cenk sayın - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

Transkript

Gebelik Takibinde Piramit
Konsepti
Prof.Dr.N.Cenk SAYIN
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Perinatoloji BD
Edirne
Saygıyla Sevgiyle Anıyoruz
Prenatal Bakım
12 Hf
16 Hf
20 Hf
30 Hf
37 Hf
24 Hf
32 Hf
38 Hf
28 Hf
34 Hf
39 Hf
36 Hf
40 Hf
41 Hf
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
Prenatal Bakım
11-14 Hf
12-34 Hf
Uzman takibi
(12 Hf)
20 Hf
37 Hf
41 Hf
11-14 Hf Tarama
Hedefler
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Prenatal Bakım
Preeklampsi
Gestasyonel DM
Makrozomi
Genomik
Proteomik
Metabolomik
Öngörü
Matematik modellemeler
Prenatal Bakım
• Sigara
– Düşük doğum ağırlığı
– Preterm doğum
– Ölü doğum
• İleri anne yaşı
– Düşük
– Preterm doğum
– Düşük doğum ağırlığı
• Yüksek BMI
– Preterm doğum
– Ölü doğum
…………..
…...
• Irk
• Parite
• Ailesel risk faktörü
– PE
– DM
• Konsepsiyon şekli
• Medikal hikaye
Prenatal Bakım
• PAPP-A
–
–
–
–
Düşük doğum ağırlığı
Preterm doğum
Gebeliğin indüklediği HT
Preeklampsi (+ erken preeklampsi)
-IUGR
-Ölü doğum
- Düşük
• f β-hCG
– Düşük
– Gebeliğin hipertansif bozuklukları
Anderson UD, Placenta 2012;33:S42-7
Van Ravenswaaij R, Prenatal Diagn 2011;31:50-7
Huang T, Prenatal Diagn 2010;30:471-7
D'Antonio F, Prenat Diagn 2013;33:839-47
Ong CY, BJOG 2000;107:1265-70
Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:742-9
11-14 Hf Tarama  Hedefler
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Fetal Anöploidi Taraması
1970
Maternal yaş
1980
Serum
biyokimya+Detaylı
USG
1990
1.trimester
Kombine test - Tri 21 ve diğer majör anöplodiler - %90
[%5 yanlış (+) ]
1)
12. hf
2)
9-10. hf biyokimya  12. hf USG ( %90  %93-94)
3)
PAPP-A 9. hf  12. hf USG  fβ-hCG ≥12. hf (  %95)
NT
+ Maternal yaş-etnisite- + PAPP-A + fβ-hCG
kilo-sigara-
USG
11-14 hf
Anöploidi
Normal
Nazal kemik yokluğu
%60
%2.5
DV ters “a”
%66
%3
Triküspit regürjitasyonu
%55
%1
Hepatik arter “peak
sistolik velosite” artışı
%80
%5
Tanı oranı %93-96 – yanlış pozitiflik %2.5
11-14 Hf USG
1. Tanınan
Body-stalk anomalileri
Anensefali
Alobar holoprosensefali
Batın orta hat defektleri
Megasistis
Nicolaides KH, Prenat Diagn 2011;31:3-6
Syngelaki A, Prenat Diagn 2011;31:90-102
11-14 Hf USG
2. Tanınma potansiyeli olan
Diafragma hernisi
Major kalp defektleri
Letal iskelet displazileri
Yüz - “cleft”
Renal agenezi, multikistik bb
11-14 Hf USG
3. Tanınması mümkün olmayan
Mikrosefali
Corpus callosum agenezisi
Semilobar holoprosensefali
Serebellum veya vermis hipoplazisi
CCAM, pulmoner sekestrasyon
Barsak obstrüksiyonu
Hidrosefali
Akondroplazi
Birçok renal anomali
Fetal tm (nazofarinx,
kalp, teratom)
11-14 Hf USG
11-14 hf USG non-kromozomal anomali taramasında yeri?
