BULANTI VE KUSMA - KEAH ACİL TIP PORTALI

BULANTI VE KUSMA
Dr. Semih Sözen
KEAH Acil Tıp Kliniği
Giriş
•
•
Bulantı ve kusma çeşitli hastalıklara eşlik etmektedir. Gastroenterit veya
bağırsak tıkanması gibi primer gastrointestinal bozuklukların direkt
sonucu olarak görülebilir.. Ancak,merkezi sinir sistemi (CNS)(kafa içi
basınç artışı, tümör) patolojisi,psikiyatrik durumlar (bulimia
nervoza,anksiyete .)endokrin veya metabolik anormallikleri (diyabetik
ketoasidoz, hiponatremi) veya iyatrojenik nedenler (ilaçlar, toksinler ) de
de olabilir. Ayrıca, akut olarak şiddetli ağrı,miyokard infarktüsü, sepsis
veya diğer sistematik hastalıkların sonucu olabilir. Kapsamlı bir öykü ve
fizik muayenenin yanı sıra, çeşitli tanı yöntemleri, kullanımı,nedenleri ve
komplikasyonları belirlemede gereklidir.
ABD'de, akut bulantı ve kusmanın en sık görülen nedeni viral
gastroenteritdir. Ilaç yan etkileri, yetişkinlerde bulantı ve kusmanın en sık
görülen nedenleri arasındadır.Fakat bu nedeninin teşhis edilmesi
zordur. 1. genç kadınlarda,gebelik önemli bir bulgudur, bulantı ve kusma
belirtisi %70 ile %80 gebelikte görülür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
2
Fizyopatoloji
• Kusma medulla oblongata düzeyinde koordine edilen karmaşık
bir fizyolojik süreçtir.
• Bu alanda çoklu nöronların sıralı bir şekilde aktive olmaları
kusmayı tetiklemektedir.
• Dördüncü ventrikülün postrema bölgesinde yer alan
kemoreseptör tetik bölgesi kusma merkezini aktivasyona katılan
önemli bir bölgedir.
• Bu alanda bulunan kemoreseptörler beyin-kan bariyerinin
dışındadır ve dolaşımdaki ilaçlar ve toksinler, dopamin
antagonistleri (levodopa, bromokriptin), (nikotin, digoksin ve
analjezikler opiatlar dahil ) ile uyarılmaktadır
• Kusma için önemli bir periferik yol vagal afferent yolla
uyarımdır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
3
Fizyopatoloji
• Vagal aktivasyon doğrudan mide tahriş edici (mukozal
NSAID gibi) veya arttırılmış lümen distansiyonu (mide
çıkışı tıkanıklığı,gastroparezi) tarafından
tetiklenmektedir.
• Vagus aktivasyonu postrema ve çekirdek solitariusda
traktusda bulunan nöronları uyarır.
• Bu alanlar granisetron ve odansetron gibi antiemetik
ilaçların etki ettiği serotonin reseptörleri açısından
zengindir.
• Gastrointestinal system boyunca görülen bu
reseptörlerin benzerleri, Korteks ve limbik
sistem,vestibüler sistem,kalp ve genital sistemlerde
görülebilmektedir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
4
Tablo 75-1 Kusmada reseptör aracılı tetikleme faktörlerinin anatomik bölgeleri
Anatomik bölge
Kemoreseptörler
Kemoreseptör
Dopamine
tetiklediği ( postrema
5-HT3
bölgesi )
H1
M1
Vasopressin
Periferik vagal afferent 5-HT3
Vestibüler sistem
H1
M1
Serebral korteks ve
limbik sistem
Zayıf karakterize
Tetikleyici Faktör
Ilaçlar (dopamin agonistleri, digoksin, opiatlar,
nikotin, kemoterapötik ilaçlar)
Metabolik (üremi, diabetik ketoasidoz,
hiperkalsemi)
Nöroendokrin (hiperemezis gravidum)
Toksinler
Mide tahriş edici (salisilat, eritromisin, bakır,
Ipeka)
Bakteriyel toksinler
(Staphylococcus enterotoksini)
GI distansiyon (biliyer kolik, ince bağırsak
tıkanması)
Inflamasyon (peritonit, kolesistit)
Kemoterapi
Radyasyon
Hareket
Labirent tümörleri veya enfeksiyonları
Benign pozisyon vertigo veya Meniere hastalığı
Psikojenik (korku, endişe)
Zararlı kokular
Görsel uyaranlar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
5
• Vagal,frenik ve spinal sinirler içindeki efferant yollar kusma
olayındaki fizyolojik etkinliğiolan koordineli kas hareketini kontrol
etmektedir.
