1-4 - tesav

Transkript

1-4 - tesav

Önceki Sayılar
Allerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU
Rinoplasti,Editör Bülent KARCI
Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ
Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1
Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2
Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3
Gelecek Sayılar
Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör Şefik HOŞAL
Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL
Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ
Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1
Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 2
Haziran 2006, Cilt 2, Sayı 3
Medikal İllüstrasyon Ebru BİRCAN
Baskı Hacettepe Ünversitesi Hastaneleri Basımevi
©Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı’na ait olup,
kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya
kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun
Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşım
Current Management in
Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery
Yazım Kuralları
A. Genel
1. Yazılar Microsoft Word dökümanı şeklinde ikili aralık(double space) ile yazılmalıdır.
2. Giriş sayfasında yazarların adı soyadı, çalıştıkları kurum, şu andaki pozisyonları, adres, e-mail, tel ve varsa fax
numaraları yazılmalıdır.
3. Firma desteği ile yapılan çalışmalar belirtilmelidir.
4. Yazının başına Türkçe ve İngilizce özet ve anahtar kelimeler konulmalıdır.
5. Yazarların dergiye sundukları yazının tüm copyright hakkı yayıncıya aittir
6. Derginin içeriği konuk editörün sorumluluğundadır
7. Yazılar yazarın sorumluluğundadır
B. Referanslar
Referanslar metin içinde geçtikleri sıraya göre numaralandırılır ve parentez içine konulur. Kesinlikle alfabetik sıra
içinde numaralandırılmamalıdır
Örnekler
Dergi referansları
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM, et al: Sinus clearance . Otolaryngol Clin 45:320-325, 1988
Tam Kitap
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Rinoplasti. Ankara, Güneş Kitabevi, 1988
Kitap Bölümleri
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Akut sfenoidit, in ÖnerciTM, Turan E(eds): Sinüs hastalıkları, vol 2(ed 3). Ankara,
Güneş Kitabevi, 1988, pp 55-64
C. Tablo ve Resimler
Tablo ve resimler net ve anlaşılır olmalıdır. Bu özellikleri taşımayan resimler editör tarafından çıkartılabilir, silinebilir
veya değiştirilebilir. Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulacağı basılı metinde kalem ile belirtilmelidir.
1.Tablo
Tablolar arap numaraları(Tablo 1, Tablo 2) ile numaralandırılır. Ayrı bir sayfaya yazılır. Her tablonun başlığı ve
metinden bağımsız olarak anlaşılabilecek açıklaması olmalıdır. Tablonun başlığı ve içeriği tablo üzerine, tablo ile
ilgili kısaltmaların açıklaması tablonun altına yazılır
2.Resim
Resim, şekil ve çizimler resim olarak ve arap numaraları ile(Resim 1, Resim 2) numaralandırılır. Resim altları
anlaşılır olmalıdır. Resimlerin arkasına birinci yazarın soyadı, resim numarası, resimin üst tarafı belirtilmelidir.
3.Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda gray scale resimler 300DPI, çizgi şeklindeki
resimler 1200 DPI olmalıdır.
4.Daha önce başka dergi ve kitaplarda basılan resimler için copyright hakkı sahibinden izin almak gerekir. Resim
altına “ ….izniyle basılmıştır” yazılır ve alıntı yapılan kaynak parantez içine numara verilerek referans bölümünde
belirtilir. Hasta fotoğrafları için yazarlar hastalarından imzalı onay formu almalıdırlar. Bu konudaki sorumluluk
tümüyle yazara aittir. Guidelines for Authors
A.General
a. Manuscripts should be submitted as Microsoft Word document in double space
b. On the title page the information of all authors should be included (The names, degrees, professional affiliations,
adresses, e-mail, tel and fax
c. Acknoledgement of grant support where appropriate( supported by ...)
d. Each article must have a Turkish and English abstract and key words
e. All copyright rights of the manuscripts after accepted for publication including the right to reproduce the article in
all forms of media shall be assigned exclusively to the publisher
f. The responsibility of each issue of the journal belongs to the guest editor
g. The responsibility for each article belongs to the author(s) of the article
B. References
References should be numbered in numerical order in which they are cited in the text, not in alphabetical order; and
are enclosed in parentheses
Examples
Journal articles
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM, et al: Sinus clearance. Otolaryngol Clin 45:320-325, 1988
Complete Book
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Rinoplasti. Ankara, Güneş Kitabevi, 1988
Chapter of Book
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Akut sfenoidit, in Önerci TM, Turan E(eds): Sinüs Hastalıkları, vol 2(ed 3). Ankara,
Güneş Kitabevi, 1988, pp 55-64
C. Tables and Figures
All tables and figures should be clear and understandable. The editor has the right to add, delete, or modify submitted
illustrations. Proper location of each figure and /or table should be indicated in the margin of the manuscript
i. Tables
Each table should be typed on a separate sheet and cited in numerical order in the text using arabic
numbers(Table1, Table 2). Each table should have a title and a legend. The legend should be in sufficient detail to
allow understanding without reference to the text. The title and the legend should be at the top and explanations
below the table
ii.Figures
Figures, drawings and illustrations must be cited in numerical orderin the text using arabic numbers(Fig 1, Fig 2).
A detailed legend should be provided for each figure, drawing and illustration and should be located below them.
The name of the first author, figure number, and designation of the top of the figure should be identified on the back
of the figure
iii.Images in electronic submission should be in TIFF or JPEG format. Gray scale images should be at least 300DPI
and line art at least 1200DPI
iv.If any illustration has been previously published, a letter of permission from the copyright holder must accompany
the illustration. The source of illustration should be included among the References to the paper. The figure legend
should conclude with “Reprinted with permission from...” followed by reference number in parentheses. For the
photographs of patients, the authors should have a signed released form, the whole responsibility belongs to the
author.
Cilt 1 - Sayı 4 Aralık 2005
Editörler Kurulu • Editorial Board
• Volkan Adsay (USA-ABD)
• Ranko Mladina (Croatia-Hırvatistan)
• Marco Barbieri (Italy-İtalya)
• Oğuz Öğretmenoğlu (Türkiye)
• Salih Çanakçıoğlu (Türkiye)
• Ali Özdek (Türkiye)
• Pavel Dimov (Bulgaria-Bulgaristan)
• Anthony Papavasiliou (Greece-Yunanistan)
• Dan Fliss (Israel-İsrail)
• Vladimir Popovski (Macedonia-Makedonya)
• Mustafa Gerek (Türkiye)
• Sarp Saraç (Türkiye)
• İlknur Haberal (Türkiye)
• Levent Sennaroğlu (Türkiye)
• Emmanuel Helidonis (Greece-Yunanistan)
• Aldo Stamm (Brazil-Brezilya)
• Şefik Hoşal (Türkiye)
• VP Sood (India-Hindistan)
• Bülent Karcı (Türkiye)
• Pontus Stierna (Sweden-İsveç)
• Hakan Korkmaz (Türkiye)
• Faruk Ünal (Türkiye)
• Vladimir Kozlov (Russia-Rusya)
• Halis Ünlü (Türkiye)
• Raşit Midilli (Türkiye)
• Taner Yılmaz (Türkiye)
• Wolf Mann (Germany-Almanya)
• Taşkın Yücel (Türkiye)
Önsöz
D
eğerli Meslektaşlarım,
Kulak Burun Boğaz eğitimi hepimizin üzerinde titizlikle durması gereken önemli konuların başında gelmektedir.
Asistanlık ve uzmanlık eğitimim sırasında cerrahi tekniklerin resimli olarak gösterildiği, Türkçe bir kaynağın herzaman eksikliğini duymuşumdur. Bundan dolayı sayın Prof.Dr. Metin Önerci tarafından bu sayının editörlüğünün
tarafıma verildiğini öğrendiğim zaman büyük bir heyecan duydum. Derginin bu sayısını özellikle bu açığı kapatmak
üzere planladık. Amacımız ana konu olarak seçilen timpanoplastinin, başta mesleğe yeni başlayan asistanlarımız
olmak üzere, hepimizin eğitimine katkıda bulunacak şekilde tartışılmasıdır.
Konular cerrahinin, ilk adımından son adımına kadar mümkün olduğunca şematik olarak hazırlanmıştır. Konular, uzun ve karmaşık yazıların aksine, bol resimli olarak, teknik, endikasyonlar, avantaj ve dezavantajlar ön plana
alınarak tartışılmıştır.
Bu sayı hazırlanırken sadece belirli bir yaklaşım şeklinden ziyade, o alandaki tüm teknikler göz önüne alınmış,
değişik yaklaşımlara yer verilmiştir. Bilindiği gibi belirli bir prosedürü gerçekleştirmek için birçok yaklaşım şekli
bulunmaktadır. Burada değişik ekollerin tekniklerinin anlatılmasına dikkat edecek şekilde konular düzenlenmiştir.
Endikasyon ve tekniklerin yanı sıra, bu işlemler yapılırken dikkat edilmesi gereken, önemli noktalar ayrıca
vurgulanmıştır.
Bu değerli eserin ortaya çıkması için büyük katkılarda bulunan yazarlara teşekkür etmek istiyorum.
Bu eser, yazarların özverili, titiz, özenli çalışmaları, sonucu ortaya çıkmıştır.
Resimlerin mümkün olduğunca hep aynı elden hazırlanmasına büyük özen gösterilmiştir. Bu, derginin belirli bir
bütünlük içerisinde olmasını sağlamıştır. Resimlerin çizimini gerçekleştiren Medikal İllüstratör Ebru Bircan ve
derginin son şeklinin verilmesinde büyük emeği olan Dr. Afşin Özmen’e teşekkür ederim.
Konu benim tarafımdan seçilmiş olmasına rağmen, bu olayın fikir babası olan Sayın Prof. Dr. Metin Önerci’ye ayrıca
teşekkür etmek istiyorum. KBB alanında daha birçok eseri literatüre kazandıracağı ve bizlere öncülük yapacağına
olan inancım tamdır.
Son derece titiz ve özverili çalışılmasına rağmen, hatalar ve eksikler mutlaka olacaktır.
Sizlerin eleştirileri doğrultusunda, yeni eserler daha da geliştirilerek Türk Kulak Burun Boğaz hekimliğine
kazandırılacaktır
Hepimize faydalı olması dileğiyle,
Prof.Dr. Levent Sennaroğlu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Yazarlar • Contributors
• Prof.Dr. Çağlar BATMAN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD
• Prof.Dr. Onur ÇELİK
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD
• Prof.Dr. İrfan DEVRANOĞLU
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB AD
• Prof.Dr. Bülent GÜRSEL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB,
Baş-Boyun Cerrahisi AD
• Prof.Dr. İbrahim HIZALAN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD
• Doç.Dr. Armağan İNCESULU
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD
• Dr. Ömer KARAKOÇ
Gülhane Askeri Tıp Fakültesi KBB AD
• Prof.Dr. Tayfun KİRAZLI
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD
• Prof.Dr. Nazım KORKUT
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB AD
• Prof.Dr. Suat ÖZBİLEN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD
• Prof.Dr. Nuri ÖZGİRGİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD
• Dr. Ömer Afşin ÖZMEN
• Doç.Dr. Sarp SARAÇ
• Dr. Murat SARI
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB,
• Prof.Dr. Levent SENNAROĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB,
• Dr. Nilda SÜSLÜ
• Prof.Dr. Ergin TURAN
• Prof.Dr. Sertaç YETİŞER
Gülhane Askeri Tıp Fakültesi KBB AD
• Doç Dr. Taner YILMAZ
İçindekiler
Kronik Otitis Mediaya Yaklaşım Yolları ........................................................................................................................................................ 11
Endaural Yaklaşım.......................................................................................................................................................................................................................... 11
Postauriküler Yaklaşım.............................................................................................................................................................................................................. 13
Endomeatal Yaklaşım.................................................................................................................................................................................................................. 17
Timpanoplasti Sınıflamaları ........................................................................................................................................................................................... 23
Timpanoplastide Greft Metaryalleri ................................................................................................................................................................ 29
Temporal Adele Fasyası............................................................................................................................................................................................................ 29
Yağ. ................................................................................................................................................................................................................................................................ 32
Kıkırdak.................................................................................................................................................................................................................................................... 34
Perikodrium........................................................................................................................................................................................................................................... 39
Anteriorda Kıkırdak ile Güçlendirilmiş Timpanoplasti............................................................................................................................ 44
Ossiküloplasti ......................................................................................................................................................................................................................................... 46
Kemikçikler........................................................................................................................................................................................................................................... 46
Kemik Çimentosu........................................................................................................................................................................................................................... 50
Alloplastik Materyaller. ............................................................................................................................................................................................................ 53
Greftin Yerleştirilmesi ............................................................................................................................................................................................................... 58
Underlay Teknik............................................................................................................................................................................................................................... 58
Onlay-Lateral-Teknik.................................................................................................................................................................................................................. 64
Attikotomi .................................................................................................................................................................................................................................................... 68
Kapalı Teknik Timpanoplastiler . .............................................................................................................................................................................. 71
Modifiye Radikal Mastoidektomi . ........................................................................................................................................................................ 79
Kavite Obliterasyonu ................................................................................................................................................................................................................. 83
Kavite Obliterasyonu................................................................................................................................................................................................................... 83
Meatoplastiler. .................................................................................................................................................................................................................................... 87
Kronik Otitis Mediaya Yaklaşım Yolları
Endaural Yaklaşım
Dr. Levent SENNAROĞLU
Özet
Endaural yaklaşımda dış kulak yolu değişik insizyonlar ile genişletilir, ve orta kulak ve mastoide buradan yaklaşım gerçekleştirilir. Orta kulak ve kemikçiklere direkt bir yaklaşım sağlar. Bu yaklaşım sonucunda doğal bir meatoplasti yapılabilir. Ancak
komplikasyonlu kronik otitis media vakalarında yetersiz bir görüş sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler
Endaural insizyon, timpanoplasti
Abstract
Endaural approach allows the wideening of the ear canal with various incisions. Approach to the middle ear and mastoid
is done through here. It provides a direct approach to the middle ear and ossicles. A natural meatoplasty is the result of this
incision.
However, the exposure may not be sufficient in chronic otitis media with complications.
Key words
Endaural incision, tympanoplasty
Endaural yaklaşımda dış kulak yolu değişik insizyonlar ile genişletilerek, instrumentasyon buradan
yapılarak orta kulak ve mastoide yaklaşım sağlanıyor.
Tarihçesi
Endaural yaklaşım ilk kez Kessel tarafından 19. yüzyıl sonlarında kullanılmıştır(1). Endaural insizyonun günümüzde
bilinen şekli olan ekstrakartilajinöz kısmı 1930’da Heermann tarafından tariflenmiştir. Lempert bu yaklaşımı basit
mastoidektomi ve radikal mastoidektomi ameliyatlarında
kullanmıştır. 1938’de bu insizyonu tek aşamalı fenestrasyon ameliyatlarına tatbik etmiş ve popülarize ederek birçok kişinin kullanmasını sağlamıştır(2).
Endikasyonları
Kolesteatomalı ve kolesteatomasız tüm kronik otitis media
vakaları
Teknik
Ameliyatın başlangıcında lokal anestezi yapılması kanamayı oldukça azaltmaktadır. Burada adrenalinli lidokain
kullanılmaktadır. Bu işlemin insizyondan 8-10 dakika önce
yapılması etkinin maksimum olması açısından önemlidir.
Lokal anestezi Resim 1’de görüldüğü gibi tüm insizyon
hattı boyunca yapılmaktadır.
Endaural insizyonun horizontal ve vertikal komponentleri bulunmaktadır. Horizontal komponent dış kulak yolu
Resim 1. Endaural insizyonda lokal anestezinin uygulanması.
(DKY) kemik-kıkırdak birleşim yerinde yer almaktadır.
Bu noktayı tesbit etmek çok önemlidir. Aksi taktirde dış
kulak yolu flebi çok kısa veya çok uzun olabilir. Bunun yerini tesbit etmek için nazal spekulum kullanılır. Spekulum
iyice derine yerleştirildiği zaman (DKY kemik kısım) burada
çok iyi açılmamaktadır. Biraz dışarıya çekerek iyice açıldığı nokta bulunur. Burası bize DKY kemik-kıkırdak birleşim
yerini vermektedir. Burası horizontal insizyonun yapılması
için en uygun noktadır.
Horizontal insizyon inferior kısımda saat 06 hizasından
başlayarak arka duvarı takip ederek, önde saat 02 hizasına kadar uzatılır (sağ kulak) (Resim 2).
Burada 15 numaralı bistüri kullanılmaktadır. Bistürinin
ucunun periostu geçmesi ve kemiğin üzerine yapılması gerekmektedir. Daha sonra saat 12 hizasında vertikal komponent yapılmaya başlanır ve heliks ile tragus
12 Güncel Yaklaşım
Resim 2. Endaural insizyon.
arasından geçerek yukarıya heliksin krusunu takip ederek
uzatılır (yaklaşık 3 cm). İnsizyon heliksin 1-2 mm önünden
ona paralel olarak yapılmalıdır. Düzgün yapıldığı taktirde
kıkırdakların zedelenmesi önlenmiş olur. Burada temporal adalenin fasyasından greft alınacağı için eğer çok kısa
yapılmış ise ekartasyon ile istenmeyen yırtıklar oluşabilir.
Bunu önlemek için yeterli uzunlukta olması önemli bir
noktadır. Kısa insizyon bazı cerrahlar tarafından stapedektomide ve küçük perforasyonların tamiri için timpanoplastide kullanılmaktadır3. Burada elde edilecek olan greft
miktarı oldukça küçüktür. İnsizyonun kanal dışındaki kısmı
alttaki adele ve fasyayı zedelemeyecek şekilde yüzeyel
olarak yapılması gerekmektedir. Burada anterior auriküler
damarlar tutularak koagüle edilmelidir.
Eğer hastaya mastoidektomi planlanıyorsa inferior kısımda 06 hizasından yapılacak 1 cm’lik vertikal bir insizyon ile
aurikülanın posteriora doğru daha fazla ekartasyonu sağlanabilir.
İnsizyon yapıldıktan sonra Lempert elevatörü yardımıyla
aurikula periost ile birlikte posteriora doğru iyice eleve
edilir (Resim 3).
Resim 4. Endaural insizyon ile elde edilen görüş.
Avantajları
1. Dış kulak yolu, orta kulak epitimpanum ve hipotimpanuma direkt yaklaşım söz konusudur.
2. Attik bölgesinin eksplorasyonu ve attik kolesteatomalarının temizlenmesi oldukça yeterli görüş ile
yapılabilir
Kemikçiklere yönelik müdahale daha kolay yapılabilir.
3. İçten dışarıya doğru mastoidektomi yaparken patolojinin takibi daha kolay
Travma ve intraoperatif kanama postauriküler yola
göre daha az.
4. Bu yaklaşım ile daha kolay bir meatoplasti yapılıyor.
Başlangıç insizyonunun vertikal kısmının büyük bir
kısmı dikilmeyerek açık bırakılarak natürel bir meatoplasti yapılıyor.
Dezavantajlar
Komplikasyonlu kronik otitis media vakalarında (örneğin beyin absesi drenajı gibi) yetersiz bir görüş sağlıyor.
Bu gibi durumlarda mutlaka postauriküler insizyon kullanlımalıdır.
Kaynaklar
1. Gulya AJ. Soft tissue incisions and approaches (Surgery of the Ear and
Temporal Bone (Nadol JB ve Schucknecht HF) Bölüm 7 Raven Press
New York1993 s:79-94
2.Glasscock ME, Shambaugh GE. Surgery of the Ear. Dördüncü baskı,
W.B. Saunders Company Philadelphia, 1990 bölüm 6, sayfa: 143-163
Resim 3. Mastoid periostun elevasyonu.
Temporal adalenin olduğu bölgede çalışılarak temporal adele yüzeyel ve derin fasyası ortaya konulur. Greft
alındıktan sonra aurikula arkaya doğru ekarte edilerek
yeterli bir görüş elde edilir (Resim 4).
3.M Tos. Manual of Middle Ear Surgery. Vol 1. Thieme Medical Publishers
Inc, Bölüm 3, 1993 sayfa 11-33
Postauriküler Yaklaşım
Dr. Suat ÖZBİLEN
Özet
Postauriküler kesiler değişik uygulamaları olan , otolojik ve nörotolojik girişimlerde en çok tercih edilen kesilerdir.Diğer
kesilere göre daha geniş bir uygulama alanı ortaya koyarlar.Doğrudan yapılabilmesi nedeniyle yeni başlayanlar tarafından daha çok tercih edilirler. Bu tip kesiler gerektiğinde trankanal veya endomeatal kesilerle de kolaylıkla kombine
edilebilirler.
Anahtar Kelimeler
Otolojik girişimler, kr. Otit cerrahisi,miringotimpanoplastik girimler.
Abstract
Postauricular incisions have various modifications and widely used in otologic and norotologic approachs. They offer
much larger area when compared with the others.Its direct application is mostly preferred by the beginners.These incisions are easily combined with transcanal or endomeatal incisions when required.
Key Words
Otologic approaches, surgery of chronic otitis media, myringotympanoplastic approaches.
Otolojik cerrahide girişimin başlangıcını oluşturacak kesinin cerrahi alanı tam ve ideal şekilde ortaya koyabilmesi
gerekir. Hastalığın tanısı, konumu ve yaygınlığı kadar cerrahi anatomik özelliklerde kesinin seçiminde etkili olurlar.
Nörootolojik ve kafa kaidesi girişimlerinin çoğunluğu bir
kenara bırakılırsa otolojik girişimlerin hemen hepsinde klasikleşmiş endaural ve postauriküler kesiler ile bunlara eşlik
eden endomeatal kesiler ve bunların çeşitli modifikasyonları uygulanır. Hepsinin kendine göre üstünlükleri, sakıncaları ve sınırları mevcuttur. Her duruma uygun ve ideal
tek bir kesi şekli ne yazık ki yoktur. Çağdaş bir kulak cerrahı bu kesilerin özelliklerini iyi bilmeli ve uygulama öncesi
seçimini bu yönde değerlendirerek yapmalıdır. Kesilerin
seçimi kulak zarının durumu, konumu, boyutları, içerdiği
perforasyon, adezyon, retraksiyon, granülasyon ve kolesteatom gibi patolojiler, orta kulak ve mastoidin durumu,
havalanması, içerdiği patolojiler, kanal girişi ve boyutları
ile dış kulak yolunun uzunluğu, darlığı ve konturları dikkate alınarak yapılır. Otolojik cerrahide rutin olarak kullanılan
klasikleşmiş bu ana kesilere ait pek çok modifikasyonlar
ve küçük bazı değişikliklerden oluşan sayısız uygulamalar
mevcuttur. Biz burada klasikleşmiş ana kesilerden biri olan
kulak arkası kesisi ile bunların en çok kullanılan varyasyonlarına yer vereceğiz.
Retroauriküler (postauriküler) kesiler değişik modifikasyonları olan ve otolojik timpanoplastik girişimlerde en çok
tercih edilen kesidir. Endaural kesiye göre daha geniş bir
uygulama alanı ortaya koyar. Başlangıcının çıplak gözle
yapılması nedeniyle yeni başlayanlar tarafından daha çok
tercih edilir. Geniş bir mastoidektomiyi gerektiren iyi pnömatize vakalarda, açık veya kapalı teknik uygulanacak tüm
kronik otitlerde, flep gerektiren dış kulak yolu rekonstrüksiyonlarında, obliterasyon ve komplikasyonlarda bu kesi
amaca daha uygundur. Ayrıca iç kulak yolu cerrahisi, fasial
sinir eksplorasyonu ve dekompresyonu, translabirentin
girişim, retrosigmoid girişim, tümör ve koklear implant
cerrahisinde çeşitli varyasyonlarıyla daima tercih edilir.
Retroauriküler kesiler planlanan girişime uygun olarak
transkanal veya endomeatal kesilerle de kombine edilerek
kullanılırlar.
Retroauriküler kesiler sulkus (kıvrım) içinden veya arkasından (flep) arkasından olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar.
Bunlarında pek çok modifikasyonları mevcuttur. Hatta birçok cerrahın kendine özgün tercih ettiği kesi şekilleri de
bulunabilir
Retroauriküler Sulkus (Kıvrım) Kesisi
Tüm timpanoplastik uygulamalar ve işitme rekonstrüksiyonlarında kullanılır.Geniş bir mastoidektomi gerektiren
durumlarda sıkıntı yaratırsa da çeşitli periost elevasyonlarıyla bu sorun kolaylıkla aşılır.Kesi tam sulkus içinden veya
2 mm geri plandan yapılır (Resim 1).
Klasik olarak kepçenin üst yapışma noktasından başlar ve
mastoid apekse kadar uzanır. Fakat genel olarak otologlar
günümüzde bu kesiyi alt ve üst noktalardan 1cm kadar kısaltmışlardır. Eğer sadece timpanoplasti yapılacaksa insizyon daha da küçük tutulabilir.Yalnız kesi yapılırken kepçe
çok öne doğru yatırılırsa mastoid korteks üzerindeki deri
ve dolayısıyla gerçek sulkusta öne doğru kayacağı için
yapılan kesi geri planda kalacaktır. Kesinin üst başlangıç
kısmında posterior auriküler arter ve vene ait kanamalar
Resim 1. Retroauriküler sulkus-kıvrım kesisi.
olacağı unutulmamalıdır. Hiçbir zaman tek bir hamle ile
deri, deri altı ve periost geçilerek kemik kortekse ulaşılmağa çalışılmamalıdır. Kesi daima katmanlar dikkate alınarak
yapılmalıdır. Daha önce mastoid cerrahisi geçirmiş vakalarda tek hamleli derin kesi asla denenmemeli aksine daha
dikkatli olunmalıdır. Küçük kanamalar kontrol edildikten
sonra superior, oblik ve posterior auriküler ince şerit şeklindeki kaslar kesilir. Periost ortaya konduktan sonra dış
kulak yolu kemik arka duvarı başlangıç noktasının yaklaşık
0.5 cm arkasından ve mastoid korteks üzerinden 2-3 cm
uzunluğunda yay şeklinde bir kesi yapılır (Resim 2).
Resim 3. Retroauriküler sulkus kesisi yapılarak periost ortaya konmuş
ve dış kulak yolu arka kadran derisi yay şeklinde kesildikten sonra üst
kısımda linea temporalisin hemen altından ve alt kısımdan da apekse
doğru periost kesileri yapılmıştır.
Resim 4. Retroauriküler sulkus kesisi yapılmış ve periost cilt kesisinin
arka dudağına paralel olarak yay şeklinde zigoma köküne yakın ve linea
temporalisin hemen altından başlayarak apekse kadar kesilmiştir.
Resim 2. Retroauriküler sulkus kesisi yapılmış,periost dekole edilerek
mastoid korteks ortaya konmuş ve dış kulak yolu arka kadran derisi 2-3
cm uzunluğunda kesilmiştir.
Elevatörle çalışılarak zigoma kökü, kribriform bölge, henle dikeni ve dış kulak yolu kemik arka duvarı ortaya konur.
Mastoid üzerindeki periosteal tabaka gerginlik yaratıyorsa
ortasından dış kulak yoluna dikey şekilde kesilerek yanlara
doğru eleve edilip ekarte edilebilir. Yahut linea temporalisin hemen altından ve apikal bölgeden dış kulak yoluna
dik yapılan kesilerle periosteal tabaka geriye doğru flep
şeklinde eleve ve ekarte edilebilir (Resim3).
Daha sonra sıra transkanal kesi ve çalışmalara gelir. Dış
kulak yolu arka duvar derisi septal veya geniş kanal elevatörleriyle çalışılarak kemik arka duvar saat 12-6 arası sıyrılır. Transkanal çalışmada takip edilecek pek çok yöntem
mevcuttur. Dış kulak yolu arka duvar derisi herhangi bir
kesi yapılmaksızın zara kadar eleve edilip, epitel tabaka ile
beraber sirküler olarak kaldırılıp ön duvara yaslanabilir. Bu
oldukça zor, dikkat ve titizlik isteyen bir işlemdir. Kanalın
dar olduğu durumlarda imkansız derecede zorlaşır. Çoğu
zaman kanal derisinde delinmeler ve yırtılmalar olur. Timpanoplasti yapıldıktan sonra kesi yapılmayan kanal derisi
ve zarın epitel tabakası yerine iade edilir. İşlem sonunda
hafif kaymalar, kıvrılma, küntleşme hatta bazen istenmeyen stenozlarda olabilir. Bu nedenle biz bu tip transkanal
çalışmayı hararetle önermiyoruz.
Bir başka uygulamada ise periosteal tabaka linea temporalisin hemen altından başlayarak apekse doğru geniş bir
yay şeklinde ve cilt kesisinin arka dudağına paralel olarak
kesilir (Resim 4).
Dış kulak yolu arka duvar derisinin kesilerek yapıldığı transkanal çalışmalar içinde pek çok örnek verilebilir. Genelde
kanal derisi kesisi saat 12-6 arası olmak üzere ve Henle dikeninin biraz medialinden yay şeklinde ve yatay olarak yapılır. Çok dıştan yapıldığında, mastoidektomi yapılacaksa,
meatus derisi işlem sonrası kemik duvara yaslanamaz ve
arkaya kaçarak beslenemeyip antral fistüllere bile neden
olabilir (Resim 5).
Sonra bu periosteal tabaka bir önceki kesinin tersine öne
doğru eleve edilerek dış kulak yolu arka duvarına ulaşılır.
Ayrıca uzun ve kalın meatal flepler kanal içinde çalışmayı
zorlaştırabilirler. En güzeli kanal içi çalışmaya başlamadan
Kronik Otite Yaklaşım Yolları 15
Resim 5. Dış kulak yolu arka kadran deri kesisi yeterli derinlikten
yapılmalıdır.Yüksek olduğu takdirde kanal derisi mastoid kaviteye
kaçarak fistüllere yol açabilir.
Resim 7. Dış kulak yolu kemik ön duvar bombe ise turla çalışılarak
tümsek kısım düzleştirilir ve ön timpanik açı ile zarın ön kadranı görünür
hale getirilir.
önce kanalın uzunluğu, boyutları, darlıkları, bombelikleri,
egzostozları, zar-kanal ilişkileri, açıları, perforasyonun yeri
ve büyüklüğü dikkate alınarak yapılması planlanan işlem
iyice hesap edilmelidir. Kemik kanalda darlık mevcutsa
kesi yapılmaksızın arka duvarda uygun bir elmas turla çalışılarak bir miktar kemik doku kaldırılıp kanal genişletilir.
Bu işlem hem kanal içi çalışmayı hem de ileride yapılacak
pansumanları kolaylaştırır (Resim 6 ).
kesilerde meatal flep yetersiz kalarak operasyon sonunda
bu bölgeleri tam kapatmayabilir. Duruma ve planlanan kemik kanal çalışması dikkate alınarak arka duvarda meatal
flebin anulustan 8-10 mm lateralden yapılması uygundur.
Biz genelde bu sınırı dikkate alıyor ve meatal flepi radyal
kesiler yapılmaksızın saat 11-7(6) arası anulusa kadar eleve edip sonra zarın arka kadranı ile beraberce kaldırarak
orta kulağa girmeyi tercih ediyoruz. Burada kanal derisi
timpanomastoid sütüre sıkıca yapışık olabilir. Bu nokta
lasere edilmeksizin geçilmelidir. Bazen sütür kabarık olarak kanalı daraltabilir. Turlanarak bu kabarıklık giderilir ve
kanal daha geniş hale getirilir. Arka kadran meatus derisi
yukarıda belirtilen noktalardan anulusa doğru radyal kesiler yapılarak bağımsız bir flep şeklinde de kaldırılabilir.
Yalnız flebin anulus ve zar kalıntısı ile bütünlüğünün bozulmamasına dikkat edilmelidir. Meatal flep kopsa bile
işlem sonunda mutlaka eski yerine konmalıdır. Timpanomeatal fleplerin hazırlanması konusunda pek çok değişik
uygulamalar mevcuttur. Biz çalışmalarımızda gerekmediği
takdirde total sirküler endomeatal flep elevasyonu yapmıyoruz. Ön kadran derisini sınırlı durumlarda eleve ediyor,
anulusu koruyor ve bulunduğu kanaldan çıkarmıyoruz.
Timpanomeatal flepler işlem boyunca nemli tutulmalıdır.
Kurudukları takdirde kısalır ve serbest uçları içeriye doğru
kıvrılırlar. Operasyon sonunda bu kıvrımlar pearl kolesteatomlara yol açmamaları için mutlaka serum fizyolojikle
ıslatılıp yumuşatılmalı ve yerlerine düzgün bir şekilde iade
edilmelidirler.
Resim 6. Dış kulak yolu kemik arka duvar öne doğru bombe ise turla
düzleştirilerek kanal genişletilir.
Kanal derisi kalınsa deri altı yumuşak dokusu kısmen rezeke edilerek çıkarılır. Dış kulak kemik ön duvarının bombe
olarak zarın ön kadranının tam görülmediği durumlarda
bu bölgenin turlanarak düzeltilmesi gerekir. Kanal ön duvar derisi yatay olarak bombe alanın biraz üstünden duruma göre saat 12(1)-6(5) arasında kesilerek yırtılmaksızın
eleve edilir . Sonra uygun bir elmas turla kanal derisine
zarar vermeden kemik tümsek ortadan kaldırılıp anterior
timpanik açı ve zarın ön kadranı tamamen görünür hale
getirilir(Resim 7).
Yalnız arada kemik talaşı kalmamasına ve aşırı turlama
yaparak temporomandibuler fossaya girmemek gerekir.
Kanal arka duvar derisinin çok medialden yani anulusa
yakın kesilmesi halinde elevasyon ve turlama sırasında
yırtılmalar olabilir. Arka üst kemik duvar turlamalarında
veya attikotomi çalışmalarında çok medialden yapılan
Retroauriküler Flep Kesileri
Kulak arkası kesisi olarak genelde bu algılanır. Sulkusa çeşitli uzaklıklarda,açıklığı öne bakar şekilde ve geriye saçlı
deriye doğru olmak üzere 5-6 cm arkaya gidebilirler. En
çok yapılanı kıvrımın 1 cm gerisinden yapılan klasik Wilde
kesisidir (Resim 8).
Çocuklarda ve atrezi vakalarında tüm retroauriküler kesiler
yapılırken fasial sinirin seyri dikkate alınmalı ve değişken
olabileceği düşünülmelidir. Bu nedenle kesi arkaya ve aşağıya doğru bir yay şeklinde kaydırılmalıdır. Günümüzde
gelişen otolojik ve nörotolojik girişimler nedeniyle flep
insizyonlarına ihtiyaç artmış ve daha çok uygulanır hale
gelmişlerdir (Resim 9).
Dış kulak yolunun ön duvar ve tabanı dikkate alındığında
“S” şeklinde bir kıvrım gösterdiği bilinmektedir. Ön duvarın bombe olduğu durumlarda retroauriküler kesi ile kanal
ön duvarına herhangi bir işlem yapılmadan zarın tümü
gözlenebilir. Bazı sıkıntılı durumlarda Henle dikeninin
kaldırılması ve mastoid korteks ön duvarının inceltilmesi
gerekebilir
Resim 8. Klasik Wilde kesisi kıvrımın 1 cm gerisinden yapılır. Küçük
çocuklarda kesinin alt ucu geriye ve arkaya doğru çekilmelidir.
Resim 9. Değişik amaçlara uygun çeşitli retroauriküler flep kesileri
görülmektedir.
Bu kesiler ile kronik otit cerrahisini ilgilendiren açık ve kapalı teknikler, rekonstrüksiyonlar ve çeşitli obliterasyon
