterior dinamik stabilizasyon
 Pedikül vidaları ve suni (polyester) bağ
3. İnterspinöz device
DİSK PROTEZİ
•: disk artroplasti
•Diskojenik ağrı
 ileri spinal stenoz ya da SL olmamalı
 Sinir kökü basısı olmamalı.
 Faset dejenerasyonu kontrendike.
•En az 4 mm disk mesafesi olmalı.
•End platolarda ileri dejenerasyon olmamalı.
POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON
: Yumuşak stabilizasyon
Fonksiyonel stabiliteyi sağlar.
Ancak segment hareketini kısmen korur.
Radyopak pedikül vidaları
Vida başları ya da rodlar hareketlidir.
DİNAMİK
STABİLİZASYON
L4-5 rigid füzyon
BAŞARILAR…
21