Olgu Sunumu / Case Report Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior

Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 2-3-2015, 25-27
ISSN 1300-2961
Olgu Sunumu / Case Report
Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior Sendromuna Neden
Olan Dev Retrosternal Guatr
A Huge Retrosternal Goıtre Causıng Dyspnea, Dysphagıa
and Vena Cava Superıor Syndrome
Koray Aydoğdu, Furkan Şahin, Funda İncekara, Göktürk Fındık, Sadi Kaya
Atatürk Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğüitim ve Araşırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, Ankara, Türkiye
Geliş tarihi: 18/04/2014
Kabul tarihi: 27/08/2015
Özet
Abstract
Retrosternal guatr, hacim olarak büyümüş tiroid bezinin %50’ sinden daha fazla bir bölümünün torasik inleti geçerek superior mediastinuma doğru uazanım
göstermesi olarak tanımlanır. Retrosternal guatr kompresyon semptomlarına
yol açabilmesi, potansiyel hava yolu obstrüksiyonu yaratabilmesi ve malignite
olasılığı göz önünde bulundurulduğunda cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken
bir durumdur. Biz burada nefes darlığı, yutma güçlüğü ile baş- boyunda şişlik ve
göğüs ön duvarında damarların belirginleşmesi şikayeleri ile kliniğimize başvuran olgumuzda tespit edilen dev retrosternal guatr olgusunu sunmayı ve cerrahi
tecrübemizi paylaşmak amacıyla sunmayı amaçladık.
Retrosternal goitre,is defined as elongation of more than 50% portion of enlarged thyroid gland to the superior mediastinum through
the thoracic inlet. Substernal goiter is a condition that should be
treated surgically because it can lead to symptoms of compression, and can create a potential airway obstruction and considering
the probability of malignancy. Here we aimed to report a case of
retrosternal goitre submitted with the complaints of dyspnea,dysphagia,swelling on the head and neck and prominent of the anterior
chest wall veins.
Anahtar Kelimeler: Retrosternal guatr,disfaji,dispne
Key Words: Retrosternal goitre, dysphagia, dyspnea
İletişim adresi:
Koray Aydoğdu
Atatürk Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğüitim ve Araşırma
Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, Ankara, Türkiye
e-mail: [email protected]
© 2015 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
www.solunumhastaliklari.org
25
Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 2-3-2015, 25-27
Giriş
Olgu: 10 yıldır KOAH nedeniyle bronkodilatör tedavi alan
68 yaşında bayan hasta kliniğimize başvurdu. Anamnezinde
nefes darlığı şikayatlerinin son zamanlarda giderek arttığını
ve uyurken düz yatamadığını ifade eden hastamızın son zamanlarda yutma güçlüğü şikayetleri oluyormuş. Yapılan fizik
muayenede yüzünde ve göz altlarında hafif şişlikler, boyunda damarlarında hafif belirginleşmeler ve göğüs ön duvarında kollateral damarlarda belirginleşme izlendi.
Hastanın tüm laboratuar analizleri normaldi. Çekilen PAAG’de servikal alanda üst mediastene doğru uzanım gösteren mediastende belirgin genişlemeye neden olan opasite
tespit edildi. Çekilen toraks ve boyun bilgisayarlı tomoğrafide (BT)’de tiroid bezinin hiperplazik boyutlarda olup parankimi heterojen nodüler görünümde izlendi. Tiroid sağ
lobunun karina düzeyine kadar uzanım göstermekte olduğu,
üst kesitlerde trakeayı ve ozefagusu birkaç kesitte basılayarak
daralttığı, vena cava superiora bası yaptığı, pulmoner arterlerin normalden geniş ve intraparankimal vasküler yapıların
dolgun olduğu izlendi (Resim 1).
Mediastinal yapılara bası yaparak vena cava superior sendromuna sebep olan retrosternal guatr nedeniyle cerrahi kararı
verildi. Hastamıza öncelikle coller insizyonu yapıldı ve troid
üst kutbu serbestleştirildi.