ameliyatları rahatlıkla yapılabilir. İnsizyonlar geriye saçlı
deriye doğru çekilerek iç kulak cerrahisi, translabirentin
ve retrosigmoid girişimler ile glomus, fasial sinir ve koklear implant cerrahileri de rahatlıkla uygulanabilir. Subkütanöz muskuloperiosteal flepler bu kesilerde kolaylıkla
hazırlanarak kullanılırlar. Flep kesileri de tabakalar halinde
yapılmalı asla derin ve tek hamleli kesiler şeklinde uygulanmamalıdır. Kanal derisi ve endomeatal kesiler pek çok
modifikasyonlar içermekle beraber bizim tercihimiz yukarıda anlatılan veya benzeri şekildedir.
Eğer kanal, anulus, zar ve perforasyon orta boy bir spekulum aracılığıyla rahatlıkla görülemiyorsa endaural veya
retroauriküler kesi tercih edilmelidir. Manubriumun arkasında yerleşik perforasyonlarda endaural, önünde yerleşik
olanlarda ise retroauriküler kesiler uygun olacaktır. Total
veya geniş anuler perforasyonlarda çoğu kez kemikçik
erozyonu veya timpanoskleroz gibi sekel sorunları da olabileceğinden retroauriküler girişim tercih edilmelidir. Bunlarda yassı epitel invazyonu olabileceği ayrıca ossikuloplasti, mastoidektomi ve kanal plastiği gerekebileceğinden
cerrahi uygulamaların tercihen retroauriküler kesiler ve
giriş yollarıyla yapılması daha uygun olacaktır.
Ancak geniş ve havalı bir mastoid,yaygın osteit ve kolesteatom mevcutsa retroauriküler kesiler tercih edilmelidir.
Manubriumun önünde yerleşik perforasyonlarda dış kulak
yolu ön duvarı düzgün olsa bile retroauriküler girişim daha
uygun olacaktır. Bu yolla zarın tüm ön kadranı, anulus, kanal ön duvar derisi ve açı tam anlamıyla izlenir. Gerekiyorsa
Henle dikeni,mastoid korteks ve dış kulak yolu kemik arka
duvar girişi turlanıp görüş alanı genişletilebilir. Bu şekilde
ön timpanomeatal açı ve ön kadran rahatlıkla görülerek
olası greft lokalizasyonu ve küntleşmesi engellenir.
Sulkus veya Wilde tipi kesiler dikilirken, periost ve tabakalar dikkatlice kapatılmalı kepçenin öne doğru yer değiştirerek asimetri yaratması engellenmelidir.
Kaynaklar
1. Farrior JB. Incisions in tympanoplasty: Anatomic considerations
and indications.Laryngoscope 93:75-86, 1983
2. Fisch U. Tympanoplasty,mastoidectomy and stapes surgery. New
York, Thieme, 1994 pp 10-41
3. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery. Stuttgart, Thieme, 1993, pp
34-62
Endomeatal Yaklaşım
Dr. Onur ÇELİK
Özet
Dış kulak kanalı, timpanik kavite ve mastoide yönelik cerrahi girişimlerde kullanılan üç temel yaklaşım 1. Postauriküler veya
retroauriküler,
2. Endaural ve 3. Endomeatal veya transkanal yaklaşımdır. Posterior timpanuma en iyi hakimiyet endomeatal yaklaşımla
sağlanır.
Bu nedenle, bu bölgeye lokalize patolojilerde, diğer yaklaşımların tümünden daha çok tercih edilen yaklaşımdır. Aslında,
endomeatal yaklaşımın endikasyonu deneyim kazandıkça çok daha genişletilebilir. Görüş alanındaki sınırlamalar kanalplasti yapılarak giderilebilir. Standart insizyonların modifiye edilmesiyle endomeatal yaklaşımın timpanik kavitenin tümündeki
patolojilere yönelik cerrahiler için kullanılabilmesi sağlanabilir. yoktur. Otolojik cerrahilerin bir çoğunda kullanılabilmesi,
dokuya en az travmayı yaratması, kanamanın daha az olması, iyileşmenin daha hızlı ve sorunsuz olması, dış kulak kanalı yapısında olumsuz değişikliklere yol açmaması gibi bir çok avantajı vardır. Spekulum içinden çalışmanın verdiği dar bir yerde
çalışıyormuş hissi ve iki elle çalışılabilmesi için spekulum tutucu kullanılmasının gerekliliği en önemli dezavantajlarıdır.
Postauriküler ve endaural yaklaşımlarda otomatik retraktör kullanmak gerektiği gibi, endaural yaklaşımda spekulum tutucu
kullanma gereği vardır. Üç temel yaklaşımın her birinin kendine göre avantajları, sınırlamaları ve dezavantajları olmakla
birlikte, aksi gerekmedikçe, daha az travmatik olan endomeatal yaklaşım endaural ve retroauriküler yaklaşımlara tercih
edilmelidir.
Anahtar Kelimeler
Endomeatal, transkanal, insizyon, yaklaşım, otolojik cerrahi, kulak ameliyatı, dış kulak kanalı, spekulum.
Abstract
Endomeatal Approach
Three principal approaches used in surgery of the external ear canal, tympanic cavity and mastoid air cells are 1. postauricular or retroauricular 2. endaural and 3. endomeatal or transcanal. The best manipulation in posterior tympanum can be
done by endomeatal way. Therefore, this way is preferred more in localized pathologies of this region. In fact, indications for
endomeatal approach can be increased as the experience increases. Limitations in sight area can be overcome with canalplasty. Endomeatal approach can be used in all pathologies of tympanic cavity by modifying the standard incisions. It has
many advantages like feasibility in many of the otologic surgeries, the least trauma in the tissue, less hemorrhage, faster and
better recovery and no negative effects on the external ear canal. The most significant disadvantages are the feeling of working in a limited place of speculum and necessity of a speculum holder in order to work with both hands. As there is necessity
of using an automatic retractor in postauricular and endaural approaches, speculum holder must be used in endaural approach. Each of the three principal approaches has advantages, disadvantages and limitations; unless there is any contraindication, endomeatal approach as a less traumatic method should be preferred to endaural and retroauricular approaches.
Key Words
Endomeatal, transcanal, incision, approach, otologic surgery, ear surgery, external auditory canal, speculum.
ETemporal kemik içindeki yapılara yaklaşım otolojik ve
otonörolojik cerrahinin çok önemli bir konusudur. Dış
kulak kanalı, timpanik kavite ve mastoide yönelik cerrahi
girişimlerde temel olarak üç yaklaşım vardır: 1. Postauriküler veya retroauriküler, 2. Endaural ve 3. Endomeatal veya
transkanal. Her birinin kendine göre avantajları, sınırlamaları ve dezavantajları olmakla birlikte, bu yaklaşımların
her birisiyle bu üç yapıya yönelik ameliyatlar uygulanabilmektedir. Aksi gerekmedikçe, retroauriküler ve endaural
yaklaşımların yerine, daha az travmatik olan endomeatal
yaklaşım tercih edilmelidir.
Endikasyonlar
Klasik olarak direkt kanaldan bakışta sınırları tam olarak
görülebilen perforasyonların onarımında kullanılabilecek
bir yaklaşım olarak tanımlanmıştır (1). Kanaldan spekulum
aracılığı bakıldığında, örneğin kemik dış kulak kanalının ön
duvarındaki bir çıkıntı nedeniyle, tüm sınırları görülemeyen perforasyonlarda endomeatal yaklaşım kullanılmaz
denilmekle birlikte, kanalplasti yapılarak perforasyon kenarları görülebilir hale getirilir ve böylelikle endomeatal
yaklaşımın endikasyonları genişletilebilir (2, 3). Şöyle söylenebilir: Sınırlarına direkt bakışta hakim olunabilen her
boyutta ve her lokalizasyondaki timpanik membran perforasyonlarının onarımı için uygun bir yaklaşımdır (Tablo
1). Bu hakimiyet kanalplasti yapılmadan veya kanalplasti
yapıldıktan sonraki bakışta sağlanmış olabilir.
Posterior timpanuma en iyi hakimiyet endomeatal yaklaşımla sağlanır. Bu nedenle, bu bölgeye lokalize patolojilerde, diğer yaklaşımların tümünden daha çok tercih edilen
yaklaşımdır. Örneğin, otoskleroz cerrahisinde, cerrah posterior timpanumda çalıştığı için, tüm dünyada en yaygın
kullanılan yaklaşım biçimidir. Otoskleroz dışında kemikçik
zincire yönelik rekonstrüktif cerrahilerde endomeatal yak-
Tablo 1. Endomeatal Yaklaşımın Endikasyonları
Kemikçik zincir rekonstrüksiyonu (timpanik membran perfore
veya intakt)
Otoskleroz cerrahisi
Miringoplasti
Timpanik kaviteye sınırlı tümoral kitle eksizyonları
Kemik dış kulak kanalı ilgilendiren stenoz cerrahisi
Kemik dış kulak kanalı osteom ve egzostoz eksizyonları
Timpanik membran retraksiyon cerrahisi
Küçük sinüs timpani kolesteatoma cerrahisi
Küçük ve sınırlı atik kolesteatoma cerrahisi
Yabancı cisim çıkarılması
laşım uygundur (4). Timpanik membranın perfore veya
intakt olmasından bağımsız biçimde, erozyon (enfeksiyonlara sekonder, dislokasyon (travmalara sekonder) veya
fiksasyon (timpanoskleroza sekonder) nedeniyle iletim tipi
işitme kaybına neden olan tüm kemikçik patolojileri endomeatal yaklaşımla rahatlıkla tedavi edilebilir. Yine aynı
şekilde, timpanik membran retraksiyonlarının cerrahisinde, özellikle posterior kadrana sınırlı timpanik membran
retraksiyonlarının tedavisinde endomeatal yaklaşımla iyi
bir görüş açısı ve dolayısıyla cerrahi alana daha iyi bir hakimiyet sağlanır. İyi seçilmiş kolesteatoma olgularının cerrahisi endomeatal yaklaşımla yapılabilir. Örneğin sinüs timpaniye sınırlı kolesteatomalar veya atik retraksiyon cepleri
içindeki sınırlı kolesteatomalar bu yaklaşımla tedavi edilebilirler (5-7). Son yıllarda endomeatal yaklaşımın bir çeşidi
olarak ifade edebileceğimiz endoskopi yardımlı kolesteatoma eksizyonları yapılmaktadır (8). Açılı endoskoplar ile,
mikroskopik endomeatal yaklaşımla sınırlarına tam olarak
hakim olunması zor olan sınırlı kolesteatoma olgularında,
kolay eksizyon, az doku hasarı ve düşük komplikasyon riski
ile iyi seçilmiş olgular için gelecekte daha yaygın uygulama
alanı bulacak bir yaklaşım seçeneği olarak gözükmektedir.
kulak kanalı dar değilse rutin olarak endomeatal yaklaşımı
kullanmaktayım.
Teknik
Meatus akustikus eksternustan geçerek dış kulak kanalına
ve / veya timpanik membrana ve timpanik kaviteye ulaşmak endaural ve endomeatal yaklaşımlarla olmaktadır. İki
yaklaşım arasındaki farklılık meatus ve kıkırdak dış kulak kanalı derisine insizyon yapılıp yapılmamasıdır. Her durumda
dış kulak kanalının kıkırdak ve kemik kısımlarını aynı doğrultuya getirmek ve kıkırdak dış kulak kanalını genişleterek
daha iyi görüş sağlamak amaçlanmaktadır. Bu genişletme
spekulumun yapacağı bir itme gücü ile veya insizyonun
sağlayacağı açıklıkla olacaktır. Birincisi endomeatal yaklaşımın, ikincisi endaural yaklaşımın yöntemidir.
Endomeatal yaklaşımda kullanılan spekulumlar çeşitli çaplarda sabit (genişleyemeyen) ve genişleyebilen biçimlerdedir (Resim 1A- B).
Genişleyebilen spekulumların iki tarafı bir vida aracılığı
ile dışa doğru açılarak hem meatus akustikus eksternusu
Küçük çocuklarda kıkırdak dış kulak kanalına travma yaratmaksızın endomeatal yaklaşımla timpanoplastiler gerçekleştirilebilir. Böylelikle dış kulak kanalı girişinde gelişebilecek bir stenoz riskinden kaçınılmış olur. Kanalı dar olan
çocuklarda bile kanal derisine insizyon yapmaktan olabildiğince kaçınılmalıdır.
Timpanik kaviteye sınırlı, glomus tümörleri gibi küçük orta
kulak tümörlerinin eksizyonu, kemik dış kulak kanalını ilgilendiren egzostoz, osteom gibi patolojilerin eksizyonu
endomeatal yaklaşımla gerçekleştirilebilir (9, 10).
Bazen kulak yabancı cisimlerinin cerrahi olarak çıkarılması
gerekebilir. Bu durumda endomeatal yaklaşım bir seçenektir (11).
Kişisel uygulamamda, mastoid cerrahi yapmayacağım preoperatif olarak kesin belli olan olgularda, eğer kıkırdak dış
Resim 1A-B. Endomeatal yaklaşımda kullanılan kulak spekulumları; a.
Çeşitli çaplarda standart spekulum, b. Çapı genişleyebilen spekulum.
ve kıkırdak dış kulak kanalını genişletmekte, hem de dışa
yaptığı bu sıkıştırma ile fiske olmaktadır. Ancak bu fiksasyon çok stabil değildir ve dış yüzü tırtıklı olanlar deriyi
zedeleme riski yaratmaktadır. Günümüzde kullanımları
çok yaygın değildir. Kişisel uygulamam, çok kısa süreli girişimlerle sınırlıdır. Yaygın kullanılanlar ise genişleyemeyen,
sabit çaplı spekulumlardır. Bunların çap ve uzunluk olarak
çok değişik boyutta olanları bulunmaktadır. En önemli dezavantajları, yerinde sabit durabilmeleri için eksternal bir
spekulum tutucuya (fiksatöre) gerek olmasıdır. Bu tutucunun bir ucu ameliyat masasına sabitlenmektedir, diğer ucu
ise spekulumu tutmaktadır (Resim 2).
Resim 3. Leyla spekulum tutucunun ameliyatta kullanımı; cerraha her
iki elliyle çalışma olanağı sağlamaktadır.
Resim 2. Leyla spekulum tutucu.
Böyle bir tutucu olmadığında cerrah bir eliyle spekulumu
tutmakta ve tek eliyle ameliyatı gerçekleştirmek zorunda
kalmaktadır. Çeşitli spekulum tutucular dizayn edilmiştir.
Kliniğimizde, Nöroşirürji Uzmanı Gazi Yaşargil’in dizayn etmiş olduğu ‘’Leyla Spekulum Tutucu’’ kullanmaktayız (Resim 3).
Spekulumdan çalışıldığı için görüş alanına giremeyen yapıları spekulumu çeşitli yönlere çevirerek, hastanın başına
farklı pozisyonlar vererek veya ameliyat masasına çeşitli
pozisyonlar vererek görebilmek mümkün olabilmektedir.
Endomeatal yaklaşımda çok çeşitli insizyonlar kullanılmaktadır. Temel olarak bu insizyonlar radial (dış kulak kanalının boyuna paralel insizyonlar), sirkumferensiyal (dış kulak
kanalının boyuna dik insizyonlar) ve kavisli insizyonlardır.
İnsizyonların yerleşim yerlerini değiştirerek çok çeşitli insizyon kombinasyonları oluşturulabilir. Tos, dış kulak kanalının dış yarısında yapılan insizyonları lateral, iç yarısında
yapılan insizyonları ise medial olarak tanımlamıştır (Resim
4) (12).
Resim 4. Endomeatal yaklaşımda kullanılan sirkumferensiyal ve radiyal
insizyonlar. 1. Medial sirkumfarensiyal insizyon, 2. Lateral sirkumferensiyal insizyon, 3. Lateral sirkumferensiyal insizyonun anteriora uzatılması,
4. Süperior madial radial insizyon, 5. İnferior madial radial insizyon, 6.
İnferior lateral radial insizyon, 7. Süperior lateral radial insizyon, 8. Anterior lateral radial insizyon.
Endomeatal yaklaşımla dış kulak kanalı patolojilerine yönelik bir girişim yapılacaksa yukarıda ifade edilen insizyonlar lezyonun lokalizasyonu ve boyutları ile ilişkili olarak
değişebilecek lokalizasyonlarda gerçekleştirilir.
Standart bir timpanoplasti ameliyatında endomeatal yaklaşımın üç insizyonu şu şekilde gerçekleştirilmektedir: 1.
Kanal bıçağı ile (Resim 5) kemik dış kulak kanalı derisine,
superiorda saat 12 hizasında fibröz anulustan başlayarak
laterale doğru, 3 - 4 mm uzunlukta ve daha sonra yapılacak olan medial sirkumferensiyal insizyonun süperiordaki ucuna kadar uzanan medial radial bir insizyon yapılır
(Resim 6).
2. Bir yuvarlak veya üçgen bıçak ile (Resim 7A ve B) fibröz
anulusun yaklaşık 3-4 mm lateralinden, superior medial
radial insizyonun lateral ucundan başlayıp inferiora doğru
saat 6 hizasına kadar uzanan bir sirkumferensiyal (medial)
insizyon yapılır (Resim 8).
Resim 5. Kanal bıçağı.
Resim 8. Medial sirkumferensiyal insizyon.
Resim 6. Süperiorda medial radial insizyon.
Resim 9. İnferiorda medial radial insizyon.
A
B
Resim 7.A-Üçgen bıçak, B-Yuvarlak bıçak.
3. Üçüncü insizyon ise yine kanal bıçağı ile ve inferiorda
fibröz anulusu ile medial sirkumferensiyal insizyonun inferior ucu arasında yapılır (Resim 9).
Bu şekilde kemik dış kulak kanalının posteriorunda genişliği kemik dış kulak kanalının sirkumferensiyal insizyonun yapıldığı yerdeki çevresinin yaklaşık yarısı kadar olan,
uzunluğu 3-4 mm olan ve açıklığı timpanik membrana
doğru bakan ‘’U’’ şeklinde bir deri adacığı oluşturulmuş
olur (Resim 10).
Daha sonra sol eldeki ince bir aspiratör ile sızan kanı aspire
ederken sağ eldeki flep elevatörü (Resim 11) ile oluşturulan
bu medial tabanlı deri adacığı flep şeklinde fibröz anulusa
doğru eleve edilir (Resim 12A - B).
Flebi bütün olarak eleve edebilmek için çok dikkatli olmak
gerekir. Buradaki birkaç püf noktasını belirtmekte yarar varCilt 1 - Sayı 4 Aralık 2005
Resim 10. Medial tabanlı ‘’U’’ şeklinde flep..
dır: 1. Kemik dış kulak kanalı derisi oldukça incedir. Deneyim kazanıncaya kadar medial sirkumferensiyal insizyonu
anulustan 5 – 6 mm uzaktan yapınız, 2. Keskin aletler kullanınız; deriyi ve altındaki periostu tam kat geçtiğinizden
emin olunuz, 3. Flebi eleve ederken subperiostal planda
kalınız, 4. Yeterli deneyime ulaşıncaya kadar kanal eleva-
Resim 11. Flep elevatörleri.
eleve edilir. Artık timpanik kaviteye ulaşılmıştır. Anterior
timpanuma daha da iyi bir görüş sağlamak veya burada
bir cerrahi uygulamak için bu elevasyonu anteriora doğru
devam ettirmek olasıdır. Deri, fibröz anulus ve posterior
timpanik membran (veya remnantı) anteriora devrilir ve
sivri uçlu bir pikle veya mikro üçgen bıçak ile manubrium
mallei periostuna uzunlamasına bir insizyon yapılarak
periost ile birlikte timpanik membran manubrium mallei’
den eleve edilir. Bu biçimde 1/3 anterior timpanum dahil
olmak üzere tüm kadranlarda timpanik kaviteye hakimiyet
sağlanmış olunur.
Yukarıda anlatılan standart insizyonlar gerek duyulduğunda modifiye edilebilir. Örneğin ön kadranda kemik protrüzyon nedeniyle anterior kadrana görüş sağlanamayan bir
kulakta anterior kanalplasti yapılarak bu görüş sağlanabilir.
Bu durumda sirkumferensiyal insizyon protrüzyonun lateralinden geçecek biçimde anteriora doğru uzatılır (Resim
13).
A
Resim 13. Anterior kanalplasti yapılmak üzere standart sirkumfarensiyal
insizyonun anteriora uzatılması.
B
Resim 12A-B. Aspiratör ve elevatör ile bimanuel flep elevasyonu.
Deri flebi mediale doğru eleve edilir; deri bir aluminyum
yaprak ile korunmaya alınarak (Resim 14) uygun çapta dril
ile kemik çıkıntı uzaklaştırılır. Anteriora tam görüş sağlanmış olur. Posteriordaki bir protrüzyon posterior timpanuma hakimiyeti sınırlıyorsa standart insizyonlarla veya daha
lateralden yapılan sirkumferensiyal insizyonla posterior
kanalplasti yapılır ve gerek duyulan görüş sağlanır.
Avantajlar
törünün önüne küçük bir pamuk top koyarak flebin altına
doğu pamuk topu iterek flep elevasyonu yapabilirsiniz.
Flep anulusa kadar eleve edildiğinde kıvrık ve çok sivri olmayan bir pik ile fibröz anulus altına girilerek anulus kemik
oluğundan çıkarılır. Fibröz anulus kaldırıldığında posterior
timpanuma girilmiş olunur. Anulusun ilk eleve edilmesi gereken yer, elevasyon kolaylığı ve travma riskinin görece az
oluşu nedeniyle Rivinus çentiği olmalıdır. Daha sonra anulus pik veya küçük bir flep elevatörü ile saat 12-6 arasında
kemik oluktan çıkarılır ve fleple birlikte anteriora doğru
En önemli avantajı posterior timpanuma en ideal hakimiyeti sağlamasıdır. Görülebilir bir insizyon skarının olmaması kozmetik bir avantajdır. Hedef yapıya, ki burada hedef
yapı dış kulak kanalı, timpanik membran ve timpanik kavitedir, ulaşıncaya kadar geçilmesi gereken doku miktarı bu
yaklaşımda en azdır. Böylelikle daha az dokunun bütünlüğü bozulmuş ve cerrah dokuya daha saygılı davranmış
olmaktadır. Postoperatif iyileşme daha hızlı olmaktadır ve
komplikasyonlar daha az olmaktadır.
Resim 14. Posterior kanalplasti sırasında timpanomeatal flebin dril ucu
ile travmatize olmaması için aluminyum yaprak ile korunması.
İşitme cihazı kullanım bakımından meatus akustikus eksternusu ilgilendiren bir inzisyon yapılmaksızın ameliyatın
yapılması hastaya kolaylık sağlar. Çünkü meatus insizyonları ameliyattan sonra işitme cihazı kullanımını geciktirecektir, veya bazen de dış kulak kanalı çapında veya yapısında
değişikliklere yol açarak önceden kullanılmakta olan işitme
cihazının kalıbının değiştirilmesi gereğini ortaya çıkaracaktır. Bu bakımdan, işitme cihazı kullanmakta olan ve / veya
ameliyattan sonra da işitme cihazı kullanmak zorunda kalacak olan mikst tip işitme kayıplı hastalarda endomeatal
yaklaşım tercih edilmelidir. Bazen cerrahiden yeterince tatminkar sonuçlar elde edilemeyebilir ve bu kulaklarda postoperatif dönemde işitme cihazı kullanımı gerekli olabilir.
Endomeatal yaklaşım ile opere edilmiş iseler, bu hastalarda zaman kaybetmeden işitme cihazı kullanmak mümkün
olabilecektir.
Endomeatal yaklaşımda kullanılmakta olan spekulum, dış
kulak kanalı derisine basınç uygular ve böylece ameliyatlarda cerrahı zora sokan en önemli sorunlardan birisi olan
kanamayı azaltıcı bir avantaj sağlanmış olur.
Postoperatif dönemde kulak pansumanlarının ve kontrollerin otoskopik veya otomikroskopik olarak, yani transkanal
bakışla yapılacak olması önemli bir noktadır. İlk muayenede perforasyon sınırlarına tam olarak hakim olunamayan
bir perforasyonun onarımından sonra kontrollerin yine de
transkanal, fakat retroauriküler değil, yapılacak olması dikate alındığında, bu tür perforasyonlara kanalplasti yapılarak sınırlarına tam hakim olunabilen bir perforasyon haline
dönüştürmek ve böylece ameliyatı yine endomeatal olarak gerçekleştirmek ameliyat sonrasındaki pansuman ve
takipler için ayrıca bir avantaj sağlayacaktır.
Dezavantajlar
Belirgin bir dezavantajı yoktur. Spekulum içinden çalışmanın verdiği dar bir yerde çalışıyormuş hissi belki de en
önemli dezavantajıdır. Spekulum elle tutularak kullanıldığında cerrah tek elle çalışmak zorunda kalacak, bu da
ameliyat süresini uzatacak ve cerrahı yoracaktır. Dolayısıyla spekulum tutucu kullanılması yararlı ve gereklidir. Postauriküler ve endaural yaklaşımlarda otomatik retraktör
kullanmak gerektiği gibi, endaural yaklaşımda spekulum
tutucu kullanma gereği vardır. Spekulum tutucuların kullanımı otomatik retraktörlerin kullanımından daha zordur.
Bu zorluk endomeatal yaklaşımın dezavantajlarından biridir. Endomeatal yaklaşım ile anterior timpanuma hakimiyetin, bazı olgularda, sınırlı olması, bu yaklaşımın dezavantajı
olarak düşünülebilir. Anterior kanalplasti ile giderilebilecek
bir dezavantajdır. Böyle kulaklarda, cerrahın kanalplasti deneyimi yoksa, endomeatal yaklaşım uygun olmayacaktır.
Bu nedenle endomeatal yaklaşımın endikasyonları kulak
cerrahisine yeni başlayan cerrahlarda sınırlı iken, deneyim
arttıkça genişlemektedir. Henüz başlangıç aşamasındaki
yeni cerrahlarda endomeatal yaklaşımın endikasyonunu
kanaldan direkt bakışta sınırları tam olarak görülebilen
posterior perforasyonların onarımı olarak sınırlamak uygun bir tercih olacaktır. Deneyim arttıkça endikasyonları
genişleyecektir.
Kaynaklar
1. Farrior JB: Incisions in tympanoplasty: anatomic considerations
and indications. Laryngoscope 93:75-86, 1983
2. Chandler JR: Symposium: Methods of reconstruction in tympanoplasty. III. The anterior canal wall bulge: indications and
techniques for removal. Laryngoscope 86:185-90, 1976
3. Rodrigues S, Fagan P, Doust B, et al: A radiologic study of the
tympanic bone: anatomy and surgery. Otol Neurotol 24:796799, 2003
4. Seidman MD, Babu S: A new approach for malleus/incus fixation: no prosthesis necessary. Otol Neurotol 25:669-673, 2004
5. Vogelsanger GT: Some considerations on middle ear cholesteatoma in ‘foreign workers’. Clin Otolaryngol Allied Sci 3:389-392,
1978
6. Lau T, Tos M: Treatment of sinus cholesteatoma. Long-term
results and recurrence rate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
114:1428-1434, 1988
7. Brooker DS, Smyth GD: Management of posterior mesotympanic cholesteatoma. J Laryngol Otol 106:496-499,1992
8. Tarabichi M: Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope 114:1157-1162, 2004
9. Sooy CD, Sooy FA: Transcanal management of benign middle
ear lesions involving the anterior middle ear cleft. Laryngoscope 95:671-673, 1985
10. Robinson PJ, Grant HR, Bown SG: NdYAG laser treatment of a
glomus tympanicum tumour. J Laryngol Otol 107:236-237,
1993
11. Kohan D, Sorin A, Marra S, et al: Surgical management of complications after hearing aid fitting. Laryngoscope 114:317-322,
2004
12. Tos M: Manuel of Middle Ear Surgery, Vol 1. New York, Thieme,
1993
Timpanoplasti Sınıflamaları
Timpanoplasti Sınıflamaları
Dr. Bülent GÜRSEL
Özet
Mastoidektomi ve timpanoplasti ameliyatları kronik otit tedavisi için 1774 yılından beri uygulanmaktadır. Başlangıçta mastoidektomi uygulanarak sadece enfeksiyonun tedavisi amaçlanan bu ameliyatlarda ameliyat tekniklerinin gelişmesi, özellikle
ameliyat mikroskobunun kullanıma girmesi ile fonksiyonel sonuçlarda elde edilmeye başlanmıştır. Yıllar içinde ameliyat
tekniklerinin gelişmesi ve ameliyatlarda değişik protezlerin kullanılması bu ameliyatların sınıflandırılması ihtiyacını doğurmuştur. Günümüzde kabul edilen bir sınıflama ilk defa Wullstein tarafından yapılmıştır.
Fakat yıllar içinde tekniklerin sayısının artması Farrior, , Belucci ( dual klasifikasyon), Tos, Kley gibi sınıflandırmaların
kullanılmasına neden olmuştur.
Anahtar Kelimeler
Timpanoplasti, mastoidektomi, wullstein sınıflaması, dual sınıflama, Farrior sınıflaması, Austin sınıflaması , Hough sınıflaması .
Abstract
Mastoidectomy and tympanoplasty have been used in the treatment of chronic otitis since 1774. Initially aiming at treating
the infection only by mastoidectomy, operational techniques have improved, and with the advent of operational microscopy,
functional outcomes have also been achieved. Thus, a need for classification of these types of operations has arisen based
on the improved and various operational techniques.
A widely accepted classification of our times was first made by Wullstein. However, increasing number of techniques over
Key Words
Tympanoplasty, mastoidectomy, Wullstein classification, Dual classification, Farrior classification, Austin classification,
Hough classification.
Mastoidektomi kronik otit tedavisinde uygulanan en eski
cerrahi prosedürdür. İlk defa 1774 yılında Petit tarafından Pariste yapılmıştır. Kısa süre sonra Bergen tarafından
Danimarka kralına bu ameliyat yapılmış , fakat kralın bu
nedenle ölmesi nedeniyle bu ameliyat uzun süre yapılmamıştır. Daha sonra Lempert’in öncülüğünde ameliyat
mikroskobunun da kullanıma girmesiyle kulak cerrahisi
ivme kazanmıştır. Kulak cerrahisindeki gelişmeler, ameliyat
yöntemlerinin sürekli değişmesi ,sayısının artması beraberinde uygulanan ameliyatların sınıflandırılmasını gündeme getirmiştir. Günümüze kadar bir çok sınıflama yapılmış,
fakat teknolojik gelişmelere bağlı olarak kullanılan teknikler, materyaller ve tedavi yöntemlerindeki değişikliklere
parelel olarak bir çoğu terkedilmiş ve çok azı kullanılabilir
olarak kalmıştır.
Wullstein Sınıflaması
Tip 1 (Miringoplasti): Sadece timpanik membran defekti
vardır. Kemikçik zincir normaldir. Miringoplasti yapılır.
Günümüzde de halen kabul edilen ve timpanoplasti operasyonlarının temelini oluşturan bir sınıflandırma 1952 ‘de
yılında ilk kez wullstein tarafından bildirmiştir. O tarihte
timpan zarı rekonstrüksiyonu için serbest cilt greftlerinin
kullanıldığı bu operasyonlar greftin rezidüel kemikcik zinciri üzerinde en üstteki mobil kemikcik üzerine serilmesi
prensibini esas almaktadır. Ossiküler rekonstrüksiyon üzerinde hiç durulmamıştır. Bu nedenle günümüzün kompleks orta kulak rekonstrüksiyon tekniklerini karşılamaktan
uzaktır.
Tip 2: Malleus erodedir. İnküdostapedial eklem normaldir.
Fasia inkus üzerine serilir.
Mastoidektomisiz Timpanoplasti
Mastoid cerrahisi uygulanmadan hastalığın orta kulaktan
eradike edildiği ve işitme mekanizmasının rekonstrükte
edilmesidir.Timpanik membran greftlenebilir yada greftlenmeyebilir.
Mastoidektomi ile Birlikte Timpanoplasti
Tip 3: Malleus ve inkus yoktur. Sadece mobil ve intakt
stapes mevcuttur. Genellikle kolesteatom cerrahisinde
karşılaşılır. Greft stapes başına yerleştirilir.
Hastalığı hem orta kulaktan hemde mastoidden eradike
etikten sonra orta kulak iletim mekanizmasının rekonstrükte edilmesidir. Timpanik membran greftlenebilir yada
greftlenmeyebilir.
Bu sınıflamada da ossiküloplasti teknikleri yaygın olarak
kullanılmadığı için göz önüne alınmamıştır. İlerleyen yıllarda ossiküloplasti teknikleri kullanılmaya başlandıktan
sonra bu eski sınıflamalar içinde modifikasyonlar yapılarak
yeni sınıflamalar geliştirilmeye çalışılmış. Örneğin wulstein
sınıflaması baz alınarak öneriler getirilmiş, stapes footplate
ile zar arasına kemik greft konarak kolumella oluşturulmuş
ve tip 4 olarak tanımlanmıştır.
Orta kulağın fonksiyonel rezervi ve restorasyonuna yönelik çeşitli başka sınıflandırmalar yapılmasına karşın bunların hiçbirisi uluslar arası alanda genel kabul görememiştir.
Bunlar arasında 1968 Farrior, , 1973 Belucci ( dual klasifikasyon), 1979 Tos, 1982 Kley sınıflandırmaları sayılabilir.
Tip 4: Sadece mobil stapes footplate’i mevcuttur.
Greft footplate üzerine yerleştirilerek defazaj sağlanır.
Yuvarlak pencere korunur.
Tip 5: Sadece fikse stapes footplate’i mevcuttur.
Otoskleroz veya timpanoskleroz mevcuttur.
Tip 5A: Stapedotomi/Stapedektomi
1971 yılında Farrior kemikcik rekonstriksiyon yöntemlerini
göz önüne alarak tip 4 ve tip 3 tympanoplastiyi yeniden
tanımlamıştır. Tip 3 ve 4 arasında ayrım yaparken stapes
kruralarının olup olmadığını göz önüne almıştır.
Farrior Klasifikasyonu ( 1971)
Tip 1: İntak ossiküler zincir veya myringoplasti uygulanır..
Tip 2: Greft zarı malleus kolunun olmadığı durumlarda
normal ve mobil inkus ile temas ettirir- miringoinkudopeksy ( aynı wullstein tip 2 ye uymaktadır).
Tip 3: İntak stapes ile zar veya malleus kolu arasında interpozisyon kemik grefti kullanılmasıdır.
Tip 4: Stapedial arkın olmadığı vakalarda kolumella yoluyla rekonstrüksiyon yapılan vakaları belirtir.
Tip 5B: Lateral semisirküler kanal fenestrasyonu uygulanır.
1965 yılında Amerikan Oftalmoloji ve Otolaringoloji Akademisi cerrahi sırasında uygulanan mastoidektomiyide
göz önüne almış ve buna göre bir sınıflama yapmıştır.
Miringoplasti
Rekonstrüksiyonun sadece kulak zarının tamiri ile sınırlı olduğu ameliyatlardır.
Tip 5: Lateral semisürküler kanala fenestrasyon
( Wulstein’nin tip 5’ine uymaktadır)
Farrior ayrıca intakt stapes olan hastalarda uyguladığı tip
3 timpanoplastili hastaları uyguladığı kolumella oluşturma yöntemine göre de 6 ‘ya ayırmıştır:
• Tip 3 IG Inkus grefti
• Tip 3 IGM Stapes- malleus arası inkus grefti
• Tip 3 MR Malleus repozisyonu
• Tip 3 MG Malleus grefti
Timpanoplasit Sınıflamaları 25
• Tip 3 BG Kemik greft
Grup 4. Çok Kötü Prognoz
• Tip 3 SS MS Malleus stapes arası tel protez.
Aşikar nazofarenks anomalilerine eşlik eden
kronik otit
Yarık damak, koanal atrezi
Mastoid cerrahi gereken vakaların çoğu
Ciddi östaki tübü disfonksiyonu
Farriordan sonra hastaları prognozlarına göre ayıran Belluci dual klasifikasyonu yayınlamıştır.1960’lı yılların başında kulak enfeksiyonlarının tedavisinde en önemli şartın
iyi bir mastoidektomi olduğuna inanılmakta, bu nedenle
postoperatif enfeksiyonu engellemek için çok titiz mastoidektomi uygulanmakta ve östaki fonksiyon bozuklukları
göz ardı edilmekteydi. Postoperatif dönemde devam eden
enfeksiyon için tam açılmamış mastoid hücreler suçlanmaktaydı. Lempert(1/10) yazısında orta kulak enfeksiyonunun mastoidektomi uygulanması ve bu sırada tüm
patolojik hücrelerin tamamen temizlenmesi ile tamamen
düzeleceğini belirtmiştir. Preantibiotik çağda otologlar
çok titiz mastoidektomi uygulamalarına rağmen tüm vakalarda başarılı olamamaktaydılar. Daha sonraki çalışmalar ve
yayınlarla orta kulak enfeksiyonlarında östakinin önemini
göstermiştir Bundan sonra postoperatif enfeksiyonların
kaynağı olarak tuba suçlanmaya başlanmıştır.Bu durumda
hastaların ameliyat sonrası prognozunun hastaların anamnezi, fizik muayene bulguları, kulak kültürleri, ve radyolojik
bulgulara göre saptanabileceğini öne süren Bellucci hastaları postoperatif dönemde beklenen prognozlarına göre
4 gruba ayırmıştır.
Dual Klasifikasyon ( Laryngoscope 1973)
Grup 1. İyi prognoz
Grup 1 hastalar uzun süre enfeksiyonsuz kalabilecek hasta
grubudur. Grup 2 hastalar ise ÜSYE enfeksiyonları dışındaki dönemlerde enfeksiyonsuz kalabilirler. 3. Grup hastalar
da kronik otitis media devam eder ve prognozları kötüdür.
4. Grup hastaların ise prognozları çok kötüdür. Ciddi nazofarengeal defektleri mevcuttur. Bu hastalarda ameliyat
sonrasıda orta kulak enfeksiyonları devam eder(2).
Austin ossiküloplasti uygulamaları için ayrı bir klasifikasyon ortaya koymuştur. Austin 4 ayrı ossiküler defekt tanımlamıştır.
Austin Sınıflaması
1.Malleus (+), stapez suprastrüktürü (+), İnkus (-)
2.Malleus (+), stapez suprastrüktürü (-), İnkus (-)
3.Malleus (-), stapez suprastrüktürü (+), İnkus (-)
4.Malleus (-), stapez suprastrüktürü (-), İnkus (-), Mobil footplate (+)
Tek Bir Enfeksiyon Veya Travma
Rekürrens olmaması
Kuru kulak
Timpanoplasti sınıflamalarında günümüzde en çok wülsteinin sınıflamasının Nadol ve Schüknecht tarafından yapılmış olan modifikasyonu kullanılmaktadır(2) (fig 2 Nort
ameri.404).Bu sınıflamada
Yalnızca ciddi ÜSYE ‘lerde östaki disfonksiyonu
Tip 1: Basit miringoplasti
Grup 2. Olumlu prognoz
Üst solunum yolu enfeksiyonları ile birlikte re
kürren akut otit.
Östaki fonksiyonunun açıklık ve tam
obstrüksiyon arasında değişmesi
Nazofarenksteki küçük çapta malformasyonlara bağlı olarak östaki fonksiyonunun bozulması
Sıklıkla Ventilasyon tübü gerekmesi
Tip 2: İnkus uzun kolu ile stapes başı arasına interpozisyon
grefti yerleştirilerek orta kulağın kaldıraç mekanizmasının
sağlanması
Tip 3: Bu tip rekonstriksiyon 3 ‘e ayrılır:
Grup 3. Kötü Prognoz
Akıntısız dönem göstermeyen kronik otit.
Persistent akıntı
Genellikle mastoid hücrelerin etkilenmesi
Major östaki tübü malfonksiyonu
Nazofarenksde ciddi anatomik deviasyon
Konservatif tedavi metodlarına kulağın
duyarsız kalması
3A: “ Stapes kolumella”. Bu grupta MT grefti intak stapes
başı üzerine yerleştirilir.
3B: “Minör Kolumella” . Stapes kapitulumu ile MT grefti
arasına bir strut yerleştirilir.
Tympanoplasti Tip 1: Ameliyatın sonunda intak kemikcik
zincir bulunan hastalardır. Myringoplastiye yakındır. Retrakte MT nin basitce orta kulak kavitesinden temizlendiği
hastalarda veya sadece kemikciklerden adezyonların temizlendiği hastalarda uygulanır.Attiği tutmayıp geri kalan
tympanik kaviyi tutan tensa retraksiyon kolesteatomlarında da uygulanabilir.Bu hastalarda uzun sürten bir müdahaledir.
3C: “Major Kolumella” Strut MT grefti ile footplat arasına
yerleştirilir.
Timpanoplasti Tip 2: Stapesi intak olup ossiküler zincirde
defekt olan hastalarda uygulanır. Stapes başı ile malleus
kolu veya greft zar arasında interpozisyon teknikleri kullanılan hastaları içerir .
Tip 4: Kanal wall down prosedür uygulanıp, greftin yalnızca yuvarlak pencere membranını nişi ve östaki tüpü açıklığını örttüğü vakalardır.
Tip 5: Başarısız tip 3 ve tip 4 vakalarda footplate alınmış
ve tympanik greft hipotimpaniumu örtmüştür. Bu klasifikasyon tip 3 ve 4 arasında akustik ve mekanik farkları
iyi tanımlaması nedeniyle oldukca hassas kabul edilmektedir(2).
Tos’un Kullandığı Sınıflama
Miringoplasti: Timpanik kavitede her hangi bir müdahale
yapılmadan intak zinciri mevcut olan hastalarda sadece zar
greftinin konması,
Timpanoplasti Tip 3: Stapedial ark ta ciddi defekt olduğunda veya ark olmadığında uygulanır. Footplat ile malleus kolu veya greft zar arasında kolumella oluşturulur.
Timpanoplasit Sınıflamaları 27
Timpanoplasti Tip 4: Bu tipte ossiküloplasti yoktur. Kemikcik olmayan hastalarda yuvarlak pencerenin korunmasını sağlar. İntak ve mobil footplat vardır .
Timpanoplasti Tip 5A: Ossikül olmayan ve footplatin fikse
olduğu hastalarda lateral semisürküler kanala fenestrasyon yapılan hastalardır. Stapedial ark intak olabilir veya
olmayabilir .
Timpanoplasti Tip 5B: Fikse footplate olup kemikcik
olmayan hastalardır.Çok nadir uygulanır ve fenestrasyon yöntemlerinin yerini almıştır. Platinektomi denir.Bu
hastalarda oval pencere nişi yağ dokusu veya fibröz doku
ile doldurulur.
1977 yılında Hough bir ossiküler rekonstriksiyon sınıflaması yapmıştır.
Tip 1: İnkus uzun prosesi stapes başı ile temas etmemekte(
inkudostapedial eklem ayrılması)
Cerrahi: Bu timpanoplastide en sık karşılaşılan defettir ve
stapes başı ile malleusu birleştirecek teknikler uygulanır.
Tip 2: İnkus uzun kolu stapes başı ile temas etmez. Stapes
krural arkı defektlidir. Böylece malleus ile oval pencere
arasında aralık bulunur.
Cerrahi: Stapes footplate ile malleus kolu arasında köprü
oluşturulmasını gerektirir ( timpanoplastide 2. sıklıkla görülen defekttir.)
Tip 3: Kulak aynı tip 2 deki defekt gibidir. Stapes footplate’i
postfenestrastrasyon stapedektomi veya footplate’in timpanosklerotik fiksasyonunda yapılan stapedektomi gibi
alınmıştır.İnkus yoktur.
Cerrahi: Tip 2 deki rekontrüksiyona ek olarak açık oval pencere perikondrial greft ile kapatılır. Bu oval pencere üzerinde güçlü bir kaplama sağlar.Bunun üzerine konan köprü ile
malleus arasında köprü oluşması sağlanır.
Tip 5: Orta kulak, epitimpanum ve mastoid patolojisi, kolesteatoma yok, miringoplasti, timpanoplasti ve mastoidektomi, fasial reses açılması.
Tip 6: Orta kulak, epitimpanum ve mastoid patolojisi, kolesteatoma var, miringoplasti, timpanoplasti ve mastoidektomi, kolesteatoma çıkarılması
Pulek bu sınıflama ile ossiküloplastiyi sınıflamaktan daha
çok genel olarak uygulanan kronik otit cerrahisini sınıflamıştır.
Tip 4: Tip 4 A’da malleus ve inkus yoktur. Fakat stapes vardır. Tip 4 B de malleus ve inkus yoktur ve timpanik membran perforedir.
Cerrahi: Tip 4 A’da timpanik membran medialine kemik
greft şaft yerleştirilerek malleusun görevini yapması sağlanır. Bu greft kemik grefti ile malleus’un teması sağlanır.
Eğer ek olarak membrana timpani rekonstrüksiyonu gerekiyorsa (tip 4B) fasia ile rekonstrükte edilir. Homogreft
malleus shaftı greft zarın medial yüzeyine yerleştirilir. 2.
kemik shaft ise yeni malleus kolu ile stapes başı arasına
yerleştirilir.
Tip 5: Tip 5A’da malleus kolu ,inkus ve stapedial ark yoktur.
Tip 5B de tip 5A’daki patolojiye ek olarak timpanik membran perforedir ve rekonstrüksiyon gerekir.
Cerrahi: Tip 2 ve Tip 3’deki Kemik greftin malleus kolundan
stapes footplati arasında kemik greft dışında Tip 5 A’da tip
4A gibi rekonstrüksiyon gerekir.
Kronik otitis mediada patolojinin ve buna yönelik olarak
yapılacak cerrahinin sınıflandırılması ile ilgili olarak en son
olarak Pulec 1995 yılında 6 kademeli bir sistem önermiştir:
Tip 1: Sadece timpanik membran defekti, Miringoplasti
Tip 2: İntakt zar arkasında iletim kaybı, transkanal timpanoplasti
Tip 3: Timpanik membran perforasyonu, orta kulak ve epitimpanumda patoloji, miringoplasti ve timpanoplasti
Tip 4: Attik kolesteatomu, transkanal timpanoplasti ve
mastoidektomi
Yukarda görüldüğü gibi günümüze kadar bir çok cerrahi
sınıflama yapılmıştır. Halen herkesin fikir birliği içinde olduğu bir sınıflama bulunmamakta , bu da özellikle cerrahi
sonuçları verirken karşışalaştırma sorunlarına yol açabilmektedir.Yeni teknikler uygulandıkca yeni sınıflamalarda
mutlak gündeme gelecektir.
Timpanoplastide Greft Metaryelleri
Temporal Adele Fasyası
Özet
Temporal adele fasyası her türlü kronik otitis media vakasında timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Bu
bölgeye endaural veya postauriküler yöntem ile kolayca ulaşılabilir. Avantajları arasında ameliyat sahasında yer alması,
ayrı bir insizyona gerek olmaması, tutma oranın yüksek olması ve işitme sonuçlarının iyi sayılabilir.
Anahtar Kelimeler
Temporal adele fasyası, timpanoplasti.
Abstract
Temporalis fascia can be used in all kinds of chronic otitis media for grafting. Endaural or postauricular approach can be
used to harvest the fascia. As the temporalis fascia lies within the operative field, there is no need for a separate incision. In
addition the graft take rate and hearing results are satisfactory.
Key Words
Temporalis fascia, graft, tympanoplasty.
Timpanik membran rekonstrüksiyonu kulak burun boğaz
hekimlerini 17ci yüzyıldan beri düşündürmüş ve değişik
girişimler uygulanmıştır (1). Ancak perforasyonlarının kapatılmasında 1887 yılında Blake kağıt tatbikini uygulamıştır. Wullstein 1952’de cild grefti, Zöllner 1956’de fasia lata,
Heermann temporal adele fasyası kullanmaya başlamıştır.
1960 ve 1970’li yıllarda timpanik membran dura perikardium gibi homograft materyaller kullanılmaya başlamıştır. Ancak günümüzde bazı hastalıkların aktarılabilme riskinden dolayı (AİDS, Jakob-Kreutzfeld hastalığı gibi) çok
tercih edilmemektedir. Bunların yanında oldukça yüksek
tutma oranından dolayı perikondrium ve kıkırdan greftler
de timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır.
Endikasyonlar
Temporal adele fasyası her türlü kronik otitis media vakasında timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.
Teknik
Endaural veya postauriküler yöntem ile kolayca ulaşılabilir. Temporal adele fasyası ameliyatın başında alınarak
hazırlanır. Alınacak olan fasyanın miktarına göre endaural
insizyonun dışarıdaki vertikal kısmı 2-3 cm olabilir. Cild altı
dokular künt diseksiyon ile geçilerek temporal adele fasyası ortaya konulur (Resim 1).
Resim 1. Temporal adele fasyasının endaural yaklaşım ile ortaya
konulması.
Temporal fasyanın inferior kısmına 15 nolu bistüri ile yarım ay şeklinde bir insizyon yapılır. İnsizyonun adele tabakasına kadar gelmesi gerekmektedir. Önce yüzeyel fasya
ile karşılaşılır. Forseps ile tutularak künt uçlu bir makas ile
uygun düzlemden ilerleyerek yeterli büyüklükte greft alınabilir. Yüzeyel fasyanın timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılması halinde tutma olasılığı daha düşüktür. Bunu mastoidektomi kavitesini döşemek için veya dış
kulak yolundaki açık kısımları kapatmak için kullanabiliriz.
Daha sonra gerçek fasyanın alınmasına geçilir. Derin fasya daha kalın ve sağlamdır. Ayrıca alt yüzünde adele ve
yağ dokusu olması ile yüzeyel fasyadan ayrılmasını sağlar.
Önce fasya alttaki adele dokusundan diseke edilmelidir
(Resim 2 ve 4A). Ekartörler ile saha ekspoze edilerek forseps ve künt uçlu bir makas (Metzenbaum) ile çalışılarak
yeterli büyüklükte fasya alınır (Resim 3, 4). Burada dikkat
edilmesi gereken noktalardan birisi de iki fasyanın yanlışlıkla birlikte alınmasıdır. Normalden daha kalın olan bu
greft fonksiyonel açıdan daha kötü sonuçlar vermektedir.
Greft alındıktan sonra üzerindeki yağ ve bağ dokusu ile
adele parçalarının temizlenmesi çok önemlidir. Bu işlem
greftin tutma olasılığını arttırmaktadır. Bu işlem künt bir
enstrüman ile yapılabilir. Bistürinin keskin kısmı veya makas kullanılacak ise greftin zedelenmemesine çok dikkat
etmek gerekir. Greft nemli tutulabileceği gibi kurutulup
tam kullanılmadan önce bir-iki damla serum fizyolojik ile
nemlendirilerek kullanılabilir. Genellikle ihtiyaçtan çok
fazla büyüklükte greft alınmaktadır. Yerleştirilmeden önce
bunun hastadaki perforasyonun büyüklüğüne göre küçültülmesi çok önemlidir. Çok büyük bir grefti yerleştirirken
meydana gelen katlantılar perforasyon veya kolesteatom
ile sonuçlanabilir.
Avantajlar
Temporal adele ameliyat sahasında yer almaktadır. Dolayısıyla gerek endaural gerekse postauriküler yaklaşımlarda
ek bir insizyona gerek kalmadan greft alınabilir.
Dezavantajları
Revizyon vakalarında yeterli miktarda alınamayabilir ve
greft başarı oranı daha düşük olabilir. Ayrıca timpanosklerozun yoğun olduğu hastalarda bu oran düşük olabilir.
Sonuçlar
Timpanoplastide greft başarısı birçok faktöre bağlıdır.
Bunlar arasında perforasyonun büyüklüğü, lokalizasyonu,
timpanosklerozun varlığı, yaş, Östaki fonksiyonu, patolojinin tek veya iki taraflı olması sayılabilir. Genel olarak ön
perforasyonların daha yavaş iyileştiği ve başarı oranının
daha az olduğu bildirilmektedir. Glasscock ve ark (2) 1556
vakalık serilerinde greft başarı oranını %93 olarak vermişlerdir. Greft başarısında yaş, kulakta ameliyat esnasında
akıntı veya kolesteatoma varlığının etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Caylan ve arkadaşları (3) çocukluk yaş grubunda temporal adele fasyası kullanılarak yapılan timpanoplastilerde %82’lik başarı oranı vermişlerdir. Daha küçük
çocuklarda (5-10 yaş arası) bu oran %77 iken 11-16 yaş arası
çocuklarda %86 olarak bulunmuştur. Tek taraflı perforasyonlarda %96’lık bir başarı elde edilmesine rağmen, biateral perforasyonlarda sonuçlar %55 olarak bulunmuştur.
Resim 2A, B, C. Endoural yaklaşım ile Temporal adele fasyasının adele
dokusundan diseke edilmesi.
Shih ve arkadaşları (4) çocukluk yaş grubu miringoplastilerde %68 hastada postoperatif 20 dB, %95 hastada 30 dB
veya daha az bir hava kemik aralığı elde ettiklerini bildirmiştir. Puhakka ve arkadaşları (5) %96 hastada 30dB veya
daha az bir hava kemik aralığı elde ettiklerini bildirmişlerdir.
Timpanoplastide Greft Materyalleri 31
Kaynaklar
1. Glasscock ME, Shambaugh GE. Closure of the tympanic membrane
perforations (Bölüm 15) Surgery of the Ear. Fourth edition, W. B. Saunders Company1990 sayfa 334
2.Glasscock ME, Strasnick B. Tympanoplasty: The undersurface graft
technique. (Otologic surgery, Editörler: Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA) W.B.Saunders Company, 1994 Bölüm 12 sayfa 141-152
3.Caylan R, Falcioni M, Donato G, Russo A, Taibah A, Sanna M. Myringoplasty in Children: Factors influencing surgical outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 1998 118:709-713
4.Shih L, Tar T, Crabtree J. Myringoplasty in Children. Otolaryngol Head
Neck Surg 1991; 105:74-77
5.Puhakka H, Virolainen E, Rahko T. Long-term results of myringoplasty
with temporalis fascia. The Journal of Laryngology and Otology 1979,
93:1081-1086
Resim 3A, B, C. Postauriküler yaklaşım ile fasyanın hazırlanması ve
diseksiyonu.
Timpanoplastide Greft Metaryalleri
Yağ
Dr. Sarp SARAÇ
Özet
Yağ miringoplasti pratik olması ve uygun vakalarda uygulandığında yüksek başarı şansı ile son yıllarda KBB hekimlerinin daha sıklıkla kullanmaya aşladığı bir metod olmuştur. Yağ miringoplastisi sigara kağıdı tatbiki ile kapanmayan
küçük santral kulak zarı perforasyonları için endikedir. En önemli avantajı lokal anestezi altında ve poliklinik şartlarında
yapılabilmesidir.
Anahtar Kelimeler
Timpanoplasti, miringoplasti, yağ
Abstract
Fat myringoplasty is a fairly simple procedure with high success rate in carefully selected patients. It is being more
frquently used in recent years. It is indicated for small central perforations unresponsive to paper patch procedure. It can be
performed under local anesthesia in an outpatient setting which are the two major advantages of this technique.
Key Words
Tympanoplasty, myringoplasty, fat
Yağ miringoplasti pratik olması ve uygun vakalarda uygulandığında yüksek başarı şansı ile son yıllarda KBB hekimlerinin daha sıklıkla kullanmaya aşladığı bir metod
olmuştur(1,2). En önemli avantajı lokal anestezi altında ve
poliklinik şartlarında yapılabilmesidir.
İndikasyonları
Yağ miringoplastisi sigara kağıdı tatbiki ile kapanmayan
küçük kulak zarı perforasyonları için endikedir. Hastaların
işitme testlerinde hava-kemik aralığının 25 dB den fazla olmaması gereklidir. Daha fazla hava-kemik aralığı olan hastalarda kemikçik sistemin gözlenmesi gerektiği için standart timpanoplasti daha uygun olacaktır. Opere edilecek
kulağın en az iki aydır kuru olması gereklidir. Devamlı akan
veya yakın zamanda akmış kulaklar ve kolesteatom varlığı
yağ miringoplasti için kontraindikasyon teşkil eder.
Teknik
Yağ miringoplasti lokal anestezi altında yapılabilir. Koopere olamayan çocuklarda genel anestezi uygulanabilir. Dış
kulak yolu kemik-kıkırdak birleşim yerine dört kadrana ve
lobulusa lokal anestezi enjeksiyonu yapılır. Yağın alınması
için genellikle lobulus yeterlidir. Lobulustaki yağ dokusunun yetersiz olduğu durumlarda karın bölgesinden de
yağ alınabilir. Lobulusun arkasından yapılan cilt insizyonu
(Resim 1) ile girildikten sonra ince klemp veya sivri uçlu
bir makas yardımı ile yağ dokusu diseke edilip çıkarılır
(Resim 2).
Yeterli miktarda yağ alınması önemlidir. Lobulus oldukça
ince olduğu için diseksiyon sırasında lobulusun önündeki
ciltte deşirür yapmamak için dikkatli olmak gereklidir.
Daha sonra mikroskop altında dış kulak yoluna uyabilecek
en geniş kulak spekulumu kullanılarak zar ve perforasyon
gözlenir. Sivri bir pik yardımı ile perforasyon kenrları deepitelize edilir (Şekil 3).
Deepitelizayon için trikloroasetik asit de kullanılabilir.
Alınan yağ dokusu, alligatör forseps yardımı ile perforasyon içine yerleştirilir (Şekil 4).
Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta yağ dokusunun miktarının yeterli olmasıdır. Konulan yağ dokusu
halter şekilde olmalıdır (Resim 5).
Bu sayede yağın orta kulağa veya dış kulak yoluna doğru
yer değiştirmesi önlenir. Bu nedenle destek için orta kulağa ve dış kulak yoluna gel foam konulmasına da gerek
yoktur. Yağın alınması için yapılan insizyon sütüre edilir.
Resim 1. Yağ almak için lobulusun arkasına yapılan cilt insizyonu.
Resim 4. Alınan yağ dokusunun peforasyon içine yerleştirilmesi.
Resim 5. Koronal kesitte yerleştirilmiş yağ dokusunu görülmekte.
Resim 2. Yağ dokusunun diseksiyonu.
Takip
Hastalara kulak koruma önerilir ve iki haftada bir kontrol
edilir. Genellikle tam iyileşme ikinci ayda gözlenir .
Kaynaklar
1.Özgursoy OB, Yorulmaz İ. Fat graft myringoplasty: a cost-effective
but underused procedure. J Laryngol Otol 2005; 119: 277-279.
2.Ayache S, Braccini F, Facon F, Thomassin JM. Adipose graft: an
original option in myringoplasty. Otol Neurotol. 2003;24:158-164
Resim 3. Perforasyon kenarlarının deepitelizasyonu.
Kıkırdak
Dr. Tayfun KİRAZLI
Özet
Kıkırdak ileri orta kulak patolojisi olan vakalarda TM rekonstrüksiyonu için çok etkili bir materyel olarak kabul
edilmektedir. Özellikle atelektatik kulak, kolesteatoma, ve yüksek-risk perforasyonlarda (ıslak, reküren, geniş ve/veya
anterior) çok kullanışlıdır. Yüksek greft tutma oranı yanı sıra fonksiyonel sonuçlar da geleneksel yöntemler kadar iyidir.
Anahtar Kelimeler
Attikotomi, kolesteatoma, kronik otitis media.
Abstract
Cartilage is accepted as a very effective material for TM reconstruction in patients with advanced middle ear
pathologies. It is especially very useful in atalectatic ears, cholesteatoma and high-risc perforations (moist, recurrent,
large and/or anterior). Functional results as well as high graft acceptance rate is so good as conventional methods.
Key Words
Atticotomy, cholesteatoma, chronic otitis media.
Günümüzde temporalis fasya ve perikondrium TM perforasyon tamirinde en sık kullanılan materyeller olarak
kalmışlardır. Bu materyeller ile primer timpanoplastide
başarılı rekonstrüksiyon oranı yaklaşık % 90 olarak kabul
edilmektedir (1). Ancak bu oranların hastaların kısa süreli
takip sonuçları olduğu bilinmelidir. Fisch perforasyon kapanma kümülatif yüzdesini operasyondan sonra 1.yıl sonunda % 89 olarak verirken 5-15 yıl sonra oranı %86 olarak
vermektedir (2).
Genel olarak bu yüksek başarı oranına karşın atelektatik
zar, kolesteatoma ve revizyon timpanoplasti gibi bazı özel
durumlarda sonuçlar sevindirici olmamıştır.Bu durumlarda başarısızlık nedeni olarak fasya ve perikondriumun yerleştirme tekniğine bağlı olmaksızın postoperatif dönemde atrofiye gitmesi gösterilmiştir (3-6). Bu gözlemler TM
rekonstrüksiyonu için uyumsuzluğu az ve daha sert greft
materyellerinin kullanılmasını gerektirmiştir. (7-10).
Orta kulak cerrahisinde kıkırdak kullanımı yeni bir kavram
değildir. Ancak son on yıldır TM rekonstrüksiyonu için daha
geleneksel materyellere karşı alternatif olarak yeni bir ilgi
uyandırmıştır. Orta kulak cerrahisinde kıkırdak ilk defa 1959
yılında (11) retraksiyon cebi tamirinde kullanılmıştır. Son
zamanlarda ise cesaret verici sonuçları nedeniyle reküren
perforasyonlarda kullanılmıştır. Kalın bir greft olmasına
karşın işitme sonuçları iyi olarak bildirilmektedir (12-16).
kondrium / kıkırdak ada flebi” ve “palisad teknik”. Her iki
teknik de var olan durumun özelliğine, cerrahi yaklaşıma
ve TM daki patolojiye göre uygulama alanı bulabilmektedir (17).
TM rekonstrüksiyonu için gerekli kıkırdak greft uygulanacak rekonstrüksiyonun tipine bağlı olarak iki farklı bölgeden, tragus veya sayvanın cymba bölgesinden, elde
edilmektedir. Hemen hemen her zaman perikondrium/kıkırdak ada flebi tragustan sağlanan kıkırdaktan hazırlanmaktadır. Tragal kıkırdak inceliği, düz ve bazen hafif konik
yapısının yanı sıra tüm TM nın rekonstrüksiyonuna olanak
sağlayacak kadar yeterli miktarda elde edilebilmesi açısından ideal bir özellik göstermektedir. Vakaların büyük bir
kısmında 1 mm kalınlıktan az kıkrdak full-thickness greft
olarak kullanılabilmektedir(18). Özet olarak, perikondrium/kıkırdak ada flebi için tragal, palisad teknik için tragal
veya simbal her ikisi de cerrahi yaklaşımın şekline ve cerrahın tercihine göre kullanılabilmektedir.
Cerrahi Teknik
Perikondrium / Kıkırdak Ada Flebi
Genel Prensipler
Bu teknik ile rekonstrüksiyon tragal bölgeden kıkırdak alınması ile başlamaktadır. Tragusun medial tarafında kozmetik bozukluğa yol açmamak için tragus kubbesinde 2 mm
lik bir şerit bırakılarak cild ve kıkırdak kesilmektedir(Resim1,2).
Genel olarak konuşmak gerekirse, TM nın kıkırdak ile rekonstrüksiyonunda iki ayrı teknik kullanılmaktadır: “peri-
Kıkırdak üzerindeki perikondrium korunacak şekilde cilt
ve yumuşak dokulardan medial olarak keskin bir makasla
Resim 1. (Sol kulak)Tragal kıkırdak alımı için ensziyon.
Resim 4. Kıkırdağın üzerinde perikondrium kalacak şekilde dış kulak
yoluna komşu olmayan kısmının diseksiyonu.
istenilen miktarda kıkırdak alt tarafından kesilerek alınabilmektedir. Elde edilen kıkırdak çocuklarda genellikle 15
mm uzunlukta ve 10 mm genişliğinde, yetişkinde ise bir
miktar büyük olabilmektedir(Resim-5,6)).
Resim 2. Kozmetik nedenlerle lateral 1-2 mm kıkırdak korunmalıdır.
ayrıldıktan sonra diğer yüzde yine üzerinde perikondrium
kalacak şekilde diseke edilmektedir (Resim 3-4).
İki yüzüde serbest hale gelen kıkırdak daha sonra travmatize edilmeden aşağıya doğru çekilerek intertragal-insisural bölgede her iki tarafta perikondriumları devamlılığı
bozulmayacak şekilde serbestleştirilmektedir. Bu aşamada
Resim 3. Kıkırdağın üzerinde perikondrium kalacak şekilde diseksiyonu.
Resim 5. Tragal kıkırdak alınması.
Resim 6. Tragal kıkırdak alınması.
Kulak yoluna komşu olmayan yüzdeki perikondrium kıkırdaktan ayrılıp daha ince olan yüz yerinde bırakılmaktadır.
Bir yuvarlak bisturi kullanılarak kıkırdak küçük parçalar
halinde sıyrılarak orta kulağa uygun bir şekilde perikondrium/kıkırdak ada flebi hazırlanabilir (Resim-7 ).
görülüşü ve geniş bir orta kulak boşluğu sağlanabilmekte,
orta kulak boşluğunun genellikle yabancı destek maddeleri ile doldurulmasına gerek kalmamakta ve küntleşme
olmamaktadır (Resim 10-16). Bu teknik ile eğer bir protez
kullanılacaksa bunun malleus altına temasının mümkün
olmasının yanı sıra çok yüksek greft tutma oranı da sağlanabilmektedir. Uzun bırakılmış olan perikondrium flebi
dış kulak yolu arka duvarını örtebildiği için bu bölgede cilt
eksikliklerinin olduğu durumlarda da ek bir avantaj sağlamaktadır (Resim 9 ).
Resim 7. Perikondrium/kıkırdak ada flebi hazırlanması.
7- 9 mm lik disk şeklindeki kıkırdak total TM rekonstrüksiyonu için yeterli olabilmektedir. Posterior kanal duvarını örtecek şekilde perikondrium flebi arkada bağlı olarak
bırakılabilmektedir. Malleus koluna uyum için yuvarlak
hazırlanan kıkırdaktan küçük üçgen bir parça çıkarılabileceği gibi ortadan 2 mm lik bir şerit kıkırdak da çıkarılabilmektedir (Resim8-9).Özellikle üçgen şeklindeki çıkarımlar
konik yapıdaki kıkırdaklarda ön kısmın anulusa alttan tam
oturabilmesi için uygundur. Vertikal strip çıkarılarak iki
yarım ay şeklinde hazırlanan greftler protez kullanılacak
vakalar ile tip 3 şeklinde stapes ile kıkırdağın temas sağlanacağı durumlarda kullanılabilmektedir. Her iki yöntemde de ön yüzde perikondrium bütünlüğünün korunması
esastır(Resim8, 9).
Resim 9. Perikondrium/kıkırdak flebi, kıkırdaktan 2mm’lik şerit
çıkarılması
Resim 10. Sol subtotal perforasyon.
Resim 8. Perikondrium/kıkırdak flebi, kıkırdaktan küçük üçgen parça
çıkarılması.
Tüm greft underlay olarak yerleştirilebileceği gibi, bizim
uygulamalarımızda olduğu gibi over- under (malleusun
üzerinden, önde zar kalıntısı veya anulusun altından)
olarak da uygulanabilmektedir .Over –under olarak mallesun üzerinden greft yerleştirilmesi ile tüm orta kulağın
Resim 11. Anterior anulusun avivasyonu.
Resim 12. Mallesusun dezepitelizasyonu.
Resim 16. Greftin over-under yerleştirilmiş hali.
Resim 13. Malleusun dezepitelizasyonu.
Resim 17. Greftin dıştan gel foam ile tespiti.
Resim 14. Ada greftinin over-under yerleştirilmesi.
Resim 18. Kıkırdak-perikondrium ada grefti, 2. yıl.
Endikasyonlar
Yüksek – riskli Perforasyonlar
• Revizyon cerrahisi,
• anterior zar perforasyonları,
• cerrahi sırasında akan kulak,
• kulak zarının % 50 sinden büyük perforasyonlar veya
Resim 15. Ada greftinin over-under yerleştirilmesi.
• bilateral zar perforasyonları yüksek riskli perforasyon
grubu olarak kabul edilmelidir (17). Bu durumlar Perikondrium / kıkırdak ada flep tekniğinin tipik uygulama
alanı içine girmektedir. Perforasyon büyüklüğüne göre
de kıkırdağın büyüklüğü ayarlanabilmektedir. Örneğin
sadece anterior bir perforasyon var ise sadece önde bir
kıkırdak adası hazırlanıp daha büyük bir perikondrial
flep arkada bırakılabilir. Bir miktar gel foam anteriorden
grefti desteklemek için alttan konulabilir.
Postoperatif Bakım
Dış kulak yoluna yerleştirilmiş gel foam ve antibiyotikli
pomad ortalama 10-12 gün sonra temizlenir (Resim 18).
Antibiyotik-steroid kulak damlası ek bir hafta daha kulak
yoluna damlatılır.
olması nedeniyle öğrenim zamanı gereklidir. Geleneksel
tekniklerden en büyük farkı kıkırdak greftin alınması ve
şekillendirilmesidir.Perikondrium/kıkırdak ada flebinin hazırlanması zor olmamakla beraber palisad için kıkırdağın
kesilip en uygun şekilde ve en az hata ile yerine yerleştirilmesi için bir miktar pratik gerektirmektedir. Bir başka
sorunda kıkırdağın kolesteatom vakalarında gelişebilecek
patolojik dokuyu gizleyebilecek olması kuşkusudur. Ancak
bilindiği gibi rezidüel hastalık genellikle epitimpanumda
yani kemik kanal ve skutum arkasında kalmaktadır. Kıkırdak ile TM rekonstrüksiyonu rezidüel kolesteatom tanısını
geciktirmediği düşünülmektedir.
Kıkırdak Timpanoplasti ve Sonuçlar
Görüşümüze göre kulak cerrahisinde kıkırdak kullanımı ile
ilgili deneyim bir bakıma yeni bir doğuşa benzemektedir.
Çünkü ileri orta kulak patolojisi ve östaki tüpü disfonksiyonu olan vakalarda TM rekonstrüksiyonu için çok güvenilir bir yöntem olarak görülmektedir.
Kavramsal olarak rijid ve kalın bir TM oluşması nedeniyle
önemli bir iletim tipi işitme kaybı beklentisi ön yargısı
kıkırdağın bir greft materyeli olarak rutin kabulünü güçleştirmiştir. Bununla birlikte, literatürde kıkırdağın işitme
üzerine olumsuz etkisi olduğu görüşünü destekleyen bir
bulgu bulunmamaktadır(14-16).
Yüksek-riskli perforasyon Kıkırdak timpanoplastinin en
değerli olduğu kabul edilen bir durumdur. Yüksek-risk
perforasyon terimi kabaca geleneksel tekniklerle başarısızlık oranının arttığı durumlar için kullanılmaktadır (17).
Bir çok yazar tarafından revizyon timpanoplasti işitme ve
greft tutma oranlarındaki kötü sonuçlar nedeniyle bir risk
faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu vakalarda geleneksel greft uygulaması yerine kıkırdak ile TM rekonstrüksiyonü çok tatmin edici sonuçlar vermektedir. Cerrahi sırasında akıntı da olumsuz bir risk faktörüdür. İdeal olan kuru bir
kulakta cerrahi yapmaktır. Fakat bu şart her zaman sağlanamamaktadır. Bu durumda da kıkırdak kullanılması daha
olumlu sonuç vermektedir. Bir diğer önemli nokta da perforasyon boyutunun % 50 den fazla olduğu durumlardır.
Perforasyonun genişlemesi ile başarı oranı düşebilmektedir. Fisch’in serisi içinde istatistiksel fark belirtilmemekle
beraber perforasyon yerleşim yerlerine göre geç dönem
kapanma oranlarına bakıldığı zaman anterior perforasyon
kapanma oranının %83, subtotal perforasyon kapanma
oranının % 80 olduğu görülmektedir. En iyi sonuçlar posterior perforasyonlarda alınmıştır: %86 (2). Perforasyon
boyutunun %50 aştığı durumlarda ve anterior perforasyonlarda kıkırdak timpanoplasti primer olarak tercih edilebilir. Hastanın yaşının genç olması (18<) ve bilateral
perforasyon , cerrahi sırasında akıntı immatür tubal fonksiyonu düşündüren riskli durumlar olarak kabul edilmekte
ve primer kıkırdak timpanoplastinin uygulama alanı içine
girmektedir (17).
Kıkırdak timpanoplasti cesaret verici sonuçları yanı sıra
bir dizi sorun da içermektedir. En önemlisi yeni bir teknik
Kaynaklar
1. Sheehy JL, Glasscock ME. Tympanic membrane grafting with
temporalis fascia. Arch Otolaryngol 1967;86:391-402.
2. Fisch U,: Timpanoplasti, Mastoidektomi ve Stapez Cerrahisi, , Georg Thieme Verlag- Nobel Tıp Kitapevleri 1996, sayfa 39
3. Buckingham RA. Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1992;101:755-8.
4. Goodhill V. Tragal perichondrium and cartilage in tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1967;85:35-47.
5. Glasscock mE, jackson CG, Nissen AJ, Schwaber MK. Post-auricular undersurface tympanic membrane grafting: a follow-up report. Laryngoscope 1982;92:718-27.
6. Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment
ears with advanced middle ear pathology. Laryngoscope
1993;103:1352-6.
7. Kerr AG, Byrene JET, Smyth GDL. Cartilage homografts in
the middle ear: a long-term histologic study. J Laryngol Otol
1973;87:1193-9.
8. Don A, Linthicum FH. The fate of cartilage grafts for ossicular
reconstruction in tympanoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol
1975;84:187-91.
9. Levinson RM. Cartilage-perichondrial composite graft tympanoplasty in the treatment of posterior marginal and attic retraction pockets. Laryngoscope 1987;97:1069-74.
10.Yamamoto E, Iwanaga M, Fukumoto M. Histologic study of homograft cartilage implanted in the middle ear. Otolaryngol Head
Neck Surg 1988; 98:546-51.
11.Utech H. Ueber diagnostiche und therapeutische Moeglichkeiten der Tympanotomie bei Schalleitungsstoerungen. Laryngol
Rhinol 1959;38:212-21.
12.Amedee RG, Mann WJ, Riechelmann H. Cartilage palisade tympanoplasty. Am J Otol 1989;10:447-50.
13.Duckert LG, Mueller J, Makielski KH, Helms J. Composite autograft ‘shield’ reconstruction of remnant tympanic membranes.
Am J Otol 1995;16:21-6.
14.Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 1997;107:1094-9.
15.Gerber MJ, Mason JC, Lambert PR. Hearing results after primary
cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 2000;110:1994-9.
16.Dornhoffer J. Surgical management of the atelectatic ear. Am J
Otol 2000;21:315-21.
17.Dornhoffer J, Cartilage tympanoplasty: Indications, Techniques, And Outcomes In A 1 000 – Patient Series, Laryngoscope
2004,113, 1844 -1856
18.Zahnert
Perikodrium
Dr. Ş. Armağan İNCESULU
Özet
Timpan zar onarımında perikondriumun ilk kez 1960’ların ortasında Goodhill tarafından kullanılmıştır. Temporal adale
fasyası ve ven gibi bağ dokusu olan perikondrium, cerrahi sahanın içinde yer alır, kolay uygulanır ve postoperatif iyileşme süresi kısadır. Bunun yanında revizyon olgularda, çok geniş perforasyonlarda ve tuba fonksiyonlarının ileri derecede
bozuk olduğu olgularda kullanımı çok uygun değildir. Perikondrium tragal veya konkal kartilajdan elde edilebilir. Perforasyon tamirinde kullanımı sırasında perikondriumun kartilaj ile temas eden yüzü mutlaka orta kulağa bakacak şekilde
yerleştirilmelidir.
Temporal adale fasyası ve gerekli endikasyonlarda kartilaj kullanımı daha yaygın olmasına rağmen, perikondriumun
greft materyali olarak uygun bir alternatif olabileceği mutlaka gözönünde tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler
Perikondrium, timpanoplasti, miringoplasti.
Abstract
Perichondrium was first used for reconstruction of the tympanic membrane by Goodhill in the mid 1960s. Perichondrium
like vein and temporalis fascia, is a connective tissue, is in the operative field and easy to handle. The postoperative healing period is short. However, it is not to appropriate to use in the cases of total defect of tympanic membrane, severely
impaired tubal function and revision. Perichondrium can be harvested from the tragal or choncal cartilage. When using a
perichondrial graft for reconstruction, the surface that was in contact with the cartilage should be positioned toward the
middle ear.
In spite of the use of temporal fascia and cartilage when necessary is more common, the perichondrium as a good alternative should be considered.
Key Words
Perichondrium, tympanoplasty, myringoplasty.
Timpan zar, sesin geniş bir dinamik aralıkta aktarılabilmesi
yanında büyük basınç değişikliklerine direnç göstermek
üzere düzenlenmiş çok komplike anatomik ve fonksiyonel
özelliklere sahiptir. Akut veya kronik enfeksiyonlara bağlı
timpan zarda oluşan defektlerin, orijinal özelliklerin yerine
konulmaya çalışılarak rekonstrüksiyonuna yönelik girişimler, yüzyıllardan beri otologları meşgul etmesine rağmen
Zöllner ve Wullstein’in bildirileri ile modern konseptlere
kavuşmuştur(1). Yazarların kullandığı split-thickness ve
full-thickness deri greftleri ile erken dönem sonuçları çok
yüz güldürücü olmasına rağmen, uzun dönemde bu greftlerde ekzama, iyileşme problemleri, enflamasyon, perforasyon ve kolesteatom gelişimi sık olmuştur. Bu nedenle
deri greftleri bugün kullanılmamaktadır. Bunların yerine
ven, perikondrium, temporal adale fasyası gibi bağ dokusu
greftlerin kullanımı yaygınlaşmıştır. Genel olarak timpan
zar tamirinde kullanılacak materyalin dayanıklı olması,
akustik ve mekanik özellikleri maksimum oranda yerine
koyması, kolay elde edilir olması ve ucuz olması istenen
özelliklerdir.
Konnektif dokular içinde yer alan perikondriumunun timpanoplasti için kullanımı ilk kez 1960’ların ortasında Go-
odhill tarafından olmuştur. Goodhill orijinal makalesinde
mezanşimal dokular ile postoperatif keratoma gelişme
ihtimalinin olmadığını, greftin postoperatif canlılığını uzun
dönem sürdürebilmesi yanında perforasyon gelişme ihtimalinin çok düşük olduğunu belirtmiştir. Daha önce önerilen ve o dönemde daha popüler olan ven greftinin, yeterli
miktarda elde edilmesinin zor olduğu ve elde etmek için
vücudun başka bir bölgesinde skar dokusuna neden olunması nedeniyle uygun olmadığını, fasya lata, temporal adale fasyası, yağ ve tibial periostun kendine ait dezavantajları
olduğunu ve bu nedenlerle perikondrium kullanımının en
iyi seçenek olduğunu rapor etmiştir(2).
Perikondrium, revizyon olgular ve tuba östaki fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu olgular hariç tüm timpan
zar perforasyonlarının tamirinde endikedir. Perikondrium
yeterli miktarda elde edilebilir, kolayca şekillendirilebilir ve
iyileşme süresi kısadır. Özellikle geniş dış kulak yolu olan ve
pars tensada nispeten küçük perforasyonu olan olgularda
transkanal yaklaşım sık yapılan bir uygulamadır ve bu durumda tragal kartilajdan alınan perikondriumun greft materyali olarak kullanımı oldukça pratiktir (3). Postauriküler
yaklaşımda da konkal kartilaj cerrahi saha içinde olduğundan bu bölgeden perikondrium elde edilmesi son derece
kolaydır. Perikondrium, palizad teknikle yapılan kulak zarı
onarımları sırasında kartilaj şeritler arasında açıklık kalırsa
bunları kapatmak için de kullanılır(4). Ayrıca perikondrium,
kartilaj ile birlikte retraksiyon ve atelektazi olan olgular
yanında revizyon vakalarda da kullanılmaktadır, ancak bu
uygulama ayrıca anlatılacağı için burada bahsedilmeyecektir.
Kulak operasyonları sırasında perikondrium tragal veya
konkal kartilajdan elde edilebilir.
Tragal Kartilaj Perikondriumunun Elde Edilmesi
Tragal kartilaj elde etmek için insizyon yapılacak bölgeye lokal anestetik enjekte edilir (Lidocaine HCl %2
gr+Epinephrine %0.125 mg)(Resim 1,2).
Resim 3. Cilt insizyonu yapılıp arka yüzde cilt diseksiyonunun yapılması
Bu bölgede cilt, ön yüze göre, perikondriuma daha sıkı olarak tutunmuştur. Daha sonra kıkırdağın üst ucu dişsiz bir
penset ile tutularak aynı diseksiyon işlemi ön yüzdeki deri
için de gerçekleştirilir (Resim 4).
Resim 4. Kartilajın ön yüzünün eleve edilmesi.
İyiden iyiye ortaya çıkan tragal kartilaj alt ucundan kesilerek dışarı alınır (Resim5).
Resim 1-2. Tragusa yapılan enjeksiyon.
5-10 dakika beklendikten sonra tragusun arka yüzünde,
üst ucundan 2-3 mm medialde, üst kenara paralel tragus
boyunca insizyon yapılır. Bu şekilde içeride kalacak insizyon bölgesi nedeniyle kötü skar dokusu oluşumu da engellenmiş olur. Arka yüzdeki cilt dişli bir penset veya küçük iki
dişli bir hook ile ekarte edilir ve bir mikro makas yardımıyla
cilt perikondriumlu kartilajdan diseke edilir (Resim 3).
Resim 5. Perikondriumlu kartilaj adası.
Bundan sonra kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır. Aksi
halde gelişebilecek küçük bir hematom dahi enfeksiyona
ve tragusda şekil bozukluğuna neden olabilir. Daha sonra
kesi yeri absorbe edilen ince bir sütür materyali ile kapatılır.
Her iki tarafı perikondriumlu olan tragal kartilaj dışarı alındıktan sonra elevatör ve dişsiz penset yardımıyla perikondriumun sıyrılması işlemine başlanır (Resim 6).
buna ihtiyaç duyulmadan kullanılacak kadar incedir. Şekillendirilen perikondrium, greftleme gerçekleştirilene kadar
alet masasında kurutulmadan saklanır.
Kavum Konka Kartilaj Perikondriumunun Elde
Edilmesi
Yapılacak girişim için kullanılan insizyon eğer kulak arkası
sulkus insizyonu ise konkal kartilajın alınması için ekstra bir
insizyona ihtiyaç duyulmaz ve buradan kavum konka kartilajına ve perikondriuma ulaşılır. Ancak bu bölgede daha
fazla fibröz doku olacağı ve diseksiyonun daha zor olabileceği akılda tutulmalıdır. Eğer yaklaşım transkanal veya endaural yapılıyor ve mutlaka konkal kartilaj perikondirumu
kullanılmak isteniyorsa, kulak arkasında konkal kartilajın
bombe kısmı üzerine lokal anestetik uygulanır (Resim 8).
Resim 6. Perikondriumun elevasyonu.
Elevasyon bir tarafta tamamlandıktan sonra gerekli olursa
kartiajın diğer yüzü de eleve edilerek daha büyük bir perikondrium elde edilir (Resim 7).
Resim 8. Konka üzerine lokal anestetik enkeksiyonu.
Bekleme süresini takiben alınacak kartilaj büyüklüğünde
ya da 2-2.3 cm uzunluğunda bir insizyon yapılır (Resim 9).
Resim 7. Kartilajın tek yüzünden eleve edilmiş perikondrium.
Eğer perforasyon kulak zarının %60’ından az ise perikondrial greft kartilaj dışarı alınmadan posterior taraftan ya da
kartilaj dışarı çıkarılarak tek yüzden alınabilir. Ancak eğer
perforasyon % 60’dan büyük ise tragal kartilajın her iki tarafındaki perikondrium da greftlemek için gerekli olabilir
ve bu koşulda dışarı alınarak iki tarafdaki perikondrium da
eleve edilerek kullanılır(5). Bazı olgularda perikondrium çıkarıldıktan sonra kartilaj tekrar yerine yerleştirilebilir. Gerek
görüldüğünde perikondrium ven presi veya iki cam arasında ezilerek düzleştirilebilir. Ancak genellikle perikondrium
Resim 9. Konka üzerine yapılan cilt insizyonu.
Cilt bir penset yardımıyla tutularak prikondrium ile birlikte
