PDF - Solunum Hastalıkları

Göğüs Cerrahisi Uygulamalarında
“Frozen Section” Kullanımı ve
Operasyona Katkıları
İbrahim TAYLAN*, Alpaslan ÇAKAN*, Ahmet ÜÇVET*, Teoman BUDUNELİ*, Ümit BAYOL**
*
**
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği,
SSK Yenişehir Eğitim Hastanesi Patoloji Birimi, İZMİR
ÖZET
“Frozen Section” (FS) incelemesi, preoperatif tanısı konulamayan intratorasik lezyonlarda, akciğer kanseri cerrahisinde son
derece önemi olan lenf bezi metastazlarının araştırılmasında ve operasyon sırasında doğru evrelemeye ulaşılmasında büyük önem taşımaktadır. Bu klinik çalışmanın amacı, torakotomi sırasında FS incelemesinin doğruluk ve özgüllüğünü incelemektir. Ocak 1991 ile Aralık 1997 tarihleri arasında, 77 olguda toplam 103 FS incelemesi yapıldı. İki olguda yanlış negatif sonuç bildirilirken, yanlış pozitifliğe rastlanmadı. Genel değerlendirmede FS’ nin doğruluğu %98.0 bulunurken; bu
oran tanısal amaçlı uygulamada %96.8, akciğer kanseri evrelemesinde %100 idi. Pozitif değerleri tahmin oranı %100, negatif değerleri tahmin oranı ise %95.7 olarak saptandı. Göğüs cerrahisi uygulamalarında, gerek tanısal amaçla gerekse akciğer kanseri evrelemesinde, FS’nin güvenli bir metod olduğu kanısına varıldı.
ANAHTAR KELİMELER: “Frozen Section”, göğüs cerrahisi
SUMMARY
UTILITY OF FROZEN SECTION IN THORACIC SURGICAL PRACTICE AND ITS OPERATIVE BENEFITS
The frozen section (FS) examination has a great importance in preoperatively undiagnosed intrathoracic lesions and in
surgery for lung cancer, especially in detecting lymph node metastases peroperatively to establish the exact staging. The
aim of this clinical study is to determine the accuracy and spesificity of FS examination during thoracotomy. Between January 1991 and December 1997, a total of 103 FS examinations were carried out in 77 cases. Though there were two
false negative results, no false positive result was encountered. The accuracy of FS was found to be 96.8% and 100% for
diagnostic procedures and staging of lung cancer, respectively; with an overall accuracy being 98%. The positive and negative predictive values were 100% and 95.7%, respectively. Therefore, it is concluded that, FS is a reliable investigation
for diagnostic interventions as well as staging of lung cancer in thoracic surgical practice.
KEY WORDS: Frozen section, thoracic surgery
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 85-90
85
Taylan İ, Çakan A, Üçvet A, Buduneli T, Bayol Ü.
GİRİŞ
Göğüs cerrahisi uygulamalarında FS’a tanı, kanser
evrelemesi, cerrahi sınırın belirlenmesi, malign-benign ayrımının yapılması gibi amaçlarla başvurulmaktadır. FS yöntemi, patoloji biriminin kısa zamanda ve doğru olarak yanıtlaması gereken bir konudur. Cerrah bu karar doğrultusunda operasyonun seyrini değiştirebileceği gibi, çoğu kez de preoperatif dönemde planladığı doğrultuda daha güvenle ilerleme olanağına kavuşmaktadır (1-3).
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu klinik çalışma, İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I. Göğüs Cerrahisi Kliniği’nde, Ocak 1991-Aralık 1997 tarihleri arasında
ameliyat edilen 785 hasta içinde, intraoperatif FS
incelemesine başvurulan 48’i tanı ve 29’u akciğer
kanseri evrelemesi amaçlı, toplam 77 olguyu kapsamaktadır. Dokundurma (imprint) sitolojisi çalışmasının yapılmadığı bu araştırmada, toplam 103
FS preparatı incelenip sonuçlar değerlendirildi. FS
materyalleri fiksatif bir solüsyona konulmaksızın, en
kısa sürede patoloji birimine götürüldü. FS dahil
tüm materyaller SSK Yenişehir Eğitim Hastanesi Patoloji Biriminde, en az iki patolog tarafından değerlendirildi. Frigomobil frozen cihazı kullanımı ile, 78 mikron kalınlığındaki kesitler %95 alkol ile fikse
edilerek, 1.5 dakika hematoksilen, 30 saniye eosin
ile boyandı. Alkol ve ksilol serilerinden geçilerek
vernik ile kapatıldı. Kesit yapılmasından değerlendirmeye dek geçen süre ortalama 15 dakika idi.
