PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 31:(3)# 41; 450-460, 2014
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=791
Araştırma Yazısı
Multıpl Sklerozda Uyku Bozukluğunun Fonksiyonel Durum ve Yaşam Kalitesi İle
İlişkisi
Şule Şahin ONAT, Sibel ÜNSAL DELİALİOĞLU, Sumru ÖZEL
Ankara Physical Medicine and Rehabilitation Education and Research Hospital, Ankara,
Türkiye
Özet
Amaç: Multıpl skleroz hastalarında uyku kalitesinin fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi ile
ilişkisinin araştırılmasıdır.
Materyal metod: Hastalarda fonksiyonel durumu değerlendirmek için Fonksiyonel
Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ), yaşam kalitesinin değerlendirmesi için SF-36 Yaşam Kalitesi
Ölçeği, uyku kalitesini değerlendirmek için Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ)
kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 68 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 48.42±10.09 yıldı. Hastaların
36'sında (%52.9) uyku bozukluğu varken 32'sinde (%47.1) uyku bozukluğu
bulunmamaktaydı. Uyku bozukluğu olan MS hastalarının yaş ortalaması (50.72±8.55) uyku
bozukluğu olmayan MS hastalarının yaş ortalamasından (45.84±11.17) istatistiksel olarak
anlamlı şekilde yüksekti (p=0.046). Sosyodemografik özellikler (cinsiyet, medeni durum,
hastalık süresi) açısından fark saptanmadı.(p>0.05). Uyku bozukluğu olanlarda okur yazar
olmama durumu, spastisite, klonus ve noktüri varlığı uyku bozukluğu olmayanlardan
istatistiksel olarak anlamlı şekilde fazla bulundu (p<0.05). Yine magnetik rezonans
görüntülemelerinde beyin sapında yerleşimli plakların uyku bozukluğu olan MS hastalarında
olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı şekilde fazla olduğu görüldü (p=0.013).
Uyku bozukluğu olan MS hastalarında FBÖ skorlarının, SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin ağrı,
genel sağlık, vitalite, enerji, mental sağlık, fiziksel ve mental komponent skorlarının uyku
bozukluğu olmayan MS hastalarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük olduğu
bulundu (p<0.05).
Sonuç: Multipl skleroz hastalarında ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, spastisite, klonus, noktüri,
beyin sapı tutulumu uyku kalitesini düşürmektedir. Kötü uyku kalitesi hastaların
fonksiyonelliklerinin azalması ve yaşam kalitesinin bozulmasına yol açmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Multıbl skleroz, uyku bozuklukları, yaşam kalitesi
Relationship with Functional Status and Quality of Life Associated with Sleep Disorder
in Multiple Sclerosis
Abstract
Objective: Investigate the relationship between the sleep quality and functional status and
quality of life in patients with multiple sclerosis.
Material and Method: The SF-36, the FIM and the Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)
were used respectively in order to evaluate the quality of life for patients, to assess the
functional status, to assess sleep quality.
Results: A total of 68 individuals included in the study. The average age of patients was
48.42 ± 10.09 years. Sleep disturbance was detected in 36 patients (52.9%), and sleep
450
J.Neurol.Sci.[Turk]
disturbance was not detected in 32 patients (47.1%). Avarage age were significantly higher in
MS patients with sleep disorders than without sleep disorders (p <0.05). No difference was
detected in terms of sociodemographic characteristics (gender, marital status, disease
duration). Iliteracy, spasticity, clonus and nocturia were significantly higher in MS patients
with sleep disorders than without sleep disorders (p <0.05). Plaque located in the brain stem
were significantly higher in MS patients with sleep disorders than without sleep disorders (p
<0.05). The value of all sub-parameters of quality of life scale SF-36 and total value, FIM
scores were significantly lower in patients with sleep disorders than without sleep disorders (p
<0.05).
Conclusion: Advanced age, low education level, spasticity, clonus, nocturia, the involvement
of the brain stem, reduces sleep quality in patients with multiple sclerosis. Poor sleep quality
lead to reduced functionalities and deterioration of the quality of life.
Keywords: Multiple sclerosis, sleep disorders, quality of life
Hastaların sosyodemografik özellikleri,
hastalık süresi (yıl), tipi (primer progresif,
sekonder progresif, relapsing remitting),
magnetik rezonans görüntüleri (MRG)
(plak lokalizasyonu), aldıkları tedaviler
(interferon kullanımı, steroid kullanımı)
kaydedildi. Noktüri, ağrı, huzursuz bacak
sendromu
varlığı
sorgulandı.
Nöromüsküler
sistem
muayeneleri
yapılarak spastisite ve klonus varlığı,
özürlülük
durumları
genişletilmiş
özürlülük durum ölçeği ile (Expanded
Disability
Status
Scale)
(EDSS)
(18)
değerlendirildi .
GİRİŞ
Multipl skleroz (MS) santral sinir
sisteminin yaygın demiyelinizan lezyonları
ile karakterize, genellikle üretken çağdaki
bireylerde görülen, önemli sorunlara ve
işgücü kaybına neden olan, kronik
ilerleyici bir hastalıktır. Hastalığın süreci
farklılık göstermekle birlikte mobilite
kaybı, yorgunluk, spastisite, depresyon,
ağrı
ve
kognitif
bozulma
ortak
(7)
semptomlardır .Uyku bozuklukları ise
%25-54 arası değişen oranlarda bildirilen,
hastanın yaşam kalitesini ciddi derecede
etkileyen bulgulardandır(5). Bunun için
hastanın yaşam kalitesinin yükseltmesinde
uyku bozukluklarına gereken önem
verilmelidir. Bu çalışmada da MS'li
hastalarda
uyku
kalitesinin
değerlendirilmesi, uyku kalitesi ile ilişkili
faktörlerin belirlenmesi, uyku kalitesinin
fonksiyonel durum ve yaşam kalitesine
etkisinin ortaya konulması amaçlandı.
