Bölüm 7 UTERUS KAN AKIMINDAKİ DEĞİŞİKLİKLERİN DOPPLER

Bölüm 7
UTERUS KAN AKIMINDAKİ DEĞİŞİKLİKLERİN DOPPLER İLE
DEĞERLENDİRMESİ
G. Urban, P. Tortoli, S. Ricci, M. Paidas, P. Vergani, P. Patrizio
Ü. Küçükgöz Güleç
DOĞUM SIRASINDA DOPPLER AKIM
HIZLARI
GİRİŞ
Uterusun ana arteri ve onun dalları hipogastrik
arterden çıkarlar. Uterus arteri internal servikal
os seviyesinde serviks ve uterusun gövdesine
doğru ikiye ayrılır. Gövdeye giden dal, tubayla
birleştiği seviyesinde yana yönlenir ve over arteri
ile anastomoz yapar. Bu yapı uterus korpusunun
üst kesimlerinin kanlanmasını sağlar. Hipogastrik
arterde doğrusal olan kan akımı, uterus arterinde
kıvrımlı gidiş gösterir ve gebe uterusta boyutun
büyümesi ile birlikte tekrar doğrusal hal alır.
Fleischer ve arkadaşları6 eylem boyunca uterus
ve göbek arterindeki dalga şekil değişikliklerini
saptayabilmek amacı ile normal eylemdeki 12
kadını sürekli dalga Doppler incelemesiyle
değerlendirmişlerdir. Her hasta kendi kontrolü ile
eşleştirilmiştir. Latent faz ve açılmamış membran
varlığında olduğu gibi aktif fazda, membranların
rüptürü durumunda veya oksitosin verilmesi
durumunda, uterus kasılması süresince veya
sonrasında göbek arteri sistol/diyastol (S/D)
oranında belirgin değişiklik saptanmamıştır. Uterus
arteri diyastol sonu akım hızı, uterus kasılmaları
süresince ilerleyici olarak düşmüş, uterus içi
basınç 35 mm Hg’yı aştığında ise sıfıra ulaşmıştır.
Uterus içi basınç 60 mm Hg’yı geçmesine rağmen
diyastolik notch (çentiklenme) izlenmemiştir. Bu
çalışma miadında göbek arteri hız dalga formlarının,
uterus içi basıncın geniş aralıklarında değişmediğini
göstermektedir. Uterus arteri dalga formlarında,
diyastol sonu bileşende izlenen değişiklikler, birincil
olarak arkuat ve spiral arterlerdeki değişikliklerle
belirlenir ve her ikisinin de uterus kasılmalarından
etkilendiğini gösterir.
Her uterus arteri dalı yaklaşık 8–10 arkuat artere
ayrılır. Bu arterler önden ve arkadan myometriumu
üçte bir kalınlığınca kuşatırlar1. Arterler kıvrımlı
yapı gösterirler ve uterus orta hattında karşı taraftaki
arterler ile anastomoz yaparlar.
Radiyal arterler, arkuat arterlerden çıkarlar ve
doğrudan uterus mukozasına yönlenirler. Tam olarak
sayıları bilinmemekle beraber parite ve biyolojik
farklılığa bağlı olarak değişebilir.
Geçmişte doğum sonu kanamaların yönetiminde
ipuçları elde etmek için konvansiyonel Doppler
teknikleri denendiyse de başarı elde edilememiştir.
Bununla birlikte son zamanlardaki teknolojik
gelişmeler Doppler’i kullanma fırsatı tanımaktadır.
