Prostatektomi Sonrası Oluşan İnkontinans

e-ISSN:2148-1547
Prostatektomi Sonrası Oluşan İnkontinans Tedavisinde Uygulanan Artifisyal
Üriner Sfinkter İmplantasyonunun Etkinliğinin Değerlendirilmesi
The Evaluation of The Effectiveness of Artificial Urinary Sphincter
Application in The Treatment of Post Prostatectomy Incontinence
Orjinal Arastirma
Başvuru: 12.09.2013
Kabul: 03.10.2013
Yayın: 24.10.2013
Gökhan Temeltaş1, Mehmet Bilgehan Yüksel1, Volkan Tatlı1, Bilal Gümüş1
1
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D.
Özet
Abstract
Amaç: Prostat cerrahisi sonrası meydana gelen
inkontinansı olan hastaların tedavisinde artifisiyal üriner
sfinkter
(AÜS)
uygulamasının
etkinliğini
değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: PPİ nedeniyle 2009- 2013 tarihleri
arasında AÜS uygulaması yapılmış olan 19 hastanın
verileri retrospektif olarak değerlendirildi. AÜS
uygulaması yapılan hastaların operasyon öncesi ve
operasyon sonrası 6. aydaki fizik muayene, kuruluk
sorgulaması (günlük ped tüketimi olarak) ve idrar
kaçırma değerl
Bulgular : Hastaların yaş ortalaması 61.8±5.2 yıl ve
ortalama takip süresi 20.4±10.3 aydı. Günlük ped
kullanım miktarı ve ICIQ-SF skoru sırasıyla preoperatif
dönemde 4.73±1.75 ve 15.26±4.02 ve postoperatif
dönemde ise 0.78±1.18 ve 1.82±0.41 olarak belirlendi.
Bu sonuçlar karşılatırıldığında hem ped tüketimi h
Sonuç : Komplikasyon oranlarını düşürüp başarı oranını
yükseltecek yeni bir tedavi alternatifi bulununcaya kadar
AÜS uygulaması PPİ tedavisinde en popüler tedavi
olarak yerini korumaya devam edecek gibi
görünmektedir.
Purpose: We aimed to evaluate the effectiveness of
artificial urinary sphincter (AUS) application in the
treatment of post-prostatectomy incontinence (PPI).
Method: The data of 19 patients who underwent AUS
application between 2009- 2013 related to PPİ were
retrospectively evaluated. The preoperative and
postoperative parameters of a detailed physical
examination, the inquiry of dryness (as daily pad
consumtion) and the questionnaire of incontinence (ICIQSF)
Results : The mean age and follow-up period were
61.8±5. years and 20.4±10.3 months. The preoperative
and postoperative daily pad consumption account and
ICIQ-SF score were 4.73±1.75 and 15.26±4.02, and
0.78±1.18 and1.82±0.41, respectively. The comparison
of these results showed that daily pad consumption ac
Conclusion : Until another treatment alternative can be
developed to further improve the complication rate and
success, the AUS seems to remain the most popular
treatment of choice for PPI.
Anahtar kelimeler: Prostatektomi,
Artifisiyal üriner sfinkter
İnkontinans
Keywords: Prostatectomy,
urinary sphincter
Incontinence Artificial
Giriş
Prostatektomi sonrası idrar kaçırma (PPİ) benign prostat hastalıkları için uygulanan açık veya endoskopik
prostat cerrahisinden ve prostat kanseri tedavisi için uygulanan radikal prostatektomi sonrası oluşabilen bir
komplikasyon olup, hastaların yaşam kalitesini oldukça olumsuz etkileyen bir durumdur.[1] PPİ'ı olan hastaların
büyük çoğunluğunda izole veya detrüsör aşırı aktivitesi ile birlikte olan intrensek sfinkter yetmezliği temel neden
olarak karşımıza çıkmaktadır.[2] Tedavi etkinliği ve etki süresi düşük olmasına karşın PPİ tedavisinde kullanılan
konservatif tedavi yöntemleri arasında Kegel egzersizleri, absorban cihazlar, ilaç tedavileri ve elektrostimülasyon
gibi cerrahi dışı tedaviler ile enjekte edilebilen üretral genişletici madde enjeksiyonları ve üretral askı
operasyonları gibi minimal invaziv tedavi alternatifleri yer almaktadır. Buna karşın artifisiyal üriner sfinkter
Sorumlu Yazar: Gökhan Temeltaş, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D.
