Uyku Labortuvarı Standartları

15.Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi,
3.Ulusal Uyku Tıbbı Teknisyenliği Kongresi
01-05 Kasım 2014,
Dalaman Hilton Otel - Muğla
Uyku Laboratuarı Standartları
ve PSG Raporlama Özellikleri
Prof Dr. Sadık Ardıç
Kafkas Üniversitesi,Göğüs Hastalıkları ve Uyku
Bozuklukları Merkezi
KARS
Dr. Karacan’ın örgütlenmesi doğru, benim ki doğru değil.
Sleep Disorders Centers,Baylor College of Medicine, 10.9.1992
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Uyku Hastalıkları Merkezleri
• Bu merkezler, tüm uyku hastalıklarının tanı ve
tedavisinin yapıldığı yerlerdir.
• Yönetimi Uyku Hastalıkları konusunda eğitimli
doktor ya da doktorlar tarafından yapılır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Merkez, uyku hastalıkları merkezi olarak, ayrı
bir unite olarak tanımlanmalıdır.
• Merkez personeli, uyku hastalıkları etiği
konusunda tanımlanan kurallara uymalıdır.
Uyku LaboratuvarıStandartları
Medikal Direktör
• Uyku bozuklukları alanında gerekli eğitim ve
kursları almış, kredilendirilmiş uyku
bozuklukları merkezlerinde tanımlanan
sürelerde çalışmış Tıp doktoru olmak
zorundadır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
Uyku Teknisyeni:
• Uyku bozuklukları alanında gerekli eğitim ve kursları almış,
kredilendirilmiş merkezlerde tanımlanan sürelerde çalışmış
olmalıdır.
• Polisomnografi kalibrasyonu ve kullanmasını bilmelidir.
• Kaydın elle (manuel) skorlamasını yapabilmelidir.
• Kayıt sırasında ortaya çıkan acil durumlarda, sorunu
giderecek düzenlemeleri yapabilmeli ve kaydedebilmelidir.
Uyku Laboratuvarı Standartları
Odalar;
• Odalar 10-12 metrekare boyutlarında
olmalıdır.
• Uyku hastalıkları merkezinde en az iki
oda bulunmalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Her yatak odasında bir PSG olmalı,
• PSG kayıt sırasında kaydedilmek istenen tüm
biyosinyallerin alınmasına olanak sağlamalı
.
• Gece ve gündüz yapılmak istenen tüm çalışmalar,
• Gündüz uykululuk değerlendirilmesi yapılmasına
yeter teknik donanıma sahip olmalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Odalar yalıtılmış olmalıdır(Ses,ışık ve bina içi
ve dışı uyaranlar için yalıtılmalı)
• Isı ve Havalandırma için uygun donanıma sahip
olmalıdır.
• Gündüz, uygun karartmayı olanaklı kılacak
düzenek olmalı (MSLT gibi gündüz yapılacak
değerlendirmeler için).
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Odalarda ya da laboratuvar da lavabo, banyo, tuvalet
bulunmalı.
• Temel ihtiyaçlar hastanın evini aratmayacak konforda
olmalıdır.
• İki yollu ses bağlantısı, düşük ışık ya da infrared ile
çalışan kayıt ekipmanı ve video cihazı bulunmalı, bunlar
kontrol odası ile bağlantılı olmalıdır.
• Engellilerin de tetkik edilebilmesine olanak
sağlamalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
Kumanda Odası:
• Kumanda odası,
Odalarla aynı
katta olmalıdır.
• Laboratuvarın
merkezi yerinde
olup, tüm odalara
eşit mesafede
olmalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
Kumanda Odası:
•Odalarla devamlı ses
bağlantısı olmalıdır,
•Donanımı,teknisyene
aynı anda tüm odaları
monitörize edebilme
olanağını sağlamalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
Kumanda Odası:
•Kumanda odası yeterince
geniş olmalı,
•Teknisyen için rahat
izleme olanağı sağlamalı ve
uygun konforu içermelidir.
Uyku Laboratuvarı Standartları
•
Laboratuvar El kitabı;
• Merkez de yapılan işleri ve uygulamaları
tanımlayan yazılı el kitabının bulunması gerekir.
• Bu el kitabı günlük yapılacak işleri gün be gün
tanımlamalıdır.
• Teknisyenin baş vurduğunda yararlanacağı tüm
bilgileri(acil durum, kayıt, başvurulacak kişiler
v.b.) kapsamalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
Laboratuvar El kitabı;
• Yapılan testlerin (PSG,CPAP titrasyonu, MSLT,Epilepsi
takibi v.b.) detaylarını göstermelidir.