kartilaj diseke edilir(Resim 10).
1. Perikondrial greft materyali serilirken perikondriumun
kartilaj ile temas eden yüzü mutlaka orta kulak tarafına
bakmalıdır.
2. Perikondrium underlay veya overlay olarak yerleştirilebilir ancak perikondriumun bakiye zara yapışması temporal adale fasyasına göre daha zayıftır ve bu nedenle
daha dikkatli uygulanması gereklidir. Özellikle underlay
yerleştirmede ön kadranda tuba östakinin bulunduğu
bölge gelatin sponge (Gelfoam®) ile iyice doldurulmalı
ve greft desteklenerek bakiye zarla iyice temas etmesi
sağlanmalıdır(6).
Resim 10. Perikondriumlu kartilajın diseksiyonu.
Daha sonra kartilaj üzerine insizyon yapılarak arka tarafa
geçilir. Bu bölgede elevatör yardımı ile kartilaj ciltten diseke edilir.
Bu sırada bu bölge cildinin çok ince olduğu ve kolayce perfore olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Diseksiyonu
takiben kartilaj ada dışarı alınır (Resim 11).
Resim 11. Kartilajın ön yüzüne geçilmesi ve dışarı alınması.
Kartilaj dışarı alındıktan sonra tragal kartilaja benzer şekilde perikondrium kartilajdan ayrılır ve kurutulmadan
muhafaza edilir. Her ne kadar konkal kartilajın dışarı alınması herhangi bir şekil bozukluğuna neden olmasa da perikondrium elde edilmesi kartilaj dışarı alınmadan da gerçekleştirilebilir. Cilt eleve edildikten sonra perikondrium
üzerine insizyon yapılır elevatör yardımıyla perikondrium
kartilaj üzerinden sıyrılır ve kesilerek dışarı alınır.
Timpanoplasti ve greft yerleştirme tekniklerinden ayrıca
bahsedileceği için bu yazıda bu konulardan bahsedilmeyecektir. Ancak perikondrium kullanımında önemli birkaç
husus mutlaka akılda tutulmalıdır;
Perikondrium Kullanımının Avantaj ve
Dezavantajları
Timpan zar onarımında bağ dokusu greftler ile elde edilen
sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür ve greft tutma oranı
%90-95 civarındadır. Bu materyaller içinde yer alan perikondrium, yukarıda de belirtildiği gibi kolay elde edilebilir,
manüplasyonu kolaydır. Elde edilmesi sırasında saçların ek
olarak traş edilmesine gerek yoktur ve greft alınan bölgeler
herhangi bir kozmetik deformite olmadan iyileşebilmektedir.
Perikondrium güçlü bir materyaldir ve bağ dokusu lifleri
temporal adale fasyasına göre daha sıkı biçimde düzenlenmiştir (6). Bu nedenle daha dayanıklıdır ve zaman içinde
atrofiye gitme oranı temporal adale fasyasına göre daha
düşüktür. Buckingham, küçük, kolesteatomlu kronik otitlerde fasya ile tamir edilen ve ortalama 2.7 yıl takip edilen
43 kulağın 35’inde (%80), tragal perikondrium kullanılan
ve ortalama 2.9 yıl takip edilen 20 kulağın 8’inde (%40) atrofi geliştiğini bildirmiştir (7). Ancak yine de genel olarak
bakıldığında bağ dokusu greftler basınç değişikliklerine
karşı daha az dirençlidirler. Perikondriumun akustik enerji
hareketi karşısında düşük basınçlardaki hareketi, normal
timpan zarın hareketine benzer şekildedir. Ancak basınç
yükseldiğinde timpan zar lamina propriadaki kollejen liflerin düzenlenmesi gereği sert bir yapı haline dönüşürken
aynı değişim perikondrium ile rekonstrükte edilmiş zarda
olamamaktadır. Muhtemelen temporal adale fasyası ve perikondriumdaki kollejen liflerin düzensiz yerleşimine bağlı
gelişen bu olayda, onarılmış timpanik membran daha fazla yer değiştirmekte ve yeterli direnç sağlanamamaktadır.
Çeşitli greft materyallerinin katılığını göstermede kullanılan elsatik modulus değerlerinin karşılaştırılmasında perikondrium ve temporal adale fasyası timpan zara göre daha
yumuşaktır. Bu nedenle bu materyaller çok geniş perforasyonların onarılmasında kullanıldığında basınç artmalarında yeterli direnci gösteremeyebilir (8). Bu şekilde iyi havalanmayan orta kulaklarda temporal adale fasyası ya da
perikondrium ile yapılan timpan zar tamirlerinden sonra
retraksiyon poşu veya rekürren kolesteatoma gelişme riski
daha yüksektir (9). Bu nedenle perikondriumun tuba östaki
fonksiyonları ileri derecede bozulmuş kulaklarda kullanımı
çok uygun değildir. Tuba östaki disfonksiyonuna bağlı ventilasyon problemi olan kulaklarda, adezyon durumlarında,
timpanik fibrosisde veya timpan zarın total perfore olduğu
durumlarda kartilaj, fasya ve perikondriuma göre daha iyi
sonuçlar verir.
Perikondrium akustik özelliklerine bakıldığında; perikondriumun alçak frekanslarda vibrasyon amplitüdü, normal
timpanik membrana göre biraz daha yüksektir. Ancak
500Hz üzeri frekanslarda perikondriumun davranışı timpan zarın doğal rezonansına benzer şekildedir(10) ve bu
nedenle uygun akustik özelliklere sahiptir. Müller ve ark. çalışmasında timpanoplastide perikondrium, perikondriumkartilaj komposit greft ve palizad teknikle yapılan kartilaj
greftlerle elde edilen sonuçları karşılaştırmıştır. Buna göre
perikondrium ve perikondrium-kartilaj komposit greft ile
benzer sonuçlar elde edilirken, palizad teknikle alçak frekanslarda postoperatif işitme kazancı daha az olmuştur.
Ancak bu çalışmada perikondrium kullanımı %60dan daha
az ve kuru perforasyonlar ile primer olgularla sınırlı tutulurken, diğer materyaller revizyon olgularda, geniş perforasyonlarda, enfekte ve atelektatik kulaklarda da kullanılmıştır(11). Bu durum elde edilen sonuçları etkileyebilir.
Bazı yazarlara göre perikondriumun diğer bir dezavantajı,
yeterince şeffaf olmaması ve bunun takiplerde problem
olabileceğidir (12). Perikondriumun avantaj ve dezavantajları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Son yıllarda temporal adale fasyası ve gerekli endikasyonlarda kartilaj greft kullanımı daha yaygın olmasına rağmen,
perikondriumun avantajları ve greft materyali olarak uygun
bir alternatif olabileceği mutlaka gözönünde tutulmalıdır.
Tablo 1. Perikondrium kullanımının Avantaj ve Dezavantajları
Kaynaklar
1. Glasscock III, ME, Shambaugh GE, Johnson GD:Surgery of the Ear(4.
Basım), Philadelphia, W.B. saunders Company, 1990.
2. Goodhill V, Harris I, Brockman SJ. Tympanoplasty with perichondral graft: A preliminary report. Archives of Otolaryngology, 79:131137,1964.
3. Sanna M, Sunose H, Mancini F, Russo A, Taibah A:Middle Ear and Mastoid Surgery, Thieme, Stuttgart,2003.
4. Akyıldız N, Ahmet AA: Kronik Otit Cerrahisi-Timpanoplasti,
Ankara,Bilimsel Tıp Kitabevi.
5. Shea Jr.MC:Tympanoplasty:The undersurface graft techniqueTranscanal approach, in Brackmann Derald E(ed):Otologic Surgery,
Philadelphia,W.B. Saunders Company, 1994, pp 133-152.
6. Hildmann H, Sudhoff H, Jahnke K:Principles of an in dividualized
approach to cholesteatoma surgery, in Klaus Jahnke(ed):Middle ear
surgery recent advances and future directions,Stuttgart, Thieme,
2004, pp 73-93.
7. Buckingham RA. Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis. Ann Otol Rhinol Laryngol
101:755-758,1992.
8. Hüttenbrink KB. Biomechanical aspects of middle ear reconstruction, in Klaus Jahnke(ed):Middle ear surgery recent advances and
future directions,Stuttgart, Thieme, 2004, pp 23-51.
9. Zahnert T, Hüttenbrink KB, Mürbe D, Bornitz M. Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction. The American Journal of Otology, 21:322-328,2000.
10. Zahnert Th, Küster M, Hardtke HJ, Hüttenbrink KB. Acoustic and mechanic properties of different materials for tympanic membrane reconstruction, In Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery,
Avantajlar
Proceedings of the International Workshop on Middle Ear Mechani-
Cerrahi saha içinde bulunur.
cs in Research and Otosurgery, Dresden, September 19-22,1996, pp
Elde edilmesi kolaydır ve büyük miktarlarda elde edilebilir.
214-217.
Elde edildiği bölgede kozmetik bir bozukluğa neden olmaz.
11. Müller J, Schön F, Helms J. Realities in tympanoplasty. In Middle Ear
Kullanılması ve şekillendirilmesi kolaydır.
Mechanics in Research and Otosurgery, Proceedings of the Interna-
İyileşme süresi kısadır.
tional Workshop on Middle Ear Mechanics in Research and Otosur-
Akustik özellikleri normal timpanik membrana benzer şekildedir.
gery, Dresden, Germany, September 19-22,1996, pp 151-157.
Dezavantajlar
12. Manolidis S:Closure of Tympanic Membrane,in Glasscock III, ME ve
Çok geniş perforasyonlarda, revizyon olgularda ve tuba östaki
Gulya AJ (eds): Surgery of the Ear(5.Basım), Ontario, BC Decker Inc,
fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu olgularda kullanımı
2003, pp 400-419.
uygun değildir.
Basınç değişikliklerine daha az dirençlidir.
Daha az şeffaf olması kontrollerde problem yaratabilir.
Anteriorda Kıkırdak ile
Güçlendirilmiş Timpanoplasti
Dr. Sarp SARAÇ
Özet
Fasya temporalis, timpanoplasti için en sıklıkla kullanılan greft olup, başarı oranı % 95’lere ulaşmaktadır. Bununla birlikte kronik tubal disfonksiyon, adheziv proçes, timpanik fibrozis ve reküren perforasyonlar gibi durumlarda başarı oranı
düşmektedir. Bu gibi durumlarda kıkırdak greftler daha sıklıkla tercih edilmektedir. Bu yazıda yazarın geniş santral ve
totale yakın perforasyonlarda greft başarısını arttırmak için kullandığı kıkırdak ada tekniği anlatılmaktadır.
Bu teknikte kıkırdağın anteriora yerleştirilmesi fasyal grefte medialde destek sağlar. Fasyal greft annulus altından ayrılsa
bile epitelizasyon kıkırdak yüzey üzerinde devam edebilir. Ekstra bir alete gerek yoktur ve timpanoplasti uygulayan
her KBB uzmanı tarafından uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler
Kronik otitis media, timpanoplasti, kıkırdak timpanoplasti .
Abstract
Temporal fascia is most frequently used graft for tympanoplasty with high success rates upto 95%. This success rate,
however, decrease in certain situations like chronic tubal dysfunction, adhesive process, tympanic fibrosis and recurrent
perforations. Cartilage grafts are usually preferred in such situations. This paper describes a cartilage island technique
used to increase the graft take rate in patients with near total perforations. In this technique, placement of cartilage
anteriorly suppports the fascial graft medially. Even if the fascial graft is separated from the anterior perforation edge,
the epithelization can still continue on the cartilage surface, thus preventing a re-perforation. There is no need for extra
instruments and it can be utilized by any ENT surgeon.
Key Words
Chronic otitis media, tympanoplasty, cartilage tympanoplasty.
Fasya temporalis, timpanoplasti için en sıklıkla kullanılan
greft olup, başarı oranı % 95 lere ulaşmaktadır (1-5). Bununla birlikte bazı durumlarda bu başarı oranı düşmektedir. Başarı oranının düşük olduğu durumlardan başlıcaları
kronik tubal disfonksiyon, adheziv proçes, timpanik fibrozis ve reküren perforasyonlardır. Bu gibi durumlarda kıkırdak greftler daha sıklıkla tercih edilmektedir. Orta kulaktaki negatif basınç değişikliklerine karşı yüksek mekanik
stabilite ve dayanıklılık kırdağın tercih edilmesinin başlıca
nedenleridir. Geniş santral veya subtotal perforasyonlar
da greft başarısının düşük olduğu durumlardandır. Bu
hastalarda başarısızlık genellikle greftin anteriordan ayrılmasından kaynaklanmaktadır. Bunun başlıca nedenleri
şunlardır:
1.Anteriora yerleştirilen gel foamlar zamanla östaki tüpüne doğru yer değiştirir ve bu da greftin medial desteğini
azaltır.
2.Dış kulak yolu anterior duvarının belirgin olduğu durumlarda bu bölgenin görülmesi güç olabilir.
3.Greft önde zar bakiyesi altına yerleştirildikten sonra,
cerrah posteriorda manipülasyon yaparken greft arkaya
kayabilir.
Greftin anteriordan ayrılmasını engellemek için uygulanabilecek bazı teknikler mevcuttur. Bunlardan birisi grefti
anteriorda eleve edilmiş annulus ve dış kulak yolu cildi al-
tına yerleştirmektir. Ancak bu oldukça zor bir teknik olup
anteriorda küntleşme riski vardır. Diğer seçenek ise overlay timpanoplasti uygulamaktır. Overlay timpanoplastide
başarı şansı yüksek olmasına karşın bu tekniğin de geç
iyileşme süresi, anterior küntleşme, greft lateralizasyonu,
epitel incisi oluşumu gibi bilinen komplikasyonları mevcuttur (6).
Bu yazıda yazarın geniş santral ve totale yakın perforasyonlarda greft başarısını arttırmak için kullandığı kıkırdak
ada tekniği anlatılacaktır.
Timpanoplastide kıkırdak son yıllarda daha da sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Bunun en önemli sebebi kıkırdağın
dayanıklılığı ve yüksek greft başarısıdır. Kıkırdak greftler
için bir çok teknik mevcuttur. En sık kullanılanları palisad,
büyük tek parça veya küçük parça (ada) teknikleridir (7).
Teknik
Bu teknik transkanal, endaural veya postauriküler insizyonlar kullanılarak uygulanabilir. Temporal adale derin
fasyasından greft alınır. Kıkırdak, konkal veya tragal kartilajdan alınabilir. Yazar konveksitesinin zara uygun olması
nedeniyle konkal kartilajdan almayı tercih ediyor. Bunun
için kulak kepçesinin arkasına yapılan bir insizyon ile girilir.
(Resim 1).
Resim 1. Postauriküler bölgede konkal kartilaj üzerine yapılan cilt
insizyonu.
Resim 3. Kıkırdağın anteriordaki zar bakiyesi altına yerleştirilmesi.
Bistüri yardımı ile kıkırdağa insizyon yapılıp yaklaşık 1x 0.5
cm lik eliptik bir kıkırdak parçası çıkarılır (Resim 2).
Resim 2. Konkal kartilajdan alınmış olan kıkırdak parçası.
Alınan kıkrdak parçasının inceltilmesine gerek yoktur.
Daha sonra transkanal çalışılarak perforasyon kenarları deepitelize edilir. Timpanomeatal flep eleve edilerek
orta kulağa girilir. Kemikçik sistem kontrol edilir. Eğer dış
kulak yolu anterior duvarı görüşü engelleyecek kadar
belirgin ise anterior kanalplasti yapılır. Daha sonra orta
kulak boşluğuna gel foamlar yerleştirilir. Alınan kıkırdak
parça önde zar bakiyesi altına gelecek şekilde yerleştirilir
(Resiml 3).
Daha sonra fasya temporalis önde kıkırdağın lateraline, zar
bakiyesinin medialine ve arkada dış kulak yolu üstüne gelecek şekilde underlay teknik ile yerleştirilir (Resim 4).
Eleve edilmiş cilt flebi yerine yatırılıp orta kulak gel foam
ile doldurulur. İnsizyonlar sütüre edilir.
Avantajları
Geniş santral perforasyonların tamirinden sonra greft başarısızlığı genellikle anteriordan ayrılma nedeniyle olmaktadır. Bu tekniğin amacı greftin anteriordan ayrılmasını
engellemektir. Kıkırdağın anteriora yerleştirilmesi grefte
medialde destek sağlar. Greft annulus altından ayrılsa
bile epitelizasyon kıkırdak yüzey üzerinde devam edebilir.
Ekstra bir alete gerek yoktur ve timpanoplasti uygulayan
her KBB uzmanı tarafından uygulanabilir. Yeni oluşturulan
zarın sadece anterior kısmının medialinde kıkrdak oduğu
Resim 4. Fasya temporalis anteriordaki zar bakiyesinin medialine ve
kıkırdağın lateraline yerleştirilmiş.
için postoperatif dönemde orta kulağı kolestatom veya
mayi açısından orta kulağı gözlemlemek mümkün olur.
Kaynaklar
1. Heerman H. Tympanic membrane plastic repair with temporalis fascia. Hals Nas Ohrenh 1960;9: 136-139.
2.Storrs LA. Myringoplasty with the use of fascia grafts. Arch Otolaryngol 1961;74: 45-49.
3.Tos M. Approaches, myringoplasty, ossiculoplasty and tympanoplasty. In: Tos M. Manual of middle ear surgery. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag, 1993: 88-127.
4.Perkins R, Bui HT. Tympanic membrane reconstruction using formaldehyde-formed autogenous temporalis fascia: Twenty years’ experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:366-379.
5. Sheehy JL, Glasscock ME III. Tympanic membrane grafting with temporalis fascia. Arch Otolaryngol 1967; 86:391-402.
6. Singh M, Rai A, Bandypadhyay S, Gupta SC. Comparative study of the
underlay and overlay techniques of myringoplasty in large and subtotal perforations of the tympanic membrane. J Laryngol Otol 2003;
117: 444-448.
7. Mürbe D, Zahnert T, Bornitz M, Hüttenbrink KB. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic
membrane. Laryngoscope 2002; 112: 1769-1776.
Ossiküloplasti
Kemikçikler
Dr. Nazım KORKUT
Özet
Kronik otitis media kitle etkisi, erozyon ve destrüksiyon yoluyla kemikçik zincirini etkileyebilir. İnkus nekrozu en sık görülen kemikçik defekti olup, bunu stapesin suprastrüktürünün erozyonu izler. İşitmeyi düzeltmek için timpanik membran
ile koklear sıvılar arasındaki ses transferi sağlanmalıdır. Bu, hastanın kendi kemikçikleri şekillendirilip yeniden pozisyon
verilerek veya alloplastik protezler kullanılarak başarılabilir.
Anahtar Kelimeler
Kronik otitis media, kemikçik zinciri, osiküloplasti, timpanoplasti.
Abstract
Chronic otitis media may affect the ossicular chain via mass effect, erosion and destruction. Incus necrosis is the most
common ossicular defect, followed by erosion of the stapes suprastructure. To restore hearing, the sound pressure transfer mechanism must connect the tympanic membrane with the cochlear fluids. This may be accomplished by sculpting and
repositioning the patient’s own ossicles or by using alloplastic prosthesis.
Key Words
Chronic otitis media, ossicular chain, ossiculoplasty, tympanoplasty.
Kronik orta kulak hastalığında kemikçik zinciri sıklıkla arızalıdır. Kronik otitis media kemikçik zincirine kitle etkisi,
erozyon, destrüksiyon veya adezyonlar vasıtasıyla zarar
verebilir (1). İnkus nekrozu (özellikle uzun kolunda) en sık
rastlanan osiküler defekt olup, bunu stapes suprastrüktürünün erozyonu ve malleus başının nekrozu izler (Resim
1).
Resim 1. Sık rastlanan kemikçik defektleri .
Ortaya çıkan işitme kaybını restore etmek için iyi titreşen
bir timpanik membran ile koklear sıvılar arasındaki ses
transferini sağlamak gerekir. Kemikçik zincirinin rekonstrüksiyonu ya primer prosedür olarak ya da timpanoplasti
ve/veya mastoidektomi ameliyatının bir parçası olarak
iletim tipi işitme kaybını düzeltmek üzere gerçekleştirilir.
Bu işlem genellikle timpanik kavitenin lateral tarafındaki
malleusun manubriumu yada sadece timpanik membran
ile medialindeki intakt stapes veya stapes tabanı ile sağlanabilir. Rekonstrüksiyon materyali olarak otogreftler, homogreftler yada alloplastik protezler kullanılır (2).
Kemik ve kartilaj gibi otogreftler osiküloplasti de ilk kullanılan materyallerdir.
Çalışmalar kartilajın şeklini koruyamadığını, rijiditesini
kaybettiğini ve rezorbe olduğunu göstermektedir. Bir destek materyali olarak kartilajın iletimde kullanılması, malzemeden beklenen sertlik, uzun ömürlü ve dayanıklı implant
olabilmesi yönünde tatminkar sonuçlar vermemiştir (3).
Öte yandan hastanın kendi kemikçiklerinin şekillendirilip
yeniden pozisyon verilerek kullanılması birçok kulak cerrahının tercih ettiği ve sıkça uyguladığı bir rekonstrüksiyon
yöntemidir (4,5,6). Primer olarak inkusun kullanıldığı kemikçik rekonstrüksiyonları literatürde olabilecek en iyi sonuçları vermektedir. İntraoperatif olarak bu materyallerin
kolaylıkla elde edilebilmesi, şekillendirilebilmesi ve ilave
bir ekonomik yük getirmemesi tekniğin önemli avantajlarıdır. İnkus interpozisyonu daha çok Guilford tarafından
tanıtılmıştır, Pennington ise tekniği daha da geliştirmiştir
(7).
Hangi tür kemikçik iletim sorununda nasıl bir teknik kullanılacağı bu makalenin asıl konusunu oluşturmaktadır.
Daha öncede değinildiği gibi iletim mekanizmasının en sık
bozulduğu nokta, inkusun uzun koludur (Resim 2).
Resim 2. En sık rastlanan kemikçik defekti inkus nekrozudur.
Ossiküloplasti 47
Bu tip uygulamalarda 1968’de orijinal olarak Wullstein’in
öne sürdüğü, fakat bazı noktalarda çelişkilerin yaşanmasıyla çeşitli otörler tarafından değişikliklere uğratılan timpanoplasti sınıflaması esas alınmaktadır. Tos’unda önerdiği timpanoplasti 2. tipine uygun olan stapesin mevcut,
fakat kemikçik zincirinin bozuk olduğu olgularda osiküloplasti en iyi sonuçları vermektedir. Burada iletimi sağlamak için kullanılan inkus ve malleus greftlerinde kemik
erozyonu ve rezorpsiyon bulgusu olmadığı gösterilmiştir
(8). Otolog inkus grefti orta kulak rekonstrüksiyonunda
malleusun manubriumu ile stapesin başı arasında çeşitli
modifikasyonlar şeklinde yıllardan beri kullanılmaktadır.
Bu kemikçik implantların sürekliliği boyut, şekil, kontur
ve fiziksel bütünlük olarak en azından 11 yıl kadar devam
ettiği kanıtlanmıştır (9, 10). Günümüzde kemikçik zinciri rekonstrüksiyonunda tercih edilen materyal, cerrahi için gereken şekillendirmeye uygun, otogreft biyolojik kemikçik,
eğer mevcut ise inkustur.
Portmann’ın 2200 olguluk serisinde otolog ve homolog
greftler biyolojik olarak en uyumlu allogreft protezlerden
bile daha iyi işitme sonuçları vermiştir (11). Öte yandan
otogreftlerin elde edilmeleri için ameliyat süresinin uzaması, kronik hastalıklı yada revizyon olgularında bulunamamaları, muhtemelen rezorpsiyon ve rijidite kaybı gibi
bazı dezavantajları da vardır. Bu greftlerin kan akımlarının
bozulması ve canlılıklarını yitirmeleri söz konusu olabilir.
Yeniden şekil verilirken yüksek devirli tur kullanılması, bir
termal yaralanmaya ve sonuçta kan akımının bozulmasına
yol açabilir. Bir diğer dezavantajı ise revaskülarize olan kısmın yeni kemik oluşumu ile birlikte sessizce yeni bir şekle
dönüşmesidir. Bu neo-osteogenezis sesin iletilmesine bir
engel oluşturur. Ek olarak kemikçikler içinde osteit olabilir
ve kolesteatomlu hastalarda rezidüel kolesteatom riski artabilir (12). Otogreftlere alternatif olarak 1960’larda kullanıma giren irradiye homogreft kemikçikler, 1986’ dan beri
AIDS ve Creutzfeldt-Jacob gibi hastalıkların geçme riski
nedeniyle pek kullanılmamaktadır (13).
Cerahi Teknik
Daha öncede ifade edildiği gibi en sık görülen kemikçik
zincir patolojisi inkus uzun kolunun rezorpsiyonudur. Tüm
orta kulak patolojileri değerlendirildiğinde bu sorun stapes arkının yokluğundan 3 kez daha fazla gözlenmektedir.
Bu iletim sorununun çözümlenmesinden yola çıkılacak
olursa, görülüyor ki orta kulak cerrahisinde en sık uygulanan prosedür 2. tip timpanoplastidir (5).
2. tip timpanoplasti 3’e ayrılır:
1.İnterpozisyon; Herhangi bir greftin (kemikçik, kartilaj
veya diğer protezler) stapes veya stapes arkı ile manubrium veya zar arasına yerleştirilmesidir.
2.Transpozisyon; Orijinine kısmen yapışık kemikçiklerin
yer değişikliği. Nadiren kullanılır.
3.Peksi; Miringoinkudopeksi, miringostapediopeksi ve çeşitli osiküler telleme yöntemleri.
İnterpozisyonlar
İnterpozisyon için en fazla inkus kullanılır. Bunun dışında
sırasıyla kortikal kemik, allogreft inkus, allogreft malleus
başı, tragal kartilaj, otogreft malleus başı ve parsiyel osiküler replasman protezleri kullanılabilir. Genellikle tercih
edilen materyaller otogreftlerdir. Fakat kolesteatomlu bir
kulaktan elde edilen inkusu her cerrah kullanmaz. Örneğin
Plester histolojik bir çalışmasına dayanarak inkusun Havers
kanallarında kolesteatoma rastladığını bu nedenle kolesteatomlu kulaklardan elde edilen inkusun kullanılmaması gerektiğini ileri sürmektedir. Tos ise inkus gövdesinde
majör bir erozyon varlığında kullanmamayı, onun dışında
kullanılabileceğini önermektedir. Mikroskobik olarak çıkarılan inkusun üzerinden kolesteatom kolayca sıyrılır, genellikle matriks altında mukozada vardır. Büyük büyütme
ile kuşkulanılan bölümler turlanarak temizlenir ve otogreft
olarak kullanılır. Tos, bu tip olguların reoperasyonlarında
interpoze edilen inkus kaynaklı hiçbir kolesteatom hastasına rastlamadığını ifade etmektedir. Sonuç olarak bu şekilde kullanılan otogreft materyallerin iatrojenik kolesteatom riski, allogreft materyallerin kemik rezorpsiyonu ya da
protezlerin atılma riskinden daha düşüktür (5).
Osiküloplastinin uygulanan en sık prosedürü olan inkus
interpozisyonunda kullanılan greftin otojen yada allojen
olmasının teknik yönden önemli bir farklılığı yoktur. Otojen olanlar genellikle mukoza ile örtülüdür ve eğer mümkünse ilk tercih olmalıdır. 2. tip timpanoplastide otogreft
olarak kullanılacak inkusun dikkatlice orijinal pozisyonundan kurtarılarak dışarı alınması gerekir. Bu işlem sırasında
korda timpaniye ve stapese zarar vermemeli, iç kulağı
korumalıdır. Özellikle stapes başı üzerindeki dokuların
temizliği sırasında luksasyona çok dikkat edilmelidir. Bir
başka sıkıntılı durumda inkudostapedial eklemin osifikasyonudur. Öyle ki bazen defektif lentiküler prosesin çıkarılması olanaksızdır. Bu durumda daha fazla ısrar etmeyip
grefti defektin üzerine yerleştirmek gerekir. Resim 3’ te
Guilford’un popülarize ettiği klasik inkus interpozisyonunda kısa çıkıntı östaki ağzını işaret eder gibi manubriumla
temas halindedir. İnkus uzun çıkıntısının kalanı ise manubriuma paralel bir şekilde yerleştirilmiştir. Medialde inkus
gövdesi doğrudan stapes başına oturtulur. Burada inkus
posterior kemik anulus ile temas etmemelidir. Aksi takdirde fiksasyon oluşmasıyla işitme kaybı artabilir. Bu teknik
daha çok yüksek stapesli hastalarda kullanılır. İnkusu yerinde tutmak için herhangi bir yapıştırıcıya gerek yoktur.
Resim 4’te daha ince kısa çıkıntılı şekillendirilmiş bir inkus
manubrium ve zar ile daha az bir yüzeyle temastadır.
Bu teknikte gerek onlay gerekse underlay greftleme daha
kolaydır, fakat greft çevresinde retraksiyon riski olabilir.
Resim 3. Klasik inkus interpozisyonu (Guilford tekniği).
Resim 6. Stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin fazla olduğu
olgularda en iyi materyal şekillendirilmiş otogreft inkus (TM grefti
underlay yerleştirilmiştir).
Resim 4. Daha ince kısa çıkıntılı inkus interpozisyonu.
İnkusun gövdesine turla açılan yuvaya stapesin başı yerleştirilerek zincir tamamlanır. Bu işlemler sırasında korda
timpaniye azami dikkat gösterilerek inkusun üzerine bir
pikle yerleştirilir. Açıklanan her iki durumda da inkusa
fazla müdahale edilmemiştir. Fakat genellikle malleusun
manubriumu ile stapes başı arasındaki mesafe anatomik
olarak farklılıklar gösterdiğinden, kullanılan greft materyallerininde şekil ve boyut yönünden bu duruma uydurulması gerekmektedir (Resim 5).
Resim 7. Stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin az olduğu olgularda malleus başının kullanılması (TM grefti underlay yerleştirilmiştir).
oluk ise manubrium ile teması sağlar. Malleus başının büyük bir kısmı zarla temas halindedir. Malleus başı genelde
stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin kısa olduğu olgularda kullanılabilir. Yine uygun bir inkusun olmadığı durumda malleus başından daha uzun mesafe için
nasıl yararlanılacağı Resim 8’de gösterilmektedir. O zaman
malleus başı oblik yerleştirilir ve manubriumla maksimum
temas için malleus başının tepesine bir oluk açılır.
Resim 5. Stapes başı ile manubrium ve posterior anulus arasındaki
farklı mesafeler.
Stapes başı ile malleusun manubriumu arasındaki mesafenin fazla olduğu olgularda şekillendirilmiş otojen inkus en
uygun materyaldir (Resim 6).
Uzun çıkıntı kalıntısına açılan delik stapes başına, kısa çıkıntı üzerinde açılan olukta manubriumun altına yerleştirilerek stabilite sağlanmıştır. Bu teknikte aynı zamanda
protez ile zar arasında iyi bir temas yüzeyinin de oluştuğu gözlenmektedir. Resim 7’te interpozisyon grefti olarak
malleusun başı kullanılmıştır. Malleus başına turla açılan
delik stapesin başına oturtulur. Boyun bölgesine açılan
Resim 8. İnkus yokluğunda stapes başı ile manubrium arasındaki
mesafenin fazla olduğu olgularda malleus başının oblik olarak
yerleştirilmesi (TM grefti underlay yerleştirilmiştir).
Şimdiye kadar anlatılanlar inkustan kaynaklanan kemikçik
zincir sorunlarına yönelik idi. Daha ileri bir patolojide ise
stapesin kaybı da söz konusu olabilir. Bu kayıp stapes arkının bir kısmı ile sınırlı olabileceği gibi tamamını da ilgilendirebilir. 3. tip timpanoplasti başlığı altında irdelenen bu
Ossiküloplasti 49
olgularda çeşitli tipte kolumellar greftler uygulanabilir. Burada bazı faktörler kolumellanın yerleştirilmesi, şekli, boyutu ve seçimini etkileyecektir. Mastoidektominin yapılıp
yapılmaması, açık yada kapalı teknik yapılması stapes tabanı ile manubrium arasındaki mesafeyi etkileyecek olup
kolumellanın boyut ve şekline karar verdirecektir. Bunların
dışında oval pencere nişinin boyutu ve fasiyal sinir trajesi
de kolumellayı etkileyecek diğer faktörlerdir. Bu durumda
kolumellayı ince tutmak ve fiksasyonlardan sakınmak gerekir.
Kaynaklar
Resim 9. da inkus kolumella kısa çıkıntısıyla stapes tabanına, kalan uzun çıkıntısıyla manubriuma paralel bir şekilde
yerleştirilmiştir. Burada da stapes tabanı ile manubrium
arasındaki mesafe ve eldeki materyal göz önüne alınarak
çeşitli modifikasyonlar denenebilir. Kolumella olarak allojen inkus kullanılacağı zaman uzun çıkıntıdan da yararlanılır. O zaman lentiküler proses turlanır, uzun çıkıntı tabana
oturtulur. Kısa çıkıntının üzeri biraz turlanarak manubriumun yerleşebileceği bir oluk oluşturulur (Resim 10). Şimdiye kadar anlatılan tüm tekniklerde eğer zorunluluk olursa
kemikçikler yerine kortikal kemikte kullanılabilir. Turla kortikal kemiğe ihtiyaca göre şekil verilerek kemikçik zincirin
devamlılığı ve fonksiyon görmesi sağlanır.
4. Fisch U. Ossiculoplasty, in Fisch U. (ed.), Tympanoplatsy, Mastoidectomy and Staspes Surgery, Thieme, Stuttgart, 1994;43-117
1. Kriskovich M, Shelton C. Surgical treatment of chronic otitis media
and cholesteatoma, in Canalis RF, Lambert PR (eds). The Ear, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000;447-465
2. Tos M. Pathology of the ossicular chain in various chronic middle ear
disease. J Otol Rhinol Laryngol 1979; 93:569-573
3. Merchant SN, Ravicz ME,Puria S, et al. Analysis of middle ear machanics and application to diseased and reconstructed ears. Am J Otol
1997;18:139-154
5. Tos M. Ossiculoplasty and Tympanoplasty in, Tos M. (ed.), Manual of
Middle Ear Surgery Vol 1, Thieme, Stuttgart, 1993;237-329
6. Coker NJ, Jenkins HA. Ossicular reconstruction in, Coker NJ, Jenkins HA (eds.), Atlas of Otologic Surgery, W.B. Saunders Company,
2001;163-197
7. Briggs RJS, Luxford WM. Chronic ear surgery:a historical review. Am J
Otol 1994;15:558-567
8. Schuknecht HF, Shi SR. Surgical pathology of middle ear implants.
Laryngoscope 1985;95:249-258
9. Mills RP, Wang ZG, Abel EW. In vitro study of a multi-layer piezoelectric cristal attic hearing implant. J Laryngol Otol 2001;115:359-362
10.Smyth G. Long term results of middle ear reconstructive surgery. J
Laryngol Otol 1971;85:1227-1230
11.Portmann M. Results of middle ear reconstruction surgery. Ann Acad
Med Singapore 1991;20:610-613
12.Bojrab IB, Babu SC. Ossiculopasty I in, Habermann II RS (ed.), Middle
ear and mastoid surgery. Thieme, New York, 2004;151-158
13.Glasscock ME III, Jackson CG, Knox GW. Can acquared immunodeficiency syndrome and Creutzfeldt-Jacob disease be transmitted via otologic homografts? Arch Otolaryngol Head Neck Surg
Resim 9. Stapes suprastrüktürünün yokluğunda stapes tabanı ile
timpanik membran arasında inkus kolumella kullanılması (TM grefti
underlay yerleştirilmiştir).
1988;114:1252-1255
Resim 10. Kolumella olarak allojen inkus kullanılması (TM grefti underlay yerleştirilmiştir).
Ossiküloplasti
Kemik Çimentosu
Dr. Çağlar BATMAN, Dr. Murat SARI
Özet
Orta kulakta kemikçik zincirin devamlılığının bozulması, kronik otitis media ve temporal kemik travması nedeniyle meydana gelebilir. Kemikçik zincirin onarımı orta kulak cerrahisinde daima problem olmaktadır. Bir polimaleinat iyonomer
sement olan ‘Bone Cement’ (kemik çimentosu) diş hekimliğinde yaklaşık olarak 30 yıldır dolgu materyali olarak kullanılmakta olup madde orta kulak ve mastoid cerrahisinde ossiküloplasti amacıyla da kullanılabilmektedir.
Anahtar Kelimeler
Kemik çimentosu, kemikçik zincir onarımı.
Abstract
Ossicular discontinuity in middle ear may result from chronic otitis media and temporal bone trauma. The reconstruction of the ossicular chain has always been a problem in the middle ear surgery. The Bone Cement is a polymaleinat glass
ionomer cement and has been used in dentistry as a filling and luting material for more than 30 years. This material can
be use for ossiculoplasty in middle ear and mastoid surgery.
Key Words
Attilotomy, cholesteatoma, chronic otitis media.
Bone Cement (Kemik Çimentosu)
Endikasyonlar
Orta kulak cerrahisinde kemikçik zincir rekonstrüksiyonu
her zaman önemli bir sorun olmuştur. 1950’li yıllardan
beri kemikçik zincir onarımına ait teknikler ve materyaller
geliştirilmeye devam etmektedir. Bu tekniklerin pek çoğu
defektif kemikçiğin otograft veya homograft kemik ve
alloplastik implantlar ile by-pass’ına veya değiştirilmesine yönelikken, iyonomer sement (glass ionomer cement,
bone cement, kemik çimentosu) kullanımı ile normal orta
kulak ses iletimini sağlayan mekanizma benzer şekilde
sağlanmaya çalışılmaktadır.
Rekonstrüksiyon işlemlerinin pek çoğu inkusun mevcudiyetine, inkus uzun kolunun salim olmasına, inkus ile stapes arkının devamlılığına ve stapes tabanının mobilitesine
bağlıdır. Klasik rekonstrüksiyon yöntemleri ile inkus uzun
kolunun distalindeki yenik kısım, kartilaj veya kemik parça
ile onarılabilir. İnkus uzun kolundaki defekt büyükse, inkus
interpozisyonu homograft veya allograft inkus uygulamasını gerektirir.
Bir polimaleinat iyonomer sement olan ‘Bone cement’
(ESPE Ketac-cem radyoopak D-82229 Seefeld Almanya)
diş hekimliğinde yaklaşık olarak 30 yıldır dolgu materyali
olarak kullanılmaktadır. Biyolojik uyumluluğu, kemik ve
yumuşak dokular tarafından iyi tolere edildiği tespit edilmiştir. Çimento, iki komponentli hibrid materyalden asidbaz nötralizasyon reaksiyonu sonucu oluşur. Bir baz olan
kalsiyum-alüminyum-floro-silikat’ın bir asid olan polial-
kenoik asid ile reaksiyonu sonucu oluşur. Ekzotermik bir
işlem olan hazırlama reaksiyonu 3-5 dakikada tamamlanır
ve çimento birkaç dakika içinde şekil verilmeye hazır hale
gelir. Çimento; kemik, metal, hidroksilapatit ve katılaşmış
çimentoya direkt olarak yapışır ve reaksiyon sonunda etrafındaki sıvılara geçirgenliğini ve hassasiyetini kaybeder.
Bu özelliğinden dolayı ossiküloplasti işlemlerinde uygun
bir materyaldir.
Teknik
Hazırlama işlemi esnasında bir miktar alüminyum silikat
tozu lam üzerine konur ve tozun üzerine birkaç damla polialkenoik asid damlatılır. Bir elevatörle yaklaşık 60 saniye
karıştırılır ve böylece iyonomerik kemik çimentosu oluşturulur. Dışarıya ısı veren reaksiyon karıştırma esnasında
yüksek sıcaklıklara ulaştığından mikrobiyolojik ortama izin
vermez. Bunu takip eden 1-2 dakika içerisinde de kemik
çimentosu istenilen yere bir pik yardımı ile uygulanır. Çimento uygulanacağı sahaya donmadan önce ulaştırılmalıdır. Onarım işlemi için gereken çimento miktarı çok azdır.
Kemik çimentosu ıslak ortamlarda kullanılabilir fakat sertleşene kadar geçen yaklaşık 7 dakika boyunca kuru alanda
uygulanması gerekmektedir. Çimento uygulanacak yüzeydeki mukozal membranlar veya yumuşak dokular bölgeden uzaklaştırılır. Çimento tam olarak sertleştikten sonra
sıvılara geçirgenliğini kaybeder ve bir kemik gibi turlanabilir.
Kemik çimentosu istenmeyen bir sahaya uygulanırsa veya
damlarsa, aspiratör veya pik yardımı ile uzaklaştırılabilir.
Ossiküloplasti 51
Bu madde sertleştikten sonra da pik veya hook yardımı ile
çıkarılabilir. Her uygulamadan sonra çimentonun kullanılan cerrahi alet ve aspiratöre yapışmasını engellemek için
aletler dikkatli bir şekilde temizlenmelidir.
Kemikçik zincirde hasar, en çok inkus uzun kolunda olmaktadır. Yenik olan inkus uzun kolu distal kısmı ile stapes
