bireysel sağlık sigortası

 BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI
TANIMLAR
Acil Durum: Poliçede kapsam dışı olmayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma
sonucunda ortaya çıkan ve geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım
gerektiren, hastaneye yatırılsın veya yatırılmasın, aşağıdaki Acil Durum listesinde belirtilen
rahatsızlıklar için, bir hastanenin acil servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumudur.
Teminatların Geçerli Olduğu Acil Durumlar” listesinde yer alan rahatsızlıkların Küçük
Müdahale Teminatı (muayene, tanı ve tedaviler dahil) kapsamındaki giderleri, yatarak/ayakta
ve anlaşmalı/anlaşmasız kurum ayrımı olmaksızın, Küçük Müdahale Teminatı kapsamında ve
poliçede belirtilen limit ve anlaşmalı kurum iştirak oranı dahilinde ödenir.
Bu liste dışındaki rahatsızlıklarda acil servise başvurulsa dahi tedavi giderleri, poliçede
belirtilen ayakta tedavi teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Trafik kazası Akut miyokard enfarktüsü (raporlarla belirlenmiş kalp krizi, ritim bozuklukları ) Apandisit Menenjit Ani felçler Suda boğulma Yüksekten düşme
Ciddi iş kazası
Uzuv kopmaları Elektrik Çarpması Donma Soğuk Çarpması Isı Çarpması Tahriş Edici Gazların Teneffüsü Darbe Sonucu Sinir Kopması Yılan, Akrep veya Örümcek Sokması Sonucu Oluşan Ciddi Alerjik Tablolar Evcil-vahşi hayvanların ciddi cerrahi müdahale gerektiren ısırıklar Her türlü 2. ve 3. derece yanıklar Tahriş edici maddelerden oluşan ciddi göz yanmaları Hayati tehlike arz eden ilaç veya diğer madde zehirlenmeleri Tüm kırık ve çıkıklar Solunum yollarında yabancı cisim bulunması sonucu oluşan akut solunum
problemleri Travma ve/veya kaza sonucu oluşan ani şuur kaybına neden olan her türlü durum Mide perforasyonu Darbeye bağlı iç organ zedelenmesi Ensefalit (beyin iltihabı) Beyin apsesi Dekompresyon hastalığı (dalgıç hastalığı) Travma sonucu oluşan masif (yoğun) kanamalar 1 30. Her türlü iç organ kanaması (gebelik düşüklerine bağlı, jinekolojik hormonal
kanamalar hariç) 31. Kurşunlanma, bıçaklanma, kavga (cürüm işlemek ve cürüme teşebbüs hali istisnadır) 32. Epilepsi krizi 33. Gebelik zehirlenmesi 34. Travmaya bağlı her tip sütur gerektiren cilt kesikleri 35. Ani ve dışarıdan harici bir hadise nedeniyle meydana gelebilecek kaza ve
yaralanmalar 36. Hipertansiyon krizleri,
37. Yüksek ateş (39,5 ve üzeri )
38. Diabetik ve üremik koma
39. Renal kolik
40. Ciddi genel durum bozukluğu
Anlaşmalı Kuruluş: Sigortalının teminat kapsamında ve limit dahilindeki tedavi giderlerini
doğrudan sigortacıdan almayı kabul eden hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri,
eczaneler, laboratuvarlar ve fizik tedavi merkezleridir. Üniversite ve kamu sağlık kuruluşları
da teminat ve limit yönünden anlaşmalı kuruluş statüsünde değerlendirilecektir
“Aksigorta A.Ş.nin anlaşmalı kuruluşları değiştirme hakkı saklıdır.”
Anlaşmalı Olmayan Kuruluş: Sigortalının teminat kapsamındaki tedavi giderlerinin doğrudan
sigortacıdan alınması ile ilgili özel bir sözleşmesi olmayan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp
merkezleri, eczaneler, laboratuvarlar ve fizik tedavi merkezleridir.
Başlangıç/ BitişTarihi: Sigorta sözleşmesinin ilk kez imzalanışında veya takip eden her
yenilenmesinde yürürlüğe girdiği ve sözleşmesinin süresinin dolduğu (Türkiye saati ile öğlen
saat 12:00) gün, ay ve yıl.
Kayıt Tarihi: Sigortalının bu sigorta sözleşmesi ile teminat altına alındığı veya yenileme ile
tanımın belirtilen koşullarda tekrarlandığı ilk sözleşmeyle teminat altına alındığı (Türkiye saati
ile öğlen saat 12:00) gün, ay ve yıldır. Sigortalının daha üst plandan teminat alması
durumunda, yeni alınan teminat için kayıt tarihi, yeni teminat planının başlangıç tarihi olur.
Bekleme Süresi: Sigortalının sigortaya ilk başlangıç tarihi ile başlayan ve bu sigorta
sözleşmesinin bekleme süreli rahatsızlıklar kısmında belirtilen ve varsa sigortacının, sigortalı
adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi durumların belli bir süre için teminat
altında olmadığı süredir.
Beyan Edilmemiş Önceden Var Olan Sağlık Problemleri: Bu sigorta sözleşmesi için yapılan
başvuru sırasında veya öncesinde var olan ve bilinen herhangi bir şikâyetin veya hastalığın,
başvuru formunda sorulmuş olmasına rağmen veya sorulmasa dahi sigortacıya beyan
edilmemesidir.
Coğrafi Bölge: Bu sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan durumlarla ilgili harca-maların
yapıldığı bölgedir (yurt içi/yurt dışı).
Genel Şartlar: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta
şirketleri tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallardır.
2 Gereksiz Hastane Tedavisi: Sigortalının sağlığını tehlikeye sokmaksızın hastaneye
yatırılmadan da yürütebileceği, tarafsız bir hekim tarafından da kabul edilen tedavi, inceleme
ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yapılmasıdır.
Kaza: Sigortalının tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan
beklenmedik, ani olayı ifade eder.
Kronik Hastalık: Ani başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman zaman
tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalıktır.
İştirak Oranı: Poliçede belirtildiği oranda, sigortacının kabul edilebilir harcamalardan
üstleneceği katılım yüzdesidir.
Onay Formu: Hekim tarafından doldurulan, sigortalıya ait tıbbi bilgileri ve yapılacak tıbbi
işlemleri belirten ve bu işlemler için yapılacak harcamaların karşılığı olarak sigorta
teminatlarından yararlanma talebinde bulunulan formdur.
Özel Şartlar: Sigorta şirketi tarafından Sağlık Sigortası Genel Şartlarına ilave olarak
hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile teminatları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu
sigorta sözleşmesinin bitiş tarihine kadar geçerli olan şartlardır
Sigortacı: Bu sigorta sözleşmesinin tanzim edildiği ülkede tescil edilmiş ve işletme ruhsatı
almış sigorta şirketidir.
Sigorta Ettiren: Bu sigorta sözleşmesi için başvuran, başvurusu sigortacı tarafından kabul
edilen ve bu sigorta sözleşmesinin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi ve
sigortalanacak kişilerin lehine hareket eden kişi veya tüzel kişiliktir.
Sigortalı:
Sigorta ettirenin ve sigortalanacak kişilerin sağlık sigortası başvurusunda
belirtilen veya sonradan ilave edilen ve sigortacı tarafından kabul edilip poliçede veya
sonradan yapılan zeyilnamesinde gösterilen kişilerdir.
Sigortalanacak Kişiler: Sigorta ettirenin kendisi veya personeli, eşi, 18 yaşından küçük
evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25
yaşından küçük çocuklarıdır.
Standart İstisnalar:
Bütün teminatlar için geçerli olan genel istisnaları ifade eder.
Tazminat Talep Formu (Ayakta Tedavi Tazminat İstek Formu): Sigortalının, bu sigorta
sözleşmesinin geçerlilik döneminde ayakta tedavi teminatlarından yararlanabilmesi için doktor
muayenesi, teşhis yöntemleri, ilaç ve fizik tedavi teminatlarından tazminat talebinde
bulunabilmesi için eksiksiz olarak doldurtularak ilgili harcama belgeleriyle birlikte sigortacıya
vermesi gereken formdur.
