(Microsoft PowerPoint - 3 - ay\376en timura\360ao\360lu)

Kanıta Dayalı Tıp ve Kan
Bankacılığı
Dr. Ayşen Timurağaoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Hematoloji Bilim Dalı
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Kanıta dayalı tıp veya kanıta dayalı uygulama
bilimsel metodlara dayanarak elde edilmiş en
uygun yaklaşımı bulmaktır.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
hastaya zarar vermemek,
etkin olmayan tıbbi yaklaşımlarla hasta
güvenliğinin tehdit edilmesini ve
gereksiz maliyetlerin engellenmesi ile ülke
kaynaklarının korunmasını hedefler
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
uygun yaklaşım,
yani “kanıt” retrospektif veya prospektif
yapılan çalışmalardan elde edilir.
“kanıtın” güvenilirliği için elde bulunan veriler
değerlendirilir.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Sistematik review/
Meta-analizler
.
.
.
.
.
Randomize kontrollü çalışmalar
.
.
.
.
Vaka serileri ve olgu sunuları
Uzmanların görüşü
Kanıtın güvenilirliği
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Sistematik review
Bir konu ile ilgili görüşlerin daha önce
yayınlanmış makalelerden, toplanıp, seçilip,
değerlendirilip verilerin analiz edildiği
makalelerdir.
Klinik çalışmadan farkı….
SR önemi
Özet oluşturması, eksik çalışmaların tespiti,
transfüzyon tıbbında açıkların belirlenmesi,
tekrarların
azaltılarak,
az
yapılmış
çalışmaların teşvik edilmesi
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
kanıta dayalı tıp, tıbbın dinamik yapısı
nedeniyle kısa aralıklarla değişim
göstermelidir.
Ne kadar güvenilir??
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
•Negatif sonuçlu çalışmaların yayınlanmasındaki
sorunlar,
•Online dergilerin varlığı nedeniyle çalışmaların
düşük kaliteli olması,
•Çıkar düşüncesi (conflict of interest),
•Çalışmaya alınan hasta gruplarında ko-morbid
durumlar olmadığı için ve
•Hasta takipleri klinik çalışmalarda rutin
pratiğe göre çok daha iyi….
sonuçların klinik çalışmalarda daha iyi
çıkabilmesi “kanıtı” zayıflatıcı durumlardır.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Kanıta dayalı tıpta ülke bazında verilerin
toplanıp
değerlendirilmesi
önem
taşımaktadır.
Tanı ve tedavi rehberleri ancak
toplanmış verilerle elde edilir.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Kan bankacılığına nasıl uygulanır?
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Güvenli kan/kan ürünü sağlanması halkın
sağlığını göstermekle birlikte halk sağlığı
açısından da önem taşımaktadır.
Akut ve kronik komplikasyonların takibi ve
verilerin
toplanması,
değerlendirilmesi
transfüzyon tıbbında kanıt edinme açısından
son derece önemlidir. Kanıta dayalı ulusal
transfüzyon rehberleri oluşturulmasında da
bu veriler kullanılmalıdır.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Transfüzyon tıbbında amaç,
olabilecek zararları azaltmak veya
ortadan kaldırmaktır
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
HIV ve Hepatit C bulaşının olduğu
dönemlerde güvenli transfüzyon için
“kanıta dayalı tıp” yaklaşımı hakimdi.
HIV ve HCV nin transfüzyon yolu ile bulaştığı
kesin olarak kanıtlanana kadar önlem
alınmaması, zaman geçmesi kan bankacılığını zor
duruma sokmuştur.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Kanıta dayalı tıp genellikle bireysel hasta
bazında yaklaşımlar için düzenlenmiş
olup, geniş topluluklara uyarlanması
potansiyel problemler taşımaktadır.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
KDT ÖRNEK
AMAÇ: transfüzyon tıbbının kanıta dayalıgüvenli- olma özelliğini arttırmak […]
1- Ekip oluşturmak (SRI)
İngilterede: 3 SR değerlendirme
konusunda uzman, 3 transfüzyon tıp
pratiğinde uzman
bağımsız bir yönetim kurulu
destekler ve uzman klinisyenler yön verir
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
2-Kapsamlı taramak için terimler listesi
transfüzyona alternatifler(epo, fe,
hemostatik ajanlar….)
fraksiyone kan ürünleri (İVİG, APC,
FVIII..)
transplantasyon (kök hücre, kordon
kanı..)
volüm replasmanı (sıvı tedavisi..)
