Slayt 1 - Acilci.Net
Transkript
Slayt 1 - Acilci.Net
05.10.2011 ÜROLOJİK GİRİŞİMLER Genitourinary, Obstetric, and Gynecologic Procedures Başlangıçta veya sonunda acil bir girişimle birlikte olan ve bir üroloji uzmanı olmadığı durumlarda girişim gerçekleştirilmesi gerebilecek olan ürolojik durumları tartışmaktadır. Dr FIRAT ZANTUR KEAH AS 1 2 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Testis torsiyonunda tanısal işlem mi? explorasyon mu? Bu bölümde detorsiyon dahil skrotal ağrı durumunda hasta başı manevralar tartışılacak DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Mesane idrarına erişim ve sonrasında bu idrarın analizi tüm klinisyenler için, klinik açıdan önemlidir. Çeşitli klinik koşullarda erkek ve kadınlara kateter takılması ve komplikasyonları dahil olmak üzere idrar örneklemesinin çeşitli yaklaşımları tartışılacak 3 4 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 FİMOZİS VE DORSAL YARIK alt üriner sistem değerlendirmesine vurgu yapılarak genitoüriner sistemin radyolojik görüntülemesine ilişkin bilgiler verilmiştir Sünnet derisinin geri çekilememesi Üriner obs. / parafimozis acil Fimozisi antik çağlardan beri bilinmektedir. Antik Yunanda Hygiea ve Aesendopius sunakları yakınında fimotik sünnet derisi modelleri bulunmuştur Dorsal yarık fimozisin kesin tedavisi olarak ilk kez Orikosius (M.S 325-403) tarafından tanımlanmıştır 5 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 6 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 1 05.10.2011 FİMOZİS VE DORSAL YARIK FİMOZİS VE DORSAL YARIK . Konjenital fimozis genç hastalarda sıktır, ama tipik olarak yaşla birlikte azalır ve pediatrik hastalar nadiren tedaviye gereksinim duyar Rütin sünnet önerilmiyor. İnf. Ve travma, geriye çekilebilen sünnet derisinde skar oluşumuna neden olarak fimozise neden olabilr. Fermuar yaralanmaları Klozet kapagı yaraları Pencere pervazının düşmesi (tristram shandy sendromu) Kronik irrite yaralar sıklıkla DM ilgili.. 7 8 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 FİMOZİS VE DORSAL YARIK DORSAL YARIK; END Asemp. Fimozis ted. Gerektirmez Üretral kat Güçleştirebilir DORSAL YARIK: Üretra ağzına ulaşmak için sünnet derisinin bir kısmının ezilmesini takiben hafif sedasyon ve lokal anestezi ile bir insizyon yapılmasıdır. Bu minör cerrahi girişim AS de kolaylıkla yapılabilir. AS te üretral kateterizasyon için meaya ulaşabilmek için veya basit sünnet derisi küçültme, fimotik halka insizyonu parafimozisli hastalarda sünnet derisini küçükltmek için kesin tedavi olarak uygulanır 9 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 10 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DORSAL YARIK; END Eşlik eden balanitis (glans penis veya penis başının inflamasyonu) veya balanopastit (sünnet derisi ve glans penisin inflamasyonu) tedavi etmek için topikal antibiyotikler veya antifungaller gerekebilir 11 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 12 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 2 05.10.2011 DORSAL YARIK dorsal yarık uygulamak için gerekli ekipmanları listeler supin pozisyonda iken penisi temizleyin ve steril örtüler ile kapatın ( Pubik kılların kesilmesi gerekli değildir) %1 lidokain ile koronal sulkus düzeyinde proksimalden başlayıp sünnet derisinin ucuna doğru ilerleyin 3-5 dakika sonra anesteziyi test etmek için sünnet derisini dişli penset ile sıkıştırın. Gerekirse penisin tabanında dorsal sinir bloğu veya halka blokaj uygula 13 14 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 15 16 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DORSAL YARIK DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DORSAL YARIK düz bir hemostat alınmalı sünnet derisinin iç tabakası ile düz glans penisin arasında, var olan yapışıklıkları dikkatlice ayırarak hemostatın her iki ucu proksimale doğru ilerletilmelidir işlem boyunca meatus ve üretra görülmeli veya palpe edilmelidir 17 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Adezyon serbestleştirildikten sonra, hemostatı açın ve bir ucunu glans penis aralığında oluşan yeni düzleme yerleştirin, uygun yerleşimi doğrulamak ve sünnet derisinin iç tabakasını yukarı doğru germek için açın Hemostatı koronal sulkus seviyesine ilerletin ve arada kalan uyuşmuş sünnet derisini etkin bir şekilde ezmek için hemostatı kapAtın Kapalı hemostatı 3-5 dk süre ile yerinde bırakın, sonra çıkarın ve düz makas ile ezilmiş sünnet derisi dokusunu longitudinal olarak ezilmiş doku boyunca kesin 18 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 3 05.10.2011 DORSAL YARIK DORSAL YARIK :KOMP Seyrek olmayacak şekilde sünnet derisinin bu kenarları iç ve dış tabakalar olmak üzere iki tabakaya ayrılır Her biri dorsal yarığın apeksinden proksimalinden başlayıp distale doğru taşınan ve sünnet derisinin her iki tabakasını yaklaştıran iki absobable kromik veya Vicryl (çocuklar için 4.0 veya 5.0 ve erişkinlerde 3.0-4.0) devamlı hemostatik sütür konabilir. İdeal olarak, dorsal yarık sonrası elektif sünnet önerilir. üreta ağzında ve glans peniste yaralanma Kanama 19 20 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 21 22 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PARAFİMOZİS VE SÜNNET DERİSİNİN REDÜKSİYONU DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PARAFİMOZİS proksimale konum almış sünnet dersinin glans penis üzerinde getirilememesidir Psikiyatrik/ demanslı, ağrı algısı azalanlarda parafimoz en sık iyatrojenik (penisin muayenesi veya üretral enstrüman uygulamaları sonrasında sünnet derisini yerine getirmeyi unutmaktadırlar) cinsel ilişki sonrası egzotik dans ve genital takılar Parafimozis sessiz olabilir / fark edilmeyebilir / aşina olmayanlar alerjik reaksiyon, penis travması veya enfeksiyon olarak yanlış tanı koyabilir fimotik halka ilk olarak venöz ve lenfatik derenajla etkileşerek, sünnet derisinin şişmesini hızlandırır. Zaman içinde şişmenin derecesi geriye gelmiş olan sünnet derisinin elle redüksiyonunu önler Tedavi edilmezse, arteryel bozulma, anoksi,ülser ve sonunda enfeksiyon/ penis kangreni veya her ikisine birden neden olur 23 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 24 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 4 05.10.2011 PARAFİMOZİS; TED PARAFİMOZİS; TED acil elle veya cerrahi yoldan redüksiyonu zorunludur güncel standart elle redüksiyondur sünnet derisinin iç yüzüne irritan olmayan bir topikal anestetik sürülmeli ( penis blokajı -Hafif sedasyon mükemmel bir yardımcıdır) ödem sıvısını azaltmak için dakikalarca sünnet derisine kompresyon uygulanır Distal penisin glanstan tabana doğru 5 cm lik elastik bandaj kullanarak 10 dakika süre ile sargıya alınması da tanımlanmıştır 50 ml %50 dekstroz çözeltisine batırılan ve 1 saat boyunca parafimozis çevresinde sarılı bırakılan gazlı bez AS hastaları için iyi bir alternatiftir bu yöntem zaman alıcıdır ve sünnet derisinin acil redüksiyonunu sağlamaz tüberkülin enjektörleri ile 1 ml hiyalurinaz (150 U/ml Wydase) enjeksiyonun ödemli deri dokusunu bir veya iki yanına yapılması da bir başka alternatiftir 25 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 27 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 29 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 26 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 28 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 30 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 5 05.10.2011 31 32 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 YARDıMLı ELLE REDÜKSIYON (BUZLU-ELDIVEN YÖNTEMI VEYA BABCOCK KLEMP YÖNTEMI) PARAFİMOZİS; TED Ponksiyon Yöntemi: parafimozisin elle redüksiyonunu kolaylaştıran bir yol Anestezi sağlamak için penis blokajı kullanılmakta 16 gauge iğne ile ödemli dokuda 20’ye yakın ponksiyon değiliği açılır Daha sonra ödem sıvısının ponksiyon alanından dışarı çıkması için sünnet derisine baskı uygulanır elle redüksiyon daha kolay bir şekilde gerçekleştirilebilir konstriksiyona neden olan fimotik halka kolaylıkla glans üzerine getirilemezse, ek girişimler kullanılabilir soğuk kompresyon uygulanır Babcock klempleri 33 34 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 35 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 alanın dikkatli sterilizasyonu ve penisin dorsal kısmına anestezi uygulanmasınaı takiben lineer insizyon yapılan dorsal yarık işlemini göstermektedir 36 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 6 05.10.2011 PRİAPİZM VE PENİS ENJEKSİYONU/ASPİRASYONU PRİAPİZM sıklıkla cinsel ilişki ile ilgili olmayan, inatçı, genellikle ağrılı ve ejekülasyon ile yatışmayan penis ereksiyonu olarak kendini gösterir yüksek empotans görülme sıklığı ile birlikte olan bir ürolojik acildir en sık 30 ila 50 yaş Tedavinin farmakolojik temeli alfa ve beta reseptörler yolu ile kavernozal arterlerin dilatasyonuna sekonder olarak kanın korpus kavernozum içerisine doğru arteryel akımının artmasından kaynaklandığına inanılmaktadır . Kavernoza basıncı arteryel basınca yaklaştığında, kan akımı belirgin derecede azalır Saatler süren ağrılı ereksiyon sonrası oluşan iskemik veya düşük akımlı priapizm intrakavemozal asidoz ve kavernozal arterlerin trombozu ile birlikte kanın çamurlaşmasına, korpus dokusunun fibrozuna ve geri dönüşsüz empotansa neden olur. bu ürolojik acil sıklıkla, ürolojik bilgiler ve planlanan takibi ile acil servis klinisyeni tarafından tedavi edilir. 