Birçok çalışmada gebelik ilerledikçe ana
arteriollerden spiral arterlere kadar uterusun tüm
dolaşım bölümlerinde impedansta ilerleyici bir
düşme gösterilmiştir2–4. Gebeliğin beşinci ile yedinci
haftaları arasında spiral arterlerin impedansında
düşme, kan akım hızında artma izlenir. Bu
süreç boyunca uterus arteri ve arkuat arterlerin
hemodinamik durumları değişmez. Ancak sekizinci
gebelik haftasından sonra impedansta azalma,
mutlak akım hızında ise artış saptanır. Spiral arterler
ve uterus arterlerindeki değişikler arasındaki bu
gecikme, plasental hacmin artış miktarı ve spiral
arteriyel tutulum ile açıklanabilir. Bu tutulum
uterusta uygun ve destekleyici hemodinaminin elde
edilmesinde gereklidir5.
ÇOKLU KAPILI SPEKTRAL DOPPLER
İNCELEMESİ (MULTIGATE SPECTRAL
DOPPLER ANALYSIS [MSDA])
Çalışmamızda kan akımını araştırmak için yeni bir
ultrasonografi yöntemi olan ve MSDA teknolojisini
kullandık. Bu teknoloji tek hacim örneği kullanılması
ile ilgili kısıtlılıkların üstesinden gelebilmektedir7.
Bu yolla 256 küçük örnek hacimle, damarları kesen
ultrason inceleme çizgisi düzenlenmektedir. Her bir
örnek hacim Doppler verisi yüksek çözünürlüklü
akım profili elde edilmesi için bağımsız olarak
analiz edildi. Bu standart olmayan yöntem için
uygun ticari bir ultrason (Aloka SSD1400) ve
bilgisayar kullanıldı. Profil sonucu gerçek zamanlı
olarak bilgisayara ve ekrana aktarıldı. Hipogastrik,
uterus ve arkuat arterler, eylemde epidural anestezi
55
Sistolde kan akım hızı profilleri
ovülasyon
doğum öncesi
doğum sonu
Şekil 1: Normal adet döngüsünün ovülasyon döneminde, eylemin doğum öncesi fazında ve doğum sonu
1. saatinde olan bir kadında, GASP yazılımı ve MSDA ile elde edilen alan akım görüntüleri izleniyor. Her
kolonda ilk görüntü çoklu kapı kazanımın konvansiyonel iki boyutlu görüntüsü, takip eden görüntüler:
hipogastrik arter (H) hız profili (alan akımı), uterus arteri (U) hız profili (alan akımı) ve arkuat arter (A) hız
profilidir (alan akımı). Tüm görüntüler sistolik zirve sırasında elde edilmiştir.
öncesi, doğum sonu en az 1. saatte ve gebelik öncesi
kadında değerlendirildi. Bilgimize göre daha önce
hayat tehdit edici doğum sonu kanamayı destekleyen
akım oranlarını tanımlayan çalışma düşünülmemişti.
Bu Doppler değerlendirmesi bize esas olarak iki
boyutlu Doppler’i “2-DD” nasıl tanımladığımızı
gösterir. İnceleme bölgesindeki çoklu kapıdan
gelen çok örnekli hacimler kan akımının iki boyutlu
dinamik sunumunu tanımlarlar. Dik aks derinlik,
uzunlamasına aks da hızdır. Esasında kan akımının
damar boyunca eş zamanlı en iyi akım tahminini
derinlik (cm) x hız (cm/s) formülünden bir alan
akım (cm2/s) eğrisi gösterir. Bizim deneyimimiz,
adet boyunca arkuat arterde alan akımı, uterus arteri
kan akımının sekizde biridir (veya belki de anatomik
varyantlara bağlı olarak onda biri). Adet döngüsünün
başında hipogastrik arter akımının ise dörtte üçü
kadardır. Bu akım ovülasyona kadar üçte bir artar
(Şekil 1) ve adete kadar sabit kalır. Döllenmeden
sonra ve erken gebelikle karşılaştırıldığında akım
56
predict adverse pregnancy outcome. Ultrasound
Obstet Gynecol 1991;1:180–5
5.
Makikallio K, Tekay A, Jouppila P.
Uteroplacental hemodynamics during early human
pregnancy: a longitudinal study. Gynecol Obstet
Invest 2004;58:49–54
6.