Operasyon sonrası gönderilen materyallerden parafin blok kesitleri yapıldı ve FS’da bildirilen sonuçlarla karşılaştırıldı.
İntraoperatif araştırma gerektiren olgular, tanı ve
akciğer kanseri evrelemesi amaçlı olarak iki gruba
ayrılırken, tanı amaçlı incelenenler kendi içinde; so-
liter pulmoner nodül (SPN), mediasten tümörü,
akciğer kanseri şüpheli lezyon, infeksiyöz lezyon,
göğüs duvarı tümörü olarak sınıflandırıldı.
FS’de malign rapor edilen ve parafin blok kesitleri
ile doğrulanan sonuçlar gerçek pozitif, benign bildirilen ve sonrasında kesinleştirilenler ise gerçek
negatif şeklinde değerlendirildi. Diğer yandan, malign tanısı konulan ama parafin blok kesitlerde benign bir lezyon olduğu anlaşılanlar yanlış pozitif,
benign tanı bildirildiği halde sonradan malign rapor edilenler ise yanlış negatif olarak yorumlandı.
Bu veriler ışığında, FS yönteminin gerçek pozitif,
gerçek negatif, yanlış pozitif, yanlış negatif, pozitif
değerleri tahmin, negatif değerleri tahmin ve tanı
doğruluğu oranları hesaplandı.
SONUÇLAR
Her bir hasta için ortalama 1.33 FS preparatının incelendiği 68’i erkek, 9’u kadın toplam 77 hastanın
yaş ortalaması 52.5 ± 11.6 idi. Operasyonlarda, FS
araştırmasına başvuru oranı %9.8 olarak bulundu.
Tüm olgulardaki FS inceleme sonuçları Tablo 1’de
izlenmektedir.
Amaç ve elde edilen sonuç yorumlarının farklı olması nedeni ile, inceleme tanı ve akciğer kanseri
evreleme grupları arasında ayrı ayrı yapıldı:
Tanı Amaçlı FS Yapılanlar
Kırksekiz olguyu içeren bu grubun erkek/kadın oranı 5/1, yaş ortalaması 48.6 ± 14.7 idi. Altmışdört
FS incelemesinin yapıldığı bu grupta, her bir olgu
için ortalama 1.3 FS preparatı değerlendirilmişti.
Parafin blok kesitleri ile karşılaştırıldığında; 14 olguda sadece malign-benign ayrımı yapılırken, geri kalan 34 olgunun tanısı intraoperatif FS ile kondu. Bu
gruptaki hastaların dağılımı ve FS sonuçları Tablo 2
ve 3’te izlenmektedir.
Tablo 1. Tüm olgulardaki FS inceleme sonuçları.
Sonuç
FS sayısı
Sonuç
Yüzde (%)
Gerçek-pozitif
56
Pozitif değerleri tahmin
100
Gerçek-negatif
45
Negatif değerleri tahmin
95.7
Yanlış-pozitif
0
Tanı doğruluğu
98.0
Yanlış-negatif
2
Toplam
86
103
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 85-90
Göğüs Cerrahisi Uygulamalarında “Frozen Section”
Kullanımı ve Operasyona Katkıları
Tablo 2. Tanı amaçlı FS uygulananların alt gruplara dağılımı.
Alt grup
Hasta sayısı
Yüzde (%)
Akciğer kanseri şüpheli lezyon
21
43
Soliter pulmoner nodül
11
23
Mediasten tümörü
7
15
İnfeksiyöz lezyon
7
15
Göğüs duvarı tümörü
2
4
Toplam
48
100
FS sayısı
Sonuç
Yüzde (%)
Gerçek-pozitif
34
Pozitif değerleri tahmin
100
Gerçek-negatif
28
Negatif değerleri tahmin
93.3
Yanlış-pozitif
0
Tanı doğruluğu
96.8
Yanlış-negatif
2
Toplam
64
Tablo 3. Tanı amaçlı FS inceleme sonuçları.