• Hasta kabulu sırasında yapılması gerekenleri
içermelidir.
• Merkez aynı zamanda ulusal uyku dernek kılavuzunuda
izlemekle sorumludur.
Baylor Collage of Medicine,Sleep Disorders Center Houstun-Texas, USA- 1992
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Ekipman;
•Her oda, en az 16 kanal (6
tanesi EEG, EOG, 3 EMG)
içeren bir polisomnografa
bağlı olmalıdır.
•Solunum kanalları,
Oksimetre, EKG, Bacak EMG,
Vücut pozisyonu, Mikrofon
olmalıdır.
Uyku Laboratuvarı Standartları
• Polisomnografi cihazı, AC kanalları yanısıra
DC kanallarda da kayıt yapacak donanıma
sahip olmalıdır.
• Polisomnografi cihazında alınan kayıtların
(tüm gece) 30 yada 60 saniyelik epoklar
şeklinde gösterebilir olması gerekir.
Standart Uyku Polisomnografisi için
Minimum Montage
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6 EEG (F4-M1,C4-M1,O2-M1 or F3-M2, C3-M2, O2-M2)
2 EOG
3 mentalis/submentalis EMG
Oksimetre(SaO2)
Horlama sinyali
Vücut Pozisyon Sensörü
Nazal Basınç /Akım sinyali (Termistor ,Nazal kanül)
Solunum Çabası için Validite edilmiş Metod
2 EMG, tibialis anteriyor
EKG, tek kanal
Video görüntüleme ve eş zamanlı kayıt
Polisomnografi
Uyku Laboratuvarı Standartları
Kayıt İşlemleri
• PSG kaydı medikal direktörün sorumluluğu altında
uyku teknisyenleri tarafından yapılır.
• Merkezde en az iki uyku teknisyeni bulundurmalı, bir
teknisyen en çok iki hastadan sorumlu olmalıdır.
• Uyku laboratuarlarında, çalışmalar gece ve gündüz
kesintisiz yürütülecek şekilde planlanmalıdır.
• Gece ve gündüz teknisyenleri arasında vardiyalar
devamlılık içinde yürütülecek şekilde planlanmalıdır.
Uyku Laboratuvarı Örgütlenmesi ve Yönetimi
• Tanısal Testler
• Uyku merkezinde rutin olarak uygulanan ek tanısal
testler aşağıdaki gibi sıralanır.
• Fizik Muayene
• Klinik Araştırmalar(laboratuar analizleri, radiyoloji,
solunum fonksiyon testleri v.b.)
• MSLT,
• MWT
• Uyku Günlüğü
Uyku Laboratuvarı Örgütlenmesi ve Yönetimi
• Tanısal Testler
• Uyku Anketleri [e.g.
– Pittsburg Sleep Quality Index(PSQI),
– Epworth Sleepiness Scale (ESS),
– Stanford Sleepiness Scale (SSS), etc.]
• Psikolojik ve Kişilik Testleri Anketleri (e.g. MMPI, etc.)
• Nöröfizyolojik Değerlendirme (Vigilans, psikometrik ve
kognitif Testler.)
• Diğerleri
PSG Raporunda Olması Gereken Parametreler
• Elektroensefalogram (EEG) Derivasyonları
Önerilen
• Elektrookulologram (EOG) Derivasyonları
Önerilen
• Çene Elektromyegram (EMG) Derivasyonları
Önerilen
• Bacak Elektromyegram (EMG) Derivasyonları
Önerilen
• Hava akımı(Airflow) Sinyalleri
Önerilen
• Solunum Çabası(Respiratory Effort)Sinyalleri Önerilen
• Oksijen Saturasyonu
• Vücut Pozisyonu
• Elektrokardiyogram(EKG)
Önerilen
Önerilen
Önerilen
PSG Raporunda Olması Gereken Parametreler
• Işık Kapama Saati (Saat:Dakika)
Önerilen
• Işığın Açılma Saati(Saat:Dakika)
Önerilen
• Total Uyku Süresi (TST; Dakika)
Önerilen
• Total Kayıt Süresi (TRT,ışık kapama-açmaya;Dk) Önerilen
• Uykuya Dalma(SL, Işık kapamadan uykuya girelen ilk
epoka kadar olan süre;Dakika)
Önerilen
PSG Raporunda Olması Gereken Parametreler
• REM latensi(Uykuya dalmadan,İlk REM epokuna kadar
geçen süre;dakika)
• Uykuya daldıktan sonra uyanıklık(WASO;TRT,SL,TST Dakika)
• Uyku Etkinliği Yüzdesi(TST/TRT x 100:%Sleep Efficiency)
• Her Uyku Evresinin Süresi (Dakika)
• Her Uyku evrenin yüzdesi (Stage / TST x100: % Stage)
PSG Raporunda Olması Gereken Parametreler
Uyku Fazları
•
•
•
•
•
-
W: ‘’Wakefullness’’
N1: ‘’NREM 1’’
N2: ‘’NREM 2’’
N3: ‘’NREM 3’’ (NREM3 ve 4 birleştirildi)
R : ‘’REM’’
30 sn epok
Tek epokta birden fazla uyku dönemine ait
özellik var ise, epoğun en çoğuna hakim olana
göre skorlanır.
