doc21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı
download 
Şikayet Transkript
21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı
21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı 1- TIA X Stroke ayrımı 2- Spesifik klinik bulgular 3- Stroke tanısı 4- Etyolojinin tespit edilmesi TIA X Stroke ayrımı TİA Sonrası İnme Riski 50 8 4 24 13 12 16 1 yıl 3 ay 29 7 5 yıl Geçici İskemik Atak ¾ İskemiye bağlı olduğu düşünülen fokal beyin fonksiyon kaybı ¾ Nörolojik kayıp < 24 saat Geçici Nörolojik Kayıp İskemiye bağlı olduğu düşünülen? ¾Migren Refakatçileri ¾Senkop ¾Subdural Hematom ¾Geçici Global Amnezi ¾İntraserebral Hematom ¾Demans ¾Non-konvülsif Nöbet Paralizi ¾Sedatif ilaçlar ¾İnhibitör Motor Nöbetler ¾Dehidratasyon ¾Demyelinizan Hastalıklar ¾Hiperventilasyon ¾İntrakranial Tümörler ¾Elektrolit Bozuklukları ¾Hipoglisemi Tanısal Problem! Hasta Sayısı 512 Yanlış Tanı %62 Spanish Community Study Stroke 1996 193 %33 Portekiz Çalışması Stroke 1996 52 %31 Liverpool Çalışması QJM 1997 508 %40 Oxfordshire Community Stroke Project Stroke 1989 Hollanda Çalışması Cerebrovasc Dis 1995 Nörologlar arası uyuşmazlık %48 %42-73 (K=0.65) Semptomlar ile iskemi arasındaki bağlantıyı kurmak için objektif kriterlere ihtiyaç vardır! A B C D TIA ve DWI Referans N Akut DWI Enfarktı (%) Engelter ve ark 1999 40 14 (%35) Kidwell ve ark 1999 42 20 (%48) Takayama ve ark 2000 19 7 (%37) Ay ve ark 2002 57 27 (%47) Bisschops ve ark 2002 44 21 (%47) Rovira ve ark 2002 58 39 (%67) Crisostomo ve ark 2003 78 16 (%21) Ay ve ark 2005 87 36 (%41) Sonuçlar: T2- ve FLAIR-WI Bulguları DWI 41% T2-WI 27% 32% 0.74 Uyumlu Uyumsuz Normal 48% 32% FLAIR-WI 20% 0.96 0.84 Değerlendiriciler Arası Uyum Oranları Ay ve ark. Cerebrovasc Dis 2002 64 yaşında erkek hasta 10 dakika bulanık görme ve sol elde uyuşma Stroke Olasılığı 0.0 0.2 0.4 1.0 0,8 0.6 0.6 0.4 0.2 0.0 TIA Olasılığı 0.8 1.0 TIA STROKE 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Log Total Enfarkt Yükü, Log10 mm3 Ay ve ark, Ann Neurol 2005 Beyin veya retinal iskemiye bağlı olduğu düşünülen, genellikle 1 saatten kısa süren ve görüntüleme tetkiklerinde akut enfarkt bulgusu izlenmeyen norolojik fonksiyon kayıpları 1.5% 5-10% TIA TSI Enfarkt(-) Enfarkt(+) Ay 2002 Douglass 2003 Ay 2005 Coutts 2005 TSI Stroke 0% 15% -- 10% 38% -- 0% 8% 1.3% 4.3% 10.8% -- The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Definition of Acute Coronary Syndromes Q-wave MI Geniş enfarkt + enzim + EKG Non-Q wave MI Anjina pektoris Stroke Küçük enfarkt + enzim + negatif EKG TSI Semptom + negatif enzim TIA H. Ay Current Treat Options Cardiovasc. Med 2006 TIA – Enfarkt Bağımsız Klinik Belirleyiciler OR (95% CI) p= Non-stereotipik TIA hikayesi 29.7 (2.8, 825.7) 0.015 Hemiparezi 6.3 (1.7, 28.5) 0.010 