Fleischer A, Anyagebunam A, Schulman
H, et al. Uterine and umbilical artery velocimetry during normal labor. Am J Obstet Gynecol
1987;157: 40–3
7.
Bambi G, Morganti T, Ricci S, et al. A
novel ultrasound instrument for investigation of
arterial mechanics. Ultrasonics 2004;42:731–7
8.
Tortoli P, Guidi G, Berti P, Guidi F, Righi
D. An FFT-based flow profiler for high-resolution
in vivo investigations. Ultrasound Med Biol 1997;
23:899–910
9.
Tortoli P, Michelassi V, Bambi G, Guidi
F, Righi D. Interaction between secondary velocities, flow pulsation and vessel morphology in the
common carotid artery. Ultrasound Med Biol
2003;29:407–15
10.
Urban G, Paidas MJ, Bambi G, et al.
Multigate spectral Doppler analysis, new application in maternal-foetal science. Ultrasound Obstet
Gynecol 2004;24:217–18
11.
Morganti T, Ricci S, Vittone F, Palombo
C, Tortoli P. Clinical validation of common carotid
artery wall distension assessment based on multigate Doppler processing. Ultrasound Med Biol
2005;31:937–45
artışı, ikinci üçayın sonuna kadar devam eder ve
doğuma kadar sabit kalır. Bu zamanda arkuat arter
akımı, uterus arterinin beşte biri veya gebelik öncesi
durumun hemen hemen iki katıdır. Eylemin birinci
ve ikinci aşamasında şayet uterus kasılmalarının
sıkıştırmasıyla tamamen kesilmez ise bu akım
belirgin olarak azalır. Uterus kasılmaları süresince
myometrial liflerin kasılması radiyal arterleri de
kapatır. Bu etki arkuat arterlere yansıyarak kasılma
sonlanana kadar içindeki akımı durur. Diğer kasılma
başlayana kadar da sabit düzeyde devam eder. Her
kasılma süresince plasentadaki laküner boşluklar
kapanır ve kan umbilikal ven yolu ile fetal dolaşıma
pompalanır. Her kasılma süresince radiyal arterlere
olan bası bir kapak mekanizması gibi iş görür. Fetusa
yönlenen akımın uterusa doğru kaçması da böylece
önlenmiş olur. Plasentanın doğumundan sonra
radiyal ve spiral arterlerdeki direnç aniden düşer ve
sıfıra yakın olur. Devam eden uterus kasılmalarının
neden olduğu basının sonucu olarak uterus
boşluğunun kan akımı açılır. Bu aşamada arkuat
ve radiyal kan akımı hemen hemen yoktur. Radiyal
ve spiral arterler boyunca kan akımının yokluğu
endometrial yataktaki pıhtılaşma mekanizmasını
kolaylaştırır.
Uterus kasılmalarının yetersizliği, doğum sonu
kanama açısından yüksek risk faktörüdür. Aynı
şekilde arkuat arterlerdeki alan akımındaki artış,
örnek olarak uterus arterindeki akımın beşte
birinden daha yüksek olması, doğum sonu kanama
açısından potansiyel risk oluşturur. Çeşitli fizyolojik
durumlarda (doğum sonunu da içeren) hipogastrik,
uterus ve arkuat arterler arasındaki alan akımı
farkları Şekil 1’de gösterilmiştir.
Kaynaklar
1.
Ramsey EM, Donner MW. Placental Vasculature and Circulation. Stuttgart: Georg Thieme,
1980
2.
Jurkovic D, Januniaux E, Kurjak A, et
al. Transvaginal color Doppler assessment of the
uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:365–9
3.
Jauniaux E, Jurkovic D, Campbell S, et al.
Doppler ultrasonographic features of the developing placental circulation; correlation with anatomic
findings. Am J Obstet Gynecol 1992;166:585–7
4.
Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Doppler ultrasonography in early pregnancy does not
57