PDF - Solunum Hastalıkları

Cerrahi Uyguladığımız Postentübasyon
Trakea Stenozlu İki Olgu
Maruf ŞANLI*, A. Feridun IŞIK*, Bülent TUNÇÖZGÜR*, Akın SARIMEHMETOĞLU*, Levent ELBEYLİ*
* Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, GAZİANTEP
ÖZET
Solunum yetmezliğinde, mekanik ventilatör desteği amacıyla uygulanan endotrakeal tüp veya trakeostomi tüpü kullanımı sonrasında kaf seviyesinde, trakeal duvarda çevresel lezyon ve stenoz, tüp ucu seviyesinde trakeal duvarda granülom
formasyonlu lezyon oluşabilir. Bu durum esas olarak tüpün kafı tarafından, trakeada oluşturulan aşırı basınç nedeniyle gerçekleşir. Endoskopik girişimler ve stent uygulamaları genellikle yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle cerrahi çözüm yolları daha çok tercih edilmektedir. Biz de postentübasyon trakeal stenozu olan ve trakeal rezeksiyon sonrası uç uca anastomoz
uyguladığımız iki olgumuzu sunuyoruz.
ANAHTAR KELİMELER: Entübasyon, trakea, cerrahi
Geliş tarihi: 23 Mart 2006
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 18 Temmuz 2006
SUMMARY
TWO CASES WITH POST-INTUBATION TRACHEAL STENOSIS WHO UNDERWENT SURGERY
After endotracheal intubation or tracheotomy cannulation for mechanical ventilation support in respiratory insufficiency, circular stenosis especially beneath the cuff and granuloma formation on tracheal wall at the tip of tube level may
occur. This situation is caused by the hyperpressure of tube cuff on the trachea. Endoscopic interventions and stent applications are generally not sufficient. For this reason, surgical methods are more valuable. We aimed to present two cases with post-intubation tracheal stenosis that underwent tracheal resection and end to end anastomosis.
KEY WORDS: Intubation, trachea, surgery
Received: March 23, 2006
GİRİŞ
Endotrakeal entübasyon, solunum yetmezliğinde
mekanik ventilatör desteği amaçlı oral veya nazal
endotrakeal tüplerle veya trakeostomi tüpleri ile
yaygın olarak kullanılmaktadır. Entübasyondan
sonra hava yolunda üç ciddi yaralanma oluşabilir;
trakeoözefageal fistül, trakeoinnominate arter fistülü, subglottik larengeal veya larengotrakeal stenoz (1). İster trakeostomi tüpü ister endotrakeal
tüp yerleştirilmiş olsun, şişirilebilir kaf seviyesinde,
trakeal duvarda çevresel lezyon ve stenoz, bu sevi-
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 141-144
Accepted after revision: July 18, 2006
yenin altında tüpün ucu olan noktada trakeal duvarda granülom formasyonlu lezyon ve stomal ve
kaf seviyesi arasındaki segmentte, trakeomalazi ile
sonuçlanan değişik derecelerde kondromalazi oluşabilir. Ayrıca, tüp ucunun ritmik hareketlerle oynaması ve trakeobronşiyal sekresyonun hatalı aspirasyonu tüp ucu stenozunu hızlandırır (2). Kliniğimizde 2000-2005 yılları arasında entübasyon sonrası trakeal stenoz gelişmiş olan ve cerrahi uyguladığımız iki olgumuzu literatür bilgileri ışığında
gözden geçirdik.
141
Şanlı M, Işık AF, Tunçözgür B, Sarımehmetoğlu A, Elbeyli L.
OLGULAR
Olgu 1
Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma ve hırıltılı
solunum yakınmaları olan 53 yaşındaki kadın hasta
kliniğimize kabul edildi. Boyunda trakeostomi skarı
mevcuttu. Başka bir merkezden gelmesi ve yeterli
veri içeren belge olmaması nedeniyle mekanik ventilasyonun süresi hakkında sağlıklı bilgi edinilemedi. Göğüs tomografisinde, torakal girim düzeyinde
trakea hava sütununda asimetrik görünüm tanımlandı. Bronkoskopide, vokal kordlardan 5 cm uzaklıkta trakeada, lümende 2/3 oranında daralma gözlendi. İstirahatte şiddetli nefes darlığı nedeniyle yatışından bir gün sonra operasyona alındı. Servikal
kesi ve parsiyel median sternotomi yoluyla, 2.5
cm’lik stenotik trakea segmenti çıkarılarak uç uca
anastomoz uygulandı. Anastomoz tek tek 2/0 polipropilen (Prolen; Ethicon) sütürlerle gerçekleştirildi. Yedi gün servikal fleksiyonda izlenen hastada
postoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
Olgu 2
Öksürük, nefes darlığı ve hırıltılı solunum yakınmaları olan 50 yaşındaki erkek hasta kliniğimize kabul
edildi. Kabulden 13 ay önce geçirdiği batın operasyonu sonrası gelişen solunum sıkıntısı nedeniyle,
entübe edilerek 11 gün ventilatör takibinde kaldığı öğrenildi. Akciğer grafisinde, bilateral yaygın infiltrasyon, göğüs tomografisinde yer yer fokal buzlu cam havalılık alanları, milimetrik nodüler opasiteler izlendi. Bronkoskopide vokal kordlardan itibaren 4 cm’de başlayan strüktür görüldü (Resim 1).
