sorular

I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI
SORULAR
AÞAÐIDAKÝ SORULAR ÝÇÝN: Aþaðýdaki her soru için beþ cevap seçeneði verilmiþtir. Her soru için en doðru tek cevabý iþaretleyiniz.
I-1. 21 yaþýnda akut lemfoblastik lösemi relapsý nedeniyle
bir kadýn beþ ilaç indüksüyon rejimi ile (cyclophosphamide, daunorubicin, vincristine, prednisone ve L-asparaginase) tedavi edilmiþtir. Tedavinin baþlanmasýndan
sonra altýncý günde hastada ateþ ortaya çýkmýþ ve intravenöz ceftazidime baþlanmýþtýr. Hasta iyileþmiþ, ancak, 5 gün sonra tekrar ateþinin çýkmasý üzerine amphotericin B baþlanmýþtýr. On gün sonra, halen oral steroid kullanmakta olan kadýnýn ateþinin yüksek, nötropenik ve trombositopenik olduðu gözlenmiþ ve solunum darlýðý olduðu bildirilmiþtir. Akciðer grafisinde
sol akciðer zonunda dens görünümlü pulmoner infiltrasyon tespit edilmiþtir. Balgam kültüründe normal
oral floranýn yanýnda Aspergillus kolonileri de görülmüþtür. Bu bulgulardan çýkarýlacak en uygun sonuç.
(A) Hastada büyük olasýlýkla invaziv pulmoner aspergilliosis mevcuttur
(B) Aspergillus kontamine olmuþtur; hastada bakteriyel pnömoni olma olasýlýðý daha fazladýr
(C) Kesin taný için biyopsi gerekli deðildir
(D) Hastada büyük olasýlýkla viral pnömoni mevcuttur
(E) Hastada Aspergillus kolonizasyonu olmakla birlikte, infiltrasyon büyük olasýlýkla ilaç toksisitesine baðlýdýr
I-2. Yirmi sekiz yaþýnda Mýsýr’lý bir çiftçi sol yan aðrýsý ile
baþvurmuþtur. Ultrasonografide sol üreterde geniþleme ve sol böbrekte hidronefroz tespit edilmiþtir. Sistoskopide sol üreterden mesaneye uzunan bir kitle görülmüþtür. Ýdrarda ve üreteral kitleden alýnan biyopside parazit yumurtalarý tespit edilmiþtir (150 ile 50
mm). Aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Tedavi verilmediði taktirde böbrek yetmezliði
geliþebilir
(B) Lezyon kemoterapi ile tedavi edilemez
(C) Tedavi edilmediði taktirde, hasta mesane transisyonel hücreli karsinomu yönünden risk altýndadýr
(D) Hastada þistozomiyazis bulunmaktadýr
(E) Bu hastalýða neden olan organizma fekal-oral
yolla bulaþmaktadýr
I-3. Bilinen HIV enfeksiyonu olan ve CD4+ sayýsý 200/..L
olan 30 yaþýnda homoseksüel bir erkek Peru’ya yolculuðundan önce medikal öneriler için baþvurmuþtur.
Aþaðýdakilerden hangisi mantýklý deðildir?
(A) Hasta Peru’nun HIV-pozitif hastalarý kabul edip
etmediðinden emin olmalýdýr
(B) Hastaya pnömokokal polisakkarid ve influenza
aþýlarý uygulanmalýdýr
(C) Hastaya sarý humma aþýsý yapýlmamalýdýr
(D) Aþýlamadan sonra HIV viremisi artacaðýndan
hastaya aþý yapýlmamalýdýr
(E) Bismuth subs alicylate ile yolculuk diyaresine
karþý proflaksi uygulanmalýdýr
I-4. Aþaðýdaki hastalardan hangisinde midede Helicobacter pylori enfeksiyonu geliþme olasýlýðý en fazladýr?
(A) 60 yaþýnda orta gelir düzeyinde bir Amerika’lý
(B) Düþük gelir düzeyinden 25 yaþýnda bir Amerika’lý
(C) 60 yaþýnda bir Pakistan’lý
(D) 25 yaþýnda bir Zaire’li
(E) 70 yaþýnda bir Dane
I-5. Oregon’dan 55 yaþýnda bir kadýn evde konserve edilmiþ meyva yedikten 24 saat sonra diplopi ile baþvurmuþtur. Hastada birkaç saat sonra disfoni ve kollarda
zayýflýk tespit edilmiþtir. Diðer semptomlar arasýnda
bulantý, kusma, halsizlik, bulanýk görme ve aðýz kuruluðu belirlenmiþtir. Hastanýn ateþinin olmadýðý, þuurunun açýk ve oriyente olduðu görülmüþtür. Aþaðýdakilerden hangisi bu hastaya yaklaþýmda en az önemlidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Ýntravenöz penicillin
Spirometrik monitorizasyon
Antitoksin tedavisi
Laksatifler
Lavman
1
2
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-6. Aþaðýdakilerden hangisi hospitalize edilmiþ bir hastada pnömoni geliþmesi için bir risk faktörü deðildir.
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Þuur deðiþiklikleri
Ranitidine kullanýmý
Sucralfate kullanýmý
Endotrakeal tüp uygulanmasý
Gastrik boþalmada gecikme
I-7. Akut miyeloid lösemi tanýsýyla ilk kez tedavi edilen
35 yaþýnda bir erkek hasta kemoterapiyi iyi tolere etmiþtir. Ancak kemoterapinin baþlanmasýndan 6 gün ve
transtorasik intravenöz kateter (Hickman kateteri)
konmasýndan 10 gün sonra hastanýn ateþi çýkmýþtýr.
Hastada kateter yerinde eritem ve subkütan tünel bölgesinde ve kateter uygulanan bölgede hassasiyet dýþýnda muayene bulgularý negatif bulunmuþtur. Kan
kültürleri ve akciðer grafileri normal bulunmuþtur. Bu
durumda en uygun yaklaþým
(A) Kateteri çýkarýp, yerine yenisini koymaktýr
(B) Vancomycin intravenöz uygulamaktýr
(C) Ýntravenöz vancomycin ve gentamycin baþlamaktýr
(D) Kateteri çýkartmaktýr
(E) Ýntravenöz vancomycin, gentamycin ve amphotericin B baþlamaktýr
I-8. Aðýr sigara içimi anamnezi ve orta aðýrlýkta kronik
obstrüktif pulmoner hastalýðý olan 70 yaþýnda bir erkek kendini çok zayýf hissetmeye baþlamýþtýr. Hastada
öksürük, titremeler, plöritik göðüs aðrýsý ve hafif ateþ
tespit edilmiþtir. Akciðer grafisinde sað alt lobda küçük dens bir infiltrasyon görülmüþtür. Hastanýn balgam örneðinin gram boyasýnda çoðu çift halinde görülen gram-negatif koklar görülmüþtür. En uygun tedavi
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Antimikrobiyal tedavi gerekli deðildir
Tetracycline
Ciprofloxaecin
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Penicilin-clavulanic acid
I-9. Shigella enfeksiyonu hakkýnda aþaðýdaki cümlelerden
hangisi doðru deðildir
(A) Shigella midenin asidik konsantrasyonlarýnda
yaþamadýðýndan enfeksiyon geliþmesi için çok
miktarda Shigella alýnmasý gerekmektedir
(B) Enfekte olan hastanýn gayta incelemesi polimorfonükleer lökositler gösterir
(C) Hemolitik üremik sendrom enfeksiyon ile iliþkili
olabilir
(D) Shigella organizmalarýnýn doðrudan invaziv olmasýna raðmen, kolon patolojisi toksin salýnýmýna da neden olabilir
(E) Antibiyotik tedavisi genellikle gerekli deðildir
Sað elinde abrazyon anamnezi olan 35 yaþýnda bir erkek
hasta sað omuzda akut aðrý ile baþvurmuþtur. Fizik muayenesinde ateþinin 103 °F olduðu görülmüþ, rigor tespit edilmiþ ve çok hasta görünümlü olduðu bildirilmiþtir. Sað omuz
ve sað üst ekstremitede belirgin hassasiyet ile birlikte eritem
ve ödem görülmüþtür. Birkaç saat içinde hastanýn uyaranlara cevap vermediði görülmüþ ve hipotansif olduðu tespit
edilmiþtir. Laboratuar muayenesinde serum kreatinin’inde
yükselme, trombositopeni ve karaciðer transaminazlarýnda
artýþ tespit edilmiþtir. Sol üst ekstremitede yumuþak dokularda nekroz baþlamýþtýr. Ýlk geliþti alýnan kan kültürü pozitif
bulunmuþtur.
I-10. Bu klinik sendroma yol açma olasýlýðý en fazla olan
organizma
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Grup A streptococci
Gurup D streptococci
Staphylococcus aureus
Bacteroides fragilis
Clostridium septicum
I-11. Bu hasta için en uygun tedavi
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Penicillin G
Penicillin G-clavulanic acid
Erythromycin
Vancomycin
Cerrahi
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-12. Kriptosporidiyosis ile ilgili aþaðýdaki cümlelerden
hangisi doðrudur?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Penicillin G
Penicillin G-clavulanic acid
Erythromycin
Vancomycin
Cerrahi
I-13. Fransa’da taþra bölgesinde lokal olarak beslenen at ve
domuz eti yedikten birkaç hafta sonra 35 yaþýnda bir
kadýn özellikle biseps bölgesi ve boyunda kas aðrýlarý
ve þiþme ile müracaat etmiþtir. Fizik muayened periorbital ödem görülmüþtür. Laboratuar muayenesinde eozinofili, serumda IgE artýþý ve kreatinin fosfokinaz düzeylerinde artýþ tespit edilmiþtir. En uygun taný
(A) Okuler larva migrans (Toxocara canis enfeksiyonu)
(B) Triþinozis
(C) Viral miyozitis
(D) Polimiyozitis
(E) Tifo
I-14. Altmýþ beþ yaþýnda alkolik bir erkek hasta ateþ, hipotansiyon ve lobar infiltrasyon tespit edilerek yatýrýlmýþtýr. Hastanýn hastaneye yatmasýndan önce yapýlan
balgam kültüründe Streptococcus pneumoniae üremiþtir. Antibiyogram için 24 saat beklenmesi gerektiði bildirilmiþtir. Bu hasta için en uygun antibiyotik
aþaðýdakilerden hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Erythromycin
Penicillin G
Vancomycin
Cefotaxime
Clindamycin
I-15. Aþaðýdakilerden hangisi ile spesifik parazit tespit etme olasýlýðý en düþüktür?
(A) Cryptosporidium’u tespit etmek için duodenal
örnekte “String Testi”
(B) Kýl kurdunu tespit etmek için perianal ciltte Ýskoç seloteyp testi
(C) Entamoeba histolytica’yý tespit etmek için karaciðer abse aspirasyonu
(D) Shistosoma haematobium’u tespit etmek için idrar sediment tetkiki
(E) Pneumocystis carinii’yi tespit etmek için balgamda gümüþ boyamasý
3
I-16. Parazitik enfeksionlarda predispozan faktörler için
aþaðýdakilerden hangisi doðru deðildir.
(A) CD4+ lemfosit sayýsýnýn düþüklüðü cryptosporidiyozis için predispozandýr
(B) Ýnsan T-lemfotropik virüs tip 1 ile enfekte hastalar Strongyloides enfeksiyonuna adaydýrlar.
(C) Splenektomi yapýlmýþ hastalarda babesiyozis riski yüksektir
(D) Multiple miyeloma tanýsý olan hastalarda giardiyazis görülebilir
(E) Kistik fibrozis tanýsý olan hastalarda toksoplazmozis riski belirgin olarak artmýþtýr.
I-17. Endemik trahoma tanýsý olan tedavi stratejileri arasýnda hangisi yer almaz
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Tek-doz oral tetracycline
Tek-doz oral azithromycin
Topikal oftalmik tetracycline
Topikal oftalmik erythromycin
Ýçe dönen göz kapaklarý için cerrahi giriþim
I-18. Veneral olmayan treponemal enfeksiyonlarý en iyi karakterize eden
(A) Nodüller oluþturma eðiliminde olan pulmoner
enfeksiyonlar
(B) Safra kesesi invazyonu
(C) Hematüri ataklarý ile giden genitoüriner sistem
enfeksiyonu ve sonuçta böbrek yetmezliði
(D) Lemfopati ve kemik destrüksiyonuna kadar giden primer cilt lezyonlarý
(E) Parenkimal tutulum ile birlikte meningeal irritasyon
I-19. Yedi ay önce renal allograft konan 53 yaþýnda siyah
bir erkek hastanýn azathioprine ve prednisone kullandýðý bildirilmiþtir. Hasta hastaneye ateþ, gece terlemeleri ve anoreksi baþlamasýndan bir hafta sonra baþvurmuþtur. Ayrýca öksürük ve göðüs aðrýsý þikayetleri de
olduðu öðrenilmiþtir. Akciðer grafisinde sol üst lobda
kavite ile birlikte biapikal infiltratif görünüm tespit
edilmiþtir. Auramine-rhodamine boyamasý tüberküloz
basili ile uyumlu mikroorganizm’ler göstermiþtir.
Hastanýn kreatinin’i 1.2 mg/dL bulunmuþtur. Bu durumda tedavi seçeneði
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Ýsoniazid, rifampin ve pyrazinamide
Ýsoniazid, rifampin, pyrazinamide ve ethambutol
Ýsoniazid ve rifampin
Rifampin, pyrazinamide ve ethambutol
Ýsoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol
ve streptomycin
4
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-20. Kýrk üç yaþýnda seksüel olarak aktif bir kadýn hafif
ateþ, baþ aðrýsý, kýrgýnlýk, dizüri ve vajinal akýntý þikayetiyle baþvurmuþtur. Fizik muayenede labiyalarda bilateral veziküler lezyonlar görülmüþtür. Hastada ayrýca aðrýlý inguinal lemfadenopati de tespit edilmiþtir.
Bu durum için aþaðýdakilerden hangisi doðru deðildir.
(A) Oral acyclovir hastanýn semptomlarýnýn iyileþmesini hýzlandýracaktýr
(B) Hasta daha önce HSV-1 enfeksiyonu geçirmiþse
aðýr sistemik semptomlar görülme olasýlýðý daha
azdýr
(C) Hasta HSV-1 veya HSV-2 enfeksiyonu geçirmiþse rekürrent enfeksiyon olasýlýðý eþittir
(D) Hastanýn eþi kondom kullanýyorsa hastalýðýn bulaþma olasýlýðý daha düþüktür
(E) Uzun süreli ayclovir kullanýmý rekürrent enfeksiyon riskini azaltacaktýr
I-21. Mevsimsel allerjik rinit anamnezi olan 55 yaþýnda erkek bir hastada hafif ateþ ve öksürük ortaya çýkmýþtýr.
Hasta doktoruna bol miktarda sulu yeþil balgam çýkardýðýný, ancak, öksürüðünün fazla olmadýðýný bildirmiþtir. Hasta penicillin’e allerjik olduðundan doktor
erythromycin baþlamýþtýr. Hastanýn ayrýca allerjik
semptomlarý için terfenadine kullandýðý bilinmektedir.
Bu klinik durumda aþaðýdakilerden hangisi potansiyel
bir komplikasyondur?
(A) Erithromycin’in biyoyararlanýmýnda azalma ve
akciðer enfeksiyonunun tedavisinde yetersiz kalmasý
(B) Konjestif kalp yetmezliði
(C) Kanamanýn artmasý
(D) Stevens-Johnson sendromu
(E) Ethanol alýndýðýnda disulfram benzeri reaksiyon
I-22. On iki yaþýnda bir kýz çocuðu hafif ateþ ve kýrgýnlýk ile
birlikte epitroklear lemfadenopati ile baþvurmuþtur.
hastanýn bir kedisinin olduðu ve sol ön kolda 1 hafta
veya 10 gün önce papiller bir lezyon görüldüðü belirlenmiþtir. Bu durumda etiolojik ajan büyük olasýlýkla
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Bartonella henselae
Staphylococcus aureus
Ebstein-Barr virüs
Sporothrix schenkii
Yersinia pestis
I-23. Katetere baðlý idrar yolu enfeksiyonlarý için aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Katetere baðlý enfeksiyonlarýn çoðu semptomatiktir.
(B) Topikal periüretral antibiyotikler kullanýlmalýdýr
(C) Rutin antimikrobiyal proflaksi endikasyonu vardýr
(D) Ýki haftadan uzun süre kateterizasyon uygulanan
hastalarýn çoðunda bakteriüri geliþmektedir
(E) Staphylococcus ve Streptococcus gibi cilt organizmalarý enfeksiyonlarýn en sýk nedenidir
I-24. Aþaðýdakilerden hangisi hastane Aspergillus enfeksiyonlarýný azaltmada mantýklý bir yöntem deðildir?
(A) Elle tutulan aletlerin rutin inspeksiyonu
(B) Ýmmünsupresyonlu hastalarýn bulunduðu odalarda havalandýrmada HEPA filtrelerinin kullanýlmasý
(C) Havanýn Aspergillus sporlarýnýn varlýðý yönünden rutin olarak izlenmesi
(D) Ýmmün sistemi bozuk olan hastalarda rutin itraconazole kullanýmý
(E) Hastanede yenileme iþlemlerine özen gösterilmesi
I-25. Yirmi üç yaþýnda, daha önceleri saðlýklý olan posta
memuru bir kadýn kuduz tilki ve kokarcalarýn bulunduðu bir bölgede çalýþmaktadýr. hasta bir yarasa tarafýndan ýsýrýlmýþ ve yarasa kaçmýþtýr. Ýlk muayenede
sað üst ön kolda ciltte temiz bir yara görülmüþtür.
Hastada daha önce kuduz tedavisi yapýlmamýþtýr ve tetanoz aþýsý konusunda hasta emin deðildir. Doktor:
(A) Yarayý %20 sabun solusyonu ile temizlemelidir
(B) Yarayý %20 sabun solusyonu ile temizlemeli ve
tetanoz aþyýsý uygulanmalýdýr
(C) Yarayý %20 sabun solusyonu ile temizlemeli, tetanoz toksoidi ve insan kuduz immün globulini’ni intramuskuler olarak uygulamalýdýr
(D) Yarayý %20 sabuh solusyonu ile temizlemeli, tetanoz toksoidi uygulamalý, intramusküler olarak
insan kuduz immün globulin yapmalý ve insan
diploid hücre aþýsý uygulamalýdýr
(E) Yarayý %20 sabun solusyonu ile temizlemeli ve
insan diploid hücre aþýsý uygulamalýdýr
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-26. Yaz aylarýnda, Louisiana kýrsal kesiminde yaþayan 10
yaþýnda, daha önce saðlýklý olan bir erkek çocuk, 2 gün
ateþ, baþ aðrýsý ve kusma ile baþlayýp daha sonra letarji, disoriyentasyon ve sonunda grand mal konvülsüyon
geliþen þikayetler ile baþvurmuþtur. Laboratuar muayenesinde periferik kanda lökositoz ve mikrolitrede
35 monosit görülmesi dýþýnda normal CSF muayenesi
tespit edilmiþtir. LaCrosse virüsü için IgM enzim immünoesey pozitif bulunmuþtur. Antikonvülsif tedavi
uygulanmýþtýr. Doktorun bu durumda yapmasý gereken:
(A) Aileye sonraki haftada düzelme olma olasýlýðýnýn
ve 2 haftada hastanýn taburcu olma olasýlýðýnýn
yüksek olduðunu söylemektir
(B) Herpes ensefalitini ekarte etmek amacýyla beyin
biyopsisi istemektir
(C) Ampirik acyclovir tedavisi uygulamaktýr
(D) Ampirik chloramphenicol ve ampicillin tedavisi
uygulamaktýr
(E) Hastanýn yakýnlarýna spesifik bir tedavi olmadýðýný ve hastalýðýn genellikle fatal olduðunu söylemektir
I-27. Ýntravenöz kanüllerde bakteriyel enfeksiyonun en sýk
kaynaðý:
(A) Sývýlarýn üretim sýrasýnda kontaminasyonu
(B) Sývýlarýn kanülün takýlmasý sýrasýnda kontaminasyonu
(C) Cilde girdiði yerde kontaminasyon
(D) Ýlaçlarýn uygulanmasý sýrasýnda kontaminasyon
(E) Ýntermitant bakterieminin sonucu olarak üzek
bölgelerden yayýlma
I-28. Daha önceden saðlýklý olan 73 yaþýnda bir erkek hasta
akut baþlangýçlý dizüri, idrar sýklýðýnda artýþ, ateþ ve
titremeler ile baþvurmuþtur. Hastanýn ateþi 39.5°C
(103 °F), kan basýncý 100/60 mmHg, nabýz 140
atým/dakikada, solunum hýzý dakikada 30 olarak tespit
edilmiþtir. Aþaðýdaki yaklaþýmlarýn hangisi bu akut
hastalýðýn tedavisinde en önemlidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Ýdrar kateterizasyonu
Antibiyotik tedavisinin baþlanmasý
Ringer lakat tedavisinin baþlanmasý
Dopamin hydrochloride infüzyonu
Ýntravenöz methylprednisolone enjeksiyonu
5
I-29. Pseudomonas organizmasý enfeksiyonlarý aþaðýdakilerden hangisiyle iliþkili deðildir.
(A) Ayakta týrnak çekilmesinden sonra ortaya çýkan
yarada osteomiyelitis
(B) Ektima gangrenozum
(C) Hafif veya invaziv otitis eksterna
(D) Yenidoðanlarda menenjit
(E) Ýlaç baðýmlýlarýnda görülen endokardit
I-30. Çocuklarýný New York City’de ziyaret etmekte olan 65
yaþýnda Yunanlý bir kadýn üst karýn aðrýsýndan þikayet
etmektedir. Hasta aile hekimine götürülmüþ, doktor
muayenede ikterik sklera ve sað üst kadranda kitle tespit etmiþtir. CT’de ana safra kanalýný týkayan, duvarý
kalsifiye, 10 cm multilobuler bir kist tespit edilmiþtir.
Bu klinik durum için aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Antiamebik ajan chloroquine ile tedavi endikasyonu vardýr
(B) Albendazole gibi bir antiekinokokal ajan ile tedavi yeterlidir
(C) Eriþkin parazit hastada barsaklara yerleþmektedir
(D) Enfeksiyon büyük olasýlýkla enfekte köpekler ile
temas sonucunda ortaya çýkmýþtýr.
(E) Enfekte materyalin disseminasyonu ile geliþebilecek anaflaksi nedeniyle cerrahi kontrendikedir
I-31. Aþaðýdaki mikroorganizmalardan hangisi için spesifik
DNA belirlenmesi tanýsal kesinliði arttýrmamaktadýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Cytomegalovirüs (CMV)
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis
Legionella
Ýnsan immün yetmezlik virüsü (HIV)
I-32. Yurtdýþýna seyahat eden Amerika’lýlarda görülen “yolculuk ishali”’nin (“turista”) en sýk nedeni:
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Escherichia coli
Bacillus cereus
Rotavirüs
6
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-33. Aþaðýdakilerden hangisi immün yetmezliði olan eriþkinlerde önerilen aþýlardan deðildir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aþýsý
O yýlýn inaktive influenza aþýsý
23-valant pnömokokkal aþý
Quadrivalant meningokokkal aþý
Ýnaktive polio aþýsý
I-34. HIV virüsü ile enfekte olan 38 yaþýnda homoseksüel
bir erkek, bir hafta süren ateþ ve taþipne þikayetleri ile
baþvurmuþtur. Akciðer grafisinde bilateral alveolar infiltratlar tespit edilmiþtir. Arteriyel kan gazý ölçümlerinde PaO2 55 mmHg bulunmuþtur. Bronkoalveoler
lavaj methenamine gümüþ materyal yönünden pozitif
bulunmuþtur. Bu klinik durumu açýklayan aþaðýdaki
cümlelerden hangisi doðrudur?
(A) Tanýyý konfirme etmek için transbronkiyal biyopsi yapýlmalýdýr
(B) Kaposi sarkomunda oportunistik enfeksiyonlarýn
geliþmemesi için kortikosteroidler kontrendikedir
(C) Hastanýn sulfa gurubu ilaçlara bilinen allerjisi
varsa aerosol olarak pentamidine tedavisi kullanýlmaktadýr
(D) Trimethoprim-sulfamethoxazole ve pentamidine
kombine olarak kullanýlmalýdýr
I-35. Elli yaþýnda bir kadýn 50 yýl önce El Salvador’dan göç
etmiþtir ve Washington DC’de yaþamaktadýr. hasta nefes darlýðýndan þikayet etmektedir. Akciðer grafisinde
biventriküler kardiyak büyüme tespit edilmiþtir. Ekokardiyografik çalýþmada, biventriküler büyüme, ventriküler duvarlarda incelme ve bir apikal anevrizma görülmüþtür. Hastada alkol suistimali, tiroid hastalýðý,
aterosklerotik kalp hastalýðý yönünden risk faktörleri
veya hemokromatozis yönünden aile anamnezi tespit
edilmemiþtir. Hastanýn durumu ile ilgili potansiyel etiyoloji hakkýnda aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Etiyolojik ajan periferik kanda Giemsa boyasý ile
gösterilebilir
(B) Enfeksiyonun diðer etkileri arasýnda gastrointestinal sistem tutulumu olabilir
(C) Hastalýðýn yayýlmasýndaki vektör tstese sineðidir.
(D) Kortikosteroidler yararlý olabilir
(E) Progresif ve sonuçta fatal gidiþte, kalp transplantasyonu söz konusu olabilir.
I-36. Aþaðýdaki faktörlerde hangisinin üretimi staphylococci patogenisitesinde rol almaz?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Penisilinaz
Koagülaz
Enterotoksin
Egzotoksin
Katalaz
I-37. Aþaðýdaki organizmalardan hangisi hidrosefali tedavisinde uygulanan bir þant enfeksiyonunun en sýk nedenidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Corynebacterium diphtheriae
Escherichia coli
Bacteroides fragilis
I.38. Aþaðýdaki preperatlardan hangisinin uygulanmasýnýn
meningokokal menenjit geliþimini önlemede yeri yoktur?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Gurup A aþý
Gurup B aþý
Gurup C aþý
Ciprofloxacin
Rifampin
I-39. Son zamanlarda psikoz ile komplike aðýr depresyon
tanýsýyla bir psikiyatrik hastaneye yatýrýlmýþ olan 25
yaþýnda bir erkek hasta acil servisemental durumunda
kötüleþme ve ateþ ile getirilmiþtir. Hasta ileri derecede
konfüze olduðu ve Mars’ta olduðunu zannettiðinden
anamnez alýnamamýþtýr. Psikiatrist hastanýn son zamanlarda haloperidol ve amitriptyline kullanmakta olduðunu bildirmiþtir. Fizik bulgular arasýnda 40.6 °C
(105° F), kaslarda rijidite ve ciltte kuruluk tespit edilmiþtir. Soðutucu örtüler ile birlikte hastaya acetaminophen verilmiþtir. Bu dönemde aþaðýdaki ajanlarýn
hangisinin kullanýmý uygundur?
(A)
(B)
(C)
(E)
Bromocriptine
Atropine
Chlorpheniramine
Methylprednisolone
I-40. Altmýþ yaþýnda insüline baðýmlý diyabetes mellitus tanýsý olan bir erkek hasta 1 haftadýr devam eden sol kulaktan pürülan akýntý nedeniyle baþvurmuþtur. Aniden
ateþ, aðrýda artýþ ve vertigo geliþmiþtir. En olasý ajan
hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Aspergillus
Mucor
Pseudomonas
Staphylococcus aureus
Haemophillus influenzae
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-41. Aþaðýdakilerden hangisi tifonun karakteristiklerinden
deðildir?
(A) Hastalýk genellikle kontamine besin, su veya süt
alýmý ile bulaþýr
(B) Akut hastalýkta lökopeni lökositoza göre daha sýk
görülmektedir
(C) Ateþ baþladýðýnda genellikle gül görünümlü lekeler de mevcuttu
(D) Chloramphenicol relapsý engellemede genellikle
etkili deðildir
(E) Fluoroquinolone gurubu antibiyotikler safra taþlarýnýn varlýðýnda bile organizmayý eradike edebilir.
I-42. Aþaðýdakilerin hangisinde standart immün serum globulin ile pasif immünizasyon geliþir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Kuduz
Hepatitis A
Hepatitis B
Tetanoz
Cytomegalovirus
1-43. Aþaðýdaki kondisyonlardan hangisi Haemophilus influenzae enfeksiyonlarýnýn aðýrlýðýný arttýrmaz?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Alkolizm
Orak hücreli anemi
Splenektomi
Agammaglobulinemi
Kronik granülomatöz hastalýklar
I-44. Paroksismal öksürük ve nefes açlýðý ve öter tazda öksürüðü olan bir çocuðun tanýsý için doktorun istemesi
gerekenler:
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Beyaz hücre sayýmý ve ayrýmý
Balgamda Gram boyama
Kan kültürleri
Akciðer grafisi
Boyun lateral grafisi
I-45. Hipersensitivite reaksiyonlarý -eritema nodozum, eritema multiforme, artritis ve artralji gibi- aþaðýdaki enfeksiyonlardan hangisi ile iliþkilidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Histoplazmozis
Cryptococcosis
Aspergillosis
Blastomycosis
Coccidioidomycosis
7
I-46. Geniþ bakteriyel spektrumlu yeni bir antibiyotik olan
imipenem, cilastatin ile birlikte kullanýlmaktadýr, çünkü:
(A) Bu antibiyotiklerin kombinasyonu Pseudomonas
türlerine karþý sinerjistik etki göstermektedir.
(B) Cilastatin imipenem’in aktif metabolitinin gastrointestinal emilimini arttýrmaktadýr.
