132-139 ¥11.Kan Yoluyla - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

132-139 ¥11.Kan Yoluyla - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 132-139
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma:
Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
Dr. Ayhan AKBULUT*
* F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤.
an, kan ürünleri ve kanl› vücut s›v›lar›n›n direkt temas› ya da i¤ne ve sivri uçlu kesici
aletler arac›l›¤› ile sa¤l›k çal›flanlar›na en az 20
farkl› infeksiyon etkeni bulaflabilmektedir. Bu
etkenler aras›nda ilk s›ray› virüsler al›rken, güncel olarak s›kl›kla hepatit B virüsü (HBV), hepatit
C virüsü (HCV) ve Human Immunodeficiency Virus (HIV)’ün bulafl› gözlenmektedir. Ayr›ca; hepatit A virüsü, hepatit E virüsü, hepatit D virüsü,
sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüs, parvovirüs
B19 gibi virüsler nadir de olsa bulaflabilmektedir. Virüslerin haricinde; Treponema pallidum ve
Brucella türleri gibi bakteriler, Toxoplasma gondii,
Plasmodium türleri gibi parazitler de nadiren bulaflan infeksiyon ajanlar›d›r (1,2).
K
Dünya çap›nda yaklafl›k 5.6 milyon sa¤l›kla
iliflkili ifllerde çal›flan insan, kan ile bulaflan infeksiyonlar aç›s›ndan risk alt›ndad›r. Sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda kan ile bulaflan ajanlarla karfl›laflma olas›l›¤› en yüksek olanlar; hemflireler, hekimler, difl hekimleri, yard›mc› sa¤l›k personeli,
temizlik personeli, polis, itfaiye personeli ve ilk
yard›m yapan kifliler fleklinde s›ralanmaktad›r.
Yard›mc› sa¤l›k personelleri aras›nda ise labora-
132
tuvar, ameliyathane, acil ve yo¤un bak›mda çal›flanlar ilk s›ralar› almaktad›r (2).
Her türlü koruyucu önlem al›nmas›na ra¤men
mesleki temaslarla infeksiyon bulafl› hala devam
etmektedir. Bulaflma esas olarak perkütan ya da
mukoza arac›l›¤›yla olmaktad›r. Perkütan yol; enjektör ya da di¤er sivri uçlu aletlerin batmas›, kesici aletler ile derinin kesilmesi ve soyulmas›,
yan›klar ve baflka bir nedenle derinin hasarlanmas› sonucu bütünlü¤ün bozulmas› ile olurken,
göz, burun ve a¤›zdaki mukoza üzerine kan s›çramas› sonucu mukozal yolla da al›nmaktad›r (3).
Sa¤l›k merkezlerinde kan ile bulaflan patojenlerin geçifl riskinin ölçümü; sürveyans verileri, kan ile temas s›kl›¤›n› ve önlenebilirli¤ini saptayan çal›flmalar, hasta ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n
hastal›k prevalanslar›, infekte kan ile temastan
sonra serokonversiyonu ölçen prospektif çal›flmalar gibi çeflitli kaynaklardan elde edilen bilgilerle sa¤lan›r. Çal›flan›n deneyimi ve yapt›¤› iflin
türü, hasta ve patojenin tipi gibi faktörler, kan ile
infeksiyon etkeni bulaflma riskini önemli ölçüde
etkilemektedir.
Kan Temas›n›n Epidemiyolojisi
Bu konuda farkl› çal›flmalarda farkl› sonuçlar
bildirilmifltir. Radyoloji personelinin uygulad›¤›
invaziv ifllemlerde kan ile temas oran› %3.0 olarak
belirtilirken, cerrahlar›n yapt›¤› ifllemlerden sonra
%46.6-50.4 olarak belirtilmifltir (4-6). Kesici aletle
en az bir kez hasar oluflma oran› ise %1.3-15.4 aras›nda saptanm›flt›r (3). Bu sonuçlardaki farkl›l›k,
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
çal›flma metodlar›, yap›lan ifllemler ve personelin ald›¤› önlemlerle iliflkili olarak de¤iflmektedir.
Yap›lan bir çal›flmada; befl farkl› cerrah›n yapt›¤› 1382 operasyonun 99’unda perkütan temas
gözlenmifltir. Bunlar›n %73’ünün cerrahi dikifl konulmas› s›ras›nda oldu¤u ve %10 ile en fazla kad›n-do¤um doktorlar›nda gözlendi¤i vurgulanm›flt›r (6). Yap›lan di¤er bir çal›flmada, 250 mL’den
daha fazla kan kaybeden hastaya acil müdahale
eden ve bir saatten daha uzun süren operasyonlarda, kan ile temas›n daha s›k oldu¤u gözlenmifltir (7). Di¤er bir çal›flmada ise, difl ile u¤raflan
personele bulaflman›n en fazla a¤›z d›fl› kazalar
ve protez uygulanmas› s›ras›nda oldu¤u gözlenmifltir (8).
Retrospektif bir çal›flmada; 36 patoloji personelinin %56’s›n›n bir kesi ya da enjektör travmas›na maruz kald›¤› saptanm›flt›r. Bu çal›flmada 72
hasar›n tan›mland›¤›, her otopside bir deri hasar› ve her 2629 cerrahi spesmene dokunmada bir
travman›n meydana geldi¤i gözlenmifltir (9).
