diyaliz giriş yolları - Çocuk Nefroloji Derneği

Transkript

Doç. Dr. Nejat AKSU
Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Çocuk Nefroloji Kliniği
DİYALİZ GİRİŞ
YOLLARI
Ustaya;
Başkaları yararına
iyi bir şey yapmak
görev değil, zevktir.
Çünkü sizin sağlık
ve mutluluğunuzu
artırır.
Zoroaster
SDBY’li olgu
AİLE
Periton Diyalizi
&
YAŞAM
Hemodiyaliz
ÖLÜM
BÖBREK
NAKLİ
İKİNCİ
YAŞAM
DİYALİZ GİRİŞ YOLLARI
BAŞARILI BİR KRONİK DİYALİZ
DİYALİZ GİRİŞ YOLU


HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLU
PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLU
HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI
Hemodiyalizin başarısında anahtar rol
Damar Giriş Yolu
(Yeterli bir kan akım hızı sağlayan)
Hayes WN, et al. Pediatr Nephrol 2012;27:999-1004.
Fischbach M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:1054-1066.
İdeal bir damar giriş yolu özellikleri;



Hasta tarafından kolay tolere edilmeli
Hastanın aktivitesini kısıtlamamalı
Yeterli bir ekstrakorporeal kan akım hızı








150-200 mL dak/m2
5-7 mL/dak/kg (en az 3-5 ml/dak/kg)
Kolay kanule edilmeli
Tekrarlayan kannülasyonlara uygun olmalı
Uzun ömürlü
Güvenli olmalı
Minimal risk/komplikasyon
Kozmetik
Fluck R, Kumwenda M. www.renal.org/guidelines, 2011.



Arteriyovenöz fistül (AVF)
Arteriyovenöz şant/greft (AVS)/(AVG)
Santral venöz kateter (CVC)
K-DOQI ÖNERİSİ
 > 20 kg
 > 1 yıl HD gereksinimi tahmin edilen
(Tx. bekleme zamanı > 1 yıl)
çocuklarda ilk yaklaşım AVF / AVG
olmalıdır.
NKF – K-DOQI. Am J Kidney Dis 2006;48:S1-S322.
Zaritsky JJ, et al. Pediatr Nephrol 2008;23:2061-2065.
Ma A, et al. Pediatr Nephrol 2013;28:321-326.
Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortalite
Sağ kalım olassalığı
AJKD,2003
Diyaliz günleri
“ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI” önerisi ?!
ABD'de çocuklarda AVF / AVG prevelansı
AVF / AVG
1. yıl
2. yıl
3. yıl
%5
% 13.5
% 21.5
ABD'de adölesanlarda AVF/AVG ve CVC prevelansı
HD giriş yolları
%
AVF / AVG
44
CVC
56
“
ÖNCE FİSTÜL YAKLAŞIMI” önerisi ?!
Avrupa'da Çocuklarda HD Damar Giriş Yolu Seçimi
Hayes WN. Pediatr Nephrol 2012;27:999-1004.
Avrupa'da Çocuklarda Yaşa Göre HD Damar Giriş
Yolu Seçimi
Türkiye'de Çocuklarda Yaşa Göre HD Damar Giriş Yolu
Seçimi (2013)
n
%
AV Fistül
39
41.4
AV Greft
1
1.06
Kalıcı (tünelli) kateter
48
51.06
Kalıcı (tünelsiz) kateter
6
6.38
Toplam
62
100
TND Kayıt Sistemi 2013.
İDEAL BİR HD DAMAR GİRİŞ YOLU ??
Çocuklarda HD için seçilecek damar giriş yolu
değişkendir ve çeşitli faktörlere bağlıdır.
Bu faktörler;