Fonksiyonel
değerlendirme
amacıyla
hastalara Fonksiyonel bağımsızlık ölçümü
(FBÖ) skalası uygulandı. FBÖ kendine
bakım, sfinkter kontrolü, mobilite,
lokomotor fonksiyon, iletişim ve sosyal
algı kategorisinde, her aktivite 7 puanlı bir
ölçek kullanılarak değerlendirilmektedir.
Burada 13 madde motor fonksiyonları ve 5
madde
kognitif
fonksiyonları
(19)
değerlendirir . İndeksin, geçerliği ve
güvenirliği Küçükdeveci ve arkadaşları
tarafından yapılmıştır ve Türk toplumuna
uygun olduğu belirlenmiştir(19).
GEREÇ VE YÖNTEM
Rehabilitasyon amacıyla hastanemizde
yatmakta olan, klinik olarak kesin MS
tanısı almış 68 hasta çalışmaya alındı.
Uyku bozukluğuna neden olabilecek diğer
nörolojik ve psikiyatrik hastalıkları olan ve
son bir ay içinde atak geçirmiş hastalar
çalışma dışı bırakıldı. Hastane etik
kurulundan onay alındı. Hastalar çalışma
ile ilgili bilgilendirilerek hasta onamları
alındı.
Uyku kalitesini değerlendirmek için
Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ)
kullanıldı. Buysse ve arkadaşları (1989)
tarafından geliştirilen PUKİ, son bir ay
süresindeki uyku kalitesini değerlendirmek
amacıyla toplam 19 sorudan ve 7
bileşenden oluşmaktadır. Puanlamaya 18
451
J.Neurol.Sci.[Turk]
madde ve 7 bileşen katılır. Her bir madde
0-3 puan üzerinden değerlendirilmektedir
ve 7 bileşen puanının toplamı, toplam
PUKİ puanını oluşturur. Toplam puan 0-21
arasında bir değere sahiptir, toplam puanın
yüksek oluşu uyku kalitesinin kötü
olduğunu göstermektedir. Toplam PUKİ
puanının ≤5 olması “iyi uyku kalitesi”ni,
>5 olması ise “kötü uyku kalitesi”ni
göstermektedir(1). İndeksin, geçerliği ve
güvenirliği Ağargün ve arkadaşları
tarafından yapılmıştır ve Türk toplumuna
uygun olduğu belirlenmiştir(1).
İstatistiksel Analiz
Analizler için SPSS-15.0 paket programı
kullanıldı.
Analizlerde
tanımlayıcı
istatistikler uygulandı. Uyku bozukluğu
olan gruptaki hastalarla uyku bozukluğu
olmayan hastaların cinsiyet gibi kategorik
verilerinin karşılaştırılmasında Ki-Kare
veya Fisher'in Kesin Sonuçlu Ki-Kare testi,
hasta sayısının 5'den az olduğu durumlarda
Fisher'in Exact testi, sürekli değişkenlerin
karşılaştırılmasında
ise
independent
samples t-test uygulandı. PUKİ skoruyla
SF-36
yaşam
kalitesi
ölçeği
alt
parametrelerinin korelasyonu için Pearson
korelasyon testi yapıldı. İstatistiksel
anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 anlamlı
kabul edildi.
Yaşam kalitesini ölçmek için SF-36
kullanıldı. Bu ölçek 1987 yılında Ware
tarafından geliştirilen ve Türkiye'de
geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 1999
yılında Koçyiğit ve arkadaşları tarafından
yapılmış
olan
bir
değerlendirme
aracıdır(17). Ölçek adından da anlaşılacağı
gibi 36 sorudan oluşmaktadır ve bunlar 8
boyutun ölçümünü sağlamaktadır: fiziksel
fonksiyon (FF) (10 madde), sosyal
fonksiyon (SF) (2 madde), fiziksel rol
güçlüğü (FRG) (4 madde), ruhsal durum
rolü (RDR) (3 madde), mental sağlık (MS)
(5 madde), enerji/ vitalite (4 madde), ağrı
(2 madde), sağlığın genel algılanması (GS)
(5 madde)(32). Alt ölçekler sağlığı 0 ile 100
arasında değerlendirmektedir ve 0 kötü
sağlık durumunu gösterirken, 100 iyi
sağlık durumuna işaret etmektedir. Sonuçta
her alt ölçek için ayrı ayrı puanlar elde
etmek
olanaklıdır.
SF-36
sağlık
durumunun olumsuz olduğu kadar olumlu
yönlerini de değerlendirmektedir. Alt
ölçeklerin puanları 0-100 arasında
değişmektedir. Yüksek puan iyi sağlık
durumunu göstermektedir. Ölçeğin toplam
puanının hesaplanması söz konusu
değildir. Çalışmada, ayrı ayrı 8
komponentin puanları ve fiziksel sağlık
(FS) ve mental sağlık (MS) olmak üzere iki
komponent üzerinden toplam skorlar
değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan toplam 68 bireyin 37'si
kadın (%54.4), 31'i (%45.6) erkekti.