Etyolojik faktor 12.0 (2.9, 69.4) 0.002 Ay ve ark. Cerebrovasc Dis 2002 DWI + Motor defisit Afazi Uzamış atak (>30 dak) DWI İzole duyusal semptomlar Dizartri? Kısa süreli dengesizlik Crisostomo, Stroke 2003, Inatomi, Neurology 2004 ABCD / ABCD2 Sistemleri Risk Factorleri Skor Yaş ≥ 60 yıl 1 SKB >140 veya DKB ≥ 90 mmHg Unilateral kuvvetsizlik İzole konuşma bozukluğu Süre ≥ 60 dk Süre < 60 dk Diabetes Mellitus 1 2 1 2 1 1 Total Skor 0 1 2 3 4 5 6 7 2 Gün Risk 0% 0% 1-2% 0-3% 2-5% 3-7% 4-14% 0-50% Klinik Skorlar ile Risk Tahmini 1.0 1.00 ABCD ABCD+ Sensitivite 0.75 0.79 0.50 0.25 0.61 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1-Spesifisite 1.00 0.5 21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı 2- Spesifik Klinik Bulgular Superior dal –Kontralateral hemiparezi Brakiofasiyal tutulum –Motor afazi 1503008 Inferior dal –Wernicke afazisi –İhmal, inkar –Ajitasyon, paranoid düşünceler –Hemianopsi 9 Alt ekstremite > omuz > kol 9 Fasiobrakial parezi 9 Heubner arter 9 Kaudat başı, ant. putamen ve internal kapsülün ön bacağı tutulumuna bağlıdır 9 Abuli 9 Azalmış spontan aktivite, gecikmiş cevap zamanı 9 Unilateral lezyonlar 9 Akinetik mutizm 9 İstemli hareket, konuşma ve emosyonel ekspresyonun kaybolması 9 Bilateral kaudat başı ve singulate girus iskemisi 9 Motor ihmal 9 Non-dominant SMA 9 Kuvvet normal olmasına rağmen kullanmaz 9 Alien-hand sign: El üzerinde kontrolün yitirilmesi, yabancılaşma, personifikasyon 9 Motor perseverasyon 9 Objelerin kompulsif kullanımı (tarak, kalem, diş fırçası) 9 Diagnostic dyspraxia (iki el arasinda karşı amaca yonelik hareket) 9Hemiparezi 9Hemisensoriyal kayıp 9Hemianopsi 9Afazi / İhmal Paramedian arter (patolojik uyku) Talamogenikulat arter (hemisensoriyal kayıp) Polar arter (mamillotalamik trakt-amnezi, abuli) Posterior koroidal arter (hemianopsi) 9 Dominant hemisfer 9Alexia (okuma bozukluğu) 9Renk anomisi 9Vizüel agnozi 9 Non-dominant hemisfer 9Yer orientasyon bozukluğu 9İnkar 3528428 Bilateral PSA Enfarktları 9 Inferior (ne) 9Vizüel agnozi 9prosopagnozi 9 Superior (nerede) 9Asimultagnozi 9Optik ataksi 9Optik apraksi 9 Kuadriparezi 9 Ataksi 9 Dizartri 9 Diskonjuge bakış 9 Nistagmus 9 Amnezi 9 Bilateral görme alanı defekti Klasik Laküner Sendromlar 9 Saf motor sendrom 9 Saf duyusal sendrom 9 Motor-duyusal sendrom 9 Ataksik hemiparezi 9 Dizartri-beceriksiz el sendromu Nörokardiyoloji Beyin Duygular nerede bulunur? Kalp Otonom Sinir Sistemi Miyositoliz Miyofibriller nekroz 9 Hücreler hiperkontrakte durumda ölürler 9 Lezyonlar dakikalar içerisinde görülebilir 9 Hemen kalsifiye olur 9 Mononükleer hücre cevabı 9 Sinir uçlarının hemen komşuluğunda (20-40 µ) Takotsubo Kardiyomyopatisi Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 53–56 Stroke, Troponin T ve