3 ÖZEL ŞARTLAR
MADDE 1- SİGORTA SÖZLEŞMESİ
Sigorta Sözleşmesi; sigorta ettirenin ve sigortalının Başvuru Formu, Tanımlar, Sağlık
Sigortası Genel ve Özel Şartları, Genel ve Özel istisnalar, Poliçe ve bu belirtilenlerin
eklerinden oluşan, sigortacı ve sigorta ettiren arasındaki anlaşmadır.
Sigorta Sözleşmesinin geçerli olduğu süre içerisinde kanun, yönetmelik ve tüzüklerle
yapılanlar dışında tüm değişiklikler ve ilaveler, yazılı olarak talep edilmesi ve karşılıklı olarak
mutabık kalınması halinde geçerlidir. Sigorta Sözleşmesi bir (1) yıl için akdedilir. Yenilemeler
sırasında sigortacının özel şartlarda, teminatlarda, prim tutarlarında ve ödeme şekillerinde
değişiklik yapma hakkı saklıdır.
MADDE 2- BAŞVURULAR
Sigorta Sözleşmesi için yapılacak her türlü başvurunun yazılı ve imzalı olması şarttır.Sigorta
ettiren/sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, sigortacı
tarafından temin edilen başvuru formları ile yapılması, sigortalanacak kişilerle ilgili beyan
kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta ettiren/sigortalı,
teklifnamede ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek
ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun değerlendirmesine etkisi olacak hususları beyan
etmekle yükümlüdür. Sigorta ettiren/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk
Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesi hükümleri uygulanır.
Sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko
gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6’ya ek olarak, sigortacının bu maddedeki hakları saklı
kalmak üzere, sigorta ettiren/sigortalının beyan etmediği hastalıklar sözleşmenin yapılmasına
engel değilse, sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ek prim alarak
teminat kapsamına alabilir.
Sigortacının ilk ve daha sonraki başvuruları reddetme, standart şartlarda kabul etme ya da ek
prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna, limit, katılım payı
koyarak özel şartlar altında kabul etme, gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine tabi
tutma ve ek tetkik isteme hakkı saklıdır.
Sigortacı,bu Sigorta Sözleşmesi metnini, teminat kapsamını ve primlerini, sigorta ettirenin
seçtiği ve sigortacının bu Sigorta Sözleşmesi ile teminat altına aldığı plan ile ilgili standart
sigorta sözleşmesi metnini ve teminat kapsamını güncelleştirme hakkını saklı tutar. Sigortacı
tarafından sigorta özel şartlarında yapılan bu değişiklikler her bir sigortalı için yeni
sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olacaktır.
Bunun gibi ilk ve daha sonra yenilenen Sigorta Sözleşmelerinde yürürlüğe konan bütün özel
şartlar, aksi belirtilmediği takdirde, her yeni Sigorta Sözleşmesinin başlangıç tarihinde
yeniden geçerli olacaktır.
4 MADDE 3:POLİÇE YENİLEMELERİ
Yenileme, Sigorta ettirenin, mevcut sigorta sözleşmesinin bitiş tarihinden, en geç 30 gün
içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için sigortacıya başvurması ve sigortacıyla sigorta
ettirenin yeni sigorta sözleşmesinin koşullarında mutabık kalmasıyla, sigorta süresinin bitiş
tarihinden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarda kesintisiz olarak devam ettirilmesidir.
Yeniden sözleşme yapma başvurusunun yenileme tanımında belirlenen şartlarda
yapılmaması halinde Ömür Boyu Yenileme Garantisi ve standart bekleme süresi için önceki
sigortalılık süresi dikkate alınmaz, kayıt tarihi için yeni başvuru tarihi esas alınır.
Sigortacı, sözleşmeyi yenilerken muafiyet ve/veya ek prim, limit, katılım payı uygulayabilir,
sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteyebilir, gerekli gördüğü hallerde sigortalıyı doktor
muayenesine tabi tutabilir, teminatlarda kısıtlamaya gidebilir, sigorta özel şartlarında ve prim
tarifesinde değişiklik yapabilir, kullanım nedeniyle ek prim isteyebilir. Sigortacının,
sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için muafiyet uygulaması, taraflarca aksi
kararlaştırılmadığı takdirde poliçe yenilendiğinde de devam eder. Sigortalının sözleşmenin
yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 6.
maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
Sigorta ettiren, yenileme sırasında sigorta sözleşmesindeki teminat kapsamını genişletmek
amacıyla sigortacıya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik talebi ile ilgili olarak yeni başvuru
formu isteme, başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli
rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna, limit, katılım payı koyarak özel şartlar
altında kabul etme hakkına sahiptir. Sigortacının teminat kapsamını genişletme talebini kabul
etmesi halinde eklenen bu teminatlarda, Ömür Boyu Yenileme Garantisi ve standart bekleme
süreleri için yeni kayıt tarihi esas alınır. Yenileme sırasında daha geniş teminat kapsamlı
plana geçilmesi durumunda, eklenen teminatlar, bu teminata geçilmesinden sonra ortaya
çıkabilecek teminat kapsamı dahilindeki rahatsızlıklar için geçerlidir.
Sigortalının, yenileme sırasında sahip olduğu teminat kapsamını daraltmak amacıyla başvuruda bulunması ya da sigortacı tarafından Sigorta Sözleşmesi kapsamındaki teminatların,
artık verilemediği için sigortalının daha dar kapsamlı bir plana geçmesi halinde, sigortalıdan
sigortalanabileceği konusunda herhangi bir ek belge ve beyan istenmeksizin, Sigorta
Sözleşmesinin geçerli kayıt tarihi korunarak ve tüm hakları aktarılarak sigorta poliçesi yeni
plana göre tanzim edilir.
MADDE :4 TEMİNAT SAHASI / İKAMETGAH BİLDİRİMİ
Sigorta ettirenin ve sigortalı adayının daimi ikametgâhının Türkiye sınırları içerisinde olması
zorunludur.
Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi halinde en geç bir ay içinde yazılı
olarak durumdan haberdar edilmelidir. Daimi ikamet edilen ülkede değişiklik olması, sigorta
yılı içinde sigortalının sürekli ya da kesintili olarak üç aydan fazla başka bir ülkede yaşaması
anlamına gelir. Bu Sigorta Sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali
hariç yurt dışında kesintisiz olarak üç aydan fazla ikamet eden sigortalıların teminatları, yurt
5 dışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurt
dışında oluşacak tedavi masrafları için sigortacı tazminat ödemez. Sigortacı böyle bir
durumun tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe
hakkını elinde tutar. Sigortalının, Sigorta Sözleşmesinin bitiş tarihinden önce Türk
Gümrüğü’nden giriş yapmasının ardından teminatları yeniden başlar.
MADDE 5- TEMİNAT KAPSAMI
Sigorta ettirenin seçtiği plana esas olmak üzere, sözleşmenin kapsamı;
a) Sigorta Sözleşmesinin şartları, limitleri ve standart istisnalar,
b) Bütün teminat ve hizmet düzeylerinde uygulanabilen özel şartlar ve (varsa) özel istisnalar,
c) İştirak oranı ve/veya muafiyetlerden ibarettir.
Sigortalının kabul edilebilir tazminat taleplerinin, bu Sigorta Sözleşmesi yürürlükteyken
gerçekleşmiş olması gerekir
Sigortacı, sigorta poliçesi ve/veya sözleşmesinde sigortalıya verilen teminatların kapsamını,
her hizmet ya da teminat düzeyinde tazminatın temelini, limitleri, sigortacının hasar iştirak
oranını, asgari muafiyeti, özel istisnaları ve uygulanabilecek bütün özel şartları, sağlık hizmet
çeşitlerini, anlaşmalı kuruluşları ve coğrafi bölgeleri belirtir.
Poliçede belirlenen plan kapsamındaki sigorta teminatları, sadece poliçede kapsamındaki
yazılı ve adlarına Aksigorta Sağlık Kartı düzenlenmiş sigortalılar için limitleri ayrı ayrı geçerli
olup, bunun dışındaki kişiler sigorta teminatlarından yararlanamazlar. Ayrıca, aile
kapsamındaki sigortalılar, tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar
adına düzenlettiremezler.
MADDE 6- TEMİNATLAR
6.1 YATARAK TEDAVİ TEMİNATI
6.1.1 Hastane Tedavi Teminatı
Bu teminat, hastanede yapılan ve aşağıda belirtilen masrafları kapsamaktadır:
• Tek kişilik oda (süit oda hariç), yemek ve refakat masrafları.
• Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler. (Yoğun bakım giderleri her bir vakada 90 gün ile
sınırlıdır.)
• Hekim ücretlerinin yapılan işlemin Türk Tabipleri Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesindeki
karşılığının poliçede belirtilen katına kadar olan tutarından varsa iştirak oranı düşüldükten sonra
kalan kısmı. TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilmeyen işlemlerin hekim ücretleri için TTB’nin
görüşü alınır.
• Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, radyoloji vb.).
• Tıbbi donanımın (kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı.
• Intravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi.
• Hastanede tedavisi yapılmakta olup, teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan
bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen
tetkikleri, elektrokardiyogram, bilgisayarlı tomografi, fizik tedavi, hekim vizitleri vb.
• Poliçede belirtilen limite kadar teminat kapsamındaki rahatsızlık nedeniyle yapılan
kemoterapi ve radyoterapi giderleri.
6 • Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı hekim vizitleri.
• Koroner anjiyografi.
• Diyaliz masrafları.
• Sigortacı tarafından önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece kornea,
böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer).
Hastane tedavi teminatı kapsamındaki masraflar, varsa muafiyet haricinde poliçede belirtilen
yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde teminat altındadır. Sigortalının 24 saati aşan hastaneye
yatış gerektiren tedavileri bu teminat kapsamında ödenir. Eğer poliçe kapsamında yurt dışı
teminatı varsa, yukarıda belirtilen tüm şartlar yurt dışında da geçerlidir. Ancak, Mega Plan
hariç, yurt dışı yatarak tedavi giderleri, ilaç ve sarf malzemeleri hariç Türkiye’deki 3 büyük A
Grubu Hastane Tedavi Tarife Ortalaması esas alınarak değerlendirilecektir.
Yurt dışında geçerli bir plan seçilmese dahi tüm planlarda, teminat kapsamı dahilindeki yurt
dışındaki acil hastane tedavileri poliçede belirtilen limit ve katılım oranı dahilinde teminat
altındadır. Ancak, Mega Plan hariç, yurt dışı yatarak tedavi giderleri, ilaç ve sarf malzemeleri
hariç Türkiye’deki 3 büyük A Grubu Hastane Tedavi Tarife Ortalaması esas alınarak
değerlendirilecektir.
6.1.2 Küçük Müdahale Teminatı
TTB Asgari Ücret Tarifesinde 150 birimin altına kadar olan girişimler ile müşahade altına
alınma, pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, apse
drenajı, mide yıkama, lavman, sonda takma, tırnak çekme, taş kırdırma (ESWL), ortopedide
şok tedavisi (ESWT) koterizasyon uygulaması, ben alımı, PUVA tedavisi, somnoplasti,
riyoterapi uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması gibi genel
veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan tüm küçük
müdahaleler ve sarf malzemeleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın,
ilgili teminatlar kapsamında değerlendirilecek olan teşhis giderleri hariç olmak üzere, poliçede
belirtilen Küçük Müdahale Teminatı yıllık limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Küçük
Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme,
ilaç, pre-op kan tahlili ve müdahaleyi yapan doktor ücretleri bu teminattan karşılanır.
Ayakta Tedavi Teminatı olmayan poliçelerde küçük müdahale ile ilgili olsa dahi; işlem öncesi
ve sonrası yapılabilecek her türlü tanı amaçlı tetkik ile reçete edilen ilaçlara ait giderler poliçe
kapsamında değildir. Ancak sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık
durumu (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık), kaza ve cerrahi müdahale
gerektiren rahatsızlıkların teşhisine yönelik acil teşhis giderleri, Küçük Müdahale Teminatı
kapsamında %100 ödenir.
Bu teminat kapsamında yapılan işlemin lokal veya genel anestezi altında yapılmasına
bakılmaksızın, ameliyathane açılış ve ameliyathane ile ilgili hiçbir gider ödenmez.
Anlaşmalı kuruma dışarıdan gelen veya anlaşmasız kurumlardaki hekim ücretlerinin yapılan
işlemin TTB Asgari Ücret Tarifesindeki karşılığının 2 katına kadar olan tutarından varsa iştirak
oranı düşüldükten sonra kalan kısmı ödenir. TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilmeyen
işlemlerin hekim ücretleri için TTB’nin görüşü alınır.
6.1.3 Doğum Teminatı
Hamilelik, doğum, sezaryen, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü
komplikasyonların gerektirdiği tüm masraflar (operatör, anestezist, doğum esnasında
7 kullanılan her nevi ilaç, yapılan tahlil ve tetkikler, oda, ameliyathane ve kullanılan diğer mekân
ve tıbbi araç ve sarf malzemeleri, vb.) ve bebeğin yenidoğan bakım masrafları poliçede
belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
Ayakta tedavi teminatının seçilmiş olması kaydı ile, gebelik ile ilgili rutin kontroller, Hamilelikle
ilgili Rutin Kontrol Teminatı yıllık limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
Doğum ve Hamilelikle ilgili Rutin Kontroller Teminatı kapsamındaki tüm giderlerin
karşılanması için sigorta başlangıç tarihinden itibaren bir yıllık bekleme süresinin dolmuş
olması gerekmektedir. Bu teminat, poliçedeki çocuk kapsamındakiler için geçerli değildir.
Ayakta tedavi teminatının seçilmiş olması kaydı ile, basit ve sık tekrarlanmayan doğum
kontrol yöntemleri (spiral, tüp ligasyonu, vazektomi vb.) poliçede belirtilen limit ve iştirak
oranları dahilinde yılda 1 kez ödenir. Sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri limiti; yıllık
doğum teminatı üst limitinden düşülecektir. Doğum kontrol hapları, hormone enjeksiyonları,
kondom vb. diğer aile planlaması yöntemleri poliçe kapsamı dışındadır.
Kesintisiz olarak Doğum Teminatı alınarak yenilenen poliçelerde, doğum giderleri şirketimiz
tarafından karşılanan yeni doğan bebekler, hastaneden çıkış tarihinden itibaren bir ay
içerisinde sağlık beyan formu doldurularak şirketimize bildirimde bulunulması ve belirlenen
primin ödenmesi kaydıyla poliçeye eklenirse, bu bebeklerin doğuştan gelen hastalık ve
sakatlıkları teminat kapsamında olacaktır. Bu çocuklar için bekleme süreli hastalıklar
uygulanmayacaktır. Ancak, annenin doğum için hastaneye yatışından bebeğin taburcu
oluşuna kadar gerçekleşen, bebeğe ait tüm sağlık giderleri annenin kalan Doğum Teminatı
yıllık limiti kapsamında ödenir. Doğum giderleri şirketimiz tarafından ödenmiş dahi olsa,
hastaneden çıkış tarihinden bir ay sonra poliçeye eklenmesi talep edilen çocukların doğuştan
gelen hastalıkları teminat kapsamı dışında kalacak olup; bu çocuklar için ilk yıl sigortalılık
şartları geçerli olacaktır.
6.1.4 Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Teminatı
Ameliyat ve yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, 2 ay içerisinde gerçekleşen ve söz
konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi masrafları, ayakta ve yatarak
gerçekleşmesine bakılmaksızın poliçede belirtilen limitler dahilinde karşılanır.
6.1.5 Rehabilitasyon ve Evde Bakım Teminatı
Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak amputasyonu vb. sonrası yitirdiği
yaşam aktivitelerini (koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma,
tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen
fonksiyonel eğitim (rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu
durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel
ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer
teminatlar yürürlüğe girmez.
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı
için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin
giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir Sigortalının bu
teminattan faydalanabilmesi için sigortalının veya sigortalıyı tedavi eden doktorun, sigortalı
hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi
8 gerektiğini bir raporla sigortacıya bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde
bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.
Rehabilitasyon ve Evde Bakım Teminatı poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel
şartları dahilinde 8 (sekiz) hafta ile sınırlıdır.
6.1.6 Yardımcı Tıbbi Malzeme Teminatı
Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir hastalık veya kaza sonucu sigortalıya
uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece
tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, korse, varis çorabı,
boyunluk, dizlik, bileklik, tabanlık, oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler
poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı ile özel ve genel şartları dahilinde ödenir.
