Akut Bel Ağrısıyla Başvuran Bir Hastada Brusella Sakroiliiti

OLGU SUNUMU CASE REPORT
Akut Bel Aðrýsýyla Baþvuran
Bir Hastada Brusella Sakroiliiti
Dr. Ajda Bal1 , Dr. Duygu Ünlüsoy1 , Dr. Ece Ünlü1 , Dr. Aslýhan Sever1 , Dr. Rahime Depedibi1 ,
Dr. Aytül Çakcý1 , Dr. Bahri Keyik2, Dr. Yalým Ateþ3
1 Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Kliniði
2 Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Radyoloji Kliniði
3 Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Ortopedi Kliniði
ÖZET
Burada bel ve sað kalça aðrýsýna baðlý yürüyememe
þikayeti olan bir olgu sunulmuþtur. Olgnun ateþi, terlemesi, hepatosplenomegalisi yoktu ve direkt radyografisi normaldi. Sakroiliak eklemin manyetik rezonans
görüntülemesi ve açýk biyopsisi ile enfektif sakroiliit
tanýsý kondu, daha sonra bruselloz olduðu tespit edildi.
Bruselloz, tüm dünyada yaygýn olarak görülen
bir zoonozdur. Brusellanýn en sýk osteoartiküler
tutulumlarýndan olan sakroiliit %34-69 oranýnda
görülmektedir. Enfeksiyöz sakroiliit semptomlarý
diðer bel ve kalça problemlerine ait semptomlarla
benzerlik gösterdiðinden tanýda gecikmeler olabilmektedir.
• Anahtar Kelimeler: Brusella, sakroiliit. Nobel
Med 2007; 3(1): 23-26
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 07
23
|
CÝLT: 3, SAYI: 1
ABSTRACT
BRUCELLA SACROILIITIS IN A PATIENT
PRESENTING WITH ACUTE LOW BACK PAIN
Here we present a case who had difficulty in walking
due to low back and right hip pain. The patient
had no fever, sweating or hepatosplenomegaly and
his X-ray revealed no pathology. He was diagnosed
with infectious sacroiliitis by Magnetic Resonans
Imaging and open biopsy and later his sacroiliitis
was confirmed to be due to brucellosis.
Brucellosis is a worldwide zoonosis. Sacroiliitis, the
most common osteoarticular complication of brucella,
is seen in about 34-69 % of all brucella cases. Due
to the fact that the symptoms of infectious sacroiliitis
are similar to other lumbosacral and hip pathologies,
early diagnosis of infectious sacroiliitis due to brucella
is difficult.
• Key Words: Brucella, sacroiliitis. Nobel Med 2007;
3(1): 23-26
Hastanýn pastörize edilmemiþ süt tüketimi hikayesi
mevcuttu.
GÝRÝÞ
Bruselloz küçük gram (-) hareketsiz kokobasillerin
neden olduðu tüm dünyada yaygýn olarak görülen
bir zoonozdur.1,2 Bulaþma en sýk enfekte süt ve süt
ürünlerinin tüketimi ile olur. Bunun yaný sýra enfekte
et ve sakatat yenilmesi, enfekte hayvanýn idrarý, genital akýntýsý, düþük materyalinin ciltle temasý ve
inhalasyon yoluyla da bulaþma olabilmektedir.1,3,4
Brusellozis birçok organ ve dokuda tutulum gösterebilmektedir.2 Tipik olarak ateþ, halsizlik, terleme,
kilo kaybý, artralji, hepatosplenomegali, lenfadenopati
görülür.2,3,5
Sistemik muayenesi normaldi, lenfadenopati veya
hepatosplenomegali yoktu. Ateþ tespit edilemedi.
Hasta tekerlekli sandalye ile mobilize idi ve yardýmla
zorlukla ayakta durabiliyordu. Bel hareketleri tüm
yönlere kýsýtlý ve çok aðrýlý idi. Sað sakroiliak eklem
bölgesinde hassasiyet mevcuttu, sakroiliak germe
manevralarý saðda pozitifti. Sað kalça hareketleri ile
sað sakroiliak bölgede aðrý oluþuyordu, saðda düz
bacak kaldýrma testi pozitifti. Diðer periferik eklem
muayenelerinde aðrý ve þiþlik saptanmadý.
Laboratuvar tetkiklerinden eritrosit sedimentasyon
hýzý (ESH) 54 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 8,2
mg/dl, beyaz küre sayýsý 7600/mm³, hemoglobin
13,3 g/dl, trombosit sayýsý 209.000/mm³, Wright
aglütinasyon testi negatifti. Direkt pelvis grafisinde
patolojik görünüm saptanmadý.