Mu¤la il merkezinde çal›flan hemflirelerde yap›lan bir çal›flmada; alt› ay içinde 391 hemflireden
%51.9’unun sivri uçlu bir aletle yaralanmaya maruz kald›¤›, bu temas›n %80.4’ünün enjektörle
meydana geldi¤i belirtilmifltir. Ayn› çal›flmada
hemflirelerin %67.7’sinin kan ve vücut s›v›lar›yla
temas etti¤i, 28 (%7.1) hemflirenin gözüne, 25
(%6.4) hemflirenin elindeki yaraya, 5 (%1.3) hemflirenin de a¤z›na kan s›çrad›¤› bildirilmifltir (10).
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi hastanesi ö¤retim eleman›, alt›nc› s›n›f ö¤rencisi ve hemflireden oluflan 759 sa¤l›k çal›flan›n›n %34.3’ünde
perkütan kan temas›, %28.6’s›nda mukokütan
kan temas› oldu¤u saptanm›flt›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n ancak %30.2’sinin kiflisel koruyucu önlemleri kulland›¤› gözlenmifltir (11).
KAN ile BULAfiAN ‹NFEKS‹YONLARIN
TARANMASI ve TANISI
Kan ile bafll›ca HBV, HCV ve HIV bulaflmas›
nedeniyle, yaz›da a¤›rl›kl› olarak bu üç etken
üzerinde durulacakt›r.
HIV Bulafl›nda Tarama ve Tan›
HIV bulafl›ndan sonra antikor geliflmesi ve bu
antikorun saptanabilmesi için geçen süre ortalama 2.4 ayd›r ve olgular›n %95’inde 6 ay içinde antikor geliflmektedir (12). HIV antikoru bir kez pozitiflefltikten sonra genellikle ömür boyu pozitif
olarak kalmaktad›r. Alt› aydan sonra HIV antikoru saptanamaz ise sonuç genellikle negatif olarak kabul edilir. Ancak, sa¤l›k çal›flanlar›n›n
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Akbulut A.
%5’inde mesleksel temastan 6 ay sonra HIV antikoru negatif olarak bulunurken, bu sonucun 12
ay içerisinde pozitifleflti¤i gözlenmifltir (13).
HIV infeksiyonunda direkt virüs ölçümü
[polymerase chain reaction (PCR) ile HIV RNA’s›na bak›lmas›] ile daha erken tan› konabilir. Ancak, PCR sonuçlar›n›n yanl›fl pozitif ve yanl›fl negatiflikleri yan›nda, test maliyetinin yüksekli¤i
rutin kullan›lmas›n› engellemektedir.
HBV ‹nfeksiyonu Taranmas› ve Tan›s›
Klinik ve laboratuvar bulgular›n›n de¤erlendirilmesi ile tan› konulur. HBV antijen ve antikorlar› ucuz ve kolay bir flekilde Enzyme Immuno-Assay (EIA)” ile serolojik olarak taranabilmektedir. HBsAg semptomlar›n bafllang›c›ndan
önce bile saptanabilir. HBeAg pozitif bir kifli tipik olarak kan›n›n her mL’sinde 108-109 HBV partikülü tafl›maktad›r (14). HBV-DNA düzeyi rutin
tan›da kullan›lmasa da kronik HBV infeksiyonu
düflünülen olgularda PCR ile saptanmaktad›r.
HCV ‹nfeksiyonu Taranmas› ve Tan›s›
Anti-HCV, virüsün vücuda giriflinden 5-6 ay,
infeksiyonun bafllang›c›ndan ise 5-6 hafta sonra
saptanabilir ve primer infeksiyondan sonra uzun
süre yüksek kal›r. Anti-HCV’nin yorumu afla¤›daki nedenlerden dolay› s›n›rl›d›r:
1. Anti-HCV oluflumu uzun süre al›r.
2. Akut, kronik ya da geçirilmifl infeksiyonun
ayr›m›n› yapt›rmaz.
3. Anti-HCV’nin saptanmas› aktif HCV replikasyonunu göstermede yeterli de¤ildir.
HCV RNA ise; virüs ile temastan sonraki biriki hafta içinde, “Alanine Aminotransferase
(ALT)” yükselmeye bafllamas›ndan ya da antiHCV ortaya ç›kmas›ndan birkaç hafta önce, serum ya da plazmada saptanabilir. Kronik HCV’li
hastalarda HCV RNA seviyeleri k›smen sabit kalabilir ya da 1 milyonun üzerinde dalgalanmalar
gösterebilir. HCV-RNA seviyeleri ile transaminaz
seviyelerindeki dalgalanmalar her zaman paralellik göstermemektedir (1).
HASTALARDAN SA⁄LIK ÇALIfiANLARINA
BULAfi
HIV’›n Mesleki Bulafl Riski
Prospektif çal›flmalarda; HIV ile infekte kan›n
perkütan yolla temas›ndan sonra, HIV geçifl riskinin yaklafl›k %0.3, mukoz membranlara temastan
sonra ise %0.09 oldu¤u bildirilmifltir (15,16). Potansiyel infeksiyöz dokular ve kan d›fl› di¤er vü133
Akbulut A.
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
cut s›v›lar›n›n temas›ndan sonra geçifl riskinin
oran› konusunda yeterli veri yoktur. Aerosolize
olmufl kan partiküllerinin solunum yolu ile al›nmas›yla HIV bulafl› olabilece¤i düflünülmüflse de
henüz bu konuya ait bir kan›t bulunamam›flt›r
(17). Vaka kontrol çal›flmalar›nda derinin hasar›,
temas edilen kan ve kandaki HIV oran›n›n yüksek oranlarda olmas› geçifl oran›n› artt›rsa da,
birkaç çal›flma perkütanöz geçiflin %0.3 oldu¤unu
desteklemektedir. Eldiven ve zidovudin (ZDV)
kullan›m›n›n HIV geçiflini azaltt›¤› gözlenmifltir.
