OSTEOPOROZ ve TEDAVİSİ

OSTEOPOROZ
Dr. Aliye TOSUN
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D
1
1
2
2
OSTEOPOROZ
 Osteo:


kemik
Porous: boşluklarla dolu
En yaygın kemik hastalığı*
Kemik mineral yoğunluğunda azalma, kemik
dokunun ve kemik mikromimarisinin bozulması
sonucu kemik kuvvetinin azalması ve kırık
riskinin artmasıyla karakterize bir hastalık
3
3
4
 Tüm
ırklarda ve her iki cinsiyette de görülen
bir hastalık
 Yaşlanan
dünyada osteoporotik hasta sayısı
giderek artmaktadır
 Kırıklar
ve kırıklara bağlı yaşanan
komplikasyonlar OP’un önemli klinik
sekelleridir.
5



OP’a bağlı kırıklar en sık kalça, vertebra ve el
bileğinde izlenir.
Bir osteoporotik vertebral kırık geliştiğinde, başka bir
vertebrada kırık riski yaklaşık 5 kat artar
Kalça fraktürleri ise gelecekteki kırık riskinde 2.5 kat
artışla ilişkilidir
6
6


Kırıklar bazı hastalarda tam iyileşme gösterirken,
bazılarında kronik ağrı, özürlülük veya ölümle
sonuçlanabilmektedir.*
Kalça kırığı geçiren yaklaşık her 5 hastadan biri uzun
dönem bakıma ihtiyaç duymaktadır ve yaklaşık sadece
%40’ı tekrar kırık öncesi düzeylerine geri
dönebilmektedir**
*National Osteoporosis Foundation. America’s Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone
Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2002.
**US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the
Surgeon General.Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the
Surgeon General; 2004.
7



Vertebra kırıkları kifozda artış, boyda kısalma ve sırt
ağrısına yol açabilmektedir. Postürdeki değişiklikler
nedeniyle hastaların günlük yaşam aktivitelerinde
kısıtlılık gelişebilir.
Multipl torakal vertebra fraktürleri restriktif tipte
akciğer hastalığına neden olabilmektedir.
Lomber vertebra fraktürleri ise abdominal anatomiyi
değiştirip konstipasyon, karın ağrısı, distansiyon ve
iştahta azalmaya neden olabilmektedir.
8
PATOFİZYOLOJİ

Doruk kemik kütlesi (18-25 yaşlar /genetik
faktörler, beslenme,fiziksel aktivite, endokrinolojik
faktörler, sağlık durumu..)

Yaşlanma ile ilişkili kemik kaybı

Menapoz sonrası kemik kaybı

Diğer (kalsiyum alımı,D vitamini alımı, sigara
kullanımı, alkol kullanımı, sedanter yaşam tarzı,
aşırı kafein tüketimi vs.)
9
9
10
KLİNİK BULGULAR

Osteoporoz sessiz bir hastalıktır!

Zamanla




Kırıklar ve spinal deformiteler
Sırt ağrısı
Boyda kısalma
Dorsal kifozda artış
11
11
(1) Normal
(2) Kama vertebra
(3) Bikonkav veya balık
vertebra
(4) Kompresyon
12
13
Dorsal kifoz artışı
14
15
15
16
16
17
17
18
18
18
OSTEOPOROZ
SÜRECİ
Kifotik
omurga
Sağlıklı omurga
50 Menopozal
Vazomotor semptomlar
mevcut
55+ Postmenopozal
Diğer kırıklardan çok
vertebral kırık riski yüksek
75+ Kifoz
Kalça kırığı
riskinde artış


Detaylı öykü, fizik muayene, gereken
durumlarda KMY ölçümü,vertebral kırıkları
değerlendirmek için radyografi
Kırık riskini değerlendirme

DSÖ 10 yıllık kırık riski olasılığını hesaplama
20

50 yaş üzeri tüm postmenapozal kadınlar ve
erkekler osteoporoz riski açısından
değerlendirilmeli ve KMY ölçümü ve/veya
vertebral görüntüleme gerekliliği belirlenmelidir.
21
OSTEOPOROZ VE KıRıK RISKI
OLUŞTURAN FAKTÖRLER-1

Yaşam tarzı


Alkol kullanımı / düşme
sıklığı / Yetersiz fiziksel
aktivite / Vitamin D eksikliği /
Aşırı zayıflık / Fazla tuz
tüketimi / Düşük kalsiyum
alımı / Aşırı vitamin A alımı /
immobilizasyon / sigara
Genetik hastalıklar

Kistik fibrozis / Ehler Danlos/
Gaucher’s hst/ Glikojen depo
hst /
hemokromatoziz/homosistinür
i / hipofosfotazya / Marfan
send / osteogenezis
imperfekta / ailede kalça
kırığı öyküsü / porfiri /RileyDay send
22
OSTEOPOROZ VE KıRıK RISKI
OLUŞTURAN FAKTÖRLER-2

Hipogonadal durumlar: Androgen insensitivititesi/ Anorexia
nervosa/Atletik amenore/Hyperprolaktinemi/Panhipopituitarism/
erken menapoz (<45 yrs)/Turner’s & Klinefelter’s send

Endokrin hastalıklar: Santral obesite/ Cushing’s
send/Diabetes mellitus /hiperparatiroidi/Tirotoksikoz

Gastrointestinal hst: Celiac hst/Gastrik bypass cerrahisi/ infl
barsak hst/malabsorpsiyon/ Pancreatik hst/ primer bilier siroz

Hematolojik hst: Hemofili/ lösemi ve lenfomalar/monoklonal
gammopatiler/MM/orak hüc anemi/ sistemik mastositoz/talassemi

Romatolojik ve otoimmün hst: AS/ RA/ SLE/diğer..
23
OSTEOPOROZ VE KıRıK RISKI
OLUŞTURAN FAKTÖRLER-3

Nörolojik ve kas-iskelet sistemi risk faktörleri:
Epilepsi/MS/Musküler distrofi/Parkinson hast/ SKY/İnme

Diğer hst:AIDS/Alkolizm/Amiloidoz/Kr metabolik asidoz/
KOAH/KKY/depresyon/ KBY/ hiperkalsiüri/ sarkoidoz/ kilo
kaybı…

İlaçlar:Antiasitler/Antikoagulan(heparin)/
antikonvülzan/Aromataz inhibitorleri /Barbituratlar /kemoterapi
ilaçları /Depo-medroxyprogesterone/ Glucocorticoidler(≥ 5 mg/gün
prednison veya eşdeğerlerini ≥ 3 ay kullanım/ GnRH agonistleri
/Lithium/ siklosporin A/ takrolimus/ metotreksat /Parental
beslenme/ Proton pompa inh/ Selektif serotonin reuptake
inh/Tamoxifen(premenapozal kullanım) / aşırı tiroid hormonu 24
 OP
ile ilişkili kırıkların büyük çoğunluğu düşmeler
sonucu oluştuğundan, düşme açısından risk
faktörleri de değerlendirilmelidir.

Yaş/daha önceki düşme öyküsü /düşme korkusu/ kas
güçsüzlüğü/ yürümede zorluk/ denge problemleri / görme
problemleri/ idrar inkontinansı/kardiak
problemler/kognitif sorunlar/ çeşitli ilaçlar (narkotik
analjezik/ antikonvülzan /psikotropikler) / dehidratasyon
/D vitamini eksikliği/ çevresel faktörler (kaygan zemin/
aydınlatmanın az olması/ kayan halılar/ banyo ve
tuvaletlerde yardımcı aletlerin olmaması…
25
SEKONDER OP AÇıSıNDAN

Kan veya serumda: Tam kan sayımı/ biyokimyasal analiz
(kalsiyum, BFT/fosfor/ magnezyum)/ KCFT/TSH, sT4/ 25(OH)
Vit D/ PTH /Total testosteron ve gonadotropin (genç
erkeklerde)/kemik döngüsü belirteçleri
 Bazı hastalarda ek olarak : protein elektroforezi/ serum
immunfiksayon/ doku transglutaminaz a.k.ları ( IgA ve IgG)/
serum demir-ferritin/ homosistein/ prolaktin/ triptaz

İdrar: 24-saatlik idrar kalsiyumu

Bazı hastalarda: Protein elektroforezi/ idrar serbest
kortizol düzeyi/ idrarda histamin
26
26
TANı


KMY ölçümü (DEXA)
Erişkinde majör bir travma olmaksızın gelişen kalça
veya vertebra fraktürü
27

Dünya Sağlık Örgütü

OP; kalçada veya vertebra kemik mineral
yoğunluğunun (KMY) genç erişkin referans
popülasyon değerlerinin 2.5 standart sapma veya
altında olmasıdır (T skoru)
28
•
Normal: T-skoru -1 veya üzeri
•
Osteopeni: T-skoru:-1 ile -2.5 arası
•
Osteoporoz: T-skoru: -2.5 veya altı
•
İleri veya yerleşmiş Osteoporoz: T-skoru: -2.5
veya altı ve en az bir fraktür öyküsü
*DSÖ
KMY Tanısal Sınıflaması
29
29
30
30
30


Premenapozal kadınlarda, 50 yaş altı erkeklerde ve
çocuklarda DSÖ KMY Tanısal Sınıflaması
kullanılmamalıdır ve OP tanısı sadece KMY ölçümüne
dayalı konmamalıdır.
Uluslararası Klinik Dansitometri Topluluğu (ISCD)
önerisi:
T skoru yerine Z skorları kullanılmalı,
 Z skoru -2.0 veya altında ise “kronolojik yaşa göre düşük
KMY” veya “yaşı için beklenilen aralığın altında”
 Z skoru -2.0 üzeri: yaşı için beklenilen aralıkta

31
KMY ÖLÇÜMÜ

Çocuklarda veya sağlıklı genç erkekler veya premenapozal
kadınlarda kırık öyküsü veya kemik kaybı açısından spesifik
bir risk faktörü yoksa KMY ölçümü endikasyonu yoktur.

65 yaş üzeri kadınlar ve 70 yaş üzeri erkeklerde klinik risk
faktörleri dikkate alınmaksızın,

Daha genç postmenapozal ve perimenapozal kadınlarda ve
50-69 yaş aralığındaki erkeklerde kırık riski varlığında,

50 yaş üzeri kırık geçirenlerde,

KMY’nu etkileyen bazı hst.ları olanlar (örn RA) veya bazı
32
ilaçları kullananlarda (örn. Glukokortikoidler) KMY ölçümü
yapılmalıdır.


Vertebra fraktürü varlığında KMY ölçümü gerekmeksizin
OP tanısı konulabilir ve farmakolojik tedavi başlanabilir*
Lateral torakal vertebra veya lateral lomber vertebra gr



Vertebra, total kalça veya femur boynu KMY T skorları <-1
olan tüm 70 yaş üzeri kadınlar ve 80 yaş üzeri erkekler
65-69 yaş arası kadınlar ve 70-79 yaş arası erkeklerde KMY < 1.5 ise
Postmenapozal kadınlar ve 50 yaş üzeri spesifik risk faktörleri olanlar:
erişkinlikte düşük travma ile fraktür oluşumu / genç erişkinlikteki
boya kıyasla 4cm veya üzeri boyda kısalma/ tıbbi değerlendirmeler
süresince 2 cm veya üzeri boy kısalması/uzun süreli glukokortikoid
tedavisi
*NOF 2014
33
KEMIK DÖNGÜSÜNÜN BIYOKIMYASAL
BELIRTEÇLERI

Resorpsiyon belirteçleri:



Formasyon belirteçleri:




serum C-telopeptidleri (CTX)
idrar N-telopeptidleri (NTX)
serum kemiğe spesifik ALP (BSAP),
osteokalsin (OC)
Tip1 Prokollajen aminoterminal propeptidleri (PINP)
Sabah, aç karına örnekler alınmalıdır.
34
TÜM HASTALAR İÇİN
ÖNERİLER
Yeterli kalsiyum ve vitamin D alımı:


50-70 yaş arası erkekler 1,000 mg/gün Ca, 51 yaş üzeri
kadınlar ve 71 yaş üzeri erkekler 1,200 mg/gün Ca
almalıdır (diyet veya destek)
Vitamin D: 50 yaş üzeri yetişkinlerde 800-1,000 IU (NOF) /
serum 25(OH)D düzeyleri yaklaşık 30 ng/ml (75 nmol/L)
seviyelerinde tutulmalı
Düzenli yük bindirici veya kas güçlendirici
egzersizler



Düşme ve kırık riskini azaltma
Yük bindirici egz: yürüyüş/ jogging/ Tai-Chi/ dans/ tenis
Kas güçlendirici egz: ağırlık çalışma/ rezistif egz: yoga/
pilates vs
35
Besin
Kalsiyum
Yoğurt ( 1 kase)
450 mg
Süt 1 su bardağı
300 mg
Ayran 1 su bardağı
225 mg
Beyaz peynir 1 dilim
115 mg
Kaşar peynir 1 dilim
210 mg
Dondurma ½ kap
120 mg
Sardalya balığı(1 porsiyon)
324mg
37

Düşmelerin önlenmesi: Düşme riskini arttıran
faktörlerin düzenlenmesi / Vitamin D eksikliği tedavisi/
fiziksel aktiviteler /kalça koruyucular

Sigara kullanımı ve aşırı alkol tüketiminin
engellenmesi
38
FARMAKOLOJİK TEDAVİLER
 Postmenapozal
kadınlar ve 50 yaş ve
üzeri erkeklerde:

Kalça veya vertebra kırığı (klinik veya grafi)

Total kalça, femur boynu veya lomber vertebra
T-skoru ≤ -2.5

Düşük KMY (T-skoru -1.0 ile -2.5 arası) 10
yıllık kalça kırığı olasılığı ≥ yüzde 3 veya 10
yıllık majör OP-ilişkili kırık riski ≥ yüzde 20
olan hastalar
39

Bifosfonatlar (alendronate, alendronate plus D,
ibandronate,risedronate, zoledronic acid),

Kalsitonin,

Östrojenler

Östrojen agonist/antagonisti (raloxifene),

Doku selektif östrojen kompleksleri (konjuge
östrojenler/bazedoxifene)

parathyroid hormone (PTH[1-34], teriparatide)

RANKL inhibitorü: denosumab
40
BIFOSFONATLAR

Alendronate / alendronat+ vitamin D:







Fosamax, Osalen, Bonemax,Vegabon..
Fosavance,Vegabon Plus D, Rebone…
70 mg/hafta alendronat sodyum veya 70 mg/hafta
alendronat sodyum +Vitamin D (2800 IU veya 5600
IU)
Postmenapozal OP/ erkek OP/ steroide bağlı OP
Vertebra ve kalça kırık riskinde azalma
Tabletler sabah aç karına bir bardak su ile alınmalı
(meyve suyu vb olmaz)
En az 30 dk bir şey yenmemeli ve içilmemeli,
hastalar bu süreçte dik bir şekilde durmalı (oturarak
ya da ayakta)
41
BIFOSFONATLAR

İbandronat:







Bonviva, İbanos, Ibamax, Sempriban…
150 mg tb ayda 1 veya 3 mg İV enj 3 ayda bir
Postmenapozal OP
Vertebral kırık riskinde azalma
Tabletler sabah aç karına bir bardak su ile alınmalı
(meyve suyu vb olmaz)
En az 60 dk bir şey yenmemeli ve içilmemeli,
hastalar bu süreçte dik bir şekilde durmalı (oturarak
ya da ayakta)
Enjeksiyonu 15-30 sn süresince IV yapılmalı, her
enjeksiyon öncesi serum kreatinin kontrolü gerekir
42
BIFOSFONATLAR

Risedronat:






Actonel, Goyart, Boneplus…
35 mg haftada bir veya 75 mg ayda 2 gün üst üste
veya 150 mg ayda bir
Postmenapozal OP, erkek OP, glukokortikoid OP
Vertebral ve nonvertebral kırık riskinde azalma
Tabletler sabah aç karına bir bardak su ile alınmalı
(meyve suyu vb olmaz)
En az 30 dk bir şey yenmemeli ve içilmemeli,
hastalar bu süreçte dik bir şekilde durmalı (oturarak
ya da ayakta)
43
BIFOSFONATLAR

Zolendronik asit





Aclasta, Zoloporoz..
5 mg IV infüzyon (en az 15 dkda) yılda bir
Postmenapozal OP, erkek Op, glukokortikoid OP
Vertebra ve kalça kırığı riskinde azalma
İnfüzyon öncesi hastalar iyi hidrate edilmeli ve
öncesinde asetominofen verilmeli (akut faz
reaksiyonu riskini azaltmak için: artralji, baş ağrısı,
myalji vb)
44
BIFOSFONATLAR

Yan etkileri:





GİS problemleri (yutma güçlüğü, özefagus
inflamasyonu, gastrit)
Renal fonksiyonda etkilenme: CrCl 35mL/dk altında
veya ABY’de K.E
Göz inflamasyonu
Çene osteonekrozu (uzun süreli kullanımlarında)
Düşük travma ile atipik femur kırıkları (uzun süreli
kullanım, örn.>5 yıl)
45
KALSITONIN

Miacalcic, Tonocalcin, Biocalcin…

Nazal sprey veya s.c enj




Alternatif tedavilerin uyguklanamadığı, en az 5 yıldır
postmenapozal dönemde olan kadınlarda
Vertebral kırık riskinde azalma
Rinit, epistaksis, allerjik reaksiyonlar (özellikle
somon allerjisi olanda)
Kanser riskinde artışlar olduğu bildirilmiş.
46
ÖSTROJENLER /HORMON TEDAVILERI

OP korunma, vasomotor semptomlari vulvovajinal
atrofi

Vertebra ve kalça kırık riskinde azalma



Östrojen ve medroksiprogesteron asetat
kullananlarda 5 yıllık süreçte myokard enfarktüsü,
inme, invazif meme kanseri, pulmoner emboli ve DVT
riskinde artışlar rapor edilmiş
Menapozun ilk yıllarında orta-şiddetli menapozal
semptomların tedavisi için mümkün olduğunca kısa
süre minimum etkin dozda kullanılmaları
OP için diğer tedaviler önerilir
47
ÖSTROJEN AGONIST/ANTAGONISTI
(RALOXIFEN)

Evista 60 mg tb/gün

Postmenapozal OP

Vertebral kırık riskinde azalma


İnvazif meme ca riskini azaltmada da endike,
ancak koroner arter hastalığı riskini azaltmaz
DVT riski artışı, sıcak basmaları. Bacak
krampları
48
DOKU SELEKTIF ÖSTROJEN KOMPLEKSLERI
(KONJUGE ÖSTROJENLER/BAZEDOXIFENE)



Duavee ????
Menapoz kaynaklı orta-şiddetli ateş basmaları ve
postmenapozal OP (uterusu olanlarda)
Östrojen agonist/antagonistiyle ( bazedoksifen)
konjuge östrojen

Vertebra ve kalça KMY artışı

Östrojenlerde bahsedilen şekilde kullanılır
49
PTH (TERİPARETİD)


PTH(1-34), 20 mcg s.c enj/gün
Kırık riskinin yüksek olduğu postmenapozal
kadınlarda ve erkeklerde ve sistemik glukokortikoid
tedavilerinde

En fazla 18-24 ay süresince

Vertebral ve nonvertebral kırık riskini azaltır

Bacak krampları, bulantı, baş dönmesi, ratlarda
osteosarkom insidansında artış

Paget hastalığı olanlar, iskelet sistemine radyoterapi almış
olanlar, kemik metastazları olanlar, hiperkalsemisi olanlar
ve iskelet sistemi malignansisi olanlarda K.E
50
DENOSUMAB

Prolia, 60 mg s.c, 6 ayda bir

Kırık riski yüksek postmenapozal kadınlarda



Kırık riski yüksek erkek OP, meme ca nedeniyle aromataz
inh kullanan kadınlar, prostat ca nedeniyle gonadotropin
azaltıcı hormon tedavisi gören erkeklerde de endike
Vertebral, kalça ve nonvertebral kırık riskinde azalma
Hipokalsemiye yol açabilir, Denosumab öncesi hipokalsemi
mutlaka düzeltilmeli./ selülit/ cilt döküntüsü/ çene
osteonekrozu/ atipik femur fraktürleri
51




Anabolik tedaviler genellikle antiresorptiflerle
devam ettirilir
Nadiren teriparetit bir antiresorptif ile kombine
edilebilir (çok ileri OP)
Bifosfonatların etkisi kesildikten sonra bile
birkaç yıl sürebilir
5 yılın üzerinde bifosfonat kullanımında çene ON
ve atipik femur fraktürü riski artar
52
FTR
Özürlülüğü azaltma, fiziksel fonksiyonu arttırma
ve düşme riskini azaltmada
 Hastanın fiziksel durumu, kognitif durumu,
psikososyal durumu ve kullandığı ilaçlar dikkate
alınarak program oluşturulur.
 Postürü düzeltici ve dengeyi attırıcı ve de
kuadriseps kasını güçlendirici egzersizler
(sandalyeden kalkma); yardımcı cihazların
önerilmesi
 Evde düşme riskini arttıracak faktörlerin
değerlendirilmesi

53
Güvenli bir şekilde hareket etme ve günlük yaşam
aktivitelerini gerçekleştirme konusunda eğitim
 Hastanın durumuna bağlı olarak bir egzersiz
reçetesi oluşturma: iskelet sistemi için yük bindirici
egz/ postür eğitimi/ Progresif dirençli egz/ germe
egz/ denge eğitimi
 Hastalara öne eğilmeden kaçınmaları ve gövde
fleksiyonda iken, özellikle de dönme ile birlikte
yapılan egzersizlerden kaçınması önerilmelidir.
 Uzun süreli immobilizasyondan kaçınılmalıdır

54


Akut vertebral fraktürü olan hastalarda veya
multipl vertebral fraktürler sonrası kronik ağrı
varlığında gövde ortezlerinin kullanımı
Kırıklar sonrası etkin ve dikkatli ağrı kontrolü
55