nöroloji servisi oryantasyon rehberi nazilli devlet hastanesi

Transkript

NÖROLOJİ SERVİSİ ORYANTASYON REHBERİ
NAZİLLİ DEVLET HASTANESİ
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
Hazırlayan
Nöroloji Sorumlu Hemşiresi
Kalite Bölüm Sorumlusu
Kalite Yönetim Sorumlusu
Hastane Yöneticisi
Ferdağ DOĞRU
Sena ERCAN
Op.Dr.Şafak ÇALIŞKAN
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
2 / 96
İÇİNDEKİLER
BÖLÜMÜN YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI ........................................................................................................................................................ 3
NÖROLOJİ SERVİSİ ÇALIŞMA POLİTİKASI; .................................................................................................................................................... 4
NÖROLOJİ SERVİSİ FİZİKİ YAPISI.................................................................................................................................................................... 4
NÖROLOJİ SERVİSİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ ...................................................................................................................................................... 4
Nöroloji Servisinde Nöbetçilerinin Belirlenmesi: ................................................................................................................................................ 7
İlaç ve Malzeme Temini: ................................................................................................................................................................................... 8
Rutin Kontroller: ............................................................................................................................................................................................... 8
İstatistikler: ....................................................................................................................................................................................................... 8
HASTALARLA ETKİN İLETİŞİM KURMAK İÇİN YAPILMASI GEREKENLER............................................................................................... 8
HASTA HAKLARI ............................................................................................................................................................................................... 9
HASTA SORUMLULUKLARI.............................................................................................................................................................................. 9
1. Genel Sorumluluklar ...................................................................................................................................................................................... 9
2. Sosyal Güvenlik Durumu ............................................................................................................................................................................... 9
3. Sağlık Çalışanlarını Bilgilendirme ................................................................................................................................................................ 10
4. Hastane Kurallarına Uyma ........................................................................................................................................................................... 10
5. Tedavisi İle İlgili Önerilere Uyma ................................................................................................................................................................ 10
Personel Çalışma Sistemi ................................................................................................................................................................................. 10
Yemek Saatleri ................................................................................................................................................................................................ 10
HASTANE VE NÖROLOJİ SERVİSİ TELEFONLARI ................................................................................................................................... 10
ÇALIŞANLARIN GÖREV YETKİ VE SORUMLULUKLARI ............................................................................................................................ 11
NÖROLOJİ UZMANI .................................................................................................................................................................................... 11
NÖROLOJİ SERVİSİ SORUMLU HEMŞİRESİ .............................................................................................................................................. 12
SERVİS HEMŞİRESİ...................................................................................................................................................................................... 13
VERİ GİRİŞ ELEMANI .................................................................................................................................................................................. 14
SERVİS PERSONEL GÖREVLERİ ................................................................................................................................................................ 14
BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER ............................................................................................................................................... 15
REHBERLER ................................................................................................................................................................................................. 15
PROSEDÜRLER ............................................................................................................................................................................................ 15
TALİMATLAR ............................................................................................................................................................................................... 16
PROGRAMLAR - PLANLAR ......................................................................................................................................................................... 16
LİSTELER ...................................................................................................................................................................................................... 17
FORMLAR ..................................................................................................................................................................................................... 17
HKS STANDARTLARI GEREĞİ BÖLÜM KALİTE SORULARI ...................................................................................................................... 19
HANGİ HASTA ZİYARET EDİLMEMELİ .................................................................................................................................................... 95
KİMLER HASTA ZİYARETİNE GİTMEMELİ .............................................................................................................................................. 95
GECE NEDEN ZİYARET YAPILMAZ? ......................................................................................................................................................... 95
HASTA ZİYARETİNDE UYULMASI GEREKENLER .................................................................................................................................. 95
RENKLİ KOD UYGULAMASI ...................................................................................................................................................................... 96
HASTANEMİZ WEB SİTESİ: ndh gov tr............................................................................................................................................................ 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
3 / 96
 Bu rehberde kliniğe kısa zamanda uyum sağlayabilmeniz için gerekli bilgiler yer almaktadır.
 Bu rehber kliniğe uyum sürecinizdeki aktivitelerinizi kapsayacak şekilde düzenlenmiştir.
 Kliniğe uyum sürecinizi tamamladığınızda bu rehber sorumluya teslim edilecektir.
 Kliniğe uyum sürecinde lütfen sorumlunuzdan, klinik çalışanlarından destek alarak eğitim almaya ve
hizmet vermeye çalışınız.
 Servis uygulamalarında, klinikle ilgili işleyişte soru sormaktan çekinmeyiniz.
 Stajyer öğrencilerin uygulamalarından sorumlu olduğunuzdan, rol model olmalısınız
 Uygulamalarınızı hastanemiz kalite intranet portalinden ve rehberde de bulunan Görev Yetki ve
Sorumluluklarına göre yapmanız gerekir.
KLİNİĞİMİZE HOŞGELDİNİZ
BÖLÜMÜN YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
Klinik ekibi; 5 adet Nöroloji Uzman Hekimi, 8 hemşire, 1 sekreter ve 4 temizlik personelinden
oluşmaktadır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
4 / 96
NÖROLOJİ SERVİSİ ÇALIŞMA POLİTİKASI;
Hastanemiz Nöroloji servisi vakalarına günün 24 saati müdahale etmektedir. Nöroloji servisine günlük
ortalama 5–10 arası hasta yatışı yapılmaktadır. Servise yatan hastaların tüm tanı ve tedavi işlemleri ile
hemşirelik bakımları yapılmaktadır.
Nöroloji servisinde hizmet veren ekibin en önemli politikası hastalara en hızlı şekilde tanısını koyup bu
tanıya en kısa zamanda çözüme ulaştırıp hastalarına en iyi ve en hızlı hizmeti vererek onları mutlu bir şekilde
servisimizden taburcu etmektir.
Nöroloji servisinde sağlık hizmeti veren ekip her zaman hasta haklarına titizlikle uyar. Bu çerçevede,
hastaya ve izin verirse bir refakatçisine yapılacak açıklama dışında, "mahremiyete saygı" ilkesi gereğince
üçüncü şahıslara açıklama yapılmaz.
NÖROLOJİ SERVİSİ FİZİKİ YAPISI
Nöroloji kliniği hastanemizin 6.katında yer almaktadır. Kliniğimizde 5 adet tek kişilik, 12 adet çift
kişilik hasta odası bulunmakta toplam 29 hasta kapasitesine sahiptir. Her oda da tuvalet ve banyo
bulunmaktadır.1 adet hemşire odası,1 adet tedavi odası,1 adet ofis, 1 adet hekim odası,1adet kirli temiz
depo mevcutdur.
NÖROLOJİ SERVİSİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ
1. Tüm sağlık personeli, kurumu ve çalışanları ilgilendiren genelgelere, mevzuata, tebliğlere ve resmi
yazışmalara uymakla yükümlüdür.
2.Hastanemizde birimler arası iletişim Telefon, Anons, intranet ve yazılı duyuru aracılığı ile sağlanmaktadır.
Birim sorumluları servislerde intranetin ulaşılabilirliğini günlük kontrol etmekle yükümlüdür.
3. Hastanede mevcut işleyişi gösteren tüm dokümanlara hastane intranet sistemi üzerinde bulunan Kalite
Dokümanları bölümüne şifre ile giriş yapılır. Birimlerin çalışma şemalarına, işlerin nasıl yapılacağına ilişkin
prosedürlere, talimatlara, görev tanımlarına ve listelere ulaşabilirsiniz. Dokümanlar üzerinde değişiklik
yapılamaz. Doküman dağıtımı kalite birimi tarafından yapılır. Revizyon, yeni ve iptal edilecek doküman
talebini Doküman Değişiklik / Talep Formu doldurularak kalite birimi ile iletişime geçilir.
4. Kalite Dokümanları bölümünden Hastane Formlarından örnek çıkartılabilir. Ambar biriminde olmayan
formların basımı için Kalite biriminden onay alınır.
5. Yatan hastalar için ortak kullanılan takip - tedavi ve bilgi formları hasta yatış işlemleri sırasında poliklinik
sekreterlik tarafından hazırlanır, hasta dosyası oluşturulur. Hasta kimlik bilgilerinin kayıt ve yazımı
işlemlerinde mümkün olan her yerde barkod kullanılır.
6. Yatan hastaların tedavileri Hasta Tabelasına uygun olarak yapılır. Standartlara uygun olarak yatışına karar
verilen her hastayı hemşire karşılar ve kliniğe kabulünü yapar. Hemşire hastadan aldığı bilgiler ile Hemşirelik
Süreci Hasta Tanılama Formu doldurur.
7. Klinik hemşiresi tarafından yatışı yapılan her hastaya bileklik takılması zorunludur. Bileklik üzerine kimlik
Barkodu yapıştırılır.
Barkod üzerinde;
Hasta adı soyadı- TC kimlik no, protokol numarası, servisi ve hekim adı bulunmalıdır. Bileklikler ilgili
mevzuata uygun olarak şu renklerdedir.
YATIŞI YAPILAN HASTA: BEYAZ
ALERJİSİ OLAN HASTA: KIRMIZI
8. Refakatçilerin Refakat Kartları birim sorumluları tarafından günlük kontrol edilir. Refakat kartının,
refakatçıların yanında olması sağlanır.
9. Hastalara uygulanan tetkik ve tedaviler sırasında, girişimsel işlemler ve kan transfüzyonu öncesinde hasta
kimlik bilgileri mutlaka doğrulanmalıdır.
10.İşlemin yanlış hastaya uygulanmasının, kol bandı ile ilgili önlemlerin dikkate alınmamasının sorumluluğu
sağlık personeline aittir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
5 / 96
11. Hasta kimlik bilgilerinin doğrulanması sürecinde bilinci yerinde olan hastaya ad-soyad sorulması ve kol
bandının kontrolü esastır. Kimlik doğrulama işlemlerinde hasta adı, soyadına ek olarak TC kimlik numarası,
protokol numarası servisi ve hekiminin ismi kullanılır.
Oda ve yatak numaraları kimlik doğrulamada kullanılamaz.
12. Klinik hemşiresi tarafından kabul edilen hasta veya yakınına hastane kuralları, yemek saatleri, odadaki
eşyaların ve hemşire çağrı sisteminin kullanımı konusunda bilgi verilir. Eğitim broşürleri, akılcı ilaç kullanımı
eğitimleri de uyum eğitimi kapsamındadır.
13. Hekim tarafından sözel / telefon talimatları ile önerilen order, hekimin adı ve alınan saat Hemşire Gözlem
Formuna kayıt edilir. Yüksek riskli ilaçlar için sözlü talimat alınmaz. Sözlü Talimatta yer alan ilaçlar en geç 24
saat içinde ilgili uzman hekim veya nöbetçi uzman tarafından hasta tabelasına işlenir.
14. Hemşire tarafından yapılan takip ve tedaviye ilişkin bilgiler hastaya ait Hemşire Gözlem Formuna
kaydedilir. Tedavisi yapılan hastanın ilaçları hemşire gözlemine tedaviyi yapan hemşirenin/ebenin imza ve
kaşesi ile kayıt altına alınır.
15. Hastanın tedavisi süresince ilaç uyumu, istenmeyen ve beklenmeyen yan etkiler hekim ve hemşire
tarafından izlenir. İlaç yan etkilerinin izlenmesine yönelik tüm işlemler Advers Etki Bildirim Formu
doldurularak Farmakovijilans sorumlusu farmakoloji uzmanına iletilir.
16. Hastada gelişen acil durumlarda (CPR gerektiren durumlar, anaflaxi vb.) hemşire ilgili hekime bildirim
yaptığı süreç içerisinde gerekli müdahaleleri zaman kaybetmeden uygulamakla yükümlüdür.
17. Yatış yapılan hastaların varsa önceden kullandığı ilaçlar hemşire tarafından kayıt altına alınarak hekime
bildirilir.
Hekim tarafından order edilen ilaçlar hastanın yanından etiketlenerek alınır. . Hasta tabelasında bulunan tüm
tabletler hemşire tarafından hastaya içirilir. Pomad, inhaler, şurup gibi kullanılması ve ölçeklendirilmesi, ön
bilgi ve beceri gerektiren her ilacın kullanımı hemşire tarafından anlatılır.
Her ilaç saatinde hemşire tarafından veya hemşire refakatinde uygulanır.
18. Hasta tabelasında bulunan ilaçlar, uygulama öncesi ilaç-besin ve ilaç-ilaç etkileşimi açısından
değerlendirilmiş olmalıdır. Bu değerlendirme hekim ve hastane eczanesi tarafından yapılır.
19. Hastanın yatışı süresince verilen eğitimler, eğitim veren kişi tarafından Hasta Uyum ve Taburcu Eğitim
Formuna kayıt edilir. Taburcu olan hastalara kullanacakları ilaçlar, egzersizler, beslenme - diyet, dikkat
edilmesi gereken durumlar ve iletişim bilgileri ile ilgili açıklayıcı bilgiler bu forma kayıt edilir. Bir nüshası
taburcu olurken hastaya verilir. Diğer nüsha hasta dosyasında saklanır.
20. Kliniklerde acil müdahale çantası ve eczane ile birlikte belirlenen stok ilaçlar dışında ilaç bulundurulmaz.
İlaçlar, ilaç dolabı veya duruma göre buzdolaplarında saklanabilir. Hasta bazlı eczaneden gün içinde alınan
ilaçlar kullanılmadığı zaman ertesi gün sabah eczaneye iade edilmelidir.
21. Acil müdahale arabasında ve çantasında bulunan ilaçların periyodik olarak miad ve stok kontrolleri
yapılır. Kullanılan ilaç ve malzemelerin yerine müdahalenin ardından eksilen ilaç ve malzeme tamamlanır.
22. Son kullanma tarihine 3 ay kalmış olan ve bu süre içinde tüketilemeyecek tüm ilaç ve malzemeler birim
sorumlusu tarafından eczaneye iade edilmelidir.
23. Adı ve ambalajı benzer olan ilaçlar, farklı dozlardaki aynı jenerik isimli ilaçlar ve uygulama formları ayrı
raflarda/bölümlerde depolanır. Aynı isimli Pediatrik doz ilaç ile Yetişkin doz ilaç ayrı raflarda depolanır.
24.hastanemiz ilaç güvenliği ve akılcı ilaç kullanımı kapsamında hazırlanan iki rehber tedavi uygulayıcı
personele rehber olarak hazırlanmıştır. İntranette rehberler bölümünden ulaşabilirsiniz. İlaç Doz RehberiEczane İlaç listesi Rehberi
25. Soğuk zincire uygun olarak saklanması gereken ilaçlar için buzdolabının ısısı periyodik olarak kontrol
edilir. Isı izlem çizelgesine kayıt edilir. ( +2 / +8 oC)
26. Serviste bulunan tüm ilaçların (dolap veya tedavi arabasında) isimleri standart etiketle belirlenir. Etiketler
okunaklı olmalıdır. Son kullanma tarihi 3 ay kalan ve bu süre içinde tüketilebilecek ampuller / ilaçlar üzerine
MİADI YAKIN yazılarak iade tutanağı ile eczaneye bildirilir.
27. Serviste Yüksek Riskli İlaç Listesi mevcut bulunması ya da kalite dokümanları listeler bölümünden takip
edilmesi gerekir. Bu ilaçlar ayrı rafta bulunmaktadır.
28. Bağımlılık yapan uyarıcı, uyuşturucu, yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilit altında tutulmalı, mesai ve
nöbet değişiminde kullanım kayıtları ile devir teslim işlemleri düzenli olarak yapılır, nöbet teslim defterine
kayıt edilir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
6 / 96
29. Sağlık personeli ismi ve söylenişi benzer ilaçlara dikkat etmelidir. Çalışma alanında veya kalite
dokümantasyon sisteminde bulunan İsmi ve Söylenişi Benzerliği Olan İlaç Listesi (Eczane ilaç liste rehberi)
kontrol edilir.
30. Kan Alma Birimi ve Klinikler Laboratuvara gönderilen tüm numunelerin üzerindeki barkod
numune saatinin belirlenmesi için barkod okuyucu ile okutularak laboratuvarlara transfer edilir.
31. Hastadan alınan patoloji örnekleri ertesi gün sabah en geç 8:30 da, hafta sonu alınan örnekler pazartesi
sabah laboratuvara teslim edilir
32. Kan transfüzyonu yapılacak her hastaya, transfüzyon öncesi tetkik için numune alınırken, kimlik
doğrulama işlemi yapılmalıdır. Hastanın kimlik bilgileri dosyasından, kol bilekliğinden kontrol edilir.
Transfüzyon öncesi hasta/hasta yakınına Kan Ve Kan Bileşenleri Bilgilendirilmiş Onam Formu mutlaka
imzalatılır
33.Kan merkezinden birime gelen kan ve kan ürünleri; bilgisayara ve kan kayıt defterine sağlık personeli
tarafından kontrol edilerek kayıt edilir. Kan transfüzyon merkezinden gelen kan ve kan ürünleri, takılmadan
Cross Match uygunluk kontrolleri yapılarak iki sağlık personeli tarafından kontrol edilip, imza altına alınır.
34. Kan Transfüzyonu sürecinde hasta hemşire tarafından izlenir ve Kan Transfüzyonu İzlem Formu
doldurulup imzalanır.
35. Transfüzyon bitiminde Kan ürünlerinin poşeti, reaksiyon gelişenler için kan bankasına diğerleri tıbbi
atıklara atılır.
36. Enfeksiyon Kontrolüne yönelik tüm çalışmalar, Enfeksiyon Kontrol Komitesinin talimatlarına uygun olarak
sürdürülür.
37. Servis içinde düşme riski bulunan hastalar kalite standartlarına göre tanımlanır ve önlem alınır. Her hasta
düşme riskine karşı İTAKİ ölçeğine göre değerlendirilir.
38. Hastane içinde düşen tüm hastalar için düşme bildirimi yapılmalıdır. Bildirimin yapılması, birimde çalışan
sağlık personelinin sorumluluğundadır. Düşme bildirimi veya hasta güvenliği için risk oluşturan nedenler ile
olay bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Formu ile Kalite birimine bildirilir.
39. Hastanın taşınması ve transferi Hasta Taşıma ve Transferi Talimatına göre yapılır. Transfer Formu ile
kayıt altına alınır ve teslim bu form ile gerçekleştirilir.
40. Her hastanın ameliyat kontrolü yatağında başlar, klinikten -ameliyathane post-op çıkışına kadar Güvenli
Cerrahi Kontrol Listesine uygun hasta cerrahi güvenliği sağlanır.
41.Ameliyathaneye ve kliniklere hasta teslimi hemşire eşliğinde yapılır. Ameliyat öncesi ve sonrası hasta
teslimi sırasında ameliyat sürecine ilişkin bilgiler hemşire tarafından diğer hemşire ye sözlü ve yazılı olarak
iletilir.
42. Serviste kullanılan cihazların doğru çalışıp çalışmadığına ilişkin kontrolün ve arızalı cihazların
bildiriminin sorumluluğu cihazı kullanan sağlık personeline aittir.
• Kit karşılığı kullanılan tüm laboratuvar cihazları ve hasta başı cihazların arızası, ilgili uzman hekim, teknisyen
veya sorumlu hemşire tarafından firmaya bildirilir.
• Demirbaş cihazların arızası durumunda Teknik Servis Arıza Bildirim ve Takip Formu doldurularak Teknik
Servise bildirim yapılır.
• Yeni satın alınan tüm cihazlar için idari birim tarafından kullanıma uygunluk verilmelidir. Kullanıma uygun
raporu verilmeden personel yeni cihazları kullanma yetkisine sahip değildir. Satın alma işlemleri sırasında
muayene - deneme amaçlı kullanılacak cihazlar Muayene Komisyonunun yetkisi ile açılabilir.
• Kullanımı için montajı gereken tüm cihazlar için teknik işler sorumlusu bilgilendirilmelidir.
• Cihazı Teslim alan birim, cihazı ile ilgili belgelerini (Kalibrasyon, Garanti belgesi, kullanma kılavuzu vb. )
kontrol ederek teslim almalıdır. Cihazların kullanım kılavuzları servislerde muhafaza edilmelidir.
43. Serviste kullanılan tanı ve tedavi cihazlarının periyodik bakımları, kalibrasyon ve doğrulama işlemleri
zamanında ve düzenli olarak yapılmış olmalıdır. Cihazın kalibrasyon etiketi üzerinde; Sertifikası cihazın olduğu
birimde bulunmalıdır. İşlemlerinin takibi birim sorumluları tarafından yapılır.
44. Birimlerde bulunan cihazların bakımı kullanıcı tarafından yapıldığı gibi özel bakım gerektiren cihazların
bakımı teknik servis veya anlaşmalı servis tarafından yapılabilir. Kayıtlar her cihaz için biriminde sorumlu
tarafından tutulur.
45. Hasta ve Çalışan Güvenliği programı sağlık personeli tarafından bilinmelidir. Konu ile ilgili bildirimler
GRS(güvenlik raporlama sistemi formu) doldurularak Kalite Birimine bildirilir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
7 / 96
46. Bulaşıcı hastalıklara karşı çalışanlar ve hastalar için gerekli koruma önlemleri alınmalıdır. Personel için
gerekli koruyucu ekipmanlar (maske, gözlük, eldiven, önlük vb). çalışma alanlarında bulundurulacaktır. Bu
malzemelerin sürekliliği ilgili birim sorumlu hemşiresi tarafından takip edilir. Sağlık personeli dışında görevli
personel risklere karşı korunması gerektiğinde klinik hemşiresi tarafından bilgilendirilerek uyarılmalıdır.
47. İzolasyonu gereken hastaların İzolasyon şekline göre uygun izolasyon figür ile tanımlanır. İşlemler
İzolasyon Talimatına göre yürütülür.
48. Personel mevzuat doğrultusunda mesleki açıdan önem taşıyan periyodik sağlık taramalarını ve aşılarını
yaptırmalıdır. Ayrıntı için Sağlık Taraması Talimatını okuyunuz.
49. Mesleki yaralanma durumunda Enfeksiyon Kontrol Komitesine başvurunuz.
50. Yatak başı ve hasta kullanım alanlarında bulunan hemşire çağrı sistemi 24 saat aktif olacaktır. Arıza
durumunda aynı gün içinde bildirim yapılacaktır.
51. Tüm sağlık personeli (hekim, hemşire, sağlık memuru) CPR bilmek, gerektiğinde uygulamak ve ilgili
eğitimlere katılmakla yükümlüdür.
52. Hastanemizde Acil CPR gereken durumlarda MAVİ KOD(2222) ekibi aranır. Hastanemizde Acil CPR
gereken durumlarda 2222 aranarak MAVİ KOD ekibi çağrılır. Çalışan Güvenliği ile ilgili olaylarda 1111 beyaz
kod aranarak beyaz kod bildirim formuna kayıt edilir. Beyaz Kod bildirimleri Kalite ve Çalışan Hakları ve
Güvenliği Birimine bildirilir.
53. EX DURUMU: Exitus kabul saatine kadar hastaya yapılan tüm acil müdahaleler kayıt altına alınır. Exitus kabul
sonrası var olan kateterleri (NG sonda, damaryolu vs.) çıkartılır. Hastanın elleri, ayakları ve çenesi sabitlenir. Ex’in ismi,
servisi, tarih-saat belirtilerek Cenaze Tanıtım Kartı 2 nüsha doldurulur; biri ayak baş parmağına bağlanır, diğeri morg
görevlisine teslim edilir ve morga transferi gerçekleştirilir. İlgili hekim tarafından Ölüm Bildirim Formu doldurulur.
54. Hastane içinde temizlik, şirket elemanları tarafından talimatlara uygun olarak yapılır. Yapılan temizlik,
Temizlik Takip Formuna kayıt edilir. İlgili servis sorumlusu tarafından kontrol edilir.
55. Tüm personel Hasta Hakları Yönetmeliğine uygun olarak çalışmalıdır.
56. Ameliyat raporları hekim tarafından aynı gün kayıt altına alınmalıdır. Hekimin ameliyat notu yazması
veya onaylanması hukuki açıdan kişisel sorumluluğundadır.
57. Taburcu olan hastalara Epikriz verilir.
58. Hastanın kişisel bilgileri ile sağlık durumu hakkındaki bilgiler korunur. Hastanın onayı olmaksızın birinci
derece yakınları dışındaki kişilerle paylaşılmaz.