Ayr›ca konak defans mekanizmas›n›n da geçifli
etkileyebilece¤i düflünülmektedir (18). Hastal›k
Kontrol ve Koruma Merkezi [Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)] taraf›ndan 1978
y›l›ndan 1999 y›l›na kadar geçen sürede Amerika
Birleflik Devletleri (ABD)’nde 191 sa¤l›k çal›flan›n›n mesleki olarak HIV ile infekte oldu¤u bildirilmifltir (19).
HBV’nin Mesleki Bulafl Riski
HBV geçifl oran›; infeksiyöz partiküllerin konsantrasyonuna, geçen infeksiyöz materyalin miktar›na ve bulafl yoluna (perkütanöz ya da mukoza) ba¤l›d›r. HBV kanda ve seröz s›v›larda yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Virüs, semen
ve tükürükte serumdaki titrelerden 1000 ile
10.000 kat daha düflük miktarda saptanm›flt›r
(20). Di¤er vücut s›v›lar› ise (idrar ve d›flk› gibi)
kan ile kontamine olmad›kça çok düflük miktarlarda HBV içerir. Sa¤l›k çal›flanlar›na HBV geçifli,
genellikle HBsAg pozitif kan içeren bir enjektör
i¤nesinin vücuda batmas› sonucu oluflur. 22 numaral› bir i¤ne ile kazara batma s›ras›nda inoküle edilen kan›n miktar› yaklafl›k olarak 1 µL’dir
(21). Bu hacim, 100 HBV infekte edici doz ile yeterli bir kan miktar›d›r. Yap›lan çal›flmalarda tek
perkütan temasta HBV geçifl oran› HBeAg pozitiflerde %30, HBeAg negatiflerde %6 olarak tespit
edilmifltir (1-3).
ABD’deki sa¤l›k çal›flanlar›n›n genel önlemlere uymas› ve afl›lama çal›flmalar› ile 1983-1995
y›llar› aras›ndaki HBV bulafl›m› %95 oran›nda
azalm›flt›r (2). Ülkemizde sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda HBsAg pozitifliklerinin %1.2-14.3 oldu¤u,
HBV marker pozitifli¤inin ise ortalama %50 civar›nda oldu¤u tespit edilmifltir (22).
HCV’nin Mesleki Bulafl Riski
HCV, büyük oranda infeksiyöz kan ya da kan
ürünlerinin transfüzyonu yoluyla bulafl›r. Kazara
i¤ne batmalar›nda oldu¤u gibi perkütan temas
yolu ile de HCV geçifli olabilece¤i belirtilmifltir
(Tablo 1) (1-3). HCV ile infekte bir bireyin virüsü
134
bulaflt›rma riski; bulaflman›n tipi, yaralanman›n
boyutu ve virüsün miktar› ile iliflkilidir. Fakat infeksiyonun bulaflmas› için gereken virüs miktar›
üzerine bir veri yoktur. Ne antikorun varl›¤› ne
de HCV RNA’n›n varl›¤› infektivitenin direkt ölçüsü de¤ildir. Anti-HCV pozitif oldu¤u bilinen
bir hastadan, i¤ne ya da kesici aletlerle temas
sonucu anti-HCV serokonversiyon oran› %1.8’dir
(Tablo 1) (1-3). E¤er kayna¤›n HCV RNA düzeyi
taranarak bak›l›rsa bu oran %10’a ç›kmaktad›r (14).
Yap›lan bir çal›flmada; serumda HCV RNA saptanan hastalar›n tükürü¤ünde %32, semende %57,
vajinal sekresyonunda %22 oran›nda HCV RNA
bulunmufltur (23). Sa¤l›k merkezlerinde, mukoz
membran ya da belirgin olmayan parenteral temas ile HCV’nin geçifl oran› tam olarak tan›mlanmam›flt›r. Konjunktivaya kan s›çramas› nedeniyle
HCV bulaflan iki vaka rapor edilmifltir (24).
Pencere döneminde anti-HCV’nin negatif olma olas›l›¤› nedeniyle bulaflma riskinin
1/1.000.000 olabilece¤i bildirilmifltir. Yap›lan bir
çal›flmada HCV serokonversiyonundan önce 41
gün süren viremi dönemi olmaktad›r. Bu süre
HBV’de 50-60 gündür (25).
ABD’de yap›lan bir çal›flmada; acil t›p teknisyenleri, yard›mc› sa¤l›k personeli ve itfaiyeciler
aras›nda anti-HCV seroprevalans›n›n genel popülasyonla benzer oldu¤u tespit edilmifltir (26).
Ülkemiz sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda anti-HCV pozitiflik oranlar› %0-2.9 aras›nda saptanm›flt›r (22).
Oranlardaki farkl›l›klar; çal›flma yöntemine, sa¤l›k çal›flan›n›n ifl tipine ve kullan›lan anti-HCV
test yöntemine göre de¤iflmektedir.
‹NFEKTE SA⁄LIK ÇALIfiANLARINDAN
HASTALARA BULAfi
HIV’›n Geçifli
1990 y›l›nda bir difl hekiminin invaziv müdahale s›ras›nda hastas›na HIV bulaflt›rd›¤› belirtilTablo 1. ‹nfekte Bir Kaynaktan Perkütanöz Temas
Sonras› Bulafl Riski (1-3).
