kadın genital sistemi - Prof. Dr. Mustafa Seçil

Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi
TURKRAD 2009
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL
Kadın genital organları suprapubik bölgeden, dolu
mesanenin oluşturduğu akustik pencere sayesinde
değerlendirilebilir. Ancak transvajinal (endovajinal) US, hasta için engel bir durum olmadığı
koşullarda ayrıntılı değerlendirme için en ideal
yöntemdir.
Uterus yaşla birlikte boyutları değişen, homojen,
kemik pelvis içerisinde orta hat yerleşimli ara
ekojenitede refleksiyona sahip bir organdır.
Endometrium, myometrium ve parametrium
katmanlarından oluşur. Yenidoğan döneminde
anne hormonlarının etkisiyle sonraki çocukluk
dönemine göre daha büyük görünen uterusun uzun
ekseni bu dönemde 2,5-4,5 cm arasında ölçülür.
Menarşa kadarki çocukluk döneminde uterus 2-3,5
cm, adölesan dönemde yaklaşık 5 cm uzun eksen
boyutundadır. Erişkin bir kadında uterusun normal
boyutları 4x4x8 cm’dir. Doğum yapmış kadınlarda
boyutlar 5x6x9 cm’ye kadar normaldir.
Tuba uterinalar (uterin tüpler, Fallop tüpleri)
ultrasonografik olarak ayrıntılı olarak ortaya
konabilecek çapta yapılar değildir, bu nedenle
genellikle bir patoloji olmadan görüntülenemezler.
Overler uterusun her iki yanında ovoid, ara
reflektivitede organlardır. Konumları ve uterusla
yakınlığı kişiden kişiye değişiklik gösterir. Hemen
parametrial bölgede ya da Douglas boşluğunda
olabileceği gibi tubal uzunluğa bağlı olarak
uterustan uzak konumda saptanabilir. Overlerin
bulunmasında güçlük çekilen durumlarda internal
iliak arter ve ven referans alınabilir, bu vasküler
yapıların hemen çevresinde bulunabilir. Over
içerisinde folliküllere ait milimetrik anekoik,
küresel yapılar ve incelemenin yapıldığı andaki
menstrüal faza göre değişen çapta anekoik
dominant follikül görülür. Dominant follikül
siklusun birinci fazında 18-20 mm çapa ulaşır ve
çatlar. İkinci fazda çapı aşamalı olarak geriler,
küresel şeklini kaybeder, şekilsiz bir görünüm
kazanır, heterojen içyapı görülebilir. Hormonal
düzensizliklere bağlı olarak follikül kistleri 2526mm çapa dek ulaşabilirler (persistan follikül
kisti), 30 mm ve üzerindeki çaptaki kistler birkaç
siklus izlenmelidir.
Uterin arterler her iki tarafta internal iliak arterin
anterior dallarından köken alır, korposervikal
bileşke
bölgesinde
uterusa
ulaşır
ve
parametriumda
uterus
fundusuna
doğru
seyrederler. Myometrium içerisine doğru arkuat
arterler adı verilen bir ağ oluştururlar. Arkuat
arterlerin myometriuma dik olarak giren ve
endometriuma dek ulaşan dalları sırasıyla bazal ve
spiral arterler olarak isimlendirilir. Fundusa doğru
devam eden uterin arter dalları tuba düzeyinde
overyan arter dallarıyla anastomoz yaparak bir ağ
oluşturur.
Ovaryan arterler aortadan ayrı olarak çıkarak
retroperitoneal seyirle over hilusuna gelir. Uterin
ve ovaryan venler arterlere eşlik eder.
mseçil
mseçil
UTERUS VE OVER ARTERİYAL SİSTEMİ –Uterus arter dallanması, sağ over arteri ve uterus ile over
arasındaki anastomozlar görülüyor.
Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi - Prof. Dr. Mustafa SEÇİL - www.mustafasecil.com
1
UTERİN ARTERLER – Her iki tarafta uterin arter ve
venler korposervikal bileşke düzeyinde, parametrial alanda
görüntülenebilir (oklar).
RADİAL ARTER – Arkuat arterler myometriumu dik olarak
kateden, radial arter adı verilen dallara ayrılır (ok).
ARKUAT ARTER – Her iki tarafta uterin arterler,
parametrial alanda arkuat arterler olarak seyreder (oklar).
UTERİN ARTER AKIM BİÇİMİ – Uterin arter akım
deseni orta dirençli akım tipindedir. Sistol sonu diyastol
başındaki çentiklenme gebeliğin 2. ve 3. trimesteri dışındaki
dönemde olağan bir bulgudur.
UTERİN ARTER - OVARYAN ARTER ANASTOMOZLARI – Her iki tarafta uterin arter dalları ile ovaryan arter
dalları tuba bölgesinde anastomoz yaparlar.
OVARYAN VEN AKIMI – Sol over veni örneklemesinde
normal, fazik venöz akım.
Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi - Prof. Dr. Mustafa SEÇİL - www.mustafasecil.com
2
PRE-MENAPOZAL,
GEBELİK
OLMAYAN
UTERUSTA ARTERİAL AKIM – Radial arter
örneklemesinde rezitif indeks değeri 0,70 düzeyinde olan,
sistolü ve diyastolü antegrad yönde akım.
POST-MENAPOZAL UTERUSTA ARTERİAL AKIM –
Endometrial döngünün ortadan kalk-masıyla yalnızca
myometriumu besleyen arter dallarında direnç artışı ortaya
çıkar ve yalnızca sistolde antegrad olan, diyastol sonu hızı
sıfır, rezistif indeks değeri 1,0 olan akım görülür.
OVÜLASYON
TARAFINDA
UTERİN-OVARYAN
ARTER ANASTOMOZLARINDA ARTE-RİAL AKIM –
Dominant olan over tarafında düşük dirençli parankim akımı
görülür.
OVÜLASYON OLMAYAN TARAFTA UTERİNOVARYAN
ARTER
ANASTOMOZLARINDA
ARTERİAL AKIM – Sessiz (“dormant”) taraftaki anastomoz dallarında diyastolik hız değerleri düşük, yüksek
dirençli akım vardır.
OVÜLASYON TARAFINDA OVARYAN ARTER
DALLARINDA ARTERİAL AKIM – Dominant olan
tarafta gözlenen düşük dirençli parankim akımı.
OVÜLASYON OLMAYAN TARAFTA OVARYAN
ARTER DALLARINDA ARTERİAL AKIM – Sessiz
(“dormant”) tarafta gözlenen diyastolik hız değerleri düşük,
yüksek dirençli akım.
Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi - Prof. Dr. Mustafa SEÇİL - www.mustafasecil.com
3
UTERUS VE OVERLERDE RENKLİ
DOPPLER OPTİMİZASYONU
Renkli Doppler örnekleme penceresi, ilgilenilen
alana Doppler açısını optimumda tutacak şekilde
yerleştirilir. Pencerenin genişliği gerçek zamanlı
görüntüleme
hızını
yavaşlatmamak
için
olabildiğince küçük tercih edilmelidir. Dar
pencere kullanımı ile ayrıca hareketten
kaynaklanan artefaktların daha az oluşması
sağlanır.
Renk hız skalası kullanıcı tarafından belirlenen
hız genişliğidir. Puls yineleme frekansı (pulse
repetation
frequency-PRF)
ile
doğrudan
bağlantılıdır. PRF’nin optimum kullanımı ile
uygun hız genişlik aralığında değerlendirme
yapılmalıdır.
PRF’nin çok yüksek tutulması durumunda darlık
düzeyinde beklenen “aliasing” artefaktı izlenemez,
çok düşük tutulması durumunda da tüm akımda
“aliasing” oluşacaktır.
RENK HIZ SKALASI – PRF düşük tutulduğunda akımın
yönünün belirlemek olanaksızdır. Buna aliasing artefaktı adı
verilir.
RENK ÖRNEKLEME PENCERESİ – Renkli Doppler
örnekleme penceresi çok büyük tutulduğunda görüntüleme
hızı düşer. Ekrandaki gri-skala görüntü ile renkli Doppler
görüntü arasındaki zaman farkı çok bariz olarak oluşmaya
başlar ve uygulayıcının görüntüye oryantasyonu kaybolabilir.
Büyük pencere aynı zamanda hareketten kaynaklanan
artefaktların (oklar) daha kolay ortaya çıkmasını sağlar.
Renk örnekleme açısı, Doppler frekans
kaymasının
saptanması
için
en
önemli
parametredir. Ses dalgasının dik açı ile
örneklendiği alanda, Doppler eşitliğinde kosinüs
90° sıfır olduğundan, Doppler kayması oluşmaz
ve bu alandan sinyal alınamaz. Proba açılandırma
yapacak el manipülasyonlarıyla ses dalgası dik
olmayacak şekilde bakı yapılmalıdır.
Renk kazanç (“color gain”) ayarı yalnızca
damarlarıda renk kodlanması olacak şekilde
ayarlanmalıdır. Kazanç ayarı yüksek tutulduğunda
damar dışı alanlarda gerçekdışı renk kodlanması
olur, düşük tutulduğunda da akım kodlanması
azalır.
Renk önceliği, gri-skala ile renk arasında yapılan
tercihtir. Gri-skala görüntü üzerine yerleşen renk
penceresi bölgesindeki pikseller elde edilen renk
veya
gri-skala
bilgisine
dayanarak
doldurulmaktadır. Bu bilginin doldurulması için
biri ya da diğeri öncelikli olarak belirlenebilir.
Gri-skala öncelikli tercih edilirse renk kodlanma
miktarı azalır, renk önceliği arttırılırsa normalde
daha fazla oranda renk kodlanması alınır. İkisi
arasındaki denge optimum olmalıdır
Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi - Prof. Dr. Mustafa SEÇİL - www.mustafasecil.com
4
UTERUS VE OVERLERDE SPEKTRAL
DOPPLER OPTİMİZASYONU
Spektral örnekleme açısı spektral Doppler’deki
en önemli parametredir. Doppler eşitliğine göre
dik açıyla gelen ses dalgasının saptadığı frekans
kayması sıfır; açının 0° olması durumunda
Doppler kayması maksimumdur. Ses dalgasının 0°
ile gönderilmesi mümkün değildir ancak en iyi
sinyali alabilmek için ses dalgası en düşük açıyla
gönderilmelidir.
Örnekleme açısı, hesaplama yapılırken yapılan açı
düzeltmesinden farklı bir kavramdır. Ancak pratik
uygulamada iki kavram sıkça karıştırılmaktadır.
Açı düzeltmesi, minimum açıyla elde edilen
Doppler frekansı üzerinde doğru hız ölçümü
yapabilmek için akıma ya da duvara paralel olarak
düzeltilmesi gereken bir parametredir. Hız
ölçümleri 30° ile 60° arasında Doppler kayması ile
uyumluluk göstermektedir. Bu açıların üzerinde
ya da altındaki düzeltmelerde açının kosinüs
değeri çok ciddi farklılıklar gösterdiğinden
gerçeğin çok üzerinde ya da altında hız değerleri
ölçülür. Bu nedenle düzeltmenin bu açı aralığına,
hatta ideal olarak 45-60° arasında tutulması
önerilir.
DİK AÇIYA YAKIN ÖRNEKLEME – Spektral pencerenin
dik açıya yakın bir şekilde yerleşti-rilmesi (sarı çizgi ve yay
dik açıya yakınlığı gösteriyor) sonrası elde edilen görüntüde
Doppler kayması az olarak saptandığından sığ bir spektrum
ve taban çizgisinin iki yanında kodlanma alınıyor. Sağ üstte
‘SV Angle’ la gösterilen açıya ilişkin bilgide yer alan -60°
rakamı açı düzeltmesini ifade ediyor. Bunu örnekleme
açısıyla karıştırmamak gerekir.
Spektral pencere genişliği ve konumu doğru
damarın örneklenmesi için optimum genişlikte
tutulması gereklidir.
Spektral kazanç (“spectral gain”) ayarı elde
edilen sinyalin yükseltilerek gösterilmesi için
seçilir.
Spektral hız skalası kullanıcı tarafından
belirlenen hız genişliğidir. Renkli Doppler’de
olduğu gibi puls yineleme frekansı (pulse repetation frequency-PRF) ile doğrudan bağlantılıdır. PRF’nin optimum kullanımı ile uygun hız
genişlik aralığında değerlendirme yapılmalıdır.
PRF’nin çok düşük tutulması durumunda akımda
“aliasing”
oluşacak,
spektrum
pencereye
sığmayacak ve oluşan dalga formundan akımın
yönünü belirlemek, ölçüm yapmak mümkün
olmayacaktır.
Duvar filtreleri duvar hareketinden kaynaklanan,
yüksek şiddetli, düşük frekanslı gürültüyü ortadan
kaldırır.
Duvar filtreleri için cihaz önayarlarında sunulan
değerler genellikle yeterlidir ve ek ayar gerekmez.
İdeal değeri 50–100 Hz arasındadır.
UYGUN ÖRNEKLEME AÇISI – Spektral pencerenin dik
açıdan uzak bir şekilde yerleştirilmesi (sarı çizgi ve yay dik
açıya yakınlığı gösteriyor) sonrası elde edilen görüntüde
uygun ve kaliteli bir spektrum elde ediliyor. Sağ üstte ‘SV
Angle’la gösterilen açıya ilişkin bilgide yer alan -48° rakamı
lümene paralel şekilde düzeltilmiş açıyı gösteriyor.
Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi - Prof. Dr. Mustafa SEÇİL - www.mustafasecil.com
5
GENİŞ SPEKTRAL PENCERE – Çok geniş tutulan
pencere nedeniyle hem arter hem de ven aynı spektrumda
kodlanıyor.
AÇI DÜZELTMESİ – Aynı örnekleme açısı ile elde edilmiş
görüntü üzerinde farklı açı düzeltmeleri ile yapılan
ölçümlerde hız değerlerinin nasıl değiştiği görülüyor. Örnek
parankimal düzeyden alınmış bir arter dalı, dolayısıyla hangi
yöne seyrettiğini bilmek güç. Rezistif indeks ya da pulsatilite
indeksi gibi parametreler bu sorunu ortadan kaldırmak, açıyla
değişmeyen
objektif
bir
kriter
oluşturmak
için
kullanılmaktadır.
UYGUN SPEKTRAL PENCERE – Pencerenin uygun
genişlik ve konumlarda kullanımıyla arter ve ven ayrı ayrı,
temiz spektrumlar olarak kodlanıyor.
Kaynak
Seçil M. Temel Ultrasonografi ve Doppler 1. Basım 2008
www.mustafasecil.com
Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi - Prof. Dr. Mustafa SEÇİL - www.mustafasecil.com
6