(C) Cilastatin imipenem’i inhibe eden bir b-laktamazý inhibe eder
(D) Cilastatin böbreklerde imipenem’i yokeden bir
enzimi inhibe eder
(E) Cilastatin imipenem’in hipoprotrombinemik etkilerini engeller
1-47. Otuz beþ yaþýnda bir erkek bir kadavra renal allograft’tan 6 ay sonra görülmüþtür. Hastanýn o dönemden
beri azathioprine ve prednisone kullandýðý belirlenmiþtir. Hasta son hafta içinde kendini zayýf hissetmiþ,
ateþi 38.6°C (101.5°F), iþtahsýzlýk ve koyu bir balgam
ile birlikte öksürük þikayetiyle görülmüþtür. Akciðer
grafisinde sol alt lobda, santral kavitasyonlu bir nodül
( 5 cm) görülmüþtür. Balgam muayenesinde uzun, kývrýmlý, dallý, yavrulama gösteren gram-pozitif filamanlar gözlenmiþtir. En uygun baþlangýç tedavisi aþaðýdaki antibiyotiklerden hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Penicillin
Erithromycin
Sulfisoxazole
Ceftazidime
Tobramycin
I-48. Daha önceleri saðlýklý olan 28 yaþýnda bir erkek abdominal aðrý ve diyarenin izlediði, ateþ, miyalji ve baþ
aðrýsý ataklarý ile müracaat etmiþtir. hasta günde 10’a
kadar barsak hareketi farkettiðini ifade etmiþtir. Fizik
muayenede önemli bir bulgu bulunmamýþtýr. Laboratuar bulgularý arasýnda sadece lökosit sayýsýnda hafif
bir artýþ ve eritrosit sedimentasyon hýzýnda artýþ tespit
edilmiþtir. Fekal örnekte Wright boyasýyla, nötrofiller
gözlenmiþtir. Kolonoskopide mukozada inflamasyon
görülmüþtür. Etkilenmiþ alandan alýnan biyopside mukozal nötrofil, monosit ve eosinofil infiltrasyonu; mukus kaybý ile birlikte epitel hasarý; glanduler dejenerasyon; ve kript abseleri görülmüþtür. Hasta birkaç ay
önce birçok kiþide diyare görülen bir kilise barbeküsünde bulunduðunu ifade etmiþtir. Bu hastada
inflamatuar barsak hastalýðý olasýlýðý da olmakla birlikte, aþaðýdaki patojenlerden hangisi hastalýkta
sorumlu olabilir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Campylobacter
S. aureus
E.coli
Salmonella
Norwalk ajaný
8
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-49. Aþaðýdakilerden hangisi þankroidin özelliklerinden
deðildir?
(A)
(B)
(C)
(D)
Ýlk geliþ aðrýlý bir papül þeklindedir
Aðrýlý genital ülserler geliþir
Aðrýlý, büyümüþ inguinal lemf nodlarý
Bakteriyolojik kültürlerde Haemophilus ducreyi
izole edilir
(E) Ampicillin tedavisine cevap verir
I-50. Kronik lemfositik lösemi tanýsý olan 62 yaþýnda bir
bahçývanda lemfanjit ve dirseðinde aðrýsýz nodüler bir
lezyon geliþmiþtir. Daha sonra hastanýn hastalýðý, aðýrlaþmýþ, kaviter sað üst lober pnömoni ortaya çýkmýþtýr;
Sporothrix schenkii izole edilmiþtir. Hastaya verilmesi gereken:
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Chloramphenicol
Potassium iodide
Penicillin
Amphotericin B
Flucytosine
I-51. Romatizmal mitral kapak hastýlðý olan 86 yaþýnda bir
kadýn 2 hafta süren ateþ ve iþtahsýzlýk þikayetiyle baþvurmuþtur. Hastanýn yaklaþýk 3 hafta önce proflaksi
uygulanmadan bir diþ müdahelesi geçirdiði öðrenilmiþtir. Laboratuar muayenesinde eritrosit sedimentasyon hýzýnda artýþ ve mikroskopik hematüri tespit edilmiþtir. Hasta hastaneye yatýrýlmýþ ve intravenöz geniþ
spektrumlu antibiyotikler ile tedavi edilmiþtir. Beþ gün
sonra antibiyotiklerin baþlanmasýndan önce alýnan kan
kültürleri negatif bulunmuþtur. Hastada görülen klinik
endokarditten aþaðýdaki organizmalarýn hangisi sorumlu olamaz?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Streptococcus viridans
Haemophilus inflienzae
H. parainfluenzae
H. aphrophilus
Eikenella corrodens
I-52. On dokuz yaþýnda sol dizde þiþlik nedeniyle acil servise baþvurmuþtur. Hastanýn daha önce týbbi sorunu olmamýþtýr. Hastanýn anamnezinden birkaç gündür ateþi
olduðu ve kas ve eklem aðrýlarý olduðu öðrenilmiþtir.
Spesifik olarak elleri ve bileklerinin birkaç gündür aðrýlý olduðu, ancak hastanýn asýl dizinden þikayetçi olduðu dikkati çekmiþtir. Fizik muayenede sadece vezikülopüstülar cilt lezyonlarý ve sol dizde hafif þiþlik
tespit edilmiþtir. Bu durumda taný koymak için uygulanacak prosedür:
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Servikal kültür
Kan kültürü
Sinovyal kültür
Serum kompeman tetkiki
Cilt biyopsisi
I-53. Kýrsal bir bölgede küçük bir derede arkadaþlarýyla beraber misk fareleri öldüren bir erkek çocukta baþ aðrýsý, ateþ ve maküler döküntüler görülmüþtür. Muayene
aksiller adenopati dýþýnda normal bulunmuþtur. Bu çocukta tularemi olduðunu kanýtlamada hangi testler
yardýmcý olabilir?
(A) Kan kültürü
(B) Aksiller lemf nodu aspirasyonu ve kültürü
(C) Francisella tularensis için serum aglutininlerinin
belirlenmesi
(D) Kemik iliði kültürü
(E) Arkadaþlarýnýn muayenesi
I-54. Arizona’da kýrsal sistemde bir klinikte 10 yaþýnda bir
erkek çocuk, halsizlik, 40 °C (104 °F) derece ateþ ve
þiddetli baþ aðrýsý þikayetleriyle görülmüþtür. Muayenede döküntü, ense sertliði ve basýnda herhangi bir
bulgu görülmemiþtir. Ancak ileri derecede ödematöz
olan aksillada çok sayýda aðrýlý, büyümüþ lemf nodlarý tespit edilmiþtir. Bu hastaya acil yaklaþýmda en yararlý test aþaðýdakilerden hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
Kan kültürü
Kan yaymasý muayenesi
Aksiller lemf nodu biyopsisi
aksiller lemf nodu aspirasyonu ve Gram boyamasý
(E) Aksiller bir lemf nodunun cerrahi eksizyonu
I-55. 10 yaþýnda bir erkek çocuk anormal bir yüz görünümüyle baþvurmuþtur. Çocuðun Rhode Island’da oturduðu ve bu yaz boyunca günün büyük kýsmýnda dýþarýda oynadýðý belirlenmiþtir. Hasta bir hafta boyunca
kendini kötü hissettiði kas ve baþ aðrýlarýnýn olduðu
öðrenilmiþtir. Annesi oðlunun hafif ateþi olduðunu farketmiþ ve sýrtýnda 10 cm çapýnda bir döküntü olduðunu söylemiþir. Fizik muayenede posteriyor torakal
bölgede oval eritem ve sað fasiyal sarkma tespit edilmiþtir. rutin laboratuar muayenelerinde önemli bir bulguya rastlanmamýþtýr. Lomber poksiyonda basýnç 80
mmHg, total protein 46 mg/dL ve glukoz 90 mg/dL
bulunmuþ, hepsi lemfosit olmak üzere 10 beyaz hücre
tespit edilmiþtir. En uygun tanýsal çalýþma aþaðýdakilerden hangisidir?
(A) DNA araþtýrmasý tabanlý polimeraz zincir
reaksiyonu
(B) Borrelia serolojisi
(C) Borrelia için kan kültürü
(D) Borrelia için serebrospinal sývý kültürü
(E) Serebrospinal sývýda Borrelia antijeni “western
blot detection”
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-56. Ýntravenöz acyclovir tedavisinin aþaðýdaki durumlardan hangisinde endikasyonu yoktur?
(A) Klinik olarak aðýr ilk genital herpes simpleks virüs enfeksiyonu
(B) Klinik olarak aðýr rekürrent herpes simpleks virüs enfeksiyonu
(C) Allogenik kemik iliðitransplantasyonunun ardýndan 3 ay sonra oral herpes
(D) Lupus nefriti için steroid kullanmakta olan eriþkin bir kadýnda çiçek enfeksiyonu
(E) Büyük hücreli lemfoma tanýsýyla tedavi edilmekte olan orta yaþlý bir erkekte dermatomal herpes
zoster enfeksiyonu
I-57. Listeria monocutogenes aþaðýdaki enfeksiyonlardan
hangisinin en sýk nedenidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Endokarditis
Peritonitis
Hepatitis
Menenjitis
Konjuktivitis
I-58. Ýntestinal nematodlar ile oluþan enfeksiyonlar için
aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Relatif olarak az sayýda organizma tipik olarak
aðýr klinik semptomlara neden olabilir.
(B) Ascaris larvalarý vcuda dermal kapillerlerden
migrasyon ile girer
(C) Kancalý kurt enfeksiyonlarý kancalý kurt yumurtalarýnýn yutulmasý ile bulaþýr.
(D) Strongyloides enfeksiyonu rekürrent ürtiker ile
iliþkilidir
(E) Kýl kurdu enfeksiyonlarý demir eksikliði anemisi
ile iliþkilidir
I-59. Akut malarya ataðý geçien bir hastada aþaðýdaki ilaçlardan hangisi en az etkilidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Quinine
Chloroquine
Primaquine
Hydroxychloroquine
Mefloquine
I-60. Ýshal nedeni olup, besinler veya su ile geçen bakterilerden hangisinin inkübasyon periyodu en uzundur
(bakterinin alýmýndan enfeksiyonun baþlamasýna kadar geçen süre)?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Campylobacter jejuni
Vibrio parahaemolyticus
9
I-61. New Oleans’tan 22 yaþýnda homoseksüel bir erkek 2
haftadýr devam eden ateþ, anoreksi ve progresif difüz
lemfadenopati ile baþvurmuþtur. Fizik muayenede
hastanýn çok zayýf olduðu ve dilde ülserler bulunduðu
tespit edilmiþtir. Hepatomegali belirlenmiþtir. Laboratuar incelemesinde pansitopeni, alkalen fosfatazda
yükselme ve hiperkalemi bulunmuþtur. Akciðer grafisinde milier görünümlü difüz infiltrasyon tespit edilmiþtir. Dilden alýnan biyopside büyük ve küçük sporlu hifler görülmüþtür. Doðu taný:
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Cryptococcosis
Blastomycosis
Aspergillosis
I-62. Ýkinci remisyonunda akut miyeloid lösemik 45 yaþýnda
bir erkek, bir allogenik kemik iliði transplantasyonundan 3 ay sonra öksürük, nefes darlýðý ve ateþ ile baþvurmuþtur. Hastanýn transplantasyondan önce iyi olduðu rapor edilmiþtir. Bu dönemde serolojik olarak
cytomegalovirüs (CMV) antikorlarý tespit edilmiþtir.
Greft baþarýlý olmuþ, ancak, hasta difüz eritematöz cilt
döküntüleri ve diyare ile karakterize orta þiddette
“graft versus host” reaksiyonunun engellenmesi amacýyla intermitant olarak kortikosteroid kullanmýþtýr.
Muayenede hasta hafif saðlýksýz görünümde, ateþ
38.6 °C (101.5 °F), kan basýncý 130/80 mmHg, nabýz
110 atým/dakika ve solunum hýzý 30/dakika bulunmuþtur. Cilt muayenesinde özellikle kollarda ve bacaklarda difüz makülopapüler döküntüler tespit edilmiþtir.
Her iki akciðerde difüz krepitan raller duyulmuþtur.
Akciðer grafisinde alt loblarda daha fazla olmak üzere bilateral interstisiyal infiltrasyon görülmüþtür. Balgam muayenesinde nedensel bir ajan bulunamamýþtýr.
Bronkoskopi yapýlmýþ, ancak, toludine mavisi boyasý,
rutin kültür ve fungal boyamalar negatif sonuç vermiþtir. Hastanýn durumunun kötüye gitmesi üzerine
açýk akciðer biyopsisi uygulanmýþtýr. Akciðer dokusunun muayenesinde nukleuslarýnda santral yerleþimli
10 µm inklüzyonlar bulunan çevre hücrelerden birkaç
kat daha büyk hücreler tespit edilmiþtir. Akciðerlerde
ayrýca plazmasitik ve lemfositik infiltrasyon tespit
edilmiþtir. Bu durumda uygulanacak en doðru tedavi
hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Trimethoprim-sulfamethaxole
Acyclovir ile birlikte cMV immün globulin
Ganciclovir
Ganciclovir ile birlikte CMV immün globulin
Foscarnet
10
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-63. Aþaðýdaki plöral sývý örneklerinden hangisi en fazla tüberküloz düþündürür?
Sývý
öneði
Renk
PH
Protein
g/L
Glukoz
mmol/L
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Berrak sarý
Koyu yeþil
Berrak sarý
Pembe lekeli
Berrak sarý
7.15
7.00
7.30
7.40
7.30
35
40
15
30
35
1.1
1.1
4.4
4.4
3.3
LDH
U/mL
Beyaz Hücre
Toplam (µL)
600
600
150
600
150
2,000
10,000
200
3,000
2,000
%Lemfosit
95
50
50
50
95
LDH, laktat dehidrogenaz; WBC, beyaz hücre sayýsý
I-64. On yaþýnda bir çocukta halsizlik, hafif ateþ ve submental lemfadenopati tespit edilmiþtir. Servikal bir
lemf nodu biyopsisinde granülomatöz inflamasyon;
kültürde Mycobacterium scrofulaceum bulunmuþtur.
bu çocuk için en uygun tedavi hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Enfekte nodlarýn eksizyonu
Ýsoniazid ve ethambutol
Streptomycin, isoniazid ve ethambutol
Rifampin, isoniazid ve ethambutol
Sensitivite çalýþmalarý sonuçlanana kadar obzervasyon
I-65. Fluoroquinolone gurubu antibiyotiklerin kullanýmý ile
ilgili olarak aþaðýdakilerden hangisi doðrudur (örn.
ciprofloxacin, norfloxacin)?
(A) b-laktamaz enziminin bakteriyel plazmidlerden
salýnýmý ile rez istans ortaya çýkabilir
(B) Bakteristik olmaktan çok bakteriyostatiktirler
(C) Bilinen tüm bakteriyal enterik patojenlere karþý
aktiftirler
(D) Primer olarak safra yoluyla atýlýrlar
(E) Pseudomonas türlerini eradike edemediklerinden
ateþi olan ve nötropenik hastalarda konterdikedirler
I-66. Bir tropikal balýk dükkaný iþleten 40 yaþýnda bir Kanada’lý, sol kolunda iyileþmeyen bir ülser nedeniyle doktoruna baþvurmuþtur. Hastanýn ateþinin olmadýðý ve
gece terlemeleri, kilo kaybý veya diðer konstitüsyonel
bulgularýnýn olmadýðý belirlenmiþtir. Lezyonun biyopsisinde granülomatöz inflamasyon ve nadir acid “fast”
organizmalar tespit edilmiþtir. Tüberkülin testi negatif
bulunmuþtur. Bu hastadaki hastalýðýn muhtemel nedeni hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium marinum
Mycobacterium fortuitum
I-67. HIV enfeksiyonu olan hastalarda sifiliz ile ilgili aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Sifilis HIV ile enfekte olan hastalarda HIV ile
enfekte olmayan hastalar ile ayný sýklýkta görülür, ancak HIV ile enfekte gurupta hastalýðýn seyri daha aðýrdýr.
(B) HIV enfeksiyonu olan hastalarýn çoðunda sifilis
tanýsýný doðrulamak için serolojik testler kullanýlamaz
(C) Hem HIV hem de sifilis enfeksiyonu olan hastalarda sadece sifilis enfeksiyonu olan hastalara
göre tek doz penicillin G’ye cevapsýzlýk daha sýk
görülür
(D) Santral sinir sisteminde sifilis HIV ile enfekte
olan hastalarda nadir görülür
(E) Sifilis HIV enfeksiyonu için baðýmsýz bir risk
faktörü deðildir
I-68. Lejyoner hastalýðý için aþaðýdakilerden hangisi doðru
deðildir?
(A) Hastalýk insandan insana bulaþmaz
(B) Diyare, bulantý ve kusma ilk belirgin bulgular
arasýndadýr
(C) Akciðer muayenesinde belirgin bugular olmasýna
karþýn, akciðer grafisinde bulgu azdýr
(D) Ateþ genellikle uzun sürelidir
(E) Erythromycin tedavisi uygundur
I-69. Antifungal tedavi ile ilgili aþaðýdakilerden hangisi
doðrudur?
(A) Doza baðlý hepatotoksisite ketoconazole tedavisinin komplikasyonlarýndandýr
(B) Vajinal kandidiyazis tedavisinde clotrimazole
imidazole’e tercih edilir
(C) Aspergillozis tanýsý olan hastalarda oral fluconazole primer tedavi olarak kullanýlabilir
(D) Refraktuar hepatik kandidiyazis vakalarýnda
flucytosine ile birlikte amphotericin B kullanýlabilir
(E) Kandidal hepatit tedavisinde genellikle 2 hafta
günlük intravenöz amphotericin B tedavisi
gereklidir.
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-70. Otuz beþ yaþýnda homoseksüel bir erkek ateþ, sað üst
kadranda aðrý ve karaciðer CT’sinde sað lobda 10 cm
oval hipoekojenik kist görülmüþtür. ELÝSA testinde
Entamoeba histolytica antikorlarý görülmüþtür; ayný
mikroorganizmanýn kistler gaytada tespit edilmiþtir.
Hastada HIV enfeksiyonu mevcuttur. Hastaya yaklaþýmda bundan sonraki aþama aþaðýdakilerden hangisi
olmalýdýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Metronidazole kullanýlmasý
Chloroquine kullanýlmasý
Terapotik nedenlerle hepatik lezyonun drenajý
Tanýsal amaçla hepatik lezyonun aspirasyonu
Hepatik rezeksiyon
I-71. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarý ile ilgili aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Rhinovirus enfeksiyonu için risk faktörleri soðuk
hava, zayýflýk ve uykusuzluktur
(B) Rhinoviral enfeksiyon için inkübasyon periyodu
yaklaþýk 1 haftadýr
(C) Solunum syncytial virus enfeksiyonu (RSV) büyük çocuklar ve eriþkinlerde nadir görülür
(D) Aerosol formunda verilen ribavirin RSV enfeksiyonu olan çocuklarda etkilidir
(E) Pentamidine adenovirus enfeksiyonlarýnda yararlý bir proflaktik tedavidir
I-72. Actinomikozis için karakteristik olan “sülfür granülleri” esas olarak hangisinden oluþmaktadýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Organizmalar
Nötrofiler ve monositler
Monositler ve lemfositler
Eosinofiller
Kalsifiye hücresel döküntüler
I-73. Aþaðýdakilerden hangisi AIDS’li hastalarda dissemine
Mycobacterium aviue-intracellulare (MAI) enfeksiyonu için uygun tedavidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Ýsoniazid, rifampin ve ethambutol
Ciprofloxacin
Streptomycin ve pyrazinamide
Clarithromycin
Clarithromycin ve ethambutol
I-74. Kanda ve serebrospinal sývýda antijen testi aþaðýdakilerden hangisinin tanýsýnda en kullanýþlýdýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Histoplazmozis
Blastomikozis
Kriptokokkozis
Koksidiyomikozis
Sporotrikozis
11
I-75. Ellibeþ yaþýnda evsiz bir erkek hasta bir üst solunum
yolu enfeksiyonunun ardýndan geliþen ateþ ve ense
sertliði þikayeti ile baþvurmuþtur. Hasta ayrýca ellerde
aðrý ve saçlarda dökülmeden de þikayet etmiþtir. Fizik
muayened hastanýn durumunun çok kötü olduðu, ateþinin 40 °C (104 °F), kan basýncýnýn 120/70 mmHg,
kalp hýzýnýn 70 ve solunum hýzýnýn 20 olduðu rapor
edilmiþtir. Fizik muayenede ayrýca eritematöz farinks,
baþ ve vücutta bölgesel alopesi alanlarý, metakorpofalangeal eklemlerde þiþlik ve ense sertliði tespit edilmiþtir. Laboratuar incelemesinde beyaz küre sayýsý
2300/µL bunun da %25’i nötrofiller, %65’i lemfositler ve %10’u monositler; hematokrit %42 ve trombosit sayýmý 55,000/µL bulunmuþtur. Diðer laboratuar
bulgularýnda özellik bulunamamamýþtýr. Serebrospinal
sývý incelemesinde basýnç normal, total protein 100
mg/dL, glukoz 20 mg/dL, ve beyaz küre sayýsý 400/µL
(%80 lemfosit ve %20 nötrofil) bulunmuþtur. Gram
boyasý, asit “fast” boyasý ve Hint mürekkep boyamalarý negatif bulunmuþtur. Bu hasta için aþaðýdakilerden
hangisi doðrudur?
(A) Tedavi seçeneði penicillin G’dir
(B) CSF glukoz düzeylerinin düþüklüðü bakteriyel
menenjit için patognomoniktir
(C) Rutin bir kan kültürü taný konmada yardýmcý olabilir
(D) Hasta muhtemelen enfekte bir kemirgen ile kontakt kurmuþtur
(E) Alopesi enfeksiyona baðlý deðildir
I-76. Akut miyelojen lösemi tanýsý olan (AML) 45 yaþýnda
bir erkek hasta, daunorubicin ve ilk olarak daurorubicin ve citosine arabinoside ile tedavi edilmiþtir. Bu tedavinin ardýndan 22 gün hastada nötropeni devam etmiþ, bu dönem boyunca hastanýn ateþi çýkmýþ ve geniþ
spektrumlu antibiyotikler kullanýlmýþtýr. Yirmisekiz
gün hastanede yattýktan sonra kýsmen daha iyi durumda ve normal CBC ve kemik iliði ile taburcu edilmiþtir. Hastaneden taburcu olduktan sonraki birkaç gün
içinde hastada 38.5°C (101.3 °F) ateþ ve özellikle sað
üst kadranda hafif karýn aðrýsý geliþmiþtir. Fizik muayenede özellik bulunamamýþtýr. CBC’de, alkalen fosfataz’da yükselme dýþýnda, diðer laboratuar bulgularý
gibi normal bulunmuþtur. Karaciðer CT’sinde nonspesifik anormallik tespit edilmiþtir. Bu durumda en
uygun yaklaþým aþaðýdakilerden hangisidir?
(A) Hastanýn geniþ spektrumlu antibiyotik uygulanmak üzere yatýrýlmasý
(B) Sað üst kadranýn magnetik rezonans imaj tekniði
ile (MRI) tetkiki
(C) Abdominal ultrasonografi
(D) Kemik iliði aspirasyonu ve biyopsisi
(E) Karaciðer biyopsisi
12
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-77. Aþaðýdaki antimikrobiyal ajanlardan hangisi bakteriyel hücre duvarý sentezini inhibe etmez?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Bacitricin
Imipenem
Vancomycin
Clarithromycin
Ceftriaxone
I-78. Aþaðýdaki hastalýklarýn hangisi immün yetmezliði
olan hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda görülür?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Histoplazmozis
Kosidioidomikozis
Blastomikozis
Kriptokokkozis
Sporotrikozis
I-79. Devamlý bakým ünitesinde entübe olan hastalara uygulandýðýnda aþaðýdaki ajanlarýn hangisinin hastane pnömonisini engelleme olasýlýðý en düþüktür?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Ranitidine
Cimetidine
Sucralfate
Penicillin G
Ciprofloxacin
I-80. Ýntravenöz ilaç baðýmlýlarýnda en sýk görülen endokardit formu aþaðýdakilerden hangisidir?
(A) Triküspit kapaðýn Staphylococcus aureus enfeksiyonu
(B) Mitra kapaðýn S. aureus enfeksiyonu
(C) Triküspit kapaðýn a-hemolitik streptococcal enfeksiyonu
(D) Mitral kapaðýn a-hemolitik streptococcal enfeksiyonu
(E) Pulmoner kapakta Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu
I-81. Bir tavuk üretim çiftliðinde çalýþan 28 yaþýnda bir kadýnda akut febril hastalýk geliþmiþtir. Aþaðýdaki semptom ve bulgulardan hangisi psittakozis tanýsý koymada
en az yardýmcýdýr?
(A) Titremeler ile birlikte 40.6°C (105°F)’a kadar
yükselen ateþ
(B) Þiddetli baþ aðrýsý
(C) Nonproduktif öksürük
(D) Ense sertliði ve sýrtta sertlik
(E) Diyare
I-82. Aþaðýdakilerden hangisi poliovirus enfeksiyonunu en
az düþündürür?
(A) Ýki ile üç gün arasýnda tam olarak ortadan kaybolan hafif ateþ ve halsizlik
(B) Birkaç gün ateþ ile gidip, 5-10 gün sonra meningeal semptomlar ve asimetrik flasid paralizisi ile
devam eden bifazik hastalýk
(C) Tendon refleksleri ve duyu kaybý olmaksýzýn aþaðý doðru inen simetrik motor paralizi
(D) Belirgin menengismus bulgularý ile birlikte serebrospinal sývýda virüs izole edilememesi
(E) Ýlk paralizinin ardýndan 6 aya kadar fonksiyonlarda düzelme
I-83. Ellisekiz yaþýnda bir öðretmen 10 gün süren bir solunum sistemi enfeksiyonunun ardýndan hospitalize
edilmiþtir. Ýki gün boyunca erkek hastada aþýrý derecede þiddetlenen öksürük ve nefes darlýðý geliþmiþtir.
Hastada
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Penicillin G
Nafcillin
Vancomycin
Cephalothin
Clindamycin
I-84. Aþaðýdakilerden hangisi geç sifilis bulgularý arasýnda
görülme olasýlýðý en az olanýdýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Lemfadenopati
Aortitis
Papuloskuamoz cilt döküntüleri
Hemiparezi
Ataksik yürüyüþ
I-85. Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu HIV ile enfekte hastalarda sýktýr. Bu durum ile ilgili aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Tüberküloz AIDS’li bir hastada nadiren ilk
baþvuru nedenidir
(B) HIV ile enfekte hastalarda ekstrapulmoner
tüberküloz pulmoner tüberkülozdan daha sýk
görülmektedir
(C) HIV ile enfekte, pulmoner tüberküloz tanýsý olan
hastalarýn enfeksiyöz kabul edilmeleri gerekli
deðildir
(D) HIV ile enfekte hastalarda baþlangýç tüberküloz
tedavisi HIV ile enfekte olmayan hastalar ile
aynýdýr (isoniazid, rifampin ve pyrazinamide)
(E) HIV enfeksiyonu olup tüberkülin testi pozitif
olan hastalara aktif enfeksiyon belirlenene kadar
isoniazid baþlanmamalýdýr
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-86. Jamayka’dan göç eden 35 yaþýnda bir hastada difüz
lemfadenopati, ateþ, lemfositoz, hiperkalsemi ve nodüler cilt infiltrasyonlarý geliþmiþtir. Cilt lezyonunun
biyopsisinde CD4 (T4) antikor boyamasý pozitif olan
lemfositler tespit edilmiþtir. Hangi enfeksiyöz ajan bu
hastalýk ile iliþkilidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Ýnsan immün yetmezlik virüsü 1 (HIV-1)
HIV-2
Ýnsan T-lemfotropik virüs 1 (HTLV-1)
HTLV-II
Feline lösemi virüsü (Fel V)
I-87. Cerrahi devamlý bakým ünitesinde methicillin’e rezistan bir Staphylococcus aureus salgýný baþlamýþtýr. Yayýlýmý önlemenin en etkili yolu aþaðýdakilerden hangisidir?
(A) Birçok türün duyarlý olduðu cephalosporinler ile
tedavi
(B) Sinerjistik etkileri olan nafcillin ve gentamicin
ile tedavi
(C) Tek baþýna nafcillin kullanýmý ve izolasyon
(D) Vancomycin ile tedavi
(E) Diðer bakterilere de resistans geliþebileceðinden
etkilenen hastalarda mümkün olduðu kadar az
antibiyotik kullanýlmasý
I-88. Kýrk yaþýnda Filipin’li bir erkek hastada hipopigmente maküler lezyonlar ve ele gelecek þekilde büyümüþ
ulnar sinir tespit edilmiþtir. Lepra tanýsý en doðru olarak hangi yöntemle koyulur?
(A) Pozitif lepromin cilt testi
(B) Cilt biyopsisi yoluyla elde edilen materyalin kültürü
(C) Dapsone tedavisinin ardýndan eritem geliþmesi
ve lezyonlarda þiþme
(D) Cilt ve sinirlerde asit “fast” organizmalarýn gösterilmesi
(E) Yukarýdakilerden hiçbiri; lepra tanýsý klinik olarak konur
I-89. Otuzbeþ yaþýnda Siyam’lý bir hasta rekürrent ateþ, baþ
aðrýsý, fotofobi ve sol bacakta aðrýlý lemfanjitis ile müracaat etmiþtir. Juchereria bancrofti tarafýndan oluþan
filariazis tanýsý koymak için en uygun yöntem hangisidir?
