Slayt 1 - İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale

FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-V
İÇ HASTALIKLARINDA HASTANE İNFEKSİYONU KONTROLÜ
Nozokomiyal solunum yolu infeksiyonlarının
önlenmesi ve bakım hedefleri
Yard.Doç.Dr.HİLAL UYSAL
08.01.2016
1
NOZOKOMĠYAL SOLUNUM YOLU
ĠNFEKSĠYONLARI
• Nozokomiyal Pnömoni (NP) yoğun bakım ünitelerinde
(YBÜ) özellikle entübe ve MV’deki hastalarda görülen
ikinci en yaygın nozokomiyal solunum yolu
infeksiyonudur.
– Entübe edilmemiş hastalarda gelişen pnömoni
– Ventilatörle ilişkili pnömoni
– Sağlıkla ilişkili pnömoni
2
• NP erken ve geç başlangıçlı pnömoni olarak
karakterize edilebilir.
Erken baĢlangıçlı
pnömoni hastaneye
yatıştan sonra ilk dört
gün içinde gelişebilir.
Geç baĢlangıçlı
pnömoni hastaneye
yatıştan beş ya da
daha fazla gün sonra
ortaya çıkar.
3
• NP, tüm hastane infeksiyonlarının %15-20’sini
oluşturmaktadır (NNIS).
• YBÜ’de ise bu oran %40’lara ulaşabilmektedir.
• CDC, erişkin YBÜ’de ortalama pnömoni atak oranını
1000 ventilatör gününde 6-15.3 olarak belirlemiştir.
• MV uygulanan hastalarda Pnömoni gelişme riski 7-21
kat daha fazladır.
• MV desteği alan hastalarda VİP insidansı ve mortalite
oranı oldukça yüksektir.
National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)
Center for Diseases Control (CDC)
4
NP Risk Faktörleri
•
•
•
•
Gastrik/Orofaringeal/trakeal kolonizasyon
Orofaringeal/gastrik floranın ve nazal sinüs
sekresyonlarının aspirasyonu
– Endotrakeal entübasyon
– Trakeotomi
– Disfaji (nörolojik veya özefageal bozukluk)
– Enteral beslenme beslenme (nazo veya
orogastrik)
– Hastanın yatıĢ pozisyonu
– Hastanın tetkik ve tedavi amaçlı transferi
Mekanik ventilasyon/endotrakeal entübasyon
– Orofarinkste kolonize
mikroorganizmaların aĢağı itilmesi
– Altta yatan ağır hastalık
– Bakterilerin endotrakeal tüp yüzeyine
yapıĢması
– Mekanik ventilasyonda kalma süresi
– Tekrarlanan entübasyon lar
Sağlık personelinin elleri aracılığı ile bulaĢ
– Trakeal aspirasyon
– Ventilatör devresi veya endotrakeal tüp
müdahalesi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kontamine olmuĢ cihaz/malzemelerin
kullanımı
– Nebulizatör
– Endotrakeal tüp
– Bronkoskopi
– Ventilatör devresi
– Aspirasyon sıvısı veya nemlendirici
– Aspirasyon kateteri
Malnütrisyon
KOAH, ARDS, Sinüzit
Nöromüsküler blokaj, kas güçsüzlüğü
Bilinç değiĢikliği
Yanık, Travma, Koma
H2 bloker ve antasid kullanımı
Sedasyon, paralitik ajanlar
Antibiyotik kullanımı
Santral, periferik venöz yol varlığı
TPN kullanımı
5
Nozokomiyal pnömoni tanılama
kriterlerinden
• Akciğer radyolojisi tanı kriteri olmaktan çıkarıldı,
• PEEP ve/veya FİO2 düzeylerinde anlamlı artışla
tanımlanan oksijenlenme bozukluğu tanı kriteri
olarak dikkate alınmaya başlandı.
National Healthcare Safety Network ve CDC ‘ye göre, 2014
6
NP’de en sık görülen etkenler;
– Gram-negatif
basiller
(P.
aeruginosa,
Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. Coli, vb.)