6.1.7 Suni Uzuv Teminatı
Sigorta süresi içerisinde meydana gelen hastalık ya da kaza sonucu fonksiyon kaybına
uğramış organın fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla takılan ve estetik amacı taşımayan el,
kol, bacak olmak üzere protez giderleri gerekliliğinin doktor raporuyla belgelenmesi koşulu ile
poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde karşılanır.
6.1.8 Kontrol Mamografisi
40 yaş ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı olarak çektirdikleri mamografi ve
meme ultrasonografi masrafları, şirketimizin belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları
listesinde ayrıca belirttiği sağlık kuruluşlarında yaptırmaları koşulu ile yılda bir kez ve % 100
olarak ödenir. Diğer anlaşmalı/anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı
mamografi ve gerekirse meme ultrasonografi masrafları poliçe kapsamında ödenmeyecektir.
6.1.9 Kontrol PSA
40 yaş ve üstü yaşlardaki bay sigortalıların kontrol amaçlı olarak yaptırdıkları PSA tetkik
masrafları, şirketimizin belirlediği ve anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrıca belirttiği
sağlık kuruluşlarında yaptırmaları koşulu ile, yılda bir kez ve % 100 olarak ödenir. Diğer
anlaşmalı/anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı PSA tetkik
masrafları poliçe kapsamında ödenmeyecektir.
6.2 AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
6.2.1 Doktor Muayene Teminatı
Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve/veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yaptırılacak muayenelere ait giderler,
belgelenmesi kaydıyla poliçede belirtilen limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne
kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu
nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayenesi giderleri teminat dışındadır.
Şirketimizin anlaşmalı hekim muayenesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce
9 yapılacak doktor muayene giderleri teminat limiti kapsamında % 100 olarak ödenir.
Sadece Eko Netwok’ün geçerli olduğu poliçelerdeki doktor muayene giderleri, TTB Asgari
Ücret Tarifesi ile sınırlı ve poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranına uygun olarak
karşılanır.
6.2.2 Reçeteli ilaç Teminatı
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlık nedeniyle hekim tarafından reçete edilen Sağlık ve
Sosyal Yardım Bakanlığı’nca onaylı ilaç bedelleri, bir aylık tedavi dozu kadar; reçete ilişiğinde
fatura/kasa fişi, ilaç kupürü ibraz edilmesi kaydıyla poliçede belirtilen limit ve iştirak oranı
dahilinde ödenir. Teminat beher reçete için geçerli olup, reçete bölünemez.
Türkiye’de bulunmayan ve muadili olmayan, Sağlık Bakanlığı’nın izniyle ithal edilen ilaçlar,
Tazminat Talep Formunun, hekim reçetesi, fatura ve fiyat kupürü ile belgelenmesi ve teminat
kapsamındaki bir durumla ilgili olması halinde ödenir.
Kronik hastalıklar için ilaç kullanımı gerektiğinde, sigortalının rahatsızlığının, rahatsızlığın
öyküsünün ve planlanan tedavisinin yer aldığı hekim raporu ile birlikte sigortacıya başvurması
gerekir. Kronik ilaç kullanımının onaylanması halinde sigortalının poliçe dönemi içerisindeki
tedavi süresince, gerekli ilaçlar için anlaşmalı eczaneye “ilk doktor raporu ve/veya reçete
fotokopisi” ile başvurması yeterli olacaktır. Tedavi süresince talep edilen ve onaylanan ilaçlar,
ilaç kupürü ve/veya kasa fişi/fatura ibraz edilmesi halinde poliçede belirtilen iştirak oranı ve
limit dahilinde ödenir.
Alerji aşıları hariç 0-6 yaş grubu tüm çocukluk aşıları ve koruyucu aşılar ile yılda bir kez grip
aşısı, poliçede belirtilen ilaç teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
6.2.3 Teşhis Yöntemleri Teminatı
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın teşhisi nedeniyle doktorun gerekli gördüğü her türlü
tahlil teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde, röntgen, USG, mamografi, sintigrafi, EKG, EKO,
ultrasonografi, dopler, treadmill gibi teşhis yöntemleri röntgen teminatı limiti ve iştirak oranı
dahilinde ödenir.
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın teşhisi için doktor tarafından gerekli görülen her türlü
MR, tomografi, talyum, koroner arter kalsiyum skorlama testi ve EBT, anjiyografi (koroner
anjiyografi hariç), uyku testleri, gastroskopi, endoskopi gibi girişimsel tanı yöntemleri,
biyopsiler ve biyopsi için gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler vb. gibi modern teşhis yöntemleri
iştirak oranı ve limiti dahilinde ödenir.
Aynı hastalık/rahatsızlık ile ilgili yaptırılan tetkik giderleri, karşılık gelen teminat kapsamında
tek limit dahilinde ödenir.
Teşhise yönelik test işlemlerinde, Tazminat Talep Formunun hekim tarafından eksiksiz olarak
doldurulması ve hekim tarafından yapılması gerek görülen her tanı işleminin bu formda
belirtilmesi gerekir.
10 Tahlil faturalarına, yapılan tahlillerin sonucunu gösteren raporun kopyası, röntgen vb.
tetkiklerin faturalarına da yapılan tetkikin yazılı sonuç raporu eklenmelidir.
Sadece Eko Netwok’ün geçerli olduğu poliçelerdeki tüm teşhis giderleri, TTB Asgari Ücret
Tarifesi ile sınırlı ve poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranına uygun olarak ödenir.
6.2.4 Fizik Tedavi Teminatı
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için doktorun gerekli gördüğü fizik tedavi
seansları ve rehabilitasyon giderleri, poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde
ödenir.
Sadece Eko Netwok’ün geçerli olduğu poliçelerdeki fizik tedavi giderleri, TTB Asgari Ücret
Tarifesi ile sınırlı ve poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranına uygun olarak ödenir.
Yukarıda belirtilen ayakta tedavi teminatı kapsamındaki teşhis ve tedavi giderleri, poliçede
belirtilen ayakta tedavi yıllık limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
6.3 EK TEMİNATLAR
6.3.1 Check-up Teminatı
Anlaşmalı sağlık kuruluşları listesinde ayrıca belirtilen sağlık kuruluşlarında yaptırılması
koşulu ile, aşağıdaki program dahilindeki check-up masrafları, yılda bir kez ve % 100
ödemelidir.
Check-Up Paneli
Dahiliye Muayene, LDL Kolesterol, EKG, Kan Sayımı (18 parametre), Tam İdrar, Glukoz
(Açlık kan şekeri), Kreatinin, Akciğer PA, Total Kolesterol, ALT
6.3.2 Diş Tedavi Teminat
Bu ek teminatın seçildiği ve poliçede gösterildiği durumlarda, Sağlık Bakanlığı’nca ruhsat
verilmiş hastane ve kliniklerde ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca
yapılacak her türlü diş, diş eti, çene kemiği, çene eklemi, ağız çene cerrahisi ile ilgili tüm tetkik
ve tedavi giderleri poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
Diş doktoru kontrolleri, diş tedavisinde kullanılan ilaçlar ve diş ameliyatları da bu teminat
dahilinde ödenir. Ortodonti ve protez masrafları teminat kapsamı dahilinde değildir.
Ayakta tedavi teminatı seçilmiş olması koşulu ile bu ek teminat verilebilecektir. Ayakta tedavi
% 80 seçilmiş ise ek teminatlar da % 80; % 100 seçilmiş ise ek teminatlar da % 100 ödemeli
olacaktır.
11 6.3.3 Gözlük, Cam, Çerçeve ve Lens Teminatı
Bu ek teminatın seçildiği ve poliçede gösterildiği durumlarda, Sağlık Bakanlığı’nca çalışma
ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli göz
doktorlarınca yapılan muayene sonunda alınan gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri poliçede
belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Güneş gözlüğü ile ilgili her türlü gider
kapsam dışıdır.
Ayakta tedavi teminatı seçilmiş olması koşulu ile bu ek teminat verilebilecektir. Ayakta tedavi
% 80 seçilmiş ise ek teminatlar da % 80; % 100 seçilmiş ise ek teminatlar da % 100 ödemeli
olacaktır.