• Kusmanın üç aşaması Bulantı,öğürme ve gerçek kusmaşeklinde
tarif edilebilir.
• Bulantı, kusma öncesindeki nahoş duygudur.
• Bulantı sırasında,hipersalivasyon,tekrarlayan yutma,taşikardi
olmak üzere otonomik semptomlar olabilir.
• Bunu kontrol eden kesin fizyolojik yol iyi olarak anlaşılamamıştır
fakat afferent abdominal vagal stimülasyon ilgili olabilir.Öğürme
esnasında basınç farkı gelişimini sağlayan karın kasları ve gastrik
rahatlama,tekrarlayan eşzamanlı diyafram kasılmasıdır.
• Kusma gastrik retrograd içeriği dışarı itmektir ve intra abdominal
ve intra thoracic kaslar tarafından oluşturulan daralma sonucu
oluşan intratorasik basınç değişikliğe yanıttır
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
6
KLİNİK ÖZELLİKLER
•
•
Bulantı ve kusma açısından ayırıcı tanı zordur.
Ayrıntılı bir geçmiş ve fiziksel muayene bulantı ve kusma bulunan hasta
tanısına yaklaşım için yardımci olacaktır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
7
Tablo 75-2 Bulantı ve kusma ayırıcı tanılar
GI
Fonksiyonel bozukluklar
Psikojenik
Irritabl barsak sendromu
Nörolojik
Kafa travması
stroke
Psödotümör
Enfeksiyöz
Bakteriyel toksinler
pnomoni
Spontan bakteriyel
peritonit
Idrar yolu
enfeksiyonu
İlaçlar
Digoksin
Aspirin
Endokrin
Gebelik
Adrenal yetmezlik
NSAID
Diyabetik ketoasidoz Böbrek taşı
Asetaminofen
Paratiroid hastalıkları Ağrı
Virüsler
Opiatlar
Tiroid bozuklukları
Engel
Hidrosefali
Yapışıklıklar
Kitle lezyonu
Özofagus bozuklukları
Menenjit
Adenovirüs
Alkol
Akalazya
Migren
Norwalk
Teofilin
Invajinasyon
Labirentit
Rotavirus
Kemoterapötikler
Tümör
Meniere hastalığı
Antikonvulzanlar
Pilor stenozu
Yol tutması
Antibiyotik
İnkansere fıtık
Antiaritmik
Volvulus
Hormonlar
Organik bozukluklar
Çeşitli
Miyokard infarktüsü
Akut glokom
Psikiyatrik
bozukluklar
Anoreksiya
Üremi
nervoza
Bulimia
Elektrolit
bozuklukları,
Konversiyon
özellikle hiponatremi bozukluğu
Depresyon
uyuşturucular
Apandisit
Radyoterapi
Kolesistit
Toksinler
Kolanjit
Arsenik
Hepatit
Organofosfatlar
Irritabl barsak hastalığı
Karbon monoksit
Mezenterik iskemi
Fare zehiri
Pankreatit
Peptik ülser hastalığı
Peritonit
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
8
Hikaye
•
•
•
Belirtilerin başlangıç ve süresini belirlemek önemlidir.Akut semptomlar için
değerlendirme kronik sorunların değerlendirilmesinden oldukça farklıdır.Eğer
sorun kronikse,hastaya uygulanan test sonuçlarını sormak tanı olanaklarını
azaltmak için yardımcı olabilir.Kronik semptomlar 1 aydan daha uzun bir süredir
bulunanlar olarak tanımlanır.
Epizodların frekansı hastalığın şiddetini ölçmek için yararlıdır.Kusmanın kaç kez
gerçekleştiğini ve nöbetler arasındaki zaman aralığını sorulmalıdır..Epizotların
zamanlaması, sabahları artan miktarda epizotlar,gebelik yada santral sinir sistemi
ile iigili neden düşündürmektedir. Postprandial artan epizotlar gastroparezi veya
gastrik çıkış tıkanıklığı düşündürmektedir.