(A) Eriþkin formu tespit etmek için inflamasyonlu bir
lemf nodunun biyopisi
(B) Serolojik çalýþmalar
(C) Tek doz diethylcarbamazine ardýndan aþýrý kaþýntý geliþmesi
(D) Kanýn farelere enjekte edilmesi ile mikrofilariae
gösterilmesi
(E) 9 P.M. ile 2 A.M. arasýnda alýnan kanda mikrofilariae gösterilmesi
13
I-90. Aþaðýdaki guruplardan hangisinde Giardia lamblia enfeksiyonu riski artmýþ deðildir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
daðlýk bölgelerde kamp yapanlar
Kemoterapi alan hastalar
Günlük bakým merkezlerindeki bebekler
IgA eksikliði olan hastalar
Erkek homoseksüeller
Soru 91-92
Onsekiz yaþýnda, þehirli, cinsil aktif bir kadýn, ateþ,
sað üst kadranda plöritik aðrý ve alt abdominal aðrý ile
baþvurmuþtur. Pelvik muayenede mukopürülan servisit ve serviks hareketlerinde aðrý tespit edilmiþtir. Sað
üst kadran, uterin fundus ve adnekslerde hafif hassasiyet olduðu görülmüþtür. Beyaz hcre sayýsý ve eritrosit
sedimentasyon hýzýnda artýþ tespit edilmiþ, ancak, karaciðer fonksiyon testleri de dahil olmak üzere diðer
laboratuar tetkikleri normal bulunmuþtur.
I-91. Bu klinik sendromu oluþturma olasýlýðý en fazla olan
ajan hangisidir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Herpes simpleks virus
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
I-92. Hasta çok hasta görünümlü olduðundan yatýrýlmýþtýr.
Gebelik ve apandisit ekarte edildiði taktirde hangi antibiyotiðin kullanýlmasý en uygun olacaktýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Doxycycline artý cefoxitin
Tek baþýna doxycycline
Acyclovir artý penicillin
Tek baþýna penicillin
Ceftriaxone
I-93. Yazý Massachusetts sahilinde Nantucket Adasý’nda
geçiren 65 yaþýnda emekli bir banker Eylülün ilk günlerinde Boston’daki evine dönmüþtür. Hasta titreme,
terleme, miyalji ve gözlerde sarýlýk ile giden ve
giderek ilerleyen ateþli bir hastalýðý olduðunu farketmiþtir. Doktoru dalaðýnýn ele geldiðini gözlemiþ ve
laboratuar muayenesinde makrositik anemi, hiperbiluribinemi ve laktik dehidrogenaz düzeylerinde yükselme farketmiþtir. Bu noktada en yararlý tanýsal yaklaþýk aþaðýdakilerden hangisi olacaktýr?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Kan kültürü
Kan yaymasýnda lökosit muayenesi
Kan yaymasýnda eritrosit muayenesi
Dalak biyopsisi
Karaciðer biyopsisi
14
I-94.
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
Aþaðýdakilerden hangisi Leishmania tarafýndan
oluþturulan klinik sendromlardan deðildir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
I-95.
Ateþ, pansitopeni ve splenomegali
Þekilsiz fasiyal ülser
Diffüz cilt lezyonlarý
Disfaji, göðüs aðrýsý ve regürjitasyon
Nazal obstrüksüyon ve epistaksis
Endokardit tanýsý olan hastalarda aþðýdakilerden
hangisi prognozu olumsuz yönde etkilemez?
(A) Konjestif kalp yetmezliði
(B) Abse formasyonu
(C) Multipl antimikrobiyal ajanlara rezistan organizmalarýn izolasyonu
(D) Kalp cerrahisinden aylar sonra (günler sonrasý
ile karþýlaþtýrýldýðýnda) Staphylococcus epidermidis izolasyonu
(E) Triküspit kapakta S. aureus enfeksiyonu olan
ilaç baðýmlýlarý
I-96.
Aþaðýdaki durumlardan hangisinde invaziv dental
müdahale uygulanacak hastalara enfektif endokardit proflaksisi gerekli deðildir?
(A)
(B)
(C)
(D)
Atriyal septal defekt
Ventriküler septal defekt
Mitral stenoz
Mitral kapak prolapsusu olmaksýzýn mitral regülasyon
(E) Mitral kapak prolapsusu ile birlikte mitral regürjitasyon
I-97.
Acinetobacter ile ilgili olarak aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Bu organizma Gram boyamada genellikle Neisseria ile karýþtýrýlýr
(B) Bu organizma Gram boyamada genellikle difteroid olarak deðerlendirilir
(C) Bu organizma rutin laboratuar kültür medyasýndaki görünümüne göre Enterobacteriaceae
ailesindendir
(D) Bu organizma genellikle penicillin ve ampicillin’e duyarlýdýr
(E) Genus Acinetobacter organizmalarý normal
hastalarda nadiren izole edilir
I-98.
Aþaðýdakilerden hangisi melioidozis için doðrudur?
(A) Enfeksiyon genellikle insandan insana geçer
(B) Pnömoni tanýsý olan hastalarda balgamda genellikle az sayýda organizma bulunur
(C) Taný genellikle serolojik inceleme ile konur
(D) Kaviter akciðer lezyonlarý oluþmaz
(E) Çok aðýr hastalar için iki veya üç antibiyotik
önerilir
I-99.
Aþaðýdakilerden hangisi brusellozisi doðru tanýmlamaz?
(A) amerika Birleþik Devletleri’nde insanda Brucella enfeksiyonlarýnýn en önemli kaynaðý sýðýrlardýr
(B) Brusellozis sýðýrlar ve domuzlarda önemli bir
abortus nedeni olmakla birlikte insanlar için
bu geçerli deðildir
(C) amerika Birleþik Devletleri’nde nedeni bilinmeyen ateþ araþtýrmasýnda Brusellozis akla
getirilmelidir
(D) Brucella normal kan kültür medyasýnda üretilemez
(E) Tedavide tetracycline ve streptomycin kombinasyonu kullanýlýr
I-100. Aþaðýdakilerden hangisi koleranýn özelliklerinden
deðildir?
(A) Endemik bölgelerde özellikle çocuklarý etkileyen bir hastalýktýr
(B) En kesin taný yöntemi kültürdür
(C) Oral tedavide glukoz ve sodyum bikarbonat
içeren sývý replasmaný kullanýlmalýdýr
(D) Tetracycline tedavisi diyare süresini kýsaltýr
(E) aþýlama enfeksiyona karþý iyi koruma saðlar
I-101. Mucormycosis ile ilgili aþaðýdakilerden hangisi
doðru deðildir?
(A) Organizma yeterli doku örneði alýndýðý taktirde birçok klinik spesimende üretilebilir
(B) Mucor’un karakteristik bir özelliði kan damarý invazyonu yapmasýdýr
(C) Hematolojik malignensileri olanlarda sinüsler
ve akciðerler enfeksiyonun en sýk görüldüðü
bölgelerdir
(D) Serolojik testlerle taný konmasý klinik olarak
hala pratik bir yöntem deðildir
(E) Tedavide amphotericin B ve cerrahi debridman kullanýlmaktadýr
I-102. Kayalýk Daðlar hummasý ile ilgili olarak aþaðýdakilerden hangisi doðru deðildir?
(A) Fleas hastalýk yayýlýmýnda karakteristik vektörlerdir
(B) Hastalýk intraselüler organizma Rickettsia rickettsii ile bulaþmaktadýr
(C) Þiddetli baþ aðrýsý genellikle hastalýðýn sýk görülen erken bulgularýndandýr
(D) Ýlk cilt lezyonlarý genellikle ekstremitelerde
görülmektedir
(E) Tedavi erken dönemde chloramphenicol ve
doxycycline kullanýlmaktadýr
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-103. Aþaðýdakilerden hangisi difteriyal enfeksiyonlarýn
karakteristikleri hakkýnda doðrudur?
(A) Ýnsanda enfeksiyon sadece difteri toksini salgýlayan türler ile oluþur
(B) Þiddetli hastalýk görülmesi difteriyal hücre
duvarý polisakkarit aþýsý ile engellenebilir
(C) Hastalýðýn hem kutanöz, hem de respiratuar
formlarýnda psödomembran görülebilir
(D) Difteri toksin molekülünün bir bölümü spesifisiteden sorumludur; diðer bölümü DNA tamirini doðrudan inhibe ederek hücresel hasara
neden olur
(E) Kardiyak hastalýk difteriyal farenjitin nadir bir
komplikasyonudur
I-104. Klebsiella enfeksiyonlarý ile ilgili aþaðýdakilerden
hangisi doðru deðildir?
(A) En sýk klinik örnek üriner traktustan alýnýr
(B) Klebsiella pnömonisi için predispozan faktörler arasýnda alkolizm, diyabetes mellitus ve
kronik bronkopulmoner hastalýk yer alýr
(C) Klebsiella Enterobacter ve Serratia ile yakýndan iliþkilidir
(D) Entübe bir hastadan alýnan bir balgam örneðinde Klebsiella üremesi halinde bir aminoglycoside veya üçüncü jenerasyon cephalosporin ile tedavi gereklidir
(E) Taný konmuþ bir Klebsiella enfeksiyonunun
tedavisi için en az iki hafta tedavi gereklidir
I-105. Toxoplazmozis tanýmý hakkýnda aþaðýdakilerden
hangisi doðru deðildir?
(A) Gebelikten herhangi bir süre önce toxoplazmozis geçirmiþ olan bir kadýnýn enfekte bir bebek doðurma olasýlýðý düþüktür
(B) Bir gebeliðinde akut toxoplazmosis geçirmiþ
olan bir kadýnýn daha sonraki bir gebeliðinde
enfekte bir bebek doðurma olasýlýðý diðer kadýnlara göre daha yüksektir
(C) Toxoplazmozis’i gebeliðin son trimesterde
alan bir kadýnýn enfekte bir bebek doðurma
olasýlýðý enfeksiyon ile ilk trimesterde karþýlaþan bir kadýna göre daha yüksektir
(D) Hodgkin hastalýðý olan bir kadýnda toxoplazmozis geliþimi genellikle latent enfeksiyonun
alevlenmesine baðlýdýr
(E) Ýmmün yetmezliði olan hastalarda antikor cevabý toxoplazmozis için güvenilir bir yöntem
deðildir
15
I-106. Aþaðýdakilerden hangisi Schistosoma mansoni ile
oluþmuþ karaciðer hastalýðý olan hastalarda görülme
olasýlýðý daha yüksek olan bir bulgudur?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Jinekomasti
Sarýlýk
Ösofagiyal varisler
Asit
“Spider” nevüsler
I-107. Aþaðýdakilerden hangisi ekstrapulmoner tüberküloz
özelliklerinden deðildir?
(A) Tüberküloz ile iliþkili plöral efüzyonlar, hastalýðýn yavaþ baþlayýp reaktive olmasýyla genellikle yaþlý hastalarda görülür
(B) Tüberküloz nedeniyle oluþan larenjit veya
bronþiti olan hastalar ileri derecede enfeksiyözdürler
(C) Midtorasik vertebralarda aþýrý kemik tutulumu
ve paravertebral soðuk abseler ile giden Pott’s
hastalýðý genellikle tek baþýna kemoterapiye
iyi cevap verir.
(D) Kraniyal sinir bulgularý hastalýðýn baziller tutulumu nedeniyle tüberküloz menenjitte sýk
görülür
I-108. Ýnfluenza enfeksiyonu ile ilgili olarak aþaðýdakilerden hangisi doðru deðildir?
(A) Deðiþik simultane nokta mutasyonlar ile pandemikler ortaya çýkar
(B) Ýmmünite hemaglütininlere karþý antikor geliþimi ile oluþur
(C) Ýnfluenza B salgýnlarý influenza A salgýnlarýna
göre daha sýnýrlýdýr, çünkü virüs influenza
A’da görüldüðü gibi aþýrý antijenik deðiþiklikler geçirmez
(D) Hastalarýn azýnlýðýnda uzun süreli zayýflýk ve
halsizlik geliþmekle birlikte virionlarýn saçýlmasý uzun sürmez
(E) amantadine veya rimantadine enfeksiyonun
baþlamasýndan 48 saat içinde baþlandýðý taktirde influenza A proflaksisi ve tedavisinde
yararlý olabilir
16
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
AÞAÐIDAKÝ SORULAR ÝÇÝN: Aþaðýdaki her soru için beþ cevap þýkký verilmiþtir. Her soru için verilen cevaplardan her
biri için ya DOÐRU (D) yada YANLIÞ (Y)’ý iþaretleyiniz. Verilen her konu için alternatiflerin hepsi veya bazýlarý doðru
olabilir, veya hepsi yanlýþ olabilir.
I-109. Ateþ patogenezisi ile ilgili olarak aþaðýdakilerden
hangisi doðrudur?
I-112. Aþaðýdakilerden hangisi leptospirozisin özelliklerindendir?
(A) Aspirin endojen pirojenlerin üretimini engeller
(B) Ýnsanlardaki major endojen pirojenler interleukin 1 (IL-1) ve tümör nekrotizan faktördür
(TNF)
(C) Endojen pirojenler bakteriler, protozoa ve funguslar tarafýndan üretilir
(D) Endojen pirojenler vücut ýsýsýný iskelet kas yataðý üzerindeki etkileri ile arttýrýrlar
(E) Endojen pirojenler kronik enfeksiyonlarda kaþeksi geliþiminde rol oynarlar
(A) Fleas insanlarda leptospirozis geçiþinde en
önemli vektörlerdir
(B) Leptospirozis genellikle ateþ, baþ aðrýsý ve miyalji ile baþlar
(C) Leptospiral hepatitis orta derecede transaminemi ile birlikte belirgin hiperbiluribinemiye
neden olur
(D) Leptospirozis menenjitinde karakteristik serebrospinal sývý bulgularý arasýnda normal glukoz konsantrasyonu ve beyaz küre sayýsýnda
artýþ gözlenmektedir (100 ile 1000 hücre/µL)
(E) Akut leptospirozis tanýsý koymada en iyi yöntem kan smearlerinin karanlýksaha mikroskopik incelemeleridir
I-110. Pnömokokal enfeksiyonlar ile ilgili aþaðýdakilerden
hangisi doðrudur?
(A) Pnömokokal bakteriyemi bebekler ve yaþlýlarda sýk görülür
(B) Herhangi bir nedenle splenektomi uygulanan
hastalara pnömokok aþýsý yapýlmalýdýr
(C) Eriþkinlerde pnömokokal menenjitin en sýk
nedeni pnömokokal farenjittir
(D) Pnömokokal pnömonide “kriz” görülmesi genellikle maksimum lökositoz dönemine uyar
(E) Hipogammaglobulinemi alkoliklerde görülen
pnömokokal pnömonide kötü prognoza neden
olan faktörlerden biridir
I-111.
Aþaðýdakilerden hangisi streptococcal enfeksiyonlarýnýn patogenezi ile ilgili olarak doðrudur?
(A) Hücre duvarlarýnda M proteini bulunmayan
streptococcal türler nonpatojeniktir
(B) Gurup A streptococci enfeksiyonunun bulgularý primer olarak direkt invazyon ile iliþkilidir
(C) Penicillin gurup A streptococci ile oluþan farenjitte klinik gidiþi belirgin olarak kýsaltýr
(D) Nonenterococcal gurup D streptococci endokardit nedeni olabilir
(E) Streptococcal piyodermi akut romatik ateþ nedeni deðildir
I-113. Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonlarýný aþaðýdakilerden hangisi tanýmlar?
(A) Pili’leri olan gonokoklar avirulandýr
(B) b-laktamaz salgýlayan N. Gonorrhoeae türleri
penicillin’e rezistandýrlar, ancak ceftriaxone
gibi üçüncü jenerasyon cephalosporin’lere
hassastýrlar
(C) Gonococcemia genelikle menstrüasyon sýrasýnda oluþur
(D) Gonococcemia cilt lezyonlarý genellikle ekstremitelerin distal kýsýmlarýnda görülür
(E) Gonococcal artrit daðýlýmý genellikle simetriktir
I-114. Enfeksiyöz mononükleozis ile ilgili aþaðýdakilerden
hangisi doðrudur?
(A) Enfeksiyöz mononükleosisin en sýk semptomu
boðaz aðrýsýdýr
(B) Genç eriþkinlerde enfeksiyöz mononükleozisin inkübasyon dönemi 30 ile 50 gün arasýndadýr
(C) Enfeksiyöz mononükleozis ile iliþkili atipik
lemfositler T hücreleridir
(D) Heterofil antikor titreleri genellikle semptomlarýn baþlangýcýndan sonra 3 ile 6 ay arasýnda
ortadan kaybolur
(E) Ebstein-Barr virüs (EBV) antikorlarý sirkülasyonda genellikle heterofil antikorlardan daha
uzun süre kalýr
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-115. Malarya ile ilgii aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Dört plasmodial tür ile oluþan malariatürlerinin hepsi ilk hastalýktan sonra tekrarlar
(B) Duffy kan gurubu antijeni negatif olan eritrositler Plasmodium vivax’a rezistandýr
(C) Renal tutulum falciparum malaria için kötü bir
prognostik bulgudur
(D) Plasmodium malariae immüniteye baðlý nefropatiye neden olabilir
(E) Tekrarlayan enfeksiyon ataklarý sonucunda
masif spenomegali görülebilir
I-116. Ebstein-Barr virüs enfeksiyonunun iyi bilinen
komplikasyonlarý hangileridir?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Havayolu obstrüksüyonu
Lenfoma
Trombositopeni
Hemolitik anemi
Hepatit
I-117. Clostridial enfeksiyonlar ile ilgili aþaðýdakilerden
hangisi doðrudur?
(A) Daha þiddetli enfeksiyonu engellemek amacýyla herhangi bir yaradan clostridium izolasyonunda erken antibiyotik tedavi önemlidir
(B) Alfa toksin, esitinaz major clostridial toksinlerden biridir
(C) Clostridium perfringens Amerika Birleþik
Devletleri’nde besin zehirlenmesinin en sýk
nedenlerinden biridir
(D) Cilt lezonlarýnda az sayýda organizma bulunduðundan clostridial miyonekrosis tanýsý zordur
I-118. Aþaðýdaki hastalardan hangisinde anaerobik ajanlar
potansiyel etiyolojik ajanlar kabul edilir?
(A) Daha önceleri saðlýklý olan 18 yaþýnda bir erkek çocukta ani baþlaan ateþ, öksürük ve sað
alt lobda infiltrasyon
(B) Elli yaþýnda alkolik bir erkekte mandibulanýn
alt kýsmýnda belirgin selülit, þiþlik ve aðrý
(C) Konvülsif hastalýðý olan 40 yaþýnda bir kadýnda hafif ateþ, halsizlik ve sað alt lobda infiltrasyon
(D) Kolesistektomi nedeniyle genel anestezi alan
50 yaþýnda bir kadýnda anesteziden 4 saat sonra ateþ, hipoksi sað alt lobda infiltrasyon
(E) Hafif ateþ, halsizlik ve yeni farkedilen bir kalp
üfürümü geliþen romatizmal ateþ ve aðýr periodontitis anamnezi olan 38 yaþýnda bir erkek
hasta
17
I-119. Varicella-zoster enfeksiyonu ile ilgili olarak aþaðýdakilerden hangisi doðrudur?
(A) Bir hastada dermatomal herpes zoster geliþmiþse tekrarlayan rekürrensler kuraldýr
(B) Serebellar ataksi çocuklarda varicella’nýn ciddi bir komplikasyonudur
(C) Su çiçeði çok bulaþýcýdýr, atak hýzlarý %70 ile
90 arasýnda deðiþmektedir
(D) Su çiçeðinin en ciddi komplikasyonu olan varicella pnömonisi, eriþkinlerde çocuklara göre
daha sýk görülmektedir
(E) Mümkünse hastalýkla karþýlaþtýktan sonra 72
saat içinde tüm hastalara klinik enfeksiyonu
engellemek amacýyla varicella-zoster immün
globulin verilmelidir
I-120. Aþaðýdakilerden hangisi cytomegalovirus’u (CMV)
doðru olarak tanýmlamaktadýr?
(A) Seropozitif annelerin emen bebeklerinin yaklaþýk %60’ý enfekte olup, bu da yenidoðan bebeklerde sitomegalik inklüzyon hastalýðý vakalarýnýn çoðunluðunu oluþturur.
(B) Amerika Birleþik Devletleri’nde yenidoðan
bebeklerin %1’i enfekte olduðu halde,
%0.05’den daha azýnda semptomatik hastalýk
görülür
(C) CMV mononükleozis heterofil-negatif mononükleozis vakalarýnýn en sýk nedenidir
(D) Kemik iliði transplantasyonu yapýlan hastalarda morbidite ve mortalitenin major nedenlerinden olan CMV pnömonisi yalnýzca balgam
viral kültürleri ile tespit edilebilir
(E) CMV idrar, tükürük ve pýhtýlaþmýþ kan kültürleri virüsün varlýðýný göstermekle birlikte, her
zaman akut enfeksiyon anlamýna gelmez
I-121. Rotavirüs ve Norwalk virüs tarafýndan oluþturulan
viral gastroenterit ile ilgili olarak aþaðýdakilerden
hangisi doðrudur?
(A) Her ikisi de siklik nükleotid düzeylerini deðiþtirerek sekretuar diyareye neden olur
(B) Rotavirüsler bebeklerde görülen aðýr diyare
vakalarýnýn en sýk nedenidir
(C) Rotavirüs enfeksiyonu gaytadan izolasyonu
çok zor olduðundan sadece retrospektif olarak
serolojik yöntemler ile konur
(D) Norwalk virüs hem besinler hem de sular ile
bulaþan endemiler ile iliþkilidir
(E) Her iki virüs de kendiliðinden geçen, kusma
ve diyare ile giden hastalýklara neden olurlar
18
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — SORULAR
I-122. Aþaðýdakilerden hangisi tetanoz hastalýðýný doðru
olarak tanýmlar?
(A) Neonatal tetanoz kontamine doðum yolundan
bulaþýr
(B) Enfeksiyona maruz kalýnmasýndan kýsa bir
süre sonra verildiði taktirde insan tetanoz
immün globülin hastalýðýn gidiþini belirgin
olarak etkiler
(C) Tetanoz sürekli immünite geliþtirdiðinden
tekrarlamaz
(D) Trismus sýk görülen bir bulgudur
(E) Ýmmünizasyonundan emin olmayan hastalara
ciddi yaralanmalarda hem tetanoz toksoidi,
hem de immün globülin verilmelidir
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI
CEVAPLAR
19
I-1.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 208) Aspergillus türleri çevrede, özellikle çürüyen sebzelerde sýklýkla bulunmaktadýr. Bu nedenle Aspergillus sporlarý her yerde bulunmakla birlikte, immün supresyonlu hastalar dýþýnda invaziv enfeksiyon nadirdir. Kortikosteroid ve cyclosporin
kullanýmýna baðlý granülositopenik veya lemfopenik olan hastalar risk altýndadýr. Ýnvazif Aspergillus enfeksiyonu kan damarlarýnda hifal invazyon ve trombozis ile karakterizedir. Ýmmün
yetmezliði olan bir hastada görülen invaziv Aspergillosis hýzla ilerleyen ve akut lösemi tedavisi gören ve/veya kemik iliði transplantasyonu yapýlan hastalarda genellikle dens bir pulmoner infiltrasyon ile ortaya çýkmaktadýr. Kesin tanýsý zordur ve genellikle biyopsi ile konur, ancak, sigara içen hastalar dýþýnda pnömoni tanýsý olan nötropenik bir hastada görülen tek bir
Aspergillus kolonisi invaziv Aspergillus tanýsýný düþündürmelidir. Fungus topu cerrahi giriþimle çýkarýlabilir, ancak, bu hastada olduðu gibi daha tipik olan invaziv hastalýkta amphotericin B ile uzun süreli tedavi gereklidir. Daha hafif hastalýk formlarýnda itraconazole’ün de yeri vardýr. Ýmmünsupresyonun hýzla gerilemediði durumlarda, bu tip enfeksiyonda kür þansý
düþüktür.
I-2.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 224) Shistosomiazis bir trematod enfeksiyonunun tipik bulgularýný gösterir. (Fluke) Bu hastada belirlenen idrar yolu hastalýðý Afrika’nýn bazý bölgeleri
ve Orta Doðu’da endemik olan Shistosoma haematobium enfeksiyonu için karakteristiktir.
Parazit, cercara adý verilen enfektif evresinde, insan vücuduna herhangi bir yaralanma olan
bölgeden kontamine sularla temas yoluyla girer. Birkaç gün sonra, Schistosomule’ler (geliþmekte olan schistosome’lar) önce akciðerlere daha sonra portal vene geçer, burada ürerler ve
üreteral venüllere geçerler (S. haemotobium; S. mansoni ve S. japonicum mezenter venüllere
girerler). yumurtalar mesane ve üreterlerde depolanýrlar, matür yumurtalar suya geçer, where
they latch into a merqcidium that infects the intermediate host, a snai, sonuçta binlerce cercaria ile siklus yenilenir. Üreterler ve mesanede toplanan yumurtalar aþýrý bir inflamatuar ve granülomatöz reaksiyona neden olarak fonksiyonel obstrüksiyon nedeni olabilirler. Bu lezyonlar
praziquantel gibi antischistosomal kemoterapiye cevap verir. Fibrozis geliþtikçe, kemoterapinin etkinliði azalýr. Taný dokular veya idrarda karakteristik yumurtalarýn görülmesi ile konur.
S. haematobium enfeksiyonu nadir görülen bir histolojik yapýda mesane kanseri için predispozan faktör olabilir (skuamoz hücreli kanser).
I-3.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 123) Yolculuk yapmak isteyen immün yetmezlik virüsü ile
enfekte bireyler CD4+ sayýlarý 500/µg’ýn, hele 200/µg’ýn altýnda ise hastalara spesifik önerilerde bulunulmasý gereklidir. Birçok ülke zidovudine gibi anti-HIV ilaçlar taþýyan hastalarý
gümrükte durdurmakta ve geçiþlerine izin vermemektedir. HIV ile enfekte hastada yolculuk
için rutin olan aþýlar yapýlmalý, ancak, özellikle CD4+ sayýsýnýn çok düþük olduðu durumlarda immünizasyona cevabýn yetersiz olacaðý akýlda tutulmalýdýr. Pnömokokal polisakkarid,
influenza ve polio aþýsý gibi inaktif patojen veya komponent aþýlarýn HIV viremisini geçici
olarak arttýrdýðý bilinmektedir, ancak, HIV ile enfekte olan hastalarda bu hastalýklarýn seyri
çok aðýr olduðundan ve vireminin önemli düzeyde olduðuna dair yeterli veri bulunmadýðýndan aþýlama önerilmektedir. Canlý oral polio aþýsý yapýlmamalýdýr, ancak, yine canlý bir aþý
20
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
olan kýzamýk aþýsý güvenle uygulanabilmektedir. Yine canlý bir aþý olan sarý humma aþýsý önerilmemekle birlikte, bilinçsizce bu aþýnýn yapýldýðý hastalarda istenmeyen bir etki gözlenmemiþtir. Yolculuk diyaresi HIV enfeksiyonu olan hastalarda daha sýk görüldüðünden ve daha
aðýr seyrettiðinden bu hastalarda önemli bir sorundur. Diyareal hastalýða neden olan en sýk organizmalar Salmonella, Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium ve Isospora belli gibi patojenlerdir. Bu nedenle özellikle yenilen meyva ve sebzelere dikkat edilmesinin yanýnda bismuth subsalicylate gibi proflaktik ilaçlarýn kullanýmý mantýklý olacaktýr.
I-4.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 156). H. pylori enfeksiyonu içn en önemli risk faktörleri
yaþlýlýk, düþük gelir düzeyi ve geliþmekte olan bir ülkede yaþamaktýr. Enfeksiyonun genellikle çocukluk çaðýnda alýndýðý düþünülmektedir. Major rezervuarýn insan olduðunun bilinmesine karþýn H.pylori için bulaþma yolu kesin olarak bilinmemektedir, fekal-oral veya oral-oral
yolla bulaþtýðý düþünülmektedir. H.pylori Amerikalýlarýn %30’unda endemiktir, ancak geliþmekte olan ülkelerde prevalansýn %80’lere vardýðý görülmektedir. Benzer bir tür olan H. heilmanii enfeksiyonu H. pylori enfeksiyonlarýnýn %1’i oranýnda görülmektedir.
1-5.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 147). Botulizm anaerobik gram-pozitif bir organizma olan
Clostridium botulinum tarafýndan salgýlanan protein nörotoksinlere baðlý olarak görülür. Bu
organizmanýn sporlarý tüm dünyada toprakta ve deniz ortamlarýnda bulunmaktadýr. sekiz tip
toksin belirlenmiþtir; bunlarýn tümü yüksek ýsýda piþirme ile inaktive olmaktadýr. Amerika
konserveler, bazen de et ve balýk olmak üzere besinlere baðlý botulizm olarak görülür.
Toksin içeren besinlerin alýnmasýndan sonra inkübasyon dönemi genellikle 18 ile 36 saat arasýndadýr, ancak deðiþken olabilir. Hastalýk genellikle kraniyal nöropatiler ile baþlar, daha sonra geliþen simetrik desendan paralizi ile birlikte bulantý, kusma, karýn aðrýsý, sersemlik, görme bozukluklarý, aðýz kuruluðu ve boðazda kuruluk ve aðrý da görülebilir. Hastada anksiyete
görülmekle birlikte genellikle þuur açýk ve oriyentedir.
Klinik olarak bu sendrom akýlda tutulmalý ve Guillian-Barré sendromu, Lambert-Eaton
sendromu, poliomiyelitis, “tick” paralizisi, difteri ve kimyasal entoksikasyon ekarte edilmelidir.