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
eritrositler (RBC transfüzyonu,
lökodeplesyon, komplikasyonlar…)
exchange tedavisi (RBC, plazma)
trombositler (plt transfüzyonu, plt
zengin plazmaferez..)
transfüzyon pratiği (yatak başı, donör
seçimi, demir bağlayıcı ted….)
lökositler (granülositler.)
plazma (TDP, kriyosupernatan plazma)
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
2-Tarama stratejisi oluşturmak
MEDLINE (SIGN sistematik review
filtresi)
EMBASE
Cochrane library
(Sistematik rev. handsearch database)
Alternatif veri tabanları
Manuel tarama
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
SR özelliğinin belirlenmesi
Hangi veritabanları kullanılmalı, hangi
yayınlar dahil edilmeli..
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Örneğimizde
SR değerlendirmeye alınması için
PubMed/Medline
+
En az bir veri tabanı veya
Abstractların manuel tarama
Doree C et al. Transfus Med Rev, 2010
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
3-Verilerin çıkarılması ve analiz
Tarama terimlerine göre bulunan 10926
yayının 9701 ilk değerlendirmede eleniyor,
1225 yayının 841 çalışma tipi ve kalitesi
açısından ve yalnız PubMed/Medline dan
yararlandığı için çıkarılıyor,
384 yayının 44 tekrarlanmış;
Sonuç: 10926
340
Doree C et al. Transfus Med Rev, 2010
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Kanıtlar
Uygun ve zamanında alınmış
07.03.2012
Güvenli kan/kan ürünü
Güvenli transfüzyon
önlemler
Dr. Timurağaoğlu
Ancak KDT yaklaşımında bu yayınları
beklersek 2. HIV, HCV olayı gündeme
gelebilir.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Önlemlerin alınması için Avrupa Birliği 6
temel yaklaşım belirlenmiştir.
1-denge /alınmış önlemlerin zarar vermemesi
2-ayrım yapılmaması/benzer durumlarda benzer önlem
alınması
3-uyumluluk/
4-maliyet ve yarar araştırması
5-düzenlemeye açık olması/bilimsel veriler yeterli olana
kadar sıkı önlem alınmalı, değişebilmeli
6-sorumluluk ilkesi
http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/library/pub/pub07_en.pdf
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
farklı önlem söz konusu
1-kuvvetli : çok az kanıt olması yeterli,
güçlü önlemler alınmalı, maliyet hesabı
yapılmaz.
2-Orta/zayıf:
3- KDT yaklaşımı: kuvvetli kanıt
gereksinimi söz konudur.
Wilson K et al. Transfus Med Rev, 2003
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Bu önlemleri nasıl/neye göre belirleyeceğiz?
Önlemlerin belirlenmesinde problemin
özellikleri önemlidir.
Bu özellikler 5 soru ile belirlenebilir.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
1-riskin kapsamı geniş mi?
2-riskin sonucu ciddi mi?
3-geri dönüşümsüz mü?
4-uzaklaştırmak için gereken maliyet az mı?
5-uzaklaştırılması sağlığa, minimal negatif
etki oluşturuyor mu?
Wilson K. Transfus Med Rev, 2011
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
İlk üç soruya verilen cevap olumlu ise önlem
almak için çok az kanıt yeterli.
Son iki soruya yanıt olumlu ise önlem için
çok daha fazla kanıt gerekli
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Güvenli transfüzyon için potansiyel risk
yaygın mı ? riskin sonucu ciddi mi? geri dönüşümsüz mü?
Olumlu
Çok az kanıt gerekli
uzaklaştırmak için gereken maliyet az
mı?uzaklaştırılması sağlığa minimal
negatif etki oluşturuyor mu?
Olumlu
Yaygın önlemler alınmalı
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Olumsuz
Daha fazla kanıt gerekli
Önlem gerekmez/KDT
olumsuz
Sınırlı önlem alınmalı
Orta/zayıf
Gereksiz yere sıkı önlem alınması
donör ve ürün sayısını azaltabilir
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Allogeneik kan transfüzyon riskleri
Önerilen engelleyici yaklaşım
Kanıtlanmış riskler
Bakteriyel kontaminasyon
Yanlış kan transfüzyonu
Viral kontaminasyon
RBC ve trombosit komponentlerinin
kültürü
Barkod sistemi ve diğer yaklaşımlar
HİV,HBV,HCV ve/veya HTLV NAT
testi
Patojen uzaklaştırma yöntemleri
Potansiyel riskler
İmmun modülasyon
Lökosit uzaklaştırma
Teorik riskler
vCJD bulaşı
Bilinmeyenler
Lökosit uzaklaştırma
Donörlerin coğrafik reddi
Prion protein testi
………………..??
allogeneik kan transfüzyonun riskleri ve önleyici yaklaşımlar (örnek)
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Eleftherios C et al. Transfus
alternatives transfus Med, 2003
Transfüzyon tıbbında kanıt
“zayıf” bile olsa “şüphedir”
Bilimsel verilerle aksi
kanıtlanıncaya kadar kuvvetli
önlem almak gerekmektedir.
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu
Sabrınız için teşekkür ederi
07.03.2012
Dr. Timurağaoğlu