59. Hasta dosyalarının arşivden talebi Resmi yazı ile yapılır. Dosya teslim kayıtları arşivde tutulur.
60.Satın alma talepleri İstem Belgesi ile Ambar Birimine yapılır. Şartname isteme eklenir. İstem ön
değerlendirme komisyonunda değerlendirilir. Değerlendirme sonucu Satın alma birimine geçer.
61. Hastanede görevli tüm personel çalışma alanı ile ilgili hizmet içi eğitim toplantılarına katılır. Göreve yeni
başlayan tüm personel oryantasyon eğitimi alır.
62. Hastanede ekip ve komite çalışmalarında görevlendirilmiş personel ilgili çalışmalara ve toplantılara
katılmakla yükümlüdür.
63. Hasta memnuniyet anketi çalışmaları sosyal hizmet birimi personeli tarafından usulüne uygun olarak
yapılır ve zamanın da Kalite Birimine teslim edilir. Çalışan memnuniyeti anketleri bizzat kalite birimi
tarafından yapılarak tüm analizler kurumsal kalite sistemi veri girişine aktarılır.
Nöroloji Servisinde Nöbetçilerinin Belirlenmesi:
1 Nöroloji servisinde çalışan doktorların icap ve nöbet listeleri ve kendilerine her zaman ulaşılabilecek iletişim
bilgileri(Servis sekretaryasında) hazır bulundurulur.
2. Nöroloji servisinde her gün nöbetçi olarak 1 hemşire,icapcı 1 uzman doktor, 1 temizlik personeli
bulundurulur.
3. Nöroloji servisinde çalışanların nöbet çizelgeleri her ayın sonunda bir sonraki ay için servis sorumlu
hemşiresi ve sorumlu hekimi tarafından oluşturulup başhekime onaylatıldıktan sonra panoya asılarak hazır
bulundurulur.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
8 / 96
İlaç ve Malzeme Temini:
1. Nöroloji servisinde kullanılan ilaçların temini, hekim tarafından orderına yazılan ilaçlar servis hemşireleri
tarafından hbys girilip eczaneden temin edilir.
2. Nöroloji servisinde kullanılan sarf malzemeler ise sarf malzeme defterine yazılıp sorumlu hemşire tarafından
onaylandıktan sonra ambar- ayniyat bölümüne gönderilerek gerekli malzemeler ilgili bölümden alınır.
3. Nöroloji servisinde kırtasiye ve malzeme ihtiyacında İstek kâğıdı sorumlu hemşire tarafından doldurulup
ambar memuruna onaylattırılır. Gerekli malzemeler görevli personel tarafından depodan alınır.
4. Müdahale sırasında acil çantasından kullanılan malzemeler nöbetçi hemşire tarafından tamamlanır.
Rutin Kontroller:
1. Nöroloji servisi sorumlu hemşiresi tarafından her gün servisin işleyişi ile ilgili rutin denetimler yapılır.
Denetim sonucu sorumlu hemşire kontrol formu doldurulur.
2. Acil müdahale için gerekli teçhizat ve malzeme kontrol edilir ve kullanıma hazır bulundurulur.
3. Hasta odasında yatak başı oksijen sistemi kullanıma hazır bulundurulur.
4. Hemşire çalışma alanındaki alanlarında kişisel koruyucu ekipmanlar kullanıma hazır bulundurulur.
5. İlaç dolaplarında ve acil arabalarında bulunan tüm ilaçların ve sarf malzemelerin kritik stok seviyeleri ve
miat kontrolleri yapılır.
6. Son kullanma tarihleri yakın olan ilaçların ve malzemelerin (3 ay kala) önce tüketilmesi sağlanır.
7. Hasta odası ve tuvaletlerdeki Hemşire çağrı sisteminin çalışır durumda olup olmadığı kontrol edilir. Çalışır
durumda değilse teknik servise haber verilir.
8. Atıkların atık talimatına uygun olarak toplanıp toplanmadığı kontrol edilir.
9. Servis Temizlik Planına uygun olarak temizlik personeline yaptırılır ve kontrol edilir.
10. Temizlik personeli yaptığı temizliği Servis Temizlik Planı Çizelge Bölümüne kayıt eder.
İstatistikler:
1. Her ay serviste yatan ve servisten çıkan hastalara ait kayıtlar doldurularak istatistik birimine otomasyon
üzerinden verilir.
HASTALARLA ETKİN İLETİŞİM KURMAK İÇİN YAPILMASI GEREKENLER
1. Sağlık personeli-hasta, ikilisinin bulunduğu ortamda hasta unutulmamalı, empati kurallarına dikkat
edilmelidir.
2. Tıbbi terimler kullanılması gerekiyorsa, bunlar hastaya anlayacağı dilde iletilmelidir.
3. Hastaya hastalığı ile hitap etmek yerine adı ile hitap ederek, kimliğini, bireyselliğini, duygularını ve
düşüncelerini önemsediğimizi hissettirmeli saygı duymalıyız.
4. Rutin ve yoğun işler sırasında iletişimin kopabileceği dikkate alınmalı ve geri bildirim yapılmalıdır.
5. Hastanede çalışan diğer ekip elemanları ile iyi ilişkiler kurulmalıdır. Olumsuz iletişimlerin hasta ve yakınları
üzerinde 'güvensizlik' oluşturabileceği unutulmamalıdır.
6. Hasta ailesi de iletişim zincirine alınarak, onların da hasta bakımına katılımının sağlanabileceği
unutulmamalıdır.
7. Hastayı ve yakınlarını dinlemede gerçekten istekli olunmalı, ilginin tamamen hastada ve yakınında olduğu
hissi verilmelidir.
8. Hastayı anlama zor bir deneyimdir. Hastaya önyargısız bir yaklaşımda bulunulmalı ve onu anlamaya
çalışılmalıdır. Empati ve sempati yapabilmek için hastayı kendimize yakın hissetmemiz, ondan hoşlanmamız,
aynı olayları yaşamamız gerekmez. Hastayı gözlemlememiz yeterlidir iyi ve kötü halini hasta yansıtacaktır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
9 / 96
HASTA HAKLARI
1. Hizmetten Genel Olarak Faydalanma Hakkı
Adalet ve hakkaniyet ilkeleri çerçevesinde; ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, felsefi inanç, ekonomik ve sosyal
durumları dikkate alınmadan hizmet alma.
2. Bilgilendirme ve Bilgi İsteme Hakkı
Her türlü sağlık hizmetinin ve imkânlarının neler olduğunu öğrenmeye ve sağlık durumu ile ilgili her türlü
bilgiyi sözlü veya yazılı isteme.
3. Sağlık Kuruluşunu ve Personelini Seçme ve Değiştirme Hakkı
Sağlık kuruluşunu seçme, değiştirme, seçtiği sağlık tesisinde verilen sağlık hizmetlerinden faydalanma; sağlık
hizmeti verecek olan tabiplerin ve diğer sağlık çalışanlarının kimliklerini, görev ve unvanlarını öğrenme, sağlık
personeli seçme ve değiştirme.
4. Mahremiyet Hakkı
Gizliliğe uygun bir ortamda, her türlü sağlık hizmeti alma.
5. Reddetme, Durdurma ve Rıza Hakkı
Tedaviyi reddetme, durdurulmasını isteme, tıbbi müdahalelerde rızasının alınmasına ve rıza çerçevesinde
hizmetten faydalanma.
6. Güvenlik Hakkı
Sağlık hizmetini güvenli bir ortamda alma.
7. Dini Vecibeleri Yerine Getirebilme Hakkı
Sağlık tesisinin imkânları ölçüsünde ve idarece alınan tedbirler çerçevesinde, dini vecibeleri yerine getirme.
8. İnsani Değerlere Saygı Gösterilmesi, Saygınlık Görme ve Rahatlık Hakkı
Saygı, itina ve ihtimam gösterilerek, güler yüzlü, nazik, şefkatli bir ortamda, her türlü hijyenik şartları
sağlanmış, gürültülü ve rahatsız edici bütün etkenlerin giderilmiş olduğu bir sağlık hizmeti alma.
9. Ziyaret ve Refakatçi Bulundurma
Sağlık tesislerince belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde ziyaretçi kabul etme, mevzuatın ve sağlık tesisinin
imkânları ölçüsünde refakatçi bulundurma.
10. Müracaat, Şikâyet ve Dava Hakkı
Haklarının ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü başvuru, şikâyet ve dava hakkını kullanma
HASTA SORUMLULUKLARI
Son dönemlerde Hasta Hakları'nın yanında bir de "Hasta Sorumluluğu" kavramı ortaya çıkmıştır. Genel
olarak, 'hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurmadan önce ve başvurduktan sonraki süreçte yerine getirmesi
gereken ödev ve yükümlülükler' olarak tarif edilebilir.
1. Genel Sorumluluklar
• Kişiler kendi sağlığına dikkat etmek için elinden geleni yapmalı ve sağlıklı bir yaşam için verilen tavsiyelere
uymalıdır.
• Kişi uygunsa kan verebilir ya da organ bağışında bulunabilir.
• Basit durumlarda kişiler kendi bakımlarını yapmalıdır.
2. Sosyal Güvenlik Durumu
• Hasta; sağlık, sosyal güvenlik ve kişisel bilgilerindeki değişiklikleri zamanında bildirmek durumundadır.
• Hasta; kimlik bilgilerini, SGK işlemlerini zamanında yaptırmak zorundadır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
10 / 96
3. Sağlık Çalışanlarını Bilgilendirme
• Hasta; yakınmalarını, daha önce geçirdiği hastalıkları, yatarak herhangi bir tedavi görüp görmediğini, eğer
varsa halen kullandığı ilaçları ve tüm sağlığıyla ilgili bilgileri tam, eksiksiz vermelidir.
4. Hastane Kurallarına Uyma
• Hasta; başvurduğu sağlık kuruluşunun kural ve uygulamalarına uymalıdır.
• Hasta sosyal güvenlik kurumlarınca belirlenen sevk zincirine uymalıdır.
• Hastanın; tedavi, bakım ve rehabilitasyon sürecinde sağlık çalışanları ile işbirliği içinde olması beklenir.
• Hasta; randevulu hizmet veren bir sağlık tesisinden yararlanıyorsa randevunun tarih ve saatine uyması ve
değişiklikleri ilgili yere bildirmesi gerekir.
• Hasta; hastane personelinin, diğer hastaların ve ziyaretçilerin haklarına saygı göstermelidir.
• Hasta; hastane malzemelerine verdiği zararları karşılamak zorundadır.
5. Tedavisi İle İlgili Önerilere Uyma
• Hasta; tedavisi ve ilaçlarla ilgili tavsiyeleri dikkatle dinlemeli ve anlayamadığı yerleri sormalıdır.
• Hastanın; tedavisiyle ilgili önerilere uyum sağlayamama durumu söz konusu ise bunu sağlık çalışanına
bildirmesi gerekir.
• Hasta sağlık bakım ve taburculuk sonrası bakım planını beklendiği gibi doğru anlayıp anlamadığını belirtmesi
gerekir.
• Hasta; uygulanacak tedaviyi reddetmesi veya önerilere uymamasından dolayı doğacak sonuçlardan kendisi
sorumludur. Red ve onamı geri çekme formları kullanılır. Hasta onay vermelidir.
Personel Çalışma Sistemi
Kliniklerimizde personel çalışma saatleri 08.00 -16.00 ve16:00-08:00 olmak üzere iki vardiya, Cumartesi ve
Pazar günleri 24 saat nöbet şeklinde düzenlenmiştir. Hizmet alımı personeli vardiya sistemi ile farklı saat
dilimlerinde çalışmaktadır.
Yemek Saatleri
Hastanemizde personel yemekhanesi 2. Katta bulunmaktadır.
Kahvaltı: 05.30–06.30
Öğle Yemeği: 12.00-13.30
Akşam Yemeği (hastalara) :17.00-18.00
Akşam Yemeği (personele) :18.00-19.00
Gece Kahvaltısı (personele):24.00-01.00
HASTANE VE NÖROLOJİ SERVİSİ TELEFONLARI
0-256-312-00-00
Genel cerrahi servis Sekreterya :9801
Genel cerrahi hemşire desk
:9800
Güvenlik
:3038
‘’NAZİLLİ DEVLET HASTANESİ BİLGİLENDİRME REHBERİ TÜM HASTA KAYIT VE
DANIŞMA BİRİMLERİMİZDE MEVCUTTUR.’’
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
11 / 96
ÇALIŞANLARIN GÖREV YETKİ VE SORUMLULUKLARI
NÖROLOJİ UZMANI
GÖREV YERİ: Nöroloji Servisi
BİRİNCİ DERECEDE SORUMLU AMİRİ: Başhekim/Hastane Yöneticisi
GÖREV ÖZETİ: Nöroloji servisinin hasta bakım hizmetlerinin, servisin tüm eğitim ve araştırma
faaliyetlerinin yürütülmesini ve servisin tüm çalışanlarının çalışma düzenini sağlamak
İŞ GEREKLERİ: Üniversitelerin tıp fakültesinden mezun olduktan sonra ilgili dalda uzmanlığını
tamamlamış olmak
GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI:
1. Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi servisinin
polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeşitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi kurumlarında
Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık
şubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür. Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka
ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baştabibe bildirir. Uzmanlar, hasta
müşahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak yazılmasından sorumludurlar.
2. Her ne zaman olursa olsun şubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle kurumca kendilerine
yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler. Herhangi bir hasta
hakkında konsültasyon için diğer şubelerden gelen davetleri kabul ve görüşlerini bildirmek zorundadırlar.
Aynı şubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeşit hizmetler baştabibin düzenleyeceği sıraya göre
nöbetleşe yapılır.
3. Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde, ihbar vesikasıyla durumu
baştabibe bildirirler.
4. Orijinal çalışmalara esas teşkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine
sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baştabibe verirler. Servis şef ve uzmanları, servis istatistiklerinin
düzenlenmesi ve zamanında idareye verilmesi ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak
tutulmasından sorumludurlar.
5. Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair
Kanun’un aşağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur. (Tabipler, diş tabipleri ve dişçiler
yapacakları her nev’i ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin
evvelemirde muvafakatını alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler için bu muvafakatın tahriri olması lazımdır.
Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliyat yapılacak şahıs ifadeye muktedir
olmadığı takdirde muvafakat şart değildir.) Ameliyatı yapan uzman, ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı
ameliyat kayıt defterine kaydeder.
6. Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baştabibe bildirirler.
7. Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi düzenleyerek
baştabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza mukabilinde eczane veya depodan alınmasını
sağlar.
8. Servislerine ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik
kullanımından sorumludur
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
12 / 96
NÖROLOJİ SERVİSİ SORUMLU HEMŞİRESİ
GÖREV YERİ Nöroloji Servisi
BİRİNCİ DERECEDE SORUMLU AMİRİ : Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü
GÖREV ÖZETİ : Nöroloji servisinde hemşirelik hizmetlerinin yürütülmesini sağlamaktır.
İŞ GEREKLERİ : En az sağlık meslek lisesi hemşirelik bölümü mezunu olmak, tercihen üniversitelerin
hemşirelik bölümlerinden önlisans veya lisans mezunu olmak, mesleğinde en az 1 yıl deneyimli olmak
GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI:
1. İşlemlerin daha önceden belirlenen Servis İşleyiş kuralları ve talimatlara göre yapılmasını sağlar.
2. Servis hemşirelerinin ve yardımcı sağlık dışı personelinin izin, işe devam, kılık-kıyafet, iş verimliliği vb.
konularında denetim ve koordinasyonunu sağlar.
3. Servis çalışanlarının ve kendisinin mesleki bilgi ve becerisini geliştirecek eğitim faaliyetlerine (seminer,
konferans, kurs, workshop vb.) katılımlarını sağlar. Hizmet içi eğitim seminerlerini planlar ve uygular.
4. Nöroloji servisin ilgili olduğu hastane içi ve dışındaki kişi ve birimlerle, koordinasyonunu ve iletişimini
sağlar.
5. Eğitim, araştırma ve uygulama kuruluşlarındaki bölüm faaliyetleri ile ilgili konularda; en son yenilik ve
değişiklikleri yakından takip ederek, öneriler geliştirir ve uygulanmasını sağlar.
6. Servis faaliyetlerine ilişkin istatistikî verilerin toplanması, düzenlenmesi ve ilgili birimlere gönderilmesini
7. Hastanenin Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğünün ve Hastane Yönetiminin, bölümün politika, hedef, kural,
yönetmelik ve düzenlemelerine uyar. Bunları sorumluluğu altındakilere açıklar ve benimsetir.
8. Hastanın bakımıyla ilgili girişimleri planlar, acil durumlarda bizzat uygulamaya katılır.
9. Hemşirelik hizmetlerinde 24 saat sürekli ve aktif olarak sürdürecek şekilde personel çalışma listeleri
düzenler, izinlerin çalışma düzenini aksatmayacak şekilde kullanılmasını sağlayarak Sağlık Bakım Hizmetleri
Müdürlüğü onayına sunar. İmza çizelgelerini kontrol eder onaylar ve Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğüne
gönderir.
10. Servisin sarf malzeme ve ilaçlarını temin eder.
11. Yeni durumlara göre hemşirelik felsefesini formüle eder, bölüm standardı ve bunları ölçecek kriterleri
belirler. Teknik metot ve izlem geliştirir.
12. Araç ve gereç malzemenin yerinde doğru ve ekonomik kullanımını sağlar. Arızaları tespit eder, gerekli
yerlere bildiriminde bulunur.
13. Hemşirelerin hemşire öğrencilerin eğitimine katkıda bulunmasını sağlar.
14. Üniteye yeni başlayan hemşirenin adaptasyonunu sağlar. Eğitimini yapar ve değerlendirir.
15. Hasta gereksinimine ve mesleki yeterliliğe göre personeli görevlendirir.
16. Tıbbi ve hemşirelik hizmetleri müdürlüğü vizitlerine katılır, ünite içinde bireysel vizitlerini düzenler.
17. Hasta ailelerine, hemşirelere ve diğer personele hastanın bakımını açıklar.
18. Hasta için bireysel bakım planının gereksinimin olup olmadığına karar verir.
19. Servis hemşire ve personelin performansla ilgili eksiklik ve yetersizliklerini tespit eder. Gerekli görüşmeleri
yapar, Hemşirelik Müdürlüğüne bildirir.
20. İhtiyaç duyulan hallerde hasta bakımını üstlenir.
21. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde eğitim verilmesinde enfeksiyon kontrol hemşiresiyle işbirliği
yapar.
22. Ünitede kullanılan demirbaş malzemelerin sayımını, tamirini, bakımını, kontrolünü ve temizliğini sağlar.
23. Narkotik ilaçların denetimini ve tespitini yapar.
24. İhtiyaçlar doğrultusunda servis hemşireleriyle toplantılar yapar. Onların ihtiyaçlarını ve olanaklarını gözden
geçirerek gerek gördüğü değişikliklerini, müdürlük onayıyla yapar.
25. Hijyen ve dezenfeksiyon konularında temizlik personeline bilgi verir ve kontrollerini yapar.
26. Verilen orderler doğrultusunda tedavi planı yapılmasını ve kontrolünü sağlar
28. Hemşire performanslarını değerlendirir.
30. Hastane Afet Planının parçası olarak önceden belirtilen görevleri yerine getirir.(Hastane Afet Planı Bkz.)
31. Bağlı olduğu amire, çalışmaları ile ilgili rapor verir ve kendisine verilen konusu ile ilgili diğer görevleri de
yapar.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
13 / 96
SERVİS HEMŞİRESİ
GÖREV YERİ : Nöroloji servisi
BİRİNCİ DERECEDE SORUMLU AMİRİ Nöroloji Servisi Sorumlu Hemşiresi
GÖREV ÖZETİ : Nöroloji Servisi hemşirelik hizmetlerini yapmak.
İŞ GEREKLERİ : En az sağlık meslek lisesi hemşirelik bölümü mezunu olmak, tercihen üniversitelerin
hemşirelik bölümlerinden önlisans veya lisans mezunu olmak.
GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI
1. İşlemlerini daha önceden belirlenen Klinik İşleyiş kuralları ve talimatlarına göre yapar.
2. Hastanın fiziksel çevre güvenliği için önlem alır.
3. Enfeksiyon kontrolü için gerekli önlemleri alır.
4. Hastanın serviste diğer hastaları ve kendini rahatsız edici davranışlarına karşı koruyucu önlemler alır.
5. Hasta iletişiminde terapötik iletişim teknikleri kullanır.
6. O2, buhar ve nebül tedavisi uygular. Hastanın durumuna göre öksürük ve solunum egzersizi yaptırır.
7. Kardiyopulmoner resusitasyon ve hastaların ilk stabilizasyonunda hekimi asiste eder.
8. Aldığı çıkardığı izlemi yapar.
9. Enteral ve parenteral beslenmesini sağlar.
10. Lavman yapar.
11. Dren ve kanama kontrolü yapar.
12. Gereksinimi olan hastaya sürgü, ördek verir
13. Foley sonda bakımı yapar.
14. Hekimin yazılı imzalı istemini alır ve forma kaydeder.
15. Biyolojik örnek ve kan tüplerinin üstüne barkod (hastanın adı, soyadı ve protokol numarasını) yapıştırır.
Numune alma saatinin kayıt altına almak amacıyla HBYS’ de barkod okutur. Numunelerin bekletilmeden
laboratuvara transferini sağlar.
16. Hastanın oral/parenteral ilaç uygulamasını yapar.
18. Sıcak/soğuk uygulama yapar.
19. Gereksinimine göre hastaya pozisyon verir, mobilizasyonuna yardımcı olur.
20. Kendi bakımını yapamayan hastaya bakım (ağız, el-yüz, saç, göz, ayak, vücut silme, perine bakımı) verir.
21. Hasta adına kullanılan sarf malzemeleri ve ilaçları takip eder, ilgili kayıtları yapar.
22. Ex olan hastayı hazırlar, morga gönderir.
23. Mesleki gelişimi için kurs, kongre, seminer ve hizmet içi eğitim programlarına katılır.
24. Hastaya eğitim verir.
25. Öğrenci hemşirelerin eğitimine katkıda bulunur.
26. Hastane Afet Planının parçası olarak önceden belirtilen görevleri yerine getirir.
27. Bağlı olduğu amire, çalışmaları ile ilgili rapor verir ve kendisine verilen konusu ile ilgili diğer görevleri de
yapar.
2.Tıbbi tanı ve tedavi planının uygulanmasına katılım:
a) Hekim tarafından gerçekleştirilen invaziv girişimlere katılır; hemşirelik işlevlerini yerine getirir.
b) Acil ilaçları, tıbbi malzeme ve cihazları kullanıma hazır bulundurur.
c) Acil durumlarda hekimle işbirliği sağlar. Arrest durumunda mavi kod çağrısı yapar.
Kurumun benimsemiş olduğu protokoller doğrultusunda temel/ileri yaşam desteği uygulamalarına katılır
(oksijen verme, solunum desteği, kalp masajı, acil ilaçlar, tıbbi cihazların uygulanması gibi). Eğer o an ünitede
hekim yok ve (geçerlilik süresi dolmamış) ileri yaşam desteği sertifikası var ise temel ve ileri yaşam desteği
uygulamalarını başlatır, kalp masajı, solunum desteği, defibrilasyon ve acil senkronize kardiyoversiyon
uygular. Vakaları rapor eder.
ç) Hastanın laboratuvar tetkikleri için kan ve idrar örneklerini toplar, laboratuvara gönderir, sonuçlarını takip
eder, değerlendirir ve hastanın hekimine bilgi verir.
d) Hastaya uygulanacak radyolojik tetkikler için hastayı hazırlar, ilgili birime transferini organize eder, gerekli
durumlarda transfere eşlik eder.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
14 / 96
VERİ GİRİŞ ELEMANI
BAĞLI OLDUĞU AMİR: İdari Mali İşler Müdür Yardımcısı,
SORUMLULUKLARI VE YETKİLERİ :
1. Kimlik kartı ile servise gelen hastaların, kimlik ve belge kontrolünü yaparak otomasyona kaydını sağlar.
Acil kayıt defterlerini tutar, yapılan işlemleri eksiksiz otomasyona girer.
2. Hekimin söylediği teşhis, tetkik ve tedavileri otomasyona kayıt eder.
3. SGK’ ya uygun olarak hastalara düzenlenen istirahat belgelerini, iş başı kâğıtlarını hazırlar, mesai sonunda
toplu olarak (Zimmet Defterine kaydederek) teslim eder.