Tedavide hasta hospitalize edilmeli ve entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirebilecek
solunum fonksiyon bozukluðu potansiyeli nedeniyle yakýndan izlenmelidir. Trivalant equine
antitoksin (tip A, B ve E’yi içeren) hemen uygulanmalýdýr. Anaflaksi ve serum hastalýðý ortaya çýkabilir. Ýleus mevcut deðilse katartik ve lavman toksini uzaklaþtýrmak amacýyla uygulanmalýdýr; gastrik lavaj ancak toksin alýmýndan sonra geçen sürenin çok kýsa olduðu durumlarda yararlý olur. Hastalýk bakteri üremesi ile deðil, daha önce salýnan toksinlerin alýnýmý ile
oluþtuðundan, bu durumda antibiyotik tedavisinin yararý yoktur.
I-6.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 13. Craven, Chest 108:1S, 1995). Hospitalizasyon sýrasýnda veya hospitalizasyona baðlý olarak geliþen bir pulmoner enfeksiyon olan nosokomiyal pnömoni sýk görülmektedir. Devamlý bakým ünitelerinde entübe olan hastalar entübasyon tüpleri,
nemlendiriciler veya ventilatör hortumlarý yoluyla enfekte olabilirler. Orofarinks veya midede kolonizasyon artýþý önemli bir faktör olduðundan, gag refleksinde azalma olan, bilinci yerinde olmayan, gastrik boþalma sorunu olan veya nazogastrik sonda takýlmýþ olan hastalar aspirasyon riskinin yüksek olmasý nedeniyle risk altýndadýrlar. Bakterilerin midede kolonizasyonu ranitidine ve diðer antiasitlerin kullanýmýnda olduðu gibi gastrik pH’nýn arttýðý durumlarda daha yüksek oranda görülür. Ancak, sucralfate gastrik pH’yý etkilemeden gastrik kolonizasyon riskini ve sonuçta nosokomiyal pnömoni geliþimini azaltýr.
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
21
I-7.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 137). Nosokomiyal bakteremi ve intravasküler araçlarýn enfeksiyonu hastane yatýþlarýna baðlý morbiditenin sýk nedenlerindendir. Çoðu zaman kateterlerde enfeksiyon bulgularý olmamasýna raðmen bakteri kültürlerinin pozitif olduðu görülmektedir. Bu türden insidental bakteriemiye neden olan organizmalar koagülaz-negatif Staphlococci, Candida türleri, S. aureus ve Erterococci’dir. Ciltte enfeksiyon bulgularýnýn bulunmadýðý
durumlarda, özellikle koagülaz-negatif Staphlococci, olmak üzere bakteriemi vakalarý antibiyotikler ile tedavi edilebilir. Bunun aksine, ateþ ve eritem ve kateterin girdiði bölgede eritem
ve endurasyon gibi klinik kateter enfeksiyonlarýnda kan kültürleri yapýlmalý ve kateter çýkarýlmalýdýr. Genis spekturumlu antibiyotikler kullanýlsa bile plastik tüp üzerindeki invaziv enfeksiyonlar eradike edilemez. Enfekte bir kateterin bir guide-line üzerinden deðiþtirilmesi yeni kateterin de hemen enfekte olmasý ile sonuçlanacaktýr.
I-8.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 111). H. influenzae ve S. pneumoniae’a ek olarak gram-negatif kok olan Moraxella (branhamella) catarhalis de orta aðýrlýkta kronik obstrüktif pulmoner hastalýðý (COPD) olan hastalarda kronik bronþit ve pnömoninin alevlenmesinin önemli
nedenlerindendir. Titremeler, aðrý ve halsizlik genellikle görülmekle birlikte semptomlarýn
aðýrlýðý genellikle orta derecededir. Hafif ateþ ve lökositoz görülmemesi sýktýr. Hastada gerçekten pnömoni mevcut ise, radyolojik görünüm çok deðiþken olabilir ve COPD olan çok sigara içen bir hastada klinik parametreler hastalýða neden olan organizmanýn belirlenmesinde
yeterli olmaz. Ancak, bu durumda, çifter çifter görülen gram-negatif koklarýn görülmesi M.
catarhalis için tipiktir. Cephalosporinler, tetracycline, erithromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole hem de tetracycline’e karþý direnç bildirildiðinden pnömoni tanýsý konan hastalarýn
en etkili ajan ile tedavileri uygundur. Bu durumda en uygun seçenek M. catarhalis b-laktamaz’larý suprese eden ampicillin ve clavulanic acid kombinasyonudur.
I-9.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 159) Shigella gram-negatif basilleri ateþli veya ateþsiz, sulu veya kanlý diyare tipik olan dizanterinin potansiyel nedenidir. Klinik bulgular özellikle geliþmekte olan ülkelerde yaþayan çocuklarda çok þiddetli olabilir. Hem direkt invazyon, hem
de bazý vakalarda Shigella toksinleri nedeniyle kolon mukozasýnda fokal invazyonlar, mukoz
salgýlarda artýþ ve bazen de kanama görülebilir. Shigellosis’in ekstraintestinal bulgularý geliþmekte olan ülkelerde daha sýk görülmektedir, ancak Amerika Birleþik Devletleri’nde yüksek
düzeyde Shigella-ailesi toksinleri salgýlayan E. coli suþlarý tarafýndan sýklýkla oluþturulan hemolitik üremik sendromu da buna dahildir. Kültür sonuçlarý hasta iyileþene kadar sonuç vermediðinden genellikle antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Ancak, ampicillin ve trimethoprim-sulfamethoxazole gibi ilaçlarýn kullanýmý enfeksiyonu aðýr geçiren hastalarda hastalýðý
yayma süresini ve hastalýðýn devam ettiði süreyi kýsaltabilir. ne yazýk ki geliþmekte olan ülkelerde rezistan suþlar nedeniyle bu ilaçlarýn etkinliði düþüktür. Enfeksiyon fekal-oral yolla
bulaþýr; bakterinin gastrik mukozada olduðu gibi asidik pH’ya relaif olarak sensitivitelerinin
düþük olmasý nedeniyle yine relatif olarak az sayýda organizma ile hastalýk oluþabilir.
I-10.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 143). Bu hasta minimal ile belirgin clit lezyonlarý ile kendini gösteren sistemik toksisite de dahil olmak üzere nekrotizan fasiitisin klinik bulgularýný göstermektedir. Genellikle basit bir travma sonucu oluþan inokülasyon bölgesi çoðu zaman klinik hastalýk bölgesinden uzaktadýr ve basit bir travma nedeniyle oluþabilir. Abdominal cerrahi sýrasýnda açýða çýkan gurup A streptococ’lar da bu hastalýða neden olabilirler. Staphylocci,
Bacteroides türleri veya anaerobic streptococci de benzer bir sendroma neden olabilir, ancak,
grup A streptokoklar vakalarýn %60’ýný oluþturmaktadýr.
22
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
I-11.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 243 Working Group on Severe Streptococcal Infection: Defining the Group A streptococcal toxic shock syndrome JAMA 269: 390, 1993). Gurup A streptococcal nekrotizan fasiitis ilerledikçe kutanöz sinirlerin infarktý nedeniyle hastalýklý ciltte
anestezi geliþir. Hem taný, hem de tedavide cerrahi uygulanmalýdýr. Olay genellikle klinik tutulum bölgesinin dýþýna yayýlýr, bu nedenle geniþ debridman uygulanmalýdýr. Antibiyotikler
yardýmcý tedavi olarak kullanýlýr; 4 saatte bir 2-4 milyon ünite penicillin G kullanýmý önerilmektedir, hastanýn penicillin’e allerjik olduð udurumlarda günde 4 kez erythromycin de kullanýlabilir. Bu hastada ayrýca Staphylococcus aureus’a baðlý toksik þok sendromunun aksine
bakteriemi ile iliþkili olan gurup A streptococcal toksik þok benzeri sendrom da mevcuttur.
Busendromda bateri tarafýndan oluþturulan pirojenik egzotoksin A nedeniyle oluþan mortalite yaklaþýk %30 oranýnda görülmektedir.
I-12.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 220. DuPont et al. N Engl J Med 332: 855, 1995) Cryptosporidiosis hayvandan insana veya insandan insana fekal oral yolla bulaþmaktadýr. Oositler
saðlam ve rutin klorizasyona dirençli olduklarýndan suyla geçiþ oluþabilir. Ýmmün yetmezliði
olan hastalarda bir hafta enkübasyon döneminin ardýndan semptomatik veya asemptomatik
enfeksiyon görülürken, immün sistemi normal olan hastalarda aðrý, bulantý, anoreksi ve kilo
kaybýyla birlikte tipik sulu kanlý olmayan diyare görülür. Bu hastalarda hastalýk genellikle 12 hafta arasýnda ortadan kaybolur; ancak edinilmiþ immün yetmezlik hastalýðý olanlarda hastalýk uzun süreli ve daha þiddetli olabilir. Nadir görülen biliyer tutulum ile birlikte, sývý ve
elektrolit kaybý, kilo kaybý, zayýflama ve þiddetli karýn aðrýsý görülebilir. Tanýda oositlerin görülmesi amacýyla gayta incelemesi yapýlýr. rutin yaymalarýn deðerlendirilmesi zor olduðundan, sensitiviteyi arttýrmak için modifiye asit- “fast” ve direkt immünofloresan boyamalar uygulanmaktadýr. hiçbir antibiyotik etkili bulunmadýðýndan tedavi destek tedavisidir.
I-13.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 221). Trichinella türleri nemated sýnýfýnýn üyeleridir. Trichinosis Trichinella nematod oositleri içeren etlerin yenmesi ile oluþur. Enfeksiyon taþýyan etlerin yenmesinin ardýndan gastrik asit ve pepsin etkisiyle kist halindeki larvalar açýða çýkar.
Larvalar ince barsak mukozasýna penetre olurlar ve hýzla matürasyon geliþerek eriþkin formlar oluþur. Bir hafta içinde diþi kurtlardan yenidoðan larvalar çýkar ve bunlar sirkülasyon yoluyla çizgili kaslara ulaþýp burada kist formuna dönüþürler. Bu her fazdan sonra klinik semptomlar ortaya çýkar. Ýlk olarak, barsak invazyonunda abdominal aðrý, bulantý ve konstipasyon
veya diyare görülür. Parazitin alýnmasýndan sonraki ikinci haftada ortaya çýkan larval migrasyon ateþ, hipereosinofili ve periorbital ve fasiyal ödem ile ortaya çýkan lýokal ve sistemik hipersensitivite cevabýna neden olur. Miyokarditis, endokarditis ve pnömoni bu fazda ortaya çýkan nadir ancak potansiyel olarak hayati komplikasyonlardýr. Kasta 2 ile 3 hafta boyunca larvalarýn kistleþmesinin ardýndan kaslarda ödem ve zayýflýðý da içeren miyozitis ortaya çýkar.
Uzun süren bir konvalesans dönemi süresince semptomlar giderek azalýr. Antihelmintik ilaçlar kist formundaki larvalar üzerinde etkili deðildirler. Tipik olarak eosinofili ve IgE düzeylerinde yükselme ile kendini gösteren trichinosis domuz etini pempeliði geçene kadar piþirmek
veya 3 hafta süreyle -15°C’de dondurmakla engellenebilir. bir diðer nematodal enfeksiyon
olan okuler larva migrans Toxocara larvalarýnýn göze invazyonu ile oluþur ve tipik olarak genellikle retina posteriyor kýsmýnda granülomatöz bir kitle ile kendini gösterir.
I-14.
Doðru cevap D þýkkýdýr (Bölüm 141. Friedland, N Engl J Med 331: 377, 1994) Streptococcus pneumoniae nedeniyle oluþan aðýr, hayatý tehtid eden pnömoni’ye yaklaþýmda Amerika
Birleþik Devletleri4nde izole edilen türlerin %15 ile 20’sinin penicillin’e orta derecede dirençli, %2 ile 5’inin ise antibiyotiðe ileri derecede resistan olduðu akýlda tutulmalýdýr. yine deðiþken bir bölümü erythromycin, tetracycline’ler, trimethoprim-sulfamethoxazole ve clindamycin’e de orta derecede rezistans geliþmektedir. Ancak, türlerin çoðunluðu hala cefotaxime, ceftriaxone ve imipenem’e hassastýr. Ýzole edilen hemen hemen tüm S. pneumoniae türleri vancomycin’e duyarlýdýr, ancak vancomycin-rezistan enterococci prevalansýnýn giderek
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
23
artmasý nedeniyle bu antibiyotiðin kullanýmýndan kaçýnýlmaktadýr. Rutin pneumonooccal pnömoni için penicillin G ile ampirik tedavi hala önerilmektedir; ancak herhangi bir yaþamý tehtid eden pnömonide ikinci-jenerasyon cephalosporin kullanýmý önerilmektedir (toplumda bu
ajanlara endemik rezistans geliþmediði kabul edilmektedir). b-laktam antibiyotiklere ciddi allerjileri olduðu bilinen hastalar için vancomycin en uygun seçimdir.
I-15.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 213) Þüphelenilen parazitik enfeksiyon ile ilgili doðru bir
anamnez almýþ olan hekimin hangi enfeksiyondan þüphelendiði ve hangi tanýsal testi isteyeceði ile ilgili bir fikri oluþur. Birçok helmint ve protozoa vücuttan fekal yolla atýldýðýndan, birçok parazitik enfeksiyonda gayta muayenesi çok önemlidir. hareketli bir kurt görüldüðü taktirde gaytanýn mikroskopik incelemesi ile Taenia saginata tanýsý konabilir. Bu organizma ayrýca perianal olarak uygulanan Scotch seloteyp tekniði ile de tanýnabilir, motil bölümler disentegre olsa bile yumurtalar görülebilir. Giardia lamblia, Cryptosporidium ve Strongyloides genellikle duodenumda yerleþirler, bu nedenle bu organizmalarýn içeriðinin incelendiði string
test taný koymada gerekli olabilir. Karaciðer abselerinde Entamoeba histolytica tanýsý, organizma primer olarak kaviter duvarda yerleþtiðinden zor olabilir. Aspire edilen sývýda genellikle organizma görülmez. Pneumocystis carinii tanýsý rutin olarak gümüþ-boyalý balgam örneðinin incelenmesi ile konur. Üçüncü dünya ülkelerinde hematürinin (bazen de kanser) sýk nedenlerinden olan Schistosoma haematobium tanýsý karakteristik formlarýn görülmesi ile gayta muayenesiyle kolayca konur.
I-16.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 212. Mannheimer, Infect Dis Clin North Am. 8: 43, 1994)
Potansiyel parazitik enfestasyon þüphesi olan bir hastaya yaklaþýmda ayrýntýlý bir yolculuk ve
diyet anamnezi kadar derede veya tatlý suda yüzme gibi (schistosomiasis alýmý ile ilgili) hastanýn enfeksiyöz ajanlar ile karþýlaþmasý gibi diðer faktörler de deðerlendirilmelidir. Fekaloral hijyenin standartlarýn altýnda olduðu toplu yaþam bölgelerinde veya çocuk bakým merkezlerinde yaþayan hastalarda giardiasis, cryptosporidiosis veya kýl kurdu enfestasyonlarý sýk
görülmektedir. Ýmmünite de parazitik enfeksiyonlar için predispozisyon teþkil etmektedir. Örneðin insan immün yetmezlik virüsü tip I ile enfekte olan ve özellikle CD4+ lemfosit sayýlarý düþük olan hastalar Toxoplasmosis, Isospora, Cyclospora, crcyptosporidia, Leishmania,
American trypanosome’lar ve amipler ile sýk enfekte olurlar. retrovirüs insan T-lemfotropik
tip retrovirüs tip I ile enfekte olan hastalarda Strongyloides enfeksiyonlarý sýk görülür. Anatomik veya fonksiyonel olarak aseplenik olan hastalar (orak hücreli anemi gibi) malarya ve babesiosis gibi intraeritrositik protozoa’lar tarafýndan oluþan florid enfeksiyonlar yönünden risk
altýndadýrlar. Kistik fbirozis veya hipogammaglobulinemi tanýsý olan hastalar (örn. multipl
miyeloma veya CLL) giardiasis ile major enfeksiyonlara maruz kalabilirler.
I-17.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 181) Endemik trahom Chlamidia trachomatis bazý serotipleri ile oluþan tekrarlayan enfeksiyonlarýn neden olduðu kronik konjonktüvittir. Körlük koneal vaskülarizasyonu da içeren (pannus oluþumu) tekrarlayan konjonktivit epizodlarýna neden
olan rekürrent enfeksiyonlarýn sonucunda oluþur. konjonktival skarizasyon çok aðýr olabilir,
bu durumda göz kapaklarý içeri doðru dönerek korneada abrazyona neden olur ve cerrahi giriþim gerekebilir. lakrimal bezlerin destrüksiyonu sonucu ortaya çýkan “kuru göz” sendromu
korneal abrazyonu daha da arttýrýr. Tedavide topikal tetracycline veya erythromycin yada tek
doz azithromycin kullanýlýr.
I-18.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 175) Nonveneral treponamatoz’lar dünyada az geliþmiþ bölgelerde görlür ve hepsi Treponema pallidum tarafýndan oluþturulan yaws, pinta ve endemik
sifilize neden olurlar. Bu lezyonlar klinik ve epidemiyolojik olarak veneral sifilizden ayrýlýrlar. Pinta sadece cildi tutarken, yaws cilt ve kemikleri tutar; endemik sifilis ise cilt, kemikler
ve mukoz membranlarýn hastalýðýdýr. Yaws önce bir veya daha fazla inisiyal cilt lezyonuyla
baþlar, daha sonra cilt ve kemiklerde non-destruktif sekonder lezyonlar görülür, ancak geç evrelerde belirgin destruksiyon ortaya çýkar. Endemik sifilis genellikle sekonder sifiliste görüle-
24
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
ne benzer intraoral bir mukoz lezyon ile ortaya çýkar. pinta küçük bir papül ile baþlar, daha
sonra satellit papüller geliþir ve bölgesel lemfadenopati görülür. Tüm endemik treponematoz’larda tedavi 2.4 ünite benzatdhine penicillin G’dir.
I-19.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 170, 171. American Thoracic Society and centers for disease Control, Am J Respir Crit Care Med 149: 1359, 1994) Isoniazid, rifampin, pyrazinamide,
ethambutol ve streptomycin antitüberküloz tedavide ilk kullanýlacak ilaçlardýr. Streptomycin
dýþýnda hepsi oral yolla verilir ve iyi abzorbe edilir. Tümü bakterisit etkilidir ve ilaç rezistansý düþüktür. Ýlk gurup ilaçlara rezistans veya intolerans geliþtiren hastalarda ikinci gurup ilaçlar kullanýlýr. Bu ilaçlar ofloxacin, cycloserine ve p-aminosalicylic acid veya enjektabl olarak
kullanýlan kanamycin, amikacin ve capriomycin’dir. Maksimal antimycobakteriyal etki oluþturmak üzere planlanmýþ olan ilk tedavi rejimi isoniazid, rifampin, pyrazinamide’dir, epidemiyolojik olarak rezistans geliþtirme olasýlýðý olan hastalarda ethambutol de kullanýlmalýdýr.
Ýlk tedavi rejimi 2 ay kullanýlmalýdýr. Balgam kültürü ilaca duyarlý tüberküloz gösteriyorsa geri kalan iki ayda ethambutol tedavi rejiminden çýkarýlmalýdýr. Alkolikler gibi vitamin eksikliði olan hastalarda, veya nöropatinin sýk görüldüðü kronik böbrek yetmezliði, diyabet ve AIDS
gibi durumlarda isoniazid’e baðlý nöropatiyi engellemek amacýyla tedaviye pyridoxine de eklenmelidir. Ayrýca hastalarýn tedaviye uyup uymadýklarý da yakýndan izlenmelidir. Ýlk iki aylýk tedavi rejiminin ardýndan dört ay boyunca uygulanacak isoniazid ve rifampin rejimi organizmayý eradike etmeye yeterlidir.
I-20.
doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 184. Benedetti, Ann Intern Med 121: 847, 1994) Herpes
simplex virüsleri tip I ve II çift zincirli DNA virüsleridir. Ýki zincir arasýnda homoloji %50
oranýndadýr. HSV-1 ve HSV-2 semptomatik genital ve perianal enfeksiyonlar, korneal enfeksiyonlar, ensefalitis ve immün supresyonu olan hastalarda dissemine hastalýk nedenidirler.
Primer genital herpesin ilk ataðý ateþ, baþ aðrýsý ve halsizlik gibi sistemik bulgular ile birlikte
aðrý, kaþýntý, dizüri ve vajinal akýntý gibi lokal semptomlarla ortaya çýkar. Hasta daha önce bir
HSV-1 enfeksiyonu geçirmiþ ise sistemik semptomlar görülmeyebilir. Perineal bölgede, özellikle labiyalarda görülen lezyonlar veziküller, püstüller ve aðrýlý ülserlerdir. Rekürrens hýzlarý çok deðiþken olmakla birlikte HSV 2 enfeksiyonu için %90’a yaklaþmakta, HSV-1 enfeksiyonu için ise %50 oranýnda görülmektedir. Kronik acyclovir tedavisiyle rekürrens hýzlarý
kýsmen azalabilir. Acyclovir ve benzeri ilaçlar genital HSV-1 ve HSV-2 enfeksiyonlarýnda ilk
ve rekürrent epizodlarda iyileþmeyi ve semptomlarýn ortadan kaybolmasýný hýzlandýrýr. Oral
acyclovir iyi tolere edilen bir ilaçtýr; ancak acyclovir’e rezistan HSV suþlarýnýn sýklýðý giderek artmaktadýr. Rekürrent hastalýðýn önlenmesi de çok önemlidir; kondomlar gibi bariyer
kontraseptif yöntemler özellikle cilt lezyonlarýnýn çok belirgin olduðu hallerde HSV enfeksiyonunun transmisyonunu azaltmakta ancak tam olarak engellememektedirler.
I-21.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 140) Antibiyotiklerin terapotik indeksleri çok yüksektir, ancak hastanýn kullandýðý diðer ilaçlar ile etkileþime girerek istenmeyen etkilere neden olabilirler. Örneðin erythromycin ve diðer macrolide gurubu antibiyotikler tek baþýna kullanýldýklarýnda iyi tolere edilmelerine karþýn ( sýk görülen gastrointestinal toksisite dýþýnda) theophylline, terfenadine, warfarin ve ergot alkaloidleri gibi birlikte kullanýlan ilaçlarýn hepatik metabolizmasýný etkilerler. Bu durumda antibiyotik olmayan ilaç serum konsantrasyonlarýnýn yükselmesi nedeniyle toksisiteye neden olabilir. Terfenadine metabolizmasýnýn azalmasý kardiyak
disfonksiyon ile sonuçlanabilir. Erythromycin cyclosporine metabolizmasýný inhibe ederek,
renal yetmezlik gibi metabolizma üzerindeki etkisi azithromycin’den daha fazladýr.
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
25
I-22.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 165. Zangill, N Engl J Med 329: 8, 1993) Bu hasta kedi týrmýklamasýnýn ardýndan sonra birkaç hafta veya ay süren aðrýlý lemfadenopati ile giden bir hastalýk olan “kedi-týrmýðý” hastalýðýnýn tipik bulgularýný göstermektedir. lemfadenopati geliþmesinden önce týrmýklanmadan sonraki birkaç gün içinde sonuçta kabuklanan bir lokalize papül
veya püstül görülür. Týrmalanmalar genellikle çocuklarýn el ve yüzlerinde olduðundan genç
yaþtaki hastalar, hastalarýn %60’ýný oluþturmaktadýr. En sýk epitroklear, aksiller, pektoral ve
servikal lemf nodlarýnda tutulum görülür. Sistemik semptomlar ve ensefalit, havale nöbetleri
ve koma gibi aðýr bulgular da görülebilir. Vakalarýn çoðunluðu kendiliðinden iyileþir ve lemf
nodu biyopsi örneðinin incelenmesi ile taný konur. “Kedi-týrmýðý” hastalýðý cilt testi viral ajanýn bulaþtýrýlmasý endiþesiyle artýk kullanýlmamaktadýr. Serolojik testler ile neden olan organizmanýn gram-negatif basil Bartonella henselae olduðu kanýtlanabilir. yine Bartonella henselae tarafýndan ortaya çýkan basiller anjiyomatozis Kaposi sarkomuna benzer cilt lezyonlarýna
neden olur ve HIV ile enfekte hastalar gibi immün sistemin bozuk olduðu durumlarda görülür. Wharthin-Starry gümüþ boyasý her iki durumda da Bartonella türlerini gösterir; ciprofloxin ve doxycycline’in Bartonella enfeksiyonlarýnda etkili olduðu görülmektedir.
I-23.
Doðru cevap D þýkkýdýr. [Bölüm 131. Stamm, Am J Med (Suppl 3B): 655, 1991] Bakteriüri
üretral kateterleri olan hastalarda sýk görülen bir sorundur. Kateterizasyonun her günü için enfeksiyon riski yaklaþýk %3 ile 5 olmasýna raðmen, 2 haftadan uzun süre kateteri olan hastalarýn çoðunda idrarda bakteri tespit edilmektedir. Enfeksiyon ya kateter içindeki idrar sütunundan ilerler, yada kateteri örten mukoz örtüde yukarý doðru ilerler. Her iki durumda da bu enfeksiyonlara neden olan en sýk mikroorganizmalar Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, E. Coli ve Serratia’dýr. Diðer önemli faktörler hastanýn kadýn olmasý, altta yatan ciddi hastalýklar,
kateter ve drenaj tüpünün iyi oturmamasý ve sistemik antimikrobiyal tedavi kullanýlmamasýdýr. Bunlara raðmen genel olarak kýsa süreli sistemik antimikrobiyal tedavi kullanýlmasý, periüretral ajanlarýn topikal uygulanmasý ve drenaj torbasýna antibiyotik eklenmesi önerilmemektedir. Katetere baðlý enfeksiyonlarda genellikle semptomlar minimal olmakla birlikte,
gram-negatif bakteriemi katetere baðlý bakteriüri olan hastalarýn %1 ile 2’sinde görülmektedir. Aslýnda, hospitalize edilmiþ olan hastalarda görülen gram-negatif bakterieminin en sýk nedeni idrar yolu kateterizasyonudur. Mümkün olduðu taktirde, en iyi tedavi kateterin çýkarýlmasý ve organizmanýn duyarlý olduðu bir antibiyotik ile kýsa süreli tedavidir. Ancak kateterin
yerinde kalmasý zorunlu ise antibiyotik tedavisinde rezistans tehlikesi vardýr ve bakteriürinin
semptomatik olmadýðý sürece gözardý edilmesi önerilmektedir.
I-24.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 138) Aspergillus sporlarý çevrede, özellikle inþaat alanlarý
gibi tozlu bölgelerde sýk görüldüðünden, özelikle immün bozukluðu olan hastalarýn yakýnda
olduðu durumlarda hastane tamiratlarýnda çok dikkatli olunmalýdýr. kemik iliði transplantasyonu yapýlan hastalar veya diðer nötropenik hastalarýn filamentöz fungus enfeksiyonlarý yönünden rutin izlenmeleri gereklidir. Ýdeali HEPA filtreleri olmak üzere tüm havalandýrma cihazlarý yine rutin bir plan dahilinde kontrol edilmelidir. Bu rezistansý çok yüksek olan fungal
enfeksiyonda proflaktik antibiyotiklerin rutin kullanýmda yeri yoktur.
I-25.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 199. Fishbein, Robinson, N Engl J Med 329: 1632, 1993)
Hasta kuduzun endemik olduðu bir bölgede kuduz taþýyýcýsý olduðu bilinen bir tür tarafýndan
ýsýrýldýðýndan þüphe altýndadýr. Hayvan vektör ve ciltte hasar olmasý ayrýca muhtemelen kuduz virüsü taþýyan tükrük bulaþmasý nedeniyle kuduz proflaksisi uygulanmalýdýr. Durduk yerde ýsýran bir hayvan yakalandýðý taktirde uygun þekilde öldürülmeli ve baþý viral antijenin belirlenebilmesi amacýyla floresan antikor boyama tekniði kullanýlabilen uygun bir laboratuara
gönderilmelidir. Endemik bir bölgede saðlýklý bir köpek veya kedi ýsýrýðýnda hayvan yakalanmalý, baðlanmalý ve 10 gün gözlem altýnda tutulmalýdýr. hayvanýn bu dönem içinde saðlýklý ol-
26
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
duðu belirlenirse ýsýrýk yoluyla kuduz bulaþma ihtimalinin düþük olduðu düþünülür. Proflaktik tedavide yara bulunabilecek virüs partiküllerinin uzaklaþtýrýlmasý amacýyla %20 sabun solusyonu ile yýkanmalýdýr. Ayrýca tetanoz toksoidi ve antibiyotikler de kullanýlmalýdýr. Ýnsan
kuduz immün globulini formunda antikuduz antiserum ile pasif immünizasyon (serum hastalýðý nedeniyle eþdeðer at serumu yerine) 10 ünite/kg yaraya ve 10 ünite/kg gluteal bölgeye intramusküler yolla verilmelidir. Ýkinci olarak tercihen deltoid veya anteriyor lateral uyluk bölgesine beþ 1-mL ntramusküler doz olarak antikuduz aþýlama ile aktif immünizasyon [insan
diploid hücre aþýsý veya abzorbe kuduz aþýsý (RVA)] uygulanmalýdýr. bu beþ doz 28 gün içinde verilmelidir. Diðer tedavi yöntemleri uygulanmaksýzýn pasif veya aktif immünizasyon uygulanmasýnda kombine tedaviye göre baþarýsýzlýk þansý daha fazladýr.