suprastrüktürü arasındaki bağlantıyı sağlamak için kemik
çimentosu uygulanabilir (Resim 1A ve 1B)1-4.
Resim 2A. Travmatik inkus dislokasyonu. İnkusun malleus ile ve stapes
ile bağlantısı bozulmuş.
Resim 1A. İnkus uzun kolu hasarı nedeniyle kemikçik zincir devamlılığı
bozulmuş.
Resim 2B. İnkus repozisyonu sağlandıktan sonra malleus - inkus ve
inkus - stapes arası bağlantı kemik çimentosu ile desteklenmiş.
Resim 1B. İnkus uzun kolu ile stapes suprastriktürü arasındaki
devamlılık kemik çimentosu ile sağlanmış.
İnkusun, temporal kemik travması veya kulak cerrahisi sırasında oluşabilecek travma sonrası malleustan ve/veya
stapesten disloke olduğu durumlarda inkus interpozisyonu kemik çimentonun inkus ile malleus ve inkus ile stapes
arasına uygulanması şeklinde olmaktadır (Resim 2A ve
2B)1,3.
Özellikle telli teflon pistonun kullanıldığı stapedotomi
vakalarında inkus uzun kolunun avasküler nekrozuna sık
rastlanmaktadır. Primer ve sekonder stapes cerrahisinde
protezin inkus ile yeterli temasını sağlamak için kemik çimentosu kullanılabilir (Resim 3)1.
Resim 3. Stapes cerrahisi sırasında yeterli olmayan inkus uzun kolunun
boyu kemik çimentosu kullanılarak uzatılmış.
Ayrıca vibrasyonlu implante edilebilir işitme cihazlarının
inkusa fikse edilmesinde de kullanılmaktadır.
Kemik çimentonun, protezlerde (PORP veya TORP) olduğu gibi timpanik membran ile temas halinde olmaması
gerekir. Kemik çimentosunun biyolojik uyumluluğu kanıtlanmış olmasına rağmen, diğer alloplastik materyallerde
olduğu gibi özellikle cilt altında kaldığı olgularda, bu dokularda granülamatöz reaksiyon ile atılma riski mevcuttur.
Böyle bir komplikasyon timpanik membran ile çimento
arasına kartilaj lamel yerleştirerek önlenebilir1.
Kemik çimentosu kullanılırken diğer kemikçiklerin çimentonun yapışmasından korunması fiksasyonları engelleyecektir. Bu gibi durumlarda gelfoam kullanılarak kemik çimentosunun kemikçiklerle teması engellenir.
Avantajları
Kemik çimentosu, iyi akustik enerji iletimi ve protez kullanımında görülen zayıf bağlantı probleminin olmaması gibi avantajları ile birlikte kemikçik zincire sağlam bir
devamlılık sağlamaktadır. Teorik olarak kemikçik zincirin
onarımının hava-kemik aralığını tamamen ortadan kaldırması gerekmektedir. Çimento kullanılan olgularda yüksek
frekanslarda elde edilen kazanç, malzemenin vibrasyon
özelliği ile ilgilidir.
Kemik çimentonun diğer avantajı sertleştikten sonra istenildiği şekilde turlanması ve şekillendirilebilmesidir.
Çimento donma işlemi esnasında nemden korunmalıdır.
Aynı zamanda donma işlemi esnasında toksik monomerler
açığa çıkmaz. Hızlı donmasına rağmen çok hafif ekzotermiktir. Bu özelliği ile donma esnasında 600 ile 1000 derece
arasında ısı açığa çıkaran diğer iyonomer çimentolardan
ayrılmaktadır.
Kemik çimentosu mastoid rekonstrüksiyonu, koklear implant cerrahisinde olduğu gibi biyomekanik cihaz fiksasyonlarında ve kafatası defektlerinde de kullanılmaktadır.
Fakat kemik çimentonun tüm kullanımları sırasında dura
ve serebrospinal sıvı ile temas etmemesine dikkat edilmelidir. Kemik çimentodan salınan alüminyum ve kalsiyum
iyonları merkezi sinir sistemi toksisitesine yol açabilir.
Sonuç olarak orta kulak cerrahisinde kullanımı kolay, etkili, hızlı ve ucuz bir materyal olan kemik çimentosu ile kemikçik zincir onarımı her zaman akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1. İnanlı S, Batman Ç, Öztürk Ö, Tutkun A, Üneri Ü, Şehitoğlu MA. Kemik
sementi ile kemikçik zincir rekonstrüksiyonu. PTT Hastanesi Tıp Dergisi, 22(1): 7-13, 2000
2.Babu S, Seidman MD. Ossicular reconstruction using bone cement.
Otol Neurotol. Mar;25(2):98-101, 2004
3.Ozer E, Bayazit YA, Kanlikama M, Mumbuc S, Ozen Z. Incudostapedial rebridging ossiculoplasty with bone cement. Otol Neurotol.
Sep;23(5):643-6, 2002
4.Rondini-Gilli E, Grayeli AB, Borges Crosara PF, El Garem H, Mosnier
I, Bouccara D, Sterkers O. Ossiculoplasty with total hydroxylapatite prostheses anatomical and functional outcomes. Otol Neurotol.
Jul;24(4):543-7, 2003
Ossiküloplasti
Alloplastik Materyaller
Dr. Afşin ÖZMEN, Dr. Sarp SARAÇ
Özet
İletim tipi işitme kayıplarının en sık görülen sebepleri kulak zarında ve orta kulak kemikçiklerinde oluşan sorunlardır.
Orta kulak kemikçiklerinde fiksasyon veya kopukluk olması işitme kaybının sebebi olabilir. Her iki durumda da
timpanoplasti ile birlikte veya ayrı olarak kemikçik sistemdeki bozukluk giderilebilir. Kemikçik sistemdeki kopukluğun
düzeltilmesi için otogreft, homogreft materyaller kullanılabileceği gibi alloplastik materyaller de kullanılmaktadır.
Değişik materyaller kullanılarak, değişik tasarımlarda üretilen protezlerin kullanımı giderek artmaktadır.
Bu yazıda otoskleroz cerrahisi dışında diğer kemikçik problemlerine bağlı işitme kaybına alloplastik materyaller
kullanılarak yapılan cerrahi tartışılacaktır.
Anahtar Kelimeler
İletim tipi işitme kaybı, ossiküloplasti, alloplastik materyaller.
Abstract
The most common causes of conductive hearing losses are problems of the tympanic membrane and ossicles. Conductive hearing loss may be caused by either ossicular fixation or ossicular discontiuity. Whatever the reason is it may be
corrected by ossiculoplasty with or without tympanoplasty. Autograft or homograft material may be used to correct the
ossicular discontinuity but aloplastic material may also be used for this purpose. The use of prosthesis in different shapes
and different materials are increasing. In this review, surgery of conductive hearing loss due to ossicular problems other
than otosclerosis with use of alloplastic material will be discussed.
Key Words
Conductive hearing loss, ossiculoplasty, alloplastic material
Sesin hava ortamından kokleaya normal iletimi için kanal
problemleri olmadığı varsayılırsa üç şart vardır: 1) intakt
kulak zarı, 2) orta kulak havalanması, 3) intakt kemikçik
zincir.
Orta kulak kemikçiklerinin yokluğunda oval pencere ve
kulak zarı arasında ilişkinin kurularak ses iletiminin tekrar
sağlanması işlemine ossiküloplasti denir. Bu amaçla biyolojik ve alloplastik pek çok madde kullanılmıştır. Biyolojik
maddeler arasında otogreft veya homogreft kemikçik,
kortikal kemik, kıkırdak ve diş bulunur. Bunlar arasında en
çok kullanılanı inkustur. Ancak otogreftlerin kullanımını kısıtlayan bazı faktörler mevcuttur. Otogreftler kronik otitis
medialı hastalarda olabileceği gibi, her zaman mevcut olmayabilirler. Bunları alması ve hazırlaması zaman kaybına
yol açar ve zahmetlidir. Özellikle kıkırdakta uzun vadede
erime veya sertliğini kaybetme gibi riskler mevcuttur. Smyth(1) kıkırdakla rekonstrüksiyon yapılan vakaların revizyonlarında, çıkarılan kıkırdaklarda erozyon tespit etmiştir.
Genellikle 3 yıllık bir süre sonunda kıkırdakların stabilitesi
bozulmaktadır. Merchant ve Nadol(2) yapmış oldukları bir
çalışmada ise kullanılan otogreft kemikçiklerin en azından
11 yıl boyunca stabilitelerinin bozulmadığı gösterilmiştir.
Bu materyallerin orta kulak duvarlarına yapışma riski vardır. Ayrıca kemikçiklerde osteit ve rezidüel kolesteatom
kalması gibi dezavantajlar da göz önüne alınmalıdır. İrradiye homogreft kıkırdak ve kemikçikler de kullanılmıştır.
Ancak AIDS ve Jacobs-Creutzfeld gibi hastalıkların bulaşması riski nedeniyle kullanımları kısıtlıdır. Bununla beraber
literatürde kemikçiklerin otoklavlanması ile güvenli bir
şekilde kullanılabileceğini bildiren yayınlar da vardır(3). Biyolojik materyaller Östaki tüpünün çalışmadığı zor kronik
otitis media vakalarının revizyonlarında sentetik protezlerden daha avantajlı olabilir(4).
Ossiküloplastide alloplastik materyaller ilk olarak 1952 yılında Wullstein tarafından kullanılmıştır(5). Vinil akrilattan
(palavit) yapılmış oval bir protezle mobil stapes tabanı ile
greft zar arasında köprü kurulmaya çalışılmıştır. Ancak ilk
denemeler başarısızlıkla sonuçlanmıştır, hatta 1971’de kronik otitis media cerrahisinde plastik ve metal maddelerin
kullanımı olmadığına karar verilmiştir(6). 1974’te “proplast” ve 1976’da “plastipore” tanıtıldıktan sonra alloplastik
materyallerin kullanımından başarılı sonuçlar alınmaya
başlamıştır(7,8). Alloplastik materyallerin kullanımı yeni
materyaller ve yeni dizaynlarla gelişerek devam etmektedir.
Kemikçik zincir rekonstrüksiyonda kullanılacak ideal maddenin biyouyumlu, stabil, güvenli, kolay yerleştirilebilir ve
ideal ses iletimi sağlayacak özellikte olması gerekir.
Alloplastik materyaller biyouyumlu, biyoinert ve biyoaktif
olarak üç grupta incelenebilir.
1.Biyouyumlu materyaller arasında bulunan teflon ve
proplast gibi materyallerin ossiküloplastide kullanımı
migrasyon, atılım, iç kulağa penetrasyon ve orta kulakta aşırı reaksiyon nedeniyle bırakılmıştır. Plastipore ve
polycel gibi maddeleri kullanırkense atılımı engellemek
için zarla aralarına kıkırdak koymak gerekir. Silastik, paslanmaz çelik, titanyum ve altın da diğer biyouyumlu materyallerdir.
2.Biyoinert materyaller vücutta eser madde salınımı
yapmayan maddelerdir. Alüminyum oksit seramik bu
grubun prototipidir. Biyoinert materyallerle zar arasına
kıkırdak koymaya gerek yoktur. Ancak kıkırdak konulduğunda atılım riski daha az olmaktadır.
3.Biyoaktif maddeler biyouyumlu ve biyoinert maddelerde olduğu gibi sadece mekanik bir bağlantı değil, vücut
dokularıyla kimyasal bağlantı kurarlar. Biyoaktif camların
(bioglass, ceravital) kullanımı şekil verme zorluğu ve enfekte ortamlarda stabil olamayışları nedeniyle kullanımları sınırlıdır. Hidroksiapetit deliksiz ve homojen yapısı
nedeniyle granülasyon dokularınca penetrasyona uğramamaktadır. Direkt olarak zarın altına konulabilmekteyse de genellikle kıkırdak konularak kullanılmaktadır.
Kemikçik zincir anomalilerine bağlı iletim tipi işitme kaybı
en sık olarak inkudostapedial eklemdeki erozyona, inkus
yokluğuna veya hem inkus hem de stapes süperstriktüründeki yenikliğe bağlı kemikçik zincir kopukluğu nedeniyle olmaktadır. Kemikçik zincirde fiksasyon ise otoskleroz ayrı tutulmak kaydıyla, en çok malleus fiksasyonuna ve
kemikçiklerdeki timpanoskleroza sekonder olmaktadır.
Hastaların %80’inden çoğunda etyoloji kolesteatom veya
kronik otitis mediadır. Kalan vakalarsa konjenital veya travmaya sekonderdir.
Endikasyonlar
Ossiküloplastide amaç hava iletimini arttırarak hastanın
işitmesini arttırmaktır. Hastanın memnuniyeti hasta ku-
lağın işitmesi sağlam kulağa yaklaştıkça artmaktadır. Dolayısıyla bilateral işitme kayıplarında elde edilecek küçük
artışlar hastalarca fark edilecektir.
Kontrendikasyonlar
Ossiküloplastinin tek gerçek kontrendikasyonu akut infeksiyondur. Bu durumda atılım riski yüksek, iyileşme zayıftır. Rölatif kontrendikasyonlar arasında ise persistan orta
kulak mukoza hastalığı, ikinci bakış gerektiren rekürren
kolesteatoma, ilerlemiş obliteratif timpanoskleroz, östaki
tüpünün çalışmaması, zar perforasyonu ve aynı protezin
daha önce başarısız olması yer alır. Ayrıca düşük kelime
ayırdetme skoru, iletim kaybının 25 dB’den düşük olduğu
durumlar, tek duyan kulak olduğu durumlarda da ossiküloplasti yapılmamasını önerenler de vardır.
Preoperatif İncelemeler
Tanıda otoskopi ve mümkünse otomikroskopi yapılmalıdır. Aurikula incelenmelidir. Bulunabilecek bir preauriküler pit veya auriküler deformite konjenital bir anomalinin
habercisi olabilir. Dış kulak yolu genişlik, şekil ve defektler
açısından incelenmelidir. Timpanik membran ve mümkün
olduğunca orta kulak hakkında bilgi toplanmalıdır. Odyometrik inceleme yapılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi de
orta kulak, kemikçikler, iç kulağın kemik yapısı hakkında
değerli bilgiler verebilir. Ayrıca varsa kronik otitis media,
kolesteatoma ve otosklerozla ilgili bilgiler edinilebilir.
Teknik
Kemikçik zincir rekonstrüksiyonunda transkanal, endaural veya postauriküler yollarla yapılabilir. Yaklaşım yolunu
daha çok eşlik eden patolojiler veya kulak yolunun şekli
gibi faktörler belirler. Ancak intakt bir zar olduğu ve dış
kulak yolunun çok dar olmadığı durumlarda genellikle endomeatal yol kullanılır.
Öncelikle tüm kemikçiklerin mevcudiyeti ve hareketleri incelenmelidir. Kemikçiklerin durumuna göre uygulanacak
teknik seçilir. Tablo 1’de patolojilere göre seçilecek yöntemler belirtilmiştir.
Tablo 1. Kemikçiklerde görülen patolojiye göre seçilecek teknikler
Malleus
İnkus uzun kolu
İnkus lentiküler
prosesi
Stapes
süperstriktürü
Stapes tabanı
Teknik
+
+
--
+
+
Appelbaum protezi,
Kemik çimentosu
+
--
--
+
+
İnkus replasman protezi
PORP
Kemik çimentosu
+
--
--
--
+
İnkus stapes protezi
TORP
--
--
--
+
+
PORP
--
--
--
--
+
TORP
Ossiküloplasti 55
Malleus başı fikse ise ampute edilerek hareketli bir manubrium elde edilir ve tekrar fikse olması engellenmiş olur.
Malleus başının amputasyonu için öncelikle inkudomalleolar eklem ayrılır, daha sonrada malleus boynundan kesilir.
Eğer stapes hareketsizse stapedektomi veya stapedotomi
yapılabilir. Ancak kulak zarında perforasyon olduğu veya
aktif veya kronik enfeksiyon olan durumlarda bu işlem kesinlikle yapılmamalıdır.
Kolesteatomlu vakalarda kolesteatom kemikçiklerde de
devam ediyorsa inkus ve/veya malleus dışarı alınmalıdır.
Bazı durumlarda inkus üzerindeki skar dokusu antrumu
tıkıyor olabilir.
En sık görülen defekt malleus hareketleri normal olduğu
halde inkudostapedial eklemin erozyonudur. Bu durumda
Appelbaum inkudostapedial eklem protezi (Gyrus ENT,
Bartlett, Tenn) (Resim 1), kullanılarak inkudostapedial eklem tekrar oluşturulabilir. Bu protez önce stapes kapitulumuna takılır.
Resim 1. Appelbaum inkudostapedial eklem protezi .
Daha sonra inkusa geçirilir. Aradaki mesafenin yeterli olmadığı durumlarda inkus uzun kolu malleus makası ile düzeltilebilir. Appelbaum protezi hidroksiapetitten değişik
boylarda, üretilmektedir ve atılım oranı düşüktür. Ancak
inkus uzun kolunda erozyon devam ederse protez yerinden ayrılabilir.
Son zamanlarda kullanıma girmiş olan bir başka teknikse
kemik çimentosu (Polymaleinate ionomer cement, OtoCem, Oto-Tech, Raleigh, NC) kullanılarak inkudostapedial
eklemdeki defektin kapatılmasıdır(9). Bu madde kemikle
saniyeler içinde birleşerek kemikçik rekonstrüksiyonunu
sağlamaktadır. Teorik olarak kemikçiklerde oluşabilecek
diğer defektlerde kemik çimentosu kullanılarak kapatılabilir. Araya herhangi başka bir doku konulmasına da ihtiyaç yoktur. Uzun dönem sonuçları henüz belli olmamakla
birlikte kemik çimentosu uygulaması umut vadeden bir
tekniktir.
çekilirken protezin alt ucu stapes kapitulumuna takılır ve
diğer uçtaki çentik de malleusun altına oturtulur. Protez
malleusun ucuna yaklaştırılarak sıkıştırılabilir. Daha fazla
mesafe gereken durumlarda ise tensor timpani kesilebilir.
Ancak malleus başının alındığı durumlarda tensor timpaninin kesilmesi tavsiye edilmemektedir. Appelbaum protezinin değişik boyları mevcutken, diğer iki protez boyları
ayarlanarak kullanılabilir. Protezler iki kemikçik arasına sıkıştırıldıklarından genellikle ek destek materyali koymaya
gerek yoktur. Ancak inkus replasman protezi kullanılması
için stapes kapitulumunun uzun ekseni ile manubrium
mallei arasındaki açı en fazla 45° (tercihen 30°) olmalıdır.
Manubrium malleinin çok önde bulunarak 45°’den daha
büyük açı yaptığı durumlarda uygun ses iletimi olmamaktadır. Kemik çimentosu kullanılarak da malleusla stapes
arası birleştirilebilmektedir ve sonuçları inkus ve stapes
arasındaki kullanımı ile karşılaştırılabilir düzeydedir(10).
Malleus ve stapes tabanı mevcutsa iki yöntem uygulanabilir. 1) inkus-stapes protezi, 2) Total ossiküler replasman
protezi (TORP).
En çok kullanılan inkus-stapes protezleri Goldenberg ve
Wehrs HAPEX protezleridir (Gyrus ENT, Bartlett, Tenn). Bu
protezlerin hepsi hidroksiapetitten yapılmıştır. Bununla
birlikte HAPEX maddesi hidroksiapetit ve polietilenin karışımıdır. Black spanner strut’ın şaft kısmı da floroplastikten
yapılmıştır. Stapes tabanı ve malleus arasındaki mesafeye
göre protezin boyu ayarlanır. Bu mesafe genellikle 4–6
mm’dir. Malleus yukarıya doğru çekilirken protez stapes
tabanına ve malleusun altına gelecek şekilde yerleştirilir
ve destek için gelfoamlar (Gelfoam, Pharmacia & Upjohn,
Peapack, NJ) konulur. Stapes tabanına fazla basınç olmamasına dikkat edilmelidir.
Malleus ve inkus yok, stapes mevcut ise PORP kullanılır
(Resim 2). PORP boyu iyi ayarlanmalıdır. Stapes kapitulumu
ile zar arasındaki mesafe kanal duvarının korunduğu vakalarda 2,0–4,5 mm, kanal duvarının indirildiği vakalarda ise
genellikle 1 mm’dir. Uzun bırakılan bir protez zarda basınç
Eğer kulakta malleus ve stapes mevcutsa ve inkus kullanılamayacak durumda ise iki yöntem uygulanabilir. 1) inkus
replasman protezi, 2) Parsiyel ossiküler replasman protezi
(PORP).
İnkus replasmanı için Appelbaum İnkus Replasman Protezi, Wehrs’in tek veya çift çentikli inkus protezi veya kısa
Black Spanner Strut kullanılabilir (Gyrus ENT, Bartlett,
Tenn). Doksan derecelik bir pik yardımıyla malleus dışarıya
Resim 2. Parsiyel ossiküler replasman protezinin (PORP) orta kulakta
şematizasyonu.
nekrozuna yol açıp atılabilir. Kısa bırakılan bir protez ise
iletim tipi işitme kaybına yol açar. Titanyum PORP’un stapes kapitulumuna uyan kısmı fincan şeklindedir ve sıkıştırılabildiğinden desteğe gerek yoktur. Diğer protezleri desteklemek gerekir. Bu amaçla gelfoam kullanılabilir. Ayrıca
protezle yan duvar arasında temas olması halinde protez
yan duvara yapışabilir. Yan duvarla protez arasındaki ilişki
gelfoam konularak kesilebilir. Ancak konulacak gelfoam
miktarı iyi ayarlanmalıdır. Aksi takdirde gelfoamlar şişerek
protezin yerinden kaymasına neden olabilir. Protez üzerine kıkırdak konulması gereken vakalarda kıkırdak için 0,5
mm’lik bir mesafe bırakılmalıdır.
yesinde maksimum stabilizasyon sağlanır ve hava kemik
gapında optimum kapanma sağlanır. Hidroksiapetit TORP
ve PORP (Resim 4) ile kulak zarı arasına kıkırdak konulmadığında %5 ile 14 arasında, kıkırdak konularak %2’den daha
düşük atılım oranları bildirilmiştir(14,16-18). Ancak kalınlığı
nedeniyle protezin yerleştirilmesi güçleşir ve sert yapısı
nedeniyle şekil verilmesi zordur.
Malleus ve inkus yok stapes tabanı mevcutsa, TORP kullanılır (Resim 3).
Resim 4. Hidroksiapetit PORP ve TORP
Ayrıca kemikle birleşmesine rağmen asıl immobilizasyon
fibrozisle sağlanır.
Resim 3. Total ossiküler replasman protezinin (TORP) orta kulakta
şematizayonu.
TORP takılma tekniği PORP’a benzemektedir. Ancak
TORP’un alt ucu stapes tabanına oturan bir piston şeklimdedir. Asai ve arkadaşları(11) protezin stapes tabanının tam
ortasına yerleştirilmesi halinde iletimin maksimum olacağını göstermişlerdir. Bazı cerrahlar stapes tabanı ile piston
ucu arasına bir “ayakkabı” protezi koymaktadırlar. Bu “stapes taban ayakkabısı” protezi stapes tabanına veya oval
pencere üzerine yayılmış bir greft üzerine yerleştirilebilir
ve TORP’un stabilitesini ve temasını arttırır. Stapes taban
ayakkabısı protezi kullanıldığı takdirde bu protez içinde
0,5 mm’lik bir mesafe bırakılmalıdır. TORP boyu kanal duvarının korunduğu durumlarda 4–7 mm, kanalın indirildiği
durumlarda ise ortalama 3 mm olarak ayarlanır.
PORP ve TORP’ların yapımında en çok plastipore (high
density polyethylene sponge), hidroksiapetit ve titanyum
kullanılmaktadır.
Plastipore (Xomed, Jacksonville, FL) ilk olarak 1976 yılında
Shea tarafından tanıtılmıştır(8). Bu maddenin yapısında
küçük delikler vardır ve mukoza içine girerek protezi sabitler. Atılım oranları zarla arasına kıkırdak yerleştirilmesi
kaydıyla %0.89 ile 4,0 arasında bildirilmektedir(12-15).
Hidroksiapetit 1980’lerde kullanıma girmiştir ve 1990’larda popülarize olmuştur(16). Kemikle birleşme özelliği saCilt 1 - Sayı 4 Aralık 2005
Titanyum kemikçik protezi 1993 yılında kullanıma girmiştir(16). İnert bir madde olan titanyuma kolay şekil verilir ve
hafif olmaları nedeniyle teorik olarak ses iletimi daha iyidir.
Protezin tepesi delikli olduğundan taban ile protez ilişkisi
daha iyi görülür. Ayrıca düşük ferromagnesiteye sahiptir.
Titanyum TORP ve PORP (şekil 5) ile kulak zarı ile arasına
kıkırdak konulmadığı takdirde atılım ihtimali yüksektir.
Resim 5. Titanyum PORP ve TORP.
Plastipore ve hidroksiapetit protez kullanılırsa orta kulağa
destek amaçlı gelfoamlar konulur. Titanyum PORP stapes
kapitulumuna tutturulabileceğinden gelfoam gerekmez.
Protez yerleştirilip sabitlendikten sonra ve eğer gerekiyorsa kıkırdak konulduktan sonra greft konulacaksa zar bakiyesi altına ve protez/kıkırdak üzerine yayılır, timpanoplasti
yapılmadıysa timpanomeatal flep yerine yatırılır. Greft ko-
Ossiküloplasti 57
nulduysa tüm dış kulak yoluna, greft konulmadıysa sadece
flebi destekleyecek ve zar üzerine gelmeyecek şekilde gelfoamlar konulur ve işleme son verilir.
mükemmel, 11-20 dB arasında ise iyi, 21-30 dB arasında ise
orta sonuçtan bahsedilir. İşitme seviyesi zamanla düşebildiğinden 1., 3. ve 5. yıllardaki sonuçlara bakılmalıdır.
Hastalar anesteziden ıkındırılmadan uyandırılmalıdırlar.
Aynı şekilde postoperatif dönemde de hastalara 2 hafta
süreyle ıkınmamaları, sümkürmemeleri, ağız kapalı hapşırmamaları ve ağır kaldırmamaları öğütlenmelidir. Dış kulak
yolu iyileşene kadar sudan korunmalıdır.
TORP veya PORP kullanımının karşılaştırıldığı pek çok
çalışmada işitme sonuçları arasında fark bulunmamıştır(14,17,20). Vakaların %60’ında hava kemik gapı 20 dB’nin
altına inmektedir(14,17,21). Başarısızlık nedenleri arasında
ise kronik otitis medianın tekrarı veya devam etmesi, orta
kulak havalanmasındaki bozukluk, protezin yerinden kayması veya protez boyunun uygun olmaması bulunur. Bu
nedenle kemikçik zincir rekonstrüksiyona karar verirken
mevcut patoloji iyi değerlendirilmelidir. Eğer orta kulak
havalanmasında bozukluk varsa tüp takılması da düşünülmelidir. Orta kulak yüksekliğinin yeterli olmadığı durumlarda tip IV timpanoplasti yapılması uygun olabilir(22).
Takip
Hastalar en az 3 sene takip edilmelidir. Atılmaların çoğu 1
ile 3 sene arasında olmaktadır.
Komplikasyonlar
Ossiküloplastinin riskleri arasında sensörinöral işitme kaybı, tek taraflı tat bozukluğu, dengesizlik, kulak zarı perforasyonu, infeksiyon, çınlama ve nadiren fasiyal paralizi
vardır.
Ameliyat sonrası işitmede artış olmaması durumunda revizyonun 6 ay beklendikten sonra yapılması önerilmektedir. Bu süre içinde orta kulak basıncında değişiklikler
olabilir, ayrıca eğer greft konulduysa incelir, orta kulak vaskülaritesi azalır ve revizyon daha kolay yapılır. Ancak her
revizyon sonrası başarı daha düşük olarak beklenmelidir.
Prognoz
Kulak zarının ve orta kulağın durumunun prognoza etkisi büyüktür. Kartush’un orta kulak risk endeksi prognozu
belirlemek amacıyla kullanılmaktadır(19). Genel olarak kemikçik sistemin ne kadarı fonksiyonelse sonuçlar o kadar
iyi olmaktadır.
Protezin ağırlığı 5 mg’dan fazla olduğu durumlarda 1000
Hz’den sonraki sonuçları etkilemektedir. Bu nedenle protezin 5 mg’dan hafif olması gerekir.
İşitme sonuçları postoperatif hava kemik gapına göre
hesaplanmaktadır. Hava kemik gapı 10 dB’nin altında ise
Kaynaklar
1. Smyth G: Long term results of middle ear reconstructive surgery. J
Laryngol Otol 85(12):1227-30, 1971
2.Merchant SN, Nadol JB Jr: Histopathology of ossicular implants. Otolaryngol Clin North Am 27(4):813-33, 1994
3.Miman MC, Cura O, Erdem T, Kirazli T, Oztop F, Ozturan O, Oncel S. An
important procedure in ossiculoplasty: autoclaving the ossicles. Rev
Laryngol Otol Rhinol (Bord) 123(4):263-6, 2002
4.Brockman SJ: Cartilage graft tympanoplasty type III. Laryngoscope
75:1452-1960, 1965
5.Wullstein HL. Operationen am Mittelohr mit Hilfe des freien Spaltlappen-Transplantates. Arch Otorhinolaryngol 161:422-35, 1952
6.Palva T, Palva A, Karja J. Ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Arch Otolarygol 98:340-8, 1973
7. Shea JJ, Homsy CA. The use of proplast in otologic surgery. Laryngoscope 84:1835-45, 1974
8.Shea JJ. Plastipore total ossicular replacement prostehesis. Laryngoscope 86:239-40, 1976
9.Ozer E, Beyazit YA, Kanlikama M, Mumbuc S, Ozen Z. Incudostapedial rebridging ossiculoplasty with bone cement. Otol Neurotol.
23(5):643-6, 2002
Greftin Yerleştirilmesi
Underlay Teknik
Dr. İbrahim HIZALAN
Özet
Greftin rest zarın medialine yerleştirilmesi anlamına gelen underlay greftleme, daha sonradan ve diğer yöntemlerde
görülen bazı sorunlara çözüm getirmek amacıyla oluşturulmuştur. Başlıca avantajları, greftin anterior sulkusda
küntleşmesinin, lateralizasyonunun ve postoperatif annular kolesteatoma oluşumunun görülmemesi; küçük ve arka
perforasyonlar için ideal bir teknik ve iyileşmenin daha hızlı, greft tutma oranının yüksek olduğu hızlı ve
kolay bir yöntem olmasıdır.
Buna karşın orta kulak boşluğunun daralması, greftin medial duvara yapışma riski, ve ön perforasyonlarda greftin
yerleştirilme zorluğu gibi dezavantajları da vardır. Teknikte dikkat edilecek en önemli husus perforasyonun kenarlarının
tam görünür halde olması ya da bunun ameliyat içinde sağlanmasıdır.
Anahtar Kelimeler
Underlay timpanoplasti, underlay greft, medial greft
Abstract
Underlay grafting, which means that the graft material is placed medial to the tympanic membrane remnant, is a retarded
technique, created to solve some problems of iniatial grafting techniques. Major advantages are prevention of anterior
blunting, lateralisation and annular cholesteatoma formation; being an ideal technique to repair small and posterior
perforations, quick and easy method with rapid healing and high graft intake.
Nevertheless, reduced middle ear space, risk of adhesion to the medial wall, difficulty of graft placement in anterior perforations are major disadvantages. Technically, the most important issue is to see the entire margin of the perforation or
expose it peroperatively.
Key Words
Underlay timpanoplasty, underlay graft, medial graft
Orta kulak cerrahisinin ana amacı orta kulaktaki olası patolojileri eradike etmek, kemikcik zinicirindeki olası sorunları
gidererek işitmeyi düzeltmek ve orta kulağın dış ortamla
ilişkisini kesmek için greftlemektir. Her türlü greftleme
tekniğinin amacı da ince, konik şekilli, titreşim ve akustik
özellikleri doğal kulak zarına yakın bir zar yaratmaktır. Bu
bakımdan timpanoplastide cerrahi giriş yolu, kullanılan
greft materyeli ve greftin yerleştirilme tekniği gibi bir çok
konu önem kazanır.
Greftin yerleştirilmesi açısından bakacak olursak, timpanoplasti kavramının 1950 lerde Wüllstein ve Zöllner tarafından başlatılması sonrasında ilkin tüm cerrahlar overlay
greft kullanmışlardır (1). Greft materyelini timpan zarının
medial yüzeyine yerleştirilmesi tekniği 1960 larda Shea
tarafından ven greftler ile ortaya atılmış (2) ve 1961 den itibaren başka greft materyelleri ile daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (3). Son zamanlarda da daha yaygın
olarak temporal fasya ve tragal perikondrium da kullanılmaya başlanmıştır (1). Kullanılan materyellerin seçimi ve
yerleştirme tekniklerinin farklılıkları dışında, greftin tutması açısından en önemli konulardan birisi de, kullanılan her
teknikte perforasyon kenarlarının tam görünür olmasının
sağlanmasıdır. Görüldüğü gibi timpanoplastinin başarısı
birden fazla faktöre bağlıdır.
Bu bölümde “medial greftleme” ya da “underlay timpanoplasti” diye anılan yöntemden bahsedilecektir.
Tanımlama
Underlay greftleme kısaca greftin medial yerleştirilmesi
anlamına gelse de, tanım olarak bazı otörlere göre greftin
kemik anulusun medialine yerleştirilmesi (4), bazı otörlere
göre timpan zarının medialine yerleştirilmesi (1), bazı otörlere göre de hem timpan zarının hem de malleusun medialine yerleştirilmesi durumlarını ifade eder (5). Burada
greftin timpan zarının medialine yerleştirilmesi underlay
teknik olarak kabul edilecektir.
Avantaj ve Dezavantajlar; Değişik Alt Teknikler
Overlay teknikte gerekli olan, rest zarın tüm yüzeyinin çok
iyi dezepitelize edilmesi ve zarın dış yüzeyinde hiç bir skuamoz epitel kalmaması koşulu, underlay teknikte gerekli
değildir. Bu da özellikle çok ince (dimerik) timpan zarların-
Greftin Yerleştirilmesi 59
da, skarlı zarlarda ve timpanosklerotik plakların varlığında
önem kazanır (1). Greft tutma oranı açısından da underlay
teknik sonuçları daha başarılı gözükmektedir (4).
Overlay teknik, ön açıda çalışmak küntleşmeye (blunting),
lateralizasyona, stenoza, epitel kistlerine ve annular kolesteatomaya neden olabilir (1, 4, 5, 6, 7). Underlay teknikte
bu komplikasyonlar ekarte edilmiş olur (1, 5).
Buna karşın underlay greftleme tekniği kullanıldığında
rastlanacak en önemli sorun greftin anterior kısmının
medializasyonu olabilir; greftin medializasyonu yeniden
perforasyona ve timpan boşluğunun ön kısmının obliterasyonuna yol açabilir.
Çözümler
Overlay teknikte greftin lateralizasyonunu önlemek için
greftin malleusun medialine yerleştirilmesi uygun olacaktır (5). Underlay teknikte ise medializasyonun önlenmesi
için greftin önde annulus ile, eleve edilmiş rest zar arasına, arkada da arka duvar ile timpanomeatal flep arasına
yerleştirilmesi önerilmiştir “mediolateral graft tympanoplasty” (6).
Underlay teknikte zor gözüken ön perforasyonlara etkin
müdahale için greftin, klasik teknikten farklı olarak, malleusun lateralinden geçirilmesi önerilmiştir (3). Greftin
hem medializasyonundan, hem de lateralizasyonundan
kaçınmak için de sonradan kullanılan ve greftin rest zarın medialine (underlay) fakat malleusun lateraline (overlay) yerleştirilmesini öngören bu teknik için “over-under
tympanoplasty” adı da kullanuılmıştır (5). Aslında greftin
malleus lateralinden de geçirilebileceğinden ilk bahseden
1969 da Palva olmuştur (8). Rest zarın malleusdan eleve
edildiği bu teknikte timpan boşluğu ön kısmına çok uygun
bir görüş sağlanabilir ve adhezyon, granülasyon, kolesteatoma gibi patolojiler de temizlenebilir (5). Greftin malleus
lateraline yerleştirilmesi de mediale retrakte bir malleusun
medialinde çalışma zorluğu ve daralan timpan boşluğu
sorunlarına çözüm getirir; ayrıca greftin medializasyonunu da önler (5); kemikcik zinciri onarımları sonrasında da
tercih edilecek bir yöntem olabilir (9, 10).
Ön açıdaki küntleşmeyi, skar oluşumunu ve dolayısıyla
zarın titreşim özelliklerinin bozulmasını önlemek amacıyla çok tabakalı (multilayer) timpanoplasti önerilmiştir. Bu
teknikte greftin hem underlay, hem overlay yerleştirilmesi
yoluyla skar oluşumunun azaltılması ve ön timpanomeatal
açının titreşim özelliklerinin korunması amaçlanmaktadır:
sandviç greft timpanoplasti (11). Tecrübemiz bu tekniğin
özellikle perfore kulaklı dalıcılarda uygun olduğu yönündedir.
Tekniğin Seçimi
Overlay greftleme daha çok geniş perforasyonlar ve ön
perforasyonlar için önerilirken (5), underlay greftleme
daha çok arka ve alt perforasyonlar için pratik, hatta idealdir. Yine de, underlay teknik timpanomeatal flebin yeteri
kadar öne devrilmesi kaydı ile ön perforasyonlar için de
kullanılabilir (1).
Ön perforasyonlarda ve subtotal perforasyonlarda ana
sorunlar, timpan zarının anterior kısmının düşük vaskülarizasyonu nedeniyle görülen nekrozlar ve reabsorpsiyonlar
ile ön duvar bombeliği nedeniyle görüşün kısıtlanmasıdır
( 6). Ön duvar bombeliği durumunda ya retroauriküler
yaklaşım ya da kişisel görüşümüze de uygun olarak transkanal ön duvar plastiği uygulanarak bu sorun çözülebilir.
Tablo 1‘de underlay tekniğin avantajları ve dezavantajları
özetlenmiştir.
Kullanılan Greft Materyelleri
Underlay timpanoplastide, diğer yerleştirme tekniklerinde kullanılan tüm greft materyelleri (fasya, perikondrium,
periostium, kıkırdak, vb..) kullanılabilir. Kişisel tercihimiz
genelde perikondrium, kıkırdak ya da “kıkırdak adalı perikondrium” grefti kullanmaktır. Bu nedenle genelde tragal
kıkırdağı kullanmaktayız. Bu alanın tercihinde transkanal
girişim sırasında kolayca elde edilebilmesi, tragal “taç”ı yerinde bırakmamız nedeniyle estetik sorun olmaması, greft
alımı sonrası insizyon yerine sutür koymamıza ve sargıya
gerek kalmaması gibi avantajlar ön planda sayılabilir.
Fasya daha ince ve gevşek olduğundan underlay timpanoplastide perikondrium kullanılması daha uygundur.
Aynı nedenle overlay timpanoplastilerde de perikondrium
kalın ve elverişsiz olacaktır.
Kullanılan Yaklaşımlar
Transkanal Yaklaşım
Bu yaklaşım basit kronik otitlerde ve atelektatik kulaklarda
kişisel olarak tercih ettiğimiz yöntemdir. Özellikle tragal kıkırdak ve/veya perikondriumu greft materyeli olarak kullanıldığında, herhangi bir dış insizyona ve dış pansumana
gerek kalmamaktadır. Endaural insizyondan farklı olarak
dış kulak yolu bütünlüğü bozulmamakta, yara iyileşmesi
daha çabuk ve daha sorunsuz olmaktadır.
Greftin yerleştirilmesi açısından iki farklı yöntem uygulanabilir:
a.Perforasyonun içinden greft yerleştirmek (push through
graft) : Bu yöntemde perforasyonun kenarları ve timpan
zarının medial yüzeyi tazelendikten sonra greft perforasyonun içinden timpana sokularak timpan zarının alt
yüzeyine tam temas edecek şekilde yayılır ve timpana
yerleştirilen sponjlarla medialden desteklenir (1). Bu
yöntem sadece orta kulakta enfeksiyon, granülasyon,
kolesteatoma gibi patolojilerin olmadığından emin olunan kulaklarda; kemikcik zincirinin sağlam olduğu ve
Tablo 1. Underlay tekniğin avantajları ve dezavantajları
Avantajlar
1-Küçük ve kenarları kolay görülen perforasyonlar için
ideal bir tekniktir (4)
2-Respiratuar epitelin greft materyeli ile bütünleşmesi, skuamoz
epitelinkine göre daha kolay olur (12)
3-Anterior sulkusda greftin küntleşmesi riski yoktur (4)
4-Greftin lateralizasyonu riski önlenmiştir (4)
5-Postoperatif skuamoz kist ve annular
6-Zarın iyileşmesi hem anulus, hem kemikciklere göre doğru
seviyede oluşur (4
Dezavantajlar
1-Orta kulak boşluğu daralır. Bu durum orta kulak mukozasının hasta olduğu ve/veya malleusun retrakte olduğu olgularda önem
kazanır ve greftin medial duvara yapışmalarına yol açabilir (4)
2-Kısıtlı greft yatağı nedeniyle greftin beslenmesi azdır. Perforasyon
içinden körlemesine yapılan rest zarın mukozasının çıplaklaştırılması yetersiz olabilir (4)
3-Greftin yerleştirilme zorluğu açısından ön perforasyonlar için
ideal bir teknik değildir (4)
7-Hızlı ve kolay bir yöntemdir (4)
8-İyileşme daha hızlı olur (4)
9- Greft tutma oranı yüksektir (5, 13, 14).
yama testi ile iletim tipi işitme kaybının giderildiğinin
preoperatif olarak kanıtlandığı olgularda kullanılabilir.
Bu durumlarda yöntemin avantajları, basit olması ve
kısa sürede yapılabilmesidir. Buna karşın dezavantajları
greftin medializasyon riski ve inceliği nedeniyle tekrar
perforasyona yatkın bir zar alanı oluşturmasıdır (1). Medializasyonu önlemek için, perforasyonun periferindeki
sağlam zar alanlarına küçük insizyonlar yapıp, medialden yerleştirilmiş greftin kenarlarının bu insizyonlardan
laterale çekilmesi yöntemi kullanılabilir (15). (Resim 1).
Endaural Yaklaşım
Transkanal çalışmada ana zorluk bazı olgulardaki görüş
alanınınn darlığıdır. Bu durumlarda dış kulak yolu lateral
ucunun süperiorden bir kesi yapılabilir ve nazal spekulumla genişletilerek en geniş kulak spekulum yerleştirilebilir
(16). Bunun ötesinde, daha çok attik bölgesini ilgilendiren
