Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of

Transkript

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
2012 (3)
Editör
Editor
Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN
Editör Yardımcıları
Associated Editors
Doç. Dr. Fikret ERDEMİR
Doç. Dr. Birsen ÖZYURT
2012
Cilt / Volume: 4
Sayı / Number: 3
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
2012 (3)
DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD)
Beyzade AKDAĞ
Serhat ÇELİKEL
Göknur KALKAN
Yusuf ÖZTÜRK
Tarık AKSU
H. Deniz DEMİR
Süleyman KAPLAN
Birsen ÖZYURT
Ömer AKYOL
Fazlı DEMİRTÜRK
M. Zeki KARAGÜLLE
Hüseyin ÖZYURT
Nursen ARITÜRK
F. Ersay DENİZ
Ziya KAYA
B. Süha PARLAKTAŞ
Hüseyin ASLAN
Hüseyin DİNDAR
H. Ayhan KAYAOĞLU
Aydın RÜSTEMOĞLU
Pınar ATASOY
Rıza DURMAZ
Ahmet KIZILAY
Yüksel SÜLLÜ
H. Ömer ATEŞ
İlkkan DÜNDER
Mete KİLCİLER
D. Ali ŞENSES
Murat AYAN
Mücahit EĞRİ
Kenan KOCABAY
Mustafa YILMAZ
Faruk AYDIN
Atilla ELHAN
Ferit KOCAOĞLU
Meliha TAN
Ülkü AYPAR
Makbule ERGİN
Sermet KOÇ
Türker TAŞLIYURT
Selahattin BEDİR
Önder ERGÖNÜL
Naci KOSTAKOĞLU
H. Bülent TAŞTAN
H. Şener BARUT
Ünal ERKORKMAZ
Ayhan KOYUNCU
Ramazan TETİKÇOK
Ümit BİÇER
İlker ETİKAN
İlker AKAR
Yılmaz TOMAK
Sema BİRCAN
Ahmet EYİBİLEN
R. Doğan KÖSEOĞLU
İbrahim TUNCAY
Ertuğrul BOLAYIR
Ersin FADILLIOĞLU
Ö. Özdemir KUMBASAR
Cüneyt TURAN
Harika BOZTEPE
Gökhan GÖKÇE
Zafer KURUMLU
Hüseyin TURGUT
Yunus BULUT
Erkan GÖKÇE
G. Semiha KURT
Yusuf TÜRKÖZ
Köksal CEYHAN
Yener GÜLTEKİN
M. Ali MALAS
Bünyamin ÜNAL
Sedat ÇAĞLI
Taner GÜNEŞ
Ersin ODABAŞI
Murat ÜNAL
Sevil ÇAYLI
Mustafa GÜRELİ
Hüseyin ORTAK
Mustafa BOZ
Ataç ÇELİK
Murat GÜVENER
O. Aslan ÖZEN
Ali YILDIRIM
F. Çam ÇELİKEL
Ahmet İNANIR
Fehmi ÖZGÜNER
Resul YILMAZ
Değerli Meslektaşlarım
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi’nin 2012 yılına ait 3. sayısının değerli
çalışmalarınızla
tamamlanması
teşekkür eder, başarılar dilerim
Cilt/volume: 4, Sayı/number: 3 / 2012
Prof. Dr. Şemsettin Şahin
ISSN:1309-3320
Editör
Sahibi:
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi adına
Editör
Yardımcı Editörler
Doç. Dr. Fikret Erdemir
Doç. Dr. Birsen Özyurt
Yazışma Adresi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanlığı
Semerkant Mahallesi,
Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat
E-posta: [email protected]
Yayın Türü: Yerel Süreli
nedeniyle
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Cilt / Volume: 4
Sayı / Number: 3
Ağustos / August 2012
İÇİNDEKİLER - CONTENTS
Gebelik ve Laktasyonla İlişkili Osteoporoz………………………………………....1-8
Pregnancy and Lactation Related Osteoporosis
Sema Karakaşlı
Ön Kamara Derinliğinin Selektif Lazer Trabeküloplasti Sonrası…………………..9-14
Değişiminin Değerlendirilmesi
The Evaluation of Change in Anterior Chamber Depth after Selective Laser
Trabeculoplasty
Selim Demir, Hüseyin Ortak
Laparoskopik Herniorafi Tecrübemiz ve Günübirlik Cerrahi Yaklaşım………….15-18
Our Laparoscopic Herniography Experience and Day-Case Surgery
İsmail Okan, Erdinç Yenidoğan, Hüseyin Ayhan Kayaoğlu, Servet Tali, Zeki Özsoy
Pseudoeksfolyatif Sendromlu Olgularda Komplikasyonsuz Katarakt……..…….19-23
Cerrahisi Sonrası Ön Kamara Derinliği Değişimi
Anterior Chamber Depth Changes in Patients with Pseudoexfoliative Syndrome After
Uncomplicated Cataract Surgery
Selim Demir, Hüseyin Ortak
Major Konjenital Anomaliler: Gaziosmanpaşa Üniversitesi…….…………..….24-28
Üç Yıllık Deneyim
Major Congenital Anomalies: Gaziosmanpasa University Three Years Experience
Bülent Çakmak, Yeliz Hısım, Tülay Aysal, Zeki Özsoy, Fazlı Demirtürk
Geriatrik Hastaların Bir Yıllık Retrospektif Değerlendirilmesi…………………29-36
The Retrospective Evaluation of Geriatric Patients in One Year
Ziya Kaya, Semih Arıcı, Mustafa Süren, Serkan Karaman, Serkan Doğru, Mürsel
Kahveci
Çocukluk Çağı Yer Değiştirmiş Suprakondiler Humerus…………………….….37-43
Kırıklarında Kapalı Redüksiyon Sonrası Perkütan Medial-Lateral
Çapraz Çivi ile Tespit
Closed Reduction and Medial-Lateral Cross Pin Fixation of Displaced Supracondylar
Humeral Fractures in Children
Erkal Bilgiç, Ferhat Taş, Recep Kurnaz, Mehmet Burtaç Eren
Bir Olgu Nedeniyle Baş ve Boyun Bölgesinin Agresif Seyirli…………………..44-50
Bazal Hücreli Karsinomları
İbrahim Aladağ, Levent Gürbüzler, Ahmet Eyibilen, Sema Koç, Kader Bayram
Grup 2 Sakral Agenezisi Bulunan Kaudal Regresyon………………..…………..51-54
Sendromlu Bir Olgu Sunumu
Presentation of a Case Involving a Caudal Regression Syndrome with Sacral Agenesis
Type 2
Erkan Gökçe, Fatih Ersay Deniz, Berat Acu, Erol Öksüz, M. Murat Fırat
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):1-8
Deleme
Karakaşlı S
Gebelik ve Laktasyonla İlişkili Osteoporoz
Pregnancy and Lactation Related Osteoporosis
1
Sema Karakaşlı
Özet
1
Sivas Numune Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Kliniği
Yazışma Adresi
Uzm. Dr. Sema Karakaşlı
1
Sivas Numune Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Kliniği
E-mail:
[email protected]
Gebelikte ve laktasyon süresince anneden fetüse ve bebeğe
önemli ölçüde kalsiyum transferi gerçekleşmektedir. Teorik
olarak bu durum annenin ileriki yaşamında osteoporoz
gelişimi için bir risk teşkil etmektedir. Gebelik sırasında
bağırsaklardan artmış kalsiyum emilimi, fetal kalsiyum
ihtiyacının çoğunu karşılar. Ancak annenin kemik kaybı
fetüs iskeletinin hızla mineralleştiği ve kalsiyum talebinin
arttığı gebeliğin son aylarında olmaktadır. Anne sütünün
üretimi için gereken kalsiyum büyük ölçüde annenin
iskeletinden kalsiyum mobilizasyonu ile karşılanmaktadır.
Gebelik ve laktasyonla ilişkili osteoporoz sıklıkla sırt ve bel
ağrısı ile semptom verir. Doğum sonrası yapılan DEXA ve
grafilerle tanı konabilir. Gebelik süresince kemik yıkım
belirteçleri artmıştır. Gebelikle ilişikili nadir görülen
osteoporoz nedenleri arasında öncelikle kalçanın geçici
osteoporozu akla gelir ve gebeliğin son trimesterinde
görülür. Kalça ağrısı ile semptom verir. Genellikle tedavi
gerektirmeyip 6-12 ay içinde klinik ve radyolojik iyileşme
gösterir.
Gebelikte heparin kullanımını gerektiren durumlar da
gebelikle ilişkili osteoporoz sebebi olabilir. Gebelik ve
laktasyon ile ilişkili osteoporoz, gebelik ve laktasyon
sonrasında kemik kitlesinin yeniden kazanılması ile kendini
sınırlayan bir durumdur. Gebelik ve laktasyonda kalsiyum
alımı kemik kaybını önlememektedir. Ancak düşük
kalsiyum alımı (<600mg/gün ), vit D eksikliği olan veya
adolesan annelerde kemik sağlığını korumak için kalsiyum
ve vit D takviyesi yapılabilir. Epidemiyolojik çalışmalar
gebelik ve laktasyonun osteoporotik kırık riski ile ilişkili
olmadığını bildirmiştir. Bu derlemede amaçlanan yapılan
çalışmalar eşliğinde gebelik ve laktasyon ile ilişkili
osteoporoza genel bir yaklaşımdır.
Anahtar kelimeler: Gebelikle ilişkili osteoporoz, laktasyon
ile ilişkili osteoporoz, geçici kalça osteoporozu, heparin.
1
Abstract
During the pregnancy and lactation
periods, significant amount of calcium is
transferred from mother to fetus and infant.
Theoretically, this occasion constitutes a
risk for osteoporosis the mother’s future
lifetime. In pregnancy, increased calcium
absorption from intestines supplies
predominantly fetal
calcium
need.
However, the bone loss of mother occurs
especially in the last months of pregnancy
when increasing calcium demand and
happening quick mineralization of fetus
skeleton. The necessary calcium for
mother’s milk production is provided
mostly from the mobilization of calcium in
mother’s skeleton. The osteoporosis related
with pregnancy and lactation gives a
symptom by backache and lower back pain
frequently. This can be diagnosed with
DEXA and radiographs postnatally.
Osteoclasis markers increase during
pregnancy. Transient osteoporosis of the
hip is thought firstly between the causes of
rarely encountered osteoporosis related
with pregnancy and seen in the last
trimester
of
pregnancy.
This
is
symptomatic with coxalgie. Generally,
there is no need to treat and it is healed
clinically and radiologically in 6 to 12
months spontaneously. The situations that
requiring heparin use can be also a cause
of osteoporosis related with pregnancy.
The osteoporosis related with pregnancy
and lactation is a situation that limiting
itself by regaining bone mass after
pregnancy and lactation. Calcium uptake
during pregnancy and lactation can not
prevent the bone loss. Only, low calcium
uptake (<600 mg/day), in adolescent
mothers or mothers with vitamin D
insufficiency, it can be suitable to supply
vitamin D and calcium support to protect
bone health in these mothers. It has been
declared in the epidemiologic researches
that pregnancy and lactation is not
correlated with the osteoporotic fracture
risk. In the light of the performed studies,
the aim of this review is to get a general
approach about the osteoporosis related
with pregnancy and lactation.
Key words: Osteoporosis related with
pregnancy, osteoporosis wth lactation,
transient osteoporosis of the hip, heparin.
Giriş
Normal fetal iskelet gebeliğin
sonuna kadar yaklaşık 30 gr kalsiyum
biriktirir. İlk trimesterde 2-3 mg/gün olan
kalsiyum birikimi 3. trimesterde 250-300
mg/gün olmaktadır. Teorik olarak bu
kalsiyum transferi nedeniyle gebeliğin son
üç ayında annenin kemik yoğunluğunda bir
azalma olmaktadır (1)
Gebelikte artan bu kalsiyum talebi
bağırsaktan kalsiyum absorbsiyonu artışı,
böbrekten kalsiyum eksresyonun azalması
ve annenin iskelet rezorpsiyonu ile
sağlanır. Özellikle artan bu talep
bağırsaklardan artan kaliyum absorbsiyonu
ile karşılanır. Ancak fetal iskeletin son
aylada hızla mineralleşmesi ve düşük
kalsiyumlu diyet ve D vitamini eksiklikleri
de artan kalsiyum talebinin iskelet
rezorpsiyonuyla sağlanmasına yol açar (2).
Önemli
ölçüde
artmış
kalsiyum
gereksinimi olsa da gebeliğin, birçok
kadında osteopeniye neden olduğu kesin
değildir (3,4). Nadir görülmekle beraber,
genellikle bu kadınlarda gebelik öncesi
düşük kemik mineral yoğunluğu söz
konusudur. Bazı gebelerde
sekonder
osteoporozun diğer nedenleri arasında yer
alan heparin, antikonvülzanların ve
2
kortikosteroidin uzun süreli kullanımı
sözkonusu olabilir (5,6). Gebelik ve
emzirme döneminde kemik mineral
yoğunluğunu etkileyen pek çok faktör
vardır: Sıgara alışkanlığı, alkol tüketimi,
fiziksel aktivite düzeyi, vücut ağırlığı,
hormon düzeyleri gibi. Bunların bir kısmı
kemik mineral yoğunluğunu artırır, bir
kısmı da azaltır. Bu değişik etkenler
nedeniyle gebelik ve laktasyonda kemik
mineral yoğunluğunun kayıp oranını tesbit
etmek imkânsızdır. Gebelikte kemik
döngüsü ve trabeküler kemik kaybı
armaktadır.
Kemik
döngüsünün
biokimyasal belirleyicilerinden kemik
yıkım belirteçlerinin gebelik boyunca
arttığı, yapım belirteçlerinin azaldığı
gösterilmiştir (7). Gebelikle ilişkili
osteoporoz nadir rastlanan bir durumdur.
Gebelik veya laktasyon döneminde
genellikle vertebral fraktür ile belirti verir.
Geçici Kalça Osteoporozu
Gebeliğin idyopatik osteoporozu
olarak da adlandırılır. Geçici kalça
osteoporozu,
gebelikle
ilişkili
osteoporozun nadir görülen, kendi kendini
sınırlayan bir formudur. Gebeliğin üçüncü
trimesterinde tipik olarak sol kalça
etkilenmesi bildirilmektedir. Etyolojisi
bilinmemekle birlikte yerel faktörlerin
etkisi üzerinde durulmaktadır. Öne sürülen
kuramlar; uterus nedeniyle femoral venöz
staz, refleks sempatik distrofi, iskemi,
travma, viral enfeksiyonlar, kemik iliği
hipertrofisi, immobilizasyon, obturator
sinire fetal basınç gibi. Bu hastalar üçüncü
trimesterde tek veya çift taraflı kalça ağrısı,
topallama ve/veya kalça kırığı ile başvurur
(8).
Ayırıcı
tanıda;
osteonekroz,
enfeksiyon, inflematuar hastalık, primer
veya metastatik karsinom, villonodüler
sinovit düşünülmelidir. Tanı genellikle
klinik bulgular ve öyküye dayansa da
görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda
gerekli olabilir. Direk grafiler ve DXA
gebelikten hemen sonra çekilebilir.
Gebelik sırasında veya laktasyonda
çekilebilen
magnetik
rezonans
görüntülemede eklem aralında efüzyon ve
femur başı ve femur boynunda diffüz
kemik iliği ödemi izlenir. Doğum sonrası
yapılan kemik sintigrafi bulgusu olarak
femur başı ve boynunda diffüz artmış
aktivite tutulumu bildirilmiştir (9.10.11).
Ayırıcı tanı için gerekebilir.
Bazı hastalarda idrar hidroksiprolin, serum
alkalen fosfataz ve eritrosit sedimantasyon
hızında
hafif
artış
ve
kalsitriol
düzeylerinde hafif düşüklük saptansa da
laboratuar bulguları genellikle normaldir.
Tedavi
Genellikle
kendi
kendini
sınırlamaktadır. Doğumdan hemen sonra
klinikle birlikte radyolojik bulgular da
düzelir. Doğum sonrası 6-12 ay içinde
spontan düzelme olur. Tedavide yatak
istrihati önerilir. Doğum sonrasında
nonsteroid antiinflematuar ilaçlar ve
kuvvetli analjezikler verilebilir. Bazı
vakalarda sezeryan önerilebilir. Kalça
kırığı olan vakalarda ortopedik cerrahi
gerekebilir.
Heparine bağlı osteoporoz
Gebelikte ortaya çıkan osteoporoz
nedenlerinden biri de heparin kullanımıdır.
Gebelikte tromboembolik olay riski
artmaktadır ve endikasyonu olan kadınlar
uzun süre heparin kullanmak zorunda
kalmaktadır. Bu da heparine bağlı
osteoporoz ve vertebral kırık sıklığında
artış ile ilişkilidir. Uzun süreli heparin
kullanımında –genellikle 6 ay veya daha
3
uzun –osteoporoz gelişebilmektedir. Bu
sıgara
içen
olgularda
daha
sık
görülmektedir. Bu hastalarda heparinin
mümkün olan en düşük dozda kullanılması
önerilmektedir. Düşük molekül ağırlıklı
heparinlerin daha güvenilir olduğu
söylense
de
osteopeniye
neden
olabildikleri gösterilmiş, ancak böyle bir
sonuç anfraksiyonda heparinden daha azdır
(12). Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin
yan etkileri daha az olduğu gösterilmiştir
(13). Herhangi bir heparin türü ile tedavi
edilen hastalar günlük 1500 mg kalsiyum
almaları
konusunda
desteklenmelidir
(6).Heparine
sekonder
gelişen
osteoporozun mekanizması açık değildir.
Heparinin etkisi ile osteoklastik kemik
yıkımında, osteoblast işlevlerinde, kemik
matriks yapımında ve büyüme faktör
aktivitesinde
değişiklikler
olduğu
varsayılmaktadır(14).
Laktasyon
osteoporoz
ve
laktasyon
ile
ilşkili
1000 mg kalsiyum kadar büyük
kayıplar bildirilse de anne sütündeki
kalsiyum kaybı, ortalama 280-400 mg’dır.
Anne sütü üretimi için gerekli kalsiyum,
annenin
iskeletinden
kalsiyum
mobilizasyonu ile karşılanır. İskeletin bu
geçici
demineralizasyonu
emziren
annelerde
kalsiyum
gereksinimini
karşılamada temel mekanizma olarak
görülmektedir.
Laktasyonda
kemik
rezorpsiyonu; östrojen (E2) eksikliği
iskeletten kemik rezorpsiyonuna neden
olur, kan kalsiyumu artar, PTH azalır, renal
kalsiyum kaybı azalır ve böylece kan
kalsiyumu yüksek tutulmuş olur. Ancak
emziren annelerin meme dokusundan
salınan PTH-related peptid (PTHrP) anne
kanındaki
kalsiyumu
anne
sütüne
yönlendirerek kalsiyum kaybını artırır (2)
PTHrP’ın laktasyon döneminde kemik
mineral yoğunluğu azalmasına yol açtığı
ortaya konmuştur (15). Bir olguda PTHrP’
nin emzirme döneminde yüksek olduğu ve
emzirme tamamlanıp aylar sonra da yüksek
kaldığı gözlenmiştir.
Laktasyon sırasında trabeküler
kemik kaybının fazla olduğu gösterilmiştir.
Laktasyonu uzun süren kadınlarda kemik
kaybı daha fazla bulunmuştur. Emziren
kadınların kemik kayıp mekanizmaları tam
anlaşılırsa
osteoporozun
ve
diğer
metabolik kemik hastalıkların tedavisi için
yeni yaklaşımların geliştirilmesi mümkün
olacaktır.
Postpartum emziren kadınlarda ilk 3-6
ayda lomber vertebra ve kalçada %3-10
kemik kaybı saptanmıştır. Bu kayıp
gebelikteki kayıptan daha fazladır.
Laktasyon esanasındaki kemik kaybı
geçicidir. Emzirme tamamlandıktan sonra
birkaç ay içinde eski kemik mineral
yoğunluğu değerlerine döner, ancak femur
boynundaki kemik mineral yoğunluğu
artışı daha uzun sürede tamamlanır. Bu
iyileşmenin hızı ve oranı emzirme süresine
ve postpartum amenoreye göre değişir.
Gebelik ile kemik kitlesi arasındaki
ilişkiyi
değerlendirmeye
yönelik
çalışmalarda, sonuçların farklı oldukları
görülmektedir. Henderson ve arkadaşları,
en az 6 çocuk doğuran ve en az 6 ay
emziren kadınların, hiç doğurmayanlara
göre
kemik
mineral
yoğunlukları
karşılaştırıldığında,
gebeliğin
kemik
mineral
yoğunluğu üzerinde etkisi
görülmemiştir. 9000 kadını içeren bir
başka çalışmada emzirme süresi, yüksek
parite ile kırık riski arasında bir ilişki
olmadığı bildirilmiştir. Bir çalışmada da
kalça fraktür riskinin multiparlarda daha az
olduğu
görülmüştür.
Laktasyon
öyküsünün, ne düşük KMY ne de artmış
4
kırık riski ile
gösterilmiştir (16).
ilişkisinin
olmadığı
Frisancho ve arkadaşları, çalışmalarında,
gebe, gebe olmayan ve laktasyon
dönemindeki kadınların metakarpal kemik
kütleleri arasında fark saptamamışlardır.
Christiansen
ve
arkadaşları
gebe
kadınlarda SPA kullanarak radial kemik
kitlesini incelemişler, sonuçta fark
bulamamışlardır
(17).
Sowers
ve
arkadaşları,
gebelik
başlangıcı
ile
postpartum 2 hafta sonrası arasında
femoral kemik mineral dansitesinde
değişilik
saptamamışlardır
(18).