Kusma içeriği bir engelin olup olmadığını ve yerini belirlemede yardımcı
olabilir.Özofagus bozuklukları sindirilmemiş besin parçacıkları ile kusma
oluşturur.Safra genellikle ince bağırsak ob struksiyonu ile ilişkilendirilmektedir
Oysa kusmada karışık gıda parçacıkları ve safra parçacıklarından yoksun içerik
genellikle gastrik çıkış tıkanıklığını temsil eder. Kalın bağırsak tıkanıklığı genellikle
fekal içeril ve kötü koku görünür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
9
Hikaye
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patholojinin potansiyel nedenleri açısından organ sistemlerinin sayısı önemli olduğundan,hastaya
eşlik eden belirtileri sormak önemlidir.
Karın ağrısı yokluğu durumu odak başlangıç noktasıdır.
Ağrı olması durumunda, yerini ve durumunu çıkarın.
Ağrı öncesindeki kusma ve bulantı süreçi büyük ihtimalle obstrüktif özellikle ilişkilidir.
Ateş veya muhtemel ishal gastroenteriti göstermektedir..Gıda kaynaklı,şüpheli gıda,yutma
hakkında sorular sormak gerekir.
Geçmişteki kilo kaybı malignite veya psikiyatrik bileşenler ile ilişkilendirilebilir.Herhangi bir CNS
işareti,örneğin başağrısı,görme değişiklikleri,baş dönmesi yada nörolojik defisit bulantı ve kusma
için merkezi nedenleri gösterebilir.
Medikal hikaye iyi sorgulanmalıdır.
Herzaman geçirilmiş batın ameliyatlarını sormak gerekir.çünkü sekonder yapışma sonucu
hastalarda bağırsak tıkanıklığı riski artar.
Hastanın ilaç listesini gözden geçirerek bulantı ve kusmaya yol açabilecek yan etkilerini araştırmak
gerekir.
Özellikle NSAID ler,kanser kemoterapötik ajanları,çeşitli antibiyotikler,çeşitli antihipertansifler ve
antiaritmikler ve oral kontraseptifler önemlidir.Ayrıca bazı ilaçların toksik düzeyleri bulantı ve
kusmanın nedeni olarak bilinmektedir.
Örnek olarak asetaminofen,salisilatlar ve digoksin.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
10
Muayene
• Fiziksel muayene yaşamsal durumu tehdit eden kritik
durumlar merkezli olmalıdır.Vital bulguları
hipotansiyon ve taşikardi için değerlendirmek
gerekir.Cilt turgoru,mukoza nemliliği ve kılcal dolum
gözlemleyerek dehidratasyon değerlendirilir.Acil
sorunları belirlemede özellikle GI nedeni olan Ayırıcı
tanıları daraltmada batın muayenesi özellikle
önemlidir(.İnspeksiyon,Palpasyon Oskultasyon).