Brusellanýn osteoartiküler tutulumlarý olan spondilit,
sakroiliit, osteomiyelit, tenosinovit, periferik artrit
ve reaktif spondiloartritin görülme oraný deðiþik
çalýþmalarda %20-69 olarak tespit edilmiþtir.2,3
OLGU
Hastada sakroiliit düþünülerek MRG endikasyonu
konuldu ve semptomatik olarak SOAI ilaç (indometazin) tedavisi verildi. Sakroiliak MRG'de sað sakroiliak
eklem mesafesinde artma, eklem yüzeylerinde
düzensizlik, ekleme komþu sakral ve iliak kanatlarda
medüller ödem, sað sakroiliak eklem inferior anterior
komþuluðunda 1,5x1 cm. lik periferal kontrast tutan
kistik lezyon (abse), sað sakroiliak eklem devamlýlýðýnda iliak ve gluteal kaslarda hafif derecede ödem
ve periferal efüzyon gözlendi ve bu görüntüler sað
enfeksiyöz sakroiliit lehine yorumlandý (Þekil 1).
Hastanýn PPD deri testi 10 mm, HLA B27 negatif,
abdominal ultrasonografisi normal, kan kültürü negatifti.
Otuzaltý yaþýnda erkek hasta bel ve sað kalça aðrýsýna
baðlý yürüyememe þikayeti ile baþvurdu. Sorgulamasýnda aðrýnýn iki hafta önce baþladýðý öðrenildi. Aðrý
hem istirahatte hem harekette devam ediyor, gece
ve gündüz sürüyor, sabah tutukluðu olmuyor, sað
kalça ve uyluk arkasýna yayýlýyordu. Bu þikayetlerle
bir hafta önce baþka bir merkeze baþvurduðunda
lomber manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG),
L4-5 diskinde minimal posterior "bulging" saptanarak
istirahat, steroid olmayan antiinflamatuvar (SOAI)
ve miyorelaksan ilaç tedavisi düzenlenmiþti.
Tedaviye raðmen hastanýn yakýnmalarý artarak devam etmiþti. Sistem sorgulamasýnda ateþ, kilo kaybý,
döküntü, terleme, diyare, göz þikayetleri, yakýn
zamanda geçirilmiþ enfeksiyon, travma, ailesinde
artrit, yakýn çevresinde tüberküloz öyküsü yoktu.
Açýk biyopsi alýnmasý ve apsenin boþaltýlmasý amacý
ile ortopedi kliniði ile görüþülerek operasyon planlandý.
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 07
24
|
CÝLT: 3, SAYI: 1
TARTIÞMA
Brusellozda kas-iskelet sistemi sýklýkla etkilenmektedir ve çeþitli iskelet tutulumlarý tanýmlanmaktadýr.
Brusellozda sakroiliit birçok çalýþmada %34-69 oraný
ile en sýk kas-iskelet sistemi tutulumu olarak bildirilirken,2,3,6,7,8 bir grup çalýþmada ise ikinci sýklýkta
görülen kas-iskelet sistemi tutulumu olarak tespit
edilmiþtir.9,10,11
Bruselloz akut, subakut ve kronik seyredebilmektedir.
Ýlk sekiz haftadaki vakalar akut, sekiz haftadan bir
yýla kadar süren vakalar subakut ve bir yýldan uzun
süren vakalar kronik olarak kabul edilmektedir. Sakroiliite akut dönemde daha sýk rastlanmaktadýr ve
tek baþýna görülebilmektedir.4,6,7,12 Bizim olgumuzda
hastalýðýn akut dönemindeydi ve hastalýðýn baþlangýç
döneminde görülen ateþ, halsizlik, kilo kaybý, terleme,
olmaksýzýn sadece sakroiliit semptomlarý ile bize
baþvurdu.
Þekil 1. Aksiyal düzlemde STIR sekansda, sað sakroiliak eklemde
iliak kanatta diffüz kemik iliði ödemi ve eklem anteroinferior
kesiminde küçük boyutta loküle kolleksiyon görülmektedir.
Operasyon sýrasýnda sakroiliak bölgede aþikar enfeksiyon ve apse görülemedi. Sakroiliak bölgede birkaç
yerden alýnan materyalin patolojik incelemesinde
kronik nonspesifik osteomiyelit tespit edildi. Ýkinci
kez yapýlan brucella Wright aglütinasyon testi 1/160
titrede pozitif, 2 merkaptoetanol ve Coombs testi
de pozitifti. Bu sonuçlarla hastada brusellaya baðlý
enfeksiyöz sakroiliit tanýsý konuldu ve doksisiklin
200 mg/gün tb, streptomisin 1 gr/gün intramüsküler
tedavisi planlandý.
