Olgu 3

UZMANIYLA TARTIŞMA
Olgularla Klinik Bakteriyoloji:
Sindirim Sistemi
Prof. Dr. Betigül ÖNGEN
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Olgu Sunumu
Olgu
• 6 yaşındaki erkek hasta
• İstanbul’da yaşıyor
• Son üç gündür
.geçmeyen bulantı
.kas ağrısı
.karın krampları
.ishal
şikayetleriyle hastaneye götürülüyor
Olgu
•
•
•
•
•
•
İshal sulu ve (günde 10-15 kere)
Dışkıda kan yok
Hastanın antibiyotik kullanımı yok
Vitamin dışında herhangi bir ilaç kullanımı yok
Bilinen altta yatan bir hastalığı yok
Ailenin yakın zamanda seyahat öyküsü yok
Fizik muayene
•
•
•
•
•
Ateş: 38.2 °C
Nabız: 106/dakika
Kan basıncı 95/65 mmHg
Orta derecede dehidratasyon saptanıyor
Abdominal muayenede barsak seslerinin
artması dışında diğer sistem muayenelerde
herhangi bir bulguya rastlanmıyor
Kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler için kan ve
mikrobiyolojik incelemeler için dışkı örneği alınıyor
.Dışkı mikroskobisinde lökosit saptanıyor.
• Şikayetleri ve klinik tablosu ile akut
gastroenterit olarak kabul ediliyor ve
sıvı-elektrolit tedavisi başlanıyor
Hastanın Öyküsü
• Tek çocuk
• Ailesiyle (anne ve baba) beraber hafta sonu
mangal yapmak üzere pikniğe gidiyorlar
• Piknik yaptıkları alan dere kenarında, ormanlık
bir alan
• Anne ve babada herhangi bir şikayet olmadığı
belirleniyor
• Hastanın ertesi gün şikayetlerinde gerileme
olmaması üzerine hastaneye yatışı yapılıyor
SORU 1
Bu ilk bilgilere göre ishalin nedeni ne
olabilir?
A- Besin allerjisi
B- Toksine bağlı
C- İnvazyona bağlı
D- İlaca bağlı
E- Viral veya nonbakteriyel besin zehirlenmesi
Dışkıda PNL varlığı
İnvazyona bağlı olabileceğini düşündürür
• Sıvı elektrolik replasmanı ve destek tedaviye
rağmen ishalin şiddetinde azalma olmuyor
• Hastaya ampirik olarak seftriakson tedavisi
başlanıyor
Mikrobiyolojik inceleme
İlk Sonuçlar:
• PNL (+)
• Rotavirus ve Adenovirus: Negatif
• C. difficile toksin: Negatif (ELISA)
• Parazit incelemesi: Negatif
• Kültür devam ediyor...
Mikrobiyolojik inceleme
Dışkı örneği;
• Kanlı agar
• MacConkey agar
• Hektoen enterik agar
• Campy-selektif agar (Butzler)
• GN buyyonu
• Selenit F buyyonu’na ekim yapılıyor
Mikrobiyolojik inceleme
Laktoz pozitif koloniler
Salmonella spp. (( -)
Shigella spp. ((-)
√ Bir gece inkübasyondan sonra kanlı agarda iri,
yuvarlak, opak ve şeffaf hemolizli koloniler ürüyor.
√ Koloniler; oksidaz pozitif
√ MacConkey ve Hektoen enterik agarda laktoz pozitif
Kanlı agarda üreyen oksidaz pozitif
kolonilerden Gram boyama
Gram negatif
uçları yuvarlak
çomaklar
Oksidaz pozitif Gram negatif çomak;
Vitek 2 sistemi ile
Aeromonas hydrophila / caviae
olarak identifiye edildi
Aeromonas hydrophilia
Aeromonas antibiyogram
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ampisilin
Amoksisilin/klavulanik asit
Siprofloksasin
Sefotaksim
Seftriakson
Ko-trimoksazol
Gentamisin
Amikasin
İmipenem
R
R
S
S
S
S
S
S
S
Ön Rapor
• Aeromonas hydrophila üredi
• Kültür devam etmektedir
Aeromonas diyaresi
Aeromonas cinsi
• Gamma-proteobacteria
• Aeromonadaceae
.Aeromonas
Aeromonas
21 tür
.Oceanimonas
.Tolumonas
• Çeşitli hastalıklarla ilişkili
- A. hydrophila
- A. caviae
- A. veronii bv
sobria
1954
Aeromonas’lar doğal sular, içme suları,
besinlerden izole edilebilen bir bakteri
• Yanıtlanmamış sorular !
Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35–73
• Dünyada diyareli olgularda % 0.6 - % 10 izolasyon
(özellikle çocuklar)
Essers B, et al. Clinical Infectious Diseases 2000; 31:192–96.
Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35–73.
• İspanya’da (1997-2006) → 4. etken
Epidemiological Surveillance System, 2007. Epidemiological comment on
reported diseases and Microbiological Information System, Spain. Year 2006.
Boletín Epidemiológico Semanal 15, 109–114.
Piknik yapılan alan, dere kenarında ormanlık alan.
Daha detaylı sorgulandığında
• Çocuğun dere kenarında su ile oynadığı
• Tavuk, sucuk eti ile mangal yapıldığı öğreniliyor
Hastalığın 6. - 7. günlerinde tedaviye rağmen
hastanın kliniğinde bir düzelme olmuyor
(Diyarede bir miktar azalma)
SORU 2
Dışkı kültüründe kanlı agara ekim
yapılmasının amacı nedir?
A- Floranın görülebilmesi
B- Oksidaz pozitif kolonilerin saptanabilmesi
C- Predominan üreme varlığının saptanabilmesi
D- Hepsi
Kanlı agarda araştırılan
oksidaz pozitif Gram negatif çomaklar
 Vibrio
 Aeromonas
 Plesiomonas
Predominan Üreme
Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM)
 Çok sayıda Candida üremesi
 Çok sayıda P. aeruginosa üremesi
 Çok sayıda S. aureus üremesi
Olgu
Kültür; 48. saat (mikroaerofilik ortam)
Campy selektif besiyeri
SORU 3
Campy selektif besiyerinde üreyen
kolonilere öncelikle hangi
deneyi/deneyleri yaparsınız?
A- Gram boyama ve çomak kültürü
B- Oksidaz ve Gram boyama
C- Aerop ve mikroarofil ortama pasajla
doğrulama
D- Lateks aglütinasyonu
E- Hipurat hidrolizi ve indoksilasetat testi
Campylobacter izolasyon ve
identifikasyonu
İzolasyon:
• Selektif Besiyerine ekim
(Butzler, Skirrow,
CCDA: Charcoal Cefoperazone Desoxycholate Agar, vb)
İdentifikasyon
• Koloni morfolojisi
• Oksidaz
• Gram Boyama
• Katalaz
• Hipurat hidrolizi
• Hareket
• İndoksilasetat testi
Vandamme P. Microbiology of Campylobacter infections: taxonomy of
the family Campylobacteracea. In Campylobacter eds. Nachamkin I.
and Blaser MJ, 2nd ed, pp. 3–26. Washington, DC: ASM Press (2000).
oksidaz pozitif
Gram Preparasyon
katalaz pozitif
Gram Preparasyon
Campylobacter
Campy Lateks
Aglütinasyon Testi
Soru 4
Lateks aglütinasyon testi ile alınan
negatif sonucun anlamı nedir?
A- C. jejuni negatif
B- C. coli, C. lari, C. jejuni negatif
C- Örnekte Campylobacter spp. negatiftir
D- Hepsi olabilir
Campylobacter identifikasyon
Hipurat hidrolizi deneyi
Sefalotin
Nalidiksik asit
Api CAMPY
Campylobacter jejuni
Multiplex PCR (WHO-CDC)
C. jejuni, C. coli
Olgu
• Hastalığın 6. , hastaneye gelişin 3. günü
Aeromonas (+)
• Antibiyotik tedavisinin 2. günü – ishal devam
• Kültürün 3. günü Campylobacter (+)
saf kültür
!