– S. aureus
– Nadiren virüsler, Legionella, mantarlar
7
National Healthcare Safety Network
Ventilatör İlişkili Pnömoni güncel tanımları
• Ventilatör İlişkili Durum (VİD)
• İnfeksiyona Bağlı Ventilatör İlişkili Durum (İVİD)
• Olası VİP
• Yüksek Olası VİP
8
National Healthcare Safety Network
Ventilatör İlişkili Pnömoni güncel tanımları
•
VENTĠLATÖR ĠLĠġKĠLĠ DURUM
(VĠD)
1) Stabilite veya düzelme dönemini
takiben günlük minimum FiO2
değerlerinde ≥2 gün süreyle
aralıksız olarak ≥0.20 (20 puan)
artış olması
VE/VEYA
2) Stabilite veya düzelme dönemini
takiben günlük minimum PEEP
değerlerinde ≥2 gün süreyle aralıksız
olarak ≥3 cmH20 artış olması
•
ĠNFEKSĠYONA BAĞLI
VENTĠLATÖR ĠLĠġKĠLĠ DURUM
(ĠVĠD)
MV’nin ≥3 gün uygulanmasından
sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye
başlamasından önceki ve sonraki iki
gün içinde aşağıdaki kriterlerden ikisi
de hastada bulunmalıdır:
1)Ateş > 38 °C veya < 36°C, VEYA
Lökosit ≥ 12,000/mm3 veya ≤
4,000/mm3.
VE
2) Yeni bir antimikrobiyal ajanın
başlanması ve ≥ 4 gün devam
edilmesi
9
National Healthcare Safety Network
Ventilatör İlişkili Pnömoni güncel tanımları
• OLASI VĠP
1)Pürülan solunum sekresyonu
(bir veya daha fazla
örnekten)
VE/VEYA
2) Balgam, endotrakeal aspirat,
bronkoalveolar
lavaj,
akciğer
dokusu
veya
korunmuş
fırça
örneklerinde
kültür
pozitifliği
• YÜKSEK OLASI VĠP
MV’nin ≥3 gün uygulanmasından sonra ve
oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından
önceki ve sonraki iki gün içinde aşağıdaki
kriterlerden BİRİ hastada bulunmalıdır:
1)Pürülan solunum sekresyonu
VE aĢağıdakilerden biri
•Pozitif endotrakeal aspirat , bronkoalveolar lavaj,
akciğer dokusu veya korunmuş fırça örneği kültürü
VEYA
2) Aşağıdakilerden biri (pürülan sekresyon
gerekliliği olmaksızın)
•Pozitif plevral sıvı kültürü
•Pozitif akciğer histopatolojisi
•Legionella spp için test pozitifliği
•Virüsler için test pozitifliği
10
NP önlemeye yönelik temel giriĢimler
1. Sağlık personeline eğitim verilmeli ve eğitim denetlenmeli
(KD: IA)
• Sağlık çalışanlarının eğitimi etkin infeksiyon kontrol
programının temel taşıdır.
• Hastaneler sürekli infeksiyon-kontrol eğitim programlarına
yüksek düzeyde önem vermelidir.
• Şüphesiz ki çalışanların infeksiyon kontrol ölçümlerine, el
yıkama gibi uygulamalara uyumu çoğu zaman yetersizdir. Bu
nedenle eğitimler sıklıkla tekrarlanmalıdır.
11
NP önlemeye yönelik temel giriĢimler
2.
3.
4.
5.
Etkin bir infeksiyon kontrol programı oluĢturulmalı,
devamlılığı sağlanmalı ve sürveyans uygulanmalıdır (KD: IA).
ÇalıĢanlar zamanında bilgilendirilmeli,
Çözüm üretme, önleme stratejileri geliĢtirme gibi çalıĢmalar
sürdürülmelidir.
Personelin uygunluğu (hastayı izlemede yeterliliği, infeksiyon
kontrol giriĢimlerini uygulaması) ve yeterli sayıda personel
olması önemlidir.