4. Kurumlardan alınması gereken resmi belgelerin eksiksiz teslimini yapar.
5. Defter kaydıyla eksik evrak takibini yaparak muhasebeye sevklerini sağlar.
6. Hastanın bilgilerinin güvenliğini sağlamakla yükümlüdür.
7. Kalite Yönetim Sistemi şartlarına uygun çalışır.
8. Ayrıca veri giriş elemanlarında görev sırasında uyacağı kurallar aşağıda sıralanmıştır;
a. Görevini, kendisine verilen özel giysilerini giyerek yapacaktır.
b. Giysinin ve varsa özel giysinin temiz ve ütülü bulundurulacaktır.
c. Erkek elemanlar günlük sakal tıraşını aksatmayacaktır.
d. Çalıştığı yerin tertip, düzen ve temizliğine özen gösterecektir.
e. Özel giysilerini görevi dışında giymeyecektir.
f. Görev süresince görev dışı işlerle uğraşmayacak, iş takibinde bulunmayacaktır. Firma personeli, hastane
personeli veya başka hizmet sunan firma personeli ile lüzumsuz olarak kişisel veya resmi tartışmaya
girmeyecektir.
g. Kıyafetleriyle bağdaşmayacak biçimde kolye, madalyon, künye, rozet v.b.gibi şeyler takmayacaktır.
h. Bina içerisinde postal ve kaban giymeyecektir.
i. Kamu
kurum
ve
kuruluşlarında
çalışan
personel
kılık
kıyafetine
dair
yönetmelikle
belirtilen
şeklin
dışında
saç
ve
bıyık
uzatılmayacak,
favori
bırakılmayacaktır.
j. Görev yaptığı sürece hiçbir idareci, işçi, hasta ve yakınlarıyla görevi ile ilgili konular dışında konuşma ve
görüşme yapmayacaktır.
g. Görev mekanı gibi konularda yönetimin isteklerini yerine getireceklerdir.
m. Hastane personeline, hasta ve hasta sahiplerine karşı daima saygılı olacak, özellikle hasta ve hasta
yakınlarına karşı, ikaz ve engellemelerinde nazik davranacaklardır.
n. Yemek saati, tuvalet gibi zorunlu durumlarda görev yerine ancak başka eleman kaydırılarak terk
edebilecektir.
o. Veri giriş elemanlarından sorumlu müdür yardımcısı acil durumlarda yönetimin isteği veya kendi inisiyatifi
ile belli bir bölgede gerekirse tüm veri giriş elemanlarının toplanmasını temin edecektir.
p. Elemanlar görev sırasında fotoğraflı kimlik kartı takacaktır.
q. Görevi sona eren personel görev yerini terk edecektir.
9.Atık yönetimi talimatına uygun olarak kaynağında atıkları ayrıştırır.
10.Bölümlerinde tespit ettiği uygunsuzluklarla ilgili DÖF ( Düzeltici Önleyici Faaliyet ) başlatmak.
SERVİS PERSONEL GÖREVLERİ
BAĞLI OLDUĞU AMİR
:PERSONEL ŞEFİ
SORUMLULUKLARI VE YETKİLERİ :
1. Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar, röntgen, ameliyathane vb. yerlere
götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler sınıfı personelidir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
15 / 96
2. Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel temizliklerini
yaparlar, odaların temiz ve düzenli olmasını sağlarlar. Hastaları bir yerden bir yere (Laboratuar, servislere)
götürüp getirirler.
3. Laboratuara gidecek muayene materyalini mahremiyet kurallarına/numune taşıma talimatına uygun olarak
özel taşıma kabında teslim eder.
4. Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabip, çalıştığı servis veya
laboratuarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri yerine getirirler.
5. Hastalara ve yakınlarına nazik davranırlar.
6. Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları, ağırlaşan hastaların ızdıraplarını nöbetçi
hemşireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar.
7. Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili tabip, servis
sorumlu hemşiresi, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar.
8. Atık yönetimi talimatına uygun olarak kaynağında atıkları ayrıştırır. Atık toplama personeli atıkları birimin
personelinden teslim alarak uygun atık depolarına taşır.
9. Bölümlerinde tespit ettiği uygunsuzluklarla ilgili DÖF ( Düzeltici Önleyici Faaliyet ) başlatmak.
Hastanede mevcut işleyişi gösteren tüm dokümanlara, işlerin nasıl yapılacağına ilişkin prosedürlere, talimatlara,
görev tanımlarına ve listelere birimlerde bulunan Servis Kalite Klasöründen veya hastanemiz İNTRANET
(Hastane içi iletişimi sağlayan bilgisayar ağ sistemi) üzerinden Bilgi İşlem Biriminden aldığınız size ait
şifre ile ulaşabilirsiniz.
Dokümanlar üzerinde değişiklik yapılamaz. Doküman dağıtımı kalite yönetim birimi tarafından yapılır.
Revizyon, yeni ve iptal edilecek doküman talebi için Kalite Birimi ile iletişime geçilir.(Doküman
istek/doküman değişiklik istek formları bkz.)
Aşağıda isimleri belirtilen prosedür ve talimatlar birime ve kuruma oryantasyonunuzu hızlandıracaktır.
İlgili prosedür ve talimatları okumanız gerekmektedir. (İntranette 24 saat hizmet sunulmaktadır)
BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
REHBERLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hasta Odası Kullanım Rehberi
Hastane Temızlık Ve Dezenfeksıyon Rehber Tablosu
Antiseptik ve Dezenfektan Kullanım Rehberi
El_Hijyeni ve_Eldiven Kullanma Rehberi
Biyokımya Laboratuvar Test Rehberi
Akılcı Antibiyotik Kullanımı Ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi
Genel Oryantasyon Rehberi
Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi
Patoloji Laboratuvarı Güvenlik Rehberi
PROSEDÜRLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Klinik İşleyiş Prosedürü
Yatan Hasta Düşme Riski Değerlendirme Ve Önleme Prosedürü
Hasta Kimliği Doğrulama Prosedürü
İlaç Yönetimi Prosedürü
Kayıtların Kontrolü Prosedürü
Hastaların Güvenli Transferi Prosedürü
Yazılı Düzenlemelerin Yönetimi Prosedürü
Hasta Bilgilendirilmesi ve Rızası Alınması Prosedürü
Yatan Hasta Eğitim Prosedürü
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Uygun Olmayan Ürün Hizmet Kontrolü Prosedürü
Güvenlik Raporlama Prosedürü
Güvenli Cerrahi Prosedurü
Bakım Onarım Ve Kalibrasyon Prosedürü
Kan Transfüzyon Süreci Prosedürü
Özdeğerlendirme Prosedürü
Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürü
Hastane Çağrı Sistemleri Prosedürü
TALİMATLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Genel Temizlik Talimatı
Kesici Delici Alet Yaralanmalarından Korunma ve İzleme Talimatı
Glukometre Kullanım Talimatı
Kişisel Koruyucu Ekipman Kullanımı Talimatı
El Hıijyeni Talimatı
Antibiyotik Kullanım Kontrolü Talimatı
İzolasyon Talimatı
Pansuman Uygulama Talimatı
Dezenfeksiyon Talimatı
Dezenfektan Solusyonları Hazırlama Talimatı
Flowmetre Kullanım Talimatı
Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç Yönetim Talimatı
Akılcı İlaç Kullanım Talimatı
Soğuk Zincir Kontrolü Talimatı
Advers Etki Bildirim Talimatı
Geçimsiz İlaç Talimatı
Yeşil Kırmızı Reçeteye Tabi İlaç Takip Defteri Kullanım Talimatı
Genel Tahliye Talimatı
Klinikler Hasta Tahliyesi Talimatı
Düzeltici-Önleyici Faaliyet Talimatı
Atıkların Toplanması Taşınması ve Depolanması Talimatı
Tehlikeli Maddelerin Depolanması, Transportu, Kullanımı Ve Kontrolüne Yönelik Talimat
Sterilizasyon-Dezenfeksiyon Talimatları
Numune Alma ve Transfer Talimatı
Sözel Order Alma Talimatı
Hasta Taşıma Kaldırma Talimatı
Hasta Kısıtlama Talimatı
Doküman Asma Talimatı
Mavi Kod Talimatı
Beyaz Kod İşleyiş Talimatı
Refakatçi Kontrol Talimatı
Pembe Kod Talimatı
Hastane Yataklarının Kullanımı Talimatı
Panik Değer Bildirim Talimatı
Kan Alma Talimatı
Hasta Mahremiyeti Talimatı
Tıbbi Malzeme İade ve İmha Talimatı
PROGRAMLAR - PLANLAR
1.
Hastane Afet Planı
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
16 / 96
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Acil Durum Bildirim Planı
Ünite İçi Atık Yönetim Planı
Personel Sağlık Tarama Programı
Hastane çalışanları risk analiz planı
Hasta Güvenliği Planı
Çalışan Güvenliği Planı
Öz değerlendirme planı/Takvimi
Ofis Temizlik Kontrol Çizelgesi PlanI
İzolasyon Odası Temizlik Kontrol Çizelgesi Planı
Hasta Odası Temizlik Kontrol Plan
Servis Temizlik Kontrol Çizelgesi
LİSTELER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Görünüşü Benzer İlaç Listesi
Aynı İlaçların Farklı Uygulama Formları Listesi
Aynı İlaçların Farklı Dozları Listesi
İlaç Uygulamalarında Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Listesi
Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaç Listesi
Yüksek Riskli İlaçlar Listesi
İsmi ve Söylenişi Benzer İlaç Listesi
Işıktan Korunması Gereken Ilaçlar
Buzdolabında Saklanması Gereken İlaçlar Listesi
İlaç Besin Etkileşim Listesi
İlaç İlaç Etkileşim Tablosu
Acil Ilaçların Çocuk Dozları Listesi
Pediatrik İlaç Listesi
Ilaçların Kullanım Süresi, Dikkat Edilecek Hususlar ve Saklama Koşulları Listesi
Buzdolabında Saklanması Gereken Laboratuvar Kit Listesi
IV İlaç Geçimsizlik Listesi
Atık Listesi
Tehlikeli Kimyasallar Listesi
Tek Hekim raporu gerektiren ilaç listesi
FORMLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Oryantasyon Eğitim Formu
Tıbbi Cihaz Günlük Bakım Formu
Eğitim İstek Formu
Eğitim Katılım Formu
İtaki Düşme Riski Değerlendirme Formu
Hasta Transfer Formu
Servis Sorumlu Hemşiresi Kontrol Formu
Tıbbi Sarf ve İlaç Konrol Formu
Düzeltici Önleyici Faaliyet Formu
Uygun Olmayan Ürün Kontrol Formu
Uygun Olmayan Hizmet Kontrol Formu
DÖF Takip Formu
Arıza Bildirim Formu
Tuvalet Temizlik Takip Formu
Buzdolabı Isı Takip Çizelgesi
Hasta Taburcu Eğitim Formu
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
17 / 96
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Sözlü ve Telefonla Tabip Talimatları Formu
Hasta Başı Test Cihazı Kontrol Formu
Hasta Başı Test Cihazı Karşılaştırma Formu
Hasta Ex Eşya Teslim Formu
Hasta İzin Belgesi
Nöbet_Değişim Formu
Isı ve Nem Ölçüm Çizelgesi
Beyaz_Pembe Kod Bildirim Formu
Doküman Değişiklik İstek Formu
Yatan Hasta ve Hasta Yakını Eğitim Formu
Güvenlık_Raporlama_Sıstemı_Bıldırım_Formu
Hasta Bilgilendirme Formu
Cihaz Bakım Planı ve Envanter Formu
Transfüzyon Reaksiyonları Geri Bildirim Formu
Kan Transfüzyonu İzlem Formu
Kan Bileşeni İstek Formu
Kan İade Formu
Makine Cihaz Sicil Kartı
Cenaze Tanıtım Kartı
Servisler Arası Konsültasyon Formu
Derece ve Tıbbi Müşahade Kağıdı
Hemşire Gözlem Formu
Hemşirelik Süreci Tanılama Formu
Sıvı İzlem Formu
Hemşirelik Süreci Bakım Planı
Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç Kontrol Formu
Hasta Tabelası
Epikriz Raporu
Hasta Giriş Kağıdı
Laboratuvara Numune Teslim Formu
Mai Kartı
Hasta Dosyası Teslim Formu
Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu
Birim Arşiv Kontrol Formu
Hasta Dosyası
Doppler Usg İstem Fişi
Ultrasonografi Tetkik İstek Formu
Röntgen İstek Formu
Bilgisayarlı Tomografi Tetkik İstem Formu
Flowmetre Temİzlİk Takip Formu
Eczaneye İlac-Sarf İade Formu
İmha Edilen Yarım Doz İlaç Formu
Advers Etki Bildirim Formu
Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaç Takip Defteri
Uyuşturucu ve Psikotrop Madde İçeren İlaçların İmha Tutanağı
Eczane İlaç Teslim Formu
Yeşil Kırmızı Reçeteye Tabi İlaç Eczane Teslim Formu
Uyuşturucu Maddelere Mahsus Reçete Dip Koçanı
İlaç-Sarf İmha Formu
Kaza Bildirim Formu
Ramak Kala Olay Bildirim Formu
Hasta Sevk Formu
Hasta memnuniyet anketi(anket 2012 rehberine göre Anketör tarafından uygulanmaktadır)
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
18 / 96
HKS STANDARTLARI GEREĞİ BÖLÜM KALİTE SORULARI
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
19 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta hakları
uygulamalarına
Hasta Deneyimi
H
HD 01 00 yönelik süreçler etkin
şekilde
NÖROLOJİ SERVİSİ ORYANTASYON
REHBERİ
yönetilmelidir.
Hasta Deneyimi
H
HD 01 01
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 01 02
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 01 03
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 01 04
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 02 00
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 02 01
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 02 02
Hasta iletişim birimi
bulunmalıdır.
Birim çalışmalarına
yönelik
sorumlu/sorumlular
belirlenmeli,
sorumluluklar
tanımlanmalıdır.
Hastaların birime
kolaylıkla başvuru
yapabilmelerine
yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Hasta iletişim
birimlerine yapılan
başvuruların
değerlendirilmesi,
incelenmesi ve
sonuçlandırılarak
gerekli iyileştirmelerin
yapılması
sağlanmalıdır.
Hasta ve yakınlarının
görüş, öneri ve
şikayetleri alınmalı ve
değerlendirilmelidir.
Sağlık hizmeti sunulan
tüm bölümlerde hasta
ve yakınlarının görüş,
öneri ve şikayetlerini
bildirmelerine yönelik
düzenlemeler
yapılmalıdır.
o Hastalar görüş, öneri
ve şikayetlerine ilişkin
internet üzerinden
bildirim
yapabilmelidirler.
Hasta ve hasta
yakınları; kendilerine
sunulan hizmetler,
hizmet süreçlerinde
karşılaştıkları sorunlar
ya da hastane ve
personel ile ilgili
görüş, öneri ve
şikayetlerini
iletebilecekleri
konusunda
bilgilendirilmiş
olmalıdırlar.
o Görüş, öneri ve
şikayetlerini, ne
şekilde, kimler, hangi
birimler aracılığıyla ya
da hangi araçları
kullanarak
yapabilecekleri gibi
konularda hasta ve
hasta yakınları
bilgilendirilmelidir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
20 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta ve yakınlarının
görüş, öneri ve
şikayetleri
o Değerlendirmelerde
kalite yönetim
direktörü, hasta
iletişim
birimi temsilcisi ve
yönetimden bir kişi yer
almalıdır.
şikayetler, düzenli
aralıklarla
o Öncelikli olarak
müdahale edilmesi
gereken geri
bildirimler en kısa
zamanda ele
HD 02 03 alınmalıdır.
o Veri analizleri ile
ulaşılan bulgular üst
yönetim ve ilgili
birimler ile
paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular
neticesinde hangi
iyileştirmelerin gerekli
olduğu tespit edilmeli
ve önem düzeylerine
göre bu iyileştirmelerin
nasıl
gerçekleştirileceği
planlanmalıdır.
şikayeti bulunan hasta
veya yakınına
gerektiğinde geri
bildirimde
bulunulmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta memnuniyeti
HD 03 00 anketleri
uygulanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Anketler asgari
HD 03 01 belirlenen aralıklarda
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 03 02
H
Anket sonuçları
değerlendirilmeli ve
gerekli iyileştirme
çalışmaları
başlatılmalıdır.
HD 03 03
o Sonuçların
değerlendirilmesi ve
iyileştirme sürecine üst
yönetimin katılımı
sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Anketleri uygulayacak
kişiler belirlenmelidir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Memnuniyet
Anketi Uygulama
Rehberi
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
21 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
H
HD 04 00
Hasta Deneyimi
H
HD 04 01
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 04 02
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 04 03
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 04 04
H
Her türlü tıbbi
müdahale öncesinde
HD 05 00
hasta rızası
alınmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Çekirdek
Hasta ve/veya hasta
yakını, hastaya
sunulabilecek teşhis,
tedavi, bakım
hizmetleri, hasta
sorumlulukları ile
diğer hizmetler
hususunda
Ayaktan ve yatan
hastalarda
bilgilendirmenin nasıl
yapılacağı ve
bilgilendirmeye ilişkin
kurallar
belirlenmelidir.
Hasta/Hasta yakını,
hastane tarafından
belirlenen kurallar
doğrultusunda, ilgili
hekim tarafından sözlü
olarak
Hasta/Hasta yakını
asgari aşağıdaki
konularda
bilgilendirilmelidir:
o Hastanın genel
durumu
o Tedavi süreci
o Bakım
uygulamalarının seyri
o Yapılması planlanan
her türlü tıbbi
müdahale
Hasta/hasta
yakınlarının
bilgilendirilmesi
sırasında hasta
mahremiyeti
sağlanmalıdır.
Hasta güvenliğini
olumsuz etkileyen
istenmeyen olayların
meydana gelmesi
durumunda, hasta veya
hasta yakınının nasıl
bilgilendirileceği
tanımlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
22 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Hasta Deneyimi
Çekirdek
H
Sözlü olarak yapılan
bilgilendirme
sonrasında yazılı
olarak hastanın rızası
alınmalıdır.
Rıza Formu asgari
aşağıdaki bilgileri
içermelidir:
o İşlemin kim
tarafından yapılacağı
o İşlemden beklenen
faydaları
o İşlemin
uygulanmaması
durumunda
HD 05 01
karşılaşılabilecek
sonuçlar
o Varsa işlemin
alternatifleri
o İşlemin risklerikomplikasyonları
o İşlemin tahmini
süresi
o Hastanın adı, soyadı
ve imzası
o İşlemi uygulayacak
hekimin adı, soyadı,
unvanı ve imzası
o Rızanın alındığı
tarih, saat gibi
H
Tüm sağlık hizmeti
süreçlerinde hastanın
HD 06 00
mahremiyeti
sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Sağlık hizmeti sunumu
sırasında hastanın;
fiziksel, psikolojik,
HD 06 01
bilişsel ve sosyal
mahremiyeti dikkate
alınmalıdır.
Muayene, teşhis ve
tedavi süreçlerinde
hastanın fiziksel
mahremiyeti
sağlanmalıdır.
o Her türlü sağlık
hizmeti sırasında, ilgili
sağlık çalışanı ve hasta
yakını (hastanın onayı
dahilinde) dışındaki
HD 06 02
kişilerin ortamda
bulunması
engellenmelidir.
o Hasta muayene
masaları ve yatakları
arasında hasta
mahremiyetini
sağlamaya yönelik
perde, paravan gibi
araçlar kullanılmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
23 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Hasta Deneyimi
Hasta Deneyimi
Hasta Deneyimi
H
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
24 / 96
Teşhis ve tedavi
süreçleriyle ilgili bilgi
ve belgelerin, hasta
dışında kimlerle ve
hangi koşullarda
paylaşılabileceği
belirlenmelidir.
o Hastanın tıbbi
HD 06 03
değerlendirmeleri
gizlilik içerisinde
yürütülmelidir.
o Sağlık çalışanları
arasındaki tıbbi bilgi
akışı sırasında hasta
mahremiyetine özen
gösterilmelidir.
H
Hastanın,
sosyokültürel
özellikleri nedeniyle
gündeme getirdiği
HD 06 04
mahremiyete ilişkin
farklı algı ve
beklentileri dikkate
alınmalıdır.
H
Tüm hastane
çalışanlarına hasta
HD 06 05 mahremiyeti
konusunda eğitim
verilmelidir.
H
Hastaların hekim
seçme hakkına
HD 07 00 yönelik uygulama
etkin olarak
yürütülmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hastanın hekimini
seçme hakkı güvence
HD 07 01 altına alınacak şekilde
süreçler
tanımlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hastanede görev yapan
HD 07 02 hekimler ve ihtisas
alanları tanıtılmalıdır.
Batı ve doğu
toplumlarının, çeşitli
dinsel grupların, modern
ve geleneksel
toplumların
mahremiyete ilişkin
değerleri, inançları ve
beklentileri arasında
farklılıklar bulunabilir.
Kendisiyle ilgilenen
sağlık çalışanına yönelik
tercihini söz konusu
kültürel özellikler
doğrultusunda
belirleme, adını
açıklamama ya da
saklama, yalnız kalma
ve tedbirli olma
bunlardan bazılarıdır.
Ayrıca toplumda
göz önünde bulunan bir
hastanın, kişisel ve tıbbi
bilgilerinin gizliliği
konusunda, özellikle
hassasiyet gösterilmesi
yönünde talebi olabilir.
Araştırma ve
deneysel çalışmalara
katılım veya herhangi
bir sebeple hastaya
ait veri, bilgi ve
materyallerin
kullanımı
durumunda hasta
rızası alınmalı,
hastanın
mahremiyetine özen
gösterilmelidir.
Hastanın, kendisi ile
ilgili tıbbi
dokümanlara
erişebilmesi
sağlanmalıdır.
Hasta, kendisi ile ilgili
tıbbi dokümanları
inceleyebilmeli,
istediğinde
dokümanların
kopyasına
ulaşabilmelidir.
o Hastaya yapılan
işlemler, tahliller ya da
kendisine ait özel
bilgilerini içeren tüm
dokümanlar bu
kapsamda ele
alınmaktadır.
o Hasta söz konusu
bilgilere hizmet alırken
ya da hizmet alımı
sonrasında
ulaşabilmelidir.
Hasta ile ilgili bilgi ve
dokümanların hangi
durumlarda hasta
yakını ile
paylaşılabileceği
belirlenmeldir.
Hastaların; kültürel
ve manevi
değerleriyle
çatışmadan hizmet
alması sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 08 00
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 09 00
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 09 01
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 09 02
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 10 00
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta ziyaretlerine
HD 11 00 ilişkin planlama
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Ziyaretçilerin uyması
HD 11 01 gereken kurallar
belirlenmelidir.
H
Özellikli hasta
gruplarının bulunduğu
bölümlerde, hasta
HD 11 02
ziyaretlerine ilişkin
özel düzenlemeler
belirlenmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
25 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta refaketçilerine
HD 12 00 yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
HD 12 01
H
Özellikli hasta
gruplarının bulunduğu
bölümlerde, refakatçi
HD 12 02
uygulamasına ilişkin
özel düzenlemeler
belirlenmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Hasta Deneyimi
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Hasta Deneyimi
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
26 / 96
Refakatçi politikası
belirlenmelidir.
Tıbbi sosyal hizmet
sunumuna yönelik
HD 13 00
düzenleme
yapılmalıdır.
Hastanede, tıbbi sosyal
hizmet
uygulamalarının
HD 13 01
yürütüldüğü sosyal
hizmet birimi
bulunmalıdır.
Sosyal hizmet
sunumuna yönelik
sorumlular
HD 13 02
belirlenmeli, görev ve
sorumluluklar
tanımlanmalıdır.
H
Gerçekleştirilecek
sosyal hizmet
HD 13 03
uygulamaları
planlanmalıdır.
H
Yatan her hasta, ilgili
hekim tarafından
gerekli görüldüğü
takdirde, sosyal destek
HD 13 04 gereksinimleri
açısından sosyal destek
uzmanlarınca
o İsteğe bağlı verilecek
Tıbbi sosyal hizmet
sunumu; ayakta ya da
yatarak tedavi gören
hastaların tıbbi
tedaviden etkili bir
şekilde yararlanması,
sosyal sağlığının
korunması ve
geliştirilmesi, tedavi
sürecinde hastanın ailesi
ve çevresi ile
ilişkilerinin
düzenlenmesi, tedavi
sürecini etkileyen psikososyal ve sosyoekonomik sorunlarının
zamanında
çözümlenerek sosyal
işlevselliğini yeniden
kazanması amacıyla
yürütülen sosyal hizmet
uygulamasını ifade
etmektedir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
27 / 96
sosyal hizmetler
tanımlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hasta Deneyimi
Hizmete Erişim
H
Gerçekleştirilen sosyal
HD 13 05 hizmet uygulamaları
kayıt altına alınmalıdır.
H
Hastaların hizmete
erişimini
kolaylaştırmak üzere
HE 01 00 kurumda karşılama,
danışma ve
yönlendirme hizmeti
verilmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
HE 01 01
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
HE 01 02
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
HE 01 03
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
HE 01 04
Karşılama, danışma ve
yönlendirme hizmeti
sunan birim
bulunmalıdır.
o Bu birimde çalışacak
olan personel sayıları,
günlük ortalama
poliklinik sayısı gibi
faktörler çerçevesinde
önceden
belirlenmelidir.
Birimde sunulan
hizmetlere erişimi
kolaylaştırmaya
yönelik gerekli
ekipman (hastane bilgi
rehberi, tanıtıcı broşür,
telefon, bilgisayar,
kurum içi telefon
rehberi gibi)
bulunmalıdır.
Birimde çalışanların
kıyafetleri, hastanedeki
diğer çalışanlardan
ayırt edici şekilde
farklı olmalıdır.
(Örneğin, aynı
kıyafetin üzerinde ayırt
edici farklı bir fular,
şapka, baskı bulunması
gibi)
Birimde çalışanlara,
yılda en az bir kez,
hizmet sunum
süreçlerine ilişkin
eğitim verilmelidir.
Eğitim programında
asgari aşağıdaki
konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları,
sorumlulukları ve
uymaları gereken
kurallar
o İletişim becerileri
Hastanenin hizmet
verdiği hasta
populasyonu göz
önünde bulundurularak
hastaneden hizmet alan
tüm hastaların (yabancı
uyruklu hastalar dahil)
hizmete erişimi
kolaylaştırılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta kayıt
işlemlerinin etkin ve
doğru şekilde
HE 02 00
yapılabilmesi için
gerekli düzenlemeler
bulunmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta kayıt
HE 02 01 işlemlerinin yapıldığı
birim bulunmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Birimde, ilgili
bölümlerde hizmet
HE 02 02 veren hekimlerin listesi
güncel olarak
bulunmalıdır.
Birimde çalışanlara
hizmet sunum
süreçlerine ilişkin yılda
en az bir kez eğitim
verilmelidir.
Eğitim programında
asgari aşağıdaki
HE 02 03
konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları,
sorumlulukları ve
uymaları gereken
kurallar
o İletişim becerileri
Hastaların poliklinik
sürecinde bekleme
sürelerinin
HE 03 00 minumuma
indirilmesine yönelik
gerekli tedbirler
alınmalıdır.
Hastaların muayene
HE 03 01 olacağı zaman aralığı
belirlenmelidir.
Hasta ne kadar
bekleyeceği ve
HE 03 02 muayane zaman aralığı
konusunda önceden
Teşhis ve tedavi
amaçlı randevu ve
sonuç verme
HE 04 00
düzenleme
bulunmalıdır.
Randevu ve sonuç
verme süreleri kurum
tarafından
belirlenmelidir.
o Randevu ve sonuç
HE 04 01 verme süreleri
belirlenirken, kurumun
koşulları, istenilen
tetkikin özelliği,
aciliyeti, hastaların
ihtiyaçları gibi
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
28 / 96
hususlar göz önünde
bulundurulmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
Hasta ve/veya yakınları
randevu ve sonuç
HE 04 02 verme süreleri
hakkında
Randevu ve sonuç
verme süreçleri ile
ilgili gecikmeler takip
edilmelidir.
o Gecikmeler ile ilgili
HE 04 03
aylık istatistiksel
analizler yapılmalı ve
gerekli düzeltici
önleyici faaliyetler
Yaşlı ve engelli
kişilerin sağlık
hizmetine erişimlerini
HE 05 00
kolaylaştırmaya
yönelik düzenlemeler
bulunmalıdır.
Yaşlı ve engelli
kişilerin öncelikli kayıt
HE 05 01
yaptırmaları
sağlanmalıdır.
Yaşlı ve engelli
kişilerin poliklinik
alanlarında öncelikli
oturabilmelerine
yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Yaşlı ve engelli
kişilerin muayene, tanı
ve tedavi işlemlerinde
öncelikli olmaları
sağlanmalıdır.
Yaşam sonu
hizmetler
kapsamında cenaze
ve yakınlarının
kültürel ve manevi
değerleri dikkate
alınmalıdır.
Cenazenin hastane
içinde taşınması
sırasında mahremiyet
ve güvenlik
sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
HE 05 02
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Hizmete Erişim
H
HE 05 03
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
YS 01 00
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
YS 02 00
H
Cenazenin
bekletileceği alanlara
YS 03 00 yönelik fiziki
düzenleme
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
29 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Morg çıkışı, hastanenin
YS 03 01 ana ve acil çıkışından
ayrı olmalıdır.
Kurumun yapısı ve
hizmet sunulan hasta
profili dikkate alınarak,
ihtiyaç duyulan sayıda
YS 03 02 soğuk hava düzenine
sahip çelik, paket tipi
çalışır durumda cenaze
muhafaza dolabı
bulunmalıdır.
Bebek cenazesine
yönelik olarak, içinde
cenazeyi sabitleyecek
YS 03 03
bir düzeneğin
bulunduğu bebek
taşıyıcısı bulunmalıdır.
Cenazenin üzerinde,
dolapta ve cenaze
YS 03 04 taşıma ekipmanında
cenazenin kimlik
bilgileri bulunmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Morg işleyişine
YS 04 00 yönelik süreçler
izlenebilir olmalıdır.
H
Morg işleyişi
kapsamında
gerçekleştirilen tüm
YS 04 01
işlemler kayıt altına
alınmalı ve
arşivlenmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Morg süreçleri
enfeksiyonların
YS 05 00
önlenmesi açısından
düzenlenmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Cenaze yıkama yerinde
YS 05 01 sıcak su imkânı
bulunmalıdır.
H
Cenazenin muhafaza
edildiği ve/veya
YS 05 02 yıkandığı yerler her
kullanımdan sonra
dezenfekte edilmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Morg personeline
enfeksiyonlardan
YS 05 03 korunma ve iletişim
becerileri eğitimi
verilmelidir.
Cenaze işlemlerinin
en kısa ve kolay
şekilde
YS 06 00
tamamlanması için
süreçler
tanımlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
30 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Cenaze yakınları için
YS 07 00 bekleme alanı
bulunmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
Bekleme alanı hasta
yakınlarının oturarak
YS 07 01 beklemelerini
sağlayacak tasarımda
olmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
H
YS 07 02
H
Bekleme alanında
cenaze yakınlarının
YS 07 03 bilgi alabilmelerine
yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşam Sonu
Hizmetler
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Sağlıklı Çalışma
Yaşamı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Çekirdek
H
H
Opsiyonel H
H
H
Bekleme alanı temiz ve
düzenli olmalıdır.
Cenaze, hasta
yakınlarına, kimlik
YS 08 00 doğrulaması
yapılarak teslim
edilmelidir.
Cenaze kimlik
bilgileri, resmi kimlik
belgeleri aracılığı ile
ve yakınlarının sözlü
YS 08 01 ve yazılı onayı alınarak
doğrulanmalı ve hasta
yakınlarına
doğrulanarak teslim
edilmelidir.
İnsan kaynaklarının
planlanması,
çalışanların ve
çalışma yaşamının
geliştirilmesi
SÇ 01 00
amaçlarına yönelik
gereklilikleri yerine
getirecek bir yönetim
yapısı
oluşturulmalıdır.
SÇ
Yönetim yapısının
diğer yönetim
01 01
kademeleri ile ilişkisi
tanımlanmalıdır.
SÇ
Yönetim yapısı içinde
yer alanların görev,
yetki ve sorumlulukları
ile bu görevlerde
01 02
çalışacakların hangi
niteliklere sahip
olmaları gerektiği
tanımlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
31 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Hastanenin insan
kaynakları ihtiyaçları
SÇ 02 00 doğrultusunda,
personel temin planı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
32 / 96
Kamu ve üniversite
hastaneleri gibi,
personel temin süreci
resmi bir üst merci
tarafından yönetilen
kurumlarda, standart,
hastanenin yönetimine
dahil olan konular
üzerinden
değerlendirilir ve
uygulanır.
Bölüm ve süreçler
bazında iş tanımları
yapılarak personel
02 01
ihtiyacı düzenli
aralıklarla takip
edilmelidir.
Personel temin
planında, sunulacak
hizmetlere ilişkin
ihtiyaçları
karşılayabilecek farklı
disiplinler ve meslek
02 02
grupları göz önünde
bulundurularak ihtiyaç
duyulan personel
sayısına ve niteliğine
(eğitim, bilgi, beceri
gibi) yer verilmelidir.
İşe başvuru ve işe alım
süreçlerinde hangi bilgi
ve belgelerin gerektiği,
02 03 değerlendirme ve onay
basamaklar
belirlenmelidir.
Personel istihdamına
SÇ 03 00 yönelik süreçler
tanımlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
İhtiyaç duyulan
birimlerde önceden
tanımlanan işler için
istihdam edilmesi
03 01
planlanan personelin
nasıl ve ne şekilde
temin edileceği
belirlenmelidir.
İşe alım süreçleri ile
ilgili ilkeler ve süreçler
ilan edilmelidir.
o İlkelerin Bakanlık
genel politikaları ve
03 02
modern insan
kaynakları yönetimi
prensiplerine uygun
olmasına dikkat
edilmelidir.
Kamu ve üniversite
hastaneleri gibi,
personel istihdam süreci
resmi
bir üst merci tarafından
yönetilen kurumlarda,
standart, hastanenin
yönetimine dahil olan
konular üzerinden
değerlendirilir ve
uygulanır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Personel, kurum
ihtiyaçları ve
personelin yetkinlikleri
03 03
dikkate alınarak ilgili
birimlerde istihdam
edilmelidir.
Hastanede
gerçekleştirilen her
türlü faaliyet, ülke
sağlık politikaları ve
mevzuatı ile diğer
yasal düzenlemeler
03 04
çerçevesinde
yetkilendirilmiş
(diploma, sertifika,
özel alan yetki belgesi
gibi) kişilerce
sunulmalıdır.
Opsiyonel H
Çalışanların
görevlerine ilişkin
SÇ 04 00
performans kriterleri
belirlenmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Çalışanların
görevlerini başarı ile
yerine getirip
getirmediğinin ölçüsü
olarak ifade edilen
performans kriterleri
belirlenmelidir.
o Performans kriterleri
04 01
belirlenirken,
çalışanlara yönelik
hazırlanan iş tanımları
dikkate alınmalı,
hizmet sunum alanları,
meslek grupları gibi
faktörler göz önünde
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Çalışanlar, performans
04 02 kriterleri hakkında
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hastane tarafından
belirlenen performans
kriterleri esas alınarak
04 03
çalışan performansına
yönelik ölçümler
yapılmalıdır.
Çalışan performansını
artırmaya yönelik
eğitimler
planlanmalıdır.
o Çalışan
performansını
artırmaya yönelik
hangi eğitimlerin
04 04
verilmesi ve bu
eğitimlerin hangi
kapsamda olması
gerektiği, çalışanların
farklı niteliklerine ve
ihtiyaçlarına bağlı
olarak belirlenmelidir.
o Eğitimler, hizmetin
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
33 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
aksamasına yol
açmayacak şekilde ve
nitelikli bir biçimde
tasarlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
H
Çekirdek
H
H
Hastane, sağlıklı bir
çalışma yaşamının
SÇ 05 00 sağlanması için yıllık
hedeflerini
belirlemelidir.
Hedefler üst yönetim,
bölüm yöneticilerinin
ve bölüm kalite
sorumlularının
katılımıyla
belirlenmelidir.
Belirlenen hedeflere
SÇ 05 01
ulaşılması için hangi
faaliyetlerin
gerçekleştirileceği, ne
kadar bütçeye ihtiyaç
duyulacağı gibi kilit
faktörler
planlanmalıdır.
SÇ
Belirlenen hedeflere
05 02 ilişkin analizler
yapılmalıdır.
SÇ
Analiz sonuçlarına
yönelik iyileştirme
05 03
faaliyetleri
Hedeflere ilişkin üst
yönetim, bölüm
yöneticileri ve bölüm
SÇ 05 04 kalite sorumlularının
katılımıyla yılda en az
bir kez değerlendirme
yapılmalıdır.
Çalışanların sağlığını
ve güvenliğini tehdit
SÇ 06 00 eden unsurlara
yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
Hastane ve bölüm
bazında risk
değerlendirmesi
yapılmalıdır.
o Risk
değerlendirmesi;
SÇ 06 01
çalışanların hastanede
karşılaşabileceği
fiziksel, kimyasal,
biyolojik, ergonomik
ve psikososyal riskleri
kapsamalıdır.
Risk Yönetimi
Bölümü
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
34 / 96
Hastane ve bölüm
bazında risk doğuran
unsurların ortadan
kaldırılmasına ya da
06 02
önlenmesine yönelik
kalite iyileştirme
faaliyetleri planlanmalı
ve uygulanmalıdır.
Çalışanların mesleki
kaza ve
yaralanmalarının
tedavisi ve çalışanların
güvenliğini tehdit
eden, ramak kala ya da
gerçekleşen
istenmeyen olayların
06 03 bildirimlerinin
yapılması
sağlanmalıdır.
o Çalışanların maruz
kaldığı olaylar kayıt
altına alınmalı ve
gerekli düzeltici
önleyici faaliyetler
Çalışanların, mesleki
kaynaklı olaylar
sonucu gelişebilecek
tıbbi ve psikolojik
06 04
durumlara yönelik
destek hizmeti
alabilmesi
sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Çalışanların sağlık
SÇ 07 00 taramaları
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Çekirdek
H
SÇ
Çalışanların sağlık
taramalarına ilişkin
program hazırlanmalı
ve uygulanmalıdır.
Program asgari
aşağıdaki konuları
içermelidir:
o Bölüm bazında
yapılacak sağlık
taramalarının, kapsamı,
zamanı ve tekrarlanma
sıklığı
o Nasıl ve nerede
uygulanacağı
07 01
o Sonuçların kim
tarafından
değerlendirileceği
o Olumsuz sonuçlar
elde edildiğinde nasıl
bir yol izleneceği
o Program, bölüm
bazında belirlenen
riskler ve ilgili kişilerin
(uzman hekim,
hemşire, iş sağlığı ve
güvenliği uzmanı gibi)
görüşleri
doğrultusunda
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
35 / 96
hazırlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Sağlık tarama sonuçları
ilgili uzmanlar
07 02
tarafından
Çalışanlar tarama
sonuçları hakkında
07 03 o Sağlık taraması
sonuçlarına ilişkin
bilgi güvenliği
sağlanmalıdır.
Sağlık tarama
sonuçlarında olumsuz
bir durum tespit edilen
çalışanlar sağlık
07 04 durumlarına ilişkin
izlenmeli, gerekli
tedavi ve bakım
olanakları
sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Çalışanlar tarafından
kişisel koruyucu
SÇ 08 00
ekipman
kullanılmalıdır.
Çekirdek
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
Bölüm bazında
kullanılması gereken
08 01 kişisel koruyucu
ekipman
belirlenmelidir.
Kişisel koruyucu
ekipman çalışma
alanlarında ulaşılabilir
08 02 olmalı ve ekipmanın
kullanılmasını
sağlamaya yönelik
tedbirler alınmalıdır.
Kişisel koruyucu
ekipman kullanımı
08 03
konusunda çalışanlara
H
SÇ
H
Çalışma ortamlarının
ve çalışma yaşamının
geliştirilmesi için
gerekli fiziki ve sosyal
SÇ 09 00 imkânlar sağlanmalı,
çalışanın iş yaşamı ile
ilgili bireysel
ihtiyaçları
karşılanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
36 / 96
Çalışma ortamına
yönelik fiziksel
düzenlemeler
bulunmalıdır.
o Çalışanların fiziksel
ortamları, kullandıkları
malzeme ve cihazlar,
kimyasal, fiziksel ve
biyolojik maddeler ve
çalışma yöntemleri gibi
konularda iyileştirme
planları, personelin
beklentileri de dikkate
alınarak
tasarlanmalıdır.
o Çalışanlar için
dinlenme alanları
bulunmalıdır.
giyinme alanları ve
kişisel eşyalarını
muhafaza
edebilecekleri kilitli
dolapları bulunmalıdır.
Çalışanların dini
inançlarına yönelik
ihtiyaçlarının
karşılanması
sağlanmalıdır.
gelişiminin veya
motivasyonunun teşvik
edilmesine yönelik
eğitimler ve faaliyetler
düzenlenmelidir.
okuma ve spor alanları,
kreş ve çocuk kulübü,
bireysel gelişim
eğitimleri, hastane
çalışanları için
düzenlenecek iş dışı
etkinlikler gibi çalışma
yaşamının
iyileştirilmesine
yönelik faaliyetler
yapılmalıdır.
Hastanede engelli ve
kronik hastalığı olan
personele yönelik
düzenlemeler
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
09 01
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
09 02
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
09 03
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ 10 00
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Çalışanların görüş,
öneri ve şikayetleri
SÇ 11 00
alınmalı ve
değerlendirmelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
bildirmelerine yönelik
düzenlemeler
11 01
yapılmalıdır.
o Çalışanlar görüş,
intranet üzerinden de
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
37 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
bildirilebilmelidir.
Çalışanlar; kendilerine
sunulan hizmetler,
karşılaştıkları sorunlar
ya da hastane ve
personel ile ilgili
11 02
görüş, öneri ve
şikayetlerini
iletebilecekleri
konusunda
bilgilendirilmiş
olmalıdırlar.
öneri ve şikayetleri
o Değerlendirmelerde,
Kalite Yönetim
Direktörü, çalışan
güvenliği komitesinden
bir temsilci ve üst
yönetimden bir kişi yer
almalı,
şikayetler, düzenli
aralıklarla
o Öncelikli olarak
müdahale edilmesi
gereken geri
bildirimler en kısa
zamanda ele
11 03 alınmalıdır.
o Veri analizleri ile
ulaşılan bulgular üst
yönetim ve ilgili
birimler ile
o Elde edilen bulgular
neticesinde hangi
iyileştirmelerin gerekli
olduğu tespit edilmeli
ve önem düzeylerine
göre bu iyileştirmelerin
nasıl
gerçekleştirileceği
planlanmalıdır.
şikayeti bulunan
çalışana gerektiğinde
geri bildirimde
bulunulmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
Çalışan memnuniyet
SÇ 12 00 anketleri
uygulanmalıdır.
Memnuniyet
Anketi Uygulama
Rehberi
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
38 / 96
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Çalışan memnuniyeti
anketi, asgari, Bakanlık
12 01 tarafından yayınlanan
anket sorularını
içermelidir.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
Anketler belirlenen
12 02 aralıklarda
yapılmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Yaşamı
H
SÇ
12 03
SÇ
Anket sonuçları
çalışmaları
12 04
o Sonuçların
değerlendirilmesi ve
iyileştirme sürecine üst
yönetimin katılımı
sağlanmalıdır.
Hasta ve
Çalılşan
Odaklı
Hizmetler
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Yaşamı
Hasta Bakımı
Hasta Bakımı
H
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
39 / 96
Anketleri uygulayacak
kişiler belirlenmelidir.
S
Hasta bakımına
ilişkin süreçler
ayaktan, yatan ve acil
HB 01 00
hastalar için ayrı
olacak şekilde
tanımlanmalıdır.
S
Hasta bakımına ilişkin
süreçlere yönelik
doküman
Doküman asgari
içermelidir:
o Hastanın bakım
ihtiyaçlarının ne
şekilde, ne zaman ve
HB 01 00 kimler tarafından
o Değerlendirme
sonrasında bakımın
planlanması
o Planlanan bakımın
hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının
anlaşılabilmesi için
hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde
Hasta bakımı; hastaların
hastaneye kabulünden
taburculuğa kadar geçen
süreci ve taburculuk
sonrası izlenmesini de
içeren süre içinde
hastaya sunulan sağlık
hizmetlerinin
tamamıdır.
Hasta bakımı, ayaktan
hizmet alan hastalar için
polikliniklerde sunulan
tanı/tedaviye ilişkin
süreçleri, yatarak hizmet
alan hastalar için ise
tanı/tedavinin yanı sıra
ilgili tüm diğer meslek
gruplarına ait hizmet
süreçlerini içerir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
40 / 96
bakımda değişiklikler
yapılması
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Hastaların bakım
ihtiyaçları bütüncül
HB 02 00
bir yaklaşımla
Ayaktan hastaların
klinik durumlarını
gösteren ve hekim
tarafından tespit edilen
bilgi ve bulgular ile
planlanan tedavi,
HB 02 01 hastane tarafından
belirlenen formatta ve
içerikte kayıt altına
alınmalı, kayıtlar
gerektiğinde geriye
dönük erişilebilir
olmalıdır.
Yatan hastaların klinik
durumları ve bakım
ihtiyaçları, fizik
muayene ve öykü
dahil, fiziksel,
psikolojik ve sosyal
HB 02 02
faktörleri kapsayacak
şekilde ilgili sağlık
çalışanları tarafından
değerlendirilmeli ve eş
zamanlı olarak kayıt
altına alınmalıdır.
Bölüme özgü olarak,
yatan hastaları bakım
veya tedavinin
amaçlanmayan
HB 02 03
sonuçlarından korumak
için klinik risk
değerlendirmeleri
yapılmalıdır.
Aşağıda, klinik risk
değerlendirme
uygulamalarına örnekler
verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve
operasyon sonrası hasta
vital bulgularının takibi
o Bası ülseri risk
değerlendirmesi
o Düşme riski
değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti
değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun
değerlendirilmesi
o Ventilatördeki hastada
ventilatör ilişkili
pnömoni riskinin
izlenmesi
o Kateter bakımı ve
takibi
o Ekstremite nabız
takibi ve ödem
derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Çekirdek
S
Yatan hastalara
yönelik hazırlanan
bakım planı,
HB 03 00 belirlenen bakım
ihtiyaçları
doğrultusunda
düzenlenmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 03 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 03 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 03 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 04 00
Bakım planı, bakım
ihtiyaçlarının
belirlenmesini takiben
en kısa süre içinde
hazırlanmalıdır.
Bakım planı hastaya
hizmet veren ilgili
disiplinler tarafından
koordineli olarak
hazırlanmalıdır.
Bakım planı, bakıma
ilişkin asgari
gereklilikleri
içermelidir.
Bakım planında, asgari
aşağıdaki bilgiler kayıt
edilmelidir:
o Hastanın bakım
ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına
yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına
yönelik uygulamalar
o Uygulama
sonuçlarının
değerlendirilmesi
Hastanın bakımı
sırasında meydana
gelen tüm
değişiklikler/gelişmeler
bakım planına eş
zamanlı olarak
yansıtılmalı, gerekirse
bakım planı
güncellenmelidir.
o Bakım planında
yapılan güncellemeler
ilgili sağlık çalışanları
tarafından izlenebilir
olmalıdır.
Yatan hastanın/hasta
yakınının bölüme
uyumu sağlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
41 / 96
Bakım planı, hastanın
tedavi ve bakım
ihtiyaçlarını, bu
ihtiyaçlara yönelik
hedefleri, uygulamaları
ve uygulamaların
değerlendirilmesini
içeren dokümandır.
o Bakım planı, bakım
ihtiyaçlarının
belirlenmesini takiben
en kısa süre içinde
hazırlanmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 04 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 05 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 05 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 05 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 06 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
42 / 96
Hasta/hasta yakını,
hastanın bölüme
kabulünde, bölüme
ilişkin hususlar
açısından
Hasta/hasta yakınının
bilgilendirilmesi asgari
aşağıdaki hususları
içermelidir:
o Kahvaltı ve yemek
saatleri
o Hasta ve yakınının
uyması gereken
kuralları
o Hastanın hakları
o Ziyaret saatleri ve
kuralları
o Telefon kullanımı
o Hasta yatağı
kullanımı
o Hemşire çağrı
sistemi kullanımı
o Tuvalet-banyo
kullanımı
o Hekim vizitleri
o Acil durum planı
Hasta/Hasta yakını
ile sağlık çalışanları
arasında etkili
iletişim
sağlanmalıdır.