patolojiler olduğunda Hermann insizyonları yapılarak ilgili
bölgelere ulaşılabilir.
Retroauriküler Yaklaşım
Bu yaklaşım genellikle mastoid hastalığının da eşlik ettiği durumlarda mastoidektomi ile beraber; ya da ön duvar
bombeliği nedeniyle perforasyon kenarlarının tümüyle
görülemediği durumlarda mastoidektomi yapmadan da
kullanılabilir.
Resim 1. Greftin uçlarının insizyonlardan dışarı çekilmesi.
b.Timpanomeatal flep kaldırarak greft yerleştirmek: Bu
yöntemde gerek “vasküler strip” insizyonu ile, gerekse
Rosen insizyonu ile çalışılarak dış kulak yolu cildinin ilgili kısmı, fibröz anulus ve rest zar eleve edilip öne katlanır ve greft materyeli underlay olarak yerleştirilir (1). Bu
yöntemle orta kulağa çok net ve geniş bir görüş sağlanır. Gerekli orta kulak temizlikleri ve rekonstrüksiyonları
yapılabilir. Ayrıca, timpanomeatal flep yerine yatırıldığında, yerleştirilen greft bir yandan rest timpan zarının
alt yüzü ile, diğer yandan da kemik arka duvar ile geniş
temas halinde olduğundan, greftin hem stabilizasyonu,
hem de vaskülarizasyonu daha iyi, dolayısyla da tutma
oranı daha yüksek olur (1).
Geniş insizyon ve fazla cerrahi gerektirmesi, kanaması,
uzayan ameliyat zamanı dezavantajları olarak sayılabilir.
Başka bir dezavantaj olarak sayılabilecek kozmetik sorun
ise aslında önlenebilir. Buna karşın mastoidi tutan hastalıklarda ve özellikle kolesteatoma olgularında son derece
avantajlı, daha ötesinde bazen mecburi bir yaklaşımdır.
Diğer bir avantajı da istendiğinde dış kulak yolunun intakt
kalabilmesidir.
Underlay Timpanoplastide Cerrahi Teknik
(Transkanal)
Yaklaşım
Ameliyatın tümü transkanal olarak, spekulumun içinden
yapılabilir. Bu amaçla bir spekulum sabitleyicisinin kullanılması iki el ile çalışma olanağı vereceğinden rahatlatıcı
olabilir. Spekulum sabitleyici kullanılmadığı takdirde, yine
iki el ile çalışılarak, sol eldeki aspiratör ile sağ eldeki cerrahi alet yardımlarıyla da spekulumu sabitleyerek çalışmak
mümkün olabilmektedir.
Dezepitelizasyon
Dış kulak yolunda herhangi bir işleme başlamadan önce
perforasyon kenarlarının tazelenmesinde ve timpan zarının perforasyonu çevreleyen kısmının medial yüzünün kanatılmasında yarar vardır (1). Bu son kısım işlemin yapılmasının çok kolay ve çok etkin olmamasına rağmen, başarılı
olunması greftin beslenmesini kolaylaştıracaktır. Perforasyonu çevreleyen epitel kasnağı da sivri uçlu pik yardımı ile
rest zardan ayrılabilir ve forsepsle çıkarılabilir (Resim 2).
Resim 3. Rosen insizyonu.
bırakmaması açısından pamuk topu kullanılmaması yararlı
olabilir. Flebin zedelenmemesi, kanlanmasının daha fazla
ve iyileşmenin daha hızlı olmasını sağlar. Elevasyondan
sonra flebin medial yüzü herhangi bir epitel varlığı açısından kontrol edilmelidir.
Resim 2. Perforasyon kenarının tazelenmesi.
Bu arada skuamoz hiçbir parçanın kalmaması açısından,
zarın yüzeyindeki skuamoz epitelin, zarın fibröz tabakasından, dar bir alanda da olsa eleve edilmesine gerek duyanlar olduğu gibi (1), bunun hiç gerekmediğini savunanlar da
(4) vardır.
Anestetik infiltrasyonu
Timpana giriş fibröz anulusun arka duvardaki yatağından
ayrılması ile olur. Dikkat edilmesi gereken bir nokta saat
9 hizasında yer alan bir çentiğin yaratacağı sorun olabilir.
Timpanomastoid sutür hattının bir artığı olan bu çentik,
bu bölgede çalışırken flebin zedelenmesine yol açabilir
(4).
Tecrübemize göre orta kulağa en uygun giriş noktası flebin en kalın olduğu saat 10-11 seviyesidir. Bu aşamadan
sonra timpanomeatal flep tümü ile öne katlanabilir ve orta
kulak eksplore edilebilir. Öne elevasyonun malleus boynu
görülene kadar yapılması yararlı olacaktır. (Resim 4).
Dış kulak yolu insizyonu öncesinde, ameliyat genel anestezi altında da olsa, lokal anestetik madde enjeksiyonu
(%2 lidokain + 1:100.000 epinefrin) hem hidrodisseksiyon,
hem de kanama kontrolu açısından yararları olacaktır.
İnsizyon
Rosen insizyonunun fibröz anulusdan uzaklığı, otörlere,
hastanın kulak yolu yapısına ve perforasyonun özelliklerine göre değişmekle beraber, spekulumun ucuna yakın
mesafeden (annulusdan 7 mm. kadar uzak) yani geniş
flepli olanı tercih edilebilir. Bu, yaklaşık olarak dış kulak
yolu kemik duvarının ²/3 lateralinden geçen bir insizyon
demektir. İnsizyonun saat 12 ve 06 aralığında olması uygun olacaktır. Eğer perforasyon önde ise bu insizyon ilgili kadranlara uzatılabilir. İnsizyonun her iki uçda anulusa
yaklaşacak şekilde kavislendirilmesi (Resim 3)., bu kolayca
yapılamadığı takdirde ilgili kısımlarda mikromakasla çalışılarak bu yakınlaşmanın sağlanması yararlı olacaktır.
Flep Elevasyonu ve Timpana Giriş
Timpanomeatal flebin elevasyonu aşamasında, flebi zedelememek için aspiratör ucunun basınç deliğinin açık
bırakılarak çalışılması, aspiratörün doğrudan felebe yöneltilmeyip elevatörün arkasına gizlenerek kullanılması ve lif
Resim 4. Timpanomeatal flebin malleus boynuna kadar elevasyonu.
Eğer perforasyon arka yerleşimli ise ve timpanomeatal
flep dar kalıyorsa, bipediküle olan bu flep, içindeki fibröz
anulus ve varsa rest zar ile beraber saat 9 hizasında ortadan kesilerek alt ve üst pediküllü iki flep haline getirilebilir.
Buna “çarpan kapı” (swinging door) tekniği adı verilir (17).
Bu durum orta kulağa girişi genişletir ve greftin underlay
yerleştirilmesini kolaylaştırır. Daha sonra bu flepler greftin
üzerine kapatılır.
Skutumun Alınması
Orta kulağın eksplorasyonunun gerekli olduğu durumlarda, hem fasiyal resesi hem de kemikcik zincirini iyi görebilmek amacıyla dış kulak yolu kemik duvarının kısmen alınması yararlı olacaktır. Bu işlem için bazen tur kullanılabilse
de işlemin mümkün olduğunca küret ile yapılması ve ilkin
chorda kanalının açılarak chorda’nın arka duvardan eleve
edilmesi uygun olacaktır. (Resim 5).
Underlay teknikte, greft, klasik olarak, malleusun altından
geçirilerek rest zarın altına yerleştirilir. Önde perforasyonun ön kenarından 2-3 mm. daha öne uzandırılır; arkada
ise arka duvar üzerine yatırılır ve kemik anulusu 4-5 mm.
aşması tercih edilir; yukarıda malleus boynuna kadar
yayılır.(Resim 6).
Resim 5. Öne katlanmış timpanomeatal flep ve skutumun küretle
alınması
Resim 6. Öne katlanmış timpanomeatal flep ve greftin underlay
yerleştirilmesi
Küretaj işleminin, arkada, stapes tendonunun piramidal
eminens’e yapıştığı yer ortaya konana kadar; üstte ise fasiyal dirsek görülene kadar yapılması eksplorasyonu kolaylaştıracaktır.
Orta Kulağın Eksplorasyonu
Öncelikle kemikcik zincirinin sağlamlık ve hareketliliğini,
sonra olası patolojiler açısından fasiyal reses, sinüs timpani, yuvarlak pencerenin eksplorasyonunu içermelidir.
Greft alınması
Tragal greft, tragusun serbest kenarının oluşturduğu “taç”
korunarak tragal çıkıntının arka yüzünden yapılan kavisli
insizyonla alınır. Ufak ve arka perforasyonları kapatacak
materyel olarak kıkırdağı insize etmeden, arka yüz perikondriumu alınabilirse de; geniş ya da ön yerleşimli perforasyonlardaki defektleri kapatacak materyel için tragal cilt
insizyonu ile beraber tam kat kıkırdak insizyonu da bir kerede yapılarak kıkırdak, her iki yüzündeki perikondriumu
ile beraber disseke edilir ve her iki yüzdeki perikondrium
tek bir parça olarak açılıp kullanılabilir. Timpan zarının üst
arka kadranında retraksiyon, ya da invaginasyon ya da
adhezyon varlığı durumlarında perikondrium ile beraber
kıkırdak, sadece kıkırdak ya da “kıkırdak adalı perikondrium”, destek ve güçlendirme (reenforcement) materyeli
olarak kullanılabilir. Tragal insizyon yerinin sutürlenmesine gerek yoktur.
Bu aşamada anestezistin azot protoksit kullanması özellikle istenir; bu sayede orta kulakta artan basıncın grefti rest
zara doğru kaldırması sağlanmış olur.
Alttan sponjla desteklemeye önden başlanır. Anterior timpan daha geniş olduğundan burada dekolman daha olasıdır ve bu bölgenin sponjla yeteri desteklenmesine özen
gösterilmelidir. Buna karşın daha az desteğe ihtiyaç olan
diğer alanlarda mümkün olan en az sponj ile yetinmeye
çalışılır.
Bu aşamada alttan desteklenen greft, lateralindeki rest zar
ile tam temas haline geçer ve yeterli sponj yerleştirilmesi
sonrasında her ikisi beraberce arka duvar üzerine yatırılır
ve yüzeyden kontrol edilerek greftin tam oturmadığı noktalar varsa tashihi yapılır. Greftin perforasyon kenarlarına
temas ettiği noktalara çok ufak sponj parçalarının nemlendirilerek yerleştirilmesi bir nevi yapıştırıcı görevi görür
(Resim 7). Zar yüzeyi sponjlarla desteklenir.
Resim 7. Perforasyon-greft temas hattına sponjların yerleştirilmesi
Eğer perforasyonun ön kenarı manibrium mallei’ye değiyorsa ya da ön perforasyon varsa, manibrium zardan
disseke edilir ve greft manibriumun lateralinden geçirilir.
Bu pozisyonlandırma greftin daha fizyolojik konumunu ve
medializasyonunu önlemeye de yarar. Palva zamanından
beri kullanılan bu teknik (8) son yıllarda giderek daha sık
kullanılmaya başlanmıştır (over-under greft yerleşimi) (5,
9, 10).
Greftin boyunun çok yeterli olmadığı durumlarda timpanomeatal flep timpana daha yakın konumlandırılarak desteği sağlanır. Bu durumda kemik duvarın açıkta kalması
sorun yaratmaz; yerleştirilecek sponjlarla kısa sürede epitelize olur ve açıklık kapanır.
Son Işlemler
Sponj desteği yeterli görüldükten sonra dış kulak yolu girişine “ambrus ear pack” tampon konarak; tragal sutüre ve
sargıya gerek kalmaksızın ameliyat sonlandırılır.
Post Operatif Takip
• Hasta 14 gün süre ile antibiotik profilaksisine alınır. Dış
kulak yolundaki tampon alınana kadar kortikosteroidli
damla ile tamponunu ıslak tutması tenbih edilir.
• Dış kulak yolunda tampon koruması olduğu için ameliyatın ertesi günü kulağını korumaksızın banyo yapabilir.
Basınç arttırıcı manevralardan kaçınması istenir.
• Tamponun alınması ve ilk pansumanı 10. günde yapılır.
Islak ve erimiş sponjlar aspire edilir, kuru sponjlar bir
sonraki pansumana kadar yerinde bırakılır ve kortikosteroidli ve siprofloksasinli topikal kulak damlaları önerilir.
Bu dönemde tekrar sudan koruması hatırlatılır.
• Sorunsuz kulaklarda takipler ilkin birer hafta, sonra 15
gün ara ile yapılır. İkinci ayda şifa oluşmuş olur ve ilk odyometrik değerlendirme yapılır. Üçüncü ay odyogramı
ile takip sonlandırılır.
Kaynaklar
1. Wehrs RE. Grafting techniques. Otolaryngol Clin N Amer 1999; 32:
443-55
2. Shea JJ. Vein graft closure of eardrum perforations. J Laryngol Otoz
1960;74:358-62.
3. Storrs LA. Myringoplasty with the use of fascia grafts. Arch otolaryngol 1961; 74:65-9
4. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part I: historical
review of the literature. Laryngoscope 1997; 107:1-25.
5. Kartush JM, Michaelides EM, Becvarovski Z, LaRouere MJ. Over-Under tympanoplasty. Laryngoscope 2002; 112: 802-7.
6. Jung TTK, Park SK. Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or
subtotal tympanic membrane perforation. Otolaryngol Head Neck
Surg 2005; 132: 532-6.
7. Plester D, Pusalkar A. The anterior tympanomeatal angle: the aetiology, surgery and avoidance of blunting and annular cholesteatoma.
Clin Otolaryngol 1981; 6:323-8
8. Palva T, Palva A, Katja J. Myringoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol
1969; 78: 1074-80
9. Bayazıt YA, Özer E, Kara C, Gökpınar S, Kanlıkama M, Mumbuç S. An
analysis of the single-stage tympanoplasty with over-underlay grafting in tympanosclerosis. Otology&Neurotology 2004; 25: 211-4.
10. Yiğit O, Alkan S, Topuz E, Uslu B, Ünsal O, Dadaş B. Short-term evaluation of over-under myringoplasty technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 11 (in press)
11.Farrior JB. The anterior tympanomeatal angle in tympanoplasty:
surgical techniques for prevention of blunting. Laryngoscope 1983;
93:992-7.
12.Monsell EM, Nguyen TQ. Underlay tympanoplasty, in Haberman RS
(ed): Middle ear and mastoid surgery. New York, Thieme, 2004, pp
12-21
13.Bailey HA. Symposium: Methods of reconstruction in tympanoplasty.II. maintenance of the anterior sulcus-tympanic membrane
relationship in tympanoplastic surgery. Laryngoscope 1976; 86: 17984
14.Doyle JP, Schleuning AJ, Echevarria J. Tympanoplasty: Should grafts
be placed medial or lateral to the tympanic membrane? Laryngoscope 1992; 82: 1425-30.
15.Primrose WJ, Kerr A. The anterior marginal perforation. Clin otolaryngol 1986; 11:175-6
16.Shea MC. Tympanoplasty: the undersuface graft techniquetranscanal approach, in Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA (eds), Otologic surgery (ed 9). Philadelphia, W.B.Saunders Co., 1994, pp 133-40
17.Schwaber MK. Postauricular undersurface tympanic membrane
grafting: some modifications of the “swinging door” technique.
Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:182-7.
Onlay-Lateral-Teknik
Dr. İrfan DEVRANOĞLU
Özet
Timpanoplastinin amacı havalı, hastalıktan arındırılmış fonksiyonel bir orta kulak sağlanmasıdır.
Fonksiyonun sağlanması için sağlam kulak zarı ile iç kulak sıvıları arasında sesi iletecek sağlam bir kemikçik
zincirinin olması gereklidir.
Bu bölümde timpanoplastinin 2 ana tekniğinden biri olan onlay-overlay-lateral- teknik önce klasik yöntemiyle,
sonra ise kendi yaptığım yöntemle anlatılacaktır.
Anahtar Kelimeler
Timpanoplasti onlay teknik.
Abstract
The purpose of tympanoplasty is to create a functioning middle ear cavity free of disease.
It is also nesessary to establish a continuous ossicular chain to conduct the sound between tympanic membrane and inner
ear fluids. In this chapter the onlay-overlay-lateral technique, one of the two main techniques of tympanoplasty
will be illustrated in the classical and then my own personal technique.
Key Words
Tympanolasty-onlay technique.
Timpanoplasti, Wullstein ve Zollner’le başlamış, operasyon mikroskobunun ve 1961 de Storr’un temporal fasya
greftini kullanmaya başlaması ile bugünkü durumuna
ulaşmıştır.
Endikasyonu
Tüm perforasyonlar için kullanılabilir. Kuru kulak tercih
edilir.
Onlay Tekniğin Avantajları
• Görüş alanı geniştir. Tüm orta kulağa hakim olunur.
• Tüm perforasyon çeşitlerinde kullanılabilir.
Dezavantajları
• İyileşme süresi underlay’e göre daha uzundur.
• Ön bölümde küntleşme olabilir
• Lateralizasyon, kulak zarının malleusa oturmayıp daha
yukarıda yerleşmesidir.
• Konan Greft üzerinde kolesteatoma incileri oluşması.
Resim 1. Lateralizasyon
1. Transmeatal dışkulak yolu derisine yapılan
insizyonlar. Vasküler stripin oluşturulması
2. Postauriküler insizyon
3. Temporal fasya greftinin alınması
4. Kanal derisinin ön bölümünün çıkarılması
• Greft ile zar kalıntısı arasında epitelyal kist oluşması.
5. Dışkulak yolu kemik kanalının ön alt çıkıntılarının alınması ve kanalın genişletilmesi
Bütün bu problemler onlay tekniğin tam uygulandığı durumlarda çok az oranda görülmektedir.
6. Zar kalıntısının dezepitelizasyonu
Klasik Onlay Teknik
10 etaplı bir cerrahi işlemdir.
7. Temporal fasya greftinin yerleştirilmesi
8. Kanal derisinin ve vasküler stripin temporal fasya grefti üzerine yerleştirilmesi
9. Dışkulak yolunun tamponlanması
10. Postauriküler insizyonun kapatılması
Transmeatal Dışkulak Yolu Insizyonları
Dışkulak yolu derisine transmastoid ve timpanoskuamöz
süturalar hizasından kulak zarının 1 mm. üzerinden başlayan 1 cm. uzunluğunda vertikal insizyonlar yapılır. Kulak
zarının 1 mm. üstünden iki insizyon arası birleştirilir. Yuvarlak küretle yukarı dışkulak yoluna doğru kaldırılarak vasküler strip olarak hazırlanır.
Genellikle dışkulak yolu kemik kanalı ön-alt bölümde çıkıntı yapacak tarzdadır ve zarın bu bölümünü gizler. Bu
kemik çıkıntı orta boy turla alınır. Dışkulak yolu biraz genişletilir ve ortakulak ve zar anulusun her bir bölgesi görünür
hale getirilir.
Dışkulak yolunda kalan epitel tabakaları ile zar kalıntısı
üzerindeki epitel tabakaları tam olarak temizlenir. Annulus yerinde bırakılır.
Ortakulakta patoloji ve kemikcik zinciri bozukluğu varsa
bu etapta düzeltilir.
Ortakulak temizlenip gerekirsa ossiküloplasti yapıldıktan
sonra kurutulmuş temporal fasya grefti zar anulustan
daha geniş olarak (1mm) şekillendirilir. Malleusa gelecek
bölümüne vertikal bir insizyon yapılır. Kurutulmuş fasya
grefti annulus üzerine gelecek tarzda yerleştirilir. Gerekirse yuvarlatılmış küçük gelfoamlarla annulus üzerine doğru
sıkıştırılır. Zarın kesilmiş kolları malleus altından geçirilerek
yerleştirilir. Gerekirse malleusun açıkta kalan kolu üzerine
ayrı bir fasya grefti yerleştirilebilir.
Resim 2. Vasküler Strip.
Dışkulak yolunun ön bölümüne vasküler strip için yapılan
insizyon hizasından sirküler bir insizyon yapılır. Transmastoid ve timpanoskuamöz sturalar birleştirilir.
Resim 4. Greft ve greftin Malleus altına yerleştirilmesi.
Fasya grefti annulus üstüne, malleus altına tam olarak yerleştirildikten sonra dışarı alınmış olan dışkulak yolu derisi
bir bölümü zar üzerine gelecek tarzda tekrar yerine yerleştirilir, üzerine bir parça gelfoam konur. Retroauriküler
insizyon stüre edilir.
Resim 3. Dış Kulak Yolu Deri İnsizyonları.
Yukarıdan aşağı doğru yuvarlak elevatörle kemikten sıyrılır, aşağıda kulak zarı kalıntısı üzerindeki epitelden de 1-2
mm. alınarak dışarı çıkarılır. Bu deri parçası sonra kullanılmak üzere serum içerisine konur. Dışkulak yoluna bir gelfoam yerleştirilir.
Kulak arkası sulkustan retroauriküler insizyon yapılır. Elevatörlerle periost kemikten sıyrılır. Bu insizyondan temporal
fasya grefti alınır. Greftin üzeri temizlenir ven press veya iki
lam arasında sıkıştırılır ve kurumaya bırakılır.
Mikroskop altında dışkulak derisi arkadan başlanarak
yanlara doğru sıyrılır. Vasküler striple birlikte öne doğru
yatırılır ve ekartör konarak ortakulak tam görülecek şekle
getirilir.
Dışkulak yoluna kulak spekülümü yerleştirilerek hazırlanmış olan vasküler strip ucu fasya greft üzerine gelecek
tarzda yerine yerleştirilir. Dışkulak yoluna sıkı olmayacak
tarzda tampon konur. Kulak sargısı yapılır.
12. ve15. günlerde dışkulak yoluna konan tamponlar alınır.
Modifiye Homograft (Devranoğlu) Yöntemi:
Onlay
Retroauriküler insizyon kulak sulkusunun yaklaşık 2 cm.
arkasından konkav tarzda yapılır. Cilt, ciltaltı sulkusa kadar
ayrılır. Temporal fasya ortaya konur ve mümkün olduğunca geniş bir fasya alınır,
Bisturi ile dış kulak yolu arkasından dışkulak yolu üst hizasının 5 mm. üstünden başlayarak arkada 1 cm. geriden
konkav ikinci bir insizyon periostuda içine alacak tarzda
yapılır ve küretle öne doğru yatırılarak dış kulak yolu girişine ulaşılır.
Periost İnsizyonu
Resim 8. Marquet elevatörleri.
Cilt İnsizyonu
Resim 5. İnsizyonlar.
Resim 6. Ven Pres.
Resim 9. Malleus üzerinden epitel tabakasının sıyrılması.
Alınan temporal fasya greftinin üzerindeki kas kalıntıları
temizlenerek fasya presi veya 2 lam arasında sıkıştırılır, ve
bir müddet beklemeye bırakılır.
Kulak zarı üzerindeki epitel ve dışkulak yolundaki epitel
tam olarak çıkarılır, zar kalıntısı dezepitelize edilir. Gerekirse perforasyon etrafından 1 mm. lik bölüm çıkarılır. Annulus daima korunur.
Mikroskop altında dış kulak yolu temizlenir.Gerekirse dışkulak yolu derisi altına enjeksiyon yapılarak kemikten ayrılması sağlanır. Kulak zarının yaklaşık 1 mm. üstünden sirküler bir insizyon 90˚ lik açılı küret veya bistüri ile yapılır.
Dışkulak yolu derisi arkadan başlamak üzere yanlara süturalara doğru kemikten ayrılır.,süturalarda daha dikkatli
çalışarak öne doğru ilerlenir. Tüm dışkulak yolu derisi zara
kadar eleve edilir ve tulum gibi dışarı alınır ve öne doğru
yatırılarak ekartörle sıkıştırılır. Bu elevasyonlar ve dezepitelizasyon sırasında Prof.Dr. Marquet’ in dizayn ettiği aletlerin kullanılması çok yardımcı olmaktadır.(Micro France)
Dışkulak yolu orta boy turla genişletilir. Ön alt taraftaki
çıkıntı kulak zarının ön kısmını tam görülünceye kadar alınır.
Malleus üzerindeki zar kalıntısı, malleus kolu üzerine vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra pikle yanlara ve aşağı
ucuna doğru sıyrılarak çıkarılır.
Orta kulaktaki patolojiler temizlendikten gerekirse ossiküloplasti ve, veya mastoidektomi yapıldıktan sonra zar
yerleştirilmeye hazır hale getirilir.
Annulus çıkarılmak zorunda kalınır ise kemiğe oluk açılarak zarın yerleştirileceği yatak oluşturulur. Mümkün olursa
zar kalıntıları korunur.
Sıkıştırılmış birazda kurumuş olan temporal fasya kulak
zarı kalıbı üzerine yerleştirilir. Saç kurutma makinası ile iyice kurutulur.
Resim 10. Kulak Kalıbı.
Kalıplanmış ve kurutulmuş fasya kalıptan çıkartılır. Çıkan
fasya çocuk patiği tarzındadır.
Resim 7. Zarının 1mm üzerinden sirküler insizyon.
Hazırlanan temporal fasya greftinin malleus ortasına gelecek yerine 1-2 mm. lik horizontal bir insizyon yapılır.
2x2 cm. boyutunda hazırlanmış olan delikli -primapore- rulo haline getirilip dışkulak yoluna yerleştirilir ve rotasyonel hareketlerle açılarak dışkulak yolu derisi üzerine
yerleştirilir.
Önceden hazırlanmış nohut ve küçük bilye boyutundaki
süngerler antibiyotikli ve kortizonlu pomat karışımı içine
konarak iyice yedirilir. Bu süngerler yerleştirilen –primapor- içine sıkı olmayacak dışkulak yolu derisine hafif baskı
yapacak tarzda yerleştirilir. Retroauriküler insizyonlar stüre edilerek, kapatılır.
Resim 11. Kalıplanmış Temporal Faysa Grefti.
Temporal fasya gerfti anulus üzerine yerleştirilir. Greft öne
doğru hafifçe kaldırılıp yapılan insizyondan pikler yardımıyla malleusa geçirilir.
12. – 15. günler arasında dışkulak yoluna yerleştirilen süngerlerden birkaçı çıkarıldıktan sonra primapor tutularak
çıkarılır, bununla birlikte içine konmuş olan süngerlerde
çıkacaktır. Genellikle konulan temporal fasya kuru ve sağlam şekilde karşınızda olacaktır.
Bir hafta boyunca günde 3x4 olmak üzere antibiyotikli ve
kortizonlu kulak damlaları damlatılır. Bu dönemde grefte
hafif bir gevşeme görülecektir. 15 gün sonra da tam bir kulak zarı tarzını alacaktır.
Bu yöntem Prof. J. Marquet’in homograft timpanoplasti
yönteminin modifiye edilmiş şeklidir. Prof. Marquet bizim
kullandığımız temporal fasya grefti yerine homogreft kullanmaktadır. Biz ülkemizde bu olanağa sahip olmadığımızdan modifiye ederek uygulamaktayız.
Bu güne kadar bu yöntemle yapmış olduğumuz timpanoplastilerde zar tutma oranı %99 civarındadır.
Resim 12. Malleus başına geçirilmesi.
Öncelikle ön taraf yerleştirilir. Gerekirse buraya küçük,
yuvarlatılmış gelfoam yerleştirilir. Greft annulusa oturtulduktan sonra üste kalan bölümleri dışkulak yoluna doğru
yayılır. Greft kuru olduğundan rahatlıkla ince aspiratör kullanılabilir. Kanlansa bile yumuşaması 8-10 dak.alacaktır. Bu
süre grefti istediğimiz şekilde yerine yerleştirmemize yeter
bir süredir. Üzerine bir parça gelfoam konur.
Temporal fasya grefti iyi yerleştirilmez, malleusa geçirilmez veya yapıştırılmaz ise lateralizasyon görülebilir. Lateralizasyon görülme oranı da çok alt düzeylerdedir.
Kaynaklar
1. Devranoğlu,İ. TKBBV Kurs Notları, Antalya,2003
2. Foggia,D.A.,McCabe,B.F. Homograft Tympanoplasty American Journal of Otology Vol:11 SS:307-309,Sept. 1990
3. Franklin,R.M. Overlay versus underlay Tympanoplasty Laryngoscope
Vol:107 Supp:84 SS:26-36 Dec. 1997
Grefti yerleştirmenin bir yolu da yapıştırıcılarla (tisseel) malleus, annulus ve dışkulak yolu kemik duvarına yapıştırılmasıdır.
4. Kartush,J.M. Ossiculer Chain Reconstruction The Otolaryngologic
Clinics of North America Vol:27, No:4 Augt. 1994 Editor:Monsell,E.M.
Ossiculoplasty W.B Saunders Company
Hazırlanan temporal fasya greft dışkulak yolu kemik duvar
üzerine 0,5 cm. ile 1 cm. kadar yerleşmiş olacaktır.
5. Katzenmeyer,K. Grand Round Presentation. UTMB, Dept. Of Otolaryngology, 1999
Arkaya yerleştirilmiş ekartör açılarak, tulum tarzındaki dışkulak yolu derisi dışkulak yoluna yönlendirilir.Önce arkada
kaldırılmış olan flep ya bir dikişle veya çamaşır pensi ile arkaya tutturulur.
6. Lesinski,S.G.,Homograft Tympanoplasty The Otolaryngologic Clinicsof North America Vol:10, No:3,Oct. 1977
Dışkulak yoluna kulak spekülümü yerleştirilir ve dışkulak
yolu derisi yerleştirilen greftin üzerine gelecek tarzda tekrar yayılır, kıvrılan bölümler düzeltilir. Bunun için spekülüm
holder kullanılırsa iki eli birden kullanma olanağı doğacağından çok kolaylık sağlamaktadır.
8. Raney,W.R. Myringoplasty and Tympanoplasty Grand Rounds Archives, UTMB, Dept. Of Otolaryngology, 1995
7. Muller,C.,Gadre,A.. Tympanoplasty UTMB, Dept. Of Otolaryngology,2003
9. Sheehy,J.L.,Tympanoplasty:Outer Surface Grafting Technique
Brackmann,D.E.,Shelton,C.,Arriaga,M.A., Otologic Surgery. S: 121-132
W.B Saunders Company,1994
Attikotomi
Attikotomi
Dr. Nilda SÜSLÜ, Dr. Taner YILMAZ
Özet
Attik, antrum ile orta kulağı birleştiren bir geçiş noktası olarak tanımlanabilir. Attik bölgesinin darlığı,
ventilasyonun yeterli olmaması, Shrapnell membranın retraksiyonları bu bölgede kolesteatomanın sık görülmesine neden
olur ve kolesteatom nüksleri de sık görülür. Attikotomi; attik lateral duvarının tamamen alınarak, attiğin ve kemikçiklerin
tamamen ekspoze edilmesidir. Attikte sınırlı kolesteatoma vakalarında kolesteatomun ‘inside out ’ teknikle takip edildiği
durumlarda, attikotomi tek başına uygulanabildiği gibi, açık ve kapalı teknik mastoidektomiler gibi
kronik otitis media cerrahilerinde uygulanan birçok tekniğin çeşitli aşamalarında da uygulanan bir prosedür olmaktadır.
Bu nedenle cerrahın attik anatomisine çok iyi hakim olması ve attikotomi tekniğinin avantaj ve dezavantajlarını her cerrahi girişimde gözönünde bulundurması gereklidir.
Anahtar Kelimeler
Attikotomi, kolesteatoma, kronik otitis media.
Abstract
Attic region can de defined as a transition zone between antrum and mesotympanum. The narrowness of the attic region,
poor ventilation and the retractions of Shrapnell membrane are the frequent causes of attic choesteatoma and recurrences of cholesteatoma are not rare. Atticotomy by means of a surgical cutting bur removes outer cortex totally and the ossicular system can be exposed. Although atticotomy can be used as a single procedure in cholesteatoma that are limited to
attic, it is a part of the timpnomastoidectomy procedure in surgery of chronic otitis media. Therefore, the surgeon should
know the anatomy as well as the advantages and disadvantages of the technique.
Key Words
Atticotomy, cholesteatoma, chronic otitis media.
Attik veya epitimpanum, antrum ile orta kulağı birleştiren bir geçiş noktası olarak tanımlanabilir. Attik üst sınırını tegment antri oluştururken, posteriorunda periantral
hücreler, medialinde perilabirentin ve lateralinde meatal
hücreler bulunmaktadır. Malleus başı ve inkusun gövdesi
attiki, iç (medial) ve dış (lateral) attik olmak üzere ikiye ayırır. Lateral attik, malleus başı ve inkus gövdesi ile skutum
arasında yer alan küçük bir sınırlı boşluk olmasına rağmen;
medial attik daha geniştir ve istmus timpani aracığılıyla
mezotimpanuma açılır. Attik bölgesinin darlığı, ventilasyonun yeterli olmaması, Shrapnell membranın retraksiyonları bu bölgede kolesteatomanın sık görülmesine neden
olur ve kolesteatom nüksleri sık görülür.
Tanım
Attikotomi; attik lateral duvarının tamamen alınarak, attiğin ve kemikçiklerin tamamen ekspoze edilmesidir.
Endikasyon
Attikotomi; epitimpanumdaki kemikçik zincirin lateralindeki, mezotimpanuma uzanmayan sınırlı attik kolesteatomlarında endikedir. Attik kolestaetomu, Shrapnell
membranı retraksiyonlarının lateral attike doğru ilerlemesi ile oluşmaktadır. Retraksiyon, başlangıçta malleus başı
ve inkus gövdesinin lateral yüzüne yapışır. Retraksiyondan
gelişen kolestaetomlar lateral attikte sınırlı kalabileceği
gibi, anterosüperior ve posterior attike ilerleyebilir, bu
alandan mastoide uzanabilir. Kolesteatom medial attike
malleus başı ve inkus gövdesinin lateral veya medial yüzünden ilerleyebildiği gibi, lateral semisirküler kanal ile
attik medial duvarı arasından da uzanabilir. Medial attiki
tutmuş kolesteatom vakalarının büyük kısmında kemikcik
sistemin bütünlüğünün bozulmuş olduğu görülmektedir.
Bu durumlarda malleus başı ve inkusun dışarıya alınması
gereklidir. Kemikcik sisteminin sağlam olduğu vakalarda
sistemi korumak gereklidir. Böylece postoperatif dönemde işitmenin korunması sağlanır. Medial attike ilerleyen
kolesteatom vakalarında mutlaka lateral semisirküler kanal, fistül açısından kontrol edilmelidir. Timpanik kaviteye
uzanan kolesteatomlarda ise, posterior butress kaldırılmalıdır. Böylece daha geniş bir görüş alanı sağlanarak timpanik kavitedeki yassı epitelin temizlenmesi kolaylaşır.
Özetle, attikte sınırlı kolesteatoma vakalarında kolesteatomun ‘inside out ’ teknikle takip edildiği durumlarda, attikotomi tek başına uygulanabildiği gibi, açık ve kapalı teknik
mastoidektomiler gibi kronik otitis media cerrahilerinde
uygulanan birçok tekniğin çeşitli aşamalarında uygulanan
bir prosedür olmaktadır. Bu nedenle cerrahın attik anatomisine çok iyi hakim olması gereklidir.
Attikotomi 69
Cerrahi Teknik
1.Endaural veya postauriküler insizyon yapılır.
2.Timpanomeatal flep anulusa kadar eleve edilir.
3.Posterosüperiordan anulus altından orta kulağa girilir.
(Resim 1)
Resim 1. Posterosüperiordan anulus altından orta kulağa girilmesi.
4.Korda timpani identifiye edilir, kemik anulustan ayrılarak
ekarte edilir.
5.Dış kulak yolu arka- üst duvarı kesici tur yadımı ile açılmaya başlanır, attik sınırları boyunca kemik inceltilerek dış
kulak yolu ön duvarına kadar yeterli miktarda genişletilir. (Bu aşamada kemik anulus korunacak şekilde turlama
dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. ‘Intact canal wall’ tekniğinde kemik anulusun korunması asıl amaçtır.)(Resim
2).
6. Malleus başı hizasında attik mukozası pik yardımıyla
açılır.
7. Posteriorda inkusun gövdesinin bir kısmı ve anteriorda
anterior attik görülecek şekilde kavite genişletilir (Resim 3).
Resim 3. Posteriorda inkusun gövdesinin bir kısmı ve anteriorda anterior attik görülecek şekilde kavitenin genişletilmesi.ti.
8. Sınırlı kolestetaom attikten temizlenir (Kemikçiklerin
posterioruna geçen kolestaomlarda kemikcik sistem
dışarı alınarak kolesteatom takip edilir. Antrum ve mastoide uzanan kolestaomlarda kemik anulus tur ile indirilerek açık kavite haline getirilir.)
9. Attikotomi kavitesi temporal adale fasyasından alınan
grefti ile kapatılır.
10.Timpanomeatal flep yerine yatırılır.
Avantajlar
1. Attik kaynaklı sınırlı kolesteatomlarda, attikotomi ile yeterli görüş elde edilirken, eksternal yaklaşımla yapılacak
kortikal mastoidektomiye gerek kalmaz. Bu şekilde kemikçik zincirin posterioruna uzanmayan, mezotimpanuma yayılımı olmayan sınırlı vakalarda kemikçik zincir
bütünlüğü korunarak patoloji ekarte edilebilmektedir.
Bu vakalarda, dış kulak yolu arka duvarının indirilmesine gerek kalmayarak, ileride gelişebilecek açık kavite
mastoidektomi prosedürlerine ait olan kavite problemleri ortadan kalkmaktadır.
Resim 2. Dış kulak yolu arka- üst duvarının kesici tur ile açılması ve attik
sınırları boyunca kemiğin inceltilmesi.
2. Attikotomi prosedürü ile kemikcik zincire direkt olarak
ulaşılabilmekte ve kemikçik sistemdeki patolojiler kolaylıkla ortaya konmaktadır. Ayrıca attikotomi; kolesteatomun yayılımına göre yapılacak olan antrotomi, mas-
toidektomi ve dış kulak yolu arka duvarının indirilerek
(‘canal wall down’ teknikler ) kolesteatomun takibine
izin verecek ‘inside-out’ prosedürlerin başlangıç aşamasını oluşturabilmektedir.
ma sekonder yenik olması bu komplikasyonun sık görülmesine neden olur. Sağlam kemikcik zincir varlığında ise, inkudostapedial eklemin geçici olarak ayrılması
bu riski azaltır.
3. Sınırlı kolesteatom vakalarında yapılacak attikotomi ile
yeterli görüş sağlanarak yassı epitelin temizlenmesi ile,
mastoidektomi yapılan vakalara göre postoperatif dönemde daha iyi işitme fonksiyonu elde edilebilmektedir.
2. Attikotomi ile dar görüş alanı olduğundan cerrahın deneyimli olması gereklidir.
4. Açık kavite mastoidektomi tekniklerinde postoperatif
dönemde görülen baş dönmesi daha nadirdir.
5. Açık kaviteye sekonder oluşacak akıntı ve enfeksiyon
riski azdır.
Dezavantajlar
1. Attiğe yapılan tüm cerrahi girişimler sensörinöral işitme
kaybı ve tinnitus riski taşır. Bunun nedeni; attikte çalışırken turun veya aspiratörün intakt kemikçik zincire
temasıdır. Çoğu vakada inkus uzun kolunun kolesteato-
3. Attik kolesteatomlarında mezotimpanuma ilerleyip mukozayı yassı epitelin döşediği, kolesteatom matriksinin
tam temizlenemediği durumlarda nüksler sık görülür.
4. Rekürren kolestetomlarda başarı oranı düşüktür.
Kaynaklar
1. Manual of Middle Ear Surgery; Tos M. Thieme Medical Publishers, Inc.
New York, 1993, pp: 84-86.
2.Temporal Kemik Cerrahi Girişim Atlası; Özbilen S, Uslu S, İleri F. Evren
Yayıncılık AŞ, Ankara, 2003, pp: 5-19.
3.Surgery of the Ear; Glasscock ME, Gulya AJ. BC Decker Inc, Ontario
2003, pp: 499-515.
Kapalı Teknik Timpanoplastiler
Kapalı Teknik Timpanoplastiler
Dr. O. Nuri Özgirgin
Özet
Kapalı teknik timpanoplasti, kronik otitis media ve değişik formları ile bozulmuş bulunan orta kulak ve ilgili
kompartmanlarda oluşan anatominin restorasyonu anlamına gelir. Amaç hastalıktan tam olarak arındırılmış, havalanan
bir orta kulakta hareketli ve bütünlüğü sağlanmış bir kemikçik iletim sistemi oluşturmak ve tabi ki kulak zarının da
bütünlüğünü sağlamaktır. Bu amaca ulaşmak basit tip kronik otitis medialı olgularda daha kolay iken, özellikle kolesteatom varlığında hastalığın yüksek oranda rekürrens göstermesi ve rezidüel hastalık kalması ihtimali nedeni ile bazı
zorluklar gösterir. Kolesteatomlu olgularda kapalı teknik timpanoplasti yapmaktan hedeflenen fizyolojik koşulları
sağlayacak anatomik yapıları koruyarak hastalığın temizlenebilmesidir.
Bu bölümde özellikle kolesteatom varlığında fasial reses ve sinüs timpani gibi hastalığa yataklık eden bölgelerden
kolesteatomun temizlenebilmesine yönelik özel yaklaşım yöntemleri irdelenmiştir. Ayrıca rekürran kolesteatomun
engellenmesine yönelik önlemler üzerinde durulmuştur.
Anahtar Kelimeler
Timpanoplasti, kapalı teknik, kolesteatoma.
Abstract
Closed technique tympanoplasty concerns the restoration of the middle ear anatomy and its associated structures which
have already been destroyed by the presence of chronic otitis media and its different forms. The aim is to create an
aerated middle ear as cleared from any kind of disease, with a functioning conduction system and an intact tympanic
membrane. It is easier to maintain these measures in case of simple type chronic otitis media, however in presence of
cholesteatoma, the high residue and recurrence rates makes to achieve this process more difficult. In case of
cholesteatoma the primary goal is to meticulously clear the disease by preserving or reconstructing the anatomical
structures to maintain the physiology of the middle ear system.
In this section the procedures to clear the disease from the structures hosting the cholesteatoma matrix such as facial
recess or tympnic sinus are emphasized. The measures to prevent recurrent cholesteatoma formation are also mentioned.
Key Words
Tympanoplasty, closed technique, cholesteatoma.
Kapalı teknik timpanoplastiler dış kulak yolu arka duvarının korunduğu, kulak zarının intakt olduğu, havalanan mastoidle bağlantılı bir orta kulak boşluğu
yaratarak, işitme iletiminin oluşturulmasını öngören ameliyatlardır. Bu tekniğin komplike olmayan kronik otitis medialarda uygulanması rutindir. Buna karşlık özellikle kolesteatoma varlığında gerçekleştirilmesi zorluklar gösterebilir
(Resim 1-Tablo 1).
Tablo 1. ?
Kapalı teknik timpanoplasti için
Kulak zarının sağlam olması,
Orta kulağın havalanır olması
Orta kulağın havalanan mastoid sistem ile bağlantısının olması,
Faz farkının korunmuş olması gerekir.
Resim 1. Kapalı teknik timpanoplasti temsili şekli.
Operasyon sırasında özelllikle kolesteatomlu olgularda
posterior epitimpanum ve posterior mezotimpanumda
var olan hastalıklı dokunun daha etkin temizlenebilmesi
maksadı ile dış kulak yolu arka duvarının kaldırılmasına
ihtiyaç duyulabilir. Ancak operasyonun sonunda çıkartılan
kemik duvarın yerine konması (Wullstein), veya kıkırdak
(Jahnke), kortikal kemik gibi otogreft materyellerle, ya da
hidroksilapatite (Grote), titanium (Magnan) gibi allogreft
materyellerle onarılması sonucunda oluşan tablo kapalı
teknik timpanoplasti olarak kabul edilir.
Kolesteatom varlığında kapalı tekniğin her olguda uygulanabilirliği mümkün değildir. Hangi olgularda kapalı teknik
ve hangilerinde açık teknik uygulanabileceği cerraha göre
değişiklik gösterebilir. Burada önemli olan rekonstruksiyon öncesinde kolesteatomun radikal temizliğinin yapıldığından emin olabilmektir.
(Resim 2, 2a) Mastoid koreks sınırları üstte linea temporalis
(LT) ve altta mastoid apekstir (MA). Dış kulak yolu üst duvarı (*) mutlaka görünür hale getirilmelidir
LT
MA
Kapalı teknik endikasyonlarını şu şekilde sıralamak mümkündür:
Kolesteatomun aditustan mastoid hücrelere ve orta kulaktan tubaya yayıldığı;
Dış kulak yolu arka duvarının erode olduğu olgular
Kontrol altına alınamayan labirent fistülü
Kolesteatomlu tek işiten kulak dışında tüm olgular
Kolesteatoma varlığında kapalı tenik timpanoplastilerde
standard bir ameliyat ile rekürren ve rezidüel kolesteatoma gelişme sıklığı % 40 ları aşmaktadır. Doğal olarak bu
kabul edilebilir bir sonuç değildir. Kolesteatomlu olgularda operasyonun başarısı özellikle kolesteatomun tam kontrolu ile özdeşleşmelidir. Bu durumda rezidüel ve rekürran
kolesteatomun oluşumunun engellenmesine yönelik bazı
uygulamaların kapalı teknik operasyonun içine dahil edilmesi gerekmektedir. Bilindiği gibi rezidüel kolesteatom
primer ameliyat sırasında orta kulak boşluğunun gizli
alanlarında (sinüs tmpani gibi) bırakılmış olan matriksten
gelişerek manifestleşen kolesteatomdur. Rekürran kolesteatom ise hastalığın gelişmesine zemin oluşturan faktörlerin varlığının sürdürmesi veya bazı anatomik değişiklikler sonucu retraksiyon ceplerinin ve ardından kolesteatom
gelişmesidir. Kapalı tekniğin detayları anlatılırken rezidüel
ve rekürran kolesteatom gelişmesini engelleyecek uygulamalardan da söz edilecektir.
Ameliyata başlamadan önce mikroskop veya endoskop
yardımı ile kulak zarının muayenesi yapılmalıdır. Kolesteatomun nedereden başladığının bilinmesi ameliyat planı
açısından önemlidir.
Kapalı teknik operasyonlarda ilk aşama kortikal mastoidektomidir. Retroauriküler insizyonu takiben ve gerekli
olabilecek greftleri temin ettikten sonra anterior pediküllü periost flepi hazırlanarak mastoid korteks ortaya konur.
Resim 2A, B. Mastoidektomi alanının operasyon pozisyonundaki
görünümü ve bu alanın temporal kemikteki transvers kesiti (Sağ kulak).
Linea temporalisin dış kulak yolu üst duvarının hemen
superiorundan öne doğru ilerleyerek zigomatik çıkıntıyı
oluşturduğu bilinmektedir. Yapılacak olan mastoidektomi
girişiminin üst kenarını bu çizgi oluşturur.
Dış kulak yolu arka üst duvarındaki Henle çıkıntsının mastoid antrumun projeksiyonunda olduğu klasik bir bilgidir.
Ancak Henle dikeni (HD) bazen inferior yerleşimli olabilmekte ve bazen de bulumamaktadır. Bu nedenle kanımca
çok güvenli bir reper noktası değildir.
Mastoidektominin ön sınırı dış kulak yolu arka duvarıdır.
Arka sınır sigmoid sinüs (SS) ön duvarıdır ancak sigmoid
sinüsün pozisyonunun çok değişkenlik gösterdiği unutulmamalıdır. (Resim 3, 3a)
Mastoidektomiye büyük kesici tur ucu kullanarak başlanır.
Öncelikli amaç antrumun bulunmasıdır. Antrumun genişliği ve derinliği değişkenlik gösterebilir. Antrumu bulmak
için hiç bir zaman kuyu tarzında bir delik açarak çalışılmamalıdır.
Kapalı Teknik Timpanoplastiler 73
HD
ZH
ISF
SS
A
PS
Resim 3A, B. Mastoid korteksin turlanmış hali. Henüz mastoid selillere
ulaşılamamış durumda ve bu alanın transvers kesiti (Sağ kulak).
Resim 4A, B. Antruma henüz girilmiş durumda. Aditus ad antrumun
arka açıklığı ve lateral semisirküler kanal bombeliği izlenmekte.
Yukarıda belirtilen sınırlar dahilinde superiorda temporal
fossa durasının posteriorda sigmoid sinüsün mavimtrak
reflesinin mutlaka gözlenmesi gerekir. Antrum daima dış
kulak yolu arka üst duvarı komşuluğunda aranmalıdır.
Daha aşağıdan turlanması durumunda fasial sinirin 2. dirseğinin üzerine düşmek olasıdır.
ortaya konuncaya kadar turlama işlemine devam etmek
gerekir. Aditus ad antrumu öne doğru açmanın amacı bu
bölgedeki olası tıkayıcı patolojik dokuların temizlenmesi
ve oluşturulan mastoidektomi kavitesinin postoperatif
dönemde ventilasyonunu sağlamaktır.
Antrum bulunduktan sonra apikal (A), perisinüzal (PS),
intersinüzofasial (ISF) hücre grubu açılmalı ve antrumla
birleştirilmelidir. Kortikal kemik kenarların keskinliği giderilmelidir. Bu işlem sonrasında aditus ad antrumun posterior ucu ortya konmuş olur. Hemen inferiorunda inkusun
kısa kolu izlenebilir. Zigomatik hücrelere (ZH) ilerlenerek
aditusun posterior açıklığı daha da genişletilebilir. (Resm
4, 4a, 5, 5a)
Aditusun arkadan açılması sırasında kemikçiklere yakın çalışılıyor ise 2-3 mm çapında elmas tur kullanılmalıdır. Aditusun postero-superior kenarından turlamakta yarar vardır
çünkü bu seviyede inkudomalleolar eklem turalanan alan
ile mesafelidir. (Resim 6) Daha güvenli çalışılabilir. Aksi
takdirde inkusun kısa kolunun tur ile teması sonucu akustik travma gelişir. İnkudomalleolar kompleks tam olarak
Kolesteatomun posterior mezotimpanik retraksiyon cebinden geliştiği durumda ise fasial reses ve sinüs timpaninin kolesteatom ile sarılı olması beklenir. Bu durumda
mastoidektomi işleminin son aşaması olarak timpanotomi
posterior yapılmalıdır. Bu işlem rezidüel kolesteatom gelişiminin kontrol altına alınmasına yöneliktir.
Timpanotomi posterior işlemi fasial resese arkadan ulaşmaktır. Claus Jansen tarafından tarif edilmiştir. 1960 lı yıllarda kapalı teknik ile özdeşleşmiş bir yöntem olmuştur.
Uygulama için fossa inkudis (FI), fasial sinir (FS) vertikal
segmentinin proksimal kısmı ve korda timpani (KT) arasındaki mesafe turlanır. Bu esnada fasial sinir ve korda
timpani zedelenmemelidir. Oluşturulan üçgen tarzındaki açıklıktan stapes posterior yüzü, piramidal çıkıntı (PC),
stapedial kas (SK) ve yuvarlak pencere (YP) görünür hale
gelir. (Resim 7, 8)
FI
KT
SK
PÇ
YP
FS
KT
SK
PÇ
YP
FS
Resim 7 ve 8. Timpanotomi posterior işlemi.
Resim 5A, B. Mastoidektomi tamamlanmış halde. Kemikçiklerin
arkadan görünümü ve lateral semisirküler kanalın bombeliği izlenmekte.
Timpanotomi Posteriorun Avantajları
Sinüs timpaninin özellikle posterior ve medial uzantılarına
ulaşılabilirliği sağlar.
Superior ve inferior yaklaşım yolları sinüs timpaninin pozisyonuna göre ulaşım esnekliği sağlar.
Kolesteatomun yaygın olduğu durumda bu yaklaşımla
posterior kanal çevresindeki hastalığın da kontrolu mümkün olur.
Orta kulak ile mastoidektomi kavitesi arasında ek bir ventilasyon penceresi oluşur
Dezavantajları
Epitimpanum ve kemikçiklere yaklaşım sınırlıdır
Sinüs timpaniye her zaman bu yolla hakim olmak mümkün değildir.
Resim 6. Kapalı teknik timpanoplasti temsili şekli.
Bundan sonraki aşama dış kulak yolundan orta kulağa
ulaşılmasıdır. Bunu kolaylaştırmak için dış kulak yolu cildi
annulusa paralel biçimde insize edilmelidir. Bunun faydası
kulak zarına daha rahat biçimde hakim olabilmektir. Timpanomeatal flebi eleve etmeden önce bu açıklıktan kulak
zarına ulaşılarak var olan perforasyonun kenarları deze-
pitelize edilmelidir. Retraksiyon cebi varsa bu yolla cebin
eksizyonu da yapılabilir. (Resim 9)
rior planda skutum turlanır. Bu yol kolesteatom kesesinin
posterior uzantısının kontrolu için tek seçenektir. Kolesteatom kesesinin posterior ucu mutlaka kontrolumuzde
olmalıdır. (Resim 11)
Resim 9. Perforasyon kenarlarının dezepitelizasyonu.
Takiben timpanomeatal flep eleve edilmelidir. Elevasyonun sınırları timpanoskuamoz ve timpanomastoid sütürler olmalıdır. Dış kulak yolu cildi özellikle timpanoskuamoz
sütürden tam olarak ayrılmalıdır. Bu sayede malleus ve
önüne hakim olabilmemiz mümkündür. Timpanomeatal
flebin elevasyonu sırasında fibröz annulusun bütünlüğü
korunmalıdır. Konulan greftin stablizasyonu açısından bu
gereklidir. Elevasyon, malleusun manibriumun processus
brevise kadar içine almalıdır. Böylelikle anterior epitimpanik boşluğa hakim olabiliriz. Ayrıca tuba östakininin timpanik orifisine de ulaşmak mümkün olur. (Resim 10)
Resim 11. Attikotomi işlemi. Kemikçiklerin ve attik bölgesini örten
kemiğin turlanarak bu bölgedeki lezyonlara hakim olma girişimi.
Eğer kolesteatom posterior mezotimpanik retraksiyon cebinden gelişmiş ise inkusun uzun kolu komşuluğundaki
kemik duvar turlanmalıdır. Bu yolla ulaşabileceğimiz alan
fasial resestir. Mikroskop kullanarak doğrudan sinüs timpaniye ulaşabilmemiz fasial sinir nedeni ile sıklıkla mümkün
değildir. Bu durumda sinüs timpaniye ulaşmamıza olanak
verecek 2 araç vardır. Bunlardan birisi Zini aynası diğer ise
açılı endoskoplardır. Sinüs timpaniye (ST) kontrollu yaklaşım rezidüel kolesteatomun kontrolu açısından önemli bir
girişimdir. Endoskopi gerektiren kritik bölgeler; timpanik
sinüs, fasial reses (FR), skutum medial yüzü ve anterior
epitimpanik resestir. Bunlardan fasial resese timpanotomi
posterior; anterior epitimpanik resese ise anterior timpanotomi ile ayrıca hakim olabilmek mümkündür. (Resim 12,
13)
Endsokoplar aracılığı ile ve JM Thomassin tarafından geliştirilmiş endoskopik disseksiyon enstrümanları kullanılarak
bu bölgedeki matriksin temizlenmesi mümkündür.
Resim 10. Timpanomeatal flebin elevasyonu.
Elevasyonu takiben orta kulağa girildiğinde genelde görebildiğimiz oluşumlar malleusun manibriumu, zorlukla
görülebilen inkudo stapedial eklem ve promontoriumdur.
Bu da orta kulağa hakim olabilmek için yeterli bir açıklık
değildir.
Kolesteatomlu olgularda hastalığın lokalizasyonuna göre
teknik belirlenmelidir. Attik yerleşiminde kolesteatom inkudomalleolar kompleksi sarar. Bu durumda attikotomi işlemi yapılır. Rivinius çentiği bölgesinden başlayarak poste-
Resim 12. Attikotomi işlemi. Kmikçiklerin ve attik bölgesini örten
kemiğin turlanarak bu bölgedeki lezyonlara hakim olma girişimi.
FR
ST
Resim 13. Resim 12 nin detay görüntüsü.
Eğer attik kolesteatomu kemikçik zincirinin (özellikle inkudomalleolar kompleks) medialinde kalmış ise bu bölgeye ulaşmak için malleus başı ve inkusun korpusu çıkartılmaldır. Epitimpanum dar bir alandır ve malleus başı ile
inkus gövdesi bu alanı daha da kısıtlar. Ayrıca malleus başı
Prussak boşluğunu doldurur ki bu boşluk kolesteatomaya
sıklıkla yataklık yapan bir bölgedir. Bu işlem aynı zamanda
mastoid antrumun havalanmasına destek verir. (Resim 14)
Resim 15. Dış kulak yolunun stryker testere veya çok ince bir tur
yardımı ile kesildikten sonra blok olarak çıkarılmasını takiben geniş açılı
bir yaklaşım ile posterior mezotimpanik alanın temizlenmesine olanak
verilmesi.Operasyonun sonunda kemik duvar tekrar yerleştirilerek kapalı
teknik timpanoplastinin gerekleri yerine getirilmiş olur. Söz konusu
yntem Wullstein ın osteoplastik yaklaşımı olarak da bilinir.
Her ne uygulama yapılır ise yapılsın orta kulak mukozasının bütünlüğünün korunmasına gayret göstermek çok
önemlidir. Orta kulak mukozası gaz alış verişi yolu ile havalanmada çok önemli yere sahiptir. Mukozanın soyulması
postoperatif dönemde zarın atelektazisi için etken olacaktır.
Resim 14. Açılı teleskoplar kullanarak sinüs timpani ve fasial resese
yaklaşım.
Rezdüel kolesteatom insidansının azaltılmasına yönelik
başka bir önlem ise operasyonun planlı biçimde evrelenmesidir. Bundan amaç bırakılmış olabilecek kolesteatomun planlı biçimde çocuklarda 1 yıl erişkinlerde ise 2 yıl
sonra ikinci bir operasyon ile kontrol edilmesidir. Planlı
operasyona rezidüel hastalık olasılığı durumunda, havalanan boşlukların kontrolu amacı ile ve stapes suprastrüktürünün bulunmadığı olgularda karar verilmelidir.
Eğer arka duvarın varlığı posterior epitimpanum ve mezotimpanuma ulşamamıza fırsat vermiyor ise bu durumda
arka duvarı kaldırıp daha geniş açı ile bu bölgedeki hastalığın temizlenmesini sağlayabiliriz. Operasyonun sonunda
arka duvarın rekonstruksiyonu ile kapalı teknik gerçekleştirilmiş olacaktır. (Resim 15)
Rekürran kolesteatom gelişmesinin engellenmesi açısından zarın onarımından önce skutum mesafesi kontrol
edilmelidir. Eğer skutum turlanarak açılmış ise veya kolesteatom tarafından erode olmuş ise mutlaka rekonstrukte
edilmelidir aksi takdirde buaradan retrksiyon cepleri gelişir. En uygun rekonstruksiyon materyeli kıkırdaktır. Bu kıkırdağın tragustan elde edilmesi önerilir ve greft üzerinde
perikondrial flep oluşturularak dış kulak yolu kemik duvarı
ile cilt arasında stabilize edilerek yerleştirilmesi gerekir.
(Resim 16)
Resim 16. Skutumun rekonstruksiyonu. Kıkırdak kullanılarak rekürren
cepleşmenin önlenmesi mümkün olur.
Rekürran kolesteatom oluşumunda etken faktörlerden
bir diğeri de istmuslardır. Söz konusu yapılar tuba östaki
ile mastoid havalanma sistemi arasında ventilasyonu bozan önemli engellerdir. Bu engellerin ortadan kaldırılması
gerekir. Sıklıkla gözden kaçan istmuslardan birisi anterior
epitimpanik laminanın uzun olmasıdır. Bu durumda malleusun önünden laminanın elmas tur ucu ile turlanması
gerekir. Bu esnada fasial sinirin zedelenmemesine özen
göstermek gerekir. Bu işlem sonucunda anterior attik yolu
ile orta kulak ve mastoidin ventilasyonu sağlanmış olur,
attik, epitimpanik sinüs ve Östaki arasında geniş bir komunikasyon sağlanmış olur. (Resim 17,18)
Resim 17. Anterior epitimpanik alanın açılması. Anterior epitimpanik laminanın uzun olduğu durumlarda ventilasyon bozularak yeni
retraksiyon ceplerinin oluşumuna fırsat doğar. Bu durumda malleusun
önünden itibaren turlanarak söz konusu bölge açılır. Bu işlem sırasında
fasial sinire Genikulat ganglion düzeyinde dikkat etmek gerekir.
Resim 18. Resim 17’nin transvers kesitlei.
Rekürran kolesteatom ile ilgili olarak söz konusu önlemler
alındıktan sonra kulak zarı rekonstrukte edilir. Bunun için
en uygun materyel kıkırdaktır. Kıkırdak materyel ya tragustan veya konkadan alınır. Kulak zarının onarımı maksadı
ile kullanılacak olan kıkırdağın üzerinde perikondriumun
intakt olmasında özen göstermek gerekir. Kıkırdağı yerleştirmeden önce inceltmekte yarar vardır. Kullanılan materyelin kalınlığının 300-400 mikton kalınlığında olmasının
akustik özellijkler açısından optmal sonuç vereceği bilinmektedir.
Rekürran kolesteatom ile ilgili olarak söz konusu önlemler
alındıktan sonra kulak zarı rekonstrukte edilir. Bunun için
en uygun materyel kıkırdaktır. Kıkırdak materyel ya tragustan veya konkadan alınır. Kulak zarının onarımı maksadı ile kullanılacak olan kıkırdağın üzerinde perikondriumun intakt olmasında özen göstermek gerekir. Kıkırdağı
yerleştirmeden önce inceltmekte yarar vardır. Kullanılan
materyelin kalınlığının 300-400 mikron kalınlığında olmasının akustik özellijkler açısından optimal sonuç vereceği
bilinmektedir.
Resim 19. Kıkırdak greftin yerleştirilme biçimi.
Greftin yerleştirilmesi sırasında malleusun manibriumu lateralinde olmasına kulak zarı perforasyon kenarlarının medialinde kalmasına özen göstermek gerekir. Greft yerleştirilirken kıkırdak yüz orta kulak tarafında olmalıdır. İşlem
sonrasında perforasyon kenarları 180 derece kaçı ile ontrol
edilerek materyelin perforasyonu alttan yeterince örttüğünden emin olunmalıdır. Kıkırdak doku kullanıldığında
orta kulağa spongel koymak gerekmeyebilir. Orta kulakta
daha sonradan oluşabilecek yapışıklıkların engellenmesi
açısından mümkün olduğunca az spongel kullanılmalıdır.
Kemikçik zinciri arkada grefte destektir ancak öne birkaç
adet spongel yerleştirmek yeterli olur. Dış kulak yolunun
da spongelle desteklenmesi greftin yeterince stabilizasyonunu sağlayacaktır. (Resim 19)
Dış kulak yolu cildinin kemik duvara stabilizasyonu maksadı ile lateralden ekstrafor ile desteklenmesinde yarar
vardır. Kulak arkası sütüre edilirken mmastoidektomi kavitesine penröz dren yerleştirmek gerekebilir.
Postopratif dönemde oral antibiyotik ile enfeksiyon proflaksisi yapmak yeterlidir.
İlk 24 saat mastoid sargı yaptıktan sonra operasyonun ertesi günü kapak tarzındaki pansumanlar genelde yeterli
olur.
Kulak arkası sütürleri alınırken dış kulak yolu ağzındaki
ekstraforun çıkartılması hastayı rahatlatıcaktır.
Spongellerin 11-13. günlerde çıkartılması uygun olur. Normal koşullarda 3. haftanın sonunda eptelizasyon tamamlanmış olur ve birbuçuk ay sonra hastanın kulağının su ile
temasına izin verilebilir.
Kaynaklar
1. Hildmann H., Sudhoff H., Jahnke J: Principles of an individualized
approach to cholesteatoma surgery. In Middle Ear Surgery, Recent
advances and future directions. Pp: 74-91 Ed. Klaus Jahnke. Thieme,
Stuttgart 2004.
2. Tos M.: Manual of middle ear surgery. Vol 2: Mastoid surgery and reconstructive procedures. Thieme, Stuttgart 1995.
3. Fleury P., Legent F., Lefebvre Ch. Atlas de techniques chirurgicales de
l’oreille. Masson & Cie, Editeurs. Paris 1974.
4. Park K.: Middle ear diseases. Academy’A, Seoul, 2002.
5. Özgirgin N: Kronik kolesteatomlu otitis mediada cerrahi tedavi. Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Kulak Burun Boğaz Dergisi. 1: (7) 135144.
6. Özgirgin N: Kolesteatoma. Otoloji Nörotoloji Odyoloji Ed. Onur Çelik.
Baskıda.
7. Özgirgin N.: The measures to prevent recurrent and residual cholesteatoma in intact canal wall tecniques. Instructional course. European
Academy of Otology & Neuro-Otology, Second Instructional Workshop. 21-24 October, 2004, Nice, France.
Modifiye Radikal Mastoidektomi
Modifiye Radikal Mastoidektomi
Özet
Genellikle kolesteatomalı vakalarda uygulanan, orta kulakta işitme ve zar rekostrüksiyonu da yapılarak attikotomi,
antrotomi ve mastoidektomi yaparak buradaki patolojinin açık bir kavite bırakarak temizlenmesidir.
Anahtar Kelimeler
Mastoidektomi, modifiye radikal mastoidektomi, açık kavite.
Abstract
The pathology in the mastoid is removed with atticotomy, antrotomy and mastoidectomy with reconstruction of
the ossicles and the tympanic membrane. The most common indication is chronic otitis media with cholesteatoma.
Key Words
Mastoidectomy, modified radical mastoidectomy, open cavity.
Tanım
Genellikle kolesteatomalı vakalarda uygulanan, orta kulakta işitme ve zar rekonstrüksiyonu da yapılarak attikotomi,
antrotomi veya mastoidektomi yaparak buradaki patolojinin açık bir kavite bırakarak temizlenmesidir. Burada “açık
teknik” veya “açık kavite” terimleri de kullanılabilir. Bu girişimin radikal mastoidektomiden farkları bilinmelidir (1,2).
Klasik radikal mastoidektomi: Orta kulak, dış kulak ve
mastoid kavite bir boşluk haline getirilir. Östaki ağzı oblitere edilir, orta kulak açık bırakılır. Bu yöntemin avantajı
kolesteatoma rekürrensinin erken farkedilmesidir. Dış ortam ile arada bariyer bulunmadığı için geç farkedilse bile
ciddi bir komplikasyona neden olmamasıdır. Günümüzde
klasik anlamda radikal mastoidektomi çok nadir olarak uygulanmaktadır. Bunun nedeni işitmeye yönelik bir girişim
yapılmaması, açık bırakılan orta kulakta mevcut girintiler
içerisinde epitel birikerek potansiyel bir kolesteatomaya
dönüşebilmesidir. Günümüzde daha fazla yukarıda belirtilen, Östaki ağzı açık bırakılarak, orta kulakta işitme ve zar
rekonstrüksiyonunun da yapıldığı Modifiye radikal mastoidektomi (radikal mastoidektomi ve timpanoplasti) kullanılmaktadır.
gulanabilir. Endaural yaklaşım uygulanacaksa kıkırdak-kemik birleşim yerindeki insizyona saat 06 hizasında laterale
doğru 7-8 mm’lik bir kesi ekleyerek aurikülanın daha geriye çekilip mastoid tepeye daha iyi bir görüş sağlaması
gerçekleştirilebilir (Resim 1).
Resim 1. Endaural insizyon ve mastoidektomi için yapılan modifikasyon. Attikte retraksiyon kolseteatoması mevcut
Teknik
Bu yol ile patoloji önden arkaya doğru takip edilerek, gerekli görülen noktada işlem sonlandırılabilir. Ayrıca bu
işlem doğal olarak meatoplasti içerdiği için, dış kulak yolunun genişletilmesi daha doğal olarak yapılabilir. Ayni
amaçla Heerman’ın uzatılmış endaural insizyonu da kullanılabilir. Günümüzde mastoidektomi için daha fazla postauriküler insizyon kullanılmaktadır. Aurikulanın öne alınması daha rahat çalışma imkanı sağlamaktadır.
İnsizyon seçimi her cerrahın eğitim ve alışkanlıklarına göre
değişmektedir. Endaural veya postauriküler yaklaşım uy-
Dış kulak yolu cildi anulus hizasına kadar eleve edilir (Resim 2). Attiko-antromastoidektomi dış kulak yolu arka üst
Endikasyonlar
Orta kulakta ve mastoidde yer alan kolesteatoma vakaları
Resim 2. Dış kulak yolu cildinin anulusa kadar eleve edilmesi.
duvarının alınmasını içerir. Dış kulak yolunun genişletilmesine en lateralden (Henle çıkıntısının olduğu yerden) başlanır. Önce burayı genişleterek daha medial kısmın daha
iyi görülmesi sağlanır (Resim 3).
Resim 5. Attik, antrum ve mastoidi dolduran kolesteatomanın ortaya
konulması.
Bu işlemler yapılırken amaç kolesteatomanın total eradikasyonu, meydana gelen kavitenin havalanmasının ve
drenajının yeterli olması, ameliyat sonrası devrede iyi incelenebilmesidir (1).
Antrum ve mastoidde kolesteatoma arkadan öne doğru
olacak şekilde temizlenir veya alınır (Resim 6).
Resim 3. Dış kulak yolunun genişletilmesi.
Yeterli görüş sağladıktan sonra attikotomi yapılarak patoloji ortaya konulur (Resim 4).
Resim 6. Kolesteatoma matriksinin alınması
Özellikle iyi havalanan kemiklerde kolesteatoma tüm selüllerin içerisine girebileceği göz önünde bulundurulmalı
ve buraların tamamen temizlenmesi gerekmektedir. Attik
bölgesinde çalışırken kolesteatoma önden arkaya ve üstten aşağıya doğru temizlenmelidir.
Resim 4. Attik bölgesinin turla açılması.
Patoloji posteriora doğru takip edilir. Patolojini gittiği yere
kadar takip edilir. Bu bir attikotomi, antrotomi veya bir
mastoidektomi şeklinde sonlandırılabilir (Resim 5).
Bu müdahaleler yapılırken lateral semisirküler kanal veya
dura defekti ile karşılaşılabilir. Temporal kemik tomografisi bu hastalara rutin olarak çektirilmeli ve bu patolojilerin
varlığı önceden tesbit edilmelidir. Duraya veya sigmoid sinüse yapışık kolesteatoma matriksi, veya lateral semisirküler kanal üzerinde bir fistül ile karşılaşıldığı zaman açık teknikte bunları yerinde bırakmak en uygun yaklaşım şeklidir
Modifiye Radikal Mastoidektomi 81
(3). Fasiyal sinirin timpanik segmentinde kemik kanalda
açıklık olabilir. Ancak bunu tomografide tesbit etmek her
zaman mümkün olmamaktadır. Ameliyatta rutin olarak fasiyal sinir monitörünün kullanılması fasiyal sinirin böyle bir
durumda zadelenmesini önlemek için oldukça önemlidir.
Fasiyal sinir üzerindeki kolesteatoma matriksi dikkatlice
temizlenmeye çalışılır.
Daha sonra kolesteatomanın orta kulaktan temizlenmesine geçilir. Dış kulak yolu arka üst duvarı indirildiği için
bu yöntemde fasiyal reses direkt olarak açılmaktadır. Kolesteatomanın girebileceği yerlerden sinüs timpaninin
temizlenmesine dikkat edilmeli. Ameliyat öncesi temporal
kemik tomografisinde bu bölge iyice değerlendirilmeli.
Ameliyat esnasında fasiyal sinirin kemik kanalının üzeri
inceltilmeli ve matriks takip edilerek sinüs timpani temizlenmelidir. Şüphe kaldığı durumlarda endoskoplar ile
bu bölge değerlendirilmelidir. Orta kulakta peristapedial
bölgenin temizlenmesi en sona bırakılmalıdır. Burada bir
problem olduğu taktirde ameliyatın hemen sonlandırılması gerekebilir. Kolesteatomanın tam temizlendiğinden
emin olunamadığı durumlarda mutlaka 6-9 ay sonra yeniden orta kulak eksplorasyonu planlanmalıdır.
İyi Bir Mastoid Kavitenin Oluşturulması
Otolojide başarılı bir sonuç belirli bir tekniğin kullanımına değil, herhangi bir tekniğin ne kadar iyi uygulandığına
ve cerrahın değerlendirme ve yeteneğine bağlıdır. İyi bir
mastoidektomi kavitesi oluşturulmasında da bu kural geçerlidir (4).
Daha önce de belirtildiği gibi iyi bir mastoid kavite iyi havalanmalı, drenajı iyi olmalı ve iyi gözlenebilmelidir. Burada amaç kendi kendini temizleyebilen (“self-cleansing”)
bir kavite oluşturmaktır. Başka bir değişle yassı epitel ve
buşonu meatusa doğru atan bir kavite oluşturulmalı. Bunun aşamaları dış kulak yolu arka duvarının iyice indirilmesi ve yuvarlak bir kavite oluşturulması, tüm selüllerin açılması, daha derinde kalan bölgelerin görülmesi engelleyen
kemik çıkıntıların alınması, ve kavitenin kenarlarını iyice
indirerek yüzeyel bir kavite oluşturmaktır.
Kavite kenarlarının indirilmesi (“Saucerisation”)
Burada mastoidektominin kenarları indirilerek derinliği
daha az olan, sığ bir kavite oluşturulur. Buradaki amaç yumuşak dokuların bu bölgeyi ameliyat sonrası devrede oblitere ederek daha küçük bir kavite ile ameliyatın sonlanmasıdır. Bu işlemi genellikle sigmoid sinüsün lateralinde
ve mastoid tepede yapmak mümkündür. Superiorda orta
fossa durası dik bir şekilde yer aldığı için bu işleme çok sınırlı olarak imkan tanımaktadır.
Tüm kemik çıkıntıların alınması çok önemlidir. Derindeki
kolesteatomanın daha iyi görülmesi ve temizlenmesi ya-
nında, postoperatif devrede kavitenin daha iyi değerlendirilebilmesini sağlar.
Mastoidektomi esnasında tabanı döşeyen cild sağlıklı ise
korunabilir. Kolesteatoma kesesinin lateral kısmı alındıktan
sonra tabandaki epitel korunabilir (5). Burada dış kulak yolundan çevrilen cild fleblerinin bırakılan bu epitelin üstüne
gelmemesine dikkat edilmelidir. Kolesteatoma matriksinin
medial kısmı ve dış kulak yolu cildi karşılıklı getirilerek iyi
bir epitelizasyon sağlanabilir (Resim 7).
Kolesteatoma Matriksi
Dış Kulak Yolu
Cilt Flebi
Resim 7. Ameliyat sonunda dış kulak yolu cild flebinin kavite tabanına
yatırılması. Kolesteatomanın matriksi korunmuş ise cild flebinin bunun
üzerine gelmemesine dikkat edilmeli.
Dış kulak yolu arka duvarının indirilmesi ameliyatın en
önemli aşamalarındandır. Burada amaç orta kulak ve mastoidi yuvarlak bir boşluk haline getirmektir. Bunu iyi yapmak için dış kulak yolu arka duvarı, kulak yolunun inferior
seviyesine veya fasiyal sinirin kemik kanalına kadar indirilmesi gerekmektedir. Böylelikle mastoidektomi kavitesi ve
dış kulak yolu tabanı arasında çok az bir çıkıntı kalarak iyi
bir kavite oluşturulacaktır.
Attik, antrum ve mastoid açıldıktan sonra dış kulak yolu
arka duvarı kendini bir piramid gibi göstermektedir. Bu
çıkıntının ön, arka ve lateral olmak üzere üç kısmı bulunmaktadır. Bunların hepsinin alınmasıyla fasiyal kanala ulaşılır. Burada en lateral kısım rahatlıkla indirildikten sonra
timpanik segmentin seviyesi göz önüne alınarak bu hizaya
kadar fasiyal kanal üzerindeki kemik indirilmelidir. Buradaki landmarklar inkusun kısa kolu ve lateral semisirküler
kanaldır. Bu işlemi yaparken lateral semisirküler kanaldan
geçen düzlemin altına inilmemeli (1). Fasiyal sinir ayni zamanda oval pencerenin hemen üzerinden geçmektedir.
Dış kulak yolu arka duvarı indirilirken oval pencere üzerindeki fasiyal sinir timpanik segmenti göz önünde tutulmalı
ve bunun seviyesine kadar indirilmelidir. Bir diğer sabit
oluşum ise kokleariform çıkıntıdır. Buradan posteriora
gelerek 30° açı yapacak şekilde fasiyal sinirin timpanik
segmenti yer almaktadır. Fasiyal sinirin zedelenmesinden
korkularak burası tam indirilmezse kavite içerisinde kemik
çıkıntı kalacak ve bu kavitenin temizlenmesini engelleyeceği gibi nem birikmesine ve enfeksiyonlara neden olabilecektir (4).
Tüm bu aşamaların sonucunda oluşturulan ideal bir mastoid kavite Resim 8’de görülmektedir. Kavite kenarlarının
ve dış kulak yolu arka duvarının iyice indirilmesi ile yuvarlak, kendi kendini temizleyebilen bir mastoid kavite elde
edilmektedir.
Avantajları
Mastoid kavite eksteriorize edildiği için kolesteatoma rekürrensi görülme sıklığı azdır. Rekürrens olduğu taktirde
kolay görülür ve ofis ortamında mikroskop altında tamamen alınabilir. Orta kulaktaki kolesteatoma rekürrensinde
ise orta kulak eksplore edilmelidir. Bu işlem planlı olarak
(“second look”) da yapılabilir.
Kemikçik zincir ve timpanik membran rekonstrüksiyonu
yapıldığı için klasik radikal mastoidektomiye göre işitme
sonuçları daha iyidir.
Dezavantajları
Kulak sudan korunmalıdır. Mastoid kaviteye su gitmesi halinde enfeksiyon ve başdönmesi olabilir.
A
B
Resim 8. A-Başlangıçtaki mastoid kavitenin görüntüsü a-Fasiyal kanal
üzerindeki dış kulak yolu kemik kısmı b-Mastoid kavitenin kenarları
B- İdeal bir mastoid kavitenin görüntüsü Mastoid kavitenin kenarları
ve fasiyal kanal üzerindeki kemik alındıktan sonra mastoid kavitenin
görünüşü
Işitme Rekontrüksiyonu
Timpanik membran orta kulağa adeziv ise bu şekilde bırakılabilir. Patoloji kendiliğinden membranostapediopeksi
yapmışsa bu sistem korunabilir. Diğer durumlar Ossiküloplasti kısmında değinilmektedir.
Meatoplasti bu işlemin değişmez bir parçasıdır. Kavitenin
büyüklüğüne göre meatus genişletilmeli daha iyi havalanan bir kulak boşluğu yapılmalıdır. Endaural insizyonda
başlangıç kesisini tam dikmeyerek geniş bir meatus elde
edilebilir. Postauriküler yaklaşımlarda dış kulak yolu girişinden kıkırdak çıkartılmalıdır. Bu konunun öneminden
dolayı ayrı bir kısım halinde incelenecektir.
Buşon temizlenmesi için KBB ye gitmeli
Kaynaklar
1. Wayoff M, Charachon R, Roulleau P, Lacher G ve ark. Surgical Treatment of Middle Ear Cholesteatoma. Advances in Oto-Rhino-Laryngology, Vol 36 Karger, Basel 1987
2.Nadol JB Osseous Approaches to the Temporal Bone. (Surgery Of the
Ear and Temporal Bone (Editörler Nadol JB, Schuknecht HF) Raven
Press Ltd New York 1993 Bölüm 9, sayfa 99-109
3.Glasscock ME, Shambaugh GE. Surgery Of The Ear. Bölüm 10, Philadelphia W.B. Saunders Company, 1990 sayfa:229-247
4.Sheehy JL, Brackmann DE. Surgery of Chronic Otitis media. Otolryngology Vol 1 J.B. Lippincott Company Philadelphia 1994, Bölüm 20
1-87
5.Tos M. Manual of Middle Ear Surgery Vol 2. Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1995 Bölüm 11, sayfa:247- 261
Kavite Obliterasyonu
Dr. Ergin TURAN
Özet
Kronik orta kulak patolojilerinin tedavisi cerrahidir. Kronik otit cerrahisinde özellikle büyük kavite ile sonuçlanan
patolojilerde kavite sorununu en aza indimek veya kulağı işitme cihazı kullanımına hazırlamak amacı ile büyük kaviteyi
küçültmek veya tamamen kapatmak gerekebilir. Bu maksatla adale flepleri, kemik, yağ veya sentetik materyaller
kullanılabilir. Rehabilite edilebilecek bir işitmeye sahip kulaklarda mastoid obilterasyon, total işitme kayıplı veya
rehabilitasyonu mümkün kılmayacak düzeyde işitme kaybı olan kaviteli kulaklara total obliterasyon yapılabilir.
Bu tipteki cerrahide oluşturulan arka duvar rezorbe olabilir(%2.4) veya cholesteatoma rekürrensi (%6.4) oluşabilir.
Her şeye rağmen özellikle cholesteatoma cerrahisinde kavite sorunlarını en aza indirmek, hastanın yaşam kalitesinin
daha iyi olmasına yardımcı olmak amacı ile tercih edilebilecek cerrahi yaklaşımdır.
Anahtar Kelimeler
Kronik otitis media , Cerrahi tedavi, Kavite obliterasyonu.
Abstract
Treatment of chronic otitis media is surgical. Large cavities should be made smaller to avoid cavity problem and also to
facilitate using the hearing aids. For this porpose muscle, bone, fat or synthetic materials can be used. While mastoid
cavity is obliterated in patients with servicable hearing, total obliteration can be done in the presence of nonservicable
total hearing loss. In cavity obliteration resobtion of the reconstructed ear canal occurs in 2.4 % while cholesteatoma
recurrence occurs in 6.4 %. In spite of these complications, cavity obliteration is a procedure to decrease problems of the
cavity and to increase the quality of life of the patient.
Key Words
Chronic otitis media, surgery, cavity obliteration.
Kronik süpüratif otitis medianın cerrahi tedavisinde temel
prensipleri; mastoid ve orta kulaktaki patolojinin tamamen
temizlenmesi, ortakulakta hava dolu boşluk oluşturulması, işitmenin mümkün olduğunca korunması veya rekonstrükte edilmesi ve kulak zarındaki mevcut perforasyonun
kapatılması teşkil etektedir.
Mastoitde Uygulanan Cerrahi Yöntemler
1. Simple Mastoidektomi
2. Canal wall up mastoidectomi
3. Canal wall down mastoidectomi
4. Radical mastoidectomi
5. Modified radical mastoidectomi
Bu yaklaşımlardan simple mastoidektomi dışındaki yaklaşımlarda zaman içerisinde mastoidde oluşturulan kavitede bazı sorunlar gündeme gelebilmektedir. Bu sorunları
en aza indirmek ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek
için bu kavitenin oblitere edilmesi gerekebilmektedir.
Mastoitte oluşturulan kavite küçük ise hastanın yaşantısında önemli bir sorun oluşmamaktadır.Büyük kavitelerde kavitenin sık bakımı ve temizlenmesi,hastanın banyo
ve denize girme esnasında kulağını koruması işitme cihazı
kullanması gerektiğinde hem adaptasyon hem enfeksiyon
sorunları olması bu hastaların yaşam kalitelerini oldukça
etkilemektedir. Bu hastaların yaşam kalitesinin daha iyi
olmasını sağlamak ve belirttiğimiz sorunları en aza indirmek için oluşturulan mastoid kavitelerin obliterasyonunu
gündeme getirmiş 1980’lerden beri oldukça yoğun uygulanmaya başlanmıştır.
Kavite Obliterasyonu Endikasyonlari
Kavite oblitersyonu parsiyel veya total obliterasyon şeklinde uygulanabilir,
1.Açık kavite timpanoplasti esnasında oluşan büyük vaitelerin küçültülmesi,
2.Daha önce oluşturulmuş radikal mastoid kavitelerinde
gelişen sorunlar nedeni ile geç dönemde kavitenin küçültülmesi
3.Hastanın işitme cihazı kullanabilmesi için uygun ortam
sağlanması
4.İntakt kanal wall timpanoplastilerde posterior duvarın
mastoid kaviteye doğru ikinci bir boşluk oluşturmasını
engellemek için
5.Total işitme kaybı olan kolesteatom lu kulaklarda hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek için total obliterasyon.
6.Koklear implant uygulamalarında daha önce yapılan radikal mastoidektomilerde total obliterasyon yapılabilir.
Obliterasyon Da Kullanilan Materyaller
Bu maksatla kullanılan muhtelif materaller mevcuttur,ensık
kullanılanlar ,
1. Temporal adale flebi(superior pediküllü,inferior pediküllü,bipediküllü) kullanılabilir(1-2)
2. Soperior pediküllü osteomyo temporal adale flebi
(1-2)
3. Yağ dokusu
4. Ionomerıc Cement(3)
5. Bmp-2/collagen Composit(4)
Resim 1. Arka duvar rekonstrilisyonu.
6. Postauriküler-pericranial Flap(5)
7. Demineralize Kemik Matrix(6)
8. Bone Pate(7-8)
9. Hydroxyapatite Cement(9)
10. Hydroxyapatit Granül(10)
Obliterasyonu planlanan mastoid kavitede patolojinin eradikasyonunun tam olmasına ve enfekte sellüler