Merkezin cerrahi deneyimi
Hastanın yaşı ve boyutu
Diyalize başlama zamanı
Böbrek Tx zamanı
Hastanın tercihi (Adölesanlarda)
Fischbach M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:1054-1066.
HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - Kateter
KOMPLİKASYONLAR
• 111 hasta, 13 merkez
• Ortanca yaş= 14
• AVF/AVG ortalama yaş= 16
• Kateter ortalam yaş= 12 (p < 0.001)
• Kateter fonksiyon yetersizliği (yetersiz
kan akımı) en önemli komplikasyon
• 22.4 thrombolitik tedavi/1000 kateter günü
• 2.1 değişim/1000 kateter günü
Hayes WN. Pediatr Nephrol 2012;27:999‐1004.
HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVF
 İlk uygulama 1966
 Olgunlaşma 6‐8 hafta
 İlk tercih üst ekstremite
kullanılmayan kol
 Mümkün olan en distalden
başlanır
 6 ay ancesinden ven koruma
 Diyalizden 3 ay önce
N Eng J Med 1966;275:1089-92
Snuffbox AV Fistül: Radial yan dal‐
Sefalik ven
Radio Sefalik: Radial arter‐Sefalik
ven
Brakio Sefalik: Brakial arter‐Sefalik
ven
Brakio Bazilik: Brakial arter Bazilik
ven
Ulnar Sefalik: Ulnar arter‐Sefalik ven
Brakio Antekübital: Brakial arter
Antekübital ven
Alt ekstremite: Post Tibial arter‐safen ven
Snuffbox AVF
1
2
Brakio Sefalik AVF
Brakio Bazilik AVF
Radio Sefalik AVF
3
•
•
•
Pre‐operatif Vasküler
Doppler US
Fizik Muayene
Ven haritalanması
Erişkin;
• Ven lümen çapı
•
>2.5 mm •
Arter çap >2 mm
Egzersiz AVF olgunlaşmasına olumlu katkıda
bulunur mu?
5‐7 gün
15 dakika
4 kez/gün
Hastanın AVF den ilk kanülasyonu ne zaman yapılmalıdır?
• İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır.
• Eğer AVF olgunlaşmışsa
Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra
kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür.
• Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir.
Kidney International (2003) 63, 323–330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684‐7
Kanülasyon öncesi lokal anestezi
önerilen bir uygulama mıdır?
• İntradermal lidocaine
• Ethyl chloride spray
• Topikal anestetik kremler
Kanülasyon için yer seçimi ?
•
•
•
AVF anostomoz
bölgesinden en az 4-5 cm
uzaktan kanüle edilmelidir.
Arteriel ve venöz kanül
arasındaki mesafeye dikkat
edilmelidir (devirdaim
problemi)
Kanüle edilecek damar
segmenti en az iğne
uzunluğunda olmalıdır.
Venöz iğne
Arteriel iğne
Arter
Anostomoz bölgesi
Ven
İyi bir kanülasyon için
1
2
20‐35 ⁰
45◦
Komplikasyonsuz kanüle edilen bir AVF
varlığında kateter ne zaman çıkarılmalıdır?
6 başarılı AVF kanülasyonu ile
gerçekleştirilen hemodiyaliz
seansından sonra.
KOMPLİKASYONLAR
•
•
•
•
•
•
Fistülün olgunlaşmaması (% 5-10)
Proksimal venöz bacakta darlık (% 48).
Tromboz (% 9)
Anevrizma (% 7)
Kalp yetmezliği
Arterial Kaçak Sendromu ve takip eden iskemi
(%1.6)
• Ağrı, güçsüzlük, parestezi, kas atrofisi ve tedavi edilmezse
gangren.
• Fistül distalinde Venöz Hipertansiyon
• Distal dokuda ödem, hiperpigmentasyon, deride endurasyon
ve ülserasyon.
HEMODİYALİZ GİRİŞ YOLLARI - AVG
1
Arteriovenöz Greft (AVG)
2
 Proksimal seviye
Yüksek akım hızı
Düşük tromboz riski
Kanülasyon için geniş alan
Kanülasyon kolaylığı
PTFE malzeme
Kısa matürasyon süresi
(2 hf yeterli)
HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR
DAMAR YOLU
1. Hastanızın klinik durumu izin verdiği ölçüde hastaya
fonksiyone bir AVF kazandırmak için çaba sarf
edilmelidir,
2. AVF oluşturma gayreti üst ekstremitelerde distalden
proksimale doğru olmalıdır,
3. AVF oluşturulamıyor ve hastanın damar yapısı uygunsa
AVG (ön kola ve loop şeklinde) oluşturulmalıdır,
4. Tünelsiz kateter kullanılacaksa SCV kullanılmamaya
çalışılmalıdır.
5. Tünelsiz femoral kateter sadece yatak bağımlı olgularda
tercih edilmelidir.
HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR
DAMAR YOLU
6. Kateter fistül planlanan kol veya matüre olan AVF
tarafında olmamalıdır.
7. Böbrek nakli planlanan bir olguda femoral kateter
uygulamasından sakınılmalıdır.
8. Damar yolu kaybedilen her olguda ilk seçenek yeniden
AVF olmalıdır.
9. Tünelli hemodiyaliz kateteri için en uygun yer sağ
internal juguler vendir.
10. Kateter ponksiyonlarından önce US’dan
yararlanılmalıdır.
PERİTON DİYALİZİ GİRİŞ YOLLARI
Peritoneal kavite
İnfüzyon
Kateter
Drenaj
Kateteri kim takmalı ?
Kateter takılması yetkili ve deneyimli bir cerrah ya da
padiatrik nefrolog tarafından yapılmalıdır.
• Optimal uzun süreli kateter fonksiyonu ve çıkış yeri
iyileşmesi ekibin becerileriyle ve tecrübesiyle ilişkilidir.
• Kateterin cinsinden çok, hasta için uygun bir yöntemle
yerleştirilmesi önemlidir.
• Çıkış yeri lokalizasyonu, kateterin yönü, takılış yöntemi çıkış
yeri-peritonit komp. ile yakından ilişkilidir.
Perit Dial Int 2010;30:424-9
Seminars in Dialysis 2011;447-8
Kateteri kim takmalı ?
Kateter Yerleştirme İşlemi
TAKIM
Hemşire
Nefrolog
Cerrah
Kateter ne zaman takılmalı ?
• Elektif hasta
• 2 hafta önce
• Üremik bir acil
• HD ile hastayı dengele
• Sonra PD kateteri
< 2 hafta: 60 hasta kateter sağkalım 68.6 ay
> 2 hafta: 33 hasta kateter sağkalım 79.2 ay
P>0.05
Kateterin takılma protokolü
Preoperatif
•
•
•
•
•
Herni
Nazal taşıyıcılık
Barsak temizliği
Sonda
Cerrahi hazırlık
• Profilaktik
Antibiyotik
• Uygun giriş yeri
• Uygun çıkış yeri
• Kemer çizgisi, bez
• Otururken
• Ayakta
Postoperatif
Drenaj kontrolü
Heparinli sıvı ile kapatma
Çıkış yerini pansumanı ve kontrolü
5-10 gün önce açma
Potansiyel komplikasyon
bilgilendirilmesi
• Eve verilebilir
•
•
•
•
•
İlk 1 haftadan sonra
• Pansuman sargısı incelenir ve değiştirilir
• Çıkış yeri iyi şekilde iyileşiyorsa haftada bir kez
• Aşağıdaki durumlarda daha sık
• Geç iyileşme, enfeksiyon,
• Açıkça görülen kontaminasyon
• Şu durumlarda daima
• Islaklık, kirlenme, şiddetli terleme,
• Sargılar yerinden çıktığında
Kateteri kim ?, nasıl takmalı ?, teknik ?
PD merkezi
• Kendi seçimini yapmalı
• Takma çıkarma revizyon
• Cerrahi görüş
• Teknik seçimi
•
Hasta özellikleri (operasyon)
• Takılan oda
• Personel
• Monitör
• O2
• Aspirasyon
Periton Diyalizinde Kullanılan Kateterler
İyi bir kateterin özellikleri
•
Diyalizat alış verişi kolay olmalıdır.
•
Sıvı kaçağı olmamalıdır.
•
Deriden çıkış yeri hareket etmemelidir
•
Kateter hasta veya yakınının rahatça görüp ulaşabileceği
şekilde yerleştirilmelidir
Hangi kateter ?
Kateteri kim takmalı ? takmayı kim öğrenmeli ?
• Öneri düzeyi 1C
• PD kateterin takılması Nefroloji eğitimine
dahil edilmelidir
• Başarılı bir PD kateteri yerliştirme işlemi çok
önemlidir
• Tecrübeli ve Eğitimli Cerrah veya Nefrolog
ve PD hemşiresi tarfından yapılmalıdır
PD merkezinin standartları olmalı
• 1 yıllık kateter sağkalım > % 80
• Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
Barsak perforasyonu <%1
Kan Tx veya cerrahi gerektiren kanama <%1
Çıkış yeri enfeksiyonu <%5/ilk 2 hafta
Peritonit < %5/ ilk 2 hafta
Revizyon, reimplantasyon <%20
• Her yıl PD kateteri yerleştirme konusunda
eğitim veren toplantılar düzenlemeli
•
•
•
•
Kasım 1995‐Aralık 2012
135 hasta PD kateteri
Yaş ort 98 ay
32/135 (% 23.7) kötü fonksiyon 
reimplantasyon
• 9/32 (% 28.2) omental sarma 
omentektomi + reimplantasyon
• 5/9 hasta kötü fonksiyon 3. kez
reimplantasyon
• 3/5 hasta  HD transferi
SONUÇ
DİYALİZ GİRİŞ YOLLARI
BAŞARILI BİR KRONİK DİYALİZ
BAŞARILI DİYALİZ GİRİŞ YOLU

diyaliz giriş yolları - Çocuk Nefroloji Derneği

Transkript

Benzer belgeler

11 Nisan 2014, Cuma

Kötü Eğitimin Yolları

Çocukları Kötü Eğitmenin Yolları

Özgün Makale / Original Article Karatepe ve ark. 19 Mustafa Kemal

Metabolik Yogun Bakim - Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı, Çukurova

İhale Dosyasını İndir - Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi

Böbrekler

Bu PDF dosyasını indir - Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

İhale Dosyasını İndir - Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi