Slayt 1 - İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma

OSTEOPOROZ VE AĞRI
Dr. Gülseren AKYÜZ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı ve Algoloji Bilim Dalı
OSTEOPOROZ TANıMıNDA AĞRı YOK!
Osteoporoz hastayı artan kırık riskine maruz bırakacak düzeyde
kemik gücünde azalma ile ortaya çıkan bir iskelet sistemi
hastalığıdır1
1. NIH Consensus Development Panel of Osteoporosis JAMA 285 :785-95,2001
OSTEOPOROZDA SEMPTOM VE BULGULAR - ı

Kardinal semptom «kırık»tır

Vertebral kırık akut ağrıyla birlikte olabildiği gibi bazen
asemptomatik te olabilir, tesadüfen ortaya çıkabilir

Çoklu vertebra kırığı progressif kifoza neden olur

Düşmelerden sonra gençlerde el bileği, humerus, ayak ve ayak
bileği kırıkları daha sık görülürken yaşlı bireylerde kalça kırığı ve
kosta kırıkları daha fazladır







OSTEOPOROZDA SEMPTOM VE BULGULAR - ıı
Sırt ağrısı
Boy kaybı
Artmış kifoz ve buna bağlı solunum
kapasitesinde azalma
Immobilite
Vücut imajının bozulması
Geceleri bacaklarda krampların
görülmesi
Kemik hassasiyeti






OSTEOPOROZDA SEMPTOM VE BULGULAR - ııı
Aşırı yorgunluk
Kırılgan tırnaklar
Saçlarda beyazlama ve zayıflama
Yatakta kalış süresinde artış
Depresyon, anksiyete
Düşmeden korkma
VERTEBRANıN INNERVASYONU


Ohtori ve ark. 40 Sprague-Dawney cinsi ratta Flouro GOLD (FG)
yöntemi ile vertebra korpuslarının innervasyonunu incelemiş1
L2 vertebranın
T11-L3 vertebraların dorsal kök
ganglionundan, L5 vertebranın
T13-L6 dorsal kök
ganglionundan innerve olduğunu ve vertebra cisimlerinde
bulunan duyusal sinirlerin ağrı iletiminde yer alan kalsitonin
geni ile ilişkili peptid (calcitonin gene related peptide = CGRP)
gibi nöropeptidleri içerdiğini tespit etmişler
1. Ohtori S, Inoue G, Koshi T, Ito T, Watanabe T et al: Sensory innervation of lumbar vertebral bodies in rats. Spine
(Phila Pa 1976), 2007 Jun 15;32(14):1498-502
VERTEBRAL AĞRı KAYNAKLARı




Bu yaygın innervasyon paterni vertebra cisimlerindeki kansellöz
kemiğin etkilendiği hastalıklarda ağrı oluşumunu açıklayabilir1
Özellikle osteoporoza bağlı vertebra kırığı olan hastalarda ağrının
sadece kırık bölgesinde hissedilmeyip bele, gövdenin lateraline ve
iliyak kreste yayılımına neden olabilir
Kemik ağrısını tartışırken duyusal innervasyon, nöropeptidler ve
sitokinler gibi ağrı indüktörlerini de akla getirmek gerekir
Şiddetli bel ağrısı ve disk yüksekliğinde kaybı olan hastaların
endplate bölgesinde ve komşu vertebra korpuslarında kan
damarlarında ve sinir liflerinde proliferasyon gösterilmiştir2
1. Ohtori S, Inoue G, Koshi T, Ito T, Watanabe T et al: Sensory innervation of lumbar vertebral bodies in rats. Spine (Phila Pa 1976), 2007
Jun 15;32(14):1498-502
2. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, et al. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with
degenerative disc disease.J Bone Joint Surg Br 1997;79:147–53
VERTEBRAL AĞRı KAYNAKLARı



Bu sinirlerin çoğu ağrı iletiminde rol oynayan P maddesi ve CGRP
gibi nöropeptidler ile immünoreaktivite gösterir
Hem peptiderjik hem de noradrenerjik duyusal sinir liflerinin
ratların vertebra korpusunda ve periostta varlığı araştırılmış;
kemik iliği ve periostta bol miktarda bulunmuştur1
Bu bulgular, hayvanlar ve insanlarda vertebral kemik doku ve
periosttan ağrının iletimi esnasında peptiderjik duyusal liflerin
rolü olabileceğini destekler niteliktedir
1. Ahmed M, Bjurholm A, Kreicbergs A, et al. Neuropeptide Y, tyrosine hydroxylase and vasoactive intestinal polypeptideimmunoreactive nerve fibers in the vertebral bodies, discs, dura mater, and spinal ligaments of the rat lumbar spine. Spine
1993;18:268–73







KEMIK AĞRıSıYLA GÖRÜLEN ISKELET SISTEMI HASTALıKLARı1
Osteomalazi
Multipl miyelom
Metastatik kemik hastalığı
Paget hastalığı
Osteoporoz
Hiperparatiroidi
Fibröz displazi




Osteogenesis imperfekta
Hipofosfatemi
Kompleks bölgesel ağrı
sendromu/kozalji
Yalancı kemik ağrısı yapan
hastalıklar



Polimiyaljia romatika
Parkinsonizm
Hipotiroidi
1. Ofluoğlu D, Akyüz G: Osteoporoz ve ağrı. Ağrı, Ed. Dr Serdar Erdine, 2007, Kısım: 4, Bl:54, s: 443-6, Nobel Kitabevi, İstanbul
OSTEOPOROZDA AĞRıNıN KıRıK DıŞıNDAKI «OLASı»





SEBEPLERI
Kemik kırılganlığında artış ve sonrasında görülen
mikro/makro fraktürler
Kemik rezorpsiyonunda artış ve buna bağlı kemikte meydana
gelen iskemi
Kifoz gelişimine bağlı postür değişiklikleri
Adale ve bağ zedelenmeleri
Sinir kökü tutulumu
OSTEOPOROZDA AĞRı MEKANIZMASı TEK BIR HIPOTEZ ILE



AÇıKLANABILIR MI?
Ağrı mekanizması komplekstir ve birbiriyle ilişkili yolların
bütünlüğünden ve mediyatörlerin durumundan etkilenir
Osteoporozda ağrı hissinin öncelikle zedelenen periost ve
buna bağlı eklem etrafındaki nosiseptörlerin aktivitesi olduğu
düşünülmektedir
Ancak günümüzde kemikten gelen ağrı hissinin kaynağı halen
tam olarak anlaşılamamıştır
KEMIK AĞRıSı MEKANIZMALARı

Kemik ağrısı iki ana mekanizmanın sonucu olarak
oluşabilir1

Kemik nosiseptörlerindeki direkt aktivite sonucu ortama
salınan nöropeptidler : Kimyasal nedenler

Kemikte yapısal zedelenme sonucu ortaya çıkan mekanik
nedenler
1. Akyüz G. Osteoporozda ağrı. Aktüel Tıp Dergisi-Osteoporoz sayısı / Yenilenmiş ikinci baskı, Ekim 1997, 2 ( 8 ): 471-473
KIMYASAL NEDENLER

Kemikte çökme veya mikrofraktür sonucu vertebra
cismindeki serbest sinir uçlarında, komşu yumuşak dokularda
ve özellikle sinirlerde zedelenmeye bağlı olarak o bölgede
histamin, serotonin, kinin gibi endojen aljezik maddelerin
serbestleşmesi

Buna bağlı olarak kemikteki nosiseptörlerin uyarılması
DİREKT MEKANİZMA
MEKANIK NEDENLER

Kemik veya eklemde yapısal zedelenme sonucu distorsiyon olması
ve mikrofraktürlerin ortaya çıkması

Sinir ve/veya diğer yumuşak dokuların kompresyona uğraması

Kemikte hem kırığa bağlı periost reaksiyonu, hem de korpusta
çökme ve yükseklik kaybından dolayı mekanik irritasyon

Ek olarak vertebral kompresyon kırığının komşu kemiğin şeklini
değiştirerek eklemi bozması ve böylelikle nosiseptör deşarjının
tetiklenmesi
İNDİREKT MEKANİZMA
OSTEOPOROTIK KıRıKLAR
Osteoporoza bağlı vertebral kırıklarda ağrı çok önemli bir
semptom olmasına karşın bu kırıkların sadece % 23-33’ü
klinik olarak bulgu verir1
Osteoporotik vertebral kırıklara bağlı nörolojik defisit en
sık torakolomber bölgede (%74) bildirilmiştir2
İleri yaşta sırt ağrısı olmaksızın alt ekstremitelerde gelişen
nörolojik defisit varlığında osteoporotik kırıklar akla
getirilmeli !!!



1. Cooper C, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton LJ: Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in
Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res, 1992;7: 221-7
2. Weber M, et al. Osteoporotik vertebral compression fracture causing neurologic deficit. J Clin Rheumato 2002 Jun; 8(3): 166-73
OSTEOPOROZDA AĞRı

Akut olabilir ya da

Kronikleşebilir




OSTEOPOROZDA “AKUT” VERTEBRAL AĞRı
Sıklıkla bir kırık nedeniyle görülür
Muayenede kırığın olduğu yerde kemik hassasiyeti ve
paravertebral kaslarda belirgin spazm saptanır
Ağrı birkaç hafta ile birkaç ay devam edebilir
Erken dönemde MRG; 3 haftadan sonra radyografi ile
kırığın varlığı ve kemik hasarının derecesi tespit edilir

Kırık iyileştikçe ağrı giderek azalır ya da
Kırıktan kaynaklanan bir deformiteye
 Kaslarda düzensiz yük dağılımına
 Vertebral eklemlerdeki hasara veya
 Kemikteki nosiseptörlerin direkt
uyarılmasına bağlı olarak

kronikleşebilir



“AKUT” AĞRıDAN
“KRONIK” AĞRıYA GEÇIŞ
Ağrılı osteoporotik kırık sıklıkla birkaç ayda iyileşir
Bazı olgularda kemikte iyileşme olsa da ağrı devam
edebilir
Üç ayı geçen ağrılarda kronik ağrıdan söz edilmelidir
http://arthritis.about.com/od/osteopor/a/copechronicpain.htm
OSTEOPOROZDA “KRONIK” AĞRı

Osteoporozlu hastada kronik ağrı varlığı uykusuzluğa,
korku ve depresyona yol açarak ağrının daha da yoğun
hissedilmesine neden olur1

Bu dönemde ağrıdaki kısır döngüyü kırmak ve osteoporoza
yönelik tedaviye bir an önce başlamak gerekir
1. Akyüz G. Osteoporozda ağrı ve osteoporozun yaşam kalitesi üzerine etkileri . Prospect, Eylül 1998, 2 (3): 130-132

OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI

Ağrının çok fazla olduğu “akut” dönemde

NSAİİ, Miyorelaksanlar/Analjezikler-MORFİN!

D vitamini ve kalsiyum replasmanı

Kalsitonin

Bifosfonatlar

Teriparatid verilebilir
Ek olarak, kronisitenin başladığı dönemde

Fizik tedavi ajanları ve egzersizleri kapsayan rehabilitasyon programı
eklenir
http://arthritis.about.com/od/osteopor/a/copechronicpain.htm
KALSİTONİNLERİN ANALJEZİK ETKİ MEKANİZMASI
o
o
o
Kalsitonin prostaglandinler gibi ağrının lokal mediyatörlerinin
sentezini azaltır
Kalsitonin kullanımına bağlı hipokalsemi, reseptörlerin ağrı
mediyatörlerine duyarlılığını modifiye ederek ağrı eşiğini düşürür
Morfin analjezisi ile kalsitonin analjezisi arasında bazı benzerlikler
bulunmaktadır1
1. Gennari C, Agnusdei D and Camporeale A . Use of calcitonin in the treatment of bone pain associated with osteoporosis.
Calcif tissue int (1991) 49 (suppl 2):S9-13
KALSITONIN-BETA ENDORFIN DÜZEYI ILIŞKISI



Sırt ağrısı yakınması olan postmenopozal osteoporozlu
hastalarda beta-endorfin seviyeleri, ağrı ve günlük yaşam
aktiviteleri üzerine kalsitoninin etkisi araştırılmıştır1
Hastalara iki hafta boyunca 100 IU salmon kalsitonin (n=30)
veya plasebo (n=26) enjeksiyonu yapılmış, ek olarak her iki
gruba da 1000 mg elemanter kalsiyum ve 800 IU D vitamini
verilmiştir
VAS, modifiye yüz skalası, Beck depresyon indeksi ve
Nottingham Sağlık pofili ile plazma beta endorfin seviyelerine
başlangıçta ve tedaviden 2 hafta sonra bakılmıştır
1. Ofluoğlu D, Akyuz G, Unay O, Kayhan O. The effect of calcitonin on beta-endorphin levels in postmenopausal osteoporotic patients
with back pain. Clin Rheumatol. 2007 Jan;26(1):44-9
KALSITONIN-BETA ENDORFIN DÜZEYI ILIŞKISI



Plazma beta-endorfin seviyesi tedavi grubunda anlamlı oranda
plasebo grubundan yüksek saptanmıştır (p<0.001)
Ağrı ve günlük yaşam aktivitelerinde her iki grupta da düzelme
olduysa da tedavi grubundaki iyilik hali daha yüksek
bulunmuştur
Sonuç olarak, kalsitoninin analjezik etkisinin plazma betaendorfin seviyelerindeki artış ile uyumlu olduğu, ağrı ve yaşam
kalitesinde de düzelme sağladığı belirtilmiştir
1. Ofluoğlu D, Akyuz G, Unay O, Kayhan O. The effect of calcitonin on beta-endorphin levels in postmenopausal osteoporotic patients
with back pain. Clin Rheumatol. 2007 Jan;26(1):44-9
OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI IÇIN BIFOSFONATLARıN




KULLANıMı
Bifosfonatların osteoporoz tedavisinde temel kullanım amaçları;
kemik rezorbsiyonunu önlemek, kemik mineral yoğunluğunu
artırmak ve kırık riskini azaltarak yeni kırıkları önlemektir
Osteoporozu bulunan yaşlı postmenopozal kadınlar geçirilen
vertebra fraktürlerinden sonra bel ağrısı çekmektedir
Bir süredir literatürde osteoklast aktivitesi, osteoblast ve osteosit
apopitozu, enflamatuar sitokinler ve nöropeptidlerin kemik
ağrısındaki rolü tartışılmaktadır
12 haftalık alendronat tedavisi ile kalça avasküler nekrozu ve
buna bağlı ağrının iyileştiği gösterilmiştir1
1. Brown JP, Kendler DL, McClung MR, et al. The efficacy and tolerability of risedronate once a week for the
treatment of postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2002;71:103–11
BIFOSFONATLARıN KEMIK AĞRıSı MEKANIZMASıNA ETKILERI-ı



Bifosfonatlar matür osteoklastların rezorptif aktivitesini
baskılamakta ve ağrıyı azaltmaktadır
Ek olarak bifosfonatlar in vitro olarak osteoklast apopitozunu
artırır, aynı zamanda osteoblast ve osteosit apopitozunu azaltır1
Bifosfonatların olası ağrıyı azaltma mekanizmalarından biri de
osteoklast aktivitesinin baskılanması ve anti enflamatuar
etkileridir
1. Rodan JD, Fleish HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest, 1996;97:2692–6.
BIFOSFONATLARıN KEMIK AĞRıSı MEKANIZMASıNA ETKILERI-ıı


TNF-α ve diğer proenflamatuar sitokinlerin nöropatik ve enflamatuar
ağrı mekanizmasında önemli bir yeri olduğu bilinmektedir1
In vitro ve in vivo çalışmalar bazı bifosfonatların tümör nekrozis factor
-alfa (TNF-α), interlökin-1 (IL-1) ve transforming growth factor - alfa
ve beta (TGF- α ve β) gibi proenflamatuar sitokinlerin sentezini
baskıladığını göstermiştir2
1. Varenna M, Zucchi F, Ghiringhelli D, et al. Intravenous clodronate in the treatment of reflex sympathetic dystrophy syndrome. A
randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2000;27:1477–83
2. Van Offel JF, Schuerwegh AJ, Bridts CH, et al. Influence of cyclic intravenous pamidronate on proinflammatory monocytic cytokine profiles
and bone density in rheumatoid arthritis treated with low-dose prednisolone and methotrexate. Clin Exp Rheumatol 2001;19:13–20
BIFOSFONATLARıN KEMIK AĞRıSı MEKANIZMASıNA ETKILERI-ııı