Daha sonra troidin neredeyse karina düzeyine kadar uzanım
göstermesi nedeniyle mediansternotomi yapıldı. Troid alt kutbuna kadar ulaşılarak etraf dokulardan diseke edilerek total
olarak çıkarıldı. Hastamızda postoperatif dönemde herhangi
bir komplikasyon izlenmedi. Hastanın patoloji sonucu nodüler troid hiperplazi (sol troid lob) ve papiller troid karsinom
(sağ troid lob) olarak rapor edildi. Hasta endokrinoloji ve medikal onkoloji bölümlerine ileri tedavi planıyla yönlendirildi.
Resim 1: Tiroid sağ lobunun karina düzeyine kadar uzanarak trakayı ve ozefagusu basılayarak daralttığı, vena cava superiora
bası yaptığı izlenmektedir.
26
Dispne, Disfaji ve Vena Kava Süperior Sendromuna Neden Olan Dev Retrosternal Guatr
K. Aydoğdu ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 2-3-2015, 25-27
Tartışma
Sonuç
Retrosternal guatr, büyük çoğunlukla servikal guatrın büyüyerek üst mediastinuma uzanım göstererek göğüs boşluğu
içinde yer kaplayıcı niteliğe sahip olan ve bası semptomlarına
yol açabilen tiroid bezi patolojisidir. Sıklıkla servikal guatrın büyümesiyle oluşmakla beraber primer mediasten orjinli
de olabilirler (1-3). Mediastinal, intratorasik veya plonjan
guatr olarak da bilinir. Hastaların yaklaşık olarak %15-30’u
asemptomatiktir.
Olgumuzda retrosternal guatr vena cava superiora bası yaparak VKSS yapacak kadar büyük boyutlara ulaşmıştı. Ayrıca
ozefagusa bası yaparak disfajiye neden olmuş ve trakeaya da
bası yaparak mevcut nefes darlığı şikayetlerinde artışa neden
olmuştu. Retrosternal guatr kompresyon semptomlarına yol
açabilmesi, potansiyel hava yolu obstrüksiyonu oluşturabilmesi ve malignite olasılığı göz önünde bulundurulduğunda cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur.
Dolayısıyla preoperatif tanı zordur. Bu hastalarda herhangi bir nedenden dolayı çekilen akciğer grafisinde rastlantısal
olarak mediastinal genişleme veya trakeal itilme bulgusu
tespit edilebilir (1-3). Ancak Trakea ve ösefagus gibi çevre
dokulara bası sebebiyle, kronik öksürük, ses kısıklığı, dispne
ve disfaji görülebilir (4). Nadir olarak retrosternal guatr’lı
hastalarda büyük damar ve sinir basılarına bağlı ses teli felci,
süperior vena kava sendromu ve Horner sendromu görülebilir (5,6 ). Vena Kava Süperior Sendromuna (VKSS), vena
kava süperiorun, dıştan bası, direk invazyon veya trombüs ile
tıkanması sonucu gelişen klinik belirti ve bulgularla tanınabilen bir sendromdur. En sık neden malign tümörlerdir (7,8).
VKSS’lu olguların %10-25’inde neden bening lezyonlardır
en sık bening neden retrosternal guatr’dır (9).
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
VKSS’de semptomların ortalama süresi olguların % 90’ında
8 haftadan daha kısa bir sürede gelişmektedir (10). Klinik
semptomları vena kava superiorun obstürksiyonu sonucu
venöz basıncın artmasına bağlı olarak oluşmaktadır. Öksürük, dispne, göğüs ağrısı, ortopne, somnolans, baş ağrısı,
görme bozuklukları, senkoplar; yüz, baş-boyun ve üst ekstermitelerde pletora ve siyanoz, göğüs duvarındaki ve diğer
kollateral venlerde distansiyon görülen semptom ve belirtilerdendir (11).
