perioperatif beslenmede dogmalar ve gerçekler

•  Tıbbi endüstri ile herhangi bir çıkar
çakışmam ve çatışmam yoktur
PERİOPERATİF BESLENMEDE
DOGMALAR VE GERÇEKLER
Dr. R. Haldun GÜNDOĞDU
•  Kongre kayıt, konaklama ve ulaşım
giderlerim Türk Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Derneği tarafından
karşılanmıştır
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Genel Cerrahi Eğitim Görevlisi
Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı
DOGMA
TDK
•  Doğruluğu sınanmadan benimsenen, bir
öğretinin veya ideolojinin temeli yapılan sav
•  Belli bir konuda ileri sürülen bir görüşün
sorgulanamaz, tartışılamaz gerçek olarak
kabul edilmesi
Ya Günümüzde !!!
Aslında başlangıçta bu doğaldı
Aşırı beslenmeden sakının
35 Kcal/kg/gün ve daha fazla protein dışı enerji
verilen hastalarda artmış metabolizma, artmış
solunum oranı, artmış CO2 üretimi,
hiperglisemi, lipogenez, lipoliz ve karaciğer
fonksiyonlarında bozulma ile karakterize klinik
tablo.
Metabolik asidoz Overfeeding macronutrients to
critically ill adults: metabolic complications.
J American Dietetic Association, 1998
Too much of a good thing: the curse of overfeeding
Crit Care 2007
Ameliyat öncesi açlık
ASA Kılavuzu 1999
www.asahg.org
Materyal
Berrak sıvılar
Anne sütü
Bebek maması
Hayvansal süt
Hafif yemek
Ülke
Norveç
Tarih
1994
Danimarka 1994
Uygulamanın anahatları
•  Hafif kahvaltıdan sonra zorunlu açlık süresi 6 saat
•  Anesteziden 2 saat öncesine kadar berrak sıvı alımı
serbesttir
•  Katı gıdalar anesteziden 6 saat, berrak sıvılar ise 4
saat öncesine kadar alınabilir
İsveç
1995
•  Geceyarısından itibaren katı gıda alınmaz
•  Ameliyattan 4 saat önce çorba veya yoğurt, 2-3 saat
önce berrak sıvılar alınabilir
Kanada
1998
•  Ameliyat günü katı gıda yasaktır
•  Ameliyattan 3 saat öncesine kadar berrak sıvılar
(çay, kahve, elma suyu, su) serbesttir
•  Oral ilaçlar 1 saat önce 30 ml su ile alınabilir
Amerika
1999
•  Solid gıdalar ameliyattan 8 saat, hafif gıdalar 6 saat,
berrak sıvılar 2 saat önce tüketilebilir
İngiltere
1993,
1999,
2001
•  Geceyarısından sonra aç bırakma protokolü
uygulanamaz
•  Ameliyattan 6 saat öncesine kadar solid gıdalar, 2
saat öncesine kadar berrak sıvılar serbesttir
Minimum açlık süresi
2 saat
4 saat
6 saat
6 saat
6 saat
ESPEN Önerileri, 2006 - 2009
•  Çoğu hastada geceyarısından sonra
preoperatif açlık gereksizdir (A)
•  Aspirasyon risk faktörü yoksa, preop 6. saate
kadar katı gıdalara, 2. saate kadar berrak
sıvılara izin verilir (A)
Güncel uygulama
•  Ameliyat öncesi açlık sıvılar için 2 saat ve
katılar için 6 saat olmalıdır (A)
•  Hastalar oral karbonhidrat yüklemesini
preoperatif almalıdır (A)
–  800 ml bir önceki akşam
–  400 ml ameliyattan 2 saat önce
Eriksson, Acta Anaesthesiol Scand 1996
ASA Anaesthesiology 1999
Hausel, Anaesth Analg 2001
Soop, Am J Physiol Endocrinol Metab 2001
Ljungqvist, Br J Surgery 2003
Soop, Br J Surgery 2004
Yuill, Clinical Nutrition 2005
Lassen, Arch Surg 2009
ASPEN Kılavuzu JPEN 2002
ESPEN Kılavuzu Clin Nutr 2003
Tüm Klasik Kitaplar
•  Cerrahi kliniklerine yatan hastaların %30 – 60’ı
malnütrisyondadır
•  Malnütrisyonda ameliyat edilen hastalarda
komplikasyonlar 20, mortalite 7 – 10 kat
fazladır
•  BÜYÜK AMELİYAT PLANLANAN BÜTÜN
HASTALAR NÜTRİSYONEL YÖNDEN
DEĞERLENDİRİLMELİDİR
•  3 klinik çalışmanın meta-analizi
•  MBT yapılan grupta;