Olgumuzda olduðu gibi bruselloza baðlý sakroiliak
eklem tutulumu gençlerde ve unilateral olarak daha
sýk görülmektedir.6,7,9,12,13 Literatürde brusella sakroiliitinde aðrýnýn sakroiliak eklem bölgesinde olduðu,
kalça ve uyluk arkasýna yayýldýðý, çok þiddetli olduðu, hastanýn aðrýdan dolayý zor hareket ettiði, hatta
yataða baðýmlý hale gelebildiði bildirilmektedir. Fizik
muayenede sakroiliak eklem bölgesinde hassasiyet
mevcuttur, sakroiliak germe testleri pozitiftir ve kalça
hareketleri açýk olmasýna raðmen çok aðrýlýdýr. Düz
bacak kaldýrma testi pozitiftir ve bu nedenlerle kalça
patolojileri, siyatik aðrýlar ve lomber diskopatiler ile
ayrýmý çok zordur.8,12 Bizim olgumuzdaki bulgular
da literatürdeki vakalarla benzerdir. Semptomlarýn
benzemesi nedeniyle baþlangýçta siyatik aðrýsý olarak
deðerlendirilen vakalar bildirilmiþtir.14 Bu tanýda
gecikmeye yol açabilir. Brusella sakroiliitinde tanýnýn
gözden kaçmasýnýn diðer bir nedeni de baþlangýçta
direkt radyografilerde deðiþiklik olmamasýdýr.3,14 Taný
koymada þüphe etmek önemlidir. Olgumuz ilk baþvurusunda lomber diskopati olarak kabul edilmiþ ve
buna yönelik tedavi verilmiþtir.
Hastanýn antibiyotik tedavisini takiben hýzla þikayetleri azaldý. Üç hafta sonraki fizik muayenesinde
hastanýn bel hareketleri tüm yönlere açýk, saðda
sakroiliak kompresyon bir miktar aðrýlý, sakroiliak
germe manevralarý negatifti. Laboratuvarda sedimentasyon 22 mm/saat, CRP 1,2 mg/dl olarak saptandý.
Streptomisin tedavisi kesilerek, doksisiklin tedavisinin
üç aya tamamlanmasý planlandý. Tedavinin üçüncü
ayýnda çekilen kontrol sakroiliak MRG'de sað iliakus
kasýnda postoperatif doku deðiþiklikleri, eklemdeki
subartiküler kemik iliði ödemi ve loküle kolleksiyonun
kaybolduðu görüldü (Þekil 2).
Bruselloz tanýsý; brusellaya karþý antikor titresinin
1/160 ve üzerinde pozitif olmasý ya da üç hafta içerisinde titrenin dört kat artmasý veya kan kültürlerinde
brusella üretilmesi ile konmaktadýr.5 Biz olgumuzda
brusella Wright aglütinasyon testini baþlangýçta negatif
bulmuþken 2 hafta sonra 1/160 titrede pozitif bulduk.
Kan kültürlerinde çoðu kez olumsuz sonuç alýnmasý
mikroorganizmanýn kan içinde serbest bulunmamasý
nedeniyledir. Çünkü brusella öncelikle lenf yollarýna
gider ve oradan da kýsa süreli bakteriyemi meydana
getirerek retiküloendotelyal sisteme yerleþir.1 Bizim
kan kültürümüzde üreme olmamasý bu nedenlerle
Þekil 2. Aksiyal düzlemde STIR sekansta, sað iliak kasda postoperatif
doku deðiþiklikleri vardýr ve eklem anteroinferior komþuluðundaki
loküle kolleksiyon kaybolmuþ, kemik iliði ödemi azalmýþtýr.
NOBEL MEDICUS 07
|
Akut Bel Aðrýsýyla
Baþvuran Bir Hastada
Brusella Sakroiliiti
CÝLT: 3, SAYI: 1
25
açýklanabilir.