Siyatik sinir zedelenmesi sonrası rat modelinde görülen sıcak
hiperaljezisinde olduğu gibi, Kapsaisinin P maddesi ve CGRP gibi
nöropeptidlerin salınımına engel olarak osteopeni gelişimini baskıladığı
gösterilmiştir
Bu veriler aljezik P maddesi salınımının siyatik sinir zedelenmesi sonrası
görülen KMY azalmasında etkin olduğunu destekler niteliktedir1
Rude ve ark, diyetle alınan magnezyum ile osteoporoz arasındaki ilişkiyi
araştırmış; artmış kemik rezorpsiyonunun P maddesi artışına sekonder
TNF-α ile ilişkili olabileceğini belirtmişler2
Sonuç olarak; P maddesinin primer duyusal sinirlerde salınımının artması
enflamatuar ağrının oluşmasına sebep olabilir, bifosfonatlar TNF- α
yolunu baskılayarak P maddesi salınımını azaltabilir
1. Gaus K, Moriwaki H, Suyama M, et al. Capsaicin treatment inhibits osteopenia and heat hyperalgesia induced by chronic constriction
injury to the sciatic nerve in rats. Hiroshima J Med Sci 2003;52:43–51.
2. Rude RK, Gruber HE, Norton HJ, et al. Bone loss induced by dietary magnesium reduction to 10% of the nutrient requirement in rats is
associated with increased release of substance P and tumor necrosis factor-a. J Nutr 2004;134:79–85
OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI IÇIN ETIDRONAT KULLANıMı



Bazı çalışmalar kemik rezorbsiyonu ile bel ağrısı arasında ilişki
bulunduğunu öne sürmektedir
Bir bifosfonat olan etidronatın idrarda tip 1 kollajenin N-terminal
telopepdininin (NTx) atılımını azalttığı ve bel ağrısını giderdiği;
alendronatın ise bunlara ek olarak lomber KMY’yi artırdığı
gösterilmiştir1
Bununla birlikte, bu çalışmalarda bel ağrısını değerlendirirken
sadece yüz skalası kullanılmıştır
1. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, et al. Comparison of effect of treatment with etidronate and alendronate on lumbar
bone mineral density in elderly women with osteoporosis. Yonsei Med J 2005;46:750–8
OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI IÇIN
ETIDRONAT+ALFAKALSIDOL KULLANıMı

Iwamoto ve ark, vertebral fraktürü olmayan hastalarda
etidronat ve alfakalsidiol kombine tedavisinin lomber KMY’yi ve
idrar NTx seviyelerini anlamlı olarak azalttığını, bel ağrısını
iyileştirdiğini göstermiştir1
1. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S, et al. Effects of cyclical etidronate with alfacalcidol on lumbar bone mineral
density, bone resorption, and back pain in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci 2003;8:532–7
OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI IÇIN RISEDRONAT KULLANıMı


Risedronat, postmenopozal osteoporoz tedavisinde güvenle
kullanılan, etkili ve iyi tolere edilen bir bifosfonat olarak bilinse
de vertebra fraktürü bulunmayan kişilerde bel ağrısına olan
etkisi bilinmemektedir1
Ohtori ve ark, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlara dirençli bel
ağrısı bulunan, osteoporoza bağlı vertebral fraktürü olmayan
ileri yaştaki 27 postmenopozal OP’lu kadın hastada (58-83) 4
aylık risedronat tedavisi ile KMY, NTx ve bel ağrısı arasındaki
ilişkiyi araştırmışlar2
1. Wells G, Cranney A, Peterson J, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in
postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev:CD00452
2. Ohtori S, Akazawa T, Murata Y et al: Risedronate decreases bone resorption improves low back pain in postmenopausal osteoporosis
patients without vertebral fractures J Clin Neuroscience , 17 (2010) 209-213
OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI IÇIN RISEDRONAT KULLANıMı

Buna göre; NTx istatistiksel olarak anlamlı daha az bulunmuş, VAS, Roland
Morris Disability Questionnaire (RDQ) ve SF-36 skorları ise anlamlı olarak
daha iyi tespit edilmiştir

NTx seviyelerindeki azalma ile bel ağrısındaki azalma eşzamanlıdır, bu da
vertebra korpusundaki trabeküler kemik rezorpsiyonunun vertebra
fraktürü olmayan hastalarda da bel ağrısına yol açabileceğini destekler
niteliktedir

Ancak NTx seviyesindeki azalma ile bel ağrısında iyileşme arasında anlamlı
bir ilişki bulunamamıştır

Ayrıca 4 ayda KMY’de %0.3lük bir değişiklik tespit edilmiş olması, KMY’de
düzelme olduğunu söyleyebilmek için çok erken olduğu, dolayısı ile bel
ağrısındaki azalma ile lomber KMY’deki iyileşme arasında bir ilişkinin
gösterilemeyeceği de belirtilmiştir


OSTEOPOROZDA AĞRı TEDAVISI IÇIN PAMIDRONAT KULLANıMı
3 aylık IV pamidronat tedavisinin osteoporotik vertebra
fraktürüne bağlı kronik bel ağrısında faydası araştırılmış1
Osteoporotik vertebra fraktürü olmayan ancak bel ağrısı bulunan
25 hastaya IV pamidronat uygulanmış ve ağrı skorlarında % 91
oranında azalma saptanmıştır2
1. Gangji V, Appelboom T. Analgesic effect of intravenous pamidronate on chronic back pain due to osteoporotic vertebral
fractures. Clin Rheumatol 1999;18:266–7
2. Pappagallo M, Breuer B, Schneider A, et al. Treatment of chronic mechanical spinal pain with intravenous pamidronate: a review
of medical records. J Pain Symptom Manage 2003;26:678–83
TERIPARATID ILE OSTEOPOROZA BAĞLı SıRT AĞRıSıNıN
TEDAVISI



Bir meta analizde osteoporozlu hastalarda sırt ağrısı üzerine
teriparatidin etkisi araştırılmıştır
Literatürler sistematik olarak değerlendirilmiş ve 5 araştırma
analiz edilmiş
İki araştırma plasebo kontrollü, 2 araştırma alendronat
kontrollü ve 1 araştırma teriparatid+HRT ile yalnız HRT
kullanımı ile yapılmış
Nevitt MC, Chen P, Dore RK, Reginster JY et al: Reduced risk of back pain following teriparatide treatment : A
meta-analysis. Osteoporos Int. 2006 Feb;17(2):273-80
TERIPARATID ILE OSTEOPOROZA BAĞLı SıRT AĞRıSıNıN


TEDAVISI
Sırt ağrısının durumu, yeni başlayan ağrı varlığı veya var olan
ağrının artması durumu multi varyasyonel analiz uygulanarak
değerlendirilmiş
Teriparatid grubundaki hastalarda plasebo, HRT ve alendronat
kullanan gruptaki hastalara oranla yeni ortaya çıkan ağrıda
veya var olan şiddetli ağrıda ciddi bir azalma saptanmıştır
Nevitt MC, Chen P, Dore RK, Reginster JY et al: Reduced risk of back pain following teriparatide treatment : A
meta-analysis. Osteoporos Int. 2006 Feb;17(2):273-80
OSTEOPOROZDA SıRT AĞRıSı INSIDANSı ÜZERINE
TERIPARATIDIN ETKISI

Teriparatid tedavisindeki postmenopozal osteoporozlu hastalar
gelişebilecek sırt ağrısı insidansı açısından tedaviyi izleyen
dönemde izlenmiştir

Global, multibölgesel sekonder analiz yapılarak sırt ağrısı
bulguları değerlendirmeye alınmıştır

Hastalara 20 mikrogram teriparatid (n= 541) veya plasebo
(n=544) enjeksiyonları ortalama 19 ay uygulanmıştır
Genant HK, Halse J, Briney WG et al: The effects of teriparatide on the incidence of back pain in postmenopausal
women with osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1027-34
OSTEOPOROZDA SıRT AĞRıSı INSIDANSı ÜZERINE
TERIPARATIDIN ETKISI


Teriparatid grubunda orta ve şiddetli derecedeki sırt ağrısı
görülme sıklığı rölatif olarak % 31, şiddetli sırt ağrısı varlığı ise
% 57 azalmış bulunmuştur
Ağrıyı azaltan mekanizmanın yeni vertebral fraktür sayısı ve
şiddetindeki azalma ile açıklanabileceği düşünülmektedir
Genant HK, Halse J, Briney WG et al: The effects of teriparatide on the incidence of back pain in postmenopausal
women with osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1027-34
Vellucci R, Mediati RD, ballerin G. Use of opioids for treatment of osteoporotic pain. Clinical cases in Mineral and Bone Metabolism
2014; 11(3):173-176
OPIOIDLERIN OSTEOPOROTIK AĞRıDA KULLANıMı






Osteoporozun en korkulan ve sık görülen komplikasyonu ağrı olup
%85 hastayı etkiler1
Kronik osteoporotik ağrıda DSÖ’nün analjezik basamak ilkeleri
doğrultusunda tedavi planı yapılmalı ve ağrının şiddetine göre orta ve
şiddetli ağrıda opioidler kullanılmalıdır
Oral morfin, oksikodon, buprenorfin, hidromorfon, fentanil ve
metadon bunlar arasında yer alır
Yan etki ve komplikasyon açısından dikkatli olunmalıdır
Gelecekte «individualized analgesic therapy» olarak ifade edilen
kişiye özgü ağrı tedavi modelleri tercih edilecektir
Kronik osteoporotik ağrının fizyopsikopatolojisi ve kompleksitisesi
nedeniyle multimodal ve multidisipliner yaklaşım giderek önem
kazanmaktadır
1. Vellucci R, Mediati RD, ballerin G. Use of opioids for treatment of osteoporotic pain. Clinical cases in Mineral and Bone
Metabolism 2014; 11(3):173-176
OSTEOPOROZDA AĞRı-FONKSIYONELLIK-DÜŞME KORKUSU
ARASıNDAKI ILIŞKI
Hübscher ve ark. postmenopozal osteoporozu olan 82 kadında fiziksel
fonksiyon, düşme korkusu ve ağrı algısı konusunda araştırma
yapmışlar1
Çalışmaya alınan hastaların 43’ünde vertebra kırığı mevcut
Dışlanma kriterleri:








Desteksiz ambule olamayan hastalar
Spinal stenoz varlığı
Enflamatuar romatizmal hastalığı olanlar
Omurga dışında muskuloskeletal ağrı varlığı
Hastaların ağrı düzeyi, aktiviteye bağlı düşme korkuları, diz ekstansör
güçleri, postüral salınım ve yürüyüş dengeleri incelenmiş
1. Hübscher M, Vogt L, Schmidt K, Fink M, Banzer W. Perceived pain, fear of falling and physical function in women with osteoporosis.
Gait Posture. 2010 Jul;32(3):383-5
OSTEOPOROZDA AĞRı-FONKSIYONELLIK-DÜŞME KORKUSU
ARASıNDAKI ILIŞKI




Hastalar hafif, orta ve şiddetli ağrılı olmak üzere 3 gruba ayrılmış
Hafif ağrılı hastaların 11’inde, orta ağrılı hastaların 28’inde,
şiddetli ağrısı olanların 4’ünde vertebra fraktürü mevcut
Ağrısı fazla olan hastalarda yürüme hızları daha yavaş, kuadriseps
güçleri daha az, postüral salınım daha fazla ve düşme korkusu
daha yüksek bulunmuş
Bu çalışma; ağrının her zaman vertebra fraktürüne bağlı
olmadığını göstermekte ve bel ağrısının muhtemelen
multifaktöryel olduğunu desteklemektedir
Hübscher M, Vogt L, Schmidt K, Fink M, Banzer W. Perceived pain, fear of falling and physical function in women with osteoporosis. Gait
Posture. 2010 Jul;32(3):383-5
OSTEOPOROZ VE EGZERSIZLER

Egzersiz çevre dokuların gücünü artırarak kemik çapında artışı
uyarır, ağrılı kırık oluşma riskini azaltır

Bugüne yönelik literatür taraması yapıldığında yüksek güçle yapılan
egzersizler, dayanıklılık egzersizlerinin en büyük etkiyi sağladığı
bilinmekte iken yeni çalışmalar düşük şiddetli ve izometrik
egzersizlerin kemik kütlesinin artırılması, kırık riskinin düşmesi ve
ağrının azalmasında daha etkin olduğunu göstermektedir1

Ayrıca hasta vertebral kırığı olma veya olmama durumuna göre
değerlendirilmeli ve egzersiz programı mutlaka kişinin ihtiyaçlarına
yönelik olarak planlanmalıdır
Sinaki M, Huntoon E. Back pain in the osteoporotic individual: A physiatric approach. Techniques in regional Anesthesia and Pain
mAnagement. 2011 (15):64-68
VERTEBRA KıRıĞıNA BAĞLı AKUT AĞRıLı HASTALARDA





REHABILITASYON PRENSIPLERI
Kısmi yatak istirahati
Analjezik kullanımı, gerekirse opioid
reçeteleme
Kısa süreli spinal ortez kullanımı
Yardımcı cihaz kullanımını teşvik
Hasta yakınlarını ve hasta bakımından
sorumlu kişileri minimal spinal yüklenme ile
hastanın mobilize edilmesi ve güvenli
hareketin sağlanması konusunda eğitilmesi
VERTEBRA KıRıĞı SONRASı GELIŞEN KRONIK AĞRıDA
REHABILITASYON PRENSIPLERI

Postürün düzeltilmesi

Vertebral yüklenmeyi artırabilecek hareketlerden
kaçınılması

Egzersiz programının kişiye özel hazırlanması ve
uygulanması

Fizik tedavi modalitelerinin kullanımı

Gerektiğinde psikiyatrik konsültasyon istenmesi
(depresyon veya anksiyete gelişebilir)
OSTEOPOROZDA AĞRıNıN DEĞERLENDIRILMESI NEDEN BU
KADAR ZOR – ı

Etnik ve kültürel farklılıklar, ağrının sorgulanmasında farklı
yaklaşım gerektirir

Osteoporozda ağrı genellikle kırık esnasında görülen akut
ağrıya yönelik olup osteoporozdan kaynaklanan kronik ağrının
sorgulanması ihmal edilmektedir

Osteoporozun tedavisini düzenlerken kemik kütlesini
korumak, artırmak ve kırılganlık riskini azaltarak yeni kırık
oluşumunu önlemek esastır, kimse ağrı ile uğraşmaz!
OSTEOPOROZDA AĞRıNıN DEĞERLENDIRILMESI NEDEN BU
KADAR ZOR – ıı

Kırık sayısı ile ağrı, hareketlerde kısıtlanma ve emosyonel
durumun ve günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmesi arasında
her zaman iyi bir korelasyon yoktur ve klinik olarak bunlar ile
osteoporozun şiddeti arasında ilişkilendirilmiş bir
derecelendirme henüz yapılmamıştır

Osteoporozda ağrının değerlendirilmesi çok önemli olsa da
ağrı değerlendirmesinin subjektivitesi nedeni ile bu her zaman
mümkün olamamaktadır
OSTEOPOROZDA AĞRıNıN DEĞERLENDIRILMESI NEDEN BU
KADAR ZOR – ııı
Özellikle maliyet analizlerinde ağrının izlem kriteri olarak
alınması çok zor ama aynı zamanda gereklidir
Maliyet analizlerini zorlayan ve tedaviye uyumu zorlaştıran
nedenler arasında







Kırık geçiren hastanın anksiyete durumu
Kineziofobinin ortaya çıkması
Yatağa bağımlılığa yatkınlık
Özellikle yaşlı hastada polifarmasi nedeni ile medikal tedaviye
direnç
Rehabilitasyon programına uyumsuzluk
sayılabilir
OSTEOPOROZDA AĞRıNıN DEĞERLENDIRILMESI NEDEN BU


KADAR ZOR – ıV
Osteoporozda kronik ağrının fonksiyonellik, günlük yaşam
aktiviteleri üzerine etkisini değerlendirmek uzun soluklu bir
çalışma planı ve izlem gerektirir
Bu nedenle kırık olan dönemlerin dışında da hastanın
ağrı/yaşam kalitesi/emosyonel durum/sosyal yaşam gibi
konularda izlenmesi, hastalığın kırık olmadan da hastayı
olumsuz etkilediğini gösteren araştırmalara gereksinim vardır
[email protected]