Drinkwater ve Chesnut, 6 kadında gebelik
öncesi, doğumdan 6 hafta sonra,
laktasyondan 6 ay sonra çeşitli bölgelerde
kemik
mineral
dansitesi
ölçümü
yaptıklarında, femur boynu, radial şaft ve
vertebrada dansitede azalma, tibiada artma
kaydetmişlerdir. Vertebra kemik mineral
dansitesi, laktasyon sırasında gebelik
öncesi düzeyine dönmüş, kalçada ise
kemik kaybı devam etmiştir (19). Naylor
ve arkadaşları,
16 gebede uzun
kemiklerdeki
mineral
yoğunluk
değişikliklerini
değerlendirmişlerdir.
Trabeküler kemiklerde yoğunluk kaybı,
kortikal kemiklerde ise yoğunluk artışı
tesbit etmişlerdir (20).
Thomas
ve
Weisman
derlemelerinde, gebelik süresince kemik
mineral yoğunluğunda ortalama %3-4’ lük
azalma olduğunu bildirmişlerdir (21).
Feigenberg ve akadaşları, hiç doğum
yapmamış kontrol grubundaki kadınlarla
karşılaştırdıkları genç primipar lohusalarda
ultrasonografi ile kemik kitle azalması
bulmuşlardır(22). Sowers ve arkadaşları,
laktasyon ile kemik kaybının kalıcı
olmadığını, ileride osteoporoz gelişimi için
risk oluşturmadığını bildirmektedir(18).
Gebelik ve laktasyon döneminde ortaya
çıkan kemik kaybının uzun dönemde
kemik frajilitesine yol açıp açmadığı
bilinmemektedir. Bazı çalışmalarda uzun
dönem takiplerde kemik yoğunluğu
düzelse bile, bazı kadınlarda ve hatta
doğurdukları çocuklarda kronik osteopeni
olabileceği gösterilmiştir (23). Doğum
sayısının osteoporoz ve buna bağlı olarak
kırık ilişkisi netlik kazanmamıştır. Doğum
sayısı ve kemik mineral yoğunluğu
ilişkisini değerlendiren bir çalışmada 5 ve
üzeri doğum yapmışlarda lomber ve kalça
KMY değerlerinin daha az olduğu tespit
edilmiştir (24). Benzer şekilde Fujiwara ve
arkadaşları 5 ve üzeri doğum yapmanın
kalça kırık riskini artırdığını ortaya
koymuşlardır (25). Bütün bunlarla birlikte
hiç
doğum
yapmamışlarda
KMY
değerlerinin
en
düşük
düzeylerde
seyrettiği, 2 veya daha fazla doğum
yapanlarda ise en yüksek düzeylerde
olduğu ileri sürülmüştür (26). Ersin
Odabaşı ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada, 5 ve daha fazla doğum yapan
kadınlarda daha fazla vertebral kırık tesbit
etmişler (27). Simith, 4 veya daha fazla
çocuğu olan kadınlarda femur şaftının
kalınlaştığını bildirmektedir (28). Nilson
da artan doğum sayısı ile kemik kütlesinde
artış saptamıştır (18).
Tanı
Gebeliğin son dönemlerinde veya
erken postpartum dönemde osteoporozun
en yaygın semptomu sırt ve bel ağrısıdır,
şiddetli bel ve sırt ağrısı, osteoporotik
vertebra fraktürünü düşündürmelidir. Diğer
semptomlar tek veya iki taraflı kalça ağrısı
ve ağırlık taşımada zorluktur (8,28).
Gebelik ve laktasyonda kemik
mineral
yoğunluğu
değişimleri
değerlendirmenin metodolojik, teknik ve
5
etik sorunları vardır. Osteoporoz tanısında
günümüzde altın standart kabul edilen dual
enerji x-ray absorbsiyometre (DXA)
radyasyon maruziyeti nedeniyle gebelikte
önerilmemektedir. Semptomlar genellikle
gebelik döneminde başlasa da, tanı
gebelikten sonra konmaktadır.
Gebelik öncesi veya doğumdan kısa bir
süre sonra periferik iskelet bölgelerinde
kemik yoğunluğu ölçülebilir. Radyasyon
içermeyen kantitatif ultrasonoğrafi ile de
falanks, kalkaneusda kemik mineral
yoğunluğunda azalma bulunmuştur. Bu
hastalarda lomber vertebra kemik mineral
yoğunluğunun yaşa göre %50-75 daha
düşük olduğu gösterilmiştir. Proksimal
femur KMY’si de bir miktar düşebilir
ancak apendiküler KMY genellikle
normaldir. Epidemiyolojik çalışmalar
gebelik ve laktasyonun ileriki yaşamdaki
osteoporoz gelişimi ve kırık riskinde artış
ile ilişkili olmadığını göstermiştir (29).
Tedavi
Gebelik ve laktasyona bağı
osteoporoz genellikle kendi kendini
sınırlayan bir durumdur. Laktasyonun
kesilmesi
veya
azalması
ve
menstrüasyonun tekrar başlamasıyla kemik
mineral yoğunluğu 6-18 ay içinde normal
değerlerine tekrar ulaşır. Laktasyonun
bitmesiyle kemik mineral yoğunluğu
artmaya başlar. Gebelikte annenin dietle
kalsiyum alımı,
fetüse kalsiyum
transferinde etkisi çok azdır. Annenin
kalsiyum alımı 600 mg’ın altında olduğu
zaman bebeğin kemik mineral yoğunluğu
etkilenir (30). Gebelikte ve laktasyon
esnasında kalsiyum alım annenin iskelet
değişimini etkilemediği görülmüştür (3133). Ancak hala büyüyen adolesanlarda
veya düşük kalsiyum alanlarda (< 600mg),
vit D eksikliği olanlarda, birden fazla
bebek emzirenlerde kemik kütlesinin
yeniden kazanılması ve kemik sağlığı için
ilave kalsiyum ve vit D gerekebilir (32).
Bifosfanatlar gebelik ve laktasyonda
kontrendikedir.
Kaynaklar
1. Gambacciani B, Spinetti A, Gallo
R, Cappagli B, Teti GC, Facchini
V.
Ultrasonografik
bone
charecteristics
during
normal
pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
1995;173:890-3.
2. 2-Kovacs CS, Calcium and bone
metabolism in pregnancy and
lactation. The Journal of Clinical
Endocrinology&Metabolism.
2001;86:2344-8.
3. Kaur M, Pearson D, Godber I, et al.
Longutidinal changes in bone
mineral density during normal
pregnancy. Bone. 2003;32:449.
4. To WW, Wong MW, Leung TW.
Relationhip between bone mineral
density changes in pregnancy and
maternal
and
pregnancy
characteristics: A longutidinal
study. Acta Obstet Gynecol Scand.
2003;82:820.
5. Von Mandach U, Aebersold F,
Huch R. Short-term low-dose
heparin plus bedrest impairs bone
metabolism in pregnant women.
Eur J obstet Gynecol Reprod Biol.
2003;106:25.
6. Cunningham FG. Screening for
osteoporosis. N Eng J Med.
2005;353:1975.
7. Hellmeyen L, Ziller V, Anderer G.
Exp Clin Endocrinol Diabetes.
2006;114:506-10.
8. Dunne F, Walters B, Marshall T,
Health DA. Pregnancy associated
6
osteoporosis. Clin Endocrinol.
1993;39:487-90.
9. Wilson AJ, Murphy WA, Hardy
DC,
Totty
WG.
Transient
steoporosis: transient bone marrow
edema? Radiology. 1988;167:75760.
10. Takatori Y, Kokubo T, Ninomiya
S. Transient osteo-porosis of the
hip. Magnetic resonance imaging.
Clin
Orthop
Relat
Res.
1991;271:190-4.
11. Yamamoto T, Kubo T, Hirasawa Y,
et al. A clinicopathologic study of
transient osteoporosis of the hip.
Skeletal Radiol. 1999;28:621-7.
12. Deruelle P,Coulon C. The use of
low molecular- weight heparins in
pregnancy. How safe are they ?
Curr Opin Obstet Gynecol.
2007;19:573.
13. Rodger MA, Kahn SR, Cranney A,
et al. Long term dalteparin in
pregnancy not associated with a
decreasein bone mineral density:
Substudy of a randomized contalled
trial.
J
Thromb
Haemost.
2007;5:1600.
14. Biberoğlu S. Sekonder osteoporoz.
Ed.
Yeşim
Gökçe
Kutsal.
Osteoporoz. 2005;77.
15. JN Van Houten. Maternal calcium
and bone metabolism during
lactation. Current Opinion in
Endocrinol Diabetes. 2005;12:47782.
16. Kovacs CS. Calcium and bone
metabolism during pregnancy and
lactation. J Mammary Gland Biol
Neoplasia. 2005;10:105-18.
17. Atalay F. Osteoporozdan korunma.
Ed.
Yeşim
Gökçe
Kutsal.
Osteoporoz. 2005;200-1.
18. Sowers M. Pregnancy and lactation
as risk factors for subsequent bone
loss and osteoporosis. J Bone
Miner Res. 1996; 11: 1052–1060
19. Drinkwater B, Chesnut CH. Bone
density changes during pregnancy
and lactation in active women: A
longitudinal study. Bone Miner
1991;14:153-60.
20. Naylor KE, Iqbal P, Fledelius C,et
al. The effect of pregnancy on bone
density and bone turnover. J Bone
Miner Res. 2000;15:129.
21. Thomas M, Weisman SM. Calcium
supplementation during pregnancy
and lactation: Effects on the mother
and the fetus. Am J Obstet.
Gynecol. 2006;194:937.
22. Feigenberg T, Ben-shushan A,
Daka K, et al. Ultrasond- diagnosed
puerperal osteopenia in young
primipars. J Reprod Med. 2008;53:
287.
23. Carbone LD, Palmieri GMA,
Graves SC, et al. Osteoporosis of
pregnancy: Long term follow-up of
patient and their off spring. Obstet
Gynecol. 1995;86:664.
24. Gur A, Nas K, Cevik R, Sarac AJ,
Ataoglu S, Karakoc M. Influence of
number of pregnancies on bone
mineral density in postmenopausal
women of different age groups. J
Bone Miner Metab. 2003;21:23441.
25. Fujiwara S, Kasagi F, Yamada M,
Kodama K. Risk factors for hip
fracture in a Japanase cohort. J
Bone Miner Res. 1997;12:9981004.
26. Murphy S, Khaw KT, May H,
Compston JE. Parity and bone
mineral density in middle-aged
7
women.
Osteoporos
Int.
1994;4:162-6.
27. Odabaşı E. Osteoporotik kırıkların
doğum sayısı ve fertil dönem süresi
ile ilişkisi. TAF Prev Med Bull.
2009;8:1-4.
28. Smith R, Athanosou NA, Ostlere
SJ, et al: Pregnancy associated
osteoporosis.
QJ
Med.
1995;88:865.
29. Kalkwarf
HJ.
Calcium
in
pregnancy and lactation. Calcium
in Human Health 2006;297-309.
30. Kalkwarf HJ, Bonny L Specker.
Bone mineral changes during
pregnancy and lactation Endocrine.
2002;17:49-53.
31. Claussen H, M Laskey, GR
Goldberg. Changes in bone mineral
status and bone size during
pregnancy and the influences of
body weight and calcium intake.
Obstetrical. 2009;8.
32. Kalkwarf HJ. Lactation and
maternal bone health. Adv exp Med
Biol. 2004;101-2.
33. Kalkwarf HJ, Specker BL. Effects
of calcium supplementatin on
calcium homeostasis and bone
turnover in lactating women. Am J
Clin Nutrition.1999;84:464.
8
Orijinal Makale
Demir ve ark.
Ön Kamara Derinliğinin Selektif Lazer Trabeküloplasti Sonrası Değişiminin
Değerlendirilmesi
The Evaluation of Change in Anterior Chamber Depth after Selective Laser
Trabeculoplasty
1
Selim Demir, 1Hüseyin Ortak
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Göz
Hastalıkları Anabilim
Dalı, Tokat.
1
Sorumlu yazar:
Yrd. Doç. Dr. Selim
Demir:
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Hastanesi,
Göz
Hastalıkları
Anabilim Dalı, Tokat /
Türkiye.
Tel: +903562129500
(1082)
Fax: +903562521625
e-mail:
dr.selimdemir@yahoo.
com
Özet
Amaç: Primer açık açılı glokom hastalarında selektif lazer
trabeküloplasti (SLT) sonrası ön kamara derinliği ve göz içi basınç
değişikliklerinin değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem: SLT tedavisi uygulanmış olan hastaların
dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların tedavi öncesi
değerleri ile tedaviden sonraki ön kamara derinliği ve göz içi
basınç değerleri kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya 8’i erkek 15 kişi dahil edildi. Tedavi öncesi
değerleri ile karşılaştırıldığında göz içi basınç değeri tedaviden 1
ay sonra ortalama 5.4 mmHg düştü (p<0.001). Fakat ortalama ön
kamara derinliği değeri tedavi öncesi değerlerine göre 1 aylık
takip sonunda belirgin bir değişiklik göstermedi (p>0.05).
Olguların %67’sinde ön kamara reaksiyonu, %20’sinde ise
rebound göz içi basınç artışı olduğu görüldü.
Sonuç: Çalışmamızda SLT tedavisi ile tedavi ile primer açık açılı
glokom hastalarında tedavi öncesi değerlerine göre göz içi
basıncında anlamlı bir düşüş görülmesine rağmen ön kamara
derinliğinde belirgin bir değişiklik tespit edilmemiştir.
Anahtar Kelimeler: Selektif lazer trabeküloplasti, ön kamara
derinliği, göz içi basıncı.
Abstract
Aim: To evaluation of changes of anterior chamber depth and
intraocular pressure after treatment of selective laser
trabeculoplasty (SLT) in patients with primer open angle
glaucoma.
Material and Methods: The data of patients who underwent SLT
treatment were analyzed retrospectively. The values of anterior
chamber depth and intraocular pressure were recorded as pretreatment and after the treatment.
Results: Fifteen people, of them 8 were male were included in the
study. Average 5.4 mmHg decline was seen in intraocular pressure
at 1 month when compared with its preop values (p<0.001).
However, the average value of anterior chamber depth was not
markedly changed at follow-up 1 month (p>0.05). There was
anterior chamber reaction in 67% of cases, and rebound increase
of intraocular pressure was in 20% of cases.
Conclusion: We determined a significant decrease in intraocular
pressure after SLT treatment, however, the value of anterior
chamber depth is not changed in patient with primer open angle
glaucoma in our study.
Key words: Selective laser trabeculoplasty, anterior chamber
depth, intraocular pressure.
9
Giriş
Selektif lazer trabeküloplasti (SLT)
göz içi basınç regülasyonunda son
zamanlarda klinik kullanıma giren bir
tedavi seçeneğidir (1). Bu tedavi yöntemi
pseudoexfolyatif glokom, primer açık açılı
glokom ve oküler hipertansif glokom
hastalarında göz içi basıncı düşürmek için
ilk basamak ya da kullanılmakta oluna
ilaçlara ilave olarak uygulanabilmektedir
(2,3). Aköz humorun gözden sistemik
dolaşıma geçtiği iridokorneal açıda yer
alan trabeküler ağda melanin içeren
pigmentli hücrelerin çok kısa süreli
Nd:YAG lazer ile uyarılması prensibi ile
etkinliği ortaya çıkan bu yöntemde komşu
hücrelerde termal hasar oluşmaması
önemli bir avantajdır (3,4). Ayaktan tedavi
imkanı sunması ve tek bir tedavi ile sonuç
alınabiliyor olması nedenli ilaç kullanım
uyumsuzluğu olan olgularda önemli bir artı
özellik sağlamaktadır.
Ön kamara derinliği ile iridokorneal
açı arasında pozitif bir ilişki vardır (5).
Katarakt cerrahisi sonrası irisin geriye
doğru kayması, ön kamara derinliğinde
artış ve iridokorneal açıda bir genişlemeye
neden olmaktadır (5,6). Bu durum göz içi
basıncında azalmaya neden olmaktadır.
İridokorneal açının dar olması glokom ile
yüksek oranda ilişkilidir. Biz bu
çalışmamızda SLT sonrası ön kamara
derinliği değişimini inceledik.
Gereç ve Yöntem
Göz hastalıkları kliniğine başvuran ve
primer açık açılı glokoma bağlı göz içi
basınç yüksekliği olan ilaç kullanmakta
olan ve primer olarak SLT uygulanmış
olan hastaların kayıtları geriye dönük
olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet,
kullanmakta oldukları ilaçlar, glokom
tipleri, ön kamara derinliği ve göz içi
basınç değerleri kayıt edildi. Çalışmaya
dahil edilme kriteri olarak primer açık açılı
glokom olması ve göz içi basıncının 21
mmHg üzerinde olması göz önüne alındı.
Çalışma dışı tutulma kriteri ise daha önce
glokom cerrahisi geçirmiş olması, periferik
anterior sineşi varlığı, daha önceden SLT
uygulanmış olması ve kornea patolojisi
kabul edildi. Göz içi basınçları Goldman
Aplanasyon Tonometresi ile ön kamara
derinliği ise A-scan ultrasonla ölçülmüştür.
Hastalar SLT işlemi için onam formu
alındıktan sonra aydınlık olmayan bir
odaya alındı. Topikal anestezik damla
hastanın
tedavi
edilecek
gözüne
uygulandıktan sonra hasta lazerin bağlı
bulunduğu biyomikroskoba oturtturuldu.
Hastanın gözüne Latina SLT lensi takıldı,
trabeküler sistem görünür hale getirildi.
Lazer enerjisi 0,70 mJ ile başlandı. Fakat
yetersiz etki görülen hastalarda 0,1 mJ
artışlar ile 1,10 mJ değerine kadar çıkıldı.
Yeterli doz trabeküler ağda “şampanya
köpüğü” olarak adlandırılan görünüm elde
edilmesi olarak kabul edildi ve tedaviye bu
doz ile devam edildi. Birbiri ile
örtüşmeyen 50-75 spot üst 180 derece
alana uygulandı. İşlemden hemen sonra bir
damla %1’lik apraklonidin göz damlası
uygulandı. Rutin olarak işlemden 2 saat, 1
gün, 1 hafta ve 1 ay sonra göz içi basınçları
ölçüldü.
Hastaların SLT öncesi ve işlemden 2
saat, 1 gün ve 1 ay sonraki verileri sırasıyla
1’den 4’e kadar gruplara ayrılarak
değerlendirildi. Gruplar arasında göz içi
basıncı ve ön kamara derinlik ölçümü
karşılaştırıldı. Veriler kodlandıktan sonra
değerlendirmeler SPSS 15.0 paket
programı ile yapıldı. Verilerin normal
dağılıma uymadığı görüldü. İstatistiksel
analiz Kruskal Wallis testi ile yapıldı.
İstatistiksel anlamlılık p<0,05 değeri kabul
edildi.
10
mm iken 1 aylık takip sonunda 2.96±0.34
mm idi (p>0.05). Göz içi basınç ve ön
karma derinliği verilerinin SLT öncesi ve
işlem sonrası 2. saat, 1. gün, 1. hafta ve 1.
ay verilerinin sunumu tablo 1’de detaylı
sunumu yapılmıştır. Tedavi sonrası ilk gün
ile sınırlı olan 10 hastada (%66.7) ön
kamarada inflamatuar reaksiyon ve 3
hastada (%20) geçici göz içi basınç
yükselmesi olduğu görüldü. SLT tedavisi
öncesine göre ortalama göz içi basınç
değeri değişimi şekil 1’de sunulmuştur.
Bulgular
Çalışma kriterlerini sağlayan 8’i erkek
15 hastanın yaş ortalaması 54.6±5.4 idi.
Hastaların 12’si (%80) SLT öncesi çeşitli
topikal
antiglokomatöz
ilaçlar
kullanmaktaydı.
Göz içi basıncı SLT işlemi
uygulanmadan önce 23.8±3.6 mmHg iken
SLT sonrası 1. ayda bu değer yaklaşık 5.4
mmHg azalarak 19.2±3.3 idi (p<0,05). Ön
kamara derinliği SLT öncesi 2.90±0.42
Tablo 1: SLT tedavisi öncesi ve sonrası 1 aylık takipte ortalama ön kamara derinliği ve göz
içi basınç değerleri.
GİB (mmHg)
p*
ÖKD (mm)
p*
SLT öncesi
23.8±3.6 (18-30)
SLT sonrası 2. saat
23.3±4.5 (17-32)
0.617
2.93±0.42 (2.40-3.70)
0.787
SLT sonrası 1. gün
21.1±3.9 (15-22)
0.074
2.94±0.43 (2.20-3.70)
0.740
SLT sonrası 1. hafta
19.6±3.6 (13-25)
<0.001
2.94±0.35 (2.50-3.62)
0.492
SLT sonrası 1. ay
19.2±3.3 (12-23)
<0.001
2.96±0.34 (2.50-3.80)
0.346
2.90±0.42 (2.34-3.60)
Kısaltmalar: GİB; Göz içi basıncı, ÖKD; ön kamara derinliği, mm; milimetre.
*İstatistiksel karşılaştırmada her bir parametre için verilerin SLT ile tedavi öncesi
değerleri temel alınmıştır.
Şekil 1: SLT tedavisi öncesine göre ortalama göz içi basınç değişim değerlerinin ilk 1 aylık
takipte sunumu.
Şekil 1
5
4
3
Göz içi basınç…
2
1
0
2. saat
1. gün
1. hafta
1. ay
11
Tartışma
Bu çalışmamızda selektif lazer
trabeküloplasti yöntemi ile tedavi edilmiş
olan primer açık acılı glokom olgularında
göz içi basınç düşüşünün tedaviden
belirgin olarak 1 gün sonra başladığı ve 1
ay sonunda tedavi öncesi ile etkin bir göz
içi basınç düşüşü elde edildiği görüldü. Ön
kamara derinliğinde ise tedavi öncesi
değerine göre ilk bir aylık takipte belirgin
bir değişik görülmedi.