Hastaların yaş ortalaması 48.42±10.09
yıldı. Hastaların 36'sında (%52.9) uyku
bozukluğu varken 32'sinde (%47.1) uyku
bozukluğu
bulunmamaktaydı.
Uyku
bozukluğu olan MS hastalarının yaş
ortalaması (50.72±8.55) uyku bozukluğu
olmayan
MS
hastalarının
yaş
ortalamasından (45.84±11.17) istatistiksel
olarak anlamlı şekilde yüksekti (p=0.046).
Uyku bozukluğu olanların hastalık
süresiyle (12.30±4.55) uyku bozukluğu
olmayanların hastalık süresi (11.28±5.31)
arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmadı (p=0.395). Hastaların
demografik ve klinik özellikleri ilgili
tabloda özetlenmiştir (Tablo 1). Buna göre
uyku bozukluğu olanlarda okur yazar
olmama durumu, spastisite, klonus ve
noktüri
varlığı
uyku
bozukluğu
olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı
şekilde fazla olduğu görülmektedir
(p<0.05). Yine magnetik rezonans
görüntülemelerinde
beyin
sapında
yerleşimli plakların uyku bozukluğu olan
MS
hastalarında
olmayanlardan
istatistiksel olarak anlamlı şekilde fazla
olduğu görüldü (p=0.013).
Hastaların özürlülük durumu, fonksiyonel
durum, uyku ve yaşam kalitesinin
değerlendirimi hastaneye yatıştan sonraki
ilk üç gün içerisinde gerçekleştirildi.
452
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 1: Uyku Bozukluğu Olan ve Olmayan Multıbl Skleroz Olguların Özellikleri
Uyku
bozukluğu
olan
n (%)
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Medeni durum
Bekar
Evli
Meslek
Aktif çalışıyor
Aktif çalışmıyor
Eğitim durumu
Okuryazar
Okuryazar değil
MS tipi
Primer Progressif
Sekonder Progressif
Relapsing Remitting
Spastisite
Var
Yok
Klonus
Var
Yok
Nokturi
Var
Yok
Ağrı
Var
Yok
Ambulasyon durumu
Ambule
Non-ambule
Beyinsapı MRG
Plak var
Plak yok
Tedavi
İnterferon kullanan
Steroid kullanan
İkisini kullanmayan
Uyku bozukluğu
olmayan
n (%)
p
18 (50)
18 (50)
19 (59,4)
13(40,6)
0,438
5 (13,9)
31 (86,1)
5 (15,6)
27 (84,4)
0,840
15 (41,7)
21 (58,3)
17 (53,1)
15 (46,9)
0,345
28 (77,8)
8 (22,2)
32 (100)
0 (0)
0,005*
17 (47,2)
9 (25)
10 27,8)
11 (34,4)
10 (31,3)
11 (34,4)
0,561
28 (77,8)
8 (22,2)
13 (40,6)
19 (59,4)
0,002*
19 (52,8)
8 (25)
0,019*
17 (47,2)
24 (75)
26 (72,2)
10 (27,8)
12 (37,5)
20 (62,5)
0,004*
6 (16,7)
30 (83,3)
1 (3,1)
31 (96,9)
0,067
26 (72,2)
26 (81,3)
0,381
10 (27,8)
6 (18,8)
17 (47,2)
19 (52,8)
6 (18,8)
26 (81,2)
0,013*
21 (58,3)
9 (25)
6 (16,7)
14 (43,8)
6 (18,8)
12 (37,5)
0,151
453
J.Neurol.Sci.[Turk]
Uyku bozukluğu olan MS hastalarının
uyku bozukluk süresi ortalaması 2.40±1.80
(0.5-10 yıl) yıldı. Hastaların PUKİ alt grup
ortalamaları ilgili tabloda gösterilmiştir
(Tablo 2). Uyku bozukluğu olan hastaların
22'sinde (%61.1) ilaç kullanımı varken
14'ünde
(%38.9)
ilaç
kullanımı
bulunmamaktaydı. MS hastalarının 3'ünde
(%4.4) huzursuz bacak sendromu vardı.
Uyku bozukluğu olan MS hastalarının
2'sinde
(%5.6),
uyku
bozukluğu
olmayanların 1'inde (%3.1) huzursuz bacak
sendromu bulunmaktaydı. Bu fark
istatistiksel
olarak
anlamlı
değildi
(p=0.626).
fiziksel ve mental komponent skorlarının
uyku
bozukluğu
olmayan
MS
hastalarından istatistiksel olarak anlamlı
şekilde düşük olduğu görülmektedir
(p<0.05).
Hastaların PUKİ skoruyla SF-36 yaşam
kalitesi ölçeğinin alt parametre skorlarının
ilişkisi incelendiğinde PUKİ skoruyla
fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, ruhsal
durum rolü skorları arasında ilişki
saptanmadı (Tablo 4). Öte yandan PUKİ
skoruyla fiziksel rol güçlüğü, vitalite,
enerji, mental sağlık skorları arasında zayıf
güçte negatif anlamlı korelasyon; ağrı,
genel sağlık skorları arasında orta derece
güçte negatif anlamlı korelasyon saptandı
(p<0.05, r<0.05). Fiziksel komponent
skoruyla orta derece güçte negatif anlamlı
korelasyon saptanırken PUKİ skoruyla
mental komponent skoru arasında ilişki
saptanmadı.