–
–
–
3.basamak YB’larda 2 hastaya en az 1 hemşire
2.basamak YB’larda 3 hastaya en az 1 hemşire
1.basamak YB’larda 5 hastaya en az 1 hemşire
(Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 18.02.2012 tarih ve 28208 sayılı yoğun bakım tebliği)
12
Hastane infeksiyonlarını önleme çabaları
kanıta dayalı ve maliyet etkin olmalıdır.
Ġlgili klinisyenler
Çekirdek
takımın
diğer
üyelerini
Multidisipliner
ekip
Solunum
bakımı
veren
sağlık
çalıĢanları
13
Korunmada önemli konular;
Sekresyonların aspirasyonunun
önlenmesi
Solunum yolları ve GĠS’in kolonizasyonunun
önlenmesi
Kontamine alet kullanımının önlenmesi
14
Tekrar Entübasyonun Önlenmesi
• Üst solunum yollarındaki kolonize patojenlerin alt
solunum yoluna ilerlemesi VİP riskini artırabilir.
• Plansız ekstübasyon genellikle 48 saat içinde tekrar
entübasyonla sonuçlanabilir.
15
Trakeostomi
• Uzun süre MV uygulanan hastalarda erken trakeostomi yararlı
• Erken dönem trakeostomi açılan hastalarda VİP insidansı %5
• 15 günden sonra trakeostomi açılanlarda oran %25
• Trakeostomi kanülü steril
olmalı
veya
dezenfekte
edilmeli, gerekli olduğunda
değiştirilmeli.
• Sedatif ve paralitik ajanların
sınırlandırılması
ve
kuff
basıncının
>20mmH2O
üzerinde
tutulması
aspirasyonları azaltabilir.
•Stoma bölgesi steril serum fizyolojik
ile silinmeli, steri gazlı bez ile
kurulanmalı
• Bölgede kanama, kızarıklık, ödem,
koku,
hassasiyet
değişiklikleri
gözlenmeli
• Trakeostomi
kanül
çevresine
antimikrobiyal
topikal
pomat
kullanılmamalı
• Trakeostomi tüpü bağları kirlendikçe
değiştirilmeli
16
Ventilatör Devreleri
• Ventilatör devreleri sadece görünür şekilde kirliyse veya
çalışmıyorsa değiştirilmelidir. (KD: I)
• Solunum
bakım
ekipmanının
sterilizasyon
ve
dezenfeksiyonu için CDC/HICPAC rehberini takip edin
(KD: II).
17
MV ve Solunum Devrelerine Temas
• Solunum sekresyonları veya kontamine nesneleri ellemeden
önce eldiven giyilmeli, hastaya, objelere veya yüzeylere
temastan sonra, solunumla ilişkili bir işlem yapmadan önce
eldivenler değiştirilmeli, eller yıkanmalı (KD: IA)
• Eğer hastadan solunum sekresyonları ile kirlenme varsa
bariyer önlemleri için giysi giyilmeli, bu temastan sonra da
giysi çıkarılmalı (KD:IB)
• Ventilatördeki tüplerde biriken yoğunlaşma periyodik olarak
boşaltılıp atılmalı, hastaya geriye gitmesine engel olunmalı.
Daha sonra eller yıkanmalı. (KD:IB)
18
Nemlendirici kaplar (Humidifier)
• Nemlendirici kaplarda mutlaka steril su
kullanılmalı,
• Nemlendirici kapların içinde bulunan su
azaldıkça üzerine ekleme yapılmamalı,
• Tek kullanımlık solunum devreleri/nemlendirici
kaplar tercih edilmeli,
• Nemlendirici filtreler mekanik fonksiyon
bozukluğu veya gözle görülebilir kirlenme
olmadığı sürece rutin olarak değiştirilmemeli,
• Kullanılmayan oksijen tedavisi nemlendiricileri
boş, temiz ve kuru tutulmalıdır.
19
Nebülizörler
• Tek kullanımlık nebülizör maskelerin kullanımı önerilmektedir.