I-26.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 200) Serumda veya CSF’da LaCrosse (California) arbovirüs reaktif IgM antikorlarýnýn bulunmasý bu hastalýk ile akut enfeksiyonu düþündürür. Ayrýca
hasta endemik bir bölgede yaþamaktadýr (Kuzey Santral eyaletler, New York, doðu Texas ve
Louisiana ormanlýk bölgeleri ve doðu kýyýlarý) Virüs ormanlarda yaþayan bir sivrisinek olan
Aedes triseratus’ta bulunur; sincaplar ara konaklardýr. Ýnsanda enfeksiyon genellikle sivrisineðin aktif olduðu yaz aylarýnda ve kýrsal bölgelerde yaþayan 5 ile 10 yaþ arasýndaki erkek
çocuklarda görülür. Klinik prezentasyon bu hastada olduðu gibi hýzlý epileptik formda veya
letarjik formda ortaya çýkar. EEG’de tipik anormallikler görülmesine ve beyin görüntüleme
çalýþmalarýnda temporal lobda anomaliler tespit edilmesine raðmen, spesifik antikorlarýn görülmesi yine tipik olarak temporal loblarda lokalize olan herpes ensefalitinin ekarte edilmesi
amacýyla yapýlan beyin biyopsisinin yerine geçebilir. Klinik olarak hastalýðýn hýzlý baþlangýcý
ve aðýrlýðýna raðmen yaklaþýk dördüncü günde progresif iyileþme görülür, hastanýn ateþi düþer, konvülsüyonlar ortadan kaybolur ve hasta birkaç hafta içinde hastaneden taburcu olabilir.
mortalite %2’nin altýndadýr; ancak etkilenen hastalarýn yaklaþýk %15’inde kiþilik deðiþiklikleri ve davranýþsal deðiþiklikler de dahil olmak üzere kýsa veya uzun süreli sekeller görülebilir.
I-27.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 137) Kanül enfeksiyonlarý en sýk aletin koyulmasý veya manipülasyonu sýrasýnda ortaya çýkar. bazý otoriteler tarafýndan lokal merhemlerin kullanýlmasý
önerilmektedir, ancak, bu enfeksiyonlarý engellemenin en iyi yolu kanülleri 2-3 günden uzun
aralýklý olmamak üzere periyodik olarak deðiþtirmektir. Bunun istisnasý subklavyen vene uygulanan ve haftalarca kalabilen kaflý kateterlerdir. Bu aletlerin koagülaznegatif staphylococ’lar gibi relatif olarak nonpatojen organizmalar ile enfeksiyonu intravenöz antibiyotikler
ile tedavi edilebilir; ancak, gram-negatif basiller ve kandidal enfeksiyonlar genellikle kateterin deðiþtirilmesini gerektirir. Kanül enfeksiyonlarý cevaplar arasýnda yer alan diðer faktörler
ile nadiren oluþur.
I-28.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 124. Lynn, Clin Infect Dis 20:143, 1995) Prezente edilen vakada anamnez ve fizik muayene kuvvetle üriner sistem enfeksiyonundan kaynaklanan bir
gram-negatif enfeksiyona iþaret etmektedir. Yaþlý erkeklerde neden genellikle prostat hipertrofisine baðlý obstrüksüyondur. Hýzla uygun antibiyotik tedavisine baþlanmasý çok önemlidir.
Anamnez ve idrar örneðinin gram boyamasý uygun antibiyotiðin seçiminde yardýmcý olacaktýr. Kesin laboratuar sonuçlarý olmayan hastalarda maksimum dozlarda gentamicin veya antibiyotik ile birlikte ampicillin veya bir cephalosporin gibi geniþ spektrumlu antibiyotikler kullanýlmalýdýr. mesane kateterizasyonu obstrüksiyonu rahatlatmak veya idrar çýkýþýný monitorize etmek amacýyla kullanýlmalýdýr. Asidozu düzeltmek, vasküler volümü restore etmek ve renal perfüzyonu saðlamak için bikarbonat solusyonlarý ve Ringer laktat veya salin içinde
dekstroz ile intravenöz infüzyon endikasyonu vardýr. Deney hayvanlarýnda kortikosteroidlerin letal etkileri azalttýðý gösterilmiþtir, ancak, son zamanlarda yapýlan çalýþmalarda birçok kli-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
27
nik durumda bu yararý destekleyecek bulgu tespit edilmemiþtir. Antitoksin antikorlar ve septik þok bulgularýný düzenleyen sitokin’lerin (örn. TNFa ve IL-1b) etkilerini düzenleyen ajanlar ile ilgili çalýþmalar sürmektedir.
I-29.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 157) Primer pseudomonas osteomiyeliti intravenöz ilaç baðýmlýlarý dýþýnda çok nadir görülmektedir, ancak, lokal veya oral antibiyotik tedavisine cevap
vermeyen týrnak delinmelerinde akla gelmelidir. Ortasý ülsere, etrafýnda ödem olan yaklaþýk 1
cm çapýnda indure siyah bir alan olarak görülen ecthyma gangrenosum kuvvetle Pseudomonas bakteriemisine iþaret eder. Pseudomonas genellikle lokal tedaviye cevap veren kronik otitis eksterna’nýn en sýk nedenidir. Ancak, diyabetiklerde çok hýzlý geliþen invaziv form görülebilir ve bu durumda geniþ debridman ve antibiyotik tedavisi uygulanmalýdýr. Escherichia coli yenidoðanlarda gram-negatif menenjitin en sýk nedenidir. Pseudomonas menenjiti genellikle cerrahi, travma veya þantlar gibi yabancý cisimlerin mevcut olduðu durumlarda görülmektedir. Pseudomonas endokarditi intravenöz ilaç kullanýmý olanlarda veya açýk kalp ameliyatý
geçiren hastalarda görülür.
I-30.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 225. Gil-Grande et al., “Randomized controlled trial of efficacy of albendezole in intra-abdominal hydatid disease” Lancet 342:1269, 1993). Bu hasta
echinococcal enfeksiyonun endemik olduðu bir bölgeden gelmektedir. Bu hastalýk köpekler
ile birlikte livestock yetiþtirildiði bölgelerde görülmektedir. Gerçek konakçý olan köpeklerde
E. granulosus eriþkin kurdu geliþir ve yumurtalar feçese geçer, bu yumurtalar daha sonra ara
konakçýlar olan koyunlar, sýðýrlar veya insanlar tarafýndan alýnýr. Yumurtalarýn alýnmasýndan
sonra geliþen embryolar portal sirkülasyona girerek genellikle karaciðer veya akciðerlere ulaþýrlar. Larvalar içi sývý dolu hidatid kistler oluþtururlar, bunlardan da sekonder kistler geliþir.
Sonuçta yavaþ büyüyen bir kitle oluþur. Beþ ile 20 yýl arasýnda kitle safra yollarýnýn týkanmasý gibi bazý semptomlara neden olur. kist sývýsýnýn biliyer sisteme geçiþi rekürrent kolelitiyazisi taklit edebilir; kistten epizodik sývý salgýlanmasý ateþ, kaþýntý, ürtiker veya bazen fatal
anaflaksi’den oluþan bir sendroma neden olabilir. Büyük kistin içinde yavru kistlerin görülmesi ve ist duvarýnda “yumurta kabuðu” þeklinde kalsifikasyonlarýn bulunmasý E. granulosus
enfeksiyonu için patognomoniktir ve karsinoma, bakteriyel veya amibik karaciðer absesi ve
hemanjiyomun düþük olasýlýk olduðuna iþaret eder. Dikkatle uygulanýrsa kist aspirasyonu tanýsal amaçla yapýlabilir. Seroloji spesifik deðildir. Albendazole monoterapi olarak kullanýldýðýnda yeteri kadar etkili deðildir. Yer kaplayan lezyonlarda cerrahi endikasyon vardýr, kist kavitesine ethanol uygulanmasý anaflaksi ve enfeksiyöz skolislerin disseminasyonunu engelleyebilir.
I-31.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 121. Tompkins, N Engl J Med 327: 1290 1297, 1992) Rekombinant DNA teknolojisi klinik materyalde spesifik mikrobiyal DNA’yý tespit etmeyi
mümkün kýlmýþtýr. Variyabiliteye dayanmayan bu teknik spesifik olmakla birlikte, bazý vakalarda gereðinden fazla sensitif olabilir ve enfeksiyon ile kolonizasyon arasýnda ayrým yapýlmasýný güçleþtirebilir. Çok sayýda mikroorganizma için problar geliþtirilmiþtir, bunlar arasýnda CMV, EBV, hepatitis B virüs ve HIV ile birlikte mycoplasma, chlamydia, legionella, gurup A stertococci, Gardnerella vaginalis ve gonococci sayýlabilir. Problar spesifikliði arttýrmak
için kullanýlan polimeraz zincir reaksiyonu ile daha da sensitif hale getirilmiþtir.
I-32.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 128. Dupont, N Engl J Med 328: 1821, 1993) Yurt dýþýna
giden Amerikalýlarda en sýk görülen diyare (“turista”) nedeni toksijenik Escherichia coli’dir.
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens ve Bacillus cereus bakteriyel proliferasyon
ve iyi saklanmamýþ besinlerde toksin salýnýmýna baðlý olarak deðiþik tipte besin zehirlenmelerine neden olur. Geliþmekte olan ülkelerde yaþayan çocuklarda yolculuk diyaresine benzer
akut diyare rotavirüs enfeksiyonuna baðlý olarak geliþir. Bu beþ ajanýn hepsi de daha invaziv,
28
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
dizanteri tipinde hastalýk yapan Shigella, Salmonella veya Campylobacter’in aksine genellikle kan, mukus veya fekal lökositler görülmeyen sulu diyareye neden olurlar.
I-33.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 122). BCG canlý attenüe bir organizma olduðundan ve immün yetmezliði olan hastalarda dissemine enfeksiyona neden olduðundan HIV enfeksiyonu
veya immün yetmezlik þüphesi olan hastalara uygulanmamalýdýr. Ýmmün disfonksiyonu olan
hastalarda uygulanan aþýlar ile iyi cevap alýnamamasýna raðmen, yine de belli preperatlarý kullanmalarý gerekmektedir. Splenektomi veya kanser için kemoterapi uygulanacak hastalar
mümkünse tedaviden önce aþýlanmalýdýrlar. Sonbaharda kronik medikal hastalýklarý veya belirgin immün yetmezliði olan hastalara influenza aþýsý yapýlmalýdýr. Kronik hastalýðý olanlar,
immün supresyonu olanlar ve kapsüllü mikroorganizmalarla enfeksiyon yönünden risk altýnda olan hastalar (örn. anatomik veya fonksiyonel aspleni, multipl miyeloma) pneumococcal
aþý ile aþýlanmalýdýrlar. Bu son gurup hasta ve terminal kompleman yetmezliði olan hastalara
kuadrivalan meningococcal aþý yapýlmalýdýr. Özellikle evlerinde oral polio aþýsý yapýlan çocuklar ile temas halinde olan HIV enfeksiyonu olan hastalara (canlý attenüe virüs) üç doz
inaktive polio aþýsý uygulanmalýdýr.
I-34.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 211. Maser, N Engl J Med 323: 1500, 1990). AIDS tanýsý
olan hastalar, prematüre beslenme yetersizliði olan süt çocuklarý, primer immün yetmezliði
olan hastalar ve immün supresan tedavi verilen hastalar (özellikle kanser veya organ transplantasyonu nedeniyle kortikosteroid kullananlar) Pneumocystis carinii pnömonisi, yönünden
risk altýndadýrlar. Hastalýk genellikle akciðerlerde lokalizedir, ancak hastalarýn %3’ünde dissemine enfeksiyon görülebilir. Bu hastada diyagnostik materyal bronkoalveoler lavaj ile alýnan balgam örneðidir. Ýmmün floresan ve immün peroksidaz boyamasý da pneumocycsis kist
duvarýný spesifik olarak boyayan toludine mavisi gibi yeterli olabilir. bu durumda ileri tanýsal
çalýþmalar gerekli deðildir ve tedaviye baþlanmalýdýr. Aðýr hipoksemisi olan hastalarda kortikosteroidler immün yolla geliþen akciðer hasarýný gidermede yardýmcý olabilir. Steroidler ya
intravenöz trimethoprim-sulfamethoxazole veya intravenöz pentamidine’den oluþan uygun
antibiyotik tedavisi ile birlikte uygulanmalýdýrlar. AIDS tanýsý olan hastalarda tedaviye 21 gün
devam edilmelidir. Aerosol formunda pentamidine proflakside etkili olabilir ancak primer enfeksiyonda endike deðildir. Trimethoprim-sulfamethoxazole ve pentamidine ile kombinasyon
tedavisinin bu ilaçlarýn tek baþýna kullanýmýna göre daha etkin olmadýðý gösterilmiþtir.
I-35.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 218. Kirchoff, N Engl J Med 329: 639-644, 1993) Bu hasta
daha önce protozoa gurubundan bir parazit olan Trypanosoma cruzi’nin endemik olduðu bir
bölgede yaþamýþtýr. Amerikan trypanosomiasis veya Chagas hastalýðý denen hastalýk hemen
hemen tüm Latin Amerika ülkelerinde görülmektedir. Bu ülkelerden Amerika Birleþik Devletleri’ne göç arttýkça, enfeksiyonun domestik prevalansý da artmaktadýr. Hastalýk insanlara
tsetse sinekleri ile bulaþan Afrika trypanosomiasis’inin aksine (uyku hastalýðý) reduviid böcekleri denen kan emici böceklerin ýsýrmasý ile bulaþmaktadýr. Akut enfeksiyon kendiliðinden
geçmek eðilimindedir ve genellikle lemfadenopati ile birlikte görülen hafif ateþli bir hastalýktýr. Yýllar hatta on yýllar sonra hastalýðý geçiren hastalarýn %10 ile 30’unda semptomatik Chagas hastalýðý görülmektedir. En fazla etkilenen organ kalptir; dilate biventriküler kardiyomiyopati, iletim bozukluklarý, aritmiler ve troboembolik fenomen ile komplike mural trombüs
geliþimi görülebilir. Ayrýca ösofagus ve kolonda dilatasyon da görülebilir. taný serolojik yöntemler ile konur; periferik kanda aktif parazitik formlar görülmez. tedavi destek tedavisidir.
Kortikosteroidler ve kalp transplantasyonunda kullanýlan immünosupresif tedavi reaktivasyon ve akut Chagas hastalýðýnýn alevlenmesi olasýlðý nedeniyle kontrendikedir. benznidazole
ve nifurtimox gibi antitrypanosomal ilaçlar ile proflaktik tedavi akut enfeksiyonlara karþý yeterli koruma saðlamamaktadýr.
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
29
I-36.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 142) Staphylococ’larýn patojenitesi koagülaz, katalaz, egzotoksin ve enterotoksin üretimi gibi biyolojik özelliklerine baðlýdýr. Koagülaz ve katalazýn
stapylococ’larý fagositler tarafýndan yok edilmekten koruduðu düþünülmektedir. Bazý staphylococ suþlarý intraepidermal kýrýklar ve bül formasyonunun yanýnda toksik þok sendromuna
neden olabilen egzotoksinler salgýlamaktadýrlar. Diðer suþlar gastrointestinal hastalýk nedeni
olan enterotoksinler salgýlarlar. Penicillinaz salýnýmý patojenik bir organizmayý farmakolojik
olarak yok etmeyi engellemekle birlikte, patojenite üzerinde etkili deðildir.
I-37.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 142, 377) Muhtemelen yabancý cisimlere yapýþma yeteneðinin fazla olmasý nedeniyle, Staphylococcus epidermidis santral sinir sistemi þantlarý ve artifisyel kalp kapaklarý ve ortopedik protezler üzerinde geliþen enfeksiyonlarýn en sýk nedenidir. Corynebacterium türleri, S. epidermidis gibi ciltte kolonize olurlar. Bu organizmalar þantlardan alýnan kültürlerde izole edildiklerinde, genellikle organizmanýn hastalýk nedeni mi,
yoksa sadece kontaminasyon mu olduðu kesin olarak söylenememektedir. Serebrospinal sývýda lökositozis, ayný organizmanýn birkaç kez izole edilmesi ve hastanýn semptomlarýnýn hepsi bir arada enfeksiyon tedavisi endikasyonu koymada yararlý olur.
I-38.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 149) Neisseria meningitidis serotipleri A ve C yüksek moleküler aðýrlýklý antijenlerinden hazýrlanan aþýlarýn koruyucu etkileri yüksektir, ancak etkili bir
gurup B aþýsý bulunmamaktadýr. Evde, günlük bakým merkezlerinde veya oral yolla hastalýk
ile temas halinde kemoproflaksi yeterlidir. Kullanýlan rejimler arasýnda refempin, flouroquinolone’lar veya IM cefrtiaxore (özellikle gebe hastalarda) bulunmaktadýr.
I-39.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 17. Caroff, Med Clin North Am 77: 185, 1993). Bu hasta kas
rijiditesi, otonomik disregülasyon ve hipertermi ile karakterize nöroleptik malign sendromu
geçirmektedir. Hasta relatif olarak kýsa bir süre önce ortaya çýkan psikiyatrik rahatsýzlýðý nedeniyle muhtemelen phenothiazine’lere ilk kez kullanmaktadýr. bu sendrom ýsý prodüksiyonunda artýþ ile sonuçlanan santral dopamine reseptörlerinin inhibisyonuna karþý idiyosenkratik bir reaksiyona iþaret etmektedir. hýzla fiziksel soðutma ve bir antipiretik veya acetaminophen’e ek olarak (aspirin dýþýnda) dopamin antagonisti bromocriptine veya dantrolene kullanýmý da önerilmektedir. Dantrolen major trankilizanlar tarafýndan oluþturulan hipotalamik disfonksiyonu geri döndürmektedir.
I-40.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 157) Pseudomonas organizmalarý eksternal kulak yolunda
hýzlý invaziv enfeksiyona ve diyabetiklerde aþýrý kemik erozyonuna neden olmaktadýr. Geniþ
cerrahi debridman ve parenteral antibiyotik kullanýmý önerilmektedir. Aspergillus organizmalarý eksternal kulak yolu sürüntülerinde sýklýkla izole edilmekle birlikte invaziv hastalýða neden olmamaktadýr. Ciddi olarak hasta olan diyabetik bir hastada sinüs veya oküler tutulumda
mucormycosis düþünülmelidir. Enfeksiyon genellikle nazal kaviteden yayýlýr ve kulaklarý etkilemez. Ýnsüline baðlý diyabetik hastalarda ciltte S.aureus kolonizasyonu görülebilir, ancak,
bu eksternal otit ile iliþkili deðildir. H. influenzae’nýn özellikle çocuklarda otitis media’nýn sýk
nedenlerindendir, ancak otitis eksterna nedeni deðildir.
I-41.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 158. Cherubin, Rev Infect Dis 13:343-344, 1991). Salmonella typhi besinler ve sura yaþar ve genellikle intestinal mukozaya penetre olarak ve kan akýmýna karýþarak enfeksiyona neden olur. Genellikle etkilenen hastada ateþ ve akut hastalýðýn
diðer bulgularý mevcut olduðunda beyaz hücre sayýsý da deprese olur. Bunun aksine “gül lekeleri” genellikle hastalýðýn ikinci evresine kadar ortaya çýkmaz. Chloramphenicol tedavisi relapslarý engellememekle birlikte akut hastalýðýn seyrini etkileyebilir. Özellikle safra taþlarý
olan eriþkinlerde, S. typhi’nin safra kesesinde yerleþme özelliðinden dolayý kronik bir taþýyýcý evre geliþir. Fluoroquinolone’lar kronik taþýyýcý evreyi tedavi etmek amacýyla kullanýlmaya baþlamýþtýr.
30
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
I-42.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 122) Pasif immünizasyon enfeksiyöz bir hastalýk ile karþýlaþan ve daha önce aktif olarak immünize olmayan bir hastada geçici imünizasyon saðlamak
için kullanýlmaktadýr. Standart insan immün globulini, hepatitis B, varicella (enfeksiyona maruz kalan immün yetmezliði olan hastalar, gebe kadýnlar ve yenidoðanlarda endikedir), kuduz,
tetanoz ve cytomegalovirus (kemik iliði ve böbrek transplantasyonu uygulanan hastalara uygulanmaktadýr) gibi hastalarýn tedavisinde kullanýlan spesiyal immün serum globulinlerinin
aksine spesifik bir ajana özgü antikor içermemektedir. Intramuskuler immün globulin hepatitis A’da hem ajan ile karþýlaþma öncesi, hem de sonrasý proflaksi amacýyla, non-A, non-B hepatitis’te (C) ise ajanla karþýlaþma sonrasý proflaksi amacýyla kullanýlabilir; hepatitis B’de ve
rubella’da ajanla karþýlaþma sonrasýnda proflaksi amacýyla kullanýmý tartýþmalýdýr ancak kýzamýk ile karþýlaþan immün supresif hastalarda rolü olabileceði düþünülmektedir.
I-43.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 152. Farley, Ann Ýntern Med 116: 806-812, 1992) Orak hücreli anemisi olan, agammaglobulinemik ve splenektomi uygulanmýþ olan hastalar Haemophilus influenzae gibi kapsüllü bakterilere karþý yeterli antikor geliþtiremezler. Haemophilus influenzae enfeksiyonlarý kýsmen selüler defans mekanizmalarýnýn anormal omasý nedeniyle alkoliklerde daha sýk görülmektedir. Kronik granülomatöz hastalýklarý olan hastalarýn Staphylococcus aureus, Salmonella ve Serratia enfeksiyonlarý ile sorunlarý olabilir, ancak bu hastalar H. influenzae yönünden risk altýnda deðildirler. H. influenzae için diðer önemli risk faktörleri gebelik, steroid tedavisi, diyabet ve maignansidir (kemoterapi alan veya almayan hastalar).
I-44.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 154) Bordetella pertussis enfeksiyonu (boðulur tarzda öksürük) olan çocuklarda karakteristik olarak lemfositozis görüldüðünden (daha yaþlý insanlarda
nadir görülür) ve bu bulgu diðer solunum sistemi hastalýklarýnda nadir görüldüðünden beyaz
hücre sayýmý ve diferansiyasyonu tanýda yardýmcý olacaktýr. Kan kültürleri negatif bulunur,
balgam Gram boyamasý ve akciðer ve boyun grafilerinde lobar süperenfeksiyon pnömonisi
bulunmadýðý taktirde nonspesifik deðiþiklikler görülecektir. ELISA ve DNA- esaslý tespit
yöntemleri de kullanýlmakla birlikte çoðu vakada pertussis tanýsý nazofaringeal kültürler ile
koyulur. Destek tedavisi ve erythromycin uygun tedavi yöntemleridir.
1-45.
Doðru cvap E þýkkýdýr. (Bölüm 204. Stevens, N Engl J Med 332: 1077, 1995) Coccidioides
immitis inhalasyonu nedeniyle ortaya çýkan coccidioidomycosis klinik olarak hipersensitivite reaksiyonlarý ile ortaya çýkabilir. Artralji ve belirgin artritis (çöl romatizmasý olarak da bilinmektedir) ve eritema nodozum ve eritema multiforme gibi cilt reaksiyonlarý soruda sýralanan diðer mikozlara göre coccidioidomycosis ile daha sýk görülmektedir. C. immitis antijenlerine gecikmiþ hipersensitivite iyi bir prognostik bulgudur.
I-46.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 140) Imipenem carbapenem sýnýfýndan, b-laktamaz da dahil olmak üzere çoðu gram-pozitif organizmalara karþý etkili bir antibiyotiktir. Imipenem’in
antibakteriyal spektrumu çok geniþtir ve xanthomonas, rezistan Pseudomonas türleri, methicillin’e rezistan staphylococci ve Enterococcus faecium dýþýnda tüm patojenlere karþý etkilidir. Bu ilaçlar gastrik asidde instabil olduklarýndan intravenöz yolla uygulanmalýdýrlar. Imipenem renal tübüllerde dihidropeptidaz I tarafýndan hidrolize olduðundan, bu enzimin inhibitörü olan cilastatin’in uygulanmasý bu geniþ spektrumlu antibiyotiðin çok yüksek düzeylere
ulaþmasýna neden olmaktadýr. Clavulanate amoxicillin (Augmentin) ile birlikte kullanýldýðýnda rezistan otit ve idrar yolu enfeksiyonlarýnýn tedavisinde parsiyel olarak baþarýlý olan bir blaktamaz inhibitörüdür.
I-47.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 167) Bu hasta kortikosteroidler ve azathioprine içeren antirejeksiyon proflaksisinin sonucu olarak kronik immün suprese bir hastadýr. Ancak, akciðer
grafisinde kaviter lezyon görülmesi olasýlýklarý daraltmakta ve nokardiyal enfeksiyon olasýlýðýný arttýrmaktadýr. Ayrýca diffüz koyu balgam, ateþ ve constitutional semptomlar da pulmo-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
31
ner nokardiyozis tanýsý olan hastalarda sýk görülen semptomlardandýr. Gram boyamada filamentöz, dallanmalar gösteren gram-pozitif organizmalar da karakteris tiktir. Dekolorizasyonda zayýf asitler kullanýldýðýnda (örn. modifiye Kinyoun metodu) birçok Nocardia suþu asit
“fast” özellik gösterir. Bu organizmalar gümüþ boyama ile de görülebilir. Kültürde yavaþ ürerler, laboratuar klinik olarak bu organizmadan þüphelenildiði yolunda uyarýlmalýdýr. Bazen invaziv giriþim gerektiren taný koyulduðunda tedavide sulfonamide’ler kullanýlmalýdýr. Genellikle dört bölünmüþ doz halinde 6 ile 8 g/d sulfadiazine veya sulfisoxazole kullanýlmaktadýr,
ancak 12 g/d’ye kadar ilaç kullanýlmýþtýr. Ayrýca sulfamethoxazole ve trimethoprim kombinasyonu, oral minocycline ve ampicillin ve intravenöz amikacin de kullanýlmýþtýr. Üçüncü jenerasyon cephalosporin’ler ve imipenem de dahil olmak üzere yeni nesil b-laktam antibiyotikler ile yeterli deneyim bulunmamaktadýr. Erythromycin tek baþýna etkili deðildir, ancak,
ampicillin ile birlikte kullanýldýðýnda etkili olduðu görülmüþtür. Uygun antibiyotik tedavisinin yanýsýra dissemine nokardiyozis olasýlýðý da akýlda tutulmalýdýr: Sýk yayýlma bölgeleri beyin, cilt, böbrekler, kemik ve kastýr.
I-48.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 160) Campylobacter’ler kývrýmlý, gram-negatif basillerdir.
Asýl diyareal patojen C. jejuni’dir. Bu organizma besin deðeri olan birçok hayvanda gastrointestinal sistemde bulunur ve insanlara genellikle çið veya az piþmiþ besinler veya enfekte hayvanlar ile doðrudan temas sonucunda bulaþýr. Bu vakalarýn yarýsýndan çoðu yeteri kadar piþirilmemiþ kontamine kümes hayvanlarýndan bulaþmaktadýr. Campylobacter Amerika Birleþik
Devletleri’nde diyareal hastalýðýn sýk nedenlerindendir. Hastalýk genellikle organizmanýn su
veya besinler ile alýnmasýndan 2 ile 4 gün sonra ortaya çýkar. Hastada jejunum, ileum veya kolondan alýnan biyopsilerde Crohn hastalýðý veya üolseratif kolit ile ayýrýmý yapýlamayan bulgular mevcuttur. Diyareal hastalýk genellikle kendiliðinden ortadan kaybolur, constitutional
semptomlar görülür, 1 haftadan uzun süre devam eder ve tedavi edilmeyen hastalarýn %5 ile
10’unda rekürrens görülür.. Komplikasyonlar arasýnda pankreatit, sistit, artrit, menenjit ve
Guillain-Barré sendromu sayýlabilir. Campylobacter enteritinin semptomlarý Salmonella, Shigella ve Yersinia ile benzerdir; bu ajanlarýn hepsinde ateþ ve fekal lökositler görülmektedir.
Taný gaytada Campylobacter izolasyonu ile koyulur, bu da selektif medya gerektirir. E coli
(enterotoksik) gibi Norwalk ajanýnda da fekal lökositler görülmemektedir. Campylobacter daha sýk rekürrent diyareal hastalýða neden olur ve Yersinia, Salmonella, Shigella ve enteropatojenik E. coli’ye göre inflamatuar barsak hastalýðý ile daha çok karýþýr.
I-49.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 152) Haemophilus ducrey küçük aðrýlý papüller þeklinde
baþlayan aðrýlý genital ülserlere neden olur. Bunun aksine sifilis ülserleri genellikle aðrýsýz ve
inisiyal genital herpes simpleks enfeksiyonlarý genellikle vezikülerdir. Þankroid’e neden olan
organizma ülserlerden ve etkilenen lemf nodlarýndan izole edilebilir; lemf nodlarý kültürü organizma için saf bir kültür ortamý saðlar. Haemophilus ailesinin diðer üyeleri ile ortaya çýkan
enfeksiyonlarýn aksine, þankroid ampicillin ile tedavi edilemez. Tedavide trimethoprim-sulfamethoxazole ve erythromycin kullanýlýr.
I-50.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 210) Lokalize sporotrichozis tanýsý olan hastalar potassium
iodide ile baþarýyla tedavi edilmektedirler. Ancak, sistemik enfeksiyonlar, özellikle immün
yetmezliði olan hastalarda görülen pnömoni amphotericin B ile tedavi edilmelidir. Tedavi
edilmeyen hastalarda kronik sporotrikozis görülebilir. Bu durumda itraconazole tedavide etkili olabilir.