Sonuç
Tablo 4. Akciğer kanseri şüphesi ile torakotomi uygulananlarda.
Sonuç
FS sayısı
Sonuç
Yüzde (%)
Gerçek-pozitif
18
Pozitif değerleri tahmin
100
Gerçek-negatif
10
Negatif değerleri tahmin
90.9
Yanlış-pozitif
0
Tanı doğruluğu
96.5
Yanlış-negatif
1
Toplam
29
Tanı amaçlı FS yapılan olgular alt gruplara göre incelendiğinde;
SPN alt grubundaki 11 hastanın tümünde operasyonun gidişi ve tipi, FS incelemesi sonucunda patologların verdiği karardan etkilendi. Bu alt grubun
FS sonuçları parafin blok kesitlerle karşılaştırıldığında, 4 gerçek pozitif, 7 gerçek negatiflik saptanırken, yanlış negatif veya yanlış pozitif sonuç bulunmadı. SPN’li 3 hastanın peribronşiyal ve/veya hiler
lenf bezlerinin FS incelemesi ile de tanı desteklendi. FS ile 11 SPN’linin 7’sinde tanı doğru olarak konurken, 4 hastada malign-benign ayrımı doğru
olarak yapıldı.
Mediasten tümörü alt grubundaki 7 lezyonun 4’ü
ön, 3’ü arka mediasten yerleşimliydi. Bu hastaların
hiçbirinin preoperatif histopatolojik tanıları bilinmi-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 85-90
yordu. Mediasten tümörlü 6 olguda FS yanıltıcı olmazken, dev mediastinal kitleli bir olgunun FS sonucu “benign ve dejenere materyal” olarak bildirilmesine karşın, parafin blok kesit incelemesi ile
“miksoid tip malign fibröz histiositom” tanısı kondu ve bu alt grupta bir yanlış negatif sonuç ortaya
çıktı.
Akciğer kanseri şüpheli lezyon alt grubunda, preoperatif histopatolojik tanı konulamadığından, 21
olguda toplam 29 FS preparatı incelenerek uygun
operatif girişimler yapılmış olup FS sonuçları Tablo
4’te görülmektedir. Bu alt gruptaki 2 hastada bronkoskopik fırçalama ile küçük hücreli dışı akciğer
kanseri (KHDAK) tanısı konulmuş olmasına karşın,
operasyon bulgularının tümör izlenimi vermemesi
üzerine, patolojik inceleme tekrarına gerek duyul87
Taylan İ, Çakan A, Üçvet A, Buduneli T, Bayol Ü.
du ve sonuçta “kazeifiye tüberküloz pnömonisi”
tanısı rapor edildi. Bu iki hastada cerrahın operasyon bulguları ile birlikte FS, preoperatif tanının
yanlışlığını ortaya koyduğu gibi, doğru tanıya da
ulaşmış ve operasyonun şeklini değiştirmiş oldu.
Yanlış negatif sonuç elde edilen olguda, FS “benign yangısal lezyon” olarak belirtilmesine karşın,
parafin blok kesit incelemesi “az diferansiye büyük
hücreli karsinom” şeklinde bildirildi.
İnfeksiyöz lezyon alt grubunda, gerek kesin tanı
gerekse tedavi edici amaçla 7 olguya torakotomi
ve FS uygulandığında, 3 olgu absede bronkopnömoni, 1 olgu organize pnömoni, 3 olgu ise hiler/peribronşial lenf bezlerinin de tetkiki ile birlikte
tüberküloz olarak rapor edildi.
Göğüs duvarı tümörü alt grubunda, önceden akciğer kanseri tanısı ile lobektomi uygulanan bir olguda FS sonucunun “büyük hücreli karsinom metastazı” şeklinde bildirilmesi üzerine göğüs duvarı rezeksiyonu yapıldı. Preoperatif tanısal girişimlerle tanı konamayan diğer olguya ise FS ile “dermatofibrosarkoma protuberansia” tanısı kondu ve daha
sonra parafin blok kesitlerle bu doğrulandı.