Rand. Çalışma:, “check-list” ile tarama (n=35 792)
12 hf vs 18 hf
Major anomali tanı oranı benzer (%38 vs %47)
Saltvedt S, BJOG 2006;113:664-74
Kardiak anomali (11-13 hf)
%50 – DORV, hipoplastik sol kalp, TGA
1/3 – AVSD, aort koarktasyonu, TOF, pulmoner atrezi
%0 – VSD, Ebstein, AS, PS, Triküspit atrezisi, kalp tm
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Preeklampsi
PE öngörüsü ve tanısı için biyokimyasal belirleyiciler
Renal disfonksiyon
Endotelyal disfonksiyon
Metabolik durum
Oksidatif stress
Plasenta kaynaklı faktörler
Hemoliz ve inflamasyon belirleyicileri
Telang MA, Placenta 2013;34:2-8
Preeklampsi
Angiogenik faktörler ve reseptörleri
PlGF
VEGF
sVEGF-1
Soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
PP13
PAPP-A
hCG
Soluble endoglin (sEng)
Inhibin-A
Activin-A
AFP
CRF, CRF-BP
Leptin
IGF-1, IGFBP-1
Homosistein
Asimetrik dimetilarginin (ADMA)
Maternal serum fetal erythroblast,
cell-free fetal DNA
Fetal hemoglobin (HbF)
Alfa-1 microglobulin (A1M)
Fibronektin
TGF-3, TGF-reseptörleri
……..
….
Preeklampsi
Diğer belirteçler
Marinobufagenin
Neurokinin B
Porphyrin
P-type inositolphosphoglycan’lar
Urik asit metabolitleri
Angiopoietin-2
ADAM 12
Thrombocyte activation index
Anti-protease-activated receptor antikoru
Maternal serumda miRNA
Adenosine diphosphatase
Fetal 2,3-biphosphoglycerate mutase
Calcineurin
Glucoroniated
dihydroxyeicosatrienoic asitler
Histidine ve metil derivesi
High temperature requirement A
(HtrA) polimorfizmleri
HIF-1a
Human adrenomedullin peptidleri
…..
..
Bugün klinik pratikte hiçbir tanısal test yok
Preeklampsi
Düşük doz aspirin (75 mg/gün) erken başlanması
(12. hf’dan itibaren) preeklampsi, preterm ve fetal
büyüme kısıtlılığı riskini yarı yarıya düşürür
Bujold E, Obstet Gynecol 2010; 116: 402-14
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. NICE clinical guideline 2010;vol.107
Roberge S, Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:491-9
Preeklampsi
PAPP-A PE
%10-20
Goetzinger KR, Prenat Diagn 2010;30:1138-42
Poon LC, Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:23-33
Spencer K, Prenat Diagn 2008;28:7-10
Maternal karakteristik  PE
Erken PE - %30
Geç PE - %20
Yu CK, Am J Obstet Gynecol 2005;193:429-36
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + Ut A PI artışı
Erken PE - %81
Geç PE - %61
Preeklampsi
• Algoritma (11-13 hf): Biyokimya (PAPP-A, fβ-hCG, PP13, PlGF,
ADAM12)
PE öngörü %44 - yanlış (+) %5
Modelin klinik kullanılabilirliği başarısız, ek belirteçler gerekli
Wortelboer EJ, BJOG 2010;117:1384-9
• Algoritma (11-13 hf): PAPP-A, fβ-hCG, PP13, PlGF, ADAM 12, Inhibin-A + Ut A
PAPP-A+Inhibin-A+PlGF + klinik öz. erken başlangıçlı PE %75
(yanlış (+) %10)
Ut A Doppler, PP13, ADAM12 eklenmesi katkı sağlamaz
Audibert F, Am J Obstet Gynecol 2010;203:e1-8
Preeklampsi
• Düşük riskli nullipar 9-13 hf
– ADAM-12, PAPP-A, PP 13, PlGF, s fms-like tyrosine
kinase-1, endoglin
Preeklamptik gebeler vs kontrol
ADAM-12 (1.14 vs 1.04 MoM; P=.003)