• Diğer organ sistemleri ilgili diğer önemli fizik muayene
bulguları araştırmak gerekir,bulgular bulantı ve kusma
nedenleri ile ilgili önemli bilgiler teşkil edebilir. (tablo
75-3)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
11
Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları
Muayene
Genel
Vital bulgular
Anormal belirtileri veya semptomlar
Toksik görünüm
Jeneralize güçsüzlük
Kilo kaybı
Ateş
Taşikardi
Hipotansiyon
Hipertansiyon
Kafa, göz, kulak, burun, boğaz
Nistagmus
Ekzoftalmus
Pin point pupil
Sabit dilate pupil, göz ağrısı
Kuru mukozaların
Düşünebilecek tanılar
Dehydration
Kronik yetersiz beslenme
Malignite
Enfeksiyon (gastroenterit, apandisit,
kolesistit)
Bağırsak perforasyonuna sekonder
peritonit
Ciddi volüm kaybı
Intrakraniyal kanama veya stroke
Periferik ve merkezi nedenler(benign
pozisyonel vertigo, serebellar infarkt)
Tiroid bozuklukları (Graves hastalığı)
Uyuşturucu bağımlılığı
Akut glokom
Dehydration
Bulimia
Kötü diş minesinin
Parotis bezi büyümesinin
Lenfadenopati
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
12
Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları (Devam)
Karın
Nörolojik
Ekstremiteler
Cilt
Distansiyon
bağırsak sesleri azalması
Cerrahi yara skarları
Herniler veya palpabl kitleler
Karın sertliği
Mental durum
Kranyal sinir bulguları veya nörolojik
defisitler
Papilödem
El yüzeyinde dorsal skarlar
Sarılık
azalmış cilt turgoru
Hiperpigmentasyon
elastikiyeti azalmış
Ayırıcı izler
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
Ince bağırsak tıkanması, gastroparezi,
mide çıkışı tıkanıklığı, ileus
Bağırsak tıkanması
Inkansere fıtık, tümör
Peritonit
Dehidratasyon, intrakraniyal lezyon veya
patoloji, beyin sapı tümörü, basıncı artmış
kafa içi
Bulimia
Hepatobiliyer hastalığı (hepatit,
koledokolitiazis)
Dehydration
Addison hastalığı
Skleroderma
Madde kötüye kullanımı / geri çekilme
13
Tanı Testi
Laboratuvar
• fiziksel muayene ve tanı geçmişi tamamlandıktan sonra semptomların nedenini
ve komplikasyonlara yardımcı olması için serum ve idrar örnekleri
edinin.Çoğunlukla,elektrolit testi ile birlikte tam kan sayımı değerlendirmenin
temel parçasını oluşturmaktadır.Kadında doğurganlık yaşındaki gebelik testi
edinin.Akciğer fonksiyon testi edinin ve ayrıca epigastrik,sağ üst kadranda ağrı
yada sarılık olan hastalarda serum lipaz uygulayın.şüpheli tirotoksikoz için tiroid
fonksiyon testi kontrol edin.Hastalarda olası ilaç alımı veya şüpheli toksisite için
asetaminofen,salisilatlar,digoksin veya teofilin alarak özel ilaç düzeyleri
edinin.Ayrıca,şüpheli zehirlenme yada ...yoksunluk bulunan hastalarda etanol
seviyesi ve narkotik ilaç tarama testleri edinin.İdrar tahlili değişik şekillerde yararlı
olabilir.Özgül ağırlık dehidratasyon seviyesini belirlemede kullanılarak yardımcı
olabilir.Hamile hastalarda,ketonların varlığı sadece dehidratssyon değil bunun
yanında diyabetik ketoasidoz yada hiperemezis gravidarum göterebilirBilirubinuri
varlığı safra yolu tıkanıklığı gösterebilir Nitritler,lökosit-esteraz,bakteri ve beyaz
kan hücreleri üst yada alt üriner yolu enfeksiyonunu gösterebilir.Ayrıca kırmızı
kan hücreleri,uygun bir klinik durumda böbrek taşı tanısına destek olabilir.Son
olarak,bir eritrosit sedimantasyon hızı inflamatuvar nedeni gösterebilir
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
14
Tanı Testi
•
•
Görüntüleme
Bulantı ve kusma değerlendirmesi için acil serviste istenen iki ortak radyografik
test vardır.Mekanik tıkanıklık teşhisi için genellikle düz ve dik karın filmleri
istenir.İnce bağırsak tıkanıklıkları değişik derecelerde görüldüğü için,bu filmler
normal yada sadece spesifik olmayan derecede hastalardaki değişimin %22 sini
gösterebilir.Mekanik tıkanıklık tanısı için PO ve IV ile 6 CT kontrast filmleri ve
ayrıca tıkanıklığın teşhisinde de kullanılır.CT taramanın bir diğer yararı diğer karın