Mortalite 9 181 hasta 9 TnT (>0.1 µg/l): %17 9 Mortalite için RR=3.2 BMJ 2000;320:1502 Klinik-Anatomik Lokalizasyon Klinik veya laboratuar bozukluk ile beyin arasında hiç bir ilişki yoktur Gruplar ¾ Troponin-T yüksekliği olan 50 hasta ¾ Troponin-T yüksekliği olmayan 50 hasta Görüntü analizi ¾ Akut lezyonların standart bir platforma aktarılması ¾ Voxel bazında iki grubun karşılaştırılması Veri analizi ¾ Voxel bazında p değerlerinin permütasyon metoduyla belirlenmesi ¾ Küme büyüklüğünün belirlenmesi 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 Ay ve ark. Neurology 2006 0.05 Post-CEA hipertansiyon (>200/100mmHg): 35% Hypertensive Encephalopathy After Bilateral Carotid Endarterectomy O. Ille, MD; F. Woimant, MD; A. Pruna, MD; O. Corabianu, MD; J. M. Idatte, MD M. Haguenau, MD Stroke 1995 Post-carotid-endarterectomy intracerebral hemorrhage : a continuing challenge PERLER B. A. ; WILLIAMS G. M. ; ¾ SAPPHIRE çalışmasında 30 günlük MI riski ¾ CAS: 1.9% ¾ CEA: 6.6% N Eng J Med 2004 21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı 3- İskemik olay tanısı İskemik İnme ve DWI iskemik hasarın erken tespiti • İlk 6 Saatte • İlk 6 Saatte – 48 Hasta • Sensitivite: %94 • Spesifisite: %100 – 112 Hasta • Sensitivite: %97 • Spesifisite: %100 • İlk 24 Saate • İlk 24 Saate – 194 Hasta – 435 Hasta • • • • Sensitivite: %88 Spesifisite: %95 PPD: %98.5 NPD: %69.5 Lövblad ve ark. AJNR 1998 • • • • Sensitivite: %94 Spesifisite: %96 PPD: %99.4 NPD: %73.1 Ay ve ark. Radiology 2002 İskemik İnme ve DWI yüksek lezyon/geri plan sinyal oranı İlk 6 saat içerisinde DWI R=%77 ± 4 T2WI R=%9.8 ± 3.8 CT R=%5.5 ± 9 21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı 4- Vasküler, kardiyak veya diğer patolojilerin tespit edilmesi Etyolojik Stroke Sınıflandırması ¾ Büyük-arter aterosklerozu ¾ Kardiyoembolizm ¾ Küçük arter oklüzyonu (lakün) ¾ Diğer nedenler ¾ Nedeni bilinmeyenler Etyolojik Faktörler • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Büyük arter aterosklerozu Sol atriyal trombüs Sol ventriküler trombüs Atriyal fibrilasyon Paroksismal atrial fibrilasyon Hasta sinüs sendromu Atriyal flutter Yakın zamanda geçirilmiş myokard infarktüsü Romatizmal mitral veya aortik kapak hastalığı Biyoprostetik veya mekanik kalp kapağı Kronik myokard infarktüsüne eşlik eden düşük ejeksiyon fraksiyonu (<%28) Semptomatik konjestif kalp yetmezliği (ejeksiyon fraksiyonu <%30) İskemik olmayan dilate kardiyomyopati Non-bakteriyel trombotik endokardit İnfektif endokardit Papiller fibroelastoma Sol atrial miksoma Mitral annüler kalsifikasyon Patent foramen ovale Atriyal septal anevrizma Atriyal septal anevrizma ve patent foramen ovale Eşlik eden trombüs olmaksızın sol ventriküler anevrizma İzole sol atriyal duman Asendan aorta veya proksimal