Hastaya hizmet
verecek olan bölüm
çalışanları hasta/hasta
yakınına kendini
tanıtmalıdır.
Hasta/hasta yakınıyla
yapılan görüşmelerde
olumlu bir iletişim
ortamı (uygun ses
tonu, uygun beden dili,
sözcüklerin seçimi,
mesleki terimlerden
uzak, anlaşılır bir dil
kullanımı gibi)
Hastanın bakım
sürecine katılımı
sağlanmalıdır.
Hasta ve hasta
yakınlarına bakımın
sürekliliğini sağlamaya
yönelik bilgilendirme
HB 06 01
yapılmalı,
bilgilendirme içeriği
hastanın ihtiyacına
göre belirlenmelidir.
Bilgilendirme konuları
için aşağıdaki örnekler
verilebilir:
o El hijyeni
o Enfeksiyonların
önlenmesi
o Beslenme,
mobilizasyon, boşaltım
gibi özbakım
ihtiyaçlarının
karşılanması
o Hasta düşmeleri
o Hastalığının seyri
o İlaçların kullanımı
o Bakım uygulamaları
sırasında dikkat
edilmesi gereken
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
43 / 96
hususlar
o Taburculuk sonrası
bakım
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Hasta Bakımı
S
Çekirdek
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 06 02
Verilen eğitimler kayıt
Tanı ve tedavi
amacıyla yapılacak
HB 07 00 tüm işlemlerde hasta
kimliği
doğrulanmalıdır.
Hasta kimliğinin
doğrulanmasına ilişkin
doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari
içermelidir:
o Yatan ve ayaktan
hizmet alan hastalar
için kimlik doğrulama
uygulamasının nasıl
HB 07 01 yapılacağı
o Hangi kimlik
doğrulama aracının
kullanılacağı
o Kullanılacak kimlik
doğrulama aracına
ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin
kimlik doğrulama
konusunda nasıl
bilgilendirileceği gibi
Sağlık çalışanlarına
kimlik tanımlayıcıların
kullanımı ve hasta
HB 07 02 kimliğinin
doğrulanması
konusunda eğitim
verilmelidir.
Kimlik doğrulama,
hastanede bakım
hizmeti alan bireyin,
doğru kişi olduğunun
güvenilir bir şekilde
belirlenmesini sağlayan
uygulamalar bütünüdür.
Hastanın tanı ve tedavi
amacıyla hastaneye
başvurduğu andan
hastaneden ayrılışına
kadar geçen tüm
süreçlerde (herhangi bir
test veya işlem öncesi,
ilaç ve kan/kan ürünü
uygulamadan önce,
hasta transferi sırasında
gibi) hasta kimliği,
kimlik tanımlama
parametreleri vasıtası ile
doğrulanmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Çekirdek
Hasta Bakımı
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
S
S
Çekirdek
S
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
44 / 96
Kimlik doğrulama
amacıyla kimlik
HB 08 00
tanımlayıcısı
kullanılmalıdır.
Tanı ve tedavi
süreçlerinde farklı
aşamalarda
HB 08 01
kullanılması gereken
kimlik tanımlayıcılar
belirlenmelidir.
Belirlenen kimlik
tanımlayıcının
kullanımı ile ilgili
kurallar
belirlenmelidir.
Kimlik tanımlayıcısı
olarak bileklik
kullanımı durumunda
aşağıdaki kurallar
uygulanmalıdır:
o Yatışı yapılan her
hastada beyaz, alerjik
hastalarda ise sadece
kırmızı renkli bileklik
kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu
olmalı, üzerinde en az;
protokol numarası,
hasta adı–soyadı,
doğum tarihi
(gün/ay/yıl) bilgileri
yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde
HB 08 02 yer alan bilgilerde en
fazla 4 tanımlayıcı
parametre yer
almalıdır.
o Doğum sırasında kız
bebeklere pembe,
erkek bebeklere mavi
renkli bileklik
kullanılmalıdır.
• Aynı seri numaralı
anne-bebek bilekliği
kullanılmalıdır.
• Annedeki beyaz
bileklik bebeğin
cinsiyetine göre
belirlenen bileklik ile
değiştirilmelidir.
• Bebeğin bilekliğinde
en az annenin adısoyadı, bebeğin doğum
tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri ve anne veya
bebeğin protokol
numarası bulunmalıdır.
Hasta düşmelerinin
HB 09 00 önlenmesine yönelik
çalışmalar
Tanı ve tedavi
süreçlerinin farklı
aşamalarında farklı
kimlik tanımlayıcılar
kullanılabilir.
Ayaktan hastalarda;
o Hastaya ait kimlik
bilgilerinin yer aldığı
resimli ve resmi
belgeler gibi
Yatan hastalarda;
o Kol
bantları/bileklikler gibi
o Psikiyatri klinik
hastalarına yönelik
hastane tarafından
belirlenen farklı kimlik
tanımlayıcı araçlar
kullanılabilir.
o Hasta kimliği
doğrulanırken;
• Hasta kayıtlarında yer
alan kimlik tanımlama
parametrelerini sözlü
olarak hastaya sorma ve
teyit etme
• Hasta bilekliğinde yer
alan kimlik tanımlama
parametreleri ile hasta
kayıtlarını karşılaştırma
gibi yöntemler
kullanılabilir.
yapılmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 09 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 09 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 09 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 09 04
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 09 05
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 09 06
Hasta düşmelerinin
Doküman asgari
içermelidir:
o Düşme risk faktörleri
o Risk faktörlerinin ne
şekilde belirleneceği
o Hastaların risk
düzeylerinin nasıl
(hangi hastalara risk
değerlendirmesi
yapılacağı, risk
değerlendirmesinde
hangi ölçeğin
kullanılacağı, risk
düzeylerinin nasıl
tanımlanacağı gibi)
o Belirlenen risklere
göre ne tür önlemler
alınacağı
(hasta/hastalık bazlı
önlemler, çevresel
önlemler gibi)
o Gerçekleşen düşme
olaylarına yönelik
izlem süreçleri
(gerçekleşen düşme
olaylarının ne zaman,
nasıl ve kime
bildirileceği,
sonuçların nasıl
değerlendirileceği gibi)
Hasta düşmelerini
önlemek üzere
belirlenen risklere göre
hasta, bölüm ve
hastane bazlı önlemler
alınmalıdır.
Düşme riski yüksek
olan hastalar, dört
yapraklı yonca figürü
ile tanımlanmalıdır.
Tanımlayıcı
o Düşme riski
Figürler
tanımlayıcısı (dört
yapraklı yonca figürü)
hasta transferinde de
kullanılmalıdır.
Hasta/hasta yakını
düşme riski açısından
Gerçekleşen düşme
olaylarına yönelik
güvenlik raporlama
sistemine bildirim
yapılmalıdır.
Gerçekleşen düşme
olayları izlenmeli ve
çalışmaları
yapılmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
45 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Çekirdek
S
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
46 / 96
Yatan hastaların
düşme risk düzeyinin
belirlenmesine
HB 10 00
yönelik risk
değerlendirmesi
yapılmalıdır.
Risk değerlendirmesi;
hastanın hizmet alacağı
bölüme kabulünü
HB 10 01 takiben ilgili bölüm
hemşiresi veya ilgili
hekim tarafından
yapılmalıdır.
Yapılacak risk
değerlendirmesi
hastanın bölümler arası
transferinde,
postoperatif dönemde,
HB 10 02 hastanın durumunda
meydana gelecek bir
değişiklik olması
halinde ve bir düşme
olayı gerçekleştiğinde
tekrarlanmalıdır.
Yatan hastaların risk
değerlendirmesi
HB 10 03 amacıyla düşme riski
skorlama ölçekleri
kullanılmalıdır.
Hastaların
nütrisyonel destek
HB 11 00 ihtiyacına yönelik
düzenleme
bulunmalıdır.
Hastaların nütrisyonel
destek ihtiyacının
belirlenmesi,
karşılanması ve
HB 11 01 izlemine yönelik
süreçler ve bu
kurallar
tanımlanmalıdır.
Hastaların, nütrisyonel
risk düzeyinin
belirlenmesine yönelik
risk değerlendirmesi
yapılmalıdır.
o Nütrisyonel risk
HB 11 02 değerlendirmesi yatan
hastaların tamamında,
ayaktan hastalarda ise
hastanenin
belirleyeceği branşlar
ya da hasta gruplarında
yapılmalıdır.
İtaki ve Harizmi
Düşme Riski
Değerlendirme
Ölçekleri
İtaki Düşme Riski
Ölçeği, Harizmi Düşme
Riski Ölçeği (çocuk
hastalar için) Morse,
Hendrich II, gibi ulusal
ve uluslar arası
skorlama ölçekleri bu
ölçeklere örnek olarak
verilebilir.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 11 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 11 04
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 11 05
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 11 06
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 11 07
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 11 08
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 12 00
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
47 / 96
destek ihtiyacına
yönelik süreçlerin
yönetimini sağlamak
üzere Nütrisyon Destek
Ekibi (NDE) kurulmalı
ve sorumlulukları
tanımlanmalıdır.
Malnütrisyonda veya
nütrisyon riskinde
olduğu saptanan
hastalar için nütrisyon
desteği sağlanmalıdır.
Hastaya özel nütrisyon
solüsyonları hazırlayan
hastanelerde beslenme
solüsyonlarının
hazırlanması sırasında
aseptik koşullar
sağlanmalıdır.
Taburculuk sonrası
nütrisyonel desteğe
devam edilmesi
gereken
hastalara/yakınlarına
belirlenmesi,
karşılanması ve
izlemine yönelik
süreçler hakkında
sağlık çalışanlarına
karşılanmasına yönelik
süreçler NDE
tarafından izlenmeli ve
sürekli iyileştirme için
gerekli faaliyetler
gerçekleştirilmelidir.
Ağrı kontrolünün
sağlanmasına yönelik
düzenleme
bulunmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 12 01
Hastaların ağrı şiddeti
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 12 02
Hastalarda ağrı
kontrolü sağlanmalıdır.
o Ağrı değerlendirmesi,
hastanenin belirleyeceği
branşlarda ya da hasta
gruplarında
yapılmalıdır.
o VAS (visuel analog
skala), Numerik skala
gibi ağrı değerlendirme
skalaları ile hastaların
ağrı şiddeti
Ağrı kontrolü
farmakolojik yöntemler
ile sağlanabileceği gibi,
soğuk/sıcak uygulama,
masaj, gevşeme
egzersizleri, dikkati
başka yöne çekme gibi
farmakolojik olmayan
bilimsel yöntemler ile
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
48 / 96
de gerçekleştirilebilir.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Sağlık
Hizmetleri
S
HB 12 03
S
HB 13 00
Hasta Bakımı
S
HB 13 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 13 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 13 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 13 04
Çekirdek
Ağrı kontrolüne ilişkin
tüm uygulamalar (ağrı
şiddeti, uygulanan
yöntemler, ağrının
seyri gibi) bakım
planına kaydedilmeli
ve izlenmelidir.
Hastanın güvenli
transferi
sağlanmalıdır.
Hastaların güvenli
transferine yönelik
Doküman asgari
içermelidir:
o Hastaların bölümlere
transferi
o Hastaların hastane
dışına transferi
o Yatan hasta ve acil
servis hastalarının
transferi
o Özellikli hastaların
(yeni doğan,
ameliyathane, yoğun
bakım, diyaliz ve
psikiyatri hastaları
gibi) transferi
o Hastaların
transferinde dikkat
edilecek hususlar
o Transferde
kullanılacak araçların
uygunluğu ve
kullanımı
o Transferde yer alacak
çalışanın tanımlanması
Transfer için uygun
ekipman (sedye,
tekerlekli sandalye,
transport küvöz,
yenidoğan arabası gibi)
bulunmalı ve
kullanılmalıdır.
o Kullanılan
ekipmanın kontrolleri
ve bakımları
yapılmalıdır.
Hastanın transferi bir
sağlık çalışanı
eşliğinde
Transfer sırasında
hastaya ait gerekli
kişisel bilgiler ile
bakım sürecine ilişkin
bilgiler ilgili sağlık
çalışanları tarafından
doğru ve tam olarak
iletilmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 13 05
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 14 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 14 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 14 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 15 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 15 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 15 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 15 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 16 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 17 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 17 01
İlgili çalışanlara
hastaların güvenli
transferine yönelik
Hastaların sağlık
çalışanları arasında
güvenli bir şekilde
devredilmesi
sağlanmalıdır.
Hastaların güvenli bir
şekilde devredilmesine
ilişkin kurallar
tanımlanmalıdır.
Meslek gruplarının
(hekim-hekim,
hemşire-hemşire gibi)
hastayı deverederken
aktarmaları gereken
hasta bilgilerinin
minimum içeriği
kurum tarafından
belirlenmelidir.
Konsültasyon
süreçlerinin etkin ve
güvenli şekilde
yürütülmesi
sağlanmalıdır.
Konsültasyonların
uygulanmasına yönelik
kurallar
tanımlanmalıdır.
Konsültasyon
süreçlerine yönelik
kayıtlar düzenli bir
şekilde tutulmalıdır.
Konsültasyon
hizmetlerinin, hasta
bakım sürecini
aksatmayacak şekilde
ve zamanında
verilmesine yönelik
düzenleme
yapılmalıdır.
Hasta bakım
sürecinde uygulanan
tanısal işlemler ile
gerçekleştirilen
tedaviler kayıt altına
alınmış ve tekrar
başvurularında
ulaşılabilir olmalıdır.
Yatarak hizmet alan,
kendine ve
başkalarına zarar
verme riski olan
hastalara yönelik
düzenleme
bulunmalıdır.
Kendine ve başkalarına
zarar verme riski olan
hastalar belirlenmeli ve
ilgili çalışanlar
tarafından bilinmelidir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
49 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
50 / 96
Kendine ve başkalarına
zarar verme riski olan
HB 17 02
hastalar için gerekli
önlemler alınmalıdır.
Gerektiğinde, fiziksel
hareket kısıtlaması
uygulaması aşağıdaki
kurallar çerçevesinde
o Hareket kısıtlama
kararı hekim tarafından
verilmelidir.
o Hareket kısıtlama
kararı tedavi planında
yer almalıdır.
o Tedavi planında;
HB 17 03
• Uygulamanın
başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi
aralıklarla kontrol
edileceği,
• Uygulamanın
sonlandırıldığı tarih ve
saat belirtilmelidir.
o Kısıtlılığın devamı
ile ilgili karar en geç
24 saatte bir gözden
geçirilmelidir.
Özellikli hasta
grupları ve bu
gruplara özgü klinik
HB 18 00 bakım
uygulamalarına
yönelik süreçler
belirlenmelidir.
Hastane özellikli hasta
HB 18 01 gruplarını
belirlemelidir.
Belirlenen özellikli
hasta grubuna özgü
bakım uygulamalarına
yönelik süreçler
tanımlanmalıdır.
Tanımlama asgari
kapsamalıdır:
o Hizmet sunum
süreçleri
o Disiplinlerarası
HB 18 02 işbirliği
o Hizmet verilecek
ortam şartları
o Gerekli ekipmanlar
o Özel bakım
uygulamaları ve
işlemler
o Özellikli hasta
gruplarına özgü
süreçlerin
tanımlanmasında, varsa
ulusal ve/veya
Özellikli hasta grupları
için aşağıdaki örnekler
verilebilir.
o Terminal dönem
hastalar
o Geriatri hastaları
o Onkoloji hastaları
o Yanık tedavisi gören
hastalar
o Bağışıklık sistemi
baskılanmış hastalar
o İstismara uğramış
hastalar gibi
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
51 / 96
uluslararası geçerliliği
olan değerlendirme ve
bakım klavuzlarından
yararlanılmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
Palyatif bakım
uygulamalarının
planlanması,
HB 19 00 koordinasyonu ve
gerçekleştirilmesine
yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 19 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 19 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 19 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 20 00
Palyatif bakım
hastalarının yönetimine
yönelik bir ekip
Palyatif bakım
gerektiren hasta
grupları
tanımlanmalıdır.
Palyatif bakım
gerektiren hastaların,
palyatif bakım hizmeti
almasına yönelik
gerekli planlama,
koordinasyon ve
yönlendirme
yapılmalıdır.
Acil müdahale
gerektiren hastalar
için acil müdahale
seti bulunmalıdır.
Palyatif bakım; Yaşamı
tehdit eden hastalığa
bağlı olarak ortaya
çıkan problemlerle
karşılaşan hasta ve
ailede; ağrının ve diğer
problemlerin, erken
tanılama ve kusursuz bir
değerlendirme ile
fiziksel, psikososyal ve
spiritüel gereksinimlerin
karşılanması yoluyla acı
çekmenin önlenmesi ve
hafifletilmesine yönelik
uygulamaların yer aldığı
ve yaşam kalitesini
geliştirmenin
amaçlandığı bir
yaklaşımdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 20 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 20 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 20 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 00
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 02
Çekirdek
Bölümler acil
müdahale setinde
bulunması gereken
ilaç, malzeme ve
cihazları belirlemelidir.
o Acil müdahale
setinde asgari;
• Laringoskop seti ve
yedek pilleri (çocuk ve
erişkin için),
• Balon-valf-maske
sistemi,
• Değişik boylarda
maske,
• Oksijen hortumu ve
maskeleri,
• Entübasyon tüpü
(çocuk ve erişkin
boyları),
• Yardımcı hava yolu
araçları (laringeal
maske, airway ya da
kombi tüp),
• Kişisel koruyucu
ekipman bulunmalıdır.
o Acil müdahale
setinde bulunması
gereken ilaçlar,
bölümün ihtiyacı ve
hasta portföyüne göre
belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde,
acil müdahale seti
kapsamında
defibrilatör
bulundurulacağı,
hastane tarafından
belirlenmelidir.
Tüm sağlık hizmeti
sunum alanlarında acil
müdahale seti
bulunmalıdır.
o Acil müdahale seti
içinde bulunan ilaç ve
malzemelerin stok
seviyeleri belirlenmeli
ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin
miat takibi
yapılmalıdır.
Cerrahi uygulama
yapılacak hastaların
hazırlık sürecine
yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
Planlı ve acil
ameliyatlar öncesi
cerrahi uygulamaya
yönelik yapılması
gereken hazırlıklar
belirlenmeli ve
planlanmalıdır.
Hasta preoperatif
devrede anestezi
uzmanı tarafından
değerlendirme
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
52 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
sonucuna göre anestezi
yöntemi ve gerekli
görülen premedikasyon
planlanmalıdır.
Kanama açısından risk
olduğu düşünülen
vakalarda kan veya kan
ürünlerine yönelik
planlama yapılmalıdır.
Cerrahi ve anestezi
uygulamaları hakkında
cerrah ve anestezi
uzmanı tarafından
hastaya sözlü
bilgilendirme yapılmalı
ve rızası yazılı olarak
alınmalıdır.
Hasta ve hasta
yakınları cerrahi
uygulama öncesi
hazırlıklar ve dikkat
etmesi gereken
hususlar hakkında
Sağlık çalışanları
tarafından hazırlıklara
yönelik gerekli
kontroller yapılmalıdır.
Ameliyat öncesi
hastaya ait
çıkarılabilen
protezlerin ve değerli
eşyaların teslimi ile
ilgili süreç
tanımlanmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 04
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 05
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 06
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 21 07
S
Güvenli Cerrahi
Kontrol Listesinin
Güvenli Cerrahi
HB 21 08 "Klinikten Ayrılmadan
Uygulama Rehberi
Önce" bölümü
doldurulmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
Hasta Bakımı
Hasta Bakımı
S
Çekirdek
S
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
53 / 96
Cerrahi işlem öncesi;
cerrahi bölge
işaretlemesi
yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge
işaretlemesi cerrahi
uygulamayı yapacak
kişi veya ekipten bir
hekim tarafından hasta
HB 21 09
ameliyathaneye
götürülmeden
yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge
işaretlemesi, hastane
tarafından belirlenen
formatta ve
silinmeyecek şekilde
yapılmalıdır.
Cerrahi uygulama
sonrası hasta
HB 22 00
bakımına yönelik
düzenleme
Bu standart cerrahi
uygulama sonrasında
hasta izleminin yapıldığı
tüm alanları kapsar.
bulunmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 22 01
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 22 02
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 22 03
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 22 04
Sağlık
Hizmetleri
Hasta Bakımı
S
HB 23 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
01 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
01 01
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
01 02
Hastaların cerrahi
uygulama sonrası
ameliyat odası,
uyandırma ünitesi
ve/veya yoğun bakım
ünitesinden
çıkarılmasına ilişkin
kurallar
belirlenmelidir.
Hasta güvenliğini
tehdit edebilecek
risklere ve
komplikasyonlara
yönelik izlemler
planlanmalıdır.
Hasta postoperatif
dönemde yakından
izlenmeli ve
gerçekleştirilen
izlemler kayıt altına
alınmalıdır.
Her aşamada hasta ile
ilgili kayıtlar tutulmalı
ve bir sonraki aşamaya
hasta ile ilgili bilgi ve
kayıtların güvenli bir
şekilde aktarılması
sağlanmalıdır.
Ameliyathane dışında
yapılan sedasyon
uygulamalarına
yönelik kurallar
tanımlanmış
olmalıdır.
Hastanede ilaç
yönetimi ile ilgili
sorumluluklar
tanımlanmalıdır.
Hastanede ilaç
yönetiminden sorumlu
bir ekip bulunmalıdır.
o Ekip üyeleri, ilaç
yönetim süreçlerinde
görev alan çalışanlar
arasından
belirlenmelidir.
Ekibin sorumlulukları
tanımlanmalıdır.
Ekibin sorumlulukları
asgari aşağıdaki
konuları kapsamalıdır:
o İlacın dahil olduğu
tüm süreçlerin
düzenlenmesi ve
denetimi
o Hastane formülerinin
hazırlanması ve
formüler ile ilgili
gerekli
güncellemelerin
yapılması
o Akılcı ilaç kullanımı
ile ilgili ilkelerin
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
54 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
55 / 96
belirlenmesi ve
uygulanması
o Akılcı antibiyotik
kullanım ilkelerinin
belirlenmesi ve
"Antibiyotik Kullanım
Kontrolü ve
Antibiyotik Profilaksi
Rehberi" hazırlanması
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
İlaç Yönetimi
Opsiyonel S
S
Hastane formüleri
İY
02 00
İY
İlacın dahil olduğu
tüm süreçler ve bu
03 00 süreçlere yönelik
kurallar
tanımlanmalıdır.
İlaç Yönetim
Rehberi
o Hastane formüleri,
doktor ve eczacılar için
referans niteliğinde
olan, sağlık
problemlerinin
tedavisinde en etkin,
güvenilir ve ekonomik
ilaçların listesiyle
birlikte reçete yazımı
için gerekli temel ilaç
bilgilerini içeren
kaynaktır.
o Formülerde asgari
aşağıdaki bilgiler yer
almalıdır:
• Her ilacın akılcı
kullanımına ait özet
farmakolojik ve
terapötik bilgiler
• Eczane çalışma
saatleri, çalışma saati
dışındaki zamanlarda
yapılan hizmet sunum
şekli (ilaç isteğinin nasıl
yapılacağı, kayıtların
nasıl tutulacağı gibi)
• İlaç tedavisiyle ilgili
konular (çocuk
dozlarının nasıl
hesaplanacağı, acil
durumlarda kullanılan
ilaçların doz tabloları,
sık kullanılan
kısaltmalar, klinik
açıdan önem taşıyan ilaç
etkileşmeleri, ilaç
zehirlenmelerinde acil
tedavi ilkeleri gibi)
• İlaç atıklarının ve son
kullanım tarihi geçmiş
ilaçların imhası ve
uygun şartlarda bertaraf
edilmesi
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
İlaç Yönetimi
S
Çekirdek
S
İY
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
56 / 96
İlaç yönetimi ile ilgili
süreçler ve bu
kurallar,
hastaneye özgü olarak
belirlenmelidir.