6.
Olgumuzda hastamızın disfaji ve dispne şikayetlerinin yanısıra yüz ve boyun şişkinliği, göğüs ön duvarında kollateral
venlerin belirginleşmesi bulguları da mevcuttu.
10.
7.
8.
9.
11.
Tanı kademeli gelişen semptomlar, servikal guatr anamnezi, ön
üst mediastende trakeyayı da baskılayan radyolojk görüntüler
ile konur. Rutin tanı metodları akciğer grafisi, toraksın bilgisayarlı tomografisi (BT) ve üst ekstremite venografisidir (8,12).
Vena kava süperior sendromunun tedavisinde, endovasküler
girişimler ve cerrahi tedaviler uygulanmaktadır (10,13).
Malign olmayan VKSS’unda tedavi altta yatan etyolojiye
bağlıdır. Cerrahi, benign VKS obstüksiyonlarında ilk tedavi seçeneğidir (13,14). VCS obstrüksiyonun artması sonucu
oluşan dekompansazyon semptomları kompresyonun kaldırılması ile geriler (14). Olgumuzda vena cava superiora bası
yapan ektopik troid dokusunun eksizyonu sonrasında VKSS’na ait tüm bulgular hızla geriledi.
12.
13.
14.
Hasan Türüt, Mehmet Sırmalı, Göktürk Fındık, ve ark. Substernal
guatrlarda cerrahi; S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2009:16(1)/1-5
Erbil Y, Bozbora A, Barbaros U, ve ark. Surgical management of substernal
goiters: Clinical experience of 170 cases. Surg Today 2004;34:732-6.
Hedeyati N, McHenry CR. The Clinical presentation and operative
management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Am Surg
2002;68:245-51.
White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management
of substernal goiter. World J Surg 2008;32(7):1285-300.
Pieracci FM, Fahey 3rd TJ. Substernal thyroidectomy is associated with
increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical
thyroidectomy. J Am Coll Surg 2007; 205: 1–7.
Shen WT, Kepebew E, Duh ký, Clark OH; Predictors of airway complications
after thyroidectomy for substernal goiter; Arch Surg 2004;139:656-60.
Doty BD, Jones KW. Superior vena cava syndrome. Glenn’s thoracic
and cardiovascular surgery. Ed. AE Baue. Connecticut, Appleton&Lange,
1991; 595-602.
Willem Wisselink, Samuel R. Money, Mark et al. Comprasion of operative
reconstruction and percutaneous Balloon dilatation for central venous
obstruction. Am J Surg 1993; 166: 200-5.
Schraufnagel DE, Hill R, Leech AJ, Pare JAP. Superior vena caval
obstruction; Is it a medical emergency. Am J Med 1981; 70: 1169-1174.
Nesbitt JC. Surgical management of superior vena cava syndrome. Lung
cancer principles and practice. Ed. HI Pass, JB Mitchell, DH Jonson.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 671-681.
Suzuki K, Asamura H, Watanabe S, Tsuchiya. Combined resection of
superior vena cava for lung carcinoma: Prognostic significance of patterns
of superior vena cava invasion. Ann Thorac Surg 2004;78:1184-9.
Stea B, Kinsetla TJ. Superior vena cava syndrome: clinical features,
diagnosis and treatment. Ed. TW Shields. Philadelphia, Lea&Febiger,
1991; 350-362.
Lanuti M, De Delva PE, Gaissert HA, et al. Review of superior vena cava
resection in the management of benign disease and pulmonary or
mediastinal malignancies. Ann Thorac Surg.
Ostler, P.J. Clarke, D.P. Watkinson, A.F., et al. :247 Superior vena
cava obstruction: a modern management strategy. Clin Oncol (R Coll
Radiol).9(2):83-9, 1997.
A Huge Retrosternal Goıtre Causıng Dyspnea, Dysphagıa and Vena Cava Superıor Syndrome
K. Aydoğdu et al.
27