37 38 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PRİAPİZM Yüksek akımlı priapizm düşük akımlı priapizmden sıktır ve genellikle travmatik bir arteriyokavernozal fistül oluşumu ile sonuçlanır. İntrakavernozal iskemi veya asidoz ile ilişkili değildir ve dolayısı ile ağrısızdır ve acil tedaviden ziyade elektif tedavi edilmelidir Eskiden bir dizi tıbbi durum Şimdi ise; idiyopatik veya vazoaktif maddelerin günümüzdeki kullanımından ve empotans bulunan erkeklerde penis ereksiyonunu indüklemek için kullanılan yeni erektil disfonksiyon ilaçlarına bağlı 39 40 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GIRIŞIMLERIN END VE KEND Düşük akımlı priapizmin geri dönüşül nedenlerini belirlemeye çalışmalı ve üroloji uzmanı ile birlikte takipleri planlamalı ve spesifik doğru tedaviyi mümkün olan en kısa sürede başlatmalıdır Çocuk ve genç erişkinlerdei düşük akımlı priapizm olguların yaklaşık %66’sı orak hücreli anemiye bağlı Düşük akımlı priapizm ile başvuran her hastada, tanıdan şüphe edilir edilmez SC olarak uygulanan 0,25-0,50 mg ampirik terbutalin (1520 dakika içinde tekrar edilebilir) 41 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 42 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 7 05.10.2011 GIRIŞIMLERIN END VE KEND Terbutalinin priapizmdeki farmakoteröpatik etkisi iyi bilinmemektedir İntrakavernozal ajanlara bağlı gelişen düşük akımlı priapizmde invazif olmayan başlangıç tedavisi olarak oral pseudoefedrin önerilmektedir Subkutanöz terbutalin ile inme oluşmadığında, tek başına korporal aspirasyon/enjeksiyon veya korporal aspirasyon ve bir alfa-agonist (epinefrin veya fenilefrin) ile irrigasyon gerekli olur 43 44 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GIRIŞIMLERIN END VE KEND .Medikal ve korporal aspirasyon ve irrigasyon başarısız olduğunda, daha ileri tedaviye kavernozal gaz ve basınç ölçümlerinin rehberlik etmesi gerektiği önerilmekte . Korporal aspirasyon veya irrigasyon veya her ikisinin uygulanmasına rağmen, ilk baştaki asidozda iyileşme göstermeyen seri kan gazı analizleri daha agresif şekilde korpus kavernozum-spongiyozum şantının endike olduğunda işaret edebilir ve daha hızlı bir şekilde ürolojik girişim sağlanmaya çalışılmalıdır 45 46 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GIRIŞIMLERIN DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 BASIT İNTRAKORPORAL ENJEKSIYON END VE KEND Priapizmin 5-10 gün devam etmesi durumunda sırası ile %35 ve %60 empotans oranları bildirilmiştir 24 saatten uzun süredir devam ediyorsa, pripapizm aspirasyon tekniklerine yanıt vermeyecektir Nüks seyrek değildir ve bazı hastalar sıklık nedeni ile birden çok girişime gereksinim duyabilirler. 47 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 , priapizm sürecini farmakolojik olarak geri döndürmek amacı ile vazoaktif maddeleri penis tabanına enjekte etmek için 25-27 gauge bir iğne kullanılmaktadır. Sıklıkla, bu işlem anestezi yapmaksızın uygulanabilir. Spesifik protokoller yoktur, ama bir seçenek 3 mililitrelik bir şırıngaya 0,5 mg fenilefrin çekilmesi ve buna 2 ml serum eklenmesidir. Penisin tabanında saat 20 ve 2 pozisyonunda kavernoza ponksiyon yapın, kanı aspire ederek yerini doğrulayın ve çözeltiyi enjekte edin. Eğer 30 dk içerisinde başarılı olmazsa, toplam 3 enjeksiyona olana dek tekrarlayın 48 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 8 05.10.2011 BASIT İNTRAKORPORAL ENJEKSIYON ASPIRASYON . Enjeksiyondan sonra ek girişimler için en az 20 dakika bekleyin Lidokain Epi. VE/VEYA İRRIGASYON erekte penisten kanın drenajını ve vazoaktif bir ilacın verilmesi Alternatif olarak, vazoaktif çözeltinin kısımlar halinde kullanılması ile yapılan irrigasyon (aspire et, infüzyon ayp, aspire et) de etkilidir Hastayı supin pozisyona alın. Parenteral analjezi ve sedasyon önerilir. Bu işlem için ponksiyon bölgesine lokal anestezi önerilmektedir. Dorsal penis blokajnı için %1’lik düz lidokain enjeksiyonu penisin tabanına yapılır 49 50 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ASPIRASYON 51 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 53 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 VE/VEYA İRRIGASYON Steril hazırlık yapılır ve penis örtülür. Klinisyen baş parmak ve işaret parmağını kullanarak penis şaftını sol eli ile tutar. Lateralde (Saat 10 ve 2 yönünde) hacmi artmış korpus kavernozumu palpe edin ve 21-19 gauge kelebek iğneyi korpus kavernozumlardan birine sokun 52 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 54 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 9 05.10.2011 ASPIRASYON VE/VEYA İRRIGASYON Eğer palpasyon korpusu göstermekte başarısız olursa, bu geniş vasküler yapıya girişi sağlamak için saat 10 veya 2 pozisyonunda körlemesine ponksiyon yapın. Her iki tarafında kan akımı arasında bir bağlantı olduğu için korpuslardan birine erişmek yeterlidir 55 56 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ASPIRASYON VE/VEYA İRRIGASYON Sabit bir vakum altında iğne 45 derecelik açı ile ilerletilir. Kan genellikle hemen aspire edilir, bir kez kan geldikten sonra iğne daha fazla ilerletilmez ve sabitlenir. İşlem sırasında kavernozal arterin yaralanma riskini en aza indirmek için derin penetrasyonan kaçınılmalıdır. İşlemi yapan kişi korpusu sol eli ile sıvazlarken başlangıç olarak 20-30 ml kan aspire edilir. Aspirasyonu kesintiye uğrattığı için aşırı vakum uygulanmamalıdır 10 ml şırınga kullanmak ve doldukça değiştirmek tercih edilir. 57 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 58 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ASPIRASYON VE/VEYA İRRIGASYON Kelebek iğne kullanılması şırıngalar değiştirilirken iğnenin yerinden çıkma tehlikesini azaltır. Baştaki koyu renkli kan sonlana ve parlak arteryel kan gelene kadar veya tam küçülme sağlanana ve devam edene dek bu ilk aspirasyonu sürdürün. İki korpus arasında birden çok anastomoz olduğu için bilateral aspirasyon gerekmez. 59 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 60 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 10 05.10.2011 ASPIRASYON VE/VEYA İRRIGASYON İlk aspirasyon sonrası küçülme sağlanırsa, daha ileri tedavi gerekli değildir. Bununla birlikte başarılı olursa, bazıları 0,1 mg epinefrin gibi vazoaktif maddelerin enjeksiyonunu önermektedir. Eğer irrigasyon sıvısı epinefrin/fenilefrin içeriyorsa, ek ilaç önerilmez Bazı klinisyenler yeniden büyümeyi önlemek ve penis şaftında hematom oluşumunu azaltmak için aspirasyondan sonra iğne yerinde iken bir elastik bandaj kullanarak penisi çepeçevre sarar. 61 62 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 KOMPLIKASYONLAR AKUT SKROTAL AĞRIDA hematom ve enfeksiyon ..nadir Vazoaktif maddeler sistemik olarak emilebilir (şiddetli hipertansiyon, diritmi, MAO inhibitörü kullanımı gibi) kontrendikedir empotans Yardımcı testler; Testis torsiyonu ile en kolay karışan durum akut epididmittir Akut epididimit tedavisi uygun antibiyotikler ve destekleyici tedaviden oluşur. Testis torsiyonunun tedavisi daha fazla test değil acil cerrahi girişim gerektirir Bazı çalışmalar 6 saat içinde detorsiyon yapıldığında %80-%100 kurtulma oranları bildirir, ama 12.saatte kurtulma oranları %0’a yakındır. 63 64 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Testisin önce torsiyone olup, sonra detorsiyone ve yeniden torsiyone olabildiği fark edildiğinden, klinisiyenler başlangıç zamanı olarak kesin bir zaman belirleme ve testisin kurtulabilir olmadığına ilişkin yanlış bir varsayımla üroloji konsültasyonundan vaz geçme konusunda dikkatli olmalıdır Testisin canlılığına ilişkin altın standart, erken ürolojik girişimi dikte eden, etkilenmiş testisin ameliyattaki görüntüsüdür 65 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 66 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 11 05.10.2011 ELLE DETORSIYON ANESTEZISI Testis torsiyonu 20 yaş altı bekar genç erkeklerde akut testis ağrısının en sık nedenidir Ağrılı skrotum ile başvuran pediatrik hastalardan oluşan bir seride epididimit görülme sıklığı %6, testis torsiyonu görülme sıklığı %42 ve testis ekleri ve epididimisin torsiyonunun görülme sıklığı %32 olarak bildirilmiştir Cinsel yolla bulaşan hastalıkları takip eden epididimit cinsel yöndem aktif erkeklerde oldukça yaygındır ve genellikle klamidyal veya gonokokkal üretrit ile ilişkilidir 67 VE SPERMATIK KORD Hastaya işlemin rahatsız edici ve ağrılı olabileceği hakkında bilgi verin ve eğer uygun görünüyorsa hafif sedasyon önerin. Detorsiyon denemesinde spermatik krod anestezisi kullanmanın altında yatan prensip anestezinin tüm önemli öznel sonlanım noktalarını (testis manipülasyonu sonrası hastanın ağrısının geçmesi gibi) ortadan kaldıracak olmasıdır. Bununla birlikte, birçok yazar detorsiyon öncesi spermatik kord anestezisi önerir ve eğer spermatik kord anestezisi seçilmiş ise şu yöntemle yapılabilir. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 68 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 SPERMATIK KORD ANESTEZISI genellikle eksternal inguina halkada %1 düz lidokain ile yapılır İlk olarak antiseptik çözelti ile deri hazırlığı Kord genellikle baş parmak ve işaret parmağı ile tutulabilir ve 10 ml %1 düz lidokainn direkt olarak korda enjekte edilir 69 70 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ELLE DETORSIYON ELLE DETORSIYON Amaç öncesinde iskemik olan testislerde kan akımını yeniden sağlamak Bu işlem ameliyathane hazırlığına ek olarak yapılmalıdır. Asla cerrahi girişimi geciktirmemelidir . Litotomi pozisyonu hastanın genital organlarına en iyi erişimi sağlar detorsiyon tıpkı bir kitap açar gibi Ağrının geçmesi nesnel bir sonlanım noktasıdır. 71 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Kurtulma oranları ile korelasyon gösteren 360 ve 540 derecelik medyan değerler ile torsiyonun derecesi 180 ila 1080 arasında değişir Dolayısı ile birçok hastada ağrının geçmesi için 2 veya 3 rotasyon gerekli olabilir ağrıyı kötüleştirmişse, testise aksi yönde detorsiyon uygulayın Başarılı detorsiyon ile testis normal anatomik pozisyonuna döner . elle detorsiyon iskemik testisi kurtarsa bile kesin skrotal eksplorasyonun yerine geçmeyecektir. 72 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 12 05.10.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON ÜRETRAL KATETERİZASYON Kateterizasyonun Alternatifleri; Çocuklarda, örnek toplama tekniği küçük çocuğun sırtı üstüne yerleştirilmesinden oluşur. Çok küçük çocuklarda, penisin temizlanmesi veya suprapubik bölgeye parmakla vurma sonrasında spontane işeme ile elde edilen idrar örneğinin toplanması ve analizi suprapubik aspirasyon ile elde edilen örneklerde yapılan idrar kültürlerinin sonuçları ile aynı sonuçlar sergilemiştir Üretral kateterizasyon hızlı, kesin ve rutin olarak kullanılan bir yöntemdir. sünnet olmuş erişkin erkekte, ilk işemedeki orta alım örneği kültürle kanıtlanmış bakteriüri varlığını veya yokluğunu tanımlayabilir Erişkin kadınlarda uygun, temiz bir şekilde toplanan orta akım idrar örneklerinin bakteriyolojik açıdan kateterize örnekler kadar güvenilir olduğu bulunmuştur Hastalar kateterizasyonu genellikle işlemi yapan kişinin uzmanlığı, güveni ve nezaketine bağlı olarak ağrılı veya olaylı bir deneyim olarak hatırlar. 73 74 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON ÜRETRAL KATETERİZASYON Kurbağa bacağı pozisyonunda bölge yeterince uygun pozisyonda olsa da, özellikle kadınların kateterizasyonunda ayaklık bulunan masalar (litotomi pozisyonu) idealdir. gerekli tüm malzemelerin öngörülmesi ve önceden hazırlanması hastaya güven verecektir Ek bir malzeme ararken “hareket etme veya hiçbir şeye dokunma” sözleri sağlık çalışanı için öfkelendirici ve hasta içinse hayal kırıklığı yaratıcı bir durumdur. Kateterizasyonların çoğu standart kateterizasyon tepsisi kullanılarak yapılır. End; Akut üriner retansiyon Böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açan üretral veya prostatik obstrüksiyon Kritik hastalarda veya yaralı hastalarda idrar çıkışının izlenmesi Tanısal amaçlar ile steril idrar örneği alınması Nörojenik mesane disfonksiyonu olan hastalarda aralıklı mesane kateterizasyonu Alt üriner sistemin ürolojik çalışmaları 75 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 76 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON K.end; üretral meatustaki kan ile kendini gösteren üretral yaralanma şüphesi bulunan travma hastaları, rektal muayenede anormal dokuda veya yüksek yerleşimli prostat varlığı penis, skrotum veya perinede hematom veya üretral/mesane travmasının radyolojik kanıtlarından Ciddi pelvis kırıkları veya simfizis pubisin ayrıldığı durumlarda kateterizasyon öncesinde bir üretrografi çekilmelidir 77 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 78 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 13 05.10.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON Birçok erişkin iç ve dış kateterizasyon için 14 French kırmızı lastik kateter veya Foley balon kateter yeterlidir. Bebekler ve yeni doğanlarda 2- veya 5-French besleme tüpleri en düşük üretral travmayı oluşturur. Daha büyük erkek çocuklarda 5- veya 12-French kırmızı lastik kateter veya Foley balon kateter kullanılabilir 79 80 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON ÜRETRAL KATETERİZASYON Düz Foley balon kateterin geçişinin başarısız olmasından veya prostat medyan lobunun büyüdüğü bilinen erkek hastalarda 14- ila 18French coude kateterler düşünülebilir Eğer bir coude kateter yoksa, daha büyük 18- ila 22-French Foley balon kateter denenebilir. Düz Foley veya coude kateter girişiminin başarısız olduğu, üretral striktürlü erkek hastalarda filiformlar ve takipçilerin geçisi bir sonraki mantıklı adımdır 81 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Bu şartlarda veya herhangi bir acil durumda acil mesane erişimi gerekli ise bir soyulabilir kılıfı ve Seldinger tekniği kullanılarak Foley balon kateterinin suprapubik olarak yerleştirilmesi gerekli olacaktır 82 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ANATOMIK DEĞERLENDIRMELER KADıNLARDA KATETERIZASYON Kadınlarda üretra vajinanın üst kısmında kalan, genellikle büyük kalibreli, kısa (yaklaşık 4 cm) düz bir tüptür. İki labia arasından yaklaşım gerektirir ve üretral meatus bazı durumlarda görünmez ve açıkta değildir Eğer kadın hastalar sinirli bir şekilde bacaklarını addüksiyona getirirse, başarılı kateterizasyon, eğer imkansız değilse, çok zordur. Kadınlarda üretral meatus ovaldir ama vajina açıklığının üstüne yönelmiş ve glans klitorisin yaklaşık 2,5 cm altında yerleşmiş daha az belirgin kenarları ile anterioposterior yarık olarak da görünebilir 83 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 84 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 14 05.10.2011 85 86 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON Çok küçük bebeklerde ve yaşlılar menopoz sonrası kadınlarda üretral meatusun bulunması özellikle güç olabilir Bazı durumlarda, üretral meatus vajinada üste doğru çekilir ve geçirilmiş cerrahi girişimlere veya atrofik menopoz sonrası değişiklikler nedeni ile hemen görünmeyebilir. Bu tür olguların önceden beklenmesi muayene eden kişinin baskın olmayan elinin işaret parmağını vajinanın içinde üst orta hatta ilerletmesine izin verir Üretral meatus genellike palpe edilebilir, sonrasında destekleyen periüretral dokuların sıkı bir halkası ile sarılmış yumuşak bir tümsek olarak görülebilir. 87 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 88 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL KATETERİZASYON ERKEKLERDE KATETERIZASYON Üretra veya mesanenin vajina içine indiği üretrosel veya sistoselli kadınlarda normal üretral seyir çok daha geride yer alabilir. Bu durumlarda normal anatomik ilişkiler işaret ve orta parmağın ayrılması ve vajina üst duvarı boyunca yerleştiriliği üste doğru nazik bir destek sağlanması ile yeniden oluşturulabilir . Kadın üretrası çok kısa olduğu için, Foley balonunun şişirilmesi güvenli hale gelmeden önce kateter uzunluğunun sadece yarısının ilerletilmesi gereklidir. kateterizasyon güç olabilir. Normal erkeklerde üretra üretal meatustan mesane boynuna dek yaklaşık 20 cm uzunluğundadır Posterior prostatik üretra yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır ve membranöz üretrayı saran bitişik eksternal sfinkter veya ürogenital diyafram mesane boynundan 4 cm uzaklıktadır Erkeklerde, balonun güvenli şekilde şişirilmesinden önce balon-şişirilen kısımkanalına kateter tam olarak itilmelidir 89 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 90 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 15 05.10.2011 91 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 93 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 95 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 92 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 94 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 96 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 16 05.10.2011 97 98 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ERKEKLERDE