Glokom
körlükle
sonuçlanabilen
progresif bir optik nöropatidir (7). Göz içi
basıncının
düşürülmesi,
glokom
progresyonunu yavaşlatmak için günümüz
için bilinen tek tedavi seçeneğidir. Göz içi
basınç düşürülmesi için farmakolojik ilaç,
lazer ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır.
Farmakolojik tedavinin her gün günde en
az bir ya da iki kez uygulanması gereklidir.
Çoğu hastada monoterapi yeterli olmayıp 2
ya da daha fazla ilaç göz içi basıncı
düşürmek
için
kullanılması
gerekebilmektedir. Bu durum hastalar için
bir yük oluşturmakta ve sıklıkla tedaviye
uyum istenilen düzeyde olmamaktadır. Bu
nedenle uygulanabilirliği kolay ve uzun
süreli tedavi seçenekleri göz içi basınç
regülasyonunda istenen bir durumdur.
Cerrahi tedavi etkin bir yöntem olmasına
karşın invaziv bir yöntem olduğu için
genellikle ilk tercih tedavi seçeneği
değildir. Bu nedenle SLT önemli bir tedavi
seçeneği olarak glokom hastalarında tek
tedavi ile uzun süreli göz içi basınç düşüşü
sağlayan bir yöntem olarak karşımıza
çıkmaktadır.
Trabeküler ağda melanin içeren
hücrelerin etkilendiği SLT uygulaması 90,
180, 270 ve 360 derecelik bir kadranın
aynı seansta uygulanabilmektedir (7-9). Bu
tedavi ile yaklaşık olarak 3-6 mmHg göz
içi basınç düşüşü sağlanmaktadır. 360
derecelik bir kadrana SLT uygulanması
180 derecelik bir kadrana tedavi
uygulanmasına kıyas edildiği zaman tüm
kadrana tedavi uygulanması daha etkin bir
göz içi basınç düşüşü sağlamakta ve göz içi
basınç dalgalanmaları nispeten daha az
görülmektedir. Prasad ve arkadaşları (9)
çalışmalarında 180 derece ve 360 derece
SLT yapılan bireylerde tedaviden 2 yıl
sonra tedavi öncesi değerine göre sırası ile
%28 ve %35 göz içi basınç düşüşü elde
etmişlerdir. Fakat 360 derece SLT tedavisi
180 derece uygulanıma göre daha fazla
oranda komplikasyonlara neden olmaktadır
(10). Bizim çalışmamızda literatür ile
uyumlu olarak tedavi sonrası 1 hafta ve 1
ay sonra belirgin göz içi basınç düşüşü elde
edildi. Olgularımızın %67’sinde ön kamara
reaksiyonu, %20’sinde ise bir hafta ile
sınırlı olan geçici göz içi basınç
yükselmesi olmuştur.
SLT ile elde edilen göz içi basınç
düşmesi nispeten uzun süre etkilidir.
Latina ve arkadaşları (3) çalışmalarında
SLT tedavisi sonrası 6. ayda hastaların
%70’inde ortalama olarak 3 mmHg göz içi
basınç düşüşü olduğu görülmüştür. Francis
ve arkadaşları topikal antiglokomatöz
ilaçlar ile kontrol altında olan primer açık
açılı
ve
pseudoeksfolyatif
glokom
hastalarında SLT sonrası 12 aylık takip
sonunda
olguların
%87’sinde
kullanılmakta olunan ilaçlarda azalmaya
neden olduğunu tespit etmişlerdir (11).
Hastalara günlük külfet oluşturan damla
damlatma yükümlülüğünden hastalar SLT
tedavisi ile nispeten uzun bir süre
kurtarılabilir. Yine yapılan çalışmalar
göstermektedir ki SLT sonrası 4 yıl gibi
uzun sayılabilecek bir sürede göz içi
basıncında tedavi öncesi değerine göre
yaklaşık %23-29 oranında bir düşüş elde
edilebilmektedir (12,13).
12
Ön kamara derinliği göz içi basıncını
etkileyen bir faktör olarak bilinir. Ön
kamara derinliği ile iridokorneal açı
arasında pozitif bir ilişki vardır (5,6,14).
Özellikle psödoeksfolyatif sendrom gibi
zonüler zayıflığı olan olgularda pozisyon
değişikliği ile ön kamara derinliğinin
azalması, iridokorneal açıda daralmaya
neden olarak göz içi basıncında artışa
neden olabilmektedir (15). Yine katarakt
cerrahisi sonrası ön kamara derinliği artar
iken göz içi basıncında bir azalma
görülmektedir. Bu nedenle katarakt
cerrahisi ön kamara darlığına bağlı açı
kapanması nedeniyle ani göz içi basınç
riski olan bireylerde koruyucu bir tedavi
olarak önerilmektedir (16).
Bu çalışmamızda iridokorneal açıya
tatbik edilen SLT lazer tedavisinin ön
kamara
derinliği
üzerine
etkisini
değerlendirdik. Göz içi basınç değerinde
tedavi öncesine göre istatistiksel anlamlı
düzeyde düşüş tedaviden 1. hafta ve 1. ay
sonra elde edilirken ön kamara derinliğinde
1 aylık takipte anlamlı bir değişiklik
olmamıştır. Bu durum SLT sonrası ön
kamara derinliğinin anlamlı düzeyde
etkilenmediğini göstermektedir. SLT ve ön
kamara derinliği arasındaki ilişkinin daha
iyi anlaşılabilmesi için geniş olgu serilerini
içerir uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç
vardır.
Kaynaklar
1. Vyborny P, Sicakova S. [Selective
laser
trabeculoplasty--new
possibilities
in
glaucoma
treatment]. Cesk Slov Oftalmol.
2009;65:8-11.
2. Nagar M, Ogunyomade A, O'Brart
DP, Howes F, Marshall J. A
randomised, prospective study
comparing
selective
laser
trabeculoplasty with latanoprost for
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
the control of intraocular pressure
in ocular hypertension and open
angle glaucoma. Br J Ophthalmol.
2005;89:1413-7.
Latina MA, Sibayan SA, Shin DH,
Noecker RJ, Marcellino G. Qswitched 532-nm Nd:YAG laser
trabeculoplasty (selective laser
trabeculoplasty): a multicenter,
pilot,
clinical
study.
Ophthalmology. 1998;105:2082-8.
Latina MA, Park C. Selective
targeting of trabecular meshwork
cells: in vitro studies of pulsed and
CW laser interactions. Exp Eye
Res. 1995;60:359-71.
Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren
H, Yilmaz OF. Anterior chamber
depth, iridocorneal angle width,
and intraocular pressure changes
after
uneventful
phacoemulsification
in
eyes
without glaucoma and with open
iridocorneal angles. J Cataract
Refract Surg. 2004;30:832-8.
Huang G, Gonzalez E, Peng PH, et
al. Anterior chamber depth,
iridocorneal angle width, and
intraocular pressure changes after
phacoemulsification: narrow vs
open iridocorneal angles. Arch
Ophthalmol. 2011;129:1283-90.
Ayala M, Chen E. Predictive
factors of success in selective laser
trabeculoplasty (SLT) treatment.
Clin Ophthalmol. 2011;5:573-6.
Pehkonen PT, Valimaki JO. The
outcome of 270-degree selective
laser trabeculoplasty. J Ophthalmol.
2012;2012:313616.
Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ,
Latina MA. A comparison of the
intervisit
intraocular
pressure
fluctuation after 180 and 360
13
degrees
of
selective
laser
trabeculoplasty (SLT) as a primary
therapy in primary open angle
glaucoma and ocular hypertension.
J Glaucoma. 2009;18:157-60.
10. Başer
EF.
Selektif
lazer
trabeküloplasti.
Glo-Kat.
2007;2:219-25.
11. Francis BA, Ianchulev T, Schofield
JK, Minckler DS. Selective laser
trabeculoplasty as a replacement
for medical therapy in open-angle
glaucoma. Am J Ophthalmol.
2005;140:524-5.
12. Weinand FS, Althen F. Long-term
clinical results of selective laser
trabeculoplasty in the treatment of
primary open angle glaucoma. Eur
J Ophthalmol. 2006;16:100-4.
13. Gracner T, Falez M, Gracner B,
Pahor D. [Long-term follow-up of
selective laser trabeculoplasty in
primary open-angle glaucoma].
Klin
Monbl
Augenheilkd.
2006;223:743-7.
14. Cho YK. Early intraocular pressure
and anterior chamber depth
changes after phacoemulsification
and intraocular lens implantation in
nonglaucomatous
eyes.
Comparison of groups stratified by
axial length. J Cataract Refract
Surg. 2008;34:1104-9.
15. Ermis SS. Effects of postural
variation on anterior chamber depth
in pseudoexfoliative eyes with
normal intraocular pressure. Curr
Eye Res. 2010;35:888-91.
16. Shin HC, Subrayan V, Tajunisah I.
Changes in anterior chamber depth
and intraocular pressure after
phacoemulsification in eyes with
occludable angles. J Cataract
Refract Surg. 2010;36:1289-95.
14
Orijinal Araştırma
Okan ve ark.
Laparoskopik Herniorafi Tecrübemiz ve Günübirlik Cerrahi Yaklaşım
Our Laparoscopic Herniography Experience and Day-Case Surgery
1
İsmail Okan, 1Erdinç Yenidoğan, 1Hüseyin Ayhan Kayaoğlu, 1Servet Tali, 1Zeki Özsoy
1
Genel
Cerrahi
Anabilim
Dalı,
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi,
Tıp
Fakültesi, Tokat
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Erdinç
Yenidoğan
Genel
Cerrahi
Anabilim
Dalı,
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi,
Tıp
Fakültesi, Tokat
Tel:05323450924
E-mail:
claritromisin@yahoo.
com
Özet
Çalışmamızda Nisan 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında TEP
yaklaşımla herniorafi yapılmış 21 hasta retrospektif olarak
değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, unilateralite/bilateralite,
primer/nüks, hospitalizasyon süresi, analjezik ihtiyacı ve
postoperatif takip sonuçları derlendi. 21 hastaya 24 pre-peritoneal
tamir yapıldı. Yaş ortalaması 52,7 olup, hastaların tümü erkekti. 3
hastaya (%14) bilateral TEP yapılırken, 3 hasta ise (%14) nüks
inguinal herni nedeniyle opere edildi. Bir hastada irredükte herni
nedeniyle açığa dönüş ile açık pre-peritoneal tamir yapıldı.
Hospitalizasyon süresi açısından bakıldığında 5 hastanın (%23)
operasyon günü akşamında, 16 hastanın (%77) ise postoperatif 1.
günde taburcu edildi. Erken dönem postoperatif ağrı açısından
değerlendirildiğinde (operasyondan sonraki ilk 6 hafta) postoperatif
analjezik kullanımının ortalama 3 gün olduğu bulundu. Ortalama 5
aylık takipleri yapılan hastalarda nükse rastlanmadı. Hiçbir hastada
kronik inguinal ağrıya ait bulgu izlenmedi. Kliniğimizde son 10
ayda yapılmış olan 21 hastalık seride, henüz kısa dönem takip
sonuçları olmasına rağmen hospitalizasyon süresi ve erken dönem
analjezik kullanımı açısından değerlendirildiğinde TEP yaklaşımın
ciddi avantajları olduğu görülmüştür.
Anahtar kelimeler: Laparoskopik herniorafi, total extraperitoneal
yaklaşım, günübirlik cerrahi
Abstract
In our study, 21 patients undergoing hernioraphy with total
extraperitoneal technique (TEP) between April 2011 and January
2012
were
analysed
retrospectively.
Age,
gender,
unilaterality/bilaterality, pimary/recurrent hernia, postoperative
stay, need of analgesics and postoperative follow-up results were
evaluated. A total of 21 patients had 24 TEP hernioraphy. Mean age
was 52.7 and all patients were male. 3 patient (14%) had bilateral
TEP hernioraphy and 3 patient were operated for recurrent inguinal
hernia. TEP was converted to open preperitoneal repair in 1 patient
related to irreduction of hernia. 5 patient (23%) were discharged on
operation day and 16 (77%) patient were discharged on
postoperative day 1. As for early postoperative pain (less than 6
weeks after surgery), mean use of analgesics were 3 days. 5 months
of follow-up was achieved on average in 21 patients and no
recurrent hernia was observed. There were no chronic inguinal pain
in any patient. In this study, although mean follow-up was short,
with the evaluation of postoperative stay and early postoperative
need of analgesics, TEP approach seems to have serious
advantages.
Key Words: Laparoscopic hernioraphy; total extraperitoneal
approach; day-case surgery
15
Giriş
1990’lı yıllardan itibaren inguinal
hernilerin açık cerrahi tedavisine alternatif
olarak
laparoskopik
yaklaşımlar
uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopik
yaklaşımların normal hayata daha hızlı
dönüş, azalmış hospitalizasyon ve ağrı gibi
avantajları vardır (1).
Laparoskopik inguinal herniorafide
iki teknik ön plana çıkmıştır. Bunlar
transabdominal pre-peritoneal onarım
(TAPP) ve total extraperitoneal onarımdır
(TEP). Bu iki yaklaşımın birbirine
üstünlüğü halen araştırma konusu olsa da
TEP yaklaşımının popülaritesi giderek
artmaktadır (2,3). TEP yaklaşımda
peritoneal kaviteye giriş olmaması ve
barsak
yaralanması
gibi
komplikasyonlardan kaçınılması nedeniyle
en ideal metod olarak kabul edilmektedir.
Gereç ve Yöntemler
Nisan 2011-Ocak 2012 tarihleri
arasında
Tokat
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Genel Cerrahi kliniğinde TEP
yaklaşımla herniorafi yapılmış 21 hasta
retrospektif
olarak
değerlendirildi.
Hastaların
yaş,
cinsiyet,
unilateralite/bilateralite,
primer/nüks,
hospitalizasyon süresi, analjezik ihtiyacı ve
postoperatif takip sonuçları derlendi.
Cerrahi genel anestezi altında
standart operasyon tekniği kullanılarak
yapıldı. Umblicusun hemen altından
yapılan insizyonla preperitoneal alana
girildi, künt diseksiyonla operasyon sahası
açıldı, 12 mmHg kontinyu CO2
insuflasyonu ile operasyon saha açıklığının
devamlılığı sağlandı. Bir adet 5 mm’lik
trokar symphisis pubis 2 cm üst seviye orta
hatta bir adet trokar ise varolan 2 portun
ortasına yerleştirildi. İndirekt inguinal
herni
varlığında
fıtık
kesesi
serbestleştirilerek
redükte
edildi.
Sonrasında 15x10 cm polyprolen mesh
myopektineal
açıklığa
serildi
ve
laparoskopik
titanyum
mesh
sabitleyicilerle tespit edildi.
Bulgular
21 hastaya 24 pre-peritoneal tamir
yapıldı. Yaş ortalaması 52,7 olup,
hastaların tümü erkekti. 3 hastaya (%14)
bilateral TEP yapılırken, 3 hasta ise (%14)
nüks inguinal herni nedeniyle opere edildi.
Bir hastada irredükte herni nedeniyle açığa
dönüş ile açık pre-peritoneal tamir yapıldı.
Hospitalizasyon süresi açısından
bakıldığında 5 hastanın (%23) operasyon
günü akşamında, 16 hastanın (%77) ise
postoperatif 1. günde taburcu edildi. Erken
dönem
postoperatif
ağrı
açısından
değerlendirildiğinde
(operasyondan
sonraki ilk 6 hafta) postoperatif analjezik
kullanımının ortalama 3 gün olduğu
bulundu. Ortalama 5 aylık takipleri yapılan
hastalarda nükse rastlanmadı. Hiçbir
hastada kronik inguinal ağrıya ait bulgu
izlenmedi.
Tartışma
TEP yaklaşım son yıllarda en sık
tercih edilen laparoskopik herniorafi
tekniğidir. TEP TAPP yaklaşıma göre
tercih edilmektedir. Çünkü peritoneal
kavite içine girilmekten kaçınılmakta ve
ciddi komplikasyon oranı daha düşüktür.
Aynı zamanda hospitalizasyon daha kısa
ve
yaşam
kalitesi
artmaktadır.
Literatürdeki çalışmaların çoğu kısa ve orta
dönem sonuçlar içersede, uzun dönem
sonuçların değerlendirildiği çalışmalarda
nüks oranlarının %2 ile %6 arasında
olduğu görülmektedir (4-6). Staarink ve
arkadaşlarının çalışmasında 10 yıllık takip
16
sonunda primerhernilerde nüks oranının
%4, nüks hernilerde ise %11 olduğu
belirtilmiştir (7). Nüks riski açısından
sigara kullanımı, KOAH, herni tipi, >50
yaş, BMI ve cerrahi tecrübenin etkili
olabileceği beklenmesine rağmen sadece
>50 yaş ve sigara kullanımının anlamlı risk
faktörü
olduğu
bazı
çalışmalarda
gösterilebilmiştir (8,9).
Kliniğimizde son 10 aydır yapılmış
olan 21 hastalık seride, henüz kısa dönem
takip
sonuçları
olmasına
rağmen
hospitalizasyon süresi ve erken dönem
analjezik
kullanımı
açısından
değerlendirildiğinde TEP yaklaşımın ciddi
avantajları olduğu görülmektedir (10-12).
Son yıllarda giderek popüler hale gelmekte
olan günübirlik cerrahi modalitesine
girebilecek cerrahi hastalıklardan biri olan
inguinal herniler, laparoskopik yaklaşımla
kısa hospitalizasyonla birlikte düşük
analjezik
kullanım
avantajıda
sağlamaktadır. Kısa hospitalizasyon ve
daha az analjezik kullanım ihtiyacı
hastanın normal hayata dönüş sürecini
kısaltmakta, aynı zamanda hastanın yaşam
kalitesini de arttırmaktadır. Erken dönem
sonuçlarımızla
beraber
değerlendirildiğinde inguinal hernilerde
laparoskopik TEP yaklaşımın güvenli ve
etkin
bir
yaklaşım
olduğunu
düşünmekteyiz.
3.
4.
5.
6.
7.
Kaynaklar
1. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld
HR, Steyerberg EW, Jeekel J,
Bonjer HJ. Open or endoscopic
total extraperitoneal inguinal hernia
repair? A systematic review. Surg
Endosc. 2007;21:161-6.
2. Wright D, Paterson C, Scott N,
Hair A, O'Dwyer PJ. Five-year
follow-up of patients undergoing
8.
laparoscopic or open groin hernia
repair: a randomized controlled
trial. Ann Surg. 2002;235:333-7.
Taylor CJ, Wilson T. Long-term
results of laparoscopic totally
extraperitoneal
inguinal
herniorrhaphy. ANZ J Surg.
2005;75:637-9.
Memon MA, Cooper NJ, Memon
B, Memon MI, Abrams KR. Metaanalysis of randomized clinical
trials
comparing
open
and
laparoscopic inguinal hernia repair.
Br J Surg. 2003;90:1479-92.
Ferzli GS, Shapiro K, DeTurris SV,
Sayad P, Patel S, Graham A,
Chaudry G. Totally extraperitoneal
(TEP) hernia repair after an original
TEPIs it safe, and is it even
possible
?
Surg
Endosc.
2004;18:526-8.
Pokorny H, Klingler A, Schmid T,
Fortelny R, Hollinsky C, Kawji R,
Steiner E, Pernthaler H, Függer R,
Scheyer M. Recurrence and
complications after laparoscopic
versus open inguinal hernia repair:
results of a prospective randomized
multicenter
trial.
Hernia.
2008;12:385-9.
Staarink M, van Veen RN, Hop
WC, Weidema WF. A 10-year
follow-up study on endoscopic total
extraperitoneal repair of primary
and recurrent inguinal hernia. Surg
Endosc. 2008;22:1803-6.
Junge K, Rosch R, Klinge U,
Schwab R, Peiper Ch, Binnebösel
M, Schenten F, Schumpelick V.
Risk factors related to recurrence in
inguinal
hernia
repair:
a
retrospective analysis. Hernia.
2006;10:309-15.
17
9. Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T,
Vennits
B,
Andersen
BR,
Rasmussen GI, Kjaergaard J.
Smoking is a risk factor for
recurrence of groin hernia.World J
Surg. 2002;26:397-400.
10. Choi YY, Han SW, Bae SH, Kim
SY, Hur KY, Kang GH.
Comparison of the outcomes
between
laparoscopic
totally
extraperitoneal repair and prolene
hernia system for inguinal hernia;
review of one surgeon's experience.
J Korean Surg Soc. 2012;82:40-4.
11. Lal P, Kajla RK, Chander J, Saha
R, Ramteke VK. Randomized
controlled study of laparoscopic
total extraperitoneal versus open
Lichtenstein
inguinal
hernia
repair.Surg Endosc. 2003;17:850-6.
12. Myers E, Browne KM, Kavanagh
DO, Hurley M. Laparoscopic
(TEP) versus Lichtenstein inguinal
hernia repair: a comparison of
quality-of-life outcomes. World J
Surg. 2010;34:3059-64.
18
Orijinal Makale
Demir ve ark.