• Devre içi nebülizör her kullanım sonrasında temizlenmeli,
dezenfekte edilmeli ve kurutulmalıdır. (KD: II)
• Bronkodilatatörleri uygulamak için kullanılan küçük volümlü
nebülizatörler bakteriyel aerosol oluşturabilir. Bu nedenle
inhalerler için sadece steril su kullanılmalı ve aseptik teknik
uygulanmalıdır. (KD: IA)
20
Aspirasyon Devreleri
• VİP gelişmesini önlemek için kapalı sistem
aspirasyon kateterlerinin kullanımı önerilir.
• Aspiratörde steril su kullanılmalı. Farklı hastalar
arasında aspiratör sistemi değiştirilmeli. (KD: IB)
21
Aspirasyon Tekniği
• Sık aspirasyondan kaçınılmalı
• Aspirasyon işlemi 15 saniyeden
fazla sürmemeli
• Aspiratör basıncı 80-120 mmHg’ya
ayarlanmalı
• El hijyeni sağlanmalı ve steril
eldiven giyilmeli
• Sekresyonları yumuşatmak ve
temizlemek amacı ile gerekliyse ET
içine 5-15 ml SF kullanılabilir.
• Açık
aspirasyon
sistemi
kullanılıyorsa, tek kullanımlık steril
kateter kullanılmalı
• Aspirasyon sırasında aynı kateter ile
bir kez girilmeli ve çıkılmalı, sonra
atılmalı
• Akciğer sekresyonları yeterince
temizlendikten
sonra
yıkama
solüsyonunda yıkanan kateter ile ağız
sekresyonları aspire edilmeli ve
kateter yıkanarak atılmalıdır.
22
Aspirasyon Tekniği
• Kapalı aspirasyon sistemi rutin
olarak değil, kirlilik veya kateter
koruyucusundaki
yıpranma
durumunda değiştirilmeli
• Açık veya kapalı aspirasyon
yapılan hastalar için yıkama
solüsyonu olarak 500 ml’lik
plastik veya cam şişeler içindeki
steril
sıvılar
(SF
gibi)
kullanılmalıdır.
• Yıkama
solüsyonları
8
saatten fazla kullanılmamalı,
solüsyon kabının üzerine
kullanılmaya başlandığı tarih
ve saat yazılmalı
• Aspiratörlerin
torbaları
işaretli
seviyeye
kadar
dolunca ya da en fazla 24
saatte
bir
yenisi
ile
değiştirilmeli
• Her yeni hasta için mutlaka
torba, hortum, varsa çam ucu
değişimi yapılmalıdır.
23
Subglottik Drenaj
– Endotrakeal tüp kafı üzerinde sekresyonların birikmesini en
aza indirin
• 48-72 saatten daha fazla entübe kalması beklenen
hastalarda subglottik drenaj girişi olan endotrakeal tüp
uygulayın. (KD: II)
• Bakteriyel kolonizasyonu azaltır.
24
Mümkünse Entübasyondan Kaçının
• Mümkünse Non-invazif
MV tercih edilmelidir.
NP gelişme riski daha
düşüktür. (KD: I)
• Pnömoni gelişme riski yüksek
olan hastalarda ameliyatlardan
önce ve sonra derin solunum
ve öksürme egzersizleri, göğüs
fizyoterapisi,
CPAP
gibi
uygulamalar, yatakta hareket
ettirmek yararlı olacaktır.
25
Balon-Valf-Maske
• Tek kullanımlık balon-valf-maskeler sadece hastaya ait
olmalı, temizlenip başka bir hasta için yeniden
kullanılmamalı,
• Hasta başında saklama koşullarına dikkat edilmeli, sıcak
ve nemden uzak tutulmalı,
• Eski sistem, yeniden kullanılabilen aletlerin her parçası
tek tek temizlenip, steril edilip kullanılmalıdır.