PAPP-A (0.94 vs 0.98 MoM; P=.04)
PlGF (0.83 vs 1.04 MoM; P<.001)
Model: Afrikalı+sistolik kan basıncı+BMI+eğitim durumu+ADAM12+PAPP-A+PlGF sens. %46.1
Modelin klinik kullanılabilirliği başarısız
Myatt L, Obstet Gynecol 2012;119:1234-42
Preeklampsi
Algoritma: Maternal karakteristik+Ut A PI + Biyokimya
PAPP-A, fBHCG, PlGF, PP13
PlGF + fβ-hCG + Maternal Kr. HT <34 hf preeklampsi %75
[yanlış (+) %10]
UtA PI + PlGF + Maternal Kr. HT  preeklampsi %60
[yanlış (+) %20]
Di Lorenzo, Placenta 2012;33:495-501
Preeklampsi
Algoritma: Maternal karakteristik + biyofizik +
Biyokimya
Ut.A PI ve MAP
PAPP-A, PlGF, endoglin, Activin-A, inhibin-A
<34 hf preeklampsi %90
34-37 hf preeklampsi %80
>37 hf preeklampsi %60
yanlış (+) %5
Akolekar R, Prenatal Diagn 2011;31:66-74
Algoritma: Maternal karakteristik+Ut A PI+MAP
<34 hf preeklampsi %90
yanlış (+) %10
Tüm PE %57
Wright D, Fetal Diagn Ther 2012;32(3):171-8
Preeklampsi
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik+MAP+sEndoglin
Erken PE – %84 (AUC 0.86)
Geç PE – %80 (AUC 0.83)
Abdelaziz A, Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:398-405
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + MAP + UtA PI
+ PAPP-A + PlGF
Erken PE – %93
Geç PE – %35
Poon LC, Hypertension 2009;53:812-8
Preeklampsi
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + MAP + UtA
PI + PlGF + TNF-R1+ MMP-9 +pentraxin-3 + Activin-A+ P-selectin
 PE
–
–
–
Erken PE – %88
Geç PE – %46
Gest HT – %35
Yanlış (+) %5
Poon LCY, Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:662-70
Preeklampsi
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + MAP +
UtA PI + PlGF + PAPP-A  PE
Erken PE – %95.3
Geç PE – %45.6
Preterm SGA - %55.5
Term SGA - %44.3
Yanlış (+) ~ %11
Poon LCY, Fetal Diagn Ther 2013;33:16-27
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
SGA
Maternal karakteristikler  %34
+ NT+ PAPP-A
 %37
Yanlış (+) %10
Poon LC, Prenat Diagn 2011;31:58-65
Algoritm (11-13 hf): Maternal karakteristik + obstetrik hikaye
 %35 [yanlış (+) %10]
SGA
+ NT+ biyokimya  %55
SGA  PAPP-A
fβ-hCG??
PAPP-A’da 0.1 artış SGA riskini %4.3 azaltır
fβ-hCG’de 0.1 artış SGA riskini %4.02 artırır (not)
Papastefanou I, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;91:104-11
SGA
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + biyofizik +
biyokimya +obstetrik hikaye
Ut.A PI ve MAP
NT, PAPP-A, f β-hCG, PLGF, PP13, ADAM12
<37 hf SGA %73
Term SGA %46
azalmış
Yanlış (+) %10
Karagiannis G, Fetal Diagn Ther 2011;29:148-54
SGA
Meta analiz
Angiogenik faktörler: öngörü değerleri minimal
(+) LR= 1.7, (-) LR=0.8
• 2 olgu-kontrol çalışması: PlGF ve angiopoetin-2 başarılı
bulunmuş
Conde-Agudelo A, BJOG 2013;120:681-94
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Düşük ve Ölü Doğum
11-14. hf canlı fetus görüldükten sonra
Abort %1
Ölü doğum %0.4
Algoritma (11-14. hf): PAPP-A, fβ-hCG ve maternal yaş
düşük ise
Düşük öngörü oranı %28 (AUC %78)
Klinik pratikte yeri?