İlaç yönetimi ilgili
asgari aşağıdaki
kurallar
belirlenmelidir:
o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
03 01
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde
gelen ilaçların kontrolü
o İlaç-ilaç, ilaç-besin
etkileşimlerinin
kontrolü
o Parenteral ilaçlarda
stabilite ve geçimsizlik
kontrolü
o Advers etki
bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri
ve ilaç yönetimine
ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli
ilaçların yönetimi
İlaçların
muhafazasına yönelik
04 00
düzenleme
bulunmalıdır.
İlaçlar için depolama
alanları; eczane
depoları ve ilaçların 24
saatten fazla tutulduğu
04 01 tüm birim depolarını
(Yoğun bakım,
doğumhane, acil servis,
ameliyathane gibi)
kapsamaktadır.
Depolama alanlarının
sıcaklık ve nem
04 02
değerleri kontrol
altında tutulmalıdır.
İlaçlar; hava
sirkülasyonunu
engellemeyecek ve
ilaçların korunmasını,
sel veya su basması
gibi durumlardan
etkilenmemesini
04 03
sağlayacak şekilde
depolanmalıdır.
o İlaçların
yerleşiminde, tavan,
taban ve yan duvar
arasında boşluklar
bulunmalıdır.
İlaçlar için depolama
alanları; eczane depoları
ve ilaçların 24 saatten
fazla tutulduğu tüm
birim depolarını (Yoğun
bakım, doğumhane, acil
servis, ameliyathane
gibi) kapsamaktadır.
o İlacın cinsine göre
uygun yerleştirme
yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına
göre oluşabilecek
riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik
koruyucu önlemler
alınmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
04 04
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
04 05
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
04 06
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
04 07
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
04 08
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 01
Çekirdek
Depo ve
buzdolaplarına ait ilaç
yerleşim planları,
kolay kullanılabilir,
ulaşılabilir olmalı ve
planların güncel
tutulması
sağlanmalıdır.
İlaç depolarında ve ilaç
için ayrılmış
buzdolaplarında ilaç
niteliğindeki
malzemeler ve aşı
haricinde malzeme
bulundurulmamalıdır.
Buzdolaplarının içinde
bulunan malzemelere
göre sıcaklık takibi
yapılmalıdır.
İlaçların stok ve miat
takibi HBYS üzerinden
yapılmalıdır.
o İlaçların minimum
stok seviyesi, kritik
stok seviyesi,
maksimum stok
seviyesi
belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve
maksimum stok
seviyeleri HBYS’de
takip edilmelidir.
o Belirlenen
seviyelerde sapma
olması durumunda
HBYS’de uyarıcı
düzenleme
bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan
ilaçlara yönelik
HBYS’de uyarıcı
düzenleme
bulunmalıdır.
İlaç miatları düzenli
aralıklarla manuel
olarak kontrol
edilmelidir.
İlaç istemleri ile ilgili
kurallar
belirlenmelidir.
İlaç istem süreci,
istemle ilgili kurallar
ile özel ve istisnai
durumlar
tanımlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
57 / 96
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 02
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 03
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 04
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 05
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
05 06
Tedavi planı hekim
tarafından günlük
olarak yazılmalı ve
onaylanmalıdır.
o Günlük olarak
hazırlanması mümkün
ya da etkin olmayan
istemler (acil istemler,
otomatik stoplama
istemleri, sürekli
istemler, sözel istemler
gibi) belirlenmeli, söz
konusu durumlara
ilişkin kurallar
tanımlanmalıdır.
o Kağıt ortamında
gerçekleştirilen
istemlerde doktor
bilgileri ve ıslak imza
bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda
yapılan ilaç
istemlerinde hekimin
elektronik imzası ya da
mobil imza
bulunmalıdır.
HBYS'de kullanıcı
şifresi ile verilen
istemler, elektronik
imza olmaksızın bu
amaçla
kullanılmamalıdır.
Tedavi planı; ilacın
tam adını, uygulama
zamanını, dozunu,
uygulama şeklini ve
gerekli durumlarda
veriliş süresini
içermelidir.
Tedavi planı, HBYS
eczane modülünde de
görülebilmelidir.
Tedavi planında
kullanılmaması
gereken kısaltmalar,
simgeler ve semboller
belirlenmeli,
listelenmeli ve istem
süreçlerinde etkin
uygulanmalıdır.
Sözel istem
uygulanması gereken
durumlarda uyulması
gereken kurallar
belirlenmelidir.
Sözel istem ile ilgili
kurallar asgari
içermelidir:
o Hangi durumlarda
sözel istem
uygulanabileceği
o Sözel istem ile
uygulanamayacak
ilaçlar
o Sözel istem
yapılması ve istemin
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
58 / 96
uygulanması
durumunda dikkat
edilecek hususlar
o Sözel istemlerin en
fazla kaç saat
içerisinde yazılı hale
getirilmesi gerektiği
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
06 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
06 01
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
06 02
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
06 03
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
07 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
07 01
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
07 02
İlaçların
hazırlanmasına
yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
İlaçların eczaneden
çıkışına yönelik
düzenleme
bulunmalıdır.
İlaçlar eczanede her
hasta için ayrı olacak
şekilde
paketlenmelidir.
o İlaçların adı, formu,
dozu ve hasta bilgileri
gönderilen pakette yer
almalıdır.
o Birden fazla
bölünmüş ambalaj
(kesilmiş blister
tabletler gibi) içeren
ilaç çıkışlarında bu
ilaçlar ayrı olacak
şekilde paketleme ve
etiketleme
yapılmalıdır. Etiket
üzerinde, hastaya ait
kimlik tanımlama
parametreleri ile ilacın
tam adı, farmasötik
form, doz ve miat
bilgileri bulunmalıdır.
Hazırlama esnasında
özel teknik/ekipman
veya uzmanlık
gerektiren (kemoterapi
ilaçları gibi) ilaçlar,
alanında uzman kişi
tarafından uygun
koşullarda
hazırlandıktan sonra
uygulama alanına
iletilmelidir.
İlaçların transferine
yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
İlacın güvenli transferi
için gerekli donanım
(ilaç taşıma kutuları
gibi) bulunmalıdır.
Depolardan ilaçların
transferi sırasında
kırılma ve dökülmeye
karşı önlemler
alınmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
59 / 96
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
Sağlık
Hizmetleri
S
İY
07 03
S
İY
08 00
İlaç Yönetimi
S
İY
08 01
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
08 02
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
08 03
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
08 04
Çekirdek
Transferi
gerçekleştirecek
personele ilaçların
güvenli transferi ve
tehlikeli ilaç
kırılmalarına müdahale
konusunda eğitim
verilmelidir.
İlaçların güvenli
uygulanmasına
yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Tedavi planına
istinaden
gerçekleştirilen
uygulamalar
hemşirelik kayıtlarında
izlenebilmelidir.
o Hemşirelik
kayıtlarında; ilaç adı,
dozu, uygulama yolu,
uygulama zamanı ve
süresi ile uygulamanın
kim tarafından
gerçekleştirildiğine
dair bilgiler yer
almalıdır.
İlaçlar hastaya yetkili
kişiler tarafından
uygulanmalıdır.
o Eğitim amaçlı
yapılan ilaç
uygulamaları, yetkili
kişiler gözetiminde
olmalıdır.
İlaç uygulaması
sırasında; hastanın
kimliği, ilacın adı ve
dozu ile uygulama
şekli, zamanı ve süresi
uygulamayı yapan kişi
tarafından
doğrulanmalı,
doğrulamanın nasıl
yapılacağı kurum
tarafından
tanımlanmalıdır.
İlaç uygulanması
sonrasında hastaların
klinik durumu
izlenmeli, gelişen
reaksiyonlar ve
istenmeyen olaylar
kayıt altına alınmalıdır.
o Özellikle herhangi
bir ilacın ilk
kullanımından sonra ve
riskli ilaçların
uygulanması
sonrasında hastalar,
gelişebilecek yan
etkiler ve reaksiyonlar
açısından daha dikkatli
şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen
advers etkiler kayıt
altına alınarak bildirimi
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
60 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
61 / 96
(farmakovijilans)
sağlanmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
09 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
09 01
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
09 02
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
09 03
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
09 04
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Advers Etki Bildirimi
(Farmakovijilans) ile
ilgili düzenleme
yapılmalıdır.
Farmakovijilans
sorumlusu
belirlenmelidir.
Sorumlunun adı,
iletişim bilgileri ve
mesleki özgeçmişi
Türkiye
Farmakovijilans
Merkezi (TÜFAM)’ne
bildirilmelidir.
Ciddi ve beklenmeyen
advers etkiler
farmakovijilans
sorumlusuna
bildirilmelidir.
Ciddi ve beklenmeyen
advers etkiler
TÜFAM’a
bildirilmelidir.
Özel nitelikli ilaç
gruplarına yönelik
10 00
düzenleme
bulunmalıdır.
10 01 gruplarına yönelik
listeler hazırlanmalıdır.
Listeler kullanım
10 02 alanında bulunmalı ve
etkin kullanılmalıdır.
Acil pediatrik ilaçlar,
yazılışı, okunuşu,
görünüşü birbirine
benzeyen ilaçlar ve
10 03 yüksek riskli ilaçların
dolaplardaki yerleşimi
muhtemel hataları
engelleyecek şekilde
yapılmalıdır.
gruplarına örnekler
aşağıda verilmektedir.
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer
İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu
Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması
Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması özel
teknik/teçhizat/uzmanlık
gerektiren ilaçlar
İlaç Yönetimi
S
İY
10 04
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
11 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
11 01
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
11 02
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
12 00
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
12 01
İY
Hastaların yanında
getirdiği ve kendileri
tarafından uygulanan
ilaçların nasıl
12 02
yönetileceğine ilişkin
kurallar kurum
tarafından
belirlenmelidir.
İY
Eczaneye iade edilen
ilaçlara yönelik
13 00
düzenleme
yapılmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
İlaç Yönetimi
S
S
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
62 / 96
Orijinal ambalajında
uyarıcı bir unsur
bulunmayan yüksek
riskli ilaçlar için
uyarıcılar
kullanılmaldır (renkli
etiketleme gibi).
Narkotik ve
psikotrop ilaçlara
yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Narkotik ve psikotrop
ilaçlar kilitli alanlarda
o Narkotik ve
psikotrop ilaçların
muhafazasına yönelik
istisnalar tanımlanmalı,
gerekli ek önlemler
alınmalıdır.
Narkotik ve psikotrop
ilaçların devir teslimi
yapılmalıdır.
o Devir teslim
kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya
kaç adet kullanıldığı
• İlacın kullanıldığı
tarih
• İlacı kimin
uyguladığı
• Kime kaç adet ilaç
teslim edildiği
• Teslim alan ve teslim
edenlerin imzaları
bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma
esnasında zarar gören
narkotik ilaçlar için
tutanak tutulmalıdır.
Hastanın beraberinde
getirdiği ilaçların
yönetimine ilişkin
düzenleme
bulunmalıdır.
Hastanın beraberinde
getirdiği ilaçlar teslim
alınmalı, miat ve
fiziksel durum
açısından kontrol
edilmeli ve dosyasına
kaydedilmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Hastaların yanında
getirdiği ilaçların sağlık
personeli tarafından
teslim alınması ve yine
sağlık personeli
gözetiminde
uygulanması hasta
güvenliği açısından
önerilen yoldur.
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Eczaneye iade edilen
ilaçların teslimine
13 01
ilişkin süreç
belirlenmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
13 02
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
S
İY
Sağlık
İlaç Yönetimi
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
İlaç Yönetimi
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Sağlık
Hizmetleri
S
İY
İade edilen ilaçların
kayıtları tutulmalıdır.
İlaç yönetimi
süreçlerinin
14 00
izlenebilirliği
sağlanmalıdır.
İlaç yönetimi sürecinde
oluşturulan tüm
14 01 verilerin izlenebilirliği
ve sürekliliği
sağlanmalıdır.
İlaç hataları ve ramak
kala olaylar güvenlik
14 02 raporlama sistemi
kapsamında
bildirilmelidir.
İlaç yönetimine ilişkin
hatalar ilaç hata
İlaç Hataları
14 03 sınıflandırma sistemine Sınıflandırma
(İHSSTR) göre
Sistemi Kod Listesi
kodlanmalıdır.
S
İY
S
EN 01 00
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 01 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 01 02
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 02 00
Çekirdek
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
15 00
İlaç atıklarının ve son
kullanım tarihi
geçmiş ilaçların
imhasına ve uygun
şartlarda bertaraf
edilmesine yönelik
düzenleme
bulunmalıdır.
Enfeksiyonların
‘Enfeksiyon Kontrol
Komitesi’
Enfeksiyon Kontrol
Komitesi (EKK)'nde
görev alacak
sorumlular
belirlenmelidir.
EKK'nın görev yetki
ve sorumlulukları ilgili
mevzuat çerçevesinde
tanımlanmalıdır.
Hastane
enfeksiyonlarının
sürveyansına yönelik
düzenleme
yapılmalıdır.
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
63 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 02 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 03 00
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 03 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 03 02
Enfeksiyonların
program, hastanenin
sunduğu hizmetleri ve
hastane bölümlerini
kapsayacak şekilde
hazırlanmalıdır.
Programın kapsamı
asgari aşağıdaki
konuları içermelidir:
o Sağlık hizmeti
süreçlerinin enfeksiyon
riski açısından
değerlendirilmesi
o Sürveyans
o El hijyeni
o İzolasyon önlemleri
o Akılcı antibiyotik
kullanımı
o Temizlik,
dezenfeksiyon,
sterilizasyon, asepsi,
antisepsi
o Çalışanların mesleki
enfeksiyonu
o Tesis kaynaklı
çalışmalarda
enfeksiyonların
önlenmesi
o Olağanüstü
durumlara (salgın,
nadir görülen
enfeksiyonlar gibi)
yönelik planlamaların
yapılması
o Çamaşırhane, morg,
atık yönetimi ve
havalandırma
sistemleri gibi destek
hizmetlerinde
enfeksiyonların
önlenmesi
o Yemek hizmetleri ile
ilgili tüm süreçlerde
gıda güvenliğinin
sağlanması
Hastane
enfeksiyonlarının
sürveyansına yönelik
düzenleme
yapılmalıdır.
Hastane
enfeksiyonlarının rutin
sürveyansı
yapılmalıdır.
Hastane enfeksiyon
hızları, etkenleri ve
direnç paternlerini
içeren sürveyans
raporları
hazırlanmalıdır.
o Sürveyans raporları
en az ulusal sürveyans
sisteminde belirlendiği
şekilde ve sıklıkta
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
64 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 03 03
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 03 04
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 03 05
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 04 00
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 04 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Çekirdek
S
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
65 / 96
Sürveyans sonuçları
ulusal sürveyans
sistemine
kaydedilmelidir.
Sürveyans raporları
Enfeksiyon Kontrol
Komitesince
değerlendirilmeli, üst
yönetim ve ilgili
bölümlerle
Sürveyans sonuçlarına
göre kurum veya
bölüm bazında gerekli
görülen iyileştirme
faaliyetleri
uygulanmalıdır.
Çalışanlar, el hijyeni
konusunda
bilgilendirilmeli ve
teşvik edilmelidir.
Sağlık çalışanlarına el
hijyenini sağlamaya
yönelik eğitimler
verilmelidir.
o Eğitimlerin şekli,
içeriği ve periyodu;
meslek grupları ile
çalışanların bilgi ve
davranış düzeyine göre
planlanmalıdır. Eğitim
programlarının, etkin
ve verimli bir şekilde
düzenlenmesi
sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili
eğitim dokümanları
asgari aşağıdaki
konuları kapsamalıdır:
• El hijyeninin önemi
• El hijyeni
endikasyonları
• El hijyeni sağlama
yöntemleri
• Eldiven kullanımı ile
ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile
ilgili genel bilgiler
• Alkol bazlı el
antiseptikleri ile ilgili
alınması gereken
güvenlik önlemleri
Sağlık çalışanlarının el
hijyenini etkin
EN 04 02 uygulamasına yönelik
teşvik edici çalışmalar
yapılmalıdır.
Teşvik edici
uygulamalar
kapsamında; bilgi
sistemleri üzerinden
uyarıcı mesajlar
gönderilmesi, başarılı
çalışanların
ödüllendirilmesi,
konuya ilişkin özel
etkinliklerin
düzenlenmesi,
çalışanların el hijyeni
malzemeleri ve konu ile
ilgili yaşadıkları
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
66 / 96
sorunlar hakkında görüş
ve önerilerinin alınması
gibi çalışmalar
gerçekleştirilebilir.
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Çekirdek
S
S
Çekirdek
S
S
El hijyenini
sağlamaya yönelik
EN 05 00
malzeme
bulunmalıdır.
Sağlık hizmeti sunulan
tüm alanlarda,
çalışanın kolay
EN 05 01 ulaşabileceği şekilde,
alkol bazlı el
antiseptikleri
bulunmalıdır.
Çalışanların el
hijyeni kurallarına
EN 06 00
uyumu
"5 Endikasyon Kuralı
Gözlem Formu” ile
çalışanlara yönelik
haberli gözlemler
yapılmalıdır.
Gözlemler, asgari
aşağıdaki kurallar
çerçevesinde
o Gözlemler, bir yıllık
süreç içinde tüm hasta
bakım alanlarını
EN 06 01 (seçilmiş poliklinikler
dahil) kapsayacak
şekilde
o Yoğun bakımlardaki
gözlemler, her üç aylık
dönemde, tüm
personeli kapsayacak
şekilde yapılmalıdır.
o Gözlemler, en az üç
ayda bir analiz
edilmelidir.
o Epidemi şüphesi ya
o El antiseptiği, ilgili
hasta bakım alanının
özelliğine göre; her
yatak başında, iki yatak
arasında veya hasta
bakımı sırasında
çalışanın kolay
ulaşmasının mümkün
olduğu bir konumda
bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta
popülasyonu açısından
risk taşıması nedeni ile,
çocuk klinikleri ile
psikiyatri kliniklerinde,
bakım alanında el
antiseptik kutularının
bulundurulmaması,
sağlık çalışanlarının
cepte taşınabilen el
antiseptikleri kullanması
önerilmektedir.
DSÖ önerileri
kapsamında, sağlık
çalışanı tarafından el
hijyeni uygulanması
gereken "5 Endikasyon"
aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile Temas
Öncesi
o Aseptik İşlemler
Öncesi
o Vücut Sıvılarının
Bulaşma Riski Sonrası
o Hasta ile Temas
Sonrası
o Hasta Çevresi ile
Temas Sonrası
da riski olduğu
durumlarda, ilgili
kliniklerde gözlem
sıklığı ve sayısı
artırılmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Sağlık
Hizmetleri
Çekirdek
S
EN 07 00
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 07 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 07 02
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 07 03
İzolasyon
önlemleriyle ilgili
düzenleme
yapılmalıdır.
Enfekte ya da kolonize
hastalara yönelik
alınması gereken
izolasyon önlemlerinin
ne zaman ve nasıl
uygulanacağı
belirlenmelidir.
o İzolasyon önlemleri
ile ilgili kabul görmüş
ulusal ve uluslar arası
rehberler esas
alınmalıdır.
Enfekte veya kolonize
hastalarda, uygulanan
izolasyon yöntemini
gösteren tanımlayıcı
figürler kullanılmalıdır.
o İzolasyon yöntemi
ilgili Bakanlıkça
belirlenen tanımlayıcı
figürler
kullanılmalıdır:
• Solunum
izolasyonunda sarı
yaprak
Tanımlayıcı
• Damlacık
Figürler
izolasyonunda mavi
çiçek
• Temas izolasyonunda
kırmızı yıldız
o Enfeksiyon Kontrol
Komitesinin kararı
doğrultusunda,
izolasyon yönteminin
adı ve uygulama şekli,
tanımlayıcı figürler
için kullanılan
görsellerle birlikte
kullanılabilir.
İzolasyon önlemleri ve
tanımlayıcı figürler,
hastanın transferi de
dahil olmak üzere tüm
uygulanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
67 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 07 04
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 08 00
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 08 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 09 00
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 09 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 09 02
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 09 03
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 09 04
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 09 05
İzolasyon tanımlayıcısı
ve kullanımı hakkında
ilgili sağlık çalışanları
ve hasta yakınları
Temizlik,
dezenfeksiyon,
sterilizasyon ve
antisepsi süreçlerine
yönelik kurallar
belirlenmelidir.
Temizlik,
dezenfeksiyon,
sterilizasyon ve
antisepsi süreçleri ve
bu süreçlere ilişkin
kurallar
tanımlanmalıdır.
Kurallar asgari
aşağıdaki hususları
içermelidir:
o Uygulama zamanı
o Uygulama kapsamı
o Uygulama yöntemi
ve kullanılacak
materyal
o Uygulamaların
etkinliğinin
izlenmesine yönelik
süreç
Dezenfeksiyon
işlemlerine yönelik
düzenleme
yapılmalıdır.
Dezenfeksiyon işlemi
yapılması gereken
yüzey, malzeme,
ekipman ve atıklar
belirlenmelidir.
Dezenfeksiyon işlemi
uygulanan materyale
göre dezenfeksiyon
türü, kullanılacak
dezenfektan ve
kullanım kuralları
belirlenmelidir.
Yüksek düzey
dezenfektan kullanılan
alanlarda, uygun
havalandırma koşulları
sağlanmalıdır.
Dezenfektanların
bulunduğu
konteynırların
kapakları kapalı
olmalıdır.
Dezenfektanların
hazırlandığı
konteynırların üzerine
hazırlanma tarihi ve
son kullanım tarihi
yazılmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
68 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
Çekirdek
S
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
69 / 96
Yüksek düzey
dezenfektanın minimal
etkin konsantrasyonu
(MEK) indikatörlerle
günlük olarak kontrol
edilmeli ve kayıt altına
alınmalıdır.
EN 09 06 o Kontrol sıklığı
solüsyonun kullanım
sıklığına göre hastane
tarafından
belirlenmelidir.
o "pH ölçer", MEK’in
belirlenmesi amacıyla
kullanılmamalıdır.
Dezenfektanların
kullanımı hakkında
EN 09 07
uygulayıcılara eğitim
verilmelidir.
Dezenfeksiyon
işlemlerinin belirlenen
kurallar çerçevesinde
EN 09 08
uygulanma durumu,
ilgili sorumlular
tarafından izlenmelidir.
enfeksiyonlardan
EN 10 00 korunmasına yönelik
düzenlemeler
yapılmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 10 01
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 10 02
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 10 03
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
EN 11 00
Bağışıklanmanın
mümkün olduğu
enfeksiyonlara karşı
temas öncesi bağışıklık
sağlanması ve rutin
taramaların yapılması
sağlanmalıdır.
Sağlık hizmeti
verilmesi sırasında
karşılaşılabilecek
risklere göre gerekli
koruyucu tedbirler
(standart önlemler,
izolasyon önlemleri)
alınmalıdır.
Herhangi bir
enfeksiyon ajanı ile
temas söz konusu
olduğunda gerekli
bağışıklanma,
profilaksi, takip ve
tedavi işlemlerinin
yapılması
sağlanmalıdır.
Enfeksiyonların
önlenmesi hakkında
sağlık çalışanlarına
Sağlık çalışanları,
enfeksiyon ajanlarına
karşı hem kendilerini
hem de hastalarını
korumak adına gerekli
önlemleri almakla
görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon
ajanı ile; temas öncesi,
temas sırası, temas
sonrası alınacak
önlemleri kapsar.
Sağlık
Hizmetleri
Enfeksiyonların
Önlenmesi
S
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Enfeksiyonların
uygulamalar
EN 12 00 izlenmeli ve sürekli
iyileştirme için
gerekli faaliyetler
07 00
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
07 01
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
07 02
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
08 00
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
08 01
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
08 02
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
08 03
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
08 04
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
09 00
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
09 01
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
09 02
Çekirdek
Kan ve kan ürünleri istem
süreçleri tanımlanmalıdır.
Elektif/planlı işlemler
öncesinde ve acil durumlarda
kan ve kan ürünlerinin
istemine yönelik kurallar
belirlenmelidir.
İstem formunda asgari
aşağıdaki bilgilere yer
verilmelidir:
o Hastanın;
• Adı ve soyadı
• Protokol numarası
• Tedavi gördüğü bölüm
• Kan grubu
• Transfüzyon endikasyonu
o Hastaya daha önce
transfüzyon yapılıp
yapılmadığı
o Hazırlanacak olan kan veya
kan ürününün kan grubu
o Hazırlanacak kan veya kan
ürününün türü ve miktarı
o Hekim kaşesi ve imzası
Kan istem formu üzerindeki
tüm ayrıntılar kurallara
uygun ve eksiksiz olarak
doldurulmalıdır.
