Doç Dr Serkan Güçlü

Down sendromu tanısında;
2’ limi, 3’ lümü, 4’ lümü?
Doç Dr Serkan Güçlü
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
DOWN SENDROMU TARAMA
TESTLERİ:
İkili (Double Test): 1. trimesterde PAPP-A ve free β-hCG
ölçümü
Üçlü (Triple Test): 2. trimesterde AFP, hCG, E3 ölçümü
Dörtlü (Quadruple Test): 2. trimesterde AFP, hCG, Estriol,
İnhibin A ölçümü
Kombine Test: 1. trimesterde USG-NT, PAPP-A ve free βhCG ölçümü
İntegre Test: (Kombine+Dörtlü)
1. trimesterde USG-NT ve PAPP-A ölçümü
2. trimesterde AFP, hCG, Estriol, İnhibin A ölçümü
Serum İntegre Test: Yukarıdakilerin USG-NT hariç
diğerlerinin ölçümü
Tarama testlerinin %5 yalancı pozitiflikle
Down sendromunu yakalama oranları
Üçlü test
Dörtlü test
1. trimester NT
1. trimester hCG+PAPP-A+anne yaşı
(İkili)
1. trimester NT+hCG+PAPP-A+anne yaşı
(Kombine)
Serum integre test
Full İntegre test
Stepwise sequential
Contingent sequential
%60-70
%80
%60-70
%63
%85
%85
%94-95
%95
%88-94
Birinci ve İkinci trimester taramalarının
karşılaştırıldığı 2 büyük ölçekli çalışma:
SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound
Screening Study) çalışması
FASTER (First and Second Trimester
Evaluation of Risk) çalışmasıdır.
SURUSS* (The Serum Urine and Ultrasound
Screening Study) çalışması
İngiltere’de Prof. Dr. Nick Wald’ın da içinde bulunduğu bir
grup tarafından gerçekleştirilmiştir
25 merkezde 47.507 gebe, 101 Downlu olgu dahil edilmiş
1. İntegre test diğer bütün tarama yöntemlerinden daha
başarılı sonuçlar vermektedir.
2. Birinci trimester kombine test (USG NT-Free ßhCG+PAPP-A) ile ikinci trimester dörtlü test
(AFP+hCG+Free Estriol+Inhibin A) birbirine yakın
sonuçlar vermiştir.
3. İlk trimesterde tarama testinin yapılamadığı koşullarda
en iyi sonucu dörtlü test vermektedir
(*J Med Screen 2003; 10: 56-104)
FASTER* (First and Second Trimester
Evaluation of Risk) çalışmasıdır.
• ABD’de Prof. Dr. Jacob Canick’in de içinde
bulunduğu grup ve merkezler
• Yaklaşık 38.000 gebe, 112 Downlu olgu
üzerinde
• Bu çalışma sonuçlarının da, SURUSS
çalışması ile çok benzerlik gösterdiği
bildirilmektedir.
*N Engl J Med 2005;353:2001-2011)
Hangi testi önerelim?
1. Mümkünse İntegre Test Yaptıralım
Eğer hastayı baştan itibaren düzenli olarak
izleyebilme şansı var ise, en iyisi integre test
yaptırmaktır.
Çünkü belirleme değeri en yüksek olan tarama
yöntemi integre test olup, bu oran % 94'tür (%5
yp).
Eğer belirleme değerini % 85 olarak kabul
edersek, yalancı pozitiflik oranı yalnızca % 1'e
düşmektedir. Bu oranlara yaklaşan başka bir
tarama yöntemi yoktur.
Yanlış Pozitifliği Azaltmak
Girişim Sayısını Azaltmak
Saptama Hızı (%)
Tarama Testi
Stepwise sequential (basamaklı ardışık)
95 (%5yp)
İlküçay Kombine test sonucu:
Positif: (>1/30):
Tanı testi öner
Negatif:
İkinci üçay Dörtlü testi öner(serum integre test gibi)
Sonuç:
iki testin sonucunu beraber değerlendir (cut off: 1/110-1/184)
Contingent sequential (tesadüfi ardışık)
İlküçay test sonucu:
Positif (>1/30):
Negatif(<1/2000):
Ortada (1/30-1/2000):
88–94 (%5yp)
Tanı testi öner
başka test önerme
İkinciüçay testi öner (cut off: 1/217)
(serum integre test gibi)
Hangi testi önerelim?
2. Full İntegre Yapılamazsa Serum İntegre Testi
Yaptıralım
Eğer USG NT ölçümü çok iyi ve güvenilir şekilde yapılamıyor
ise, bu durumda serum integre testi yapılmalıdır.
Bunun için de 1. trimesterde (11.-14. hafta) PAPP-A için kan
alınmalı, 2. trimesterde de (15.-22. hafta) belirtilen diğer
dörtlü test parametreleri için kan alınmalıdır.
Bu durumda da belirleme değeri % 85'tir (% 5 yp).