Pseudoeksfolyatif Sendromlu Olgularda Komplikasyonsuz Katarakt Cerrahisi Sonrası
Ön Kamara Derinliği Değişimi
Anterior Chamber Depth Changes in Patients with Pseudoexfoliative Syndrome After
Uncomplicated Cataract Surgery
1
Selim Demir, 1Hüseyin Ortak
1
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Göz
Hastalıkları
Anabilim Dalı,
Tokat.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Selim
Demir:
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi Hastanesi,
Göz
Hastalıkları
Anabilim
Dalı,
Tokat / Türkiye.
e-mail:
dr.selimdemir@yah
oo.com
Tel: +90 (356) 212
95 00 (1082)
Fax:
+903562521625
GSM:05055894339
Özet
Amaç: Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası pseudoeksfolyatif
sendromlu
olgularda
ön
kamara
derinlik
değişiminin
değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem: Katarakt ameliyatı olan pseudoeksfoliasyonlu
hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Kayıtları düzenli
olan, fakoemülsifikasyon yöntemi ile katarakt cerrahisi uygulanmış
hastalar tespit edildi. Hastaların preop değerleri ile postop 1. hafta ve
1. ay ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri kaydedildi.
Bulgular: Cerrahi öncesi değerleri ile karşılaştırıldığında ön kamara
derinliği postop 1. hafta ve 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı
derecede arttı (p=0.002). Göz içi basınç ölçüm değeri ise preop
değerlerine göre 1. hafta ve 1. ayda ortalama olarak düşse de
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.117).
Sonuç: Bu sonuçlar, glokom ile yakından ilişkili olan
pseudoeksfolyatif sendromlu olgularda katarakt cerrahisinin göz içi
basınç regülasyonunda faydalı olabileceğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Katarakt, peudoeksfoliasyon, ön kamara
derinliği, göz içi basıncı.
Abstract
Purpose: To evaluation of anterior chamber depth changes after
uncomplicated
cataract
surgery
in
the
patients
with
pseudoexksfolyatif syndrome.
Material and Methods: The data of patients with pseudoexfoliation
syndrome who have had cataract surgery were evaluated
retrospectively. Patients whose data was regularly and who have had
surgery with phacoemulsification method were determined. The
values of anterior chamber depth and intraocular pressure were
recorded preop, postop 1 week and 1 month.
Results: Statistical significant increase was seen in anterior chamber
depth at 1 week and 1 month when compared preop values (p=0.002).
Although intraocular pressure was decreased after 1 week and 1
month the surgery, the difference was not statistical significant
(p=0.117).
Discussion: These results show that cataract surgery for patients with
pseudoexfoliatif syndrome that is closely associated with glaucoma
may be beneficial for intraocular pressure regulation.
Key Words: Cataract, pseudoexfoliation, anterior chamber depth,
intraocular pressure.
19
Giriş
Pseudoeksfoliasyon sendromu (PES)
hücreler arası fibriler materyalin göz
dokularında birikmesi ile karakterize bir
durumdur (1). İleri yaş ile görülme sıklığı
artan PES, ırksal ve bölgesel farklılıklar
gösterebilmektedir (2). Bu sendromun
etyolojisi
henüz
net
olarak
bilinmemektedir (1). Sendromun tespiti
klinik olarak önemlidir. Pupillanın
dilatasyonunda zayıflık, lens zonüllerinde
instabilite, zonüler diyaliz, spontal lens
dislokasyonuna neden olabilmektedir.
Katarakt cerrahisi sırasında komplikasyon
riskinde önemli ölçüde artışa neden
olmaktadır (3).
Ön kamara derinliğinin yaşlanma ile
azalmasında lens kalınlığında ileri yaş ile
oluşan artışın etkisi büyüktür. Ön kamara
derinliğinin kısa olması, açı kapanması
glokomu için önemli bir risk faktörüdür.
Kalınlığı yaşlanma ile artan lens,
iridokorneal açıya mekanik bir bası
oluşturarak göz içi basıncında ani
yükselmelere
neden
olabilir.
Pseudoeksfolyatif sendromlu gözlerde
zonüler
instabiliteye
bağlı
lens
hareketlerinde görülebilen değişiklikler
göz içi basıncını etkilemektedir (4). Ayrıca
göz içi basıncı normal olan PES’li
hastaların büyük bir çoğunluğunda
glokomatöz
değişikliklerin
olduğu
görülmüştür (5).
Bu çalışmada biz katarakt ameliyatı
öncesi ve sonrası pseudoeksfolyatif
sendromulu hastalarda ön kamara derinliği
ve göz içi basınç ölçüm değerlerini
inceledik.
Gereç ve Yöntem
Turhal
Devlet
Hastanesi
Göz
Hastalıkları
Kliniği’ne
başvuran
hastalardan pseudoeksfolyasyonu olan ve
katarakt
nedenli
fakoemülsifikasyon
yöntemi ile katarakt cerrahisi olan
hastaların kayıtları geriye dönük olarak
incelendi.
Slit-lamp
biyomikroskop
muayenesi, görme keskinliği, aplanasyon
tonometresi ile göz içi basınç ölçümü ve
dilate fundus muayene bilgileri kayıt
edildi. Ayrıca preop ve postop 1. hafta, 1.
ay ve 3. ay ön kamara derinliği ve göz içi
basınç ölçüm değerleri de alındı. Ön
kamara derinliği EchoScan US-3300
(Nidek Co., Ltd, Japan) biyometri cihazı
ile manuel olarak yapılan üç değerin
ortalaması olarak alındı.
Tüm hastaların katarakt ameliyatları tek
hekim tarafından fakoemülsifikasyon
yöntemi ile yapıldı. Pupil dilatasyonu %2.5
fenilefrin, %1 siklopentolat ve %1
tropikamid ile pupil dilatasyonunu ile
sağlandı. Lokal saha temizliğinin ardından
korneanın saat 12 hizasından 3.0 mm
Fako-slit knife ile 2 mm uzunluğunda
korneal tünel hazırlanarak ön kamaraya
girildi ve viskoelastik madde (Viscoat®,
Alcon) verildi. Saat 10 ve 2 hizasından 20
gauge stilleto bıçak ile yan insizyonlar
açıldı. Saat 12’deki girişten 27 gauge
insülin enjektöründen yapılmış kistotomla
girilerek 4-6 mm çapında CCC yapıldı.
Hidrodiseksiyon
ve
hidrodeliniasyon
yapıldı. Nukleus Legacy (Alcon) marka
fakoemülsifikasyon cihazı kullanılarak
“quick chop” tekniği ile emülsifiye edildi.
Korteks
bakiyelerinin
temizliğinin
ardından kartuş yardımı ile katlanmış olan
hidrofobik monoblok akrilik intraoküler
lens (Zaraccom F260, Sivas, Türkiye)
kapsül içine yerleştirildi. Daha sonra ön
20
kamaradan viskoelastik maddenin geri
Bulgular
alınmasını
takiben
korneal
kesiler
Çalışmaya dahil edilen 20 hastanın
hidrasyon ile kapatıldı. Hidrasyonla yeterli
24 gözü (14 sağ, 10 sol) değerlendirmeye
başarı elde edilemeyen olgularda, 3 gün
alındı. 13’ü erkek 7’si kadın olan hastaların
sonra alınmak üzere 1 adet 10-0
yaş ortalaması 71.9±5.4 yıl idi.
monoflaman kornea sütürü kondu.
Cerrahi öncesi ortalama ön kamara
Araştırmadan elde edilen veriler
derinliği 3.24±0.38 µ iken postop 1. hafta
kodlandıktan sonra SPSS 15.0 paket
ve 1. ayda sırası ile 3.69±0.34 µ ve
programında bilgisayara aktarıldı ve analiz
3.89±0.39 µ idi (p<0.05). Cerrahi öncesi
edildi. İstatistiksel analizlerde tüm
ortalama göz içi basıncı 15.3±3.7 mmHg
ölçümsel değişkenler için normalite testleri
iken 13.7±2.2 mmHg ve 13.1±1.9 mmHg
yapıldı. Verilerin normal dağılıma
idi (p>0.05). Ön kamara ve göz içi basınç
uymadığı görüldü ve Kruskal Wallis testi
verilerinin cerrahi öncesi ve sorası
ile değerlendirme yapıldı. İstatistiksel
değişimi tablo’da sunulmuştur.
anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.
Tablo. Göz içi basıncı ve ön kamara derinliğinin preop, postop 1. hafta ve postop 1. ay
değerlerinin sunumu.
Preoperatif
Postoperatif 1.
hafta
Postoperatif 1. ay
P
GİB
(mmHg)
En az - En fazla
ACD
(mm)
En az - En fazla
15.3±3.7
8 - 21
3.24±0.38
2.50 – 3.73
13.7±2.2
13.1±1.9
0.117
10 - 17
10 - 16
3.69±0.34
3.89±0.39
0.002
3.11 – 4.12
3.40 – 4.80
GİB: Göziçi basıncı
Tartışma
Bu çalışmamızda katarakt cerrahisi
sonrası PES’li olgularda ön kamara
derinliğinde belirgin bir artış olduğu
görülmüştür. Bu fark yaklaşık olarak 650 µ
dur. Göz içi basıncında Cerrahi öncesi
değerlerine göre cerrahi sonrası ortalama
göz içi basıncında bir düşüş olsa da bu fark
anlamlı düzeyde değildi.
Psedoeksfoliasyon sendromu (PES)
özellikle ileri yaşta görülen fibriller
materyalin göz dokuları ile farklı diğer
vücut organlarda da toplanması ile
karakterize yaygın görülen hücreler arası
matriks bozukluğudur (1). Bu durum tüm
dünyada yaygın olarak görülmesine
rağmen farklı popülasyonlarda değişik
sıklıkta görüldüğü dikkat çekmektedir (6).
Bu farklılık ırk, bölgesel farklılıklar ya da
nedeni henüz bilinmeyen faktörlere bağlı
olabilir (2). İlimizde bu konuda yapılan bir
çalışmada göz hastalıkları polikliniğine
başvuran hastaların %12.2’sinde PES
olduğu
gösterilmiştir.7
PES
gözde
fakodonesis, lens subluksasyonu, yetersiz
midriyasiz ve posterior sineşi, melanin
pigment dispersiyonu, kan-aköz bariyeri
bozulması
ve
korneal
endotelial
dekompanzasyonu
daha
sıklıkla
görülebilmektedir (1). Dünya genelinde
21
glokom hastalığının bilinen en sık nedeni
olan PES, katarakt görülme oranını da
belirgin bir şekilde artırmaktadır.
Katarakt cerrahisi sonrasında göz ön
segment yapı elemanlarında anatomik
değişiklikler olduğu bilinen bir durumdur
(8-10). Özellikle kesif olan lensin çıkartılıp
yerine kalınlığı normal lense göre çok daha
ince olan şeffaf yapay lensin konulması,
iris diyaframının geriye doğru kaymasına
neden olmaktadır. Bu durum korneanın
arka yüzeyi ile irisin ön yüzeyi arasındaki
mesafe olan ön kamara derinliğinde bir
artışa neden olmaktadır. Ön kamara
derinliğindeki bu değişimin yanında iris
diyaframının geriye doğru kayması, aköz
humorun gözden venöz dolaşıma drene
olduğu iridokorneal açıda belirgin bir
genişleye neden olmaktadır (9). Bu durum
göz içi basıncında yaklaşık 3 mmHg bir
düşüşe neden olmaktadır. Özellikle açı
kapanması riski olan bireylerde ve dar açı
glokomu
olanlarda
cerrahi
sonrası
iridokorneal açının genişlemesi istenilen
önemli bir özelliktir. Ayrıca dar açılı
glokomu olan bireylerde iridokorneal açıda
mevcut olan periferal ön yapışıklıkların
cerrahi sonrası gerilemesi, bu hasta
grubunda katarakt cerrahisinin önemli bir
avantajıdır.
Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi
sonrası ön kamara derinliği değişimini
etkilediği bilinen cerrahi öncesi faktörler
başlıca gözün aksiyel uzunluğu, ön kamara
derinliği, keratometri değeri, lens kalınlığı
ve refraksiyon değeridir (10). Etkisinin
zayıf olduğu bilinen bir diğer faktör ise
cerrahi olacak olan bireyin yaşıdır (10).
Cerrahi öncesi diğer yönlerden sağlıklı
olan gözlerde katarakt cerrahisinden sonra
yaklaşık ön kamara derinliği değişimi 500850 µ kadardır (9). Bizim çalışmamızda
elde edilen bulgular bu veri ile benzerlik
taşımaktadır.
Psödoeksfolyasyona
bağlı
zonüler
zayıflık, lensin daha hareketli olmasına
sebep olabilmektedir. Bu nedenle ani göz
içi basınç artışları bu hastalarda görülebilir.
PES muhtemelen bu nedenle göz içi
basıncında
dalgalanmalara
neden
olmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir
çalışmada gösterilmektedir ki göz içi
basıncı normal olan PES’li hastaların
yaklaşık %40’ında optik diskte ya da
görme alanında glokomatöz değişiklikler
görülmektedir (5). Ermis çalışmasında 5
dakikalık prone pozisyon sonrasında ön
kamara derinliğini istatistiksel olarak
anlamlı derecede değiştiğini göstermişdir.
Lanzl ve arkadaşları (4) ise tek gözde
pseudoeksfolyasyonu olan, diğer gözünde
ise olmayan hastalarda 5 dakikalık yüzü
yere bakacak şekilde yatay pozisyon
sonrası PES’li gözlerde ÖKD’nin anlamlı
derecede azaldığını, lensin PES’li gözde
daha mobil olduğunu görmüşlerdir. Stefan
ve arkadaşları PES olan ve olmayan
katarakt
hastalarından
oluşan
çalışmalarında cerrahi sonrası PES’li
grupta göz içi basıncının istatistiksel
anlamlı olmasa da diğer gruptan daha fazla
miktarda azaldığını göstermişlerdir (11).
Shingleton
ve
arkadaşları
(12)
çalışmalarında tek taraflı PES olan ve her
iki gözden katarakt nedenli ameliyat olan
137
hasta
değerlendirilmiştir.
Çalışmalarında her iki grupta preop
değerlerine göre göz içi basıncı cerrahi
sonrası belirgin azalsa da, PES’li grupta
göz içi basıncında görülen azalmanın daha
büyük olduğu fark edilmiş. Olguların
cerrahi sonrası özellikle ilk üç yıl belirgin
olarak preop değerden düşük ortalama göz
içi basınç değerleri olduğu görülmüştür.
Ancak nedeni net olarak anlaşılamamış
olan cerrahiden yaklaşık 3 yıl sonra PES’li
olgularda göz içi basıncı ve bunun
regülasyonu için kullanılan ilaç sayısında
22
artış olduğu fark edilmiştir. Bizim
çalışmamızda PES’li olgularda göz içi
basıncı katarakt cerrahisi sonrası bir düşüş
göstermektedir.
Fakat
bu
değişim
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Bu durum olgu sayımızın az olmasından
kaynaklanıyor olabilir.
Sonuç
olarak
pseudoeksfoliasyon
sendromlu katarakt olgularında katarakt
cerrahisi ön kamara derinliğinde bir artışa
neden olmaktadır. Ayrıca bu hastalarda
preop değerlerine göre göz içi basıncında
bir azalmaya yol açmaktadır. Bu nedenle
özellikle glokom riski taşıyan PES’li
olgularda katarakt cerrahisi göz içi basınç
regülasyonuna fayda sağlayabilir.
Kaynaklar
1. Yüksel N. Psödoeksfoliasyon ve
LOXL1 Gen Birlikteliği. Glo-Kat.
2008;3:143-6.
2. Ringvold A. Epidemiology of the
pseudo-exfoliation syndrome. Acta
Ophthalmol Scand. 1999;77:371-5.
3. Naumann
GO,
SchlotzerSchrehardt
U,
Kuchle
M.
Pseudoexfoliation syndrome for the
comprehensive
ophthalmologist.
Intraocular
and
systemic
manifestations.
Ophthalmology.
1998;105:951-68.
4. Lanzl IM, Merte RL, Graham AD.
Does head positioning influence
anterior
chamber
depth
in
pseudoexfoliation syndrome ? J
Glaucoma. 2000;9:214-8.
5. Yarangumeli A, Davutluoglu B,
Koz OG, Elhan AH, Yaylaci M,
Kural G. Glaucomatous damage in
normotensive fellow eyes of
patients
with
unilateral
hypertensive
pseudoexfoliation
glaucoma:
normotensive
pseudoexfoliation glaucoma? Clin
Experiment
Ophthalmol.
2006;34:15-9.
6. Ringvold A, Blika S, Elsas T, et al.
The Middle-Norway eye-screening
study. I. Epidemiology of the
pseudo-exfoliation syndrome. Acta
Ophthalmol
(Copenh).
1988;66:652-8.
7. Cumurcu T, Kilic R, Yologlu S.
The frequency of pseudoexfoliation
syndrome in the middle Black Sea
region
of
Turkey.
Eur
J
Ophthalmol. 2010;20:1007-11.
8. Belovay GW, Varma DK, Ahmed,
II.
Cataract
surgery
in
pseudoexfoliation syndrome. Curr
Opin Ophthalmol. 2010;21:25-34.
9. Simsek A, Ciftci S. Evaluation of
ultrasonic biomicroscopy results in
anterior eye segment before and
after
cataract
surgery.
Clin
Ophthalmol. 2012;6:1931-4.
10. Olsen T. Prediction of the effective
postoperative (intraocular lens)
anterior chamber depth. J Cataract
Refract Surg. 2006;32:419-24.
11. Stefan C, Nenciu A, Neacsu A, Ilie
G, Dachin L. [Phacoemulsification
and pseudoexfoliative syndrome].
Oftalmologia. 2004;48:44-50.
12. Shingleton BJ, Nguyen BK, Eagan
EF, Nagao K, O'Donoghue MW.
Outcomes of phacoemulsification
in fellow eyes of patients with
unilateral
pseudoexfoliation:
single-surgeon series. J Cataract
Refract Surg. 2008;34:274-9.
23
Çakmak ve ark.
Major Konjenital Anomaliler: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Üç Yıllık Deneyim
Major Congenital Anomalies: Gaziosmanpasa University Three Years Experience
1
Bülent Çakmak, 1Yeliz Hısım, 1Tülay Aysal, 1Zeki Özsoy, 1Fazlı Demirtürk
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Kadın
Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı, Tokat
1
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Bülent
Çakmak
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp seful
Fakültesi
Kadın
Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı
Merkez/TOKAT
Tel: 05335726978
E-mail:
drbulentcakmak@hotmail
.com
Özet
Amaç: Bu çalışmada 2010-2012 yılları arasında kliniğimizde saptanan
konjenital anomalilerin sıklığı, tipleri, tanı alma zamanı ve maternal yaş
ilişkisinin araştırılması amaçlanmışdır.
Materyal-Metod: Kliniğimizde konjenital anomali saptanan 21 olgunun
dosyaları retrospektif olarak taranarak anomali sıklığı, tipleri, tanı alma
zamanı ve maternal yaş ilişkileri belirlendi. Olguların prenatal
ultrasonografi bulguları ile postpartum fizik muayene ve otopsi ve
patoloji sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Konjenital anomali sıklığı %2 olarak saptandı. Saptanan 21
anomali içerisinde en sık olan merkezi sinir sistemi (MSS) anomalisiydi
(%71.5). Diğer anomaliler sırasıyla kistik higroma (%14.2), üriner
sistem (%9.5) ve solumun sistemi (%4.8) anomalisiydi. MSS
anomalileri içerisinde en sık akrani saptandı. Konjenital anomali en sık
20-35 yaş arası gebelerde saptandı. Konjenital anomalilerin %52.4’ü ilk
trimester ultrasonografi taraması sırasında saptandı.
Sonuç: Kliniğimizde en sık MSS anomalileri saptanmıştır. Erken
antenatal takip özellikle tedavisi mümkün olmayan fetal konjenital
anomalilerin erken saptanmasında önemli role sahiptir. Konjenital
anomali taramasının ilk tirimesterden başlanarak yapılmasının yararlı
olacağını düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Konjenital anomali, prenatal tanı
Abstract
Aim: The aim of this study is to evaluate the incidence, types and
distributions according to maternal age of congenital anomalies in our
clinic, between 2010 and 2012.
Material and Methods: Files of congenital anomalies cases were
determined retrospectively and the incidence, types and distributions
according to maternal age of congenital anomalies were detected in our
clinic.
Results: The incidence of congenital anomalies was 2 %. The most
common congenital anomaly was central nervous system (CNS)
abnormality (71.5%) in 21 congenital anomalies which detected. Other
anomalies were cystic hygroma, urinary tract and respiratory system
respectively (14.2%, 9.5%, 4.8%). Acrani was the most common CNS
abnormalities. Congenital anomalies were detected at pregnant women
between the ages of 20-35. 52.4% of congenital anomalies were detected
during the first trimester screen.
Conclusions: In our clinic CNS abnormalities were the most common
congenital anomalies. Early antenatal follow-up has an important role in
early identification of congenital anomalies.
Key words: Congenital anomalies, prenatal diagnosis
24
Giriş
Konjenital anomali, bir fetusun
yapısı, şekli ve fonksiyonunun anormal
olması ve beklenenden veya standart tipten
herhangi bir şekilde sapmasıdır (1).
Etyolojide sıklıkla genetik faktörler
suçlanmakla
birlikte;
perinatal
enfeksiyonlar, gebelikte alınan toksik
ilaçlar, maternal metabolik hastalıklar,
radyasyon ve plasental kan akım
bozuklukların
da
etkili
olduğu
bilinmektedir (2). Major konjenital
anomalilere
tüm
fetusların
ve
yenidoğanların
yaklaşık
%2’sinde
rastlanmakta olup perinatal mortalite ve
çocukluk dönemi morbiditesinde önemli
rol oynamaktadır (3). Ultrasonografi,
prenatal muayenenin bir parçası olarak
konjenital fetal anomali taramasında rutin
olarak kullanılan bir tanı aracıdır. Prenatal
konjenital anomali tanısında 18-22 hafta
arası yapılan rutin ultrasonografinin
sensitivitesi genel olarak %80.25 olup
merkezi sinir sistemi (MSS) anomalileri
%93.1, üriner sistem anomalileri %85.7 ve
gastrointestinal sistem anomalileri %85.2
sensitivite ile saptanabilmektedir (4).