Onbeş günlük aralıkla iki kez yapılan bronkoskopi-
Resim 1. Olgu 2’nin trakeal stenozun bronkoskopik görünümü.
142
de bujilerle dilatasyon sağlandı, bulunan web yırtıldı. Darlıkta anlamlı genişleme saptanmayan olgu,
son bronkoskopiden iki hafta sonra operasyona
alındı. Operasyonda, cilt kesisinin krikoid kartilajdan başladığı parsiyel sternum kesisi yapılarak trakeaya ulaşıldı. Trakeadan yaklaşık 3 cm’lik segment
çıkarılan hastaya uç uca anastomoz uygulandı (Resim 2). Anastomoz 2/0 polidiaksonon (PDS-Ethicon) sütür kullanılarak devamlı şekilde gerçekleştirildi. Yedi gün servikal fleksiyonda izlenen hastada
postoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
TARTIŞMA
Trakeal rezeksiyon sonrası oluşan defektin replasmanı amacıyla kullanılan yöntemlerin tümünde yetersizlikler vardır. Bu nedenle trakeanın rezeksiyonu
ve rekonstrüksiyonunda primer uç uca anastomoz
uygulaması için rezeksiyon sınırları zorlanmalıdır
(3). Anterior duvara uygulanan transvers wedge
rezeksiyon sonrasında posterior duvarda oluşabilecek katlanma, parsiyel obstrüksiyon yapabileceğinden, çevresel rezeksiyon daha uygundur. Biz de iki
olgumuzda 3 ve 4 cm’lik trakeal çevresel rezeksiyonu takiben primer uç uca anastomoz uyguladık.
Trakeanın ilk deneysel anastomozu 1881 yılında
Gluck ve Zeller tarafından tanımlanmıştır. Trakea
rezeksiyonu 1960’lı yıllara kadar 2 cm ile sınırlandırılmıştır. Değişik araştırmacıların çalışmalarından
sonra anastomoz edilebilecek defektin uzunluğunun 6.5 cm’ye kadar çıkarılabilmesi Grillo’nun
1960-1965 yılları arasında çalıştığı mobilizasyon
tekniğinin geliştirilmesiyle mümkün olmuştur (2).
Resim 2. Olgu 2’nin çıkarılan trakea segmenti;
ileri derecede kalınlaşma dikkati çekmektedir.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 141-144
Cerrahi Uyguladığımız Postentübasyon Trakea Stenozlu İki Olgu
Mobilizasyon için kullanılan yöntemler; pulmoner
ligamanın kesilmesi, sağ hilusun tamamen mobilizasyonu, pulmoner damarların intraperikardiyal diseksiyonu, sol ana bronşun kesilerek intermedier
bronşa reimplantasyonu, suprahiyoid larengeal
serbestleme ve servikal fleksiyondur (2,3). Biz olgularımızda servikal fleksiyon dışında ek bir mobilizasyon tekniğine ihtiyaç duymadık.
Postentübasyon trakeal stenoz, esas etyolojik ajan
olarak tüpün kafı tarafından, trakeada oluşturulan
aşırı basınç nedeniyle oluşur. Bu durum trakeal kartilajda lokal iskemik nekroz ve aşırı granülasyon
dokusu gelişimine yol açar. Önlemek için geniş volüm, düşük basınç kaf kullanılması ve stomal tüpün
dikkatle takip edilmesi gerekir (2,4). Her ne kadar
geniş volüm kafların dizaynı ile genel bir düzelme
oluştuysa da, bu kafların maksimal volümlerinin
üzerinde şişirilmesiyle hala trakeal yaralanma oluşabilir. Bundan başka tüp ve plastik kafların irritatif
kalitesi, gaz sterilizasyon tarafından irritan materyallerin üretilmesi, hipotansiyon ve bakteriyel infeksiyon entübe hastalarda trakeal stenoz gelişimine katkıda bulunur (2). Olgularımız başlangıç operasyonları sonrasında gelişen solunum sıkıntısı nedeniyle entübe edilerek bir süre (bir olgumuzda 11
gün) ventilatör takibinde kalmıştır.
Postentübasyon trakeal stenozlu hastalarda görülen öksürük, nefes darlığı ve hırıltılı solunum bizim
olgularımızda da mevcuttu. Bu semptomların çoğu
ekstübasyondan sonraki 10-42 gün sonra açığa çıkar. Önceki iki yıllık dönem içinde 24 saat ve daha
fazla süre entübe kalmış olan ve hava yolu obstrüksiyonu semptomları gelişen her hastanın aksi kanıtlanıncaya kadar organik obstrüksiyonu olduğu düşünülmelidir (2).