Akciğer Kanseri Evrelemesi Amaçlı FS Yapılanlar
Preoperatif uygun yöntemlerle tanısı konarak operasyona alınan akciğer kanserli 203 hastanın
29’una (%14.2) FS ile intraoperatif evreleme yapma gereği duyuldu. Yaş ortalaması 52.5 ± 8.5 olan,
28’i erkek, 1’i kadın olgulara toplam 39 FS tetkiki
yapıldı. Her bir hasta için ortalama 1.34 FS preparatının incelendiği bu grupta, preoperatif dönemde transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) ile 16, bronkoskopik biyopsi ile 9, bronş aspirasyon sitolojisi ile 2, transbronşiyal ince iğne aspirasyon biyopsisi ile 1 ve bronkoskopik fırçalama ile
1 olguya akciğer kanseri tanısı konmuştu. Geri kalan 174 hastada (%85.8) intraoperatif evrelemeye
gerek duyulmadı. Evreleme amacı ile yapılan 39
FS’de yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç bildirilmezken, 22 gerçek pozitif ve 17 gerçek negatif
sonuç alındı. Bu grupta, tanı doğruluğu, pozitif ve
negatif değerleri tahmin oranları %100 bulundu.
Bu gruptaki 3 olguda, tümörün komşuluk yaptığı
göğüs duvarından alınan materyalin FS incelemesi
malign olarak değerlendirildi ve bu operasyonlara
göğüs duvarı rezeksiyonu eklendi. Lenf bezi FS tetkiki yapılan hastalardan 11’inde sonucun “metas88
tatik lenf bezi” olduğu rapor edildiğinden, bu hastaların preoperatif dönemdeki radyolojik ve bronkoskopik bulgulara dayanılarak yapılan evrelemesi
değişti. Lenf bezi FS incelemesi yapılan diğer 18 olguda ise sonuç “reaktif lenf bezi” olarak bildirildiği
için preoperatif evreleme etkilenmedi.
TARTIŞMA
Erkuş ve arkadaşları (1) 381 olguyu içeren serilerinde, FS’nin tanı doğruluğunu genelde %93.9, göğüs patolojilerine yönelik incelemelerde ise %96
olarak bildirmektedirler. Holaday ve arkadaşlarının
(2) 10.000 olguluk serisinde, doğruluk oranı %98,
yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranları ise, sırası
ile %0.15 ve %1 olarak rapor edilmiştir. Gephardt
ve arkadaşları (4) ise, akciğer kanseri evrelemesinde intratorasik lenf bezlerinin FS ile değerlendirme
sonuçlarını incelemiş, özgüllüğü ve pozitif değerleri tahmin oranını %100, duyarlılığı %78.6, negatif
değerleri tahmin oranını %98.4, yanlış negatiflik
oranını %1.4 olarak bularak, akciğer kanserinin intraoperatif evrelemesinde FS’nin güvenle kullanılabileceğine karar vermişlerdir.
Yöntemin doğruluk/güvenilirlik oranı, incelemenin
yapıldığı doku, organ ve histopatolojik tanı tipine
göre değişiklik göstermektedir. Erkuş ve arkadaşları
(1), tanısal doğruluğu göğüs patolojilerinde %96
olarak saptarken; meme, beyin ve genital bölge
lezyonlarından yapılan incelemelerde bu oranı sırası ile, %94.2, 92.8 ve 93.1’dir. Dankwa ve arkadaşları (5), 1929 yılından günümüze kadar, 20010.000 olguyu içeren çeşitli serilerde yaptıkları
araştırmalarda, doğruluk oranının %94-99 arasında bildirildiğini saptarken, kendilerine ait 1.000 olguluk seride aynı oranı %96.5 olarak rapor etmişlerdir.
Arora ve arkadaşları (6), FS ile değerlendirilen
1.300 cerrahi biyopsi olgusunda genel doğruluğu
%98.5, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçları sırası ile, %0.07 ve 1.3 olarak bildirmişlerdir. Zarbo
ve arkadaşları (7), Kuzey Amerika’da ortalama yatak sayısı 316 olan 297 yataklı tedavi kurumunda
gerçekleştirilen FS incelemelerini araştırmış, cerrahi
olgularda FS’ye başvurma oranını %5.6, olgu başına alınan FS sayısını ise 1.5 olarak tespit etmişlerdir. Kurumların yatak sayısı ile FS istenme oranı arasında paralellik saptanmış, bu oran yatak sayısı
150’nin altında olanlarda %5, 600’ün üstündekilerde ise %15 bulunmuştur.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 85-90
Göğüs Cerrahisi Uygulamalarında “Frozen Section”
Kullanımı ve Operasyona Katkıları
Preoperatif dönemde, patoloğun akciğer lezyonlarında kesin tanı bildirmesi, hastalar torakotomi
adayı olabileceklerinden, diğer kolay ulaşılabilir organlara göre daha fazla önem arzetmektedir. Organize pnömoni, lipoid pnömoni ya da inflamatuar pseudotümör gibi ileri derecede hücresel eleman içeren yangısal lezyonlara hatalı bir şekilde
malignite tanısı konabildiği gibi; tersine, akciğerin
bazı az diferansiye malignitelerinde içerdikleri belirgin inflamatuar infiltratlar nedeni ile, benign lezyon tanısı da konabilmektedir (8).
Rezektabl akciğer kanserli hastaların yaklaşık
%80’inde bronkoskopik ve sitolojik incelemeler ile
operasyondan önce tanı konabilirken, geri kalanlarda preoperatif kesin tanı olmaksızın torakotomi
uygulanmaktadır. Periferik yerleşimli lezyonlarda sınırlı rezeksiyon ya da lobektomi sonrası FS incelemesi istenir ve sonuç malignite olarak bildirilirse,
göğüs cerrahı duruma göre rezeksiyonu genişletmeye karar verebilmektedir. Hasta prognozunda,
mediasten lenf bezlerinde metastaz varlığı veya
yokluğu, rezeksiyon hattındaki mukozal ve ekstramukozal peribronşiyal dokularda tümör varlığı belirleyici olmaktadır (8-11).
Kanser şüphesi ile yapılan torakotomilerde, FS ile
hem tanı hem de doğru evreleme yapılabilmektedir (9-11). Çalışmamızda, akciğer kanseri şüphesi
ile torakotomi yapılanlar alt grubunda elde edilen
FS’nin %96.5’lik tanı doğruluğu oranı bunu desteklemektedir.
Ayrıca, torakotomi öncesi iki hastada, diğer yöntemlerle akciğer kanseri tanısı konmuş olmasına
karşın, cerrahın operasyondaki makroskopik bulguları nedeniyle başvurduğu FS’de lezyonun “benign” karakterde olduğunun belirlenmesi, insan
faktörünün de klinik alanda ne derece önemli olduğunu vurgulamaktadır.
SPN’li olgularda torakotomi ve FS ile tanının konması ve buna göre operasyon şeklinin seçilmesi
mantıklı bir yöntemdir (12-14). Çalışmamızda,
SPN nedeni ile torakotomi uygulananlarda FS ile
tanıya uygun sınırlı ya da daha geniş bir akciğer rezeksiyonu yapıldı.
Mediasten kitlesi nedeni ile operasyona alınan ve
intraoperatif tanı amaçlı FS’si “benign ve dejenere
materyal” olarak bildirilen hastada, total olarak
ekstirpe edilen kitlenin sonraki parafin blok kesitle-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 85-90
ri lezyonun “miksoid tip malign fibröz histiositom”
olduğunu ortaya koymuştu. Akciğer kanseri şüpheli lezyon alt grubundaki diğer bir hastada da,
FS’nin “benign yangısal lezyon” olarak belirtilmesine karşın, parafin blok kesit incelemesi lezyonun
“az diferansiye büyük hücreli karsinom” olduğunu
saptamıştı. FS’deki bu iki yanlış negatif sonucun,
sözkonusu tümörlerin tanıtıcı karakteristiklerini yeterince yansıtamayan kısımlarından ve az miktarda
doku örneği alınmış olması ile açıklanabileceği kanısına varıldı. Bu hastalarda lezyonların akciğerdeki
yerleşimi nedeni ile, radikal cerrahi girişim yapılmış
olduğundan, her iki olgu da FS sonucundan etkilenmedi.
Araştırmamızda, intraoperatif akciğer kanseri evreleme amaçlı incelemelerde hatalı sonuca rastlanmadı. Bu nedenle, KHDAK evrelemesi, sağkalım
tespiti ve operasyon yöntemi seçiminde çok önemli olan mediasten lenf bezlerinde metastaz varlığının intraoperatif belirlenmesi açısından FS’nin
%100 güvenilir olduğuna karar verildi.
Çalışmamızdaki tüm olgular gözönüne alındığında, intraoperatif tanıya başvurma oranının %9.8
olması ve her bir olgu için ortalama 1.33 FS preparatı hazırlanması, bu konuda önceden yapılmış
araştırmalarla çelişmemektedir. İntraoperatif FS incelemesine başvurulan 77 olgunun toplam 103 FS
incelemesinde, tanı doğruluğu %98.0 iken, tanısal
amaçlı uygulamada bu oran %96.8, akciğer kanseri evrelemesi için ise %100 olarak bulundu. Sadece
iki olguda yanlış negatif sonuç bildirilirken, yanlışpozitifliğe rastlanmadı. Toplam 56 gerçek pozitifliğe karşılık, gerçek negatif sonuç sayısı 45 bulundu.
Sonuç olarak, pozitif ve negatif değerleri tahmin
oranları sırasıyla %100 ve %95.7 olarak saptanan
FS’nin, göğüs cerrahisi uygulamalarında gerek tanısal gerekse akciğer kanseri evrelemesi amacı ile
güvenle kullanılabileceği kanısına varıldı.
KAYNAKLAR
1. Erkuş M, Cumurcu S, Şahin A ve ark. İntraoperatif tanıda baskı (imprint) sitolojisi ve dondurulmuş kesit (frozen
section) yöntemlerinin karşılaştırılması: 381 olgu. J SSK
Tepecik Hosp Turkey 1995;5(2-3):157-63.
2. Holaday WJ, Assor D. Ten thousand consecutive frozen
sections. A retrospective study focusing on accuracy and
quality control. Am J Clin Pathol 1974;61:769-77.
3. Rosai J. Introduction. In: Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. C.V. Mosby Company,1989;8.
89
Taylan İ, Çakan A, Üçvet A, Buduneli T, Bayol Ü.
4. Gephardt GN, Rice TW. Utility of frozen section evaluation of lymph nodes in the staging of bronchogenic carcinoma at mediastinoscopy and thoracotomy. J Thorac
Cardiovasc Surg 1990;100:853-9.
11. Liewald F, Hatz RA, Dienemann H et al. Importance of
microscopic residual disease at the bronchial margin after resection for non-small cell carcinoma of the lung. J
Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:408-12.
5. Dankwa E, Davies JD. Frozen section diagnosis: an audit.
J Clin Pathol 1985;38:1235-40.
12. Rubins JB, Rubins HB. Temporal trends in the prevalance of malignancy in resected solitary pulmonary lesions.
Chest 1996;109:100-3.
6. Arora HL, Solanki RL, Guota R. Evaluation of cryostat frozen section in the diagnosis of surgical biopsies. Indian J
Pathol Microbiol 1991;34(2):136-9.
7. Zarbo RJ, Hoffman GG, Howanitz PJ. Interinstitutional
comparison of frozen section consultation. A College of
American Pathologists Q-Probe study of 79.647 consultations in 297 North American institutions. Arch Pathol
Lab Med 1991;115(12):1187-94.
8. Rosai J. Respiratory tract. In: Rosai J. Ackerman’s surgical
pathology. New York C.V. Mosby Company, 1989;309.
9. Naruke T, Goya T, Tsuchiya R. Prognosis and survival in
resected lung carcinoma based on the new international
staging system for lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg 1988;96:440.
10. Watanabe Y, Hayashi Y, Shimizu J et al. Mediastinal nodal involvement and the prognosis of non-small cell
lung cancer. Chest 1991;100:422-8.
90
13. Sharony R, Saute M, Uretzky G. Video assisted thoracic
surgery: Our experience with 102 patients. J Cardiovasc
Surg 1994;35(6 Suppl 1):173-6.
14. Ishida T, Oka T, Nishino T et al. Inflammatory pseudotumor of the lung in adults:radiographic and clinicopathological analysis. Ann Thorac Surg 1989;48:90-5.
Yazışma Adresi
Alpaslan ÇAKAN
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği
35110 Yenişehir/İZMİR
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 85-90