Her iki grubun EDSS, FBÖ, SF-36 yaşam
kalitesi ölçeği skorları da ilgili tabloda
özetlenmiştir
(Tablo
3).
Tablo
incelendiğinde uyku bozukluğu olan MS
hastalarında FBÖ skorlarının (p=0.004),
SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin ağrı, genel
sağlık, vitalite, enerji, mental sağlık,
Tablo 2: Uyku bozukluğu olan hastaların PUKİ alt grup ortalamaları
Öznel uyku kalitesi
Uyku latansı
Uyku süresi
Alışılmış uyku etkinliği
Uyku bozukluğu
Uyku ilacı kullanımı
Gündüz işlev bozukluğu
Alt değeri
1
0
0
0
1
0
0
454
Üst değeri
3
3
3
3
2
3
3
Ortalaması
2.02±0.29
2.52±0.97
1.47±1.40
2.16±0.84
1.52±0.50
1.50±1.15
1.55±0.96
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 3: Uyku Bozukluğu Olan ve Olmayan Multıbl Skleroz Olgularının EDSS, FBÖ, SF- 36 yaşam
kalitesi ölçeği skor ortalamalarının karşılaştırılması
Uyku
Uyku bozukluğu
bozukluğu olan olmayan
MS
MS hastaları
hastaları
EDSS
FBÖ
Yaşam kalitesi
Fiziksel Fonksiyon
Fiziksel rol güçlüğü
Ağrı
Genel sağlık
Vitalite
Sosyal Fonksiyon
Ruhsal durum rolü
Mental Sağlık
Fiziksel skor
Mental skor
p
6,68±1,19
73,00±23,21
5,96±2,12
89,62±22,20
0,159
0,004*
16,71±5,30
29,17±4,90
36,13±11,24
24,50±6,39
34,20±8,85
36,02±8,88
30,15±10,16
28,74±12,92
22,73±5,15
36,80±10,56
20,36±10,18
33,06±9,68
53,07±9,72
38,73±10,10
44,03±9,93
39,66±11,98
32,92±13,31
38,30±10,47
32,44±7,06
42,88±12,11
0,064
0,037
0,0001*
0,0001*
0,0001*
0,157
0,336
0,001*
0,0001*
0,001*
Tablo 4: PUKİ skorunun SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt parametre skorlarıyla ilişkisi
PUKİ r
PUKİ p
FF
-0,202
0,098
FRG
-0,288
0,017*
Ağrı
-0,578
0,001*
GS
-0,579
0,0001*
Vitalite
-0,489
0,0001*
SF
-0,053
0,668
RDR
-0,044
0,724
MS
-0,320
0,008*
FS
-0,611
0,0001*
MS
0,185
0,130
455
J.Neurol.Sci.[Turk]
çalışmalarda olduğu gibi çalışmamızda da
MS tipinin uyku problemlerinde etkili
olmadığını ortaya koyduk.
TARTIŞMA
Multipl skleroz hastalarında görülen uyku
problemleri hiç de azımsanmayacak
oranlardadır. Bu hastaların %47.5'inde
PUKİ
ile
kötü
uyku
kalitesi
belirlenmiştir(24). Hatta ciddiyetinin de
değerlendirildiği çalışmalarda %13.3'ünde
hafif, %21.5'inde orta, %30.0'da ciddi
derecede uyku problemleri olduğu
gösterilmiştir(5). Bu kadar sık görülen ve
zaman zaman da bu kadar ciddi
seyredebilen MS hastalarındaki uyku
problemleriyle ilintili faktörleri ve yaşam
kalitesine
etkisini
belirlerlemek
rehabilitasyon programımıza büyük katkı
sağlayabileceğini düşünmekteyiz.
Multipl skleroz hastalarında spastisite,
immobilite ve sfinkter bozuklukları
uykunun
bölünmesine
neden
olabilmektedir(29). Hastalığın seyrinde
%40-70 oranlarında görülen özellikle
bacakları etkileyen ve ağrılı olabilen
spastisite insomni oluşumunda önemli bir
faktördür(6). Biz de çalışmamızda spastisite
ve klonusun uyku bozukluğu olan MS
hastalarında
daha
fazla
olduğunu
gözlemledik. Fakat immobilite açısından
değerlendirdiğimizde her iki grup arasında
ambulasyon durumunun farklı olmadığını
gözlemledik.
Multipl
skleroz
hastalarında
sosyodemografik
değişkenlerle
uyku
problemleri arasındaki ilişkinin araştırıldığı
birkaç çalışmada kötü uyku kalitesiyle
kadın cinsiyetin ilişkili olduğu, birkaç
çalışmada da cinsiyetle ilişkisinin olmadığı
gösterilmiştir(13,20,4,24,2).
Biz
de
çalışmamızda ikinci grubun sonuçlarıyla
uyumlu olarak uyku bozukluğu olan ve
olmayan MS hastaları arasında cinsiyet
açısından farklılık saptamadık. LabuzRoszak ve arkadaşları çalışmalarında MS'li
hastalardaki uyku problemlerinin hastalık
süresinin uzun olmasıyla, aktif çalışmama
durumuyla ilişkili; yaş ve eğitim
seviyesiyle
ilişkisiz
olduğunu
(20)
göstermişlerdir . Bunun tam aksine
çalışmamızda iki grup arasında hastalık
süresi, aktif çalışma durumu, medeni
durum açısından farklılık bulmazken, uyku
bozukluğu olan MS hastalarında yaş
ortalamasının daha yüksek, eğitim
seviyesinin daha düşük olduğunu saptadık.