Düşük ve Ölü Doğum
Algoritma (11-13 hf)  erken abortus
Vajinal kanama %45
+ Maternal faktörler  %53
[%30 yanlış (+) ]
+ USG  %85.7
Papaioannou GI, Hum Reprod 2011;26:1685–1692
Algoritma: Maternal karakteristik + NT + DV ters “a” +
düşük PAPP-A
Abort  maternal karakteristik %34
Yanlış (+) %10
+ 1.trim belirteçleri %37
Ölü doğumlar  <34 hf %45, >34 hf %25 ayırt eder
Akolekar R, Prenatal Diagn 2011;31:38-45
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Preterm Doğum
Algoritma (11-13. hf): Maternal yaş, PAPP-A, fβ-hCG düşük
 Düşük öngörü oranı %6 (AUC %56)
 Klinik pratikte yeri?
Preterm Doğum
Algoritm (11-13 hf): Maternal karakteristik + obstetrik
hikaye
Preterm öngörüsü= Nullipar %18, multipar %38 [yanlış (+) %10]
Ut A PI, PAPP-A, f β-hCG, PlGF, PP13, ADAM12, Inhibin-
A veya Activin-A - test performansını iyileştirmemiş
11-13. hf plasental perfüzyon ve fonk. değişmemiş
Spontan erken doğum için biyofizik ve biyokimyasal marker Ø
Beta J, Prenat Diagn 2011;31:75-83
Preterm Doğum
Algoritm (11-14 hf): (spontan+indüklenmiş)
Maternal karakteristik + biyokimya + biyofizik
PAPP-A, ADAM12
<34 hf
Maternal karakt - %58
+ADAM12 - %58
+PAPP-A - %52
+Ut A Doppler - %62
Ut A Doppler
<37 hf
[yanlış (+) %20]
Maternal karakt - %45
+ADAM12 - %42
+PAPP-A - %48
+Ut A Doppler - %50
UtA PI, PAPP-A veya ADAM12’nin preterm eylem öngörüsü tek tek
veya kombinasyon halinde de zayıftır ve test performansı iyi değil
Goetzinger KR, Prenat Diagn 2012;32:1002-7
Preterm Doğum
Algoritma: 11-13 hf: (Spontan
+ indüklenmiş
) preterm
Bu belirteçler
sadece
diagnostik
amaçlı kullanılmamalı,
ancak
maternal karakteristik+biyokimya+UtA
Doppler
preterm için yüksek riskli hedef bir
PP13, PAPP-A
populasyonda erken belirteçler
Ut A PI
olabilirler
<37 hf
<33 hf
%72-75 [%5 yanlış (+)]
%75-77 [%5 yanlış (+)]
%74-80 [%10 yanlış (+)]
%77-85 [%10 yanlış (+)]
%77-81 [%20 yanlış (+)]
%82-90 [%20 yanlış (+)]
tek bir marker veya marker kombinasyonları birbirine üstün değil
Stout MJ, Placenta 2013;34:14-9
Preterm Doğum
Algoritm (11-13 hf): Maternal karakteristikler + SL
Maternal karakteristik
<37 hf preterm doğum saptama %23 [yanlış (+) %10]
+
SL, PAPP-A  katkı yok
Sananes N, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 Aug 12.
SL: Endoserviks* ve servikoisthmik kompleks
11-13 hf: 32.4 mm – 45.3 mm
20-24 hf: 32.2 mm – 40.4 mm
Preterm doğum yapanlar:
endoservikal uzunluk (27.5 vs 32.5 mm, p < 0.0001)
servikoistmik kompleks(41.4 vs 45.4 mm, p = 0.054)
Matern karakt+SL başarılı
<34 hf preterm doğum saptama %55 [yanlış (+) %10]
Greco E, Fetal Diagn Ther 2012;31:154-61
Greco E, Fetal Diagn Ther 2012;31:84-9
Preterm Doğum
11-13 hf SL
<34 hf (OR, 0.746; %95 CI, 0.649-0.869)
preterm doğumu öngörmüş
<32 hf (OR, 0.734; %95 CI, 0.637-0.912)
Souka AP, J Ultrasound Med 2011;30:997-1002
Algoritm (11-13 hf):
Sigara + önceki preterm öyküsü  <34 hf preterm
doğum saptama oranı %26 [yanlış (+) %10]
SL ve Ut A Doppler  katkı yok
Parra-Cordero M, Ultrasound Obstet Gynecol 2013 Mar 21.