6.3.4 İleri Teşhis Yöntemleri
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın teşhisi için doktor tarafından gerekli görülen her türlü
MR, tomografi, talyum, koroner arter kalsiyum skorlama testi ve EBT, anjiyografi (koroner
anjiyografi hariç), uyku testleri, gastroskopi, endoskopi gibi girişimsel tanı yöntemleri,
biyopsiler ve biyopsi için gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler vb. gibi teşhis yöntemleri İleri Teşhis
Yöntemleri teminatı iştirak oranı ve yıllık limiti dahilinde ödenir.
Teşhise yönelik test işlemlerinde, Tazminat Talep Formunun hekim tarafından eksiksiz olarak
doldurulması ve hekim tarafından yapılması gerek görülen her tanı işleminin bu formda
belirtilmesi gerekir.
6.4 ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ TEMİNATI
6.4.1 Tıbbi Danışmanlık
Sigortalı sağlık sorunları ile ilgili danışmanlık hizmetini Aksigorta Acil Sağlık Hizmetleri’ni
arayarak görevli doktorlar aracılığı ile alabilir.
6.4.2 Kara ve Hava Ambulansı
Sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin mümkün olmadığı acil durumlarda, Provizyon
Merkezi’ne müracaat edilmesi halinde, en yakın donanımlı sağlık merkezine ulaşımı ücretsiz
olarak karşılanır. Sigortalının durumu kara ambulansı ile taşınmaya uygun değilse, Acil Sağlık
Hizmetleri doktorunun onayı ile taşıma Türkiye Cumhuriyeti sınırlarında hava ambulansı ile
gerçekleştirilir.
6.4.3 Ücretsiz ılaç ve Malzeme
Acil tedavi sırasında spesifik bir malzeme kullanılmadığı takdirde kullanılan sarf malzemeleri
ve ilaç da ücretsiz olarak karşılanır.
MADDE 7- TEMİNAT KAPSAMI DIŞINDA KALAN DURUMLAR
7.1 Standart istisnalar
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2 ve Madde 3’te belirtilen teminat dışı hallerden başka,
aşağıda belirtilen durumlar bu sigorta sözleşmesi dışındadır:
1) Sigorta başvurusu sırasında veya öncesinde var olan ve bilinen herhangi bir hastalık,
kusur veya şikâyetin sorulduğu halde beyan edilmediği tüm durumlar, ileri yaşlarda
ortaya çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar ve/veya yapı
12 2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
bozuklukları, genetik bozukluk ve hastalıklar, genetik testler, motor ve mental gelişim
bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu. (Doğum Teminatının 4. bendinde
tanımlandığı şekilde poliçeye eklenmiş ve doğum giderleri şirketimiz tarafından
karşılanan çocuklar ile Poliçe Teminat Devamlılığı maddesi 3. bendinde tanımlandığı
şekilde Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmiş sigortalıların doğuştan gelen
hastalıkları teminat kapsamındadır.)
AIDS ve komplikasyonları, Aksigorta’da 01.09.2007 tarihinden sonra başvuru formu
düzenlenerek, ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin kondilom ve zührevi
hastalıklar ile ilgili giderleri.
Ruh ve sinir hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık
hizmetleri, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile
tüm psikiyatrik yatışlar, zekâ testi ve benzeri tetkikler, geriatrik tedavi giderleri,
Alzheimer, Parkinson (Poliçe Teminat Devamlılığı maddesi 5. bendinde tanımlandığı
şekilde Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmiş sigortalıların Alzheimer ve Parkinson
hastalıkları teminat kapsamındadır), demans hastalığı, nöropsikiyatrik testler,
psikososyal bozukluklar (gece işemeleri gibi) ile ilgili giderler.
Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar ve kazalar,
eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların kullanılması ve yoksunluk sendromu
sonucu oluşabilecek her türlü giderler.
.Dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant,
delta kanatla uçma, motosiklet sporları ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli
faaliyetler ile tüm yarışlar, tüm profesyonel sporların sonucunda meydana gelecek
hastalık ve sakatlık ile ilgili giderler.
Tanımlamalar kısmında belirtilen gereksiz hastane tedavisi işlemleri.
Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan yapılan tüm işlemler. Poliçe
kapsamında check-up teminatı olmadığı durumlarda check-up giderleri.
Hekim ücretleri, TTB Asgari Ücret Tarifesinde karşılık gelen tutarın poliçede belirtilen
katı ile sınırlıdır.
Yurt dışı teminatı seçilmediği durumlarda yurt dışındaki ayakta tanı, tedavi ve doktor
muayeneleri.
Ek teminat olarak seçilmediği durumlarda diş, diş eti, çene eklemi, ağız çene
cerrahisi, çene kemiği ile ilgili yapılan tüm muayene, ilaç giderleri ve işlemler.
Her türlü protez tamiri, meme ve penil protez, ortopedik tabanlık, boyunluk, dizlik,
askı vb. her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzeme (tekerlekli iskemle,
işitme cihazı, koklear implant, holter cihazı, uyku apnesi tedavisi için kullanılan her
türlü aparey vb.) ve ilgili giderler, organ naklinde vericinin masrafları, Aksigorta’da
01.09.2007 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası
kapsamına alınan kişilerin uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili
tüm tetkik ve tedaviler ile ilgili giderleri.
Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresinde meydana gelen bir kaza veya hastalık
nedeniyle ortaya çıkan bir kusurun düzeltilmesine yönelik olanların dışındaki tüm
estetik ve plastik cerrahi işlemler; trafik kazası dışında diş ve burun ile ilgili estetik ve
plastik cerrahi işlemleri (trafik kazasının trafik zaptı ile belgelendirilmesi zorunludur),
yüzeysel varis tedavisi, şaşılık, görme tembelliği, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar,
kozmetik ve estetik tedaviler, doktor nezaretinde yapılmış olsa dahi kaplıca, termal,
otel ve benzeri tesislerde yapılan her türlü kür, rehabilitasyon, fizik tedavi giderleri,
obezite tedavisi (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dahil), anoreksiya, masaj,
diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler, estetik
güzellik merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, her türlü
meme küçültme ve büyütme ameliyatı ile ilgili giderler, Aksigorta’da 01.09.2007
13 13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası kapsamına
alınan kişilerin aynı seansta estetik işlemle birlikte diğer girişimleri, saç dökülmesi ile
ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, telenjektazi, cilt hemanjiyomlarına yönelik tedaviler,
keratokonus, ses ve konuşma terapileri, nazal valv girişimleri ile ilgili giderler.
Akupunktur, homeopati, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, ayurveda, mezoterapi vb. gibi
alternatif tıp yöntemleri, anti-aging merkezlerinde yapılan tüm işlemler, alternatif tıp
merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, bilimselliği kanıtlanmamış
tedaviler, deneysel tedaviler ve deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle
ilgili tüm giderler.
Gözdeki kırma kusuruna yönelik her türlü cerrahi tedavi.
İşitme kusuru tedavisi ve cerrahisi (kronik otit sekeli, kulak zarı onarımı hariç).
Kürtaj, infertilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, spermiyogram,
adhezyolizis, mikro-enjeksiyon, tuboplasti vb.), histerosalpingografi (HSG),
iktidarsızlık ve cinsel işlev bozuklukları ilgili tüm tetkik ve tedaviler, doğum
teminatında belirtilen sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri dışındaki doğum
kontrol yöntemleri, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler.
Alerjiye yönelik testler ve aşılanmalar (solunum fonksiyon testi, IgE ve serumda total
eozinofili testleri hariç).
Herhangi bir sebep/kaza sonucu (trafik kazası hariç) oluşsa dahi nazal septum
deviasyonu ve konka hipertrofisi.
Tetanoz, kuduz ve 0-6 yaş grubu koruyucu ve çocukluk aşıları ile yılda bir kez grip
aşısı haricindeki tüm aşılar ve diğer koruyucu hekimlik uygulamaları.
Her türlü çocuk maması, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf
malzemeleri, tıbbi gereği olsa dahi sünnetle ile ilgili tüm masraflar.
Alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç losyonu, lens solüsyonları, diş macunu,
hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su
torbası, tatlandırıcı vb. yardımcı tıbbi malzemeler, nemlendirici amaçlı ürünler,
kozmetik, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaçlar ve gıda takviyesi ve
her türlü ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki ekstresi ve distilat vb. içeren ürünler,
gözlük teminatının seçilmediği durumlarda gözlük, cam, çerçeve, kontakt lens
giderleri.