Alarcia ve arkadaşları da yaşın MS
hastalarındaki
uyku
bozukluklarıyla
ilişkisinin olmadığını göstermesine rağmen
biz uyku bozukluğu olan MS hastalarının
yaş ortalamalarının daha yüksek olmasının
ilerleyen yaşla birlikte uykuda meydana
gelen
değişimlerden
kaynaklandığını
düşünmekteyiz(2). Literatürde daha önceki
Multipl sklerozlu hastalarda %50-80
oranlarında görülen nörojenik mesane
semptomları uykunun bozulmasına katkıda
bulunmaktadır(33). Noktüri her gece
hastanın birkaç kez yataktan kalkmasına ve
uykunun bölünmesine neden olmaktadır.
Bir çalışmada MS'li hastalarda uykusuzluk
Epworth
uykusuzluk
skalasıyla
değerlendirilmiş ve bu hastalarda %42
hafif insomni, %53 orta derecede ve %58
ciddi insomni olduğu tespit edilmiştir. Bu
çalışmada hafif insomnide anksiyete ve
ağrı yaygınken, orta derecede insomnide
nokturinin yaygın olduğu gösterilmiştir(26).
Ağrı da bu hastalarda uyku kalitesini
etkileyen önemli faktörlerden biri olarak
belirtilmektedir(12). Biz çalışmamızda
noktürinin uyku bozukluğu olan MS
hastalarında daha fazla olduğunu ancak
ağrı açısından iki grup arasında farklılık
olmadığını gözlemledik.
Multipl sklerozlu hastalarda bulber
kasların ve diyafragmanın etkilenmesi
sonucunda uyku sırasında olan solunum
anormallikleri
gelişmektedir.
Diyafragmanın etkilenmesiyle noktürnal
desatürasyon daha çok REM uyku
döneminde izlenmektedir. Diyafragma
aktivitesi korunsa da iskelet kas
aktivitesinin azalmasına bağlı olarak da
456
J.Neurol.Sci.[Turk]
REM
uykusu
etkilenmektedir.
Araştırmacılar bu anormalliklerin beyin
sapı çevresindeki özellikle retikülospinal
yolakdaki demiyelinizan lezyonlarla üst
solunum
yollarındaki
regülomotor
kontrolün bozulmasından kaynaklandığı
üzerinde
durmaktadır(11).
Yine
bir
çalışmada da MS'li hastalarda medüller
tegmentumun etkilenmesiyle obstrüktif
apne oluşabildiği ifade edilmiştir(31). Yani
MS'li hastalarda plakların beyin sapında
yerleşimi ile REM uykusu doğrudan
etkilenmektedir. Çalışmamızda da uyku
bozukluğu olan MS hastalarının beyin
sapındaki plak yerleşimlerinin uyku
bozukluğu olmayanlardan fazla olması
bununla uyumludur. Ertaş ve arkadaşları
çalışmalarında REM latansı kısa olan
hastalarla normal olan hastalar arasında
beyin sapında plak yerleşimi yönünden
anlamlı bir fark göstermemişler bunu da
hasta
sayılarının
az
olmasına
(10)
bağlamışlardır .
sık uyku latansı, daha az sıklıkla da uyku
bozukluğu ve gündüz işlev bozukluğu
olduğu
gösterilmiştir(24).
Bizim
çalışmamızda ise en sık uyku latansı,
alışılmış uyku etkinliği ve öznel uyku
kalitesinde bozukluk olduğu bulundu. Yine
bir uyku ile ilişkili hareket bozukluğu olan
huzursuz bacak sendromunun sıklığı %4.4
olarak bulundu. Literatürde de huzursuz
bacak sendromunun MS hastalarında
prevalansı
%4.2-19
arasındadır(14).
Türkiye'de yapılan bir çalışmada da
huzursuz bacak sendromunun MS'larda
sağlıklı insanlara göre 2.55 kat daha çok
görüldüğü, depresyon ve yorgunlukla
ilişkili
olduğu
gösterilmiştir(3).
Çalışmamızda uyku bozukluğu olan ve
olmayan MS hastaları arasında huzursuz
bacak sendromu açısından farklılık
olmamasını
hasta
sayılarımızın
az
olmasına bağlamaktayız.
Hastalık ciddiyetinin uyku kalitesinde
önemli olduğunu belirten çalışmalar
bulunmaktadır(12). Çalışmamızda ise uyku
bozukluğu olan ve olmayan MS
hastalarının
hastalık
ciddiyetini
değerlendirdiğimiz EDSS skorları arasında
farklılık
bulunmamaktaydı.
Bununla
uyumlu olan uyku bozukluklarının EDSS
ile
ilişkisinin
olmadığını
gösteren
çalışmalar
da
mevcuttur(20,2).
Çalışmamızda uyku bozukluğu olan MS
hastalarının FBÖ'lerinin düşük olması
fonksiyonelliği
düşük
olan
MS
hastalarında uyku bozukluğunun daha fazla
olduğunu ya da neden-sonuç ilişkisi içinde
değerlendirdiğimizde uyku bozukluğunun
hastaların fonksiyonel bağımsızlıklarını
azalttığını göstermektedir.