Trakeal rezeksiyon ve uç uca anastomoz uygulanan
hastalarda postoperatif olarak granülasyon, sternum ayrılması, restenoz, larengeal disfonksiyon,
trakeal malazi, hemoraji, infeksiyon gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (1,4). Bunlardan kaçınmak için
anastomatik gerilimden kaçınılmalı, trakeal kan
desteği korunarak dikkatli diseksiyon ve anastomoz
uygulanmalıdır (4).
Grillo ve arkadaşlarının, postentübasyon lezyonlar
nedeniyle 503 hastaya toplam 521 trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon uyguladığı (restenoz nedeniyle 13 hasta reoperasyona uğramış, beş hasta re-
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 141-144
zidüel trakeal malazi nedeniyle başlangıç prosedüründen sonraki birkaç saat içinde reoperasyona
alınmış) serisinde (ortalama rezeksiyon uzunluğu
3.3 cm), trakea-trakea anastomozlarında başarısızlık oranı %2.2, trakea-krikoid anastomozunda %6,
trakea-tiroid kartilaj anastomozunda %8.1 bildirilmiştir (4). Mortalite oranı ise %2.4 olarak saptanmıştır. Toplam 901 hastanın 589’unun postentübasyon trakeal stenozlu olduğu başka bir çalışmada, uygulanan trakeal rezeksiyon ve primer onarım
sonrası 853 (%95) hastada iyi sonuç, 37 (%4) hastada yetersizlik saptanmış ve mortalite 11 (%1)
hastada gerçekleşmiştir (5).
Hasta olağan aktivitelerini yapabiliyor ve postoperatif röntgenogramlarda veya bronkoskopik incelemelerde anatomik olarak iyi hava yolu gösteriyorsa sonuç iyi olarak, hasta normal aktivitelerini
yapabiliyor fakat egzersizde stres oluşuyorsa, paralize veya parsiyel paralize vokal kord gibi anormallikler varsa, klinik olarak delili olmamasına rağmen
hem endoskopik hem de röntgenografik daralma
mevcutsa sonuç tatmin edici olarak değerlendirilmiştir. Yetersizlik ise genellikle trakeostomi gerektiren olgulardır (1,4). Olgularımızda mortalite ve
komplikasyon gelişmedi. Grillo’nun değerlendirmesi temel alındığında sonuçlarımız iyi olarak değerlendirildi.
Benign trakeal stenozlarda bronkoskopik dilatasyon, lazer tedavi ve stent uygulamaları önerilmektedir (2,4). Ancak Gaissert ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada, daha önce aralarında 10 postentübasyon trakeal stenozlu hastanın olduğu, benign hava
yolu stenozu nedenli stent (6 wall stent, 9 ultraflex
stent) yerleştirilmiş olan 15 olgunun tümünde, ortalama sekiz aylık izlem periyodu sonunda hava yolu obstrüksiyonu bulguları gözlenmiş, bronkoskopilerinde granülasyon ve stenoz saptanmıştır. Bu
olguların 13’ünden stent, kısmen veya tamamen
çıkarılmış, uygun olan olgulara rezeksiyon uygulanmış, rezektabl olmayan olgulara T veya trakeostomi tüpü yerleştirilerek, stentlerin cerrahi onarıma
üstün olmadığı sonucuna varılmıştır.
Bu bulgular ışığında, literatürle uyumlu olarak,
stent veya bronkoskopik dilatasyonların tedavide
kullanılabilmesine rağmen, uygun seçilmiş olgularda trakeal stenozun tedavisi için uç uca anastomozlu trakeal rezeksiyonun en iyi yöntem olduğu
görüşündeyiz.
143
Şanlı M, Işık AF, Tunçözgür B, Sarımehmetoğlu A, Elbeyli L.
KAYNAKLAR
1. Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal
injuries. J Cardiovasc Surg 1979;78:860-75.
6. Gaissert HA, Grillo HC, Wright CD, Donahue DM, Wain
JC, Mathisen DJ. Complication of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003;126:744-7
2. Yalav E, Ökten İ (editörler). Trakea Cerrahisi. Ankara:
A.Ü. Tıp Fak. Yayınları, 1979;11-180.
3. Mulliken JB, Grillo HC. The limits of tracheal resection
with primary anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg
1968;55:418-21.
Yazışma Adresi
Maruf ŞANLI
4. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DC, Wain JC, Wright
CD. Postintubation tracheal stenozis. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:486-92.
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
5. Wright CD, Grillo HC, Wain JC, et al. Anastomotic
complications after tracheal resection: Prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg
2004;128:731-9.
GAZİANTEP
144
Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 141-144