Aksigorta’da 01.09.2007 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık
sigortası kapsamına alınan kişilerin skolyoz operasyonları, 0-4 yaş arasındaki
çocukların kordon kisti, hidrosel, her türlü fıtık işlemleri ile ilgili giderleri.
Aksigorta’da 01.09.2007 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık
sigortası kapsamına alınan kişilerin resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve
karantina ile ilgili giderleri.
Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi
müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler.
Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler.
7.2 Standart Bekleme Süreli Durumlar
Aşağıda belirtilen durumları kapsayacak şekilde, sigorta başlangıç tarihinden itibaren hastane
tedavi, küçük müdahale, fizik tedavi, doğum ve hamilelikle ilgili rutin kontroller teminatı için 12
aylık bekleme süresi uygulanır. Sigorta sözleşmesinin yenilenme koşullarına göre
tekrarlanarak sürdürülmesi ve sigortacı tarafından aşağıda sayılan durumlardan biri için özel
istisna konmaması halinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve ayrıca
bir bekleme süresi konmuş ise bu bekleme süresini tamamlamış olan sigortalılar için aşağıda
sayılan standart bekleme süreleri uygulanmaz ve teminata dahil olur.
14 1) Lipom, verrü, nevüs vb. gibi deriye yönelik yapılan her türlü işlem, kist (deri-deri altı,
böbrek, vajinal vb.), her türlü tümör ve polipler (malign (kötü huylu) tümörler hariç).
2) Her türlü fıtık, varis, anorektal hastalıklar (hemoroit, fissür, fistül, pilonidal sinüs (kıl
dönmesi), anal apse vb.), tiroit ve paratiroit bezi hastalıkları, meme hastalıkları, safra
kesesi ve safra yolları hastalıkları, karaciğer hastalıkları, karaciğer biyopsisi, kist
hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları ile ilgili cerrahi girişimler (kaza sonucu
yapılanlar hariç).
3) Ülser, inflamatuar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn).
4) Burun, bademcik, adenoit, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi,
uyku apnesi cerrahisi.
5) Hamilelik, normal veya sezaryen doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her
türlü komplikasyon.
6) Rahim-yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti,
endometriosis, sistorektosel.
7) Böbrek yetersizliği, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları, üriner sistem taşı
hastalıkları, ESWL, prostat (TUR dahil) ve mesane rahatsızlıkları, hidrosel,
varikosel,nefrit, varikosel
8) Felç, omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb.).
9) Eklem rahatsızlıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği
eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları vb.), her türlü tuzak nöropati, higroma, ganglion,
trigger finger hastalıkları.
10) Katarakt, glokom, keratoplasti.
11) Her türlü organ nakli (kaza sonucu yapılanlar hariç) ve bunların komplikasyonları.
12) KOAH, astım, epilepsi, multipl skleroz, hepatit B, sarkoidoz, ve tüm romatizmal
hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları vb. tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler
(anjiyo, ERCP vb.).
MADDE 8- TAZMİNAT DEĞERLENDİRME VE ÖDEME İŞLEMLERİ
Sigortacı, sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm
doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve her
türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına sahiptir. Sigorta ettiren/sigortalı bu nedenlerden dolayı
gerek sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık
kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı, gerçekleşen
giderleri incelemek için kendi adına bağımsız temsilciler atayabilir.
Sigortacı, sigortalının teminat kapsamındaki tedavilerinde limit dahilinde, varsa muafiyet ve
iştirak oranı dışında bir ödeme yapmadan yararlanabileceği anlaşmalı kuruluş ağını tesis
etmiştir. Sigortalı harcamalarını teminatın geçerli olduğu bölgedeki anlaşmalı kuruluşta
gerçekleştirmiş ise, sigortacı teminat kapsamındaki harcamalarını, muafiyet dışında, teminat
limiti ve iştirak oranı dahilinde doğrudan anlaşmalı kuruluşa ödeyecektir.
Sigortalı harcamalarını kendisi ödemiş ise veya harcamalarını teminatının geçerli olduğu
bölgedeki anlaşmalı olmayan kuruluşta gerçekleştirmiş ise, sigortacı teminat kapsamındaki
harcamaları, muafiyet dışında, iştirak oranı ve teminat limiti dahilinde sigortalıya ödeyecektir.
Anlaşmalı kuruluşta sigortalının provizyon almayıp direkt ödeme yapması halinde, Aksigorta
kartı ibraz ederek anlaşma koşulları çerçevesinde fatura alınması gerekmektedir. Sigortalının
anlaşmalı kuruluşta kartını ibraz etmeyip direkt ödeme yapması halinde faturaların ödemesi,
sigortacı ile ilgili kuruluşun anlaşması çerçevesinde yapılacak olup bunun dışında kalan tutar
15 ile ilgili sorumluluk sigortalıya aittir.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10’un (a) fıkrası gereği teminatlarda anlatılan limitlerin
yanı sıra ”sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan”
olarak tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki teminat limiti iştirak oranı ve genel ve
özel şartlar dahilinde karşılanır. Teminat limitleri USD bazında ise, fatura tarihindeki T.C.M.B.
Efektif Alış Kuru üzerinden TL’ye çevrilerek limit dahilinde ödeme yapılır.Tedavi masraflarını
kendisi ödeyen sigortalı tazminat talebinde bulunabilmek için, harcama belgelerinin asıllarını
sigortacıya vermek zorundadır.
Ayrıca şirket kayıtlarında olmaması durumunda, T.C. Kimlik Numarası bilgisinin sigortalı
tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Ödemeler şirketimiz tarafından sigortalının banka hesap
numarasına havale edilir. Sigortalının yazılı olarak banka hesap numarasını bildirmesi ve
ödemenin banka hesabına yatırılmasıyla sigortacı tamamen ibra edilmiş olacaktır.
Sigortalının rahatsızlığı ve yapılan tetkik ve tedavi işlemleri doktor raporuyla belgelenmelidir.
Sigortacı tazminat değerlendirmesi sırasında incelemek amacıyla gerekli gördüğü belgeleri
sigorta ettiren/sigortalıdan isteyebilir. İnceleme neticesinde önceden beyan edilmemiş sağlık
problemi dolayısıyla tazminat ödemesi reddedilirse, sigortacı gerekçeleriyle ret sebebini yazılı
olarak sigortalıya bildirir.
Sigorta ettiren/sigortalı, hastalık ve tedavi hakkında sigortacıyı yeteri kadar aydınlatmak ve
yanıltıcı bilgi vermekten kaçınmak zorundadır. Eksik veya yanlış bilgi sonucu sigortacı
tarafından anlaşmalı kuruluşa muvafakat verilmiş ya da tazminat ödenmiş olsa dahi, gerek
tedavi sırasında ve gerekse yapılan tedavinin ileriki aşamalarında söz konusu rahatsızlığın ve
tedavinin teminat kapsamında olmadığının tespit edilmesi halinde, sigortacı tarafından
ödenmiş olan tazminatın iadesi talep edilebilir. Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları’na ve Sağlık
Sigortası Genel Şartları’na aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan
ödemeleri sigortalıdan fer’ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.
Yıllık limitli teminatlarda limit aşımına rağmen anlaşmalı kurumlardan hizmet alınması
sonucunda anlaşmalı kurumlara ödenmek zorunda kalınan giderler sigorta ettiren/sigortalıdan
tahsil edilir.
Yurt dışı tedavi teminatı olan sigortalıların yurt dışında yaptırdıkları tedavi harcamalarıyla ilgili
yabancı ülke fatura tutarları, fatura tarihindeki yabancı para birimi esas alınarak T.C.M.B.
Efektif Alış Kuru karşılığı Türk Lirası olarak hesaplanır.
Yurt dışında tedavi söz konusu ise, tedavi gören kişinin tedavisinin yapıldığı ülkede
bulunduğunu belgelemesi ve tüm giderlerinin orijinal dökümlü faturalarını, yapılan tedavi ve
tetkiklerin raporlarını ibraz etmesi gerekir.
Ayakta Tedavi Teminatları seçilmişse, sigorta sözleşmesinin ekinde ayakta tedavilerde
kullanılmak üzere Tazminat Talep Formu verilir. Tazminat Talep Formu hekim tarafından
eksiksiz olarak doldurulması ve sigortacıya gönderilmesi gerekir. Eksik doldurulan formlar
değerlendirilmeye alınmaz.