I-51.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 126, 152) Dental operasyonlardan sonra görülen subakut
bakteriyel endokardit etkeni olan klasik organizma viridant streptokoklardýr. Ancak Haemophilus türleri ve karbon dioksit içeren bir ortamda yaþayabilen organizmalar olan HACEK gurubunun diðer üyeleri, altta yatan vasküler hastalýðý veya prostatik kapaklarý olan hastalarda
32
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
veya intravenöz ilaç kullanan hastalarda enfektif endokardite neden olabilirler. Vejetasyonlar
büyük olabilir ve embolizasyon sýk görülür. Tedavi antibiyotik sensitivitesine göre düzenlenmelidir, ancak, ampicillin ve bir imunoglycoside kombinasyonu ile inisiyal tedavi önerilmektedir. Bu organizmalar yavaþ geliþtiðinden kan kültürleri en az 7 gün izlenmelidir. HACEK
gurubu içinde Haemophilus aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens ve Kingella kingae yer almaktadýr.
I-52.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 150) Genç eriþkinlerde, özellikle kýrsal kesimdeki medikal
merkezlerde enfeksiyöz artritin en sýk nedeni gonococcal enfeksiyondur. Enfeksiyon vücuda
cinsel temas ile girer: genitoüriner sistem, orofarinks veya rektum. Bu bölgelerden birinin enfeksiyonu özellikle menstrüel dönemdeki kadýnlarda, gebelerde ve immün sistemin bozuk olduðu hastalarda disseminasyona neden olabilir. Disseminasyon önce konstitüsyonel semptomlarla baþlayýp, gezici artrit (özellikle diz, omuzlar, el bilekleri ve elde interfalanjiyal eklemlerde), tenosinovitis ve vesikopüstüler cilt lezyonlarý ile devam eden bir bifazik hastalýk
olarak ortaya çýkar. Bu semptomlar kendiliðinden kaybolabilir veya pürülan mono- veya poliartriküler artrit görülebilir. Sinovyal kültür ve Gram boyama hastalýðýn erken evrelerinde genellikle negatiftir, ancak, geç evrelerde pozitif olabilir. Kan kültürleri sadece hastalýðýn ilk evresinde pozitif olur. Kompleman eksiklikleri sadece hipokomplemanemisi olan hastalarda görülür. Gonococ’lar vakalarýn yaklaþýk üçte ikisinde cilt lezyonlarýnda Gram boyamada görülür. Ancak, en doðru taný üretral veya endoservikal akýntýlarýn Gram boyamasýnda lökositlerde diplokoklar da bulunduðundan faringeal smearlerin Gram boyamalarý sepesifik deðildir.
Üretra, endoserviks, farinks veya rektum gonococcal kültürlerinde spesifik Thayer-Martin besiyeri kullanýlmalýdýr. Gonorrhea’lý kadýnlarýn %80-90’ýnda endoservikal kültür pozitiftir.
Dissemine gonacoccal enfeksiyonlarýn tedavisinde hospitalizasyon ve ceftriaxone, ceftizoxime veya cefotaxime uygulanmalýdýr. Hastada gonorrhea bulunduðu kanýtlanmýþ ise sifilis için
serolojik testler ve HIV enfeksiyonuna yönelik testler de yapýlmalýdýr.
I-53.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 163) Soruda tanýmlanan vakada büyümüþ bir aksiller lemf
nodunun aspirasyon ve kültürü tularemia tanýsý koymada çok yardýmcý olacaktýr; ancak, kültür vakalarýn sadece %10’unda pozitiftir. Ablutinin reaksiyonlarý 1 haftadan önce sonuç vermemekle birlikte, spesifiktir. Tularemia insanlara birçok hayvan ve böcek türünden geçebilir.
I-54.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 164) Söz konusu vakada veba (yersinia pestis enfeksiyonu)
düþünülmelidir. Taný koymak için etkilenen lemf nodlarýnýn aspire edilmesi ve Gram boyasý
ile boyanmasý gereklidir. Bubonik veba hastalýðýnda çoðu vakada lemf nodu aspirasyonunda
pleomorfik gram-negatif basiller görülür, örneðin immünofloresan yöntem ile incelenmesiyle kesin taný koyulur. Kan kültürü, kemik iliði muayenesi ve lemf nodu biyopsisi ve tanýda
kullanýlmakla birlikte zaman kaybýna neden olur. Bu vakada laboratuar personeline de bulaþma tehlikesi olduðundan materyaller ile uðraþýlýrken çok dikkatli olunmalýdýr.
I-55.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 178. Spach, N Engl J Med 329:936-947, 1993). Lyme hastalýðý (Lyme borreliosis) vakalarýnýn %90’ý kuzey doðu sahillerinde görülmektedir. Bu hastalýðýn ajaný olan Borrelia burgdorferi’nin ana vektörleri Ixodes tickslerdir. Lyme hastalýðý olan
hastalarýn yarýsýndan daha azý bir tick aþýrýðý anamnezi vermektedirler. Birçok enfeksiyon insanlarýn daha fazla dýþarýda olduðu ve Ixodes ticklerinin en aktif olduðu Mayýs ile Aðustos aylarý arasýnda görülmektedir. Diðer bir spirochete hastalýðý olan sifilis gibi hastalýk evreler halinde görülmektedir. Ýlk lokalize evre tick ýsýrýðýnýn olduðu bölgede geliþen maküler bir dermatit ile karakterize olan erythema migrans þeklinde görülür. Ýnkübasyon dönemi 7 ile 10 gün
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
33
arasýndadýr ve konstitüsyonel semptomlar ile kendini gösterir. Erythema migrans tipik olarak
oval yapýda, iyi sýnýrlý ve 5 cm’den büyük çaplýdýr. Ýlk enfeksiyondan sonra birkaç gün ile hafta arasýnda disseminasyon görülür. Erken dönem Lyme hastalýðýnýn en sýk nörolojik bulgusu
kraniyal nevrit, özellikle fasiyal palsidir. Ayrýca periferik nöropati veya lemfositik menenjit de
görülebilir. Lyme hastalýðýnýn nörolojik olmayan bulgularý arasýnda atriyoventriküler blok,
miyoperikarditis ve kronik artrit sayýlabilir. Taný genellikle klinik olarak konur; ancak, Lyme
hastalýðýnda en spesifik taný yöntemi neden olan organizmanýn kan veya erythematous lezyonlardan izolasyonudur; CSF’den kültür çok zordur. ELISA antikor testinde yanlýþ-pozitif
veya yanlýþ-negatif sonuçlar bildirilmiþtir. Organizmanýn DNA testleriyle belirlenmesi (polimeraz zincir reaksiyonu) halen deneyseldir.
I-56.
Doðru cevap B þýkkýdýr (Bölüm 183. Whitley, N Engl J Med 327: 782-789, 1992). Acyclovir
piyasada mevcut olan en önemli antiviral ajanlardan biridir. Herpes virüs kodlu timidin kinaz
ile acyclovir monofosfata daha sonra da trifosfat formuna dönüþür. Bu proses enfekte olmayan memeli hücrelerinde görülmez. Acyclovir trifosfat viral DNA sentezini hücresel DNA polimeraza göre daha spesifik olarak inhibe etmektedir. Ýlaç herpes simpleks virüs tip I, herpes
simpleks virüs tip II ve varicella-zoster virüse karþý etkilidir. Ýntravenöz acyclovir ilk genital
herpes epizodunda çok etkilidir ve viral yayýlma süresi ve tam iyileþme için geçen süreyi
azaltmaktadýr. Ancak, hospitalizasyon gerektirdiðinden, bu tedavi sadece ciddi olarak hasta
olanlarda uygulanmalýdýr. Bunun aksine, aðýr olduðu durumlarda bile rekürrent genital herpeste oral acyclovir tedavisi ile sadece hafif bir iyileþme görülür ve intravenöz acyclovirin yararlý olduðuna dair bilgi bulunmamaktadýr. Allojenik kemik iliði transplantasyonu uygulanan
hastalarýn çoðunda acyclovir ile proflaksi uygulanmaktadýr. Ancak peritransplant dönemde
mukokutanöz herpes geliþen hastalarda intravenöz acyclovir kullanýlmalýdýr. Oral acyclovir
suçiçeði geçinen hastalarda yeni lezyonlarýn süresini azaltýr ve konstitüsyonel semptomlar daha hafif seyreder. Ýntravenöz acyclovir tedavisinin su çiçeði olan immün sistemleri bozuk çocuklarda gidiþi etkileyebilir. Dermatomal de olsa herpes zoster tanýsý olan immünsuprese eriþkinlerde morbidite sýklýðýnda artýþ görülmesi nedeniyle intravenöz acyclovir tedavisi endikasyonu vardýr. Büyük hücreli lemfoma tanýsýyla steroidler de dahil olmak üzere kombinasyon
kemoterapisi uygulanan ileri derecede immün suprese hastalarda ve kemik iliði transplantasyonu uygulananlarda disseminasyonun belirgin olmadýðý durumlarda dahi intravenöz acyclovir uygulanmalýdýr.
I-57.
Doðru cevap D þýkkýdýr (Bölüm 145) Listeria monositogenez, yenidoðanlarý ve 55 yaþýn üzerindeki kiþileri infekte etme eðiliminde plan Gram pozitif hareketli basildir. Her iki yaþ grubunda baþlýca hastalýk menenjit ve merkezi sinir sisteminin diðer infeksiyonlarýdýr. Yaþlý hastalarýn çoðunluðu, herhangi bir hastalýk (örneðin kanser) ve/veya immunsupressif tedavi nedeniyle immunsuprese durumdadýr. Menenjite ek olarak listeria infeksiyonu, endokardit, peritonit, hepatit ve konjonktivite de neden olabilir.
1-58.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 222) Barsak nematodlarý ile oluþan enfeksiyonlar, geliþmekte olan ülkeler baþta olmak üzere dünya çapýnda çok yaygýndýr. Genellikle hastalýðýn klinik
bulgularýnýn görülmesi için büyük kurt kümeleri gereklidir. Ancak, Ascaris lumbricoides vakalarýnda tek bir kurt dahi (uzunluðu 40 cm’e ulaþabilir) biliyer obstrüksüyon veya kolestazise neden olabilir. Ascaris elden-aðýza fekal taþýnma yoluyla bulaþýr, daha sonra larval geliþimi akciðerlere hematojen göç izler [muhtemelen eosinofilik pnömoni ile sonuçlanýr (Loeffler
sendromu)]. Bunun aksine kancalý kurt larvalarý toprakta geliþir, 1 haftalýk geliþme evresinin
ardýndan enfeksiyöz filariform larvalar cilde penetre olur ve kan yoluyla akciðerlere ulaþýr.
34
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
Daha sonra yutularak ince barsaklara ulaþýr, burada yerleþimleri epigastrik aðrý, diyare ve yeteri kadar kurt varsa demir eksikliðine neden olur. Diðer nematodlarýn aksine Strongyloides
insanlarda ürer ve bu nedenle intestinal larva prodüksiyonuna neden olan otoenfeksiyonlar
oluþur. Bu enfeksiyon on yýllarca devam edebilir. kancalý kurtta olduðu gibi, Strongyloides
larvalarý da toprakta ürer, cilt veya müköz membranlara penetre olur ve sonuçta ince barsaklara ulaþýr. göç eden larvalar patognomonik serpiginöz bir erupsiyona neden olur, bu da yýllarca dönem dönem ortaya çýkan rekürrent kaþýntýlara neden olabilir. Çok sayýda Strongyloides enfeksiyonunun mevcut olduðu durumlarda bulantý, diyare, kanama, kolit ve kilo kaybý
da görülebilir. Birçok Amerika’lý okul çaðýndaki çocuk kýl kurdu (Enterobius vermicularis) ile
enfektedir. Yumurtalar sadece perianal bölgeye salýnýr ve ellerden aðýza geçerek tam siklus tamamlanýr. Perinatal kaþýntý en sýk görülen klinik semptomdur. Taný sabah perianal bölgeye bir
seloteyp yapýþtýrýlýp daha sonra bu seloteyp bir lama aktarýldýðýnda kýk kurdu yumurtalarýnýn
görülmesi ile konur.
I-59.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 214, 216). Çoðu antimalaryal ilaç quinine, 4-aminoquinoline’ler (örn., chloroquine, hydroxychloroquine) ve 4-quinoline-methanol’ler (örn., mefloquine)- eritrositlerde konsantre olarak malaryal hastalýðýn akut bulgularýný ortaya çýkaran intraselüler þizontrak malaryal hastalýðýn akut bulgularýný ortaya çýkaran intraselüler þizontlarý
yok eder. Ancak bu ilaçlar karaciðerde konsantre olmadýklarýndan hepatik þizontlarýn yaþamlarý devam eder ve daha sonraki bir tarihte reenfeksiyon görülür. Bunun aksine bir 8-aminoquinoline olan primaquine hepatik parazitleri yok eder ancak, akut hastalýkta yeri yoktur.
I-60.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 128) Toksin salýnýmý yoluyla diyareye neden olan bakterilerde bakterinin alýnmasý ile hastalýðýn oluþmasý arasýnda geçen zaman invaziv suþlara göre
daha kýsadýr. Örneðin enterotoksijenik E.coli (yolculuk diyaresinin en sýk nedenidir), C. perfringens (az piþmiþ etler veya kümes hayvanlarý ile bulaþýr) ve B. cereus (en sýk çið pirinç ile
bulaþýr) inkübasyon dönemleri 24 saat veya altýndadýr. Patogenezi direkt mukozal hasara baðlý olmasýna raðmen yeteri kadar piþirilmemiþ deniz ürünlerinde bulunan V. parahaemolyticus
kontamine besinlerin alýnmasýndan sonra 6 ile 48 saat içinde diyareye neden olur. Ýntestinal
flora ile kontamine sularýn alýnmasý veya vahþi veya evcil hayvanlardan bulaþma yoluyla alýnan C.jejuni akut, bazen kanlý diyarenin sýk nedenlerindendir. Bu invaziv bakterinin inkübasyon periyodu 2 ile 6 gün, diðer benzer patojenlere göre daha uzundur. tedavi genellikle destek tedavisidir, erythromycin hastalýðýn süresini kýsaltabilir.
1-61.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 203, Wheat, Am J Med 98:336, 1995) Sorudaki hasta konstitüsyonel bulgularý ve difüz akciðer grafisi anomalileri ile milier tüberküloza benzeyen akut
dissemine histoplazmozis olan HIV pozitif bir hastadýr. Aðýz, dil. Burun veya larinkste indüre ülserler dissemine hastoplazmozis valalarýnýn yaklaþýk %25’inde görülür. Addison hastalýðý, granülomatöz hepatit, gastrointestinal ülserasyonlar, endokarditis ve kronik menenjit de
görülebilir. HIV enfeksiyonu olan hastalar multipl organizmalara baðlý febril semptomlar ile
organizmalar ile açýða çýktýðýndan, ve histoplazmoziste serolojik testlerde yanlýþ-negatif ve
yanlýþ-pozitif sonuçlar sýk görüldüðünden kesin taný organizmanýn kültür veya histoloji ile belirlenmesi ile konur. Bu klinik durumda büyük ve küçük sporlu hiflerin klasik morfolojik görünümü diyagnostiktir. Tedavi amphotericin B’nin baþlangýç tedavisi ile uygulanmasý ve uzun
süreli itraconazole tedavisi ile devam edilmesidir.
I-62.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 187) Bir çift heliksli herpes virüs olan cytomegalovirus
(CMV) direkt kontakt yoluyla bulaþýr. Bir kez enfekte olan hasta virüsü hayat boyu taþýr ve
ciddi hastalýk ancak immün supresyon durumlarýnda görülür. Ancak konjenital CMV enfeksi-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
35
yonlarý belirgin psikomotor, duyma ve oküler fonksiyonlarda bozukluk ve geliþimsel anomaliler ile sonuçlanýr. Ýkinci olarak, CMV enfeksiyonunun en sýk klinik görünümü olan CMV
mononükleozis, normal konakçýlarda görülür ve Ebstein-Barr virüsü ile ortaya çýkan mononükleozis sendromunu taklit eder, ancak CMV enfeksiyonunda farenjit ve lemfadenopati daha nadir görülür. Soruda tanýmlanan kemik iliði transplantasyonu yapýlmýþ olan hasta ateþ ve
lökopeni, hepatit, pnömoni, öso ajit, gastrit, kolit ve retinit ile ortaya çýkabilecek olan CMV
ile ilgili semptomlar yönünden risk altýndadýr. Transplantasyon uygulanmýþ olan hastalarda
enfeksiyon için risk faktörleri “graft versus host” reaksiyonu, ileri yaþ ve hastada CMV seropozitifliðidir. Pnömoni genellikle taþipne, hipoksi ve nonproduktif öksürük ile ortaya çýkar.
Akciðer grafisinde özellikle alt loblardan baþlayan bilateral interstisiyal veya retikülonodüler
infiltrasyon görülür. Posttransplantasyon hastalarýnda buna benzer difüz pulmoner deðiþikliklere neden olan çok sayýda organizma olduðundan, spesifik tanýnýn konmasý önemlidir. Bronkoskopi ile elde edilen örnekte virüs izolasyonu taný koymada en ideal yöntemdir, ancak yalancý-negatif kültür sonuçlarýnýn bulunabileceði ve sonuçlarýn elde edilmesinin zaman alacaðý akýlda tutulmalýdýr. Açýk akciðer biyopsisi ile elde edilen örneklerde “cytomegalic hücrelerin” görülmesi CMV enfeksiyonu için patolojik bir delildir. Cytomegalic hücreler büyük hücrelerdir ve nükleuslarýnda 8- ile 10 µm çapýnda, bazen etrafý berrak bir halo ile çevrili, santral yerleþimli inklüzyonlar bulunmaktadýr (baykuþ gözü). Sitoplazmik inklüzyonlar da görülebilir. Seronegatif donörlerden kan transfüzyonu, degliserolize eritrosit konsantre solusyonlarý, lökositten fakir transfüzyonlar posttransplantasyon döneminde transfüzyona baðlý CMV
enfeksiyonlarýný azaltýrlar. Diðer proflaktik yöntemler arasýnda acyclovir kullanýmý (yüksek
dozlarda) ve immünglobulin kullanýmý sayýlabilir. Aktif enfeksiyonda en iyi cevap yapýsal
olarak acyclovir’e benzeyen ancak CMV’e karþý ana ilaca göre daha aktif olan ganciclovir ile
alýnmaktadýr. ganciclovir CMV retinit veya kolitinde tek baþýna kullanýldýðýnda daha etkilidir,
ancak, CMV pnömonisi tanýsý konan kemik iliði transplantasyonu yapýlmýþ olan hastalarda
CMV immünglobulin ile birlikte kullanýldýðýnda daha iyi sonuç alýnmaktadýr. Uzun süreli tedavi gerekebilir. Foscarnet viral DNA polimerazý inhibe eder ve ganciclovir-rezistan CMV
enfeksiyonlarýnda etkili olabilir. Foscarnet ganciclovir’e göre belirgin olarak daha toksiktir,
yan etkiler arasýnda renal yetmezlik, elektrolit bozukluðu, konvülsüyonlar ve ateþ sayýlabilir.
I-63.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 171) Tüberküloz plevral effüzyon tanýsýný düþündüren plevral sývý bulgularý þunlardýr: berrak sarý; pH, <7.20; protein, > 30 g/L; glukoz, < 1.2 mmol/L
(25 mg/dL); laktat dehidrogenaz (LDH) >450 U/mL; ve lemfositozis. Tüberküloz basilleri enfekte plevral sývýda nadir olarak bulunurlar ve kültür dörte birden daha az bir oranda pozitif
bulunur. Tanýdan þüphelenildiði anda antitüberküloz tedaviye baþlanmalýdýr.
I-64.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 173) Daha az bilinen Mycobacterium türlerinden olan M.
scrofulaceum ve M. avium-intracellulare çocuklarda lemfadenopati nedenidir. Hem M. scrofulaceum hem de M. avium-intracellulare kemoterapiye iyi cevap vermezler. Bu nedenle tedavi rüptür geliþmesine fýrsat vermeden acilen lemf-nodu eksizyonu uygulamaktýr.
I-65.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 140. Hoeper, N Engl J Med 324: 384-394, 1991). Fluoroquinolone’lar biyoyararlanýmlarý çok iyi olan önemli bir yeni gurup antimikrobiyal ajandýrlar.
renal yolla atýlýrlar ve konsantrasyonlarý kronik renal yetmezlik durumlarýnda artar ancak genellikle toksik düzeylere ulaþmaz. Yan etkiler nadirdir: gastrointestinal semptomlar, baþ aðrýsý, uyku bozukluklarý ve allerjik reaksiyonlar bu hastalarýn yaklaþýk %4’ünde görülür. Bu
ajanlar theophylline klerensini inhibe ederler ve iki ilacýn birlikte uygulanmasýný gerektiren
durumlarda dikkatli olunmalýdýr. Etki mekanizmalarý yenidir: DNA’nýn çözülmesinde rol oynayan bir enzim olan bakteriyal topoizomeraz II’yi (ayrýca DNA giraz olarak da bilinir) inhibe ettikleri düþünülmektedir. Spekturumlarý çoðu enterobacteriaceae türleri, H. influenzae,
Neisseria türleri, Pseudomonas seruginosa ve Staphylococcus aureus (penicillin rezistan türler de dahil) içerir. Buna ek olarak Chlamydia, Mycoplasma ve Legionella türlerine karþý da
36
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
aktif olduðu tespit edilmiþtir. Bakterisitiktirler ve potansiyel etkileri mevcuttur ancak komplike idrar yolu enfeksiyonlarý (idrarda çok yoðun miktarlarda konsantre olmalarý ve diðer yollarla tedavi edilmeleri zor olan organizmalara karþý etkinlikleri nedeniyle), kronik Salmonella taþýyýcýlarý, kistik fibrozis alevlenmeleri (Pseudomonas aeruginosa’ya karþý çok etkili olmalarý nedeniyle), gramnegatif osteomiyelitis ve malign otitis eksternada tercih edilmektedirler.
Son olarak, fluoroquinolone gurubu antibiyotikler tedaviyi gerektirecek kadar hasta olan bakteriyel gastroenteritis tanýsý konan hastalarda tedavide kullanýlmaktadýrlar. Bu ajanlar, Shigella’da olduðu gibi çoðu zaman yolculuk diyaresine neden olan enterotoksijenik E. coli suþlarýna karþý da etkilidirler. Ancak, rezistan Staphylococci ve Pseudomonas türleri de bildirilmiþtir.
I-66.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 173) Mycobacterium marinum “yüzme havuzu” veya “balýk havuzu” basili olarak da bilinmektedir, çünkü ülseratif cit lezyonlarý kontamine olan yüzme havuzlarý veya akvaryumlardan bulaþmaktadýr. M. ulcerans yine ülseratif cilt lezyonlarýna neden olur ancak karakteristik olarak tropikal bölgelerde görülür. Ýnsanlarda kutanöz enfeksiyonlara neden olan diðer “atipik” mycobacterium’lar M. avium-intracellulare, M.scrofulaceum, M. kansasii ve M. fortuitum’dur.
I-67.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 174. Hook, N Engl J Med 326: 1060, 1992). Genital ülser
ile iliþkili diðer enfeksiyonlar gibi sifilis de HIV ile enfekte hastalarda daha sýk görülmektedir, bu, muhtemelen HIV inokülasyonunun ülserden alýnma olasýlýðýnýn daha kuvvetli olmasý
nedeniyle olabilir. Ancak sifilisin ayný zamanda HIV ile enfekte olan hastalarda seyrinin daha aðýr olup olmadýðý ile ilgili kesin bir bilgi bulunmamaktadýr. HIV ile enfekte hastalarda sifilis serolojik analizi deðiþmekle birlikte yine de HIV ile enfekte hastalarda kesin taný yöntemleri mevcuttur. Virüs ile enfekte olmayan hastalara göre HIV ile enfekte olan hastalarda
belirgin olarak daha yüksek antitrepanomal titreler tespit edilmektedir. Bilinen sekonder sifilistanýsý olan hastalarda pozitif seroloji tespit edilemeyebilir. Hastalýklarýnýn erken dönemlerinde poliklonal B-hücresi bulunan HIV pozitif hastalarda yanlýþ pozitif serolojik sonuçlar elde edilebilir. HIV ile enfekte olan hastalarda virüs ile enfekte olmayan hastalara göre erken
dönem sifilis vakalarýnda tek-doz penicillin tedavisine cevabýn daha düþük olduðu kesin olarak bilinmektedir. Santral sinir sistemine penicillin’in ulaþamamasý ciddi bir sorunudur.
I-68.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 153) Legionella pneumophila’nýn insandan insana geçiþi
gösterilmemiþtir. Pnömoniden önce ortaya çýkan gastrointestinal semptomlar tanýda yol gösterici olabilir. Birçok vakada, akciðer grafisi ral veya ronkus gibi fiziksel bulgular olmaksýzýn
dens infiltratif lezyonlar gösterebilir, bu nedenle hastalýk, Mycoplasma pnömonisi ile karýþtýrýlabilir. L. pniunophila in vitro birçok ilaca duyarlý bulunmuþtur, ancak bu hastalýkta tedavi
seçeneði erythromicin’dir.
I-69.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 202) Antifungal enfeksiyonlarýn tedavisi bakteriyel enfeksiyonlarda olduðu gibi kesin deðildir. Vajinal kandiyazis tedavisinde kullanýlan topikal imidazole’ler miconazole, clotrimazole ve butoconazole’dür; ayrýca triazole terconazole de mevcuttur. Bu ajanlar arasýnda etkinlik ve toksisite yönünden önemli bir fark bulunamamýþtýr. Ketoconazole tedavisi ösofageal kandidiyazis de dahil olmak üzere birçok fungal enfeksiyonun
tedavisinde kullanýlmaktadýr, ancak, anoreksi ve adrenal korteks ve gonadlarda steroidogenizisin inhibisyonu gibi doza baðlý toksisiteye neden olmaktadýr: hepatotoksisite idiyosenkratiktir. Fluconazole oral yolla uygulanan, kandidal enfeksiyonda aktivite gösteren bir antifungaldir ve allogeneik kemik iliði transplantasyonu yapýlan hastalarda proflaktik deðeri bulunmaktadýr. Amphotericin B azotemi, anemi, hipokalemi, bulantý, anoreksi, kilo kaybý, flebit ve
hipomagnezemi gibi sýk görülen toksisi te nedeniyle uygulanmasý zor bir ilaçtýr. Ancak, amphotericin B kandidal hepatit gibi invaziv enfeksiyonlarda endikedir. Bu durumda günlük doz
0.5 mg/kg olmalý ve en az 2 g ilaç verilmelidir, uzun süreli tedavi gereklidir. Fungal hücrede
antimetabolit 5-FU’e dönüþen sentetik oral bir ilaç olan flucytosine, amphotericine B’ye ce-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
37
vap vermeyen refraktuar invaziv kandidal hastalýk tedavisinde endikedir. Flucycosine amphotericin B yerine deðil, amphotericin B ile birlikte kullanýlmaktadýr. bu ilaç miyelosupresif olduðundan flucytosine kullanan hastalar yakýndar izlenmelidirler.
I-70.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 215. Reed, am J Med 90:269, 1991) AIDS hastalarý, özellikle homoseksüel erkekler sýklýkla asemptomatik olmakla birlikte Entamoeba türleri enfeksiyonu yönünden risk altýndadýrlar. En sýk görülen amibik enfeksiyon kolitistir. E. histolytica ile
ekstraintestinal enfeksiyon genellikle karaciðeri tutmaktadýr. Bu semptomlar (ateþ, sað üst
epigastrik bölgede aðrý ve plevral effüzyon) ve radyolojik bulgular (hipoekojenik hepatik kistler) nonspesifiktir ve bakteriyel abse ve kanserde de görülebilir, ancak bu semptomlarýn seroloji pozitif bir hastada görülmesi invaziv amebiyazis tanýsý koydurmalýdýr. Bu nedenle, bu
hastada baþka tanýsal testlerin yapýlmasýna gerek yoktur. Kistin yakýn zamanda rüptüre olacaðý düþünülmüyorsa veya týbbi tedaviye cevap alýnamayan durumlar dýþýnda drenaj ve agresif
aspirasyon gerekli deðildir. Daha az etkili bir ajan olan chloroquine de düþünülmekle birlikte
tedavi seçeneði metronidazole’dür.
I-71.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 191) Üst solunum yolu enfeksiyonuna yol açan virüsler ile
oluþan klinik sendromlar hangi virüsün sorumlu olduðunu göstermemekle birlikte, epidemiyolojik veriler tanýda yararlý olabilir. Rhinovirüsler soðuk algýnlýðýnýn sýk nedenlerindendir.
Enfekte sekresyonlar ile doðrudan kontakt ile ve elden ele geçiþle bulaþýrlar. Rhinoviral enfeksiyonlar genellikle komplike olmazlar; inkübasyon süreleri yaklaþýk 2 gündür. solunum
syncytial virus (RSV) enfeksiyonlarý bebeklerde alt solunum sistemi enfeksiyonlarýnýn major
nedenlerindendir, ancak virüs daha büyük çocuklarda ve eriþkinlerde de görülebilir. Hastalarýn çoðunun bir veya iki haftada iyileþmesine raðmen, bazen hastalýk aðýrlaþabilir ve yoðun
bakým ünitelerine yatýrýlmalarý gerekebilir. RSV enfeksiyonu tanýsý ajanýn nasal sürüntüler veya respiratuar sekresyonlardan kültürü veya anti-RSV antikorlarýnýn tespiti ile konur. RSV enfeksiyonu tedavisi esas olarak semptomatik olmakla beraber aerosol formunda ribavirin etkilenen bebeklerde iyileþmeyi hýzlandýrmaktadýr. Adenovirus’ler de bebekler, çocuklar ve özellikle askeri personel olmak üzere eriþkinlerde üst solunum yolu enfeksiyonunun sýk nedenlerindendir. Bu enfeksiyon için aktif bir tedavi yöntemi bulunmamaktadýr; ancak askeri personele uygulanacak canlý viral aþýlarýn yararý olabilir.
