PDF Olarak İndirin

Transkript

PDF Olarak İndirin

i
ed
op
rt
O
ya
TDA Sonrası Erken Dönem İyileştirilebilir mi ?
ka
Prof. Dr. N. Reha Tandoğan
Ç
an
Ortoklinik / Çankaya Ortopedi Grubu, Ankara
Dr. N. Reha Tandoğan
Dr. Asım Kayaalp
Dr. Mahmut Kış
Dr. Uğur Gönç
Dr. Uğur Şaylı
Dr. Şenol Bekmez
Dr. Mazhar Tokgözoğlu
Dr. Muharrem Yazıcı
Dr. Mümtaz Alpaslan
Dr. Kürşat Teker
Dr. Altuğ Tanrıöver
Dr. Gürkan Erkula
Dr. Metin Polat
Dr. Bülent Atilla
Fzt. İpek İkiz
ed
i
TDA sonrası hasta
memnuniyeti ..
op
 Çeşitli çalışmalarda hastaların % 11-23 TDA sonrası memnun
rt
değil
O
 Ağrı giderilmesi % 72-86%
ya
 Fonksiyon memnuniyeti %70-84
ka
 Bourne RB. Clin Orthop. 2010; 468(1):57-63.
Ç
an
 Ülkemizde yılda 70.000 TDA : 14.000 mutsuz hasta …
ed
i
TDA sonrası devam eden
ağrı ..
 Ameliyat sonrası yeterli ağrı kontrolü yok
op
 Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22.
O
rt
 Pre-op istirahat ağrısı fazla olan hastalar
 Pre-op beklentisi karşılanmayan hastalar
ya
 Bourne RB. Clin Orthop. 2010; 468(1):57-63.
Parvizi J. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):133-7.
O’Connor MI. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jul;469(7):1846-51.
Bonnin MP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(9):1411-7.
Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22.
Ç
an




ka
 Genç yaş, kadın hasta, pre op anksiete/depresyon
ed
i
Ağrı niye önemli ?
op
 Hasta memnuniyetinde ağrı daha önemli belirleyici
rt
 Fonksiyonel kayıplar daha az etkili
O
 Vissers MM.BMC Musculoskelet Disord. 2010 16;11:121.
ka
ya
 İlk 6 haftadaki ağrı şiddetini hastalar beklemiyor
Ç
an
 Pivec R. J Arthroplasty. 2014 Oct 17. pii: S08835403(14)00788-8.
op
rt
O
Cerrahi teknik
Kanama kontrolü
Ağrının etkin kontrolü
Uygun rehabilitasyon
Ç
an
ka
ya




ed
i
Erken ameliyat sonrası
dönem iyileştirilebilir ..
ed
i
Kanama
 TDA sonrası 500-1700 cc arası kan kaybı
op
 Hipotansiyon
O
rt
 Rehab sorunları
ya
 Transfüzyon
 İmmün baskılanma
ka
 Transfüzyon reaksiyonları
Ç
an
 Bacakta yaygın hematom
 Hasta endişesi
i
Tranexamic acid
op
ed
 TDA sonrası kanama miktarını ve transfüzyon gereksinimini
azaltır (%20 vs. % 0-5)
rt
 Alshryda S. Bone Joint J. 2014 ;96-B(8):1005-15.
 Poeran C. BMJ. 2014 Aug 12;349:g4829.
O
 DVT, PE, ölüm ve enfeksiyon riskini artırmaz
ka
ya
 Wu Q. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Nov 28.
 Zhang Y. Orthopedics. 2014 Sep;37(9):e775-82.
 Duncan C. J Arthroplasty. 2014 Sep 6. pii: S0883-5403(14)00611-1.
Ç
an
 Topikal veya intra-venöz veya kombine uygulama aynı
derecede etkin
 Wang H. Knee. 2014 Dec;21(6):987-993.
 Soni A. J Arthroplasty. 2014 Aug;29(8):1525-7.
 Tek doz ve iki doz aynı derecede etkin
 George
DA. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Jan;25(1):129-33.
Dr. N. Reha
Tandoğan
ed
i
Tranexamic acid
 İV: Rutin 1gr veya 20 mg/kg
op
 Dozu
rt
 İntra-artiküler: 500 mg-2 gr/20 ml SF içinde
O
 İA uygulamada 30 mg/ml(+) daha etkin
ya
• Zhao-Yu. KSSTA. 2014;22(12):3181-90.
ka
 Cerrahi kesiden/turnike açılmadan önce verilmeli
Ç
an
 İkinci doz verilecekse, cerrahiden 4-5 saat sonra
 DVT öyküsü ve böbrek yetmezliği, kronik antikoagülan kullanımı varsa kontr-endike
rt
op
ed
İntra-op kanamayı azaltır ama total kan kaybını değiştirmez
Daha kısa cerrahi süre
Daha iyi görüntü
Daha iyi çimentolama (Pfitzner T. KSSTA 2014 September (e-pub)
Ç
an
ka
ya
O