Bu parametrelerden USG NT dışında PAPP-A veya Inhibin A
olmadan da integre test yapabilmek mümkündür. Ancak
her test eksilişinde duyarlılık da doğal olarak azalacaktır .
Hangi testi önerelim?
3. Hasta İkinci Trimesterde Gelmiş ise
Quadruple (Dörtlü) Test Yaptıralım
Eğer hasta 14. haftadan sonra gelmiş ise, en iyisi dörtlü
test yaptırmaktır.
Bunun için seçilecek en uygun zaman 15-16. haftadır.
Ancak 15. ve 22. haftalar arasında herhangi bir zaman
da olabilir.
Bu zamanlardan birinde hastadan alınacak kanda AFP,
hCG (veya free ß-hCG), free Estriol ve Inhibin A için kan
alınacaktır. Bunları hesaplayabilen bir programda risk
ortaya konulacaktır.
Dörtlü testin belirleme değeri % 79-80'dir (% 5 yp).
Hangi testi önerelim?
4. Eğer Hasta Erken İzlenmeye Başlanmış ise ve
Ultrasonografi NT Ölçümü de Çok Güvenilir Olarak
Yapılabiliyor ise, 1. Trimester Kombine Testi
Yaptırabiliriz
Daha önce de belirtildiği gibi, gebeler ve izleyen doktorları
haklı olarak erken sonuç alma eğilimindedirler. Bunun için
de tetkikin erken yapılması yönünde genel bir talep vardır.
Bunun önündeki en önemli engellerden birisi, USG NT
ölçümünün çok standardize yapılamamasıdır. Bu koşul
sağlanıyor ise (en uygun zaman 11. ve 14. haftalar arasıdır,
tercihen 11.-12. haftalarda), USG NT ölçümü ile birlikte
PAPP-A ve free ß-hCG ölçümü de yapılmalı ve programda
risk hesaplanmalıdır.
1. trimester Kombine Testin belirleme değeri % 85'tir (% 5 yp).
Hangi testi önerelim?
5. Diğer Yöntemlerden Hiçbirisi Yapılamıyor
ise, İkinci Trimester Üçlü Test
Yaptırabiliriz
Yıllardan beri yapılmakta olan klasik 2. trimester üçlü (triple) test, artık
öncelikle önerilecek bir tarama yöntemi değildir.
Ancak, yukarıda belirtilen yöntemlerden hiçbirisi yapılamıyor ise önerilebilir.
Bunun için 15. ve 22. haftalar arasında bir zamanda anne kanından AFP,
hCG ve free Estriol bakılarak risk hesaplaması yapılmalıdır.
İlave olarak NTD taraması hakkında da bilgi verir
Üçlü testin belirleme değeri % 69'dur (%5 yp).
Sonuçlar
• 1. trimester tarama yöntemindeki en önemli
nokta, 11. ve 14. gebelik haftaları arasında
standartlara uygun bir NT ölçümü yapılabilmesi
ve taramada bu değerin kullanılabilmesidir
• İyi bir USG NT sonucu kullanılamadığı zaman
ise, 1. trimester tarama testlerinin verimliliği çok
düşmektedir.
• Bu nedenle birinci trimester kombine test
başarılı, standardize ve yeterli USG NT ölçümü
yapan merkezler için önerilmektedir.
Sonuçlar
• 11-14 kombine testinin saptama hızı 2. üçay üçlü
testten fazla ve dörtlü test sonucuna yakındır
(aynı false pozitiflikte)
• 11-14 kombine testini kabul eden gebelere
MSAFP taraması önerilmelidir
• İntegre test 11-14 kombine testden daha hassas
(hemde daha düşük false pozitiflikle)
Sonuçlar
• Ülkemiz gerçekleri düşünüldüğünde bu
standardizasyonun tam olarak
sağlanamaması ve 4’lü testin çok fazla
yaygın bir şekilde kullanılamaması
nedeniyle “üçlü testin” yine de göz önünde
bulundurulması ve bu testin tarama
amacıyla önerilmesi doğru bir yaklaşım
olacaktır
TEŞEKKÜRLER
Tarama Testlerinde amaçlanan
hedefler:
• İnvaziv girişim gereksinimini olabildiğince
azaltmak,
• Bunun için belirleme değerini yükseltecek daha
fazla pozitif olguyu yakalamaya çalışmak,
• Yalancı pozitiflik oranını olabildiğince azaltarak
gereksiz amniosentez sayısını düşürmek,
• En uygun tarama zamanını tayin etmek,
• En uygun test kombinasyonlarını belirleyebilmek,
• Daha ekonomik tarama yöntemleri bulmak
şeklinde özetlenebilir
İntegre Test
Tam bir integre test uygulaması için:
Birinci trimesterde 11.-14. haftalar arasında
USG NT ölçümü ile serum PAPP-A düzeyi
ölçümü yapılmalıdır.
İkinci trimesterin hemen başlangıcında (15.-22.
hafta arası) da tekrardan kan alınarak
AFP+hCG (veya free ß-hCG)+Free
Estriol+İnhibin A için kan alınmalıdır.