Bu konuda yapılmış net çalışmalar olmasa
da
MS'da
kullanılan
steroidler,
immunmodülatörler,
kemoterapotikler,
antidepresanlar,
antikonvülzanlar,
opioidler,
antispastik
ajanlar
uyku
bozukluklarına yol açabilmektedir(15).
İnterferon beta enjeksiyonunu takiben
gecenin üçte ikisinde uyku etkinliğinde
azalma
olduğu
gösterilmiştir(22).
Çalışmamızda ise interferon ve steroid
kullanımı açısından uyku bozukluğu olan
ve olmayan hastalar arasında farklılık
bulunmamaktaydı. Bizim sonuçlarımız gibi
immunoterapiyle kötü uyku kalitesinin
bağımsız olduğu da gösterilmiştir(13). Bir
çalışmada da interferon beta enjeksiyonunu
akşam yerine sabah yaparak flu-like
sendromunun azaldığı, uyku etkinliğinin
düzeldiği gözlenmiştir(25). Ama önerilen
genel yaklaşım enjeksiyonun akşam
yapılmasıyla ilacın yan etkilerinin uykuda
geçmesini sağlamaktır(21). Bu tartışmalı
durumu açıklığa kavuşturacak yeni
çalışmalara ihtiyaç vardır.
Yaşam kalitesi kavramı, kişinin duygusal,
sosyal ve fiziksel iyilik halini ve günlük
yaşamındaki
fonksiyonlarını
sürdürebilmesine
dayanan
bir
tanımlamadır(28). Yaşam kalitesi, genel bir
iyilik hali olmasının yanında bir çeşit
memnuniyeti simgelemektedir. Yaşam
kalitesi kavramı ile sağlığın fiziksel,
maddi, ailesel, duygusal iyilik hallerinin
nesnel ve öznel olarak değerlendirilmesi
Uyku bozukluğu olan MS hastalarında
PUKİ skorunun alt parametrelerinden en
457
J.Neurol.Sci.[Turk]
anlaşılmaktadır. Uykusuzluk ve yorgunluk
diğer MS semptomlarını agreve etmekte,
mental ve fiziksel aktiviteyi etkilemekte ve
sonuçta
yaşam
kalitesini
(4,24)
düşürmektedir
. Çalışmamızda yaşam
kalitesi ölçeğinin uyku bozukluğu olan MS
hastalarında ağrı, genel sağlık, vitalite,
enerji, mental sağlık, fiziksel ve mental
komponent skorlarının uyku bozukluğu
olmayan MS hastalarından daha düşük
olduğu
ortaya
konmuştur.
Uyku
problemlerinin fiziksel fonksiyonunu ve
bunun günlük yaşam aktivitelerindeki
yansıması olan fiziksel rol güçlüğünü
etkilemediği görülmüştür. Hastalarımızda
gözlemlediğimiz ağrı, kas iskelet sistemi
kaynaklı olduğu için gece uykuyu
bölmemekte
fakat
hastanın
yaşam
kalitesini etkilemektedir. Hastalar uyku
bozukluklarından
dolayı
yeterince
dinlenemedikleri için enerji skorları da
düşük
bulunmuştur.
PUKİ
değerlendirmesinde öznel uyku kalitesi ve
alışılmış uyku etkinliği skorunun yüksek
olması
da
hastaların
uyku
bozukluklarından
dolayı
dinlenememelerini açıklamaktadır. Yine
uyku bozukluklarının mental sağlığı
etkilediği
fakat
kompansatuar
mekanizmalarla bozulmuş mental sağlığın
günlük yaşam aktivitelerine etkisini ölçen
ruhsal
durum
rolünü
etkilemediği
gösterildi. Öte yandan uyku bozukluğunun
sosyal fonksiyonlarını etkilememesi uyku
bozukluğu süresinin ortalama 2.4 yıl gibi
uzun bir süre olmasından kaynaklanabilir.
SF-36'yı fiziksel ve mental skor ana başlığı
altında
değerlendirdiğimizde
MS'li
hastalardaki uyku problemlerinin yaşam
kalitesinin hem fiziksel hem de mental
komponentini olumsuz yönde etkilediği
ortaya konuldu.
mental fonksiyonlarını devam ettirmede
hayatidir. Bütün bunlar MS hastalarındaki
uyku bozukluğunu tedavi etmenin niye bu
kadar önemli olduğunu açıklamaktadır.
Labuz-Roszak
ve
arkadaşlarının
çalışmasının ilginç bir yanı MS
hastalarının %36'sında uyku problemi
olduğu gösterilmesine rağmen %7.4'ünde
uyku ilacı kullanımı bulmalarıydı(20). Bu
oran Amerika'daki oranlarla uyumluydu(26).
Fakat bizim çalışmamızda uyku bozukluğu
olan MS hastalarının %61.1'de uyku ilacı
kullanımı bulunmaktaydı. Bu durumda
hastalar uyku bozuklukları için bu kadar
yoğun medikal tedavi almalarına rağmen
yaşam kalitelerindeki düşüklük için başka
ne yapılabilir sorusu akla gelmektedir.
Uykusuzluk ve bununla ilişkili olarak
yorgunluk, depresyon, ağrı, kognitif
semptomların tedavisinde sadece medikal
tedavi değil alternatif yöntemlerde göz
önünde
bulundurulmalıdır.