i
Turnike kullanımı
ed
i
Turnike kullanımı
 Daha yüksek tromboz riski x5
op
 Daha çok post-op ağrı
rt
 Daha zor erken rehab
ya
 6 aydan sonra fark yok
O
 Yaklaşık 10 derece fleksiyon kaybı
ka
 Liu D. Knee Surg Relat Res. 2014;26(4):207-13.
 İskemik rabdomiyoliz, EMG değişimleri, ciltte bül oluşumu
Ç
an
 Jiang FZ. J Orthop Sci. 2015 Jan;20(1):110-23.
 Tai TW. KSSTA 2011;19(7):1121-30.
 Zhang W. J Orthop Surg Res. 2014; 6;9(1):13.
 Basınç 250 mmHg altında olmalı
op
 Olivecrona C. Acta Orthop. 2013;84(2):159-64
ed
i
Turnike kullanılacaksa
 Çimentolama sonrası açılmalı
O
rt
 Kanama biraz daha fazla ama major ve minor komplikasyon oranını
azaltır
ya
• Zhang W. J Orthop Surg Res. 2014; 3;9(1):125.
• Rama KR. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):699-705.
• Zan PF. J Arthroplasty. 2015 ;30(1):31-37.
ka
 Süre uzadıkça komplikasyon riski artıyor
Ç
an
 Her 30 dk da sinir hasarı x2.8
• Horlocker TT. Anesth Analg 2006, 102(3):950–955
 100 dk dan sonra komplikasyon yüksek
• Olivecrona C. Int Orthop. 2013;37(5):827-32
Kanama azaltılması için önlemler
 Rutin sinovektomiden kaçın
ed
i
 Zhaoning X.Bone Joint J. 2013;95-B(9):1197-200.
 Kılıçarslan K. KSSTA 2011 ;19(6):932-5.
op
 Femura kemik tıkaç uygula
 Morais S. Int Orthop. 2014;38(2):347-54.
Ç
an
ka
ya
O
rt
 Lateral retinaküler gevşetme yapmaktan kaçın
Panni AS. Knee flexion after total knee arthroplasty
reduces blood loss.
ed
i
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(8):1859-64.
Ç
an
ka
ya
O
rt
op
 Erken post-op 6 saat boyunca diz fleksiyonda
tutulması
 Kanama miktarını azaltır
 Daha iyi fleksiyon açısı
 Daha kısa süre hastanede kalış
 Daha konforlu
 Faydası ancak % 11, şart değil..
 Antinolfi P. KSSTA 2014;22(11):2756-62.
ed
i
Ağrı kontrolü
 Multi-modal analjezi
O
ka
ya
Cerrahi öncesi başla
Ağrıyı azken kontrol et
Narkotiklerden kaçın
Hastaneden çıktıktan sonra da etkin ağrı
tedavisine devam et.
Ç
an




rt
op
 Lokal ve sistemik teknikleri kombine et
 Birden fazla ilaç kombinasyonu kullan
ed
i
Femoral sinir blokları
 Tek doz veya kateter ile infüzyon şeklinde
op
 İlk 72 saat uygulama
O
rt
 Sistemik veya epidural HKA’ye göre daha iyi ağrı kontrolü ve
daha az narkotik ihtiyacı
ya
 Xu J. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 11;12:CD010937.
 Chan EY. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;5:CD009941.
ka
 Ancak
Ç
an
 İnvazif-kateter sorunları
 Quadriceps güçsüzlüğü ve düşme riski
Lokal infiltrasyon
ed
i
 Uzun etkili lokal anestezik
op
 Bupivacaine ( Ropivacaine,Lipozomal Bupivacaine)
rt
 Non-steroidal anti-inflamatuar
O
 Ketorolak (Andersen KV. Br J Anaesth. 2013;111:242).
ka
ya
 Epinefrin
 Ayrıca steroid, antibiyotik, ketamin, morfin
Kadic L. Acta Anaesthesiol Belg. 2012;63(3):111-4.
Yadeau JT. Bone Joint J. 2013;95-B(5):629-35.
Ikeuchi M. KSSTA 2014 Jul;22(7):1638-43.
Kim TW. KSSTA. 2014 Oct 7.
Ç
an