Etken
Risk (%)
HIV
0.31
Hepatit B virüs
HBeAg pozitif
19-30
HBeAg negatif
5-6
Hepatit C
1.8
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
mifltir. Daha sonra yap›lan epidemiyolojik çal›flma ve moleküler genetik sekanslama ile befl
hastan›n daha infekte oldu¤u gösterilmifltir. Alt›
hastan›n hiçbirinde HIV’›n bulaflmas› için baflka
risk faktörü bulunamam›flt›r. Her birinde tespit
edilen virüsün, difl hekiminde tespit edilen suflla yak›n gen sekans› oldu¤u görülmüfltür (27).
‹kinci olarak, Fransa’da bir ortopedi doktorunun
hastas›na HIV bulaflt›rd›¤› tespit edilmifltir (28).
HBV’nin Geçifli
1970 y›l›nda serolojik testlerin rutin kullan›ma giriflinden beri, invaziv ifllemler s›ras›nda
HBV ile infekte sa¤l›k çal›flanlar›ndan hastalara
HBV’nin geçifli hakk›nda en az 46 rapor sunulmufltur (1). Geçifl riskini artt›ran önemli bir faktör
infektivitenin yüksek seviyesinin göstergesi olan
HBeAg pozitifli¤idir. 1991 y›l›nda HBeAg pozitif
bir kardiyotorasik cerrah›n 142 hastas›ndan 19
(%13)’una HBV’yi bulaflt›rd›¤› saptanm›flt›r (29).
HCV’nin Geçifli
Dünya çap›nda infekte sa¤l›k çal›flanlar›ndan
hastalara 3 HCV bulafl›n›n oldu¤u rapor edilmifltir (1). 1988 ve 1933 y›llar›nda ‹spanya’da befl
hastaya kalp kapak replasman› yap›ld›ktan sonra akut HCV infeksiyonu geçirdi¤i tespit edilmifltir. Araflt›rma sonucu kalp cerrah›n›n kronik hepatit C hastas› oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak geçifl
için sorumlu faktörler tan›mlanamam›flt›r.
‹ngiltere’de kardiyotorasik operasyon sonras›
akut HCV infeksiyonu geliflen bir hastada infeksiyonun olas› kayna¤›n›n ameliyat› yapan cerrah oldu¤u düflünülmüfltür (30). Bu cerrah›n invaziv giriflim uygulad›¤› di¤er 304 hastas›n›n 277 (%91)’sinin retrospektif araflt›r›lmas›nda baflka bir olguya
rastlanmam›flt›r. Di¤er üçüncü vaka, ‹ngiltere’de
bir kad›n do¤um doktorundan bir hastas›na HCV
geçiflinin tespit edilmifl olmas›d›r (1).
KAN ile MESLEKSEL TEMASIN ÖNLENMES‹
1995 y›l›nda CDC’nin Hastane ‹nfeksiyon
Kontrol Önlemleri Dan›flma Komitesi [Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC)] genel önlemlerin, tahmin edilen infeksiyon durumuna bakmaks›z›n hastanedeki
tüm hastalar›n bak›m› için kullan›labilece¤ini
bildirmifltir. Kan ve di¤er baz› vücut s›v›lar› (semen, vajinal sekresyonlar, amniyotik s›v›, serebrospinal s›v›, perikardiyal, peritoneal ve sinoviyal s›v›lar) ve hastalar›n tüm dokular›n›n muhtemel infeksiyöz olarak kabul edilmesi gerekti¤i,
bu s›v›lar›n sa¤lam olmayan deri ve mukoz
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Akbulut A.
membranlara temas› durumunda standart önlemlerin uygulanmas› gerekti¤i vurguland›
(1,31,32).
Öneriler:
1. Hasta ile temastan sonra ellerin y›kanmas›,
2. Eldiven, maske, önlük, gözlük kullan›lmas›,
3. Ucu sivri aletler ve onlar›n konuldu¤u kaplara mümkün oldu¤u kadar az dokunulmas›,
4. Temas kontrol planlar›n›n oluflturulmas› ve
gelifltirilmesi,
5. Teknolojik geliflmelerin h›zla uygulanmas›
ve uygulamalar›n kontrolü,
6. Sa¤l›k birimlerinin y›ll›k denetimleri,
7. HBV afl›s› gibi temas sonras› profilaksi uygulanmas›.
Ayr›ca, operasyondan sonra ç›plak elle operasyonda kullan›lan materyallere dokunulmamas›, ucu sivri aletlerin uygun koruyucu kaplara yerlefltirilmesi, çevre temizli¤i için tek kullan›ml›k
havlular›n kullan›lmas›, yenilecek ya da içilecek
materyallerin kan ile kontamine olma ihtimali
olan bölgelere b›rak›lmamas› ve o bölgelerde
yeme ve içmenin yap›lmamas›, kan ya da serum
bulundurulan buzdolaplar›na yiyecek ya da içecek konulmamas› gibi genel uygulamalara dikkat
edilmesi gerekti¤i belirtilmifltir.
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n koruyucu önlemleri kullanma oranlar›n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada;
%52’sinin eldiven kulland›¤›, %5’inin maske takt›¤›, %3’ünün gömlek giydi¤i ve %2’sinin gözlük
kulland›¤› tespit edilmifltir (33).