Tazminat ödemelerinde aşağıdaki belgelerin ibrazı gerekmektedir. Ayrıca ingilizce dışında
yabancı bir dille düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi
sigortacıya iletilmelidir.
16 Bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında talep edilen harcamalar karşılığında ödenecek tazminat
tutarı, aşağıdaki hususlara göre değerlendirilerek belirlenir.
İstisnalar Aşaması: Sigorta Sözleşmesinde belirtilmiş istisnalar ile varsa sigortacı tarafından
konulmuş olan özel istisnaların incelenmesi sonucunda mevcut vaka için herhangi bir istisna
halinin geçerli olup olmadığına karar verilir.
Hizmet Düzeyi Aşaması: Poliçede belirtilen özel istisnalar, kısıtlamalar, limitler, iştirak oranı
ya da asgari muafiyet varsa bu aşamada belirlenir.
Hizmet Türü, Coğrafi Bölge, Anlaşmalı Kuruluş Aşaması: Sigortacının sorumluluğu; hizmetin
türü, acil olup olmadığı, coğrafi bölgesi ve hizmetin verildiği kuruluşun türüne, anlaşmalı olup
olmadığına bağlıdır. Poliçede sözleşmenin geçerli olduğu bölgeler yurt içi/yurt dışı olarak
belirtilmektedir. Sigortalının belirli bir coğrafi bölgede belirli bir kuruluşta aldığı sağlık hizmeti
için yapılan masraflardan limit dahilinde sigortalının varsa hasara iştirak payı çıkarılmasından
sonra kalan tutar sigortacının üstlenmesi gereken bölümü gösterir.
Yıllık Limit Aşaması: Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen kabul edilebilir
harcamalar varsa toplam limite kadar ödenir.
Sigortacı tarafından aşağıda yazılı belgeler, bunlarla sınırlı olmaksızın talep edilir:
HASTANE TEDAVİ VE KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE
• Onay formu
• Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait fatura asılları
• Ayrıntılı ameliyat raporu
• Müşahade dosyası (gerektiğinde)
• Patoloji raporu (gerektiğinde)
• Teşhis yöntemleri uygulandıysa; sonucu gösterir rapor
• Doğum söz konusu ise doğum raporu
DOKTOR MUAYENE TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE
• Doktor ücretine ait fatura veya serbest meslek makbuzu aslı
• Gerektiği taktirde Tazminat Talep Formu ve/veya doktor raporu
İLAÇ TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE
• Doktor reçetesi
• İlaç kupürleri
• İlaç giderlerine ait fatura/kasa fişi aslı
• Gerektiği taktirde Tazminat Talep Formu ve/veya doktor raporu
TEŞHİS YÖNTEMLERİ TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE
• Doktorun yazdığı sevk pusulası veya rapor
• Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura aslı
• Teşhis yöntemlerinin sonucunu gösterir rapor
• Gerektiği takdirde Tazminat Talep Formu ve/veya doktor raporu
DİŞ TEDAVİ EK TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE
• Diş tedavisine ait fatura/serbest meslek makbuzu aslı
17 • Ağzın grafik şeması
• Yapılan tedavi ile ilgili röntgen (gerektiğinde)
• İlgili doktor raporu
GÖZLÜK, CAM, ÇERÇEVE VE LENS EK TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE
• Gözlük-cam-çerçeve-lens giderine ait fatura aslı
• Gözlük derecesini gösterir doktor reçetesi
MADDE 9- ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI
Anlaşmalı kurumlar, Standart Network ve Eko Network olmak üzere iki kategoridedir. Standart
Network, tüm anlaşmalı kurumları içermektedir;
MADDE 10- POLİÇE TEMİNAT DEVAMLILIĞI
Birbirini takip eden üç yıl boyunca kesintisiz aynı planda, gerek şirketimizde gerekse başka bir
sigorta şirketinde sigortalı olan, şirketimize ilk giriş yaşı 57 yaş ve altında bulunan sigortalı,
yeni bir başvuru formu doldurarak sigortalılık dönemleri de dahil olmak üzere tüm tıbbi
geçmişiyle ilgili sağlık beyanı vermek suretiyle Ömür Boyu Yenileme Garantisi talebinde
bulunabilir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi başvurusunun değerlendirmeye alınabilmesi için, üç yıllık
poliçe dönemi sonunda, son üç yıllık poliçe ortalama Tazminat/Prim oranının %80 ve altında
olması gerekir. Sigortacı, sigortalıların sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi
incelemeden geçmesini talep edebilir. Tıbbi incelemelerle ilgili masraflardan sigortacı sorumlu
değildir. Sigortacı, başvuruda bulunan sigortalının sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi
yaparak başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli
rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme
hakkı saklı kalmak kaydıyla, kayıt tarihini takip eden dördüncü yıldan itibaren Ömür Boyu
Yenileme Garantisi verebilir veya birer yıllık dönemler için yenileyebilir. Ömür Boyu Yenileme
Garantisinin verilmesi durumunda sigortacı, teminatın hangi şartlarla verildiğini bu sigorta
sözleşmesi ekinde verilen poliçenin ön yüzüne yazmak zorundadır.
Sigortalının bu garantiyi almasından sonra, Sağlık Sigortası Genel Şartları 6 ve 7
maddelerinde belirtilen durumlar dışında, sigortacının bu kişinin sağlık koşullarına göre risk
değerlendirmesi yapma, hastalık için ek prim, belirli hastalıklar için bekleme süresi veya özel
istisna uygulayarak özel şart koyma hakkı bulunmamaktadır. Yenileme garantisi alındıktan
sonra, sigortalının yenileme garantisi için risklerinin değerlendirildiği döneme veya öncesine
ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda veya sigortalı
teminat kapsamını genişletmek istediği taktirde, Sigortacı Yenileme Garantisi taahhüdünü
yeniden değerlendirir. Sigortacı, Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 uyarınca işlem
yapabilir.
Sigortacının kayıt tarihinde belirlediği ve sigorta ettirenin kabul ettiği her türlü ek prim
yüzdesinin, her yeni sigorta sözleşmesinin başlangıç tarihinde yürürlükte olan standart tarife
temel alınarak uygulanacağı kararlaştırılmış ve kabul edilmiştir. Sigortacının yenileme
garantisi taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, her poliçenin
yenilendiği tarihte yürürlükte olan Genel ve Özel Şartlara tabidir. Sigortacı, tüm sigortalılara
uygulanmak şartıyla primleri ve genel sigorta sözleşmesinin özel şartlarını her sigorta
sözleşmesi dönemi için ve o tarihten sonra geçerli olmak üzere değiştirme hakkına sahiptir.
18 Doğuştan gelen hastalıklar, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili giderler; şirketimizde
beş yıllık sigortalılık süresini tamamlamış ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış
sigortalıların tanısı, bu sigortalılık süresinden sonra konulması şartıyla ilgili giderleri kapsam
dahilindedir.
Şirketimiz tarafından doğum giderleri ödenen ve sigorta kapsamına alınan bebeklere otomatik
olarak Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilecektir.
MADDE 11- TEMİNAT KAPSAMINA İLAVE YAPILMASI
Sigorta ettiren, sigorta sözleşmesi teminatları kapsamına alınmamış olan ve sigortalanacak
kişiler tanımına uygun olan kişilerin bu sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınmasını teklif
edebilir. Sigortacı bu başvuruyu bu sözleşmenin Madde 2’de tanımlanan hususlar ve risk
kabul koşullarına göre değerlendirir.
Sigorta ettiren yeni doğan çocuğu, annenin de bu sigorta sözleşmesi kapsamında bulunuyor
olması ve yeni doğan çocuğun doğum tarihinden itibaren 15 günü doldurması halinde
başvuru formu ile teminat kapsamına dahil edilmesini teklif edebilir. Yeni doğan çocuğun
başvurusunun doğum tarihinden itibaren 30 günü aşan sürede yapılması halinde sigorta
ettiren yeni doğan çocuğu bu sigorta sözleşmesinin yenileme tarihinde teminat altına alabilir.