Kan ve kan ürünlerinin
güvenli transferi
sağlanmalıdır.
hastane içi/dışı transferi,
saklama ısısını muhafaza
edecek şekilde transfer
kapları kullanılarak
yapılmalıdır.
transferi, yetkilendirilmiş
personel tarafından
yapılmalıdır.
Taşımada kullanılan kapların
temizlenmesi ve kullanımı
kolay olmalıdır.
transfüzyon merkezinden
çıkış saati kayıt altına
alınmalıdır.
Transfüzyon uygulaması
sırasında hasta güvenliği
sağlanmalıdır.
Kan ve kan ürünleri istemi
hekim tarafından tedavi
planına yazılmalıdır.
Kan ve kan ürünlerinin ilgili
birim tarafından teslim
alınma saati kayıt altına
alınmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
70 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
S TH
S TH
Transfüzyon öncesi hastaya
ait kan ve kan ürününe ait
09 03 bilgiler iki sağlık çalışanı
tarafından kontrol
edilmelidir.
Transfüzyona başlamadan
önce hastanın kimlik
09 04
doğrulaması
yapılmalıdır.
Transfüzyonun ilk 15
dakikası yavaş yapılmalı ve
09 05 transfüzyon süresince
hastanın vital bulguları
izlenmelidir.
09 06
Transfüzyona dair kayıtlar
tutulmalıdır.
Transfüzyona bağlı olarak
10 00 gelişen reaksiyonlar
izlenmelidir.
Transfüzyona bağlı olarak
reaksiyon gelişmiş ise,
10 01
gerekli tıbbi müdahale
yapılmalıdır.
Transfüzyon reaksiyonu ve
10 02 tıbbi müdahaleye ilişkin
kayıtlar tutulmalıdır.
Transfüzyon reaksiyonuna
10 03 ilişkin transfüzyon merkezi
ile iletişime geçilmelidir.
11 00 imhasına yönelik
düzenleme bulunmalıdır.
Kan ve kan ürünleri ile
bağışçılar ve hastalara ait
numunelerin imhasına
yönelik kurallar
belirlenmelidir.
11 01
Saklama ve transfer
koşullarının sağlanmadığı
tespit edilen ürünler kayıt
edilerek alınmalı ve
belirlenen imha usul ve
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
71 / 96
Transfüzyon öncesi
kontrol süreci, aşağıdaki
bilgilerin gözden
geçirilmesini
içermektedir:
o Hastanın kan grubu
o Bölüme gelen kanın
kan grubu
o Mikrobiyoloji
testlerinin çalışılmış ve
sonuçlarının negatif
olduğunu gösterir
etiketin varlığı
o Alınma ve son
kullanma tarihleri
o Tedavi planına yazılan
ürün ile servise gelen
ürünün aynı olup
olmadığı
o Torbadan sızma olup
olmadığı
o Ürün renginde
değişiklik, içerisinde
pıhtı/partikül varlığı
o Çapraz karşılaştırma
testinin yapılıp
yapılmadığı
o Ürünün ISPD numarası
o Depolama sıcaklığı
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
72 / 96
esaslarına göre imha
edilmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
Transfüzyon
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
Sağlık
Hizmetleri
Çekirdek
Ameliyathane
S TH
İmha edilen kan ve kan
11 02 ürünlerine ilişkin kayıtlar
tutulmalıdır.
S AH
07 00
S AH
Operasyonlar öncesinde,
cerrahi bölge işaretlemesi
07 01
yapılma durumu kontrol
edilmelidir..
Güvenli Cerrahi Kontrol
Listesi; liste sorumlusu
tarafından anestezi
07 02 verilmeden önce, ameliyat
kesisinden önce ve hasta
ameliyathaneden çıkmadan
önce uygulanmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
S AH
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
S AH
Cerrahi uygulamaların
güvenliği sağlanmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol
07 03 Listesi hasta dosyasında
muhafaza edilmelidir.
Tanı amaçlı alınan
dokuların güvenliğine
10 00
yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
Cerrahi uygulama sırasında
tanı amaçlı alınan doku
örnekleri doğru ve eksiksiz
olarak etiketlenmelidir.
Etikette asgari aşağıdaki
10 01 bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o Doğum tarihi
o Cinsiyet
o Örnek alınan organ/bölge
o Örneğin alınış şekli
Doku örneklerinin transferi ve
ilgili laboratuvarlara teslim
10 02
edilmesine ilişkin kurallar
belirlenmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane Çekirdek
S AH
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
S AH
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
S AH
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
S AH
10 03
S AH
Cerrahi süreçte gerçekleşen
tıbbi hatalar ve ramak kala
olaylar cerrahi hata
11 00
sınıflandırma sistemine
(CHSSTR) göre
kodlanmalıdır.
S AH
Ameliyat olan hastanın
yakınlarının bilgi
alabilmelerini sağlayan
12 00
görsel ve güncellenebilen
bilgi sistemleri (tv, monitör
gibi) bulunmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Ameliyathane
Ameliyathane
Güvenli Cerrahi
Uygulama
Rehberi
İlgili çalışanlara eğitim
verilmelidir.
Cerrahi Hata
Sınıflandırma
Sistemi Kod
Listesi
Bilgilendirme sisteminin
hasta mahremiyetini
sağlayacak şekilde
düzenlenmesi
sağlanmalıdır.
Biyokimya hizmetlerinin
laboratuvar dışı süreçlerde etkin
00 ve güvenilir şekilde yönetilmesi
amacıyla, ilgili sağlık çalışanları
Biyokimya laboratuvarında
çalışılan tüm testleri içeren test
rehberi bulunmalıdır.
Test rehberi asgari aşağıdaki
konular hakkında güncel bilgiler
içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle
çalışılabileceği
o Ön hazırlık işlemi gerektiren
01
testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve
laboratuvara kabulü ile ilgili
kurallar
o Test çalışma yöntemi
o Sonuçların raporlanması ve
yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere özel
açıklamalar
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
01
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
01
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
01
02
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
01
İlgili sağlık çalışanları, rehbere
nasıl ulaşacakları ve rehberin
03
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
02
Biyokimya laboratuvar testleri ile
00 ilgili analiz öncesi süreçler
kontrol altında tutulmalıdır.
Çekirdek
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
02
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
02
Test rehberi sağlık hizmeti sunulan
bölümlerde erişilebilir olmalıdır.
Test istemine yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
o Hastanın klinik sürecinden
sorumlu hekim, istem sırasında
01 hastayla ilgili istenen bilgileri
eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu
etkileyecek hastaya özel bilgileri de
sağlamalıdır.
Numune alımı ile ilgili kurallar
tanımlanmalıdır:
o Hastanın kendi numunesini
alması gereken durumlarda hastaya
doğru numune alımı ile ilgili yeterli
bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat
doğru şekilde kaydedilmelidir.
02
o İstemin yapılması, numunenin
alınması, numunenin laboratuvara
kabulü veya reddi HBYS üzerinde
ayrı birer aşama olarak kayıt altına
alınmalı ve yetkili kullanıcılar
tarafından görülebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda
görev yapan personele eğitim
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
73 / 96
verilmelidir.
Numune transferi ile ilgili kurallar
tanımlanmalıdır.
o Transfer sırasında kullanılması
gereken transfer kabı, transfer
yöntemi (manuel yöntemler,
pnömatik sistem gibi), uygun
numune pozisyonu, transfer
sıcaklığı gibi hususlar
tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul
edilebilir transfer süreleri
belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru
yöntemle ve belirlenen süre
içerisinde gerçekleştirilmesi için
görevli personele konu ile ilgili
Analiz öncesi süreçte kimlik
doğrulama işlemi yapılması
gereken aşamalar (numune alımı,
numunenin kabulü gibi) ve bu
aşamalarda doğrulamanın nasıl
yapılacağı belirlenmelidir.
Numunelerin laboratuvara
kabulü ve analize hazırlanmasına
yönelik süreçler kontrol
edilmelidir.
Numulerin kabul ve ret kriterleri
belirlenmelidir.
o Numuneler, belirlenen ölçütlere
uygunluk açısından
değerlendirilmeli ve bu
değerlendirmeye göre kabul veya
reddedilmelidir.
Numunelerin kabul veya reddi kayıt
o Kayıtlarda asgari; tarih ve saat,
numuneleri gönderen bölüm, kim
tarafından kabul veya reddedildiği,
reddedildi ise ret nedeni bilgileri
yer almalıdır.
o Bu bilgiler HBYS üzerinde
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
02
03
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
02
04
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
00
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
01
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
02
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
03
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
Numuneler, numune alımı ile ilgili
04 kayıt ve laboratuvara kabul kaydı
olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
Çekirdek
Numunelerin kabulüne yönelik bir
birim/alan bulunmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
74 / 96
Numune reddi ile ilgili süreç
tanımlanmalıdır.
o Reddedilme nedenleri ve
reddeden kişiye ait bilgiler
HBYS’de yer almalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık
olarak analiz edilmelidir.
05
o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici
faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi
durumunda en kısa zamanda klinik
sorumluya elektronik ya da sözlü
olarak ret işlemi hakkında
geribildirim yapılmalıdır.
İlgili personele kabul ve ret
06 işlemlerinin nasıl yapılacağı
yönünde eğitim verilmelidir.
Test bazında numunelerin analiz
öncesi hazırlık işlemlerine yönelik
07 kurallar belirlenmeli ve ilgili
personele bu konuda eğitim
verilmelidir.
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
Sağlık
Hizmetleri
Biyokimya
Laboratuvarı
S BL
03
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
01
02
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
01
İlgili sağlık çalışanları, rehbere
nasıl ulaşacakları ve rehberin
03
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Çekirdek
Laboratuvarı
02
Mikrobiyoloji laboratuvar
testleri ile ilgili analiz öncesi
00
süreçler kontrol altında
tutulmalıdır.
S ML
S ML
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
02
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
02
Test rehberi sağlık hizmeti sunulan
bölümlerde erişilebilir olmalıdır.
Test istemine yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
01 hastayla ilgili istenen bilgileri
o Gerekli ise klinik yorumu
etkileyecek hastaya özel bilgileri de
sağlamalıdır.
Numune alımı ile ilgili kurallar
tanımlanmalıdır:
o Hastanın kendi numunesini
alması gereken durumlarda hastaya
doğru numune alımı ile ilgili yeterli
o Numunenin alındığı tarih ve saat
02 o İstemin yapılması, numunenin
alınması, numunenin laboratuvara
o Numune alma işlemi konusunda
görev yapan personele eğitim
verilmelidir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
75 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
02
03
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
02
04
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Çekirdek
Laboratuvarı
S ML
03
00
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
03
01
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
03
02
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
03
03
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
03
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
03
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
S ML
03
Numune transferi ile ilgili kurallar
tanımlanmalıdır.
yöntemi (manuel yöntemler,
pnömatik sistem gibi), uygun
numune pozisyonu, transfer
sıcaklığı gibi hususlar
tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul
edilebilir transfer süreleri
belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru
gereken aşamalar (numune alımı,
numunenin kabulü gibi) ve bu
aşamalarda doğrulamanın nasıl
Numunelerin laboratuvara
kabulü ve analize hazırlanmasına
yönelik süreçler kontrol
edilmelidir.
Numulerin kabul ve ret kriterleri
belirlenmelidir.
o Numuneler, belirlenen ölçütlere
reddedilmelidir.
Numunelerin kabul veya reddi kayıt
numuneleri gönderen bölüm, kim
yer almalıdır.
Numunelerin kabulüne yönelik bir
birim/alan bulunmalıdır.
Numuneler, numune alımı ile ilgili
04 kayıt ve laboratuvara kabul kaydı
Numune reddi ile ilgili süreç
tanımlanmalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık
olarak analiz edilmelidir.
05
o Numunenin reddedilmesi
durumunda en kısa zamanda klinik
sorumluya elektronik ya da sözlü
olarak ret işlemi hakkında
geribildirim yapılmalıdır.
06 işlemlerinin nasıl yapılacağı
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
76 / 96
Sağlık
Hizmetleri
Sağlık
Hizmetleri
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
Patoloji
Laboratuvarı
S ML
Çekirdek
S PL
03
02
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
77 / 96
Test bazında numunelerin analiz
öncesi hazırlık işlemlerine yönelik
07 kurallar belirlenmeli ve ilgili
personele bu konuda eğitim
verilmelidir.
Patoloji laboratuvarı ile ilgili
00 analiz öncesi süreçler kontrol
altında tutulmalıdır.
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
02
01
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
02
02
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
02
03
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
02
04
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
00
Çekirdek
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Patolojik incelemeye ilişkin
istemlerin yapılması hakkında
kurallar tanımlanmalıdır.
hastayla ilgili istenen bilgileri
o Hastanın kinik bilgileri ile varsa
tanıya yardımcı laboratuvar
sonuçları ve klinisyenin ön tanıları
istemde yer almalıdır.
Örnek alımı ile ilgili kurallar
tanımlanmalıdır.
o Örneğin alındığı tarih ve saat
o İstemin yapılması, örneğin
alınması, örneğin laboratuvara
Alınan örneklerin transferi ile ilgili
yöntemi, transfer sıcaklığı gibi
hususlar tanımlanmalıdır.
o Örnekler, belirlenmiş zaman
çizelgesi içinde labratuvara
gönderilmeli, mesai saatini aşan
örnekler uygun koşullarda
saklanmalıdır.
o Örnek transferinin doğru
o Hastalar tarafından örnek teslimi
yapılmaması sağlanmalıdır.
gereken aşamalar (örnek alımı,
etiketleme, örneğin kabulü gibi) ve
bu aşamalarda doğrulamanın nasıl
Çekirdek Örneklerin
laboratuvara kabulüne yönelik
kurallar belirlenmelidir.
Analiz öncesi süreç; klinisyen
isteminden örneklerin analizine
kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde
kalitenin sağlanması, patoloji
laboratuvarı kadar, istemi yapan
klinisyen ile birlikte süreçte yer
alan tüm sağlık çalışanlarının da
sorumluluğundadır.
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
01
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
02
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
03
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
04
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
05
Sağlık
Hizmetleri
Patoloji
Laboratuvarı
S PL
03
06
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
01
00
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
01
Hastanenin tüm alanlarında
temizlik ve enfeksiyonların
01
önlenmesi açısından risk düzeyleri
belirlenmelidir.
Hastanenin temizliğine yönelik
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
01
Risk düzeylerine göre temizlik
02 kuralları belirlenmeli ve kategorize
edilmelidir.
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
01
Temizlik malzemeleri ve
03 malzemelerin kullanımı ile ilgili
kurallar belirlenmelidir.
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
02
00
Çekirdek
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
78 / 96
Örnek kabul ve ret kriterleri
belirlenmelidir.
o Örnekler, belirlenen ölçütlere
reddedilmelidir.
Örneklerin kabul veya reddi kayıt
örnekleri gönderen bölüm, kim
yer almalıdır.
Örnekler, örnek alımı ile ilgili kayıt
ve laboratuvara kabul kaydı
Örneklerin laboratuvara kabulü için
örnek kabul birimi/alanı
bulunmalıdır.
Örnek reddi ile ilgili süreç
tanımlanmalıdır.
o Örneğin reddedilmesi durumunda
en kısa zamanda klinik sorumluya
elektronik ya da sözlü olarak ret
işlemi hakkında geribildirim
yapılmalıdır.
o Kabul kriterlerine uymayan
örnekler reddedilmeden önce
sorunun giderilmesine çalışılmalı,
kesin ret kriteri olan durumlar
dışında, örnek, hasta yararına
suboptimal koşullarda incelemeye
alınmalıdır
işlemlerinin nasıl yapılacağı
Sağlık
Hizmetleri
D OH
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Hastanenin temizliği
sağlanmalıdır.
Temizlik kurallarının
belirlenmesine yönelik olarak
gerçekleştirilecek risk analizi ve
kategorizasyon, yapılan işin ve
ortamın özelliğine göre kurum,
bölüm veya alan bazında
yapılabilir.
Hastanenin tüm alanlarını kapsayan
temizlik planı bulunmalıdır.
Plan asgari aşağıdaki konuları
içermelidir:
o İlgili alana ilişkin;
• Belirlenen risk düzeyi
• Kullanılacak temizlik malzemesi
01 ve ekipmanları
• Temizlik sıklığı
• Temizlik kuralları
• Olası kirlilik oluşturan kazalar
sonrasında temizliğin nasıl
yapılacağına ilişkin kurallar
• Temizlik kontrolünün kim
tarafından, nasıl yapılacağı
Tüm kapalı ve açık alanların
temizlikleri kontrol edilmeli,
02
temizlik kontrol aralıkları ve
kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara
yönelik eğitim programı
hazırlanmalıdır.
Eğitimde asgari aşağıdaki konular
yer almalıdır:
o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre
alanların temizlik kuralları
03 o Temizlik maddelerinin kullanım
özellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile
iletişim
o Temizlik malzemeleri ile
maruziyet (göze sıçraması, ciltle
teması gibi) durumlarında
yapılacaklar.
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
02
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
02
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
02
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
09 00
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Hasta odalarına yönelik fiziki
düzenleme yapılmalıdır.
Hasta odaları güvenli ve konforlu
şekilde tasarlanmalıdır.
o Hasta odalarında, hastanın
güvenliği ve konforunu temin
edecek şekilde uygun havalandırma
ve aydınlatma koşulları
sağlanmalıdır.
09 01 o Hasta odalarında gerekli kişisel
mobilyalar bulunmalıdır.
o Hasta yatakları pozisyon verilebilir
özellikte olmalıdır.
o Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk
hastalar için uygun ebatlarda hasta
güvenliğini sağlayacak nitelikte
olmalıdır.
Her yatağın başında tıbbi gaz
09 02 sistemine bağlı hasta başı paneli
bulunmalıdır.
09 03
Hasta odalarında lavabo, banyo ve
tuvalet bulunmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin
dinlenebilmeleri için pozisyon
09 04
verilebilen koltuk/kanepe/yatak
bulunmalıdır.
Tıbbi bakım sürecinde hastaların
10 00 gerektiğinde sağlık personeline
kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
79 / 96
Hasta odalarında yatak başı
bağlantılı hemşire çağrı sistemi
bulunmalıdır.
Yatarak hizmet alan hastaların
10 01 kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde
hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hasta/hasta yakınlarına, çağrı
sisteminin kullanımına ilişkin
Kişisel temizlik alanlarına (banyo,
11 00 tuvalet, lavabo) yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarının kapıları,
11 01 acil durumlarda kolay müdahale
edilebilecek şekilde tasarlanmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
11 02
Kişisel temizlik alanlarının temizliği
sağlanmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Otelcilik
Hizmetleri
D OH
Kişisel temizlik alanlarında temizlik
malzemeleri bulundurulmalıdır.
o Kişisel temizlik alanlarında,
sıvı/köpük sabun, kâğıt havlu,
tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu
11 03
o Kişisel temizlik için kullanılan
malzemelerin hijyen koşullarına
uygun şekilde muhafazası ve
kullanımı sağlanmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
01 00
D MC
Malzeme ve cihazların yönetimine
ilişkin doküman bulunmalıdır.
Dokümanda asgari aşağıdaki bilgiler
bulunmalıdır:
o Malzeme ve cihaz yönetiminde yer
alan personelin görev ve
sorumlulukları
o Malzeme ve cihazlara ilişkin
ihtiyacın tespit edilmesi
o Malzeme ve cihazların temini
o Malzemelerin muhafazası
o Malzeme istemleri
o Malzemelerin hazırlanması ve
transferi
o Malzeme ve cihazların teslim
alınması ve kullanıma sunulması
o Malzemelerin ve cihazların
01 01 güvenli kullanımı
o Malzeme ve cihaz kullanımı
esnasında oluşan tehlikeli durumlara
müdahale yöntemleri
o Özel nitelikli, özel muhafaza
koşullarına mahsus veya
kullanılması özel teknik/uzmanlık
gerektiren malzemeler ve cihazlar
o Cihazların bakımı, onarımı,
ayarlanması ve kalibrasyonu
o Arıza ve onarım süreçleri
o Malzeme ve cihazlarla birlikte
güvenli kullanım için verilen
belgelerin muhafazası
o Malzeme ve cihazların temizliği ve
dezenfeksiyonu
o Güvensiz, uygunsuz ürünlerin geri
çekilmesi, bu ürünlerin muhafaza
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Malzeme ve cihazların etkin
şekilde yönetilmesi sağlanmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
80 / 96
veya iade şartları
o Tıbbi cihazların kullanım dışı
bırakılması ile ilgili karar süreçleri
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Malzemelerin muhafazası ve
03 00 transferine yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
D MC
Tanımlanmış malzeme depoları ve
tıbbi tüketim malzemelerinin 24
saatten fazla tutulduğu tüm birim
03 01
depolarına tanımlanmış yetkili
personel haricinde kişilerin erişimi
sınırlandırılmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
02 00
Malzeme ve cihazların teminine
yönelik düzenleme bulunmalıdır.
Birim bazında bulundurulması
gereken malzemeler tespit edilmeli,
02 01 bu malzemelerin minimum, kritik ve
maksimum stok seviyeleri
belirlenmeli ve takip edilmelidir.
Malzeme ve cihazların teminine
yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
Malzeme ve cihaz temini ile ilgili
asgari aşağıdaki hususlar
tanımlanmalıdır:
o Kimlerin malzeme ve cihaz temin
talebinde bulunabileceği
02 02
o Talep yöntemi
o Taleplerin nasıl ve kimler
tarafından değerlendirileceği
o Teknik şartname hazırlanması
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Temin edilen malzeme ve
cihazların kontrolü
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
81 / 96
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Malzemeler, depolama alanlarında
niteliklerine göre uygun muhafaza
koşullarında saklanmalı ve
dokümante edilmelidir.
o Depoda bulunan malzemelerin
yerleşim yerini gösteren yerleşim
planları bulunmalıdır.
o Depolarda hemzemin yerleştirme
yapılmamalıdır.
o İstiflemede depolanan malzeme ile
tavan, taban ve yan duvar arasında
boşluklar bulunmalıdır.
03 02 o Malzemenin cinsine göre uygun
yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre
oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu
önlemler alınmalıdır.
o Depolarda bulunan malzemenin
niteliğine göre sıcaklık ve nem takibi
yapılmalıdır.
o Depoda bulunan buzdolaplarının
sıcaklık ölçümleri yapılmalı ve olası
bir arıza/bozulma durumuna karşı
alternatifi belirlenmelidir.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Depo yerleşim planları
03 03 oluşturulmalı, planlar güncel
tutulmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 04 00
Tıbbi cihazların izlenebilirliği
sağlanmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 04 01
Tıbbi cihazların bölüm bazında
envanteri bulunmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Tıbbi cihazların cihaz kimlik kartı
bulunmalıdır.
Cihaz kimlik kartı üzerinde asgari
aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
D MC 04 02 o Cihazın adı
o Seri numarası
o Markası
o Demirbaş numarası
o Bulunduğu bölüm
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Tıbbi cihazların bakım, ayar ve
D MC 04 03 kalibrasyon süreçleri bir plan dahilinde
izlenmelidir.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Çekirdek
Depolarda transfer esnasında
olabilecek kırılma, yırtılma,
03 04 dökülme gibi durumlara karşı
önlemler alınmalı ve güvenli transfer
için gerekli teçhizat sağlanmalıdır.
Transferi gerçekleştirecek personele,
malzemelerin güvenli transferi, özel
03 05
nitelikli veya tehlikeli malzemeler
konusunda eğitim verilmelidir.
Tıbbi cihazların güvenli kullanımına
D MC 05 00 yönelik bakım, ayar ve
kalibrasyonları yapılmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
82 / 96
Tıbbi cihazların bakım, ayar ve
kalibrasyonları yapılmalıdır.
o Cihazların güvenli çalışması ve
doğru sonuç vermesi amacıyla; firma
D MC 05 01
önerileri, hastane ihtiyaçları ve
kullanım yoğunluğuna göre belirlenen
şekilde ve sıklıkta, bakım, ayar ve
kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.