içi organların patolojik incelemesidir.Ne yazık ki,CT böbrek hasarı yada alerjik
reaksiyonlara neden olabilecek ilişkili yüksek radyasyon ve IV kontrast maruz
kalma riskleri taşımaktadır.Eğer böbrek taşından şüpheleniliyorsa kontrastsız CT
testi iyi bir tercihtir.Eğer geçmiş ve fiziksel CNS nedeni öneriyorsa,intrakranial
kitle yada lezyon değerlendirmesi için kafa CT yada beyin MRI istenir.Diğer
radyolojik testler mevcuttur fakat bunlar genellikle bir gastroenterolog ile istişare
edilerek hasta için istenir.Bu testler,özofagogastroduodenoskopi,üst GI
radyografi(barium içerir),ince bağırsak takip yoluyla,enteroklizis,mide boşalmasını
sintigrafi,antroduodenal manometri ve electrogastrography içermektedir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
15
Tanı Testi
•
•
Yardımcı Test
Abdominal US sağ üst kadran yada epigastrik ağrı bulunan hastalarda
safra kesesi,karaciğer yada pankreas patoloji nedeni değerlendirmesinde
yardımcı olur.Hepatobiliyer iminodiacetic asit taramaları bazen safra
fonksiyon bozukluğu ve/veya kolesistit şüphesi durumlarında
uygulanır.Şüpheli testis torsiyonu da US ile değerlendirilebilir.Miyokard
enfarktüs şüphelenilen hastalarda ECG edinilir. Eğer glokom değişik
tanıların bir parçası ise.Intraoküler göz basınc tono-pen ile edinilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
16
Tedavi
•
•
•
•
•
Akut hastayı stabilize etmek için,kusan hasta potansiyel hayatı tehdit
eden hastalık taşıyan diğer hastalarla aynı şekilde tutulmalıdır.ABC lere
önem gösterilmelidir:
*solunum yolunu koruyamayan ve kusan hastaları entübe et
*Ağır şekilde dehidrasyona uğramış rehidrasyon edilmeli
Hasta düzeldikten sonra semptomatik rahatlama sağlanmalıdır.(tablo 754) Kesin yönetim hastalığa göre özel tedavi
gerektirmektedir.Örneğin,eğer kusmanın nedeni periferik vertigo ise H 1
histaminerjik antagonisti (meclizine gibi) yardımcı olabilir.Eğer sonuç
alınmazsa H 1 histaminerjik (prometazin) yada serotonin reseptör
antagonisti (ondansetron)daha sonraki aşamada yardımcı olabilir..8
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
17
Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar
Ilaç Sınıfı
Antihistaminikler
Uygulama
yolu
PO
Difenhidramin (Benadryl)
IV
Meclizine (Antivert)
IM
Dimenhydrinate
(Dramamine)
Benzodiazepinler
PO
Alprazolam (Xanax)
IV
Diazepam (Valium)
IM
Lorazepam (Ativan)
PR (diazepam)
Butyrophenones
Haloperidol (Haldol)
PO
Ortak Yan Etkiler
Yorum
Uyuşukluk
Ayrıca hareket hastalığının önlenmesinde
etkinlik gösterir
Vestibular kökenli migren ve vertigo
Sedasyon
kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma için
yardımcı
Ajitasyon, huzursuzluk, sedasyon
Akut kemoterapiye bağlı semptomların tedavisi
IM
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
18
Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar 2
Corticosteroids
Dexamethasone
PO
IV
IM
Uykusuzluk
Kemoterapiye bağlı ciddi bulantı ve kusmalarda
kullanılır. Ek olarak prostaglandin oluşumunu
azaltır.
Serotonin antagonist
Ondansetron (Zofran)
Granisetron (Kytril)
Dolasetron (Anzemet)
PO
IV
IM
Kabızlık, baş dönmesi
Iyi tolere edilir, nadir görülen yan etkileri baş
ağrısı nadir olarak anaflaksi rapor edilmiştir.
Phenothiazines
PO
Prochlorperazine
IV
(Compazine)
Promethazine (Phenergan) IM
PR
Ekstrapiramidal belirtiler, *
sedasyon, ortostatik hipotansiyon
Migren tedavi, baş dönmesi ve araç tutması,
nadir görülen yan etkiler; nöroleptik malign
sendrom kand diskrazileri ve kolestatik sarılık
Benzamides
PO
Ekstrapiramidal belirtiler, *
hiperprolaktinemi
reflüsü olan çocukların tedavisi gastroparezi
tedavisi.
Metoclopramide (Reglan)
IV
Trimethobenzamide(Tigan)
IM
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
19
SORULAR?
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
20