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği, Uncubozköy yerleşkesi, Merkez
[email protected]
The Cystoscope 2013:1 (22-26)
Sayfa 22
e-ISSN:2148-1547
(AÜS) uygulaması günümüzde PPİ cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.[3- 5] AÜS
genellike şişirilebilir üretral manşet, rezervuar ve kontrol pompası olmak üzere üç parçalı bir yapıya sahiptir.
Üretral manşet ve rezervuar farklı boyutlarda olabilmektedir.[3] AÜS uygulaması operasyon sırasında bazı
ölçümlerin yapılmasını gerektiren karmaşık bir cerrahi işlemdir. Hastanın ek hastalıkları, daha önceki
inkontinansa yönelik cerrahi uygulamaları ve radyoterapi uygulamaları gibi bazı faktörlerin AÜS uygulamasının
başarısını olumsuz yönde etkilediği ve operasyon tekrarı gerekliliğini artırdığı bilinmekle birlikte, bu operasyonun
sonuçları açısından cerrahın deneyimi de göz ardı edilemeyecek düzeyde önem arz etmektedir.[6]
Bu çalışmada prostat cerrahisi sonrası oluşmuş ve diğer tedavi alternatiflerine yanıt alınamamış idrar
kaçırması olan hastalarda kliniğimizde yapılmış olan artifisiyal üriner sfinkter tedavisinin etkinliğini ve
güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
PPİ'ı olup bu nedenle 2009- 2013 tarihleri arasında kliniğimizde AÜS uygulaması yapılmış olan hastaların
verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma kapsamına sadece benign ya da malign prostat hastalıkları
nedeniyle cerrahi tedavi yapılmış ve buna bağlı olarak inkontinans gelişmiş, cerrahi dışı anti-inkontinans
tedavileri uygulanmış ancak fayda vermemiş olan hastalar ve bu nedenle AÜS uygulaması yapılmış hastalar dahil
edildi. Bunakarşın nörojenik kökenli hastalıklar, prostat cerrahisi dışında yapılmış olan radyoterapi gibi diğer
tedaviler olmak üzere başka nedenlere bağlı olarak oluşmuş inkontinansı olan hastalar ve cerrahi dışı tedavilerden
fayda gören hastaların verileri çalışma kapsamı dışında bırakıldı. Tüm hastalara şişirilebilir üretral manşet,
rezervuar ve kontrol pompası olmak üzere 3 ana parçadan oluşan AMS800 AÜS uygulaması yapıldı. Hastalar
yapılacak operasyon ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirildikten sonra onamları alındı. Operasyon
öncesi dönemde hastalar tam idrar tetkiki, hemogram, biyokimyasal inceleme ve kanama pıhtılaşma tetkikleri ile
aktif bir enfeksiyon ya da kanama pıhtılaşma bozukluğu varlığı açısından değerlendirildi. Operasyon sabahı
proflaktik amaçlı olarak başlanan 2. kuşak sefalosporin (Sefazol 1 gr IV 2*1), operasyon sonrası 3-5 gün boyunca
devam edildi. Tüm hastalar spinal anestezi altında ve supin poziyonda hazırlandı. Üretral manşet ve kontrol
pompasını yerleştirme amacıyla yapılan bir adet penoskrotal kesi ve rezervuarı yerleştirmek için gerçekleştirilen
bir adet inguinal kesi olmak üzere 2 ayrı cilt kesisi yapıldı. Penoskrotal kesi sonrası uygulanan diseksiyonla
bulber üretraya en yakın olan üretra segmenti belirlendi ve çevre dokular ile korpus kavenozumlardan izole edildi.