Kalibrasyonu yapılan cihazların
kalibrasyon etiketi bulunmalıdır.
o Cihazların etiketi üzerinde aşağıdaki
bilgiler bulunmalıdır:
• Kalibrasyonu yapan firmanın adı
• Kalibrasyon tarihi
D MC 05 02 • Geçerlilik süresi (Kalibrasyonu
geçemeyen cihazlar için istenmez)
• Sertifika numarası
o Kalibrasyonu geçen, kısmi geçen
veya geçemeyen cihazlar için
kalibrasyon etiketlerinde farklı
renklendirmeler yapılmalıdır.
Kalibrasyonu kısmi geçen veya
geçemeyen cihazlarla ilgili nasıl bir
yol izleneceği belirlenmelidir.
o Kalibrasyonu geçemeyen cihazların
yeniden kalibrasyonuna kadar geçen
D MC 05 03 süreçte hizmet sunumunun nasıl
sürdürüleceği belirlenmelidir.
o Kısmi geçen cihazlar için
kalibrasyon açısından sorunlu
fonksiyonlar ile ilgili nasıl bir yol
izleneceği belirlenmelidir.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Cihaz arızaları, arıza bildirim ve
D MC 06 00 onarım süreçleri kayıt altına
alınmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Kullanılması özel
teknik/teçhizat/uzmanlık gerektiren
cihazları (ventilatör, laboratuvar
D MC 07 00
test cihazları, jeneratör gibi)
kullanacak kişilere eğitim verilmesi
sağlanmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Çekirdek
D MC 08 00
Tehlikeli maddelerin yönetimine
yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Tehlikeli maddelerin yönetimine
yönelik doküman bulunmalıdır.
Dokümanda asgari aşağıdaki bilgiler
bulunmalıdır:
o Tehlikeli maddelerin güvenli
D MC 08 01
taşınması, depolanması ve
kullanılması
o Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve
maddelere maruz kalma durumunda
yapılması gerekenleri
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
83 / 96
o Bakım ve ayar, cihazın yetkili
servisi tarafından yapılabilir.
Arıza durumunda cihaz
üzerinde arızalı cihaz etiketi
bulunmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Kullanılan tehlikeli maddelerin
envanteri oluşturulmalıdır.
Envanter asgari aşağıdaki bilgileri
kapsamalıdır:
Tehlikeli maddenin;
o İsmi, markası, etken maddesi, tipi
(toz, kristal vs.), kullanım şekli ve
miadı
D MC 08 02
o Saklama koşullarını
o Etkileşime girdiği maddeleri
o Temas halinde yapılacakları
o Kullanıldığı ve depolandığı yerleri
o Taşıma şeklini
o İmha yöntemlerini
o Tehlikeli madde sınıfını gösteren
simgeler
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 08 03
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Kimyasal maddenin adı ve tehlikeli
D MC 08 04 madde sınıfını gösteren simge
belirtilerek etiketlenmelidir.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Kullanıcılara tehlikeli madde sınıfını
D MC 08 05 gösteren simgeler hakkında eğitim
verilmelidir.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Envanter depoda ve kullanım alanında
bulunmalıdır.
D MC 09 00
Hasta Başı Test Cihazlarının
(HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 09 01
HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde
sorumlular belirlenmelidir.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 09 02 HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 09 03
HBTC’nin bakımı ve temizliği
yapılmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
D MC 09 04
HBTC için kalite kontrol testleri
çalışılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Çekirdek
Kalite kontrol sonuçlarında
uygunsuzluk tespit edilmesi halinde
düzeltici önleyici faaliyet
D MC 09 05 başlatılmalıdır.
o Cihazın kullanım dışı olması
durumunda kullanılacak alternatif
cihaz ya da yöntem belirlenmelidir.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara eğitim
verilmelidir.
Eğitim asgari aşağıdaki konularda
kapsamalıdır:
o Çalışılacak testlerin preanalitik,
D MC 09 06
analitik ve postanalitik evrelerinde
dikkat edilmesi gereken hususlar
o Kalibrasyon ve kalite kontrol
sonuçlarının değerlendirilmesi
o Cihazın temizliği ve bakımı
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
84 / 96
Destek
Hizmetleri
Malzeme ve
Cihaz
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
HBTC'de çalışılmış olan tüm test
D MC 09 07 sonuçları, hasta dosyasına kayıt
edilmelidir.
Çekirdek
D TA 04 00
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
D TA 04 01
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
D TA 04 02
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
D TA 04 03
Destek
Hizmetleri
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
Destek
Hizmetleri
Tıbbi Kayıt
ve Arşiv
Hizmeti
D TA 04 04
D TA 05 00
Hasta dosyalarına yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Hasta dosyaları, sabit bir dosya
numarası ile takip edilmelidir.
o Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi
kayıtlarında, hastaneye her başvuruda,
belirlenen aynı sabit dosya numarası
kullanılmalıdır.
o Ayaktan hastaların poliklinik
sürecine ilişkin tüm tıbbi kayıtları
(önemli semptom ve bulgular, ön tanı,
tetkik sonuçları, tanı, tedavi gibi),
belirlenen sabit dosya numarası
üzerinden elektronik ya da kağıt
ortamda geriye dönük erişilebilir
olmalıdır.
Hasta dosyaları için standart bir dosya
içeriği belirlenmelidir.
o Dosyalarda bulunması gereken asgari
bilgi ve dokümanlar tanımlanmalıdır.
o Söz konusu tanımlama, gerektiğinde
branş veya bölüm bazında
Hasta dosyalarında, hastaya ait
demografik bilgiler yer almalıdır.
o Hasta dosyasında hastanın;
• Doğum tarihi
• Cinsiyeti
• İkametgah bilgileri
• Medeni durumu
• Eğitim durumu
• Hastanın yetki verdiği kişiler/takibini
yapan yakını (kendisi, eşi, çocuğu,
diğer)
• Şimdiki veya daha önceki mesleği
bulunmalıdır.
Hasta dosyaları içerik, kayıtların tam ve
tutarlı olması gibi hususlar açısından
kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.
Hasta taburculuk özeti
hazırlanmalıdır.
Taburculuk özeti, taburculuk kararı ile
birlikte en kısa sürede yazılmalıdır.
Taburculuk özetinde asgari aşağıdaki
bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın başvuru nedeni
o Önemli bulguları
o Konulan teşhis
D TA 05 01 o Uygulanan tedaviler
o Hasta taburcu olurken genel durumu
o Taburcu olduktan sonra kullanacağı
ilaçlar
o Kontrol zamanı
o Acil durumlarda hastanın
arayabileceği telefon numaraları
o Hastanın dikkat edeceği hususlar
Taburculuk özetinin bir nüshası
D TA 05 02 hastanın dosyasında bulunmalı, diğer
nüsha hastaya verilmelidir.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
85 / 96
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
D AY 01 00
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Atık yönetimine yönelik doküman
Doküman asgari aşağıdaki konuları
kapsamalıdır:
o Atıkların kaynağı, miktarı ve türleri
o Atıkların kaynağında ayrıştırılması
o Üretilen atık miktarının azaltılması
o Atıkların usulüne uygun olarak
toplanması ve taşınması
o Toplama sıklığı ve kuralları
o Atıkları taşımada kullanılacak
ekipman ve araçlar
o Toplama ekipmanının temizliği ve
dezenfeksiyonu
D AY 01 01
o Geçici depolama alanlarının
kullanımı ve atıkların depolanması ile
ilgili kurallar
o Geçici depolama alanlarının temizliği
ve dezenfeksiyon kuralları
o Atıkların bertarafı için teslimi
o Atıkların toplanması ve taşınması
sırasında oluşabilecek kazalara karşı
alınacak önlemler ve kaza durumunda
yapılacak işlemler
o Atıkların toplanması ve taşınmasında
görevli personelin eğitimi
o Atık yönetimi sürecinde yer alan
sorumlular
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Çekirdek
D AY 02 00
Atık yönetimine yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
Atıklar, kaynağında
ayrıştırılmalıdır.
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Oluşan atıklar, bölüm bazında
kategorize edilmeli ve ve bölümde
ayrıştırılmalıdır.
Atıklar aşağıdaki kategorilerde
ayrıştırılmalıdır:
o Evsel atıklar
o Tıbbi atıklar (Enfeksiyöz, Patojen,
D AY 02 01
Kesici-Delici)
o Tehlikeli atıklar
o Radyoaktif atıklar
o Cam, kağıt ve ambalaj atıkları
o Bitkisel yağ atıkları
o Pil/akümülatör
o Floresan lamba atıkları
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
D AY 02 02
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Bölüm bazında belirlenen kategorilere
göre uygun atık kutuları bulunmalıdır.
Atık kutuları, içeriğin uygunluğu
D AY 02 03 açısından belli aralıklarda kontrol
edilmelidir.
Atıklar, hasta ve çalışan güvenliğine
D AY 03 00 zarar vermeyecek şekilde toplanmalı
ve taşınmalıdır.
D AY 03 01
Atıklar ilgili mevzuata uygun
koşullarda toplanmalıdır.
Atıkların toplanması ve taşınmasında
D AY 03 02 görevli personelin giysileri gerekli
özelliklere sahip olmalıdır.
Toplanan atık poşetlerinin, hangi
D AY 03 03 birimden toplandığına dair tanımlayıcı
bilgi bulunmalıdır.
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
86 / 96
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Destek
Hizmetleri
Atık
Yönetimi
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Atıkların toplanması ve taşınmasında
D AY 03 04 görevli personele yönelik eğitim
verilmelidir.
Atıkların toplanması ve taşınması
D AY 03 05 sırasında oluşabilecek kazalara karşı
gerekli önlemler alınmalıdır.
10. HKS kapsamında esas alınacak kaynaklar:
Hastane Hizmet Kalite Standartları Kitabı
HKS Okul Kitabı
08 KLİNİKLER 490
STANDART ÖNLEMLER
Hastayla ilgili riskli yaklaşımlarda:
• El yıkama
• Eldiven kullanımı
• Koruyucu maske
• Gözlük kullanımı
• Koruyucu önlük giyilmesi
bu sistemin esasını oluşturmaktadır.
Bu önlemlere bariyer önlemlerde
denilmektedir.
EL HİJYENİ KATEGORİLERİ
•
•
•
•
SOSYAL ELYIKAMA
HİJYENİK EL
YIKAMA
EL
DEZENFEKSİYONU
CERAHİ EL
ANTİSEPSİSİ
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
87 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
EL HİJYENİ SAĞLANMASI
GEREKEN DURUMLAR
•
•
•
Hasta ile temas
öncesi ve sonrası
Hasta çevresinde
bulunan(tıbbi
cihazlar dahil)temas
ettikten sonra,hasta
ile temas etmeden
Ellerde gözle görülür
kirlenme olmadığında
alkol bazlı el
antiseptiği ile
EL HİJYENİ SAĞLANMASI
GEREKEN DURUMLAR
•
•
•
•
Her türlü invaziv girişim
öncesi ve sonrası
Aynı hastada kirli bir
bölgeden temiz bir
bölgeye geçerken
İlaçların hazırlanmasına
başlamadan önce
İşe başlamadan
önce,yemek öncesi ve
sonrasında, tuvalet
öncesi ve sonrası,işten
ayrılmadan önce
SOSYAL EL YIKAMA
•
•
GÜNLÜK HAYATTA, ELLERİN SU VE
SABUNLA YIKANARAK ELLERDEKİ
KİR VE KONTAMİNANT FLORAYI
UZAKLAŞTIRMAKTIR.
BU AMAÇLA ANTİMİKROBİYAL
OLMAYAN SABUNLAR KULLANILIR.
HİJYENİK EL YIKAMA
•
•
HERHANGİ BİR İNVAZİV İŞLEMİN
YAPILMAYACAĞI, HASTA İLE TEMAS
ÖNCESİ VE SONRASI,HASTAYA AİT
VÜCUT SIVI VE SEKRESYONLARININ
BULUNDUĞU KAPLARLA TEMAS SONRASI
UYGULANIR.
ANTİMİKROBİYAL SABUNLARLA GEÇİCİ
FLORA ELEMANLARI UZAKLAŞTIRILIRKEN
KALICI FLORA BAKTERİLERİDE AZ
DÜZEYDE ETKİLENİR.
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
88 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
EL DEZENFEKSİYONU
AVUCA ALINAN 3-5ML DEZENFEKTAN
İLE ELLERİN KURUYANA DEK
OVULMASI İŞLEMİDİR.
• ELLERDEKİ GEÇİCİ FLORANIN HIZLI
VE ETKİLİ BİR ŞEKİLDE
UZAKLAŞTIRILMASI İÇİN
GENELLİKLE ALKOL BAZLI
ELDEZENFEKTANLARI TERCİH
EDİLMEKTEDİR.
El Antisepsisi
avuç içi
ile
diğer elin
yüzeyi
avuç
içlerinin
teması
1
parmak
aralarına
2
3
El Antisepsisi
çapraz
parmaklar
4
baş
parmak
5
avuç
içinde
parmaklar
6
CERRAHİ EL
ANTİSEPSİSİ
•
•
GEÇİCİ FLORANIN TAMAMEN,
KALICI FLORANINDADA
OLABİLDİĞİNCE
UZAKLAŞTIRILMASI HEDEFLENİR.
ANTİMİKROBİYAL BİR AJANLA
ELLER, ÖNKOL VE DİRSEKLERDE
DAHİL OLMAK ÜZERE İKİ ÜÇ DAKİKA
SÜREYLE YIKANMASI GEREKİR.
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
89 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
90 / 96
• Eldiven:
– Kan, vücut sıvıları, salgılar ve çıkartılar, kontamine eşyalar,
mukozalar ve bütünlüğü bozulmuş deriye dokunmadan önce
eldiven giyilmelidir
– Aynı hastada farklı girişimler için eldiven değiştirilmelidir
– Kullanımdan sonra hiçbir yere dokunmadan eldivenler
çıkarılıp el hijyeni sağlanmalıdır.
• M a s ke , y ü z - g ö z k o r u y u c u :
İş l e m l e r s ı r a s ı n d a v ü c u t s ı v ıl a r ı , s a l g ı la r , ç ık a r t ı la r v e
s ı ç r a m a o la s ıl ı ğ ı o l d u ğ u n d a
g ö z , b u r un
ve
kan
a ğ ız m u k o z a sı n ı
k o r u m a a m a ç lı k u ll a n ı l m a l ıd ı r
Koruyucu ekipmanın uygun kullanımı
•Giyme sırası
1-Önlük
2-Maske
3-Gözlük-yüz koruyucu
4-Eldiven
Önlük
Giyerken
• Önlük malzemesi uygulanacak
işleme göre seçilmeli
• Uygun tip ve boyut seçilmeli
• Arkadan bağlanmalı
• Eğer çok küçük ise iki tane önlük
giyilmeli
– Biri önden
– Diğeri arkadan
Maske Takılırken
• Burnu, ağzı ve çeneyi
tamamen içine almalıdır
• Yüze uygunluk tam olmalı
• N95 gibi özel tip maskeler
için yüze uyum testi
yapılmalı
Maske Takıldıktan Sonra
• Tükrük veya sekresyonlarla ıslandığı zaman değiştirilmeli
• Tekrar kullanılmamalı
• Ortak kullanılmamalı
Gözlük- Yüz Koruyucusu Giyilmesi
• Gözleri ve yüzü tam olarak
kapatmalı
• Yüze uygunluk tam olmalı
• Yüze oturmalı ancak
sıkmamalıdır
Eldiven Giyilirken
• Eldivenler en son giyilmeli
• Doğru tip ve boyutta eldiven seçilmeli
• Eldiven giymeden önce
el hijyeni sağlanmalı
• Önlüğün kol manşetleri üzerine çekilmeli
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
91 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Eldiven Giyildikten Sonra;
 Temizden kirliye doğru çalışılmalı
 Eldiven ile çalışırken kendine ve çevreye kontamine temas
sınırlanmalı
 Eldivenler tekrar kullanılmamalı
 Eldiven çıkartıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı
ELDİVEN ÜZERİNE EL DEZENFEKTANI UYGULANMAMALI VEYA
ELDİVENLİ ELLER YIKANMAMALIDIR.
Koruyucu Ekipmanın Uygun Kullanımı
• Çıkarma sırası
1-Eldiven
2-Gözlük-yüz koruyucu
3-Önlük
4-Maske
Eldiven Çıkarılırken
• Elin üzerinden sıyrılarak içi dışına çevrilir
• Diğer eldivenli el ile tutulur
• Eldivensiz parmakla bilekten diğer eldiven sıyrılır
• İçi dışına çevrilerek her iki eldivenden oluşan küçük bir torba
şeklinde atılır
Gözlük- Yüz Koruyucusu Çıkarılırken
• Eldivensiz ellerle çıkarılır
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
92 / 96
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
Önlük Çıkarılırken
• Omuz kısımlarından tutulur
• Kontamine dış yüz içe doğru
çevrilir
• Yuvarlayarak katlanır
• Çıkarıldığında sadece temiz
taraf görünmelidir
İZOLASYONLAR
•
•
Bulaşıcı hastalık tanısı veya şüphesi olan
hastalar, hastaneye yatırılma
endikasyonları yönünden dikkatle
değerlendirilmeli, mümkün olan her
durumda ayaktan tanı ve tedavi hizmeti
almaları sağlanmalıdır. Bu hastaların
elektif yatışları ertelenmelidir.
Hastanede yatan ve bulaşıcı hastalık
tanısı/şüphesi olan hastalar uygun
izolasyon kategorisine göre izole
edilmelidir.
DAMLACIK İZOLASYONU/MAVİ ÇİÇEK
SOLUNUM İZOLASYONU/SARI YAPRAK
Solunum İzolasyonu
Damlacık İzolasyonu
• Büyük partiküllü (> 5µm) damlacıkların
geçişinin önlenmesinde kullanılır.
• Partiküller büyük olduğu için yere çöker.
• Bulaşmanın olması için kaynak ve duyarlı
kişi arasında yakın mesafe (yaklaşık 1 m)
gereklidir.
• Küçük partiküllerin (<5µm) geçişinin
önlenmesinde kullanılır.
• Partiküller küçük olduğu için havada asılı
kalır.
• Bu asılı partiküller hava akımıyla çok uzak
mesafelere kadar gidebilirler.
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
93 / 96
TEMAS İZOLASYONU/KIRMIZI YILDIZ
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
94 / 96
Temas İzolasyonu
• Mikroorganizmaların enfekte ya da kolonize
hastalardan direkt temas ya da indirekt
temasla (enfekte objelerle temas)
bulaşmasını engellemek için kullanılır.
Sıkı Temas İzolasyonu
• Vankomisin dirençli enterekok(VRE)
ile enfekte veya kolonize olduğu
gösterilen(veya şüphesi
bulunan)hastalar.
DÜŞME RİSKİ DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ


İtaki Değerlendirme Ölçeği: Yetişkinler İçin
Harizmi Değerlendirme Ölçeği Çocuklar İçin
HER YATAN HASTA İÇİN UYGULANIR.
Düşme riski ne zaman değerlendirilmelidir?
Hastanın kuruma kabulünde,( İlk Değerlendirme)
Durumunda herhangi bir değişiklik olduğunda(Post-Operatif Dönem)
Klinik değişikliği olduğunda(Bölüm Değişikliği)
Düşme sonrasında(Durum Değişikliği)
Transfer sırasında değerlendirilmelidir(Risk Faktörleri)
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
95 / 96
HANGİ HASTA ZİYARET EDİLMEMELİ




BULAŞICI HASTALIĞI OLANLAR
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ BOZUK OLANLAR
DOKTOR ZİYARETE SAKINCA GÖRDÜĞÜ HASTALAR
YOĞUN BAKIM HASTALARI HEKİM GEREKLİ GÖRMEDİKÇE ZİYARET EDİLMEMELİDİR.
KİMLER HASTA ZİYARETİNE GİTMEMELİ
 10 YAŞIN ALTINDAKİ ÇOCUKLAR
 ATEŞ, ÖKSÜRÜK, BALGAM ÇIKARMA ŞİKÂYETİ OLAN VE BİLİNEN ENFEKSİYON
HASTALIĞI OLANLAR
 KRONİK HASTALIĞI OLANLAR
 INFEKSİYON ALMAYA YATKINLAR
GECE NEDEN ZİYARET YAPILMAZ?
 GECE YALNIZCA NÖBETÇİ PERSONEL BULUNUR, SAYILARI SINIRLIDIR. ZİYARETÇİLER
ONLARI MEŞGUL EDEREK HİZMET KALİTESİNİ DÜŞÜRÜR.
 HASTANE GÜVENLİĞİNİ BOZAR.
 UYUYAN HASTALARI RAHATSIZ EDER.
 HASTA HAKLARI İHLAL EDİLİR.
HASTA ZİYARETİNDE UYULMASI GEREKENLER
 CANLI VE CANSIZ ÇİÇEK GETİRİLMEMELİDİR.
 PAKETLİ
İÇECEKLER
HARİCİNDE
YİYECEK
VE
GETİRİLMEMELİDİR.
 ZİYARET SAATLERİ DIŞINDA ZİYARET İÇİN TEKLİFTE BULUNULMAMALIDIR
İÇECEK
Dök.kod
Yayın tar.
Rev. Tar/no
Sayfa
YÖN.RH.17
26.01.2015
15.10.2015/01
96 / 96
RENKLİ KOD UYGULAMASI
A) ÇAĞRI BIRAKMAK İÇİN;
BEYAZ KOD
1111
MAVİ KOD
2222
PEMBE KOD
3333
İLGİLİ KOD TELEFON NUMARASI TUŞLANARAK ”Bu hat …….. kod hattıdır” anonsundan sonra
“Devam etmek için lütfen kare tuşuna basınız“ anonsundan sonra # tuşuna basılır.” Kod çağrınız
başlatıldı. İlgili ekip bulunduğunuz bölgeye yönlendirildi” anonsunun ardından telefonu kapatınız.
B) ÇAĞRI İPTALİ İÇİN: İLGİLİ KOD TELEFON NUMARASI TUŞLANARAK; ”Devam etmek için
lütfen KARE tuşuna Basınız “anonsundan sonra # tuşuna basılır.“…… Kod Çağrınız sonlandırıldı”
anonsu ile telefonu kapatınız.
NOT 1: ÇAĞRI İPTALİ ÇAĞRININ YAPILDIĞI TELEFONDAN YAPILACAKTIR. HERHANGİ
BİR SORUNLA KARŞILAŞILDIĞINDA SANTRALİ ARAYINIZ.
NOT 2:ÇAĞRININ YAPILDIĞI TELEFON HATTI SİSTEMDE TANIMLI DEĞİL İSE; ÇAĞRIYI
BAŞLATIRKEN VE SONLANDIRIRKEN İLGİLİ KOD TELEFON NUMARASI TUŞLANARAK ”Bu
hat …….. kod hattıdır” anonsundan sonra anons sistemi sizi yönlendirecektir.
Hastanede mevcut işleyişi gösteren tüm dokümanlara, işlerin nasıl yapılacağına ilişkin prosedürlere, talimatlara,
görev tanımlarına ve listelere birimlerde bulunan Servis Kalite Klasöründen veya hastanemiz İNTRANET
(Hastane içi iletişimi sağlayan bilgisayar ağ sistemi) üzerinden Bilgi İşlem Biriminden aldığınız size ait
şifre ile ulaşabilirsiniz.
Dokümanlar üzerinde değişiklik yapılamaz. Doküman dağıtımı kalite yönetim birimi tarafından yapılır.
Revizyon, yeni ve iptal edilecek doküman talebi için Kalite Birimi ile iletişime geçilir.(Doküman
istek/doküman değişiklik istek formları bkz.)
Aşağıda isimleri belirtilen prosedür ve talimatlar birime ve kuruma oryantasyonunuzu hızlandıracaktır.
İlgili prosedür ve talimatları okumanız gerekmektedir. (İntranette 24 saat hizmet sunulmaktadır)
HASTANEMİZ WEB SİTESİ: ndh gov tr
İYİ ÇALIŞMALAR

nöroloji servisi oryantasyon rehberi nazilli devlet hastanesi

Transkript

Benzer belgeler

Sektör Toplantıları Neticesinde Başbakan ve Ekonomi Koordinasyon

PROLEX SAŞE LEDAPHARMA İLAÇ İÇİNDEKİLER Hacim arttırıcı

Page 1 GE B_ZE_ BELED|YES| @are Faaüyet Raporu Page 2 Page

kjzi

Yeni bir iş kolu: Profesyonel kobaylık