ESPEN Önerileri, 2006 - 2009
•  Ciddi nütrisyon riski olan hastalarda büyük
operasyonlardan 10-14 gün önce nütrisyon desteği
gerekir, hatta (gereğinde) ameliyat geciktirilebilir (A)
•  Preop. dönemde gereksinimlerini normal gıdalardan
karşılayamayan hastaların oral nütrisyon desteği
almalar sağlanmalı (C)
•  Preop. EN tercihen hastaneye yatıştan önce
uygulamalı (C)
•  Oral ve enteral yolla beslenemeyen şiddetli
malnütrisyondaki hastalarda preop 7-10 gün PN
endikasyonu vardır (A)
Mart 2003, 7 PRCT, 1454 hasta
Anastomoz kaçağı
–  Yara infeksiyonu: %10.8 vs %7.4 (p=0.002)
•  SONUÇ: MBT yapılması lehine kanıt yok
%5.6
%3.2
p= 0.032
9 PRCT
1592 hasta
Anastomoz kaçağı
MBT
n:789
%6
Rektal anastomoz %9.8
Yara infeksiyonu
Mortalite
%7.4
%1
MBT yok
n: 803
p
%3.2
0.003
2009
13 PRCT, 4777 hasta
2390 - 2387
Anastomoz kaçağı
%7.5
%5.4
%0.61
0.07
NS
%4.2
%3.4
p= 0.15
Anestezi protokolü
•  Epidural anestezi uygulananlarda etkin analjezi
sağlanabiliyor ve yatak istirahati anlamlı kısalıyor
•  Kısa etkili anesteziklerin kullanıldığı olgularda
gastrointestinel fonksiyon ve hastanede kalış süresi
anlamlı farklı
Lokal anesteziklerle
opiodler birlikte kullanılmalıdır
•  Epidural olarak verilmiş lokal anesteziklerin
analjezik etkisini arttırmak için opioidler
eklenir
•  Düşük dozda epidural opioid infüzyonunun
eklenmesi postoperatif ileusa katkıda
bulunabilir ama etkisi azdır ve epidural lokal
anesteziklerin daha düşük dozda
kullanılmasını sağlayarak alt dalların
paralizisini azaltır
%9.6 – 8.3
%12.1 –11.4
%5.7 – 2.5
%5.9 – 5.7
%1.6 – 1.8
SONUÇ
MBT yapılmaması lehine
yeterli kanıt var
İntestinal kanalın sempatik bloku
için orta torasik epidural gerekir
•  Orta-torakal epidural anestezi uygulananlarda
gastrointestinal fonksiyonlar daha çabuk geri
dönüyor
•  Genel anestezi olsun veya olmasın epidural analjezi
sağlanmalı
Diğer sonuçlar
•  Yara infeksiyonu
NS
•  Diğer inf. komp.
NS
•  Peritonit
NS
•  Reoperasyon
NS
•  Mortalite
NS
Miedema Lancet Oncology 2003
Baig Dis Colon Rectum 2004
Holte Br J Surg 2000
•  Lokal anestetiklerle
sempatetektomi orta
torasik düzeyden
yapılmalıdır.
•  Alt torasik seviyede
epidural analjezinin
postoperatif ileustaki
yararı gösterilememiştir,
ki bu şaşırtıcı değildir.
Sistemik opioidlerden kaçınmak
•  Opioidlerin barsaklar üzerindeki paralitik etkisi,
analjezik etkisinden 4 kat daha güçlüdür
•  Epidural analjezinin yararlarından biri de,
postop sistemik opioid analjezi gereksinimini
ortadan kaldırmasıdır
•  Epidural analjezi kesildiğinde, NSAİ ilaçlar ve
parasetamol, opioid gereksinimini azaltır ve bu
durumun postop ileusu azaltması beklenebilir
•  Ancak, opioidlerin sistemik olarak
verilmesinden kaçınıldığında bile, postop
dönemde endojen opioid üretimi önemlidir
•  Selektif grupta NG
gereksinimi %5-7, rutin
grupta %2
•  Selektif kullanım ile her 1
hastaya karşı 20 hasta
gereksiz NG’den korunur
•  Elektif operasyonlardan
sonra rutin NG kullanımı
önerilmez
•  28 PRCT, 4194 hasta
•  Rutin NG takılmayan grupta:
–  Barsak fonksiyonları daha erken (p<0.001)
–  LOS daha kısa (p<0.001)
–  Pulmoner komplikasyonlar (p=0.07)
–  Yara infeksiyonu – Ventral herni – anastomoz
kaçağı: FARK YOK
•  SONUÇ: Rutin NG dekompresyonu
destekleyecek bir kanıt yok
SONUÇ
•  Rutin NG kullanımının
yararına ait kanıt
olmamasına rağmen,
kullanılmaya devam
edilmesini anlamak
mümkün değil.