26
Kontamine Alet Kullanımının Önlenmesi
• Tek kullanımlık cihaz veya
aletler hastaya bir tehlike
yaratmadığı, maliyet-etkin
olduğu
ve
fonksiyonelliğini
yitirmediği
durumlar
dışında tekrar işleyerek
kullanılmamalıdır. (KD:IB)
• Kimyasal dezenfeksiyondan
sonra solunum sisteminde
kullanılan
tekrar
kullanılabilir yarı kritik cihaz
ve aletler steril suyla
durulanmalıdır. (KD: IB)
• Çünkü çeşme suyu ya da
hazırlanmış
distile
su
preparatlarında pnömoniye
(lejionella) neden olabilen
bakteriler üreyebilir.
27
El Yıkamanın Önemi
.
• Mukoz membranlar solunum sekresyonları ya da
bunlarla kontamine olmuş nesneler ile temas ettikten
sonra eller mutlaka yıkanmalıdır. (KD: IA)
• Endotrakeal veya trakeostomi tüpü olan hasta ya da
kullanılan solunum cihazı ile temas öncesi ve sonrası
eller yıkanmalıdır. (KD: IA)
28
Koruyucu Ekipman Kullanımı
• İzole edilen tüm hastalarda eldiven, maske,
önlük gibi koruyucu giysiler kullanılmalıdır.
• Eldiven kullanma, çapraz kontaminasyonu
önlemede özellikle önemlidir.
• Hastadan
hastaya
geçerken
eldiven
değiştirilmeli,
• El yıkamanın yerine geçmemeli,
• Sekresyonların yüze sıçrama ihtimali varsa
gözlük ve yüz koruyu maske kullanılmalı,
• Viral solunum yolu infeksiyonu olan
personelin hastaya bulaştırıcılığı düşünülerek
maske kullanmalıdır.
29
Antibiyotik Kullanımı
• Antibiyotik direncinin sürekli
izlenmesinin
antibiyotik
rotasyonu
ya
da
kısıtlanmasından daha etkili
olduğu bildirilmiştir.
• Proflaktik olarak kullanılan
sistematik
antibiyotik
kullanımı, VİP gelişme riskini
azaltmadığı gibi aynı zamanda
çoklu
ilaç
dirençli
mikroorganizmaların
enfeksiyonuna neden olabilir.
• Nozokomiyal
pnömoniyi
önlemek
için
sistemik
antimikrobiyal bir ajan rutin
olarak uygulanmamalıdır.
(KD: IA)
30
Sedasyonu en aza indirin
• MV’de geçen zamanı ve VİP riskini düşürür.
• Hastanın ekstübe olmasını kolaylaştırır.
• Sekresyon kontrolüne yardımcı olur .
• Mümkün olduğunca MV’deki hastalara öksürük ve diğer koruyucu
refleksleri baskılayan derin sedasyon uygulanmamalıdır. (KD: II)
• Kontrendikasyon olmayan hastalarda günde bir kez sedasyona ara
verilmeli, MV’de kalış ve YB’de yatış süresini azaltır. (KD: I)
• Kontrendikasyon olmayan hastaların günde bir kez ekstübasyona hazır
olup olmadığı değerlendirilmelidir. (KD: I)
• Spontan uyandırma denemeleri ile spontan nefes alma denemeleri
yapılmalıdır. (KD: I)
31
Beslenme Önerileri
• YBÜ’nde yatan hastalarda enteral beslenmeye erken dönemde
geçilmesi önerilmektedir (KD: I). Ancak süre önemlidir.
– MV’nin birinci gününde enteral beslenmeye geçilen
hastalarda VİP gelişme riskinin 5 kat fazla olduğu
bildirilmiştir.
• Enteral
beslenmenin
hazırlanmasında
kontaminasyon
önlenmeli,
• Beslenme tüpü doğru yerde olmalı, mutlaka doğrulanmalı,
• Aspirasyonu önlemek için beslenme tüpünün post-plorik
(Nazojejunal, Jejunostomi) olarak yerleştirilmesi önerilir.
32
Beslenme Önerileri
• MV uygulanan hastada endojen yol ile pnömoni gelişebileceğinden;
– Entübasyon tüplerinin, oro/nazogastrik, enteral ya da jejunal
tüplerin gerek olmadığında çıkarılması önerilir.