Özellikle teknolojideki gelişmeler ile
konjenital anomaliler daha erken haftalarda
saptanabilmektedir (5).
Çalışmamızın
amacı,
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde
2010-2012 yılları arasında prenatal
ultrasonografide tanı almış ve postnatal
dönemde tanısı kesinleşmiş konjenital
anomalilerin sıklığı, tipleri, maternal yaş
ve tanı alma haftalarına göre dağılımlarının
belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde 2010-2012 yılları
arasında gerçekleşen 1047 doğum ve
gebelik terminasyonu retrospektif olarak
incelendi. Konjenital anomali saptanan
olguların
dosyalarından
maternal
epidemiyolojik bilgiler, konjenital anomali
tipleri, prenatal ultrasonografi bulguları ve
postnatal anomali tanıları retrospektif
olarak değerlendirildi.
Bulgular
Kliniğimizde 2010-2012 yılları
arasında 1047 doğum ve gebelik
terminasyonu gerçekleştirilmiş olup bunlar
arasında 21 olguda konjenital anomali
saptandı. Konjenital anomali sıklığı %2.0
(21/1047) olarak saptandı. Bu anomalilerin
sistemler göre dağılımına bakıldığında en
çok (%71.5) MSS anomalileri ve bunu
takiben sırasıyla kistik higroma (%14.2),
üriner sistem anomalisi (%9.5) ve solumun
sistemi anomalisi (%4.8) saptandı (Tablo1). MSS anomalileri içerisinde sıklık
sırasına göre akrani, meningomyelosel,
ensefalosel ve anensefali saptandı.
konjenital anomali saptanan olgularda
otralama maternal yaş 28.1±5.4 idi.
25
Tablo 1: Konjenital anomalilerin sistemlere göre dağılımı
Sistem
MSS
Anensefali
Ensefalosel
Meningomyelosel
Akrani
Olgu Sayısı
15
1
3
4
7
Olgu yüzdesi (%)
71.5
3
2
2
1
14.2
9.5
21
100
Kistik Higroma
Üriner Sistem
Polikistik Böbrek
Solunum Sistemi
Trakeoösefagial fistül 1
Toplam
4.8
Tablo 2’de anomali saptanan
olgularda maternal yaş aralığı verilmiş
olup anomaliler en sık %81 (n=17) ile 2135 maternal yaş aralığında saptandı. Yaş
aralığına göre anomali saptanma oranları
karşılaştırıldığında 21-35 yaş aralığında
daha fazla anomali saptandı (p<0.01).
Anomalilerin %52.4’ü 11-16 hafta arası,
%42.8’i 16-20 hafta arası prenatal
ultrasonografide saptanırken 1 olgu (%4.8)
postnatal dönemde saptandı (Tablo 3).
Anensefali, ensefalosel ve akrani erken
dönem
ultrasonografide
saptanırken
trakeoösefagial fistül postnatal dönemde,
diğer anomaliler ise ikinci trimester rutin
anomali taramasında saptandı.
Tablo 2: Konjenital anomalilerde maternal yaş aralığı
Maternal yaş
(Yıl)
Olgu sayısı
(n)
Olgu yüzdesi
(%)
≤ 20 yaş
1
4.8
21 – 35 yaş
17
81
≥ 35 yaş
3
14.2
Tablo 3: Konjenital anomalilerin tanı alma zamanları
Olgu sayısı
(n)
Olgu yüzdesi
(%)
11-16 hafta arası
11
52.4
16-20 hafta arası
9
42.8
Postpartum dönem
1
4.8
Tanı zamanı
26
Tartışma
Konjenital anomali görülme sıklığı
coğrafi
bölgelere
göre
farlılıklar
gösterebilmektedir. Garne ve arkadaşları
Avrupa’da 17 bölgeyi içine alan çok
merkezli çalışmalarında konjenital anomali
sıklığının
ülkelere
göre
farklılık
gösterdiğini ve %0.17 - %0.91 arasında
değiştiğini bildirmişlerdir (6). Bununla
birlikte
konjenital
anomali
sıklığı
Romanya’da %3.52 ve Yunanistan’da
%2.24
olarak
bildirilmiştir
(4,7).
Konjenital anomali sıklığının değişik
bölgelerde
farklılık
göstermesi
sosyoekonomik,
beslenme,
çevresel
faktörler, ırksal ve genetik faktörlerle
açıklanabilir. Ülkemizde de yapılmış
birçok
çalışmada
farklı
sonuçlar
bildirilmiştir. Tomatır ve ark. Denizli
Bölgesi’de yaptıkları çalışmada konjenital
anomali sıklığını %0.29 olarak bildirirken,
Kurdoğlu ve arkadaşları Van Bölgesi’nde
%1.12 olarak, Bayhan ve arkadaşları
Diyarbakır Bölgesi’nde %2.79 olarak
bildirmişlerdir (8-10). Konjenital anomali
sıklığının yıllara göre de değişkenlik
gösterdiği, geçmiş yıllara oranla son
yıllarda sıklığın arttığı bildirilmiştir (9,10).
Bizim çalışmamızda konjenital anomali
sıklığı %2.0 olarak saptanmış olup
literatürde bildirilen sıklık sınırları içerinde
yeralmaktadır.
Konjenital anomaliler genellikle
izole olmakla birlikte, birçok sistemi
kapsayacak şekilde multiple konjenital
anomali olarak da görülebilmektedir
(8,11). Çalışmamızda tüm olgularda izole
anomaliler tespit edilmiş olup, multiple
konjenital anomali saptanmadı. Ülkemizde
yapılan çalışmalarda konjenital anomaliler
içerisinde en sık MSS ile ilişkili anomaliler
görülmektedir (8-10,12). Bayhan ve
arkadaşları 2000 yılında yayınladıkları
çalışmalarında MSS anomalileri içerisinde
en sık hidrosefali saptamışlardır (9). Biri
ve arkadaşları 2005 yılnda yayınladıkları
çalışmalarında en sık meningosel ve
Kurdoğlu ve arkadaşları. 2009 yılında
yayınladıkları çalışmalarında en sık
anensefali saptamışlardır (8,12). Bizim
çalışmamızda da en sık MSS anomalisi
olarak akrani saptanmıştır. Bu çalışmalar
ve bizim çalışmamızın sonuçlarına
bakıldığında ilk trimesterde saptanabilecek
anomalilerin son yıllarda daha fazla
saptanması özellikle teknolojideki son
gelişmeler
ve
birinci
trimester
ultrasonografi
taramasının
yaygınlaşmasının
etkisi
olabileceğini
düşündürmektedir. Bununla birlikte ilk
trimesterde
saptanabilecek
bazı
anomalilerin daha sonraki haftalarda
saptanmasında
gebelerin
antenatal
takiplere
geç
başlamasından
kaynaklanabileceği düşülmüştür.
Çalışmamızda konjenital anomali
maternal yaş ilişkisine bakıldığında, 20-35
yaş grubu arasındaki kadınlarda anomali
sıklığı daha fazla saptanmıştır. Ülkemizin
diğer
bölgelerinden
yapılan
çalışmamalarda da benzer sonuçlar elde
edilmiştir (8-10). Ülkemizde evlenme ve
dolayısıyla gebe kalma yaşının küçük
olması bu durumu açıklamakla birlikte bu
konuyla
ilgili
ülkemizin
diğer
bölgelerinden yapılacak başka çalışmalara
da ihtiyaç vardır.
Antenatal
takiplerin
erken
haftalarda
başlaması,
konjenital
anomalilerin erken tanısına ve ileri tetkik
ve gerekli tedavilerin yapılmasına olanak
sağlayacağı için perinatal morbidite ve
mortalitenin azalmasında etkili olacaktır.
Bölgemiz ülkenin sosyoekonomik ve
kültürel açıdan orta seviyede bir bölgesi
olmakla birlikte, geç ve yetersiz antenatal
takip konjenital anomali tanısinda ve
27
müdahalesinde
gecikmelere
yol
açmaktadır. Hastaların antenatal takip
konusunda bilinçlendirilmesi, konjenital
anomali bağlantısında perinatal morbidite
ve mortalitenin azalmasında faydalı
olacağı düşünülmektedir.
Kaynaklar
1. Opitz JM, Wilson GN. Causes and
pathogenesis of birth defect. In:
Gilbert-Barness EG, ed. Potter’s
Pathology of the Fetus and Infant. St.
Louis; Mosby; 1997;44-51.
2. Kalter H. Teratology in the 20th
century: environmental causes of
congenital malformations in humans
and how they were established.
Neurotoxicol Teratol. 2003;25:131282.
3. EUROCAT
Working
Group.
Appendix 7 & Appendix 8 in Report
8: Surveillance of Congenital
Anomalies in Europe 1980–99.
University of Ulster: 2002.
4. Stefos T, Plachouras N, Sotiriadis A,
Papadimitriou D, Almoussa N.
Routine obstetrical ultrasound at 1822 weeks: our experience on 7235
fetuses. J Matern Fetal Med.
1999;8:64-9.
5. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE.
First trimester anatomy scan: pushing
the limits. What can we see now?
Curr
Opin
Obstet
Gynecol.
2003:15;131-41.
6. Garne E, Loane M, Dolk H, De Vıgan
C, Scarano G, Tucker D. Prenatal
diagnosis of severe structural
congenital malformations in Europe.
Ultrasound
Obstet
Gynecol.
2005;25:6-11.
7. Titianu M, Schaas C, Stamatin M,
Costachescu G, Onofriescu M.
Incidence
of
congenital
malformations in the lasi “Cuza
Voda” Maternity Hospital. Rev Med
Chir
Soc
Med
Nat
Lasi.
2011;115:845-50.
8. Kurdoğlu
M,
Kurdoğlu
Z,
Küçükaydın Z, Kolusarı A, Adalı E,
Yıldızhan R, Şahin HG, Kamacı M.
Van
Yöresinde
Konjenital
Malformasyonların Görülme Sıklığı
ve Dağılımı. Van Tıp Dergisi.
2009;16:95-8.
9. Bayhan G, Yalınkaya A, Yalınkaya
Ö, Gül T, Yayla M, Erden AC. Dicle
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi’nde
Konjenital Anomali Görülme Sıklığı.
Perinatoloji Dergisi. 2000;8:99-103.
10. Tomatır AG, Demirhan H, Sorkun
HC, Köksal A, Özerdem F, Çilengir
N. Major congenital anomalies: a
five-year retrospective regional study
in Turkey. Genetics and Molecular
Research. 2009;8:19-27.
11. Chiosac AA, Manole A, Gorduza EV,
Stamatin M, Titianus M, Ivan A.
Research on the incidence and
prevelance
of
congenital
abnormalities in laşi district and laşi
city, from 2001 to 2008. Rev Med
Chir
Soc
Med
Nat
Laşi.
2010;114:836-40.
12. Biri A, Onan A, Korucuoğlu Ü, Taner
Z, Tıraş B, Himmetoğlu Ö. Bir
üniversite hastanesinde konjenital
malformasyonların görülme sıklığı ve
dağılımı.
Perinatoloji
Dergisi.
2005;13:1-5.
28
Kaya ve ark.
Geriatrik Hastaların Bir Yıllık Retrospektif Değerlendirilmesi
The Retrospective Evaluation of Geriatric Patients in One Year
1
Ziya Kaya, 1Semih Arıcı, 1Mustafa Süren, 1Serkan Karaman, 1Serkan Doğru, 1Mürsel
Kahveci
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp
Fakültesi
1
Anesteziyoloji ve
Reanimasyon
Anabilim Dalı
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr.
Ziya Kaya
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Anesteziyoloji ve
Reanimasyon
Anabilim Dalı,
Tokat
Tel:
+903562129500/1
295
e-mail:
zkayaahz@gmail.
com
Özet
Amaç:Hastanemize başvuran ve herhangi bir nedenle operasyon
geçiren yaşlı hasta grubunun (65 yaş üstü), uygulanan anestezi
yöntemini, cerrahi şeklini ve yoğun bakım ihtiyacının incelenmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler:Ağustos 2011 ve Temmuz 2012 tarihleri arasında
ameliyat olmuş toplam 631 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastalar; yaş, cinsiyet, acil, elektif, kullanılan anestezi yöntemi,
operasyon yapılan anabilim dalı ve postoperatif yoğun bakım ihtiyacı
açısından değerlendirildi.
Bulgular:Hastaların %19’unun acil, %81’inin elektif olarak cerrahi
operasyona alındığı saptandı. En sık uygulanan anestezi yöntemi
%78.3 ile genel anestezi olurken, en sık uygulanan rejyonel anestezi
yöntemi ise %13.2 ile spinal anestezi olarak saptandı. Genel anestezi
uygulanan 63 hasta, spinal anestezi uygulanan 3 hastanın postoperatif
yoğun bakım ünitesine alındığı görüldü.
Sonuç:Bu grup hastalara yaklaşım konusunda protokoller
oluşturularak, gerekli eğitimler sonrası deneyimli ekiplerin kurulması
gerektiği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Yaşlı, Yoğun bakım, Anestezi, Cerrahi
Abtract
Aim:We aimed to evaluate, the anesthesia method, surgery type and
intensive care requirement of the elderly patients (over 65 years-old)
who were accepted into our hospital and applied surgical operation.
Material and Methods:Six hundred and thirty-one patients who
underwent surgical operation between August 2011 and July 2012,
were assessed retrospectively. Patients were evaluated in terms of age,
gender, requirement of urgent or elective surgical operation, used
anesthesia method, name of surgical clinic and requirement of
intensive care.
Results:19% patients were operated under urgent conditions and 81%
patients were performed elective surgery. Since the most performed
anesthesia method was general anesthesia in 78.3%, the most used
regional anesthesia technique was spinal anesthesia in 13.2 %. 63
patients after general anesthesia and 3 patients after spinal anesthesia
were taken into intensive care in postoperative period.
Conclusion: Protocols should be made for these group of patients after
necessary training, thereafter establishment of experienced teams are
required.
Keywords: Elderly, Critical Care, Anesthesia, Surgery
29
Giriş
Günümüzde, 65 yaş ve üzeri, yaşlı
nüfus olarak kabul edilmektedir. Dünya’da
ise yaşlı nüfus hızla artmakta olup, 2050
yılında Avrupa kıtasındaki nüfusun 30 %
‘unun 65 yaş üstü kişilerden oluşacağı
tahmin edilmektedir (1). Bu yaş grubunda
gerekli olan cerrahi girişimlerin diğer yaş
gruplarına göre daha fazla olduğu
görülmektedir. (2,3). Kardiyovasküler
hastalıklar başta olmak üzere, mevcut eşlik
eden hastalıklar (Hipertansiyon, diabetes
mellitus gibi) cerrahi ve anestezi riskini
artırmaktadır. (4). Seksen beş yaş ve
üzerinde olan kişilerde hem hastanede
kalma süresinin hem de ölüm riskinin
arttığı bildirilmektedir (5).
Ağustos 2011 ve Temmuz 2012
tarihleri arasında ameliyat olmuş 65 yaş
üzerindeki toplam 631 hasta geriye dönük
olarak değerlendirildi. Hastalara ait bilgiler
tutulan anestezi fişlerinden, cerrahi bölüm
kayıtları ile üniversitemiz bilgi sisteminden
elde edildi. Hastalar; yaş, cinsiyet, acil,
elektif, kullanılan anestezi yöntemi,
operasyon yapılan anabilim dalı ve
postoperatif
yoğun
bakım
ihtiyacı
değerlendirildi..
Sayısal veriler, ortalama±standart sapma
olarak, kategorik veriler ise sayı ve yüzde
olarak gösterildi. Temel istatistik analizleri
için tanımlayıcı istatistik kullanıldı.
Bu hasta grubunda rejyonel veya genel
anestezi yöntemleri uygulanmakta olup en
uygun anestezi yöntemi konusunda bir
konsensus sağlanamamıştır (6). Literatür
taramasında ülkemizde yaşlı hasta grubu
için seçilen anestezi yöntemini, cerrahi
operasyon şeklini ve yoğun bakım
ihtiyacını
bildiren
yeterli
çalışma
saptanamamıştır.
Bu çalışmada ameliyat olan yaşlı hasta
grubunu (65 yaş üstü), uygulanan anestezi
yöntemini, yapılan cerrahi şeklini ve yoğun
bakım ihtiyacını güncel literatürler
eşliğinde incelemeyi amaçladık.
Araştırmadan elde edilen veriler, Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) 15.0
(Chicago, IL) kullanılarak analiz edildi.
Bulgular
Retrospektif olarak yapılan çalışma
sonucunda, hastaların %19’nun (120) acil,
%81’nin (511) elektif olarak cerrahi
operasyona alındığı saptandı. Hastaların
çoğunluğunu üç klinik oluşturmaktaydı
(%26,3‘ü Ortopedi ve Travmatoloji,
%21,2‘si Üroloji ve %18,2‘si Genel
Cerrahi). Hastaların %78,3‘üne genel
anestezi, %13,2’sine spinal anestezi,
%3,3’üne kombine spinal-epidural anestezi
ve %5,2’sine sedasyon uygulandı (Tablo 1
ve 2).
30
Tablo 1. Hastaların yaş gruplarına ve bölümlere göre dağılımları.
65-69 yaş
Acil
70-74 yaş
Elektif
75-79 yaş
≥80 yaş
Acil
Elektif
Acil
Elektif
13(%38.2)
29 (%21)
12(%52.2) 26(%20.5)
Acil
Elektif
Ortopedi
13(%44.8) 36(%19.7)
Üroloji
−
39(%21.3)
−
40(%29)
1(%4.3)
35(%27.6)
−
19(%30.2)
Genel Cerrahi
5(%17.2)
31(%16.9)
8(%23.5)
30(%21.7)
5(%21.7)
25(%19.7)
5 (%14.7)
6 (%9.5)
Beyin Cerrahi
5(%17.2)
31(%16.9)
10(%29.4) 17(%12.3)
4(%17.4)
11(%8.7)
6(%17.6)
4 (%6.3)
Plastik
Cerrahi
2(%6.9)
9 (%4.9)
2 (%5.9)
5(%3.6)
−
6(%4.7)
−
11(%17.5)
KBB
1(%3.4)
14(%7.7)
−
2(%1.4)
−
11(%8.7)
−
2(%3.2)
KVC
2(%6.9)
7(%3.8)
1(%2.9)
5(%3.6)
−
3(%2.4)
1(%2.9)
−
Göz
1(%3.4)
5(%2.7)
−
4 (%2.9)
1(%4.3)
3(%2.4)
−
4(%6.3)
−
7(%3.8)
−
3 (%2.2)
−
4(%3.1)
1(%2.9)
1(%1.6)
4(%2.2)
−
3 (%2.2)
−
3(%2.4)
−
−
Göğüs Cerrahi
Kadın-Doğum
−
TOPLAM
29
183
34
138
Hastalar
yaşlara
göre
gruplandığında ise 65-69 yaş arası %34,
70-74 yaş arası %27, 75-79 yaş arası %23,
80 yaş ve üstü %16 hasta, elektif veya acil
olarak operasyon geçirdi (Tablo 1). Yoğun
bakıma toplam 76 hasta kabul edilmiş olup
23
127
21(%61.8) 16(%25.4)
34
63
bu hastaların 39’u acil, 37’si elektif
şartlarda alınan hastalardı. Yoğun bakıma
alınan hastaların çoğunluğunun beyin
cerrahi ve genel cerrahi bölümlerine ait
olduğu görüldü (Tablo 3).
Tablo 2. Hastaların anestezi yöntemine göre dağılımları
Acil
Elektif
Toplam
Genel
8 (%67.5)
413(%80.8)
494(%78.3)
Spinal
Kombine
spinal-epidural
Sedasyon
17(%14.2)
66(% 12.9)
83(%13.2)
9(%7.5)
12(%2.3)
21(%3.3)
13(%10.8)
20(%3.9)
33(%5.2)
Toplam
120
511
631
31
Tablo 3. Yoğun bakım gereksimi olan hastaların bölümlere göre dağılımları
Yoğun Bakım İhtiyacı
Sonuç
Var
Yok
Exitus
Servis
Kadın
Erkek
Ortopedi
10
156
5
5
89
77
Üroloji
3
131
1
2
16
118
Genel Cerrahi 18
97
3
15
49
66
Beyin Cerrahi 28
60
11
17
41
47
−
35
−
−
18
17
KBB
1
29
−
1
8
22
KVC
15
4
−
15
4
15
Göz
−
18
−
−
9
9
1
15
−
1
5
11
Kadın-Doğum −
10
−
−
10
−
555
20
56
249
382
Cinsiyet
Plastik
Cerrahi
Göğüs
Cerrahi
TOPLAM
76
Postoperatif yoğun bakım ünitesine
alınan, takip ve tedavisi yapılan hastaların
%26,3’ünün öldüğü saptandı. Ölen bu
hastaların yaşlara göre dağılımı %10’u 65-
69 yaş arası, %25 ’i 75-79 yaş arası, %65’i
80 yaş ve üzeri şeklindeydi. Genel anestezi
uygulanan 63 hasta, spinal anestezi yapılan
3 hasta, kombine spinal-epidural anestezi
32
uygulanan 2 hasta ve sedasyon verilen 8
hastanın postoperatif yoğun bakım
ünitesine alındığı görüldü (Tablo 4).
Tablo 4. Yoğun bakım gereksimi olan hastaların anestezi yöntemine göre dağılımları.