ed
i
Lokal infiltrasyon
op
 Yüksek hacim gerekli
 60-120 cc uygulama
O
rt
 Kesiden önce veya kapatmadan önce
ka
ya
 Kesilen bütün dokular ve posterior kapsüle
yapılmalı
Ç
an
 Cilt-cilt altı sadece lokal anestezik
 Epidural/Spinal anestezi birlikteyse toksik
doza dikkat
Ç
an
ka
ya
O
rt
op
ed
i
İnfiltrasyon tekniği
ed
i
Marques EM. Local anaesthetic infiltration for peri-operative pain
control in total hip and knee replacement: systematic review and
meta-analyses of short- and long-term effectiveness.
BMC Musculoskelet Disord. 2014.,5;15:220.
 23 çalışma, 1439 hasta
op
 İlk 48 saatte ağrıyı ve narkotik ihtiyacını azaltır
ya
 Daha az bulantı kusma
O
rt
 Erken mobilizasyona izin verir
ka
 Hastanede kalış süresini 1 gün kısaltır
Ç
an
 Eklem içi kateterler enfeksiyon riski nedeniyle tercih
edilmez
ed
i
Xu CP. Efficacy and safety of single-dose local infiltration of
analgesia in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized
controlled trials.
Knee. 2014; 21(3):636-46.
 18 RKÇ, 1858 hasta
rt
O
 48 saate kadar daha az ağrı
op
 Tek doz LİA
 Daha kolay düz bacak kaldırma
ya
 Daha kısa sürede 90 derece fleksiyon
ka
 Daha az narkotik ve yan etkileri
Ç
an
 Hastanede kalış süresinde fark yok
Quinn M.The use of postoperative suction drainage
in total knee arthroplasty: a systematic review.
ed
i
Int Orthop. 2014 Jul 16. [Epub ahead of print]
ya
O
rt
op
 6 RKT
 Kanama miktarı, diz fleksiyonu kazanılması,
şişlik, Hb düzeyi, hastanede kalış süresi
açısından fark yok.
ka
 Dren kullanılacaksa
Ç
an
 İlk 2-4 saat kapalı tut
 Max. 24 saatte çıkart
 Gün boyu acetaminophen
op
 Parasetamol 4x1 gr
ed
i
TDA sonrası önerilen
sistemik ağrı tedavisi
O
rt
 NSAİ ilaçlar veya COX-2 inhibitörleri
 Ketorolak, Meloksikam, Celecoxib
ya
 Anti-nöropatik ajanlar
ka
 Pregabalin veya Gabapentin
Ç
an
 Yetmediği durumlarda ilave opioidler
 AAOS OKU 11. 2014.
ed
i
Pregabalin ve Gabapentin
 Analjezik özellikleri olan anti-konvülzanlardır
O
rt
op
 Presinapitk voltaj kapılı kalsiyum kanallarındaki α2δ
alt ünitelerini inhibe ederek ve nöronal sensitizasyon
cevabını baskılayarak etki gösterirler
ya
 Hiperaljezinin santral baskılanmasında etkin
Ç
an
ka
 Sedatif etkileri ameliyat sonrası dönemde istenen bir
durum
 Anksiyolitik etkileri de var
ed
i
Pregabalin avantajları
op
 Erken ameliyat sonrası ağrılı dönemde Pregabalin çok
etkili
rt
 Sawan H. Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):10-8.
O
 Erken ameliyat sonrası dönemde çok ağrı hisseden
hastalarda kronik ağrı riski daha yüksek
ya
 Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22.
Ç
an
ka
 Pregabalin kullanımı ile kronik ağrı oluşma riski azalır
 Daha önceden uzun süreli ağrı kesici kullanan
hastalarda Pregabalin ağrı kontrolünde etkili
ed
i
Ağrılı diz için risk faktörleri
Kanıt düzeyi 5
 Nöropatik ağrı komponenti yüksek
O
rt
op
Bütün eklemlerim çok ağrıyor ama en çok dizlerim
Bacağım kopacak gibi ağrıyor/X-ray minimal
Periferik nöropati/ “Gece tabanlarım yanıyor”
Daha önce disk hernisi cerrahisinden hiç fayda görmemiş
ya