I-72.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 168) Actinomycosis’ten þüphelenilen hastalarda pürülan
materyalin incelenmesinde karakteristik “sülfür granüllerinin araþtýrýlmasý ve bu granüllerde
organizma aranmasý önemlidir. Actinomycete’ler gram-pozitif, dallanma gösteren organizmalardýr. Bu organizmalar orofarengeal bölge, gastrointestinal traktus veya pelvik bölgede kronik drene olan bir sinüs mevcudiyeti gibi klinik bulgularý olan bir hastada görüldüðünde actinomycosis tanýsý konfirme edilmiþ olur. Ýntravenöz penicillin ile uzun süreli tedavi endikasyonu vardýr.
I-73.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 170, 173) MAI enfeksiyonlarý AIDS’li hastalarda çok hýzlý
fatal seyir gösterirler. Son yýllara kadar bu enfeksiyonun etkin bir tedavisi bilinmemekteydi.
Ancak, yeni, makrolid gurubu bir antibiyotik olan clarithromycin (6-0-methylerythromicin)
AIDS’li hastalarda görülen dissemine MAI enfeksiyonlarýnda en uygun ilaç gibi görünmektedir. Ýlacýn etki mekanizmasý erythromicin’e benzemekle birlikte ana bileþikte görülen gastrointestinal yan etkiler bu ilaç ile görülmemektedir. MAI organizmalarýnda clarithromycin’e
direnç geliþebileceðinden, ethambutol, rifampin veya her ikisi ile birlikte kullanýlmalýdýr.
Standart clarithromycin dozu günde iki kez 500 mg’dýr. HIV negatif hastalarda MAI akciðer
hastalýðýnda standart üçlü ilaç tedavisi isoniazid, rifampin ve ethambutoldür.
I-74.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 206) Cryptococcal menenjitin ilk tanýsý genellikle “Indian
Ink” boyamasýnda enkapsüle mantarlarýn görülmesi ile koyulur. Ancak, bu test kesin taný ko-
38
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
yulan enfeksiyonlarýn yarýsýndan azýnda pozitif sonuç vermektedir. Serum ve serebrospinal sývýda cryptococcal antijenlerin görülmesi çok yararlý bir yardýmcý testtir, çünkü antijen vakalarýn %90’ýnda pozitif bulunmaktadýr. Pulmoner cryptococcosis’te ise etkilenen hastalarýn sadece yaklaþýk üçte biri antijen pozitiftir.
I-75.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 201) Lymphocytic choriomeningitis (LCM) virus hem döküntüler, artrit veya orþit gibi influenza’ya benzer tablo ile hem de aseptik menenjit ile ortaya çýkan influenza benzeri bir hastalýktýr. Bu iki sendrom veya aseptik menenjit ile ortaya çýkan bir RNA virüsüdür. Bu iki sendrom birlikte veya ard arda açýða çýkabilir. Fareler ve diðer
kemirgenler LCM enfeksiyonunun doðal konakçýarýdýr. Ýnsanda enfeksiyon genellikle kemirgenlerin bulunduðu evlerde görülmekle birlikte, aboratuar hayvanlarý ve en hayvanlarý da taþýyýcý olabilir. Giriþ yolu solunum yoluyladýr daha sonra kan-beyin bariyerini aþar. Ýnfluenza
benzeri tablo ortadan kalkar ve bunu artraljiler (özellikle ellerde), saç dökülmesi testiküler aðrý veya orþit, bradikardi, farengiyal enfeksiyon ve bazen de aksiller lemfadenopati izler. Hastalarýn çoðu 1 ile 4 hafta arasýnda iyileþme eðiliminde olmakla birlikte, ensefalit geçiren hastalarda uzun süreli nörolojik sekel yönünden belirgin bir risk artýþý söz konusudur. Laboratuar bulgularý arasýnda lökopeni ve trombositopeni sayýlabilir (hastalýðýn ilk haftasý boyunca).
meningeal bulgularý olan hastalarda CSF muayenesinde lemfositozis (1000 lemfosit/µL’ye
kadar) ile birlikte nonbakteriyel enfeksiyonlarda nadir bir bulgu olan CSF protein artýþý görülebilir, glukoz normal veya düþük bulunabilir. Virüsün kandan veya spinal sývýdan kültürü için
3’üncü düzey biyogüvenilirliðe ihtiyaç vardýr; ayrýca antikor tespiti yöntemleri de mümkündür. Spesifik bir tedavi bulunmadýðýndan, destekleyici tedavi uygun yaklaþým olacaktýr.
I-76.
Doðru cevap E þýkkýdýr (Bölüm 207. Thaler, Ann Intern Med 198: 88, 1988). Bu hastada klasik bir hepatik kandiyazis vakasýdýr, ancak hastalýk hepatik tutulum ile birlikte böbrekler gibi
diðer dokularý da tuttuðundan dissemine kandidiyazis demek daha uygundur. Özellikle akut
miyeloid lösemi sýrasýnda geniþ spektrumlu antibiyotik kullanýmý ile birlikte uzun süreli nötropeni invaziv kandidiyaziz için önemli bir risk faktörüdür. Nötrofil düzelme döneminde özellikle sað üst kadranda aðrý veya alkalen fosfataz yükselmesi ilebirlikte görülen ateþ (alkalen
fosfataz yükselmesinin hepatik orijinli olduðu kanýtlanmalýdýr) kuvvetle hepatik kandidiyazis
düþündürür. Kesin taný enfekte dokudan alýnan granülomatöz lezyonda mantar veya psödohiflerin tespit edilmesi ile konur. Ampirik amphotericin B endike olabilir. CT veya MRI’da
“öküz gözü” lezyonlarýnýn görülmesine raðmen, doku tanýsý gereklidir. Karaciðer biyopsisinin nonspesifik olduðu veya mikroorganizma göstermediði durumlarda hastanýn ateþi devam
ediyorsa ve özellikle alkalen fosfataz düzeyleri yükselmeye devam ediyorsa, taný için daha
agresif bir yaklaþým bazen açýk biyopsi gerekebilir. Klinik ve laboratuar bulgularda iyileþme
saðlanmasý için genellikle uzun süreli amphotericin B tedavisi (2-4 g’a kadar) gereklidir.
I-77.
Doðru cevap D þýkkýdýr (Bölüm 140). Memeli hücrelerinde hücre duvarý bulunmadýðýndan,
bakteriyel hücre duvarýna etki eden antibiyotikler intrinsik selektiviteye sahiptirler. Hem
gram-pozitif, hem de gram-negatif bakterilerde peptidoglikan hücre duvarý mevcuttur; gramnegatif bakterilerde ayrýca ikinci bir membran daha bulunmaktadýr. Klasik hücre duvarýna
spesifik antibiyotikler arasýnda penicillin’ler, cephalosporin’ler, carbapenem’ler ve monobactam’lar gibi b-laktam antibiyotiklerdir. Bu ilaçlar hücre duvarýnda peptid köprüleri oluþturan
çapraz baðlanma reaksiyonunu (terminal D-alanine rezidülerinin parçalanmasýndan oluþan)
inhibe ederler. Bir transpeptidaz olan hedef enzim b-laktam antibiyotiklerini aktif olarak baðlamaktadýr. Bu yolla hücre duvarý sentezinin engellenmesi sadece hücre duvarý saðlamlýðýnýn
bozulmasý ile kalmaz, ayrýca bakterinin kendi hücre duvarý yapý enzimlerinin mikroorganizmanýn kendi kendini harab etmesi ile de sonuçlanýr. Glikopeptid olan vancomycin bakteriyel
hücre duvarýnda bulunan terminal D-alanine komponentine baðlanarak subünitelerin peptidoglycan’a baðlanmasýný engeller. Bacitracin peptidoglycan subünitlerin hücre membranýndan hücre duvarýna taþýnmasýný saðlayan aktif lipid taþýyýcýnýn oluþumunu engeller.. Macrolide antibiyotikler olan erythromycin ve clarithromycin spesifik olarak bakteriyel ribozomun
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
39
50S bölümüne baðlanarak peptide zincirin uzamasýna engel olur. Bakteriler genellikle antibiyotik halkasýný hidrolize eden, b-laktamazlar olarak bilinen antibiyotikleri ortadan kaldýran
enzimler salgýlamak yoluyla b-laktam antibiyotiklere direnç geliþtirirler. Bu sorunun üstesinden gelmenin bir yolu antibiyotiði b-laktamazlarý inhibe eden clavulanic acid veya sulbactam
gibi bir molekül ile kombine etmektir.
I-78.
Doðru cevap D þýkkýdýr (Bölüm 206). Baþta kandidiyazis, aspergillozis ve mukormikozis olmak üzere mantar enfeksiyonlarý özellikle uzun süreler ile geniþ spektrumlu antibiyotikler
kullanan immünsupresyonu olan hastalarda görülmektedir. bu hastalarda diðer fungal enfeksiyonlar da görülür. Tüm Cryptococcus neoformans enfeksiyonlarý AIDS veya lemfoma tanýsý olan, glukokortikoid kullanan veya immün supresyonu olan hastalarda görülmektedir. Kriptokokal menenjit ve Hodgkin hastalýðý iliþkisi klinik olarak önemlidir.
I-79.
Doðru cevap C þýkkýdýr (Bölüm 137). Nozokomiyal (hastane enfeksiyonlarý) pnömoniler entübe hastalarda sýk görülmektedir. Risk gurubu olan diðer hastalar þuur bozukluklarý olan hastalar, nazogastrik tüp takýlý hastalar, yaþlý kiþiler, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý olan ve
postoperatif hastalardýr. Ayrýca bu hastalarda potansiyel olarak patojen organizmalar ile orofaringeal ve gastrik kolonizasyonun da sýk görüldüðü rapor edilmiþtir. Bu kolonize gastrointestinal içeriklerin aspirasyonu nazogastrik tüpleri olan veya yutma refleksleri azalmýþ olan
hastalarda sýk görülmektedir. Midede bakteriyel kolonizasyon H2 blokörler veya antiasidler
tarafýndan oluþturulan düþük asidite ortamlarýnda daha sýk görülmektedir. sucralfate ülserleri
iyileþtirirken gastrik pH’yý etkilememektedir; nozokomiyal pnömonilerin engellenmek istendiði durumlarda ideal bir ilaçtýr. Soruda yer alan antibiyotiklerin ikisi de uygun proflaktik
ajanlar deðillerdir, penicillin G bu durumda sýk görülen patojenlerden olan gram-negatif basillere etkili deðildir ciprofloxacin ise Staphylococcus aureus’a etki etmemektedir, bu bakteri de nozokomiyal pnömoninin sýk bir nedenidir.
I-80.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 126, 134) Ýntravenöz ilaç kullanýmý olan hastalarda endocardit enfeksiyonlarýn yarýsýndan çoðunda etken S. aureustur. Ne yazýk ki bu enfeksiyonlarýn
önemli bir bölümü methicillin’e rezistan suþlar ile oluþmaktadýr, bu mikroorganizmalar genellikle hastalarda ciltten izole edilmektedir. S. aureus genellikle triküspit kapaðý tutanlar baþta
olmak üzere sað taraf lezyonlarýyla karakterizedir, bunun nedeninin etkenin enfekte edilen
materyal ile bombardýmaný olduðu düþünülmektedir. Triküspit kapaðý tutan endokarditte yüksek ateþ ve sýklýkla pulmoner tutulum görülmektedir. Ýlaç kullananlarda Pseudomonas endokarditi de görülmekle birlikte, bu enfeksiyonlar staphylococ’lar ile olanlara göre nadirdir. Viridant streptococ’lar ve enterococ’lar gibi daha az patojenik olan organizmalar seyrek görülür
ve daha önceden hasarlý olan ve hastalýklý sol taraf kapaklarýný tutmak eðilimindedirler. Taný
pozitif kan kültürleri ile konur. tedavi uygun bir antibiyotiðin 4 hafta kullanýlmasýdýr.
I-81.
Doðru cevap E þýkkýtýr. (Bölüm 181) Ateþ, titremeler, baþaðrýsý, öksürük ve miyalji psittakozisin tipik semptom ve bulgularýdýr. Daha nadir olmakla birlikte gastrointestinal semptomlar
da görülebilir. Psittakozis tanýsý genellikle serolojik testler veya solunum sekresyonlarýnýn
kültürleri ile konur ancak çoðu zaman yeterli bir anamnez ve nonspesifik radyografik bulgularla klinik olarak da koyulabilir. Klinik bulgular ile birlikte düþük titrede pozitif kompleman
fiksasyon antikor testi kuvvetle psittakozis düþündürür bu durumda tetracycline kullanýlmalýdýr.
I-82.
Doðru cevap C þýkkýdýr (Bölüm 195) Poliovirus enfeksiyonu olan hastalarýn yüzde 90 kadarý asemptomatiktir veya sýnýrlý bir ateþli enfeksiyon olarak ortaya çýkar. Paralitik polio ateþle
baþlayýp, ateþ geçtikten sonra aseptik menenjit ve asimetrik paralizi ile ortaya çýkar. Polio’nun
aksine Guillain-Barre sendromu sýk görülen parestezi ve simetrik kas zayýflýðý bulunmakla
40
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
birlikte refleksler normaldir. Poliovirüs enfeksiyonlarýnda primer olarak motor nöronlar etkilenmektedir ve sonuçta refleks kaybý ve flask paraliziler geliþmektedir. Enfeksiyondan sonra
6 aya kadar nöronal fonksiyonlar normale dönebilir.
I-83.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 193) Soruda sözü edilen erkek hasta bakteriyel pnömoni ile
komplike influenza düþündürmektedir. Pneumococci, Haemophillus influenzae ve staphylococci bu durumda sekonder bakteriyel enfeksiyona neden olan en sýk patojenlerdir ve etkin
tedavide penicillinase-salgýlayan staphylococ’lara etkili antibiyotikler kullanýlmalýdýr. Tedavi
seçeneði nafcillin veya diðer penicillinase’a dirençli penicillin’lerdir; penicillin G uygun bir
tedavi seçeneði deðildir. Diðer kullanýlabilecek antibiyotikler arasýnda vancomycin, clindamycin ve cephalothin sayýlabilir.
I-84.
Doðru cevap A þýkkýdýr (Bölüm 174) Lemfadenopati ve el ayasý ve ayak tabanlarýnda görülen bir papuloskuamoz döküntü karakteristik olarak primer þankrýn iyileþmesinden sonra yaklaþýk 8 hafta sonra ortaya çýkan sekonder sifilize eþlik etmektedir. Lemfadenopati geçdönem
sifiliste sýk görülen bir bulgu deðildir. Geç sifilisin inflamatuar lezyonlarý CSF muayenesinde
sadece pleositozis veya protein yüksekliði ile parankimal beyin dokusu hasarýna baðlý olarak
ortaya çýkan kompleks entellektüel ve fonksiyonel rahatsýzlýklardan oluþan asemptomatik nörosifilisten farklýdýr (genel parezi). Meningovasküler sifilis hemiparezi ve disfazi ile sonuçlanabilecek orta serebral arterde serebrovasküler olaylar ile sonuçlanabilir. Posteriyor kolonun
demiyelinizasyonu duyu kaybý nedeniyle tabes dorsalis için karakteristik olan ataksik yürüyüþ ve eklem hasarýna neden olabilir. Geç dönem, tedavi edilmemiþ sifilis hastalarýnýn yaklaþýk yüzde 10’u genellikle asendan aortada anevrizma formunda kardiyovasküler komplikasyonlar geliþtirebilirler. Gomlar, cilt ve iskelet sistemini tutan granülomatöz inflamasyondan
oluþan nodüllerdir. Ciltte gomlar nodül, bir papüloskuamoz erupsiyon veya ülser formunda
olabilirler.
I-85.
Doðru cevap D þýkkýdýr (Bölüm 171. Antonucci, JAMA 274:143, 1995) Amerika Birleþik
Devletleri’nde tüberkülozun geri dönmesinin nedeni HIV ile enfekte hastalarýn sayýlarýnýn artmasý ve tüberkülozun bu risk gurubunda sýk görülmesidir. Tüberküloz genellikle HIV pozitif
hastalarda AIDS görülmeksizin ortaya çýkmaktadýr, bunun nedeninin M. tuberculosis’in T4
sayýsýnýn belirgin olarak etkilendiði hastalýk evrelerinde ortaya çýkan HIV ile iliþkili patojenlere göre daha virulan olmasýdýr. Ekstrapulmoner tüberküloz da HIV enfeksiyonu olan hastalarda sýk görülmekle birlikte, pulmoner tutulum bu hastalarýn yüzde 74 ile 100’ünde görülmektedir. Bu nedenle, tüberküloz, anormal akciðer grafileri olan hastalarda önemli bir tanýsal
faktördür. Hiler adenopati, plöral efüzyonlar ve kavitasyon HIV ile enfekte hastalarda görülen diðer sýk pnömoni nedenlerinde nadir görüldüklerinden tanýda çok yararlýdýrlar. HIV enfeksiyonu olanlarda HIV enfeksiyonu olmayan hastalara göre çok daha uzun süreli tedavi gerekmesine karþýn ilk tedavi yaklaþýmý aynýdýr ve etkili olduðu görülmektedir. bu tedavide üç
ilaç kullanýlmaktadýr: isoniazid, rifampin ve pyrazinamide. Ýleri derecede immün yetmezliði
olan hastalarda genellikle organizmalar yüksek titrelerde bulunduðundan pulmoner tüberküloz tanýsý olan hastalar çok infektiftirler. Yanlýþ-negatif cilt testleri nadir olmamakla birlikte,
tüberküloz basiline karþý yeni geliþmiþ bir pozitif intradermal reaksiyon HIV-pozitif olmayan
hastalarda olduðu gibi proflaktik tedavi endikasyonu olarak önemini korumaktadýr.
I-86.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 192. Hollsberg, N Engl J Med 328: 1173 1995) Retrovirüsler konakçý hücreye girdikten sonra DNA’ya revers transkriptaza gereksinim duyan bir RNA
genomu içermektedir. Daha sonra viral genome’un DNA kopyasý konakçý genomuna entegre
olur, bu da viral gen transkripsiyonuna ve sonuçta viral replikasyona olanak verir. En iyi bilinen insan retroviral virüsü olan AIDS, lemfositler ve monositler üzerinde CD4 moleküllerine
baðlanan ve lemfopenik immün yetmezliðe neden olan insan immün yetmezlik virüsü 1 (HIV1) ile oluþur. Afrika’da izole edilen HIV-2 AIDS’in nadir bir nedeni olarak görülmektedir. Ýn-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
41
san hücrelerinde transformasyon ile iliþkili iki retrovirüs T-lemfotropik virüsler I ve II’dir
(HTLV-I ve HTLV-II). Virüsün ilk olarak bir tüylü hücre lösemisi T-hücre tipinden elde edilmiþ olmasýna karþýn, HTLV-II’nin insan hastalýðýndaki rolü çok kesin deðildir. HTLV-I ile enfekte olan hastalarýn yüzde bir ile üçü lemfositozis, lösemik cilt tutulumu, kemik lezyonlarý
ve hiperkalsemi ile karakterize, eriþkin tipi T-hücreli lösemi/lemfoma adý verilen CD4-pozitif
lemfositler ile ilgili fulminant ve refraktuar malignansiye neden olmaktadýr. Malign hücrelerde yüzeyde interleukin 2 (IL-2) reseptörlerinin sayýsýnda artýþ görülmektedir. HTLV-I enfeksiyonu ile iliþkili diðer hastalýklar tropikal spastik paraparezi ve bir tür kronik T-hücreli lösemidir. Feline lösemi virüsü (FeIV) kedilerde tümörler oluþturmakta, insanda hastalýða neden
olmamaktadýr.
I-87.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 142) Methicillin’e rezistan Staphylococcus aureus morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni haline gelmiþtir. Ýn vitro sensitivite testlerinde cephalosporinlere sensitivite gösterilebilir ancak bu testler güvenilir deðildir ve tüm türler in vivo rezistandýr. Bu suþlarda deðiþikliðe uðramýþ bir penicillin-baðlayan protein mevcuttur ve tek baþýna veya bir aminoglycoside ile birlikte tüm penisilinaza rezistan penicillin’lere rez istandýrlar. rezistans plazmidler tarafýndan kontrol edilmediðinden diðer bakterilere yayýlma riski bulunmamaktadýr. En etkili tedavi vancomycin kullanýmýdýr.
I-88.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 172) Tüberküloid lepra tanýsý olan hastalarda ölü Mycobacterium leprae suspansiyonu enjeksiyonundan sonra bir papüler reaksiyon genellikle geliþir,
ancak pozitif reaksiyon eriþkinlerin hemen hemen tamamýnda görüldüðünden diyagnostik deðildir. M. leprae kültürü çok zordur ve sadece fareler ve armadillo’larda üretilebilir. Sonuçlarýn alýnmasý için minimum 6 ay gerektiðinden kültürler taný için çok pratik deðildir. Dapsone
tedavisi ile cilt lezyonlarýnýn varlýðý diyagnostik deðildir. Organizmanýn biyopsi örneðinin
mikroskopik muayenesinde organizmanýn gösterilmesi lepra tanýsýnda tek kesin yoldur. Son
zamanlarda lepra tanýsýnda etkili duyarlý bir serolojik test geliþtirilmiþtir.
I-89.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 223). Eriþkin kurt formu lemf nodlarýnda yerleþmektedir,
ancak biyopsi lemfatik drenaj alevlenmelere neden olacaðýndan sorun yaratabilir. Özelleþmiþ
merkezlerde indirekt hemaglütinasyon ile serolojik testler yapýlabilmekle birlikte diðer filaria’lar ile çapraz reaksiyon sýk görülmektedir. Diethylcarbamazine uygulanmasýndan sonra
aþýrý kaþýntý ve döküntü görülmesi (Mazzotti testi) dermal mikrofilaryayý düþündürür; bu reaksiyon tipik olarak orkosersiyazis tanýsý olan hastalarda görülmektedir. Filariae’nin kültürlerde ve hayvanlarda üretilmesi zordur. En iyi hayvan modeli kedilerdir ancak bu tekniðin klinik tanýda yeri yoktur. Taný en iyi parazitleri konsantre etmek amacýyla spesifik tekniklerin
uygulanmasýndan sonra kanda, Giemsa boyasý ile mikrofilaryalarýn gösterilmesi ile konur. W.
bancrofti mikrofilaryalarý genellikle noktürnal bir periyodisite gösterirler ve kan akýmýnda geceleri büyük miktarlarda bulunurlar. Periyositenin kesin nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner damarlarda oksijen basýncýna baðlý olduðu düþünülmektedir.
I-90.
Doðru cevap B þýkkýdýr. (Bölüm 220. Lengerich et al, Severe Giardiasis in the United States. Clin Infect Dis 18:760, 1994) G. lamblia enfektif kistleri soðuk suda birkaç ay kalabilir
ve Vail, Colorado’da olduðu gibi büyük epidemilere neden olabilir. Giardia’ya karþý immünite tam anlaþýlmýþ deðildir ancak granülositopenik hastalarda insidansta artýþ görülmemektedir.
Ýntestinal IgA önemli olabilir, eksiklik olan hastalarda enfeksiyon riski yüksektir. Geçiþ primer olarak fekal-oral yolla oluþur, erkek homoseksüellerde, bakým ünitelerindeki retarde hastalarda ve günlük bakým merkezlerindeki çocuklarda sýk görülür.
I-91.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 130) Bu hastada pelvik muayene bulgularý sedimentasyon
hýzýnda artýþ ile de birleþtirildiðinde kuvvetle akut pelvik inflamatuar hastalýk (PID) düþün-
42
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
dürmektedir. PID olan hastalarýn yaklaþýk yüzde beþinde sað üst kadranda plöritik aðrý ve palpasyonda hassasiyet ve normal karaciðer fonksiyon testleri ile sað üst kadran ultrasonografisi ile kendini gösteren Fitz-Hugh-Curtis sendromu da denen perihepatitis bulunmaktadýr. Bu
durumda primer patojen N. gonorrhoeae’dýr, ancak chlamydia da özellikle sosyoekonomik
durumu iyi olan hasta gurubunda giderek artmaktadýr. Peptostreptococci, E. coli ve gurup B
streptococci gibi vajinada bulunan organizmalarda PID’de primer veya sekonder bir rol oynayabilirler.
I-92.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 130. Walker, J Infect Dis 168: 969, 1993). Aðýr pelvik inflamatuar hastalýðý olan (PID) hastalarda tedavide hem N. gonorrhoeae (penisilinaz-üreten suþlar da dahil) hem de C. trachomatis’e etkili, iyi tolere edilen bir tedavi rejiminin seçilmesi
önemlidir. Yine bu hastalýðýn patogenezinde rol oynayabilen vajinal anaeroblar ve Enterobacteriaceae ailesine karþý da etkinlik gerekebilir. Doxycycline ve cefoxitin kombinasyonu optimal tedavi için gerekli olan geniþ spektrumu saðlayabilir. C. trachomatis’in kesin tedavisi için
akut dönemde clindamycin ve gentamicin ardýndan 2 haftalýk bir doxycycline kürü kabul edilebilir bir alternatif rejimdir. Ceftriaxone Chlamydia’ya karþý yeterli deðildir. Cinsel partnerlerin de mutlaka muayenesi ve tedavisi gereklidir.
I-93.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 216) Bu hastanýn bulunduðu bölge ve tipik klinik özellikleri eritrositlerde üreyen, kenelerden bulaþan bir protozoa olan Babesia’nýn tipik özelliklerini
göstermektedir. Klinik bulgular splenektomili hastalarda daha belirgin olmaktadýr. Taný koymanýn en iyi yolu parazitin Giemsa ile boyanan periferik kan örneklerinde eritrositlerdeki varlýðýdýr. serolojikkonfirmasyonun da yararý olabilir. Quinine ve clindamycin kombinasyonu en
etkili tedavi yöntemidir.
I-94. Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 217) Leishmaniasis dört major klinik sendromu- viseral (kala
azar), cilt, diffüz cilt ve mukokutanöz- kum sineklerinden bulaþan protozoal Leishmania ailesinin üyeleri tarafýndan oluþturulur. Kala azar ateþ, öksürük, diyare, splenomegali ve pansitopeni ile ortaya çýkar ve pýhtýlaþmýþ kan üzerindeki serum örneðinin incelenmesi ile taný koyulur. Dünyanýn her iki yarýküresinde çok sayýda tür ile deðiþik kutanöz sendromlar görülür. Orta Doðu’da Georgia Cumhuriyeti’nde L. tropica ülsere fasiyal lezyonlara neden olur. Mukokutanöz leishmaniasis veya espundia etkeni L. braziliensis’tir, bu enfeksiyon (uzun süren bir
sessiz dönemin ardýndan) fasiyal yumuþak dokuda aþýrý destrüksüyon, nazal obstrüksiyon ve
epistaksis, ayrýca, sistemik semptom ve bulgulara neden olur. Ayrýca viseral tutulum bulunmaksýzýn cilt lezyonlarýnda masif disseminasyon da görülür. Bu tür genellikle antimony kullanýlan tedaviye dirençlidir. Bir trypanosomal kaynaklý enfestasyon olan Chagas hastalýðýnda
ösofageal disfonksiyon görülebilir.
I-95.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 126) Subakut bakteriyal endokardit baþarýyla tedavi edilebilir. Ancak, b-laktam antibiyotiklere rezistan olan funguslar ve gram-negatif bakteriler ile enfekte olan hastalarda prognoz daha kötüdür. Kür hýzlarý IV ilaç kullananlarda S. aureus triküspit kapak endokarditi olan hastalarda yüksek (%79) ancak, herhangi bir nedenle aort tutulumu olan hastalarda düþüktür. Konjestif kalp yetmezliðinin geliþmesi kötü bir bulgudur.
Staphylococcus epidermidis nedeniyle oluþan endokarditte kardiyak cerrahi sýrasýnda ortaya
çýkmýþsa veya yukarýda sözü edilen istenmeyen faktörler mevcut ise prognoz kötüdür. Kapak
etrafýnda halka oluþumu veya miyokard absesi yine medikal tedavinin baþarýsýzlýðýnýn iþaretidir.
I-96.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 126. Kaye, Ann Intern Med 114: 803-804 1991) Geçici bakteriemi sonrasýnda kan akýmýnýn yüksek basýnç alanlarýndan düþük basýnç alanlarýna geçtiði
endokardiyal bölgelerde subakut endokardit ortaya çýkabilir. bu lezyonlar arasýnda ventriküler septal defektler, tüm kapak stenozlarý ve mitral regürjitasyon sayýlabilir. Ýzole bir atriyal
septal defektte kan akým velositesi çok düþüktür ve bu durumda endokardit çok nadir görül-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
43
mektedir. Yine benzer olarak uzun süreli kalýcý pacemaker’lar ve koroner bypass gerftleri endokardiyal enfeksiyonun geliþmesine olanak veren türbülant kan akýmýna neden olabilirler.
Mitral valv prolapsusunda proflaksi gerektiren mitral yetmezliðin derecesi kesin olarak bilinmemektedir. Akla en yakýn uygulama holosistolik üfürüm ve prolapsus varlýðýnda proflaksi
uygulamaktýr.
I-97.