arkus aortada kompleks atherom plağı Diğer (3. derece AV blok, pre-eksitasyon sendromları vs) Etyolojik Faktörler (devam) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tromboz veya hemostaz bozuklukları Akut arteriyel diseksiyon Akut dissemine intravasküler koagülasyon Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) Serebral vaskülit Serebral sinüs trombozu Kronik arteriyel diseksiyon Anevrizma (klinik ile ilişkili) İlaç kullanımı ilişkili stroke Fibromusküler displazi Heparin–induced thrombositopeni tip II Hyperviskozite sendromları Hipoperfüzyon sendromları İatrojenik nedenler Menenjit Migren ilişkili stroke Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes Moyamoya hastalığı Primer antifosfolipid antikor sendromu Arter duvarının primer infeksiyonu Segmental vasokonstriksiyon veya vazospazm Orak hücreli anemi Sneddon sendromu Thrombotik trombositopenik purpura – Hemolitik üremik sendrom Daima Trombüs Atrial Fibrillation Extracranial Athero Intracranial Athero Patent Foramen Ovale Atriyal Fibrilasyon Sol Atriyal Apendikste Trombüs 68 y, e, afazi, sağ hemiparezi NCCT CTA - SI DWI CTP - MTT 68 y, e, afazi, sağ hemiparezi 68 y, e, afazi, sağ hemiparezi 54 y, k, afazi, sağ fasiyel paralizi CT CTA - SI DWI 54 y, k, afazi, sağ fasiyel paralizi 54 y, k, afazi, sağ fasiyel paralizi 58 y, k, dizartri DWI ADC 58 y, k, dizartri 0095042 4244268 ¾80 yaşında, sağ elli hasta ani başlangıçlı kelime bulma zorluğu şikayeti ile başvuruyor ¾Hasta 5 yıl önce sağ karotid endarterektomi olmuş, koroner stent ve bypass hikayesi var, hipertansif, kolesterolü yüksek ¾USG: Ciddi sol ICA stenozu ¾EKG: AF Inter-examiner Reliability ¾Goldstein Stroke 2001 κ = 0.54 ¾Women`s Health Study Stroke 2003 κ = 0.49 Asemptomatik Karotid Arter Stenozunda Cerrahi 5 Yıllık Takip Medikal Cerrahi RRR ARR NNT NNT % % 5 yıl 2 yıl İnme 11 5.1 54 5.9 17 67 Aterothrombotik 6.6 3.1 54 3.5 29 111 Etyoloji Spesifik Görüntüleme Paternleri ¾ Farklı dolaşımlarda multiple akut iskemik lezyonlar ¾ Akut unilateral internal watershed enfarktlar ¾ Aynı sulama alanı içerisinde farklı yaşlarda multiple lezyonlar ¾ Normal görünümlü bir damar içerisinde ani cut-off ¾ Penetran arter sahası içerisinde, < 20 mm, izole enfarkt 80 yaşındaki sol ICA stenozu ve AF si olan hasta 21. Yüzyılda Stroke Yaklaşımı 9 TIA X Stroke ayrımı -- prognoz 9 Spesifik klinik bulgular -- klinik-anatomik korelasyon 9 Stroke tanısı – stroke mimikleri 9 Etyolojinin tespit edilmesi – erken tedavi 4255357 ABCD/ABCD2 - ABCD+/ ABCD2+ DWI: 0/1, yakın dönemde TIA: 0/1 1.0 ABCD 1.0 ABCD+ ABCD2 ABCD2+ 0.79 0.75 0.61 0.56 0.5 0.5 Permütasyon Analizi Atriyal Fibrilasyon Sol Atriyal Trombüs Atriyal Fibrilasyon Spontan Eko Kontrast sağ kolda kuvvet kaybi, motor afazi, AF+, sol IKA stenozu