Preterm Doğum
Meta-analiz – farklı gebelik haftalarında
72 çalışma, 89 786 gebe ve 30 farklı biomarker
Hiçbiri spontan preterm doğumu öngörmemiş
Conde-Agudelo A, 2011;118:1042-54
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Gestasyonel DM
Yüksek riskli - OGTT
BMI>30
Önceki gebelikte GDM – makrozomik doğum
Ailede DM öyküsü
Irk (Afrika,Güney Asya, Orta Doğu)
– Bu tarama ile tanı oranı %60 – [yanlış (+) %30-40]
Waugh N, Health Technol Assess 2007;11:1-125
Scott DA, Health Technol Assess 202;6:1-172
Gestasyonel DM
GDM - NT
• GDM mikrodamarlarda permeabiliteyi artırır ve
otoregülasyonu bozar
• Lenfatik akımın artmasına neden olur
• Yüksek maternal glikoz kardiak malf. yol açar
Khalil A, Fetal Diagn Ther 2012;31:216-20
Khalil A, Fetal Diagn Ther 2012
Gestasyonel DM
11 – 14 hf
NT
farklı değil
GDM=1.56 mm vs kontrol=1.54 mm
Luchi C, Gynecol Endocrinol 2011;27:782-4
Gestasyonel DM
11 – 14 hf
İnsülin ted. gerektiren GDM
PAPP-A (mean ± SD, 1.17±0.71 vs 1.13 ±0.58 MoM)
farklı değil
f β-hCG (1.13 ±0.73 vs 1.15 ±0.64 MoM)
Husslein H, J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:2230-3
Gestasyonel DM
11 – 13 hf
Algoritm: Maternal karakteristikler %61.6
+ adiponektin + SHBG %74
yanlış (+) %20
Nanda S, Prenat Diagn 2011;31:135-41
Thadhani R, Diabetes Care 2010;33:664-9
Gestasyonel DM
11 – 13 hf
50 gr tarama testi
Sınır 140 mg/dl  130 gr/dl olmalı
OGTT için değerler
1. saat 190 mg 161 mg (%18)
2. saat 165 mg 128 mg (%29)
3. saat 145 mg 107 mg (%35)
Plasencia W, Fetal Diagn Ther 2011;30:108-15
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
Makrozomi
Maternal karakteristikler  %32.1
+ NT+ biyokimya  %34.4
Yanlış (+) %10
PAPP-A, f β-hCG
Poon LCY, Fetal Diagn Ther 2011;29:137-47
Makrozomi: Maternal karakteristik  %34.6
+ serum adiponektin  %38.2
Yanlış (+) %10
Nanda S, Prenat Diagn 2011;31:479-83
Makrozomi
+ NT+ biyokimya  %48
Yanlış (+) %20
Papastefanou I, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;91:104-11
Maternal karakteristikler  %32.5
Yanlış (+) %10
+ NT+ biyokimya +Ut A PI  %34.4
Modele f β-hCG katkısı yok
PAPP-A , f β-hCG
Sonuç
Preeklampsi ve SGA: “Maternal karakteristikler + MAP + UtA PI
+ PAPP-A + PlGF “ modeli faydalı görünmekte (%90-93)
Abortus ve ölü doğum ?? (%30-40)
Preterm eylem: klinik pratikte uygulanabilir faydalı model yok
(%23-85)
GDM: Maternal karakt+ adiponektin + SHBG (%74 )
Makrozomi: (%35-45) Önerilen modeller mevcut veriler
(kombine test parametreleri) kullanılarak ek maliyet getirmeden
önemli bir kısım hastayı öngörebilecek
Testler geliştirilmeli, geçerliliği kanıtlanmalı, prognostik modeller
uygulamaya konulmalı
Potansiyel olarak uygun başka değişkenler testlere katılmalı ve
iyi tanımlanmış değişkenler ayrıca standardize edilmeli

cenk sayın - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Amniyon Sıvısı Patolojilerine Yaklaşım

29/08/1955 tarihinde Konya Cihanbeyli`de doğdu

Özlem Moraloğlu Tekİn

İntraüterin Gelişme Geriliği

İskender Başer