Genel
Spinal
Kombine
epidural
Sedasyon
spinal-
YoğunBakım
İhtiyacı
Sonuç
Var
Yok
Exitus
Servis
63
3
431
80
18
2
45
1
2
19
−
2
8
25
−
8
Tartışma
Yaşam
kalitesinin
artmasıyla
ortalama insan ömrü uzamış olmasına
rağmen,
yaşlanan
nüfusla
birlikte
hastalıklar
ve
organ
fonksiyon
bozuklukları
daha
çok
görülmeye
başlamıştır (7). Genç nüfusa göre, daha
fazla yandaş hastalığa sahip olan yaşlı
nüfusta
cerrahi
girişim
gerektiren
durumlar, mortalitenin ve morbititenin
yüksek olmasına neden olmaktadır (8).
Yaşlı hasta grubunda, ameliyat sonrası
morbidite ve mortaliteyi azaltmak için en
uygun cerrahi ve anestezi tekniğinin
seçilmesi
gerektiği
bildirilmektedir.
Nüfusun artış hızı ile birlikte, gelecek
yıllarda yaşlı nüfusta artma ve buna bağlı
olarak
ameliyat
sayısında
artış
beklenmekte, sonuçta hem iş yükünde hem
de sağlık giderlerinde artış olacağı
düşünülmektedir (9). Li ve ark.'nın 19992005 yılları arasında ABD 'de, anesteziye
bağlı mortalite oranlarını inceledikleri
çalışmalarında, 75 yaş ve üzerinde bu
riskin yüksek olduğunu bulmuşlardır (10).
Operasyona
alınan
hastaların
cinsiyet dağılımına bakıldığında, erkek
cinsiyetin daha fazla olduğu görülmektedir.
Bununla birlikte, acil şartlarda operasyona
alınan hastalar kadın ağırlıklı olup
(Erkek/Kadın=0.93), elektif vakalarda ise
erkek hasta sayısının daha fazla olduğu
(Erkek/Kadın=1.73) saptanmıştır. Ağalar
ve ark. da benzer olarak, akut karın tanısı
alan yaşlı hastalarda erkek/kadın oranını
1.3 olarak bulmuşlardır (11).
Yaşlara göre alınan vakalar
değerlendirildiğinde, 65-69 yaş grubunda
Elektif/Acil oranı 6.31 iken, bu oran 80 yaş
ve üzerinde 1.85 olarak bulunmuştur.
Yapılan bir çalışmada acil olarak ameliyata
alınan hastaların, yaş ortalamasının yüksek
olması olumsuz sonuçların ve risklerin
artmasına neden olacağı belirtilmektedir
(12). Bundan dolayı, yandaş hastalığı olan
yaşlı hastaların kontrol ve muayenelerinin
33
düzenli yapılıyor olması, acil şartlardaki
operasyonun
getireceği
risklerin
azalmasına
katkıda
bulunacağı
belirtilmektedir (13).
Çalışmamızda hastalar anestezi
tipine göre değerlendirildiğinde elektif
şartlarda operasyona alınanlara ağırlıklı
olarak genel anestezi uygulanmışken acil
olarak alınan hastalara ise rejyonel
anestezinin daha çok tercih edildiği
görülmüştür. Çalışmamızın aksine Topbaş
ve ark. acil şartlarda operasyona alınan
hastalarda sıklıkla genel anestezinin,
elektif şartlarda ise rejyonel anestezinin
tercih edildiğini belirtmişlerdir (14).
Aydınlı ve ark. yaş gruplarına göre seçilen
anestezi yöntemi üzerine yaptıkları
çalışmada, 80 yaş ve üzerinde %56 genel
anestezi, %24 oranında rejyonel anestezi
tercih edildiğini saptamışlar; 65-79 yaş
aralığında ise genel anestezinin 48 %,
rejyonel anestezinin ise 38 % oranında
uygulandığını bulmuşlardır (15). Çeşitli
değerlendirmeler, klinik gözlemler ve
tecrübeler
yaşlı
nüfusta
rejyonel
anestezinin genel anesteziden daha güvenli
olduğunu
bildirseler
de,
yapılan
çalışmalarda, şu ana kadar her iki yöntem
arasında belirgin bir fark ortaya
koyulamamıştır (6). Bir diğer çalışmada
elektif kalça veya diz protez ameliyatı
yapılacak yüksek riskli hastalarda rejyonel
anestezinin postoperatif yoğun bakıma
kabulu azaltabileceğini belirtmişlerdir (16).
Yaşlı hastaların solunum ve
kardiyovasküler rezervleri kısıtlıdır, bu
yüzden de bu hastalar anestezik ajanların
kardiyak ve solunumsal etkilerine karşı
duyarlıdırlar (17). Bu hastalardan, elektif
veya acil şartlarda operasyona alınanların
yoğun bakım ihtiyacı olabilmektedir.
Yoğun bakıma alınan hastaların bir
bölümünü travma, delici alet yaralanmaları
gibi acil opere edilmesi gereken hastalar
oluştururken, bir kısmını da elektif
şartlarda ameliyata alınan yüksek riskli
hastalar oluşturmaktadır. Elektif operasyon
açısından yoğun bakım ihtiyacının
belirlenmesinde; preoperatif bulguların
yanında, ameliyat sırasında gelişen olaylar,
peroperatif
veya
postoperatif
komplikasyonlar, anestezist ve cerrahın
tecrübeleri de önemli rol oynamaktadır.
Çalışmamızda yoğun bakıma alınan 76
hastanın 39’u elektif şartlarda operasyona
alınan hastalardan oluşmaktaydı ve bu
hastaların çoğunluğunun beyin cerrahi
bölümüne ait olduğu görülmüştür. Bunun
nedeni; beyin cerrahi bölümünde opere
edilen hastaların genellikle yoğun bakım
izlemi gerektirecek kadar ciddi ameliyatlar
olduğunu
düşünmekteyiz.
Ameliyat
sonrasında yoğun bakım ünitesinde takip
ve tedavisi yapılan hastaların %26,3’ü
ölümle sonuçlanmıştır. Bu hastaların
büyük oranının 80 yaş ve üzeri yaş
grubunda olması dikkat çekmektedir.
Yaşın ilerlemesiyle birlikte hastalarda
yandaş hastalıkların gelişme insidansının
artış göstermesi; kabul görmüş bir
sonuçtur,
ve
bu
sonuç,
bizim
verilerimizdeki 80 yaş ve üzeri yüksek
morbidite ve mortalitenin olası nedeni
olarak düşünülmektedir (18).
Sonuç olarak; hem anestezi ve hem
de cerrahi bölümlerin yaşlı hasta grubuyla,
acil veya elektif şartlarda karşılaşma
ihtimalleri yüksek olduğundan, bu grup
hastalara yaklaşım konusunda protokoller
oluşturularak, gerekli eğitimler sonrası
deneyimli ekiplerin kurulması gerektiği
kanaatindeyiz.
Bu
şekilde,
komplikasyonların,
hastanede
kalış
süresinin, yoğun bakım ihtiyacının,
mortalitenin, morbiditenin ve sağlık
giderlerinin azalacağını düşünmekteyiz.
34
Kaynaklar
1. Bettelli G. Anaesthesia for the
elderly outpatient: preoperative
assessment
and
evaluation,
anaesthetic
technique
and
postoperative pain management.
Current Opinion in Anesthesiology
2010; 23: 726–31
2. Naughton C, Feneck RO. The
impact of age on six-month
survival
in
patients
with
cardiovascular
risk
factors
undergoing elective noncardiac
surgery. Int J Clin Pract 2007; 61:
768–76
3. Liu JH, Etzioni DA, O’Connell JB,
Maggard MA, Ko CY. The
increasing workload of general
surgery. Arch Surg 2004; 139: 42328
4. Carrol K, Majeed A, Firth C, Gray
J. Prevalence and management of
coronary heart disease in primary
care: population based crosssectional study using a disease
register. J Public Health Med 2003;
25: 29–35.
5. Fleisher LA, Pasternak LR, Herbert
R, Anderson GF. Inpatient hospital
admission
and
death
after
outpatient surgery in elderly
patients. Arch Surg 2004; 139: 67–
72
6. Hepaguslar H, Elar Z. Geriyatrik
olgularda genel veya rejyonel
anestezi seçimi. Türkiye Klinikleri
J Anest Reanim 2003; 1: 41-45.
7. Vaguhan S. ‘The elderly patient’ in
high risk patient Ed. By Ian Mc
Conachia, Greenwich Medical
Media Ltd Sanfrancisco, USA
2002; 101-16.
8. Sriussadaporn S, Pak-Art R,
Chiamananthapong S, Tangchai W,
Nivatvongs S et al. Surgery of the
abdominal aorta:experience of a
university hospital in Thailand
(abstract). J Med Assoc Thai 2001;
84: 1655-60.
9. Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA,
Ko CY. The aging population and
its impact on the surgery
workforce. Ann Surg 2003; 238:
170-77.
10. Li G, Warner M, Lang BH, Huang
L, Sun LS. Epidemiology of
anesthesia-related mortality in the
United
States,
1999-2005.
Anesthesiology 2009; 110: 759-65
11. Ağalar F, Özdoğan M, Daphan ÇE,
Toplaoğlu S, Sayek İ. Akut karınla
başvuran
geriatrik
hastalarda
cerrahi tedavi ve sonuçları. Geriatri
1999; 2: 1-4.
12. Nursal
TZ,
Hamaloğlu
H.
Yaşlılarda gastrointestinal sistem
cerrahisi. Geriatri 1999; 2: 22-25.
13. Richardson JP, Knight AL.
Common Problems of The Elderly.
In: Family Medicine:
14. Principles and Practice(ed:Taylor
RB). Springer Verlag, 5th Edition.
New York 1998; 227-36.
15. 14.Topbaş M, Çan G, Kızıl M,
Yarış
F. Karadeniz
Teknik
Üniversitesi Tıp Fakültesinde 65
yaş üzerindeki yaşlılara yapılan acil
ve
elektif
ameliyatların
değerlendirilmesi
İnönü
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
2002; 9: 105-108
16. 15.Aydınlı B,Eke H, Demir A,
Şengül E.P, Elhan A. H, Özgök A.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;
38: 412-17
35
17. Kaufmann SC, Wu CL, Pronovost
PJ, Jermyn RM, Fleisher LA. The
association
of
intraoperative
neuroaxial
anesthesia
on
anticipated admission to the
intensive care unit. J Clin Anesth
2002; 14: 432-36.
18. Phillips GB, Pinkernell BH, Jing
TY. Are major risk factors for
myocardial infarction the major
predictors of degree of coronary
artery disease in men? Metabolism
2004; 53: 24-29.
19. Miller
RD.
Anesthesia.
In:
Muravchick S (ed). Anesthesia for
Elderly. 5th ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 2000; 214055.
36
Orijinal Makale
Bilgiç ve ark.
Çocukluk Çağı Yer Değiştirmiş Suprakondiler Humerus Kırıklarında Kapalı
Redüksiyon Sonrası Perkütan Medial-Lateral Çapraz Çivi ile Tespit
Closed Reduction and Medial-Lateral Cross Pin Fixation of Displaced Supracondylar
Humeral Fractures in Children
1
1
Erkal Bilgiç, Ferhat Taş, 1Recep Kurnaz, 1Mehmet Burtaç Eren
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp
1
Fakültesi,
Ortopedi
ve
Travmatoloji Kliniği
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Erkal Bilgiç
Fakültesi,
Ortopedi
ve
Travmatoloji Kliniği
Muhittin Füsunoglu Cad. Kaleardı
Mah., 60100 Tokat, Turkey
Tel: 05056566297
Fax: 0 356 213 31 79
E-mail:[email protected]
Özet
Amaç: Çocuklarda yer değiştirmiş suprakondiler
humerus kırıklarında kapalı redüksiyonu takiben
perkutan medial-lateral çapraz çivi ile tespitin
sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya ortalama yaşları 6.8 yıl
olan 24 çocuk dahil edilmiştir. Kırıklar kapalı
redüksiyonu takiben perkutan medial-lateral çapraz
çivi ile tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası ortalama 3.4
haftalık çivi tespiti sonrasında iki hafta boyunca gün
içinde üç kez harekete izin verecek şekilde uzun kol
alçı atel uygulanmıştır. Ortalama 28.6 ay olan takip
süresindeki son kontrollerinde hastalar klinik olarak
Flynn Ölçütleri, radyolojik olarak Baumann ve
humerokapital açı kullanılarak değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Flynn
Ölçütlerine
göre
son
değerlendirmede fonksiyonel açıdan sonuç 22 hastada
mükemmel, 2 hastada ise iyi idi. Kozmetik
değerlendirmede ise 20 hastada mükemmel, 4 hastada
iyi sonuç mevcuttu. Son kontrolde çekilen grafilerde
Baumann Açısı 16.4±4.8 ve humerokapital açı
7.4±6.1 derece olarak ölçüldü.
Sonuç: Çocuklarda yer değiştirmiş suprakondiler
humerus kırıklarında kapalı redüksiyonu takiben ideal
tespitin hangi çivi yerleşimi ile sağlandığı halen
tartışmalıdır. Tespitin yetersizliğine bağlı redüksiyon
kaybı kubitus varus ile sonuçlanabilmektedir. Stabilite
açısından diğer yöntemlere göre daha üstün olan
perkutan medial-lateral çapraz çivi ile tes
pit, taşıdığı iatrojenik ulnar sinir hasarı riskine
rağmen, yüksek başarı oranı ile tercih edilebilecek bir
yöntemdir.
Anahtar kelimeler: Çocuk, dirsek eklemi/yaralanma,
humerus kırığı/tedavi, kırık tespiti
37
Abstract
Objectives: We evaluated the results of closed
reduction and medial-lateral cross pin fixation
of displaced supracondylar humeral fractures
in children retrospectively.
Material
and
Methods:
Displaced
supracondylar fractures of twenty four children
with a mean age of 6.8 were treated with
closed reduction and medial-lateral cross pin
fixation. Pins were removed 3.4 weeks after
the operation and a long arm plaster was used
for the following two weeks. Plaster was
removed for three times a day in order to
perform passive elbow motions. The mean
follow-up was 28.6 months. Patients were
evaluated clinically according to the criteria
developed by Flynn et al. and radiologically
Giriş
Suprakondiler
humerus
kırıkları
çocukluk döneminde dirsek çevresi kırıkları
içinde en sık görülenidir. Büyük bir bölümü 57 yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkar (1,2).
Tedavisinde traksiyon, kapalı redüksiyon
sonrasında alçılama, açık redüksiyon ve
internal tespit gibi yöntemler kullanılıyor olsa
da en sık kullanılan yöntem kapalı redüksiyon
perkütan çivileme tekniğidir (1-5). Perkütan
çivileme tekniğinde hangi taraftan ve hangi
yerleşimle tespitin daha iyi sonuçlar verdiği
üzerinde tartışmalar sürmektedir (6-8). Bu
çalışmada kapalı redüksiyonu takiben perkutan
medial-lateral
yerleşimli
çapraz
çivi
kullanılarak tedavi edilmiş, yer değiştirmiş
suprakondiler humerus kırıklarının klinik
sonuçları
retrospektif
olarak
değerlendirilmiştir.
Ekim 2005-Şubat 2009 tarihleri
arasında kapalı redüksiyon ve perkutan mediallateral çapraz çivi uygulanarak tedavi edilmiş
suprakondiler humerus kırığı olan 24 çocuk
çalışmaya dahil edilmiştir. Çocukların 8’i kız,
with the measurement of Baumann and
humerocapitellar angle measurements.
Results: According to the functional factor of
Flynn’s criteria there was 22 excellent, 2 good
results and 20 excellent, 4 good results in
respect to cosmetic factor. Baumann angle and
humerocapitellar angles were measured as
16.4±4.8
and
7.4±6.1
respectively.
Conclusion: In the treatment of displaced
supracondylar humeral fractures of the
children the best pin configuration for the
stability of reduction is still controversial. Loss
of reduction can cause development of cubitus
varus. Being the most stable configuration, the
medial-lateral cross pin fixation configuration
yields favourable results though it carries the
risk of iatrogenic ulnar nerve injury. Key
words: Child, elbow/injury, fracture fixation,
humeral
fracture/treatment
16’sı erkek olup ortalama yaşları 6,8 idi (3-12).
Kırık 14 hastada sol, 10 hastada sağ üst
ekstremitede yer almaktaydı. Kırıkların hepsi
ekstansiyon tipi suprakondiler humerus kırığı
olup, Gartland Sınıflandırma Sistemi’ne göre
21’i tip 3, 3’ü tip 2 kırık idi. Tip 2 kırıklarda
anterior
humeral
çizgi
kapitellumdan
geçmiyorsa bir başka ifade ile distal parçanın
posterior açılanması aşırı ise (n=2) veya
rotasyonel deformite (n=1) mevcut ise cerrahi
girişim uygulanmıştır. Distal parça tip 3
kırıkların 13’ünda posteromediale, 8’inde ise
posterolaterale doğru yer değiştirmişti.
Hastaların hepsi travmayı takip eden ilk 24
saat içinde ameliyata alındılar. Genel anestezi
altında ve floroskopi kontrolünde dirsek
ekstansiyonda, ön kol supinasyonda traksiyon
uygulanarak ekstremitenin kırık öncesi
uzunluğu yeniden sağlandı. Daha sonra
traksiyon devam ettirilirken dirseğe hafif
fleksiyon, ön kola pronasyon yaptırılarak distal
parça anteriora, proksimal parça posteriora
doğru itilerek sagittal plandaki açılanma
düzeltildi. Tip III kırıklarda bu manevralara
ilave olarak en sonunda frontal plandaki yer
değiştirme distal parçanın yer değiştirdiği
yönün aksi yönde itilmesi ile düzeltildi.
Dirseğe 90 derece fleksiyon yaptırıldı.
38
Çivilerin gönderilmesine ve cerrahi alanın
boyanıp hazırlanmasına engel olmayacak
şekilde ön kol ve kolun çevresi boyunca
cerrahi bant sarılarak ekstremite bu pozisyonda
sabit hale getirildi. Anteroposterior (AP),
lateral (LAT) ve oblik floroskopi görüntüleri
alınarak redüksiyonun yeterliliği üç ölçütün
birlikte
bulunması
esas
alınarak
değerlendirildi. AP görüntüde Baumann
Açısının normal değer aralığında (9-26 derece)
bulunduğu, LAT görüntüde anterior humeral
çizginin kapitellumun ortasından geçtiği ve
oblik görüntülerde medial ve lateral kolonların
devamlılığının
yeniden
oluşturulduğu
gözlendiğinde redüksiyon yeterli olarak kabul
edildi. Ekstremite boyanıp örtüldükten sonra
ilk olarak lateralden, daha sonra dirsek
ekstansiyona alınarak medialden çiviler
yerleştirildi (Resim 1). Çivi uçları cilt dışında
bırakıldı. Redüksiyon ve tespitin yeterliliği
çekilen AP ve LAT grafiler ile tekrar kontrol
edildikten sonra ödemin fazla olmadığı
hastalarda (7 hasta) uzun kol sirküler alçı,
ödemin fazla olduğu hastalarda (17 hasta) ise
uzun kol alçı atel uygulanarak ameliyat
sonlandırıldı (Resim 2,3,4).
Resim 1: Yedi yaşında erkek olguda sol
Resim 2. Redüksiyon sonrası ön-arka ve
yan grafiler
Resim 3. Ameliyat sonrası 1. Ayda çekilen
ön-arka ve yan grafiler.
Resim 4. Ameliyat sonrası 2. ay ön-arka ve
yan grafiler.
suprakondiler humerus kırığının ameliyat
öncesi ön arka grafi ile yan grafileri
Ameliyat sonrası hastalar damar-sinir
yapılarında
gelişebilecek
iatrojenik
yaralanmalar açısından muayene edildiler.
Dolaşım takibi için ortalama 1,5 gün (1-3 gün
arası) yatırıldıktan sonra taburcu edildiler.
Hastalar ilk kontrole ameliyat sonrası onuncu
günde çağrıldı ve çekilen grafiler ile
redüksiyon kaybı olmadığı teyit edildi.
Ameliyat sonrası atel uygulanmış hastalarda bu
kontrollerinde atel, alçı ile değiştirildi.
Hastaların çivileri ameliyat sonrası ortalama
3.4 haftada (15 hastada 3, 9 hastada 4 hafta)
poliklinik şartlarında
çıkarıldı.
Çiviler
39
çıkarıldıktan sonra uzun kol alçı atel
uygulandı.
Ebeveynlere günde üç kez ateli sökerek
zorlamadan dirseğe pasif fleksiyon ve
ekstansiyon hareketi yaptırmaları önerildi.
Çiviler çıkarıldıktan sonra uygulanan atel iki
hafta sonra çıkarıldı. Dirsek hareketleri
ebeveynlere bir kez daha gösterilerek
hareketlerin evde ebeveynler ve hasta
tarafından yapılması önerildi. Rehabilitasyon
programı
evde
ebeveynler
tarafından
uygulandığından ameliyat sonrası üçüncü aya
kadar hastalar on beş günlük aralıklarla
kontrole çağrılarak hareket açıklıkları kontrol
edildi. Üçüncü aydan sonra hareket açıklığı
normale dönenler ameliyat sonrası altıncı ay ve
birinci yılda kontrole çağrıldı. Hareket açıklığı
normale dönmeyenlerde ise on beş gün
aralıklarla yapılan kontroller hareket açıklığı
normale dönene kadar sürdürüldü.
Hastaların ortalama takip süresi 28,6
aydı (24 ile 66 ay arası). Son kontrollerinde
gonyometre ile eklem hareket açıklıkları ve
taşıma açıları ölçülerek klinik açıdan Flynn
Ölçütleri kullanılarak değerlendirildi (Tablo 1)
Tablo 1.
Sonuç
Flynn Ölçütleri
Derecelendirme
(9). Radyolojik değerlendirmede ise AP
grafide Baumann Açısı, LAT grafide
humerokapital açı ölçüldü.
Bulgular
Flynn
Ölçütlerine
göre
son
değerlendirmede fonksiyonel açıdan sonuç 22
hastada mükemmel, 2 hastada ise iyi idi.
Kozmetik değerlendirmede ise 20 hastada
mükemmel, 4 hastada iyi sonuç mevcuttu
(Tablo 2). Son kontrolde çekilen grafilerde
Baumann Açısı 16.4±4.8 ve humerokapital açı
7.4±6.1 derece olarak ölçüldü.
Hastaların hiçbirinde ameliyat sonrası
erken dönemde iatrojenik damar sinir lezyonu
bulgusuna rastlanmadı. Kaynama yokluğu,
myositis
ossifikans
veya
kompartman
sendromu gibi komplikasyonlar gözlenmedi.
Bir hastada (%4.2) görülen çivi dibindeki
yüzeyel enfeksiyon oral antibiyotik kullanımı
ve pansumanlar sonrası düzeldi.
Kozmetik
Fonksiyonel
değerlendirme
değerlendirme
Taşıma açısı kaybı
Hareket açıklığı kaybı
(derece)
(derece)
Tatminkar
Mükemmel
0-5
0-5
Tatminkar
İyi
5-10
5-10
Tatminkar
Orta
10-15
10-15
Tatminkar
Kötü
> 15
> 15
değil
40
Tablo 2: Flynn Ölçütlerine göre klinik sonuçlarımız
Fonksiyonel Sonuçlar
Kozmetik Sonuçlar
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Mükemmel
22
91,7
20
83,2
İyi
2
8,3
4
16,8
Orta
0
0
0
0
Kötü
0
0
0
0
Toplam
24
100
24
100
Tartışma
Çocukluk
döneminde
ön
kol
kırıklarından sonra en sık görülen kırık olan
suprakondiler humerus kırıklarının yer
değiştirmiş olanlarının tedavisinde en sık
kullanılan tedavi yöntemi kapalı redüksiyon ve
perkutan çivilemedir (1-5). Çocukluk dönemi
suprakondiler humerus kırıklarının tedavisinde
kapalı redüksiyon ve perkutan çivilemenin
sonuçları ilk kez 1961 yılında Casiano
tarafından bildirilmiştir (10). Aradan geçen
yıllara rağmen özellikle stabilite açısından bu
cerrahi teknikte pinlerin yerleşimin nasıl
olması gerektiği üzerindeki tartışmalar
sürmektedir.
Zionts ve arkadaşları 37 erişkin
humerus kadavrası üzerinde yaptıkları
deneyde, suprakondiler humerus kırıklarının
tespiti için en sık olarak kullanılan dört ayrı
tipte pin yerleşiminin torsiyonel dayanıklılığını
araştırmışlardır (6). Torsiyonel dayanıklılık
açısından en yüksek değerler çapraz çivi
yerleşiminde, en düşük değerler ise lateralden
birbirini çaprazlayarak gönderilen iki çivi
yerleşiminde gözlenmiştir. Yazarlar aşırı ödem
nedeniyle medialden yerleştirilecek çivilerde
ulnar sinir yaralanması riskinin arttığı olgular
haricinde,
çapraz
çivi
yerleşiminin
kullanılmasını; aşırı ödem mevcut ise
lateralden birbirine parallel iki çivi veya bu
parallel çivilere ilaveten yine lateralden çapraz
üçüncü çivinin kullanılarak yapılacak tespiti
önermektedirler. Biz uygulamamızda aşırı
ödemli dirseklerde medial kondil üzerine
başparmak ile uyguladığımız basınç ile ödemi
dağıtarak medial epikondili belirgin hale
getirmeyi her zaman başarabildik. Bu yöntemle
ulnar sinirde iyatrojenik yaralanma yaratma
riskini azalttığımızı düşünmekteyiz.
Lee ve arkadaşları ise çocuk
humerusuna şekil ve boyut açısından eş değer
olan sentetik kemik modelleri üzerinde
yaptıkları mekanik çalışmada medial ve
lateralden çapraz, lateralden parallel iki ve
lateralden birbirinden ayrılarak giden iki çivi
yerleşimlerinin stabilitesini araştırmıştır (11).
Lateralden
birbirinden ayrılarak giden
çivilerin, parallel çivilere göre varus ve valgus
yüklenmesine karşı daha dayanıklı olduğunu;
ekstansiyon, varus ve valgus zorlanmalarına
karşı ise çapraz çivilerle aynı dayanıklılığa
sahip olduklarını saptamışlardır. Distal parça
20 derece iç rotasyonda iken redüksiyonun
kabul edildiği durumda lateralden birbirinden
ayrılarak giden üç çivinin, birbirinden ayrılarak
giden iki çiviye göre daha stabil olduğunu
iddia eden yayınlar da mevcuttur (12). Skaggs
ve arkadaşları klinik sonuçlar açısından çapraz
çivi yerleşimine benzer sonuçların lateralden
41
birbirinden ayrılarak giden üç çivi ile de
alınabildiğini bildirmişlerdir (13).
Çivi yerleşimi açısından bir diğer
önemli nokta, iyatrojenik ulnar sinir
yaralanmasıdır. Medial-lateral çapraz çivi
yerleşimi sonrasında bildirilen iatrojenik ulnar
sinir yaralanması oranı %0-6 arasında
değişmektedir (1). Sistematik bir metanalizde
iatrojenik ulnar sinir yaralanması oranı mediallateral çapraz çivi yerleşimi sonrasında
lateralden çivi yerleşimine göre 1,84 kat
yüksek bulunmuştur (14). Lateralden çivi
yerleşimi sonrsında interossöz ve radial sinir
yaralanmalar bildirilmiştir (15,16). Bizim
serimizde iatrojenik ulnar sinir yaralanması
yoktu. Ancak olgu sayımız az olduğundan bu
bulgunun istatiksel açıdan yeterli güce sahip
olmadığı aşikardır.
İyatrojenik ulnar sinir yaralanması
riskini azaltmak için çivilerin lateralden
yerleştirilmesi ile medial-lateral çapraz çivi
yerleşimine benzer sonuçlar alındığı iddia
edilsede, 35 çalışma kapsamındaki 2054
çocuğun sonuçlarının değerlendirildiği bir
metaanalizde, medial-lateral çapraz çivi
yerleşimi ile deformite gelişme veya
redüksiyon kaybı olasılığının 0.58 kat daha
düşük olduğu bulunmuştur (13,14,17).
Lateralden birbirinden ayrılarak giden
üç çivi yerleştirmek için gereken floroskopi
sayısı ile medial-lateral çapraz çivi yerleşimi
için gerekeni karşılaştıran çalışmalar yapılması
tercih edilecek yöntem açısından elimizde bir
başka verinin bulunmasını sağlayabilir.
Birbiri ile çelişen güncel veriler
ışığında
çocuk suprakondiler humerus
kırıklarının
tedavisinde
perkutan
çivi
yerleşiminin nasıl olacağını daha çok cerrahın
tercihi belirlemektedir. Kapalı redüksiyon
sonrası medial-lateral çapraz çivi yerleşimi ile
elde ettiğimiz Flynn Ölçütlerine göre tatminkar
sonuçlar bu tespit yönteminin tercih
edilebileceğini
göstermektedir.
Teknik
uygulanırken ilk olarak lateral çivinin
yerleştirilmesi, sonrasında dirseği ekstansiyona
alarak medial çivi yerleştirilmesi ulnar sinirin
iatrojenik olarak yaralanma riskini azaltacaktır.
Kaynaklar
1. Omid R, Choi PD, Skaggs DL.
Supracondylar humeral fractures in
children. J Bone Joint Surg Am.
2008;90:1121-32.
2. Ozturkmen Y, Karamehmetoglu M,
Azboy I. Closed reduction and
percutaneous lateral pin fixation in
the
treatment
of
displaced
supracondylar fractures of the
humerus in children. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2005;39:396-403.
3. Karapınar L, Ozturk H, Altay T,
Kose B. Closed reduction and
percutaneous pinning with three
Kirschner wires in children with
type III displaced supracondylar
fracture of the humerus. Acta
Orthop
Traumatol
Turc.
2005;39:23-9.
4. Eren A, Ozkut AT, Altıntas F,
Guven M. Comparison between the
lateral and medial approaches in
terms of functional and cosmetic
results in the surgical treatment of
type III supracondylar humeral
fractures in children. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2005;39:199-204.
5. Gurkan V, Orhun H, Akca O, Ercan
T, Ozel S. Treatment of pediatric
displaced supracondylar humerus
fractures by fixation with two cross
K-wires
following
reduction
achieved after cutting the triceps
muscle in a reverse V-shape. Acta
Orthop
Traumatol
Turc.
2008;42:154-60.
6. Zionts
LE,
McKellop
HA,
Hathaway R. Torsinal strength of
pin configurations used to fix
42
humerus in children. J Bone Joint
Surg Am. 1994;76:253-6.
7. Lee SS, Mahar AT, Miesen D,
Newton PO. Displaced pediatric
supracondylar humerus fractures:
biomechanical
analysis
of
percutaneous pinning techniques. J
Pediatr Orthop. 2002;22:440-3.
8. Brauer CA, Lee BM, Bae DS,
Waters PM, Kocher MS. A
systematic review of medial and
lateral entry pinning versus lateral
entry pinning for supracondylar
fractures of the humerus. J Pediatr
Orthop. 2007;27:181-6.
9. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL.
Blind
pinning of
displaced
humerus in children. J Bone Joint
Surg Am. 1974;56:263-72.
10. Green NE, Van Zeeland NL.
Fractures and dislocations about the
elbow. Skeletal trauma in children
4th ed. Green NE, Swiontkowski
MF editors. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2009.220.
11. Bloom T, Robertson C, Mahar AT,
Newton
PO.
Biomechanical
analysis of supracondylar humerus
fracture pinning for slightly
malreduced fractures. J Pediatr
Orthop. 2008;28:766-72.
12. Skaggs DL, Cluck MW, Mostofi A,
Flynn JM, Kay RM. Lateral-entry
pin fixation in the management of
supracondylar fractures in children.
J
Bone
Joint
Surg
Am.
2004;86:702-7.
13. Brauer CA, Lee BM, Bae DS,
Waters PM, Kocher MS. A
systematic review of medial and
lateral entry pinning versuslateral
entry pinning for supracondylar
fractures of the humerus. J Pediatr
Orthop. 2007;27:181-6.
14. Shannon FJ, Mohan P, Chacko J,
D’Souza
LG.
Dorgan’s
percutaneous lateral cross-wiring
humerus in children. J Pediatr
Orthop. 2004;24:376-9.
43
Olgu Sunumu
Aladağ ve ark.
Bir Olgu Nedeniyle Baş ve Boyun Bölgesinin Agresif Seyirli Bazal Hücreli Karsinomları
The Basal Cell Carcinomas with Aggresive Course of Head and Neck due to a Case
1
İbrahim Aladağ, 1Levent Gürbüzler, 1Ahmet Eyibilen1, 1Sema Koç, 1Kader Bayram
1
Özet
Yazışma Adresi:
Bazal hücreli karsinom (BCC), derinin en sık görülen
malign tümörüdür. BCC sıklıkla minimal yumuşak
doku invazyonu oluşturması, yavaş bir büyüme
göstermesi ve yüksek kür oranlarıyla bilinen bir
neoplazidir. Buna rağmen BCC, derin invazyon,
bölgesel ve uzak metastazlar ve rekurrensler ile
agresif bir seyir gösterebilir. Tümörün bu alışılmadık
seyri tümör büyüklüğü, süresi, histolojik yapısı ve
perinöral invazyon göstermesi gibi bir çok faktörlerle
ilişkilendirilmiştir. Bu yazıda takip ve tedavisi
tarafımızdan yapılan, perinöral invazyon ve cerrahi
tedavi sonrası nüks gösteren bir BCC olgusu
nedeniyle baş boyun bölgesi yerleşimli bazal hücreli
karsinomlar
ve
agresif
seyreden
fenotipi
tartışılacaktır.
Anahtar Kelimeler: Baş bölgesi, bazal hücreli
karsinom, tedavi, prognoz
Abstract
Basal cell carcinoma (BCC), is the most common skin
malignancy. BCC generally has a clinical course
characterized by slow growth, minimal soft tissue
invasiviness and high cure rate. Occasionally,
however, BCC behaves aggressively with deep
invasion, recurrence and potential regional and distant
metastasis. Several factors, including tumor size,
histology, duration and perineural spread have been
postulated as markers of the aggressive BCC course.
In this article, owing to a case BCC with perineural
spread and recurrence after surgical teatment, basal
cell carcinomas of the head region and aggresive
phenotype will be discussed.
Key Words: Head region, bazal cell carcinoma,
treatment, prognosis
Gaziosmanpaşa Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Kulak Burun
Boğaz, Baş Boytun Cerrahisi
Anabilim Dalı
Doç. Dr. İbrahim Aladağ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Kulak Burun Boğaz, Baş
Boytun Cerrahisi Anabilim Dalı
Tel: 05327232553
e-mail: [email protected]
44
Giriş
Bazal hücreli karsinom (BCC), batı
dünyasında en sık görülen deri kanseri
türüdür ve insidansı giderek artış
göstermektedir (1). İnsan popülasyonunda
yaşam boyunca hastalığın görülme ihtimali
%30’a varan oranlarda bildirilmiştir (2).
BCC’li olgularda sonraki dönemlerde
farklı
BCC odaklarının ortaya çıkma
ihtimali %44 oranındadır (3). En önemli
etyolojik faktörler olarak, solar radyasyona
(ultraviole ışınları) maruziyet, açık renkli
ten ve genetik yatkınlık gösterilmektedir
(4,5). Primer olgular %74 gibi büyük
oranlarda baş ve boyun bölgesinde
görülmektedir (6). Bölgesel ve uzak
metastaz
yapan
olguların
%85’i,
rekürrenslerin ise %90’ı bu bölge
BCC’lerinden kaynaklanmaktadır (7).
Histopatolojik
olarak
BCC,
epidermis bazal hücrelerin neoplazik
proliferasyonu ile ortaya çıkmaktadır.
Hastalık, genel olarak sınırlı çevresel
yayılım, yavaş büyüme paterni ve komplet
cerrahi eksizyon ile küretaif tedavinin
sağlandığı iyi prognozlu bir seyir
göstermektedir. Ancak, derin lokal
invazyonların,
lokal
veya
uzak
metastazların, rekürrenslerin görüldüğü
agresif fenotipli olgular nadir değildir.
Agresif fenotipli BCC’lar, temel olarak
diğerlerinden
farklı
biyolojik
karakteristikler göstermektedirler ve bu
olgularda standart tedavi yöntemleri
yetersiz kalmaktadır. Yetersiz cerahi
rezeksiyon da tümörün sonraki tedavisini
güçleştiren önemli bir faktördür.
polikliniğimize başvuran 86 yaşında kadın
hastanın yapılan muayenesinde: sağ alar ve
üst lateral kartilajı tamamen, sol alar ve üst
lateral kartilajı ise büyük oranda destrükte
eden ülsere lezyon gözlendi (Resim 1).
Endoskopik bakıda lezyonun sağ alt konka
önünden lateral nazal duvarı kısmen
tuttuğu tespit edildi. İnsizyonel biyopsi
materyalinin histopatojik incelemesinde
Bazal
hücreli
karsinom
olarak
değerlendirildi. İntraoperatif, lezyon 3 mm
çevresel sağlam cildi ve alttaki kartilajı ve
kemik yapıları içerecek şekilde septum
dorsalinden sağ laterale yatırıldı.
Resim 1. peroperatif lezyon ve planlanan
rezeksiyon sınırları
Sağ alt konka ön ucu ve maksiler
sinüs medial duvarını içeren intranazal
eksizyon ile birlikte enblok çıkartıldı
(Resim 2). Sağlam doku sınırlarından
alınan frozen örneklemeler tümör negatif
olarak bildirildi.
Resim 2. Rezeksiyon sonrası oluşan defekt
Olgu Sunumu
On yıl önce burun sağ yarısında
ortaya çıkan, zaman içinde yavaş büyüme
gösteren, kötü kokulu yara hikâyesi ile
45
Nazal kaviteye ağızlaştırılan sağ
maksiler sinüs mukozası normal olarak
değerlendirildi.
Nazal
fonksiyonları
yapılandıracak
şekilde
defektin
rekonstruksiyonu
planlandı.Bilateral
aurikuler konkal kompozit greftler, orta hat
alın flebi ve sol nazolabial flep ile defektin
rekonstruksiyonu yapıldı (Resim 3, 4).
Resim 5. Postoperatif beşinci ayında
olgunun görünümü
Resim 3. Rekonstrüksiyon planlaması,
konkal
aurikuler
kartilajlar
Tartışma
Resim 4. Rekonstruksiyon tamamlandıktan
sonraki görünüm
Patolojik spesimenin histopatolojik
incelemesinde tümörün perinöral invazyon
gösterdiği saptandı. Düzenli takipleri
yapılan olgunun postoperatif 9. ayında
anterior nazal tabanda 2 mm’lik nüks
tümör tespit edildi (Resim 5). Hastaya
ikinci bir cerrahi tedavi önerildi. Ancak
hasta herhangi bir sıkıntısı olmadığını
söyleyerek cerrahi tedaviyi kabul etmedi.
Bazal hücreli karsinom, deriye
lokalize destrüktif malign bir lezyondur.
Genellikle yavaş ve asemptomatik büyüme
gösteren, akne benzeri lezyon şeklinde
karşımıza
çıkar.
Boyutları
birkaç
milimetreden birkaç santimetreye kadar
ulaşabilir. En sık burun ucu olmak üzere
yüz (%75), gövde (%25) ve vulva, penis,
perianal bölge (%5) lezyonun sık tespit
edildiği alanlardır (8).
BCC daha çok ileri yaşlarda
görülmesine rağmen son zamanlarda genç
nüfusta insidansı artmıştır. Vakaların
yarısından fazlasını 50-80 yaş arasındaki
olgular oluşturmaktadır. Özellikle yaşamın
erken dönemlerinde olmak üzere güneşe
maruziyet, aile öyküsü, immunsupresyon,
ileri yaş, erkek cinsiyet, açık ten hastalık
için risk faktörleridir. Ultarviyole ışınları
dışında radyoterapi, fototerapi, arsenik ve
insektisitlere
maruziyet,
tetrasiklin,
sülfonamid,
fluorokinolon,
enotiazin
kullanımı da hastalığın etyopatogenezinde
sorumlu
tutulan
faktörler
arasında
sayılmaktadırlar (8).
BCC
tedavisinde
farklı
yöntemler
tanımlanmıştır (Tablo 1). Ancak, özellikle
yüz bölgesi gibi yüksek risk taşıyan
46
lezyonlarda bu tedavi modalitelerinin bir
rekurrens oranlarıyla, standart cerrahi
çoğu önerilmemektedir. Standart cerrahi
eksiyon iyi bir tedavi seçeneğidir.
eksiyon, tatminkar onkolojik sonuçları ve
Eksizyon, 3-4 mm’lik sağlam doku sınırı
uygulanabilirliği nedeniye sık kullanılan
kalacak şekilde planlanmalıdır. Agresif
tedavi yöntemidir. Birçok hekim tedavi
fenotiplerde bu planlamanın 15 mm’ye
planlamasını histopatolojik tanı olmadan
kadargenişletilmesini öneren otörler vardır
yapmamaktadır.
Özellikle
destrüktif
(9). Derin cerrahi sınır ile ilgili yeterli
cerrahi gereken olgular olmak üzere bir
literatür bilgisi olmamasına rağmen cilt altı
çok olguda tedavi öncesi histopatolojik tanı
yağ dokusu uygun cerrahi seviye olarak
mutlaka önerilmektedir. Yüz bölgesindeki
bildirilmektedir.
BCC’larda, %10’u geçmeyen 5 yıllık
Tablo 1. Bazal hücreli karsinomlarda uygulanan tedavi yöntemleri
I.
II.
Cerrahi tedavi
i.
Klasik eksizyon
ii.
Mohs Mikrografik cerrahisi
iii. Küretaj
iv.
Kriyocerrahi
v.
Laser ablasyonu
Cerrahi dışı tedavi
i.
Radyoterapi
ii.
Imiquimod krem (%5, ®Aldara) topikal uygulanması
iii. Fotodinamik terapi (PDT)
iv.
5-Flurourasil (%5, ®Efudex) topikal uygulanması
Standart cerrahi eksiyonun kozmetik
sonuçları genel olarak iyidir (10). Ancak
büyük lezyonlarda ve yüz bölgesinde
primer
kapama
sıklıkla
yeterli
gelmediğinden, eksizyon sonrası oluşan
defekti kapatmak için greft ve flepler
planlanmalıdır.
Özellikle
perioküler,
perinazal ve perioral alanlar gibi
fonksiyonel ve kozmetik gerekliliğin en
fazla olduğu bölgelerde planlamanın
maksimal
hassasiyetle
yapılması
gereklidir.
Mohs Mikrografik cerrahisi altın
standart olarak kabul edilmesine rağmen
birçok
olguda
uygulanabilirliği
tartışmalıdır. Tedavi süresinin uzunluğu,
yüksek maliyet ve cerahi işlem boyunca
patolojik incelemelerin devam etmesi
zorunluğu bu yöntemin en önemli
dezavantajlarıdır.Cerrahi tedavinin uygun
olmadığı olgularda primer radyoterapi
önerilmektedir. Ancak, retrospektif bir
incelemede, perinöral invazyon gösteren
olguların yaklaşık üçte birinin primer
radyoterapi alan hastalar olması dikkat
çekicidir (11). Radyoteapinin bağışıklık
sistemini baskılayarak, genetik yapıyı veya
DNA tamirini bozarak perinöral invazyonu
kolaylaştırdığı varsayılmaktadır.