KATETERIZASYON ERKEKLERDE KATETERIZASYON ). Kateterden ilk idrar göründüğünde balon henüz membranöz üretrayı geçiyordur. . Kateterin balonu mesane boynunun geçişinden yaklaşık 3 cm uzaktadır. Kateterin tam olarak sokulmasından önceki herhangi bir noktada Foley balonunun şişirilmesi iyatrojenik üretral yaralanma ile sonuçlanabilir Erkek üretrası ürogenital diyafram ve smfizis pubis seviyesinde görece olarak sabittir; penisin aşağı doğru çekilmesi, sahte bir obstrüksiyon seviyesi oluşturacak şekilde, penisin suspansör ligamenti seviyesinde üretral bükülmeye nende olur ve üretral katlanmayı teşvik eder. kateterizasyon dahil herhangi bir üretral enstrüman uygulaması sırasında penil her zaman düzgün ve yukarı doğru tutulmalıdır Bu şekilde kateter mesaneye doğru yolunda kompleks bir S oluşturmaktansa sadece tek bir eğri oluşturmak gereksiniminde olur. 99 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 100 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GENEL GIRIŞIM Üretral kateterizasyon steril bir teknikle uygulanmalıdır. Hem erkek hem de kadın hastalar özel üretra meatusu değerlendirmelerine sahiptir. Steril bir alan oluşturmadan önce, var olan sünnet derisini glans penisin proksimaline mümkün olan en fazla miktarda geri çekin Standart 4x4 gazlı bezin katlarını açın ve en uzun boyutunda tekrar katlayın ve koronal sulkus seviyesinde geriye çekilmiş sünnet derisinin etrafına sarın 101 102 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 17 05.10.2011 GENEL GIRIŞIM GENEL GIRIŞIM Bu kateterizasyon sırasında kayganlaştırıcı ile ilişkili olarak sünnet derisinin normal anatomik pozisyonuna redüksiyonuna olan eğilimi önler ve sürekliliği olan kuru ve steril bir alan sağlar İşleme başlarken katlanmış 4x4 gazlı bezi baskın olmayan elin uzun ve yüzük parmaklarını kullanarak sabitleyin ve işlem bitene dek bırakmayın. Bu pozisyon baskın olmayan elin işaret ve baş parmağının kateteri manipüle edebilecek şekilde serbest bırakır. Kateterizasyon sonrası 4x4 gazlı bez kaldırın ve iyatrojenik parafimozis gelişimini önlemek içi penisin sünnet derisi normal anatomik pozisyonuna getirilir. 103 104 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GENEL GIRIŞIM Kadınlarda üretral meatus ve erkeklerde glans penis ve üretral meatus görünür hale getirildikten sonra, meatus ve çevreleyen dokuları temizlemek için pamuk veya büyük pamuk uçlu çubuklara batırılan antiseptik çözeltiyi (povidin iyot gibi) kullanın. Bu işlem en iyi elle gerçekleştirilir, ama kateterizasyon tepsisindeki plastik forsepsler kullanılarak da yapılabilir. GENEL GIRIŞIM Temizliğe meatustan dairesel hareketler ile başlayın ve herhangi bir kalıntıyı perifere yönlendirecek şekilde dışa doğru ilerleyin ve steril bir alan yaratın. Sıvı bir kayganlaştırıcı jel ile kaygan hale getirilen uygun boyda bir kateter (küçük çocuklara 10 Fr yeterli iken, erişkinlerde sıklıkla 14-16 Fr kateterler kullanılır) elle veya hemostat veya plastik forsepslerin yardımı ile nazikçe üretraya ve ilerisinde mesane içine doğru ilerletilir. Erkek üretrasının 5 ml %2 lidokain veya anestetik bir kayganlaştırıcının benzer bir enjektör ile enjeksiyonu üretral gerginlik ve topikal anestezide yardımcı olur. Hastayı hafif üretral rahatsızlık hissi ve acil işeme potansiyeli konusunda uyarın. Kateterin yavaş, nazik geçişi sırasında daha önce tartışılan anatomik değerlendirmeler konusunda dikkatli olun. Yanlışlıkla vajina sokulan bir kateter atılmalıdır. Erkek hastalarda kateterin sonuna dek ilerletildikten sonra 10 ml hava veya musluk suyu ile balonu şişirin. Steril su veya serum gerekmez. 5 mililitrelik balonların çoğu 30-50 mililitreye varan hava veya suya patlamaksızın uyum sağlayacaktır. 105 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GENEL GIRIŞIM GENEL GIRIŞIM . Balonun şişirilmesi sırasında belirgin direnç veya hasta rahatsızlığı hatalı üretral yerleşimin işaretidir ve yeniden incelenmesini zorunlu kılar. Eğer oluşursa, hemen Foley balonunun indirin, yeniden pozisyon verin veya hafifçe kateteri geri çekin, sonra da balonu yeniden şişirmeden tekrar sonuna kadar ilerletin Eğer ikinci kez başarısız olunursa, kateterin çekilmesi ve olası obstrüktif sorunlar veya yanlış pasaj açısından retrograd üretrografi ile üretranın incelenmesi önerilir 107 Peniste belirgin ödem bulunan bir erkekte bir Foley kateterin takılması güç veya imkansız DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 olabilir 106 Kateter başarılı bir şekilde yerleştirildikten ve Foley balonu şişirildikten sonra, balon ve mesane boynunun yakınlığı kateterin daha fazla geriye çekilmesini engelleyene kadar kateteri nazikçe geri çekin. Daha sonra kateteri bir steril bacak torbasına veya kapalı bir hasta başı drenaj sistemine bağlayın. Eğer hasta takılı bir Foley kateteri ile taburcu edilecekse, başlangıçta uyluk alt kısmına veya baldırın üst kısmına kolaylıkla bağlanabilen bacak torbasına bağlamak uygun olabilir 108 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 18 05.10.2011 GENEL GIRIŞIM GENEL GIRIŞIM Tüm kateterlerdeki idrarın eninde sonunda bakteriler tarafından kolonize edileceği önceden belli olan bir durumdur; basitçe önlenemez. Bu yüzden, kateterizasyon süresince profilaktik antibiyotik kullanımı yararsızdır ve dirençli organizmaların seçilimi ile sonuçlanır. Basit kateterizasyon için antibiyotik kullanımı gerekli değildir. Ancak, bilinen kalp kapak hastalığı, üriner bakteriyemi şüphesi, kornik İYE, üretral striktür veya çıkım obstrüksiyonu olan hastaların teorik olarak girişim kaynaklı bakteriyemi riski altında olduğu düşünülmektedir . Bu hastalarda, özellikle üretral dilatasyon olmak üzere herhangi bir üriner enstrüman uygulamasında işleme başlamadan önce gram negatif spektruma sahip bir antibiyotik İV yoldan verilebilir. Bu hastalar uygun spektrumunda antibiyotikler ile taburcu edilebilir ve 1-2 gün içinde üroloji kontrolü planlanır 109 110 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 MESANE İRRIGASYONU MESANE İRRIGASYONU TUR sonrasında mesanede kan pıhtıları oluşabilir ve akut üriner retansiyona neden olabilir. Bu durum genellikle büyük üç yollu irrigasyon kateterleri kullanılarak düzeltilir. . 22-26 F Bardex Foley kateter tercih edilir. Sıvı ve kan pıhtılarının dışarı çıkışına izin verilirken, serum irrigasyon sıvısı sürekli tarzda mesaneye verilir. Mesane dekompresyonu gerçekleşene ve/veya kanama durana dek işleme devam edilir. 60 mlt kısımlar halinde serum kullanılarak enjektörler irrigasyon yapılabilir İrrigasyon çabuk olabilir, drene olan sıvı hacminin infüzyonu yapılan sıvının hacmine eşit olmasına dek 1-2 litre veya daha fazla sıvı gerekebilir. Sadece serum kullanılır (2-4 L torbalar) ve sadece yer çekimi yolu ile infüzyon yapılır. Foley kateterin 60-100 mililitrelik kısımlar halinde şırınga ile irrigasyonu da bir alternatiftir. Amaç temiz idrar elde etmektir. 111 112 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ERKEKLERDE KATETERIZASYONUN GÜÇLÜKLERI DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 SÜNNET DERISININ ÖDEMI Fimozis; bölümün başlangıcında tartışılmıştır Doğumda, erkek çocukların sadece %4’ünde sünnet derisi tam olarak geri çekilebilir . 6 aylık çocukların sadece %20’sinde sünnet derisi tam olarak geri çekilebilirken, 3 yaş çocukların %90’sı tam olarak geri çekilebilen sünnet derisine sahiptir. 17 yaş itibarıyla, sekonder enfeksiyonlar veya tekrarlayan travmalar yaşamadıkları sürece tüm erkeklerde sünnet derisi fizyolojik olarak ayrılabilir ve tam olarak geri çekilebilir Penis travması, parafimozis, anazarka veya radyoterapi kanserden kaynaklanan ciddi lenfatik obstrüksiyonu bulunan hastalar üretral meatus ve glans penisin şiş sünnet derisinin santimetrelerce altında kalmasına neden olacak şekilde sünnet derisinde önemli düzeyde ödeme sahip olabilir 113 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 114 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 19 05.10.2011 115 116 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 SÜNNET DERISININ ÖDEMI Klinisyenin ilk sorumluluğu sünnet derisi ödemi için uygun etiyolojinin belirlenmesidir. Bu ise yabancı cisim strangülasyonu veya parafimozis olmadığından emim olmak için glans penis, koronal sulkus ve üretral meatusun yanı sıra sünnet derisi ve açıklığının bu yapılar ile ilişkisinin belirlenmesini gerektirir. Klinisyen için glans penis ve üretral meatusun görünür hale getirilebilmesine yönelik iki farklı yöntem vardır. En basit yöntem ödem sıvısını azaltmak için şişmiş sünnet derisine elle veya 118 karşılık soğuk kompresler ile bastırmaktır. Penis distalinin 10 dakika süreyle elastik bandaj ile DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 sıkı bir şekilde sarılması da yardımcı olabilir 117 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 MEATUS STENOZU MEATUS STENOZU konjenital veya sekonder olarak skar dokusu ile daraltılmış olabilir. Stenoz normal boydaki bir kateterin uygulanmasını engelleyebilir. Eğer meatus daha küçük boyda bir kateterin (5 Fr veya daha büyük pediatrik besleme tüpü) geçişine izin veriyorsa, kısa vadede gerekli olan tek şey bu olabilir. Daha küçük, tek lümenli bir tüp büyük, çift lümenli bir Foley balon kateterden daha iyi drenaj sağlayabilir. 