Nonfarmakolojik tedavide uyku hijyeni, yaşam
tarzında değişiklikler, uyarı kontrolü, uyku
germe gevşeme teknikleri, uyku kısaltma
tedavileri, primer veya elektromiyografik
biofeedback, kognitif davranışsal terapi
denenebilinir. Dayapoğlu ve arkadaşları
çalışmalarında 32 MS'li hastaya 6 haftalık
progresif
kas
relaksasyon
tekniği
uygulamalarıyla Yorgunluk Ciddiyeti
Skalası ile ölçtükleri yorgunluğu ve
Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ile
ölçtükleri
uykusuzluğun
azaldığını
göstermişlerdir(8).
Multipl
skleroz
hastalarında
uyku
problemlerinin varlığı, tedavisi, depresyon,
yorgunluk, ağrıyla ilişkisi birçok kez
ortaya
konmuştur(24,16,23).
Bizim
çalışmamızın diğerlerinden farkı uyku
problemlerinin ilişkili olduğu faktörlerin
yanında
yaşam
kalitesine
etkisini
göstermek olmuştur. Çalışmamızın birkaç
limitasyonu bulunmaktadır. Hastaların
aldığı tedaviler dışında uykuyu etkileyecek
diğer faktörlerin ve özellikle depresyonun
değerlendirilmemiş olması çalışmamızın
yetersiz yönünü oluşturmaktadır. Yine
çalışmamızda kullandığımız PUKİ uyku
bozukluğu tanısını koymak için iyi bir test
Uyku kalitesi MS hastalarında uygun beyin
fonksiyonları ve plastisite için çok
önemlidir. Bazı yazarlara göre, yavaş dalga
uykusu plastisite sürecinin bir sonucu
olarak iyi bir öğrenme ve sürdürülebilir
bellek, yani yeni beyin devrelerinin
sinaptik gücü için gerekmektedir(4,30). Bu
plastisite MS hastalarının fiziksel ve
458
J.Neurol.Sci.[Turk]
olmasına rağmen uyku evreleri ve yapısı
hakkında
bilgi
vermediği
için
polisomnografik
ölçümler
gerekmektedir(9).
Çalışmamızda
bu
hastalarda
polisomnografik
inceleme
yapmamızı klinik eksikliğimiz olarak
görmekteyiz.
Ertaş
ve
ark.larının
çalışmasında 14 MS'li hastada uykuyla
ilgili ayrıntılandırılmış bir görüşme ile
uyku bozukluğuna ilişkin yakınmaların
sıkça
ortaya
konabildiği
ve
polisomnografik inceleme sonucunda
yüksek
oranda
uyku
bozukluğu
(10)
saptanabildiği belirlenmiştir . Fakat bu
polisomnografik tetkiki içeren çalşmaların
olumsuz tarafı vaka sayılarının az
olmasıdır. Bundan dolayı bu hastalarda
hem
uykunun
anket
tarzında
değerlendirmelerle hem de daha kantitatif
kalitatif
olarak
polisomnografik
incelemeyle değerlendirildiği, fazla vaka
sayısı olan yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2014
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
KAYNAKLAR
1.
Ağargün YM, Kara H, Anlar Ö. Pitsburg Uyku
Kalitesi İndeksi'nin geçerliliği ve güvenirliği. Türk
Psikiyatri Dergisi 1996;7(2): 107-11.
2. Alarcia R, Ara JR, Martín J, López A, Bestué M,
Bertol V, Vergara JM. Sleep disorders in multiple
sclerosis. Neurologia. 2004 Dec;19(10):704-9.
3. Aydar G, Kurt S, Karaer Unaldi H, Erkorkmaz U.
Restless legs syndrome in multiple sclerosis. Eur
Neurol. 2011;65(5):302-6.
4. Bamer AM, Johnson KL, Amtmann DA, Kraft GH.
Beyond fatigue: Assessing variables associated with
sleep problems and use of sleep medications in
multiple
sclerosis.
Clin
Epidemiol.
2010;2010(2):99-106.
5. Bamer AM, Johnson KL, Amtmann D, Kraft GH.
Prevalence of sleep problems in individuals with
multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14(8):1127–30.
6. Brass SD, Duquette P, Proulx-Therrien J, Auerbach
S. Sleep disorders in patients with multiple sclerosis.
Sleep Med Rev 2010;14(2):121–9.
7. Crayton HJ, Rossman HS. Managing the symptoms
of multiple sclerosis: a multimodal approach. Clin
Ther. 2006;28(4):445–60.
8. Dayapoğlu N, Tan M. Evaluation of the effect of
progressive relaxation exercises on fatigue and
sleep quality in patients with multiple sclerosis. J
Altern Complement Med. 2012;18(10):983-7.
9. Dyken ME, Afifi AK, Lin-Dyken DC. Sleep-related
problems
in
neurologic
diseases.
Chest
2012;141(2):528-44.
10. Ertaş NK, Atay T, Karagöz A, Kuşçu DY, Efesevim
M, Arpacı B. Impact of sleep disturbance and
depression to fatigue in multiple sclerosis. J Neurol
Scı Turk 1999;16(1)
11. Ferini-Strambi L, Filippi M, Martinelli V, Oldani A,
Rovaris M, Zucconi M, Comi G, Smirne S..
Nocturnal sleep study in multiple sclerosis:
correlations with clinical and brain magnetic
resonance imaging findings. J Neurol Sci
1994;125(2):194–7.
12. Fleming WE, Pollak CP. Sleep disorders in multiple
sclerosis. J Neurol Sci. 2011;309(1-2):86-91.