ile yapýlan cerrahi sýrasýnda sakroiliak eklem bölgesinde makroskopik doku deðiþimi gözlenmedi. Birkaç
noktadan alýnan biyopsilerde ise nonspesifik enfeksiyon tespit edildi. Bizim olgumuzda olduðu gibi
brusellanýn gözle görülen bir doku deðiþimi oluþturmayabileceði bildirilmektedir.1
Direkt radyografiler hastalýðýn erken dönemlerinde
normal görülebilir ve tanýya yardýmcý deðildir. Üç
haftadan sonra eklem aralýðýnda geniþleme, eklem
sýnýrlarýnda bulanýklaþma ve düzensizleþme, görülebilir.2,3,4,7,12 Kemik sintigrafisi sensitiftir ve erken
tanýya yardýmcýdýr.3,5,15 Olgumuzun çekilen sakroiliak
eklem grafisi normal olup enfeksiyöz sakroiliit tanýsý
MRG ile konmuþtur. Enfeksiyöz sakroiliitte MRG'de
sakroiliak eklem aralýðýnda düzensizleþme, kemik
ödemi, kaslarda ödem ve inflamasyon görülmektedir.7
Medikal tedavide birinci tercih olan doksisiklin ve
streptomisin kombinasyonu bizim vakamýza da
uygulanan tedavi olmuþ ve tedaviye yanýt alýnmýþtýr.
SONUÇ
Taný için açýk biyopsi ya da cerrahi tedavi uygulamalarý
tartýþmalýdýr. Olgumuzda baþlangýçta serum brusella
antikor titresi negatif olduðu ve MRG'de enfeksiyöz
sakroiliit tespit edildiði için açýk biyopsi ve gerekirse
absenin drenajý planlanmýþtý, ancak anterior giriþim
Sonuç olarak akut bel aðrýsý ile baþvuran, aþikar
enfeksiyon bulgularý olmayan ancak tedaviye yeterli
cevabýn alýnamadýðý hastalarda enfeksiyöz sakroiliit
de ayýrýcý tanýda akla gelmeli ve bruselloz açýsýndan
da incelenmelidir.
ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Duygu Ünlüsoy , Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi FTR Kliniði / Ankara, [email protected]
GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 06 / 09 / 2005
•
KABUL TARÝHÝ: 24 / 10 / 2005
REFERANSLAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Baysal B. Brusella, In . Ustaçelebi, G. Mutlu, T. Mir, A. T. Cengiz,
E. Tümbay, and Ö Mete (ed.), Temel ve klinik mikrobiyoloji.
Ankara: Günes Kitapevi, 1999; 571-577.
Young EJ. Brucella species. In Mandel GL, Bennett JE, Dolin
R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York:
Churchill Livingstone, 2000: 2053-2057.
Bocanegra TS. Mycobacterial, Brucella, Fungal and Parasitic
arthritis.In Klippel H, Dieppe A. Rheumatology. London: Mosby,
1997: 645-646.
Sözen TH. Bruselloz. WA Topçu, Söyletir G, Doðanay M. Enfeksiyon
Hastalýklarý. Ankara: Nobel týp kitabevleri, 1996: 486-491.
Neinstein LS, Goldenring J. Brucella sacroiliitis. Clin Pediatr
1983; 22: 645-648.
Gotuzzo E, Alarcon GS, Bocanegra TS, et al. Articular involvement
in human brucellosis: a retrospective analysis of 304 cases.
Semin Arthritis Rheum 1982; 12: 245-255.
Geyik MF, Gür A, Nas K ve ark. Musculoskeletal involvement
of brucellosis in different age groups: a study of 195 cases.
Swiss Med Wkly 2002; 132: 98-105.
Taþova Y, Saltoðlu N, Þahin G, Aksu HS. Osteoarticular involvement
of brucellosis in Turkey. Clin Rheumatol 1999; 18: 214-219.
Gotuzzo E, Seas C, Guerra JG, et al. Brucellar arthritis: a study
of 39 Peruvian families. Ann Rheum Dis 1987; 46: 506-509.
Colmenero JD, Reguera JM, Fernandez-Nebro A, CabreraFranquelo F. Osteoarticular complications of brucellosis. Ann
Rheum Dis 1991; 50: 23-26.
Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Ibanez D, Garcia-Pais MJ.
Osteoarticular complications of brucellosis in an Atlantic area
of Spain. J Rheumatol 1999; 26: 141-145.
Pascual E. Brucelar arthritis. Maddison PJ, Isenberg DA, Woo
P, Gloss DN (eds). Oxford Textbook of Rheumatology. Hong
Kong: Oxford University, 1998; vol 2: 937-945.
Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimum
treatment of brucellosis. Drugs 1997; 53: 245-256.
Porat S, Shapiro M. Brucella arthritis of the sacro-iliac joint.
Infection 1984; 12: 205-207.
Cordero-Sanchez M, Alvarez-Ruiz S, Lopez-Ochoa J, GarciaTalavera JR. Scintigraphic evaluation of lumbosacral pain in
brucellosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1052-1055.
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 07
26
|
CÝLT: 3, SAYI: 1