119 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Eğer daha büyük çaplı bir kateter veya Foley balon kateter gerekli ise, meatus dilatasyonu ve meatotomi gerekli olabilir. Meatus dilatasyonu belirli bir sonlanım noktasına dek her seferinde daha büyük meatal dilatörrlerin sokulması ile gerçekleştirilir. Bu işlem ağrılıdır ve hafif intravenöz sedasyon ile birlikte topikal meatal anestezi altında gerçekleştirir. Bazı durumlarda, tekrarlayan enstrüman uygulamaları veya uzun süreli kateterizasyonun ciddi meatal stenoz ile sonuçlandığı erkeklerde ventral meatotomi gerekebilir. 120 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 20 05.10.2011 ÜRETRAL STRIKTÜR ÜRETRAL STRIKTÜR Kateterizasyon sırasında üretranın anteriorunda veya bulböz üretrada karşılaşılan üretral obstrüksiyonlar genellikle üretral striktür hastalığının bir sonucudur Üretral striktürler; travma, enfeksiyon (özellikle STD), alt üriner sistem enstrüman uygulamaları veya uzu süreli kateter drenajının sonucu olarak 121 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Striktürler bir süre asemptomatik kalabilir, ama sonunda birçoğu semptomatik hale gelir üretral işeme semptomları, hematüri enfeksiyonun eşlik ettiği veya etmediği kanlı üretral akıntıya . Güç uygulamak yanlış pasaj, kanama ve kateterizasyonu daha da güçleştiren skar oluşumunun yer aldığı kısır bir döngü oluşturur. Foley kateter veya coude kateter ile geçilememesi filiform ve takipçilerin kullanılarak üretral 122 dilatasyonun yanı sıra üroloji konsültasyonu düşünülmesine yol açar. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL STRIKTÜR filiformlar ve takipçiler üretral striktür varlığında kateter takmak için uzun süredir kullanılan bir tekniktir. İşlem eksiksiz olması amacıyla veya üroloji konsültasyonuna ulaşılamadığında veya suprapubik drenaj kateteri mümkün olmadığında uygulanır Filiformlar çok dar, esnek, genellikle 4 Fr büyüklüğü aşmayan solid kateterlerdir. Tek fonksiyonları striktür bulunan üretral segmenti belirlemek ve yönlendirmektir 123 124 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL STRIKTÜR 125 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 Her bir filiform düz veya eğri distal uca sahiptir ve dişi proksimal ucu bir takipçinin erkek distal ucu ile eşlenmelidir. %2 lidokain ile dikkatli topikal anesteziyi takiben daha önceden hazırlık yapılan penisi baskın olmayan elin orta ve yüzük parmakları ile tutulur ve yukarı çekilir. Striktürlü veya üretra içindeki daralmış bölgeyi geçmek içi filiform yavaçca üretra içinde ilerletilir (Şekil 55-20A). Bu işlem tamamı ile hisler ve deneyim ile yapılır ve birçok denemeyi gerektirebilir. Filiformu her zaman en nazik basınç ile ilerletin. 126 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 21 05.10.2011 ÜRETRAL STRIKTÜR ÜRETRAL STRIKTÜR Eğer filiform dirençle karşılaşırsa, geri çekilerek 90 ila 180 derecelik kısmi rotasyonlar ile nazikçe yeniden itilir Eğer aynı noktada yine dirençle karşılaşılırsa, ilk filiform yerinde bırakılır ve yanından ikinci bir filiform gönderilir Bir filiform sitrkitürün daralmış açıklığından başarılı bir şekilde geçene ve normal proksimal üretra ve mesaneye ulaşılana dek 3 ve 4.filiformların gönderilmesi gerekebilir Başarı striktürlü alandan çaba sarf etmeden geçmesidir Filiformlar hemen kıvrılabildiğinden, güvenli bir şekilde tutulmalıdırlar. Bu durum geriye çekilen sünnet derisi ve penis glansın hemen proksimalinde baskın olmayan elin orta ve yüzük parmağı arasında stabilize edilerek ve filiform aynı elin işaret parmağı ve başparmak arasında tutularak sağlanır. Bu durum seri dilatasyon uygularken kademeli takipçilerin kontrollü bir şekilde takılması ve çıkarımasına imkan verir 127 128 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ÜRETRAL STRIKTÜR ÜRETRAL STRIKTÜR İlk olarak her zaman en düşük kalibreli takipçi (genellikle 8 Fr) seçilmelidir; dikkatli şekilde kaygan hale getirin ve filiforma tutturun. Tam olarak tutturulduğunda, baskı uygulamadan nazikçe gerilmiş peniste ve üretrada mesane içine doğru yukarı yönde ilerletin.Penisin yukarı doğru gerilmesi üretral teleskop oluşumunu ve takiben filiformun ve takipçinin bükülmesine engel olabilir idrar gelene dek takipçiyi ilerleterek başarılı geçişi garanti altına alın . 8- veya 10- Fr takipçilerin yan drenaj deliklerinin oldukça küçük olduğunu ve sıklıkla kayganlaştırıcı jel tarafından tıkanacağını unutmayın. Bu durum takipçinin striktürü başarılı bir şekilde geçtiği ve mesaneye ulaştığı durumlarda bile spontane idrar akımını önleyebilir. Bu koşullarda, 8-Fr kolayca geçişi ve takipçi değiştirilirken filiform ile takipçinin bağlantı noktasında kan veya kanlı drenaj olmaması yanlış pasajdan ziyade başarılı geçiş ve dilatasyonun göstergesidir 129 130 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU EKSTERNAL ÜRETRAL SFINKTERIN SPAZMı Erkek hastalar istemli veya istem dışı şekilde, prostatın apeksindeki çizgili üretral sifinkter olan, üreogenital diyaframı (eksternal sfinkter) kasabilirler bu özellikle travma hastalarında ve nörojenik mesanesi disfonksiyonu ve pelvik taban spazmı olan hastalar için doğrudur). Bu durum meatustan yaklaşık 16 cm uzakta sahte üretral direnç oluşturur İşenen idrar örneklerini yorumlamaktaki bir sorun da mesaneden gelen idrarın giderek daha kontamine hale gelen üretral şebekeden geçişidir. Kadınlarda perine steril toplama kabına ve agar kaplarına geçebilen bakteriler için bir kültür ortamıdır. Yorum güçlüklerinin üstesinden gelmek için klinisyenler kontaminasyona neden olan organizmaları minimize edecek manevralar geliştirmişlerdir. 131 132 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 22 05.10.2011 MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU . Erkeklere sünnet derisini geriye çekmesi, meatusu temizlemesi idrarın ilk kısmını atması ve işenen örnekteki orta akımı yakalaması talimatları verilmektedir. Bakteri kontaminasyonundan kaçınmak için kadınlardan çok daha zor manevralar istenmektedir: klozete yüzü duvara dönük şekilde ters oturmak, bir el ile labiayı uzaklaştırmak diğer elle periüretral deri bölgesini körlemesine temizlemek, kabı almak, işemeye başlamak ve orta akım idrarını yakalamak ve bütün bunları bir elle labiayı ayrı 133 tutarken ve klozete ters oturmuş bir pozisyonda DR.FIRAT ZANTUR KEAH ACİL TIP 30.9.2011 iken yapmak. MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU..END MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU.. İŞLEM Yeni doğan veya küçük bebeklerde suprapubik aspirasyon ve transuretral kateterizasyon klinisyene bakteriyolojik inceleme için güvenilir bir örnek sağlar. Bazı ebeveynleri rahatsız etse de suprapubik aspirasyon tehlikeli bir işlem değildir. bakteriüri için analizinin duyarlılığı %100’e yaklaşır. Bununla birlikte, 2 yaş ve üzeri çocuklarda idrar üretral kateterizasyon ile daha kolay toplanabilir. İdeal şartlarda olsa bile, transuretral kateterizasyon girişimi sıklıkla rahatsız edicidir. Kateter kontamine olmuş distal üretrayı geçmek zorundadır ve bu durum bazen kontaminasyona neden olan bakteriyi örneğe ve mesaneye bulaştırarak normal işeme ile mesanelerini boşaltamayan hastalarda enfeksiyonlar ile sonuçlanabilir 1956. 134 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 . mesanenin yerini belirlemeli Eğer mesanenin yeri veya mesane idrarına ilişkin herhangi bir soru varsa, hızlı bir ultrason incelemesi bilgi sağlayabilir Deri üzerindeki giriş noktası simfizis pubisin üst kenarının 1-2 cm üstünde olmalıdır. Şırınga ve iğne, çocuklarda baş yönünde ve erişkinlerde kaudal yönde, gerçek dik açıdan 10-20 derece sapmış şekilde, mesaneye doğru karın duvarından dik bir açı ile geçirilir 135 136 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 137 138 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 23 05.10.2011 MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU.. İŞLEM Çocuğu supin pozisyona alın ve bacaklarını kurbağa bacağı pozisyonunda tutun. Hazırlık yapılan deriyi örttükten ve giriş noktasını seçtikten sonra rahatsızlığı azaltmak için deride bir lokal anestezi tabakası oluşturun. . Deriye anestezi uyguladıktan sonra uzun-büyük çağlı bir iğneyi (genellikle 22 gauge, 3,75 ila 8,75 cm)orta hatta deride ilerletin ve çabuk bir şekilde mesaneye itin. Yazarlar iğneyi ilerletirken aktif aspirasyon yapabilmek için bir şırıngaya tutturulmuş iğne kullanmayı tercih etmektedir 139 140 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 MESANENİN SUPRAPUBİK ASPİRASYONU.. İŞLEM Kısa bir iğne gerçekte tüm pediatrik hastalar için yeterlidir. İdrarı aldıktan sonra iğne ve şırıngayı geri çekin. Bu işlem sonrasında her zaman mikroskopik hematüri olur ama makroskopik hematüri nadirdir. Ponksiyon bölgesi üzerine bir bant konabilir . Sıklıkla bir çocuk herhangi bir invazif uyaran sonrası işer. Bu yüzden, bu olasılık ortaya çıkabileceği için spontane idrar örneği almak için hazırlık yapılmalıdır. Ateşli bir çocukta bakteriyemi çalışmaları için kan ve spinal sıvı örneği almaya başlamadan önce bu durumu akılda tutun. PERKÜTAN 4 asır kadar önce tarif edilmiş güvenliği 1888 de gösterilmiştir İlk modern yöntem 1951 en fazla bilinen ve sık kullanılan trokar-tipi sistostomi tüpü Cystocath’dir. 8 ve 12 French boyutlarında kullanılabilir. 12 french erişkin hastalarda daha sıklıkla tercih edilmektedir. Cystocath uygulanması için içerisinde gerekli tüm malzemelerin bulunduğu bir set şeklinde paketlenir. Cihazın takılması kolaydır ve hastaya düzenli hemşirelik bakımı verilirse herhangi bir soruna yol açnadan nispeten uzun süreler boyunca kullanılması mümkündür. 141 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI Her çeşit sistostomi dizaynındaki esas zorluk bunları hastanın cildine tespit edebilmektir. Retansiyon balonları olanlar, örneğin Standart foley üretral kateteri veya Ingram kateteri gibi, en güvenli olanlarıdır ve sadece abdomen duvarına bantlanmaları yeterlidir. Aslında tüm diğer sistemlerde yapıştırma veya bantlama ile tüpü veya kateteri yerinde tutma esasına dayanır. . 142 SUPRAPUBIK SISTOSTOMI Suprapubik mesane girişi için kullanıcı için en uygun olan cihaz Cook peel-away girişidir. Seldinger yöntemini kullarak mesaneye ulaşılır ve uzun süreli mesane boşaltımı için foley kateterin uygulanmasına olanak sağlar. Bu cihaz acil servis kullanımı için diğer cihazlardan daha uygun görülmektedir Acil bir durumda, mesanenin boşaltılması gerekli ise ve üretral yoldan mesaneye girilemiyor ise, santral venöz giriş için kullanılabilen herhangi bir cihaz seldinger tekniği kullanılarak suprapubik yoldan mesaneye konulabilir 143 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 144 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 24 05.10.2011 PERKÜTAN PERKÜTAN SUPRAPUBIK SUPRAPUBIK SISTOSTOMI..END SISTOSTOMI..END mesaneye girilmesi gereken ve uretral yol ile mesaneye girilmesi mümkün olmayan tüm hastalar suprapubik sistostomi tüpü takılması için adaydırlar. üretral darlığı olan veya karmaşık prostat hastalığı bulunan erkekler üretra yırtılması olan travma hastalarıdır. Üretral enstrümantasyonda bir zorluk olması durumunda bir suprapubik sistostomi tüpü ihtiyatlı bir yaklaşımdır ve daha fazla üretra hasarını önler . Bir pelvik kırık ile ilişkili tam üretra kesisi acil suprapubik sistostomi için kesin bir endikasyondur. Etkilenen hastaların pek çoğu ilişkili patolojiler nedeni ile laparotomiye ihtiyaç duyarlar ve geniş bir suprabupik kateter intraoperatif olarak ta yerleştirilebilir. Ancak hastada laparatomi ihtiyacı yoksa perkütan yolla takılacak bir Foley kateter, hastanın genel durumunun daha uygun hale gelmesinden sonra uygulanacak bir elektif cerrahiye imkan tanır. PERKÜTAN 145 146 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI..END Alt genitoüriner yol enfeksiyonu olan hastalar herhangi bir üretral enstrüman için özel bir dikkat gerektirirler. Üretral dilatasyon ile bir gram negatif bakteriyeminin tetiklenmesi riski göz önünde tutulmalıdır ve işlem uygulanmasından önce gram negatif kapsamı olan antibiyoterapi başlanmalıdır PERKÜTAN hasta seçimi önemlidir. Mesanesi tam olarak hissedilemeyen bir hastada işlem uygulanmamalıdır Aynı zamanda mesane de kalın bağırsağın mesanenin anterosüperiordan önüne geçmesine izin vermeyecek kadar idrarın da olması gerekir. Daha önce geçirilmiş alt abdomen cerrahisi hikayesi olan. Bu hastalarda kör olarak suprapubik sistostomi kateteri yerleştirilmemelidir. 147 148 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI..K.END SUPRAPUBIK SISTOSTOMI..K.END SUPRAPUBIK SISTOSTOMI..IŞLEM Kanama diyatezi olan hastalar tüp yerleştirilmesi sonrası kanamya daha yatkındırlar. Bu kanama mesaneye veya retropubik alana olabilir Hastanın hazırlanması Gerekli ise alt abdomen traş edilir topikal antiseptik solusyon uygulanır. 6 cc lik bir enjektör %1 lidokain ile doldurulur. 22 gauge 7.75 cm lik bir spinal iğne ucuna takılır. Öngörülen sahada bir deri kıvrımı kaldırılır ( simfizis pubisten yaklaşık 2-3 cm yukarıda ) ve subkütan doku ve rektus abdominis adele fasyası pelvise doğru 10-20 derece açı ile infiltre edilir. Sonra enjektör aspire edilirken tarif edilen dooğrultuda ilerlenerek mesane tespit edilir. İdrar mesaneye girildiğinde kolayca aspire edilir 149 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 150 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 25 05.10.2011 PERKÜTAN Tüpün yerleştirilmesi; Mesane bir kez lokalize edildiğinde enjektör çıkarılır ve bir kılavuz tel iğne içerisinden mesaneye ilerletilir. İğne çekilir ve yalnıca tel kalır. 15 numara bir bistüri ile telin deriye girdiği yerde bir genişletme uygulanır. Daha sonra peel-away sheat ve fasyal genişletici beraberce tel üzerinde mesaneye ilerletilir. Daha sonra kılavuz tel çıkarılır. Daha önceden seçilmiş bir balonlu foley kateter mesane içerisine peelaway kateter içinden geçirilir. Uygun yerleştirmeyi kontrol etmek için idrar aspire edilir PERKÜTAN PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI . En az 10 cc su, hava veya salin ile foley kateterin balonu şişirilir. Peel-away kateter mesaneden ve abdomen duvarından çıkarılır ve içeride yalnızca foley kateter kalır. Kateter, balonu mesane duvarına değene kadar yavaşça çekilir. Kateter bir drenaj torbasına bağlanır ve yara spanç ile kapatılır 151 152 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI Komplikasyonlar;. Bunlar suprapubik sistostominin masum bir işlem değil Nadiren en iyi uygulamaya rağmen suprapubik tüp takılamayabilir peritonun veya periton içi içeriğin perforasyonudur..en önemli SUPRAPUBIK SISTOSTOMI Sadece peritonu geçen bir sistostomi tüpü veya kateteri ileus oluşturabilir, peritoneal enfeksiyon için bir kaynak olabilir mesane içeriğinin peritoneal boşluğa drene olmasına neden olabilir. Mesanenin her iki duvarının da penetre olarak bununla ilişkili rektal, vajinal ve uterin hasar oluşumu bildirilmişse de, ince gauge iğnelerin kullanımı ve fasyal genişleticilerin dikkatli şekilde ilerletilmesi bunların oluşma insidansını azaltır. PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI 153 154 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ACIL GENITOÜRINER RADYOLOJIK IŞLEMLER SUPRAPUBIK SISTOSTOMI mesaneyi palpe et Mesanenin dolmasını bekle USG kullan Suprapubik sistostomi deri bölgesinde veya kateterin yolu boyunca herhangi bir yerde enfeksiyon gelişebilir. günlük olarak uygulanacak antimikrobiyal merhemler, pürülan akıntı oluşmasını engelleyebilir. topikal uygulamalar yabancı cisim nedeni ile eninde sonunda oluşacak derin boşluk veya mesane enfeksiyonuna engel olmazlar tüm yaralanmaların %10 unu üriner yol yaralanmaları alt üriner yol hasarı hızlı bir şekilde ortaya konabilir ve acil serviste radyolojik yolla tam olarak saptanabilir Üst üriner yolun radyolojik olarak görüntülenmesi genellikle daha az aciliyet gerektirir . Travma ekibini oluşturan klinisyenler her resusitasyonda bu tür değerlendirmelerin önceliğini ve niteliğini değerlendirmek zorundadırlar. 