Küretaj, PDT, kriyocerrahi, laser ve
topikal imiquimod uygulaması gibi diğer
tedavi yöntemleri, yüksek rekürrens
oranları nedeniyle olguların çoğunda ilk
tedavi seçeneği olmamalıdır. Ancak,
yüksek cerrahi risk taşıyan ve yaşlı
olgularda
önerilebilecek
metodlardır.
Bununla birlikte, hastanın tercihi, tedavi
seçeneğinin uygulanabilirliği, yan etkileri
ve oluşabilecek kozmetik sonuçlar tedavi
seçiminde mutlaka dikkate alınması
gereken faktörlerdir (12).
47
Bazal hücreli karsinomların büyük bir
çoğunluğunda klasik tedavi yöntemleriyle
tam bir kürasyon sağlanırken, bazı olgular
lokal subklinik lokal invazyon, uzak
metastaz ve yüksek rekürrens oranlarıyla
daha agresif bir seyir göstermektedir.
Agresif fenotip ile ilşkilendirilmiş klinik
özellikler tablo 2’de gösterilmektedir (13).
Tablo 2. Agresif fenotipli BCC'larda görülen klinik özellikler
Özellik
Tümörün büyüklüğü
Yüz lokalizasyonu
Uzun süreli tümörler
İnkomlet eksizyon
Histolojik alt tipler
Perinöral ve perivasküler invazyon
Ailesel yatkınlık
Yüz bölgesi lezyonların daha
agresif seyretmesinin nedeni olarak, cildin
özellikle periorbital ve perinazal bölgede
gösterdiği ince yapısı nedeniyle, periostal
ve perikondriyal yayılım daha erken ortaya
çıkması gösterilebilir. Bu durum bu bölge
lezyonlarının çok daha erken tedavi
edilmesinin
gerekliliğini
de
açıklamaktadır. Göz kapakları, yanaklar,
şakaklar ve boyundaki BCC’lar daha az
agresif seyretmesine rağmen yüksek riskli
olarak gösterilmektedir (10). İnkomplet
eksizyonlarda, oluşan skar dokusunun
tümörü gizlediği ve yüzeyel büyümesini
engelleyerek derin invazyona zorladığı
yönünde teoriler vardır (14). Literatürde,
erkek cinsiyette ve 35 yaş altında
hastalığın daha agresif seyrettiğini gösteren
yayınlarla beraber, agresif fenotip ile yaş
arasında herhangi bir korelasyon olmadığı
bildirenler de mevcuttur.
Histolojik olarak nodüler ve
yüzeyel tip, BCC’un protipi olarak
bilinmektedir ve daha az agresif bir klinik
seyir göstermektedir. Aksine, morfeoform
(sklerozan tip), infiltran ve bazoskuamoz
(metatipik veya mikst tip) BCC gibi birçok
alt-tipleri farklı histopatolojik özellikleri
Açıklama
2.5 cm ve daha büyük
Özellikle ortayüz, burun ve kulaklar
5 yıl ve üzeri
Özellikle morfeoform, infiltran ve bazoskuamoz
tip
Özellikle 60 yaş sonrası
nedeniyle
yüksek
klinik
riskler
taşımaktadırlar. Histolojk alt tipler ve
tümörün lokalize olduğu antomik bölge
arasında bir korelasyon mevcuttur. Farklı
histolojik
karakterler
ve
anatomik
yerleşimine göre tümör davranışının
farklılık göstermesi, güneş ışığına devamlı
veya aralıklı maruziyet ile açıklanabilir.
Yüzeyel tip genellikle gövde yerleşimli
iken, nodüler tip ve morfeoform tip
genellikle yüz bölgesinde ortaya çıkarlar
(15). Morfeoform ve infiltran tip BCC’lar
sıklıkla subklinik derin invazyon gösterir
ve yüksek rekürrens oranlarıyla (%25)
birliktedir (16,17). Rekürrens oranı
bazoskuamoz tipte %13 ve nodüler tipte %
6 olarak bildilmektedir (13).
Perinöral invazyon tüm BCC’larda
%0.18 gibi düşük bir oranında görülürken,
bu oran histolojik agresif alt-tiplerde
%10’lara ulaşmaktadır (11). Perinöral
alana ulaşan tümör, sinir lifleri boyunca
hızlı bir yayılım yaparak kısa sürede büyük
boyutlara ulaşabilir veya sinir uzanımı
boyunca ikincil bir odak oluşturabilir.
Perinöral invazyonlu olgularda, skip
yayılım ve kesin tümör sınırlarının belirsiz
olması
nedeniyle
sıklıkla
komplet
48
rezeksiyon
yapmak
mümkün
olmamaktadır. Oluşacak nörolojik defistler
ve geniş rezeksiyon nedeniyle cerrahi
morbidite yüksektir.
BCC’ların tamamında rekürrens
%12 olarak bildirilmiştir. Rekürrens
gösteren olgular büyük çoğunlukla başboyun bölgesi yerleşimlidir (7). Tümör
rekürrensinin agresif histolojik tiplerde çok
daha yüksek olduğu bildirilmiştir (13).
Genel olarak BCC’lardauzak metastazlar
nadirdir (<%0.1). Bu tür yayılımın agresif
formlar ile ilişkilendiren çok asyıda yayın
mevcuttur ve sık yayılım alanları olarak
bölgesel
lenfatikler,
akciğer
ve
kemikbildirilmiştir.
Hastalığa
bağlı
mortalite %0.1’in altındadır (8).
Bazal hücreli karsinomlar genel
olarak yavaş büyüyen ve yüzeyel invazyon
yapan malignensiler olmakla birlikte,
küçümsenemiyecek sayıda olgu agresif bir
klinik seyir göstermektedir. Agresif
BCC’lar için risk faktörleri taşıyan
olgularda, bu faktörler dikkate alınarak iyi
bir tedavi planlaması yapılmalı ve cerrahi
tedavide daha agresif davranılmalıdır.
Mohs Mikrografik cerrahisi, bu olgular
için literatürde altın standart olarak
tanımlamasına rağmen, dezavantajları
nedeniye yaygınlaşmamıştır.
Kaynaklar
1. Gilbody JS, Aitken J, Green A. What
causes basal cell carcinoma to be the
commonest cancer? Aust J Public
Health. 1994;18:218-21.
2. Miller
DL,
Weinstock
MA.
Nonmelanoma skin cancer in the
United States: incidence. J Am Acad
Dermatol. 1994;30:774-8.
3. Marcil I, Stern RS. Risk of developing
a subsequent nonmelanoma skin cancer
in patients with a history of
nonmelanoma skin cancer: a critical
review of the literature and metaanalysis.
Arch
Dermatol.
2000;136:1524-30.
4. Kricker A, Armstrong BK, English
DR, Heenan PJ. A dose-response curve
for sun exposure and basal cell
carcinoma. Int J Cancer. 1995;60:4828.
5. Rosso S, Zanetti R, Pippione M,
Sancho-Garnier H. Parallel risk
assessment of melanoma and basal cell
carcinoma: skin characteristics and sun
exposure. Melanoma Res. 1998;8:57383.
6. Jung GW, Metelitsa AI, Dover DC,
Salopek TG. Trends in incidence of
nonmelanoma skin cancers in Alberta,
Canada, 1988-2007. Br J Dermatol.
2010;163:146-54.
7. von Domarus H, Stevens PJ. Metastatic
basal cell carcinoma. Report of five
cases and review of 170 cases in the
literature. J Am Acad Dermatol.
1984;10:1043-60.
8. Chinem VP, Miot HA. Epidemiology
of basal cell carcinoma. An Bras
Dermatol. 2011;86:292-305.
9. Breuninger H, Dietz K. Prediction of
subclinical tumor infiltration in basal
cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol.
1991;17:574-8.
10. Marchac D, Papadopoulos O, Duport
G. Curative and aesthetic results of
surgical treatment of 138 basal-cell
carcinomas. J Dermatol Surg Oncol.
1982;8:379-87.
11. Brown CI, Perry AE. Incidence of
perineural invasion in histologically
aggressive types of basal cell
carcinoma. Am J Dermatopathol.
2000;22:123-5.
12. Smith V, Walton S. Treatment of facial
Basal cell carcinoma: a review. J Skin
49
Cancer. 2011;2011:380371. Epub 2011
Apr 27.
13. Walling HW, Fosko SW, Geraminejad
PA, Whitaker DC, Arpey CJ.
Aggressive
basalcell
carcinoma:
presentation,
pathogenesis,
and
management. Cancer Metastasis Rev.
2004;23:389-402.
14. Richmond JD, Davie RM. The
significance of incomplete excision in
patients with basal cell carcinoma. Br J
Plast Surg. 1987;40:63-7.
15. Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B.
Variations of basal cell carcinomas
according to gender, age, location and
histopathological subtype. Br J
Dermatol. 2002;147:41-7.
16. Salasche
SJ,
Amonette
RA.
Morpheaform basal-cell epitheliomas.
A study of subclinical extensions in a
series of 51 cases. J Dermatol Surg
Oncol. 1981;7:387-94.
17. Tromovitch
TA,
Stegman
SJ.
Microscopie-controlled excision of
cutaneous tumors: chemosurgery, fresh
tissue technique. Cancer. 1978;4:653-8.
50
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):51-54
Olgu Sunumu
Gökçe ve ark.
Grup 2 Sakral Agenezisi Bulunan Kaudal Regresyon Sendromlu Bir Olgu
Sunumu
Presentation of a Case Involving a Caudal Regression Syndrome with Sacral
Agenesis Type 2
1
2
Erkan Gökçe, Fatih Ersay Deniz, 1Berat Acu, 2Erol Öksüz, 1M. Murat Fırat
Özet
Fakültesi Radyoloji Anabilim
Dalı
1
Fakültesi Beyin ve Sinir
Cerrahisi Anabilim Dalı
2
Yazışma Adresi
Yrd. Doç. Dr. Erkan Gökçe
Fakültesi, Araştırma ve
Uygulama Hastanesi, Radyoloji
Anabilim Dalı, Tokat
Tel: 05353471860
Kaudal regresyon sendromu koksiks agenezisinden
torakal vertebralar düzeyine uzanan farklı derecelerde
spinal ve viseral anomalileri içerebilen, nadir görülen
nöral tüp defektidir. Hastalığın tipi ve tutulum şiddetine
göre semptomlar, klinik ve radyolojik bulgular
değişkenlik gösterebilir. Bu çalışmada antenatal takibi
yapılmamış grup 2 sakral agenezisi bulunan kaudal
regresyon sendromlu 8 yaşında kız hastanın direk grafi
ve
manyetik
rezonans
görüntüleme
bulguları
sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Kaudal regresyon sendromu, Sakral
agenezi, Manyetik rezonans görüntüleme
Abstract
Caudal regression syndrome is a rare neural tube defect
that might involve spinal and visceral anomalies ranging
from coccyx agenesis to thoracic vertebrae at various
stages. Symptoms, clinical and radiological findings may
vary in accordance with the type and extent of the
disease. In this study, direct graphies and magnetic
resonance imaging findings of an 8-year-old patient
having caudal regression syndrome with sacral agenesis
type II that lacks of antenatal monitoring are presented.
Key words: Caudal regression syndrome, Sacral
agenesis, Magnetic resonance imaging
E-mail:[email protected]
51
Giriş
Kaudal
regresyon
sendromu
terminal spinal segmentleri etkileyen nadir
ve sporadik nöral tüp defektidir. Koksiks
agenezisinden torakal vertebralar düzeyine
uzanabilen farklı derecelerde anomalileri
içerebilmektedir. Anomali düzeyine göre
nörojen
mesane,
idrar
ve
gaita
inkontinansı, pareziler ve duyu kusurları
görülebilir (1). Bu çalışmada grup 2 sakral
agenezisi bulunan kaudal regresyon
sendromlu bir olgunun radyolojik bulguları
sunulmaktadır.
Resim 2. Aynı düzlemden geçen A) T2
ağırlıklı, B) T1 ağırlıklı sagital planda
MRG serilerinde, spinal kordda gergin
kord ile uyumlu konus medullarisin S1
vertebra korpusu orta kesimi düzeyinde
sonlandığı görülmektedir. Spinal kanal
kaudalinde kanal içinde filum terminale
lipomu (ok) mevcuttur.
Olgu Sunumu
Özgeçmişi ve soy geçmişinde
belirgin özellik bulunmayan, antenatal
takipleri yapılmamış,
8 yaşında kız
hastanın yaklaşık 2 aydır devam eden bel
ağrısı ve ara ara idrar kaçırmaları, sağ
kalçasına vuran ağrı ve bacaklarında
uyuşukluk şikayetleri üzerine gergin kord
ön tanısı ile radyolojik tetkikleri
istenmiştir.
Hastanın
lumbosakral
grafilerinde alt sakral ve koksigeal agenezi
ile uyumlu bulgular saptanması üzerine
(Resim 1) manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) tetkiki istenmiştir.
Resim 3. Aynı düzlemden geçen A) T2
ağırlıklı, B) T1 ağırlıklı sagital planda
MRG serilerinde, T12-L1 ile L1-L2
intervertebral disk mesafeleri düzeyinde
spinal kordda terminal hidromyeli (kalın
beyaz ok) mevcuttur.
Spinal kanal
kaudalinde kanal içinde filum terminale
lipomunun
uzanımı
(beyaz
ok)
görülmektedir.
Resim 1. A) Ön arka grafide alt sakral ve
koksigeal agenezi mevcuttur. B) Lateral
grafide vertebral kolon S2 vertebra
distaline kadar görülmekte, diğer sakral ve
koksigeal vertebralar görülememektedir.
MRG tetkikinde S2 vertebra
korpusu düzeyi kaudalinde sakral ve
koksigeal agenezi, medulla spinaliste
gergin kord ile uyumlu konus medullarisin
S1 vertebra korpus orta kesimi düzeyinde
sonlandığı ve T12-L1 ve L1-L2
intervertebral diskler düzeyinde 3 mm ön
52
arka genişliğe ulaşan terminal hidromyeli
görülmektedir. Spinal kanal içerisinde S1S2 disk aralığı düzeyinden başlayarak S2
vertebra distali düzeyine uzanan yaklaşık
20x2.5 mm boyutlu filum terminale lipomu
ile uyumlu T1 ve T2 ağırlıklı serilerde
hiperintens lezyon görülmektedir (Resim
2-3).
Medulla
spinaliste
L1-L2
intervertebral disk düzeyinden itibaren
kaudale uzanan parsiyel diastomatomiyelik
konfigürasyon ile uyumlu bilobüle
görünüm mevcuttur (Resim 4).
Resim 4. A) L1 vertebra korpusu
düzeyinden geçen aksiyel T2 ağırlıklı
MRG’de
spinal
kordda
terminal
hidromyeliye (beyaz ok) ait kavitasyon
görülmektedir. B) L2-L3 disk düzeyinden
geçen aksiyel T2 ağırlıklı MRG’de spinal
kordda parsiyel asimetrik diastomatomyeli
(siyah ok) görülmektedir.
Santral spinal kanal S2 vertebra
korpus
distali
düzeyinde incelerek
sonlanmaktadır (Resim 2-3). Hastaya
MRG tetkiki sonrası grup 2 sakral
agenezili kaudal regresyon sendromu
(KRS) tanısı konularak gergin korda
yönelik cerrahi girişim yapılmıştır.
Tartışma
Kaudal regresyon sendromu ile
gövdenin kaudal ucunun bir grup
anomalisinin
bir
arada
seyretmesi
kastedilir. Bunlar torakal-lumbosakral
omurganın parsiyel agenezisi, imperfore
anüs, genitalia malformasyonları, bilateral
renal displazi veya apilazi, pulmoner
hipoplazi ve en ciddi deformite durumunda
karşılaşılan alt ekstremitelerin füzyonu ve
ileri derecede eksternal rotasyonu vardır
(2).
Etiyolojik
faktörler
arasında
annenin
diyabetik
olması,
genetik
predispozisyon, vasküler hipoperfüzyon
bildirilmiştir
Patogenezi
çok
iyi
anlaşılamamakla
birlikte
sıklıkla
nörülasyonun birinci safhasındaki defektler
veya
diferansiyasyon
fazındaki
bozukluklara bağlı olduğu bildirilmiştir
(1). Sağlıklı gebeliklerde görülme sıklığı
%0.2-1 iken, insuline bağımlı diabet
öyküsü olan annelerde 200 kat daha sıktır.
Bununla birlikte KRS’li olguların sadece
%16-22’sinde maternal diabet öyküsü
vardır (3).
Sakral agenezi 7500 doğumda bir
görülür. Erkekler ve kadınlar eşit derecede
etkilenir. Hemen tüm olgular sporodiktir.
Sakral agenezili hastalarda konusun
pozisyonuna göre iki grup hasta
tanımlanmıştır.
Olguların
%41’ini
oluşturan Grup 1’de konus, L1 alt
seviyesinin kranialinde sonlanır. Konus
tipik olarak deformedir ve ani olarak T11
veya T12’de sonlanır ve distal uç yokmuş
izlenimi alınır. Hemen her zaman künt
şekillidir veya kama şekillidir. İnferiorde
median fissür yoktur. Gri ve beyaz
cevherin normal alt grupları tanımlanamaz.
Terminal glial bir yumru olabilir. Distal
santral kanal hafifçe dilate olabilir ve
terminal ventrikül olarak izlenebilir veya
terminal hidromyelide olduğu gibi çok
belirgin olarak genişlemiş olabilir. Yüksek
konuslu bu grupta sakral defisit tipik
olarak büyüktür ve sakrum genelde S1
veya üstünde sonlanır. Olguların %59’unu
53
oluşturan Grup 2’de ise konus,L1
vertebradan daha aşağıda sonlanır ve
elonge şekilli olup kaudaya doğru
gerilmiştir. Kalın bir filum ve tethered kord
% 65, terminal myelosistosel % 15,
transizyonel
lipom
%10,
terminal
hidromyeliyle birlikte elonge kord %10
sıklığında grup 2 kaudal regresyonla
birliktelik gösterebilir. Bu hastalarda
sakrum biraz daha iyi korunmuş olabilir.
S2
ve
daha
alttaki
vertebralar
tanımlanabilir. İki grubun klinik seyirleri
farklıdır. Alçak tethered kordu olanlarda
klinik kötüleşme daha kötüdür (2).
Sakral agenezili hastalarda distal
kemik kanal genellikle düzgün bir daralma
gösterir olguların %35’ inde bu, tekal kese
üzerine bası uygulamaz. Olguların
%6’sında distal tekal kese üzerinde
hiperostoz
indentasyonu
mevcuttur.
Olguların %18’inde distal sakral kanal
genişlemiş ve dorsalde bifid görünümdedir.
Hastaların 1/3’ünde en alttaki vertebra T11
veya T12 iken, %40’ında ise en alttaki
vertebra L1-4 arasında değişir. Yüzde
27’sinde ise L5 ve daha aşağı düzeyde
vertebra bulunabilir (2).
Ortopedik deformite vertebral
agenezinin derecesine göre değişkenlik
gösterir. Ön lateral sakral agenezi, belirgin
pelvik eğilme ve skolyoza neden olurken
izole koksiks agenezisi tesadüfi bir
bulgudur. Çoğu olguda dural kese
nonstenotik konikşekilli sonlanma ve
kısalma gösterir. Daha yüksek dereceli
spinal agenezilerde konik daralma daha
fazla olup kese daha yüksek seviyede
sonlanır (2).
Prenatal ultrasonografiyle KRS
tanısı,
gestasyonun
22.
haftasında
mümkündür.
Sirenomelik
hastalarda
transvajinal US ile 16-19 haftalarda tanısı
konabilmektedir (4,5). Bu olguların
prenatal dönemde tespit edebilmesi için
özellikle diabetik annelerin ya da anomali
tespit edilen fetüslerin deneyimli antenatal
tanı merkezlerinde incelenmeleri gerekir
(4).
Sonuç olarak antenatal takipleri
yapılmamış ise KRS’li hastaların tanısı,
hastalığın tipine ve tutulumun şiddetine
göre ileri yaşlarda açığa çıkan semptomlar
sonucu
radyolojik
incelemelerle
konulabilir.
Kaynaklar
1. Sing SK, Sing RD, Sharma A. Caudal
regresyon syndrome-case report and
review of literature. Pediatr Surg Int.
2005:383;1451-4.
2. Naidich TP, Blaser SI, Bradley ND,
McLeon DG, Dias MS, Zimmerman
RA. Congenital anomalies of the spine
and the spinal cord: embriology and
malformations. In: Atlas SW, editors.
Magnetic resonance imaging of the
brain and spine. Fourth edition.
Wolters Kluwer/Lippincott Williams
and Wilkins, 2009;1411-6.
3. Zaw W, Stone DG. Caudal regression
syndrome in twin pregnancyy with type
II diabetes. J Perinatol. 2002;22:171-4.
4. Tüzgen S, Gazioğlu N, Kaynar MY,
Tüysüz B, Kuday Cengiz. Kaudal
regresyon
sendromu:
Olguların
nöroşirurji açısından değerlendirilmesi.
Perinatoloji Dergisi. 2001;9:20-4.
5. Dikensoy E, Balat Ö, Cebesoy FB,
Yazıcıoğlu Ç, Özkur A. Diabetik anne
ve fetal kaudal regresyonlu bir olgu
sunumu. Gaziantep Tıp Dergisi.
2007;13:30-3.
54
55

Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of

Transkript

Benzer belgeler

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ

CharitéCentrum für Chirurgische Medizin

Posthuman

Plastik Cerrahi Klinikleri

OMR Form - EuroSpine

HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ AĞIZ DİŞ ÇENE

Dr. Fabrizio Michelassi

diş implantı hasta onam formu - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği