docsedat kaygusuz - Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği
download 
Şikayet Transkript
sedat kaygusuz - Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği
ALT SOLUNUM YOLLARINDA ENFEKSİYONA NEDEN OLAN MİKROORGANİZMALAR DR. SEDAT KAYGUSUZ KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ A.D. KIRIKKALE Pnömoni HKP Tanım-sınıflama — Herhangi bir mikroorganizmanın neden olduğu akciğer parankiminin enfeksiyonu — Toplum kökenli pnömoni VİP HKP — Pnömoni hastaneye kabulden sonraki ≥48 saat içinde görülür. — Hastane kökenli pnömoni VİP — Aspirasyon pnömonisi — Pnömoni entübasyondan — Bağışıklığı yetersizlerde pnömoni sonraki >48-72 saat içerisinde görülür. HKP Epidemiyoloji — Nozokomiyal enfeksiyonların — — — — ~% 15-25’si YBÜ enfeksiyonların >% 27’si Kümülatif insidans=%13/ent.gün HKP 5-20/1000 yatış, VİP ise 6-20 misli ↑ Ekonomik sonuçlar; ¡ Hastanede kalış ↑ (8-9 gün), maliyet ↑ (1 milyon $/yıl) Diğer %11 Yara %12 BSI %19 ÜSİ %31 Pnömoni % 15-25 BSI %19 Pnömoni %47 ÜSİ %19 ASYİ %19 YBÜ Chest 2005; 127; 213-19 HKP- risk faktörleri — YBÜ’de yatış — Mekanik ventilasyon (riskte 6-21 kat artış, >%80) — İleri yaş (> 60) — Nazogastrik tüp, enteral beslenme — Bilinç bulanıklığı, koma — Kafa travması — Kronik akciğer hastalığı, ARDS — Aspirasyon — Akciğer cerrahisi — Antibiyotik kullanımı — H2 blokörler veya antiasit tedavisi — İmmünsupresyon Cook , Ann Intern Med 1998;129:433 CDC 2003 HKP- patogenez — Orofaringeal kolonizasyon ¡ Kolonize olan mikroorganizmaların (konak faktörleri, AB kullanımı, gram negatif aderans, yatan hastalarda yüksek gram negatif kolonizasyon) mikroaspirasyonudur — İnhalasyon, hematojen yol, komşuluk, bakım ekibi — Gastrik kolonizasyon ¡ İlaç, beslenme alışkanlıkları ile mide pH’sında değişiklikler Entübasyon Konak defansında değişme Trakeal kolonizasyon Artmış HKP The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission ~ bulaşmada kontamine yüzeyler~ Hayden M, ICAAC, 2001 HKP Balgam Gram inceleme — Gram incelemenin duyarlılığı % 85’e kadar yükselebilir. — Hızlı tanıda değeri ↑ 1. İyi örnek; <10 skuamöz epitel hücre/bba içermelidir 2. Pürülan örnek; >25 PNL/bba içermelidir. — Atipik pnömonilerin tanısında değeri düşüktür. Balgam kültürü — IDSA balgam kültür ve Gram incelemesini TKP’li yatan hastalar ve HKP’li hastalarda rutin olarak, Gram incelemeyi ayaktan hastalarda tek başına önermektedir. — Balgam alınabilme oranı %30 — Bazen bronkoskopiyle Br J Anaesth 1999; 83: 845-9 HKP kültür — Antibiyotik öncesi alınmalı — Derin öksürükle, ağız suyla çalkalanmalı, 1-2 saat kadar yemek yemeden veya; — Diğer solunum yolu örnekleri; ¡ ¡ ¡ ¡ Trakeal aspirat Bronşial yıkama Bronkoalveoler lavaj Biyopsi — Örnek alındıktan sonra hemen kültürü yapılmalı kültür Sonuçlarının yorumlanması; — ¡ Üremenin kantitasyonu (hafif, orta, yoğun) ¡ Gram boyama ile uyum ¡ Klinik uyumluluk TKP- etken dağılımı S.pneumoniae H.influenzae Diğer Anaeroblar L.pneumophilia M.pneumoniae C.pneumoniae HKP- etken dağılımı — Entübasyonun ilk 4 günü ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydaphyla pneumoniae Legionella pneumophila S. aureus B. pertussis Gram-negatifler / anaeroblar ¡ ¡ Atipik m.o. ¡ — Entübasyonun >4 günleri ¡ ¡ ¡ Staphylococcus aureus (MRSA) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Diğer aerob Gram negatifler (E.coli, Klebsiella, Serratia, Proteus, vd) — Erken VİP, duyarlı organizmalar — Geç VİP, dirençli organizmalar — Vakaların % 13-56’sı polimikrobiyal Rosenhal VD, Ann Int Med 2006; 145;582-91 HKP- etken dağılımı S. aureus %18 Diğer %32 P. aeruginosa %17 %2 Enterococcus spp %4 E. coli %5 C. albicans Enterobacter spp %11 K. pneumoniae H. influenzae %7 %4 1992-1999 Am J Infect Control 1999; 27: 520. HKP- etken dağılımı n = 4543, 59 hastane,2002-03 S. aureus S. pneumoniae H. influenzae P. aeruginosa Kollef MH, et al. Chest 2005;128:3854-3862. Mikroorganizma VİP’de etkenlerinin dağılımı (n= 290 atakta 321 izolat) Yüzdesi (%) P. aeruginosa 31.7 MRSA 11.8 A. baumanni 11.8 H. influenzae 8.4 S. pneumoniae 7.7 MSSA 3.1 Rello J. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:608-613. VİP’de etkenlerinin dağılımı (8 gelişmekte olan ülkede, 55 YBÜ’de, tüm hastaların %41’i VİP) Mikroorganizma Yüzdesi (%) Enterobactericea 26 P. aeruginosa 26 A. baumanni 20 S. aureus (MRSA) VİP mortalitesi 22 (%84’ü) 45 Rosenhal VD, Ann Int Med 2006; 145;582-91 Mikroorganizma VİP’de etkenlerinin dağılımı (12 Türk Hastanesi, 13 YBÜ’de; VİP oranı 1245.8/1000 vent.günü Yüzdesi (%) A. baumanni 29.2 P. aeruginosa 26.7 Enterobactericeae 14.9 MRSA 24.2 Candida spp 2.0 Diğer 3.0 Leblebicioğlu H, J Hosp Infect 2007;65:251-7 HKP - etkenler Altta yatan nedene göre — Nozokomiyal; — Post-influenza; Dirençli Gram negatif bakteriler ¡ P. aeruginosa ¡ S. aures (MRSA) ¡ Aspergillus ¡ Anaeroblar (aspirasyon) — Alkoliklerde; ¡ K. pneumoniae, anaeroblar ¡ M. tuberculosis S. pneumoniae ¡ S. aureus — IV ilaç kullananlarda; ¡ S. aureus, PCP, anaeroblar — Aspirasyon, abd. cerrahi ¡ Anaeroblar ¡ ¡ HKP - etkenler Altta yatan nedene göre — Hayvan maruziyeti C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasmosis capsulatum (kuşlar) ¡ Tularemia (tavşan), plague (rat), hantavirus (fare), H. capsulatum (yarasa). ¡ Q ateşi (C. burnetii) – çiftlik hay. — Seyehat: ¡ SARS (Asya), coccidiomycoses, (ABD), Legionella (endemik/epidemik bölgeler). ¡ HKP – etkenler / bağışıklık yetmezliği — HIV’li hastalar — Steroid tedavisi alan hastalar Mycobacterium tuberculosis (CD4<500) ¡ Pneumocystis jiroveci, Histoplasma capsulatum, ¡ Cryptococcus neoformans (CD4<200) ¡ M. avium-intracellulare, CMV (CD4<50) — Splenektomi veya sickle cell anemili hastalar ¡ Kapsüllü mikroorganizmalar (ör. S. pneumoniae, H. influenzae) M. tuberculosis ¡ Nocardia — Nötropenik hastalar ¡ Pseudomonas aeruginosa ¡ Staphylococcus aureus ¡ Enterobacteriacea ¡ Aspergillus ¡ ¡ HKP etkenler- P. aeruginosa — P. aeruginosa en yaygın ÇİD HKP/VİP etkeni — — %50 Piperasilin, seftazidim, sefepim, imipenem, Çoğu antimikrobiyal ajana meropenem, aminoglikozid intrensek dirençli veya florokinolonlara karşı Direnç multiple efluks direnç artmaktadır. (% 59*) pompa aracılıklıdır. — — — Direnç; bir dış membran Mutasyonla düzenlenebilir porin kanalının (OprD) ↓eks; veya her zaman eksprese ¡ ¡ imipenem ve meropenem diğer β-laktamlarda Ø edilebilir. *Rosenhal VD, Ann Int Med 2006; 145;582-91 HKP etkenler- P. aeruginosa — Bazı ÇİD P. aeruginosa izolatlarıı yalnız polimiksin B’ye hassas — Aktif plazmid aracılıklı metallo β-laktamaz direnci ?? ¡ karbapenemler, antipsödomonal penisilinler ve sefalosporinler Akalın H, Klimik 1999;12 — İMP-1 ¡ ilk olarak 1991’de Japonya’da ¡ önce P. aeruginosa ve Serratia marcentes arasında ¡ sonra da diğer Gram negatif patojenler arasında yayılmıştır. HKP etkenler- Klebsiella Klebsiella türleri intrensek olarak; ¡ ampisilin ve diğer aminopenisilinlere dirençlidir ¡ ESBL üretimiyle aztreonam ve sefalosporinlere direnç kazanabilirler. — Plazmidlerle kodlanan GSBL’ler; — ¡ ¡ sıklıkla aminoglikozidler ve diğer ilaçlara karşı direnç taşır, fakat bu suşlar karbapenemlere karşı hassas kalır. Oksiimino β-laktam dirençli K.pneumoniae’nin % 5-10’u bir GSBL üretmez fakat daha çok plazmid aracılıklı AmpC tipi enzim üretir. — Bazı türler genellikle karbapeneme hassastır fakat bir dış membran porini kaybıyla direnç gelişebilir. — ATS Guide, Am J Resp CCM 2005 HKP etkenler Enterobacter spp — İndüklenebilir bir kromozomal AmpC β-laktamaza sahiptirler. — Aynı zamanda oksiimino β- laktamlar (CRO, CTX), α-metoksi βlaktamlara (CFX, CFT) mutasyon yoluyla yüksek seviyede direnç gelişebilir, fakat karbapenemlere duyarlılıkları devam etmektedir. Acinetobacter spp — Artan direnç nedeniyle problem patojenlerdir. — İzolatların % 85’den fazlası, karbapenemlere duyarlıdır, — Fakat direnç hem IMP-tipi metalloenzimlere hem de OXA tipi karbapenemazlara bağlı ↑ — Tedavide bir altenatif, Acinetobacter türlerine karşı direkt antibakteriyel aktivitesi olmayan sulbaktamdır. (enz.inh.) ATS Guide, Am J Resp CCM 2005 HKP etkenler Citrobacter spp Citrobacter ve Serratia türleri aynı indüklenebilir AmpC β-laktamaza ve aynı rezistans gelişim potansiyellerine sahiptirler. — Her ne kadar E.coli’nin AmpC enzimi indüklenebilir değilse de bazen yüksek derecede eksprese edilebilir. — Serratia spp Plazmid aracılıklı direnç, GSBL üretimi gibi, hastane kökenli izolatlarda βlaktamaz direnci için daha yaygın bir mekanizmadır — Hem K. pneumoniae ve E. coli izolatlarında hem de Enterobacter türlerinde artan bir şekilde tanımlanmaktadır. — ATS Guide, Am J Resp CCM 2005 HKP etkenler S. maltophilia Burkholderia cepacia S. maltophilia, B. cepacia ile ortak yaygın hastalıklardan ziyade solunum yollarında kolonize olmaya eğilimlidir. — Metallo laktamazların her yerde bulunması nedeniyle genellikle karbapenemlere dirençlidirler. S. maltophilia ve B. cepacia, trimetoprim– sulfametoksazole, tikarsilin–kavulonat ya da florokinolonlara muhtemelen duyarlıdırlar. — B. cepacia aynı zamanda seftazidime ve karbapeneme olağan şekilde duyarlıdır. — — ATS Guide, Am J Resp CCM 2005 HKP etkenler- S. aureus / MRSA — ABD’deki S. aureus’un neden olduğu YBÜ enfeksiyonlarının % 50’den fazlası MRSA — Bu oran ülkemizde de artmaktadır. — MRSA, mecA geni tarafından kodlanan β-laktam antibiyotikleri için afiniteyi azaltan bir penisilin bağlayıcı protein üretir. — MecA geni bulunan suşlar, tüm β-laktamlara ve çoğu diğer antistafilokoklara dirençlidir. S. aureus için risk faktörleri; influenza geçirme, koma, kafa travması, MSS cerrahisi, DM, böbrek yetmezliği HKP etkenler- S. aureus VISA — Vankomisine orta duyarlı S. aureus (MİK 8–16 µg/ml) ve — Vankomisine yüksek dirençli S. aureus (MİK ≥ 32–1024 µg/ml) suşları; linezolidlere duyarlı — Linezolide dirençli S. aeureus suşları şu anda nadir de olsa ortaya çıkmaya başlamıştır. Lane 1-S. Aureus Lane 2-MRSA Lane 3-VISA (pt#1) Lane 4-MRSA (pt#1) Lane 5-VISA (pt#2) Smith, NEJM 1999;340:493 HKP etkenler- S. aureus HKP etkeni S. aureus suşlarının büyük çoğunluğu MRSA olarak tespit edilmektedir (% 84-90) Leblebicioğlu H, J Hosp Infect 2007;65:251-7 Rosenthal VD, Ann Int Med, 2006; 145:582-91 Lee N. NEJM 2003 HKP etkenler- S. pneumoniae S. pneumoniae — Erken başlangıçlı pnömoni etkenlerinin en yaygınlarından — Küçük Gram pozitif diplokok, alfa hemolitik, safrada çözünür, optokine duyarlı, — Nazofaringeal kolonizasyon; ¡ ¡ erişkinde % 5-10 çocuklarda% 20-40 — Kış aylarında artmış insidans pnömokok kapsülü HKP etkenler- S. pneumoniae 16 % orta düzey direnç 14 % yüksek düzey direnç 12 10 8 6 4 2 0 1988 1993 1994 1995 1996 1997 (1988-2003) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Canadian Bacterial Surveillance Network, 2004 HKP etkenler- S. pneumoniae — Beta-laktam direnci ¡ PBP değişikliği ÷ PBP-2x mutasyonu sefalosporin direnci ÷ PBP-2b mutasyonu ↑ penisilin direnci ÷ PBP-3 mutasyonu ↓ düzeyde penisilin ve sefalosporin direnci — Makrolid direnci ¡ ¡ Penisilin direnci olanlarda daha yüksek ÷ Pen duyarlı suşlarda % 3- 10 ÷ Pen dirençli suşlarda % 30- 40 (Fransa’da % 60) M fenotipi makrolidlere dirençli, streptogramin B ve linkozamidlere duyarlı — Kinolon direnci ¡ ¡ ¡ Primer hedef topoizomeraz IV’ün parC ve parE subuniteleri Sekonder hedef gyrA “Efflux” mekanizması (?) HKP etkenler- S. pneumoniae Değişmiş suşların bazıları diğer antibiyotiklere de dirençlidir. yıl Türkiyede penisilin direnci sayı orta dir yük dir Hasçelik ve ark. 1998 43 26 2 Yıldırmak ve ark. 1998 32 41 0 Kanra ve ark. 1998 88 25 2 Gür ve ark. 1998 271 27 4 Azap ve ark 2004 44 33 ÇİD suşların tümü vankomisin ya da linezolide duyarlıdır; 4.K. kinolonlara da duyarlılığı değişmemiş. HKP etkenler- H. influenzae — KOAH akut alevlenmesinde en yaygın etkendir -küçük Gram negatif basil -üreme için X ve V faktörleri gerekir -%5 CO2’li ortamda çikolata agarda ürer -kapsüllü olabilir — Hib invazif hastalıklardan en fazla sorumlu olan suştur. — Hib aşısı ile birlikte görülme oranları azalmıştır. — Kapsülsüz suşlara bağlı mukozal hastalıkları yaygındır. — Yaklaşık %25-30 oranında β— — — — laktamaz üretmektedir. PBP değişim oranı < % 2 2. ve 3. K sefalosporinlere duyarlıdır. Yeni makrolitlere karşı duyarlıdır Fluorokinolonlar oldukça etkilidir HKP etkenler Moraxella catarrhalis — Küçük Gram negative kokobasil — Otitis media, sinüzit, AECB etkeni — Suşların ~% 50-90’nı ampisiline dirençli — Çoğu oral antibiyotiğe karşı muhtemelen duyarlı olduğu tahmin edilmektedir. Bordetella pertussis — — — — — Boğmaca etkeni Küçük Gram negatif kokobasil Aerobtur, zor ürer Kömür, nişasta, kan içeren besiyerinde üreyebilir Bordet-Gengou besiyeri spesifiktir. HKP etkenler- L. pneumophila — İnsidans artışı; ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ organ transplant alıcıları, HIV’li hastalar gibi bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar diyabetes mellitus altta yatan akciğer hastalığı olanlar son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda K.steroid ve önceden antibiyotik kullanımı sıklığı % 10–20 ↑ — Legionella türlerine bağlı HKP, organizmanın hastane su sistemlerinde bulunduğu yerlerde daha yaygındır. — Tanımlama Legionella için kültürden çok Legionella üriner antijenin yaygınlığına dayanmaktadır. — HKP etkenler- Fungal Patojenler — HKP’de Candida türleri ve Aspergillus fumigatus bağışıklığı yersiz kişilerde görülmektedir. — Hastane kökenli Aspergillus türleri, kontamine hava boruları veya hastane yapıları gibi çevresel bir kaynaktan havayoluyla taşınan sporlarla bulaşmaktadır. — Candida albicans ve diğer türlerin endotrakeal aspiratlardan izolasyonu yaygındır, fakat immün sistemi baskılanmış hastalarda daha çok kolonizasyonu gösterir ve antifungal tedavi ile tedavi nadiren gereklidir. HKP etkenler- Viral Patojenler — Viral HKP/VİP insidansı bağışık konaklarda düşüktür. — İnfluenza, parainfluenza, adenovirus, kızamık ve RSV ile HKP ve VİP salgınları — Mevsimseldir. — İnfluenza, pararinfluenza, adenovirus ve RSV nozokomiyal viral vakaların % 70’i — RSV’nin bronşiolit ve pnömoni salgınları çocukluk yaşlarında ↑ — İnfluenza A HKP’nin en yaygın viral nedenidir. (sekonder enfeksiyon, primer viral, ya da her ikisine bağlı) HKP etkenler- Mikobakteri Özellikler — Aerob, sporsuz, haeketsiz, aside dirençli basil — Hücre duvarında mikolik asitler — Asitli alkolle dekolorizasyona direnebilir — Yavaş üreme özellikleri Mikobakteri hücre duvarı HKP etkenler- Mikobakteri Tüberküloz geçişi — Etken M. tuberculosis — Damlacık çekirdeği ile bulaş (damlacık çekirdeği) — Öksürük, aksırık, konuşma, şarkı söylemeyle damlacık çekirdeği oluşur — Duyarlı bireylere inhalasyonla bulaşır ARB HKP etkenler- Mikobakteri Tüberküloz geçişi — — — — M. tuberculosis Tuberkülozlu kişinin — %50- infektif doz <10 basil bulaştırıcılığı — Laboratuvar personeli Çevreye bulaş durumu Maruziyet süresi Organizmanın virülansı koruyucu önlük, eldiven ve maske (~N95) kullanmalı — Şüpheli hastalar izole edilmeli — Negatif basınçlı odalar ve respiratuar önlemler
Benzer belgeler
Yeni Antibakteriyeller - Prof. Dr. Ayşe Willke Topçu
çalkalanmalı, 1-2 saat kadar
yemek yemeden veya;
— Diğer solunum yolu örnekleri;