Sigortacının yeni doğmuş çocuk için herhangi bir neden göstermeksizin ve başvuru süresine
bakılmaksızın başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli
rahatsızlıklar için bekleme süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme
hakkı saklıdır. Sigortacının yeni doğan çocuğu teminat kapsamına dahil etmeyi kabul etmesi
halinde, yeni doğan çocuğun sigortası başvuru tarihinden itibaren başlatılır ve annenin
teminatlarıyla aynı plandan yapılır. Sigorta sözleşmesine ilave edilen kişiyle ilgili olarak
sigorta ettirenin sigortacıya borçlu olacağı prim, zeyilnamenin kayıt tarihinden başlayarak bitiş
tarihine kadar gün esasıyla hesaplanacaktır.
MADDE 21- PRİM TESPİTİ VE HASARSIZLIK İNDİRİMİ/SÜRPRİMİ
21.1- PRİM TESPİTİNE İLİŞKİN KRİTERLER
İş bu sözleşme kapsamındaki poliçe primi tespitinde; sigortalıların yaş ve cinsiyeti, kronik /
kritik hastalıkları gibi sağlık riskleri, poliçe kapsamındaki teminat ve teminat limit tutarı,
teminat şekli, anlaşmalı kurum networkü, sigortalı katılım payı yüzdesi, muafiyet tutarı,
muafiyet katılım yüzdesi, teminatın kullanım frekansı, hasar prim/oranları, coğrafi bölge ve
medikal enflasyon gibi hususlar dikkate alınmaktadır.
21.2 HASARSIZLIK İNDİRİMİ/ HASARLILIK SÜRPRİMİ
Yatarak+Ayakta Tedavi Teminatlı Poliçeler İçin:
Poliçe yılı sonunda poliçe kapsamındaki sigortalılara o yıl içerisinde ödenen Tazminat/Prim
oranının aşağıda belirtilen oranlarda olması ve sigorta sözleşmesinin kesintisiz olarak
yenilenmesi halinde karşılık gelen hasarsızlık indirimi yeni sözleşmenin primleri üzerinden
uygulanır.
19 Tazminat/Prim
% 0-10
% 11-25
% 26-50
% 51 üzeri
Hasarsızlık indirimi
% 40 indirim
% 25 indirim
% 10 indirim
% 0 indirim
Poliçe yılı sonunda poliçe kapsamındaki sigortalılara o yıl içerisinde ödenen Tazminat/Prim
oranının aşağıda belirtilen oranlarda olması halinde karşılık gelen hasarlılık sürprimi yeni
sözleşmenin primleri üzerinden uygulanır.
Tazminat/Prim Hasarlılık Sürprimi
% 121-150
% 151-200
% 201-250
% 251 üzeri
% 20
% 30
% 40
% 50
sürprim
sürprim
sürprim
sürprim
Yatarak Tedavi Teminatlı Poliçeler için:
Poliçe yılı sonunda poliçe kapsamındaki sigortalılara o yıl içerisinde ödenen Tazminat/Prim
oranının aşağıda belirtilen oranlarda olması ve sigorta sözleşmesinin kesintisiz olarak
yenilenmesi halinde karşılık gelen hasarsızlık indirimi yeni sözleşmenin primleri üzerinden
uygulanır.
Tazminat/Prim Hasarsızlık indirimi
% 0
% 10 indirim
Poliçe yenileme aşamasından sonra sigortalının tazminat talebinde bulunması ve poliçenin
Tazminat/Prim oranının değişmesi halinde, sigortacı oluşacak fark primi sigorta
ettiren/sigortalıdan zeyilname ile talep edebilir.
MADDE 13- SÖZLEŞMEDE YAPILACAK DEĞİŞİKLİKLER
Sigorta ettiren tarafından teklif edilen teminat kapsamı genişletilmesi taleplerinde, sigortacının
risk değerlendirmesi yapma hakkı saklıdır. Teminatın genişletilmesi halinde standart bekleme
süreleri ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi için süre yeniden başlatılabilir.
MADDE 14- SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERMESİ
Bu sigorta sözleşmesi en fazla bir yıl için geçerli olup, bitiş tarihinde kendiliğinden sonlanır ve
teminatlar durur. Bu sigorta sözleşmesi yürürlükteyken başlayan ve kesintisiz olarak sigorta
sözleşmesinin bitiş tarihinden sonraki bir tarihe kadar süren hastane tedavilerinin masrafları,
sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, sigorta
sözleşmesinin bitiş tarihinden itibaren 15. güne kadar teminat altındadır. Sigorta
sözleşmesinin iptali veya sigortalının sigorta sözleşmesi teminatlarından çıkarılması halinde
iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiçbir
koşul aranmaksızın karşılanmaz.
MADDE 15- KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL
20 Sigortalı veya sigorta ettirenin kötü niyetli hareketlerinin ve eksik beyanının saptanması
durumunda, sigortacı teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini faiz ve masrafları
ile birlikte geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir.
MADDE 16- PRİMİN ÖDENMEMESİ SONUCU İPTAL
Sigortalı ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde
peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde
temerrüde düşer. Aynı şekilde, sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim
taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer.
Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu’nun 107. maddesinin 3.
bendi uyarınca herhangi bir mehile gerek kalmaksızın poliçe iptal edilir ve teminatlar tekrar
yürürlüğe alınmaz.
MADDE 17- SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI TALEBİ SONUCU İPTAL
Sigorta ettiren, işbu sigorta sözleşmesini, herhangi bir sebep göstermeksizin, yazılı yapacağı
fesih ihbarı ile feshetme hakkına sahiptir. Fesih, sigortacı tarafından ihbarın tebellüğ edildiği
tarihte hüküm doğuracaktır.
Sigortalının/sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde kanuni
sebepler dışında iptal talebinde bulunması halinde ise, rizikonun gerçekleşmediği durumlarda
ödenen primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir.
İlk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal
taleplerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak sigortacının hak
kazandığı prim tutarı, iş bu özel şartlarda belirtilen koşullarda hesaplanacaktır. Rizikonun
gerçekleşmesi halinde, iptal nedeniyle sigorta ettiren/sigortalıya iade edilecek tutar,
sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır;
•
•
•
Ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, ödenen
primden hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir.
Ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak ödenen
primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir.
Ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve ödenen primleri
aşıyorsa, prim iadesi yapılmaz. Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş
prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan
kısmı muaccel hale gelir.
MADDE 18- SİGORTA ETTİREN/SİGORTALININ VEFATI
Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigorta ettirenin
sigortalı olarak poliçede yer almadığı durumda kanuni vârislerin vereceği muvafakatname ile
sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta
ettirenin kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması halinde sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek,
fazlası sigorta ettirenin yasal vârislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk
gerçekleşmişse, vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
21 Sigortalının bir hastalık veya kaza sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda tedavi
süresi içinde oluşan giderleri, poliçe özel ve genel şartları ile sözleşmenin teminat kapsamı
dahilince kanuni vârislerine ödenir. Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa
poliçe hükümsüz kalır. Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka
bireylerin (eş, çocuk) bulunması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde,
poliçede yer alan diğer sigortalılar sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal
edilerek vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen
prim, gün esası üzerinden hesap edilerek, fazlası sigorta ettirenin yasal vârislerine iade edilir
ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak
sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının
ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade
edilecek prime mahsup edilir.
Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefatı halinde, vefat
eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün
esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder.
Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle
yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime
mahsup edilir. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası
üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle
henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat
miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.
Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri varsa ödenebilmesi için veraset ve
vergiye ilişkin evrakların, sigortalının kanuni vârisleri tarafından sigortacıya iletilmesi gerekir.
MADDE 19- YASALARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Bu sigorta sözleşmesi Türkiye Cumhuriyeti’nin ilgili mevzuatına tabi olacaktır.
MADDE 20- VERGİLER
Sigorta sözleşmesinde belirtilen bütün resmi damga, pul ve harçlar ile vergiler sigorta ettirene
aittir.
MADDE 21- PARA BİRİMİ
Sigorta şirketine ya da sigorta ettirene yapılacak tüm ödemelerde Türk Lirası kullanılacaktır.
Herhangi bir sorununuz olduğunda 365 gün 24 saat hizmet veren Aksigorta Provizyon
Merkezi’ni arayınız.
Acil Hizmet, Bilgi ve Provizyon Servisi:
Tel: 444 27 27
Faks: 0 (212) 355 83 83
Yukarıda Geçen Bilgilerin Her Hakkı Aksigorta A.Ş.’ye aittir.
22