Bu üretra segmentinin çevre çapı ölçüldü ve genelikle bu değerin 0.5 cm fazlası bir değer yerleştirilecek üretral
manşetin ideal boyutu olarak kabul edilerek üretral manşet yerleştirildi. Skrotum kısmına yapılan diseksiyonla
kontrol pompasının yerleştirileceği alan oluşturuldu ve bu alandaki dokulara sütürize edilerek kontrol pompası
sabitlendi. İnguinal alandaki kesiden yapılan diseksiyonla rektus kılıfı altına oluşturulan alana rezervuar
sabitlendi. Sonrasında üretral manşet ve rezervuar yeterli üretral kapanma sağlayacak basınçta sıvı ile
doldurulduktan sonra tüm parçalar arasındaki ara bağlantılar birleştirilerek insizyonların kapatılması sonrası
cerrahi işlem sonlandırıldı. Üretral manşetin boyutu, serbestlenen üretral segmentin çevre ölçüsüne göre
değişebilmekle birlikte genellikle 4- 4.5 cm arasında ve rezervuar basıncı da 51- 70 cmH2O arasında
değişmekteydi.
AÜS uygulaması yapılan PPİ'lı hastaların operasyon sırasındaki, operasyon öncesi ve operasyondan sonraki
6. ayda yapılmış ve kayıt altına alınmış olan öykü, fizik muayene, kuruluk sorgulaması (günlük ped tüketimi
olarak) ve idrar kaçırma değerlendirme sorgulaması (ICIQ-SF) sonucu elde edilen veriler değerlendirilerek AÜS
uygulamasına ait sonuçlarımızın tespit edilmesi hedeflendi. Operasyon başarı kriteri olarak operasyon sonrası tam
kuruluk veya günlük 1 veya daha az ped kullanımı kabul edildi. Günlük birden fazla ped kullanımı operasyon
başarısızlığı olarak kabul edildi. Ayrıca operasyon öncesi ve sonrasındaki verilerin karşılıklı olarak
değerlendirilmesi sonucu AÜS uygulamasının PPİ tedavisindeki etkinliği ortaya koyulmaya çalışıldı.
The Cystoscope 2013:1 (22-26)
Sayfa 23
e-ISSN:2148-1547
Bulgular
PPİ tanısı nedeniyle 19 hastaya AÜS uygulaması yapıldı. Bu hastaların 16 (%84.2)' sı radikal prostatektomi
ve 3 (%15.8)' ü transüretral prostat rezeksiyonu cerrahisi nedeniyle oluşmuş inkontinans şikayetine sahipti.
Ortalama operasyon süresi 74.9± 8.52 dk olup, operasyon sırasında hiç bir hastada bir komplikasyonla
kaşılaşılmadı. AÜS uygulamasında tüm hastalarda üretral manşet bulber üretra düzeyine yerleştirildi. Yerleştirilen
üretral manşetin boyutuna bakıldığında 13 hastada 4 cm ve 6 hastada 4.5 cm ölçüsündeydi. Rezervuar basıncı ise
3 hastada 50- 60 cmH2O ve 16 hastada 60-70 cmH2O düzeyindeydi. Hastaların idrar kaçırma düzeylerini ortaya
koyma amacıyla değerlendirilmiş olan ped tüketim düzeyi ve ICIQ-SF skorunun sırasıyla preoperatif dönemde
4.73±1.75 ve 15.26±4.02 olduğu, aynı parametrelerin postoperatif dönemde ise 0.78±1.18 ve 1.82±0.41 olduğu
görüldü. Bu sonuçlar karşılatırıldığında istatistiki olarak anlamlı şekilde farklı oldukları görüldü (P<0.05,
P<0.05). Operasyon sonrası hastaların kuruluk düzeyleri değerlendirildiğinde 12 (%63.2) hastanın tam kuru, 2
(%10.5) hastanın sosyal kuru (günde 1 veya daha az ped tüketimi) olduğu, buna karşın 5 (%26.3) hastanın ise
günde 1 ped ve üzerinde ped tüketimi olup idrar kaçırmaya devam ettiği belirlendi. AÜS uygulamasının başarı
oranı %73.7 olarak tespit edildi. Operasyon sonrası meydana gelen komplikasyonlar arasında 2 hastada
enfeksiyon, 2 hastada sfinkter protezine ait mekanik problem ve 5 hastada üretral erezyon- atrofi meydana
gelmiştir. Enfeksiyon oluşan her iki hastada geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile düzelme sağlanmıştır.
Mekanik problem ve üretral atrofi gelişen 7 hastada mevcut protez çıkarılıp, ilerleyen dönemde yeni sfinkter
protezi takılması sonucu tedavi sağlanmıştır.
Tartışma ve Sonuç
Günümüzde PPİ benign veya malign prostat hastalıkları dolayısı ile yapılan açık veya endoskopik prostat
cerrahilerinden sonra ortaya çıkabilen bir problemdir. Yapılan çalışmalar doğrultusunda elde edilen veriler farklı
hastalık türleri için farklı tekniklerle yapılan prostat cerrahisi sonrası oluşabilen PPİ sıklığının da farklı olacağını
ortaya koymuştur. Bening prostat büyümesi tedavisi için uygulanan prostat cerrahileri sonrası PPİ sıklığının
uygulanan operasyonun tipinden bağımsız olarak <%2 olduğu, bununla birlikte prostat kenseri tedavisi için
uygulanan RRP sonrası %5- 25 arsında olduğu ve bu hastaların operasyondan ortalama 1 yıl sonra %70-90'ının
spontan şekilde tam kuru hale geldiği bildirilmiştir.[7- 9]
PPİ'ı olan hastaların büyük çoğunluğunda izole veya detrüsör aşırı aktivitesi ile birlikte olan intrensek
sfinkter yetmezliği altta yatan temel neden olarak görülmesi birçok araştırmacıyı üretral rezistansı artıracak bir
alet yapma çabasına yönelndirmiştir.[2] Bu hedef doğrultusunda gerçekleştirilen çalışmalar günümüzde PPİ cerrahi
tedavisinde artifisiyal üriner sfinkter (AÜS) uygulamasının altın standart tedavi yöntemi olarak kullanılır hale
gelmesini sağlamıştır.[5] Ancak AÜS bu noktaya gelinceye kadar birçok farklı gelişim basmaklarından geçmiştir.
AÜS'e prototip oluşturan ilk alet 1947 yılında Foley tarafından geliştirildi. Bu prototip şişirilebilen periüretral
manşet ve buna bağlanıp hastanın cebinde taşınan bir pompa olmak üzere iki eksternal parçadan oluşmaktaydı. Bu
aletin özellikleri ve kullanım şekli dolayısıyla hem başarısı hem de popülaritesi düşük kalmıştı.[10] Scott'ın 1972
yılında geliştirerek uyguladığı AÜS günümüzdeki modern AÜS uygulamasına temel teşkil etmiştir.[11] Bu
gelişmeler araştırmacıları teşvik etmiş ve daha etkili AÜS'ler dizayn etmelerini sağlamıştır. Bu gelişim
periyodunda başarıları düşük olan hacim bağımlı AÜS yerine başarısı daha iyi olan basınç ayarlı ilk AÜS Craggs
tarafından geliştirilmiştir.[12] Bu AÜS sistemi kullanılarak yapılan uygulama sonuçları ise literatürde ilk kez Scott
tarafından %79'luk bir başarı oranı ile rapor edilmiştir.[13]
PPİ genellikle RRP sonrası 6-12 aylık dönemde spontan olarak gerilemesi ve/veya ortadan tamamen
kalkması nedeniyle bu hastaların tedavisinde AÜS uygulamasının RRP operasyonundan sonra 6 ay ile 1 yıl
arasında ertelenerek uygulanması önerilmektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda radikal prostatektomi sonrası
oluşmuş inkontinans nedeniyle AÜS yapılması sonrası tam kuruluk oranlarının %27- 75 ve sosyal kuruluk
oranlarının %75-87 arasında olduğu bildirilmiştir.[14- 18] Bununla birlikte PPİ inkontinansı olan tüm hastaları
The Cystoscope 2013:1 (22-26)
Sayfa 24
e-ISSN:2148-1547
içeren çalışmalar ise inkontinans nedeniyle AÜS uygulaması yapılması sonrası hastaların %44-86'sının tam kuru
ve %90-96'sının ise belirgin şekilde düzelme olan sosyal kuru hastalar olduğu rapor edilmiştir.[19, 20] Bizim
çalışmamızda ise operasyon öncesi ve sonrasındaki idrara kaçırmanın düzeyini değerlendiren ped tüketimi ve
ICIQ-SF skoru sonuçları kendi aralarında karşılıklı değerlendirildiğinde, hem ped tüketimi hem de ICIQ-SF
skorunun operasyon sonrası dönemde anlamlı şekilde azaldığı görüldü. Bu açıdan bakıldığında bu sonuç
operasyon sonrası dönemde idrar kaçırma düzeyinde anlamlı şekilde azalma olduğunu ortaya koymuştur. Bununla
birlikte yapılan değerlendirmeler sonucunda AÜS uygulaması sonrası hastaların %63.2'sinin tam kuru ve
%10.5'inin sosyal kuru (günde 1 veya daha az ped tüketimi) olduğu, buna karşın hastaların %26.3'ünün ise günde
1 ped veya üzerinde ped tüketimi olup idrar kaçırmaya devam ettiği görüldü. Bu verilere operasyon başarısı
açısından bakıldığında AÜS uygulamasının hastaların %73.7' sinde başarılı sonuçlandığı ve %26.3'ünde ise
başarısız olduğu bulunmuştur. Bu veriler doğrultusunda sonuçlarımızın literatürdeki çalışmalarla uyumlululuk
gösterdiği görüldü.
PPİ tedavisinde AÜS uygulaması ile iyi sonuçlar alınmasına karşın, azımsanamayacak sıklıkta
komplikasyonlarla da karşılaşılmaktadır. Bu komplikasyonlar kendi içinde mekanik ve mekanik olmayan
komplikasyonlar şeklinde ikiye ayrılabilir. Bu komplikasyonlar içerisinde enfeksiyon, üretral erezyon, sistem
içinde sıvının kaçağına bağlı yetersiz fonksiyon, pompanın fonksiyon görmemesi, ve sistemde uygun görülen
basıncın yetersizliğine bağlı yetesiz fonksiyon görme başlıcaları arasında sayılabilir. Mekanik arızaya bağlı
AÜS'in fonksiyon bozukluğu görülmesi ve bu nedenle hastalara revizyon yapılma oranının %7–8 düzeyinde
olduğu bildirilmiştir.[20] Enfeksiyon sıklığı %1.8- 10 arasında bildirilmekte olup, en sık izole edilen etken
mikroorganizma Stafilokokus Epidermidis'tir.[7,16] AÜS uygulamalarında yerleştirilen sfinkter protezinin geç
dönemde aktive edilmesi yaklaşımının kullanıma girmesinden sonra belirgin şekilde azalan üretral erezyon
görülme sıklığı ise %1-3 ve üretral atrofi görülme sıklığı ise %3-9 arasında olup, bu iki komplikasyon sıklıkla
enfeksiyon, yapılan radyoterapi nedeniyle doku kan desteğinin bozulması, aşırı derecede yüksek üretral manşet
basıncı oluşturulması, işlem sonrası üretral kateterizyasyon sırasında veya diğer aşamalarda üretranın travmatik
hasarlanması gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır.[19,21] Bizim çalışmamızda da %47.3 oranında komplikasyon
oluştuğu ve bu komplikasyonlar nedeniyle revizyon uyulaması sıklığının %36.8 olduğu belirlendi. Operasyon
sonrası meydana gelen komplikasyonlar arasında 2 (%10.5) enfeksiyon, 2 (%10.5) sfinkter protezine ait mekanik
problem ve 5 (26.3) üretral atrofi yer almaktaydı. Bu veriler literatürdeki sonuçlarla birlikte değerlendirildiğinde
bizim sonuçlarımızı oransal olarak daha yüksek kaldığı, ancak böyle bir sonucun hasta sayımızın azlığı
dolayısıyla ortaya çıktığı düşünüldü. Komplikasyon oluşan bu hastaların farklı yöntemlerle tedavileri
gerçekleştirildi. Enfeksiyon meydana gelen her iki hasta da geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile düzelme
sağlanırken, mekanik problem ve üretral atrofi gelişen hastalarda mevcut protez çıkarılıp, ilerleyen dönemde yeni
sfinkter protezi takılması sonucu tedavi sağlandı.
Sonuç
Günümüz klinik uygulamalarında PPİ inkontinans tedavisi için farklı tedavi alternatifleri olmasına karşın,
yüksek orandaki komplikasyon sıklığına rağmen AÜS uygulaması sağladığı yüksek kuruluk ve yaşam kalitesi
oranları ile hala en iyi tedavi alternatifi olarak yerini korumaya devam edecek gibi görünmektedir.
Kaynaklar
1. Jonler M, Madsen FA, Rhodes PR, et al. A prospective study of quantification of urinary incontinence and
quality of life in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Urology 1996;48: 433– 40.
2. Ficazzola MA, Nitti VW. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of
symptoms with urodynamic findings. J Urol 1998;160: 1317–20.
3. Fishman IJ, Shabsigh R, Scott FB. Experience with the artificial urinary sphincter model AS800 in 148
patients. J Urol 1989;141:307–10.
The Cystoscope 2013:1 (22-26)
Sayfa 25
e-ISSN:2148-1547
4. Lee R, Te AE, Kaplan SA, Sandhu JS. Temporal trends in adoption of and indications for the artificial
urinary sphincter. J Urol 2009;181: 2622–7.
5. Petrou SP, Elliott DS, Barrett DM. Artificial urethral sphincter for incontinence. Urology 2000;56: 353–9.
6. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence
recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary
incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29:213–40.
7. Committee 17. Surgical treatment of urinary incontinence in men. In Abrams P, Khoury S, Wein A eds
Incontinence. First International Consultation on Incontinence. Health Publication Ltd., 1999: 691–729
8. Catalona WJ, Basler JW. Return of erections and urinary incontinence following nerve sparing radical
retropubic prostatectomy. J Urol 1993;150:905–7
9. Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H. Continence, potency and morbidity after radical perineal
prostatectomy. J Urol 1997;158:1470–5
10. Foley FEB. Artificial sphincter. new device and operation for control of enuresis and urinary
incontinence. J Urol 1947; 58 : 250–9
11. Scott FB, Bradley WE, Timm GW, Kothari D. Treatment of incontinence secondary to myelodysplasia by
an implantable prosthetic urinary sphincter. South Med J 1973; 66 : 987–90
12. Craggs MD. An adjustable pressure regulated artificial urinary sphincter. J Physiol 1986; 377 : 6.
13. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic
urinary sphincter. J Urol 1974;112: 75–80
14. Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical
prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol 2001; 166 : 1755–8
15. Gundian JC, Barrett DM, Parulkar BG. Mayo Clinic experience with the use of the AMS 800 artificial
urinary sphincter for urinary incontinence following radical prostatectomy. J Urol 1989; 142 : 1459– 61
16. Montague DK. The artificial urinary sphincter (AMS 800): experience in 166 consecutive patients. J
Urol 1992; 147 : 380–2
17. Perez LM, Webster GD. Successful outcome of artificial urinary sphincters in men with postprostatectomy urinary incontinence despite adverse implantation features. J Urol 1992; 148 : 1166–70
18. Fleshner N, Herschorn S. The artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy incontinence.
Impact on urinary symptoms and quality of life. J Urol 1996; 155 : 1260–4
19. Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, White RW, Stone AR. Post-prostatectomy incontinence and the artificial
urinary sphincter: along-term study of patient satisfaction and criteria for success. J Urol 1996; 156 :
1975–80.
20. Petrou SP, Elliott DS, Barrett DM. Artificial urethral sphincter for incontinence. Urology 2000; 56 :
353–9.
21. Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800
artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998; 159 : 1206–8.
The Cystoscope 2013:1 (22-26)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 26