ABD’de önlem al›nmadan önce %38.1 olan temas oran›n›n önlemler al›nd›ktan sonra %18.1’e
düfltü¤ü bildirilmifltir (34). Enjektör i¤ne kaplar›
ile ilgili düzenlenme, kesici aletlerin uygun kullan›m›, etkili haberleflme ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n
e¤itimi sonucu Kaliforniya’daki bir e¤itim hastanesinde sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda i¤ne batmalar›n›n %60 oran›nda azald›¤› gözlenmifltir (35). Jinekolojik operasyonlarda cerrahi i¤nelere yönelik CDC çal›flmas›nda; keskin olmayan dikifl i¤neleri ile perkütanöz injurilere rastlanmad›¤›, her
1000 e¤ri i¤ne kullan›m›nda %1.9 olan travma
oran›n›n düz i¤ne ile %14.2’ye yükseldi¤i gözlenmifltir (36).
Benzer flekilde sivri uçlu aletlerin kullan›m›ndaki de¤ifliklikler cerrahi olmayan ifllemlerdeki
travmalar› da önleyebilir. Pek çok perkütan inju135
Akbulut A.
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
ri, i¤neli intravenöz kateter uygulamas› sonucu
olmaktad›r. Filebotomi s›ras›nda kullan›lan i¤nelerin düzeltilmesi ile injuriler belirgin olarak
azalm›flt›r. ‹¤nesiz intravenöz uygulamalarda
perkütan injuri yaklafl›k olarak %72-100 oran›nda
azalm›fl, ayr›ca kateter yeri infeksiyonlar›, bakteremiler ve hastalar›n bak›m komplikasyonlar›n›n
da daha az gözlendi¤i saptanm›flt›r (37,38).
Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve
Çevre ‹liflkileri
HIV dezenfektanlar›n birço¤una hassast›r.
Kandaki HIV titreleri kuruluk ve zaman ile paralel olarak birkaç saat içinde %90-99 oran›nda
azalmaktad›r (1,14). Çevresel yüzeylerden HIV’›n
geçti¤ine dair bir kan›t yoktur. HBV ise kurulu¤a,
çevre ›s›s›na, basit deterjanlara ve alkole dirençlidir. Kan içinde alt› ay kadar bulaflt›r›c› olabilir.
HCV için yap›lan spesifik hayvan infektivite çal›flmalar›nda, HCV içeren serumun oda ›s›s›nda
b›rak›lmas› s›ras›nda, HCV’nin h›zla parçaland›¤›
görülmüfltür (39). Ayr›ca sa¤l›k merkezlerindeki
epidemiyolojik veriler de HCV ile çevre kontaminasyonunun önemli bir geçifl yolu olmad›¤›n›
desteklemektedir. Hasta bak›m ekipmanlar› için
standart sterilizasyon ve dezenfeksiyon ifllemleri yeterli olmaktad›r.
MESLEK‹ TEMASLARIN TEDAV‹S‹ ve
PROF‹LAKS‹S‹
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n meslek sa¤l›¤›n› korumak için düzenli ve sürekli çal›flacak komiteler
kurulmas› ve bu komitelerin düzenli olarak raporlar haz›rlamas› tavsiye edilmektedir (2). Bu
raporlar ve de¤erlendirmeleri ile birlikte tavsiyeler, tedaviler, izleme yöntemleri ve her türlü yaz›l› protokoller gece ve hafta sonu çal›flanlar da
dahil herkesin görebilece¤i yerlere as›lmal›d›r.
Temas Raporlar›
Bu raporlarda sa¤l›k çal›flanlar›n›n e¤itimi,
kan ile bulaflan patojen tan›mlanmas›, personelin tafl›d›¤› riskler, bu tür temaslar› önleme çal›flmalar› ve temas sonras› neler yap›laca¤›n›n belirtilmesi gerekir. Temas raporlar› bir yandan çal›flanlar›n s›rlar›n›n korunmas›na özen gösterirken, di¤er yandan uzmanlar›n kolayca anlayabilecekleri bir flekilde düzenlenmelidir. De¤erlendirme riski olarak, infeksiyon geçifl ihtimali yaklafl›k bir de¤erle belirtilmelidir.
Temas durumu güvenli bir kay›t sistemi ile
kaydedilerek veriler toplanmal›d›r. Temas›n; tarihi, saati, tipi, miktar›, materyalin tipi, kullan›lan
136
aletin tipi, temas›n fliddeti ve yap›lan ifllemler
belirtilmelidir. Ayr›ca kullan›lan infeksiyon kontrol önlemlerinin tan›m›, kaynak kifli hakk›nda bilgi, temas sonras› düzenlemeler hakk›ndaki detaylar, tavsiyeler ve izlem hakk›ndaki demografik bilgiler not edilmelidir.
Genel olarak temastan sonra ilk olarak yap›lmas› gerekenler (1,2,14,40):
1. E¤er gerekli ise ilk yard›m mümkün oldu¤u
kadar h›zl› yap›lmal›,
2. Sivri uçlu alet yaralanmalar› ve di¤er cilt
kesileri su ve sabunla y›kanmal›,
3. Temas edilen a¤›z ve burun mukozas› etkin
bir flekilde bol ve temiz su ile y›kanmal›,
4. Gözler temiz su ve serum fizyolojik ya da
steril göz temizleyicileri ile y›kanmal›,
5. Yara bak›m› için kullan›lan antiseptiklerin
kan ile bulaflan patojenlerin geçiflini azaltt›¤›na
dair herhangi bir kan›t yoksa da kullan›mlar›
kontrendike de¤ildir,
6. Çamafl›r suyu ya da di¤er yak›c› ajanlar lokal travma yapmas›ndan dolay› tavsiye edilmemelidir.