155 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 156 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 26 05.10.2011 ACIL ACIL GENITOÜRINER RADYOLOJIK IŞLEMLER Değerlendirme için endikasyonlar Künt abdominal travmaların yaklaşık %8-10 u üriner yol hasarı ile birliktedir. Geniş bir seride, abdomenin ateşli silah yaralanmalarının %7 sinde ve bıçakla yaralanmalarının %6 sında penetran böbrek yaralanması tespit edilmiştir Alt üriner yol hasarı için işaretler üretra ağzında kan, rektal muayenede anormal prostat pozisyonu, ve gross hematüridir. Perineal ekimoz ve skrotal hamatom da potansiyel alt üriner sistem hasarına işaret eder ancak, bu işaretler acil servisten daha çok hastanın takibi sırasında görülür. GENITOÜRINER RADYOLOJIK IŞLEMLER Gross hematüri veya mikroskobik hematüri ile birlikte travmanın geliştiği kaza alanında veya acil serviste şok gelişmesi, erişkinlerde üst üriner sistem hasarını düşündürür . Alt üriner sistemin potansiyel hasarlarını değerlendirmede retrograd üretrografi ve retrograd sistografi tercih edilecek görüntülemedir. Bu çalışmalar uygun sıralama ve retrograd şekilde uygulanmalı ve hiçbir patoloji kaçırılmamalıdır. Retrograd kelimesi kontrast verilmesinin üretradan retrograd olarak verilmesini veya mesanenin yerçekimi yardımı ile doldurulmasına karşılık gelir 157 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ACIL 158 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GENITOÜRINER RADYOLOJIK IŞLEMLER GROSS HEMATÜRI Anterograd doldurulmadan ayırt edilmelidir. Anterograd doldrumada, IVP veya bilgisayarlı tomografi için kontrast madde intravenöz yoldan verilmektedir ve görüntüleme kontrast maddenin böbreklerden süzülmesi sonrası mesanenin pasif olarak zamanla dolması ile olmaktadır. Kontrastlı BT renal travma için tercih edilecek değerlendirme yöntemidir. Nefrotomografi ile bolus infüzyondan daha yüksek çözünürlük sağlamaktadır ve beraberinde diğer abdominal yapıları da değerlendirebilme avantajına sahiptir Üriner yol hasarı için kesin bir belirteçtir ve tanısal değerlendirme endikasyonudur resusitasyonunda görevli klinisyen Foley kateter takılması sonrası gelen idrar rengini takip etmelidir. Hızlı sıvı resusitasyonu başlangıçtaki hematürinin hızlı bir şekilde temizlenmesine yol açabilir ve potansiyel hasarın tek işaretinin silinmesine yol açabilir Hasar sonrası gross hematüri olması durumunda, mesane ve böbrekler bu hematürinin potansiyel kaynakları olmaktadır 159 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 GROSS HEMATÜRI DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 ALT ÜRINER Çoğu olguda pelvik bir kırıkla birlikte olan gross hematüri mesanenin hematüri kaynağı olduğunu düşündürmelidir. Pelvik kıırk olmaması durumunda üst abdominal veya göğüs travması varsa böbrekler hematürinin en olası kaynağıdır. Ürolojik travmada, alt üriner yol her zaman üst üriner yoldan önce değerlendirilmelidir. Her zaman spesifik tanısal işlemler retrograd yol ile yapılır. Bu klinisyene üretra ve mesaneyi değerlendirmek için kullanılacak kontrast madde miktarını direk olarak kontrol etme imkanı sağlar. 160 YOL HASARı KANıTı Membranöz ve prostatik üretrayı içeren erkek posterior üretrası, anterior üretradan daha çok yaralanır. Ürogenital diyafram membranöz üretrayı çevreler ve sabitler; prostat ve prostatik üretra simfizis pubisin posterior yüzeyine puboprostatik lagamanlar ile sıkıca bağlanmıştır. Künt travmalar ve pelvik kırıklar, özellikle de dolu mesane durumunda, sıkıca bağlanmış olan posterior üretra bölgelerinde kısmi veya tam avulzyona neden olacak yırtılma kuvvetlerinin oluşmasına yol açabilir 161 162 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 27 05.10.2011 ALT ÜRINER ALT ÜRINER YOL HASARı KANıTı Genellikle mesane ve prostat bezi membranöz üretradan yırtılır ve komplet bir üretra yırtılmasına yol açar. Buna karşın kadın üretrası kısadır ve nispeten daha mobildir. Genellikle künt travmadan kurtulur. Nadiren ciddi bir pelvik kırık üretranın mesane boynunda avulzyonuna ve ya laserasyonuna neden olabilir. Vajina ve perineye olan olan penetran travmalara sekonder kadın üretranın direk yaralanmaları da nadiren görülebilir. bu yaralanmalarla vajen içerisinde kan olan veya anormal vajinal muayeneye sahip kadın pelvik kıırıklarında karşılaşılabilir Erkek anterior üretrasında kontüzyon veya laserasyonlar, bulböz üretranın simfizis pubisin inferior yüzüne karşı baskı altında kaldığı yaralanmalarda görülebilir. bu genellikle erkeklerde ata biner şekilde oluşan travmalarda görülür. Penetran yaralanma veya üretral enstrüman olmadan penil üretraya belirgin travma oluşması nadir bir durumdurBu posterior üretral yaralanmalardan farklılık gösterir. Posterior üretral yaralanmada kan ve idrar pelvis içerisine ekstravaze olur. 163 164 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 PELVIK ALT ÜRINER KıRıK YOL HASARı KANıTı Rektal muayene posterior üretral ayrılmanın değerlendirilmesinde oldukça özgüldür ancak duyarlı değildir. Prostat açık şekilde tanımlanamıyorsa, normal anatomik yerleşiminden daha yüksekte ise veya bir pelvik hematom palpe ediliyor ise, posteriorr üretral hasardan şüphe edilmelidir ve üretral kateterizasyon uygulanmadan önce RUG yapılmalıdır.normal bir rektal muayene, tek başına sağlam bir üretrayı garanti etmemelidir. Retrograd ürerografi hızlıdır, teknik olarak uygulanması kolaydır ve acil servis klinisyeninin dağarcığında bulunması gereken bir tetkiktir PELVIK YOL HASARı KANıTı Pelvik kırıklar mesane veya üretra yaralanması olanlarda sıktır. Pelvik kırıklı erkeklerde alt üriner yol travması ……%7-25 . posterior üretral ve mesane yaralanmalarının %80 ….pelvik kırık vardır. Geç komplikasyonların ciddiyeti nedeni ile, özellikle de üretral darlıklar ki zor cerrahi tedaviler gerektirirler, bu hasarların kaçırılmaması gerekir 165 166 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 KıRıK RADYOGRAFIK Yine pelvik kırığı olan her kadın hastada, vajen ağzının ve boşluğunun kan açısında değerlendirilmesi gereklidir, çünkü bu durum üretral, mesane boynu veya vajinal duvar yaralanmaları için bir işarettir. Erkek hastalarda prostatın rektal muayenesi ile yerinin değerlendirilmesi, posterior üretranın değerlendirilmesi için en yardımcı tekniktir. Gross hematüri ile birlikte olan bir pelvik kırık retrograd sistografi için kesin bir endikasyondur. Travmatik pelvik kırığı olan 234 hastanın değerlendirildiği bir gözden geçirmede, gross 167 hematüri olmayan durumlarda hiç alt üriner yol yaralanması olmadığı bulunmuştur DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 KONTRAST MADDE Üretra ve mesanenin değerlendirilmesi için, kontrast madde bu yapılara retrograd yolla enjekte edilir veya doldurulur. Böbrek ve üreterleri değerlendirmek için kontrast madde böbreklerden değişmeden süzülerek idrar atılması sonrası renal parenkimi ve toplayıcı sistemi görünür hale getirmek üzere intravenöz yolla verilir. Üç tip kontrast madde kullanılmaktadır. tümü iyodin içerir ve kana göre hiperosmolardır. Hypaque ve Renografin gibi konvansiyonel ajanlar triiyodine edilmiş suda çözünür 168 ajanlardır ve intravasküler enjeksiyon sonrası DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 tamamen anyon ve katyonlarına ayrılırlar 28 05.10.2011 RADYOGRAFIK RADYOGRAFIK KONTRAST MADDE . Osmolalite biraz yüksektir ve 1200-2000 mOsm/kg arasında değişir. Kontrast maddelerin yan etkilerinin pek çoğu bu yüksek osmolaliteye bağlanmaktadır. Radyolojik görüntünün kalitesinin iyodin konsantrasyonu belielemekle birlikte, iyodinin kendisinin tipik anaflaktik reaksiyonlarda bir etkisi yoktur Yeni ajanlarda ioxaglate ( hexabrix) Bu yeni ajanlar konvansiyonel ajanlara göre solusyondaki her partikül için iki kat daha fazla iyodin atomu içerirler ve bu nedenle belirgin olarak daha fazla üriner iyodin konsantrasyonu ve bu sayede de daha iyi radyolojik görüntü kalitesi sağlarlar. Daha düşük osmolalite ve daha sağlam kimyasal yapı daha nadir yan etki görülmesini sağlamaktadır . bu yeni ajanları intravasküler kullanım için ümit vaat etselerde, major klinik reaksiyonları azalttıklarına dair görüşler üzerinde halen ciddi spekülasyonlar yapılmaktadır 169 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RADYOGRAFIK 170 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RADYOGRAFIK KONTRAST MADDE Düşük osmolaliteli noniyonik ajanlar daha düşük kontrast aracılı nefropati sağlamamaktadır. Dahası, hasarlı alt üriner sistemi retfograd yolla değerlendirmek amacı ile bu daha pahalı ajanları kullanmayı gerektiren bir endikasyon da yoktur. KONTRAST MADDE Kontrast aracılı nefropati, akut böbrek yetmezliğinin sık bir nedenidir Bir yeni yöntem, 154mEq/L sodyum bikarbonatın dekstroz ve su içerisinde 3ml/kg olacak şekilde kontrast uygulanmasında bir saat önce başlanması ve işlem sonrasında da 1 ml/kg/saat dozunda 6 saat daha verilmesidir. Bu yöntem intravenöz kontrast içeren işlemler için koruyucu amaçlı hidrasyon uygulamalarında da kullanılabilir ve hastaların kontrast aracılı nefropati geliştirme risklerini azalttığı gösterilmiştir 171 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RADYOGRAFIK KONTRAST MADDE 172 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 TEKNIKLER RETROGRAD ÜRETROGRAFI Böbrekler, üreterler ve mesane BT Abdomenin direk grafisi, scout filmi veya KUB ( böbrek, üreter, ve mesane ) Retroperitonda kan olması nedeni ile bir veya iki psoas gölgesinde silinme Kırığa bağlı spinal açı oluşması- genellikle hasar tarafında doğru konkavdır Alt kaburga veya transvers çıkıntı kırıkları, her ikiside üst üriner yol hasarı ile birlikte olabilir Pelvik kırık Üretra bütünlüğü konusunda kararsız kalınan her durumda üretrografi yapılmalıdır. Travma hastası supin kalmalı Bu, ilk pelvik kırık sırasında olabilecek aşırı venöz kanamanın nedeni ile olabilecek hematomun stabil kalmasını garanti etmek açısından önem taşır. . Penisin uyluğa dik olarak sabitlenmesi veya oblik filmler üretral katlanma önüne geçilmesini ve iyi kalitede bir retrograd üretrografi yapılmasını garantiye almak için gerekli olabilir 173 174 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 29 05.10.2011 RETROGRAD ÜRETROGRAFI RETROGRAD ÜRETROGRAFI Retrograd üretrografi için bir çok teknik tanımlanmış olsa da bu bölümde bir tanesi vurgulanacaktır Hypaque, Cystografin veya renografin-60, veya aynı ajanların seyreltici olarak salin kullanılmak yolu ile %10 luk halleri kullanılabilir. İlk önce kontrast madde verilmesinden önce KUB alınır ve bu baz olarak kabul edildir. Penis ön derisi çekilir ve sabitlenir. Sonra penis iki parmakla kontrast doldurulmuş enjektörün üretra içine girebileceği şekilde tutulur. Penisin steril olarak hazırlanmasından sonra boya enjekte edilir. Küçük bir foley sonda kullanılabilir. Meatus kaçağı önlemek için kibarca enjeksiyon yapılacak sistem üzerinden sıkılmalıdır. Eğer bir foley kateter kullanılmışsa üretral meatusun hemen içinde fossa navikülariste balon hafifçe şişirilerek kaçak önlenir ve kontras kateterden verilir. Dikkatli yapılmazsa bu teknikte sıklıkla kontrast üretra dışına dağılır, hastanın üzerine saçılır ve kötü görüntü elde edilir. 175 176 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RETROGRAD ÜRETROGRAFI RETROGRAD ÜRETROGRAFI Sonrasında tam güçlü veya dilüe kontrast madde 50-60 cc hacimde sabit hızda üretra içine verilir. Kontrastı enjekte etmeden önce, penisi hastanın uyluğuna doğru dik olacak şekilde germek gerekir. Kontrastın çok güçlü şekilde verilmesi üretranın venöz pleksusuna geçmesine neden olabilir ve bu durum bir yaralanmayı taklit edebilir. Son olarak enjeksiyonun son 10 cc sinde direk grafi çekilir. Üretral bir yırtılma nedeni ile üretra dışına ekstravaze olan kontrast madde, genellikle üretral kontür dışında alev benzeri bir kontrast madde görüntüsüne yol açar. Eğer üretral ekstravazasyonla birlikte mesane içerisinde de kontrast madde gözlenirse tam değilde kısmi bir hasar düşünülür. Tam bir üretral yırtılmada üretral ekstavazasyon görülür ancak beraberinde mesanede kontrast madde yoktur 177 178 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RETROGRAD ÜRETROGRAFI Klinisyen mesanede kontrast madde görülememesinin, istemli dış sfinkter kasılmasına bağlı olmadığından emin olmalıdır. Nadiren, daha önce de beliritldiği gibi intravaze edilen kontrast madde periüretral penil venöz pleksusta görülebilir. bunun klinik önemi yoktur ve üretral ekstravazasyon şeklinde yanlış bir değerlendirmeye neden olmamalıdır. Bekleneceği gibi penil venöz intravazasyon ( venöz pleksus opasifikasyonu ), alınacak herhangi bir işeme sonrası grafide temizlenme eğilimi gösterir. Bu durum üretral ekstavazasyonda farklıdır. Eğer bir foley kateter mesaneye yerleştirilmişse ve daha sonra bir üretra yaralanması şüphesi olmuşsa, bu duurumda kateter çıkarılmadan kolayca değerlendirme yapılabilir. Ucu kayganlaştırıcı uygulanmış bir pediyatrik beslenme tüpü var olan foley kateter kenarı boyunca penil üretraya yerleştirilir kontrast madde verilir. Şu da akılda tutulmalıdır ki bir foley kateterin başarılı şekilde mesaneye kadar ilerletilmiş olması, acil durumda kısmi bir üretral yırtılmanın daha ileri tedavisinin düşünülmesini gereksiz kılar çünkü böyle bir 180 durumda bir kateter takılması zaten yeterli bir DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 tedavi şeklidir. 179 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 30 05.10.2011 RETROGRAD SISTOGRAM RETROGRAD SISTOGRAM mesane hasarı Bu durum foley kateterin geçirilmesi sırasında üretranın normal kabul edilmesini öngörür. Önce bir KUB elde edilir ve bu referans film olarak görev görür. Sonrasında mesane yerçekimi kullanılarak kontrast madde ile doldurulur. 181 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RETROGRAD SISTOGRAM Kontrast madde şırınga içine doldurulur ve mesanenin yerçekimi gücü ile dolmasına izin verilir. Üç şekilde işlem sonlandırılır: 1-floroskopi ve direk grafide 100 ml ile makroskopik ekstravazasyon kanıtı olması, 2- erişkinlerde 400 ml kontrast verilmiş olması, 3- mesane kontraksiyonunun başlaması, bundan sonra 50 ml daha el ile basınç uygulanarak verilir Anteroposterior ve pelvik kırık olmaması durumunda tamamlayıcı oblik direk grafiler 182 alınır. Pelvik kırık olması durumunda tüm filmler hasta supin pozisyonda DR.FIRAT iken alınır ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 RETROGRAD SISTOGRAM Oblik film alınması mümkün olmuyorsa yan direk grafiler de bilgi verici olabilir. Mesane drenajında sonra tüm olgularda bir anteroposterior postevaküasyon filmi alınmalıdır. Yine aynı şekilde dilüe kontrast madde kullanılabilir. Bazı yazarlar yüksek konsantrastyonda kontrast madde kullanımının periüretral ve perivezikal bölgelere ekstavazasyon olması durumunda belirgin inflamatuvar reaksiyona yol açabilecekleri gerekçesi ile düşük konsantrasyonda kontrast madde kullanılmasını önerirler . Dilüe solusyonlar çalışmadaki görüntü kalitesini azaltmamaktadırlar fakat bu bir görüş meselesidir. Yerçekimi yöntemi dışındaki herhangi bir teknikle yapılacak bir retrograd sistografi uygunsuz mesane dolumuna yol açabilir veya bağlayıcı tüpün kateterden ayrılmasına yol açabilir. Bu durumlar ise çelişkili veya hatalı sonuçlara ve bu yolla da önem arz eden hastalarda hatalı kararlar verilmesine neden olabilir 183 184 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 KONTRAST MADDE REAKSIYONLARı VE TOKSIK ETKILER RETROGRAD SISTOGRAM Retrograd sistografi kontrastlı abdomen BT ile birlikte de uygulanabilir. Konvansiyonel bir retrograd sistogram alınacak gibi mesane doldurulur. Kateter klemplnir ve BT de kontrast kaçışı aranır. Bu görlürse ekstravazasyonla birlikte mesane hasarı spesifik filmler ile aranmalıdır. Bu bölümde anlatılan alt genitoüriner yol radyolojik işlemleri üriner toplayıcı ve drene edici sistemi içerisine kontrast madde uygulanmasını gerektirir. Bu nedenle hasta sistemik emilim ve allerjik reaksiyon geliştirme açısından düşük risk taşımaktadır. İntravenöz uygulama ile dahi kontrast madde reaksiyon insidansı düşüktür. İntravenöz uygulamada reaksiyon insidansı 1/1000-1/10000 arasındadır 185 186 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 31 05.10.2011 KONTRAST MADDE REAKSIYONLARı VE TOKSIK ETKILER Acil serviste kontrast ajan kullanımı sıklıkla gerekli olan bir durumda ve az miktardaki beklenmeyen etkisine karşı değerlendirilir. Bazen hastanın geçmiş öyküsü bilinmeyebilir ve böbrek fonksiyonlarının durumu hemen değerlendirilemeyebilir, veya alternatif görüntüleme yöntemleri kullanılabilir durumda değildir. Bu gibi durumlarda intravenöz kontrast kullanımından beklenen fayda ile bu şekilde alınacak riskler dikkatle değerlendirilmelidir. Çoğu durumda kontrast madde kullanılarak yapılacak değerlendirme ile elde edilecek bilgiler, alınan risklerden çok önce gelmektedir TRAVMATIK FOLEY KATETER ÇıKARıLMASı Bazen koopere olamayan veya demanslı hastalar foley kateterlerini balon şişik durumda iken çıkarırlar. Bu durumda üretral hasar ihtimali vardır. Ancak bu şekildeki bir manevra nedeni ile oluşacak yaralanmanın tipi ve bu durumun insidansı üzerine prospektif bir veri yoktur. Genellikle meatusta kan vardır ve hastanın kendi başına işeyebilip işeyemeyeceğini bilmek zordur 187 188 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 TRAVMATIK FOLEY KATETER ÇıKARıLMASı Eğer hasta spontan olarak işeyebilirse, yeni bir foley kateter takarak oluşan yırtıklar veya kan pıhtıları nedeni ile üretral darlık oluşmasının önüne geçmeye çalışmak daha doğru olabilir. Ancak çoğu zaman klinisyenin elinde karar vermek için yeterli veri yoktur. Şaşırtıcı şekilde bu olay genellikle ağır üretral hasara yol açmaz. Yeni bir kateter takılmasının gerekli olduğu kabul edilmektedir. Bu hem ilk kateterizasyon endikasyonu açısından geçerlidir hem de herhangi bir üretral yaralanmanın iyileşmesi sırasında gerekli kabul edilir 189 190 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 191 192 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 32 05.10.2011 193 194 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 195 196 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 197 198 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 33 05.10.2011 199 200 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 201 202 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 203 204 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 34 05.10.2011 205 206 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 207 208 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 209 210 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 35 05.10.2011 211 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 212 DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011 36