• Beslenme sırasında aspirasyonu önlemek için;
– Yatak başı 30-45 dereceye yükseltilmelidir. (KD: I)
– Hastada sürekli infüzyon şeklinde beslenme, aralıklı beslenmeye
tercih edilmeli 4 saatte bir rezidü kontrolü yapılmalıdır.
– Rezidü kontrolünde hastanın midesinden 150-200 ml. sıvı gelirse
beslenmeye 1-2 saat ara verilmelidir. Drenaj torbası ile kontrol
edilmelidir.
– Aralıklı beslenmede, her beslenme öncesinde rezüdi kontrolü
yapılmalıdır.
33
Stres Ülser Proflaksisi
• Stres ülser profilaksisinin gereksiz yere yapılmasından
kaçınmak gerekir.
• MV’deki hastalarda profilaktik olarak kullanılan ilaçlar
mide pH’sının artmasına bağlı olarak bakteriyel
kolonizasyonda artışa neden olabilir.
• Sükralfat kullanımı ile H2 reseptör bloker kullanımının
VİP gelişimini
önleme
açısından
birbirlerine
üstünlükleri bulunmamıştır.
• Bu nedenle stres ülser proflaksisi hastaya göre
seçilmelidir.
34
Pnömokok ve Ġnfluenza Profilaksisi
• Yüksek riskli hastaların aşılanması korunmada önemlidir.
• Pnömokok aşısı önerilen gruplar;
– 65 yaş ve üzeri,
– kronik KV hastalığı olanlar,
– diyabetli hastalar,
– HIV pozitif olanlar sayılabilir.
• Viral patojenlerle ilişkili NP gelişebileceğinden sağlık
çalışanlarının influenza için aşılanması önerilmektedir.
35
Ağız Bakımı
• Orofarengeal kolonizasyon, VİP gelişiminde önemli bir risk
faktörüdür.
• Ağız bakımı antiseptikli bir solüsyonla 2-4 saat aralıklarla
diş, yanak ve dili kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
• Gastrointestinal sistemin (ağız dahil) mikrobiyal yükünü
azaltmak için orofarenksin selektif dekontaminasyonu
yapılmalı. (KD: I)
• Klorheksidin glukonatlı (%0.12), MV’deki hastalarda
kullanılması önerilen antiseptik bir solüsyondur. (KD: I)
36
Aktivite
• Fiziksel kondüsyonu koruyun ve iyileştirin (derin nefes
alma egzersizi yaptırılması gibi). (KD: II)
- Erken egzersiz programı ve mobilizasyona
başlanmasını sağlayın
37
Derin Ven Trombozu Proflaksisi (DVT)
• YBÜ’de yatan ve venöz tromboz riski olan hastalara DVT
proflaksisi önerilmektedir. Öncelikli amaç, pulmoner
emboliyi önlemektir.
• DVT profilaksisi VİP gelişmesi açısından risk oluşturmasa
da MV’deki hastaların izlemindeki olumlu etkileri
nedeniyle genel bir hasta güvenliği önlemi olarak “VİP
Kontrol Listesi” içerisinde yer almıştır.
38
Ventilatör Bundle:VĠP geliĢimini önlemek için
oluĢturulan kontrol listesi
• Kurumlar tarafından kanıta
dayalı olarak hazırlanmalıdır.
• VİP gelişimini azaltmaktadır.
39
40
Hasta Nakli
•
•
•
•
•
•
•
Nakil öncesi hasta ile ilgili aletlerin kontrolü yapılmalı,
ET tüpün pozisyonu ve ET balon basıncı kontrol edilmeli,
Tüp içi sekresyonlar uygun şekilde aspire edilmeli,
Enteral beslenme kesilmeli ve varsa gastrik içerik aspire edilmeli,
Hasta fowler pozisyona getirilmeli,
Hastanın gideceği bölüm hasta kabulüne hazır olmalıdır.
Transfer sırasında oksijen tedavisi nemlendiricisine steril su
konulmasına gerek yoktur.
41
MUTLU VE SAĞLIKLI
KALMANIZ DİLEĞİYLE
TEŞEKKÜR EDERİM
42