HIV’›n Temas Sonras› Kemoprofilaksisi
HIV temaslar›n›n ço¤unda zidovudin (ZDV)
ve lamuvidin olmak üzere iki ilaçla profilaksi yap›l›r (Tablo 2).
Temas sonras› profilaksi (TSP)’de di¤er ilaçlara karfl› bilinen ya da flüphelenilen direnç varsa
ve bulaflma ihtimali yüksekse üçüncü bir ilaç düflünülmelidir. Bu ilaç genellikle bir proteaz inhibitörü olan indinavir (IDV)’dir. TSP mümkün oldukça erken (1-2 saat içinde) bafllat›lmal›. Maksimum etki için TSP aral›klar› ve optimal süresi net
olarak bilinmemektedir. Ancak, ZDV için verilen
süre 4 hafta oldu¤undan, TSP e¤er tolere edilebilirse 4 hafta kadar verilmelidir. TSP’de ilaç toksisitesi izlenmesi; tam kan say›m›, böbrek ve karaci¤er fonksiyon testleri hem bafllang›ç hem de
profilaksiden iki hafta sonra yap›l›r (1-3).
Kemoprofilaksi baflar›s›zl›¤›; ZDV’ye dirençli
veya sinsityum yapan HIV suflu temas›, yüksek
titrede ya da büyük miktarlarda bulafl, TSP’de
gecikme ya da profilaksinin k›sa sürmesi, zay›f
hücresel immün cevap gibi durumlarda olmaktad›r (41).
HIV ile mesleki temas› olan sa¤l›k çal›flanlar›na, temas sonras› 6. hafta, 12. hafta ve 6. ayda
EIA ile HIV antikor testleri yap›larak takip edilir.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
Akbulut A.
Tablo 2. Temas Sonras› HIV Profilaksisi*.
Temas
flekli
Kaynak
materyal
Perkütan
Kan
Mukoz membran
Deri
Antiretroviral
profilaksi
Antiretroviral
rejimler
En yüksek risk
Kuvvetle önerilir
ZDV + LAM + IDV
Artm›fl risk
Kuvvetle önerilir
ZDV + LAM ± IDV
Risk art›fl› yok
Önerilir
ZDV + LAM
Görülebilir kan içeren vücut s›v›s› veya
potansiyel risk tafl›yan di¤er s›v›lar
veya doku
Önerilir
ZDV + LAM
Di¤er vücut s›v›lar› (örne¤in, idrar)
Önerilmez
Kan
Önerilir
ZDV + LAM ± IDV
Görülebilir kan içeren vücut s›v›s› veya
potansiyel risk tafl›yan di¤er s›v›lar
Önerilir
ZDV ± LAM
Di¤er vücut s›v›lar› (örne¤in, idrar)
Önerilmez
Riskli kan bulafl›
Önerilir
ZDV + LAM ± IDV
Görülebilir kan içeren vücut s›v›s› veya
potansiyel risk tafl›yan di¤er s›v›lar
Önerilir
ZDV ± LAM
Di¤er vücut s›v›lar› (örne¤in, idrar)
Önerilmez
*1 nolu kaynaktan faydalan›lm›flt›r.
ZDV: Zidovudin 200 mg günde 3 kez, LAM: Lamivudin, 150 mg günde 2 kez; IDV: ‹ndinavir 800 mg günde 3 kez (IDV
yoksa, sakinavir kullan›labilir, 600 mg günde 3 kez). Profilaksi 4 hafta verilir.
En yüksek risk: Hem fazla miktarda kan (örne¤in; i¤ne ile genifl derin delik oluflmas›, alette görülebilir kan olmas› veya
i¤nenin hastan›n arter ya da venine uygulanm›fl olmas›) ve yüksek titrede HIV içeren kaynak (örne¤in; ilerlemifl
kazan›lm›fl immünyetmezlik sendromu (AIDS), primer HIV infeksiyonu, yüksek veya artan viral yük veya düflük CD4 say›s›).
Artm›fl risk: Ya fazla miktarda kana temas ya da HIV miktar› yüksek kana temas.
Artmam›fl risk: Ne fazla miktarda kanla ne de yüksek titrede HIV içeren kanla temas (örne¤in, asemptomatik HIV infeksiyonlu hastaya uygulanan i¤neye temas).
Sa¤l›k çal›flanlar›nda temas sonras› infeksiyonu
saptamak için direkt virüs ölçüm testleri (PCR ile
HIV RNA) rutin olarak tavsiye edilmemektedir.
Bir mesleki HIV temas›ndan sonra kiflinin; klinik
belirtilerinin izlenmesi, tavsiye ve takipleri amac›yla adresi al›n›r. Gelecekte di¤er insanlara olas›
geçifli önlemek için, sa¤l›k çal›flanlar›na güvenli ve
etkili alternatifler sunulur. Bu sürede kiflinin cinsel
iliflki, anne sütü verimi, kan ve organ ba¤›fl›ndan
sak›nmas› gibi tavsiyelerde bulunulur (2).
HBV’nin Temas Sonras› Profilaksisi
Hepatit B immünglobulini ve HBV afl›s› ile
TSP’de yüksek oranda koruma sa¤lanmaktad›r.