• Kültürün 5. günü üreme (+)
antibiyogram
• Kültürün 7-8. günü – Duyarlılık sonucu
SORU 5
Bu hastanın antibiyoterapisine hangi
antibiyotiğin eklenmesi uygundur?
A-Amoksisilin klavulanik asit
B-Siprofloksasin
C-Makrolid
D-Ko-trimoksazol
SORU 6
Hasta erişkin olsaydı tedavisine hangi
antibiyotiğin eklenmesi uygun olurdu?
A-Amoksisilin klavulanik asit
B-Siprofloksasin
C-Makrolid
D-Ko-trimoksazol
!
CLSI
Disk difüzyon
 Eritromisin 15 µg
 Siprofloksasin 5 µg
MİK
 Eritromisin 15 µg
 Siprofloksasin 5 µg
 Tetrasiklin
 Doksisiklin
Hastaya Ait Antibiyogram Sonucu
Campylobacter jejuni
Hastanın tedavisine eritromisin ekleniyor
Bir süre sonra genel durumu düzelen
hasta şifa ile taburcu ediliyor
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2010; 59 (14): 413-17.
Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (EFSA)’nin
(EFSA)’nin
31 Avrupa ülkesini kapsayan 2010 raporu
European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Journal 2010; 8(1): 1496.
Campylobacter
Kinolon grubu antibiyotiklerin özellikle kümes
hayvanları yetiştiriciliğinde kullanılmaya
başlaması
Florokinolonlara dirençli Campylobacter
(kimi bölgelerde ↑ R)
Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:267-70.
Florokinolonlara dirençli Campylobacter
İspanya ve Tayland
 Kinolon
R %80
 Eritromisin R
Bugün için yüksek değil !
(kimi ülkelerde yavaş yavaş artıyor)
Makrolidlere dirençli Campylobacter suşları
çoğunlukla florokinolon ve diğer grup
antimikrobiyallere de dirençli !!
Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:267-70.
Lehtopolku M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010 54:1232-6.
Campylobacter spp.
İzolasyon (1986-2002) %1-13
Çoğu rutin inceleme sonucu değil
Belli bir dönem
Sonuçlar farklı
Yöntemler farklı
(etken üretilemedi !, ilk sıralarda!)
Öngen B. ANKEM Derg 2006; 20(Ek 2):122-34.
İstanbul Tıp Fakültesi
%1,2 (2000-2004)
%1.8 (2005-2007)
%2.5 (2007)
%4.6 (2009)
%4.2 (2010)
Öngen B, Nazik H, Kaya I. ANKEM Derg 2007; 21:37-41.
Öngen B, Kaya I, İlktaç M. ANKEM Derg 2008; 22(Ek 1):39.
PP-033
PPKayseri 2011
(Mart 2010-Mart 2011)
 İzolasyon: % 6.5
 Direnç
Eritromisin
% 5.4
Siprofloksasin % 80.4
Kayman T, et al. 1. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi. 2011 (Poster No: 033).
İTF - (2000
(2000--2010)
İzole edilen enterik patojenler (%).
5
4,5
4
3,5
Salmonella
3
Shigella
2,5
Campylobacter
2
Aeromonas
Plesiomonas
1,5
1
0,5
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Aeromonas spp. İzolasyon (%)
İTF – 2000-2010
Seri 1
1,3
0,7
0,3
0
2000
2001
2002
2003
0,6
2004
0,9
0,4
0,3
2005
2006
2007
0,45
0,6
0,12
2008
2009
2010
Campylobacter spp. İzolasyon (%)
İTF – 2000-2010
Seri 1
4,6
2,1
1,6
0,7
0,7
2,5
2
1
4,2
3
1,5
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Siprofloksasin direnci !
Campylobacter Direnç
İTF – 2004-2010
Siprofloksasin
68,4
Eritromisin
71,1
65,1
62,7
56,3
57,5
45
25,6
9,8
0
2004
0
2005
0
2006
2007
2008
6,8
2009
3,3
2010
Dışkı Kültürü Raporu;
Patojen Bakteri Üremedi
Dışkı Kültürü; Rapor
[email protected]