 Anksiete/Depresyon
Ç
an
ka
 4 torba dolusu MRG
 “Siz geldiğim 5. doktorsunuz, sizden öncelikler bana çok
kötü davrandı/ anlamadı”
ed
i
Buvanendran A. Perioperative oral pregabalin reduces
chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective,
randomized, controlled trial.
Anesth Analg. 2010 Jan 1;110(1):199-207.
rt
 Daha az narkotik ihtiyacı:
op
 TDA sonrası ağrıyı belirgin olarak azaltır
O
 Daha az bulantı, kusma, ürtiker: Hasta konforu
ka
ya
 Eklem hareket açıklığı ve rehabilitasyonu
kolaylaştırır
Ç
an
 Sonraki aylarda kronik ağrı gelişme riskini
azaltır
ed
 Ameliyat öncesinde başlanmalı
i
Nasıl kullanılmalı ?
rt
op
 1 saat – 2 hafta arası öneriler var
 2 saat içinde etkili doza ulaşıyor
O
 En az 1 hafta devam etmeli
ya
 2 gün-3 hafta arası süre kullanılmış
ka
 Çankaya Ortopedi Deneyimi
Ç
an
 Cerrahiden 1 saat önce oral
 Diz protezi sonrası 2 hafta
 Kalça protezi sonrası 1 hafta
rt
O
ya
 Gece yatarken 300 mg
 Tek doz 150 mg
 2 x75 mg
op
 Cerrahi öncesi 150-300 mg
 Cerrahi sonrası farklı dozlar var
ed
i
Dozu ne olmalı ?
Ç
an
ka
 Çankaya Ortopedi Deneyimi : Saat 21 de kilosuna
göre 75-150 mg
 Sedasyon ve konfüzyona dikkat
 Bazı hastalarda bacaklarda ödem / DVT ayırımı
Pregabalin mi ? Gabapentin mi?
ed
i
Bockbrader HN. Clin Pharmacokinet. 2010;49(10):661-9.
op
 Pregabalin’in barsaklardan emilimi daha hızlı ve öngörülebilir,
gabapentinde doz ve plazma düzeyi doğru orantılı değil
 Plazma max
ka
 Pregabalin 2x1
 Gabapentin 3x1
ya
 Doz ayarlaması daha kolay
O
rt
 Pregabalin 1-2 saat
 Gabapentin 3-4 saat
Ç
an
 Belirgin ilaç etkileşimi yok
 Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorleri ile kullanma
ed
i
TDA sonrası multi-modal
analjezi etkili mi ?
rt
O
 Daha az ağrı
 Daha az yan etki
 Daha iyi rehab
op
 Sadece İV narkotik HKA’dan üstün
ya
• Lamplot JD. J Arthroplasty. 2014;29(2):329-34.
ka
 Sadece eklem içi enjeksiyondan üstün
Ç
an
 Nakai T. J Orthop. 2013; 17;10(2):92-4.
ed
i
Taburcu olurken ..
ya
O
rt
Yüksek doz Parasetamol 3x1 gr
Pregabalin 75mg x2
NSAİ
DMAH
H2-reseptör blokörü
ka





op
 Etkin ağrı tedavisi şart
Ç
an
 6 haftaya kadar NSAİ tedavisi devam etmeli
i
ed
op
rt
O
ya
ka
Ç
an
Teşekkürler

PDF Olarak İndirin

Transkript

Benzer belgeler

PDF Olarak İndirin

1408 nolu toplantı - Suadiye Rotary Kulübü

Tedavi uygulama sonuçlarından iki örnek:

Glokom nedir?

PDF ( 4 )

Fibromiyalji

Protez Enfeksiyonlarının Tanı ve Tedavisinde Cerrahi

algolojı hemsıresı - Meram Tıp Fakültesi Hastanesi