•  Yeni bir sayfa açmalıyız
•  Erken oral gıda veya
tüple beslenmenin
yararlarını da
düşünerek rutin NG
kullanımından
vazgeçmeliyiz
2008
•  33 PRCT, 5240 hasta
•  Rutin NG takılmayan grupta:
–  Barsak fonksiyonları daha erken (p<0.00001)
–  LOS daha kısa (p<0.001)
–  Pulmoner komplikasyonlar az (p<0.01)
–  Yara infeksiyonu fazla (p=0.22)
–  Ventral herni fazla (p=0.09)
–  Anastomoz kaçağı: FARK YOK
•  SONUÇ: Rutin NG dekompresyonu
destekleyecek bir kanıt yok
Postoperatif bulantı ve kusma
•  Emetojenik ajanların kullanımdan kaçınılmalı
(neostigmin, opiadlar…)
•  Oral alımın erken gerçekleşebilmesi için antiemetikler
kullanılmalı
•  Risk faktörleri: kadın - sigara içmeme - postop bulantı
ve kusma öyküsü - postop opioid uygulaması
–  Orta derece riskli (2 faktör) kişiler, başlangıçta deksametazon
sodyum fosfat veya operasyonun sonunda serotonin reseptörü
antagonisti ile profilaksi almalıdır
–  Yüksek risktekiler (3 faktör), propofol ve remifentanil ile genel
anestezi almalıdır
Gan, Anesth Analg 2003
Rüsch, Can J Anesth 2005
Carlisle, Cochrane Rev 2006
Kolorektal cerrahi sonrası aç bırakma
Postoperatif Nütrisyon
Postoperatif Nütrisyon
Erken Enteral Nütrisyon
Erken Enteral Nütrisyon:
Güvenli olarak yapılabilir mi?
Yazar / Dergi
Yöntem
Sonuçlar
Lewis, BMJ 2001
(Cerrahi hastalar)
11 çalışma,
837 hasta
İnfeksiyon ê
LOS ê
Kusma riski é
Lewis, BMJ 2001
(Cerrahi hastalar)
13 çalışma,
1173 hasta
Mortalite ê
Osland, JPEN 2011
(Rezeksiyonlu GI cerrahi)
15 çalışma,
1240 hasta
Morbidite %45 ê
Doig, Injury 2011
(Travmalı hastalar)
3 çalışma
Mortalite ê
Martindale, JPEN 2013
ESPEN Önerileri, 2006 - 2009
Postop PN endikasyonları:
•  Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya bunu
tolere edemeyen yetersiz beslenmiş hastalarda (A)
•  Gİ fonksiyonu bozacak postop. komp. gelişen ve
bu nedenle min. 7 gün boyunca yeterli oral/enteral
beslenme alamayan hastalarda (A)
•  Enteral ve parenteral nütrisyon kombinasyonu ND
endikasyonu olan ve enerji gereksiniminin
%60’dan fazlasını enteral yolla karşılayamayan
hastalarda uygulanmalıdır (C)
Erken mobilizasyon
Yazar / Yıl
Hastalık
Zaman
McDonald, 1991
Yanık
6 saat
Başarı (%)
85
McCarter, 1997
Üst GİS
24 saat
78
Heslin, 1997
Üst GİS ca
24 saat
80
Braga, 2002
Postop
12 saat
91
James, 2004
Whipple
24 saat
85
Mosier, 2011
Yanık
24 saat
88
Martindale, JPEN 2013
Postoperatif beslenme
•  Postoperatif 4. saatten başlayarak oral gıda
alımı zorlanmalı
•  Normal gıda alımına geçene kadar oral
nütrisyonel destek solüsyonları kullanılmalı
•  Malnütrisyonu olan hastalarda bu destek 4-8
hafta daha uzatılmalı
Waters, Ann Surg 1997
Lewis, Br Med J 2001
Beattie, Gut 2000
Soop, Br J Surg 2004
Smedley, Br J Surg 2004
Basse, Dis Colon Rectum 2004
Andersen Cochrane Rev 2006
Han-Geurts, Br J Surg 2007
Ne kadar süreyle nütrisyon desteği?
•  Hastanın ameliyat günü 2 saat, sonraki
gün 6 saat yatak dışında vakit
geçirmesi sağlanmalı
Kehlet, Am J Surg 2002
Lassen, Arch Surg 2009
Gut 1997
Evde nütrisyon desteği açısından
değerlendirme ve planlama
DOGMA
GERÇEK & HAKİKAT