PSG Raporunda Olması Gereken Arousal
Olayları
• Arousal Saysısı
• Arousal İndeks
Önerilen
(ArI: Arousal Sayısı x60/ TST)
Önerilen
PSG Raporunda Bulunması Gereken
Kardiyak Olaylar
•
•
•
•
•
•
Uyku sırasında ortalama kalp hızı
Uyku sırasında en yüksek kalp hızı
Kayıt sırasında en yüksek kalp hızı
Bradikardi:Gözlenen en düşük kalp hızı,
Asistoli:Gözlenen en uzun asistoli,
Sinüs taşikardi: Gözlenen en yüksek kalp hızı,
PSG Raporunda Bulunması Gereken
Kardiyak Olaylar
• Dar Kompleks Taşikardi:Gözlenen en yüksek kalp
hızı,
• Geniş Kompleks Taşikardi:Gözlenen en yüksek
kalp hızı,
• Atriyal fibrilasyon oluşması
• Diğer aritmiler: Eğer varsa aritmiler listelenmeli
PSG Raporunda Bulunması Gereken
Hareket Olayları
• Uykuda Peryodik Ekstremite hareketlerinin
sayısı(PLMS)
• Arousalla birlikte Uykuda Peryodik Ekstremite
hareketlerinin sayısı(PLMS)
• PLMS Index( PLMS x 60/ TST)
• PLMS Arousal Index
(PLMSAr I: PLMS with Arousal x 60/ TST)
PSG Raporunda Bulunması Gereken
Solunumsal Olaylar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstruktif apne sayısı
Santral apne sayısı
Miks apne sayısı
Hipopne sayısı
Obstruktif hipopne sayısı (opsiyonel)
Santral hipopne sayısı (opsiyonel)
Apne+Hipopne Sayısı
Apne Indeksi[(Obstruktif+Santral+Miks Apne) x60/TST]
Hipopne Indeksi [HI: Hipopne sayısı x 60/TST]
Apne+Hipopne İndeks(AHI:Apne+Hipopne sayısıx60/TST)
PSG Raporunda Bulunması Gereken
Solunumsal Olaylar
• Obstruktif Apne+Hipopne İndeks
Apne+O.Hipopne sayısıx60/TST) (Opsiyonel)
(OAHI: O.Apne+Miks
• Santral Apne+Hipopne İndeks(SAHI: S.Apne+S.Hipopne sayısıx60/TST)
(Opsiyonel)
• Solunum Çabasına Bağlı Arousal Sayısı(RERA) (Opsiyonel)
• Solunum Çabasına Bağlı Arousal İndeks(RERA I: RERA Sayısı x 60/TST)
(Opsiyonel)
• Solunum Sıkıntısı İndeksi(RDI:AHI+RERA İndex) (Opsiyonel)
• Oksijen desaturasyonu > %3 sayısı (Opsiyonel)
• Oksijen desaturasyonu İndeksi > %3(ODI: OD>%3x60/TST)
(Opsiyonel)
PSG Raporunda Bulunması Gereken
Solunumsal Olaylar
• Arterial Oksijen Saturasyonu (Ortalama Değer)
• Uyku Sırasında Minimum Oksijen Saturasyonu
• Tanısal çalışma sırasında hipoventilasyon oluşması
– Erişkin (Opsiyonel)
– Çoçuk (Önerilen)
• PAP Titrasyonu sırasında Hipoventilasyon
– Erişkin (Opsiyonel)
– Çoçuk (Opsiyonel)
• Erişkinde Cheyne-Stokes Solunumu
• Cheyne-Stokes Solunumu Süresi yada Sayısı
• Çoçukta peryodik solunum oluşumu.
• Horlama Oluşumu (Opsiyonel)
PSG Raporlama Özellikleri
• Polisomnografik kayıtların değerlendirilmesi
• Uyku ve Solunum parametreleri
korelasyonu
• Uyku fazları ile solunum olaylarının ilişkisi
• Vücut pozisyonu ile solunum olaylarının
ilişkisi
PSG Raporlama Özellikleri
• Diğer parametreler
• Pozisyon
• Penil tümesans (NPT)
• Vücut ısısı
• Ösofageal pH
PSG Raporunda Özet Olarak Bulunması
Gerekenler
•
•
•
•
•
Bulgulara dayandırılan uyku problemi tanısı,
EEG anormallikleri,
EKG Anormallikleri,
Davranışsal anormallikler,
Uyku Hipnogramı bulunmalıdır.
Polisomnografi Epikriz Raporu
• Rapor hasta ile ilgili yapılan tüm tetkikleri ve
bulguları özet olarak içermelidir.
• Sonuçlarla ilgili yorum yapılmalıdır.
• Tedavi seçenekleri belirtilmelidir.
Tanısal Polisomnografi Raporu
Hasta No
:70208940
Tarih : 07-07-2013
Adı Soyadı
:AHMET HAKAN ERAKAY
Doğum Tar
:01-12-1965 (Erkek)
Rapor No :28-12060929
____________________o____________________
Horlama,tanıklı apne ve beraberinde gündüz aşırı uykululuk hali yakınmaları ile başvuran hastada 06/07/2013 tarihinde 16
kanallı polisomnografi ile tanısal PSG yapıldı. Toplam338,8 dk kayıt alındı, bu sürenin 333,8 dakikası uykuda geçmiş olup, WASO:13,5
dakikadır.Uyku latensi 5,0 dakikadır.Uyku etkinliği ise % 94,5 dir. Uyku evrelerinin (UE)dağılımı aşağıdaki gibidir.
W
UE Beklenen % 0-5
UE Saptanan % 4
UE Süresi(Dakika)18,5
UE Süre Sapmasıı Normal
N1
0-5
14,2
47,5
Artmış
N2
45-55
28,2
94
Azalmış
N3
20-25
28,6
95,5
Artmış
REM
20-25
24,9
83,3
Normal
Uykuda tespit edilen solunumsal bozuklukların detayları da tabloda görülmektedir:
Apne
Hipopne
RERA
ODİ
Santral
0
0
0
0
Obstrüktif
441
143
0
565
Mikst
0
0
0
0
Toplam
441
143
0
565
Respiratuvar Disturbans İndeksi (RDİ): 109,6.olay/saat
Oksijen Desaturasyon İndeksi
(ODİ): 106,1 olay/ saat
Arousal İndeks
(Aİ): 22,9 olay/ saat
Hastanın uyku örgüsü çok sayıdaki solunumsal olaylar, arousal ve hareket nedeniyle bozulmuş, uykudan sonra uyanıklıkta hafif artma, N2
uykuda azalma, N1 ve N3 uyku artma, REM uykunun normal sınırlarda olduğu saptanmıştır. Hastanın gece boyunca 193,1dakika
horlaması olmuş, toplam 315 horlama epizodu gözlenmiştir. Horlama, uyku içinde % 60,4 lik bir oran oluşturmuştur. Hastanın solunumsal
olaylar sırasında en düşük oksijen saturasyon değeri % 65,0 olup,gece boyunca ortalama SaO2 % 85,4 dir.Desaturasyonların % 100 ü sırt
üstü pozisyonda olmuştur.
TANI:Ağır Obstruktif Uyku Apne Sendromu,
ÖNERİ: Hastanın mevcut klinik durumu ağır obstruktif uyku apnesine uyumlu olup, ortalama oksijen saturasyonu,oksijen vermeyi
gerektirecek düzeydedir. Hastanın tedavisinde NIMV kullanılacak olup, eğer bu tedavi sırasına ortalama SaO2 değeri%90 nın üzerine
çıkmazsa, NIMV ek olarak gece oksijen tedavisi eklenecektir.
Prof. Dr. Sadık ARDIÇ
Göğüs Hastaliklari ve Tbc Uzmanı
Uyku Bozuklukarı Sorumlu Hekimi
Sonuç
• Hastaya; tetkiklerin sonuçları, uyku testinin yorumu ve
sonuçları ile hastalığı hakkında bilgi verilmelidir.
• Gerekirse kayıt videolarının hasta tarafından izlenmesine
izin verilmelidir.
• İstek durumunda, PSG kayıtları EDF formatında CD/DVD
ile hastaya verilebilir
• Hastalığın tedavi seçeneklerinden bahsedilmelidir. (İlaç,
Davranışsal Tedavi,Cerrahi, CPAP/BPAP,AİA…vb)
• Hastayı uyku merkezine sevk eden doktor ile gerekirse
temasa geçilmelidir.