Doðru cevap A þýkkýdýr (Bölüm 155) Acinetobacter bakteriemi, pnömoni ve diðer ciddi enfeksiyonlara neden olan her yerde bulunabilen, yarý parazit bir organizmadýr. Et suyu medyasýnda üretildiðinde gram-negatif bir basildir ve Gram boyamada pleomorfik görünümü nedeniyle, özellikle agarda üretildiðinde Neisseriaceae ailesinin (Moraxella, Neisseria ve Kingella) diðer üyeleri ile karýþtýrýlabilir. Geliþmesi için gerekli olan ortam çok basit olduðundan
kültürde ayrýca Enterobacteriaceae türleri ile de karýþtýrýlabilirler. Neisseriaceae’nin aksine
penicillin ve ampicillin’e rezistan ancak gentamicin ve tobramycin’e duyarlýdýr; antibiyotik
duyarlýlýðýndaki bu fark nedeniyle özellikle ciddi hastalýðý olan hastalarda bu organizmanýn
Neisseriaceae’dan ayýrd edilmesi önemlidir.
I-98.
Doðru cevap E þýkkýdýr. (Bölüm 157)Melioidosis Asya ve Afrika4nýn birçok tropikal bölgesinde yaygýn olarak bulunan bir gram-negatif basil olan Pseudomonas pseudomallei tarafýndan meydana getirilir. Enfeksiyon kontamine topraktan kontakt ile bulaþýr. En sýk pulmoner
enfeksiyona neden olur; pnömoninin akut olduðu hastalarda balgamda birçok organizma tespit edilebilir. Organizma rutin kültür medyasýnda üretilebilir. Serolojik çalýþmalar epidemiyolojik araþtýrmalarda sýklýkla kullanýlmaktadýr. Melioidosis, özellikle kronik formunda tüberküloz ile karýþtýrýlabilir; granülomlar geliþebiir ancak kaviter akciðer lezyonlarýnda kalsifikasyon görülmez. Akut melioidoziste tetracycline ve chloramphenicol veya ceftazidine artý trimethoprim-sulfamethoxazole önerilmektedir. Organizmanýn bu ajanlarýnýn her birine duyarlý
olmasýna karþýlýk, hastalýðýn fatalite hýzýnýn yüksek olmasý (yüzde 50’nin üzerinde) multipl
antibiyotik rejimlerinin kullanýlmasýný gerektirmektedir.
I-99.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 162) Brucellosis dünyada hastalýðýn eradike edilmediði bölgelerde önemli bir veteriner hastalýktýr. Amerika Birleþik Devletleri’nin sýðýr yetiþtirilen bölgelerinde hala sorun olmaya devam etmektedir. Hastalýk çok deðiþik þekillerde açýða çýkabilir ancak genellikle düþük dereceli ateþ ve konstutisyonel semptomlar ile açýða çýkmaktadýr;
etkilenen hastalarda lemfadenopati, splenomegali ve bazen de hepatomegali görülür. Hastalýðýn erken bakteriemik fazýnda, Brucella, yeterli süre beklendiðinde (4 haftaya kadar) rutin
kültürlerde izole edilebilir. Taný ayrýca aglutinasyon testleri ile de konabilir. Optimal tedavi
bir aminoglycoside ve doxycycline kombinasyonudur.
I-100.
Doðru cevap E Þýkkýdýr. (Bölüm 161) Vibrio cholerae enterotoksini emilme yüzeyinde hasara neden olmaksýzýn izotonik intestinal sývýnýn noninflamatuar sekresyonuna neden olur. Erken tanýda karanlýk saha mikroskopisi veya organizmanýn tipe-spesifik antiserum ile immobilitasyonu yardýmcýdýr; ancak kesin taný organizmanýn kültürü ile koyulur. Sodium bicanborate ile birlikte glucose veya sucrose içeren solusyonlar ile oral tedavi yapýlmalýdýr. Bu tedaviye endemik bölgelerde genellikle þüpheli taný ile baþlanmaktadýr. Oral tetracycline de semptomatik dönemi kýsaltmada yardýmcý olabilir, ancak 8 yaþýndan küçük çocuklarda kullanýlmamalýdýr. Enfeksiyonda bir miktar immünite geliþmesi nedeniyle endemik bölgelerde genellikle en çok etkilenen çocuklardýr. Kolera açýsý pek etkili deðildir ve ABD otoriteleri endemik
bölgelere yolculuk edenlere bu açýyý önermemektedirler.
I-101.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 209 Teddler et al, Ann Thorac Surg 57: 1044, 1994).
Mycormycosis’in ana etkenleri olan küt türleri Rhizomucor ve Rhizopus patolojik spesimenlerde üretilmekten çok görülmektedir. Üretilmelerindeki zorluðun nedeni bilinmemektedir.
Fungal lifler kan damarlarýna invazyon yaparak hemorajik nekroza yol açmak eðilimindedir.
Diyabetik hastalarda hastalýk sinüzit þeklinde ortaya çýkmaktadýr; hematolojik malignensileri
44
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
olan hastalarda pulmoner hastalýk da sýk görülmektedir. Taný en iyi biyopsi ve histolojik muayene ile konur. Amphotericin mucormycosis’in bilinen tek cerrahi dýþý tedavi yöntemidir.
I-102.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 179) Kayalýk daðlar lekeli hummasý zorunlu bir intraselüler
organizma olan Richettsia richettsii tarafýndan oluþturulan, kenelerden bulaþan bir hastalýktýr.
Hastalýkta aðrý baþaðrýsý, miyalji ve belirgin artrit bulgusu olmaksýzýn artnaljiler görülmektedir. Karakteristik döküntü baþlangýçta maküler tipte ve ekstremitelerde sýnýrlýdýr; birkaç gün
sonra döküntü yayýlarak kalçalar, gövde, aksila, boyun ve yüze yayýlýr, önce makülopapüler,
sonra hemorajik, sonuçta ülseratif hal alýr. Tedaviye döküntüler hemorajik þekle dönüþmeden
önce baþlandýðý taktirde her biri bir rihetsiyostatik ajan olan doxycycline veya chloramphenicol ile iyi sonuç alýnabilir. Ev hayvanlarýnda bulunan keneler, minör cilt abrazyonlarýndan enfeksiyonu engellemek için, çok dikkatli olarak, elle deðil cýmbýzla alýnmalýdýrlar.
I-103.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 144) Gram-pozitif basil olan Corynebacterium diphteriae
cilt ve mukoz membranlarýn enfeksiyonunun ardýndan insanda hastalýk nedeni olabilir. Bakterinin toksin üreten suþa dönüþmesi için corynephage’lar adý verilen spesifik virüslerin C.
diphteria’yý enfekte etmeleri gerekmektedir. Hastalýk toksin üreten veya toksin-negatif suþlar
ile oluþabilir, ancak, toksinlere baðlý olarak ciddi kandit ve nevrit vakalarý görülebilir. Lizojenite bakteriden tek bir polipeptid zincir olarak açýða çýkan toksin, proteolizise uðrayarak, hücre membranlarýna baðlanan bir A zinciri ve adenosine diphosphate ribozilasyonunu ve ribozomlara baðlý protein sentezinde vital bir eleman olan elongasyon faktör 2’nin inaktivasyonunun katalite eden bir B zincirine ayrýlýr. Difteriyal fenerijit geçiren, immünize olmayan hastalarýn çoðunda, anormal elektrokardiyogram ile konjestif kalp yetmezliði (yaklaþýk yüzde 10
ile 25) ve ventriküler florilasyon arasýnda deðiþen miyokardiyal anormallikler görülmektedir.
Formaldehyde ile muamele edilen difteri toksininden toksoid oluþur, bu ciddi hastalýða karþý
10 yýl koruma saðlayan bir açýdýr. Toksijenik suþlarýn oluþturduðu faringeal ve kutanöz enfeksiyonlarda ödem, hiperemi ve C.diphtheriae ile dolu dens bir floropürülan eksidat (psödomembran adý verilmektedir). Psödomembran formasyonu üst havayollarýnýn obstrüksiyonuna
neden olabilir. Enfeksiyon þüphesi olan hastalarda antitoksin uygulanmasý primer spesifik
yaklaþýmdýr.
I-104.
Doðru cevap D þýkkýdýr. (Bölüm 155) Klebsiolla ve bununla iliþkili olan Serratia ve Enterobacter E.coli dýþýnda insanlarda enfeksiyona neden olan en önemli enterik organizmalardýr.
Solunum sistemi hastalýklarý önemli olmakla birlikte (klebsiella toplumda pnömoni etkenlerinin yüzde 1 veya daha azýný oluþturmaktadýr) birçok klinik vaka idrar yollarý ile ilgilidir. bu
üç tür de önemli pulmoner nozokomiyal patojenlerdendir. Ancak aðrý hastalýðý olan hospitalize bir hastada sadece bu organizmanýn balgamda tespit edilmesi bakterinin patojenik olduðunu göstermez ve enfeksiyondan çok kolonizasyon anlamýna gelir. Klinik uygunluk ve örneðin steril olarak taþýnmasý (trakeal aspirasyon, bronkoskopi) tanýya yardýmcý olabilir. Kronik
alkolikler, diyabetikler ve kronik akciðer hastalýðý olan hastalar klebsiella pnömonisi yönünden yüksek risk altýndadýrlar, bu hastalýðýn tedavisi ise supuratif komplikasyonlarý (amfizem
ve abse) ve uzun süreli tedavi gerektirmesi nedeniyle (2 haftadan uzun süre) zor olmaktadýr.
I-105.
Doðru cevap B þýkkýdýr (Bölüm 219) Toksoplazmozis relatif olarak sýk görülen bir enfeksiyondur; serolojik veriler ABD’de eriþkin populasyonun üçte ikisine kadarýnýn hastalýðý bir þekilde geçirmiþ olduðunu göstermektedir. En ciddi bulgular hastalýðýn gebelikte alýndýðý durumlarda ortaya çýkmaktadýr. Ýlk tirmester sýrasýnda enfeksiyon spontan abortus, ölü doðum,
prematürite veya deðiþik organ sistemlerinden herhangi birinde aðýr hastalýk ile sonuçlanabilir; üçüncü trimesterde enfeksiyon en sýk neonatal enfeksiyona neden olur, bu enfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Gebelikten önce alýnan enfeksiyonun bebek üzerindeki etkisi minimaldir. Ýmmün sistem yetmezliði olan hastalarda genellikle hastalýk nükseder. Bu hastalarda
taný, kýsmen serolojik cevabýn altta yatan hastalýða baðlý olarak köreltilmesi nedeniyle zordur.
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
45
Asemptomatik immün yetmezliði olan hastalarýn serolojik taramasý daha ileri bir tarihte toksoplazmozis tanýsý koymada yararlý olabilir.
I-106.
Doðru cevap C þýkkýdýr. (Bölüm 224) Karaciðerde schistosoma mansoni enfeksiyonu peripertal fibrozis nedeniyle oluþan vasküler obstrüksiyona baðlý olarak sinoza neden olabilir ancak hepatoselüler hasar relatif olarak minimaldir. Hepatosplenomegali, hipersplenizm ve ösofagiyal varüsler sýk görülür ve Schistosomiasis genellikle eosinofili ile birliktedir. Spider revüsler, jinekomasti, sarýlýk ve asit, alkolik ve postrekrotik fibroziste görüldüðünden daha seyrek görülür.
I-107.
Doðru cevap A þýkkýdýr. (Bölüm 171) Plöral efüzyonlar genellikle semptomlarýn ani baþlangýcý ile iliþkili olarak primer enfeksiyon geçiren genç hastalarda görülür. Efüzyonlar, hastalýðýn reaktivasyonuyla giderek yaþlý hastalarda daha fazla görülmeye baþlanmýþtýr, ancak, hala
Kuzey Amerika’da plörezi vakalarýnýn üçte birinden azýnda tespit edilmektedirler. Basiller havaya açýk olduðundan laringeal ve bronþitik tüberküloz çok enfeksiyözdür. tedaviye cevap genellikle iyidir. nörolojik anomalilerinin bulunmadýðý durumlarda tüberkülozda aþýrý kemik tutulumunda tek baþýna kemoterapi yeterlidir. Meningeal tüberkülozda basilar meninkslerin tutulumu sýk görülür ve kraniyal sinir anomaliler ile sonuçlanýr. Gastrointestinal enfeksiyon genellikle çok sayýda mikroorganizma ile birlikte kaviter hastalýk ile ilgili olarak ortaya çýkar.
En sýk tutulan bölgeler terminal ileum ve çekum olduðundan, hastalýðýn Crohn hastalýðýndan
ayrýmýnýn yapýlmasý güçtür. Mide enfeksiyona çok rezistandýr.
I-108.
Doðru cevap A þýkkýdýr. [Bölüm 193. CDC, MMWR 44 (RR-3): 1, 1995] Major epidemikler
sadece influenza A ile ortaya çýkar ve “antijenik þift” veya genomik bölümlerin muhtemelen
hayvan suþlarý ile tekrar oluþmasýna baðlýdýr. Pandemili arasýnda nokta mütasyonlar ile minör
antijenik varyasyonlar (“drift”) oluþur. Hemaglutimin’e karþý geliþen antikorlar, viral baðlanmayý engellemeleri nedeniyle en önemli olanlardýr. Influenza B hayvan rezervuarý olmadýðýndan ve major antijenik þiftler oluþmadýðýndan daha hafif hastalýða ve küçük salgýnlara neden
olmaktadýr. Uzun süreli halsizlik veya “post influenzal asteni” ortaya çýkabilir, ancak bunun
etiyolojisi bilinmemektedir. Ankomplike influenzada virüsün yayýlýmý genellikle semptomlar
baþladýktan 2 ile 5 gün sonra biter. Amantadine ve guimantadine influenza A enfeksiyonunu
enelleyebilir veya hafifletebilir. Major salgýnlarda immunite immünitasyon yollarý ile ýoluþana kadar tedavi yararlý olabilir.
I-109.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-Y, D-Y, E-D þýkkýdýr. (Bölüm 17 Dinarello, Rev Infect Dis 10:
168, 1988). Herhangi bir mikroorganizma ile enfeksiyon da dahil olmak üzere konakçýnýn stimülasyonu makrofajlar, lemfositler, fibrolastlar ve diðer hücrelerin TNFa, TNFb (lemfotoksin), interferon gibi ateþ üretiminin ana mediyatörlerinin ve hipotalamusta E serisi prostoglandin sentezine neden olarak santral hemostat, daha yüksek bir düzeye ayarlayan 17-kilodoltan
(kDa) glikoproteinler olan interlökinlerin salýnýmýna neden olurlar. Aspirin ve non-steroidal
anti-inflamatuar ajanlar siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederek prostoglandin E2 (PGE2)
sentezini engellerler; TNF ve IL-1 üretimini etkilemezler. Glukokortikoidler ateþi arasidonik
asit metabolizmasýný etkileyerek ve endojen pinojenlerin üretimini azaltarak engellerler. TNF
ve IL-1’in TNF tarafýndan kaþeksinin indüksiyonu gibi baþka etkileri de vardýr.
I-110.
Doðru cevap A-D, B-D, C-Y, D-Y, E-Y þýklarýdýr. (Bölüm 141. Shapiro, N Engl J Med 325:
1453, 1991) Pneumococal bakteriemi insidansý 2 yaþýndan sonra azalýr, ancak 55 yaþýn üzerinde tekrar artar. Altta yatan baþka hastalýðý olmayanlar da dahil olmak üzere splenektomi uygulanmýþ olan tüm hastalara pneumococ aþýsý uygulanmalýdýr. Pneumococcal pnömonide
“kriz” genellikle, maksimum lökositozise deðil, tipe-spesifik antikorlarýn ortaya çýkmasýna
uymaktadýr. Pneumococcal pnömoni geliþen alkoliklerde prognoz deðiþik nedenlerle kötü
46
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
seyretmektedir: Farengeal florayý aspire edebilirler, bronþiyal temizleme mekanizmalarý zayýftýr ve lökosit cevabý bozulmuþtur (hipogammaglobulinemi genellikle bu olaya katýda bulunmamaktadýr). Pneumococcal pnömoni sýklýkla pneumococcal menenjite öncülük eder.
Pneumococlar çok nadiren farenjite neden olurlar.
I-111.
Doðru cevap A-D, B-Y, C-Y, D-D, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 143) Streptococcal M proteini virulans ile en fazla ilgili olan faktördür; M proteininden zengin suþlar fagositoza karþý dirençlidirler. Streptococcal piyoderma glomemulonefrite neden olabilir ancak akut romatizmal ateþe neden olmaz. Bu fenomenin nedeni bilinmemektedir. Gurup A Streptococci konakçýda enfeksiyon için önemli olan bir gurup toksin salgýlarý membran hasarýna neden olan streptolitinler, DNAaz’lar, proteazlar ve pinojenik endotoksinler A,B ve C, Streptococcal farenjitte penicillin tedavisi supmatif ve nonsupuratif komplikasyonlarý engellemekle birlikte boðaz aðrýsýnýn süresini kýsaltmaz. S. bovis gibi nonenterococcal gurup D streptococ’lar çok patojeniktirler ve kolonik neoplazmlarý olan hastalarda endokardit nedeni olabilirler.
I-112.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-D, D-D, E-Y þýklarýdýr. (Bölüm 176) Leptospirosis enfekte ayvanlardan insanlara kontamine doku veya idrar yoluyla enfekte hayvanlardan direkt olarak
bulaþýr. Leptospirosis ilk bulgularý nedeniyle genellikle influenza ile karýþtýrýlýr: ateþ, baþ aðrýsý ve miyalji. Muhtemelen intravasküler hemoliz ve bozulmuþ biluribin salýnýmýnýn sonucu
olarak yükselen serum biluribin düzeyleri ile giden hepatite neden olur. leptospiral menentrasyonu normal bulunur, az sayýda nötrofil görülmekle birlikte görülen asýl hücre tipi lemfositlerdir. Akut leptospirosis tanýsý en iyi kan kültürleri ile konur; karanýk saha mikroskopisi genellikle yanlýþ-pozitif ve yanlýþ-negatif sonuç verir.
I-113.
Doðr cevap A-Y, B-D, C-D, D-D, E-Y, þýklarýdýr. (Bölüm 150) Erkeklerde de hastalýk nedeni olmakla birlikte gonocococcemia adet gören kadýnlarda sorun olma eðilimindedir. Karakteristik cilt lezyonlarý baþlangýçta el parmaklarý ve ayaklarda görülen küçük püstüllerdir. Gonocococcemia ile birlikte görülen artrit nadiren simetrik olur, bu da genellikle taný koymaya
yardýmcý bir bulgudur. b-laktamaz üreten gonococ’ler penicillin ve ampicillin’e rezistan, ancak, ceftriaxone gibi yeni cephalosporin’lere duyarlýdýr. Spectinomycin de tedavide etkilidir;
bu ajan genellikle organizma tarafýndan penisilinaz üretilmesine baðlý tedavi baþarýsýzlýklarýnda ilk tercihtir. Pili’leri olan gonococ’lar pilisiz gonococ’lara göre daha virulantdýrlar (pili organizmanýn epitel hücresine yapýþmasýný saðlayarak enfeksiyonu baþlatýr), ancak, bu ikinci tür
yayýlmayý hýzlandýrmaktadýr.
I-114.
Doðru cevap A-D, B-D, C-D, D-D, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 186) Enfeksiyöz mononucleosis’in en sýk özellikleri ateþ, boðaz aðrýsý ve lemfadenopatidir. En sýk tanýmlanan semptom
olan boðaz aðrýsý bu enfeksiyon tanýsý olan genç eriþkinlerde yüzde 80 oranýnda görülmektedir. EBV ile enfekte B lemfositlere cevap olarak geliþen süpresör sitotoksik etkili T hücreleri
olarak tanýmlanan atipik lemfositler hastalýðýn ilk haftasýnda periferik kanda görülürler. Ýmmünglobülin M serum fraksiyonu ile iliþkili koyun eritrosit aglutininleri olan heterofil antikorlar serumda birkaç ay kalýrlar. Bunun aksine Ebstein-Barr virüsüne karþý, özellikle EBV
nükleer antijenleri enfeksiyöz mononucleosis geçiren hastalarda serumda yýllarca tespit edilebilirler. Genç eriþkinlerde inkübasyon periyodu 30 ile 50 gündür; çocuklarda inküasyon süresi çok daha kýsadýr.
I-115.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-Y, D-D, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 126) Relapslar sadece P. vivax ve
P. ovale enfeksiyonlarýnda oluþur çünkü intrahepatik formlarýn bir kýsmý yaþamaya devam
eder. P. vivax eritrositlere girmek için Duffy antijenine gerek duyar; bu antijene sahip olma-
I.ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
47
yan kiþiler hastalýða karþý rezistandýr. P. falciparum koma ve ölüme neden olan hastalýk formu oluþturur. Ayrýca kötü prognostik bulgular olan konvülsüyonlar ve hipoglisemi de görülebilir. Falciparum malaria’da renal yetmezlik parazitler ile yüklü eritrositlerin tübülleri doldurmasý sonucunda görülür ve giderek hafifler. P. malariae’de böbrek yetmezliði suda çözünen
immün komplekslerin glomerüllerde depolanmasýna baðlý olabilir. Tekrarlayan malaryal enfeksiyonlar masif splenomegali ile sonuçlanabilir.
I-116.
Doðru cevap A-D, B-D, C-D, D-D, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 186) Ebstein-Barr virüsü (EBV)
nedeniyle oluþan bir enfeksiyon olan enfeksiyöz mononucleosis’te (IM) ciddi komplikasyonlar nadirdir. Hafif hepatit bu hastalarýn yüzde 90’ýnda görülür. Glucocorticoid tedavisine duyarlý olan havayolu obstrüksüyonu IM’e eþlik eden masif farengeal adenopati nedeniyle oluþabilir. EBV tarafýndan eritrosit membranlarý üzerindeki antijenine karþý geliþen IgM antikorlarý ortaya çýkabilir, bu durumda geçici bir otoimmün hemolitik anemi ortaya çýkar. Antikor
geliþimine baðlý hafif trombositopeni sýk görülür, ancak, platellet sayýsýnda ciddi bir düþüþ nadirdir. Bazý hastalarda EBV enfeksiyonuna baðlý olarak kraniyal sinir felçleri ve ensefalit geliþebilir. Ýmmün supresyonu olan hastalarda giderek EBV enfeksiyonu ile B-hücreli lemfoproliferatif hastalýklar arasýnda iliþki kurulmaktadýr.
I-117.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-D, D-Y, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 148) Clostridium türleri normal
barsak florasý ve toprakta yüksek miktarlarda bulunmaktadýr, bu nedenle yara kültürlerinden
sýklýkla izole edilmeleri sürpriz deðildir. Aðýr hastalýk oluþabilmesi için nekrotik dokular ve
düþük oksidasyon reduksiyon potansiyeli mevcut olmalýdýr. Tedavi kliniðe dayandýrýlmalýdýr,
clostridia’nýn kültür pozitifliði tek baþýna yeterli deðildir. Clostridium perfringens en önemlilerinden biri alfa toksin olan en az 12 toksin salgýlamaktadýr. Bu toksin hemoliz ve kapiller ve
trombosit hasarýna neden olmaktadýr. C. perfringens kontamine et ve kümes hayvanlarý ürünleri ile bulaþan besin zehirlenmesinin sýk nedenlerindendir. Gazlý gangren olan bir hastada
bölgedeki ciltten alýnan seröz akýntýda çok sayýda gram-pozitif basillerle birlikte, az sayýda az
miktarda inflamatuar hücreler bulunmaktadýr, bu da tanýdan þüphelenildiðinde Gram boyamanýn önemini göstermektedir. Literatürde yayýnlanan C. septicum septisemisi vakalarýnýn yüzde 70’inden fazlasý özellikle gastrointestinal sistem olmak üzere malign neoplazmlar ile iliþkilidir.
I-118.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-D, D-Y, E-Y þýklarýdýr. (Bölüm 169) Anaerobik pulmoner enfeksiyonlar çoðunlukla aspirasyon zemininde geliþirler. Saðlýklý bir genç hastada ani bakteriyel
pnönoni geliþimi genellikle Streptococcus pneumoniae ile oluþur. Üçüncü molardan baþlayýp
hýzla mandibula ve farinks yumuþak dokularýna yayýlan bir enfeksiyon olan Ludwig anjininde hem aerobik, hem de anaerobik organizmalar söz konusudur. Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium türleri ve anaerobic cocci dahil olmak üzere farengeal anaerobik bakteriler konvülsüyon bozukluklarýnda olduðu gibi yutma refleksinin bozulduðu hastalarda bakteriyel aspirasyon pnömonisine neden olurlar. Antibiyotik tedavisi gerektiren bakteriyal aspirasyonu genellikle genel anesteziden sonra ortaya çýkan ve semptomatik tedavi ile iyileþen mide
içeriði aspirasyonundan ayýrdetmek önemlidir. Anaerobik bakteriler endokardite çok nadir
olarak neden olurlar, bu da aerobik gram-negatif organizmalarda olduðu gibi hasarlý kalp kapaklarýna yapýþamamalarý nedeniyle olmaktadýr.
I-119.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-D, D-D, E-Y þýklarýdýr. (Bölüm 185) Ýmmün supresyonu olmayan hastalarýn yüzde 5’ten azý ikinci bir herpes zoster rekürrensi ile karþýmýza çýkarlar. Akut
serebellar akaksi çocuklarda görülen en sýk nörolojik tutulumdur. Bu benign durum genellikle döküntüden 3 hafta sonra ortaya çýkar ve spontan olarak ortadan kaybolur. Su çiçeði en bulaþýcý hastalýklardan biridir; seronegatif hastalarýn yüzde 90’ý enfekte olur, bulaþým büyük olasýlýkla solunum yoluyla olur. Varicella pnömonisi ateþ ve aðýr hipoksiye neden olur ve bu yolla su çiçeðinde eriþkinlerin yüzde 20’sinde komplikasyon geliþir. Varicella-zoster immün globülin sadece varicella’ya maruz kalmýþ olan 15 yaþ altýnda immün supresyonu olan hastalarda endikedir.
48
I. ENFEKSÝYON HASTALIKLARI — CEVAPLAR
I-120.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-D, D-Y, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 187) CMV perinatal geçiþi ya enfekte doðum kanalý yada anne sütü yoluyla seropozitif bir anneden geçiþ yoluyla gerçekleþir.
bu geçiþin çok sýk görülmesine karþýlýk, semptomatik enfeksiyon interstisiyel pnömoni geliþen prematür bebekler dýþýnda çok nadir görülmektedir. CMV ile konjenital enfeksiyon Amerika Birleþik Devletleri’nde doðumlarýn yaklaþýk yüzde 1’inde görülmekle birlikte, tespit edilebilen hastalýk hemen her zaman primer maternal enfeksiyonlar ile iliþkili olarak doðumlarýn
yüzde 0.05’inden azýnda ortaya çýkar. CMV EBV ile iliþkili mononucleosis’e çok benzer bir
sendrom ile açýða çýkar. Ancak, servikal lemfadenopati ve eksudatif farenjit genellikle bulunmaz, heterofil antikorlara rastlanmaz. Kemik iliði transplantasyonlu hastalarýn yüzde 80’inde
CMV enfeksiyonlarý fatal seyir göstermektedir. virüsün tükrükte salýnýmý veya pozitif balgam
kültürleri herzaman CMV’ün pulmoner infiltrasyonun nedeni olduðu anlamýna gelmez. Kesin
taný akciðer biyopsisinde karakteristik patolojik bulgularýn -büyümüþ epitel hücrelerinde intranükleer inklüzyonlar- görülmesi ile konur. CMV enfeksiyonu tanýsý karakteristik patolojik
bulgular serolojik titrede dört kat artýþ veya CMV’ün genellikle idrar, tükrük veya pýhtýlaþmýþ
kan serumunda kültürü ile konur. viral atýlým haftalar veya aylarca sürebileceðinden CMV
izolasyonu her zaman akut enfeksiyon anlamýna gelmez.
I-121.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-Y, D-D, E-D þýklarýdýr. (Bölüm 194) Hem Norwalk virus hem de
rotavirus ince barsak epitelini enfekte eder ve malabzorbsiyon ve ozmotik diyareye neden
olur. Dünyada süt çocuklarýnda dehidratasyona neden olan diyarenin en önemli nedeni rotavirüstür. Rotavirüs gaytada büyük miktarlarda ekskrete edilir bu nedenle de kültür veya viral
antijenlerin immünoesey yöntemi ile tespiti kolay olmaktadýr. Norwalk virüs muhtemelen fekal-oral yolla yayýlýr, ayrýca besin yoluyla veya su ile oluþan epidemiklere de neden olur. Her
iki virüste de klinik görünümde kusma, diyare ve hafif ateþ bulunur. Rotavirus genellikle 3
yaþ altýndaki çocuklarda görülürken, Norwalk virus daha çok daha büyük çocuklar ve eriþkinlerde hastalýk yapar.
I-122.
Doðru cevap A-Y, B-D, C-Y, D-D, E-D. (Bölüm 146) Neonatal tetanozda mortalite hýzý yüzde 60’ýn üzerindedir. Umblikal stumpun enfeksiyonu sonucu ortaya çýkar. Üçüncü dünya ülkelerinde hastalýk genellikle göbek kordonuna pýhtýlaþmayý hýzlandýrmak amacýyla toprak veya feçes sürülmesi ile görülür. Ýnsan immün globulini santral sinir sistemine baðlanmýþ olan
toksini etkilemez, ancak yeteri kadar erken dönemde verildiði taktirde serbest toksini baðlamada yararlý olabilir. Bu yolla alýnan tetanospasmin miktarlarý çok düþüktür ve aktif immünizasyona baþlanmalýdýr. Trismus veya çene kitlenmesi tetanozun en sýk görülen bulgusudur;
nöromusküler blokaj ve motor nöronlarýn santral disinhibisyonuna baðlý olarak açýða çýkar.
Ýmmün globulin 4 haftaya kadar koruyucu antikor düzeyleri saðlar ve ciddi yaralanmalarda
daha önce ikiden az toksoid verildiði durumlarda toksoid ile birlikte verilmelidir.