Sonuç olarak, geleneksel MS tedavisinde
primer olarak motor semptomların
tedavisine odaklanılmaktadır. Oysa MS
hastalarında uyku bozukluğu fonksiyonel
durumla yakından ilişkilidir, yaşam
kalitesini düşürmektedir bunun için
hastanın tedavisi bir bütün olarak
düşünülüp uyku problemleri en aza
indirilmesi gerekmektedir.
İletişim:
Şule Şahin Onat
E-mail: [email protected]
Gönderilme Tarihi: 07 Haziran 2013
Revizyon Tarihi: 02 Ağustos 2014
Kabul Tarihi: 18 Ağustos 2014
459
J.Neurol.Sci.[Turk]
13. Hanne Marie Boe Lunde, Tommy F. Aae, William
Indrevag, Jan Aarseth, Bjorn Bjorvatn, Kjell-Morten
Myhr and Lars Bo. Poor Sleep in Patients with
Multiple Sclerosis. PLoS One. 2012;7(11):e49996.
14. Högl B, Kiechl S, Willeit J, Saletu M, Frauscher B,
Seppi K, Müller J, Rungger G, Gasperi A, Wenning
G, Poewe W. Restless legs syndrome: a communitybased study of prevalence, severity, and risk factors.
Neurology 2005;64(11):1920–4.
15. Kaminska M, Kimoff RJ, Schwartzman K, Trojan
DA. Sleep disorders and fatigue in multiple
sclerosis: Evidence for association and interaction.
J Neurol Sci. 2011;15;302(1-2):7-13.
16. Kaynak H, Altintaş A, Kaynak D, Uyanik O, Saip S,
Ağaoğlu J, Onder G, Siva A. Fatigue and sleep
disturbance in multiple sclerosis. Eur J Neurol
2006;13(12): 1333–9.
17. Koçyiğit H, Aydemir Ö, Fişek G, Ölmez N, Memiş A.
Kısa form 36 (KF 36)'nın Türkçe versiyonunun
güvenirliliği ve geçerliliği. İlaç ve Tedavi Dergisi
1995:12:102-6.
18. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in
multiple sclerosis: an Expanded Disability Status
Scale (EDSS). Neurology 1983; 33(11): 1444– 52.
19. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B,
Tennant A. Adaptation of the Functional
Independence Measure for use in Turkey. Clin
Rehabil. 2001;15(3):311-9.
20. Labuz-Roszak B, Kubicka-Bączyk K, Pierzchała K,
Machowska-Majchrzak A, Skrzypek M. Fatigue and
its association with sleep disorders, depressive
symptoms and anxiety in patients with multiple
sclerosis. Neurol Neurochir Pol. 2012;46(4):309-17.
21. Lublin FD, Whitaker JN, Eidelman BH, Miller AE,
Arnason BG, Burks JS. Management of patients
receiving interferon beta-1b for multiple sclerosis:
report of a consensus conference. Neurology
1996;46(1):12–8.
22. Mendozzi L, Tronci F, Garegnani M, Pugnetti L.
Sleep disturbance and fatigue in mild relapsing
remitting multiple sclerosis patients on chronic
immunomodulant therapy: an actigraphic study.
Mult Scler 2010;16(2): 238–247.
23. Merkelbach S, Schulz H, Fatigue Collaborative
Study G. What have fatigue and sleepiness in
common? J Sleep Res 2006 ;15(1):105-6.
24. Merlino G, Fratticci L, Lenchig C, Valente M,
CargneluttiD, PicelloM, Serafini A, Dolso P, Gigli
GL.. Prevalence of 'poor sleep' among patients with
multiple sclerosis: an independent predictor of
mental and physical status. Sleep Med Jan
2009;10(1):26–34.
25. Nadjar Y, Coutelas E, Prouteau P, Panzer F, Paquet
D, Saint-Val C, Créange A. Injection of interferonbeta in the morning decreases flu-like syndrome in
many patients with multiple sclerosis. Clin Neurol
Neurosurg 2011;113(4):316-22.
26. Roehrs T, Hollebeek E, Drake C, Roth T. Substance
use for insomnia in Metropolitan Detroit. J
Psychosom Res 2002;53(1):571-6.
27. Stanton BR, Barnes F, Silber E. Sleep and fatigue in
multiple sclerosis. Mult Scler. 2006;12(4):481-6.
28. Şenol Y. Yaşam Kalitesi Ölçütlerinde Taraf Tutma:
Cevap Kayması. TAF Preventive Medicine Bulletin,
2006:5(5):382-9.
29. Tachibana N, Howard RS, Hirsch NP, Miller DH,
Moseley IF, Fish D. Sleep problems in multiple
sclerosis. Eur Neurol. 1994;34(6):320-3.
30. Tononi G, Cirelli C. Sleep function and synaptic
homeostasis. Sleep Med Rev 2006;10:49-62.
31. Trojan DA, Da Costa D, Bar-Or A, Benedetti A,
Lapierre Y, Arnold DL. Sleep abnormalities in
multiple
sclerosis
patients.
Mult
Scler
2008;14(6):160.
32. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item ShortForm Health Survey (SF- 36).I.Conceptual
framework and item selection. Med Care 1992;
30(6): 473-483.
33. Valiquette G, Herbert J, Maede-d'Alisera P.
Desmopressin in the management of nocturia in
patients with multiple sclerosis. A double-blind
crossover trial. Arch Neurol 1996;53(12):1270–5.
460