‹¤ne batmas›, derinin kesilmesi ya da mukozal
infeksiyöz s›v›larla temasta HBV düflünülerek,
temas kayna¤›n›n HBsAg durumu, temas eden
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
personelin afl› durumu ve afl›ya cevab› ö¤renilmelidir. ‹deal olarak immünprofilaksi perkütanöz
ya da mukozal temastan sonra mümkün olan en
k›sa zamanda bafllanmal›d›r. Temastan sonraki 7
günden sonra etkinli¤i tam olarak bilinmemektedir. Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda; sa¤l›k çal›flanlar›nda koruyucu düzeyin üzerinde anti-HBs
seviyelerinin ortalama 11.8 y›l devam etti¤i, bu
pozitifli¤i 18 y›la kadar koruyan sa¤l›k çal›flanlar›n
oldu¤u bildirilmifltir (42). Bu nedenle baz› uzmanlar hepatit B afl›s›n›n rutin tekrar dozunun gerekli
olmad›¤›n› dahi düflünmektedirler (43).
HCV’nin Temas Sonras› Profilaksisi
Ba¤›fl›klama uygulamalar› dan›flma komitesi
(ACIP) hepatit C için TSP’de IgG kullan›m›n›n herhangi bir faydas›n›n olmad›¤›n› belirtmifltir (44).
137
Akbulut A.
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
Sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda HCV’de TSP için interferon-α gibi antiviral ajanlar da önerilmemektedir (45). HCV’ye karfl› etkili bir afl›n›n gelifltirilmesi çal›flmalar›, konakta HCV taraf›ndan ortaya
ç›kar›lan koruyucu immünitenin yoklu¤u ve HCV
genomunun önemli oranda heterojenite göstermesi gibi zorluklara ra¤men devam etmektedir.
CDC, anti-HCV pozitif kanla perkütan ya da
mukozal temastan sonra serokonversiyon de¤erlendirmesinde afla¤›daki süreçlerin takip edilebilece¤ini bildirmifltir (1,2,46):
1. Anti-HCV için kaynak tarama testleri yap›l›r.
6.
7.
8.
9.
10.
2. Temas eden personelin anti-HCV ve ALT
aktivite testleri 4-6 ay gibi aral›klarla test edilir.
3. EIA ile pozitif olarak rapor edilen tüm antiHCV sonuçlar› destekleyici testlerle do¤rulanmal›d›r.
4. E¤er HCV infeksiyonu tan›s›n›n daha erken
konulmas› istenirse, HCV RNA aranmas› 4-6 haftada bir yap›labilir.
Sonuç olarak; Sa¤l›k çal›flanlar›n›n meslek
sa¤l›¤›n› korumak için düzenli ve sürekli çal›flacak komiteler kurulmal›d›r. Bu komiteler; sa¤l›k
çal›flanlar›n›n ve hastalar›n korunmas› için optimal t›bbi bak›m› verecek gerekli bilgi, ekipman
ve aletleri sa¤lamal›d›r. Mesleki olarak edinilen
HIV, HBV ve HCV infeksiyonlar›n›n daha sistematik sürveyanslar› yap›larak, kanla temas›n epidemiyolojik tan›mlanmalar› ortaya ç›kar›lmal›d›r.
Ayr›ca, TSP’nin erken ve etkin bir flekilde yap›lmas›na özen gösterilmelidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne
infections in health care workers. Clinical Microbiology Reviews 2000;13:385-407.
Moloughney BE. Transmission and postexposure
management of bloodborne virus infections in
the health care setting: Where are now? CMAJ
2001;165:4445-451.
Trim JC, Adams D, Elliot TS. Healthcare workers’
knowledge of inoculation injuries and glove use.
Br J Nurs 2003;12:215-21.
Hansen ME, Miller GL, Redman H, McIntire DD.
Needle-stick injuries and blood contacts during
invasive radiologic procedures: Frequency and
risk factors. Am J Roentgenol 1993;160:1119-22.
Quebbeman EJ, Telford GL, Hubbard S, et al. Risk
of blood contamination and injury to operating
room personnel. Ann Surg 1991;214:614-20.
138
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tokars JI, Bell DM, Culver DH, et al. Percutaneous
injuries during surgical procedures. JAMA 1992;
267:2899-904.
Panlilio AL, Foy DR, Edwards JR, et al. Blood contacts during surgical procedures. JAMA 1991;
265:1533-7.
Cleveland JL, Lockwood SA, Gooch BF, et al. Percutaneous injuries in dentistry: An observational
study. J Am Dent Assoc 1995;126:745-51.
O’Briain DS. Patterns of occupational hand injury
in pathology: The interaction of blades, needles,
and the dissector’s digits. Arch Pathol Lab Med
1991;115:610–3.
Baybek H, Aka F. Hemflirelerde hepatit B bulafl
riski ve korunmaya yönelik standart önlemlerle ilgili bilgi-tutum araflt›rmas›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003;7:201-7.
Gökkoca FZ, Dönmez L. Akdeniz Üniversitesi T›p
Fakültesi Hastanesi’nde çal›flan sa¤l›k personelinin kan ve kan ürünleriyle temas riski ve bu riskin
baz› de¤iflkenlerle iliflkisi. 3-8 Ekim 1999 Antalya
9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, Program ve Özet kitab›, 262.
Busch MP, Satten GA. Time course of viremia and
antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am J Med 1997;
102:117-24.
Ciesielski C, Metler RP. Duration of time between
exposure and seroconversion in healthcare workers with occupationally acquired infection with
human immunodeficiency virus. Am J Med
1997;102:11-6.
Usluer G. Viral hepatitler ve kan yolu ile bulaflan
di¤er infeksiyonlar. Günayd›n M, Esen fi, Saniç A,
Leblebicio¤lu H (editörler). Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane ‹nfeksiyonlar›, 2002:273-82.
Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: An
overview. Am J Med 1997;102:9-14.
Ippolito G, Puro V, Carli GDe, the Italian Study
Group on Occupational Risk of HIV Infection. The
risk of occupational human immunodeficiency virus infections in health care workers. Arch Intern
Med 1993;153:1451-8.
Bell DM. Human immunodeficiency virus transmission in health care settings: Risk and risk reduction. Am J Med 1991;91:294-300.
Clerici M, Levin JM, Kessler HA, et al. HIV-specific
T-helper activity in seronegative health care workers exposed to contaminated blood. JAMA 1994;
271:42-6.
Centers for Disease Control and Prevention.
HIV/AIDS surveillance report, 1999. Vol. 11. No: 1.
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga.
Centers for Disease Control and Prevention. Lack
of transmission of hepatitis B to humans after oral
exposure to hepatitis B surface antigen-positive
saliva. Morbid Mortal Weekly Rep 1978;27:247-8.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma: Kan Yoluyla Bulaflan ‹nfeksiyonlar
21. Napoli VM, McGowan JE. How much blood is in a
needlestick? J Infect Dis 1987;155:828.
22. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k ‹ (editörler). Viral Hepatit 2003. Karakter Color Afl., 2003:406-27.
23. Tang Z, Yang D, Hao L, et al. Detection and significance of HCV RNA in saliva, seminal fluid and
vaginal discharge in patients with hepatitis C. J
Tongji Med Univ 1996;16:11-24.
24. Satori M, Terra G La, Aglietta M, Manzin A, Navino C, Verzetti G. Transmission of hepatitis C via
blood splash into conjunctiva. Scand J Infect Dis
1993;25:270-1.
25. Bilgiç A, Özacar T. Hastane enfeksiyonu yönüyle
viral hepatitler. Tekeli E, Bal›k ‹ (editörler). Viral
Hepatit 2003. Karakter Color Afl., 2003:406-27.
26. Data SD, Armstrong GL, Roome AJ, Alter MJ. Blood exposures and hepatitis C virus infections
among emergency responders. Arch Intern Med
2003;163:2605.
27. Ciesielski C, Marianos D, Ou C-Y, et al. Transmission of human immunodeficiency virus in a dental
practice. Ann Intern Med 1992;116:798-805.
28. Blanchard A, Ferris S, Chamaret S, Gue´tard D,
Montagnier L. Molecular evidence for nosocomial
transmission of human immunodeficiency virus
from a surgeon to one of his patients. J Virol
1998;72:4537-40.
29. Harpaz R, Von Seidlein L, Averhoff FM, et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients
from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med 1996;334:549-54.
30. Duckworth GJ, Heptonstall J, Aitken C. Transmission of hepatitis C virus from a surgeon to a patient.
The Incident Control Team. Commun Dis Public
Health 1999;2:188-92.
31. Garner JS, and the Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control
Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.
32. Trim JC. A review of needle-protective devices to
prevent sharps injuries. Br J Nurs 2004;13:144,
146-53.
33. Beltrami EM, McArthur MA, McGeer A, et al. The
nature and frequency of blood contacts among
home healthcare workers. Infect Control Hosp
Epidemiol 2000;21:765-70.
34. Fahey BJ, Koziol DE, Banks SM, Henderson DK.
Frequency of nonparenteral occupational exposures to blood and body fluids before and after
universal precautions training. Am J Med
1991;90:145-53.
35. Haiduven DJ, Demaio TM, Stevens DA. A five-year study of needlestick injuries: Significant reduction associated with communication, education,
and convenient placement of sharps containers.
Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:265-71.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Akbulut A.
36. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation of blunt suture needles in preventing percutaneous injuries among health-care workers during gynecologic surgical procedures. New York
City, March 1993-June 1994. Morbid Mortal Weekly Rep 1997;46:25-9.
37. Gartner K. Impact of a needleless intravenous
system in a university hospital. Am J Infect Control 1992;20:75-9.
38. Terrell F, Williams B. Implementation of a customized needleless intravenous delivery system. J.
Intraven Nurs 1993;16:339-44.
39. Cuypers HTM, Bresters D, Winkel IN, et al. Storage conditions of blood samples and primer selection affect yield of cDNA polymerase chain reaction products of hepatitis C virus. J Clin Microbiol
1992;30:3320-4.
40. Gerberding JL, Henderson DK. Management of
occupational exposures to bloodborne pathogens: Hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis
1992;14:1179-85.
41. Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service guidelines for the management
of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis.
Morbid Mortal Weekly Rep 1998;47:1-34.
42. Floreani A, Baldo V, Cristofoletti M, et al. Longterm persistence of anti-HBs after vaccination
against HBV: An 18 year experience in health care
workers. Vaccine 2004;22:607-10.
43. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for follow-up of health-care workers after occupational exposure to hepatitis C virus. Morbid Mortal Weekly Rep 1997;46:603-6.
44. Alter MJ. Occupational exposure to hepatitis C virus: A dilemma. Infect Control Hosp Epidemiol
1994;15:742-4.
45. Nakano Y, Kiyosawa K, Sodeyama T, et al. Acute
hepatitis C transmitted by needlestick accident
despite short duration interferon treatment. J
Gastroenterol Hepatol 1995;10:609-11.
46. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the prevention and control of
hepatitis C virus (HCV) infection and HCV related
chronic disease. Morbid Mortal Weekly Rep
1998;47:1-39.
YAZIfiMA ADRES‹
Prof. Dr. Ayhan AKBULUT
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
ELAZI⁄
139