yapı bırakılmamasına dikkat etmek gerekir,aksi takdirde
komplikasyonların oluşmasına cerrah zemin hazırlamış
olabilir,hastada orta kulak patolojisi yoksa orta kulağa
dokunmaya gerek yoktur tamamen mastoid çalışma şeklinde ele alınabilir.mastoid temizlik yapıldıktan sonra mastoid bölge ve orta kulağı birbirinden ayırmak için mastoit
korteksten periost ihtiva eden yaklaşık 1cm. çapta kemik
eksize edilir ve şekillendirilerek arka duvar oluşturulmak
üzere atik orta kulak tarafında zar greft altında kalacak
şekilde,lateral semisirküler kanal hizasında oblik olarak
yerleştirilir(resim1)temporal adaleden hazırlanan superior
bazlı adale flebi ile kavite oblitere edilir(Resim2) çok büyük
kavitelerde temporaladalenin altucuna yapışıktemporal
kemik parçası ile bilikte alınarak osteomyo flep şeklinde
de kullanılabilir. Çok büyük kavitelerde ayrıca kavitenin
anterior kısmını,periostlu kemik,myo veya osteomyo flep
ve arkada kalan boşluğuda karından alınan yağ dokusu ile
doldurmak mümkündür(Resim 3).
Resim 2. Temporal adale ile mantoid kevite obliterasyonu.
Bu tanımlanan obliterasyon şekli Hacettepede kullanılan
yöntemdir.
Total obliterasyon genellikle total işitme kayıplı kuklalarda
ve koklear implant planlanan radikal mastoidektomisi bulunan kulaklarda daha tercih edilen yöntemdir. Kavitedeki
patoloji eradike edildikten sonra doğrudan yağ dokusu ile
doldurulması daha tercih edilen yöntemdir.
Resim 3. Yağ dokusu ve temporal adalenin kaviteye yerleştirilmesi.
Mastoid kavite veya total obilterasyon planlanan hastalarda patolojinin eradikasyonu çok iyi yapılmalıdır,ortamda
Kavite Obliterasyonu 85
mukoza veya enfekte cel bırakılmamalıdır. Aksi tadirde
komplikasyonlara davetiye çıkartılmış olur.
Obliterasyonda dikkat edilecek en önemli husus oluşturulan kemik arka duvar ve kaviteye doldurulacak materyaller
kavitenin tabanına çok iyi oturtulmalıdır(Resim 4).
Resim 6. Eksternal meatusun çukurluk oluşturacak şekilde faysa grefti
ile kapatılması.
lanan hastalarda radikal klasik radikal mastoidektomi
yapılmalı,yani östaki ağzı da oblitere edilmelidir. Kullanılan
materyallaerin kısmen absorbe olabileceği düşünülerek
kavite olması gerekenden daha fazla materyal ile doldurulmalıdır.
Resim 4. Obliterasyon metaryelinin mantoid kavite tabanına
yerleştirilmesi
Altta açıklık kaldığı takdirde kavitede oluşacak negatif basınçla kaviteye doğru retraksiyon poşları oluşabilir bu nedenle de tekrarlayan cerrahiler gündeme gelebilir.
Total obliterasyon için ideal hastalar,bir kulak normal
işiten,diğer kulakta kolesteatomasız otomastoidit ve ileri
derecede işitme kaybı olan kişilerde daha tercih edilmelidir. İleri derecede işitme kaybı olan yaşam kalitesini etkileyen eski radikal mastoid kavitelerde ve radikal mastoid
kaviteli koklear impalnt gerektirenmkulaklardada uygulanabilir. Hastanın yaşam kalitesinin daha iyi olmasına
yardım eden yaklaşım şeklidir.Kavite temizliği yapıldıktan
sonra yukarıda belirtilen materyallerden birisi ile kavite tamamen doldurulur. Daha çok tercih edilen materyal yağ dokusudur.takiben eksternal meada deri sutüre
edilerek(Resim 5) veya eksternal meada kanala doğru bir
çukurluk oluşturularak faysa grefti ile kapatılabilir(Resim
6).
Kanal wall up timpanoplastilerde zaman içerisnde kulak
yaolu cildi üstten kanala doğru retrakte olmakta ve kanal arka duvarındakanala açık boşlu oluşabilmekte aynen
açık kavite timpanoplasti gibi kavite sorunları gündeme
gelmektedir. Bu nedenle ben kanal wall up timpanoplasti
yaptığım hastalarımda mastoid kviteyi yine superior bazlı
adale flebi ile oblitere etmeyi tercih etmekteyim.
Kavite Obliterasyonu Sorunları
Her cerrahide olduğu gibi olitere edilen mastoid kavitelerde de bazı sorunlar gündeme gelebilir.En sık karşılaşılan
sorun oluşturulan arka duvarın rezorpsiyonudur. Kliniğimizde 1977-1994 yılları arasında kavite obliterasyonu yapılan ve 23. Ulusal Otorhinolaringoloji ve başboyun Kongresinde sunulan 225 hastanın sonuçlarına bakıldığında
%2.4 oranında arka duvar rezorpsiyonu,%6.4 oranında kolesteatoma rekürrensi (%2.9 mastoidde,%3.5 orta kulakta),
Literatür incelendiğinde de cerrahi sonrası rezorpsiyon vekolesteatoma rekürrens oranlarının bizimsonuçlarımız ile
uygunluk göstermekte olduğu görülmüştür(11,12,13,14,15)
Sonuç olarak kolesteatoma cerrahisinde, kavite sorunlarını en aza indirmek ve hastanın yaşam kalitesinin daha iyi
olmasını sağlamak maksadı ile kaviteobliterasyonu tercih
edilmesi gereken bir cerrahi şekli olduğu kanaatindeyim.
Kaynaklar
1. Birzgalis A.R.,Farrington W.T.,O’Kefe L.O.:Reconstruction of discharging mastoid cavities using the temporalis myofacial flap. Clin.otolaryngol.1994,19,70-72
2. O’SullivanP.G.,Atlas D.M.:Use of Soft Tissue Vascular Flaps for Mastoid
Cavity Obliteration,Laryngoscope 2004,957-959
Resim 5. Obliterasyon sonrası derinin sütüre edilerek eksternel meatusun kapatılması.
3. Kupperman D.,Tange R.A.:Ionomeric Cement in the Human Milde
ear Cavity:Long_Term Result of 23 Cases.Laryngoscope 2001,306309
Bu şekildekiyaklaşımla hastanın özellikle banyo ve yüzme
sporu esnasında daha rahat etmesi ve kavite sorunlarından kurtulması sağlanmış olur. Total obliterasyon plan-
4. Kazunori N.,Tsujigiwa H.,Takeda Y.,Yoshino T.,Maeta M.,Fukushima
K.,Nagatsuka H.,Nagai N.:Mastoid Obliteration by BMP/Collagen
Composites:An Experimental Study Using Tissu engineering.Am.J.of
Otolaryngol 2003, vol 24,No 1,14-18
5. Ramsey M.J.,Merchant S.N.,Mc Kenna M.J.:Postauricular PeriostealPericranial Flap for Mastoid Obliteration and Canal Wall Down Tympanomastoidectomy.Otol.& Neurootol.2004,25:873-878.
11.Reimer A.,Andreasson L.,Haris S.:Surgical treatment of cholesteatoma:a comparison of closed and open techniques in a follow-up of
164 ears.Clin Otolaryngol.1987.12.447-454.
6. Leatherman B.D.,Dornhoffer L.J.:The Use of Demineralized Bone
Matrix for Mastoid Cavity Obliteration.Otol.& neurootol.,2004,25:2226.
12.Mrecke U.:The Cholesteatomatous Ear One Year after Surgery With
Obliteration Technique.The Am.j.Otolaryngol.1987,V8,Num.6,534536.
7. Irving R.M.,Gray R.f.,Moffat D.A.:Bone paté obliteration or revision
mastoidectomy:a five-symtom comparative study.Clin.Otolaryngol.1994 ,19:158-160.
13.Palva T.:Cholesteatoma surgery today.Clin Otolaryngol.1993,18,245252.
8. Roberson,Jr.J.B.,Mason T.P.,Stidham K.R.:Mastoid Obliteration:
Autogenous Cranial Bone Pate Reconstruction.Otol.& Neurootol.2003,24:132-140.
9. Mahendran S.,Yung M.W.:Mastoid Obliteration with Hydroxyapatite
Cement:The Ipswich Experience.Otol.&Neurootol.,2004,25:19-21.
10.Yung M.W.:The use of hydroxyapatite granules in mastoid obliteration.Clin.Otolaryngol.1996,21,480-484.
14.Toner J.G.,Smyth G.D.L.:Surgical Treatment of Cholesteatoma:a Comparison of Three Techniques.The Am.J.of Otol.1990,11/4,247-249.
15.Nyrop M.,Bonding P.:Extensive CholesteatomA:Long- Term Results of
Three Surgical Techniques.The J.of Laryngol and Otol.1997 ,111,6,521526.
Meatoplastiler
Dr. Sertaç YETİŞER, Dr. Ömer KARAKOÇ
Özet
Bir çok otolojik girişimi takiben bazen postoperatif iyi bir bakım ve güvenli bir takip yapılabilmesi için yeterli genişlikte
bir dış kulak yolu meası, bazende orta kulak ve mastoid kavitesini emniyete olmak için daha dar yada kapatılmış dış kulak
yolu gereklidir. Bu çalışmanın amacı, geniş bir literatür taramasını takiben kullanılmakta olan meatoplasti tekniklerine
genel bir bakış yapmak, teknik ve endikasyonlarını gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler
Meatoplasti
Abstract
Often times, it is necessary to have an adequate size of meatus after several otologic procedures for a safe follow-up and
postoperative care. However, sometimes, it is important to narrow the wide ear canal or close the meatus (blind-sac) to
secure the mastoid cavity. The aim of this study is to review the literature related with the techniques and indications of
several types of meatoplasty.
Key Words
Meatoplasty
Bir çok otolojik girişimi takiben bazen postoperatif iyi bir
bakım ve güvenli bir takip yapılabilmesi için yeterli genişlikte bir dış kulak yolu meası, bazende orta kulak ve mastoid kavitesini emniyete olmak için daha dar yada kapatılmış
dış kulak yolu gereklidir. Her iki durumda meatoplasti başlığı altında değerlendirilebilir. Bu sebeple otolojik cerrahinin ayrılmaz bir parçası olan meatoplastileri amacına göre
A. Genişletici ve B. Tıkayıcı Meatoplastiler olarak 2 tipte
tanımlamayı uygun bulduk. Ancak uygulanan çok farklı
tekniklerin bulunuyor olması nedeniyle pek çok sınıflama
yapılabilmektedir.
Anatomi
Cilt ile kaplı olan dış kulak yolu, lateral kartilajinöz bölüm
ve medial kemik segmenti içeren iki bölümden oluşur.
Kartilajinöz parça dış kulak yolunun üçte birini oluşturur
ve istmus adı verilen küçük bir lateral bant ile aurikulaya
bağlanır. Erişkin insanlarda kartilajın anteroinferiorunda nörovasküler yapılar ve konnektif doku ile dolu olan
Santorini’nin vertikal fissürleri bulunabilir. Dış kulak yolu
kanalını oluşturan kartilaj önde parotis dokusu ile komşu
olan tragal kartilaj ile devam eder ve medialde yoğun fibröz bantlar ile timpanik kemiğe bağlanır. Kemik kanalda
uzanan ince epitelyal cilde karşın, kartilajinöz parçanın
cildi kıl folikülleri ve serumen üreten bezleri bulunduran
dermal tabaka içerir. Cilt kartilaja sıkıca yapışıktır ve kemik
parçanın cildinden daha kalındır. Kartilajinöz meatus vasküler desteğini eksternal karotis arterin dallarından alır;
lateral bölüm süperfisiyal auriküler arterin dallarından ve
derin bölüm ise internal maksiler arterin derin aurikuler
dalından beslenir. Ayrıca, bu iki sistem ve posterior auriku-
ler ile oksipital arterin dalları arasında bir çok anostomoz
vardır (1).
A. Genişletici Meatoplastiler
Yeterli büyüklükte bir meatus mastoid kavitenin açık ve
kuru kalmasını ve oluşan epitelyal döküntünün dışarı atılmasını sağlar (1, 2). Başarılı bir mastoid kavite oluşturulmasının en kritik basamaklarından birisi olan meatoplasti
dış kulak yolunun ve mastoid kavitenin ventilasyonunun,
debritmanının ve inspeksiyonun yapılabilmesi için dış kulak yolu girişinin genişletilmesidir. Genellikle mastoidektominin son aşaması olarak gerçekleştirilen meatoplasti için
bir çok standart meatoplasti tipi tarif edilmiştir (3). Genişletici meatoplasti mastoidektominin sıklıkla en fazla göz ardı
edilen ve bu sebeple muhtemelen en kötü gerçekleştirilen
bölümüdür. Bir çok mastoidektomi kavitesi, kaviteyi bölen
yüksek fasiyal ridge, web formasyonu, rezidüel hastalık ve
kavitenin yetersiz epitelizasyonu gibi diğer nedenlerin yanında, sıklıkla yetersiz meatoplasti nedeniyle akmaya devam etmektedir (3).
Genişletici Meatoplasti Endikasyonları
• Radikal veya modifiye radikal mastoidektomi operasyonu sonrası mastoid kavitenin varlığı.
• Daha önce radikal mastoidektomi operasyonu geçirmiş
bir hastada mastoid kavitenin yeterli gözlemlenemediği
hastalar.
• Dar meatus sonucu mastoid kavitede biriken debris ve
nem nedeniyle oluşan kronik otore (4).
• Kollabe olmaya meyilli meatus ve kartilajinöz kanal nedeniyle oluşan kronik otitis eksterna.
• Stenotik dış kulak yolu kanalının rekonstüriksiyon ve cilt
greftlemesi .
Tıkayıcı Meatoplasti Endikasyonları
• Temporal ekmiğin transvers fraktürü ve total işitme kaybı ile sonuçlanan akıntılı otitis media
• Daha önce radikal mastoidektomi operasyonu geçirmiş
bir hastada işitme için koklear implant kullanılması durumunda
• Temporal kemik maligniteleri nedeniyle temporal kemik
rezeksiyonları sonrasında
• Kronik otitis media nedeniyle subtotal petrozektomi gerektiğinde
Genişletici Meatoplasti Teknikleri
Meatoplasti sadece giriş kısmının genişletilmesi tarzında
olabileceği gibi Meayı, konkayı, ve kanal cildini içerebilir. Kronik otitis eksterna gibi yaygın darlıklarda çok farklı
uygulamalar olabilmektedir. Sadece daralmış alanların
eksize edilerek serbest cilt grefti kullanılmasının yanı sıra
Hunsaker sadece girişi daraltan olgularda konkal flebi,
önermektedir (Resim 1) (5). Bu amaçla yumuşak dokunun eksizyonundan sonra değişik flepler uygulanabilir.
Martin-Hirsch üstten, Banarjee alttan tabanlı flebler önermiştir (6,7). Sharp “Canterbury tekniği” olarak tanımladığı
endaural yolla buna superiordaki cilt köprüsünün kesildiği
modifikasyonuda eklemektedir (8). İlk olarak 19 ncu yüzyıl
sonlarında Avusturyalı hekimlerden olan Stacke tarafından
tariflendikten sonra yirminci yüzyılın başlarında genellikle
bulanların isimleri ile anılan bir çok meatoplasti modifikasyonu tarif edilmiştir (örneğin Koerner ve Siebenmann gibi)
(3). Bu tekniklerin bir çoğu değişik konkameatal flepler
oluşturulmasını, yumuşak dokuların azaltılmasını ve hilal
şeklinde konkal kartilaj çıkarılmasını vurgular (1). Tüm meatoplasti tiplerinde saat 12 istikametinde interkartilöjenöz
insizyon yapılır ve bu pinnayı mobilize eden insizyondur.
Resim 2. Meatal kollapslarda doku eksizyonları.
Resim 1. Temporal adale askı sütürleri ile meatal genişletme.
Normal anatominin korunduğu, ancak sistemik konnektif
doku hastalıkları nedeniyle meatusun daraldığı durumlarda doku çıkarılmasına gerek kalmadan süspansiyon
girişimleri ile, söz gelimi temporal adale askı sütürleri ile
yeterli açıklık sağlanabilir (Resim 1) (9).
İlerleyen yaşa bağlı meatal kollapslarda bu girişim yeterli
olmayabilir ve uygun açıklık sağlamak amacıyla doku eksizyonları gerekebilir (Resim 2) (10).
Meatoplasti teknikleri endaural ve postauriküler yaklaşıma bağlı olarak iki grupta sınıflandırılabilir. Endaural yaklaşımda pinnayı öne alan insizyon başlangıçta zaten yapılmıştır ve bu sebeple bu yaklaşım daha fazla tercih edilir.
Postariküler yaklaşımda ise pinna retraktör ile posteriora
itilmiştir; meatoplasti için retraktörlerin açılması ve pinnanın anteriora ekarte edilmesi gerekir.
Endaural Yaklaşım
• Körner Flep Meatoplasti
• Stacke Meatoplasti
• Farrior Meatoplasti
• Fleury Meatoplasti
• Z-Meatoplasti
• M-Meatoplasti
Retroauriküler Yaklaşım
• Körner Flep Meatoplasti
• Stacke Meatoplasti
• Portmann’ın küçük üç flepli meatoplastisi
• Portmanın kartilaj çıkarılan geniş beş flepli
meatoplastisi
• Sheehy Meatoplasti
• Fisch Meatoplasti ve modifikasyonları
• Sieberman Tekniği
Körner Flep Meatoplasti Tekniği
Dış kulak yolu kanalının kartilajinöz parçasından geniş
posterior tabanlı bir cilt flebi eleve edilir (Resim 3A). Aurikula öne yatırılır ve flep pedikülü mastoid operasyon sahasına taşınır. Konkal kartilaj ve kartilaja yapışık yumuşak
doku çıkarılır (Resim 3B ve C). Daha sonra flep eski anatomik pozisyonuna, daha inceltilmiş şekilde ve daha geniş
bir meatus oluşturacak şekilde yerleştirilir (Resim 3D).
3B. Flebin arkaya sütürü.
Resim 3A, B, C, D. Körner’in flep tekniği ile meatoplasti.
Stacke Meatoplasti Tekniği
Saat 12 istikametinde vertikal bir insizyon , kulak zarına
yakın medial sirkumferensiyal bir insizyon ve konkal kartilajın anterioruna doğru lateral bir insizyon yapılır. Kartilaj
eksizyonu yapılarak, cilt yumuşak dokulardan temizlenir
ve inceltilir. Bu teknikte flep inferior tabanlıdır ve aurikula
eski orijinal pozisyonuna getirildiğinde flep kaviteyi örter
(11).
Farrior Meatoplasti Tekniği
3A. Aurikülaya yapılan 2 paralel kesi.
Farrior meatoplasti tekniğinde subkutanöz doku ile birlikte genişletilmiş konkal dış kulak yolu cilt flebi oluşturulur.
Konkal kartilaj rezeksiyonu yapıldıktan sonra mastoid
kavitenin posteriorunda epitelizasyonun sağlanması
amacıyla flep kaviteye yatırılır. Kavitenin medial duvarı
oluşturulan geniş Surdille flebi ile kapatılır. Farrior flebi,
Körner flepten kısa olmasına rağmen epitelyal dokunun
bir devamı gibi olan subkutanöz doku, flebin yerinde
kalmasını sağlar (11).
Fleury Meatoplasti Tekniği
3B. Kesinin arkadan görünümü.
3C. Flebin oluşturulması.
İlk olarak Fleury insizyonu kullanılarak superior vasküler tabanlı geniş bir Surdille flep oluşturulur. Saat 12 hizasından radiyal bir kesi ile oluşturulan bu flep kavitenin
medial duvarına yatırılır. Attiğin anterior bölümü zarın
altına yerleştirilen bir fasiya parçası ile kaplanır. Vertikal
insizyon doğru pozisyonu sağlamak için aurikulanın üst
bölümünü,yukarı çekecek şekilde sutüre edilir. Daha sonra
cilt eleve edilerek konkal kartilaj ortaya konur ve rezeksiyon yapılır. Konkal cilt ve perikondriuma, cildin ve perikondriumun açıkta kalan kartilajın etrafında katlanmasını
sağlayan iki insizyon yapılır. Kıvrılan bu cilt, araya küçük bir
gazlı bez yerleştirilerek kartilajın kenarlarına sutüre edilir.
Konkal cilt flebi uygun pozisyonuna yerleştirilir ve meatus
genişletilmiş olur (11).
Z-Meatoplasti Tekniği
Endaural yaklaşımın bir parçası olarak superior tabanlı timpanomeatal flep kaldırılır. Endaural insizyon konkal cilde
doğru uzatılır ve konkal yaya doğru genişletilir (Resim 4A
ve B). Daha sonra superior timpanomeatal flep insizyonu
yapılır ve köşede birleştirilir. Bu “Z” şeklinde bir insizyon
abcd ve iki üçgen oluşturur abc ve bcd (Resim 4C). Z-plastinin iki üçgen flebi kaldırılır ve altındaki yumuşak doku ve
elips şeklinde kartilaj eksize edilir (Resim 4D). Daha sonra
iki felp Z-meatoplasti yapmak için çevrilir veya transpoze
edilir. Fleplerin kenarları 4-0 naylon ile sütüre edilir (12,
13).
4D
Resim 4A, B, C, D. Z-Meatoplastinin uygulanışı.
M-Meatoplasti Tekniği
4A
4B
4C
Cilt flepleri için 4 insizyon yapılır. Bunların ilki konkal kıkırdağın ön kenarına, kulak kanalının üst kenarına doğru, 2
ncisi krus helikse diğeri de antitragusa doğru yapılır (Resim 5A ve B). Bu şekilde konkal alanda 3 tane üçgen flep
oluşturulmuş olur. Cilt kulak kanalı arka yüzünde kıkırdaktan sıyrılır. Şimdi arka duvara transmeatal 4 ncü bir insizyon yapılır (Resim 5C). Daha sonra kulak kanalı flepleri üçgen fleplerin yerine getirilir (Resim 5D). Konkanın orta flebi
asıl genişmeyi yapacak olan kısımdır. Cilt insizyonları sütür
edildiğinde M formu oluşacaktır (Resim 5E) (14, 15).
banlı konkal flep (1), superior tabanlı konkameatal flep (2),
inferior tabanlı konkameatal flep (3), superior meatal flep
(4) ve inferior meatal flep (5) oluşur. Daha sonra cilt flepleri
inceltildikten sonra kalan konkal kartilajın posterior yüzüne çevrilir ve katgüt sutürlerle fikse edilir (11).
Sheehy Meatoplasti Tekniği
Resim 5A, B, C, D. M-Meatoplasti.
Portmann’ın Küçük Üç Flepli Meatoplasti Tekniği
Bu teknik kartilaj çıkarmadan biri superior, biri inferior ve
biri de lateral olmak üzere üç flebin kullanılmasına dayanır. Küçük kaviteler için uygulanan bir meatoplasti tekniğidir. Kulak zarının 10mm lateralinden saat 6-12 hizasında
çevresel bir insizyon yapılır. Sirkumferensiyal insizyonun
üst ucundan heliksin çıkıntısına doğru lateal radyal bir
insizyon ve alt ucundan konkaya doğru benzer ikinci bir
radyal insizyon daha yapılır. Daha sonra Kanal wall-down
mastoidektomi tamamlanır. Meatoplasti makas kullanılarak inceltilmiş lateral flebi ortaya koyacak şekilde dış kulak
yolu kanalında parmak geçirilerek başlar. Daha sonra konkal kartilaj kenarları görünür hale gelecektir, lateral tabanlı
flep konkal kartilaj etrafında döndürülür ve kartilajın arka
yüzüne iki katgüt sutürle fikse edilir. Bu flep kavitenin lateral kaplamasını yapar. Şimdi dış kulak yolu kanalı saat 9
hizasında inferior ve superior flepler oluşturacak şekilde
bölünmüş olur. Timpanoplasti tamamlanıp fasiya kavitenin medial duvarına yatırıldıktan,inferior ve superior kulak
kanalı cilt flepleri pozisyonuna yerleştirildikten sonra, aurikula yerine yatırılır ve sutüre edilir. Lateral tabanlı flep yerinde dururken, inferior flep fasiyal çıkıntıyı, superior flep
de kavitenin süperiorunu kapatır.
Dış kulak yolu kemik duvarına doğru uzanan cilt ve cilt altına doğru genişleyen, saat 12 hizasında vertikal interkartilajinöz bir insizyon yapılır. Konkal kartilaj içine doğru saat 5
hizasında bir insizyon daha yapılır (okla gösterilen). Sonra
saat 9 hizasında anteroposterior yatay bir insizyon ile iki
konkameatal flep oluşturulur. Retroaurikuler yaklaşımda,
konkal kartilaj ortaya konur, fleplerin konkal kartilajın posterosupeioruna çevrilmesine ve konkanın posterior yüzüne fiksasyonuna olanak sağlayacak şekilde kartilaj rezeksiyon yapılır (Resim 6) (11).
Resim 6. Sheehy Meatoplasti.
Fisch’in Meatoplasti Tekniği
Kulak kanalının posterior duvarında lineer bir insizyon yapılır (Resim 7A). Cildin elevasyonundan sonra kartilaj ve
yumuşak dokular çıkartılır (Resim 7B). İnceltilmiş olan flebin iki serbest ucu postauriküler sahaya çekilir ve konkal
kartilajın posterioruna katgüt sütür ile sütüre edilir (Resim
7c).
Portmanın Kartilaj Çıkarılan Geniş Beş Flepli
Meatoplasti Tekniği
Eğer kavite büyükse kulak kanalının da bununla birlikte
büyük olması gerektiğinden daha fazla miktarda kartilaj
çıkarılması zorunlu hale gelir. İlk olarak posterior dış kulak yolu cildine kavum konkaya uzanan “Y” şeklinde bir
insizyon yapılır. İnsizyon postaurikuler fibröz doku, konkal kartilaj ve ciltten geçer. Bistürünin ucu kulak kanalına
doğrudur. Lateral tabanlı üçgen konkal flep cildi eleve
edilerek konkal kartilaj ortaya konur ve bistüri yardımıyla,
rezeksiyon yapılır. Konkal kartilaj cildi ile meatus cildi arasındaki bileşke noktaları işaretlenir ve buranın cildi flebin
mobilizasyonunu arttırmak için çıkarılır. Böylece lateral ta-
Resim 7A. Dış Kulak yolu lineer kesisi.
Resim 7B. Konkal fleplerin oluşturulması.
8C. Konkal kıkırdak rezeksiyonu
8D. Meatoplatinin son görünümü.
Resim 7C. Meatoplastinin son görünümü.
Sieberman’ın Meatoplasti Tekniği
Dış kulak yolu arka duvar cildine ve konkal kartilaja ters “Y”
şeklinde bir insizyon yapılır (Resim 8A). Flepler ters çevrilir ve postauriküler operasyon sahasına alınır (Resim 8B).
Konkal kartilaj ve yumuşak dokular çıkarılır (Resim 8C). Cilt
flepleri meatus çevresine yerleşecek şekilde, cilt üç köşe
sütürleri ile aşağı çekilerek posteriora sütüre edilir (Resim
8D).
8A. Dış kulak yolu “Y” kesisi.
Resim 8A, B, C, D. Sieberman’ın Meatoplast Tekniği.
Fisch Meatoplastinin “Y” Modifikasyonu
Suskind ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. İlk olarak
10 numara bistürü kullanarak cilt ve konkadan geçen Y”
şeklinde posterior insizyon yapılır. Timpanoplasti makasları kullanılarak cilt eleve edilir ve istenen miktarda konkal
kartilaj eksize edilir. Bu sayede 2 flepten farklı olarak 3 flep
oluşturulur. Daha sonra 3 cilt flebi posteriora döndürülür
ve 2-0 katgüt ile önce gevşek olarak fiske edilir, pinna yerine yatırıldıktan sonra sıkıca sütüre edilir. Cilt fleplerinin
konkal kartilajı açıkta kalmacak şekilde sarmasına dikkat
edilir.”Y” modifikasyon meatoplasti posteriora fikse edilen üçüncü fleple daha geniş bir meatoplasti oluşmasına
olanak sağlar. Aslında Siberman tekniğinden farkı yoktur.
Yalnızca dış kulak yolundan da kesilerle fleplere rahatlama
sağlanarak daha geniş açılı dönüşler sağlanmaktadır (2).
“Sheehy-portmann” Meatoplastinin Fisch Modifikasyonu
Dış kulak yolu lateral daralmalarında kullanılan bir meatoplasti olup insizyonları Portmann ve Sheehy’e benzer.
Resim 9 A ve B’de dış kulak yolu lateralinin genişlemesi
izleniyor (16).
Toronto Meatoplasti
8B. Meatal fleplerin oluşturulması.
Helikal ve tragal kartilaj arasındaki çentiğe saat 12 hizasında vertikal bir insizyon yapılır (Resim 10A). Tragal kartilaj
ortaya konur ve ortalama 3-4 mm’lik vertikal bir parça
çıkarılır (Resim 10B). Tragal insizyon geç emilen 3-0 bir
Resim 10A. Anterior endaural kesi.
Resim 9A, B. Dış kulak yolunun meatoplastiden sonra genişlemiş
görünümü.
materyalle sütüre edilir (Resim 10C). Daha sonra oluşabilecek şekil bozukluğunu önlemek için genellikle üstten
bir miktar cilt eksizyonu yapılır. Kartilojenöz halkaya zayıflatmak için konkal kartilaja saat 6 hizasında bir insizyon
yapılır. (Resim 10D). Postaurikuler bölgeden konkal insizyon ilerletilerek tamamlanır ve yeterli açıklığı sağlamak
için konkal kartilajın bir bölümü eksize edilir (Resim 10E).
Periostium,yumuşak doku ve posterior kanal cildinden
oluşan flep arkaya doğru çekilerek mastoid periostiuma
aynı sütür materyeli kullanarak sütüre edilir (Resim 10E).
Endaural (insusural) insizyon açık bırakılır ve adezyonu önlemek için araya silastik bir tabaka yerleştirilir. Postaurikuler insizyon sütüre edilir ve kavite bizmut iyodin parafinli
ekstraforla doldurulur (Resim 10F). Postoperatif dönemde
silastik tabaka ve ekstraforlar 14 gün yerinde bırakılır (3).
Resim 10B. Parsiyel tragal eksizyon
Resim 10C. Tragal sütürasyon.
Genişletici Meatoplastide Dikkat Edilmesi
Gereken Noktalar
Hangi meatoplasti tekniği kullanılırsa kullanılsın yeterli ve
iyi bir meatoplasti için birkaç noktaya dikkat etmek gerekir.
• Eğer geniş bir meatus isteniyor ise daha büyük bir kartilaj çıkarılması gerekir.
• Yuvarlak ve düzgün kenarlı bir meatus oluşturmak için
kartilajdan “ U” şeklinde rezeksiyon yapılmalıdır.
Resim 10D. Konkal eksizyon.
• Küçük kartilaj artıklarının özellikle inferiorda meatus içine doğru protürüzyonu postoperatif sonuçları maskeleyebilir.
• Yeni oluşturulan eksternal odituvar kanalı doldurmak
için meatustan geçen ekstraforlar yerleştirilmelidir
• Kanala konan ekstraforların insizyon hattı aralarına girmemesine dikkat edilmelidir.
• Meatoplasti insizyonları esnasında oluşacak kanama nedeniyle sıkıntıya girmemek için, meatoplasti öncesi orta
kulak ve mastoid kavitedeki işler tamamlanmalı ve kapatılmalı, meatoplasti en sona bırakılmalıdır.
Resim 10E. Mastoid periostuna tespit.
Minör ve Revizyon Meatoplastileri
Bazen yeniden daralan meatoplastlilerde meatoplastinin
yeniden oluşturulması ve girişin genişletilmesi mümkündür. Bu amaçla uygulanan pek çok teknik vardır. Ayrıca
çevre cilt fleplerinden yararlanmak, bir yada birkaç flebin
sahaya transpozisyonu mümkündür.
Postavriküler Transpozisyon Flepleri
Resim 10F. Meatoplastinin ve sütürasyonun son hali.
• Meatoplasti esnasında flepleri arkaya sütüre etmek için
emilebilir sütür materyalleri kullanılmalıdır.
Bu teknikle hem avriküla posteriora çekilirken hemde süperior tabanlı olan postavriküler flebin öne transpozisyonu ile meatal açıklık genişletilmiş olur (Resim 11) (19).
• Meatoplasti sonrası perikondritin en önemli sebeplerinden biri açıkta kıkırdak kalmasıdır. Bu maksatla açıkta
kıkırdak bırakmamaya özen göstermelidir.
• Her zaman yeterince geniş bir meatoplasti oluşturmaya
özen göstermelidir.
Meatoplasti Komplikasyonları
• Aşırı dar meatus: Konkal kartilajın ve yumuşak dokunun
yetersiz rezeksiyonu sonucu oluşur. Daha fazla kartilajın
çıkarılmasını ve yumuşak dokuların temizlenmesini içeren revizyon meatoplasti gerektirir
• Aşırı geniş meatoplasti: Aşırı kartilaj rezeksiyonu sonucu
oluşur. Kozmetik görüntü dışında genellikle herhangi
bir sakıncası yoktur.
• Nadirende olsa kartilaj eksizyonuna sekonder perikondiritis görülebilir.
Meatoplasti bir çok otolojik cerrahi girişiminin en önemli
basamaklarından biridir. Meatoplasti dış kulak yolunu girişini genişletmek amacıyla kullanılır. Dış kulak yolu girişinde, dış kulak yolunda birikebilecek artıkların ve akıntının
kolayca dışarı atılabilmesini, oluşturulan mastoid kavitelerin tam olarak gözlemlenebilmesini ve bakımının yapılabilmesini amaçlar. Meatoplasti sonrası sık görülen komplikasyon stenozdur. Hocwald ve arkadaşları üç radikal
mastoidektomi ameliyatlısı hastaya revizyon mastoidektomi ve meatoplasti sonrası akrilik protez uygulamış ve
postoperatif dönemde akrilik protezlerin meatal stenozu
engellediğini belirtmiştir (17). Hoffmann ve arkadaşları ise
kozmetik olarak çirkin görünen aşırı geniş meatoplastiler
için redüksiyon meatoplastiyi tariflemiştir (18). Genellikle
geçiştirilen ancak otolojik girişimlerin bir çoğunun cerrahi
sonucunu ciddi derecede etkileyen meatoplasti, üzerinde
şiddetle durulması gerekli bir konudur. Bir çok meatoplasti
tekniği tariflenmesine rağmen en iyi teknik cerrahın en iyi
bildiği ve uyguladığı tekniktir. Meatoplastilerle ilgili sonradan ortaya çıkan sorunlar çoğu kez revizyon cerrahileri ile
düzeltilebilir.
Resim 11A, B. Postavriküler transpozisyon flebinin kullanımı.
Revizyon Meatoplastilerde De-Epitelize Flepler
Önce konkal ve geniş meatal deri rezeke edilir (Resim 2A
ve B), sonra inferior tabanlı postavriküler cilt flebi oluşturulur (Resim 12C). Oluşturulan konkal pencereden geçirilen
flep, cilt altında kalacak kısmı laserle de-epitelize edilmiş
olduğu halde mediale tespit edilir (Resim 12D ve E) (20).
Resim 12A, B, C, D. Revizyon meatoplasti postavriküler flep kullanımı.
Konkal Flepler
Revizyon meatoplastilerde en sık kullanılan tekniklerden
bir tanesidir ve çoğu kez lokal anestezi altında gerçekleştirmek mümkündür. Bu amaçla, ön heliksin konkaya uza-
nan kısmı süperior tabanlı bir flep haline getirilir (Resim
13A ve B), daha sonra flep endomeatal rotasyon edilerek
dış kulak yolu üst kısmına sütüre edilmek süretiyle giriş
kısmı genişletilmiş olur (Resim 13C ve D). Aslında en eski
tanımlanmış tekniklerden birisidir (6, 21).
nişletmeye yeter (Resim 14) (23). Bu amaçla bir miktar cilt
eksizyonuda gerekebilir.
Kulak Kepçesinin Posterior-superiora
Mobilizasyonu
Bu amaçla meatusun hemen üst kısmından endaural bir
insizyon superior ve posterior yönde uzatılır. Buradan çıkarılacak ciltten sonra sütürasyon ile meatal açıklık genişletilmiş olur (Resim 15A, B ve C) (24).
B. Tıkayıcı-Daraltıcı Meatoplastiler
Bu grupta uygulanan meatoplastileri açıklığı daraltmaya
yönelik, “redüksiyon meatoplasti” girişimi yada tamamen
kapamaya yönelik girişimler olarak sınıflandırabiliriz.
Geniş Meatoplastinin Daraltılması
(Redüksiyon Meatoplasti)
Eğer elimizde hastaya ait yeterince konkal kıkırdak varsa
bu amaçla kıkırdak flepler ile açıklığı daraltmak mümkündür (Resim 16) (25). Ancak hastaya ait kullanılabilecek bir
doku elde edilemedi ise o zaman en uygunu allojenik serbest kıkırdak greftler kullanmak olabilir. Ancak bir önceki
tekniğe göre uygulama daha zordur.
Dış Kulak Yolunun Kör Kese (Blind-Sac)
Şeklinde Kapatılması
Resim 13A, B, C, D. Konkal fleple revizyon meatoplasti tekniği.
İki pediküllü flepler
Preavriküler süperior tabanlı ve postavriküler inferior tabanlı 2 flebin eş zamanlı kullanımıdır (22).
Tragal Eksizyon
Bazen flep kullanmaya gerek kalmadan tragusun ve kısmın
ön heliksin eksizyonu ile kazanılan saha meatal açıklığı ge-
Postaurikuler insizyon ile cilt temporal kas, postaurikuler
kas ve periostiumun üstünden öne doğru yatırılır. Mastoid
periostium ve yumuşak dokudan anterior tabanlı bir flep
oluşturulur. Bu flep kartilajinöz kanala yapışıktır ve dış kulak yolunun kapatılmasında ikinci kat olarak kullanılacaktır. Kanalın kemik-kartilaj bileşkesine kadar subperiosteal
elevasyon yapılır. Kanalın kartilaj parçasının etrafındaki
yumuşak dokudan bir klemp geçirildikten sonra, klempin altından kanalın anterior parçası kesilir. Bu manevra
kartilajın ön tarafındaki fasiyal sinir ve parotis dokusunun
zar görmesini engeller. Kanal cildinin eversiyonunu sağla-
Resim 14. Tragal eksizyon .
Resim 15A, B, C. Kulak kepçesinin ilerletilmesi tekniği ile meatal açıklığın genişletilmesi.
8. Sharp HR, Oakley RJ, Padgham ND, The Canterbury technique for
canalplasty via an endaural approach in the surgical management
of chronic refractory otitis externa. J Laryngol Otol, 2003;117:195-197.
9. Fenton JE, Fagan PA; Meatoplasty in Marfan syndrome. J laryngol
Otol, 1996;110:456-458.
10.Cook PR, Renner G, Surgical correction for hearing impairment from
collapse of the external auditory canal. Am J Otol, 1983;5:73-75.
11.Tos M. Manual of Middle Ear Surgery. Mastoid Surgery and Reconstructive Procedures: Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 1995. Vol. 2:pp
303-313
Resim 16A, B, C. Konkal kıkırdak kaydırma flebi ile redüksiyon
meatoplasti.
yabilmek için, ekternal meatus cildi kesinin 1 cm yukarısına kadar makas ile eleve edilir. Dış kulak yolu cildinden
serbest uçları kanal içine doğru olacak şekilde 2-0 tespit
sütürleri geçilir. Dış kulak yolundan geçirilen bir klemple
sütürlerin serbest uçları kanal içine taşınır. Tespit sütürleri
çekilerek kanal cildi dışa doğru çevrilir ve tragus tekli hook
ile ekarte edilir. Kanal cildi 4-0 renksiz vikril ile sütüre edilir.
Tekrar postauriküler alana geçilerek periostal flep kapatılmış meatus üzerine çevrilir ve 2-0 krome katgüt ile sütüre
edilir (14).
Kaynaklar
1. Eisenman, DJ. Meatoplasty : The cartilage floor of the ear canal. Laryngoscope 1999;109(5) :840-842
2. Suskind DL, Bigelow CD, Knox GW, Y Modification of the Fisch meatoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:126-7.
3. Raut VV. The Toronto Meatoplasty: Enchancing one’s results in canal
wall down procedures. Laryngoscope 2002;112:2093-2095.
12.Muray DP;. Z-Meatoplasty technique in endaural approach mastoidectomy. J Laryngol Otol 2000:114;526-527.
13.Fagan P, Ajal M, Z-meatoplasty of the external auditory canal. Laryngoscope. 1998;108:1421-1422.
14.Rombout J, Van Rijn PM, M-Meatoplasty.: Results and patient satisfaction in 125 Patients. Otol Neurotol. 2001:22;457-460
15.Mirck PG, The M-meatoplasty of the external auditory canal. Laryngoscope. 1996;106:367-369.
16.Fisch U. Meatoplasty for lateral stenosis of the external auditory canal. Laryngoscope. 2002:102;1310-1314
17.Hocwald E. Prevention of post-mastoidectomy meatal stenosis by
acyrilic prosthesis. Laryngoscope 2002:112;1892-1894.
18.Hoffman DF. Reduction meatoplasty. Laryngoscope. 1997:107;11271128.
19.Todd NW, Transposition postauricular flap meatoplasty. Laryngoscope. 1980;90:1393-1395.
20.Stucker FJ, Shaw GY; Revision myringoplasty: Management emphasizing de-epithelialized postauricular flaps. Otolaryngol Head neck
Surg 1991;105:433-439.
21.Mikaelian DO, Revision myringoplasty. Laryngoscope. 1989;99:662664.
4. Hildman H; Mastoid cavity and meatoplasty. Laryngol Rhinol Otol.,
1986;65:684-687.
22.Dhooge IJM, Vermeersch HFE, the use of two pedicled skin flaps
in the surgical treatment of acquired atresia of the outer canal. Clin
Otolaryngol. 1999;24:58-60.
5. Hunsaker DH, Conchomeatoplasty for chronic otitis externa. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg., 1988;114:395-398.
23.Anthony WP, A method of meatoplasty. Laryngoscope. 1974
Jul:84(7):1118-21
6. Martin-Hirsch DP, Smelt GJC. Conchal flap meatoplasty. J Laryngol
Otol, 1993;107:1029-1031.
24.Hoffmann DF, Fagan PA, Bruce T; Reduction meatoplasty. Laryngoscope. 1997;107(8):1127-1128.
7. Banerjee AR, Moir AA, Jervis P, narula AAP, A canalplasty technique
for surgical treatment of chronic otitis externa. Clin Otolaryngol,
1995;20:150-152.
25.Fisch U, Mattox O. Microsurgery of the Skull Base. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag; 1991;pp22-24

1-4 - tesav

Transkript

Benzer belgeler

A5PROI/00 Philips Mikrofonlu profesyonel DJ kulaklığı

Kullanım Klavuzu

Οδηγίες αναβάθμισης χαρτών

Voyages Pigmentés

Beatles`le başlayan bambaşka, yepyeni bir müzik furyası inanılmaz

KOZLUK`UN EN ESKİ TAŞ YAPILARINDAN HIDIR BEY CAMİİ Özet

Makaleyi Yazdır - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi

Kulturskolan Stockholm

Flaman Resmi Bağlamında Gerçekliğin Post-İkonografik

Tam Metin